Fernando Reyes Tarrag

Gastroenterologa 6C

Coledocolitiasis
Es la obstruccin del coldoco por un lito.
Este lito puede desarrollarse directamente
dentro del conducto biliar (clculos primarios)
o migrar desde la vescula biliar (10-15% de
los px con litiasis vesicular desarrollan
coledocolitiasis).

03/11/2014

Cuando obstruye la mpula de Vatter, la bilis

puede refluir hacia el conducto pancretico
produciendo un cuadro de pancreatitis.
Pueden existir clculos que no obstruyen al
100% pero en un momento producir un
cuadro agudo de inflamacin y producir la
obstruccin.

Los clculos primarios (Raros) estn

formados principalmente por Bilirrubinato de
calcio, son de color caf y toman la forma del
conducto donde se forman.

LA ictericia intermitente sugiere una

obstruccin parcial de la va biliar, mientras
que la ictericia progresiva sugiere un clculo
impactado o una obstruccin por tumor.

La litiasis primaria se produce cuando ha

existido un proceso mecnico previo que
causa drenaje biliar inadecuado producido
por estenosis o una masa en va biliar o
mpula de Vatter.

EF: menos resistencia y dolor a la palpacin

abdominal comparado a la colecistitis aguda.
Signo de Murphy ausente.

Cuadro Clnico

Puede ser asintomtica.

LA mayora de px presenta ictericia, dolor,
colangitis y en algunos casos pancreatitis.
Dolor intenso similar al producido a la
obstruccin del cstico, acompaado de
ictericia y coluria.
Cuando el cuadro es prolongado puede
haber fenmenos de colangitis con ictericia,
escalofri y fiebre.
Temperatura de 39-40C.
Triada de Charcot: se presenta en
colangitis dolor en hipocondrio derecho,
fiebre e ictericia (Se presenta en 20-40% de
los casos). Algunos de estos px tienen un
deterioro rpido con estado de choque y
alteraciones del estado mental (pentada de
Reynolds: fiebre alta, dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen e ictericia
(trada de Charcot), ms la presencia de
confusin mental y shock circulatorio) que
sugiere colangitis supurativa.

LAB

Pruebas de funcionamiento heptico revelan

elevacin de transaminasas que regresan
rpidamente a niveles normales mientras que
la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil
transpeptidasa se elevan progresivamente y
permanecen elevada hasta 12semanas.Pueden elevarse las bilirrubinas a
las 24hrs.Despus de la obstruccin
prolongada se altera la absorcin de vitamina
K y hay alteracin en el tiempo de
protrombina y parcial de tromboplastina.

Imagenologa

Primer estudio: ultrasonido permite valorar

la vescula biliar, la existencia de litiasis, la
dilatacin de las vas biliares, la presencia de
pancreatitis y el aspecto del hgado. Puede
fallar en la deteccin de litos en va biliar. Los
dos principales indicadores de litiasis en la
va biliar son dilataciones del coldoco >7mm
y visualizacin de sombra acstica en la va
biliar...
Segundo estudio a realizar: CPRE
estndar de oro se deben practicar aun sin
el US cuando existe el dx de litiasis. Permite
practicar esfinterotomia para la extraccin del

clculo a nivel del coldoco y favorecer el

drenaje de la biliar llevando a cabo
subsecuentemente el tx de la litiasis
vesicular.
La Tomografa computada tiene poca
sensibilidad, pero la colangiografa
computada tridimensional y en espiral, como
la RMN permiten el Dx.

Diferencial

Tumores del mpula de Vatter, vas biliares o

pncreas.
Absceso heptico (no suele tener ictericia
importante)
Colestasis intrahepatica por drogas,
embarazo, hepatitis crnica activa o cirrosis
biliar primaria.
Cirrosis alcohlica y hepatitis alcohlica
aguda.
TX:
1. Liq IV
2. Antibitico de amplio espectro: Gram
negativos, anaerobios y Gram
positivos.
3. CPRE: diagnstico y teraputico
4. Colecistectoma laparoscpica.
Colangitis
Es la inflamacin repentina de los conductos
biliares, secundaria a una obstruccin de la
va biliar que condiciona una infeccin
bacteriana.
LA principal causa es la coledocolitiasis,
existen otras causas como los: colangitis
primaria esclerosante, estenosis postq, entre
otros.
El lquido purulento a presin en los
conductos biliares produce regresin del
lquido biliar y diseminacin de las bacterias
a travs del hgado a la sangre generando
septicemia.
Principales bacterias:

E. coli (+++), Klebsiella,

Pseudomonas, enterococos y
Proteus, anaerobios (bacteroides
fragilis y clostridium perfringes).

Se producen escalofrios y fiebre debido a la

bacteriemia.
La regurgitacin de bacterias desde la bilis
hacia la sangre venosa heptica es
directamente proporcional a la presin biliar.

DX:

EL 70% de los px presentan la triada de

Charcot: dolor 90%, ictericia 80% y fiebre
95%.
Si se desarrolla colangitis supurativa, los
pacientes presentan cambios del estado
mental e hipotensin (pentada de Reynolds
Dargan).
Leucocitosis en 80%, hay formacin de PMN
inmaduros.
Bilirrubina al inicio es normal, y aumenta
posteriormente a >2mg/dL.
Con frecuencia el hemocultivo es positivo a
bacterias entricas, +++ durante los picos
febriles.
Dx debe hacerse rpido debido al riesgo de
sepsis.
Se debe realizar TAC, US abdominal, CPRE
(estudio importante si se sospecha
colangitis).
Tx:
1. Reanimacin con fluidos debe
iniciarse de inmediato.
2. Antibiticos de amplio espectro como
las cefalosporinas de 4ta generacin
o los carbapenems son los AB de
eleccin.
3. En los casos graves se recomienda:
ampicilina, gentamicina o
metronidazol.

La mejora se presenta 6-12 hrs y la infeccin

suele controlarse a los 2-3 das de iniciar el
tx.

Es la inflamacin de los conductos biliares

intrahepaticos y extra hepticos por un
mecanismo autoinmune.

Si despus de 6-12 hrs de observacin el

estado del px empeora, es urgente
descomprimir el coldoco.

SE produce Colestasis, ictericia y por ultimo

insuficiencia heptica.

AB se utilizan de 7-19dias.

SE asocia hasta en un 70% a enfermedad

inflamatoria intestinal (CUCI 90%)

4. La CPRE es el tx de eleccin,
permite identificar los clculos o
estenosis y permite realizar
intervenciones teraputicas, como la
esfinterotomia, drenaje biliar,
extraccin de litos y colocacin de
endoprotesis biliar.
5. Si la CPRE falla se debe realizar una
colangiografa transheptica
percutnea o descompresin
quirrgica.
Colangitis esclerosante primaria

Ms frecuente en hombres (70% de los

casos). +++ 40 aos.

Las cerradas estenosis predisponen al px a

obstruccin intermitente del flujo biliar.
Suele iniciarse con fatiga, prurito e ictericia.
Una vez que avanza la enfermedad
encontramos hemorragia variceal,
encefalopata y ascitis.
Otras manifestaciones presentes son:
esteatorrea, mala absorcin de vitaminas
liposolubles secundario a la mala secrecin
de cido biliares, osteoporosis.