Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

COMISSO DE EDUCAO CONTINUADA (CEC)

M C 2 5 5 / 0 4

Editores
Prof. Dr. Moiss Cohen
Dr. Rogrio Teixeira da Silva

Dr. Alberto de Castro Pochini

Dr. Jos Luiz Runco
Dr. Rodrigo Lasmar

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Traumatologia do Esporte

TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

Editorial

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Presidente: Neylor Lasmar

com muita satisfao que levamos a voc mais esta

srie de publicaes na rea de ortopedia e
traumatologia.

Comisso de Educao Continuada (CEC)

Comit de Traumatologia do Esporte
Presidente: Moiss Cohen

Leses Musculares
Editores

Prof. Dr. Moiss Cohen

Livre-Docente e Chefe do Centro de Traumatologia do
Esporte (CETE) UNIFESP-EPM / Presidente do Comit de
Traumatologia do Esporte (2003-2004)

Dr. Rogrio Teixeira da Silva

Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM,
Mdico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE)
da UNIFESP-EPM / Coordenador do Comit Mdico da
Confederao Brasileira de Tnis

Autores
Dr. Alberto de Castro Pochini
Dr. Jos Luiz Runco
Dr. Rodrigo Lasmar

Sempre atualizados nos conceitos mais

recentemente estudados da nossa especialidade,
abrimos mais este projeto intitulado Traumatologia
do Esporte.
Especialidade ainda recente no meio ortopdico, a
traumatologia do esporte vem, cada vez mais,
ocupando o seu lugar no contexto nacional e
internacional, destacando-se pela excelncia das
pesquisas realizadas no Brasil e no mundo, visando
melhora no atendimento mdico a atletas que
sofrem leses em decorrncia da atividade esportiva.
O grande objetivo deste trabalho a atualizao dos
colegas que lidam com esportistas em nosso pas,
aproximando cada vez mais a cincia da prtica
diria, visando sempre melhora do rendimento
esportivo e sade dos nossos atletas.

Conselho Editorial
Prof. Dr. Moiss Cohen
Dr. Rogrio Teixeira da Silva
Dr. Jos Luiz Runco
Dr. Edlson Thiele
Dr. Andr Pedrinelli
Dr. Joo Alves Grangeiro
Dr. Lcio Erlund
Dr. Michel Simoni

Os assuntos sero abordados por membros do

Comit de Traumatologia do Esporte da SBOT,
pessoas de renomado prestgio no cenrio nacional
nas suas respectivas reas, nas diferentes
modalidades esportivas.

EPM - Editora de Projetos Mdicos

Rua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila Clementino
Tel. (11) 5084-3576 5575-3450 - So Paulo
e-mail: epm@plugnet.com.br

Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocnio e

EPM Editora de Projetos Mdicos pela alta
qualidade grfica deste indito trabalho.

CORRESPONDNCIA
Comit de Traumatologia Desportiva - SBOT
Alameda Lorena, 427 - 14 Andar
Cep: 01424-000 - So Paulo - SP
Tel. 0800 55 72 68

Prof. Dr. Moiss Cohen

Esta publicao fornecida como um servio de Merck Sharp & Dohme

aos mdicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experincia e
as opinies dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento
eventualmente citado nesta publicao, deve ser consultada a Circular
aos Mdicos (bula) emitida pelo fabricante.

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Livre-Docente, Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) UNIFESP-EPM,

Presidente do Comit de Traumatologia do Esporte (2003-2004)

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Introduo
As leses das estruturas miotendneas
representam, sem sombra de dvidas, o dia-a-dia
de todo profissional da rea mdica que trabalha
com esportistas. Particularmente no contexto
das leses musculares, a alta incidncia e
prevalncia fazem com que os conhecimentos
devam sempre estar atualizados no tocante ao
diagnstico e ao tratamento, para que possamos
fazer com que os atletas se afastem o menor
tempo possvel das suas atividades, quer sejam
elas recreativas ou profissionais.

Histologia e Fisiopatologia
As leses musculares podem surgir de forma
direta, como contuses dentro da atividade
esportiva, ou indireta, freqentemente por
contrao excntrica ou concntrica. As leses
musculares durante contrao excntrica so as
leses indiretas mais freqentes no esporte e
sero aqui discutidas.
A contrao excntrica est associada maior
tenso desenvolvida na unidade msculotendnea. Os msculos considerados sob risco
so os msculos biarticulares, como o
quadrceps, os isquiotibiais e o trceps sural, onde
a tenso gerada durante atividade fsica pode ser
ainda maior por atravessarem mais de uma
articulao. Como exemplo, durante a acelerao
de um velocista, os msculos isquiotibiais
desaceleram a extenso do joelho, exercendo
assim um movimento excntrico e sujeito leso
por estiramento descrita acima.

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Leses musculares ocorrem com maior

freqncia em atletas de velocidade durante
esportes como o atletismo e o futebol. O tipo de
fibra muscular tambm representa uma
predisposio a leses por estiramento.
Msculos com predomnio de fibras tipo II
(fibras de contrao rpida anaerbicas)
geram maior fora que fibras tipo I (fibras lentas
aerbicas), estando assim mais associados a
leses (figura 1).
A juno miotendnea o local mais freqente
onde a leso muscular ocorre, por representar a
regio do msculo menos resistente tenso.
descrito na literatura que, antes que uma leso
muscular por estiramento ocorra, a fibra
muscular pode alongar de 75% a 225% do
comprimento inicial, e tal capacidade de
alongamento maior no centro e menor nas
extremidades (juno miotendnea).

Figura 1 Microscopia aps bipsia muscular utilizando ATPase em

meio cido, mostrando predomnio de fibras tipo II (clulas mais claras).

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Microscopicamente, a leso muscular por

estiramento gera desarranjo da unidade de
contrao muscular, que representada pela
actina e pela miosina, ancoradas s linhas Z
dentro do sarcmero. Histologicamente, na
ocorrncia de uma leso, nota-se a perda do
arranjo desta linha Z descrito como o local mais
frgil desta microestrutura (figura 2).
O evento caracterstico da perda da integridade
desta fibra muscular lesada a perda do
equilbrio da concentrao do clcio, que
aumenta progressivamente com a ruptura da
membrana celular. A anlise srica da
creatinoquinase experimentalmente pode gerar
aumento inicial aps 12 horas do evento de
leso, e o pico srico pode ocorrer em quatro a
seis dias (2000 a 10000 u/l). Porm, em termos
prticos, a anlise da creatinoquinase representa
um marcador qualitativo indireto, pois pode
variar muito dentro de uma amostra estudada de
atletas com leses musculares.
Figura 2 - Microscopia eletrnica de fibra muscular. A) Arranjo
normal com linha Z (z) entre bandas de actina e de miosina; B)
Desarranjo estrutural da linha Z por leso excntrica da miofibrila.

Sabemos que o aquecimento pode prevenir as

leses musculares, e isto se deve a caractersticas
j estudadas da unidade muscular, onde se pode
notar que, quando se aquecem as fibras, o
potencial de resistncia ao alongamento sem
ruptura maior. Por outro lado, tambm sabido
que a fadiga muscular diminui a resistncia
muscular ao estiramento, sendo hoje um dos
mais importantes fatores relacionados leso.

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As fases de reparo da leso muscular so

similares nos vrios tipos de leses, mas a
recuperao funcional varia de acordo com a
gravidade da leso. As fases so: necrose e
degenerao, inflamao, reparo e fibrose, de
forma evolutiva.
No msculo lesado, h destruio da integridade
da membrana plasmtica e da membrana basal,
levando ao acmulo do clcio extracelular para
dentro da clula. As miofibrilas sofrem necrose
por autlise, mediada por enzimas proteolticas.
Formao de edema e de hematoma ocorre
rapidamente em associao degenerao
muscular. Subseqentemente, a rea necrtica
invadida por vasos sangneos e por clulas

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Figura 3 Estgios de evoluo da cura ps-leso muscular em

semanas.

mononucleares, macrfagos e linfcitos T. Tais

linfcitos ativados secretam muitos fatores de
crescimento celular com vrias funes no
processo inflamatrio. Interleucinas [IL-8, IL-6, IL1] e fatores tumorais de necrose aumentam a
permeabilidade local e aceleram a resposta
inflamatria. A liberao de fatores de
crescimento, tais como IGF insulina like, regula
a proliferao mioblstica e a diferenciao desta
para a regenerao e reparo musculares. Esta
fase est associada ativao de clulas satlites,
que tambm promovero regenerao da
microestrutura. Nos experimentos mais recentes,
estas clulas satlites se mostram as mais
importantes para o adequado processo de
cicatrizao da estrutura muscular.
Posteriormente, observamos as fases de
degenerao, de inflamao, de regenerao e
de fibrose. O processo inflamatrio ocorre nos
primeiros dias aps leso, enquanto a
regenerao muscular se inicia freqentemente
aps 7 a 10 dias, com pico em duas semanas,
diminuindo, ento, at a quarta semana. A

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formao de fibrose comea entre duas e trs

semanas ps-leso, e a reao cicatricial
aumenta com o tempo (figura 3). A formao de
um tecido cicatricial parece ser o produto final
do processo de reparo muscular; mas, ainda hoje,
muitos estudos esto sendo realizados no intuito
de se pesquisar qual a histologia deste tecido
muscular refeito. O que se sabe que quanto
maior e mais inelstico for o tecido cicatricial
formado, pior ser o resultado funcional desta
unidade muscular.

Quadro Clnico
A. Anamnese
Toda histria clnica de um atleta com leso
muscular deve obrigatoriamente abordar o
movimento esportivo que a ocasionou. A maior
parte dos atletas refere uma dor sbita, que
acompanhada de uma sensao de estiramento,
no membro inferior ou superior dependendo do
esporte.
Em determinadas modalidades esportivas, o
gesto pode ser muito bem relatado pelo atleta,
como uma fisgada na coxa aps um arranque
sbito em uma partida de futebol. Em outros
esportes, porm, este dado pode ser mais difcil
de ser documentado (como uma dor no
antebrao de um tenista, que vai piorando no
decorrer do jogo e pode caracterizar uma leso
do bceps braquial).
Outros fatores que devem ser pesquisados so os
fatores de melhora ou piora da dor, como a piora

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com a deambulao, ao levantar um peso, ao

descer e subir escadas, durante um alongamento
muscular, ao mudar o corpo de direo, entre
outros. Outro dado extremamente importante
se a leso est ocorrendo pela primeira vez ou se
j se trata de um episdio recidivante, o que nos
leva a crer que o tecido cicatricial formado
durante a primeira ocorrncia da leso no
suportou as exigncias funcionais do msculo.

B. Exame Fsico
O exame fsico deve seguir os passos de
inspeo (onde observamos ou no a presena
de deformidades, de edemas e de equimoses),
palpao (para caracterizar bem a intensidade
da dor e se ter uma idia inicial do local de
ocorrncia da leso na unidade muscular
ventre, juno miotendnea ou tendo) e anlise
funcional (onde se determinam os arcos de
movimento das articulaes prximas ao
msculo examinado, para se ter uma idia da
perda de funo que a leso est causando no
momento) (figura 4 8).

Figura 5 - Dor palpao do reto anterior da coxa.

Figura 6 - Dor para alongamento de quadrceps.

Figura 4 - Dor palpao de adutores.

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Classificao
As leses musculares podem ser classificadas em
traumticas e atraumticas. Entre as traumticas,
esto o estiramento, a contuso e a lacerao (ou
ruptura, sendo esta parcial ou total). Entre as
atraumticas, esto a cimbra e a dor muscular
tardia.
Podemos encontrar ainda outras classificaes,
com relao ao tempo de leso (agudas ou
crnicas) e ocorrncia (leso primria ou
recidivante, levando-se em conta se esta ocorreu
pela primeira vez naquele determinado msculo
ou no).

Traumticas
Estiramento Muscular
A maior parte das leses classificada como
estiramento muscular. Esta classificada como
leso muscular indireta, pois a energia do trauma
no ocorre diretamente na rea muscular que se
encontra anatomicamente alterada. causada
por um alongamento das fibras musculares, alm
do seu estado fisiolgico, ou pode ser resultante
de uma contrao muscular excntrica em
determinado movimento esportivo, como, por
exemplo, o movimento de contrao dos
isquiotibiais que modulam a contrao
concntrica do quadrceps durante um chute no
futebol. O local mais acometido a juno
miotendnea ou a regio distal do ventre
muscular.

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O grau e a gravidade das leses so baseados no

nmero e na extenso das fibras lesionadas.
Podemos dividir estas leses em trs estgios:
Primeiro grau: o estiramento de uma pequena
quantidade de fibras musculares. Ocorre dor
quando o msculo solicitado pela contrao,
especialmente contra a resistncia. A dor se
localiza em um ponto especfico, e o atleta pode
ter dores somente em manobras extremas da
articulao. O edema pode estar presente, mas,
geralmente, no notado no exame fsico.
Ocorrem danos estruturais mnimos, a
hemorragia pequena, e a resoluo rpida
(geralmente, aps uma semana, o atleta j est
de volta sua atividade fsica regular).
Segundo grau: praticamente, voc encontra os
mesmos achados da leso de primeiro grau,
porm com maior intensidade. Acompanha-se
de: dor, moderada hemorragia, processo
inflamatrio local mais exuberante e diminuio
maior da funo. A resoluo mais lenta, e,
nestes casos, o atleta pode ficar afastado do
esporte de duas a trs semanas. O nmero de
fibras lesionadas e a gravidade da leso so
maiores.
Terceiro grau: esta leso geralmente ocorre
desencadeando uma ruptura completa do
msculo ou de grande parte dele, resultando em
uma importante perda da funo com a
presena de um defeito palpvel. A dor pode
variar de moderada muito intensa, provocada
pela contrao muscular ativa ou por um
alongamento muscular passivo. O edema e a
hemorragia so grandes. Dependendo da
localizao do msculo lesionado em relao

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pele adjacente, o edema, a equimose e o

hematoma podem ser visveis, localizando-se
geralmente em uma posio distal leso
devido fora da gravidade que desloca o
volume de sangue produzido em decorrncia da
leso. O defeito muscular pode ser palpvel j
nos casos de segundo grau, sendo palpvel e
visvel nos casos de terceiro grau (figuras 7 e 8).

Contuso Muscular
Esta leso tambm muito freqente na prtica
de alguns esportes de contato, como o futebol,
futebol americano, rgbi, basquete, handebol e
os esportes de luta.

Figura 7 - Perda do relevo muscular em um atleta de futebol.

Inspeo de uma leso grau 3.

Diferente do que ocorre nos estiramentos

musculares, a contuso causada por um trauma
direto na musculatura e acomete, com maior
freqncia, os membros inferiores. Dependendo
da energia gerada em decorrncia do
movimento esportivo que gerou o trauma, os
danos musculares podem ser graves e
desencadear extensas reas de sangramento
tanto dentro quanto fora do compartimento
muscular.

Figura 8 - Perda do relevo muscular em um atleta de futebol.

Palpao da mesma leso da figura 7.

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Atraumticas

Cimbra

Dor muscular tardia (DMT)

A dor muscular tardia uma traduo para o
portugus de um termo consagrado na literatura
americana: DOMS (delayed onset muscle
soreness). Este termo se refere ao tipo de dor
muscular generalizada que costuma ocorrer de
36 a 72 horas aps um evento esportivo
desgastante para o atleta, quer seja ele
profissional ou amador. Usualmente, esta dor
mais encontrada em atletas recreativos com
preparo fsico inadequado para o esporte, mas
podemos encontrar este quadro tambm em
atletas profissionais de alguns esportes de
resistncia (como a maratona) e esportes de
longa durao que envolvem movimentos de
velocidade e exploso (como o tnis, por
exemplo).
Particularmente, com relao dor muscular
tardia, vrios estudos recentes procuram abordar
as causas desta patologia, que ainda objeto de
estudo por vrios pesquisadores. Miles e
colaboradores mostraram que o tempo de
reao motora diminui substancialmente aps a
realizao de uma srie de exerccios excntricos,
resultando em quadros tpicos de DMT.

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Esta leso freqentemente vista na prtica

esportiva regular, principalmente entre atletas
amadores que no apresentam um
condicionamento adequado para a prtica
esportiva. Atletas profissionais tambm podem
ser acometidos por esta leso, principalmente
quando praticam o esporte em altas
temperaturas e por perodo prolongado
(tenistas, maratonistas e jogadores de futebol,
entre outros).
Este tipo de leso muscular, que pode acometer
um msculo ou ser generalizada no organismo,
est diretamente relacionado a fatores
nutricionais que devem ser respeitados no
preparo do atleta antes de competies e
treinos. Muitos autores concordam que, quando
estamos tratando um atleta com cimbra,
alguma medida deixou de ser feita para que se
prevenisse esta ocorrncia.
As cimbras podem ser momentaneamente
interrompidas por uma contrao ativa da
musculatura antagonista afetada, ou por um
alongamento muscular passivo forado desta
musculatura. Aps a resoluo do quadro lgico,
o msculo mostra alteraes na excitabilidade e
na contratilidade, mostrando-se fasciculado por
alguns minutos. O msculo pode permanecer
dolorido por alguns dias, dependendo da
intensidade da cimbra.

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Sem dvida, o que mais deve ser lembrado com

relao cimbra muscular a preveno, que
deve ser feita por medidas de hidratao antes,
durante e aps a atividade esportiva, e, neste
contexto, vrios trabalhos estudam os efeitos da
reposio e hidratao com gua ou com
substncias que contenham pequenas
quantidades de ons (sdio, potssio, cloreto e
magnsio, entre outros).

Exames Subsidirios
Os exames mais utilizados para se confirmar uma
leso muscular so a ultra-sonografia e a
ressonncia magntica. Muitos autores preferem
somente a ultra-sonografia, por ser um exame
mais barato e que pode ser realizado de forma
dinmica com o paciente contraindo o
msculo acometido, o que pode nos mostrar
dados importantes quanto regenerao do
tecido cicatricial formado no local da leso
(figuras 9 e 10).

Figura 9 Ultra-som de uma leso muscular isquitibial (esttico,

sem contrao da musculatura, onde se observa a fibrose prxima
ao nervo citico, o que causava a dor irradiada deste atleta de
futebol).

A ressonncia magntica, apesar de ser um

exame mais caro e que alguns pacientes no
conseguem realizar alm de problemas de
claustrofobia, o melhor exame para determinar
a extenso da leso nos trs planos, o que pode
direcionar o prognstico (figura 11 15).

Figura 10 Ultra-som com contrao da musculatura note que a

cicatriz muscular no interpe na fibra adjacente, mas ainda existe
uma desorganizao das fibras, o que demonstra uma fase
intermediria de cicatrizao (neste caso o atleta ainda no pode
jogar).

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Figura 11 Ruptura do tendo do msculo supraespinal em um

tenista amador.

Figura 13 Exame de ressonncia magntica de um halterofilista

de 40 anos de idade com ruptura da transio miotendinosa do
bceps braquial.

Figura 12 Leso muscular grau 2 do gastrocnmio em um tenista

amador de 33 anos de idade.

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Figura 14 Exame de ressonncia magntica mostrando leso por

arrancamento da tuberosidade isquitica direita insero do
adutor longo - com edema nas partes moles adjacentes.

Figura 15 Exame de ultra-sonografia de uma hrnia muscular do

tibial anterior em um atleta de patinao artstica (A - em repouso;
B - com contrao da musculatura).

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Diagnstico Diferencial

Tratamento

Os principais diagnsticos diferenciais da leso

muscular no esporte so os seguintes:

A. Clnico

1. Sndrome compartimental crnica

Geralmente, esta ocorre aps uma seqncia de
exerccios ou treinamentos, e pode acometer
atletas amadores. Observamos este diagnstico
com mais freqncia em atletas de prova de
resistncia (como a maratona e o ciclismo, por
exemplo), que so submetidos a treinamentos
exaustivos e com grandes percursos. O
tratamento pode ser clnico (com a diminuio
das cargas de treinos seguida por uma
fisioterapia adequada) ou cirrgico (por meio da
fasciotomia do compartimento envolvido).

A.1. Mdico
Analgsicos e antiinflamatrios no-hormonais,
como inibidores da COX-2, de um modo geral,
melhoram a dor e diminuem a exuberncia da
fase inflamatria inicial ps-leso. A preferncia
por inibidores da COX-2 em virtude destes
apresentarem menos efeitos colaterais no tubo
gastrintestinal sem perder a ao analgsica.
Podemos citar o Etoricoxib (na dose de 60 a 120
mg ao dia), o Rofecoxib (na dose de 25 e 50 mg
ao dia) e o Celecoxib (na dose de 200 a 400 mg
ao dia).

2. Leses ortopdicas tumorais

Este um diagnstico diferencial importante,
principalmente se tratamos de atletas durante a
fase de seu crescimento, poca da vida onde as
leses tumorais osteocartilaginosas tm uma
incidncia maior.
3. Leses vasculares (como varizes e dilatao
de vasos comunicantes)
Podem confundir o ortopedista, pois
eventualmente um atleta pode fazer com que se
pense inicialmente em um problema muscular
crnico.

Imobilizao Dependendo do caso, uma

imobilizao de trs a sete dias geralmente
recomendada para diminuir a dor e melhorar a
organizao secundria das fibras musculares de
reparo. No recomendamos prolongar por muito
tempo esta imobilizao, j que isso pode fazer
com que o tecido cicatricial se torne muito
exuberante, o que propicia leses futuras.
Gelo utilizamos de rotina na leso muscular
aguda, sempre associado a uma compresso do
msculo acometido. Recomendamos que se
utilize o gelo com compresso por um perodo
mximo de 20 a 25 minutos, em intervalos de
trs a quatro horas, at que se inicie a
fisioterapia.
Muletas podem ser recomendadas para ajudar
na deambulao em casos de leses musculares
dos membros inferiores.

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Exerccios so realizados na fisioterapia e pelo

prprio paciente, em caso de orientao
supervisionada. Visam a fazer com que a
capacidade aerbia seja mantida, alm de
funcionarem de forma preventiva para diminuir
a atrofia muscular que pode ocorrer na
musculatura subjacente.

A.2. Fisioterpico
A fisioterapia pode utilizar o laser, ultra-som,
ondas curtas e tcnicas de eletroestimulao.
To logo o atleta tenha um arco de movimento
indolor, a fisioterapia pode ser iniciada (em caso
de atletas profissionais, geralmente o tratamento
fisioterpico iniciado de forma mais precoce,
logo aps o diagnstico mdico) (figura 16 19).

Figura 17 Utilizao do laser para o tratamento de uma leso

muscular em um praticante de atletismo profissional com leso do
reto anterior.

Figura 18 - Eletroanalgesia.

Figura 16 Tratamento incial de uma leso muscular no local da

fisioterapia.

Figura 19 Ultra-som pulstil.

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B. Cirrgico
So raras as indicaes de cirurgia para
tratamento de leses do ventre muscular. Por
outro lado, nos casos de desinseres e avulses
sseas, ou leses na estrutura tendinosa, o
tratamento cirrgico geralmente
recomendado, quando as leses so completas.

Caso Clnico
Atleta amador de futebol, com queixa de massa
na regio anterior da coxa esquerda h cerca de
dois anos.

Figura 20 Note a massa que se forma na regio anterior da coxa

quando a contrao do reto anterior solicitada.

O atleta refere que h dois anos teve estiramento

na coxa esquerda, ao realizar um chute e apoiar
mal a perna no solo. No tratou de maneira
adequada, e comeou a observar que
gradativamente ia se criando uma massa
palpvel na regio anterior da coxa esquerda. A
massa indolor, e se contrai medida que o
atleta realiza a extenso e flexo do joelho.
Exame Fsico note a massa que sobressai na
coxa do atleta quando solicitada a contrao
da musculatura para estender o joelho (figuras
20, 21 e 22).
O tratamento do paciente foi simplesmente o de
equilibrar a musculatura anterior e posterior da
coxa, alm do fortalecimento da musculatura do
vasto medial oblquo. O atleta melhorou da
sintomatologia de dor no local e voltou a
praticar o futebol em seis semanas. Alm disso,
foi orientado com relao ao tipo de leso e da
no necessidade de realizao de cirurgia para
retirada da leso.

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Figura 21 Ultra-som da coxa esquerda na regio da massa

muscular. Note o defeito com a extensa massa de tecido (fibrose).

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Figura 22 Ressonncia da coxa esquerda. A rea lesada pode ser

notada com sinal mais intenso na regio superior da foto,
identificando o reto femoral.

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