2010 Coxartrosis y Coxopatías Del Adulto. Diagnóstico y Tratamiento

E 14-384
Coxartrosis y coxopatas
del adulto. Diagnstico
y tratamiento
M. Lequesne
En este artculo no slo se describirn las coxopatas propiamente dichas (coxartrosis,
coxitis, etc.), sino tambin los dismorfismos y las osteopatas que suelen expresarse como
una coxopata crnica. En una resea semiolgica se incluyen la anamnesis, la
exploracin fsica, la eleccin de las pruebas de imagen y las herramientas de valoracin
funcional. Las dificultades principales se refieren a las formas atpicas y a cuadros de
conocimiento reciente, como el pinzamiento femoroacetabular (PFA) o, en el diagnstico
diferencial, a la tendinobursitis trocantrea con posible ruptura de los tendones del
manguito de la cadera. El concepto de factores de riesgo sustituye al de causas y abre
la va de las enfermedades multifactoriales y su posible incidencia teraputica. El
diagnstico diferencial incluye las afecciones periarticulares, pero tambin dos estados a
menudo ignorados: el dolor de cadera de origen lumbar y el dolor de cadera de
origen arterial. Se sealan los errores en la eleccin de las pruebas de imagen.
Demasiadas coxartrosis incipientes se pasan por alto debido a la falta de radiografas
comparativas en proyecciones anteroposterior y oblicua. La resonancia magntica (RM),
la tomografa computarizada (TC) o la artro-TC son recursos de segunda eleccin, que se
escogen segn la o las hiptesis clnicas y causales mayoritarias.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cadera; Artrosis; Necrosis; Sinovitis; Dismorfismos;

Pinzamiento femoroacetabular; Tendinobursitis trocantrea
Tratamiento
Plan
Introduccin
Etapas de la valoracin y eleccin de las pruebas

de imagen
Anamnesis
Exploracin fsica
Evaluacin del dolor y del dficit funcional
2
2
2
3
Coxartrosis
Forma tpica
Formas incipientes y atpicas
Factores de riesgo (antes causas)
Evolucin. Factores pronsticos
Tratamiento
3
3
4
7
9
10
Pinzamiento femoroacetabular y dismorfismos

causales
Anatoma de los dismorfismos seos responsables
y mecanismo
Epidemiologa y clnica
Pruebas de imagen
Tratamiento
12
12
13
13
Necrosis de la cabeza femoral (NCF)

Diagnstico positivo
Diagnstico diferencial
Diagnstico etiolgico
Pronstico
13
14
14
15
15
Aparato locomotor
12
15
Artritis infecciosas e inflamatorias (coxitis)

Coxitis por pigenos
Coxitis tuberculosa
Coxitis inflamatoria
15
15
15
15
Sinoviopatas y capsulopatas
(Osteo)condromatosis sinovial de la cadera (CSC)
Sinovitis villonodular pigmentada (SVP)
Retraccin capsular (capsulitis retrctil)
16
16
17
17
Artropatas metablicas de la cadera

Coxopatas de la condrocalcinosis articular
Coxopata de la hemocromatosis
Otras coxopatas metablicas (infrecuentes)
17
17
17
17
Osteopatas epifisarias de expresin articular

(excluida la necrosis: cf supra)
Fracturas por esfuerzo de la cabeza femoral
y del acetbulo
Geodas aisladas de la cabeza femoral (GACF)
no artrsicas y del acetbulo
Otras osteopatas epifisarias
Diversos cuadros de autonoma clnica discutida
Osteoporosis transitoria de la cabeza femoral (antes
algodistrofia)
Lesiones del rodete acetabular (labrum). Posibles formas
aisladas
Cadera hiperosttica
17
17
18
18
18
18
19
19
E 14-384 Coxartrosis y coxopatas del adulto. Diagnstico y tratamiento
Tendinobursitis trocantrea (TBT) (antes periartritis)
y ruptura del manguito de la cadera
Otras bursitis y tendinopatas. Hernias
Fracturas por esfuerzo extraepifisarias
Dolores de cadera de origen lumbar
Dolores de cadera de origen arterial
19
19
19
20
20
20
Conclusin
20
veces se perciben como los nicos afectados. Hay que

preguntar sobre el modo de comienzo, la antigedad, la
evolucin (intermitente o continua), el ritmo nictemeral
y el alivio con algn tratamiento.
Al recabar los antecedentes ya se puede sospechar un
posible hilo de Ariadna causal: factores de riesgo de
coxartrosis, de necrosis (cf infra) o de fractura de
esfuerzo por insuficiencia sea.
Exploracin fsica
Introduccin
Adems de la coxartrosis, aqu se agrupan las coxopatas que afectan a un componente de la articulacin: los
dismorfismos, la sinovial y/o la cpsula, el hueso
subcondral, el labrum. Las lesiones extraarticulares se
tratan junto con el diagnstico diferencial.
Etapas de la valoracin
y eleccin de las pruebas
de imagen
La anamnesis, el anlisis de las caractersticas del
paciente, los antecedentes y los diversos factores de
riesgo y, despus, la exploracin fsica [1] deben llevar a
hiptesis diagnsticas, y stas a pruebas complementarias adecuadas: no es necesario realizar una resonancia
magntica (RM) para todo. En la prctica, se empieza
por tres radiografas: anteroposterior y oblicuas comparativas de la pelvis (derecha e izquierda) [2] . Si no
producen ninguna certeza (coxartrosis, dismorfismo,
necrosis) habr que solicitar otras pruebas, tanto radiolgicas como biolgicas, segn las hiptesis ms probables (Cuadro I). Adems, hay que saber evaluar el nivel
del dolor y la impotencia funcional para escoger el
mejor tratamiento y dar una base slida al control
ulterior.
Anamnesis
Me duele la cadera... El paciente describe de este
modo muchas lumbalgias de proyeccin lateral baja. En
reumatologa, lo primero es pedirle al paciente que, en
bipedestacin, seale con el dedo la zona dolorosa y las
irradiaciones. El dolor de la cadera es habitualmente
anterior o lateral, a menudo retrotrocantreo, raras veces
posterior puro (glteo) o interno (obturador); con
frecuencia se irradia al muslo y a la rodilla, sitios que a
La exploracin fsica se lleva a cabo, de forma sucesiva, con el paciente en bipedestacin, durante la
marcha y en decbito. En bipedestacin, se busca una
actitud viciosa irreducible en flexin o en rotacin
externa del muslo, ms raramente en abduccin o
aduccin, y se evala la troficidad muscular de la nalga
y del muslo. Durante la marcha, adems de la cojera,
hay que detectar la reduccin del paso posterior, que
disminuye la amplitud de las zancadas.
En decbito, se busca la limitacin y el dolor durante
la movilizacin pasiva de la cadera en todas las direcciones y/o signos especficos de un diagnstico particular. La secuencia de los movimientos pasivos de la
cadera no es igual para los reumatlogos y los cirujanos
ortopedistas. Los reumatlogos evalan de forma sucesiva la flexin (y muy raramente la extensin), la
flexin cruzada o la flexin-aduccin, las rotaciones
externa e interna con el muslo en flexin a 90 respecto
a la pelvis y, por ltimo, la abduccin y la aduccin con
el muslo en flexin a 45. Los cuatro ltimos movimientos son explorados en extensin por los ortopedistas. El dolor y la limitacin pueden disociarse. La
reduccin de la movilidad podra ser escasa o nula en
caso de necrosis de la cabeza femoral, algodistrofia,
fracturas por esfuerzo y coxartrosis rpidamente destructiva (CRD). La exploracin debe ser comparativa y
se usa como referencia el costado indoloro. Se mide la
hipotrofia muscular homolateral. Si no hay una limitacin de la movilidad, es indispensable la valoracin
analtica tendinosa (contracciones resistidas) y la palpacin de la ingle (hernia, quiste) y las zonas seas.
Una limitacin dolorosa en casi todas las direcciones
permite sospechar una coxopata: artrosis, necrosis,
lesin sinovial, etc.
Sin embargo, si el dolor y/o la limitacin se reproducen en su mayora o de forma exclusiva con una sola
maniobra, las hiptesis sern muy distintas [1] , por
ejemplo: tendinobursitis trocantrea si slo es dolorosa
la rotacin externa (o casi) o pinzamiento femoroacetabular si la flexin forzada es dolorosa de forma selectiva.
Cuadro I.
Causas principales de cadera dolorosa con radiografa normal o no concluyente
[3].
Antigedad del dolor
Hiptesis
Qu hacer
1. Algunos meses o aos
Coxartrosis con placa AP sin pinzamiento
Proyeccin oblicua comparativa D/I
Coxartrosis sin signos radiogrficos
Artro-TC
Displasia y/o coxa valga lmite
Coxometra AP y proyeccin oblicua
Pinzamiento femoroacetabular (PFA)
Perfil de Ducroquet, artro-TC o artro-RM
Lesin del rodete acetabular
Mejor artro-TC que artro-RM, artroscopia
Condromatosis sinovial no calcificada
Artro-TC o artro-RM
Sinovitis villonodular (infrecuente)
Artro-TC o artro-RM
2. Algunas semanas o meses
Capsulitis retrctil (infrecuente)
Artrografa con medicin de la capacidad articular
Osteoma osteoide (acetbulo o fmur) (infrecuente)
Gammagrafa, despus TC
Osteonecrosis incipiente
RM
Coxitis infecciosa
Puncin y anlisis del lquido sinovial
Tendinobursitis trocantrea
Pruebas clnicas y ecografa, incluso RM
Fractura por esfuerzo
Gammagrafa, despus RM
Algodistrofia
RM
Tumor seo primario o metstasis incipiente
Gammagrafa o RM de entrada
Derrame en tensin articular o qustico
Ecografa o RM, puncin
TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; D: derecha; I: izquierda; AP: anteroposterior.
Aparato locomotor
Coxartrosis y coxopatas del adulto. Diagnstico y tratamiento E 14-384
Cuadro II.
ndice algofuncional de las coxopatas [4].
Sntoma
Cuadro IV.
Escala escrita de discapacidad autoevaluada que el paciente
debe sealar con una marca [5].
Puntos
Teniendo en cuenta el grado de dificultad en su vida laboral,

social o familiar, usted cree que su discapacidad es:
I. Dolor o molestia (ausente = 0)

A. Por la noche, en la cama:
- slo al moverse o segn la posicin
Nula
- an estando inmvil: duradero
Mnima
Entre mnima y modesta
B. Durante el desentumecimiento matinal:
Modesta
- durante 1-15 minutos
Entre modesta y media
- durante ms de 15 minutos
Media
C. En bipedestacin o moviendo los pies 30 min
Entre media e importante

Importante
D. Con la marcha:
Entre importante y muy importante
- slo al cabo de cierta distancia
Muy importante
- muy pronto y de forma creciente
Entre muy importante y extrema
E. En la posicin sentada prolongada: 2 horas
Extrema
II. Permetro de marcha mximo (con dolor

o molestia):
- limitado pero superior a 1 km
- alrededor de 1 km (unos 15 minutos)
- 500-1.000 m (unos 8-15 minutos)
- 300-500 m
- 100-300 m
- menos de 100 m
- necesidad de bastn o muleta
- necesidad de dos bastones o dos muletas
2
.
III. Dificultades para a:

- alcanzar el pie para ponerse la media
0-2
- agacharse a recoger un objeto del suelo
0-2
- subir y bajar un piso por escalera
0-2
- entrar y salir de un coche, sentarse y levantarse

de un sof
0-2
a
Puntuacin: sin dificultad = 0; dificultad menor = 0,5; moderada = 1;
considerable = 1,5; imposible = 2.
Cuadro III.
Significado de la puntuacin del ndice algofuncional[4, 5].
Puntuacin
Grado de dificultad
14 puntos
Extremo
11, 12, 13 puntos
Muy importante
8, 9, 10 puntos
Importante
5, 6, 7 puntos
Medio
1-4 puntos
Modesto
Evaluacin del dolor y del dficit

funcional
Las decisiones teraputicas dependen de mltiples
factores: diagnstico, edad, sexo, profesin, antecedentes, comorbilidad, etc., pero hay dos de una importancia
particular, sobre todo para la eleccin del tratamiento:
el grado de dolor y el de impotencia funcional. El dolor
se evala con la clsica escala visual analgica (EVA) de
10 cm y con puntuaciones entre 0-100. La impotencia
funcional puede medirse con el ndice algofuncional [4]
(Cuadros II y III), el ndice WOMAC (Western Ontario
and Mcmaster Universities) [6] o con una escala escrita
de discapacidad autoevaluada de 12 parmetros [5]. La
ventaja del ndice WOMAC es que el paciente puede
aportar los datos por escrito, siempre que antes haya
recibido algunas instrucciones al respecto. La ventaja del
ndice algofuncional es su valor para la indicacin
quirrgica (Cuadro III): con 12 2 puntos, a pesar de
un tratamiento conservador vlido, por lo general la
prtesis total de cadera est justificada [5]. La escala
Aparato locomotor
escrita de 12 parmetros, que nosotros utilizamos

habitualmente (Cuadro IV), debe ser leda por el
paciente, quien escoge el parmetro adecuado. Su nivel
de discapacidad puede modular o relativizar la puntuacin del ndice algofuncional segn los componentes
de su vida personal. Es preferible a la EVA de 100 mm.
Segn nuestra experiencia, los pacientes perciben mejor
la diferencia entre nivel de dolor y nivel de discapacidad
con escalas distintas: una visual y otra escrita. Esta
escala es indispensable para la evaluacin del dficit
funcional en la persona joven, sobre todo deportista: la
discapacidad autoevaluada es aqu ms acentuada
debido a la actividad locomotriz y los esfuerzos propios
de la edad.
Punto importante
Errores ms comunes [1]

No hacer sealar con el dedo el o los sitios del
dolor.
Examinar slo la cadera dolorosa.
Solicitar una sola proyeccin oblicua: no hay
que olvidar que el costado indoloro sirve de
referencia.
Solicitar de entrada una tomografa
computarizada (TC), una RM o una gammagrafa
olvidando la radiografa anteroposterior y oblicua,
que casi siempre basta para hacer el diagnstico
ms frecuente, es decir, el de coxartrosis.
Ignorar el pinzamiento anterior de cadera en
una persona joven con una radiografa que no
llega a ser normal.
Coxartrosis
La prevalencia de la coxartrosis en los occidentales de
ms de 55 aos es, segn los estudios, de alrededor del
3% al 10-12%. Es al menos dos veces ms infrecuente
que la gonartrosis y apenas ms frecuente en el sexo
femenino. Su incidencia es de 48-88/100.000 personas
por ao [7]. Es bilateral en casi el 45-50% de los casos,
al menos tras algunos aos de evolucin.
Forma tpica
Por lo general el diagnstico es fcil, salvo en algunas
formas incipientes.
Signos funcionales
El motivo de consulta ms comn es el dolor, a veces
la cojera y muy pocas veces la rigidez. El dolor es
1
2
5
6
2
7
Figura 1. Los cuatro signos radiogrficos de la coxartrosis.

Osteofitosis. 1. Rodete acetabular; 2. osteofitosis marginal ceflica, que es el corte ptico del collar pericapital (2); 3. hamaca
osteoftica subcervical; 4. umbral; 5. doble fondo; 6. osteofitosis
perifoveal; 7. osteofitosis por hundimiento del cartlago inferointerno; 8. cuerno marginal.
Pinzamiento de la interlnea (aqu superoexterno).
Osteosclerosis.
Geodas.
progresivo, a menudo intermitente durante meses o

aos, luego diario, raramente repentino o de aparicin
rpida. En cuanto al sitio, la palabra suele ser engaosa.
Hay que pedirle al paciente que, en bipedestacin,
seale con el dedo la localizacin del dolor y las irradiaciones. Suele ser inguinal y/o posteroexterno, retrotrocantreo, pero rara vez en plena nalga. Se irradia hacia
el muslo (cara anterior o externa, rara vez interna o
posterior), hasta la rodilla y, a veces, a la cara anterior o
externa de la pierna. Puede limitarse a una sola rodilla
(5-10% de los casos), lo que dio lugar a una regla
clsica: un dolor de rodilla sin lesin detectable de sta
debe hacer pensar en la cadera. El dolor tiene un ritmo
mecnico, en funcin de una actividad, un movimiento
o una posicin determinados. En este sentido, puede
aparecer durante la noche o incluso en posicin sentada
prolongada (20% de los casos) [8]. Es posible que aparezca un dolor nocturno duradero (estasis vascular o
derrame abundante).
Signos fsicos
La exploracin fsica debe efectuarse con el paciente
en bipedestacin, durante la marcha, en decbito
supino y en decbito prono. La posicin viciosa o
irreducible del muslo sobre la pelvis se produce la
mayora de las veces en flexin y rotacin externa, y
rara vez en abduccin o aduccin leve. La prdida de la
extensin normal (5-10) por el flexo entorpece la fase
posterior del paso. En decbito, los tres movimientos
pasivos que ms pronto se limitan son la flexin cruzada (que aproxima la rodilla al lado contrario del
tronco), la rotacin interna y la extensin (que se busca
en decbito prono). El dolor al final del movimiento
articular es habitual, pero no constante. Debe medirse la
amiotrofia del muslo.
Radiografa
El diagnstico de coxartrosis es fcil porque el dolor
suele aparecer con retraso respecto a las lesiones, que
son de cuatro tipos, combinados de modo variable: la
osteofitosis, el pinzamiento de la interlnea, la osteosclerosis y las geodas (Fig. 1). En teora, la lesin del
cartlago se produce primero y lo mismo debera suceder
con su expresin radiogrfica, el pinzamiento de la
interlnea. En realidad, ste suele ser discreto (se compara con el lado sano), anterosuperior o posterior (que
Figura 2. Coxartrosis comn. Anteroposterior: pinzamiento

superoexterno de la interlnea, osteosclerosis y geodas suprayacentes y osteofitos: doble fondo, borde de la cabeza femoral,
hamaca subcervical.
hay que verificar con una proyeccin oblicua) o incluso

falta por completo, de modo que la reaccin sea
marginal de la condropata, es decir, la osteofitosis, es
ms evidente y mucho ms precoz. Esto forma parte de
los criterios del American College of Rheumatology
(ACR) para la clasificacin de la coxartrosis [9] . Sin
embargo, estos criterios son discutibles porque, sin
proyeccin oblicua, slo incluyen los pinzamientos
visibles en proyeccin anteroposterior y porque las
formas atpicas a menudo no los tienen. En proyeccin
anteroposterior, el pinzamiento de la interlnea es
superoexterno (Fig. 2), superior global o superointerno.
En la proyeccin oblicua (Fig. 3), el pinzamiento es a
menudo ms precoz, anterosuperior (Fig. 4) o posterior [2] . La proyeccin oblicua es til, incluso en la
coxartrosis comprobada en proyeccin anteroposterior,
para precisar el grado de migracin anterior de la cabeza
femoral (Fig. 4B), muy frecuente, y sobre todo para
detectar antes de la fase dolorosa una coxartrosis
incipiente contralateral (cf infra), que podra modificar
el pronstico y el tratamiento.
La osteosclerosis y las geodas (inconstantes: 30-50%
de los casos) se forman en la zona de hiperpresin sea,
a ambos lados del pinzamiento de la interlnea.
Punto fundamental
Criterios del American College of Rheumatologists (ACR) para la coxartrosis [9]

Dolor de cadera y 2 de los 3 criterios siguientes:
velocidad de sedimentacin < 20 mm/h
osteofitos femorales o acetabulares
pinzamiento de la interlnea (superior axial o
interno)
Formas incipientes y atpicas

Coxartrosis incipiente [3]
Para afirmar el diagnstico, lo ms seguro es comprobar, en asociacin con una osteofitosis (no siempre
concluyente), un pinzamiento del espacio articular.
Ahora bien, este ltimo es dudoso o falta en la radiografa anteroposterior en cerca de la tercera parte de los
casos al principio: 22 de 58 casos en el estudio prnceps [2]. En 16 de estos 22 casos, la proyeccin oblicua
revelaba el pinzamiento, es decir, en el 75% de los
casos. La mayora de las veces es anterosuperior
(Figs. 3 y 4) y ms raramente posterior (cf infra). Slo
faltaba en el 10% de los casos cuando se combinaban
las incidencias anteroposterior y oblicua [2]. Para interpretar de forma correcta el pinzamiento de la interlnea,
siempre hay que comparar con el costado sano. Si falta
esta referencia (coxartrosis o prtesis total contralateral),
Aparato locomotor
V
1
2
9
2
3
C
10
4
5
6
7
8
interlnea): en proyeccin anteroposterior, en el 85% de

los casos es un poco ms grueso por fuera (rea superoexterna) [10]; en proyeccin oblicua, el gradiente es ms
manifiesto: se engruesa regularmente de su parte posterior a su parte anterosuperior [2] (Fig. 3), excepto en
algunas protrusiones acetabulares no artrsicas. Fuera de
esta situacin, una interlnea regular en proyeccin
oblicua ya es generalmente patolgica (Fig. 4) e indicio
de un pinzamiento anterosuperior incipiente.
En lo que se refiere a la osteofitosis, en la coxartrosis
incipiente falta en la misma proporcin (10% [11]) que el
pinzamiento de la interlnea, como se seal antes. En
la mayora de los casos, nosotros creemos que la osteofitosis est presente al principio del siguiente modo:
perifoveal (58%);
doble fondo, al menos esbozado (52%);
marginal pericapital superoexterna (43%) e inferointerna (31%);
cuerno marginal y/o techo del acetbulo (33%) [11].
La osteofitosis suele faltar en la CRD. En cambio,
puede ser vista como senil, estable y sin artrosis
evolutiva en las personas de edad avanzada.
Figura 3.
A. Esquema de la proyeccin oblicua normal. La interlnea se
engruesa de atrs hacia delante. El techo anterior (a) cubre la
cabeza segn un ngulo de al menos 25. Los puntos de referencia principales son: 1. techo; 2. cabeza femoral; 3. borde superior
del trocnter mayor; 4. cuerno posterior; 5. borde posterior;
6. cuello del fmur; 7. trocnter menor; 8. isquion; 9. borde
anterointerno del acetbulo; 10. ngulo del pubis. La distancia
entre las dos siluetas ceflicas 2 y 2 debe ser a lo sumo igual al
dimetro de la cabeza diana (cabeza-mesa radiolgica).
B. Proyeccin oblicua normal. Gradiente habitual: la interlnea es
ms gruesa por arriba y por delante.
Punto importante
Para el diagnstico de coxartrosis incipiente:

la RM es casi siempre intil;
la radiografa la ecografa (derrame, quiste)
son suficientes;
pero los criterios de la ACR [9] son incompletos:
falta proyeccin oblicua;
ahora bien, la proyeccin oblicua revela un
pinzamiento de la interlnea (anterosuperior o
posterior), que en el 75% de los casos es dudoso
en proyeccin anteroposterior;
con la condicin de que sea comparativo: hay
que exigir la placa contralateral.
En los casos dudosos, la osteosclerosis y/o las
geodas predominantes pueden confirmar el
diagnstico de coxartrosis incipiente.
Coxartrosis sin signos radiolgicos [3]
Figura 4. Coxartrosis incipiente con radiografa anteroposterior no concluyente. Proyeccin oblicua.

A. El grosor regular de la interlnea de arriba hacia abajo ya indica
un pinzamiento anterosuperior: prdida del gradiente
(cf Figura 3).
B. Pinzamiento anterosuperior claro, rematado por una geoda
del acetbulo; subluxacin anterior de la cabeza.
recurdese que el espacio normal tiene habitualmente la

forma de un segmento de medialuna (gradiente de la
Aparato locomotor
En algunos pocos casos, la cadera es dolorosa y las

caractersticas del paciente o los factores de riesgo son
los de la artrosis, pero los signos radiogrficos faltan,
incluso en las placas (comparativas) en proyeccin
oblicua. Nosotros hemos encontrado varios ejemplos,
sobre todo en deportistas de alto nivel. En este caso, la
exploracin fundamental es la artrografa acoplada a la
artrotomografa computarizada (artro-TC); artrografa en
varias incidencias y proyeccin oblicua, sta a veces es
la nica concluyente, en busca de la menor condropata: adelgazamiento del cartlago superior o ulceracin
condral circunscrita (Fig. 5), dentro de la cual el medio
de contraste penetra mejor si se moviliza la cadera y se
hace caminar al paciente, seguida de artro-TC con
reconstrucciones en distintos planos. La artro-RM
proporciona imgenes condrales menos claras que la
artro-TC.
Coxartrosis rpidamente destructiva [12, 13]

La CRD, definida por las radiografas (cf infra), afecta
entre los 45-80 aos de edad (65 aos de promedio) y
predomina en la mujer (70-80%). Por lo general, el
dolor es desproporcionado (por ejemplo, puntuacin de
50-80) en relacin con una movilidad pasiva, todava
poco limitada y con una imagen de coxartrosis poco o
medianamente avanzada: pinzamiento entre un cuarto
y tres cuartos de la interlnea superior, superoexterno o
Cuadro V.
Coxartrosis con dolor desproporcionado en atencin en placa
anteroposterior.
Figura 5. Artrografa: ulceracin condral circunscrita. Deportista de 45 aos. Cadera dolorosa desde hace 1 ao. Radiografa:
no hay pinzamiento ni osteofitosis.
A. La artrografa es normal en proyeccin anteroposterior.
B. Slo la proyeccin oblicua muestra la ulceracin cartilaginosa
acetabular anterosuperior en la que se estanca el medio de
contraste.
Buscar
Mtodo
Pinzamiento anterosuperior
o posterior
Proyeccin oblicua derecha

e izquierda comparativas
Derrame a presin o bursitis

del psoas
Mejor ecografa que RM (coste)
Coxartrosis rpidamente
destructiva
Radiografas repetidas cada

2-3 meses
Ulceracin o adelgazamiento
condral localizado
Artrografa acoplada a artro-TC
Hiperpata
Contexto somatizante
RM: resonancia magntica, TC: tomografa computarizada.
Figura 7. Coxartrosis posterior invisible en proyeccin anteroposterior. Proyeccin oblicua: pinzamiento posteroinferior con
osteofitosis del cuerno posterior, debajo de la cabeza femoral.
Figura 6. Coxartrosis rpidamente destructiva multifactorial:
en seis meses, el pinzamiento de la interlnea es subtotal. A
menudo se trata de mujeres mayores que tienen una condrocalcinosis subyacente, visible slo en otras articulaciones: rodillas,
pubis.
superointerno, osteofitosis escasa o nula (Fig. 6A). Este

brote doloroso precoz debe hacer pensar en la CRD y
solicitar una ecografa, una velocidad de sedimentacin
globular (VSG) para descartar la coxitis (la VSG, sin
embargo, est acelerada por encima de 20 mm en el
20-30% de las CRD [12]) y, sobre todo, nuevas placas en
proyeccin anteroposterior y oblicua 2-6 meses ms
tarde (Fig. 6B). La CRD incluye la forma rpida: pinzamiento de 2 mm al ao y ms [13] y la forma semirrpida: pinzamiento de 1-2 mm al ao, en lugar de
0,25 mm en la forma comn. En la placa obtenida 3 o
6 meses ms tarde, se busca una degradacin de 0,250,50 mm, que constituye el mnimo de condrlisis
rpida esperada para el plazo considerado. A menudo es
mucho ms acentuada (Fig. 6B).
En la RM se observa derrame, edema seo y, a veces,
imgenes de fracturas subcondrales [14]. Hay que descartar la artritis infecciosa mediante puncin y anlisis del
lquido. En presencia de una CRD se impone la bsqueda de una condrocalcinosis articular (CCA) que, para
Menkes et al, es responsable de la CRD en un tercio de
los casos [15]. Se busca el ribete opaco caracterstico en
la cadera contralateral y en el pubis. Tambin se han
encontrado otros factores favorecedores de CRD: sobrefatiga del aparato locomotor (50%) y sobrepeso, solo o
asociado (25%) [13].
La evolucin de la CRD incluye una ostelisis rpida,
que se produce a continuacin de la condrlisis y le da
a la cabeza femoral una forma oval y/o realza el techo
del acetbulo. No hay ningn tratamiento mdico
validado para retrasar la evolucin. Se administran
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y se contraindica el apoyo para tratar de disminuir el dolor durante
algn tiempo. El pronstico de la CRD es malo. Adems,

se bilateraliza en un 25% de los casos [12]. En conjunto,
cuanto ms rpidamente se produce el pinzamiento
articular, mayores son las posibilidades de agravamiento
y de indicacin de una prtesis total de cadera (PTC)
dentro de los 3 aos siguientes, hecho bien demostrado
en el estudio prospectivo de Dougados et al de
428 coxartrosis [16].
Los resultados de la PTC por CRD seran muy parecidos a los obtenidos en la coxartrosis comn. En la
exploracin anatmica, las lesiones son iguales a las de
la artrosis: sinovial hiperplsica, macrofgica y bien
vascularizada [17]. Un caso especial es el de la necrosis de
la cabeza del fmur con una condrlisis rpida, casi
contempornea [18], de muy mal pronstico funcional.
Cabe sealar que, adems de la CRD, hay otras causas
de dolor desproporcionado de la cadera (Cuadro V).
Coxartrosis posterior [3, 8]

La coxartrosis posterior implica al 7-10% de las
coxartrosis, predomina en la mujer y puede comenzar
entre los 35-40 aos. Puede ser primaria o secundaria a
una protrusin acetabular franca o mal definida (coxa
profunda) o a una retroversin del cuello femoral. Con
frecuencia es ms rigidizante que la forma comn y a
menudo causa un flexo pronunciado. En la radiografa
anteroposterior, el pinzamiento falta o es superointerno
y la osteofitosis parece predominante. A veces hay un
ensanchamiento de la interlnea superoexterna. En
realidad, stas son imgenes tardas. En la serie prnceps [2], no concluyente o incluso normal o con mnimas alteraciones en ms del 50% de los casos; la
proyeccin oblicua revelaba el rasgo principal desde el
comienzo: el estrechamiento posteroinferior o posterior
de la interlnea y/o la osteofitosis del cuerno posterior
(Fig. 7). En una tercera parte de los casos, la evolucin
de la coxartrosis posterior est salpicada de dolores
fulgurantes ms o menos espaciados, en algunos casos
Aparato locomotor
Cuadro VI.
Factores de riesgo de coxartrosis
Cuadro VII.
ngulos fundamentales de la estructura de la cadera
[23, 24].
Normal
[10, 26].
I. Cuatro factores en las radiografas
Cadera
Displasia y subluxacin congnitas
Radiografa anteroposterior
Displsica
Protrusin acetabular
ngulo de cobertura de la cabeza (VCA) 20
<20
Caput varum (secuela de epifisilisis)
ngulo de oblicuidad del techo (HTE)
13
>13
Dismorfismos diversos, fuentes de pinzamiento femoroacetabular

de la cadera
ngulo cervicodiafisario (CCD)
142
>142
20
<20
7-25
>25
Proyeccin oblicua
II. Cuatro factores en la anamnesis
ngulo de cobertura anterior (VCA)
Heredabilidad: casos familiares
Vistas axiales de TC
Actividades deportivas: pasadas y presentes
ngulo de anteversin del cuello
Actividades profesionales: pasadas y presentes
TC: tomografa computarizada.
Traumatismo
En cursiva, los factores nuevos o reevaluados.
con sensacin de bloqueo (cf infra), pero el fondo

doloroso es en general menos marcado que en las
coxartrosis con pinzamiento superior y la evolucin es
a menudo ms lenta y, durante mucho tiempo, no
quirrgica.
Coxartrosis con dolores atpicos
[8]
Adems del dolor desproporcionado, a veces el

paciente menciona dolores posturales inslitos. El dolor
en posicin sentado, paradjico, obliga a algunos
pacientes a terminar sus comidas en posicin de pie. En
otros, lo intolerable es la aduccin u otra posicin ms
compleja.
Los dolores fulgurantes, bruscos, breves (pocos segundos), desencadenan una debilidad muscular transitoria
por reflejo propioceptivo. Los pacientes hablan de
bloqueo o de parlisis. Unas veces frecuentes, otras
veces espaciadas, por lo general sobrevienen durante la
marcha rpida, un tropezn o al cambiar de posicin. A
veces son inesperados. A menudo desaparecen al cabo
de algunos meses o aos [8].
Los bloqueos verdaderos son muy infrecuentes. Casi
indoloros, pueden ser el resultado de un reflejo de
evitacin del dolor fulgurante, puesto que los factores
desencadenantes son anlogos. El paciente se desbloquea mediante algunos movimientos prudentes.
Factores de riesgo
(antes causas) [19-22]
El concepto de factores de riesgo (FR) es ms fructfero que el de causa. Su denominacin implica que
deben buscarse todos los FR (Cuadro VI) y que varios
pueden asociarse. Es el fundamento de los estudios
comparativos, de casos y controles o de cohorte, que
permiten evaluar el impacto: riesgo relativo (RR) o
riesgo relativo estimado (RRE) (en ingls: odds ratio) de
cada FR. Adems, algunos FR pueden detectarse antes de
la artrosis, lo que favorece la adopcin de medidas
preventivas. Con la radiografa a la vista, se puede
comenzar por buscar los FR morfolgicos.
Factores de riesgo que deben buscarse

en las radiografas
Displasia y subluxacin congnitas
La displasia sigue siendo una de las tres o cuatro
causas frecuentes de coxartrosis, junto con algunos
deportes, la herencia y quiz el pinzamiento femoroacetabular de la cadera. En las personas menores de
50 aos, slo el ltimo factor citado y la displasia
pueden ser la indicacin de una ciruga correctiva
precoz, capaz de retrasar o de estabilizar la artrosis
incipiente [25]. La subluxacin congnita, hoy infrecuente, est separada de la displasia por un lmite
convencional: la lnea cervicoobturatriz es discontinua
en una y est conservada en la otra. Estas malformaciones estn compuestas, en proporciones muy variables,
Aparato locomotor
Figura 8. ngulos frontera entre la cadera normal, la cadera

lmite y la cadera displsica: HTE: 12; VCE: 20; CCD: 140. En
rayado: el tope que corrige la posible insuficiencia acetabular y la
cua femoral de sustraccin interna que hace posible la osteotoma de varizacin para corregir una posible coxa valga.
.
por una insuficiencia acetabular: techo demasiado corto,

demasiado oblicuo hacia arriba y hacia fuera, que cubre
de forma insuficiente la cabeza por fuera (ngulo VCE)
(Fig. 6A) y por delante (ngulo VCA) y por un defecto
femoral: ngulo cuello-difisis MLD demasiado obtuso
(coxa valga) y/o anteversin exagerada del cuello.
El Cuadro VII y la Figura 8 recuerdan los lmites entre
la cadera normal y la displasia franca [10]. Esta ltima es
casi siempre responsable de coxartrosis antes de los
65 aos, a menudo desde los 35-45 aos. Los ngulos se
miden con ayuda de un artrmetro validado para placas
simples y reducidas hasta un 50% [26].
Los estudios antiguos son coherentes entre s en lo
que se refiere al papel de la displasia: es la causa de la
artrosis en el 24, 25, 30 y 20% de los casos en Europa [21] y hasta en el 30-40% en Estados Unidos [19].
Cooperman [27] control 32 caderas displsicas durante
22 aos que se volvieron artrsicas en 22 casos, pero
tras un perodo variable y sin correlacin efecto-dosis
de malformacin. La coxa valga aislada rara vez es
artrgena, salvo si es muy marcada (145-150) o est
asociada (hecho frecuente) a una anteversin exagerada
del cuello femoral (35 o ms), que debe medirse con
TC.
La responsabilidad de la displasia en la coxartrosis ha
sido comprobada en numerosos estudios. Desde 1981,
nosotros hemos observado un 20% de displasias en
200 casos consecutivos de coxartrosis, con una serie de
control (personas no artrsicas) de slo el 1%, una
diferencia altamente significativa: p < 0,0001 [20, 28]. En
otra serie de control que fue concluyente (nuestro
estudio con 223 personas sin dolor de cadera), revel
ocho displasias en 446 caderas, es decir, el 1,8% u ocho
casos en 223 personas, es decir, el 3,6% [10]. Un estudio
dans transversal de casos y controles (2.232 mujeres y
1.336 varones) confirma esta proporcin: un 3,4% de
displasia sin artrosis. Adems, revela que la displasia se
A
Figura 9. Protrusin acetabular: rebasamiento considerable
de la fosa acetabular por dentro de la lnea ilioisquitica. Coxartrosis incipiente: osteofitosis perifoveal e inferointerna.
relaciona estadsticamente con la coxartrosis en ambos

sexos de forma significativa: p < 0,001. En un estudio
prospectivo con 835 varones y mujeres de ms de
55 aos (edad promedio: 65 6,5 aos) sin coxartrosis
de partida (Rotterdam Study), se observ un 9% de
coxartrosis al trmino de 6,6 aos de seguimiento de
promedio. Entre estas personas, las que presentaban una
displasia (ngulo VCE inferior a 25) tenan un riesgo
relativo de coxartrosis ms elevado: fue de 4,3 en
comparacin con los artrsicos sin displasia, con independencia de la edad y el sexo [23].
Protrusin acetabular congnita
De forma esquemtica, al contrario de la displasia, se
trata de una cabeza femoral demasiado insertada en un
acetbulo demasiado profundo, es decir, un rebasamiento de la fosa acetabular por dentro de la lnea
ilioisquitica de ms de 5 mm en la mujer y ms de
3 mm en el varn (Fig. 9). No es congnita y slo se
puede confirmar al final del crecimiento. Predomina
ampliamente en el sexo femenino. La protrusin franca
est presente en el 5-8,6% de las coxartrosis en las cinco
principales series europeas [29]. Casi no se la menciona
en los estudios anglosajones, mientras que la coxartrosis
que asienta sobre una protrusin es a menudo muy
molesta en la mujer de 30-50 aos (sobre todo durante
la actividad sexual). Ahora bien, la responsabilidad de la
protrusin estara bien confirmada por su ausencia en
las series de control [10, 20].
Caput varum-retrorsum
(ex coxa vara de los adolescentes)
Es la secuela de un deslizamiento epifisario femoral,
la mayora de las veces inadvertido (asintomtico) en la
adolescencia. A este caput varum tambin se lo denomina retrorsum porque no slo implica un deslizamiento inferointerno, sino tambin posterior de la
cabeza con relacin al eje del cuello. Se observa en el
40 [22], el 39 [19] y el 15% [20] de los casos en las principales series de coxartrosis. El caput varum es bastante
frecuente en las personas que fueron muy deportistas o
que realizaron trabajos de fuerza durante la adolescencia. Puede medirse con ayuda del artrmetro: en proyeccin anteroposterior, el centro C de la cabeza est
ms de 1,5 mm debajo del eje del cuello (Fig. 10A). El
caput varum-retrorsum disminuye el desnivel u offset
entre la cabeza femoral y el borde anterior del cuello,
hecho que constituye un dismorfismo potencialmente
generador de pinzamiento femoroacetabular (PFA)
(Fig. 10B). Es probablemente all donde reside su mecanismo generador de coxartrosis.
Dismorfismos diversos: deformaciones de la cabeza,
del cuello, del acetbulo y pinzamiento
femoroacetabular
La coxa plana (cabeza ovalada y cuello corto), secuela
de osteocondritis infantil de la cadera o enfermedad de
Legg-Perthes-Calv, slo se observa en el 1-2% de las
Figura 10.
A. Caput varum, secuela de un deslizamiento epifisario moderado en la adolescencia. Cefalolistesis: el centro C de la cabeza
femoral est en desnivel respecto al eje del cuello C-C.
B. En la radiografa, se agrega una giba de la unin cabezacuello, factor de pinzamiento femoroacetabular (cf Figura 12).
coxartrosis. En casi el 2% de los casos pueden observarse

otros defectos adquiridos semejantes, que consisten en
una cabeza ms o menos deformada y cuello corto
(antigua coxitis, coxopata hemoflica o traumatismo de
la infancia) [20]. Lo ms reciente en cuanto a los FR
atae a las coxartrosis del adulto, en general antes de
los 50 aos, que resultan de dismorfismos singulares,
femorales o acetabulares, generadores del PFA, diagnstico que no debe pasarse por alto, y de la actividad
deportiva, aunque a veces ambos se presentan
asociados.
Punto fundamental
Detectar el pinzamiento femoroacetabular

(PFA)
Saber de qu se trata. Pensar en el diagnstico.
Flexionar la cadera con el muslo en rotacin
interna
Observar bien la radiografa de la pelvis: caput
varum?, protrusin?, signo del 8?
Solicitar un perfil de Ducroquet: aspecto de
giba de la unin cabeza-cuello?
Si el PFA es probable: artro-TC o artro-RM
Factores de riesgo para evaluar mediante

la anamnesis
Herencia
Un estudio sueco de 1986 revel este FR hasta entonces desconocido. Entre 289 hermanos de 224 personas
que haban sido sometidas a una PTC por coxartrosis, el
8% sufra de coxartrosis en comparacin con el 3,8% en
un grupo de control pareado por sexo y edad (p <
0,05) [30]. En los parientes de primer grado de coxartrsicos operados (PTC), el RR de coxartrosis fue de 2-4 en
las mujeres y de 5-10 en los varones. En un estudio
britnico con 1.221 gemelos (167 monocigticos y
449 dicigticos) de una edad promedio de 53
7,5 aos, la concordancia de coxartrosis era del triple
entre los monocigticos. Esto correspondera a una
heredabilidad del orden del 60% [31]. Es conocida la
heredabilidad de la artrosis nodular de los dedos. Ahora
bien, segn el Rotterdam Study, las mujeres afectadas
por una artrosis de los dedos tienen, tras un seguimiento promedio de 6 aos, tres veces ms posibilidades (RR = 3) de desarrollar una coxartrosis [32] . En
resumen, a pesar de algunos estudios negativos [23], la
predisposicin gentica a la coxartrosis es muy probable.
Aparato locomotor
Actividad deportiva de competicin

Hay tres vas que pueden llevar al deportista a la
coxartrosis:
el deporte mismo, por un sobreuso que supere la
resistencia del cartlago;
la asociacin de una displasia;
la asociacin de un PFA, aunque los estudios generales rara vez establecen distinciones a este respecto.
Algunos deportes de competicin o aun de aficionado, pero practicados desde la adolescencia a un buen
nivel durante muchos aos, son una causa indiscutible
de coxartrosis. Esto ha sido confirmado en una revisin
general [33]. Los competidores profesionales y/o aficionados (carrera, saltos o deportes con impactos repetidos)
tienen, tras un promedio de 10-12 aos de prctica, de
dos a cuatro veces ms coxartrosis que la poblacin
general (RRE: 2-4) [24]. El estudio de los competidores de
lite es demostrativo. Veinte ex jugadores profesionales
de balonmano (37-54 aos), con un tiempo promedio
de 15 aos de prctica, tienen una prevalencia del 60%
de coxartrosis frente al 13% en 39 controles [34]. Como
haba demostrado Tim Spector, para un grado anlogo
de coxartrosis el dolor es menor en los grandes deportistas que en los que practican poco o nada [24]. Estudios
de casos y controles, como el de Vingard et al, han
demostrado la influencia nefasta de la prctica deportiva
intensa en ambos sexos, con un clara relacin efectodosis. As, en varones que recibieron una PTC por
coxartrosis, el RR de PTC correlaciona directamente con
el nivel de la actividad deportiva: 4,5 (2,7-7,6) para un
nivel alto y 2,6 (1,5-4,5) para un nivel medio [35]. Si al
deporte se le agrega un trabajo pesado, el riesgo relativo
puede aumentar hasta 8 [24, 33, 35].
Los que exponen a un mayor riesgo de coxartrosis
son algunos deportes con impactos repetidos: ftbol,
balonvolea, balonmano, baloncesto, rugby, tenis, carrera
de larga distancia, carrera con vallas, lanzamiento de
peso, yudo, krate y danza. Una displasia subyacente
ayuda a agravar el riesgo de artrosis que conlleva el
deporte. As, Revel et al han evaluado la prevalencia de
la coxartrosis en bailarines de ms de 40 aos en un
17,5%, pero en los que tenan una cadera lmite o
francamente displsica la prevalencia alcanzaba el
80% [36]. Segn nuestra experiencia, la herencia asociada
al deporte o a un trabajo pesado es otra situacin de
incremento del riesgo.
Actividad profesional
Las profesiones que implican grandes impactos sobre
la coxofemoral, como transportes de objetos pesados,
escaleras, pendientes, rotaciones del tronco, saltos, etc.
son coxartrgenas tras una larga exposicin al riesgo
(10-20 aos). El RR es de 1,5 en la mujer y de 3 en el
varn [35] . Se estima que cargar objetos pesados es
coxartrgeno si se manipulan de forma repetida bultos
de 50 kg o ms durante ms de 10 aos: RR de 3,2. El
RRE se estim en 2 o incluso en 4 en los agricultores,
pero un metaanlisis de 17 estudios al respecto pone en
tela de juicio esta causalidad [24]. El RR de coxartrosis es
de 5-7 en los bailarines profesionales [36].
Origen traumtico
El traumatismo de larga data, tema sobre el cual hay

que indagar, es bien recordado por el paciente cuando
se trat de una fractura o una luxacin, pero a menudo
lo es menos en caso de simple contusin. En este caso,
sin embargo, un golpe trocantreo directo o una abertura de piernas forzada accidental puede generar una
coxartrosis con dolor diferido a 5-10 aos. Hay que
investigar las condiciones medicolegales de imputabilidad que propusimos en 1993 [37].
Al parecer, habran sido aceptadas por los expertos y
los tribunales en la mayora de los casos.
Aparato locomotor
Cuadro VIII.
Coxartrosis del adulto joven (<50 aos). Prevalencia (y
porcentaje) de los factores de riesgo (FR). Serie personal de
70 casos.
Total
Con otro FR
asociado
Actividad deportiva de
competicin de alto nivel o
de prctica muy prolongada
26
38%
14
Displasia
23
33%
Herencia
12
17%
10
Caput varum-retrorsum
10
14%
Protrusin acetabular
10%
Actividad profesional
9%
Varios
Ningn FR
Probable pinzamiento
femoroacetabular
0
15%?
Factores de riesgo dudosos o raros

Ni el sexo femenino ni el sobrepeso favorecen la
coxartrosis, al contrario de su conocida incidencia en la
gonartrosis [7] . A lo sumo, la coxartrosis es ms a
menudo bilateral en caso de sobrepeso (RR = 2 [38]) y en
caso de gran masa sea en la mujer mayor de 65 aos.
Un trastorno estatodinmico de los miembros inferiores,
como la desigualdad de longitud, puede ser coxartrgeno con la condicin de que se trate de una desigualdad acentuada, superior a 3-4 cm y de por lo menos
30 aos de antigedad [24].
Un factor clsico y fundamental: la edad

La edad promedio de aparicin de la coxartrosis es de
56 aos [7]. En un largo estudio de seguimiento, el RR
de coxartrosis es de 2,38 en la franja etaria de los
70-75 aos, en comparacin con la de los
55-59 aos [38].
Distribucin de los factores de riesgo.

Quedan coxartrosis primarias?
Cabe sealar la relativa frecuencia de las asociaciones:
en un cuarto de los pacientes coxartrsicos se encuentran dos y a veces tres FR. Entre nuestros 200 casos
consecutivos, los FR mayoritarios fueron:
el deporte o el trabajo: 30%;
la displasia: 21%;
la herencia: 17%;
otros FR: 20%.
Alrededor del 12% de las coxartrosis eran idiopticas
o se relacionaban con la edad (ex coxartrosis
primarias).
En el adulto joven, menor de 50 aos, probablemente
se tratara de un PFA en alrededor del 20% de los
casos [25]. Entre nuestros 200 casos, 70 (35%) tenan
menos de 50 aos. La distribucin de los FR de estos
casos se presenta en el Cuadro VIII. El PFA no figura,
pues no se lo conoca en la poca del estudio, pero dado
que el caput varum-retrorsum y la protrusin son una
fuente frecuente, ah se considera alrededor de un
15-20% de PFA probables.
Evolucin. Factores pronsticos

La evolucin es muy distinta de una persona a otra.
Los aspectos clnicos y radiolgicos a veces estn disociados. La necesidad de una PTC, evaluada a partir del
dolor y la discapacidad desde el punto de vista clnico,
ms que desde el grado radiogrfico, se pone de manifiesto tras un lapso muy variable. En un estudio prospectivo, la PTC se efectu en el 20% de los pacientes
bajo placebo en 3 aos [16] y, en otra serie, en el 14% en
2 aos, cifra anloga [39] . En el estudio ECHODIAH
(Evaluation of the CHOndromodulating effect of DIAcerein

in osteoarthritis of the Hip) [16] el RRE de evolucin ms
grave que predispona a la PTC era:
de 2,59 cuando el ndice de Lequesne era superior a
10;
de 1,86 si el dolor era superior o igual a 50 en la
escala de 100;
de 1,96 en los que tenan un pinzamiento
superoexterno.
Adems, la edad avanzada, el sexo femenino y el
sobrepeso producen un deterioro estructural un poco
ms rpido. De un metaanlisis con diez estudios de
cohorte y dos de tipo casos y controles, se deduce que
los factores desfavorables son la falta de osteofitosis y la
localizacin superoexterna del pinzamiento articular. El
grado de pinzamiento era mucho menos pertinente. La
edad, el sexo y el sobrepeso eran discordantes de un
estudio al otro [40].
Tratamiento [41-43]
Estrategia general
Slo dos causas de coxartrosis deben tratarse precozmente mediante una ciruga correctora: la displasia (con
estrictas condiciones favorables) y los dismorfismos que
provocan un PFA (cf infra). En las dems situaciones
(otras causas y casos avanzados) est indicado el tratamiento mdico y, luego, la PTC cuando el dolor se
intensifica a pesar del tratamiento mdico.
Tratamiento mdico
Necesita una atencin multifactorial [42] que, en
general, proporciona una mejora del dolor y una
disminucin de la discapacidad. Demasiados pacientes
son tratados slo con medicamentos.
Educacin a los pacientes y accin psicoterpica
Es un punto fundamental del tratamiento. Hay que
explicar y recomendar medidas de economa articular.
La atencin mdica y el control tienen una eficacia real,
hasta el punto de hacer menos dolorosas las artrosis de
pacientes que estn a cargo de un auxiliar mdico, al
que debe llamarse por telfono todos los meses.
Economa articular
La economa articular es muy importante e implica
las medidas siguientes:
reposo relativo: reducir la marcha excesiva pero
saliendo a caminar a diario dentro de lo razonable,
abreviar la estancia de pie y, sobre todo, evitar la
carga de objetos pesados. Una actividad sostenida y
prolongada puede ser fuente de dolores intensos. El
paciente debe aprender a encontrar un justo equilibrio, alternando en la misma jornada perodos de
actividad y de reposo, sin forzar la cadera;
el uso de taloneras elsticas reduce el impacto del
taln contra el suelo y su transmisin a la cadera;
deben recomendarse ejercicios diarios de entrenamiento de la musculatura y la movilidad de la cadera,
que pueden ser explicados y adaptados al paciente
por un fisioterapeuta. Por ejemplo: la prevencin de
la postura defectuosa en flexin permanente (flexo)
progresiva consiste en reposo en decbito prono una
media hora al da, con el muslo en extensin completa o incluso en hiperextensin;
el uso de un bastn, en principio sostenido del lado
sano o menos afectado, reduce la carga de la cadera
enferma en al menos el 20-30%. Probablemente es el
mejor tratamiento de fondo (aunque no ha sido
validado por ensayos controlados);
la reduccin ponderal: cada kilogramo perdido le
sustrae a la cadera 2-3 kg de peso durante el apoyo en
cada paso;
los deportes de riesgo estn contraindicados. Se
recomiendan la natacin y el ciclismo. Puede aceptarse el golf y la caminata en terreno poco accidentado en las coxartrosis poco avanzadas.
10
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico es puramente sintomtico, de accin rpida (analgsicos, AINE) o lenta
(antiartrsicos sintomticos de accin lenta [AASAL].
Hasta ahora no hay un tratamiento modulador de la
estructura que frene de forma notable la coxartrosis.
Analgsicos. El paracetamol, casi sin efectos secundarios (lo que debe sealarse al paciente) es el producto de
primera eleccin [41, 42]. A menudo se indica en dosis
insuficientes; por lo general son necesarios 3-4 g/da. La
asociacin del paracetamol al dextropropoxifeno o a la
codena permite cierta ganancia de eficacia, pero al
precio de frecuentes efectos secundarios, sobre todo en
las personas mayores y/o delgadas: nuseas, estreimiento, retencin urinaria, somnolencia e incluso
confusin mental. La floctafenina es eficaz en dosis de
4 comprimidos diarios en 3 tomas. El tramadol es un
analgsico paramorfnico que puede indicarse en dosis
de 50-200 mg diarios o incluso ms, salvo intolerancia
(nuseas y hasta vmitos, somnolencia, vrtigos, cefaleas, estreimiento).
Antiinflamatorios no esteroideos. Los AINE suelen
ser eficaces, pero hay que tener en cuenta sus efectos
secundarios, sobre todo gastrointestinales y cardiovasculares. Se observan epigastralgias, nuseas, dolor
abdominal y alteraciones del trnsito intestinal en el
10-40% de los casos. La dosis de AINE debe ajustarse al
mnimo necesario y debe variar segn la actividad. El
uso de inhibidores especficos de la ciclooxigenasa 2
(COX-2) como el celecoxib o bien la asociacin de AINE
clsicos y misoprostol o, mejor, omeprazol, reduce
mucho el desarrollo de gastralgias, gastritis, lceras
gastroduodenales, hemorragia y perforacin. Esta proteccin gstrica debe ser sistemtica en los mayores de
60 aos y en los ancianos de cualquier edad con lcera
o gastritis comprobada. Respecto al sistema cardiovascular, los AINE (incluidos los coxibs) pueden inducir o
incrementar sobre todo la hipertensin arterial, a veces
la insuficiencia cardaca y/o incluso las arteriopatas
coronarias o cerebrales: se impone una valoracin previa
a la prescripcin y el control durante el uso de los AINE.
Las posibles complicaciones renales (insuficiencia aguda
o subaguda) son una contraindicacin de los AINE en
los pacientes con creatinina elevada.
Antiartrsicos sintomticos de accin lenta. Los
AASAL, denominacin introducida en 1994, constituyen
un grupo de cuatro productos que tienen en comn un
efecto moderado y diferido (unas 8 semanas) sobre el
dolor y una remanencia (persistencia del efecto) de
algunas semanas. Son la condroitina sulfato (1,2-1,5 g/
da), los insaponificables de aguacate y de soja (1 cpsula por da) y la diacerena (100 mg/da). La tolerancia
es buena, excepto para la diacerena, que a menudo
forma heces blandas, diarrea (40% de los casos) o dolor
abdominal (32%). Las posibilidades de xito rondan el
45% (frente al 25% con placebo). Dado que la amplitud
de eficacia o tamao del efecto (effect size) de los AASAL
es moderado, del orden de 0,2-0,3 (frente a 0,5
0,10 para los AINE), slo se administran como nica
medicacin en los coxartrsicos con dolor moderado o
intermitente [43], con la esperanza subyacente de un
efecto modulador de la estructura, actualmente mnimo
o hipottico. La mayora de las veces se combinan con
un analgsico o un AINE con el objetivo de disminuir
la dosis de stos. Es fundamental darle explicaciones al
paciente. Si al 2. o 3.er mes no pudo reducirse el AINE,
el AASAL se revela intil.
Inyecciones intraarticulares (IIA)
En la articulacin coxofemoral, las IIA slo pueden
hacerse bajo control radioscpico o ecogrfico, con las
debidas precauciones de asepsia.
Inyecciones intraarticulares de corticoides. De
eficacia comprobada en comparacin con un placebo,
Aparato locomotor
las IIA cortisnicas slo son eficaces durante algunas

semanas. Desde 2005 se estn haciendo ensayos controlados que confirman este efecto bastante marcado
(amplitud de efecto: 0,6) y ms prolongado que lo que
poda esperarse [44]: la IIA de 40 mg de hexacetnido de
triamcinolona es eficaz durante 6-8 semanas y, a veces,
hasta durante 3-6 meses, con un promedio de 2 meses.
El alivio del dolor es de alrededor del 50% en dos tercios
de los pacientes [45]. La dosis de 80 mg ha tenido un
efecto ms prolongado que la dosis de 40 mg [46]. Se
recomienda limitarse a 2 o 3 IIA de cortisona al ao.
Advertencia
Precaucin importante: hay que evitar las IIA
cortisnicas en los 3 meses previos a una PTC, pues
expone al riesgo de aumentar la incidencia de la
infeccin postoperatoria (coeficiente de infeccin:
3 en lugar de 1,5) [44].
Inyecciones intraarticulares de hialuronano. Se han

publicado bastantes estudios abiertos, sin valor concluyente. Los estudios controlados con 3 IIA de hialuronano (una a la semana, radio o ecoguiada) han sido
negativos: ninguna diferencia significativa frente a
placebo o bien diferencia moderada: un tercio de
coxartrosis mejoradas frente al 10% con el placebo [44].
El ms riguroso de los estudios compar en doble ciego
la IIA de metilprednisolona (40 mg, eficaz al 15. da),
la de hialuronano y la de solucin fisiolgica, sin
ninguna diferencia significativa entre los tres grupos a
3 meses [47]. Los efectos secundarios son, por una parte,
la posible exacerbacin dolorosa pasajera con los hialuronanos de alto peso molecular y, por otra parte, raros
casos de infeccin [44].
En resumen, el efecto del hexacetnido de triamcinolona sera ms prolongado que los efectos de la metilprednisolona o los hialuronanos.
Tratamiento quirrgico
Ciruga correctora precoz
La ciruga correctora precoz ha sido el tema de una
notable investigacin de la Socit dOrthopdie de
lOuest en 2006-2008, recientemente compendiado para
los reumatlogos por Lambotte et al [48] en un estudio
del que hemos extrado los principales datos, que se
exponen a continuacin.
Mtodos. El tope osteoplstico est dirigido a restaurar
la cobertura de la cabeza femoral con un doble injerto
seo extrado de la cresta ilaca e insertado en la parte
anteroexterna del acetbulo (Fig. 8). La evolucin
postoperatoria es simple: al 3.er mes se reanuda el apoyo
completo y la actividad se recupera de forma progresiva
sin cojera residual tras 3-5 meses o antes si se trata de
un tope armado. El tope debe quedar correctamente
colocado y debe tener las dimensiones exactas, ya que
se vuelve ineficaz si es demasiado pequeo o si queda
demasiado alto y puede producir rigidez si es demasiado
grande. La osteotoma de varizacin (Fig. 8) apunta a
corregir la coxa valga; el objetivo es recuperar un ngulo
cervicodiafisario de unos 120. El postoperatorio implica
al menos 3 meses de privacin del apoyo. El trabajo se
reanuda a los 7-8 meses de promedio [48] . El glteo
medio est distendido y por esto genera una cojera que
en general desaparece en 12-18 meses. En cambio, el
acortamiento creado por la varizacin es definitivo,
aunque en general se compensa con una plantilla. La
osteotoma de desrotacin se destina a corregir la anteversin exagerada del cuello femoral, a veces asociada a la
coxa valga. La medicin se hace mediante TC y la
intervencin se practica a partir del mismo foco de
Aparato locomotor
osteotoma que la varizacin y en la misma fase quirrgica. El objetivo de la osteotoma plvica de Chiari es
producir una mejor cobertura de la cabeza femoral y
medializarla. Se trata de una osteotoma del hueso
ilaco, transversal, supraacetabular y extraarticular,
seguida de traslacin interna del fragmento inferior. Se
consolida en ms o menos 2-3 meses, pero la reanudacin del trabajo se posterga hasta 12 meses de promedio
y la cojera persiste en un tercio de los casos. La osteotoma de Ganz es ms reciente y ms compleja: el objetivo
es reorientar lo mejor posible el acetbulo displsico
mediante una triple osteotoma plvica, lgica pero de
realizacin delicada. Esta tcnica es muy apreciada por
algunos equipos en varios pases, en los que tiende a
suplantar a las otras tcnicas correctoras.
Indicaciones y resultados. Entre todos los coxartrsicos de menos de 50 aos confiados a los cirujanos, el
10-20% padece displasia y se somete a una ciruga
correctora que se efecta a los 35 aos de edad de
promedio. Slo se indica de forma categrica si estn
presentes los tres factores siguientes, que tienen que ver
con un buen pronstico teraputico [48]:
la artrosis debe faltar o ser moderada, con un pinzamiento de la interlnea inferior al 50%. Este pinzamiento debe ser superoexterno o anterosuperior, en el
sitio de la hiperpresin creada por la displasia, que es
lo que valida esta causa;
la malformacin, bien demostrada mediante pruebas
de imagen, debe revelarse como corregible;
la edad debe ser inferior a los 40 aos.
Si se cumplen las tres condiciones, la intervencin
correctora produce un buen resultado en la mayora de
los casos (ausencia de dolor, funcin conservada, artrosis
estabilizada), durante casi 20 aos. Despus de los
40 aos de edad, la duracin de la remisin es mucho
menor: 10-15 aos.
El tope se indica cuando la displasia es acetabular
(ngulo VCE y/o VCA < 20) sin coxa valga ni anteversin exagerada. Es insuficiente en la subluxacin.
Produce un 87% de xito con 15 aos de seguimiento
si estn presentes los tres factores favorables antes
sealados y el 66% de xito si falta uno de ellos [48].
La osteotoma intertrocantrea de varizacin, condicionada por una prueba radiogrfica preoperatoria de
reposicin favorable y a veces con una desrotacin
asociada, le ha proporcionado al mismo equipo un 85%
de xito a 15 aos (el 70% cuando faltaba uno de los
tres factores de buen pronstico). En el 95% de los casos
coexiste una insuficiencia acetabular, por lo que se ha
de indicar un tope osteoplstico adicional.
La osteotoma plvica de Chiari se indica en las displasias acentuadas (ngulos VCE y VCA < 0) y en las
subluxaciones con una cadera lateralizada. Produce
resultados anlogos: el 70-80% de xito a 15 aos, salvo
en casos de artrosis avanzada, en las que el xito se
alcanza en el 58% de los casos [48].
En resumen, la ciruga correctora precoz clsica bien
indicada (tres factores favorables presentes) tiene el
mismo ndice de xito a 15 aos (85%) que la PTC de
Charnley en la persona menor de 50 aos [49] . Tras
10-20 aos de buenos y leales servicios, si el resultado
del tope o de la osteotoma se degrada, la PTC est
indicada; en una serie continua de 92 casos produjo un
83% de buenos resultados a 15 aos [48].
Prtesis total de cadera

Salvo en la CRD, los tratamientos mdicos y fsicos
procuran una funcin aceptable durante algunos aos.
La PTC est indicada en las coxartrosis refractarias al
tratamiento conservador. La clave de la decisin no es
el aspecto radiogrfico sino el estado clnico [21, 50]:
grado de dolor y, sobre todo, puntuacin del ndice
algofuncional de las coxopatas (IAFC) (Cuadro II). La
PTC se justifica cuando la puntuacin sobrepasa los
10-12 puntos bajo un tratamiento mdico correcto
11
Figura 11. Pinzamiento femoroacetabular (PFA). Efecto de leva y efecto de pinza. Vista esquemtica de la cadera en flexin y del borde
anterior del cuello por arriba. En rayado: labrum.
A. Espacio libre normal entre el cuello cncavo y el labrum.
B. Efecto de leva: el cuello abollado levanta el labrum.
C. Efecto de pinza o de tenaza: el borde anterior del acetbulo, que cubre en exceso y est rebajado, choca contra el cuello en flexin,
incluso cuando ste es normal.
(Cuadro III). Sin embargo, se puede autorizar a partir de

los ocho puntos cuando la autoevaluacin del paciente
(Cuadro IV) implica, con razones vlidas (joven y/o
deportista), una discapacidad mayor que la indicada por
la puntuacin del IAFC. Tambin influye la magnitud de
la rigidez, la posicin viciosa y la amiotrofia, que deben
controlarse regularmente.
La PTC cementada de tipo Charnley-Kerboull (cabeza de
metal o, mejor, de cermica de aluminio y acetbulo de
polietileno), que sigue siendo el modelo de referencia,
produce en las personas de ms de 55-60 aos un 95%
de buenos resultados a 10-15 aos y el 82-88% a
20 aos. La longevidad de la PTC es algo menor en las
personas jvenes y ms activas (35-55 aos): los coxartrsicos de menos de 51 aos tienen un 85% de buenos
resultados a 15 aos [49]. En estas personas activas y
jvenes estara especialmente indicada la prtesis con
par de rozamiento de aluminio [50] (con un coeficiente de
desgaste por rozamiento casi nulo), pero slo se ha
informado un seguimiento de 10-15 aos. Numerosas
innovaciones tcnicas, prtesis con par metal-metal,
prtesis con movilidad doble o incluso una simple
prtesis de superficie y nuevas vas de acceso han sido
descritas por los cirujanos [50]. Se requiere un seguimiento ms prolongado para juzgar sus rendimientos en
trminos comparativos.
La PTC requiere 6-12 das de hospitalizacin. La
mayora de las veces, la rehabilitacin es intil. La
reanudacin del apoyo debe ser progresiva y precoz.
Algunos cirujanos la retrasan un poco en las PTC con
componente femoral no cementado. La actividad habitual se reanuda a los 2-3 meses.
Pinzamiento
femoroacetabular
y dismorfismos causales
Hasta no hace mucho tiempo, cuando un adulto
joven y activo consultaba por dolor inguinal intermitente persistente, una exploracin no concluyente y
radiografas interpretadas rpidamente como normales
llevaban al diagnstico de tendinitis o de dolor funcional. Esto ya no debera producirse. Frente a una inguinodinia en un paciente de 20-50 aos, hay que pensar
de forma sistemtica en un PFA y buscar algn signo
fsico orientador y signos radiogrficos hasta entonces
desconocidos.
Nacido en Berna [51] y motivo de algunos artculos
tardos en Francia [25, 52, 53], el PFA se define como un
contacto forzado, un conflicto entre la cara anterior del
cuello femoral y el borde anterior del acetbulo (rodete
acetabular y borde seo) desde los 80-110 de flexin
(activa o pasiva) del muslo sobre la pelvis. Entre sus
12
Figura 12. Pinzamiento femoroacetabular: los dos dismorfismos causales principales.

A. Perfil de Ducroquet: giba de la unin cabeza-cuello, efecto de
leva en flexin.
B. Artrotomografa computarizada (artro-TC), corte sagital:
borde acetabular anterior hipertrfico y volcado; el efecto de
pinza erosiona el cartlago anterior de la cabeza femoral.
causas se sealan diversos dismorfismos. De esto resultan lesiones del labrum (rodete) y luego, con los aos,
una coxartrosis, la mayora de las veces mucho antes de
los 50 aos de edad.
Anatoma de los dismorfismos seos

responsables y mecanismo (Figs. 11 a 13)
Hay que tener una buena representacin mental. El
PFA es el resultado de una disminucin del espacio
entre el borde anterior del cuello femoral y el borde
acetabular anterointerno con la cadera en flexin a unos
90. Del lado femoral, se trata de un cuello sin concavidad, sin el desnivel que normalmente lo sita en
retirada (offset) respecto al contorno anterior de la
cabeza femoral (CF). Esta anomala puede resultar de un
caput varum (Fig. 10A), de una coxa plana o de un
cuello corto, o bien de una CF ovoide que rebasa el
cuello o incluso de un cuello abollado (Fig. 10B).
Entonces, en flexin, el labrum es anmalo y est
prematuramente levantado por el cuello dismrfico: es
el efecto de leva. Del lado acetabular, se trata de un
borde anterior rebajado, que recubre en exceso, como
en la protrusin o bien de un defecto de orientacin:
retroversin del acetbulo en su tercio superior, lo que
de forma prematura conduce al borde anterior a entrar
en contacto con el cuello cuando la cadera est con una
flexin de unos 90: es el efecto de pinza, menos
frecuente que el de leva (Fig. 11B y C). A veces se
asocian ambos efectos.
Epidemiologa y clnica
El PFA afecta a los adultos jvenes y activos, habitualmente (pero no siempre) deportistas y algo ms a
menudo de sexo masculino. Los pacientes consultan
algunos meses o aos despus de la aparicin de las
Aparato locomotor
Figura 14. Pinzamiento femoroacetabular (PFA). Esquema de

las resecciones teraputicas bajo artroscopopia o ciruga mnimamente invasiva. 1. Acetabuloplastia para eliminar la parte rebajada del acetbulo; 2. femoroplastia para devolver la concavidad
al borde anterior del cuello femoral.
Figura 13. Signo del cruce, que debe buscarse en una radiografa de la pelvis y no en una centrada de la cadera.
A. El borde anterior del acetbulo rebasa por fuera el borde
posterior (normalmente es lo contrario). Esto indica una retroversin del acetbulo.
B. Esquema: borde anterior marcado con una lnea de puntos.
C. Tomografa computarizada (TC), corte axial del tercio superior
del acetbulo: retroversin de 20, factor de pinzamiento femoroacetabular (PFA) (normalmente: anteversin de 10-15).
molestias, que al principio son intermitentes. Se trata de

un dolor relmpago o ms sordo que dura algunas horas
o bien una incomodidad, una aprensin, a veces con
una sensacin de crujidos, de seudobloqueo. Estos
sntomas aparecen tpicamente no durante la marcha,
sino con una posicin en flexin amplia (sentado en un
asiento bajo), un movimiento de flexin o de deflexin
de la cadera (levantarse de la posicin sentado).
La exploracin fsica habitual puede ser negativa o
dolorosa slo en flexin extrema o en flexin-aduccin.
Una maniobra inhabitual es la que proporciona el mejor
signo, aunque es inespecfico: la flexin combinada con
la rotacin interna del muslo recrea el dolor o la aprensin a partir de los 70-90, mientras que la flexin en el
eje es indolora hasta los 120-130.
Pruebas de imagen
Recorrido del ojo atento
El PFA puede ser sintomtico mucho antes que cualquier coxartrosis visible en la radiografa simple o
incluso en la proyeccin oblicua, siempre indispensable [2] . A veces, slo la artro-TC es concluyente al
respecto (erosin condral). Con la lectura minuciosa de
la radiografa anteroposterior podran detectarse tres
dismorfismos causales:
el caput varum, secuela frecuente en el deportista
precoz [22] (Fig. 10);
la protrusin acetabular o su forma incompleta, la
coxa profunda (Fig. 9);
la retroversin del acetbulo, que se verifica por el
signo del cruce o signo del 8 (Fig. 13) o por un centro
Aparato locomotor
C de la CF que se proyecta hacia fuera del borde

posterior del acetbulo.
La visibilidad anmala de las espinas citicas es otro
signo de retroversin del acetbulo [54] . Todos estos
signos slo tienen valor si se observan en una radiografa de pelvis anteroposterior y no en una de cadera centrada.
Cuando se sospecha un PFA, hay que solicitar un perfil
quirrgico, de Dunn o de Ducroquet [55], para visualizar
la giba del borde anterior de la unin cabeza-cuello,
deformada en forma de culata de pistola o de otro
modo [25, 51] (Fig. 12A).
Si el pinzamiento femoroacetabular es slo

probable
Se puede comenzar por una RM sin inyeccin para
descartar la necrosis y precisar los dismorfismos causales: deformacin o giba de la unin cabeza-cuello y/o
retroversin del acetbulo en los cortes axiales de su
tercio superior o parte craneal (Fig. 13C). Advertencia: la
versin del acetbulo retrovertido se mantiene normal
(15-20 de anteversin) en la parte ecuatorial. Adems,
la RM puede mostrar las lesiones inducidas: geoda o
edema seo del cuello o de la parte anterosuperior del
acetbulo.
Si el pinzamiento femoroacetabular es muy

plausible
La artro-TC (o la artro-RM) de entrada se justifica
pues permite detectar los dismorfismos causales (Figs.
12B y 13C) y, en la artro-TC mejor que en la artro-RM,
las lesiones provocadas por el PFA: fisuras o desinsercin
del labrum, ulceracin o adelgazamiento del cartlago
anterosuperior; en resumidas cuentas, se trata de una
condropata, por desgracia frecuente (el 70% de los
casos), que altera el pronstico teraputico.
Tratamiento
Ms a menudo artroscpico que quirrgico, consiste
en volver a excavar el borde anterior del cuello para
devolverle su concavidad normal (femoroplastia) y/o en
resecar el borde anterointerno del acetbulo rebajado o
retrovertido (acetabuloplastia) (Fig. 14). A menudo se
asocian las dos plastias. Se reseca a minima el segmento
lesionado del labrum. Los buenos resultados se extienden del 65% [56] al 80% [57] si no hay artrosis. sta reduce
la calidad o la duracin de la remisin.
Necrosis de la cabeza
femoral (NCF)
Es la ms frecuente y la ms grave de las necrosis
epifisarias. Se la trata en un artculo escrito por P.
Hernigou en otra parte de la EMC [58]. Aqu slo se
resumirn sus rasgos principales. Es responsable de
13
Figura 15. Necrosis de la cabeza femoral (CF). Estadio III de

Arlet y Ficat: hundimiento de la zona necrosada, que se verifica
por la prdida de esfericidad de la CF (contorno superointerno
ovalado).
Cuadro IX.
Clasificacin radiogrfica de las necrosis de la cabeza femoral de
Arlet y Ficat.
Estadio I
Radiografa normal
Estadio IIa Heterogeneidad mal definida de la cabeza femoral

Estadio IIb Esclerosis arciforme tpica, contorno de la cabeza
femoral todava intacto
Estadio III Prdida de la esfericidad de la cabeza femoral
(deformacin, hundimiento, ovalizacin,
anteroposterior y/o lateral) sin pinzamiento de la
interlnea
Estadio IV Artrosis secundaria (pinzamiento, osteofitosis)
Cuadro X.
Necrosis de la cabeza femoral (NCF). Etapas del diagnstico y
del pronstico.
1. Radiografa: el estadio III es el umbral decisivo
Estadio III: deformacin que altera el contorno de la CF
(en la radiografa o, en caso de duda, en la TC) o cscara
de huevo subcondral:
- diagnstico casi seguro, pronstico desfavorable
- estadios I y II (Cuadro IX), diagnstico incierto RM
2. RM
Para el diagnstico: el ribete
Para el pronstico: en los estadios I-II, segn la extensin
de la NCF:
- 1/3 del segmento de sostn de la CF: buen pronstico
- 2/3 de este segmento: mal pronstico
- entre ambos: agravamiento variable a medio plazo
CF: cabeza femoral; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia
magntica.
alrededor del 10% de las PTC. La RM ha facilitado su

diagnstico, hasta el punto de llevar a descubrir numerosas formas silenciosas. La NCF afecta a personas de
35-60 aos, en la mayora de los casos de sexo masculino. A menudo es bilateral (el 60% de los casos), de
entrada o de forma secundaria, pero ms bien asimtrica. El dolor, mecnico o mixto, no es especfico; la
limitacin de movilidad es habitualmente moderada o
incluso falta al principio.
Diagnstico positivo
Se basa en la exploracin radiolgica, sobre todo
mediante RM.
La radiografa puede bastar si en la placa anteroposterior o lateral ya se observa una deformacin u ovalizacin que seale el hundimiento de una parte del
contorno de la cabeza femoral (Fig. 15) (estadio III de
Ficat) (Cuadro IX). La imagen en cscara de huevo
(radiolucencia subcondral), con o sin hundimiento, es
caracterstica del estadio III (Cuadro X) y se observa
mejor en proyeccin lateral o con traccin. Si la radiografa es normal o no concluyente (reas irregulares de
osteosclerosis: estadio II), pero se sospecha una NCF, la
indicacin de la RM es indispensable.
14
Figura 16. Resonancia magntica potenciada en T1.

A. Corte coronal. La seal del secuestro se oscurece en el vrtice
(saponificacin de la grasa). El ribete se ajusta bien al contorno
de la cabeza femoral. La seal del secuestro es normal, salvo en el
vrtice. Debajo del ribete, un edema seo difuso, sobre todo
superointerno. Por dentro y debajo de la cabeza, un derrame en
hiposeal.
B. Corte sagital: el ribete circinado circunscribe una zona de
necrosis superior, mucho ms extensa que en A.
La gammagrafa se usa cada vez menos; la hipercaptacin de la CF no es especfica. La TC tampoco se

impone, aunque puede precisar los lmites de la fractura
sea subcondral.
La RM es la exploracin indispensable despus de la
radiografa una vez que se piensa en la NCF. Los primeros signos aparecen entre 3-6 meses despus de la
constitucin de la necrosis, mucho antes que las manifestaciones clnicas [59] . El signo crucial es el ribete
perinecrtico que corresponde a la interfase activa,
celular y vascular, entre hueso necrosado y hueso vivo
subyacente. El ribete es cncavo, redondeado o sinuoso,
circinado. Bordea el secuestro, que es apical en proyeccin anteroposterior y anterosuperior en cortes sagitales.
Es continuo, sin falla y alcanza en ambos extremos el
contorno de la CF (Fig. 16). Al principio est en hiposeal en T1, en hiperseal en T2 y en secuencia RM en
inversin-recuperacin (STIR), secuencias que, ms
tarde, a menudo lo muestran reforzado por un ribete en
hiposeal subyacente: lnea doble. El ribete falta en
alrededor del 10% de los casos [60]. El edema seo ms
o menos extenso (hiperseal en T2) subnecrtico de la
CF, incluso del cuello, es inconstante (30-40% de los
casos). El derrame es frecuente. En la fase de ribete, al
principio, la sensibilidad de la RM es del 88-100% y su
especificidad del 71-100% [61].
El ms delicado es la fractura por esfuerzo de la cabeza
femoral debida a la insuficiencia sea. Se produce casi
siempre en personas de edad avanzada, con osteoporosis
conocida o desconocida. La gammagrafa revela precozmente una hipercaptacin de la parte superior de la CF.
La RM muestra un ribete, es decir, un arco negro en
todas las secuencias. Est en hiposeal en T1 y T2 y es
ms ntido si est rodeado por una hiperseal supra y
subyacente de edema seo franco en T2 y, sobre todo,
en STIR [61, 62]. Al contrario que el ribete perinecrtico,
el ribete de la fractura por esfuerzo es paralelo al
contorno de la CF y cercano a ste: es abierto, discontinuo, y al menos uno de sus extremos no alcanza el
contorno ceflico. No se observa el signo de la lnea
doble. Adems, tiene menos de 4 o 5 mm de grosor, es
decir, el de la interlnea normal, en comparacin con
los 5 mm del ribete que contornea una necrosis [58].
La algodistrofia, uno de los componentes del sndrome
de edema medular de la cabeza femoral [61] , la RM
ofrece una hiperseal difusa en T2 y/o STIR, sin ribete
de tipo perinecrtico pero. a veces. con uno o varios
ribetes pequeos de fractura por esfuerzo, fenmeno
Aparato locomotor
inicial o ulterior. Experimenta una regresin en

4-6 meses sin dejar secuela.
Algunas formas de coxartrosis rpidamente destructiva parecen suceder en algunas semanas o meses a una
necrosis subyacente reciente [18] o bien a una fractura
por esfuerzo de la CF, quiz la primera en aparecer; el
diagnstico es a veces difcil al principio: la RM puede
presentar una ligera deformacin del contorno de la CF
y un aplastamiento focal anterior a la condrlisis rpida
o simultneo a sta [58].
Diagnstico etiolgico
Las causas principales son el traumatismo: fractura del
cuello o luxacin de la cadera, a veces una contusin
simple, as como los siguientes factores de riesgo: la
corticoterapia, sobre todo en dosis altas (0,5 mg/kg de
equivalente prednisona), sobre todo en tratamiento
prolongado (lpicos, trasplantados renales), pero
tambin a veces en tratamiento corto por sinusitis o
radiculalgia; alcoholismo, hipertrigliceridemia y drepanocitosis [58, 59]. Otras causas ms infrecuentes son el
embarazo, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), el barotraumatismo y la enfermedad de Gaucher.
En alrededor del 25-33% de los casos no se detecta
la causa [59].
Pronstico
(Cuadro X)
Las evoluciones desfavorables se observan en los dos

aos siguientes al diagnstico; son excepcionales despus de los 3 aos. Se caracterizan por el paso al estadio
III de Ficat: colapso, prdida de la esfericidad o cscara
de huevo subcondral. En los estadios I y II, el pronstico se basa en la extensin y la topografa de la zona
necrosada en la RM: si afecta a menos del 35% del
contorno superior de la CF y representa menos del 20%
del rea ceflica, el pronstico es favorable. Ms all, es
ms o menos rpidamente desfavorable segn la extensin de la necrosis [59].
Tratamiento
No hay ningn tratamiento radical, salvo la PTC. Las
osteotomas son muy complejas o han sido abandonadas. La perforacin de la cabeza y del cuello por va
transtrocantrea se ha revelado ineficaz en los ensayos
aleatorizados, incluso en los estadios previos a la
fractura, salvo en las NCF poco extendidas, de todos
modos bastante favorables [59]. Agregar un injerto seo
no mejora la situacin. En cambio, la inyeccin a travs
de la perforacin de un autoinjerto de clulas madre ha
producido resultados favorables en una serie de Hernigou [58]; an se encuentra en estudio la de protena sea
morfogentica (BMP) imaginada por Mazires. El tratamiento mdico es puramente sintomtico: analgsicos,
AINE y economa articular. Con todo, el alendronato se
ha probado con xito en una serie realizada en el
estadio inicial, as como las ondas de choque extracorpreas (una sola sesin) con buenos resultados (que
deben confirmarse) [59].
Artritis infecciosas
e inflamatorias (coxitis)
Coxitis por pigenos
Las coxitis por pigenos se estudian en otro artculo
de esta obra [63]. La localizacin en la cadera representa
el 15% de las artritis infecciosas perifricas, por inoculacin directa (inyeccin intraarticular) o metstasis
de un foco infeccioso o de una herida a distancia. El
germen es un estafilococo (60% de los casos), un estreptococo o un germen gramnegativo como una Brucella.
Estas artritis afectan sobre todo a las personas mayores,
inmunodeprimidas, tratadas con corticoides o afectadas
Aparato locomotor
Figura 17. Coxitis: pinzamiento superointerno extendido, borramiento y adelgazamiento del techo a este nivel. Esta coxitis
puede ser infecciosa o inflamatoria; se imponen la puncin y
el anlisis citobacteriolgico del lquido sinovial.
por poliartritis, diabetes o una coxopata preexistente.

La mayora de las veces son agudas, febriles y muy
dolorosas; estas coxitis pueden ser ms lentas, atenuadas
por un tratamiento antibitico a ciegas o con corticoides. La VSG y la protena C reactiva (CRP) estn muy
aumentadas. La leucocitosis excesiva es habitual. Las
pruebas de imagen son poco contributivas al principio.
Puede verificarse la presencia de derrame mediante una
ecografa y el engrosamiento inflamatorio de la sinovial
con una RM (cf infra). El diagnstico es urgente y la
indicacin crucial es la puncin en condiciones de
asepsia. El lquido articular puriforme o turbio contiene
30.000-80.000 leucocitos ms o menos alterados por
milmetro cbico. Sobre todo, hay que identificar el
germen mediante estudio directo o cultivo y probar su
sensibilidad a los antibiticos. sta es la clave del xito
teraputico, adems del lavado o incluso de un posible
drenaje artroscpico del lquido y los residuos que
contiene.
Coxitis tuberculosa
La coxitis tuberculosa se describe en otro artculo de
esta obra [64]. Esta enfermedad es hoy infrecuente; afecta
sobre todo a los inmunodeprimidos y se presenta con o
sin signos generales. La velocidad de sedimentacin est
acelerada de forma inconstante. Los signos radiogrficos
suelen tardar en aparecer: osteoporosis regional, seguida
de pinzamiento de la interlnea articular, contornos
borrosos y una ostelisis subcondral con ulceracin,
erosin o borramiento del contorno articular (Fig. 17).
Los signos son ms precoces en la RM: seal franca en
T2 de derrame y de engrosamiento inflamatorio de la
sinovial [65]. La puncin articular se impone ante la
menor sospecha: el lquido suele tener 5.00020.000 clulas. El bacilo de Koch se detecta mucho ms
a menudo mediante cultivo (75% de los casos) que por
estudio directo (20%). A veces requiere una biopsia de
la sinovial: la respuesta se obtiene en algunos das, en
lugar de en los 3-4 meses necesarios para el cultivo.
Tambin pueden contribuir al diagnstico la intradermorreaccin positiva y la deteccin de otras localizaciones con gammagrafa (20-30% de los casos). La tri o
cuadriterapia antibacilar dura 2 meses y debe ir seguida
por una biterapia durante 6-9 meses.
Coxitis inflamatoria [65,
66]
Bastante frecuente en las espondiloartropatas y la

artritis reumatoide, rara vez se presenta como una
monoartritis localizada en una sola cadera. Son signos
evocadores el ritmo inflamatorio del dolor (nocturno
y/o muchas veces matinal) y el aspecto en RM, parecido
al descrito anteriormente (Fig. 17). La frmula inflamatoria del lquido sinovial extrado por puncin tiene
ms de 2.000 clulas/mm3, de las cuales ms del 50% es
de leucocitos polimorfonucleares. Nosotros hemos
observado unos veinte casos de coxitis aislada inicialmente, un tercio de los cuales se ha convertido en
15
Figura 19. Condromatosis sinovial con condromas radiotransparentes. Artrografa: mltiples imgenes lagunares redondeadas y bien delimitadas por el medio de contraste.
Formas atpicas y diagnstico diferencial

Figura 18. Osteocondromatosis sinovial. Forma florida evidente con numerosos condromas osificados.
espondiloartropatas con el tiempo, rara vez en una

artritis reumatoide, y algunos en oligoartritis de extensin lenta, inclasificables [66]. El tratamiento general
vara segn la nosologa (tratamiento de fondo) y el
dolor (AINE). El tratamiento local es fundamental:
inyeccin intraarticular de hexacetnido de triamcinolona y, a veces, sinoviortesis isotpica.
Sinoviopatas y capsulopatas
(Osteo)condromatosis sinovial
de la cadera (CSC)
El parntesis en este ttulo se debe a que, en la cadera,
los condromas producidos por la sinovial no se osifican
y se mantienen radiotransparentes en el 50% de los
casos. La CSC afecta ms a los varones entre 20-50 aos
de media, con extremos de edad de 10 y 80 aos. El
dolor es habitual, a menudo intermitente, a veces
ausente. Los bloqueos son infrecuentes. La rigidez es
variable, de ninguna a muy intensa.
Pruebas de imagen
Si varios condromas estn calcificados u osificados, el
diagnstico es fcil: imgenes puntiformes finas u
opacidades ms gruesas, redondas o polidricas en el
rea articular y lindantes con el cuello femoral (Fig. 18).
El diagnstico es difcil cuando las calcificaciones son
escasas, no se alcanza a verlas o faltan por completo
(ms del 50% de los casos). A veces pueden observarse
signos indirectos: erosin del cuello, aumento notable
de la interlnea articular (muy indicativo) y osteoporosis
regional. Hay que pensar en la CSC y solicitar una
artrografa con determinacin de la capacidad articular, a
menudo reducida (retraccin capsular) y una artro-TC. En
el medio de contraste, los condromas radiotransparentes
forman lagunas redondeadas, ovales o polidricas
(Fig. 19). La artro-TC (o la artro-RM, aunque sta es ms
borrosa) permite localizar todos los condromas, incluidos los de la fosa acetabular, cuya exresis es obligatoria.
La RM sola es insuficiente.
Artroscopia
La artroscopia rara vez se indica con fines diagnsticos, salvo en los casos dudosos: permite ver los condromas, tomar biopsias de los mismos, as como de
la sinovial circundante, y conocer por el estudio
histolgico si sta todava se encuentra activa o es
improductiva.
16
En la forma con calcificaciones hay que excluir los

sarcomas sinoviales, muy infrecuentes, y el hemangioma
sinovial.
En la forma con condromas radiotransparentes, hay
que descartar las otras coxopatas con radiografa
normal o casi normal y las que sean sintomticas
despus de ms de 6 meses (Cuadro I), plazo que
permite excluir la algodistrofia y las fracturas por
esfuerzo.
La forma descalcificante se manifiesta por una hipertransparencia, ms de la cabeza femoral que del acetbulo, sin borrosidad de los contornos; esto, sumado a la
cronicidad, permite excluir la algodistrofia. A menudo se
acompaa de retraccin capsular.
La forma retrctil, descrita en 1981 [67], todava est
subestimada; representa un tercio de nuestros casos. Se
expresa por un flexo o una abduccin irreducibles y una
limitacin considerable de la movilidad. La capacidad
articular se reduce a 4-10 ml, en lugar de los 12-15 ml
normales. Esta medicin siempre es indispensable, pues
la imagen artrogrfica rara vez certifica por s misma la
retraccin. En esta forma, los condromas de la fosa
acetabular seran particularmente frecuentes.
En alrededor de un 25% de los casos, hemos observado un aumento de la interlnea articular [68]: grosor
aumentado entre el 20-100% respecto al lado sano, de
forma global, tanto en proyeccin anteroposterior como
oblicua. Esta imagen debe hacer pensar en la CSC.
La forma erosiva seudoqustica se expresa por ulceraciones del contorno del cuello o de la cabeza femoral,
debidas a la compresin extrnseca de los condromas, lo
que lleva a pensar en la sinovitis villonodular.
Tratamiento quirrgico
Al parecer, la sinovial slo producira condromas
durante algunos aos. En consecuencia, la ablacin
quirrgica semitarda de los condromas rara vez va
seguida de recidiva. Retirar todos los condromas de la
fosa acetabular, aun al precio de una subluxacin
intraoperatoria de la cadera, lo que por otra parte no
implica un riesgo adicional, es indispensable para no
exponerse a un fracaso clnico o una recidiva de la
retraccin capsular. sta, en las formas retrctiles
comprobadas, debe llevar a la prctica de una reseccin
capsular parcial, que se deja abierta para evitar una
fibrosis postoperatoria que obligue a colocar una PTC.
Sin tratamiento, la CSC puede conducir a una coxartrosis. El tratamiento quirrgico ms completo (exresis de
todos los condromas, sinovectoma segn necesidad)
produce hasta un 80% de xito con un seguimiento
promedio de 4 aos [69] . Entre los fracasos, el 10%
termin en una PTC.
Tratamiento artroscpico
El tratamiento artroscpico, que para algunos autores
es el de primera eleccin [68], es satisfactorio tras 6 aos
Aparato locomotor
de control en el 50% de los pacientes. Los fracasos se

deben a recidivas que obligan a indicar la ciruga en el
38% de los casos [70]. Los condromas de la fosa acetabular son especialmente desfavorables debido a que su
extraccin por artroscopia en mesa ortopdica es difcil
y prolongada.
Sinovitis villonodular pigmentada

(SVP)
Una gran serie de casos franceses ha enriquecido el

conocimiento de esta infrecuente enfermedad de la
cadera [71]. Tpicamente, se manifiesta por mltiples
imgenes lagunares en proyeccin anteroposterior (o
ulceraciones en proyeccin lateral) debidas a los ndulos sinoviales que erosionan la cabeza femoral, el cuello
y el acetbulo.
Estos defectos no estn localizados en las reas de
hiperpresin como en una coxartrosis. El pinzamiento
de la interlnea es inconstante y la osteofitosis, infrecuente y tarda. La artrografa y la artro-TC revelan la
presencia de ndulos sinoviales muy irregulares, as
como de lagunas muchas veces mal definidas. La RM es
crucial: sinovial irregular, gruesa, con reas de hiperseal
heterognea en T1 y T2 y captacin de medio de contraste, el cual va a resaltar las pequeas reas que
quedan en hiposeal concentrada y franca en T1, T2 y
T1 con gadolinio, es decir, los tpicos depsitos de
hemosiderina [71]. La mayora de las veces, el tratamiento termina en una PTC, a veces despus de una
tentativa de sinoviortesis (con itrio) o de sinovectoma
parcial, con resultados rara vez duraderos.
Retraccin capsular
(capsulitis retrctil) [67]
Figura 20. Fractura por esfuerzo de la cabeza femoral. Resonancia magntica (RM) potenciada en T1: la lnea en hiposeal
(arco negro) debajo del contorno ceflico es tpica.
buscarlo en la cadera contralateral, el pubis, las rodillas

y las muecas. La CCA puede ser secundaria a otra
afeccin: hiperparatiroidismo, hemocromatosis u ocronosis. No hay un tratamiento especfico (cf coxartrosis).
Coxopata de la hemocromatosis [72]

La hemocromatosis gentica (la ms frecuente) es una
sobrecarga general de hierro en los tejidos, sobre todo
en el hgado. En el 20-40% de los casos, las artralgias y
las artropatas (muecas, dedos, rodillas, caderas) son el
signo revelador de la hemocromatosis. Desde el punto
de vista clnico se trata de una coxopata crnica
seudoartrsica. En la radiografa adopta el aspecto de un
ribete de CCA o el de una siembra de residuos clcicos
en la interlnea, que desaparece con el pinzamiento. Un
aspecto singular es el que producen la placa subcondral
y el hueso subyacente, ocupados por una esclerosis
salpicada de pequesimas geodas mal delimitadas y
dispersas. A menudo se afectan otras articulaciones,
sobre todo las metacarpofalngicas de los dedos ndice
y medio. El diagnstico se apoya en el contexto clnico
(a menudo tardo): pigmentacin cutnea, hepatomegalia, diabetes y, ms precozmente, en el exceso manifiesto de hierro srico, de ferritina y, sobre todo, del
coeficiente de saturacin de la transferrina, superior al
60% (normal: 30-40%). El tratamiento especfico de la
afeccin, es decir, las sangras regularmente repetidas,
por desgracia no influyen durante la evolucin de las
artropatas constituidas.
Frecuente en el hombro, es muy infrecuente en la

cadera. Evoluciona hacia la remisin espontnea en
6-24 meses o con recidivas en los diabticos, debido a
un contexto favorecedor. La limitacin de la movilidad
pasiva es constante. La radiografa es normal. La medicin de la capacidad articular es indispensable (5-10 ml,
en lugar de los 12-15 ml normales), pero la silueta del
artrograma rara vez es concluyente. Se trata con inyecciones intraarticulares de corticoides, bajo control
radioscpico, seguidas de reeducacin. Hay formas
secundarias a una condromatosis sinovial, a veces
desconocida, o a un osteocondroma de la fosa acetabular, que reciben su tratamiento especfico.
Otras coxopatas metablicas

(infrecuentes)
Artropatas metablicas
de la cadera
La ocronosis (dficit gentico de homogentisato

1,2 dioxigenasa) y la enfermedad de Wilson (sobrecarga
de cobre por insuficiencia de ceruloplasmina) pueden
incluir una coxopata anloga a la antes descrita.
Coxopatas de la condrocalcinosis
articular
Osteopatas epifisarias
de expresin articular
(excluida la necrosis: cf supra)
La CCA consiste en depsitos de cristales de pirofosfato dihidrato de calcio en los cartlagos o los fibrocartlagos, sobre todo los meniscos. La forma aguda,
llamada crisis de seudogota clcica, infrecuente en la
cadera, se manifiesta por un dolor intenso de comienzo
repentino o rpido, en ocasiones febril, una VSG acelerada, un derrame con abundantes leucocitos polimorfonucleares y cristales visibles con luz polarizada. La crisis
se resuelve rpido con AINE o corticoterapia local.
La forma crnica es ms frecuente. Se asemeja a una
coxartrosis comn o (en dos tercios de los casos segn
Menks) es rpidamente destructiva, sobre todo en la
mujer mayor de 60 aos [15] : pinzamiento extenso,
remodelacin sea con cabeza femoral abrasionada,
acetbulo protruido o realzado, como en una CRD. Las
microgeodas en el seno de una osteosclerosis subcondral
son sospechosas. La bsqueda de la CCA debe ser
sistemtica. Dado que el ribete clcico desaparece con
rapidez en la condrlisis de la cadera afectada, hay que
Aparato locomotor
Fracturas por esfuerzo de la cabeza

femoral y del acetbulo
Las fracturas de la CF (Fig. 20) se estudian junto con
el diagnstico diferencial de la necrosis. Las del acetbulo (fracturas supraacetabulares) afectan tambin a los
ancianos osteoporticos. El dolor, de comienzo rpido o
repentino, es de tipo mecnico y se despierta con el
apoyo. La radiografa es normal en las primeras semanas. La gammagrafa muestra una hipercaptacin precoz
en el techo del acetbulo y la RM, un ribete en hiposeal en T1 y T2, ms o menos prximo al contorno del
techo, que contrasta en T2 o, mejor, en STIR, con la
hiperseal del edema medular circundante [62] . El
tratamiento es la privacin o la reduccin del apoyo
durante 6 semanas.
17
tomarse biopsias de un condroblastoma, un tumor de

clulas gigantes o un condrosarcoma de clulas claras.
Geodas aisladas del acetbulo
Figura 21. Geodas aisladas de la cabeza femoral, formadas

lentamente debajo de un pequeo ncleo de osteocondritis
disecante, en este caso visto de frente en su nicho (punta de
flecha). Se visualizaba mejor en proyeccin lateral y, sobre todo,
en tomografa y tomografa computarizada 3D.
Geodas aisladas de la cabeza

femoral (GACF) no artrsicas
y del acetbulo
Descritas en 1985 a partir de 23 casos [73], las geodas
de la CF se presentan de forma aislada o son predominantes durante mucho tiempo sin coxartrosis secundaria. Pueden ser el resultado de una distrofia de
crecimiento, una necrosis incipiente o comprobada o
una hiperpresin.
Geodas ceflicas de las distrofias adquiridas

Con el aspecto de una coxopata crnica moderada,
de dolor intermitente, con poca o nula limitacin de
movilidad, estas geodas afectan a varones de 20-50 aos
(promedio: 34 aos). A menudo son mltiples y se
localizan en plena cabeza femoral o en su mitad superior y estn cercadas por un ribete fino o una osteosclerosis. Con los aos tienen tendencia a expandirse hacia
el centro de la cabeza del fmur y la unin cervicoceflica y slo rara y tardamente avanzan hacia la coxartrosis. Estas GACF aparecen como una reaccin
estructurada a una agresin adyacente que, en la mayora de los casos, se trata de una antigua necrosis epifisaria de la adolescencia o la infancia, de la cual ha
derivado una osteocondritis disecante (Fig. 21) o una
coxa plana, bastante a menudo ambas asociadas. El
secuestro, que suele ser pequeo, debe buscarse en la
incidencia lateral, en las oblicuas o, mejor, en una TC.
Por lo general, la CF es dismrfica: cabeza oval con
cuello corto (coxa plana), que tambin puede corresponder a una displasia poliepifisaria (rodillas, hombros,
muecas), observada seis veces en esta serie. En los
casos ms inquietantes (amenaza de hundimiento de
una geoda) o muy molestos, algunos pacientes jvenes
fueron sometidos con xito a un procedimiento de
raspado y relleno de las geodas [73].
Geodas ceflicas subnecrticas

En raros casos, una geoda se forma debajo de un foco
de necrosis incipiente, todava no identificado en la
radiografa simple. En la RM se observa la necrosis
adyacente.
Geodas por hiperpresin

Se trata, en suma, de geodas preartrsicas. Las
geodas, habitualmente lquidas (RM), ocupan el vrtice
de la cabeza femoral en la zona de hiperpresin de una
displasia o de una subluxacin congnita. La condropata incipiente puede detectarse mediante artro-TC.
Diagnstico diferencial: otras imgenes

lagunares de la cabeza del fmur
Se recuerdan las geodas, rara vez puramente ceflicas,
de las CSC y de la SVP (cf supra). Respecto a las geodas
tumorales (cervico)ceflicas, ante la menor duda deben
18
Descritas antes que las de la cabeza femoral en la

dcada de 1960, las geodas verdaderamente aisladas del
acetbulo son infrecuentes. Si hay un pinzamiento,
incluso moderado y/o puramente anterior de la interlnea (proyeccin oblicua indispensable) o un esbozo de
osteofitosis, se trata de una geoda artrsica (en todo
caso predominante). Si hay una displasia, no es inslito
que haya una geoda en la zona de hiperpresin. La
geoda verdaderamente aislada (ganglial cyst) es infrecuente y, la mayora de las veces, slo sera el primer
signo de una artrosis [74].
Otras osteopatas epifisarias

Osteoma osteoide de la regin
de la cadera [75]
El dolor es descendente, seudocrural. El recrudecimiento nocturno y el alivio con aspirina o un AINE,
sugestivos, son inconstantes. Rara vez se trata de una
seudocoxopata: en la exploracin fsica, la limitacin
funcional y el dolor faltan a menudo. La imagen radiogrfica suele ser pequea, poco esclerosante en el cuello
y difcilmente visualizable en la fosa acetabular. La
gammagrafa muestra focos precisos de hipercaptacin.
Esto induce a practicar una TC, que revela la imagen de
un nido hipodenso o en escarapela en el seno de una
esclerosis. El tratamiento es la exresis, hasta no hace
mucho quirrgica y hoy a travs de una perforacin
guiada por TC, y la termodestruccin con lser [76].
Coxopata pagtica
Su diagnstico es fcil debido a que la distrofia
pagtica es evidente en el acetbulo y/o la cabeza
femoral. El aspecto es el de una coxartrosis lenta, con
pinzamiento variable y osteofitosis moderada. Sin
embargo, cuando la enfermedad de Paget alcanza la
orilla articular, acetbulo o cabeza femoral, slo
induce la coxopata en el 50% de los casos y tras un
perodo muy variable. Una vez constituida, esta coxopata es indolora en el 50% de los casos [77]. Las caractersticas son la frecuencia de la protrusin acetabular y/o
de la coxa vara adquiridas, frutos de la remodelacin
sea pagtica; pueden preceder o continuar a la coxopata. Si es necesario, puede implantarse una PTC.
Cadera posradioterapia
La cadera posradioterapia es producto de la necrosis
sea de la CF y/o del acetbulo por el efecto de los rayos
ionizantes (radioterapia o braquiterapia 1-6 aos antes).
El dolor y la rigidez son las manifestaciones iniciales. La
imagen es la de una NCF extensa, una fractura subcapital lenta o una necrosis acetabular con protrusin
secundaria o fractura del techo y, a veces, una condrlisis de pronstico desfavorable [78]. La implantacin de
una PTC es muy precaria.
Diversos cuadros
de autonoma clnica discutida
Osteoporosis transitoria de la cabeza
femoral (antes algodistrofia)
Ahora incluida en el concepto anglosajn de CRPS
(sndrome doloroso regional complejo), la osteoporosis
transitoria de la cabeza femoral es una lesin pasajera de
la cadera, de comienzo rpido, aunque a veces despus
de una causa desencadenante que puede ser evocadora [79]. Afecta a personas de mediana edad y comporta
un dolor mecnico, a menudo con cojera y limitacin
discreta de la movilidad en la exploracin fsica. La
Aparato locomotor
radiografa slo revela de forma tarda la hipertransparencia de la CF (2.-3.er mes). La gammagrafa revela una
hipercaptacin masiva precoz y duradera de la CF [61] e
incluso del cuello, pero no del acetbulo. Cura habitualmente en 4-8 meses, a menos que aparezca una complicacin como una fractura por esfuerzo de la CF,
subcapital, o incluso una retraccin capsular [80]. No hay
una medicacin especfica. La fisioterapia debe indicarse
despus del reposo relativo de la primera fase.
Lesiones del rodete acetabular

(labrum). Posibles formas aisladas
El labrum se inserta en el contorno del acetbulo, al

cual prolonga. Es un anillo fibrocartilaginoso bien
inervado. Tiene 6-12 mm de grosor. La mayora de sus
lesiones son anterosuperiores: fisuras, desinsercin,
invaginacin en el espacio femoroacetabular (asa de
cubo) y quistes. Las lesiones aisladas del labrum son
infrecuentes. La mayora de las veces se acompaan de
una lesin cartilaginosa, en el 75% de los casos sin
expresin radiogrfica [81]. Sobre todo, la mayora es
producto de una displasia o de un PFA (cf supra) y/o de
microtraumatismos deportivos. Afectan al adulto joven
antes de los 50 aos: dolor mecnico, a menudo de
comienzo repentino. La exploracin fsica puede
recrearla por el paso desde la flexin-abduccin hacia la
extensin-rotacin interna-aduccin [82]. La RM simple
es insuficiente: slo detecta bien el quiste del labrum. La
artrografa con artro-TC o la artro-RM son indispensables (sensibilidad del 90-97%).
La eficacia diagnstica es del 92% [83]. A partir de
54 casos de lesiones del labrum aisladas sin displasia ni
PFA, los resultados de la exresis del segmento lesionado
han sido, tras 5 aos de seguimiento, favorables en
alrededor del 75% de los casos en ausencia de condropata (50% de los casos). Son malos en el 90% de los
casos si coexiste una condropata visible en la artro-TC,
la artro-RM o la artroscopia [81]. Por supuesto, si hay una
displasia o un PFA, es intil tratar slo la lesin del
labrum. Corregir el dismorfismo causal es indispensable.
La mayora de las lesiones del rodete acetabular se
presentan de forma secundaria, como lesiones acompaantes y no aisladas.
Cadera hiperosttica
Es un proceso lento, dado que las proliferaciones
seas arrancan desde los bordes del acetbulo y durante
mucho tiempo no se produce un pinzamiento de la
interlnea. La imagen de la columna dorsolumbar
(enfermedad de Forestier) debe ser tpica para poder
autentificar esta coxopata, a menudo indolora [84].
Punto importante
Causas principales del dolor agudo de la

cadera
Coxitis infecciosa aguda
Quiste del psoas bajo presin
Derrame intraarticular rpido
Recidiva de seudogota clcica
Fractura por esfuerzo (incluso subnecrtica)
Tendinobursitis trocantrea aguda
Hernia estrangulada
Algunos dolores de la zona de la cadera no corresponden a una coxopata. Merecen aqu una breve
descripcin.
Aparato locomotor
Figura 22. Tendinobursitis trocantrea. El mejor signo es la

desrotacin externa contrariada: posicin de partida, muslo a
90 de flexin en rotacin externa, antes de su lmite doloroso. Se
pide al paciente que vuelva a colocar la pierna en el eje de la
cama y se aplica una fuerza contraria. El dolor es inmediato
(sensibilidad: 88%).
Tendinobursitis trocantrea (TBT)

(antes periartritis) y ruptura
del manguito de la cadera [85]
La tendinobursitis trocantrea provoca el dolor
extraarticular ms frecuente de la cadera. Aguda,
subaguda o recidivante, rebelde, es lateral, a menudo se
irradia hacia la ingle o el muslo, aparece durante la
marcha, al subir escaleras, una pendiente y, por la
noche, en decbito lateral. Un signo muy tpico en la
exploracin fsica es la rotacin externa (muslo en
flexin a 90) dolorosa. El punto sensible a la presin
del borde superior del trocnter mayor (TM) es muy
frecuente pero poco especfico. Los dos mejores signos,
que se han descrito recientemente [86], son la reaparicin del mismo dolor con la desrotacin externa contrariada (Fig. 22) (dolor inmediato), y el apoyo monopodlico
homolateral durante 30 segundos (dolor rpido o diferido).
Nosotros hemos evaluado la sensibilidad y la especificidad de dichos signos en el 88 y el 96%, respectivamente. La radiografa revela la falta de coxopata.
En las formas subagudas, recidivantes, que se observan sobre todo en la mujer de edad avanzada, la ecografa y/o la RM unilateral con pequeos campos de
estudio muestran las bursitis y las tendinitis del glteo
medio, cuya lmina lateral suele estar rota, y del glteo
menor, ste tambin a menudo desinsertado. El tratamiento incluye reposo relativo, el uso de un bastn,
AINE durante algunas semanas y/o la infiltracin con
un corticoide no fluorado en el punto doloroso. En los
casos rebeldes durante ms de 6 meses (8 de nuestros
17 pacientes), con imgenes de ruptura, la sutura
quirrgica seguida por 6 semanas de privacin del
apoyo es exitosa en la gran mayora de los casos [87].
Otras bursitis y tendinopatas. Hernias

La bursitis anterior del psoas, a veces hiperlgica, en
general se asocia a una coxopata subyacente, pero sta
puede ser moderada; predomina la bursitis bajo presin
(como el quiste poplteo junto a otra lesin de la
rodilla). La imagen en la ecografa o la RM es tpica,
pero no hay que confundirla con una hernia crural, de
diagnstico clnico y ecogrfico [88]. La tendinitis del
psoas es infrecuente. La tendinobursitis isquitica provoca
un dolor glteo de situacin baja, distinto al de la
coxopata, que se reproduce mediante la flexin contrariada de la pierna extendida y con el muslo a 80 de
flexin. Cuando es repentino, puede ser indicio de una
ruptura tendinosa (RM).
19
Fracturas por esfuerzo extraepifisarias

Las fracturas por esfuerzo extraepifisarias pueden
afectar al cuello femoral (fractura progresiva subcapital)
o las ramas ilio y/o isquiopbicas, estas ltimas sobre
todo en los pacientes que tienen una PTC. Afectan a
personas mayores con osteoporosis. La gammagrafa y/o
la RM son rpidamente positivas, mientras que los
signos radiogrficos aparecen de forma tarda [62].
Dolores de cadera de origen lumbar

De preferencia glteos o crurales, tambin pueden ser
altos, laterales, anterolaterales o incluso inguinales, lo
cual resulta engaoso. Son producto de una radiculalgia
L2 (infrecuente), L3 truncada o bien del dolor proyectado de una discopata o una artrosis posterior, que a
veces produce una estenosis del conducto lumbar, lo
cual se verifica mediante TC o RM. En la exploracin
fsica, la cadera se presenta libre e indolora. El dolor,
esbozado o franco, a menudo es desencadenado por la
extensin o la flexin lateral de la columna lumbar, la
cual debe mantenerse durante 10-15 segundos con el
paciente en bipedestacin. A veces se observa una
coxopata asociada. Para decidir si es sta la causa, hay
que recurrir a la prueba anestsica de la cadera descrita
por Revel [89].
Dolores de cadera de origen

arterial [90]
Estos dolores de cadera son ms infrecuentes y
pueden ser durante mucho tiempo engaosos. El hilo de
Ariadna es la claudicacin intermitente: estos dolores,
glteos, trocantreos o crurales, aparecen tras 100, 200 o
300 m de marcha indolora y obligan al paciente a detenerse. Signos negativos: la cadera es mvil e indolora
(salvo que haya una bursitis trocantrea asociada); no
hay parestesias ni signos de estenosis del conducto
lumbar; la radiografa de la pelvis es normal. Hay que
buscar una arteritis de la bifurcacin artica, de la ilaca
o de la hipogstrica (e incluso de la gltea) mediante
eco-Doppler y/o arteriografa. La edad, la diabetes y el
tabaquismo de larga data son factores favorecedores [90].
Conclusin
La exploracin fsica es fundamental, incluso con
innovaciones fructferas (cf pinzamiento anterior y
bursitis trocantrea). Si la radiografa no es concluyente,
la exploracin de segunda eleccin debe apoyarse en la
hiptesis principal (Cuadro I), evitando las RM
innecesarias.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
20
Lequesne M. Smiologie clinique de la hanche et florilge

derreurs en coxologie. Rev Rhum 2009;76:137-40.
Lequesne M, Lardo JD. The faux profil (oblique view) of the
hip in standing position. Contribution to the evaluation of
osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis 1998;57:
676-81.
Samson M, Lequesne M, Valle C. Diagnostic radiologique
dune coxarthrose dbutante ou atypique. In: Lequesne M,
Nordin Y, Chevrot A, Bard H, Lardo JD, editors. Imagerie de
la hanche. Montpellier: Sauramps Mdical. 1999. p. 65-74.
Lequesne M, Mery C, Samson M, Gerard P. Indices of severity
for osteoarthritis of the hip and knee. Validation. Value in
comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol
1987;65:85-9 [suppl].
Lequesne M, Maheu E. Clinical and radiological evaluation
of hip, knee and hand osteoarthritis. Ageing Clin Exp Res
2003;15:380-90.
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith H, Campbell J,

Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status
instrument for measuring clinically important patient relevant
outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with
osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:
1833-40.
Sharma L, Kapoor D. Epidemiology of osteoarthritis. In:
Moskowitz R, Altman RD, Hochberg MC, Buckwalter JA,
Goldberg VM, editors. Osteoarthritis. Philadelphia:
Lippincott-Williams and Wilkins; 2007. p. 3-26.
Lequesne M, Samson M. Coxarthrose prsentation clinique
atypique. Coxarthrose postrieure. Rev Rhum [suppl
pdagogique] 1998;65:241SP-247SP.
Altman R, Alarcn G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D,
Brandt K, et al. ACR criteria for the classification and
reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;
34:5-14.
Lequesne M, Malghem J, Dion E. The normal hip joint space:
variations in width, shape, and architecture on 223 pelvic
radiographs. Ann Rheum Dis 2004;63:1145-51.
Sze (de) S. Lequesne M. La coxarthrose au dbut : tude
radiographique daprs 70 cas. Rev Rhum Mal Osteoartic
1958;23:201-17.
Richette P. La coxarthrose destructrice rapide. Rev Rhum
2009;76:341-5.
Lequesne M, Ray G. La coxarthrose destructrice rapide
idiopathique. tude tiologique prospective de 27 cas. Rev
Rhum Mal Osteoartic 1989;56:115-9.
Boutry N, Paul C, Leroy X, Fredoux D, Migaud H. Rapidly
destructive osteoarthritis of the hip: MR Imaging findings.
AJR Am J Roentgenol 2002;179:657-63.
Menkes CJ, Decraemere W, Postel M, Forest M.
Chondrocalcinosis and rapid destruction of the hip.
J Rheumatol 1985;12:130-3.
Dougados M, GueguenA, Nguyen M, Berdah L, Lequesne M,
Mazires B, et al. Requirement for total hip replacement: an
outcome measure of hip osteoarthritis? J Rheumatol 1999;
26(4):855-61.
Lequesne M,Amouroux J. La coxarthrose destructrice rapide.
Presse Med 1970;78:1435-40.
Lequesne M. La ncrose de la tte fmorale avec chondrolyse
rapide. Acta Orthop Belg 1972;38:516-25.
Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop
Relat Res 1986;213:20-33.
Lequesne M. La coxarthrose : critres de diagnostic : tiologie
sur 200 cas. Rle de la dysplasie congnitale. In: Peyron JG,
editor. Epidemiology of osteoarthritis. Rueil-Malmaison:
Geigy. 1981. p. 198-210.
Lequesne M, Dgieux P, Samson M. La coxarthrose. Facteurs
de risque, suivi et pronostic. In: Lequesne M, Nordin Y,
ChevrotA, Bard H, Lardo JD, editors. Imagerie de la hanche.
Montpellier: Sauramps Mdical. 1999. p. 161-74.
Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip.
Br J Radiol 1965;38:810-24.
Compaore C, Chevalier X, Lequesne M. Les facteurs de
risque de survenue de la coxarthrose. Rev Rhum 2009;76:
325-30.
Lequesne M, Dang N, Dgieux P. La coxarthrose : facteurs de
risque classiques et nouveaux . In: Kahn MF, Kuntz D,
Meyer O, Bardin T, Orcel P, editors. Lactualit
Rhumatologique. Paris: Elsevier; 2001. p. 162-75.
Langlais F, Frieh JM, Gdouin JE, Hulet C, Abadie P,
Lambotte JC, et al. Dysplasie et conflits de hanche de 20
50 ans. Rev Chir Orthop 2006;92(suppl4):1S41-1S81.
Lequesne M, Morvan G. Description des possibilits dun
arthromtre pour radiographies standard et rduites appliqu
la mesure des angles et segments de la hanche, du genou, du
pied et des interlignes articulaires. Rev Rhum Mal Osteoartic
2002;69:6-517.
Cooperman DR, Wallenstein R, Stulberg SD. Acetabular
dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res 1983;175:79-85.
Lequesne M. La dysplasie congnitale de la hanche de ladulte
et sa chirurgie correctrice. Que reste-t-il de ses beaux jours ?
Rev Rhum Mal Osteoartic 1999;66:5-9.
Lequesne M, Winkler P, Mathieu P. Coxopathie dgnrative
et protrusion actabulaire. In: Kahn MF, Kuntz D, Meyer O,
Bardin T, Orcel P, editors. Lactualit rhumatologique. Paris:
Elsevier; 2000. p. 157-68.
Aparato locomotor
[30] Lindberg H. Prevalence of primary coxarthrosis in sibling of

patients with primary coxarthrosis. Clin Orthop Relat Res
1986;203:273-5.
[31] McGregor AJ, Antoniades L, Matson M, Spector T. The
genetic contribution to radiographic hip osteoarthritis: a
population based twin study. Arthritis Rheum 2000;43:
2410-6.
[32] Daghahin S, Bierma-Zeinstra SM, Reijman M. Does hand
osteoarthritis predict future hip or knee osteoarthritis?
Arthritis Rheum 2005;52:3520-7.
[33] Lequesne M, Dang N, Lane E. Sport and osteoarthritis of the
limbs. Osteoarthritis Cartil 1997;5:75-86.
[34] LHermette M, Polle G, Tourny-Chollet C, Dujardin F. Hip
passive range of motion and frequency of radiographic hip
osteoarthritis in former lite handball players. Br J Sports Med
2006;40:45-9.
[35] Vingard E, Alfredsson L, Malchau H. Osteoarthritis of the hip
in women and its relation to physical load at work and in the
home. Ann Rheum Dis 1997;56:293-8.
[36] Revel M, Thiesic A, Amor B. Danse professionnelle et
coxarthrose. Rev Rhum Mal Osteoartic 1989;56:321-3.
[37] Lequesne M, Azorin M, Lamotte J. La coxarthrose posttraumatique. Conditions mdico-lgales dimputabilit une
fracture, une luxation ou une contusion. Rev Rhum Mal
Osteoartic 1993;60:814-21.
[38] Tepper S, Hochberg M. Factors associated with hip
osteoarthritis: data from the first National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANE S I). Am
J Epidemiol 1993;137:1081-8.
[39] Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect
of avocado/soybean unsaponifiables on jont space loss in
osteoarthritis of the hip. Arthritis Care Res 2002;47:50-8.
[40] Lievense AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP. Prognosis
factors of progress of hip osteoarthritis: a systematic review.
Arthritis Rheum 2002;42:556-62.
[41] Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J,
Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations
for the management of hip osteoarthritis: report of a task force
of the EULAR Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis
2005;64:669-81.
[42] Henrotin Y, Marty M, Appelboom T, Avouac B, Berenbaum F,
Briole V, et al. Traduction franaise des recommandations de
lOsteoarthritis Research Society International (OARSI) sur
la prise en charge des gonarthroses et des coxarthroses. Rev
Rhum 2009;76:279-88.
[43] Mazires B. Traitement de la coxarthrose la lumire des
recommandations internationales. Rev Rhum 2009;76:
346-55.
[44] Pham T. Les injections intraarticulaires de hanche dans la
coxarthrose : corticodes, hyaluronan. Rev Rhum 2009;76:
356-60.
[45] Lambert RG, Hutchings EJ, Grace MG. Steroid injections for
osteoarthritis of the hip: a randomized double blind placebo
controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:2278-87.
[46] Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical
effectiveness and dose-response of image-guided
intraarticular corticosteroid injection for hip osteoarthritis.
Rheumatol 2007;46:285-91.
[47] Qvistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S. Intraarticular
treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of
hyaluronan, corticosteroid and isotonic saline. Osteoarthritis
Cartil 2006;14:163-70.
[48] Lambotte JC, Lannou R, Friech JM, Migaud H, Hulet C.
Dysplasie et chirurgie correctrice. Rev Rhum 2009;76:
334-40.
[49] Wroblewski M, Siney P, Fleming P. Charnley low friction
arthroplasty in patients under the age of 51 years. Follow up to
33 years. J Bone Joint Surg Br 2002;84:540-3.
[50] Nizard R, Bizot P, Sedel L. Longvit des prothses totales de
hanche. In: Kahn MF, Kuntz D, Meyer O, Bardin T, Orcel P,
editors. Lactualit rhumatologique. Paris: Elsevier; 2002.
p. 471-82.
[51] Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular
impingement after peri-acetabular osteotomy. Clin Orthop
Relat Res 1999;363:93-9.
Aparato locomotor
[52] Laude F, Boyer T, Nogier A. Anterior femoroacetabular

impingement. Joint Bone Spine 2007;74:127-32.
[53] Lequesne M, Boyer T, Lardo JD. Conflit antrieur
fmoroactabulaire et dysmorphies causales. In: Kahn MF,
Bardin T, Liot F, Meyer O, Orcel P, editors. Lactualit
rhumatologique. Paris: Elsevier; 2007.
[54] Kalberer F, Siera RJ, Madan SS, Ganz R, Leunig M. Ischial
spine projection into the pelvis: a new sign for acetabular
rtroversion. Clin Orthop Relat Res 2008;466:677-83.
[55] Lequesne M, Gdouin JE. Le conflit antrieur fmoroactabulaire. Les dysmorphies causales. Rev Rhum 2009;76:
159-65.
[56] Murphy S, Tannost M, Kim YJ, Buly R, Millis MB.
Debridement of the adult hip for femoroacetabular
impingement: indications and preliminary clinical results.
Clin Orthop Relat Res 2004;429:178-81.
[57] Sadri H. In: Le conflit fmoroactabulaire. Confrence
denseignement de la SOFCOT 2007. Paris: Elsevier; 2007.
p. 85-101.
[58] Hernigou P. Ostoncroses non traumatiques des piphyses
de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-028-A-10, 2006.
[59] Lafforgue P. Ostoncrose de la tte fmorale. Rev Rhum
2009;76:166-72.
[60] Khanna AJ, Yoon TR, Mont MA, Hungerford DS,
Bluemke DA. Femoral head osteonecrosis: dtection and
grading by using a rapid MR Imaging protocol. Radiology
2000;217:188-92.
[61] Vande Berg B, Lecouvet E, Koutaissoff S, Simoni P,
Maldague B, Malghem J. Le syndrome ddme mdullaire
de la tte fmorale. In: Drap JL, Bard H, Migaud H,
Cohen M, Vuillemin V, Cotten A, editors. Bassin et hanche.
GETROA- GEL opus XXXIV, SIMS. Montpellier: Sauramps
Mdical. 2007. p. 319-30.
[62] Chagnaud C, Dehaut FX, Kousmenko-Deturmeny A. Fractures de contrainte de la rgion de la hanche. Rev Rhum 2009;
76:180-7.
[63] Fautrel B, Chouveheld MP, Rosenberg S, Bourgeois P.
Arthrites septiques pyognes de ladulte. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-180-A-10,
2000.
[64] Pertuiset E. Tuberculose osseuse et articulaire des membres.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-185-A-10, 2004.
[65] Le Breton C, Lequesne M. Diagnostic dune monoarthrite de
la hanche (coxite) de ladulte. In: Lardo JD, Wybier M,
Bellaiche L, editors. Savoir faire en radiologie
ostoarticulaire n5. Montpellier: Sauramps Mdical. 2003.
p. 131-8.
[66] Lequesne M, Azma B. La coxite inflammatoire isole.
Critres. volution daprs 20 cas suivis 3 20 ans. Rev Rhum
Mal Osteoartic 1972;39:809-14.
[67] Lequesne M, Becker J, Bard M, Witvoet J. Capsular
constriction of the hip: arthrographic and clinical
considerations. Skeletal Radiol 1981;6:1-0.
[68] Legr V, Boyer T, Dorfmann H. La chondromatose synoviale
primitive de la hanche. Rev Rhum 2009;76:188-94.
[69] Lim SJ, Chung HW, Choi YL, Moor YW, Seo JG, Park YS.
Operative treatment of primary osteochondromatosis of the
hip. J Bone Joint Surg Am 2006;88:256-64.
[70] Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial
chondromatosis of the hip. Description and outcome of
treatment. J Bone Joint Surg Br 2008;90:314-8.
[71] Flipo RM, Desvigne-Noulet MC, Cotten A, Fontaine C,
Duquesnoy B, Lequesne M, et al. La synovite villonodulaire
pigmente de la hanche. Rsultats dune enqute nationale (
propos de 58 observations). Rev Rhum 1994;61:85-95.
[72] Guggenbuhl P, Albert JD, Chals G. Manifestations
rhumatologiques de lhmochromatose gntique. Presse
Med 2007;36:1313-8.
[73] Lequesne M, Lamotte J, Castaing N. Les godes non
arthrosiques de la tte fmorale. Godes isoles et
prdominantes. Rev Rhum Mal Osteoartic 1985;52:237-45.
[74] Malghem J, Vandeberg B, Lecouvet F, Maldague B. Godes
cotylodiennes arthrosiques. In: Lequesne M, Nordin JY,
ChevrotA, Bard H, Lardo JD, editors. Imagerie de la hanche.
GETROA XXVI. Montpellier: Sauramps Mdical. 1999.
p. 213-25.
21
[75] Bonnevialle P. Ostome ostode, ostoblastome. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-030L-10, 2000 : 6p.
[76] Assour J, Baunin C, Bonnevialle P, Railhac JJ. Ostome
ostode. In: Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans N,
Galy-Fourcade D, editors. Imagerie des tumeurs osseuses.
Montpellier: Sauramps Mdical; 2000. p. 153-71.
[77] Lequesne M, Forest M, Perez C, Narboni C, De Sze S. Les
coxopathies pagtiques. tude radio-clinique et anatomopathologique. Rev Rhum Mal Osteoartic 1975;42:545-50.
[78] Chicheportiche V, Lequesne M. Pathologie mdicale de la
hanche. In: Lardo JD, Morvan G, Wybier M, editors.
Imagerie ostoarticulaire. Paris: Flammarion MdecineSciences; 1998. p. 1047-72.
[79] Lequesne M, Mauger B. Cent algodystrophies dcalcifiantes
de la hanche chez 74 patients. Rev Rhum Mal Osteoartic 1982;
49:787-92.
[80] Masson C, Bonvard B, Lassale C, Audran M. Ostoporose
transitoire de la tte fmorale. Rev Rhum 2009;76:173-9.
[81] Chiron P, Lafosse JM. Les lsions du labrum de la hanche.
Signes, imagerie, traitement. Rev Rhum 2009;76:202-7.
[82] Fitzgerald RH. Acetabular labrum tears. Diagnosis and
treatment. Clin Orthop Relat Res 1995;311:60-8.
[83] Cotten A, Chaffiotte C, Musiellack-Zanetti C. Pathologies
articulaires de la hanche. Lsions labrales. In: CottenA, editor.
Imagerie musculosquelettique. Pathologies locorgionales.
Paris: Elsevier; 2008. p. 516-23.
[84] Campagna R, Feydy A, Malghem J, Lecouvet F, Gurini H,
Poittevin X, et al. Maladie hyperostosante de Forestier. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et Imagerie
mdicale, 31-311- A-10, 2006.
[85] Bard H, Vuillemin V, Mathieu P, Lequesne M.

Tendinobursites trochantriennes et ruptures du moyen
glutal. Rev Rhum 2009;76:151-8.
[86] Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin V, Bard H, Djian P. Gluteal
tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome:
diagnostic value of two clinical tests. Arthritis Rheum 2008;
59:241-6.
[87] Lequesne M, Djian P, Vuillemin V, Mathieu P. tude
prospective des tendinobursites trochantriennes rebelles :
images IRM des ruptures tendineuses glutales opres.
Rsultats cliniques et IRM des sutures. Rev Rhum 2008;75:
640-6.
[88] Brasseur JL. Diagnostic chographique des hernies
inguinales. In: Drap JL, Bard H, Migaud H, editors. Bassin et
hanche; GETROA-GEL opus XXXIV, SIMS, Montpellier:
Sauramps Mdical. 2008. p. 169-78.
[89] Revel M, Chevrot A. Test anesthsique de la hanche.
Technique, indications, rsultats. Rev Rhum [suppl
pdagogique] 1999;66:65SP-67SP.
[90] Lequesne M, ZaouiA. Douleurs ambigus de hanche ou de
fesse : artrite proximale ou canal lombaire stnos ? Presse
Med 2006;35:663-8.
Para saber ms
Drap JL, Bard H, Migaud H, Cohen M, Vuillemin V, Cotten A.
Bassin et hanche. Montpellier : Sauramps Mdical ; 2007.
488p.
Lequesne M. Pathologie de la hanche. Rev Rhum 2009;76(2).
M. Lequesne, Mdecin consultant, ex-chef de service de rhumatologie de lHpital Lopold Bellan (mlequesne@noos.fr).
Cabinet de rhumatologie, 31-33, rue Guilleminot, 75014, Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lequesne M. Coxarthrose et coxopathies de ladulte.
Diagnostic et traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-308-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
22
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
Aparato locomotor

2010 Coxartrosis y Coxopatías Del Adulto. Diagnóstico y Tratamiento

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2010 Coxartrosis y Coxopatías Del Adulto. Diagnóstico y Tratamiento

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E 14-384

Palabras Clave: Cadera; Artrosis; Necrosis; Sinovitis; Dismorfismos;

Etapas de la valoracin y eleccin de las pruebas

Pinzamiento femoroacetabular y dismorfismos

Necrosis de la cabeza femoral (NCF)

Artritis infecciosas e inflamatorias (coxitis)

Artropatas metablicas de la cadera

Osteopatas epifisarias de expresin articular

E 14-384 Coxartrosis y coxopatas del adulto. Diagnstico y tratamiento

veces se perciben como los nicos afectados. Hay que

Antigedad del dolor

1. Algunos meses o aos

Coxartrosis con placa AP sin pinzamiento

Proyeccin oblicua comparativa D/I

Coxartrosis sin signos radiogrficos

Displasia y/o coxa valga lmite

Coxometra AP y proyeccin oblicua

Pinzamiento femoroacetabular (PFA)

Perfil de Ducroquet, artro-TC o artro-RM

Lesin del rodete acetabular

Mejor artro-TC que artro-RM, artroscopia

Condromatosis sinovial no calcificada

Sinovitis villonodular (infrecuente)

2. Algunas semanas o meses

Capsulitis retrctil (infrecuente)

Artrografa con medicin de la capacidad articular

Osteoma osteoide (acetbulo o fmur) (infrecuente)

Puncin y anlisis del lquido sinovial

Pruebas clnicas y ecografa, incluso RM

Fractura por esfuerzo

Tumor seo primario o metstasis incipiente

Derrame en tensin articular o qustico

Ecografa o RM, puncin

Coxartrosis y coxopatas del adulto. Diagnstico y tratamiento E 14-384

Teniendo en cuenta el grado de dificultad en su vida laboral,

I. Dolor o molestia (ausente = 0)

- an estando inmvil: duradero

B. Durante el desentumecimiento matinal:

- durante 1-15 minutos

Entre modesta y media

C. En bipedestacin o moviendo los pies 30 min

Entre media e importante

Entre importante y muy importante

- slo al cabo de cierta distancia

- muy pronto y de forma creciente

Entre muy importante y extrema

E. En la posicin sentada prolongada: 2 horas

II. Permetro de marcha mximo (con dolor

- alrededor de 1 km (unos 15 minutos)

- 500-1.000 m (unos 8-15 minutos)

- necesidad de bastn o muleta

- necesidad de dos bastones o dos muletas

III. Dificultades para a:

- agacharse a recoger un objeto del suelo

- subir y bajar un piso por escalera

- entrar y salir de un coche, sentarse y levantarse

11, 12, 13 puntos

Evaluacin del dolor y del dficit

escrita de 12 parmetros, que nosotros utilizamos

Errores ms comunes [1]

E 14-384 Coxartrosis y coxopatas del adulto. Diagnstico y tratamiento

Figura 1. Los cuatro signos radiogrficos de la coxartrosis.

progresivo, a menudo intermitente durante meses o

Figura 2. Coxartrosis comn. Anteroposterior: pinzamiento