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22 MEDICINÆ 19-25 gennaio 2010

L’esperienza dell’Istituto clinico Humanitas nelle tecniche operatorie di resezione dei tumori

Ecografia, “guida” anti-cancro


Una sonda consente l’intervento mirato in profondità dell’organo

U
tilizzare l’ecografia intraopera- resezioni in forme metastatiche multi- que anni, con possibilità di guarigio- a oggi erano definibili solamente a pio, nel trattamento chirurgico del-
toria come una sorta di navi- ple bilobari grazie all’utilizzo estensi- ne. occhio con grande approssimazione, l’epatocarcinoma: la diffusione tipica
gatore satellitare per interveni- vo dell’ecografia intraoperatoria, of- Per il futuro, lo sforzo ulteriore che oppure attraverso una difficoltosa tec- - venosa - all’interno del fegato di
re sul fegato e rimuovere selettiva- frendo ai pazienti la possibilità di ave- deve essere fatto è vedere quali fattori nica di puntura venosa intraoperato- questa malattia impone infatti una re-
mente oltre 30 metastasi, salvaguar- re un trattamento radicale in un tem- biologici determinano la guarigione ria, mai di fatto diffusa pur essendo sezione anatomica dell’organo, e la
dando al massimo l’organo e al con- po chirurgico unico. Di solito in que- di questi pazienti. L’insieme delle in- stata proposta quasi 30 anni fa. sua quasi matematica associazione
tempo garantendo la radicalità oncolo- sti casi o non si opera o si effettua un novazioni tecniche e chirurgiche svi- Utilizzando una sonda ecografica con la cirrosi obbliga a essere molto
gica dell’intervento. È possibile gra- intervento in due tempi, e i dati indica- luppate negli anni ci permette di af- dotata di una superficie convessa com- conservativi. Ciò fino a oggi ha limita-
zie a tecniche chirurgiche innovative no che il 75-80% dei pazienti riesce a frontare con il bisturi situazioni prima primiamo il vaso sanguigno in modo to l’uso diffuso della chirurgia; questa
messe a punto presso l’Istituto clinico completare il ciclo dei due interventi. impensabili. Ora la sfida passa alla che tutto ciò che rimane a valle, tem- tecnica invece consente di perseguire
Humanitas e pubblicate su alcune del- La nostra pubblicazione è basata su ricerca di base e all’oncologia per sele- poraneamente non più irrorato dal san- sia il rispetto dell’anatomia del fega-
le più autorevoli riviste scientifiche, 26 pazienti, con una media di 10 lesio- zionare i pazienti che meglio se ne gue, perda colore. La compressione to, inteso come criterio oncologico di
come Annals of Surgery, Annals of ni ciascuno (da 4 fino a 49), tutti possono giovare. viene rilasciata una volta definita e radicalità, sia la necessaria conservati-
Surgical Oncology, operati in un tempo Il ruolo sempre più cruciale del- segnata con precisio- vità.
Surgery e Journal of unico, senza mortali- l’ecografia intraoperatoria nella chirur- ne, sulla superficie Un altro fonda-
the American Colle- tà intraoperatoria né gia del fegato viene evidenziato da un del fegato, l’area cor- mentale vantaggio
ge of Surgeons.
Con le metodiche
Operabili anche le necessità di reinter-
vento per complican-
altro studio, pubblicato su Annals of
Surgery, in cui viene proposta una
rispondente al seg-
mento da rimuovere.
La reversibilità mette della nuova tecnica
ecografica è la sua re-
convenzionali pa- metastasi epatiche ze. tecnica ecoguidata che, per la prima L’identificazione al riparo da errori versibilità: il vaso
zienti con malattie di Resta invece aper- volta, permette di rendere evidenti e la conseguente se- viene compresso so-
questo grado di com- ta la possibilità di con precisione nel corso degli inter- lettiva rimozione dei lo per il tempo neces-
plessità non possono reintervenire per que- venti tutti i segmenti del fegato, ossia segmenti - e ancor sario per definire
trovare una risposta chirurgica al loro sti pazienti laddove compaiano nuove gli otto “spicchi” in cui l’organo si più dei sottosegmenti se si sposta più l’area e marcare i bordi (solitamente
problema, perché le metastasi coinvol- metastasi nel fegato, cosa peraltro pro- divide. Infatti, i vasi sanguigni che perifericamente il livello di compres- meno di un minuto), e una volta rila-
gono ogni parte del fegato. La fattibili- babile in queste forme di malattia mul- portano sangue al fegato si ramifica- sione - permette di eseguire resezioni sciato ritorna tutto come prima. Ciò
tà del trattamento chirurgico su forme tifocale. no costituendo lo “scheletro” dell’or- epatiche nel pieno rispetto dell’anato- mette al riparo da danni legati all’erra-
avanzate di metastasi epatiche da neo- Visto lo stadio avanzato della ma- gano; le ramificazioni più periferiche mia dell’organo: questo ha risvolti po- ta selezione del vaso afferente al nodu-
plasia dell’intestino viene dimostrata lattia, alla chirurgia resettiva - l’unica e il tessuto epatico che le circonda sitivi in termini sia di sicurezza del lo da rimuovere.
da uno studio - pubblicato sulla stori- terapia realmente radicale - deve inte- costituiscono i segmenti. trattamento sia di radicalità oncologi-
ca rivista americana Surgery - che grarsi la moderna chemioterapia, in In superficie, però, non c’è alcun ca. Riusciamo infatti a effettuare rese- Guido Torzilli
stabilisce principi di tecnica e di radi- grado di contribuire in modo non tra- modo di distinguere i confini dei vari zioni anatomiche estremamente preci- Capo Sezione Chirurgia epatica
calità oncologica assolutamente inno- scurabile a migliorare la prognosi di segmenti. se e radicali ma con il minor sacrifico Chirurgia III
vativi. questi malati. I pazienti così trattati, se Grazie all’ecografo abbiamo trova- d’organo possibile. Perciò l’utilizzo Istituto clinico Humanitas
In questo studio vengono date indi- chemio responsivi, possono arrivare a to una nuova strada, rapida e sicura, di questa metodica ecografica intra- Università degli Studi di Milano
cazioni tecniche su come realizzare una sopravvivenza fino al 60% a cin- per visualizzare i segmenti epatici che operatoria è fondamentale, ad esem- © RIPRODUZIONE RISERVATA

PRIMI RISULTATI POSITIVI DALLA SPERIMENTAZIONE

U na delle presentazioni che


ha suscitato più interesse
Speranze di una «polipillola» a misura di cuore nesse al rischio anche quando es-
se presentano valori normali.
nell’ambito del Congresso del- In altre parole, un individuo
l’American college of cardiology scolare, obiettivo impossibile an- re la dose di uno o più farmaci che abbia una colesterolemia ele-
che si è tenuto a Orlando (Stati che per l’assenza di un gruppo di antipertensivi per ottenere un vata ma una pressione di 120/80
Uniti) è stata quella che ha riferi- controllo con cui paragonare i da- buon controllo della pressione mmHg avrà bisogno di una tera-
to i dati ottenuti in uno studio ti. Lo studio è stato in realtà impo- senza aumentare contemporanea- pia ipocolesterolemizzante ma
condotto in India sugli effetti del- stato e condotto esclusivamente mente la dose iniziale di statina, certo non di 3 farmaci antiperten-
la cosiddetta polipillola, una sin- per verificare se, a fronte del van- o dell’aspirina il cui effetto an- sivi il cui effetto ipotensivo potrà
gola compressa contenente cin- taggio della semplificazione del- tiaggregante si esplica già a dosi non solo non offrire vantaggi ma
que farmaci, protettivi nei con- lo schema terapeutico (da 5 a 1 ridotte. Il rischio della polipillola addirittura procurare danno. Così
fronti delle malattie cardiovasco- pillola giornaliera), l’associazio- in casi del genere potrebbe essere come un individuo con colestero-
lari, e cioè tre farmaci antiperten- ne di diversi farmaci in un’unica di eccedere terapeuticamente in lo normale ma con una pressione
sivi (diuretico, Ace inibitore e ß- compressa non potesse presenta- pazienti nei quali il controllo di elevata avrà bisogno di uno o più
bloccante), una statina e aspirina re inconvenienti quali una ridu- un fattore di rischio è difficile o farmaci antipertensivi, ma certo
a basso dosaggio. La presentazio- zione dell’efficacia dei farmaci al contrario, per evitare i rischi non di una ulteriore riduzione del-
ne è stata seguita dalla pubblica- somministrati singolarmente o in connessi a un eccesso di dose, di la colesterolemia. E infine un in-
zione dei dati sulla rivista Lancet combinazioni più semplici, oppu- controllare l’insieme dei fattori di tervento antiaggregante in un pa-
che ha a sua volta avuto ampia re un aumento degli effetti colla- rischio in modo inadeguato in ziente a basso rischio potrà offri-
diffusione nei media e presso terali e quindi un ridotto margine soggetti che richiedono un inter- re scarsi vantaggi per la preven-
l’opinione pubblica. di sicurezza. Da questo punto di vento più intensivo. In secondo zione cardiovascolare, aumentan-
Il messaggio che ne è derivato vista i risultati sono stati favore- luogo, in presenza della polipillo- do invece il rischio di sanguina-
è stato quello di un mezzo farma- voli perché la polipillola non ha sione cronica alle cure, anche a finale è in gran parte comune, e la, l’attribuzione di eventuali ef- mento in molti casi, ma certo
cologico semplice e a basso co- mostrato una minore efficacia causa del numero di compresse cioè la prevenzione dell’ateroscle- fetti collaterali a un determinato non sempre, di limitata importan-
sto messo a disposizione di tutti i nei confronti della pressione arte- giornaliere che il paziente è a rosi che è la causa (principale) di farmaco può risultare difficolto- za clinica.
cittadini per prevenire in larga riosa, della colesterolemia e del volte costretto ad assumere. gran parte delle complicanze car- sa, con la conseguenza di doverli Non è dunque scientificamen-
misura (oltre tromboxano Ciò però non fornisce alcun diovascolari. Se così non fosse sospendere in te giustificato
l’80%) infarti, urinario (preso tipo di evidenza sulla protezione basterebbe aggiungere alla poli- blocco (con ov- considerare la
ictus e altre ma- a indice dell’ef- cardiovascolare associata alla as- pillola un sesto farmaco attivo vii pericoli per polipillola co-
lattie del siste-
ma cardiova-
Niente messaggi fetto dell’aspiri-
na) rispetto a
sunzione della polipillola, la ridu-
zione dell’80% del rischio che è
contro un ulteriore fattore di ri-
schio per raggiungere il 100% e
il paziente) an-
ziché interrom-
Allo studio anche me il futuro del-
la prevenzione
scolare. Il mes- troppo ottimistici quanto osserva- stata al riguardo citata derivando oltre di protezione e cioè l’im- pere in modo dosi variabili cardiovascola-
saggio è però to con gli stessi da una precedente pubblicazione mortalità (almeno dal punto di mirato e seletti- re a uso genera-
lontano dal si- farmaci sommi- (Bmj 2003; 326: 1419) nella qua- vista cardiovascolare). vo il farmaco lizzato nella po-
gnificato dello nistrati separa- le tale numero era a sua volta Infine, il vantaggio potenzial- responsabile. polazione,
studio, il cui disegno sperimenta- tamente. Inoltre non vi è stato desunto dalla somma degli effetti mente importante della semplifi- Infine, anche per come i risultati l’unica strategia generalizzata ac-
le aveva obiettivi e potenzialità con la polipillola un sostanziale protettivi osservati in numerosi cazione posologica non deve fare sono stati percepiti, la polipillola cettabile essendo invece la ridu-
che non autorizzano una conclu- incremento di fenomeni indeside- trial controllati di intervento tera- dimenticare tre potenziali svan- potrebbe stimolare una concezio- zione dei fattori di rischio basati
sione del genere. rati rispetto alla somministrazio- peutico con le singole componen- taggi di tale approccio. In primo ne erronea di quello che deve su modificazioni dello stile di vi-
Lo studio si è infatti realizzato ne separata delle sue componen- ti della polipillola. Una percentua- luogo, cinque farmaci a dosi fisse essere un corretto approccio alla ta e abitudini alimentari, se e
su 2.053 individui sani di mezza ti. Ciò ha autorizzato la conclusio- le quindi puramente ipotetica, e in una singola compressa riduco- prevenzione cardiovascolare, che quando necessario con l’ausilio
età, che sono stati trattati per un ne, scientificamente corretta, che purtroppo anche del tutto chimeri- no fortemente la flessibilità di si fonda sull’evidenza che la pre- mirato e selettivo dei farmaci.
tempo molto limitato (tre mesi), la polipillola potrebbe rappresen- ca, perché è assai improbabile strategie terapeutiche che spesso venzione si raggiunge correggen-
condizioni del tutto insufficienti tare una semplificazione terapeu- che gli effetti protettivi della cor- richiedono, per ottenere un risul- do i fattori di rischio che sono Alberico Catapano
a stabilire se i farmaci sommini- tica vantaggiosa per la prevenzio- rezione di singoli fattori di ri- tato pratico, un aumento delle do- presenti, non sulla modifica indi- Giuseppe Mancia
strati erano in grado di ridurre la ne cardiovascolare che ha il suo schio si sommino in modo così si di un farmaco ma non di un scriminata di tutte le variabili car- per la consulta cardiovascolare
mortalità e la morbilità cardiova- tallone d’Achille nella scarsa ade- preciso, visto che il loro effetto altro. Per esempio di incrementa- diovascolari e metaboliche con- © RIPRODUZIONE RISERVATA