Resumo 2 : Estomatologia

Infeces fngicas

Candidase : uma infeco fngica causada por Cndida albicans, um

microrganismo fngico d tipo levedura;
Pode apresentar-se de duas formas, uma caracterstica conhecida como dimorfismo;
Acredita-se que a forma de levedura do micro-organismo seja relativamente incua,
enquanto que a forma de hifa est em geral associada invaso tecidual do hospedeiro.
A candidase de longe a infeco fngica oral mais comum em humanos, podendo
se apresentar de formas diversas, o que , algumas vezes, dificulta o diagnstico.
Existe pelo menos trs fatores gerais que podem determinar se tem evidncia
clnica de infeco :
1. O estado imunolgico do hospedeiro;
2. O ambiente da mucosa oral
3. A cepa da C. albicans

Caractersticas clnicas: Pode apresentar uma variedade de padres clnicos,

muitos pacientes apresentam apenas uma forma, embora alguns manifestam
mais de um tipo clnico de candidase
Tipos :
Candidase Pseudomembranosa: a forma de infeco por candida
albicans mais bem reconhecida, tambm conhecida como sapinho;
caracterizada pela presena de placas brancas aderentes na mucosa oral,
que lembram queijo cottage ou leite coalhado;
As placas brancas so compostas por uma massa desordenada de hifas,
leveduras, clulas epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrtico;
Tais placas podem ser removidas pela raspagem com um abaixador de
lngua ou pela frico com uma compressa de gaze seca. A mucosa subjacente
pode se apresentar eritematosa ou normal; se ocorrer sangramento,
provavelmente a mucosa est afetada tambm por outra condio, como por ex:
lquen plano ou pelo efeito de quimioterapia para tratamento de cncer.
Esse tipo de candidase pode ser iniciada pela exposio do paciente a
antibiticos de amplo espectro, ou pela diminuio da capacidade imune do
paciente, frequentemente pacientes com as disfunes imunolgicas como

leucemia, ou pacientes infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)

esto associados candidase pseudomembranosa.
Crianas de at 2 anos de idade tambm podem ser afetadas, aparentemente
por causa de seu sistema imune ser pouco desenvolvido;
A utilizao de antibiticos classicamente responsvel por uma
manifestao aguda ( rpida) dessa condio, os problemas imune costumam
causar uma forma crnica.
Os sintomas quando presentes costumam ser relativamente brandos e
consistem em uma sensao de queimao da mucosa oral ou um gosto
desagradvel na boca ( salgado ou amargo) , algumas vezes os pacientes se
queixam de bolhas, porm, na realidade o que eles sentem so placas
elevadas;
A placas so normalmente encontradas na mucosa jugal, palato e dorso da
lngua.

Candidase eritematosa : Pacientes com esse tipo de infeco fngica

no apresentam pontos brancos ou o componente branco no o achado
proeminente, essa condio de candidase sem dvidas mais comum que a
candidases pseudomembranosa, embora, muitas vezes seja negligenciada
clinicamente.
Pode apresentar se de vrias formas :
Candidase atrfica aguda ou boca ferida/dolorosa por antibiticos :
Ocorre tipicamente aps o uso de antibiticos de amplo espectro;
Os pacientes costumam relatar que sentem como se tivessem queimado a
boca durante a ingesto de uma bebida quente. Em geral, a sensao de
queimao acompanhada pela perda difusa das papilas filiformes da
superfcie dorsal da lngua, resultando em aparncia vermelha e careca da
lngua;

Obs : A sndrome da aderncia bucal frequentemente se manifesta com esta

mesma sensao de queimao da lngua, no entanto, a lngua apresenta-se
clinicamente normal.
Os pacientes que possuem xerostomia, independente do motivo ( p. ex:
efeito colateral dos medicamentos, ps-radioterapia, e outros), tem prevalncia
aumentada de candidase eritematosa que tambm , geralmente, sintomtica; as
outras formas de candidase eritematosa em geral so assintomtica e crnica
(p.ex: atrofia papilar central da lngua, ou glossite romboidal mediana)
Clinicamente, a atrofia papilar central apresenta-se como uma zona
eritematosa bem demarcada na linha mdia da regio posterior do dorso da
lngua e costuma ser assintomtica. O eritema se deve em parte perda das

papilas filiformes naquela rea, a leso usualmente simtrica, e sua superfcie

pode variar de plana a lobulada, alguns pacientes com atrofia papilar central
podem apresentar tambm sinas de infeco por candida em outras superfcies
orais;
No entanto, est apresentao de candidase eritematosa que acomete vrias
localizaes da boca denominada de candidase multifocal crnica, alm do
dorso da lingual, os stios que geralmente so envolvidos incluem a juno entre
o palato duro e o palato mole e as comissuras labiais.
A leso palatina apresenta-se como uma rea eritematosa que, quando a
lngua est em repouso, entra em contato com a leso do dorso da lngua,
resultando no que chamado de leso beijadora , devido grande
aproximao entre as reas envolvidas.
O envolvimento das comissuras labiais Queilite angular, caracteriza-se por
eritema, fissuras, e descamao. Algumas vezes, est condio um
componente da candidase multifocal crnica, porm, muitas vezes ocorre
isoladamente.
Classicamente acometa, em uma pessoa idosa com reduo da dimenso
vertical de ocluso (DVO), e sulcos acentuados nas comissuras labiais, a saliva
tende a se acumular nestas reas, mantendo-as midas e favorecendo a infeco
por fungos, pacientes relatam que a intensidade da leso aumenta e diminui.
Queilo candidase : So raros os casos relatados ( em situaes raras), de
candidase mais extensas que envolve a regio da pele perioral, geralmente
devido a atos que mantm a pele mida (p.ex: chupar dedos, hbitos crnicos
de lamber os lbios) .
Estomatite prottica : caracterizada por uma variedade de graus de
eritema, algumas vezes acompanhados por petquias hemorrgicas, localizadas
no palato na rea de contato com a prtese removvel, esse tipo de leso
raramente sintomtica.
Nesses casos, pacientes relatam que usam a prtese de forma contnua,
removendo-as s periodicamente para limp-las, no entanto, quando a mucosa e
a superfcie da prtese so submetidas raspagem para realizao de cultura, a
prtese mostra-se colonizao fngica maior que a mucosa palatina do paciente.
Candidase crnica hiperplsica (leucoplasia por candida) :
Alguns pacientes com candidase oral podem apresentar placas branca no
removveis raspagem, neste caso o termo dado como candidase crnica
hiperplsica, porm, um tipo de candidase mais raro, e de alguma forma,
tambm controverso.
Alguns pesquisadores acreditam que esse tipo de leso represente apenas uma
candidase superposta a uma leso leucoplsica preexistente, uma situao que
certamente pode ocorrer algumas vezes, no entanto, em alguns casos, a
candidase pode ser capaz de induzir a formao de uma leso hipercerattica.

Geralmente essas leses so localizadas na regio anterior da mucosa jugal e

no podem ser diferenciadas clinicamente de uma leucoplasia comum.
Muitas vezes, a leso leucoplsica associada candidase apresenta reas
delicadas mescladas de vermelho e branco, resultando em uma leucoplasia
salpicada.
Candidase mucocutnea: Possui um padro autossmica, diversas condies
imunolgicas distintas foram identificadas, e a intensidade da candidase est
relacionada gravidade do defeito imunolgico.
Normalmente, o distrbio imunolgico torna-se evidente durante os
primeiros anos de vida, quando o paciente comea apresentar candidase oral,
nas unhas, na pele, e em outras superfcies mucosas.
Em geral, as leses orais apresentam se como placas bancas espessas, no
removveis ( essencialmente candidase hiperplsica crnica), embora, outras
formas de candidase possam ser observadas.
Em alguns pacientes com candidase mucocutnea, mutaes no gene
regulador da autoimunidade (AIRE) tem sido documentadas, com a
consequente formao de auto-anticorpos direcionados contra os tecidos
prprios do indivduo, na maioria dos casos, o ataque imunolgico
direcionado contra as glndulas endcrinas, entretanto, as razes para est
especificidade tecidual ainda so desconhecidas, pacientes jovens com
candidase mucocutnea devem ser avaliados periodicamente.
Em geral, a alterao endcrina desenvolve-se meses ou at anos aps o
aparecimento de candidase, um fato interessante que a infeco pela candida
permanece relativamente superficial ao invs de disseminar pelo corpo.
Um estudo recente revelou uma prevalncia aumentada para carcinoma oral
e esofgico nesta condio, com estas malignidades afetando aproximadamente
10% do adultos com sndrome de APECED. Este achado mais uma
justificativa para avaliao peridica destes pacientes.

Tratamento :

Agentes polinicos:
Nistatina : Para uso oral apresenta-se como suspenso ou pastilhas;
Aplicao : 6/6hs durante 15 dias
Posologia: PREMATUROS E CRIANAS DE BAIXO PESO: estudos
clnicos demonstraram que a dose de 1ml (100.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia
efetiva.

LACTENTES: a dose recomendada de 1 ou 2ml (100.000 a 200.000 U.I. de

nistatina) quatro vezes ao dia. CRIANAS E ADULTOS: a dose varia de 1 a 6ml
(100.000 a 600.000 U.I. de nistatina) quatro vezes ao dia.
A soluo deve ser bochechada e mantida por algum tempo na cavidade oral antes
de ser engolida. Nos lactentes e crianas menores deve-se colocar a metade da dose
utilizada em cada lado da boca.
Preocupaes e Advertncias: A nistatina suspenso oral no deve ser usada para
o tratamento de micoses sistmicas.
A nistatina combinada com creme ou pomada de acetonido de
triancinolona( omcilon-a em orabase) pode ser aplicada topicamente sendo eficaz para
queilite angular que no apresente componente bacteriano.
Anfotericina B: Na forma de suspenso oral indicado para o tratamento de
candidase oral, uso intravenoso, indicado no tratamento de pacientes com infeces
fngicas progressivas potencialmente graves.
Posologia : ANFORICIN B deve ser administrado por infuso intravenosa lenta,
aplicando durante um perodo de aproximadamente 2 a 6 horas, observando-se as
precaues usuais para a teraputica intravenosa. A concentrao recomendada para
infuso de 0,1 mg/mL (1 mg/10mL).
Em infeces disseminadas e/ou graves por Candida, as doses usuais
de Anfotericina b variam de0,4 a 0,6 mg/kg/dia por 4 semanas ou mais.
Doses de at 1 mg/kg/dia podem ser necessrias dependendo da gravidade da infeco.
O tratamento persiste at que se observe claramente uma melhora clnica, podendo
haver necessidade de se administrar doses cumulativas totais de at 2 a 4g em adultos.
Doses menores (0,3 mg/kg/dia) podem ser empregadas em circunstncias especiais,
por exemplo, em casos de esofagite (causada por Candida) resistente terapia local, ou
quando a Anfotericina b usada em associao com outros agentes antifngicos.
A dose diria total pode chegar at 1,0 mg/kg de peso corpreo ou at 1,5 mg/kg
quando administrada em dias alternados, em infeces causadas por patgenos menos
sensveis.
Suspenso oral: bochechar e manter na boca o maior tempo possvel 1ml ( 100mg), 4
vezes ao dia, aps as refeies e imediatamente antes de ir dormir, durante 2 semanas.
CUIDADO: em nenhuma circunstncia a dose total diria dever exceder a 1,5 mg/kg.
Uma superdose de Anfotericina b pode resultar em parada cardio-respiratria .

Agentes imidazlicos:

Cetoconazol : Pode ser absorvido pelo trato gastrointestinal, permitindo assim o

tratamento sistmico por administrao oral;
Posologia : uma dose diria durante uma a duas semanas;
Crianas com peso entre 15 e 30 Kg, geralmente, necessitam da metade de um
comprimido (= 100 mg) por dia durante uma refeio.
Este medicamento no recomendado para crianas com peso inferior a 15 Kg.
OBS: No deve ser usado como terapia inicial para o tratamento de candidase oral;
Clotrimazol : Sua formulao consiste em pastilhas de gosto agradvel, as quais
produzem poucos efeitos colaterais;
O clotrimazol em creme tambm eficaz no tratamento de queilite angular, visto
que a droga tem propriedades antifngicas e antibacterianas.
Posologia : Dissolver uma pastilha (10mg) lentamente na boca 5 vezes por dia, de
10 15 dias.

Agentes triazlicos :

Fluconazol : mais eficaz do que o cetoconazol, bem absorvido

sistematicamente e no h necessidade do meio cido para sua absoro.
Posologia : Fluconazol deve ser administrado em dose oral nica semanal de 150mg,
a durao do tratamento geralmente de 2 a 4 semanas, dependendo do caso, e do grau
da doena.
Itraconazol: Recentemente, a soluo desse medicamento foi aprovada para o
tratamento de candidase orofarngea, e parece ter eficcia equivalente ao clotrimazol e
fluconazol;
Vem mostrando eficcia contra uma variedade de infeces fungicas, incluindo a
histoplasmose, blatomicose e condies fngicas das unhas.
Posologia : suspenso oral : bochechar vigorosamente e engolir 10ml (100mg),
duas vezes ao dia, durante 1 ou 2 semanas.