Terapias y Psicoterapia

TERAPIAS Y PSICOTERAPIA
en el contexto de equipos de salud
CRISTIAN VSQUEZ RIVERA

Psiclogo; Magister en Salud Mental;
Supervisor Clnico Acreditado
Terapias y Psicoterapia | 2
INDICE
Presentacin 3
Fundamentos.. 3
Relaciones de Ayuda.. 11
Terapeutas y Psicoterapeutas. 16
Relaciones de Ayuda: Contenido y Relacin.. 25
Quin es el experto?........................................................................................ 32
El profesional como experto 32
Qu hace un experto?................................................................................................. 38
Querer conocer. 52
PRESENTACION
En este texto vamos a revisar algunas ideas sobre la Psicoterapia y sus relaciones con otras
formas de ayuda. Es indudable que en todas las profesiones sanitarias existe un inters
hacia la relacin con el paciente, y las personas que realizan estas actividades deben
desarrollar habilidades de comunicacin para establecer una relacin de confianza que les
permita entregar la ayuda que es propia de su disciplina.
En este sentido, los profesionales sanitarios, de la asistencia social o de la educacin,
deben tener habilidades de comunicacin y de ayuda. Su relacin con el paciente, el
usuario o el alumno no solamente se limita a entregar informacin, sino que adems
deben brindarle apoyo, confianza y manifestar empata. Por esto, podramos sostener que
en estas profesiones, una buena relacin entre el profesional y el cliente tiene efectos
teraputicos. Pero esto no significa que sea una relacin psicoteraputica.
Analizaremos cmo se pueden entender las relaciones de ayuda, qu es lo comn para las
diversas profesiones que dependen de la creacin de un vnculo de confianza, y que es lo
propio de la psicoterapia.
1.
FUNDAMENTOS
Nuestro planteamiento sobre las Terapias y las Psicoterapias es un intento de

ordenamiento de este campo y se sustenta en tres perspectivas:
(1) CONSTRUCCIONISMO
Desde el construccionismo social asumimos que no existe una realidad
objetiva, independiente de los relatos que entretejen los diversos
participantes de un sistema social. Esto implica una visin crtica sobre el
enfoque de la Ciencia Tradicional en la Psicoterapia.
(2) CONTEXTUALISMO
Desde un enfoque antropolgico, asumimos que la psicoterapia es
solamente uno de los procedimientos para ejercer influencia, siendo una
parte esencial de su accin la obtencin de una Autoridad. De esta forma, la
Psicoterapia es una disciplina cuya validacin depende muy fuertemente de
su contexto cultural.
(3) DIVERSIDAD
Finalmente, sugerimos que las relaciones de ayuda pueden darse en
diversas formas, que no son privativas de la psicoterapia o de la psiquiatra,
y que el elemento en comn que conecta la labor del psicoterapeuta, del
asistente social, de la enfermera, del mdico familiar, son las habilidades
teraputicas generales que constituyen un pilar de estas profesiones.
A continuacin, revisaremos estos planteamientos:
1.
La realidad es una construccin social que ocurre en el lenguaje

El hecho de pensar que los profesionales de la Salud Mental sustentan su labor en
la Ciencia induce a creer que stos tienen una visin ms objetiva sobre la
realidad, por lo cual tienen la autoridad para decirle al paciente qu problema
tiene y qu debe hacer.
Pero desde el Construccionismo Social, se cuestiona la nocin de conocimiento
objetivo, aceptando que las ideas, los conceptos y los recuerdos surgen por el
intercambio social y son mediatizados por el lenguaje (Hoffman, 1996)
En este sentido, se concede una primaca al lenguaje como sustento del ser
(ontologa), tal como Echeverra plantea al respecto: No nos relacionamos con
nuestro entorno como si ste fuese una coleccin de entidades y acontecimientos
separados. Cualesquiera sean las entidades y acontecimientos que distingamos,
los organizamos, les damos un orden que podr ser ms o menos acabado, a travs
de historias que los relacionan unos con otros. Puesto que nosotros, como
individuos como entidades personales somos una historia acerca de quines
somos, y puesto que todos vivimos en un mundo que es tambin una historia,
podramos decir que los seres humanos son historias dentro de historias, todas
ellas producidas por nosotros mismos. Hemos sido creadores de mitos desde
nuestras formas ms tempranas de existencia social. Esto es constitutivo del ser
humano. (Echeverra, 1994)
El desarrollo de esta concepcin durante la dcada de los 80 produjo una
verdadera revolucin en la Epistemologa de las Ciencias y particularmente en las
Ciencias Sociales: El reconocimiento del papel constructivo del observador en
cualquier proceso de observacin, descripcin o conocimiento representa un
punto de inflexin dentro de un dominio cientfico ms amplio y, especficamente,
en las ciencias sociales. En realidad, el reconocimiento de la funcin constructiva
de los individuos en sus relaciones con el mundo constituye el fundamento para
liberar al discurso cientfico de los elementos mecanicistas, como tambin del uso
de metforas lgicas de inacabables procedimientos matemticos (Bateson, 1972,
1979; Bateson y Bateson, 1987). El conocimiento surge como una construccin
autorreferencial; una recurrencia de las descripciones que generan otras
descripciones (von Foerster, 1981). Los individuos, en sus procesos de construccin
del mundo, estn limitados por las creencias, los mapas y las premisas que tienen
acerca del mundo (Bateson, 1972; Maturana y Varela, 1987) (Fruggeri, 1996)
Resulta difcil sintetizar todos los alcances de esta perspectiva, pero
particularmente en el campo de la psicoterapia ha implicado un cambio en el
centro de gravedad de la accin teraputica: desde la visin objetivista centrada en
el qu se hace se produjo un desplazamiento a la visin constructivista del
quines y cmo se hace y por lo tanto se puso en el tapete la propia implicacin
del terapeuta en el proceso de cambio.
Como seala Fruggeri: Se trata de una perspectiva epistemolgica que cuestiona
las premisas segn las cuales los terapeutas se definen a ellos mismos, elaboran
teoras y prcticas, modelos y tcnicas, desarrollan relaciones interpersonales,
sociales e institucionales. En esta transicin, los terapeutas se enfrentaron con
muchos dilemas. Estos dilemas se centran en cuestiones importantes, incluyendo
1), un cuestionamiento del modelo mdico sobre el que se desarroll la
psicoterapia; 2) una desmitificacin de las tcnicas transformadoras del terapeuta;
y 3) la confusin que rodea las responsabilidades tica y profesional del
terapeuta. (Fruggeri, 1996)
Esto nos ha conducido a asumir que, en determinadas circunstancias, el
profesional no es el experto sino que el experto es el cliente ya que el rol del
terapeuta es facilitar la emergencia de nuevas experiencias sin imponer su propio
discurso- a travs de un dilogo respetuoso de la identidad del otro. El terapeuta
es un participante-observador y un participante-facilitador de la conversacin
terapetica (Anderson y Goolishian, 1996)
2.
La psicoterapia es uno de los dispositivos para ejercer influencia

Desde la perspectiva desarrollada en el punto anterior, asumimos que el terapeuta
y el cliente se involucran en una relacin donde se construyen nuevos significados.
Sin embargo, como he sealado, existen dos aspectos que en la clnica nos hacen
patente la existencia de lmites a la creacin de significados. Uno es la
determinacin inconsciente y el otro, es el poder social.
No obstante, esto no debe ser entendido como una dificultad, ya que es una
condicin de existencia de lo humano. Tal como el inconsciente es la fuente de
nuestra riqueza e individualidad, el poder social lo podemos asumir y usar- como
una fuente de creacin.
Para sustentar estas ideas, me he apoyado en el enfoque etnopsiquitrico de

Tobie Nathan, quien a travs de su trabajo con inmigrantes africanos y asiticos en
Francia, cuestiona profundamente nuestras ideas sobre los fundamentos de la
psicoterapia.
Nathan critica las concepciones objetivistas de la psicoterapia, y en esto coincide
plenamente con el construccionismo social:
una entrevista psiquitrica no es nunca un relato inocente de hechos
objetivos. Es siempre un verdadero procedimiento de influencia cuyos
determinantes pueden ser descriptos con exactitud: un paciente (solo, es
decir, deliberadamente aislado, y no en el seno de su familia, un paciente
considerado como una totalidad, separado de su descendencia, de su pertenencia inicitica, de su pueblo), un doctor (erudito, es decir, armado de
un pensamiento terico, de una tica, de una moral de grupo, casi de casta,
y que no est aislado) y una razn (naturalmente universal, aunque existen
otros tipos de racionalidad) construida a priori para captar, describir,
analizar; en otras palabras, para tomar posesin del objeto, siempre otro,
siempre fijado en su externalidad. (Nathan, 1997)
Pero, por otra parte, Nathan postula que la psicoterapia es el arte del manejo de
la influencia y que toda psicoterapia es por naturaleza una prctica de influencia,
y aquellos que pretendan escapar no hacen ms que copiar, y de esta manera mal
adaptar las metodologas de las ciencias duras (Nathan, 2001)
En su perspectiva, existe una similitud entre los procedimientos psicoteraputicos
(como expresiones propias de la cultura occidental para afrontar los problemas
del alma) con aquellos que son propios de otras culturas: Todos los terapeutas y
todas las tcnicas terapeticas (el babalowo yoruba de Nigeria, el fkih marroqu o
el terapeuta parisino) estn sometidos a las mismas restricciones y deben
sobreponerse a las mismas dificultades (Nathan, 2001)
Postula que la principal herramienta de influencia del terapeuta es su pensamiento
(el que podramos entender como su discurso) desde el cual puede formular
relatos que den cuenta de la experiencia del enfermo y que lo pueden guiar para
encontrar la solucin.
El pensamiento que cultiva el terapeuta, en el cual habita con su grupo de
pares y a partir del cual piensa el trastorno que se le expone, es el principal
motor de la influencia; es el pensamiento que realmente tiene -no el que le
ofrece a su paciente- sino su teora, la cual es por su naturaleza, obra de un
colectivo (Nathan, 2001)
Considera fundamental que el terapeuta quede revestido de una autoridad en
relacin a una teora (en el sentido de una cosmovisin) lo que se logra
acreditando las marcas de pertenencia a tal lite. Esto puede ser realizado de
diversas maneras, pero lo que es comn entre el curandero indgena y el mdico es
que ambos deben demostrar que pertenecen a la casta de los sabios.
Pueden hacerlo de diversar maneras: directas, como Nathan seala que proceden
los curanderos tradicionales al observar cuidadosamente al enfermo, y luego
adivinar qu tipo de trabajo tiene. O, indirectas, como lo hacen los terapeutas
occidentales que exhiben sus diplomas en las antesalas de sus consultas.
Se trata de seducir, no aplastar, al paciente y demostrarle que el terapeuta sabe
qu le sucede. Y quien sabe mucho, es sabio. Todo sucede como, si en efecto, el
paciente entendiera: Mire, todos los sabios piensan de esta forma, y yo soy su
representante
Nathan propone considerar el pensamiento del terapeuta (su discurso) como la
fuente principal de influencia, la cual no significa un adoctrinamiento del paciente,
sino ms bien una influencia que se basa en la seduccin y en la invitacin.
Esta es una forma de doble induccin, que combina un enunciado implcito
sobre la naturaleza, o una palabra de Verdad (los humanos son as) con
un acto de autoridad (Yo soy el representante del pensamiento de los
sabios) el cual desencadena no la adhesin total ni la sumisin del paciente,
sino su consentimiento; la aceptacin de una suerte de juego que conlleva a
la vez una apuesta (y su dimensin de desafo) y una voluntad de recorrer
una demostracin por curiosidad, por inters terico (Nathan, 2001)
De esta forma, concluye: Los dispositivos teraputicos contienen, en general, las
dos versiones de esta induccin: La afirmacin de una ontologa y el ejercicio de
una autoridad.
De esta manera, Nathan nos muestra que es inescapable que el terapeuta no acte
a travs de su discurso y usando su poder social. Evidentemente, esto no significa
coercin ni dominio, sino que la creacin de una suerte de juego donde ambos
participantes (terapeuta y paciente) se involucran interesadamente.
No debemos rechazar, entonces, el discurso y el poder social del terapeuta, sino
que enlazarlo a la voluntad del otro, donde realmente cobra existencia como
discurso teraputico o poder para sanar.
En esta misma direccin Salvador Minuchin, reivindica la presencia plena del
terapeuta como actor en el proceso teraputico, cuando en un artculo crtico del
Enfoque Narrativo- seala los siguientes como aspectos cruciales de la Terapia: El
reconocimiento del conocimiento del terapeuta como una fuerza positiva para la
curacin. El reconocimiento de que la participacin del terapeuta en el proceso
familiar ofrece una conexin experiencial con la familia y permite el uso del self
como testigo, colaborador, expandidor y enriquecedor de la experiencia. El aceptar
y reconocer que es imposible que el terapeuta funcione sin aportar un sesgo
personal a la situacin; si esa realidad permanece invisible, debe distorsionar
inevitablemente la relacin entre paciente y terapeuta. Esas son prdidas graves.
(Minuchin, 2001)
3.
Lo teraputico es un requisito para diversas profesiones

Frente a la experiencia del dolor, los seres humanos han empleado dos caminos
para proporcionar ayuda: la materia y la palabra. Esta divisin encuentra su origen
histrico en la separacin de las funciones del chamn cuya prctica se
sustentaba en la interconexin entre el conocimiento sobre la materia y sobre el
mundo espiritual. Para las culturas primitivas, se trataba de una sola dimensin: la
gente se poda enfermar por la accin de los espritus, y recprocamente- una
accin material (por ejemplo, el sacrificio de un animal) poda afectar a los
espritus
Para nuestra cultura, en cambio, la gente se enferma como resultado de procesos
bioqumicos, frente a los cuales podemos crear sustancias que los detienen o
contrarrestan. Sin embargo, siempre queda un resto: el medicamento puede
disminuir el padecimiento psicolgico, pero la persona debe adems asumir la
tarea de darle un significado a ese padecimiento y aprender a afrontarlo. Es decir,
hay algo que no es susceptible de alcanzar a travs de los medios materiales, y esto
es precisamente la sustancia de una intervencin teraputica: aliviar el malestar
y/o generar bienestar a travs de un encuentro significativo, donde el profesional
se usa a s mismo para producir un efecto en el otro.
Este encuentro significativo consiste en que el profesional demuestra, a travs del
lenguaje (verbal y corporal) que est personalmente involucrado en brindar ayuda:
entiende lo que busca el consultante y atiende a las emociones de ste. A travs de
involucrarse personalmente, construye una relacin donde puede actuar
profesionalmente y aplicar su conocimiento.
Solamente generar confianza y adherencia en el consultante en la medida en que
ha puesto algo de s mismo en la relacin, en la medida en que ha arriesgado algo
de sus propias emociones y se ha mostrado susceptible de ser afectado por el
consultante.
Si el consultante lo percibe como distante, no receptivo, cerrado en su propio

conocimiento tcnico, es probable que el efecto de sus indicaciones tcnicas sea
menor.
HABILIDADES TERAPEUTICAS GENERALES
Las habilidades teraputicas generales han comenzado a ser un tema cada
vez ms relevantes en la formacin profesional de muchas disciplinas que
incluyen la relacin personal como un medio de realizar su labor: mdicos,
enfermeras(os), matronas, kinesilogos, terapeutas ocupacionales,
fonoaudilogos; profesores, educadoras de prvulos, asistentes sociales.
En el mbito de la Medicina, especialmente, se ha desarrollado una fuerte
conviccin de que en la relacin del profesional con el paciente se juega
gran parte del xito del tratamiento.
La entrevista mdica contempornea es un dilogo teraputico entre
mdico y paciente; es el principal mtodo diagnstico y componente
esencial de toda terapia. Sin ese dilogo, generalmente la terapia fracasa,
especialmente en enfermedades que se manifiestan por somatizacin
(Duffy, 1998)
Por esto, Florenzano indica que en la educacin mdica debe fortalecerse la
enseanza de las habilidades de entrevista: Si no son entrenados los
mdicos en tomar en cuenta sus emociones, las utilizarn en forma
intuitiva, siendo slo ocasionalmente efectivos. Se estima as que las
destrezas en la relacin mdico-paciente deben hoy recibir la misma
atencin que las del examen fsico y el razonamiento diagnstico
(Florenzano et al., 2000)
Este enfoque tambin es considerado crucial para la prctica de la
Enfermera. Tanto es as que el Colegio de Enfermeras de Ontario estableci
en sus Normas de Prctica lo siguiente Hay cinco componentes en la
relacin enfermera-consultante: confianza, respeto, confidencialidad
profesional, empata y poder. Independientemente del contexto, duracin
de la interaccin y de si la enfermera es un agente de salud primario o
secundario, estos componentes estn siempre presentes...( )... La empata
es la expresin de la comprensin, de la validacin y de la resonancia con la
experiencia de recibir cuidados de salud por parte del cliente.En la
Enfermera, la empata incluye la apropiada distancia emocional con el
consultante para asegurar la objetividad y una apropiada respuesta
profesional (The College of Nurses of Ontario, 2006)
Por su parte, desde el Trabajo Social, se postula que la intervencin con
individuos y familias que se ha abordado tradicionalmente en esta
profesin, puede ser descrito desde un Modelo Clnico el cual se sustenta
en los siguientes axiomas bsicos:
a) Involucra a dos o ms personas en una interaccin ntima y altamente
confidencial, que incluye una dimensin verbal y una analgica. b) Esta
relacin tiene como propsito mutuamente acordado el cambio de
conducta de uno o varios de los participantes o del medio ambiente
prximo del cliente. c) El clnico busca apoyar como elemento central la
capacidad de pensar, de reflexin y entendimiento del cliente, en una reevaluacin de s mismo en su situacin. (Mendez, X.; 1998)
De esta manera, los tres fundamentos principales por los que el Trabajo
Social Clnico produce el cambio son: 1) Por medio de la relacin
interpersonal con el clnico; 2) por medio de cambios en la situacin social;
3) por medio de cambios en las relaciones con personas significativas en el
espacio vital de los individuos". (Ituarte Tellaeche, A. 1992)
Como se puede apreciar, todos estos profesionales necesariamente deben
involucrarse en una relacin personal para poder brindar la atencin que los
caracteriza. Esto se hace ms evidente cuando ciertos profesionales a pesar de
concebir su labor como esencialmente tcnica- deben tratar a nios muy pequeos
o a discapacitados intelectuales. En estos casos, si no existe una fuerte
involucracin personal del profesional para generar un vnculo de confianza, es
imposible el tratamiento.
De esta manera, las prcticas destinadas a proporcionar ayuda son aquellas
prcticas donde el consultante se alivia de un padecimiento y/o recibe un beneficio
gracias a que una persona (el profesional) se ha involucrado personalmente en la
relacin y ha logrado la confianza del consultante para poder aplicar su
conocimiento sobre el mundo material.
Por esto, se plantea que en diversas disciplinas el profesional requiera desplegar
Habilidades Teraputicas Generales. Estas, si bien no constituyen el propsito
principal de la relacin consultante-profesional, son un elemento fundamental
para su xito.
2.
RELACIONES DE AYUDA
2.1
THERAPEUTS, EL SERVIDOR
El sentido etimolgico del trmino Therapeuts es servidor y cuidador. Por tanto, lo

teraputico se refiere a proporcionar asistencia, cuidado, pero no a travs de la accin
material, sino tambin estableciendo una relacin intersubjetiva significativa que permita
dar cabida al dolor humano.
El malestar subjetivo de una persona es la expresin de una situacin relacional: una
persona est mal cuando se encuentra en una forma de relacionarse con el mundo que
le resulta insatisfactoria. Por esto, las habilidades teraputicas generales se refieren a
actuar a travs de medios no materiales para aliviar el malestar subjetivo: usarse a s
mismo como persona para ayudar al otro a encontrar una forma distinta de estar en el
mundo.
Entonces, lo esencial de la relacin teraputica es este encuentro entre dos personas,
siendo una de ellas, portadora de un malestar y la otra, de una disposicin para estar con
el otro como legtimo otro
Esto significa no solamente estar junto al otro, sino validarlo en su particularidad,
entendiendo que su malestar no es meramente una deficiencia o una ausencia de
capacidad sino que expresa su identidad y la historia de relaciones intersubjetivas de la
cual ha surgido esa identidad.
Es necesario diferenciar este encuentro significativo que puede estar presente en muchos
mbitos humanos del encuentro significativo que se produce en el contexto de una
peticin de ayuda a un profesional. En este caso, a diferencia de los encuentros
personales, existe una relacin asimtrica: el profesional no tiene derecho a recibir
provecho subjetivo del encuentro, solamente tiene derecho a recibir una retribucin
material (su remuneracin)
Esta prohibicin es muy importante, ya que esta relacin teraputica, en tanto encuentro
significativo entre dos personas, podra transformarse en una relacin de amistad o de
amor, siendo por tanto- legtimo que el consultante satisficiera las necesidades
emocionales del profesional.
La instauracin de una relacin tal, donde solamente el consultante es quien tiene el
derecho de recibir beneficio subjetivo, es la forma de asegurar que el poder que le ha sido
conferido por la sociedad al profesional para aliviar el malestar, quede circunscrito a un
intercambio donde el consultante sea lo ms libre posible.
El profesional ha recibido de la Sociedad el mandato y la autoridad de prestar asistencia a
otra persona para que sta constituya nuevas relaciones con el mundo que le resulten
ms satisfactorias. No pertenece a la persona del profesional el afecto que pudiera recibir
del consultante, pertenece a ese rol que le ha sido conferido por el Orden Social.
Profesional es quien profesa en el sentido de ser parte de una creencia, y por lo tanto
estar regulado por una Ley superior, de carcter no personal. De hecho, para obtener su
autoridad, el profesional tiene que acreditar sus mritos, y demostrar competencia
tcnica y personal para ser reconocido legalmente. Una vez conferido su rol, deber
aceptar involucrarse en relaciones personales significativas, pero sin sacar ms partido del
otro que las recompensas materiales que merezca su labor.
Esta asimetra de la actitud teraputica (disposicin al encuentro significativo con el otro
para ayudarlo subjetivamente, pero solamente a cambio de ser recompensado
materialmente) es justamente lo que garantiza su efectividad y lo que lo diferencia
radicalmente de la amistad.
2.2 QUE ES TERAPIA?
Para definir cules son los tipos de tratamientos en el contexto de la salud es necesario
clarificar el concepto de terapia. En la actualidad se usa este trmino para referirse a
cualquier forma de intervencin donde las personas reciben una ayuda por medio de un
encuentro con otro que le permita expresarse (verbal o no verbalmente) y obtener una
visin de s mismo ms favorable.
Esta amplitud en el uso del trmino se debe a que la terapia se sustenta en una
caracterstica muy propia de los seres humanos: la produccin de sentido a travs del
lenguaje. Es decir, se sustenta en que los seres humanos, a travs del hablar-con-otro,
descubrimos quienes somos y le damos sentido a nuestra existencia. As, la terapia es
una de las tantas formas de influencia con las cuales los seres humanos nos hacemos
cargo de la construccin del sentido de nuestra vida y por lo tanto podemos encontrar
parte de su esencia en muchos lugares: en el mdico que acoge el dolor de su paciente, en
el profesor que escucha a su alumno, en la enfermera que apoya a una madre
adolescente, etc.
En nuestra perspectiva, el trmino terapia debe ser usado como equivalente de una
relacin de ayuda, siempre y cuando cumpla con cuatro atributos fundamentales:
1.
La persona que la ejerce est socialmente atribuida del rol de ayudador

Es decir, su palabra est investida de cierta autoridad en virtud de una delegacin
social: ha recibido un ttulo, ha recibido un rol dentro de una institucin, tiene un
reconocimiento pblico y demostrable. Por tanto, la terapia es una relacin
trilateral donde est implicado el ayudador, el ayudado y el Otro social que
legitima el rol del ayudador.
Por ejemplo, no es terapia la influencia de una persona sobre otra en virtud de su
mayor experiencia y actitud de enseanza. Puede ser un mentor, pero no un
terapeuta.
2.
El ayudador solamente puede demandar una retribucin material por su labor

El ayudador recibe una retribucin regulada socialmente y tiene prohibido solicitar
una retribucin afectiva por su labor. Por esto, el ayudado tiene la libertad de
vincularse afectivamente con el ayudado, y no est obligado a retribuirle gratitud,
reconocimiento ni lealtad. De esta manera, el ayudado puede recibir la ayuda sin
establecer un vnculo de dependencia con el ayudador como persona o como
representante de las creencias de una institucin.
Por ejemplo, no es terapia la relacin de influencia de un sacerdote sobre un fiel de
una iglesia.
3.
El ayudador no ejerce influencia estable sobre el estatus social del ayudado

El ayudador puede opinar sobre la conducta del ayudado, puede indicarle lo que
considera apropiado o inapropiado, incluso puede establecer lmites temporales a
su comportamiento (por ejemplo, la indicacin de hospitalizarse) pero no puede
modificar en forma estable el estatus social del ayudado: separacin conyugal,
cambio en la relacin con los hijos, contratacin o despido de un trabajo, participar
en un juicio como perito o testigo.
4.
El ayudador ejerce una influencia en virtud del uso de la palabra

El ayudador ejerce esencialmente su influencia a travs del lenguaje, siendo
secundaria la entrega de sustancias o elementos materiales.
Por ejemplo, no es terapia la influencia que ejerce un mdico solamente al indicar
un medicamento que alivia las molestias del paciente. No obstante, esta accin si
resulta teraputica cuando ha sido mediada por un dilogo que le permite al
ayudado obtener una nueva significacin para el acto de tomar un medicamento.
La sola entrega de una sustancia es un acto mdico, donde el poder queda
radicado en el conocimiento del mdico sobre la materia (la realidad biolgica del
cuerpo) Cuando el mdico adems usa su conocimiento sobre las personas y logra
que el ayudado le confiera un significado personal a la recepcin del medicamento,
entra al campo de la terapia.
Toda relacin de ayuda que presenta estos atributos debe considerarse teraputica y
dentro de stas podemos al menos- distinguir los siguientes tipos:
Gua Experta:
El ayudador tiene un conocimiento eficiente sobre el problema y el

ayudado tiene la capacidad para recibir esta informacin y efectuar
modificaciones en su comportamiento. Se trata bsicamente de un
intercambio significativo de informacin, donde el ayudador ejerce
su influencia a travs de apoyar la reflexin de un ayudado que
cuenta con recursos psicolgicos para afrontar un problema, el que
adems est claramente delimitado.
Consejera:
El ayudador adems de proveer de conocimiento sobre el problema

debe lograr que el ayudado modifique el marco de referencia
cognitivo y afectivo sobre el problema. Para esto, se requiere de
una relacin afectiva ms intensa y permanente que le brinda un
punto de apoyo al ayudado para elaborar una reflexin ms amplia
sobre su situacin, desde donde pueden surgir nuevos puntos de
vista sobre el problema.
Intervencin en Crisis El ayudador se constituye en un fuerte apoyo emocional, cognitivo y

material de un individuo y/o de su grupo familiar para afrontar una
situacin que perturba en forma intensa el funcionamiento de este
individuo o familia
Psicoterapia
El ayudador ejerce su influencia en una relacin emocionalmente

profunda, donde los problemas concretos son la puerta de entrada
para incitar a una reflexin sobre el modo de actuar del ayudado y
buscar nuevos significados a una amplia gama de situaciones.
De esta manera, cuando una persona tiene un problema, se abre el rbol de posibilidades
y decisiones que se ilustra en Figura 1. El primer paso es que frente a un problema,
puede o no buscarse algn tipo de ayuda (profesional o NO profesional) Cuando la
persona no busca ayuda, y el problema contina, se puede producir una situacin que
requiera un tipo distinto de intervencin (por ejemplo, las Intervenciones Coactivas)
Como se puede apreciar, las relaciones de ayuda son diversas, y si bien la psicoterapia es
la relacin de ayuda por esencia, existen otros tipos de relaciones de ayuda que
debemos considerar en el campo de la salud mental.
3.
TERAPEUTAS Y PSICOTERAPEUTAS
En la Psicoterapia se observa una disminucin de la primaca de los enfoques individuales

de largo plazo, frente a una mayor proliferacin de ofertas de modalidad flexible: en este
sentido, Avila (Avila, 2000) indica que, en el contexto europeo, se aprecia el incremento
de la psicoterapia focal planificada, un aumento de los dispositivos teraputicos para
familias y parejas y el uso de encuadres ms flexibles, que buscan no desarraigar al sujeto
de su entorno. Indica tambin un aumento del uso del grupo (aunque lo considera todava
insuficiente por el dficit en la preparacin de los especialistas) y una mejor articulacin
de las terapias corporales con las verbales.
Segn Avila, (Avila, 2000) se est evolucionando hacia tcnicas de tratamiento ms activas
y participativas, donde se hace menor nfasis en el pasado como principal fuente de
inters, se disminuye la actitud pasiva de los terapeutas, como tambin se reduce el uso
de tcnicas que producen una mera movilizacin de la experiencia corporal sin que exista
una elaboracin cognitiva.
La tendencia es hacia un incremento del respeto por las necesidades actuales del
paciente, una mayor sensibilidad hacia sus propias circunstancias y un apego menos rgido
hacia los encuadres pre-establecidos desde un enfoque terico. En ese sentido, los
terapeutas reconocen con ms facilidad la necesidad de brindar contencin emocional y
apoyo, buscando al mismo tiempo- mantener garantas ticas frente a la manipulacin o
al excesivo intervencionismo.
Si bien sigue siendo un punto conflictivo el nivel de protagonismo que se le otorga a los
pacientes en el tratamiento, hay dos elementos que segn este mismo autor- se han
consolidado como tendencias en el campo de la psicoterapia: la validez de la
resignificacin de la propia historia y la necesidad de la integracin emocional y cognitiva.
Otra tendencia muy relevante, sealada por Avila (Avila, 2000) es la creciente
incorporacin de profesionales que provienen del campo sanitario en general a las tareas
de la salud mental. Los mdicos de familia, el personal sanitario de la Atencin Primaria,
los trabajadores sociales, los educadores especiales, han comenzado a ser formados en la
incorporacin de ciertas habilidades teraputicas bsicas a sus trabajos habituales
En el campo de la Psicoterapia a pesar que se han realizado mltiples intentos por poner a
prueba de forma cientfica qu es lo que sirve para el cambio teraputico, los resultados
siguen siendo elusivos. Segn Beutler, Moreira y Pnela (2004) se mantiene una
conclusin fundamental: no hay diferencias en los resultados de la Psicoterapia en
relacin al Modelo Terico aplicado.
Por esto, se ha planteado
que el cambio teraputico
puede ser explicado en gran
parte
por
variables
inespecficas o factores
comunes
que
son
compartidos
por
los
diferentes
modelos
conceptuales.
Feixas
y
Botella (Feixas y Botella,
2004) plantean que dentro
de los factores comunes
ms
relevantes
se
encuentra
la
alianza
teraputica, la que ha
demostrado tener gran
impacto
sobre
los
resultados del tratamiento.
La Alianza Teraputica ha sido definida como la capacidad y motivacin del cliente para
trabajar en la resolucin de su problema, fomentada por el terapeuta y la interaccin
entre ambos. Se han sugerido tres componentes de la alianza de trabajo: a) acuerdo
respecto a las metas, b) acuerdo respecto a las tareas, y c) desarrollo de un vnculo
emocional entre terapeuta y cliente.
Los resultados muestran que la alianza teraputica es el mejor predictor de cambio
teraputico identificado en la investigacin en psicoterapia. En estudios metaanalticos
citados por Feixas y Botella (Feixas y Botella, 2004), a partir de veinticuatro
investigaciones, se concluye que la alianza teraputica est significativamente relacionada
con el resultado de la psicoterapia. Por otra parte, los factores del consultante que afectan
en mayor medida al establecimiento de la alianza de trabajo son los relativos a la calidad
de sus relaciones interpersonales. (los consultantes con relaciones personales ms
conflictivas tienden a presentar dificultades en el establecimiento de una buena alianza)
Feixas y Botella (Feixas y Botella, 2004) agregan que en relacin a las variables del
terapeuta la alianza se debilita cuando el terapeuta coloca al cliente en un rol pasivo (por
ejemplo, solicitando informacin u ofreciendo apoyo emocional) y se refuerza mediante
aquellas intervenciones que fomentan la confrontacin con aspectos conflictivos. En
cuanto a la experiencia y competencia del terapeuta, parecen mejorar la alianza
teraputica en sus aspectos de acuerdo respecto a las metas y tareas, pero no
necesariamente en cuanto al vnculo afectivo con el cliente.
El Dr. M. Baer, Presidente del Comit Asesor Ejecutivo de la Asociacin Americana de
Psicoterapia, seal al respecto: En la medida en que el concepto de Alianza Teraputica
se transforma cada vez ms en un punto focal del estudio sobre cmo funciona la
psicoterapia, estamos nuevamente concentrndonos en el rol del terapeuta. A finales de
los aos 40, la investigacin revel que en tanto los terapeutas tenan ms aos y ms
experiencia, sus estilos eran ms similares. Esto ocurra no obstante haban sido
entrenados en diferentes escuelas de psicoterapia. Actualmente, mientras pareciera que
estuviramos intentando estandarizar la terapia con tratamientos-basados-en laevidencia y recetas, estamos tentados de olvidar la importancia de la persona del
terapeuta. El Terapeuta es el componente crtico del proceso teraputico. (Baer, M., 2004)
De esta manera, podemos establecer dos conclusiones:
Las diversas profesiones sanitarias y sociales reconocen la centralidad de la

relacin teraputica para el logro de sus objetivos
La efectividad de la psicoterapia se basa de manera ms relevante en la calidad de

la relacin teraputica (Alianza Teraputica) y no en las tcnicas utilizadas.
Esto nos lleva a plantear que las habilidades centrales para lograr el cambio teraputico
no son privativas de alguna escuela de psicoterapia en particular, ni tampoco de una
profesin nica, sino que se distribuyen en diversas intensidades y amplitudes a travs de
diversos campos profesionales.
FIGURA 2
LAS DIFERENCIAS ENTRE TERAPEUTAS Y PSICOTERAPEUTAS

Lo anteriormente sealado no es equivalente a decir que da lo mismo la cantidad y el
tipo de formacin con que cuenta un profesional, y que cualquier persona con habilidades
comunicativas puede ser un buen terapeuta.
Al contrario, el rol de terapeuta exige un slida formacin profesional y el desarrollo de
importantes habilidades (no solamente de comunicacin) que se pondrn al servicio del
cliente. Y, por cierto, el rol de psicoterapeuta - que comparte un ncleo comn con los
diversos otros tipos de terapeutas- requiere una formacin especfica que lo hace
cualitativamente diferente a los dems.
Aquello que lo distingue es que el 100% de su quehacer est orientado hacia el cambio
psicolgico del paciente, y su influencia se ejerce en un 100% a travs de la relacin
teraputica. A diferencia de mdicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, trabajadores
sociales y educadores, que siempre deben asumir de alguna manera la accin sobre la
realidad material y social del paciente, el psicoterapeuta privilegia de manera radical la
accin sobre la realidad psquica del paciente.
Dicho de otra manera, cuando se enfrentar a un problema presentado por un consultante
individual o familiar, los profesionales no psicoterapeutas tendern a dar mayor nfasis a
los aspectos ms conductuales del problema (qu hace, quin le hace qu a quin, con
qu intensidad, con qu consecuencias, etc., etc) mientras que los psicoterapeutas
dedicarn ms energa a establecer los aspectos psicolgicos del problema: cmo es el
funcionamiento global del individuo y de la familia, cules han sido sus pautas de
desarrollo, cmo define su situacin global, cules son las pautas de conducta en diversas
reas de su vida (es decir, buscaran conocer con mayor profundidad la historia del
surgimiento del problema.
Esta perspectiva que busca una mayor profundidad en relacin a la historia y a las reas
de funcionamiento -ms all de los sntomas actuales- es caracterstica de los enfoques
psicoteraputicos tradicionales. No obstante, hay algunos enfoques de psicoterapia que
disminuyen la importancia de la historia y se centran con mucho nfasis en las conductas
actuales. (Enfoque Estratgico, Terapia Centrada en las Soluciones, por ejemplo)
De esta manera, las habilidades teraputicas generales resultan las ms apropiadas para la
indagacin e intervencin cuando los aspectos conductuales del problema constituyen la
principal demanda de ayuda. En estos casos son altamente eficientes los mtodos que
usan el conocimiento actualmente disponible por el consultante y por el experto, y no es
necesaria ni aconsejable la exploracin de los aspectos estructurales del problema.
No obstante, cuando el problema presentado est fuertemente arraigado en dinmicas
relacionales, es imprescindible la exploracin e intervencin en los aspectos no
conductuales del problema (la formacin de los significados y la identidad) ya que de otra
forma la respuesta teraputica es insuficiente.
Frente a los problemas donde la dinmica relacional histrica y actual, las estructuras
representacionales de los individuos y de la familia juegan un rol relevante en la aparicin
y mantencin del problema, es imprescindible poner juego habilidades psicoteraputicas
especficas
Por esto, aunque hay una continuidad entre el rol de terapeuta y el de psicoterapeuta
(comparten las habilidades teraputicas generales), al mismo tiempo hay discontinuidad,
ya que ste ltimo busca prestar atencin, empata, apoyo no solamente a la estructura
superficial del problema (manifestaciones conductuales) sino busca en forma importante
acompaar al paciente en territorios ms profundos de su identidad.
Esto le exige desarrollar con mayor precisin y fineza los mapas sobre el funcionamiento
psicolgico del paciente y ejercer su influencia en relacin no solamente al
comportamiento inmediato y actual del paciente, sino en relacin a las estructuras
psquicas que determinan este comportamiento.
Las capacidades para actuar con Congruencia, Empata y Respeto encuentran aqu su
mximo expresin, y son adems complementadas con amplios conocimientos sobre el
funcionamiento psicolgico de los seres humanos y con habilidades para ejercer influencia
sobre las estructuras psquicas.
Esto no es lo mismo que proporcionar buenos consejos sobre la forma en que una esposa
puede manifestar su frustracin a su esposo o cmo un padre puede hablar de los
problemas de disciplina con su hijo. Aunque no se trata de que el psicoterapeuta no pueda
hacer esto (de hecho, lo hace) la diferencia es que cuando lo hace, est siempre actuando
en virtud de un mapa ms complejo que la mera situacin comportamental.
Por esto, las habilidades del psicoterapeuta en general tienden a ser descritas de manera
ms compleja y amplia que las habilidades teraputicas de los otros profesionales que
intervienen en el campo de la salud mental.
Segn Greenberg, Rice y Elliot (Greenberg, Rice y Elliot; 1997) las siguientes son las
caractersticas esperables en un psicoterapeuta:
Inters por la gente

Curiosidad por s mismos
Capacidad de escuchar
Capacidad de conversar
Empata y comprensin
Capacidad de discernimiento emocional
Capacidad introspectiva
Capacidad de autonegacin
Tolerancia a la ambiguedad
Capacidad de cario
Tolerancia a la intimidad
Confortabilidad el poder
Capacidad para rer
Por otra parte, Opazo plantea que las siguientes caracteristicas son relevantes en relacin
a las Habilidades del Psicoterapeuta (Opazo, 2001)
Variables
Especialmente
Relevantes
Repertorio
Conductual
del
Terapeuta
Uso del
Timing
Relacin
Paciente
Terapeuta
Rol de los
Estmulos
Efectivos
Vocacin de
ayuda
A mayor
repertorio
conductual
del terapeuta
mayor
probabilidad
de ayudar a
distinto tipo
de pacientes
Las variables
del terapeuta
deben ser
activadas en
timing:
La misma
conducta es
apropiada para
un paciente y no para
otro.
Una buena
relacin
paciente/
terapeuta
aumenta la
opcin de
aporte de
las variables
del terapeuta.
El aporte
clnico de las
variables del
terapeuta es
funcin del
significado
otorgado por
el sistema
Self del
Paciente (estmulos
efectivos)
Bienestar psicolgico
Capacidad de empata
Calidez
Capacidad como agente
motivador.
Variedad experiencial
La misma
conducta es
apropiada en
un momento y
no en otro.
As, planteamos que las relaciones de ayuda diferentes a la psicoterapia no son versiones
menores de este procedimiento, sino que tienen un ncleo en comn. No obstante,
cuando nos referimos a la Intervencin Psicoteraputica no se implica solamente de un
incremento cuantitativo de las habilidades teraputicas de un profesional cualquiera, sino
de una configuracin particular de habilidades y de conocimientos, que slo son
accesibles a travs del entrenamiento como psicoterapeuta.
4.
RELACIONES DE AYUDA: dimensin material y relacional
En las relaciones de ayuda podemos diferenciar dos dimensiones: la dimensin material

que se refiere a las acciones que realizamos en el encuadre de la objetividad. Es decir,
asumimos al consultante en su realidad como ser biolgico y social, y nuestro
conocimiento debe aplicarse a la entrega de ayuda con un efecto material: por ejemplo, la
prescripcin de un medicamento (cuya eficacia depende de su estructura qumica) o la
entrega de informacin con validez social.
La dimensin material de la relacin de ayuda se focaliza en una accin cuya eficacia es
independiente de las redes discursivas en las cuales surge. Por ejemplo: un medicamento
no cambia sus efectos farmacolgicos por la calidad de la relacin mdico-paciente.
Aunque sabemos que la disposicin del consultante hacia el frmaco cambia
drsticamente en virtud de la calidad de la relacin paciente-profesional, esto se refiere
ms bien a la adherencia que el mdico logra en relacin al tratamiento. Es decir, se trata
de una influencia que el mdico ejerce sobre la conducta del paciente, no a un cambio en
los efectos de una sustancia.
Por ms dedicacin e inters que demuestre el profesional, por mejor que sea su relacin
con el consultante, esto no har que los efectos de un medicamento vayan ms all de su
realidad material. Si un mdico le entrega aspirinas a un paciente con Depresin, aunque
la relacin sea muy comprometida y emptica, la aspirina no va a actuar como
Antidepresivo.
En la relacin de ayuda existe un aspecto material (u objetivo) que es independiente de

la cualidad relacional de nuestro encuentro. El profesional puede construir una relacin
significativa con la familia, y puede lograr que los miembros de esta familia comiencen a
hablar de los temas pendientes, pero esto no modificar el hecho de que esta familia sea
pobre, y que no tengan dinero para asistir todos a la prxima sesin.
Esto, desde algunos enfoques psicolgicos, debiera ser dejado fuera de la relacin
teraputica, ya que el psicoterapeuta solamente debiera hacerse cargo del aspecto
relacional de la demanda del consultante.
Pero, desde nuestra perspectiva del trabajo interdisciplinario, si no incluimos este aspecto
como una dimensin de la relacin de ayuda (el cual, desde luego, no puede recaer en un
solo profesional, sino en el equipo) reduciremos drsticamente nuestras posibilidades de
brindar ayuda.
Por cierto que esta dimensin material de la Relacin de Ayuda no significa que el
profesional tenga que dar ayuda material.
Cuando usamos el trmino material, lo hacemos para connotar que hay una cierta
objetividad, un sustrato que es independiente de las reconstrucciones discursivas, hay
algo que no solamente existe por obra del discurso de los involucrados, sino como una
realidad que se impone e insiste desde afuera (desde la biologa, desde lo social)
De esta manera, en nuestro enfoque la dimensin material es parte de la relacin de
ayuda hacia la familia, ya que muchas veces es indispensable para abordar los otros
aspectos que estn en juego en el encuentro significativo
Como lo muestra la siguiente figura, la competencia tcnica es el ncleo de la dimensin
material de la relacin de ayuda, y es variable segn la disciplina y segn la labor concreta
que desempea el profesional en una red institucional de ayuda.
Por otra parte, las Habilidades Teraputicas Generales son el ncleo de la dimensin
relacional de la relacin de ayuda, y podemos definir que estn constituidas por tres
competencias: Empata, Aceptacin y Autenticidad
(Rodrguez Campuzano, Mara de Lourdes; Salinas Rodrguez, Jorge Luis. (2011).
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES TERAPUTICAS: ALGUNAS CONSIDERACIONES.
Enseanza e Investigacin en Psicologa, Julio-Diciembre, 211-225)
Estas Habilidades Teraputicas Generales pueden ser vistas en dos mbitos:
en los profesionales sanitarios no psicoterapeutas: como un componente

importante de su prctica, pero subordinado a la competencia tcnica y altamente
variable segn la labor concreta.
en los psicoterapeutas: como el componente central de su prctica, por lo cual

tiende a coincidir plenamente con la dimensin de las competencias tcnicas
En el trabajo de un equipo de salud ambas dimensiones pueden estar a cargo de un

mismo profesional. Pero en los casos en que una de estas es dimensiones demanda una
atencin que va ms all de los recursos disponibles en un profesional determinado, es
conveniente que distintos miembros de un equipo se hagan cargo de las distintas
dimensiones.
Por ejemplo, Susana es una mujer de 28 aos que consulta con su matrona por un
control regular, pero comienza a manifestar sus dificultades sexuales con su
esposo. Se ha sentido poco deseada, y tiene mucho temor de que l est buscando
a otra persona. La matrona indaga en su historia mdica y en su historia personal y
concluye que no hay evidencia de un conflicto de pareja enraizado. Por esto,
decide entregarle informacin y ayudarla entender qu pasa con su sexualidad,
sugirindole cmo incentivar un mejor encuentro ntimo con su pareja.
En esta relacin entre Susana y la matrona existe un lazo de confianza y cercana
(aspecto relacional) pero tambin influye la competencia tcnica de la matrona
que le permite entregar informacin relevante que la consultante puede usar para
su beneficio.
Como se aprecia en la siguiente figura, la profesional ha debido involucrarse
personalmente en el inicio de la relacin para generar un vnculo significativo. Ha
debido tratar los problemas de la sexualidad con su consultante de una forma tal
(lenguaje verbal y corporal) que permita que la paciente se sienta con confianza
para mostrar ms de s misma. En una segunda instancia, la profesional ha
considerado que el problema no requiere de una profundizacin de los significados
implicados, sino que puede ser enfrentado en la dimensin material, y pone
nfasis en la entrega de informacin. De esa forma, Susana puede tener otra
perspectiva para pensar en su vida sexual, y en tanto es capaz de introducir por
ella misma- la nueva informacin en su sistema de significados personales, lo que
le podra permitir hacer algn cambio en su vida de pareja.
Tambin puede suceder lo contrario: como lo muestra la prxima figura, cuando iniciamos
el tratamiento de un paciente que presenta un cuadro con perturbaciones intensas, por
ejemplo, un Trastorno Depresivo, se requiere del predominio de la relacin material de
ayuda y por ende de un mayor despliegue de competencias tcnicas. Esto es, se requiere
de la hospitalizacin y/o medicacin del paciente para lograr la disminucin de la angustia
y del nimo depresivo. Lograr esta estabilizacin, permitir en segunda instancia- abrir la
problemtica psicolgica sin que esto resulte contraproducente, y luego sustentar un
proceso psicoteraputico dirigido a elaborar los significados del trastorno que sufri la
persona.
Desde esta perspectiva, segn la naturaleza del problema (como lo veremos en el

siguiente captulo sobre la polaridad entre Gua Experta y Construccionismo) variar el
estilo de la relacin de ayuda. En algunos casos, ser suficiente con una relacin de ayuda
que combine en un mismo profesional- ciertas proporciones de los componentes
materiales y relacionales de la ayuda. En otros casos, sern necesarias otras
combinaciones que eventualmente impliquen la intervencin de otros profesionales.
En el ejemplo anterior, si las dificultades de Susana con su pareja hubieran persistido, y
hubieran surgido descripciones de ste problema como parte de un conflicto ms amplio
entre la pareja, se hara necesario que recibiera ayuda ms especfica en la dimensin
intersubjetiva (atencin por un psicoterapeuta) donde se pondr el nfasis no tanto en
qu hacer, sino en comprender los significados de este problema para cada uno de los
miembros de la pareja.
Como lo muestra la figura siguiente, la demanda de la consultante puede implicar que sea
necesario ampliar el componente habilidades teraputicas generales que se hace
necesario el concurso de un profesional especialista en psicoterapia.
FIGURA 11
De esta forma, planteamos que en el trabajo interdisciplinario en salud existe una

permanente conjugacin de ambos componentes de la relacin de ayuda (habilidades
teraputicas generales y competencia tcnica), la cual es tanto una conjugacin
intraprofesional (variando un mismo profesional en la relevancia que brinda a la
dimensin relacional o material de la ayuda) como una conjugacin interprofesional (es
decir, entre los miembros del equipo) que permite que las competencias tcnicas
especficas de cada profesional sean ms eficaces.
Como se ha sealado, en el campo de la Intervencin Psicosocial la exigencia de
interdisciplina surge por la propia naturaleza de los problemas. Adems, debido a la
ampliacin del rango de profesionales que trabajan en el mbito sanitario y al
consiguiente aumento en las actividades de formacin, nuestra experiencia nos ha
mostrado que los distintos profesionales s son capaces de desarrollar un marco de
referencia comn que conecta al psiclogo con la enfermera, al mdico con el asistente
social, a la matrona con el educador especial.
Este factor en comn es la habilidad teraputica general que se juega en el encuentro
entre la familia y el profesional (en los diversos contextos de instituciones de salud
general, de proteccin de nios, judiciales o educativas) Esta actitud es lo que permite
considerar teraputico este encuentro, en tanto proporciona ayuda a travs de dar
cabida al dolor en la palabra y brindar reconocimiento al otro.
En sntesis, hemos sealado que las relaciones de ayuda son un tipo general de
relaciones cuya caracterstica esencial es que uno de sus actores est revestido de
un rol social que lo obliga a elaborar un significado para el malestar del otro, al
tiempo que estipula que su satisfaccin por este encuentro no debe realizarse con
el otro, sino a travs de la recepcin de un soporte material que pueda ser usado
en otro lugar. Esto por cierto- no prohbe que el terapeuta disfrute de su trabajo,
sino estipula que el fruto material de este trabajo sea usado en otro espacio, para
ser gozado en la ausencia del Otro con el cual surgi.
Muchas veces el profesional al escuchar al consultante se pregunta: Qu quiere

de m? Lo que caracteriza a un terapeuta, es que a pesar de que en una
demanda de atencin siempre est implicada una demanda de afecto- trata de
responder a estas demandas con su trabajo, y solamente usa a su persona en
forma transitoria para cumplirlo. As, la pregunta debiera entenderse como qu
quiere de mi trabajo? en base a lo cual el terapeuta establece la garanta esencial
que l permanecer solamente en el lugar de un soporte transitorio y puntual del
consultante.
Estas relaciones de ayuda, por ende, siempre involucran una cierta dimensin
material, que hemos definido, como aquellos aspectos de la relacin que se
sustentan en una realidad independiente de la intersubjetividad. Es decir, siempre
debe existir un punto de referencia en una legalidad ms all del encuentro
subjetivo, ya sean los roles sociales, las normas institucionales o las convenciones
culturales. Dicho de otra forma, el terapeuta debe permanecer como un
representante del Orden Social, y no convertirse en un otro significativo del
consultante.
Estos elementos son los constitutivos de las relaciones de ayuda, y nos sirven para
diferenciarla de otras relaciones significativas o de relaciones sociales donde se
brinda solamente ayuda material.
As entendido, las relaciones de ayuda pueden ser llevadas a cabo por diversos
profesionales de la salud, y podemos entender que no existe una separacin
radical entre las diversas modalidades de intervencin (gua experta, consejera,
psicoterapia, etc., etc.) sino ms bien una gradualidad en la forma de combinacin
de los diversos elementos de las relaciones de ayuda.
Por eso, antes de elaborar una taxonoma de las formas de intervencin

teraputica, ha sido necesario reconocer las dimensiones de las relaciones de
ayuda, dimensiones en torno a las cuales se pueden distinguir diversas
configuraciones (es decir, particulares combinaciones de los aspectos relacionales
o materiales)
En esta perspectiva, el continuo que conecta el polo relacional o intersubjetivo

con el polo material en las relaciones de ayuda, puede ser entendido desde el
anlisis del rol de experto en la intervencin teraputica.
5. QUIEN ES EL EXPERTO?
5.1 EL PROFESIONAL COMO EXPERTO
En este captulo aportaremos nuevos elementos para un modelo sobre las relaciones de
ayuda, que nos permita trascender la competencia disciplinaria y nos posibilite articular
los diversos tipos de ayuda hacia las personas.
En el captulo anterior indicamos que las relaciones de ayuda pueden ser descritas en
torno a dos dimensiones: el contenido (la dimensin material, sustentada en el supuesto
de la Objetividad) y la relacin (dimensin relacional, sustentada en el supuesto de la
Intersubjetividad)
Para profundizar en esta cuestin, podemos sealar que en las relaciones de ayuda en las
que existe un predominio de la definicin del problema como un asunto objetivo, se
establece una relacin inversa en dos rdenes: el problema y el conocimiento. Alguien
tiene un problema y carece del conocimiento, y otro tiene el conocimiento y carece del
problema.
Empleamos el trmino conocimiento con dos sentidos: primero con el sentido de
saber sobre, es decir, ser conciente, asumir. Y en segundo lugar, saber hacer, es decir,
iniciar una accin en base a lo que se ha constatado y darle un curso que sea acorde a esa
realidad.
Este conocimiento se inicia con el mero reconocimiento intelectual de un hecho, pero
debiera transformarse en un saber-sobre-s-mismo que, no estando siempre presente en
la conciencia, condiciona las decisiones del sujeto.
Por ejemplo, Alicia es una mujer de 42 aos que desde 10 aos vive con Pedro. Ambos son
profesionales y tienen cargos de responsabilidad en una misma empresa. Esto los ha
llevado a tener intensas discusiones de trabajo, las cuales continan en el hogar y van
retroalimentndose de tal manera, que termina con ms discusiones en el trabajo, y
finalmente fuertes peleas en el hogar. Los dos ltimos aos los episodios han llevado a
violencia fsica, y Alicia no ha querido abandonar el hogar o hacer una denuncia porque
siente que todava las cosas pueden arreglarse. Se le ha propuesto que si no est dispuesta
a separarse, entonces que ponga mucho cuidado con los conflictos, ya que sus dos hijos
quedan absolutamente involucrados en las peleas. Ella sabe que debe evitar las
discusiones, sabe que no debe enfrentar a su pareja cuando la maltrata verbalmente. Pero
hay partes de esta situacin que no sabe: cmo ella inicia la violencia verbal y la forma en
que ella va actuando para incitar las crisis, quedan fuera de su conocimiento. Es decir,
tiene un conocimiento parcial sobre el problema: reconoce intelectualmente que ella en
ocasiones acta en forma agresiva, pero este conocimiento no es suficientemente
profundo como para mostrarle en medio de las discusiones- cmo ella tambin genera la
violencia. El trabajo en este sentido, es partir de su reconocimiento superficial para
hacerle ganar un conocimiento ms amplio y profundo que la haga tener ms opciones en
los momentos en que se produce una discusin con su pareja.
Entonces, cuando sealamos que alguien tiene o no tiene conocimiento sobre un

problema, lo hacemos con una perspectiva muy amplia: desde el sentido muy acotado de
tomar conocimiento (como se usa en el mbito legal) hasta el sentido de tener dominio
o maestra sobre algo.
Relaciones de Ayuda basadas en la Dimensin Material (Objetiva)

En el enfoque centrado en la dimensin material (Figura 1) la relacin de ayuda es ms
bien unidireccional, donde el profesional ejerce el rol de Agente Experto y proporciona
una orientacin para que el usuario acte en cierta direccin y resuelva el problema.
FIGURA 1
Esta concepcin pone ms nfasis en la intervencin desde el conocimiento del experto
otorgando menor atencin a descubrir o hacer emerger los recursos no usados del
demandante. Es decir, se establece que el consultante carece de un conocimiento sobre s
mismo y sobre su mundo, y que no es conveniente poner los esfuerzos en hacer que
emerjan, sino que es ms eficiente entregrselos desde el profesional.
La imagen ms ntida de esta situacin es la tpica consulta al mdico en un sistema de
atencin primaria: el profesional pregunta por los sntomas, de acuerdo a su perspectiva,
y el consultante solamente tiene que hablar sobre estos aspectos. La ayuda se verifica
cuando el profesional entrega su diagnstico: Ud. tiene un Trastorno Ansioso Adaptativo
y le indica la solucin: Tiene que tomarse estas pastillas en las noches
Este enfoque no es inherentemente inadecuado, ya que si el paciente interpreta que el
profesional sabe bien lo que hace, y que por ende- la solucin es apropiada, es posible
que la experimente como alivio. Esto no significa que la solucin sea eficiente a largo
plazo, sino solamente que hay cierto tipo de pacientes que no esperan ms que esto, y
que incluso se sentiran extraados e incmodos de que el mdico les comenzara a hacer
preguntas de su vida personal.
Esta forma de las relaciones de ayuda, en donde la falta de conocimiento en el
consultante es suplida por la agregacin de conocimiento del profesional (Figura 2) no se
ajusta a la idea de que el consultante debe lograr un mayor autonocimiento o descubrir
por s mismo qu decisiones tomar. Se trata ms bien de ejercer una influencia a travs
del ejercicio del poder social del profesional, lo que ubica en segundo plano la bsqueda
del consultante del propio conocimiento que le falta.
FIGURA 2
En este sentido, estas formas de relaciones de ayuda se basan en la premisa de la

Objetividad, siendo el profesional el que en calidad de Agente Experto- tiene un mayor
conocimiento y le indica al consultante cmo entender lo que le sucede y cmo actuar.
Relaciones de Ayuda basadas en la Dimensin Relacional (Intersubjetivas)
Por otra parte, en las relaciones de ayuda donde existe un predominio de la definicin del
problema como un asunto intersubjetivo, se establece tambin una relacin inversa estos
dos rdenes: el problema y el conocimiento. Se mantiene la misma relacin inversa en
torno al problema: alguien tiene un problema y otro no lo tiene. Pero en trminos del
conocimiento, la relacin ya no es inversa, sino en cierto sentido ms simtrica: el
consultante y el terapeuta no tienen conocimiento sobre el problema, aunque el
terapeuta tiene el conocimiento de que le falta conocimiento (Ver Figura 3)
FIGURA 3
En este tipo de relaciones de ayuda el eje se sita en el descubrimiento del propio

consultante de sus recursos latentes (es decir, una profundizacin de su conocimiento de
s mismo), por lo que el profesional no debe asumir la posicin de Agente Experto, sino
promover una relacin con mayores proporciones de simetra.
En este tipo de relaciones de ayuda el profesional adems asume que es portador de una
falta, que no lo sabe todo, que no tiene las respuestas y que su ayuda consistir en ayudar
a que el consultante encuentre, dentro de s mismo, un conocimiento tal que le permita
decidir cmo actuar de la manera que le resulte apropiada
Dado que el nfasis en esta concepcin sobre la relacin de ayuda esta puesto en la coconstruccin de nuevos significados en la interaccin entre terapeuta y paciente,
consideramos este enfoque ms constructivista
Desde esta perspectiva, bsicamente el terapeuta busca acoplarse al sistema consultante
y construir un nuevo contexto (sistema teraputico) para desde all- contribuir al
surgimiento de nuevos significados y a la activacin de los recursos del sistema
consultante en torno al afrontamiento del problema.
En definitiva, postulamos que las relaciones de ayuda se pueden construir en alguno de
los puntos del continuum que mostramos en la Figura 4: hacia el polo del Experto
ubicamos las relaciones ms centradas en problemas que son definidos como objetivos
(como por ejemplo: consultas relativas a la obtencin de informacin relevante) , mientras
que hacia el polo construccionista ubicamos las intervenciones que requieren de una
revisin de los cimientos intersubjetivos del problema.
FIGURA 4
POLO EXPERTO
Mximo
Conocimiento
Certidumbre
POLO CONSTRUCCIONISTA
Conocimiento
compartido
Incertidumbre
Consultante
ms pasivo
Consultante
ms activo
Los problemas
se asumen
ms bien como
objetivos
Los problemas
se asumen ms
bien como
intersubjetivos
Hacia ambos puntos del continuum puede haber genuinas relaciones de ayuda cuando
stas sirven a los consultantes para resolver una situacin que han definido como
problema. No es necesario que se produzcan reestructuraciones en el funcionamiento
familiar, o la emergencia de nuevos relatos individuales, para que un consultante pueda
resolver un problema en virtud de la intervencin de un profesional.
Por otra parte, es inconveniente tratar un problema que requiere una revisin amplia de
los significados, de una forma centrada solamente en la autoridad del experto. Si el
consultante percibe que sus molestias son parte de una problemtica ms amplia que el
dolor somtico o las molestias subjetivas, es inconveniente indicarle solamente un
diagnstico y darle un frmaco.
Pero tambin es inadecuado intentar involucrarse en una co-construccin de nuevos
significados para un problema, cuando los consultantes lo definen de un modo ms bien
objetivo, externo a sus dinmicas relacionales, y cuya resolucin solamente requiere
para ellos- de que alguien les entregue una orientacin concreta.
Esto podra expresarse de la siguiente forma: el profesional debe ser un experto en
reconocer en qu es experto (y entregar su conocimiento al consultante) y en reconocer
en qu no es experto (y buscar el conocimiento con el consultante)
Esto es crucial en aquellos problemas en que la definicin inicial lo ubica en la dimensin
intersubjetiva, ya que la elaboracin del problema requerir indispensablemente que el
consultante vaya haciendo emerger sus propias significaciones para generar un
conocimiento ms amplio del problema que lo provea de un nuevo sentido, y por ende, le
otorgue nuevas opciones para tomar decisiones.
No obstante, como se ha indicado, no se trata de que el problema sea objetivo o
intersubjetivo (los problemas no son ni lo uno ni lo otro) sino que es la definicin del
problema del consultante la que puede variar alrededor de uno de estos polos, cuestin
que depende tanto del nivel de funcionamiento psicolgico del consultante, como por los
efectos de la propia relacin teraputica.
La transformacin de la definicin del problema es una parte esencial del proceso
teraputico, ya que durante el tratamiento pueden comenzar a emerger los aspectos
relacionales del problema, que inicialmente estaban opacados en el discurso del
consultante por los aspectos relativos al contenido.
5.2 LO QUE HACE UN EXPERTO

Esencialmente un profesional de la salud debe atender. Debe estar disponible para
brindar atencin a quienes tienen un problema y piden una ayuda (ya sea dentro del
mbito de la salud fsica, de la salud mental, de problemas sociales, educacionales o una
mezcla de ellos)
El acto de prestar atencin est definido como un Rol Social. Los roles son expectativas de
comportamiento definidos por una cultura, la que prescribe las formas esperadas de
comportamiento, y otorga los deberes y los derechos.
Cuando los profesionales estn dentro del Consultorio, del Hospital, de la sala, o de la
oficina, estn revestidos de cierto rol, y por lo tanto estn socialmente investidos de poder
(la capacidad de que sus actos provoquen otros hechos).
Tienen el poder de hacer prescripciones (que en algunos casos tienen consecuencias
cruciales en la vida del otro), poder para decir qu deben hacer los dems, qu deben
comer, donde deben dormir. Incluso algunos profesionales detentan el poder para
detener a una persona en contra de su voluntad.
Este poder hace que sus dichos tengan consecuencias concretas en la vida de las personas
que piden ayuda. Sin embargo, el poder socialmente otorgado, al mismo tiempo demanda
una responsabilidad: los profesionales deben estar al servicio de quienes les han
conferido ese poder y no pueden defraudar sus expectativas. No tienen derecho a decir
simplemente: No tengo idea
Como hemos visto, socialmente se prescribe tanto la autoridad del experto como la noautoridad del consultante, y esto tiene incluso un estatuto legal que hace que el
profesional deba asumir responsabilidades penales por los eventuales errores en sus
acciones. Es decir, el profesional que trabaja en la salud mental est obligado a dar
respuestas.
Esta lgica social y legal se corresponde con la concepcin objetivista de los problemas
humanos, en la cual el profesional tiene acceso al conocimiento objetivo y tiene las
respuestas frente a los problemas de los consultantes. Y, como hemos sealado, tiene una
validez y una utilidad que no debemos desestimar.
Diversos autores que adhieren al Construccionismo Social formulan crticas a las
intervenciones basadas en la autoridad del profesional. Sostienen que fomentan la
dependencia del consultante e imponen el discurso de la cultura dominante en las
personas con escaso poder social.
No necesariamente esto es as. La autoridad del experto, como toda autoridad, puede ser
usada para guiar y educar al consultante y entregarle herramientas que favorezcan su
autonoma.
El Experto puede agregar un conocimiento al consultante, proveyndolo de la
informacin relevante para resolver el problema.
Y adems, en la medida en que el consultante est dispuesto a aprender, esta puede ser
una oportunidad para asimilar cierta cuota de estos conocimientos (aprender de los
consejos del experto, e incorporar este conocimiento a su propia vida) por lo que la labor
del experto no solamente es brindar la solucin, sino adems transferir conocimiento
Es decir, dentro de esta demanda de una ayuda especfica, el consultante puede asumir un
rol menos pasivo, y desarrollar una competencia ms all del aplicar el conocimiento del
experto para esa situacin puntual.
Si la persona est motivada para aprender, y si el experto aborda los intereses ms
amplios del consultante, podr ayudarlo a adquirir ms conocimiento para aplicarlo en
otros aspectos del problema
Esto significa que una relacin de Experto-Consultante no necesariamente debe
circunscribirse a una demanda especfica. En tanto el experto es capaz de abrir nuevos
dilogos y el consultante puede aprender ms all del problema concreto, es posible que
el encuentro entre experto y consultante produzca un nuevo conocimiento para este
ltimo.
En conclusin, los expertos no solamente pueden aplicar su conocimiento, sino que
adems pueden usar su propio conocimiento y sus habilidades personales para que el
consultante adquiera ese conocimiento.
Esta transferencia de conocimiento es al mismo tiempo una transferencia de poder ya
que los propios consultantes pueden aprender a actuar en el futuro con mayor autonoma
frente al problema. Por lo tanto, no debe asumirse que las relaciones de ayuda ms
asimtricas en s mismas conducen a la pasividad del consultante
Esta tipo de relacin de ayuda la hemos denominado como el polo de la Gua Experta y
que se caracteriza por:
CARACTERISTICAS DE LA GUIA EXPERTA
PROFESIONAL
CONSULTANTE
Tiene ms informacin sobre el problema
Tiene menos informacin sobre el problema
Su informacin es eminentemente no
personal o con amplia validez social
(objetiva)
Los problemas de sus pacientes son
comprendidos dentro de categoras
generales
Su eficacia est fuertemente centrada en
sus competencias tcnicas
Su informacin es bsicamente personal
Su objetivo es satisfacer la demanda

explcita del paciente
No tiene la expectativa de que el profesional

logre un conocimiento amplio de su persona
Sus expectativas respecto a la cualidad
relacional son menores que respecto a la
competencia tcnica
Su demanda est focalizada y tiene escasa
disposicin a profundizar en los temas
asociados.
A diferencia de la relacin de ayuda que se inscribe con mayor amplitud en el Polo

Construccionista, la que se caracteriza por:
CARACTERISTICAS DEL POLO CONSTRUCCIONISTA
PROFESIONAL
Tiene menos informacin sobre el
problema
Su informacin es tanto impersonal
(objetiva) como personal (subjetiva)
Los problemas de sus pacientes son
comprendidos como casos nicos
Su eficacia est fuertemente centrada en
sus competencias relacionales
CONSULTANTE
Tiene ms informacin sobre el problema
Su informacin es bsicamente personal
Tiene la expectativa de que el profesional

logre un conocimiento amplio de su persona
Sus expectativas respecto a la cualidad
relacional son iguales o mayores que respecto
a la competencia tcnica
Su objetivo es satisfacer la demanda
Su demanda est focalizada, aunque tiene
explcita del paciente, prestando atencin a disposicin a profundizar en los temas
la demanda implcita
asociados.
Como vemos, en la Gua Experta hay una fuerte complementariedad en los roles de
consultante y profesional, a diferencia de las intervenciones de tipo construccionistas,
donde existe una mayor simetra.
5.3 QUERER SABER

En todo Motivo de Consulta siempre estn implicados elementos del contexto (relacional
y de significados) Por lo tanto, la labor del profesional de la salud mental es determinar si
estos elementos contextuales juegan un papel relevante en la solucin del problema, y
para esto debe necesariamente conocerlos.
En definitiva, el profesional siempre est en un permanente trnsito entre asumir una
posicin de experto y tomar decisiones de tratamiento en base al conocimiento actual, o
bien asumir que hay aspectos importantes que requieren una indagacin ms profunda y
co-construida antes de tomar decisiones sobre el tratamiento.
Es imposible establecer una demarcacin estable respecto a cundo el profesional debe
asumir o dejar la posicin de experto, ya que por la propia naturaleza de la intervencin
familiar siempre existir un rea de desconocimiento, y lo relevante es poder determinar
el peso que tienen los factores contextuales no conocidos sobre el motivo de consulta.
No obstante, nuestro conocimiento sobre los problemas de salud mental nos indica que
los trastornos psicolgicos graves (abuso, adicciones, maltrato, trastornos del nimo, etc.,)
siempre deben ser considerados dentro del contexto relacional familiar, y que es mejor
arriesgarse a suponer que existen problemas en el contexto relacional que lo contrario.
Ya sea en la posicin de experto o en la de inexperto el profesional de la salud mental
debe aceptar que siempre habr algo desconocido y que ser el propio paciente o su
familia la que lo pondr sobre aviso de la relevancia de aquello que siendo no dicho, existe
como una influencia significativa en el problema.
Sin embargo, hay un aspecto que resulta ser ms decisivo para el desarrollo del
tratamiento y es el conocimiento sobre el desconocimiento
Los consultantes nos presentan motivos de consulta sealndonos as explcitamente que
algo no anda bien en sus vidas, que hay algo que falta o que hay algo que sobra. No
obstante, esta declaracin de disconformidad no constituye por s misma una peticin de
ayuda que pueda sostener el inicio de un tratamiento. Se requiere que, sumada a esta
declaracin de disconformidad, se agregue un deseo de cambiar, y que este deseo de
cambiar (para que sea verdaderamente fructfero) necesariamente se sustente en un
deseo de saber ms sobre s mismo.
De otra manera, aunque el consultante afirme que tiene un problema, si no formula una
peticin de ayuda no hay posibilidades de iniciar una relacin de ayuda. Pero, ms
todava, esta peticin de ayuda debe a la vez contener una disposicin a buscar ms
conocimiento sobre s mismo, ya que de otra forma, ser una peticin de ayuda mgica
donde el consultante espera que por la accin de una fuerza externa cambie algo que es
propio.
Una mujer de 28 aos, Mirta, es consultante recurrente de un Centro de Salud
Mental Familiar debido a molestias que han sido diagnosticadas por diversos
profesionales como Depresin, Crisis de Pnico y Trastorno de Ansiedad. Mirta
trabaja como dependiente en una tienda desde hace 4 aos, y hace 2 aos se cas
y se fue a vivir con su esposo, un suboficial del Ejrcito. Mirta , la tercera de 4
hermanos, siempre vivi con sus padres, y fue muy apegada a ellos, a pesar de que
tena graves problemas con su padre, quien desarroll cuando Mirta era
pequea- una enfermedad mental grave que lo llevaba a tener crisis de agitacin
psictica en las cuales amenazaba con matarse e incendiar la casa. Mirta siempre
tuvo mucho temor de que pasara algo terrible en su familia, y con sentimientos
encontrados de terror y de proteccin intentaba cuidar a su padre. Cuando se cas
pens que iba a poder dejar atrs todos esos episodios de temor, pero luego de
tener una prdida de un embarazo de dos meses comenz a sentirse cada vez ms
mal. Su esposo la intenta tranquilizar, la cuida (incluso pidiendo licencia en su
trabajo para acompaarla) le compra lo que le pide, y la lleva todos los das a la
casa de sus padres, pero nada le sirve, Mirta siente pnico en las noches y no lo
deja dormir.
Mirta, por supuesto que se queja intensamente de sus problemas, y pide ayuda. Pero la
ayuda que les pide a los profesionales es que le den algo para que se le pasen los
ataques. Acude a diversos profesionales para que la ayuden a terminar con las crisis, pero
lo que pide es que le den algo.
Mirta reacciona lentamente con los medicamentos, y ha presentado muchas recadas
despus de perodos de mejora porque apenas se siente un poco mejor- suspende el
tratamiento farmacolgico, y dice: es que estoy tan aburrida de tomar medicamentos, y
no quiero depender de las pastillas
Mirta reconoce que desde nia ha sido muy temerosa, y cuando en el curso del
tratamiento- se le menciona la relacin entre sus temores infantiles y su situacin actual
dice: s, me doy cuenta que tengo que superar mis trancas infantiles.se que tengo que
madurar..entiendo que debo aprender a controlarme, pero son frases de buena crianza
que ella ha escuchado de su esposo y de otros familiares y que repite sin una conviccin
profunda. Es algo que dicen sobre ella, y por lo tanto, sigue siendo vivencialmente
desconocido.
Mirta es una paciente que no sabe sobre s misma, ya que hay algo fuera de su
conocimiento que desencadena las crisis y frente a lo cual ella queda impotente. Pero
tampoco quiere saberlo, quiere que le den algo para que se le pasen las crisis.
En todos los casos, los consultantes buscan ayuda profesional cuando en el horizonte de
sus vidas aparece una disconformidad que no saben cmo afrontar. En algunos casos, los
consultantes saben que no saben (y piden ayuda para comprender mejor) y en otros casos
como hemos visto con Mirta- no saben que no saben, y adems no quieren saber.
FIGURA 7
La disposicin del consultante frente al desconocimiento
Como hemos sealado, no se trata solamente de que los consultantes adquieran un

adecuado etiquetamiento de sus comportamientos indeseados (s que tengo que
madurar) sino que efectivamente tengan la vivencia de que hay algo que les influye
decisivamente en su vida y que siendo propio- les resulta desconocido.
Es decir, no se trata solamente de que quieran aprender intelectualmente cmo ser
mejores personas, sino que adems entiendan que hay asuntos pendientes consigo
mismos y que esto no se puede afrontar solamente por la adicin de algo externo
(medicamento, informacin, orientacin) sino por una revisin de sus propias decisiones.
Este querer saber por supuesto es altamente variable a travs de las polaridades que
hemos descrito para las relaciones de ayuda: se presenta en un grado limitado (pero
eficiente) en aquellos tipos de problemas que podemos tratar desde el enfoque de la Gua
Experta y en un grado ms amplio cuando emprendemos acciones del tipo
Construccionista.
Como hemos sealado, cuando un consultante presenta un Motivo de Consulta que
puede ser descrito desde una perspectiva objetiva (es decir, con las categoras sociales
disponibles) y cuya modificacin puede basarse solamente en el conocimiento
socialmente existente, podemos asumir que agregar informacin experta producir un
incremento en su conocimiento del problema y que esto le posibilitar resolverlo.
En cambio, cuando el consultante presenta un Motivo de Consulta que debe ser descrito a
travs de una ampliacin tal de sus trminos que incluye los contextos relacionales
pasados y presentes, se crea as una nueva realidad y se redefine el problema. Esto es un
proceso creativo, donde el profesional y el consultante co-construyen una nueva realidad,
y por lo tanto han creado intersubjetivamente un nuevo conocimiento. Este es el
enfoque Construccionista.
Esto requiere la apertura del consultante a la bsqueda del nuevo conocimiento, desde
una posicin de co-constructor y no meramente de receptor ms bien pasivo.
Por esto, en este tipo de motivos de consulta; cuando el consultante no sabe que no sabe,
y adems no quiere saber (pese a los esfuerzos del profesional por incluir el contexto
relacional del motivo de consulta) se presenta un desacuerdo relacional entre consultante
y profesional.
El profesional sabe que hay algo ms, y no puede actuar como si no lo supiera, pero el
consultante no quiere saber algo ms, y pide que le solucionen el problema sin que l o
ella tenga que buscar por s mismo algo.
La posicin del consultante es formular una demanda al profesional (en ese sentido,
formula una pregunta) pero teniendo ya la respuesta. Este No querer saber implica NO
buscar una respuesta, sino plantear un problema que solamente puede ser entendido en
los trminos en que lo formula el consultante.
Veamos un ejemplo con un tipo de problema que hemos comentado antes. La madre ha
consultado en un Centro de Salud Familiar en reiteradas oportunidades por los problemas
respiratorios de su hijo, pero estos se mantienen. Cuando nos hacemos la conviccin de
que los ataques de asma del nio persisten a pesar de que las indicaciones de manejo que
hemos brindado han sido adecuadas, es el momento de saber ms. Al explorar este
problema, obtenemos el siguiente mapa:
Marcela, la madre, tiene 34 aos y tres hijos: Carolina, de 12 aos, es hija de ella y
de otra pareja con la cual no vivi. Convive desde hace 8 aos con Miguel Angel, 32
aos, camionero, con el cual tiene dos hijos: Marcela, de 8 aos, y Miguelito de 5
aos. Adems viven con la madre de Miguel Angel, Alicia (58, separada de hecho;
se desempea como ayudante de cocina con horarios espordicos) Miguelito naci
con fuertes problemas respiratorios, y desde pequeo ha sido muy cuidado por su
madre y su abuela, quien se dedic intensamente a cuidarlo en la poca en que
Marcela se volvi a reincorporar a su trabajo.
Hace 2 aos que Marcela dej de trabajar, en parte por la presin por Miguel
Angel, quien la responsabiliza de que Miguelito no se mejore, pero tambin por su
propia preocupacin sobre la salud del nio. Alicia es descrita por Marcela como
invasiva y descalificadora, muy estricta con su hija mayor y muy permisiva con
Miguelito. Cuando Alicia los acompaa a la consulta mdica, en la entrevista
plantea que Marcela es muy desordenada, que no cumple con los medicamentos y
que ella no tiene inters en meterse en la vida ajena, pero cuando ve que
Miguelito sigue enfermo y que va a llegar su hijo Miguel Angel, trata de ayudar
para evitar que ste se enoje.
Marcela coincide con su suegra en que su esposo no entiende qu tiene su hijo, y
que provoca problemas cuando fuma en la casa, ya que ella le pide que no lo haga,
y l se enoja: as que ahora no voy a poder fumar ni siquiera en mi propia casa!
Al planterseles la necesidad de conversar entre todos los adultos para ponerse de
acuerdo sobre el tratamiento, Marcela plantea que en realidad ninguno tiene
mucho tiempo. Su marido viaja constantemente, y no podr asistir, y ella no quiere
involucrar ms a su suegra, por lo que concluye: por favor, dgame que es lo que
yo puedo hacer para solucionar este problema
Le insistimos en que es necesario conversar con los dems, y ella, contesta: Es que
no se puede hablar con mi esposo, no vamos a sacar nada, as es que yo prefiero
que Ud. me diga a m no ms que tengo que hacer
Si el profesional intenta brindar ayuda en estas condiciones, comprobar que sus
propuestas no funcionan, que la madre declara que no las puede aplicar, o que las aplica
y la abuela las bloquea, o que el padre hace lo contrario.
Para el profesional, intentar ayudar cuando el problema busca ser desconocido por los
consultantes, es quedar atrapado por antigua paradoja: cambime, pero djeme igual
Cuando los consultantes nos traen un problema que es parte de una dinmica relacional
conflictuada y NO existe en ellos el inters por conocer cmo se involucran ellos en el
problema, nos demandan algo imposible: En el ejemplo anterior: que le arreglemos al
marido y a la suegra a Marcela, pero a larga distancia.
En nuestra opinin, en estos casos no se debe intentar satisfacer la demanda.
Explcitamente hay que mostrar la imposibilidad de la demanda (asumiendo rol de
experto) pero al mismo tiempo hay que invitar al consultante a recibir apoyo profesional
para que pueda abordar cuando se sienta capaz- las dificultades con los dems miembros
de su familia en relacin al tratamiento de su hijo.
Se trata de redefinir la relacin de ayuda, ya no en torno a la demanda imposible de la
madre, sino en referencia a sus dificultades para conversar con su esposo y su suegra
sobre el tratamiento de Miguelito. Esto es muy importante, ya que no se trata de ampliar
el foco hacia la relacin de pareja o la relacin con su suegra, sino que exclusivamente
en el foco de los problemas de salud del nio.
En aquellos casos en que el consultante despus de esta resistencia inicial- puede
aceptar que problema es parte de una dinmica relacional, s estamos en condiciones de
transitar hacia el polo construccionista.
En definitiva, la Gua Experta y el Construccionismo no son alternativas excluyentes, sino
de polos de un contnuo, donde lo normal es encontrar que las intervenciones de un
profesional y/o de un equipo, pueden transitar desde una mayor a menor proporcin de
Gua Experta y de Construccionismo.
Ms todava, ambos son trminos inseparables, ya que ninguna intervencin de tipo
construccionista pueden carecer de una cierta cuota de Gua Experta, y al contrario,
para que una Gua Experta sea eficaz debe necesariamente estar inserta en un marco de
co-construccin de significados (de otra forma, sera un sermn)
Como hemos intentado mostrar con los ejemplos, brindar ayuda del tipo Gua Experta no
es decirle tmese esta pastilla, sino ser capaz de recoger y entregar informacin
relevante. Nada ms lejano de esta mirada que la actitud del profesional omnipotente que
no escucha a sus pacientes. Esto significa que igualmente la Gua Experta se sustenta en
una concepcin construccionista suave sobre el conocimiento.
Y al contrario, cuando optamos por brindar ayuda desde el polo construccionista, lo
hacemos desde nuestra capacidad para definir frente a qu tipo de consultantes nos
hallamos y que tipo de problema nos presentan. Es decir, el polo construccionista implica
por tanto una fuerte dosis de experticidad sobre cmo funcionan las familias.
La figura que mejor describe esta relacin entre Gua Experta y

Construccionismo es la siguiente:
Cuanto ms crece el polo de la Gua Experta, ms disminuye el
polo del Construccionismo; pero para que suceda esto, la Gua
Experta debe sustentarse en una amplia base de comprensin
construccionista de la relacin.
Y al revs: mientras ms se ampla el polo Construccionista
menor presencia tiene la Gua Experta, pero necesariamente esta ampliacin
Construccionista de la relacin debe sustentarse en una fuerte capacidad del terapeuta
para brindar Gua Experta. Es decir, hay que saber mucho para no actuar como experto.

Terapias y Psicoterapia

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5.2 LO QUE HACE UN EXPERTO

Tiene ms informacin sobre el problema

Tiene menos informacin sobre el problema

Su informacin es bsicamente personal

Su objetivo es satisfacer la demanda

No tiene la expectativa de que el profesional

A diferencia de la relacin de ayuda que se inscribe con mayor amplitud en el Polo

Tiene la expectativa de que el profesional

5.3 QUERER SABER

La disposicin del consultante frente al desconocimiento

Como hemos sealado, no se trata solamente de que los consultantes adquieran un

La figura que mejor describe esta relacin entre Gua Experta y

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