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Diagnstico en P.T.R.

clnica

Diagnstico en P.T.R.
En el edentulismo, al igual que en todas las patologas, el diagnstico responde a un protocolo claramente establecido que sigue etapas precisas
y sucesivas, que en conjunto conforman una metodologa diagnstica. Esta, luego, permite emitir un pronstico y planificar un tratamiento, que se
desarrollar con las variantes individuales que requiera cada caso.
Tcnicamente, se recurre a la semiologa, la ciencia que ensea la recoleccin e interpretacin de los sntomas y de los signos.

Simplificadamente, se acepta que los primeros son subjetivos y los segundos objetivos. Luego, la clnica propedutica (del griego pro= adelante;
paidevo = veo), nos acerca a la posibilidad de la interpretacin de signos y sntomas, incluyendo a los conjuntos o grupos tpicos de determinadas
enfermedades, denominados sndromes.
Por este camino de anlisis y siguiendo el protocolo clsico, arribamos a travs del interrogatorio y la observacin clnica al diagnstico de
presuncin.
Concluida esta etapa se debe recurrir a los anlisis complementarios de diagnstico, tambin llamados auxiliares de diagnstico, que son los
elementos comprobatorios del diagnstico de presuncin y que nos permiten ^mbir a\ <J\a^x\s\c.G de tertexa,. t^ta. certeza no est reienda -a.
una actitud soberna en retactn con la infalibilidad, sino que, por e) contrario, se explcita dentro de un contexto de respeto por e\ conocV miento y la
formacin de quien emite la opinin. Adems, resulta evidente que la tecnologa actual nos aporta cada da ms y mejores auxiliares diagnsticos,
que nos permiten ser ms precisos en el diagnstico, el pronstico y, por ltimo, en el imprescindible tratamiento teraputico.
A pesar de lo importante que ha sido el desarrollo tecnolgico en auxilio del diagnstico, debemos convenir que todava le queda vida a la clsica
frase acuada por los grandes clnicos de la medicina: "la clnica es soberana".
Aceptar esto tambin implica saber que, abrazados a este concepto, muchos se han quedado con la idea soberbia y soberana de que el
conocimiento es "antigedad" en la prctica. Creemos, por el contrario, que es el fruto de una educacin terico/prctica no fracturada y continua,
que le permita al odontlogo integral producir un alto porcentaje de diagnsticos correctos, el diseo y ejecucin de tratamientos con el menor
costo/beneficio para la salud fsica y psquica del paciente.
Los auxiliares o anlisis complementarios son cada da ms y ms precisos. La profundizacin del conocimiento biolgico, combinado con la
ingeniera, la fsica, la qumica y la ciberntica, han desarrollado mtodos que da a da permiten corroborar con mayor precisin los hallazgos
clnicos.
Como nico ejemplo indiscutible se nos ocurre presentar el siguiente caso utpico: un odontlogo de la poca anterior a la aplicacin de la
radiologa; el mismo odontlogo que dispone de imgenes radiolgicas monoplanares (radiografas convencionales), muchos aos despus, con
las imgenes 3D que ofrecen las T.A.C.s, o an con ms, con un resonador magntico que, adems de los tejidos duros, ofrece las imgenes de
los tejidos blandos coloreados por categoras.
La respuesta para nosotros es obvia: la clnica sigue siendo soberana. No toda la informacin que nos llega tiene que incorporarse al diagnstico.
Quizs lo ms difcil sea separar lo til de lo intil que, adems, en general responde a intereses comerciales.
Luego de la etapa diagnstica p.p.d. debemos recurrir a la patologa, la rama de la medicina encargada de acercarnos a la etiopatogenia y a la
evolucin de las enfermedades. La clnica por ltimo es la que nos educa y prepara en el estudio y aplicacin de todos nuestros conocimientos,
en relacin con salud y enfermedad en cada individuo.
En definitiva, es el canal de aplicacin del saber odontolgico aplicado a ese hombre, como conjunto psico-somtico inseparable que sufre y
necesita comprensin, alivio y cura.
En el tema tratado en este tomo de la coleccin, el problema no reside en comprobar si el paciente es desdentado total, lo cual es obvio a simple
vista (salvo piezas dentarias retenidas), sino de diagnosticar las caractersticas especiales de cada caso, a fin de realizar un pronstico criterioso
que advierta al paciente el grado de mutilacin que conlleva su desdentamiento, como as tambin todos los factores favorables y desfavorables
que acompaan a la de por si adversa situacin que implica la prdida total de las piezas dentarias. Aqu tambin, como en cualquier rama del
arte de curar, al quedar establecidas las caractersticas de la patologa existente y la prediccin de su evolucin, "el pronstico", hay que
determinar un protocolo de tra-

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tamiento a seguir que, seguramente tendr, una estructura bsica central de la que nos apartaremos con flexibilidad, segn
las caractersticas de cada paciente desdentado en particular.
A medida que avancemos en el tema desarrollaremos nuestro protocolo para la atencin del paciente desdentado.
Comenzaremos por la etapa de semiotecnia, en la que tratamos de escuchar los sntomas que plantea el paciente. Debemos
interpretar sus signos con la ayuda de un interrogatorio exhaustivo y una inspeccin clnica prolija. Para ello seguiremos este
orden:

2 Diagnstico de presuncin
Para arribar al mismo seguiremos el clsico orden establecido en semiologa: la anamnesis mediata, la anamnesis inmediata
y el examen clnico.

2.1 La anamnesis mediata


Es el interrogatorio de lo sucedido en relacin con la patologa a distancia. Debemos escuchar el relato histrico de todos los
pacientes y, en el caso del desdentado total, nos conviene conocer algunos datos en especial y es muy importante para el
diagnstico saber:
a. cuntos aos hace que perdi sus piezas dentarias;
b. la etiologa de las prdidas dentarias;
c. si utiliz siempre RT.R.;
d. si comenz su carga sea a travs de sillas con una PRR. y si recuerda su diseo;
e. si reconoce hbitos parafuncionales (tics, apretamiento, bruxismo);
f. si se ulcera paraprotticamente con frecuencia;
g. si padece enfermedades sistmicas que alteran la calidad y cantidad de saliva;
h. si ha padecido infecciones asociadas con sus P.T.R.s paraprotticas (ejemplo candidiasis) (ver captulo 3);
i. si fue sometido a tcnicas quirrgicas preprotticas;
j. si fue sometido a cirugas ortognticas;
k. s tiene nuseas;
1. si es alrgico a medicamentos;
m. si es alrgico a algn material odontolgico.

2.2 La anamnesis inmediata


Es el interrogatorio acerca de los sntomas recientes de la patologa en consulta.
La historia reciente es tambin de suma importancia y generalmente tiene que ver con las dificultades recientes en la atencin
odontolgica o en sus padecimientos, ya sea porque acaba de ser desdentado o porque en este perodo actual de su historia
odontolgica han comenzado las dificultades de su antigua RT.R. No es lo mismo un paciente que toler por aos su RT.R. y
recientemente empez a tener problemas, que un paciente que no puede convivir con una P.T.R. nueva o, an peor, aquel
que siempre tuvo dificultades.

uiaynosticoenP.I.K.
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2.3 El examen clnico


k\ examen cinco en PIR. lo dividiremos en extrabuca e intrabuca.

2.3.1 El examen clnico extrabucal


En l se deber observar el perfil, el aspecto de la cara y el cuello para descartar o aceptar anomalas de tamao
o de forma esqueietal, fundamentalmente si generan discrepancias respecto de! tamao entre maxilares.
Debemos observar los tejidos blandos peribucales, el tono de los labios, la plenitud facial con y sin RT.Hs
colocadas, el tipo y la cantidad de arrugas.Ver si estas arrugas son pliegues por carencia de soporte dentario
o de flancos, o si slo son por caractersticas inherentes a la epidermis facial, Tambin se debe observar y
confirmar s el paciente ha sido sometido a cirugas esqueletales (ortognticas) o a cirugas plsticas de
tejidos blandos. Es importante tambin conocer la posibilidad de futuras cirugas estticas planeadas, a efecto
de definir el mejor momento prottico.
Por fuera de la cavidad bucal, pero como integrante fundamental del sistema gntco, debemos estudiar las
AT.M.s del paciente, fundamentalmente a efecto de no reconstruir protticamente a quien no posea sus articulaciones estables y saludables, Est absolutamente contraindicado construir cualquier ente prottico con las
A.T.M.S enfermas, Una RT.R. perfectamente concebida desde su adaptacin y desde el equilibrio oclusal puede
resultar inaceptable a poco que una patologa articular se exacerbe o se cure. Hace muchos aos, los
maestros de la oclusin nos legaron conceptos importantes. Entre los serios y quizs duraderos, recuerdo la
oracin "Resolution before treatment" que sustenta el criterio trasncripto arriba. Nos dijeron que
resolvisemos la salud articular antes de realizar cualquier tratamiento prottico, Esto, que es imprescindible y
difcil en el dentado, es distinto y tambin difcil en el desdentado total ya que la falta de piezas dentarias
impide anclar aparatos o elementos (placas) que desde lo posicional ayuden a la resolucin de las patologas
articulares.
Nos queda entonces como recurso teraputico posicional el uso de P.IR.s diagnsticas que debern ser reformadas y adaptadas sucesivamente, que militarn en calidad de provisorias y, por supuesto, todo el andamiaje de teraputicas kinsicas y farmacolgicas de que hoy disponemos para el tratamiento de las lesiones

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2.3.2 El examen clnico intrabucal


En lo referente al examen clnico, aconsejamos tambin seguir un protocolo siempre igual, que disminuya la posibilidad de
pasar por alto el reconocimiento de algn elemento de importancia.
En este sentido, nuestra rutina consiste en analizar: los movimientos mandibulares, la tonicidad de labios y carrillos, el
tamao de la lengua, la topografa del maxilar superior y la topografa del maxilar inferior.

2.3.2. Los movimientos mandibulares


Dividimos el anlisis de los movimientos mandibulares en apertura, cierre, propulsin y lateropropulsin derecha e izquierda.
Apertura bucal
Desde el punto de vista de la tcnica constructiva, una pequea abertura bucal dificultar la labor en la toma de impresiones
y en la realizacin de los registros, en especial la impresin primaria inferior. Es conveniente "conversar" con el paciente (en
el mismo momento del examen clnico) mencionando el hecho y los inconvenientes que representa, para lograr su
cooperacin y evitar la predisposicin en contra del operador y el nacimiento de una "sensacin de rechazo" al protesista y a
la prtesis desde el momento de la impresin primaria.
Desde una perspectiva psicolgica, es una forma de gobernar la actitud del paciente, es decir, su forma de reaccionar ante
ciertos estmulos sobre la base de experiencias anteriores, aunque parezcan estar olvidadas. La apertura limitada tambin
ser un problema para la introduccin y corte de los alimentos.
Propulsin
Es un movimiento que el paciente generalmente realiza con pocas dificultades. Se realiza por contraccin asincrnica de los
pterigoideos externos (haz inferior) lo que nunca genera un recorrido puro, algo muy difcil de ver en la inspeccin clnica. En
cambio, se lo ve claramente en un registro pantogrfico (tambin lo podemos comprobar con el uso del BOPAYACU,
captulo 6). Este movimiento, al igual que el de apertura, puede mostrar una lateralization que nos muestra las limitaciones
de movimiento de la articulacin del lado hacia el cual se desva la mandbula. Es decir, el paciente propulsa pero, por
limitacin funcional de una de sus A.T.M.s, lo que hace es slo lateropropulsar hacia el lado de la A.T.M. daada (captulo
12).
Lateropropulsin
Las lateropropulsiones comprobarn y mostrarn la capacidad de movimiento del cndilo de no trabajo u
orbitante (captulo 12).
Los movimientos excntricos son necesarios para una funcin masticatoria correcta, aunque el desdentado
total debe aprender, y generalmente aprende rpido, a manejarse con movimientos cortos y suaves, ya que
todo otro tipo de movimiento le provoca inestabilidad, incomodidad y menor eficiencia tanto masticatoria
como oratoria.
Tambin es importante reconocer a los pacientes con movimientos limitados y con problemas de psicomotricidad mandibular, porque generalmente pueden dificultar los registros intermaxilares de precisin.

2.3.2.2 Tonicidad de labios y carrillos


El tono muscular juega un rol importante en la estabilidad de la P.T.R. Podemos decir con certeza que a mayor tonicidad de
msculos periprotticos, mayor inestabilidad.
Los movimientos musculares de tipo vertical y los laterales, que "voltean" la P.T.R., son tambin responsables de
reabsorciones y, sobre todo, cuando se ven exarcerbados por un tono elevado.
Los grandes apretadores dentarios, en su etapa edntula continan gastando los dientes de las P.T.R.s y reabsorbiendo sus
rebordes e, inclusive, llegan a lmites peligrosos de autodestruccin (reabsorciones que pueden llegar a causar permanente
dao de mucosas, dao progresivo y crnico de las A.T.M.s y reabsorcin sea del cuerpo de ios maxilares) (fotos I a 6).

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Foto I, Corte panormico de unaT.A.C. que muestra una marcada reabsorcin sea en el maxilar inferior de un paciente desdentado inferior

Fotos 2 y 3. Cortes paraxiales del mismo paciente. Se observa la reabsorcin que llega a la prdida del techo del conducto que aloja el nervio dentario inferior
(flechas rojas).

Fotos 4, 5 y 6. RT.R.5 del mismo paciente luego de 18 meses de uso.


Se observa el importante desgaste de las piezas dentarias artificiales.

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El tamao de la lengua
La lengua es un rgano formado por 17 msculos (ocho pares y uno impar), todos insertados por debajo de la RT.R.
inferior. Su movimiento es un factor de complicacin directo porque algunos contactan con los flancos de la RT.R. inferior,
e indirecto, al elevar el piso de boca, que tambin moviliza y desestabiliza la prtesis. Respecto del tamao lingua!, est
claramente descripto y se observa en la clnica que es un factor muy negativo en la estabilidad prottica. A mayor tamao
lingual, mayor necesidad de espacio dentro de la arcada dentaria. En consecuencia, el articulado de las piezas dentarias
artificiales se debe vestibularlzar y esto genera gran inestabilidad, ya que en el cierre esttico y durante la cinemtica
mandibular, las fuerzas caen por fuera de los rebordes, muy lejos del baricentro prottico.
Respecto de la lengua tambin es de muy mal pronstico el hecho de que el paciente haya mantenido un desdentamiento
parcial {generalmente sectores posteriores) o total durante mucho tiempo sin reemplazo prottico, ya que en estos casos la
lengua ha estado sin contencin y sin lmites. Esto hace que el paciente diga que se siente "sin espacio" y "prisionero" de
las nuevas RT.R.s.

Topografa del maxilar superior


En el reconocimiento de los distintos sectores analizaremos los siguientes elementos: frenillos y bridas, reborde alveolar,
tuberosidad, surco hamulary ligamento pterygomandibular, zona limitante posterior y velo del paladar y mucosa que
recubre el maxilar superior.

Frenillos y bridas
Por definicin frenillo es un repliegue membranoso que limita los movimientos de un rgano (labio, lengua). Encontramos
un frenillo labial central o principal ubicado en la porcin media y alineado con la papila incisiva, que limita el movimiento
del labio superior.
Se pueden encontrar tambin frenillos laterales, no siempre simtricos, generalmente ms pequeos y menos potentes,
que cumplen la misma funcin.
Algunos pacientes pueden presentar frenillos accesorios, pequeos, asimtricos y menos potentes an. Con el nombre de
brida se conoce a la formacin no natural, producto de actos quirrgicos y cicatrizaciones trpidas, generalmente
producidas por el movimiento de los bordes de la herida durante el periodo cicatrizal. Son, por lo tanto, consecuencia de
malas cicatrizaciones.
Los frenillos y bridas son uno de los factores limitadores de a extensin de los flancos de la RT.R., por ello, contribuyen a
su inestabilidad. Son, adems, fcilmente lastimados si nuestro diseo no respeta su accionar (recorte del flanco).
La insercin "baja" de estos accidentes, que ya vienen de la poca dentada del paciente y que tambin pudieron haberle
causado problemas periodontales al actuar sobre los tejidos blandos peridentarios, vuelven a complicarlo en su etapa
edntula.
El acercamiento de la insercin de estas entidades anatmicas a la cresta del reborde posee una accin desestabilizante
directa e indirecta. La accin directa consiste en movilizar la prtesis por contacto cada vez que son requeridos en su
funcin (movimientos extremos del labio), provocando su desprendimiento y, a veces, lesiones mucosas {ulceraciones muy
dolorosas) (captulo I 3, apartado de ulceracin inducida por la prtesis). La accin indirecta es producto de nuestra
tcnica, pues para evitar el contacto desestabilizador aconsejamos sin dudas un correcto recorte de los flancos, lo que
provoca bases ms pequeas y menos extendidas. En definitiva, esto genera una P.T.R. menos estable, pues a menor
superficie de contacto menor estabilidad de la prtesis.
Por culpa de frenillos y bridas importantes se debe construir prtesis totales removibles con flancos ms cortos y dbiles,
que tendrn menor superficie de contacto y menor retencin.
En resumen, a mayor cantidad, tamao y acercamiento de frenillos y bridas a la cresta del reborde alveolar, menor
estabilidad y mayor debilidad de la P.T.R. Con un criterio clnico racional se puede actuar quirrgicamente en los casos
extremos.

2.3.2.4. Reborde alveolar


La apfisis alveolar es la entidad anatmica desarrollada por el cuerpo del maxilar durante la erupcin de las piezas
dentarias. Es decir, el nio edntulo no ia posee, pero la desarrolla con la erupcin de sus piezas dentarias temporarias.
Luego, durante su desarrollo corporal la aumenta con la erupcin de las piezas dentarias permanentes.

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Las patologas que llevan a las prdidas dentarias determinan la involucin de estas apfisis, que luego se acelera por
la ausencia de funcin y de un estmulo biomecnico adecuado.Todo esto culmina con la tpica y conocida reabsorcin
sea que provoca el uso de prtesis removibles, parciales y totales, que puede llevar a la desaparicin tota! de la
apfisis alveolar, reabsorcin que -como hemos podido observar tantas veces- puede incluir al cuerpo de los maxilares
(ver fotos 1 , 2 y 3).
A modo de repaso, luego de las extracciones dentarias comienza la rpida cicatrizacin de los tejidos blandos y la lenta
cicatrizacin del tejido seo. De esta manera aparece una nueva entidad anatmica que es la apfisis alveolar residua!,
con tendencia a desaparecer la que los protesistas denominamos "reborde pro-ttico".
Este ha sido el elemento retentivo ms deseado para el xito de la prtesis total removible y, hoy, lo es para la
instalacin de implantes. Es un factor decisivo para oponerse a las fuerzas desestabilizantes laterales u oblicuas que
perjudican a las RT.R.s.
La reabsorcin de ambos rebordes maxilares es centrfuga respecto del plano de oclusin y centrpeta hacia el cuerpo
de los maxilares. La prtesis, que obligadamente debe ocluir en la posicin esqueletal correcta, presentar un volumen
mayor a mayor reabsorcin y ser ms inestable cuanto ms volumen seo haya perdido el paciente.
Es decir que, cuanto ms prdida sea se deba reponer, las fuerzas oclusales caen ms por fuera del rea de
sustentacin, atentando de esta manera con la estabilidad de la RT.R.
La reabsorcin del reborde residual superior se realiza fundamentalmente a expensas de la tabla vestibular y por
oclusal.
Todos los autores coinciden que la reabsorcin tpica del reborde alveolar superior se realiza a expensas de vestibular y
oclusal. Esto lo hemos podido comprobar en cientos de cortes paraxiales deT.A.C.s, en los que se ve una cortical
palatina gruesa que se prolonga de la bveda palatina y una cortical vestibular generalmente muy delgada que a veces
casi no se ve radiogrficamente (fotos 7 a I I ) .

Foto 7 a I I. Tpicos cortes paraxiales deT.A.C.s 3D. Con lechas rojas se indica la cortical palatina gruesa y con flechas amarillas una cortical
vestibular delgada, papircea o casi inexistente.

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Hemos visto en muchas cirugas del sector antero-superior un hueso vestibular casi papirceo, que deja traslucir las
races y, en algunos sectores, presenta dehicencias.
Otros pacientes tienen una cortical vestibular que en sentido horizontal cubre las races sinuosamente, con lo que
presentan los septum interradiculares muy delgados en sentido vestbulo-palatino. Estos pacientes cuando pierden una
pieza dentaria, realizan colapsos muy importantes y, cuando se desdentan, necesitan flancos muy anchos (foto 12).

Foto I 2. Algunos pacientes presentan un volumen seo muy delgado


agregado como una ligera capa sobre as races. Al perder una pieza
dentaria, el colapso seo es total (flecha).

Clasificacin: Podemos clasificar los rebordes segn su forma, desde una vista oclusal (fotos 13, 14 y IS) y en un corte
vestbulo-palatino (fotos 16, 17 y 18):
Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:
- triangulares
- ovoides
- rectangulares

Foto I 3. Reborde triangular

Foto I 4. Reborde ovoide.

Foto 15. Reborde rectngula*

Los rebordes son fundamentales para el soporte de la P.T.R. y es evidente que a mayor tamao, mayor estabilidad.
Pero existe una relacin muy importante que es la proporcin entre el arco dentario prottico y el arco del reborde. Es
tan importante que las fuerzas oclusales caigan por dentro del reborde que cuando no lo hacen se debe negociar un
articulado dentario ms estrecho para favorecer la estabilidad. Esto presupone algunos inconvenientes importantes,
como son la prdida de la esttica, el soporte de los tejidos blandos, el espacio suficiente para la lengua e
inconvenientes con la fonacin.
Desde el punto de vista de la geometra son ms estables los rebordes cuadrados, luego le siguen los ovoides, para
concluir con los triangulares que ofrecen menos desarrollo horizontal y, por lo tanto, menos su-

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perficie de soporte para ofrecer estabilidad. Creemos importante acompaar la forma de los rebordes con articulados
dentarios geomtricamente parecidos.
Un ejemplo nos parece clarificador un enfilado cuadrangular generara fuerzas muy externas a un reborde triangular. Por
suerte, el biotipo esqueletal est acompaado de una determinada armona facial y se encuentra bastante concordancia entre
las formas de los rebordes, los articulados que necesariamente conviene que los acompaen y la armona de los rostros.
El tema se complica en el caso de los pacientes con discrepancia esqueletal respecto de la dentaria. Al igual que en los
dentados, este, es un tema difcil de manejar funcional y estticamente.
Vistos desde un corte transversal los rebordes pueden ser (fotos 16 a 18):
- triangulares (expulsivos)
- rectangulares (paralelos)
- irregulares (retentivos)
Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el
cuerpo y vrtice haca oclusal, son generalmente rebordes
superiores muy reabsorbidos, en los que se ha perdido toda
la tabla externa y no se ha tenido el cuidado de realizar
regeneracin sea en los alvolos post extraccin.
Recordemos que la tabla externa vestibular superior es una
lmina muy delgada, cuya prdida es muy rpida como
respuesta a infecciones endo o periodontals y muy fcil de
reabsorber por compresin prottca. Una fisura o fractura
dentaria que cause una lesin periodontal envolvente,
puede provocar la lisis completa de la tabla vestibular de
esa pieza dentaria en 48 horas. En los rebordes
rectangulares o de paredes paralelas, adems de una
estructura sea voluminosa, generalmente ha habido menos
reabsorcin vestibular y mejor cuidado post extracciones del
reborde. Hoy procuramos mantener la tabla externa a
cualquier costo. Hoy en da se descarta la antigua teora de
comprimir las tablas post extraccin. Por el contrario,
existen tcnicas para intentar lograr la osificacin alveolar
con el uso de biomateriales y la aplicacin de factores de
crecimiento, lo cual es altamente ventajoso para P.T.R. y
P.I.A. Los rebordes irregulares o retentivos pertenecen
usualmente a pacientes que han tenido arcos esqueletales
ms pequeos que los arcos dentarios. Los dientes
protuidos avanzan con la cortical vestibular hacia bucal y,
luego de las extracciones y antes de las grandes
reabsorciones, se observa una depresin vestibular por
encima de lo que eran los pices dentarios. En realidad, han
sido protrusos alvolo-dentarios y no del cuerpo maxilar.
Los rebordes triangulares dan mala estabilidad; los
rectangulares o paralelos mejoran esta condicin y los
irregulares o retentivos dificultan las impresiones, el eje de
insercin, la adaptacin y el cierre perifrico de las P.T.R.

Foto 1 6. Cortes paraxiales de rebordes superiores triangulares producto de la


reabsorcin vestibular.

Foto 17. Cortes paraxiales de rebordes superiores bien conservados.

Foto I 8. Cortes paraxiales de rebordes retentivos en zona de tuberosidad.

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Las caractersticas del reborde residual prottico dependen de muchos factores, como:
la morfologa sea preexistente (biotipo);
la etiologa de las prdidas dentarias;
la antigedad quirrgica de las extracciones;
la tcnica quirrgica utilizada;
la antigedad en el uso de prtesis removibles y
la existencia de hbitos parafuncionales.
Algunos autores, clasifican al reborde residual desde el punto de vista de la P.T.R. como:
exiguo;
moderado y
abundante.
El tamao del reborde prottico se evala y cuantifica desde la lnea de insercin de los tejidos mviles o lnea cero
anatmica hacia oclusal. La lnea cero anatmica es la lnea que separa los tejidos mviles de los fijos y se puede
visualizar de tres formas:
- traccionando labios y carrillos perpendicularmente al reborde y observando qu tejidos permanecen fijos (con la
musculatura del paciente en estado de relajamiento);
- por el color. El tejido fijo tiene un color rosado ms plido, a diferencia del mvil que es rosado ms rojizo (por la
mayor vascularizacin y por la no queratinizacin);
- el tejido mvil presenta unos pliegues verticales que no tiene el tejido fijo. Muchas veces estos pliegues se
pueden observar claramente en el modelo primario.
Esta forma de evaluar el tamao del reborde es racional, ya que los tejidos mviles sern el factor limitante en ia
extensin prottica y de nada vale poseer una estructura sea importante (hacia apical) con una insercin de
tejidos mviles muy baja (hacia oclusal).
Como ya dijimos, de la misma manera que la falta de tejidos blandos adheridos y firmes termina daando la salud
de las piezas dentarias, la falta de tejido adherido y estable desestabiliza las P.T.R.s. Las reas retentivas de los
rebordes irregulares se pueden mejorar, manejndose con mucho cuidado en la tcnica para impresiones con
materiales de muy buena elasticidad y, tambin, con el uso de resinas acrlicas blandas o resilientes en el relleno
de ese sector de las bases.
Los rebordes muy exuberantes pueden requerir cirugas correctoras. Hoy, se es mucho ms cauto en a eliminacin de hueso en todas las etapas teraputicas del paciente.
Hay biotipos esqueletales muy difciles de rehabilitar con P.T.R.: son los pacientes con protrusin de maxilar
superior, situacin que empeora an ms cuando combina con un maxilar inferior pequeo (generalmente
pacientes de biotipo dlico-ceflico). La premaxila y el reborde residual ntero-superior bajo y protruido son un
serio obstculo para la esttica y la estabilidad de la P.T.R. superior (fotos 9 y 20).

Fotos 19 y 20. Paciente con premaxila descendida y adelantada que genera una clase oclusal II subdivisin 2, de difcil resolucin prottica fija, parcial o total.

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Cuando este reborde es cubierto por el flanco prottico, estticamente provoca un abultamiento exagerado al sumarse al
ya protruido maxilar superior. Se agrega a ello una emergencia muy baja y visible de los dientes artificiales, que muestran
totalmente la enca artificial (son pacientes que han tenido sonrisa gingival con sus dientes naturales).
Finalmente, en estos pacientes, el tema se complica ms, pues el maxilar inferior pequeo con dientes naturales o
protticos se introduce por dentro de las piezas dentarias superiores y desestabiliza francamente la prtesis total
removible superior.
Operar a estos pacientes con cirugas regulanzadoras del reborde prottico implica la prdida de hueso, genera menos
estabilidad y permite llevar los dientes artificiales y su insercin a una zona ms alta y menos visible, pero cambia mucho
la fisonoma del rostro, pues el paciente pasa de una sonrisa gingival que muestra totalmente los dientes anteriores, a
una sonrisa con enca escondida y dientes sermi escondidos.Tambin obliga a adelantar los dientes inferiores que antes
estaban generalmente apiados, ponindolos mejor alineados y mucho ms visibles, los que adems, al quedar por fuera
del reborde, aumentan la inestabilidad protetica inferior.

2.3.2.4. Tuberosidad
Se trata de la porcin distal del hueso maxilar superior, formada por tejido seo medular de baja densidad con escasa
cortical. Son bilaterales y pueden ser distintas en forma y tamao. En general son voluminosas y ofrecen muy buen
volumen para la estabilidad protetica. Si presentan tamao y forma adecuados se trata de una zona de retencin
protetica por excelencia.
Adems de la forma y el tamao de la tuberosidad, hay que apreciar la profundidad del surco vestibular en esta zona y el
espacio que queda entre la tuberosidad y la apfisis coronoides.
Para ello, se coloca el dedo ndice por la cara vestibular de la tuberosidad y se le indica al paciente que late-ralce la
mandbula hacia el lado opuesto, con la boca entreabierta. De esta manera, la rama ascendente del maxilar inferior se
aproxima a la tuberosidad y determina el ancho funcional de este corredor vestibular (disponer de un grosor de 2 a 4 mm
es lo ideal).
La zona vestibular de la tuberosidad se encuentra en estrecha relacin con la rama ascendente del hueso maxilar
inferior, especficamente con la apfisis coronoides. En funcin del volumen de ambas (tuberosidad y apfisis), puede
ocurrir que ai realizar movimientos ltero-trusivos hacia el lado opuesto, la presencia del flanco prottico provoque
lesiones en la mucosa del carrillo. Son lesiones intolerables que obligan a afinar el flanco prottico al extremo de
debilitarlo.
Una tuberosidad muy voluminosa y retentiva por vestibular impedir retirar la impresin sin deformarla o dificultar la
insercin de la futura prtesis. Si el defecto es unilateral, generalmente no tiene importancia. Si es bilaterales menester
corregir quirrgicamente al menos una de ellas, para permitir un eje de insercin. En el sentido vertical, la tuberosidad
alargada (descendida) puede ser un factor que impida la colocacin de piezas dentarias antagonistas, inclusive la
colocacin de la base de la P.T.R. Cuando esto ocurra impondr la ciruga.
Estas tuberosidades pueden existir como consecuencia de un desdentamiento antagnico precoz, que haya favorecido la
erupcin de los dientes por falta de antagonista y que al hacerlo, la piezas dentarias descendieron con la estructura sea
incluida.
En casos exagerados, la correccin es slo quirrgica. En cualquier acto quirrgico que implique intentar disminuir el
volumen de una tuberosidad, se debe tener cuidado de analizar radiolgicamente la presencia de una proyeccin del
seno maxilar que, aunque no de manera constante, hemos encontrado en repetidas oportunidades. Seria muy grave
intentar mejorar la estabilidad de una RT.R.y generar una comunicacin bucosi-nusal.

2.3.2.4. Surco hamular y ligamento pterygomandibular


El surco es la depresin distal a cada tuberosidad que marca la unin del maxilar superior con las apfisis
pterigoides. Su mucosa suele ser laxa y depresiva.
Son surcos que bien abarcados por la base protetica, aumentan la estabilidad. La retencin que aporta este
sector depende del volumen de la tuberosidad y de la profundidad del surco. Son factores positivos cuando
estn bien marcados y tienen una mediana depresbilidad.ya que permiten comprimir con el material de m-

_________________________________________________________ Diagnstico en P.T.R.


clnica

27

presin y obtener ms sellado posterior. Cuando estn desdibujados o el ligamento pterigomandibular emerge dei
reborde, son un factor negativo.
Esta zona est ntimamente relacionada con el ligamento pterigomaxilar, que transcurre desde el gancho del ala interna
de la apfisis pterigoides al labio interno del trgono retromolar, y en su trayecto puede ser un factor desestabilizante de
la PT.R. superior y, como, veremos en el captulo 3, apartado 3.2.5, tambin de la prtesis inferior. Por lo tanto.se debe
aprovechar esta depresin (del surco) en toda su extensin, salvo que el ligamento se convierta en un elemento negativo
por interposicin.

Zona limitante posterior y velo del paladar


Hasta aqu hemos determinado como lmites protticos, accidentes anatmicos claros (como son los surcos, los tejidos
mviles, los frenillos, etc.). En el sector posterior se nos presenta un rea ms indefinida, un lmite a disear, probar y
aceptar, un nuevo tipo de lmite. Podramos decir, con una visin cartogrfica, que hasta ahora estudiamos lmites
geogrficos precisos y ste sera un lmite poltico discutible, acerca del que se deben poner de acuerdo las partes que
lo conforman (el paciente y la P.T.R.).
Para un anlisis rpido de este sector aconsejamos trazar una lnea recta entre los surcos hamulares: ste sera un
lmite estndard para comenzar a disear nuestro lmite a medida.
Nos parece oportuno analizar las ventajas de ir ms hacia atrs o quedar por delante de esta lnea. Para ello conviene
recordar que el paladar est formado por el paladar duro y el paladar blando. El primero compuesto por las apfisis
horizontales de los huesos palatinos y las apfisis palatinas de los huesos maxilares. El segundo est compuesto por
cinco msculos, cuatro con inserciones extrnsecas al velo y uno con ambas inserciones intrnsecas, es decir que nacen
y terminan en el velo del paladar. Este msculo es el palatoestafli-no con insercin en la espina palatina posterior, en un
extremo y, en la vula,por el otro. Los que poseen insercin externa al velo son: el periestafilino interno o
petrosalpingoestafilino, el periesta-filino externo o esfenosalpingoestafilino, el glosoestafilino o palatogloso que conforma
el pilar anterior del velo del paladar o pared posterior de la fosa retromilohioidea y el faringoestafilino o pilar posterior del
velo del paladar. Estos cinco msculos son bilaterales y simtricos.
La lnea que aconsejamos marcar de surco a surco, en un promedio alto de individuos Invade ligeramente el paladar
blando en la insercin de los msculos del velo y toca algunos puntos del paladar duro, con lo que genera dos reas
elpticas que pueden ser depresibles y, por ello, proveer el sellado, que aqu es conveniente. Por lo tanto, el
reconocimiento de estas zonas es importante para el diagnstico y pronstico del caso y ser fundamental para el
diseo de la cubeta individual y la tcnica de impresin. Luego nos permitir disear la parte interna de la base, con dos
prominencias de bordes redondeados y de forma elptica, similares a las reas depresivas.
A este sellado que se logra por compresin, se lo conoce en nuestro medio como "postdamming", palabra que viene de
"dam" (dique) y "post" (posterior), que debi ser traducida como "endkamiento posterior". Una resiliencia mediana es
deseable en este sector. Una mayor resiliencia exigir mayor laboriosidad para obtener sellado posterior pero mejorar
mucho el resultado. Una ausencia total de resiliencia es un factor francamente negativo. Es imprescindible la palpacin
tctil o la utilizacin de un instrumento romo (un bruidor grande para amalgama, por ejemplo), para evaluar la extensin
y el grado de resiliencia de los tejidos
submucosos de este sector.Vemos grafica-das
la extensin y la depresibilidad de esta rea, en
el clsico esquema de Lytton Harris, que
determina cinco zonas, dos bilaterales y una
media o central (foto 2 I).

Foto 21. Esquema de Lytton Harris aplicado al modelo de


nuestro caso clnico.

28

Diagnstico en P.T.R.______________________________________________________________________________
clnica

Las reas bilaterales rosadas son las que corresponden a los surcos hamulares considerados de mediana de-presibilidad.
Las zonas color verde son mucho ms depresibles que las anteriores por la existencia de un tejido submu-coso sin
respaldo seo.
La zona central roja, que se corresponde con la espina nasal posterior, representa un rea de aproximadamente 4 mm de
ancho que no es depresible.
Para que la presencia de estas zonas depresibles pueda ser utilizada para favorecer el sellado posterior, el paladar blando
con su forma de accionar no debe dislocar la P.T.R.
El factor determinante para que un paladar "voltee" la P.T.R. depende de su relacin angular con el paladar duro. Para
darnos una idea ms clara, House M. M. clasifica esta relacin paladar duro /paladar blando en:
- Relacin clase I de House: cuando el paladar blando se continua horizontalmente con el duro. El autor lo clasifica como
altamente positivo y considera que invadirlo unos 5 mm, ofrece muchas ventajas en el cierre posterior.
- Relacin clase II de House: cuando existe una posicin angular suave entre ambos. Sostiene que es una condicin
favorable y aconseja una moderada invasin de entre I a 5 mm.
- Relacin clase III de House: cuando el ngulo es marcado, generalmente coincide con un paladar ojival y House lo
analiza como desfavorable para ofrecer sellado y aconseja no invadirlo en absoluto (foto 22).

Foto 22. Las tres categoras de House N. N. que limitan progresivamente la invasin prottica del paladar blando.

Un modo prctico de observar la posicin del velo del paladar.es hacer pronunciar la interjeccin Ah! repetidamente, con
lo cual el velo del paladar mostrar una vibracin que permitir su visualizacin en la posicin de trabajo.
Otro modo es hacer soplar al paciente por la nariz manteniendo las narinas tapadas, con lo cual el velo del paladar se
proyecta hacia delante y permite visualizar su movimiento mximo.

Mucosa que recubre el maxilar superior


Desde el punto de vista histolgico, anatomo-patolgico y de las lesiones provocadas por la prtesis, analizaremos la
mucosa exhaustivamente en el captulo 13.
Desde el punto de vista del diagnstico prottico podemos decir que es ms delgada, suave y depresible hacia la zona del
velo, y se torna firme, fibrosa y rstica en el sector anterior, donde la actividad funcional le exigi mayor esfuerzo en a
etapa dentada del paciente. Sobre los rebordes protticos se estratifica y engrosa con el uso de las prtesis removibles.

Diagnstico en P.T.R.
clnica

29

En el rea posterior del paladar duro y antes de llegar al velo, suele haber sectores depresibles, producto de la presencia
de glndulas salivales accesorias, y un tejido celular adiposo bastante tpico,fcilmente encontra-ble en actos quirrgicos
que involucren esta zona.
Como contraparte de las zonas depresibles podemos encontrar grandes exostosis tapizadas por una mucosa firme y ms
delgada. Son los denominados "torus palatinos" (fotos 23 y 24).

Foto 23. Prtesis parcial removible que evita un torus palatino tiuy
prominente.

Foto 24. Vista del torus palatino que impide el correcto diseno prottico.

Las zonas depresibles deben ser registradas en este anlisis diagnstico, dado que pueden ser "explotadas" con
impresiones con mayor "presin" y las zonas duras deben ser evitadas para que no acten como puntos de apoyo y
provoquen el vasculamiento prottico (falta de soporte).
Eligiremos la tcnica para impresiones y los materiales de impresin segn la depresibilidad o rigidez de las estructuras
anatmicas. Podemos adelantar aqu, que con zonas depresibles amplias usamos impresiones con mayor presin
hidrulica y a mayor rigidez del sector disminuimos la misma.
No entraremos en detalle respecto de la salud o patologa que arroje este anlisis clnico de las mucosas, pues este tema
se trata detalladamente en el captulo 13.

Topografa del maxilar inferior


En este maxilar analizaremos: frenillos y bridas vestibulares, frenillo lingual, reborde alveolar, lnea oblicua externa,
repliegue del buccinador, lnea oblicua interna, repliegue y espacio sublingual, posicin lingual en reposo, apfisis Geni,
zona limitante posterior/papila piriforme y mucosa que recubre el maxilar inferior.
La topografa del maxilar inferior es mucho menos favorable para la P.T.R. que la del maxilar superior. Esto es claro y
aceptado y se debe a dos motivos:
a) ofrece menor superficie;
b) el maxilar inferior se mueve, la lengua tambin se mueve, eleva el piso de boca y ambos factores desestabilizan la
P.T.R. inferior hacindola francamente inestable.
Como consecuencia de lo antes dicho el maxilar inferior rara vez ofrece elementos retentivos que obliguen a una ciruga.

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Diagnstico en P.T.R. ___________________________________________________________________________


clnica

En esta etapa diagnstica debemos evaluar:

Frenillos y bridas vestibulares


Responden a las mismas caractersticas que las del maxilar
superior, funcionalmente limitan el movimiento labial.
A mayor cantidad, tamao y cercana con la cresta del
reborde alveolar, mayor es la influencia negativa sobre el
pronstico. En casos extremos se puede evaluar la
posibilidad de ciruga correctora (foto 25),

..

Foto 25. Ntese un frenillo de insercin francamente desfavorable.

2.3.2,5.2 Frenillo lingual


Es nico y central, su funcin es limitar la propulsin lingual. Se debe valorar su tensin y espesor. Salvo caractersticas
exageradamente anormales, no es un elemento de importancia pues alcanza con escotar el flanco prottico lingual en la
zona de contacto para evitar su accin desestabilizante sobre la prtesis.Ya desde esta etapa diagnstica se debe
educar al paciente para que slo realice movimientos limitados con la lengua. Un lmite puede consistir en que con la
punta de la lengua toque el paladar para que aprenda a manejarse dentro de este rango, dado que movimientos
mayores son siempre dislocantes.

2.3.2.5.2 Reborde alveolar


Es anatmica y evolutivamente igual al superior y su principal reabsorcin es a expensas de oclusal.no creemos que lo
sea a expensas de lingual, como se afirma desde siempre.
, Siempre se ha dicho que en el maxilar inferior predomina la reabsorcin lingual. Esta dea de reabsorcin se gener por
la imagen de muchos desdentados totales que haban sido esqueletalmente normales y, al desdentarse, concluan con
un perfil esqueletal invertido como si fueran prognatas por haber predominado la reabsorcin vestibular superior y lingual
inferior.
Nosotros coincidimos con la clasificacin de rebordes residuales de Hctor Alvarez Cantoni y Jorge Galante (2002, en
prensa), que observan que la reabsorcin en el maxilar inferior no parece ser a expensas de la cara lingual a la inversa
de lo que ocurre en el reborde superior, como habitualmente se la describe. Para aseverar esto, hemos observado en el
sector ntero-inferor en pacientes dentados y desdentados que la cortical lingual siempre es ms poderosa y gruesa
que la vestibular, en algunos casos 2 a 3 veces ms (fotos 26 a 30).

Fotos 26 a 30. Ln todos estos cortes paraxiales se puede observar ana cortical lingual (flechas rojas) ms gruesa que la vestibular (flechas amarillas).

Diagnstico en P.T.R.
31

clnica

Aun ms, en estos cortes paraxiales deT.A.C vemos en los dentados la casi inexistencia de una dbil pared vestibular
y casi siempre una firme cortical lingual alveolar.
Por ello nos perece difcil pensar que una pared vestibular papircea, que difcilmente sobreviva a una lesin
periodontal o a una extraccin, sea la pared que resista la reabsorcin postextraccin y menos an a la carga de una
prtesis removible.
Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiogrficos
elegidos entre cientos similares, presentan una apfisis alveolar vestibulanzada, una marcada depresin vestibular en la zona del cuerpo maxilar por
debajo de las races y un mentn prominente. Esto genera, como vemos en la
foto 3 I, una "C" cncava hacia adelante, que nos hace pensar que luego de
la prdida por enfermedad periodontal o por extraccin de las piezas
dentarias ntero-inferiores, el paciente queda con un reborde netamente
lingualizado, que es lo opuesto a la teora que se sostena anteriormente.
Es ms nos parece que la reabsorcin es netamente ocluso apical y con
predominio vestibular (foto 31, esquema amarillo).
Lo que confunde es que la reabsorcin contina y en los casos ms extremos,
puede aparecer un cuerpo maxilar muy reabsorbido (foto 31, esquema verde)
y distante de la zona oclusal.que con este extremo de perdida sea aparenta
por su aspecto una fuerte reabsorcin lingual. Pero, en realidad, lo que ha
sucedido es que la reabsorcin ha llegado a la apfisis mentoniana
generalmente adelantada del cuerpo maxilar. Estos pacientes con tanta
reabsorcin necesitan prtesis muy voluminosas y altas, las que
generalmente no pueden tolerar y no se les realiza. Por ello, van perdiendo
dimensin vertical y el reborde residual, ya situado en el rea mentoniana, al
cerrar el maxilar, aparenta y est adelantado respecto de la posicin dentaria
(fotos 32 a 35).

Fotos 32 a 35. En estas vistas 3D de

Foto 3 ]. La reabsorcin del reborde (amarillo)


ngualiza el esqueleto. Si contina puede aparecer
corno vestibularizado (verde).

ilar inferior se ra esquematizado un reborde muy exiguo, al que se ve por delante o a la altura del borde incisal.

Diagnstico en P.T.R.______________________
clnica

En la zona posterior ocurre algo diferente, la gran mayora de los pacientes presenta un balcn lingual por encima del cual est
el reborde alveolar, con una cortical lingual bastante firme y una vestibular tambin firme. Ya en el cuerpo maxilar, nos
encontramos con una cortical muy gruesa vestibular representada por la lnea oblicua externa.
Cuando los pacientes pierden los molares por lesiones endoperio envolventes o por extracciones simples, comienza una
reabsorcin horizontal que se agrava con el uso de prtesis removibles.AI desaparecer la apfisis residual, desaparece el
balcn lingual, con ello, aparece un maxilar ms ancho que puede malinterpretar-se como producto de una reabsorcin lingual
y, en realidad, ha sido la consecuencia de la prdida de la apfisis alveolar que se encuentra lingualizada en la mayora de los
pacientes (foto 36),

Foto 36. Ntese un maxilar inferior clsico con reborde en "balcn lingual". A! descender la reabsorcrn. el reborde se ensancha y la cresta de la linea oblicua externa es la que parece
ser el reborde.

Continuando con el anlisis de este maxilar, es muy raro tener que evaluar la necesidad de corregir rebordes exageradamente
retentivos que dificulten la instalacin de la prtesis o la toma de impresiones. Sin embargo, pueden encontrarse rebordes
exageradamente prominentes en el sector anterior, que dificultan la esttica, tanto por la posicin dentaria como por la
vsualizacin de la enca vestibular artificial. En este maxilar, al igual que en el superior, el tamao del reborde como factor
favorable debe ser considerado desde la lnea de insercin de los tejidos blandos (lnea cero anatmica).

Lnea oblicua externa


Anatmicamente se conoce con este nombre a ia lnea que contina el borde anterior de la rama ascendente por vestibular del
cuerpo de ia mandbula. En esta lnea se inserta la porcin inferior del buccinador. Desde el punto de vista prottico todo el
espacio que exista entre la lnea oblicua externa y el reborde prot-tico es una zona de inters en cuanto a cantidad y calidad
de soporte. La cantidad es muy importante dada la escasa superficie que ofrece el maxilar inferior y dado el grosor de cortical
que presenta el cuerpo del maxilar en este sector, esta es la zona de mxima calidad para el soporte.
Una lnea oblicua externa bien marcada es un factor positivo, que adems nos facilitar la delimitacin correcta de la cubeta
individual y evitar mucho trabajo durante el recorte funcional de la misma. La lnea oblicua externa se reconoce por palpacin.
Para ello se coloca el dedo ndice sobre el reborde.se desliza hacia vestibular, donde nos encontramos con una depresin y,
luego, con una eminencia generalmente marcada y clara, que es la lnea oblicua externa (foto 37).

Diagnstico en P.T.R.
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clnica

Foto 37. Reconocimiento de la lnea oblicua extema de atrs hacia delante.

Repliegue del buccinador


La insercin del buccinador puede generar un tipo de
repliegue que, segn la tensin de la mucosa que lo
tapiza y del tono muscular, permite un adosamien-to del
msculo sobre el borde prottico, con lo que se logra un
cierre de mucho valor para la retencin final.
Este repliegue se debe observar y palpar con la boca
entreabierta (foto 38).

Foto 38. En este paciente se puede observar un repliegue netamente


favorable.

2.3.2.5.: Lnea oblicua interna


Es la continuacin lingual del borde anterior de la rama ascendente y en ella se inserta el milohioideo, msculo
fundamental en la conformacin del piso de la boca. Salvo una exagerada prominencia y bordes filosos, en cuyo caso
es conveniente contemplar la necesidad de aliviar la prtesis, no es un elemento de la importancia que clsicamente
se pretendi atribuirle. Lneas filosas obligan a alejarse y lneas romas permiten acercarse con el flanco lingual
biselado luego veremos como.

Repliegue y espacio sublingual

El
repliegue es una prominencia de las mucosas producida por
la presencia subyacente de la glndula sublingual (foto 39).
Por delante del repliegue se encuentra la pared lingual del
reborde residual y entre ambos conforman el canal
sublingual. Se extiende desde premolares de un lado a
premolares del otro, presenta un espesor mximo a la altura
del frenillo lingual angostndose progresivamente hacia
atrs, hasta desaparecer a la altura de distal de premolares.
Un repliegue y espacio sublingual bien marcados son
elementos positivos desde el punto de vista prottico, si el
borde de la prtesis los reproduce dinmicamente, con Foto 39. Espacio sublingual durante la prueba de una cubeta/rodete.
exactitud, tanto en espesor como en profundidad.
Obviamente, la ausencia de repliegue y del espacio
sublingual son elementos negativos importantes a tener
en cuenta en el pronstico.

Diagnstico en P.T.R,
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clnica

2,3.2.5. Posicin lingual en reposo


Del tamao lingual ya hemos hablado en el apartado 2.3.2.3 de este captulo, y aqu veremos la importante relacin de la lengua
como movilizadora del piso de boca y la influencia de ambos, lengua y piso de boca, en relacin con el flanco lingual y las
tcnicas para impresin (o registro) de esta relacin dinmica.
Los pacientes pueden presentar un piso de boca bajo, mediano o alto en relacin con el reborde residual. En realidad, es una
afirmacin difcil de realizar, porque puede suceder que un piso normal se convierta en alto por reabsorcin del reborde residual.
Pero esta no es una relacin dinmica o esttica, es la relacin del piso y el reborde con la lengua en posicin de reposo.
Respecto de la posicin dinmica de la lengua y el piso, debemos diferenciar tres tipos bien definidos: una posicin extrema y
totalmente inestable para la P.T.R. cuando la lengua sale totalmente, una posicin dinmica que permite una RT.R. estable
cuando la lengua toca el borde de los incisivos inferiores (se debe desde el comienzo advertir al paciente que sta es la mxima
propulsin lingual para la que podemos preparar su RT.R.) y la tercera posicin es ms difcil de ver y se da en algunos
pacientes que suelen descender y retrasar su lengua, con lo que bajan el piso de boca y dasadaptan el repliegue sublingual del
flanco prottico, provocndole prdida de estabilidad. En el ambiente prottico este tipo de posicin lingual o tic fue denominado
"tragarse la lengua".

2.3,2.5. Apfisis Geni


Son pequeas prominencias seas ubicadas en la lnea media de la cara lingual del cuerpo del maxilar inferior. Se encuentran a
la altura de los pices de los incisivos inferiores y en ellas se insertan los msculos geniohioideos y genioglosos. Siempre se las
intentar cubrir con la prtesis. Un conjunto de apfisis geni prominentes y filosas constituyen un elemento negativo para el
pronstico. Generalmente, es suficiente, con aliviar la presin en esta zona, sin llegar a la regularizacin quirrgica que implica
la desinsercin y posterior reinsercin y cicatrizacin de los msculos.

Zona limitante posterior - Papila piriforme


Posiblemente sea la zona ms difcil de delimitar y de reconocer. El operador debe familiarizarse con la misma desde el
momento del examen clnico. Para ello, previo secado de la zona, aconsejamos marcar con lpiz tinta la insercin inferior del
ligamento pterygomandibular, sobre el reborde alveolar y tambin delimitar el trgono retromolar. Vestibularmente, esta lnea as
marcada debe coincidir aproximadamente con el comienzo de la curva que realiza el buccinador para ir a insertarse en el
ligamento ptrigomandibular. Lingualmente, esa lnea as marcada debe coincidir con el msculo palatogloso (que forma la
pared posterior de la fosa retroalveolar de Nelly), cuando el paciente propulsa su lengua.
En esa zona posterior existe un elemento anatmico que es posible utilizar como referencia, que es la papila piriforme. Cuando
existe como tal, se observa un cuerpo piriforme, sin movilidad y generalmente algo depresible, que es un elemento positivo para
obtener sellado posterior y para delimitar el borde posterior de la cubeta individual o, lo que es lo mismo, delimitar el borde
posterior de la prtesis inferior (a nivel del borde distal de la papila piriforme). Pero es menester constatar con absoluta
seguridad dos cosas:
a) que ese cuerpo piriforme no sea realmente un engrosamiento de la insercin inferior del ligamento ptrigo-mandibular;
b) que el ligamento ptrigomandibular no se inserte por debajo de la papila piriforme, provocando con su accin un
desplazamiento en superficie.
En el caso en que la papila no sea tal, o se inserte por debajo de ella el ligamento, no debe ser cubierta por la prtesis, ya que
durante la dinmica del ligamento (al abrir, cerrar, o movilizar lateralmente la mandbula), la prtesis ser desplazada y la
mucosa que lo cubre, como sucede con los frenillos, se puede erosionar, ulcerar, producir dolor y obligar a retoques y controles.

Mucosa que recubre el maxilar inferior


Al igual que para el maxilar superior, nos remitiremos al captulo I 3 de estomatologa y RT.R. Aqu solo diremos que por
palpacin se debe determinar el grado de depresibiiidad de los distintos sectores y que de estas caractersticas surgir la
decisin sobre el tipo de impresin primaria que se tomar, ya que el inferior es un maxilar con pocas zonas de depresin que
favorezcan su estabilidad.

Diagnstico en P.T.R.
clnica

35

Anlisis complementarios
de diagnstico
Con este protocolo de inspeccin, de acuerdo con la complejidad de cada caso, se puede arribar, como ya hemos
adelantado, a un primer diagnstico que se conoce en semiologa como "diagnstico presuntivo". Este es el momento
en que es preciso recurrir a los anlisis complementarios o auxiliares de diagnstico para poder evaluar con mayor
precisin y con el menor margen de error posible la problemtica del paciente. De este modo transformaremos la
presuncin en certeza. Los anlisis complementarios ms utilizados en P.T.R. son:
a) fotografas;
b) radiografas (periapicals, panormicas y TAC. 3D);
c) modelos montados en articulador;
d) encerados de estudio (articulado dentario de estudio).
Las fotografas se utilizan a efectos de evaluar el equilibrio facial esttico con las P.T.R.s que el paciente porta y, en
caso de disponer de fotos anteriores a su edentulismo, hacer una comparacin de su etapa dentada con la actual.
Las radiografas se deben requerir para garantizar que las P.T.R.s apoyarn y transferirn el esfuerzo sobre un tejido
seo sano. Conviene comenzar de lo simple a lo complejo, siendo suficiente la utilizacin de la radiografa
panormica. Si el caso requiere el anlisis individual de algn sector, este debe estudiarse con radiografas
periapicales.
La utilizacin de TAC.s es poco necesaria en P.T.R., tendra como funcin el diagnstico de patologas seas severas
(tumores), as como la existencia de piezas dentarias en retenciones que comprometan rganos vecinos, como el
nervio dentario inferior, los senos maxilares o las fosas nasales.
En los casos ms complejos, los modelos montados nos servirn para evaluar la concordancia o la discrepancia
esqueletal, el volumen prottico necesario, la probable distribucin del espacio prottico y el paralelismo o no de los
rebordes residuales.
Si a continuacin esbozamos un articulado dentario tentativo, ya que no contamos con toda la informacin suficiente
para hacerlo, podemos con este articulado ver y preveer inconvenientes de tipo funcional y esttico, que pueden ser
fundamentales en el diagnstico, como el volumen prottico, el soporte de los tejidos blandos, la distribucin de las
fuerzas en relacin al arco dentario y al reborde residual y el esquema de organizacin oclusal.

4 Diagnstico de certeza y pronstico


La corroboracin de todos los temas tratados en los apartados 2 y 3, nos permitirn comprender con certeza el mayor
o menor grado de dificultad que nos presenta el paciente desdentado total.Tambin nos permitir realizar las
interconsultas imprescindibles con estomatlogos (captulo 3 ) en caso de existir patologas de tejidos blandos o
duros que lo requieran, derivar a ciruga para la exodoncia de piezas dentaras retenidas o patologas de los tejidos
duros o blandos que lo requieran, como as tambin para la rectificacin de reas exageradamente retentivas.
La existencia de alguno o ninguno de estos problemas posibilitar la emisin de un diagnstico bueno, reservado o
malo. Pero entindase bien todo ello con la conviccin de las limitaciones que la P.T.R. ofrece y con el conocimiento
de la cada vez ms exigente demanda de eficiencia que tiene la poblacin en todos los estratos socio-culturales.

Impresin y modelo primario


clin i

Impresin y modelo primario


38

clnica

En el tema de las impresiones, consideramos que debemos referirnos a impresin/modelo, no enterderlas como entidades
separadas, ya que no puede analizarse una impresin sino es en funcin de un modelo futuro, y viceversa, no se puede juzgar
un modelo sin pensar de qu impresin proviene, La clasificacin es clsica de las impresiones segn el objetivo que
persiguen:
- Impresiones para estudio
- Impresiones para trabajo
Histricamente en RT.R. las impresiones tambin han sido clasificadas como:
- Impresiones Primarias
- Impresiones Definitivas
Esto podra llevar a la confusin de creer que la impresin/modelo primario es slo para estudio. Entendemos que el objetivo
de la impresin/modelo primario es obtener un modelo de estudio y, tambin de trabajo. Para explicarlo nos referiremos a los
siguientes temas:

i Objetivo como impresin / modelo


primario de estudio
La impresin primaria y el modelo de estudio permitirn observar mejor algunos detalles y reparos anatmicos auxiliares que
permitirn un diagnstico de certeza ms preciso. Se debe observar:
En ambos maxilares:
* el tipo de arco esqueletal (redondo, triangular, etc.);
* el tipo y cantidad de reborde residual;
* comparar el arco con el antagonista (para el futuro encuentro espacial esqueletal);
* la existencia de exostosis ("torus");
* la insercin desfavorable de bridas y frenillos.
En el maxilar superior:
* el tamao y forma de las tuberosidades;
* surco hamular: existencia y calidad;
* el eje de insercin y extraccin de la impresin definitiva, en caso de zonas retentivas;
* zona del lmite posterior;
* las rugas palatinas: cantidad y distribucin;
* el rafe medio: existencia y calidad.
En el maxilar inferior:
* la zona del lmite posterior;
* que incfuya la lnea oblicua externa;
* que sea ntido el lmite con el piso de boca en la zona lingual;
Si la dificultad del caso clnico lo requiere, se deben montar los modelos primarios en articulador para poder realizar un anlisis
ms exacto,fundamentalmente del encuentro o desencuentro esqueletal del paciente, para ver si existe discrepancia
esqueletal. Esto seguramente concluir con un articulado dentario de diagnstico, tal cual se hace en P.P.F., con el clsico
encerado de estudio o diagnstico.

Impresin y modelo primario


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Objetivo como impresin / modelo


primario de trabajo
Como modelo de "trabajo", pero no definitivo, servir para construir una cubeta individual/rodete, con el objeto de obtener una
impresin definitiva funcional precisa y tomar los registros intermaxilares y maxilo-craneales para el montaje en el articulador.
La impresin primaria nos debe permitir obtener un modelo que reproduzca toda la zona de soporte de la futura P.T.R., con un
ligero desplazamiento de los accidentes anatmicos vecinos y mviles (frenillos, bridas, etc.). Desplazarlos demasiado puede
implicar deformarlos, y esto producir inconvenientes en el diseo de la cubeta.
Los profesionales que disean la cubeta empricamente a la vieja usanza (2 mm hacia oclusal y paralela al fondo de surco),
pueden llegar al error de construir una cubeta individual ms larga y ms trabajosa de "recortar" durante la secuencia clnica de la
impresin definitiva.
Los que, como nosotros, aconsejamos disear la cubeta controlando clnicamente la insercin de los msculos, sobreextendernos
en la impresin primaria nos asegura abarcar todos los elementos que, junto con el control clnico, nos permitirn el diseo
correcto.

Fundamentos y tcnica de la
impresin / modelo primario
Para fundamentar y desarrollar la tcnica de una impresin y modelo primario nos referiremos a: el porta material o cubeta, el
material para impresin, la tcnica de impresin propiamente dicha y la tcnica para confeccionar el modelo de la impresin
primara.

3.1 El porta material o cubeta


El porta material o cubeta debe cumplir con los requisitos bsicos para la toma de toda impresin:

3.1.1 Ser rgido


Si el material de la cubeta no ofrece por calidad y diseo rigidez absoluta, la misma no debe ser utilizada. De esta manera, quedan
descartadas todas las cubetas de metal delgado y de plstico flexible, pues se deforman. Como luego deberan recuperar su forma
previa a la deformacin, el porta material pasa a tener el mismo requerimiento que el material para impresiones, lo cual es
inadmisible, ya que se agrega otro factor de error. Por ello, somos terminantes en afirmar que: cuanto ms rgidas, mejor.
Pueden utilizarse las de bronce, las de aleaciones metlicas duras y las de plstico de alto impacto, todas con un grosor suficiente
para garantizar su indeformabilidad.

3.1.2 Ser cerrado


En general, aconsejamos utilizar cubetas confeccionadas en material slido, no perforadas, pues las perforaciones que brindan
anclaje al material le quitan presin hidrulica a la impresin, presin que conviene aprovechar para copiar y no para que escape
por los agujeros, con el solo objetivo de obtener retencin para el material.
Segn el material para impresiones, podra usarse la cubeta perforada. Con los alginatos no, pues fluyen demasiado y necesitan
ms presin para copiar mejor. Con las siliconas o politeres s, pues tienen ms viscosidad y, al pasar menos por las
perforaciones, pierden menos presin en la zona de contacto con los tejidos. La caracterstica de estos materiales hace difcil
limpiar estas perforaciones, lo que implica una tarea trabajosa e innecesaria, pues el uso de adhesivos en cubetas sin
perforaciones es absolutamente suficiente,

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mucho ms en P.T.R., donde las zonas retentivas no abundan como en P.P.F., y la unin material/cubeta no es tan exigida
y es casi imposible que el material se desprenda de la cubeta.

3.1.3Tener un mango
El mango de la cubeta debe ser rgido y permitir sostener la cubeta mientras se carga con material. Puede tener una
pequea perforacin para poder colgarla. En la actualidad est en desuso pues las cubetas se deben decontaminar,
guardar en sobres y luego esterilizarse.
Nunca se debe utilizar el mango para tracconar (retirar) la impresin, pues de esta manera se corre el riesgo de extraerla
no axialmente. Para ello, algunas cubetas traen dos pequeas aletas que sobresalen hacia vestibular desde la gotera, a la
altura de los premolares de ambos lados. En caso de no existir este detalle de diseo, se debe retirar traccionando desde
el borde de los flancos sin daar el material para impresin que desbord.

3.1.4 Permitir retener el material para impresiones


Las cubetas no perforadas traen un borde o pestaa perifrica que permite retener el material. Su nombre original en ingls
es RM-LOCK (reborde o pestaa, bloqueo o traba). S se desea aumentar la retencin del material y no correr el riesgo de
que se desprenda, se debe utilizar el adhesivo especfico de cada material (alginato o elastmero).
El uso cruzado de adhesivos est absolutamente contraindicado, pues adems de no cumplir su funcin, altera el producto.

3.1.5 Poseer un diseo acorde a los maxilares desdentados


Las cubetas para P.T.R. deben ser de flancos ms bajos, pues no existen piezas dentarias, y a veces ni siquiera rebordes.
La cubeta inferior en la zona posterior debe acompaar la curva ascendente del reborde inferior, de forma tal que enfrente
al borde anterior de la rama, y permita impresionar adecuadamente la zona del lmite posterior. En la zona vestibular
posterior, deber estar levantada de manera que cubra a la lnea oblicua externa como un techo, de lo contraro se corre el
riesgo de obtener una impresin que "cubetee", es decir que muestre cubeta al descubierto.
En la zona perifrica posterior, la cubeta superior debe ser recta, nunca escotada, para poder impresionar la futura zona
crtica del cierre posterior, que describiremos con detalle en la impresin definitiva. Si no se obtiene en la impresin
primaria, luego es imposible construir la cubeta individual correcta. Las cubetas con borde posterior curvo (cncavo hacia
las fauces) no brindan apoyo para el material de impresin, y todo material no contenido genera un modelo deformado.
Debe existir un surtido que en su variedad contemple los cuatro tamaos clsicos para ambos maxilares; pequeo,
mediano, grande y extra grande.
En caso de no existir en stock la cubeta standard que se adecu, se usar la que mejor se adapte al caso, para luego, con
el modelo insuficiente que se obtenga, preparar una cubeta a medida, que permita luego tomar la impresin primaria (esta
cubeta se puede hacer de resina de autocurado, termocurado o fotocura-do). Como ejemplo podemos citar pacientes
acromeglicos, asimtricos, traumatizados o con torus linguales o palatinos exagerados.

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3.2 El material para impresin


El material para impresin debe ser elstico, por lo tanto disponemos de los hidrocoloides y los elastmeros. Dentro del
primer grupo aconsejamos utilizar el hidrocolode irreversible (alginato), por su amplia difusin, su bajo costo y porque
es un material que copia suficiente en una impresin primaria y recupera aceptablemente (copia 75 u y su recuperacin
elstica es de 97.S %). Del segundo grupo, en general utilizamos la masilla de silicona (o "putty") por adicin. Este
material se recupera mucho mejor que el alginato (99.5 %) y "ve" mucho ms (25 u).
No hay que olvidar que existen masillas duras, medianas y blandas y que dentro de estas usamos las medianas o las
blandas (las duras ejercen demasiada presin y desplazarn mucho los tejidos blandos perifricos). En general,
preferimos el alginato para ejercer menor presin cuando los tejidos no son depresibles y la masilla de siliconas cuando
son ms depresibles.
Si bien las caractersticas y el comportamiento de los materiales elsticos sern exhaustivamente aclarados en otro
tomo, aqu podemos recordar algunos detalles especialmente relevantes para el xito de su uso en RT.R.

3,2.1 Elasticidad y
recuperacin
Los materiales elsticos necesitan suficiente espesor
para manifestar su elasticidad, es incorrecto hablar de
espesores fijos; en una superficie plana o expulsiva el
espesor no es determinante, pero cuanto ms retentiva
sea la zona a impresionar, ms espesor debe darse al
material elstico. Clnicamente se puede explicar de la
siguiente manera: una silicona debe impresionar una
zona retentiva y luego recuperarse y el fabricante debe
garantizar una recuperacin del 99.5 %, para una
deformacin del 10 % segn la norma de la A.D.A. Qu
quiere decir esto? Que la recuperacin est relacionada
cual: y cuantitativamente.
Cualitativamente: todo material elstico que se deforma
debe recuperarse (recuperacin elstica), pero mantiene
cierta
deformacin
(deformacin
permanente).
Cuantitativamente: a ms deformacin, la recuperacin
es menor, la deformacin permanente es mayor, hasta
un punto de "el lmite elstico", pasado el cual no se
recupera. Es decir, la deformacin est directamente
relacionada con la proporcin de deformacin.
No es So mismo deformar un 2 que un 8% y esto
depende de la relacin retencin/espesor del material
para impresin.
Una regla simple y que da buenos resultados consiste en
asegurarse ms espesor del material elstico cuando las
retenciones son mayores (tuberosidad, torus, etc.) (foto
i).
Foto I. Distintas formas de rebordes obligan a un espesor mayor del material para
impresiones. Ntese la diferencia que existe de diseo de cubeta entre A, B y C. En C
debido a la marcada retencin del reborde residual (flecha) se debe preveer n mayor
espacio para la silicona, para permitirle a sta que al pasar se deforme y pueda tener
su mxima recuperacin elstica.

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3.2.2 Presin y adelgazamiento del elastmero


No presionar demasiado durante la impresin. Por las mismas razones que las tratadas en el punto anterior,
al insertar la cubeta no debemos apretar nuestras impresiones indefinidamente, porque de esta manera adelgazamos mucho el material para impresin y luego nos faltar volumen para la recuperacin elstica. Una
regla clara sera comprimir suavemente hasta que fluya ligeramente por los flancos y por el borde posterior
de la cubeta y, en ese momento, slo sostener con una presin muy suave llamada por algunos autores
"presin pasiva".

3.2.3 Presin durante la espera de la polimerizacin


o gelifieacin
No aplicar presin mientras se espera la reaccin de "endurecimiento" del material elstico.Todos los materiales que cambian de estado (fluido a elstico), cualquiera sea el mecanismo fsico-qumico por el que lo
hacen, acumulan tensiones si son sometidos a presin durante el endurecimiento. Es decir, si presionamos un
elastmero que tiene ncleos que se tornan viscoelsticos antes que otros, durante su cambio de estado,
stos se deforman dada su nueva elasticidad, luego, polimeriza el resto, que para el momento de la presin
todava estaba fluido. Luego del "endurecimiento" total, los primeros ncleos liberarn su deformacin,
tratando de recuperar su forma tridimensional al momento de ser presionados. Con esta liberacin de tensin
acumulada gracias a la elasticidad del producto, nuestras impresiones se deforman mucho. Por ello, los
autores aconsejan que se sostenga la impresin con "presin pasiva", lo que es imposible desde el punto
de vista fsico, pero da una idea de lo que hay que hacer: sostener lo ms suavemente posible y pedirle
inmovilidad absoluta al paciente. Si el operador quiere una orientacin podemos aconsejar "sostener-sin
isquemia en la punta de los dedos".

3.2.4Tiempo de introduccin de la impresin en boca


Como en toda impresin con material elstico, este debe llegar en perfecto estado plstico. La introduccin
tarda del material en boca provoca el error de impresionar con ncleos viscoelsticos que acumulan
deformacin al ser presionados y que luego la liberan. Este ha sido el gran motivo de error en las
impresiones con materiales elsticos, hasta la aparicin de la pistola mezcladora automtica, pues consumamos el tiempo de trabajo en la mezcla y en la carga y llegbamos tarde con el material a la cavidad
bucal. Si bien mezclar la masilla, cargar la cubeta y tomar la impresin en P.T.R. es ms rpido que en P.P.F., no
se debe impresionar si existen dudas de que se encuentra en absoluto estado plstico (fluidez). La mnima
duda sobre prdida de fluidez y comienzo de elasticidad debe abortar la toma de la impresin y hay que
preparar nuevo material.
Es un error muy comn, muy desagradable y muy costoso, porque como explicaremos en otro tomo,
pertenece a los errores de reproduccin volumtrica que no son visibles a simple vista, mientras que los
errores de copia o de superficie (burbujas, estiramientos, atrapamiento de saliva, sangre, etc.) son rpidamente reconocibles por el operador, quien repite la impresin y evita perder la sesin y no avanza con un
error ignorado.
Como los errores tridimensionales no se observan en el momento, se comprueban cuando se realiza el paso
siguiente y por lo tanto, hay que repetir la impresin y, en el caso de la P.T.R. corregir o repetir la cubeta individual. En realidad estos errores son muy costosos (tiempo clnico y costo de laboratorio).

3.2.5 Rebasado de la impresin


Rebasar una impresin consiste en agregar material fluido para corregir los errores de copia. Cuando se observan defectos de copia (burbujas, mala unin de dos flujos distintos de material, arrugas, lugares con falta de materia!, etc.), se puede caer en la tentacin de rebasar la impresin con una capa del mismo material ms fluido.
Esto est absolutamente contraindicado por todo lo expuesto en los apartados anteriores pero, ms an en
esta etapa clnica, pues el material rebasado se encuentra en estado elstico, y en vez de comprometerse algunos ncleos viscoelsticos, se compromete la memoria elstica del total del material.

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Si el proteststa en cualquier impresin que rebase (P.P.F., RRR, etc.) no forma un espacio para el nuevo material, la memoria
elstica del volumen total de la primera impresin, cuando se recupere luego de haber sido comprimido en la segunda impresin,
generar una "copia" excelente por confinamiento y ms presin hidrulica, pero conllevar una deformacin tridimensional de
gran magnitud, pero no apreciable en el momento.
Por aos cometimos este error en odontologa, al extremo de que sabemos de la existencia de una impresin preliminar en RT.R.,
denominada Algi-Alginato, que se preconizaba para rebasar la impresin primaria de alginato, doblemente contraindicada, primero
por el tema de elasticidad/deformacin explicado anteriormente y, segundo porque la segunda capa de alginato no puede unirse
fsica ni qumicamente a la primera, con io que la impresin se convierte en una "pila" inestable de material, que copia mejor en
superficie pero posee un gran error tridimensional.

3.3 La tcnica de impresin propiamente dicha


Es una impresin que debe reproducir generosamente el futuro terreno prottico, pues al sobreextenderse nos permite luego en el
modelo y, con observacin clnica, acotar con exactitud el rea prottica final. Para describir mejor la tcnica desarrollaremos los
siguientes temas: conceptos generales y conceptos especficos para una impresin con material elstico en el desdentado total y
clasificacin de la impresin primaria en funcin de la presin realizada.

3.3.] Conceptos generales para una impresin con material


elstico en el desdentado total
Si bien estos conceptos sern tratados ms extensamente en otro tomo, aqu los revisaremos segn el siguiente orden:
* Utilizar cubeta no perforada y muy rgida (tipo RimLock) (fotos 2 y 3). Seleccionar del set de cubetas la
que aparentemente corresponda al caso clnico.

Probar en boca la cubeta apoyndola en una

comisura y separando la comisura de! otro lado con


el dedo o con el espejo bucal, para permitir con un
movimiento de giro introducir la cubeta, la que debe
ser presentada en el sector posterior y, luego ascen
dida o descendida de atrs hacia delante, de acuerdo
con el maxilar. Durante este movimiento psteroanterior, se debe controlar que el portamaterial o
cubeta sea armnico con el maxilar del paciente en
las tres dimensiones.

Foto 2. Un set de cubetas tipo Rim-Lock con los cuatro tamaos clsicos:
pequeo, mediano, grande y extra grande.

Es decir, que sea lo suficientemente largo como para abarcar la


zona posterior sin molestar al paciente (nuseas), que en
ancho acompae el tipo y tamao del arco esqueletal
(cuadrado, triangular u ovoide) y que en altura posea flancos en
relacin con el reborde residual. Adems hay que controlar que
el espacio que queda libre entre las mucosas a impresionar y el
flanco de la cubeta sea uniforme y amplio: una medida emprica
recomendable es 5 mm. Recordemos que un espesor generoso
es absolutamente imprescindible en zonas retentivas.

Foto 3. Dos cubetas superiores e inferiores con


diseo para desdentado total rgidas y no perforadas.

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* Introducir en boca de costado y asentar la cubeta cargada de atrs hacia delante. Esto hace correr el mate
rial de atrs hacia delante, con lo que logramos ms confinamiento, ya que hacia atrs no existe gotera en
ninguno de los dos maxilares.Adems as se evita que el paciente se sienta incmodo con el exceso que fluye
hacia las fauces. En el caso de pacientes nauseosos realizarlo con ms precaucin. Se debe controlar que no
toque los tejidos (cubeteo) al arrimarse a ellos, y que deje suficiente espesor para el material (recuperacin
elstica). Controlar que cubra todas las zonas que se desee registrar.
Una vez finalizado el proceso de endurecimiento del material, la cubeta se debe retirar en el eje menos
retentive que ofrezca el conjunto del maxilar. Para retirarla no se debe usar el mango, pues genera un egre
so oblicuo y con tropiezos que provocar exceso de deformacin en las zonas ms retentivas y, a la vez,
menor recuperacin elstica. La cubeta se debe extraer tomndola de pequeas salientes que tienen a la
altura de premolares, o utilizar los flancos sin lastimar el material para impresin que es frgil (foto 4). Si la
impresin superior ofrece dificultad para ser retirada, porque hace "vaco", se puede hacer soplar al paciente
con los labios cerrados (foto 5) o sopletear con la jeringa triple (aire + agua) (foto ).

Foto 4. Retiro de la impresin utilizando el flanco de .a cubera y generando un eje extractivo que evita deformaciones.

Foto 5. Retiro de la impresin haciendo soplar al paciente.

Foto 6. I ambin se puede aplicar suavemente spray de agua y aire en la inferase


mucosa-prtesis.

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* Luego de retirada la impresin, debe ser lavada con un chorro muy suave de agua y aire que permita arrastrar
detritus y saliva. Si el paciente tuviera saliva muy mucilaginosa (espesa) (foto 7) puede espolvorearse con yeso
comn para permitir que al comenzar a reaccionar con la humedad de la saliva pese ms (foto 8), y sea ms fcil de
arrastrarlo al enjuagarlo. Por exacta que sea, una impresin sucia nunca entregar un modelo correcto, pues todo o
que est ocupado por los restos atrapados en la impresin le faltar al modelo de yeso.

Foto 7. Impresin de alginate espolvoreada con yeso taller tipo II.

Foto 8. Luego de reaccionar con el yeso, la mucina es arrastrada por un


suave chorro de agua.

La impresin debe someterse a la lectura y a la crtica, que fundamentalmente consisten en comprobar por una parte
que la superficie sea uniforme y sin defectos de copia y, por otra la presencia de todos los accidentes anatmicos
existentes en el paciente. Como ya hemos explicado, los defectos de "copia en superficie" son fciles de ver y
permiten determinar la repeticin inmediatamente. Por el contrario, los defectos de reproduccin volumtrica, salvo
que sean groseros, son difciles de comprobar, generalmente son el resultado del mal manipuleo del material y al no
ser detectados, aceptamos la reproduccin, hacemos el modelo y recin nos enteramos cuando el objetivo prottico
siguiente (la cubeta individual) no tiene la adaptacin ni la estabilidad que corresponden.
Llenado de la impresin. Consiste en reproducir el negativo de la impresin en positivo,a partir de un llenado
(vaciado o corrida), con un yeso piedra o densita para modelos. Si bien existen yesos de menor calidad que resisten
las tareas que le sern asignadas al modelo, la diferencia de precio no justifica el uso de un producto de menor
resistencia. Por lo tanto, se debe usar al menos yeso piedra. Se deben respetar las proporciones agua-polvo que el
fabricante indique para cada producto. Se debe utilizar un vibrador para yesos con una onda con bastante frecuencia,
de poca amplitud. De esta manera se podr hacer "correr" desde un extremo hacia el otro de la impresin el material
para modelos que, si est bien proporcionado, debe ser espeso, con lo cual desplaza mejor al aire, atrapa menos
burbujas y garantiza el mximo de sus propiedades mecnicas. Luego de llenar de esta manera las partes principales
de la impresin, se completa con esptula hasta formar un volumen que permita ms tarde la confeccin de un zcalo.
Este es un llenado que no necesita ningn encajonado, ni proteccin de bordes, como estudiaremos ms adelante
para la impresin definitiva.

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3,3.2 Conceptos especficos para la impresin con material


elstico en el desdentado total
Es una impresin esttica que debe abarcar toda la zona de soporte, por lo tanto no requiere ningn movimiento de
msculos perifricos, ni por parte del paciente ni por parte del operador.
Durante la carga de la cubeta con el material, si el reborde residual es alto, debemos marcar una depresin en todo el
material proporcional al tamao del reborde (foto 9). Si es muy plano o depresivo, por el contrario, se debe cargar ms
material a la altura del reborde para mejorar el contacto y la llegada del material a todos los sectores (foto 0) y recin
proceder a tomar la impresin.

Foto 9. ara I os rebordes voluminosos se debe marcar un surto.

Foto I 0. Para los rebordes exiguos se agrega una suave elevacin.

* Una vez introducida la cubeta se apoya y se aplica de atrs para adelante para confinar mejor el material hasta llegar con
l al sector anterior, en el que se puede ayudar la llegada del material al fondo de surco separando los labios, luego se
debe presionar suavemente hacia arriba en el maxilar superior, y hacia abajo en el inferior. La falta de piezas dentarias
puede hacer perder la relacin de cuanto se debe introducir la cubeta, cualquiera sea el material que se utilice.
Aconsejamos hacerlo inmediatamente despus de haber introducido la parte anterior, sin perder tiempo, con suave presin
en la zona de premolares, hasta que fluya una ligera cantidad de material por los flancos, y fundamentalmente por el sector
posterior. El exceso de presin provocar disminucin del espesor mnimo necesario en los lugares retentivos, e inclusive
puede provocar el tpico cubeteo (que la cubeta entre en contacto con los tejidos), error que ya hemos explicado, y que es
causa inobjetable de la repeticin de la impresin.

3,3: Clasificacin de la impresin primaria en funcin de la


presin realizada
Si queremos ser coherentes con lo dicho en el captulo de diagnstico, en el apartado 3.3.6 del captulo !, sobre el estudio
de la depresibilidad del rea prottica, la impresin primaria podr ser tomada a diferentes presiones, con el fin de
reproducir los tejidos de soporte en posicin esttica o comprimindolos. En realidad, a partir de este paso de la tcnica, el
clnico puede aplicar o no los resultados del anlisis de la depresibilidad de los tejidos subprotticos. Es decir, puede optar
por registrar las reas depresibles desde ese momento o dejar esto liberado a la impresin definitiva.
Nosotros creemos que comprimir selectivamente las zonas que lo permiten mejora la estabilidad de la P.T.R., porque
aumenta la calidad y cantidad de la nterfase y no altera el confort, as como tambin evita la compresin de las zonas no
depresibles, previene el basculamiento y la incomodidad que esto genera. Por ello, creemos aconsejable buscar estos
objetivos desde el comienzo.
De acuerdo con lo dicho anteriormente podemos clasificar las impresiones primarias en funcin de la presin que se
ejerza: tcnica para la impresin primaria con baja presin con alginato, con alta presin con masilla de silicona y con
presin dirigida con masilla y silicona fluida.

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Tcnica para la impresin primaria con baja presin con alginato


Si bien sabemos que todo material portado con una cubeta ejerce presin, sta estar en funcin de la fluidez o
viscosidad del mismo.
El material por excelencia para una impresin primaria con baja presin y bajo costo es el alginato, por lo que
pasaremos a describir la tcnica p.p.d.
a- Preparar el alginato siguiendo todas y cada una de las
indicaciones del fabricante. Algunos autores aconsejan jugar
con la relacin H20/polvo, para obtener ms fluidez. Esto no
es aconsejable, porque tal como est indicado en cualquier
instructivo de este material para impresin, alterar esta
relacin modifica, adems del tiempo de gelificacin, la
resistencia mecnica y la elasticidad del producto final.
b- Cargar la cubeta sosteniendo la taza de goma y la cubeta
con la mano menos hbil y, con la otra, colocar el material. Foto I 1. Un diestro sostiene con la mano izquierda la taza y la cubeta,
Esto se hace para ahorrar tiempo de trabajo durante la carga mientras con su mano ms hbil aplica el material para impresiones.
y as llegar con mayor fluidez (plasticidad) al momento de la
impresin (foto 11).
c- Se debe sostener la impresin suavemente mientras gelifica el alginato, sin ejercer presin ("presin pasiva") en
ambos maxilares. En la impresin del maxilar inferior se debe pedirle al paciente que entrecierre la boca para impedir la
deformacin, que se produce en el cuerpo del maxilar a boca abierta por traccin de los msculos. En el maxilar
superior, en algunos pacientes, (con maxilares muy anchos o apfisis coro-noides muy grandes) se debe tener cuidado
con la apertura mxima, pues las apfisis coronoides pueden comprimir o lastimar los tejidos blandos contra la cubeta.
d- En el caso del maxilar inferior se debe cargar mayor cantidad de material en la zona posterior para asegurarnos la
impresin del lmite posterior y de la zona mandibular posterior.
En la impresin inferior se puede ejercer presin digital con el material en estado de plasticidad en la zona lingual
anterior, hacia abajo y hacia delante, es decir, contra el piso de boca y contra el reborde alveolar. De esta manera, se
lleva el piso de la boca a una posicin baja. Esta impresin primaria es una impresin esttica sin ningn tipo de
movimientos linguales.Tambin podemos obtener una impresin primaria inferior con movimientos linguales que
llevarn el piso a una posicin media o alta en la medida de lo que se haga sacar la lengua al paciente.Ambas
posibilidades son correctas si se adecan los pasos posteriores a la tcnica elegida. De esta manera podemos registrar
3 posiciones promedio del piso de boca:
* una posicin baja: cuando la lengua se encuentra hacia atrs bloqueando la orofaringe;
* una posicin media: cuando la lengua est apoyada en la cara lingual de los incisivos inferiores;
* una posicin alta: cuando la iengua se propulsa fuera de la cavidad bucal.
Et objetivo prottico a seguir respecto de este sector de la RT.R. es un borde lingual anterior (de premolar a premolar)
que se adose al piso de boca cuando este est en su posicin media.
Ms adelante veremos cmo se realiza el diseo de la cubeta/rodete segn se haya tomado una impresin esttica o
con movimientos linguales.
e- Oportunidad para el llenado de la impresin
El momento del llenado es crtico para el alginato, pues es un hidrocoloide y, como tal, tiene gran intercambio de agua
con el medio ambiente (imbibicin y sinresis), es decir, se humedecer y crecer en volumen (imbibicin), en un medio
ms hmedo que el del material, o ceder agua y perder volumen (sinresis) en un medio ms seco. Esto obliga a
confeccionar rpido el modelo. Para subsanar este inconveniente de los hidrocoloides, algunos odontlogos sumergen
el modelo en agua, ste se embebe y aumenta de volumen.

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Otros acostumbran a guardar la impresin en un recipiente plstico, en el que colocan por fuera de la impresin algodn
embebido en agua y lo tapan. Esta ltima solucin, la mejor de las dos, tambin es incorrecta porque el mtodo debera
obtener una humedad equiparable con la de la impresin y as mantener en equilibrio el intercambio de agua entre
ambos.Tampoco es aconsejable el llenado inmediato luego de retirada de la boca, pues el material tiene dos momentos
de recuperacin elstica: la violenta, que es instantnea, luego de salvadas las retenciones y, la lenta, que para este
material es de aproximadamente 10 a I 5 minutos. Por lo tanto, no se debe realizar el llenado antes de los 15 minutos,
para permitir la recuperacin lenta y nunca despus de los 15 minutos porque comienzan la imbibicin y la sinresis.
Todos los dems mtodos son incorrectos.
f-Apertura del modelo/impresin. As como el llenado de la impresin tiene un tiempo, tambin lo tiene la apertura. No
se debe abrir una impresin antes que el yeso est fraguado, puesto que es obvio que se rompe; tampoco se debe dejar
sin abrir por tiempo indefinido, pues el alginate, por su hidrofilia, absorber agua del modelo fraguado, daando su
superficie. La densita deshidratada se desgrana con el simple roce durante el uso.de manera que un tiempo prudente
promedio para los yesos piedra y densitas del mercado actual es de 40 minutos, tiempo con el cual el yeso ya ha
cristalizado lo suficiente como para resistir la fuerza a que se lo somete y el alginato no ha tenido tiempo de daarlo
significativamente.
g- Desinfeccin de la impresin/modelo. Algunos autores aconsejan actuar con soluciones desinfectantes en la
impresin y otros, como nosotros, preferimos que el operador (dentista o ayudante) que realiza el llenado de una
impresin de alginato mantenga las medidas de bioseguridad necesarias (guantes, anteojos, barbijo) mientras la llena y,
de esta manera, no se somete a una inmersin en ninguna solucin desinfectante a una impresin tan sensible al
intercambio con lquidos. Preferimos que el conjunto impresin/modelo sea tratado con las mismas medidas de
seguridad que la impresin y proceder a la decontaminacin (desinfeccin) del modelo, que es menos sensible. Para
ello, lo sumergiremos en una solucin de hipoclorito de sodio al 10 % durante 5 minutos, esto alterar mucho menos el
resultado del conjunto impresin/modelo.

Tcnica para la impresin primaria con alta presin con masilla de


silicona
Podemos alcanzar determinado nivel de presin con muchos materiales, pero creemos que el material con suficiente
viscosidad y con mayor precisin en la actualidad es la masilla ("putty" de silicona por adicin). Algunos autores han
propuesto la doble impresin de alginato para aumentar la presin, tcnica denominada "algi-alginato",que consiste en
tomar una primera impresin de alginato y rehacerla con una segunda tambin de alginato.
Como ya dijimos, esta tcnica presenta dos inconvenientes graves: el primero es que el alginato de la segunda capa no
se une firmemente a la primera capa, ya gelificada y se corre el riesgo de que se produzca un decapado con la total
deformacin de la impresin; el segundo es que el alginato de la segunda capa, mientras comprime las mucosas,
tambin lo hace con la primera capa elstica, que se deforma y como tiene mucho mayor espesor luego se recupera con
totalidad, y empuja a la fina segunda capa. Este fenmeno provoca, por ejemplo, una gran compresin en los tejidos no
depresibles, que son los que, al no deprimirse, le permiten comprimirse ms a la primera capa (es una contrareaccin).
La tcnica ms apropiada para la impresin con masilla de siliieona consiste en:
a. preparar la masilla siguiendo todas las indicaciones del fabricante;
b. cargar la cubeta con un rollo de silicona curvado en la gotera y, en caso del maxilar superior, colocando en el
paladar menos cantidad, dndole una forma arrionada;
c. dem que para alginato (apartado 3.3.3.1 c, de este mismo captulo);
d. el momento de llenado es a partir de los 15 minutos de retirada de la boca, sin lmite de tiempo. Esto es
porque la silicona necesita un perodo para su recuperacin lenta y luego se comporta con una excelente esta
bilidad dimensional;
e. la apertura deber realizarse luego de los 40 minutos de concluido el llenado con yeso piedra, tambin sin
lmite de tiempo. De esta manera nos aseguramos la resistencia mecnica del material yesoso y no corremos

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riesgos, pues el material para impresiones no se ve muy afectado por intercambios fsico-qumicos ni con el yeso, ni con
el medio ambiente.
De las dos tcnicas que hemos descripto (la de baja y la de alta presin) la ltima es la menos racional, ya que
comprime y deforma los tejidos blandos sin ninguna posibilidad de discriminar su depresibilidad y, por lo tanto, presiona
lugares rgidos, duros y no depresibles, lo que provoca inestabilidad y dolor.

Tcnica para la impresin primaria con presin dirigida con masilla y


silicona fluida
Como ya hemos explicado, la estabilidad de la RT.R se basa en la correcta extensin de la misma, con la mnima
interferencia con los msculos, lo cual se consigue con el remarginado perifrico y con el sellado marginal, que
fundamentalmente se puede obtener en el maxilar superior en la zona disto-posterior.y en el maxilar inferior, pero de
escasa importancia, en la zona de la papila piriforme.
Para lograr conseguir mayor estabilidad que la que se obtiene con las tcnicas de baja presin, que slo copian un
volumen esttico y no funcional, o con la de alta presin, que comprime irracionalmente y obtiene resultados inversos a
ios deseados (mayor presin en los lugares no depresibles), explicaremos una tcnica aplicable a ambos maxilares, que
resulta casi imprescindible para el maxilar superior, dada la diversidad de zonas depresibles que posee.
Esta consiste en tomar una impresin con masilla de silicona pesada (foto !2) y luego rebasarla con silicona fluida de
otro color. Este tipo de impresin que ya consideramos incorrecta para el algi-aiginato, tambin tiene un uso expandido
(e incorrecto) en las impresiones de coronas y puentes en las que, para obtener una copia mejor, se altera por completo
la reproduccin tridimensional del objeto.
Sin embargo, en esta tcnica utilizaremos este error para el anlisis visual de las distintas zonas (por ejemplo paladar
blando y bigote francs como depresibles y rafe medio como no depresibles) y, luego remedaremos el error. Es decir,
aprovecharemos lo que sirve de este error de tcnica. Comenzamos leyendo la doble impresin, en la cual es evidente
que en las zonas no depresibles la silicona fluida agregada queda como una capa muy fina y a travs de ella se v el
color de la silicona masa. En las zonas depresibles sucede lo contrario, la silicona fluida hace prevalecer su color, pues
tiene ms espesor (foto 3).

Foto 12. Impresin con masilla pesada de silicona.

Foto 13. Reimpresin con el agregado de silicona fluida y anlisis por translucidez de la copa fluida en las zonas no depresibles.

Impresin y modelo primario


50

clnica

Continuamos la tcnica quitando con un bistur filoso esta silicona y parte de la masilla en todas las zonas donde el
material es translcido (zonas no depresibles) (foto 14). En las zonas donde es gruesa y donde no transluce el color de la
silicona de abajo (zonas depresibles), no quitamos nada (foto 15).

Foto 14. Alivio, por recorte, de las zonas no depresibles (zonas translcidas).

Foto 15. La impresin ya recortada en las zonas no depresibles.

Luego procedemos a extraer ("pelamos") toda la capa de silicona fluida y dejamos nuevamente a la vista la silicona
masilla (foto 16). Aunque lleva tiempo, este procedimiento puede hacerse, pues la unin fsico-qumica entre ambas
capas, al contrario de los que ocurre con el alginato, es una unin firme (fotos 17 y 8).

Fotos 16 y 17, Retiro o "pelado" de todo el material fluido.

El paso que sigue es reimpresionar con silicona fluida de la misma viscosidad con que habamos realizado el primer
rebasado. Si procedimos correctamente en el momento de aliviar las zonas rgidas o no depresibles, esta nueva
impresin se ver con un color uniforme, slido y no translucir la silicona masilla (foto 9). Esto sucede porque le
generamos un espacio para que quepa la silicona en donde los tejidos no ceden y porque cedieron los tejidos blandos
que queremos comprimir. As obtendremos un modelo que respete las formas reales del paciente, en los lugares donde
la compresin trae inestabilidad modificando las formas volumtricas en donde la cubeta necesita comprimir, para
obtener una mejor interfase.
Esta es, en sntesis, una impresin no anatmica, pues no respeta el volumen esttico de los sectores depresibles y
funcional, pues intenta deformar las reas depresibles que le convengan y lo hace buscando la semejanza funcional de la
futura prtesis.

Impresin y modelo primario

Foto 18. Impresin totalmente pelada (retiro de la capa fluida).

Foto 19. Reimpresin, final de la Impresin primaria con silicona fluida con
presin dirigida. Debe mostrar un color homogneo.

3.4 La tcnica para confeccionar el modelo


de la impresin primaria
La confeccin del modelo primario es simple,ya que no requiere ni proteccin de bordes ni encajonado, como
veremos en la impresin definitiva en el apartado 1.2.1 del captulo 5.
Si bien la confeccin de! modelo es un paso de tcnica de laboratorio, lo describiremos en este captulo clnico
porque es un llenado simple que no requiere de ninguna habilidad ni instrumental especial y porque, adems, en
el caso del alginato nos interesa remarcar la necesidad de que se cumplan los tiempos de llenado sin ninguna
demora. No obstante se precisa una tcnica correcta que consiste en:
a. Utilizar yeso piedra o tipo III, que por su dureza y resistencia mecnica permita cumplir con la funcin de
modelo de trabajo para confeccionar la cubeta/rodete. Los yesos taller tipo II son blandos y poseen un ma
yor coeficiente de expansin por fraguado. Si se desea mayor dureza, menor expansin de fraguado (0,15 %),
puede usarse densita o yeso piedra mejorado (yeso tipo IV). Este es un material ms resistente y ms pre
ciso. Adems del mayor costo, est contraindicado utilizarlo cuando exista la menor duda sobre zonas
retentivas, ya que para retirar la cubeta deber romperse el modelo por desgaste, lo que da mucho trabajo
o se correr el serio riesgo de romperla.
b. Utilizar proporciones de agua y polvo aconsejadas para el material elegido. Para los yesos piedra es de
aproximadamente 35 mi de agua/100 grs de polvo."
c. Llenar con vibracin uniforme y hacer correr el material siempre desde un extremo hacia el otro.
d. Esperar un ligero endurecimiento de la masa yesosa ya vertida, antes de completar la base con esptula.
e. No invertir el conjunto impresin/modelo para esperar el fraguado, pues esto empeora la calidad de la
superficie.
f. El tiempo de apertura depender del tiempo de fraguado del yeso utilizado y del material para impresio
nes.
g. Una vez decontaminado, recortamos la base del modelo, segn su uso. S slo se utilizar para evaluar me
jor las condiciones anatmicas del caso clnico y confeccionar fa cubeta/rodete, se lo recorta con una forma
geomtrica y prolija. Si vamos a montar el caso clnico en articulador para una mejor evaluacin, se lo debe
recortar expulsivo hacia la platina de montaje, para disminuir el volumen de yeso y su deformacin durante
el montaje en articulador.

Confeccin
de la Cubeta / Rodete

Confeccin de la Cubeta / Rodete


54

En este captulo continuamos con la descripcin de nuestro protocolo para la construccin de RT.R.s despus de haber
construido el modelo primario. Ahora nos dedicaremos a la construccin de la cubeta individual, que en la actualidad se
fabrica con un rodete que cumple dos funciones: la de mango y la de permitir realizar los registros de las posiciones
maxilares. Por ello, la denominamos "cubeta/rodete" y su descripcin tiene en cuenta: funciones de la cubeta/rodete,
materiales para la construccin de la cubeta individual, diseo de la extensin de la cubeta individual, materiales para la
construccin del rodete, diseo del rodete y tcnicas para la confeccin de la cubeta/rodete.

i Funciones de la cubeta / rodete


A su clsica funcin de ser un instrumento fundamental para la toma de una impresin definitiva funcional precisa, con la
incorporacin de un rodete se agrega la posibilidad de intervenir tambin directa y ergon-micamente en los registros
crneo-mandibulares, que permiten ubicar espacialmente a los maxilares y a las futuras prtesis en relacin con el
crneo, la cara y entre s.
Por ello, dividiremos las funciones en: para la toma de la impresin, para la toma de los registros convencionales y para
el acoplamiento de artefactos o instrumentos para registros de mayor precisin.

1.1 Para la toma de la impresin


Hace mucho tiempo que nadie discute la conveniencia de tomar una impresin definitiva en RT.R. con una cubeta
individual. Esto est sustentado en la necesidad de abarcar la mayor cantidad de tejidos de soporte sin interferir con los
tejidos mviles, algo imposible de conseguir con una impresin con cubeta estndar.Tan necesario es el uso de la
cubeta individual, que una vez concluido su ajuste, debe cumplir con la mayor cantidad de requisitos de los que le
exigiremos a las bases de nuestra P.T.R. definitiva. Expresado de otra manera, la impresin funcional conlleva una
sucesin de pasos que, al concluir, debe ofrecer un conjunto que se comporte como la futura P.T.R. Por consiguiente, la
cubeta individual es el elemento ms importante, el alma de esta secuencia y el elemento fundamental para conseguir
este objetivo.
La cubeta individual debe tener caractersticas comunes a todo porta material para impresin y caractersticas
especficas para ser utilizada en P.T.R.

1.1.1 Csrsctcrsticss comunes 3 tods cubets


Desde el punto de vista mecnico, son las mismas que las cuatro primeras exigidas a una cubeta estndar. La quinta
caracterstica tambin la cumplir, ya que la diseamos a la medida de cada paciente. Nos referiremos entonces a las
caractersticas comunes, que son las siguientes:

Rigidez
La rigidez depender del material con que se construya (resinas de diversas caractersticas) y como regla, desde la
tcnica, podemos variar el espesor para asegurarnos la total rigidez, sin olvidarnos de que el diseo de cada caso puede
ofrecer mayor o menor resistencia a la deformacin. Este es el resultado que buscamos, para que la cubeta, al no
deformarse, no interfiera con la calidad de reproduccin de la impresin. Recordemos tambin que, como veremos en
este mismo captulo, el uso del rodete genera un efecto de frula y unin, que asegura una rigidez excelente del porta
material o cubeta individual.
La suma de la resistencia de ambos, la cubeta y el rodete, permite obtener una cubeta de espesor normal que tenga las
caractersticas de la base de la futura P.T.R. Por ejemplo, una cubeta gruesa en un flanco de una tuberosidad puede
lastimar la mucosa si una coronoides cercana la ayudara. Para orientar al joven profesional podemos decir que con las
resinas actuales, basta con 2 mm de espesor.

Ser cerrada
Como toda cubeta moderna, se construir sin perforaciones, para asegurarse un buen contenido del material, as como
la mxima presin hidrulica posible en el momento de impresionar.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


55

Luego, como veremos, podemos realizar algunas perforaciones con criterio descompresivo (rafe medio), si el caso
clnico lo indica.

Poseer mango
En nuestro diseo el mango ser totalmente reemplazado por un rodete.

Ofrecer retencin
En este tipo de cubetas el uso de adhesivos da excelente resultado con todos los elastmeros que pueden utilizarse
(polieter, siliconas por adicin). No se le construye ningn elemento de retencin fsica, porque adems de innecesario,
alterara la calidad de la impresin.
La rugosidad de las resinas y la calidad de los adhesivos es ms que suficiente en P.T.R. para adherir el material para
impresin a la cubeta, ya que suele haber poca anatoma retentiva. Si ste se despegara, por poco que lo hiciera,
habra que repetir la impresin.

Las caractersticas especficas para una cubeta individual


(foto I) en P.T.R., deben ser:

Extenderse hasta la lnea cero


anatmica
Ya que nuestra intencin es conferirle a la cubeta
individual la forma y el ajuste de las bases definitivas, en
cuanto a lmites o a extensin la construiremos
acercndonos con los flancos a las zonas de insercin
muscular, sin invadirla.

Foto l.Tres cubetas/rodetes individuales confeccionadas <


m attales.

ditirrtos

Ofrecer una correcta distribucin de espacio para el espesor de


material para impresiones
Por la misma razn la cubeta debe responder al objetivo de las bases futuras en relacin con la interfase
cubeta/mucosa. Para lograr esto nos debemos remitir al examen diagnstico y definir la Impresin definitiva en funcin
de la depresibilidad de los tejidos. Se nos pueden presentar tres grandes situaciones clnicas respecto de la
depresibilidad tisular:
Tejidos muy depresibles
Tejidos poco depresibles
Tejidos nada depresibles
Debemos construir nuestra cubeta individual acorde al tipo de tejido. En os tejidos poco depresibles la hacemos
adaptada al modelo. En los tejidos nada depresibles, la hacemos aliviada de! modelo. Por ltimo, en las zonas muy
depresibles la construimos con una suave elevacin que se "introduzca" en el modelo y comprima el rea depresible,
como veremos en el apartado 1.1.2.3.
A lo dicho desde el punto de vista de la resistencia de los tejidos de soporte.se agrega la necesidad de estudiar, en
algunos casos, las zonas retentivas, que independientemente de la resiliencia de los tejidos, son un motivo
desfavorable para la exactitud de los materiales para impresin.
Por ello aconsejamos dejar mucho ms lugar para el material cuando existen retenciones, pues la recuperacin elstica
depender de que la deformacin no supere determinado porcentaje de la masa de material, y como la retencin
generalmente es incambiable {salvo ciruga no muy recomendable) a ms retencin

Confeccin de la Cubeta / Rodete


56

se precisa ms volumen de material para impresin, y a pesar de ello, en algunas oportunidades (unilaterales) debemos
jugar con el eje de extraccin de la impresin para evitar que una retencin importante genere una deformacin
permanente importante.
Si las retenciones son bilaterales (opuestas), no existe manera de retirar una cubeta sin deformacin exagerada (como no
existir una base de RT.R. adaptada para esta situacin).

Ofrecer zonas para generar presin (si se lo desea)


Como adelantamos cuando definimos lo que es sellado perifrico, ste es un recurso para aprovechar zonas depresibles
en el sector posterior del maxilar superior (zona de endicamiento posterior, post damming) o del maxilar inferior (zona
papila piriforme), zonas en las cuales la RT.R. definitiva, y por lo tanto la cubeta individual, debe poseer ligeras eminencias
de igual forma que el rea depresible, para presionar suavemente, comprimir los tejidos y provocar el llamado sellado
perifrico.

1.2 Para la toma de registros convencionales


Por mucho tiempo se utiliz la cubeta para conseguir la impresin definitiva, realizar el modelo definitivo, y sobre l
construir las placas bases para registro y con ellas proceder a tomar los registros. En la actualidad, por lograr mayor
precisin y, adems, por un principio simplemente ergonmico, preferimos tomar os registros para montar los modelos en
el articulador, utilizando la cubeta como base y remplazando el mango porta-cubeta por el rodete para registros. De esta
manera, obtenemos por el mismo costo dos instrumentos en uno y, como explicaremos claramente ms adelante,
ganamos precisin y evitamos una o varias sesiones clnicas (para el paciente y para nosotros). En resumen, la
construccin del rodete sobre la cubeta para impresiones tiene varias ventajas:
1. ahorra sesiones clnicas;
2. ahorra la construccin y el costo de laboratorio de las bases con rodetes para registro;.
3. permite tomar registros ms estables, pues se hacen con la nterfase ms estable y exacta, que es la impresin y la
mucosa en el momento de ser impresionada;
4. si se desea montar los modelos de estudio, lo cual es necesario muchas veces para un mejor diagnstico, permite
montarlos rpidamente en la segunda sesin y concluir mucho antes con el estudio del caso. Se los monta en esta sesin
despus de ajustar los modelos;
5. permite preparar el sistema para el rpido y fcil agregado del BOPAYACU (sistema para registros intermaxilares de
precisin) que explicaremos detalladamente ms adelante (apartado 1.3).
Los registros se tomarn luego de ajustar los rodetes a las relaciones ntermaxilares del paciente. Se pueden
tomar con cera para registros o con siliconas para registros intermaxilares.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


57

1.3 Para el acoplamiento de artefactos


o instrumentos para registros de mayor precisin
El uso de la cubeta/rodete permite en la segunda sesin (o
en posteriores), incorporar un sistema ms preciso y estable que facilita la
toma y el control de la exactitud del registro intermaxlar. Para ello utilizamos
el sistema que nosotros denominamos BO.PA.YA.C.U. (Bveda Palatina Y
Apoyo Central nico) (foto 2) cuyas caractersticas explicamos en un otro
apartado y que desde hace muchos aos nos da resultados excelentes.
Aunque utilizamos un instrumento nico, la
cubeta/rodete, nos referiremos a sus materiales se-

Foto 2 LLS C2r erfelcas del

^
metete
permiten adherir o instalar un sistema para registros intermaxilares de
precisin.

paradamente en la siguiente seccin.

2 Materiales para la construccin


de la cubeta individual
En el captulo I I anexo a los materiales dentales ms importantes para la construccin de una P.T.R., describiremos
todas las resinas polimricas que se ofrecen para la construccin de cubetas individuales. En esta seccin sealamos
las ventajas y desventajas clnicas que ofrecen cada una de ellas; en el apartado 6 detallaremos las tcnicas
constructivas con cada material.
Si se ha ledo detalladamente la descripcin de las resinas en el anexo de materiales, es posible concluir que las cubetas
individuales pueden construirse en cualquiera de los cinco grupos de resinas para bases de dentaduras que menciona la
norma ISO 1567/99. Las ms utilizadas en nuestro medio son las de tipo I, tipo II clase I, tipo IV y tipoV.
Desde lo constructivo, pueden ser realizadas por enmuflado o sobre el modelo a mano alzada. A cada una de las
combinaciones de materiales y tcnicas le encontramos ventajas e inconvenientes, algunas de las cuales son:
son ms precisas las enmufladas que las que se conforman sobre el modelo;
son ms resistentes las de termocurado que las de autocurado (lo cual no es un problema serio por el uso del
rodete macizo que las refuerza);
se deforman ligeramente menos las enmufladas de autocurado que las de termocurado, el menor avance de la
polimerizacin genera menos contraccin y deformaciones volumtricas;
son ms txicas las de autocurado que las de termocurado (por mayor residuo de monmero, lo cual no es grave para
una cubeta individual por el poco contacto que tendr con el paciente);
se necesita ms tiempo de trabajo para las de termocurado enmufladas que para las de autocurado sin enmuflar y
enmufladas;
se necesita menor tiempo de trabajo con las de fotocurado que con cualquiera de auto o termocurado enmuflada.
En relacin con lo anterior podemos afirmar que en nuestro medio hoy podemos recomendar dos tipos de combinacin
con un buen costo/beneficio:
- la tcnica de enmuflado con resina de autocurado o termocurado
- la tcnica de fotocurado sin enmuflar.

Confeccin de la Cubeta / Rodete 58

3 Diseo de la extensin de la cubeta


individual
El diseo de hasta dnde debe llegar la cubeta individual se puede realizar sobre el modelo y es evidente que cuanto ms
experiencia clnica se posea, ms fcil y factible ser el diseo en el modelo y menos se requerir de la reinspeccin clnica
para realizarlo.
Con "lpiz tinta" o con un marcador de punta delicada, con tinta de muy rpida evaporacin (para que no se corra), se debe
marcar el contorno de la futura cubeta en el modelo. Al diseo lo debemos dividir en maxilar superior e inferior, ya que
presentan una topografa y zonas para obtener lmites muy diferentes.

3.1 Diseo de la cubeta superior


En el diseo y dibujo de esta cubeta hay dos zonas bien definidas en funcin del comportamiento de los tejidos mviles
vecinos:

La zona vestibular la extenderemos hasta la denominada "lnea cero anatmica", que en este sector es una lnea de
recorrido irregular que va por vestibular de tuberosidad a tuberosidad (foto 3). Desde el punto de vista histolgico es la
clara demarcacin entre el tejido adherido y el mvil. Desde ei punto de vista funcional es el lmite de la accin de los
msculos. Con experiencia se la puede ver en modelos primarios bien realizados: es de buena prctica recurrir a su
determinacin clnica traccionando suavemente de labios y
carrillos de forma perpendicular al reborde residual, porque de
esta manera se detecta el lmite entre los tejidos mviles y
adheridos. Es tambin fcil de diferenciar en boca por la diferencia de coloracin rosa para los fijos y rojo ms vivo para los
mviles, en el que adems se pueden observar claros pliegues
verticales (fotos 4 y 5).
F
o
t
o
3
.
El diseo correcto de esta zona en un nnodeo primario (sobreex-tendido) muestra
una lnea que sigue el lmite promedio con tos tejidos mviles, distantes del fondo de
surco.

Foto 4. En la zona de la tuberosidad, s los tejidos mviles lo permiten, se


desciende lo ms posible.

Foto 5. Ntese la diferencia de altura que tienen los tejidos mvnes en este
caso clnico.

Confeccin de la Cubeta / Rodete

59

3.1,
La zona posterior es la que va de tuberosidad a tuberosidad pasando por los surcos hamulares. Es una zona crtica
en la que la ausencia de reborde y de msculos que cabalguen sobre la P.T.R. genera mucha dificultad para
obtener estabilidad. Adems, por la ausencia de reborde y la distribucin de los msculos, no podrn obtenerse ni
retencin, ni cierre funcional, por ello debemos conformarnos con un recurso de menor cuanta: el sellado
posterior. Esto no quiere decir que no sea importante y que no deba explotarse a fondo.
En esta zona limitan el paladar duro y el blando, y es evidente que dos topografas tan distintas deben ser
manejadas de diferente manera. Si el operador le pide al paciente que pronuncie la interjeccin "Ah!" ste podr
hacer vibrar el paladar blando, y ver cmo se proyecta hacia abajo y hacia adelante. Este pliegue entre ambos
paladares genera la denominada lnea del "Ah!".Tambin se la puede ver claramente tapando las na-rinas del
paciente y pidindole que sople por la nariz.
Existen dos claras escuelas en la eleccin del lmite posterior para la cubeta y por lo tanto para la futura base de la
P.T.R. y son:
A) las que aconsejan no invadir el paladar blando;
B) las que aconsejan la invasin del paladar blando.
A) Las que aconsejan no invadir el paladar blando se basan en que su movilidad puede provocar la inestabilidad de
la RTR. superior, lo cual es cierto en el tipo III de la clasificacin de House, no lo es en el tipo I; queda el tipo II de
la misma clasificacin como una alternativa a decidir.
Para determinar el lmite preciso del paladar duro se hace vibrar el paladar blando y se extiende la cubeta exactamente hasta all. Si se desea preparar la cubeta promedialmente en el modelo, basta con marcar dos lneas que vayan
de los surcos hamulares a las foveolas palatinas, para luego, si se quisiera, terminar de determinarla en boca.
B) Nosotros, con muchos autores, creemos que se
deben aprovechar las zonas depresibles del paladar
blando vecinas al duro, en todos aquellos casos en los
que por la anatoma de la bveda palatina ste no se
descuelgue desestablizando la RTR. superior (generalmente este desprendimiento ocurre en los paladares
ojivales). En estas zonas depresibles posteriores generaremos por diseo compresivo de la RTR. el sellado
posterior.
Para disear esta zona trazamos una lnea recta que una
ambos surcos hamulares: la parte ms anterior del paladar blando queda involucrada por la cubeta (foto 6).
Como hay que determinar con exactitud los lugares
depresibles y la no interferencia del movimiento del
paladar blando, tenemos que renspeccionar este
sector clnicamente y, de esta manera, marcaremos la
zona ms depresible que generalmente tiene la forma
de un 8 alargado y acostado, conocida con el clsico
nombre de "bigote francs".

Foto 6. Con un hilo o regla se marca una lnea de surco hamular a surco
hamular que proporciona un lmite posterior que luego se ajustar con ms
informacin.

Desgaste del modelo


Para lograr deprimir estos sectores debemos fabricar una cubeta que los presione. Para ello debemos proceder a
desgastar con un elemento cortante las zonas depresibles, para que luego el material de la cubeta ocupe este
lugar y presione durante la toma de la impresin definitiva.
De la misma manera que el rea dibujada en funcin de donde haba depresin sin movilidad muscular se realiz
con control clnico, la profundidad del raspado tambin depende de este control, es decir, a mayor depresin
observada, ms desgaste (fotos 7,8 y 9).

Confeccin de la Cubeta / Rodete


60

Fotos 7, 8 y 9. Reuniendo toda la informacin clnica de este sector se marcan las zonas depresibles y luego se las profundiza para obtener presin donde os tejidos
lo permiten.

3 2 Diseo de la cubeta inferior


En el diseo y dibujo de esta cubeta tenemos en cuenta las caractersticas anatomo-topogrficas dismiles que la rodean. Por
eso la dividimos en cinco zonas bien definidas en funcin del comportamiento de los tejidos mviles que la rodean (foto 10).
#

Vestibular

anterior
#
#

Lingual anterior
Lingual posterior
Vestibular posterior
Posterior

Foto 10. Esquema de las distilas zonas en que se divide el maxilar


inferior: vestibular anterior; lingual anterior lingual posterior; vestibular
posterior y posterior

Como podemos ver en el esquema de estas zonas, tres son bilaterales y simtricas y dos son centrales, y se
ubican a ambos lados en el sector anterior. Son cinco zonas distintas y ocho en total.
A efectos prcticos, aconsejamos disear y luego, como veremos en el momento de la toma de la impresin,
"recortar" la cubeta de adelante hacia atrs para seguir una secuencia pedaggica, y porque es ms fcil y
accesible verlo de atrs cuando ya quitamos los excesos de la porcin anterior.
Cada zona es de caractersticas topogrficas similares en todo su trayecto.

.2.1

Vest i

Transcurre desde el inicio de la lnea oblicua externa de un


lado, hasta el inicio de la otra lnea oblicua externa. El inicio
de la lnea oblicua externa corresponde en promedio en el
dentado, a la cara mesial del primer molar inferior. Por su
similitud anatmica con el lmite vestibular superior, la cubeta
se disea igual que en este sector (captulo 3, apaado 3.1, i),
hasta el lmite de insercin de la mucosa adherida con la libre.
Es decir, hasta la lnea cero anatmica, dejando amplia
libertad a bridas y frenillos (foto I I).
Foto 11. La lnea debe mostrar la clara separacin entre tejidos fijos y
mviles.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


61
Anatmicamente, esta zona corresponde al surco
sublingual que encontramos por palpacin entre la
carncula sublingual y la pared interna del reborde
maxilar inferior, que tiene un espesor mximo en la zona
central y disminuye hacia atrs, en la zona en la que el
mihioideo comienza su insercin en la lnea oblicua
interna (foto 12).
Esta zona se disear segn cmo fue tomada la
impresin primara.
Foto 12. Diseo de la zona lingual para un
fondo de surco descendido.

A partir de una impresin primaria en la que el operador desplaza


(desciende) el piso de boca
La cubeta se disea a un milmetro y medio del fondo del modelo, en concordancia con el desplazamiento que le
provocamos con la impresin primaria, que ha generado un modelo que representa un piso de boca descendido,
siempre siguiendo el principio ya enunciado en el captulo 2, apartado 3.3.3.1 d (que se refiere a ias distintas
maneras de impresionar con la impresin primaria en este sector), de que deseamos obtener una cubeta y, por
ende, un flanco de P.T.R., ni tan corto como para que permita sacar la lengua hasta "tocar" la nariz, ni tan largo que
no permita sacar la lengua.
Por lo crtico del sector aqu elegiremos el trmino medio, un flanco que respete funcionalmente la posicin media
del piso de boca. ste flanco permitir que la lengua salga sin empujar el flanco, hasta tocar los incisivos inferiores
por su cara lingual, aproximadamente desde el cingulum al borde incisal. Hacer un borde muy largo tolerable en
posicin esttica implica conseguir un mejor cierre de los msculos sobre el flanco y una mayor retencin, pero
seguramente el paciente no lo tolerar, y durante la dinmica bucal el borde prottico lastimar la mucosa y
desplazar la P.T.R. desmedidamente.
Hacer un borde ms corto ser comodsimo en esttica y en dinmica, pero carecer de todo cierre funcional, pues
los msculos no podrn adosarse al flanco y, de esta manera, entrar aire y perder la P.T.R. la poca retencin
que este sector le puede brindar.

A partir de una impresin primaria en la que el paciente desplaza


(eleva) el piso de boca
Esta impresin, como ya dijimos en el captulo 2, apartado
3.3.3.1 d, fue tomada levantando la lengua hasta mojar el
labio superior en toda su extensin {foto i3), por lo tanto el
piso fue registrado en una posicin media y por eso la
cubeta se disea hasta el piso del modelo.
En la impresin con alginato y con movimientos linguales,
la elevacin del piso de boca, por un lado, y la presin del
material de impresin hacia abajo, por el otro, determinan
un borde de impresin nivelado aproximadamente a la
altura de una posicin media del piso bucal. Por supuesto
que por diferentes caminos se busca alcanzar el mismo Foto 13. Impresin primaria con suave elevacin del piso de boca por
objetivo; un piso en posicin intermedia y un flanco aplicacin de lengua sobre el labio superior.
coherente con esa posicin de piso elegida.

Confeccin de la Cubeta / Rodete 62

3.2.3 Lingual posterior


Es una de las zonas bilaterales y simtricas, transcurre hasta
aproximadamente distal de la papila piriforme y interna y la
insercin del milohioideo. Se debe disear y veremos en la
impresin definitiva cmo se trabaja este flanco en funcin del
tipo de insercin muscular con la que se relaciona.

por lingual desde distal de los segundos premolares, est


estrechamente relacionada con la lnea oblicua ligeramente
por encima de la lnea oblicua interna,

Esta lnea es promedialmente ms alta que la de la zona


lingual anterior y esta diferencia se debe a la presencia y
tensin del msculo milohioideo en este sector y a la
presencia de la depresin del surco sublingual por delante.
En otra poca se aconsejaba un descenso importante en el
flanco de la RT.R. en esta zona. Este diseo ofreca una
importante retencin en sentido horizontal, produca como
una "quilla" que limitaba los desplazamientos horizontales, pero
era una retencin en esttica, ya que cuando se mova la
lengua y se elevaba el piso de boca, el beneficio se converta
en inestabilidad y dolor (foto 14).
Foto 14. Diseo lingual posterior que generalmente asciende levemente
siguiendo la lnea oblicua Interna.

3.2.4 Vest bu lar posterior


Es una zona bilateral y simtrica que se extiende a todo lo
largo de la lnea oblicua externa, desde su nacimiento
anterior, hasta la papila piriforme. Se disea hasta la
vertiente externa de la lnea oblicua externa, que es
generalmente visible en gran cantidad de modelos primarios.
El rea interna a la lnea oblicua externa es una zona de
soporte muy importante, por lo que debemos tratar de
utilizarla, pero nuevamente la actividad de un msculo
poderoso nos limita, como el buccinador, que como luego
explicaremos, trabajar sobre el flanco de manera distinta al
milohioideo (foto 5).
Ante la duda, corroboramos clnicamente ia extensin del
diseo y preferimos excedernos suavemente para poder
recortar, si fuera necesario. En este caso, es preferible que
sobre y no que falte cubeta, pues es ms fcil y econmico
sacar material que agregar.

Foto 15. Diseo vestibular posterior que debe buscar el mayor soporte posible
sin sobrepasar la lnea, oblicua externa.

3.2.5 Posterior
Es una zona bilateral. La falta de repliegues musculares
importantes y de flancos protticos, difcilmente permite un
cierre funcional. La presencia de la papila piriforme
depresible puede permitir obtener un humilde sellado
posterior (foto /). Este lmite se dibuja en diferente posicin
de acuerdo con la existencia o no de papila piriforme. En el
primer caso, sta se presenta como una eminencia palpable,

Foto 16. Diseo de la zona posterior cubriendo la papila piriforme.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


63

algo depresible y sin movilidad. El diseo en esta zona se


hace en el borde distal de la papila, en el preciso lugar en
que la convexidad de la papila piriforme (mirando el
modelo de costado) se contina con la concavidad del
ligamento pterigomandibular. En aquellos casos en que no
es evidente la presencia de la papila piriforme, el diseo
debe realizarse en el modelo, extendindose lo mximo
posible, para luego poder evaluar la posicin definitiva de
este borde en la boca del paciente, para evitar la accin
dislocante del ligamento pterigomandibular que, al
ponerse tenso, desplaza la P.T.R..
Los ngulos o encuentros que generan estas zonas, el Foto I 7. Vista del diseo concluido en el que se notan claramente los
ngulo lingual posterior y el vestibular posterior, debern ngulos disto-lingual y vestibular de la zona posterior
ser suavemente redondeados sin presentar ningn
salto o cambio abrupto de direccin.
El ngulo disto lingual ser cncavo hacia delante y arriba, y queda en vecindad con el msculo palatogloso, al
que no se debe agredir. El ngulo disto vestibular ser cncavo hacia delante y hacia adentro y se relaciona con
el repliegue del buccinador, precisamente en el lugar en que el buccnador hace una curva buscando su insercin
en el ligamento pterigomandibular (foto 7).

4 Materiales para la construccin


del rodete
El rodete que, como ya mencionamos, usamos en reemplazo del mango de la cubeta convencional, tambin ser
utilizado para tomar los registros, el mxilocraneal y los intermaxilares.
Su funcin primordial es permitir el registro, pues la otra surge por simple presencia y, en este sentido, debe
cumplir con las caractersticas clsicas que siempre propusimos para un rodete para registros.

ser rgido;
tener suficiente dureza superficial;
tener una dimensin estable;
poseer bajo coeficiente de variacin trmica;
ofrecer adhesin absoluta a la cubeta o placa de registro;
ser atxico.

Al igual que en la cubeta, la rigidez es imprescindible, pues cualquier deformacin en el elemento portador
magnifica el ya importante defecto que puede existir en el material registrador. Por la misma razn desaconsejamos el uso de cubetas blandas de plstico o aluminio para cualquier tipo de impresin. La dureza de
superficie debe permitirnos realizar las marcas o surcos en la que se "registrar" el material para registros
intermaxilares.
La estabilidad dimensional es imprescindible, pues como el montaje es obligatoriamente una tcnica diferida en
el tiempo, est totalmente contraindicado el uso de un material que contine con reacciones fsico-qumicas que
varen sus dimensiones.
El hecho de que el materia! sea sometido a cambios trmicos importantes (consultorio, cavidad bucal, transporte
y laboratorio) descarta el uso de uno que posea un coeficiente alto de variacin trmica.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


64

La movilizacin o desprendimiento del rodete suele ocurrir con mucha frecuencia y causa errores impor-QRtes O grandes
prdidas de tiempo, por eth aconsejamos que el materia) prmica una firme unin fsico-qumica entre el rodete y la
cubeta.
La toxicidad debe ser obviamente nula, ya que se utiliza en la cavidad bucal.
Puede ser construido en distintos materiales, todos ofrecen ventajas y desventajas. A continuacin los presentamos en un
orden creciente de eficiencia y, por consiguiente, de conveniencia:

XA

Cera

Por sus caractersticas es el peor, porque su comportamiento mecnico es bajsimo, la posibilidad de realizar marcas no
existe, al extremo de que se lo utiliza como un rodete que se autoregistra contra el antagonista previo ablandamiento. El
uso de calor y su posterior enfriamiento le generan tensiones que se traducen en deformaciones.Adems, tiene muy mala
retencin a la cubeta y, peor an, a las antiguas bases para registros. Su ventaja slo reside en la rapidez, bajo costo de
construccin y facilidad con que se agrega o quita el material hasta conseguir individualizar el rodete.

lOQtid!
Es ms rgido que la cera, pero no alcanza para permitir la confeccin de ranuras precisas, por lo que obliga a su calentamiento para plastificar su superficie y "autoregistrar" al antagonista, lo que induce tensin/deformacin. Su estabilidad a los
cambios trmicos es menor que la de la cera, pero no es suficiente. Se retiene ms que los rodetes de cera a las cubetas y
bases, pero se adhiere slo fsicamente, por lo que puede desprenderse y provocar errores importantes en los registros.

nc

ni

Para la construccin del rodete contamos con las resinas descriptas en el captulo de materiales dentales. Sus ventajas y
desventajas en este uso especfico son las siguientes:
todas ofrecen las posibilidades mecnicas suficientes;
todas, una vez unidas a la cubeta, le confieren mayor rigidez y menor deformacin;
todas pueden adherirse entre s utilizando el material y la tcnica adecuada.
Como este tipo de rodete se fabrica en general por agregado o por desgaste, no es necesario recurrir a la mayor precisin
de la construccin por enmuflado, salvo que se construya el rodete junto a la cubeta individual.
Al igual que en la cubeta individual, el mayor residuo de monmero no reactivo de las resinas de autocurado no alcanza a
ser agresivo para la mayora de los pacientes por el poco tiempo que est en boca. Las resinas de fotocurado, salvo el
incmodo polvillo que liberan no presentan ningn inconveniente al ser retocadas , se pegan bien a cualquier cubeta
individual y son de fcil y econmica construccin (fotos 18 y 19).

Foto 18. Cubeta/rodete de resina acrflica de termocurado.

Foto I 9. Cubeta/rodete de resina acrflica de fotocurado.

Confeccin de la Cubeta / Rodete


65

5 Diseo del rodete


5.1 Forma
En el plano horizontal tendr la forma de herradura o "U"
que acompae el tipo de arco del maxilar. En ios cortes
transversales, en el sector de premolares y molares, debe
ser un prisma rectangular, as como en la zona anterior un
prisma ms angosto hacia oclusal. La superficie oclusal
debe ser plana y recin cuando el rodete est
individualizado y aceptado para el paciente se le realizarn
marcas o ranuras, totalmente expulsivas, que faciliten la
toma de los registros intermaxilares con los correspondientes materiales (cera para registros o siliconas por
adicin para registros).
Estas ranuras deben ser ntidas y suficientes como para
facilitar el registro y la posterior reubicacin del mismo
fuera de boca cuando se realiza e! montaje en el articulad
or.
Se pueden realizar surcos paralelos o cruzados entre s,
pero esto es accesorio en tanto y en cuanto cumplan con
as caractersticas anteriores (foto 20).

Foto 20. Cubeta / Rodete con diferentes tipos de surcos: paralelas completos,
paralelos incompletos y cruzados.

Surcos paralelos completos a


mayor aumento.

Surcos paraletos incompletos a


mayor aumento.

Surcos cruzados a mayor


aumento.

Una manera prolija y rpida de construir estos surcos es marcar con un disco la direccin de las mismas (foto 21) y luego
ensanchar y uniformar con forma de ranura o canaleta expulsiva con una fresa cilindrica de dimetro grande.
Utilizamos esta secuencia porque el disco facilita la rectitud de la marca y la fresa cilindrica gruesa evita la retentividad del
surco {foto 22),

Foto 21. Marcando la aireccin con disco es posible asegurar un surco recto.

Foto 22. Con una piedra cilindrica de dimetro grueso y grano fino se obtiene
un surco no retentive y pulido.

66

Esta retentividad es un error clsico con consecuencias serias en el registro ntermaxilar, porque al tomar el registro, el
material entra en la ranura retentiva (la cera peor que la silicona) y al abrir la boca y retirar la "mordida", sta se deforma
totalmente, con lo que, al reinsertarla es imposible que calce de igual manera. Esto implica una importante falla de
montaje del maxilar inferior y, por ende, un gran error en la futura oclusin de las P.T.R.s. Recordemos que en RT.R.
esto es difcil de ver, ya que el paciente muerde y, si no caizan perfectos los antagonistas oclusales, las RT.R.s tienen la
posibilidad de separar las bases de la mucosa, permitir un encuentro oclusal y aparentar una correcta oclusin (foto 23).

Foto 23. En el esquema de la izquierda se observa una ranura muy profunda (flecha roja) y retentiva que deformar el material del registra, El esquema de la derecha
muestra una ranura ms plana (flecha amarilla) y expulsiva, que facilita la reinsertion correcta del registro intermaxilar:

5.2 Dimensiones
Sin duda, las dimensiones dependern de muchos factores, algunos ignorados por el profesional (posicin de los
dientes), otros trasmitidos por el paciente (tamao de dientes) y otros detectables por el profesional (armona del tercio
inferior con el resto de la cara, plenitud facial, soporte de tejidos blandos, actitud postural, etc). De modo que cada
paciente necesitar para sus registros rodetes "individuales" ( no es casual que os hayamos comparado con as
impresiones, en las que una buena impresin necesita un portamaterial o cubeta individual), pues un buen registro
necesita de la precisin del porta registro individual, que es el rodete.
El rodete, adems de representar las piezas dentarias de cada sector, debe compensar la prdida de las estructuras
seas, y es evidente que estas pueden ser muy importantes, sobre todo en pacientes desdentados de antigua data.
Para llegar al tamao que mejor convenga, aconsejamos comenzar con medidas promedio que luego, por agregado y
sustraccin, nos permitirn arribar al rodete "Individualizado". Estas medidas estndar son diferentes para ambos
maxilares, por lo que las dividiremos en: dimensiones promedio del rodete para el maxilar superior y para el maxilar
inferior.

5.2.1 Dimensiones promedio del rodete para el


En el maxilar superior (foto 24), aconsejamos las siguientes dimensiones; en el sector anterior de fondo de surco a borde
incisal del rodete, 20 mm., y en ambos sectores posteriores medidos en la zona distal del rodete hasta la mucosa del
reborde residual, aproximadamente de 8 a 10 mm. (esto incluye 2 mm. aproximadamente de cubeta), con lo que de
rodete puro son 6 a 8 mm. de altura.
Como sostuvimos anteriormente, la zona distal del rodete termina a 15 mm. del surco hamular, zona donde comienza el
desarrollo de la tuberosidad.Terminamos aqu porque rara vez colocamos piezas dentarias artificiales detrs de esta
zona. En el sector anterior, el ngulo que la cara vestibular del rodete forma con el plano oclusal del rodete debe ser de
aproximadamente 60 a 70, para terminar en los sectores posteriores en 90.
moYIIOY

C I I flP*

Confeccin de la Cubeta / Rodete


67

8 mm.

10 mm.

10 mm.

Foto 24. tsquema de las medidas promedio del rodete superior

En la vista oclusal, el rodete ser de aproximadamente I cm de ancho vestbulo-palatino en el sector posterior, reducindose de 3 a 5
mm. en el sector de canino a canino.
Estas dimensiones que seguramente variarn en cada individuo y que slo nos permiten tener una herramienta para comenzar,
respetan los promedios y tratan de reproducir las formas dentarias de cada sector. Generalmente resultan amplias, lo que obliga a
desgastar, que es ms sencillo que agregar.

5.2.2 Dimensiones promedio del rodete para el maxilar inferior


En el maxilar inferior (foto 25) aconsejamos las siguientes medidas: en el sector anterior, la altura de fondo de surco a plano oclusal del
rodete, 16 mm. En el sector posterior, el rodete debe terminar a I cm. por delante de la papila piriforme, y su altura ser en este lugar la
que proyectada en un plano recto termine en la parte superior de la papila piriforme, o lo que es lo mismo, el fin de la cubeta. En los
casos de ausencia de la papila o de presencia del ligamento pterigomaxilar (que no deseamos abarcar con la cubeta por inestable), el
rodete se deber construir de 2 a 3 mm. ms alto que el final de la cubeta. De no ser as, nos quedara un "plano promedio" inclinado
hacia atrs. El ngulo de la cara vestibular en el sector posterior lo diseamos de 90 respecto del plano oclusal del rodete y en el
sector anterior de aproximadamente 75. El ancho vestbulo-lingual debe hacerse de I cm. en el sector posterior y de 3 mm. en el sector
anterior, por los mismos motivos explicados en el maxilar superior.
Aunque pequemos de reiterativos sealamos nuevamente que este diseo es slo tentativo.Vemos un ejemplo extremo de cmo puede
variar este promedio: un paciente con grandes discrepancias esqueletales (micrognasia superior con macrognasia inferior) obligar a
agregados y quites tan importantes que nos obliguen aconsejar construir un rodete fuera de lo estndar, para no trabajar
innecesariamente, porque aunque la reconstruccin prottica no se har con dientes enfrentados, es decir, se respetar la inversin
dentaria, los rodetes tienen que enfrentarse para poder realizar un registro ("mordida") estable.
En estos casos se debe manejar el rodete con dos formas: una para los registros y otra para la valoracin esttica (soporte de tejidos
blandos, plenitud facial, marcacin de lneas de gesticulacin, etc.).

Confeccin de la Cubeta / Rodete


68

Foto 25. Fsquema de tas medidas promedio del rodete inferior

6Tcnicas para la confeccin de


la cubeta / rodete
Los dos mtodos ms utilizados en la tcnica de laboratorio para la construccin de la cubeta/rodete son: la tcnica indirecta
de enmuflado y empaquetamiento con resinas de auto o termocurado y la tcnica directa sobre un modelo con resina de
fotocurado. Hay otras, pero no las consideramos aqu porque son de menor calidad, ms sencillas, ms conocidas y menos
precisas.
Los rodetes generalmente se construyen separados de la cubeta y luego se adosan.
No es imprescindible que el material de la cubeta sea igual al del rodete. Por ejemplo, con las cubetas hechas en mufla, que
se utilizan para evitar las deformaciones de las de autocurado sin enmuflar, los rodetes se pueden preparar de autocurado o
fotocurado y luego adherirse.

6.i Tcnica para confeccionar cubetas


6.1.1 Confeccin de la cubeta sin enmuflar con resina
Se prepara acrlico de autocurado, se mezcla el polvo y el lquido en cantidad suficiente y con las proporciones que indica el
fabricante. Se espera el paso de los diferentes estados del material (arenoso y filamentoso) y cuando el mismo se encuentra
en estado plstico se lo amasa rpidamente en forma de bola y se lo comprime entre dos superficies planas (por ejemplo dos
losetas), hasta obtener un espesor de 2 mm. Luego, y mientras avanza la consistencia, y antes de que legue a tener algn
grado de elasticidad, se lo despega de la loseta, se lo recorta con un

Confeccin de la Cubeta / Rodete


laboratorio

69

instrumento cortante con la forma aproximada del modelo, se lo aplica sobre el modelo envaselinado, se lo modela
comprimiendo suavemente con los dedos, sin provocarle depresiones que puedan debilitar la futura cubeta. Se
recortan los excesos con bistur, se comprimen suavemente los bordes y se espera que finalice la polimerizacin. Una
vez endurecida, est en condiciones de ser retirada para recortar, sacar rebarbas y pulir, para luego aplicarle el tipo de
rodete que se desee.
Es una cubeta de fcil confeccin, pero puede presentar bastante desadaptacin por la contraccin que la masa de
acrlico genera al polimerizar y la falta de contencin en la mufla. En algunos pacientes puede causar irritacin por
la presencia de monmero no reactivo (fotos 26,27 y 28).
Por estos motivos, hoy est ampliamente superada por rapidez, precisin y no toxicidad, por la cubeta de acrlico
de fotopolimerizacin, que presenta el problema de la falta de contencin, pero es menos txica para el paciente y
el tcnico. La bibliografa actual se refiere con frecuencia a una dermatitis de contacto por tocar sin proteccin el
monmero o la masa en estado plstico.

Fotos 26, 27 y 28. Vista vestibular oclusal y lingual de una cubeta/rodete construida en resina de autocurado.

6.1.2

Como se sabe este procedimiento consta de dos pasos fundamentales; la


construccin en cera de la cubeta y su posterior enmuflado, que permite la
transformacin de la cera en resina de termocurado o de autocurado. Hay
acuerdo en usar dos hojas de cera como espesor, es decir 3.2 mm.,ya que
cada cera tiene 1.6 mm. Esto era lgico con el uso de acrlicos menos
resistentes y de rodetes de cera o compuesto. En la actualidad, los
acrlicos son mucho mejores y la incorporacin de un rodete de resina
convierte al conjunto en algo rgido y estable, con slo 1.6 mm. de
espesor. De esta manera, seguimos en la direccin planteada antes: que
la cubeta, una vez terminado su recorte, sea prcticamente similar a la
base de la P.T.R. Adems, 3.2 mm. es un espesor intolerable para el
paciente y genera bordes muy gruesos que atentan contra los objetivos
que se busca alcanzar (fotos 29 a 33).

Foto 29.Vista oclusal del encerado de la cubeta/rodete en una sola pieza.

Confeccin de la Cubeta / Rodete 70

Fotos 30 y 31. Vista lateral y frontal (te la cubeta/rodete encerada lista para enmuflar.

Fotos 32 y 33. Vista lateral y ociusal de un encerado de una cubeta/rodete inferior

Antes de encerar la cubeta, si fuera necesario, se debe proceder a eliminar los espacios retentivos
que atentaran contra la calidad de la impresin y tambin las zonas que requieran alivio, para evitar
el contacto de la P.T.R., que provocara dao (torus, rebordes filosos, rafe medio, etc.).
Para esto, creemos que lo ms prctico y estable es utilizar yeso de igual calidad que el del modelo,
preferentemente de otro color. El yeso se unir al del modelo y podr ser retocado por desgaste (lijado, ras
pado) si fuera necesario. Esta es una tarea delicada y prolija, ya que altera la anatoma real del paciente, y e:
un recurso artificial que permitir mejores impresiones definitivas {eliminando las retenciones),
y mayor estabilidad de la P.T.R. (en el caso de los alivios).
El enmuflado consiste en colocar el modelo de estudio con la cubeta encerada en la base de la mufla.
Se utiliza yeso tipo II. Se coloca primero el yeso en la base y se sumerge el modelo hasta que el yeso legu<
al borde de la cubeta encerada (fotos 34 a 37).

Foto 34 y 35. Cubeta/rodete colocada en la mufla de resina de alto impacto, especial para termopolimerizacin con microondas (resinas tipoV, captulo I

Confeccin de la Cubeta / Rodete

Foto 36, Cubeta/rodete coiocada en la mufla de resina de alto impacto.


Vista lateral.

Foto 37. Mufla cerrada y los excesos del yeso

No hay que olvidar que la contramufla tambin se cargar con yeso y que sta es totalmente rgida. Por eso es
importante observar cul es su mejor eje de separacin, para darle ese eje al modelo encerado al colocarlo en la base
de ia mufla. Es decir, no hay que poner el modelo encerado paralelo a las paredes de la mufla, si no que se debe
colocar con el plano que mejor permita la apertura una vez polimerizado el acrlico. Cuando el yeso comienza a fraguar,
se lo pule y alisa respecto de la cera con el dedo mojado. Cuando termina de fraguar (aproximadamente 40 minutos), se
pinta con el separador de yesos, se coloca el aro de la contramufla, que debe calzar ajustadamente con la base de la
mufla. Entonces se procede a cargar yeso sobre la cera y sobre la contramufla, hasta que se aplica la tapa, que debe
rebalsar el yeso sobrante. Esto asegura que la tapa de la contramufla se retenga en el yeso en la posicin correcta en
las muflas convencionales de bronce. En la mufla plstica de alto impacto que mostramos en la foto 38, la tapa queda
firmemente atornillada.
Una vez fraguado el yeso se procede a separar las partes de la mufla y luego de proceder a eliminar la cera con agua
caliente o con una mquina de vapor, nos encontramos con el modelo limpio en la base y el negativo de la cubeta en la
contramufla (fotos 38 y 39).

Foto 38. Modelo limpio una vez eliminada la cera.

Foto 39, Negativo de la cubeta en la contra:

Confeccin de la Cubeta / Rodete


72

Se aplica separador para acrlico, se carga con la resina de termocurado (tipo I), de autocurado (tipo II clase I) o la de
curado por mcroondas (tipoV), en estado plstico; se coloca un papel de polietileno y se prensa. Luego de dos minutos
se retira de la prensa, se abre y se comprueba si hay excesos o carencias y se procede a agregar si falta, o se recorta
si sobra. Se repite dos veces para obtener una carga homognea y contenida en el receptculo (fotos 40 a 43). Si se
utiliz resina de autocurado se debe trabajar rpido y evitar prensar material en estado de polimerizacin avanzada,

Foto 41, Aspecto de un prensado suficiente y un recorte de excesos


correcto.

Foto 40. Sucesivos prensados de la resina polimrica.

Foto 42. Control de la presin de prensado.

Foto 43. Reajuste de los trculos iuego de aplicar la presin cor

Confeccin de la Cubeta / Rodete


73

Una vez cargada o empaquetada la mufla, se procede a


termopolimerizar los acrlicos, sumergiendo la mufla en cubas
con agua caliente para los de tipo l,e introduciendo en un
horno microondas para los de tipo II (foto 44).
Estas dos tcnicas sern explicadas con mayor detalle en el
captulo 9.
Se puede utilizar acrlico de autocurado empaquetado en
mufla, lo que es aceptado para una cubeta individual, ya que
el P.M.M.A. de autocurado es ms dbil que el de
termocurado, pero por polimerizar menos se deforma
ligeramente menos, lo que conviene a una cubeta individual. Foto 44, Horno convencional para termocurado con microondas.
Para este tipo de acrlico se espera, simplemente, que
autopolimerice,
Por ei mismo motivo posee ms monmero residual, que sera txico para una base de dentadura, pero no alcanza a
serlo para una cubeta individual por el tiempo que permanece en boca. El inconveniente tcnico consiste en que una vez
iniciada la reaccin del perxido de benzolo por la amina terciaria, durante la mezcla del polvo y el lquido, el tiempo no
alcanza para empaquetar, abrir, recortar excesos y agregar fallantes con tranquilidad y volver a empaquetar varias veces.
Para mejorar este inconveniente y lograr por lo menos dos "cierres de mufla", algunos autores aconsejan enfriar el
monmero (lquido) y el recipiente donde se har la mezcla. Esto retarda la reaccin inicial y permite cargar dos veces.

6.1.3 Confeccin d<


de fotocurado

. ,'L i. ..-.. ...

na

Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresin para no adelgazar el espesor de estas lminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxgeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida perifrica que el oxgeno genera en
este composite con base qumica en un polmero de dimetil-uretano (dimetacrilato).

Foto 45. P,ecorte de la lmina de resina de fotocurado hasta obtener el lmiie correcto.

Confeccin de la Cubeta / Rodete 74

Foto 46. Vista lateral de la adaptacin y recorte de a cubeta antes de


realizar el rodete.

Foto 47. Vista oclusal de la adaptacin y recorte de la cubeta antes de


realizar el rodete.

Se procede a la fotopolimerizacin en una cmara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevacin y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protticos que, adems, gira para hacer uniforme la
exposicin a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se asa y se pule.

Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de
Dentsply).

Foto 49. Cmara cerrada con plataforma giratona con regulacin de altura, que permite cna uniformidad de curado.

6.2 Tcnica para confeccionar rodetes


En esta seccin describimos los rodetes de auto, termo y fotocurado. No nos dedicaremos a los de cera y compuesto para
modelar, ya que no los recomendamos.
Cualquiera de los tres materiales se puede trabajar dndole forma a mano alzada o utilizando un molde de dimensiones
promedio, para luego recortarlos y terminarlos con fresn de carburo tugsteno.

6,2.1 Confeccin de rodetes a mano alzada


Segn del material:

Confeccin del rodete con resina de autocurado sin enmuflar


Se prepara el acrlico mezclando polvo y lquido, se espera que ste pase por los estados de fluido,

Confeccin de la Cubeta / Rodete


73

Una vez cargada o empaquetada la mufla, se procede a


termopolimerizar los acrlicos, sumergiendo la mufla en cubas
con agua caliente para los de tipo l,e introduciendo en un
horno microondas para los de tipo II (foto 44).
Estas dos tcnicas sern explicadas con mayor detalle en el
captulo 9.
Se puede utilizar acrlico de autocurado empaquetado en
mufla, lo que es aceptado para una cubeta individual, ya que
el P.M.M.A. de autocurado es ms dbil que el de
termocurado, pero por polimerizar menos se deforma
ligeramente menos, lo que conviene a una cubeta individual. Foto 44, Horno convencional para termocurado con microondas.
Para este tipo de acrlico se espera, simplemente, que
autopolimerice,
Por ei mismo motivo posee ms monmero residual, que sera txico para una base de dentadura, pero no alcanza a
serlo para una cubeta individual por el tiempo que permanece en boca. El inconveniente tcnico consiste en que una vez
iniciada la reaccin del perxido de benzolo por la amina terciaria, durante la mezcla del polvo y el lquido, el tiempo no
alcanza para empaquetar, abrir, recortar excesos y agregar fallantes con tranquilidad y volver a empaquetar varias veces.
Para mejorar este inconveniente y lograr por lo menos dos "cierres de mufla", algunos autores aconsejan enfriar el
monmero (lquido) y el recipiente donde se har la mezcla. Esto retarda la reaccin inicial y permite cargar dos veces.

6.1.3 Confeccin d<


de fotocurado

. ,'L i. ..-.. ...

na

Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresin para no adelgazar el espesor de estas lminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxgeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida perifrica que el oxgeno genera en
este composite con base qumica en un polmero de dimetil-uretano (dimetacrilato).

Foto 45. P,ecorte de la lmina de resina de fotocurado hasta obtener el lmiie correcto.

Confeccin de la Cubeta / Rodete 74

Foto 46. Vista lateral de la adaptacin y recorte de a cubeta antes de


realizar el rodete.

Foto 47. Vista oclusal de la adaptacin y recorte de la cubeta antes de


realizar el rodete.

Se procede a la fotopolimerizacin en una cmara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevacin y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protticos que, adems, gira para hacer uniforme la
exposicin a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se asa y se pule.

Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de
Dentsply).

Foto 49. Cmara cerrada con plataforma giratona con regulacin de altura, que permite cna uniformidad de curado.

6.2 Tcnica para confeccionar rodetes


En esta seccin describimos los rodetes de auto, termo y fotocurado. No nos dedicaremos a los de cera y compuesto para
modelar, ya que no los recomendamos.
Cualquiera de los tres materiales se puede trabajar dndole forma a mano alzada o utilizando un molde de dimensiones
promedio, para luego recortarlos y terminarlos con fresn de carburo tugsteno.

6,2.1 Confeccin de rodetes a mano alzada


Segn del material:

Confeccin del rodete con resina de autocurado sin enmuflar


Se prepara el acrlico mezclando polvo y lquido, se espera que ste pase por los estados de fluido,

Confeccin de la Cubeta / Rodete


75

filamentoso y cuando se encuentre en estado plstico, se retira del recipiente donde se preparole lo amasa en forma de
rollo y se lo dobla en herradura.
Luego se apoya sobre la cubeta individual para permitirle copiar el lomo convexo de la cubeta con la parte inferior del
rodete. Si el rodete tiene material suficiente, ya se deja adosado a la cubeta, a la que se retendr por reaccin qumica,
fuerte y estable. Se agrega si falta y se termina por desgaste con fresn.

Confeccin del rodete con resina de terrnocurado o autocurado con


enmuflado
Se encera sobre la cubeta ya encerada o terminada para proceder a enmuflarlo. Si fue encerado sobre la cubeta en cera
se puede colocar en la misma mufla junto con la cubeta o separadamente. La evolucin de las resinas y la imperiosa
terminacin por desgaste para ajustar ios rodetes a las diversas medidas y posiciones mandibulares hace que hoy no se
justifique el esfuerzo que demanda la tcnica de enmuflar un rodete que, seguramente, va a ser muy modificado.

Confeccin del rodete con resina de fotocurado


Se enrolla una hoja del material a utilizar, se la compacta y se le da una forma de herradura. Luego se coloca adhesivo
sobre la cubeta ya terminada, que puede ser de cualquier clase de resina. Se comprueban las medidas promedio y se
lleva a la cmara de luz el tiempo aconsejado por cada fabricante. Se retoca y pule. La exigencia social de llegar a ms
gente con menor costo, sin perder precisin, nos llev a pensar en las grandes ventajas ergonmicas que surgen de
hacer los rodetes con medidas promedio, con un sistema de moldes.
Para eso hemos fabricado para nuestra prctica tres tamaos de rodetes para maxilar superior y tres para maxilar inferior
(pequeo, mediano y grande) y tambin tres formas de arco diferentes, basados en el clsico promedio esqueletal de
reborde redondo, cuadrado y triangular. Muchos laboratorios tienen sus propios moldes.
De esta manera, con la confeccin de 18 moldes podemos cubrir un gran porcentaje del espectro de formas y tamaos de
rodetes, que luego de adheridos a las cubetas se individualizarn en la clnica, para proceder a hacer las marcas
oclusaies, recin al aceptar las dimensiones acordes a cada paciente como ya explicamos en el apartado 5.1. Estas
marcas deben ser hechas antes, porque implican prdida de tiempo.

Segn el material:

Confeccin del rodete con resina de autocurado con moldes


En realidad es el material ms indicado para esta tcnica, ya que se lo aplica en estado fluido y se llena el molde, se
espera que autopolimerice y se extrae, para luego poder adosarlo con resina de auto a cualquier cubeta,

Confeccin del rodete con resina de terrnocurado con moldes


Consiste en colar cera fundida en un molde, esperar que la cera solidifique, adaptarlo a la cubeta o a su encerado, para
que hermanen sus formas. Se enmufla a la cubeta o por separado y luego se lo adhiere con resina de autocurado. Como
ya dijimos, no se justifica enmuflar un rodete por separado de la cubeta.

Confeccin del rodete con resina de fotocurado con moldes


La aplicacin del rodete se realiza adaptando primero la base del rodete a la cubeta, cualquiera sea su material. Para ello
se coloca adhesivo en la base del rodete, se pone una lmina o porcin delicada de material de fotocurado y se aplica
sobre la cubeta. De esta manera se hermanan las formas, se polimeriza, para luego adherirlo con resina de autocurado a
las cubetas de auto y terrnocurado, y con adhesivo a las de fotocurado

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


78 I

clnica

Como ya adelantamos en el captulo I, nuestro protocolo de trabajo ha cambiado mucho respecto del clsico, que dicho
sea de paso, hemos sustentado por muchos aos.
En este captulo e! ya iniciado puede encontrar diferencias en el orden de los procedimientos, pues el joven alumno lo
recibir como una normativa a aprender y recin luego podr compararlo con el anterior y aceptarlo o modificarlo si lo
desea.
Decimos esto para no desorientar a los primeros, y para que los segundos lo comparen con el protocolo clsico, lo que,
seguramente ampliar su visin del tema.
El motivo de este nuevo ordenamiento est sustentado en principios ergonmicos. Es decir, producir el aparato prottico
con el menor esfuerzo, en el menor tiempo, la mxima precisin posible y el menor costo, esto redundar en la salud de la
poblacin, en nuestra salud, en la economa de los pacientes, sin duda alguna, y tambin, en a de los profesionales. Estos
dos ltimos valores estn muy castigados en la poca en que vivimos, por lo tanto, todo lo que se haga en este sentido
ser beneficioso.
Por otro lado, como ya hemos dicho en otra parte de esta coleccin, gran parte de nuestra actividad consiste en tomar
informacin ("registros") del paciente, y transportarlos al laboratorio. Pero no slo se trata, de registros intermaxilares, para
nosotros las impresiones son un registro, la toma de color es un registro, la marcacin de la lnea de la sonrisa, la lnea de
los gestos en el maxilar inferior, la determinacin de la posicin del rodete para sostener los tejidos blandos, son todos
registros.
Por ello, muy lejos de asustarnos, este nuevo orden de registros, en el que combinamos impresiones con registros
intermaxilares en el mismo captulo, nos ratifica en el acierto de esta secuencia diferente. Resumiendo, por razones
tcnicas y de mayor precisin, en estos dos prximos captulos cambiamos el orden de dos grandes temas del protocolo
clsico, como son las impresiones y los registros de posicin es-queletal. Con fines didcticos los temas que tratamos son:
ajuste de las cubetas/rodetes, registro parcial de la posicin esqueletal (I Parte), impresin definitiva del maxilar superior y
registro de la posicin esqueletal (II Parte).

i Ajuste de la cubeta / rodete


superior e inferior
En este paso clnico nos interesa controlar en boca la adaptacin de las cubetas, y haremos hincapi en el soporte que se
obtenga, en la mayor extensin que se les pueda dar, sin interferir con la actividad muscular. Para ello dividiremos este
tema en: prueba de la estabilidad de la cubeta/rodete superior e inferior, materiales detectores de contacto y de presiones
y recorte del flanco de ambas cubetas / rodetes.

i Prueba de la estabilidad de la
cubeta / rodete superior e inferior
Por tratarse de maniobras y objetivos similares, analizaremos ambos maxilares dentro del mismo subtema Una vez recibida
la cubeta/rodete debemos proceder a comprobar su correcto asentamiento en boca. Como todo ente prottico, la exactitud
o el defecto depender de la precisin de la impresin, de la confeccin del modelo o de la etapa constructiva de la misma
(fotos I y 1).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


79

clnica

Fotos I y 2. Las cubetas rodetes se introducen con suavidad, se orientan en su lugar y se controla su relacin con los tejidos blandos.

La manera ms prctica de observar la estabilidad es comprimiendo alternada y verticalmente en las zonas de


premolares derechos e izquierdos, evaluando el soporte o estabilidad vertical (fotos 3,4, 5 y ). Si la cubeta se
balanceara o pivoteara, se deber corregir por alivio el rea correspondiente. Es difcil precisar a simple tacto y
vista donde "pivotea", por la cual aconsejamos el uso de marcadores de presin (pasta indicadora de presin,
ver capitulo 4, apartado .2).

Foto 3. Se comprime a la derecha y se controla del lado opuesto.

Foto 4. Se comprime a la izquierda y se controla a a derecha.

Fotos S y 6. Mientras se comprime de un lado y del otro en e! maxilar inferior se pide al paciente que realice un pequeo movimiento lingual de lado a lado.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


80

clnica

Si en algn lugar se comprobara la falta de contacto de la cubeta, y este error fuera leve, se puede agregar resina de
fotocurado, o tenerlo en cuenta para que en el momento de la impresin se haga una carga de material ms abundante.
En lneas generales, al probarla es ms difcil encontrar buen soporte en una cubeta del maxilar superior que en una
cubeta del maxilar inferior. Esto sucede por las anfractuosidades del terreno, por la combinacin ms marcada de
elementos cncavos y convexos, por la gran diferencia de resiliencia que tienen el rafe, el paladar y los rebordes.
Esto no significa que luego de obtenido el soporte, el maxilar inferior lo posea ms que el superior. Simplemente decimos
que es ms difcil obtenerlo en el superior, que, luego de obtenido, ofrece mucha ms estabilidad.
La evaluacin de la estabilidad horizontal se debe realizar traccionando del rodete hacia atrs y hacia delante. Al efectuar
esta maniobra el conjunto cubeta/maxilar no debe presentar desplazamiento. Por el contrario, deberamos poder mover el
conjunto como si fuera una sola pieza.
En el maxilar superior esta comprobacin es ms factible empujando hacia atrs que traccionando hacia adelante, salvo
en pacientes con tuberosidades marcadas.

i.2 Materiales detectores de contacto y


de presiones
El mtodo para controlar el contacto con detectores entre dos fases o superficies es conocido y utilizado desde hace
mucho tiempo.
Es muy comn en la mecnica de automviles el uso de azul de Prusia para controlar el hermanamiento entre dos metales
que debern rozar (ej, un cigeal y sus cojinetes de bancada en un motor a explosin clsico). En P.P.F. usamos y
aconsejamos hace muchsimos aos el rouge en solucin evaporable para controlar los contactos restrictivos entre una
restauracin y la preparacin dentaria. En la actualidad nos inclinamos por productos ofrecidos por la industria como ei
"Occlude" en forma de spray, que tiene el inconveniente de ensuciar mucho, o el "Accufilm IV" de Parkell, que detecta y
permite solucionar cualquier contacto restrictivo entre restauraciones rgidas y piezas dentarias (ver Tomo , pgina 279).
Este tipo de soluciones lquidas no son aplicables a la interfase blanda/rgida que se genera entre una cubeta o base de
resina y los tejidos del paciente. Para estos casos se utilizan cremas o pomadas que se aplican a pincel en la cara interna
de la cubeta, que luego se coloca "in situ", y se presiona suavemente, Al retirarla mostrar zonas ms espesas de material
(donde no llega la cubeta), zonas casi sin producto detector, que son las que se producen por exceso de presin.
Con fresones de carburo tungsteno o gomas abrasivas se desgastan suavemente estas reas y se vuelve a tapizar con
pasta, hasta conseguir un espesor uniforme, es decir, una presin homognea o, o que es lo mismo, una interfase
uniforme.
Para esta funcin tambin puede utilizarse un sistema de siliconas muy fluidas de fraguado rpido, que tambin se usan
en P.P.F. Una marca comercial es Fit Checker de G.C. Esta silicona se aplica sin adhesivo, detecta igual que la pomada,
(por transparencia del producto) y permite ver por trasparencia la base en los lugares de mayor presin. Luego se retira
suavemente la pelcula y se desgasta en las zonas en las que la silicona qued muy delgada (fotos 7 a 10).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

Foto 7. Delgada Capa de silicona fluida aplicada en a la cubeta superior (Fit


Checker de GC Corporation.Tokyo, Japan).

Foto 9. Retoque del rea sobrecornprimida con fresn.

81

Foto 8. Clara marca dejada por el adelgazamiento del material fluido.

Foto 10. Se retira o se levanta la capa de silicona para control de ajuste.

Si bien es ms limpio que el mtodo de la "pasta fluida", es mucho ms costoso, pues el producto en base al elastmero es
ms caro y cada vez que se controla se debe rebasar totalmente la base, mientras que con la pasta se agrega en los
lugares que se desgasta y se puede seguir probando hasta lograr la buena adaptacin. Se debe tener en cuenta la
aplicacin en toda la base, pues al aliviar os sectores ms comprimidos, suelen aparecer presiones en otra reas que
deben ajustarse hasta obtener una base con presin uniforme. Este producto tambin sirve para lo opuesto, es decir, para
hacer una correcta presin en los lugares en los que se desea aprovechar la depresibildad de un tejido y conseguir un
mejor sellado (por ejemplo, el post-damming) (Tcnica de presin controlada). En este caso se procede a la inversa, se
agrega material en la cubeta donde se comprueba por palpacin la depresibildad y luego se prueba con la pasta de
deteccin qu lugares se estn comprimiendo, para evitar, por ejemplo, que se comprima una zona no depresible que, en
vez de sellar, provocar el fenmeno contraro.
Estos productos fueron utilizados en sus orgenes en la etapa final de instalacin de la P.T.R. (captulo 10 de este tomo).
Como acabamos de explicar, hoy los usamos con xito en distintas etapas de la construccin del ente prottico.
Encontramos en el mercado un producto importado P.I.P (Preassure Indicator Paste) de Mizzy Inc., y otro nacional, el
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresin). Ambos ofrecen resultados satisfactorios (fotos / / a 16).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


82

clnica

Foto II. Se aplica una capa de RI.C (Pasta Indicadora de Compresin).

Foto I 2. Lco ce asentar en la posicin correcta la cubeta y presionar; se


marcan ias zonas de sobrecompresin.

Foto I 3. Idem foro anterior a mayor aumento.

Foto 14. Se desgastan la; zonas sobrecompnmidas.

Foto 15. Se agrega pasta y se repite el proceso hasta conseguir un espesor


homogneo, salvo en las zonas del sellado.

Foto 16. Zona del sellado posterior que muestra la presin obtenida ex profeso.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

I 83

Recorte del flanco de ambas cubetas / rodetes


El tipo de borde de flanco que se debe conseguir implica un desgaste diferente para las distintas zonas. Es
decir, hay sectores en los que la anatoma y su funcin requieren un borde perpendicular al flanco y en otros
se requiere un borde biselado respecto del flanco, bisel que puede ser interno o externo.
La razn de esta eleccin radica en un paso de tcnica posterior, en el que luego del recorte, que garantiza
la no interferencia de la P.T.R. con los movimientos musculares, realizamos el remarginado, para mejorar la
accin de los msculos ante un trabajo moderado.
Por ello, recortamos perpendicularmente cuando el msculo vecino enfrente de esta manera al flanco.
Lo biselamos externamente cuando el msculo se adose lateral y externamente al flanco, y se debe gastar a
bisel interno cuando el msculo contacte internamente con el flanco (foto ! 7).

Foto I 7. En estos cuatro esquemas vemos; el borde sin ajustar de la cubeta (BSA), un borde ajustado perpendicularmente (AP), un ajuste a bisel interno (Bl)
y un ajuste a bisel externo (BE).

Este tipo de recorte del flanco, que es un registro esttico, con el agregado de un material para impresiones en estado
plstico, permitir copiar, registrar la actividad del msculo en el borde y en el flanco en concordancia con la direccin de
la actividad muscular. Esto es lo que se llama "remarginado perifrico", y es un registro funcional.

1.3.1 Recorte de la cubeta / rodete superior


Debemos controlar que los lmites de la cubeta superior se encuentren cumpliendo con los requisitos enumerados en el
captulo 3, en el apartado 3.1, tanto en los flancos vestibulares como en el lmite posterior. En esta etapa siempre hemos
manifestado que, ante la duda clnica sobre el largo exacto, convendra hacer el recorte con un ligero exceso.es decir, un
flanco ms corto, ya que luego, con la impresin funcional de los msculos, al agregar material para impresiones se
llegar al lmite exacto.
En la actualidad, tambin nos parece factible utilizar el material detector de presiones que, colocado repetidas veces, ir
por transparencia marcando la actividad muscular, tanto en largo como en ancho. Si procedemos correctamente, con
esta nueva tcnica podramos prescindir dei agregado de un material para impresiones especfico para el remarginado,
dejando simplemente que la impresin con silicons fluida (durante la toma de la impresin definitiva) termine copiando el
sector con una delgada capa.

Zona vestibular
En esta rea debemos controlar la no interferencia de la cubeta con los tejidos blandos, es decir, que la cubeta no se
desplace al traccionar enrgicamente los msculos hacia los flancos. En el cierre posterior hay que controlar la longitud
en relacin con la posicin y la movilizacin de los msculos que integran el velo

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

84

del paladar, y tambin la presurizacin de las reas resilientes, a partir de las eminencias creadas en la cubeta (post
damming, bigote francs),
En el momento de controlar se comprime lo depresible y se evita o alivia lo rgido. En lneas generales, el recorte con
fresn de la cubeta superior en los flancos se debe realizar aplicando la fresa perpendicularmente al borde, generando
una meseta o borde perpendicular al flanco, que luego se redondea suavemente. Si llegasen a quedar aristas, se corre el
riesgo de que se fracture el material con el que se hace el remarginado. En el rea vestibular superior existen, como ya
dijimos, bridas y frenillos que deben ser recortados, lo cual se realiza, con un desgaste perpendicular al flanco y haciendo
una escotadura respecto del accidente anatmico, (fotos 18, 19 y 20).

Foto I 8. Un frenillo de tamao importante e


insercin bap.

Foto 19. E c s i c o recorte de la escotadur;


ampliando con el fresn perpendicularmente.

Foto 20. Recorte realizado que deja amplia libertad al frenillo.

En la foto 21 vemos una brida lateral ya recortada. Aunque


pequea, su accin atentar contra la estabilidad si no la
recortamos con exactitud. Por ltimo podemos observar, el
rea posterior vestibular que termina en la zona de la
tuberosidad. Como muestran las fotos 22 y 23, se recorta
perpendicularmente al flanco.

Foto 21. Una brida lateral tpica que exige un recorte menos profundo que
el frenillo.

Foto 23. En la zona


vestibular
posterior
cuando la tuberosidad lo
permite,
buscamos
abarcarla en profundidad
respetando
la
accin
muscular.
Foto 22. La zona vestibular posterior que tambin requiere un recorte perpendicular

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


85

clnica

Zona del lmite posterior


Es conveniente que el lmite posterior invada ligeramente el velo. Utilizamos lpiz tinta seco que aplicamos en todo el lmite
posterior. Luego de presionar la cubeta en boca, marcar en la mucosa, de manera de comprobar la correcta o incorrecta
longitud respecto de ios tejidos mviles (velo, ligamento pterigomaxilar), (fotos 24 y 25). Esto nos marca una lnea en la
mucosa que permite controlar visualmente si hemos cubierto toda el rea que va de surco hamular a surco hamular (foto
26). Si hemos invadido demasiado terreno blando o si nos hemos quedado cortos, debemos recortar el borde posterior de
la cubeta o agregar material, volver a pintar, colocar en boca (foto 27) y controlar nuevamente (foto 28)

Foto 24. Se marca o pinta la cubeta con un lpiz de tinta.

Foto 26. Marca en os te|dos blandos que permite observar directamente el


largo de la cubeta en relacin a los tejidos blandos.

Foto 25. Se coloca la cubeta en boca y se presiona en la bveda.

Foto 27. Luego ce determinar el largo excesivo se recorta, se vuelve a pintar y se vuelve a colocar en boca.

Foto 28. 'seguida marca que muestra el nuevo largo por observacin
directa.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxNo-craneales


86 I

clnica

Una vez determinada a necesidad de un recorte o de un


agregado, este se har, como hemos visto, de igual
manera que en el flanco vestibular {perpendicular al
borde) (foto 29). En esta zona el recorte debe ser muy
preciso, por lo tanto hay que tener mucho cuidado en no
excederse. Luego del ajuste en ms o en menos,
marcamos

nuevamente

con

lpiz,

colocamos

controlamos.

Foto 29. Vista lateral del recorte de la cubeta en la zona posterior luego de
la comprobacin clnica que permiti determinar el largo adecuado.

t.3.2 Recorte de la cubeta / rodete inferior


En este maxilar recortaremos primero las zonas externas, luego la zona posterior, para concluir con las zonas linguales,
de atrs hacia delante, pues la dinmica del piso de la boca, responsable del desplazamiento de la RT.R. en el rea
lingual, se da primero y con ms fuerza en el sector posterior, ante pequeos movimientos, llegando recin a
comprometer el flanco lingual anterior con un movimiento de elevacin ms pronunciado.

1.3.2

Zona vestibular anterior

Probamos la cubeta, si est sobrextendida, procedemos a recortar el borde perpendicularmente al flanco,


igual que en la zona vestibular superior, por tener los msculos una dinmica similar (fotos 30 y 31).
El recorte se realiza hasta la lnea cero anatmica, dejando amplia libertad a bridas y frenillos. A! igual que
en el superior, en esta zona es preferible recortar por dems y no quedar con un borde de cubeta sobreextendido.

Foto 30. Toma correcta de la cubeta y fresn en posicin de trabajo perperidicular al reborde del flanco vestibular anterior

Foto 3 I. Detalle del recorte perpendicular al borde.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

I 87

Zona vestibular posterior


Encontramos por palpacin la lnea oblicua externa. Asentamos la cubeta en posicin y, nuevamente por palpacin y
sucesivos desgastes, intentamos que el borde del flanco se contine insensiblemente en un mismo plano, con la vertiente
externa de la lnea oblicua externa. Es decir que el pulpejo debe palpar en un mismo plano y simultneamente el borde de
la cubeta y la vertiente externa de la lnea oblicua externa (foto 32). Este bisel a cara externa con el futuro remarginado
permitir al buccinador cabalgar sobre el lateral de la cubeta (y luego de la P.T.K.) favoreciendo el cierre con el
consiguiente aumento de la retencin. Este borde se recorta poniendo el fresn paralelo al flanco para lograr un bisel
externo (foto 33). Este recorte, adems, debe contemplar el grosor que le permita insinuarse por debajo del repliegue del
buccinador, como podemos ver en la foto 34.

Foto 34. Un repliegue del buccinador muy favorable que requiere un correcto
ajuste en largo y ancho de ia cubeta para obtener una Importante accin de
cierre.

Zona posterior
Conviene analizar esta zona en tres subzonas, pues se relaciona con tres elementos anatmicos de dismil
comportamiento: zona posterior media, zona posterior externa y zona posterior interna.

Zona posterior media


Puede presentar o no la papila piriforme, y sta puede estar relacionada o no con ia insercin inferior del ligamento
pterigomaxilar. El ajuste de la cubeta en esta zona debe realizarse perpendicularmente al borde, abarcando la papila hasta
distal de la misma, en caso de que el ligamento pterigomaxilar no interfiera. Si el ligamento al tensarse interfiere, la cubeta
debe evitar tanto la papila como el ligamento y tambin en ese caso debe ser recortada perpendicularmente (foto 35).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales

88

clnica

En este caso, el elemento de referencia es la insercin


inferior del ligamento pterigomandibular, sobre el reborde
residual. Es til marcar con lpiz tinta seco esta zona
posterior media de la cubeta/rodete y, al igual que en el
superior, llevarlo a la boca y luego evaluar la posicin de
la marca con respecto al ligamento pterigomaxilar.

Foto 35. Recorte de la zona postenor meda.

,3,2 Zona posterior externa


Hacia vestibular, esta zona anatmica ofrece un surco o
depresin que depende del repliegue del buc-cinador
cuando se curva en busca de su insercin posterior en el
ligamento pterigomaxilar. Se debe recortar, para evitar la
interferencia del buccinador. Se lo har a bisel externo
para poder registrar el msculo (foto 36) y lograr
continuidad con el desgaste vestibular ya descripto por
delante,

continuar

suavemente

con

el

corte

perpendicular de la parte posterior media.

Foto 36. Correcto bise! externo en la zona posterior externa..

1.3.2.3.3 Zona posterior interna


Hacia lingual, la zona posterior se relaciona con la insercin del palatogloso y su adelantamiento durante la propulsin
lingual. La posicin ms anterior que adopta el palatogloso al ser propulsada la lengua, respecto del reborde, es bastante
acertada para determinar este lmite posterior. Es decir que esta posicin anterior del palatogloso debe coincidir con el
lmite posterior interno. Quedar sobreextendidos en este sector puede ser motivo de inestabilidad y lesiones mucosas
(captulo 13).
Para evitar el contacto excesivo con el palatogloso, recortamos a bisel interno, lo que adems permitir continuar con el
sector lingual posterior (que veremos en el prximo apartado).
Ya dijimos que algunas tcnicas preconizaban la invasin de esta zona, llamada fosa retromiiohioidea, y que nuestra
experiencia nos aconseja no invadirla, ya que es una fosa virtual que desaparece cuando el paciente propulsa la lengua.

Zona lingual posterior


El ajuste de las zonas linguales se realiza desde atrs hacia adelante, debido a que el sector posterior del piso de la boca se
eleva primero que el sector anterior, en los movimientos linguales propulsivos. Es la zona que va desde el ngulo interno
posterior, hasta la zona de los premolares y se relaciona con la lnea oblicua interna.Abarca el reborde marginal residual en
su vertiente lingual, hasta la lnea oblicua interna.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

I 89

Por consiguiente, est en estrecha relacin con la insercin


del milohioideo, al que conviene registrar en un movimiento
moderado. Por la direccin de la insercin muscular
biselamos la cubeta a expensas de su cara interna (foto 37).
Con la cubeta/rodete en su posicin, es aconsejable separar
con el espejo la lengua para poder observar la relacin entre
el piso de boca y el borde lingual posterior. Logrado el ajuste
debe haber un suave contacto pero nunca una sobreextensin. Si se sobrepasa, slo permite conseguir
inestabilidad.
F
oto 37. En el rea lingual posterior la direccin de las fibras del msculo
milohioideo exige un bisei inLerno,

1.3.2.5 Zona lingual anterior


Definimos esta zona como el rea que va por delante de la lnea milihioidea de ambos lados, extendindose
aproximadamente de premolar a premolar. En ella debemos aprovechar al mximo el surco sublingual, que ofrece una
pared anterior dura (sea) y un piso y una pared posterior blanda (msculos). En la pared anterior, al extendernos,
mejoramos el soporte. En el piso, al evitar el largo excesivo, evitamos la prdida de retencin, y en la pared posterior con
el adosamiento muscular buscamos ganar retencin hasta
un lmite de la propulsin lingual, al cual si se lo sobrepasa, lo nico que se consigue es inestabilidad. Luego de
probada la cubeta, si es larga -como en este caso- se realiza el
recorte perpendicularmente (fotos 38 y 39).
Para controlar la longitud de este borde, la cubeta/rodete se debe
mantener en su posicin suavemente presionada con los dedos
cuando el paciente hace un movimiento de propulsin lingual de
mediana intensidad, como sacar la lengua y tocarse el labio de
comisura a comisura (foto 40).
Foto
38.
Durant
e el
ajuste
de a
zona lingual anterior observamos la relacin :: :: Har.cc cor el D se de soca.

Foto 39. En la zona lingual anterior e! piso de boca con fbras horizontales
requiere de un recorte perpendicular al flanco.

Foto 40. El paciente saca la lengua y determina en lingual anterior un piso en


posicin funcional.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-eraneales


90 !

clnica

Registro parcial de la posicin


esqueletal (parte i)
El paciente desdentado total ofrece poca informacin para su rehabilitacin, y por ello debemos agudizar nuestra
observacin e implementar un protocolo tcnico que nos lleve a recomponer el cuadro de situacin perdido.
Ningn recurso debe desecharse, y es aconsejable saber "escuchar" al paciente respecto del alineamiento de sus piezas
dentarias antes de perderas.Tampoco es malo acompaarse aqu de una informacin generalmente menos fantasiosa,
como son las fotografas que el paciente pueda aportar.
En este momento, es muy importante evaluar la distribucin del espacio prottico de las P.T.R.s que el paciente porta (si
es desdentado antiguo) y los resultados funcionales de las mismas, pues no es lo mismo preparar nuevas RT.R.s para un
paciente que posee una armona facial, con una aceptable funcin, que para aquel paciente "tan comn" que concurre
con RT.R.s muy viejas, con grandes reabsorciones seas, grandes modificaciones o roturas, desadaptacin de sus
prtesis y, como consecuencia, cambios de su fisonoma facial. Este ltimo paciente difcilmente tolerar biomecnica y
estticamente cambios violentos como los que necesita. En estos casos debern hacerse P.T.R.s intermedias que
permitan que los msculos se adecen a las nuevas dimensiones, recobren el tono, la dimensin perdida, para que el
paciente recupere la plenitud de sus rasgos y la eficiencia funcional de la prtesis, sin los serios inconvenientes de
estabilidad y esttica que le ocasionara un cambio violento (fotos 4 1 , 4 2 y 43).

Foto 41. Paciente con gran prdida de dimensin vertical.

Foto 42. RT.R.s diagnsticas. Con ellas se logra un


primer aumento de la dimensin vertical.

Foto 43, Luego de sucesivos cambios se debe


abordar el tratamiento definitivo en la dimensin
vertical establecida progresivamente. En esta
oportunidad la resolucin ha sido con RI.A.
(Prtesis Implanto Asistida) y la RT.R. nos sirvi.
adems, para el estudio del espacio prottico,

La prdida de las piezas dentarias nos priva de las mejores referencias para la ubicacin espacial del esqueleto y todo lo
que ello incluye (plano de oclusin, orientacin de mismo, distribucin del espacio prottico, dimensin vertical, etc.).
En definitiva, las nuevas prtesis cumplen una funcin diagnstica, pues, ante cambios volumtricos importantes, nos
permiten ver la evolucin funcional del sistema y la adaptacin emocional del paciente a un nuevo rostro. Si este cambio
se produjera violentamente, podra provocarle inclusive trastornos en su vida de relacin.
En este momento de nuestro protocolo debemos imaginar que los rodetes representan a las piezas dentarias y aunque
todava no tenemos registros que nos ayuden en el laboratorio a comenzar a dar forma y ubicacin a los rodetes, como
representantes de los futuros dientes, poseemos un elemento construido segn promedios, que deben ser
individualizados para cada caso.
Es bueno recordar que, adems, estn hechos para estructuras y posiciones esqueletales de las denominadas de normo
oclusin (normo clase), con lo cual si el caso que nos ocupa padeciese de una discrepancia de tamao esqueletal, estos
rodetes estndar necesitaran de mayor modificacin an. Lo mismo si estamos en presencia de un paciente con poca o
mucha reabsorcin sea.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilu-craneales


clnica

91

Distribucin del espacio prottico vertical


Determinacin de la orientacin del plano de oclusin e
inclusin del mismo en el rodete superior
Compartimos ia teora de que, en promedio el "plano" de oclusin se orienta, en una vista sagital, con el plano
antropomtrico de Camper, y en el plano frontal o coronal con la lnea bipupilar.
Aunque seamos redundantes.se nos hace imprescindible volver recordar que esto es en trmino medio, y en normo
pacientes, y que se trata de conceptos estudiados en pacientes dentados que siempre que podemos intentamos utilizar en el
desdentado total, aunque, como ya mencionamos en el captulo de oclusin, hay angulaciones o inclinaciones que pueden
favorecer o perjudicar la estabilidad de las RT.R.s, y se debe jugar con ellas, buscando lo mejor para cada caso clnico.
El plano de Camper o nasoauricular es un plano antropomtrico, esqueleta!,y transcurre entre el punto Po-rion y la espina
nasal anterior.
El punto Porion (esqueletal) es la parte ms alta de la lnea que divide al conducto auditivo en dos, en una vista sagital.
Como en el ser humano vivo estos dos puntos son imposibles de precisar, se utiliza en e! sector posterior el punto Tragin,
que es la interseccin de las tangentes trazadas en el borde superior y anterior del tragus y en la zona anterior se utiliza el
borde libre del ala de la nariz. Para ser ms preciso, el punto ms inferior del surco nasolabial, que a su vez es la vertiente
interna del ngulo nasogeniano, cuya vertiente externa es el surco labo-geniano.
Si bien este es el clsico plano de Campen cuyas mediciones llevaron a Hildebrand a determinar que discrepaba en
promedio 14 con el plano de Frankfort (con mayor inclinacin hacia adelante), desde el punto de vista mecnico y de
equilibrio, nos ha parecido que el de Camper es un plano demasiado empinado, por lo que desde hace dcadas proponemos
como punto de referencia posterior la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores del tragus (foto 44) lo que
evidentemente genera un plano con menos inclinacin.
Esta disminucin de a inclinacin juega con todos los
determinantes de a morfologa oclusal. Es decir, por ejemplo,
con un plano de oclusin menos inclinado debemos disminuir la
angulacin de las cspides {menor altura cuspdea de los
dientes artificiales). Para poder transferir tcnicamente el plano
de Camper a nuestros rodetes representativos en bruto de
nuestros futuros planos oclusales, utilizamos un instrumento
muy simple, el mal llamado plano de Fox, que en realidad
confunde al alumno, pues es un instrumento o dispositivo que
permite comparar la orientacin de planos, el oclusal con el de
Camper modificado (en nuestra lnea de pensamiento).
Foto 44. El plano de Camper (modificado) menos inclinado que toma como
referencia un punto posterior ms bajo.

En la foto 45 podemos observar el plano de Fox en su posicin


(colocado sobre la superficie oclusal del rodete superior). En la misma hemos marcado en el lateral facial el plano
antropomtrico y con el plano de Fox podemos comprobar cuan disparalelo o no se encuentra nuestro plano oclusal elegido.
Con el plano antropomtrico de referencia se procede a gastar o agregar el rodete hasta que se logre el paralelismo del instrumento y las marcas realizadas en la piel. En ese momento hemos transferido el plano de Camper al plano oclusal superior
(foto 46).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros rnaxilo-craneales 1


92

clnica

Lehsrr.o

Foto 46.
el rodete superior en una vista lateral.

rumento Plano de Fox c

Foto 45. Vista lateral del Plano de Camper modificado marcado en


piel y el instrumento Plano de Fox buscando el paralelismo de
ambos.

Elegimos el rodete superior para encontrar, por desgaste o por agregado, el paralelismo deseado con el plano de Camper,
pues el maxilar esttico no se traslada y, por lo tanto, no altera la inclinacin del plano. Si ussemos el rodete inferior,
incurriramos en el error de que, a distintas aperturas, tendramos distintas inclinaciones; slo podramos hacerlo a la
dimensin vertical correcta, a boca cerrada y en este paso de nuestro protocolo tcnico todava no la hemos obtenido.
Por todo esto, para transferir este dato promedio, es de absoluta buena prctica utilizar el rodete superior. Por ltimo,
debemos observar el plano ociusal en un vista frontal, para lo cual con el plano de Fox colocado, buscaremos el paralelismo
en una vista frontal del plano ociusal con el plano bipupilar (lnea en promedio horizontal que une ambos centros de las
pupilas) (fotos 47 y 48).

Foto 47. Vista frontal que muestra al instrumento Plano de Fox disparalelo
del plano bipupilar

Foto 48. Una vez corregido el rodete superior controlamos su paralelismc


con el plano bipupilar.

__________________________ Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

93

22 Determinacin de la altura del plano de oclusin


inferior e inclusin del mismo en el rodete inferior
Elegimos el maxilar inferior para comenzar a distribuir el espacio vertical por cuatro razones:
Porque es de hueso tipo I o II, segn la clasificacin de Lekholm y Zarb sobre la calidad sea de los maxilares, usada en
implanto-odontologa. El maxilar superior generalmente es de hueso tipo III o IV, mucho ms reabsorbible y ms inestable.
Porque la reabsorcin del hueso del maxilar inferior es menos centrpeta y, por lo tanto, los tejidos blandos o el labio
inferior propiamente dicho tienen mucho mejor soporte en el desdentado total inferior que en el desdentado total superior.
Porque tambin estadsticamente, los ltimos dientes que pierden, la gran mayora de nuestros pacientes son los anteroinferiores.Y, por lo tanto, el labio inferior ha estado mucho ms tiempo con el verdadero y real formato y soporte de los
dientes que el paciente tena.
Porque a nosotros nos parece decisivo el hecho de que la movilidad del maxilar inferior le permite mantener mejor el tono
a la cincha muscular que lo rodea, mientras que en el maxilar superior, los tejidos blandos, sobre todo en el sector anterior,
tienden a perder tonicidad, atrofiarse y "acortarse".
Por estos cuatro motivos, creemos que los tejidos blandos del maxilar inferior ofrecen una informacin ms estable y, por
lo tanto, ms confiable.
Llevamos el borde antera-superior del rodete inferior (la unin vestibular con la oclusal) a la unin de la mucosa con la
pseudo mucosa del labio inferior. De esta manera obtenemos la primera etapa de la distribucin vertical.es decir la
distribucin de la dimensin vertical de la RT.R. inferior (fotos 49 y 50).

Fotos 49 y 50. Vista frontal y odusai de un plano inferior ajustado en altura en relacin a las dimensiones y posicin del labio Inferior.

2.1.3 Traspaso de la orientacin del plano de oclusin del


maxilar superior al maxilar inferior a expensas del inferior
Una vez obtenida la altura del maxilar inferior (primer paso de la distribucin vertical del espacio prottico), y habiendo sido
ya determinada la orientacin del plano de oclusin en el rodete superior, debemos traspasar la informacin de la
orientacin del rodete superior al inferior, sin alterar la altura obtenida en el inferior.
La nica manera posible de realizarlo consiste en agregar o quitar volumen vertical (agregar si le falta o sacar si le sobra)
en el rodete inferior, hasta conseguir la inclinacin del superior, con la condicin de no variar su dimensin en el sector
anterior porque, de hacerlo, perderamos una informacin por obtener otra. Una vez obtenida ambas informaciones altura e
inclinacin en el rodete inferior, ste debe permanecer nal-

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


94 I

clnica

terable, y todo cambio de dimensin en ms o en menos se har a expensas del rodete superior. Tcnicamente se procede
de la siguiente manera: se colocan ambas cubetas/rodetes en boca y se procede a hacer cerrar al paciente en eje terminal
de bisagra. Lo ms lgico es que las caras oclusales de los rodetes (mientras las cubetas asienten) no se unan paralelas,
al menos totalmente, con lo cual tocarn slo en algn punto. Entonces, procedemos a marcar con papel para articular si
fuera necesario y verificar donde tocan. Si tocan en el sector posterior (foto 51), gastaremos en el sector posterior en el
rodete inferior (foto 52), y si tocan en el sector anterior, agregaremos material al rodete inferior en todos los lugares del
sector posterior que no contacten (fotos 53,54,55 y 56). Este agregado tiene forma volumtrica de cua con vrtice mesial
o forma de tringulo con vrtice distal cuando hay que desgastar. Al terminar este paso, los rodetes se encontrarn en el
cierre terminal de bisagra, en ntimo contacto, es decir, sern paralelos en el momento de cierre en el eje terminal de
bisagra.

Foto 5 I .Vista frontal de ambos rodetes ajustados individualmente que nos


muestra un contacto unilateral posterior tpico.

Foto 52. Desgastando el exceso posterior en el rodete inferior.

Fotos 53, 54 y 55. En el caso de que contacte en la zona anterior, procedemos a agregar ocluir y fotocurar el material faltarte (tambin se puede hacer con
resina de autocurado).

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneaies

95

clnica

A efectos de repasar y resumir estos importantes pasos que recuperan las posiciones y los volmenes
perdidos, podemos esquematizar la secuencia de la siguiente manera:

Foto 57. Vemos en el esquema el plano de oclusin superior traspasado del


plano de Camper modificado.

Fotos 59, 60 y 6 I. Se hace ocluir en posicin de eje terminal de bisagra al paciente y pueden presentarse tres
situaciones:
a) ldicamente los planos se enfrentan correctamente lo
cual es muy difcil que suceda:
b) los rodetes se tocan slo en el sector posterior; para lo
cual se desgasta el sector posterior inferior hasta encontrar
el contacto bilateral de todos los sectores:
c) los rodetes se tocan en el sector anterior y quedan
abiertos en el sector posterior Se agrega resina en el
rodete inferior en el sector posterior, hasta establecer el
contacto uniforme.

Foto 58. Vemos en el esquema la determinacin de la altura anterior del


plano de oclusin inferior.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


96 I

clnica

2.1.4 Determinacin de la dimensin vertical final a


expensas del superior
La falta de un parmetro que indique con certeza la dimensin vertical de un paciente ha hecho que distintos autores,
sobre la base de su experiencia y sus investigaciones, hayan aconsejado implementar distintos mtodos.
De esta manera, podemos encontrar a los mecanicistas, como el Ingeniero Sears, que preconiz el paralelismo de los
rebordes residuales del paciente en el rea de trabajo (molares y premolares) con el plano de oclusin paralelo y
equidistante a los rodetes.
Los autores que sostienen a teora de las proporciones estticas del rostro lo dividen en tres tercios (superior, medio e
inferior). Utilizan reglas o compases (como el de Willis y Rotzas) para ajustar los rodetes hasta que los tercios se
encuentren igualados (foto 62).

Foto 62. En este esquema vemos un rostro con equilibrada proporcin de los tres tercios verticales.

Otros autores, como Boos, postulan que existe un punto de mximo poder, es decir, una dimensin vertical en la cual los
msculos pueden desarrollar su mxima potencia, para lo cual sugiere el uso de un gnatodina-mmetro diseado por l.
Algunos autores, como el Dr. Niswonger, preconizaron un mtodo deglutorio y establecieron que si no es en la dimensin
vertical correcta, el paciente presenta dificultades para deglutir.
Cabe mencionar tambin el mtodo postural de Jerson D'Assis. Este mtodo consiste en realizar placas para registro
superior e inferior especiales. Al superior se le colocan tres emergentes metlicos con retenciones en sus extremos libres;
mientras que a la inferior se le realiza una canaleta con la forma de la arcada a lo largo de toda la cara oclusal. Luego, se
prepara una mezcla de yeso taller con yeso para impresiones, que fragua en aproximadamente 4 minutos. La mezcla se
coloca dentro del canal realizado en el rodete inferior. Se debe colocar al paciente en posicin postural, sentado, erecto,
sin apoyo de espalda, ni cabeza, y luego indicarle que ocluya.
Segn este autor, el tiempo de fraguado es coincidente con el de la relajacin muscular, por lo que el paciente es
sorprendido en inociusin fisiolgica esttica en el momento de fraguar la mezcla. Por ello, una vez montado el maxilar
inferior en el articulador con esta posicin ste debe ser cerrado 2 a 3 mm. para que la posicin pase de inociusin
fisiolgica esttica a la dimensin vertical oclusiva.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

97

Entre los mtodos ms utilizados, y quizs ms confiables.se encuentra el mtodo fontico, en el que sus seguidores
preconizan que es difcil articular determinados sonidos o fonos sin estar en la dimensin vertical correcta. Es frecuente la
utilizacin del sonido "S", o palabras que lo contengan repetidamente como "Misi-sipi","sisebuta" o contar de sesenta hasta
sesenta y nueve.
Todos los fonos son el producto del paso del aire a travs de un espacio generado entre los tejidos blandos circundantes (labios
y lengua) y los tejidos duros (paladar duro, bveda palatina y dientes). As podemos decir que el sonido "L" o "N" son linguopalatales, que "M'V'P" y "B" son labio-labiales;"F" y "V" son labio-dentales. "S" es dento-dental y "D" y"T" son linguo-dentales.
En la tcnica fontica hace falta una exacta separacin entre la cara palatina de las piezas dentarias superiores con los bordes
incisales inferiores para pronunciar muchos fonos, fundamentalmente la "S". Esto, que mejora o da ms certeza en una
dimensin vertical correcta, es muy difcil de lograr con rodetes (que si bien en nuestro protocolo intentan tener la forma
semejante al sector de la arcada que representan) para que el paciente pueda emitir este fono correctamente. Por ello, nos
parece oportuno utilizarla para comprobar la dimensin vertical y la posicin dentaria durante la prueba del articulado dentario,
donde este recurso podr explotarse plenamente, y no en este paso donde los rodetes pueden entorpecerlo. En este momento,
y con los rodetes en boca, nos inclinamos por fonos en los que intervengan los labios (labio-labiales), como "M", que a!
pronunciarse dejar un espacio libre entre los rodetes de aproximadamente
2 a 3 mm, cuando aquellos se encuentren en la dimensin vertical correcta.
Como ya hemos analizado todas estas tcnicas, presentan ventajas e inconvenientes que hay que tener en cuenta, sobre todo
cuando el caso clnico no es simple. Sin embargo, creemos que las que ms aportan, por sencillez y eficacia, son la mtrica y la
fontica. Consideramos importante agregarles conceptos de esttica y de oclusin, que ayudan mucho en la determinacin final
del espacio prottico.
Tcnicamente, y de acuerdo con la o las teoras que cada operador prefiera, se debe proceder a instalar las cubetas/rodetes
que ya estn paralelas, en boca, realizar las mediciones que determinen proporcionalidad esttica y pedir al paciente que
pronuncie "M" repetidas veces. En un momento, el clnico debe proceder a intentar ver separando el labio, mientras el paciente
emite el fono, o tratar de que, una vez emitido, el paciente sostenga la posicin y all observar la existencia o no de la
separacin deseada, de aproximadamente 2 a
3 mm. (foto 63).
En caso de que los rodetes no confirmen la dimensin vertical buscada con los mtodos elegidos, se debe proceder a quitar o
agregar lo que haga falta en el rodete superior, sin variar la inclinacin del plano oclusal del mismo, por lo que sostuvimos en el
apartado 2.1.2 de este captulo, y nunca cambiar la dimensin del inferior.
En este paso de la tcnica cabe aclarar que es el momento indicado para hacer por primera vez las marcas oclusales, que ya
explicamos en el apartado 5.1 del captulo 3. En caso de que se hubieran realizado antes, este es el momento de rehacer
aquellas alteradas por los desgastes o agregados (ver foto 20, captulo 3).

Foto 63. E! fono "fi" necesita un ligero espacio sin el cual no se lo puede emitir:

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales_________________________________


98 I

clnica

Impresin definitiva del maxilar


superior
Esta tcnica se divide en tres pasos bien definidos: registro de la actividad de los tejidos blandos periprotticos en la
cubeta/rodete superior, comprobacin del equilibrio estable de la cubeta/rodete remarginada e impresin final con la
cubeta/rodete superior con elastmero.

3.1 Registro de la actividad de los tejidos blandos


periprotticos en la cubeta / rodete superior
Luego de haber obtenido, a partir del recorte de la cubeta, la mxima extensin posible que permita el desplazamiento de
los msculos sin interferencia con los flancos, tenemos que optimizar este objetivo, es decir ahora intentaremos registrar
la mxima extensin que no interfiera con los msculos y que, adems, permita copiar el trabajo de aqullos sobre el
borde de los flancos (de la cubeta ms el material para impresiones hoy, de los flancos de resina de la P.T.R, terminada,
maana).
Los tejidos blandos pueden jugar con sus movimientos o con su depresibilidad, un factor importante en la estabilidad
prottica. As es como los msculos periprotticos, al moverse, pueden desplazar y desestabilizar la P.T.R. o, por el
contrario, pueden provocar en sus bordes un cierre al que se llama cierre perifrico. Los tejidos blandos subprotticos
tambin ofrecen la posibilidad de mejorar con su ligera compresibilidad la estabilidad prottica (sellado),y que,por
encontrarse (apartado 1.3.1,recorte de la cubeta superior,sellado posterior) en el sector posterior de ambos maxilares, se
conoce como "sellado posterior". Para lograr este objetivo existe una secuencia clnica clsica que fundamentaremos y
para la cual se pueden utilizar diversos materiales. Explicaremos, entonces, las maniobras del remarginado perifrico que
obtiene el cierre perifrico y el sellado posterior, comunes a cualquier material, para luego abocarnos a los detalles especficos de cada uno de los materiales que pueden usarse.

3.1.1 Tcnica y secuencia clnica para el registro


de la actividad de los tejidos blandos periprotticos
La dividimos en: cierre perifrico y sellado posterior.

Cierre perifrico
Luego de haber recortado la cubeta (1.3), debemos agregar un material para impresiones que permita llegar de una zona
esttica (lnea cero anatmica) a una zona dinmica (lnea cero funcional), en la que msculos y ligamentos sean
invadidos moderadamente por la prtesis, sin que la actividad muscular generada provoque desplazamiento de la P.T.R.
o, lo que es an mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad. Es decir, que pase de un cierre esttico a un cierre
dinmico.
El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado, que permite a los msculos imprimir su accionar en el
material; la mejora de la estabilidad se consigue con un engrosarniento que, grabado en el material para impresiones por
los msculos, les permitir luego adosarse mejor y, de esta manera, crear en la interfase mucosa/base una "cmara de
presin negativa", no alterada por los movimientos y protegida por el adosamiento lateral de los tejidos mviles.
Para cualquier material que utilicemos, la tcnica consiste en agregar material en estado fluido (plstico) sobre el borde
del flanco, luego introducir la cubeta en boca, de costado, apoyando en la comisura el flanco sin

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

99

material para evitar "voltear o arrastrar el material", asentar la cubeta, tironear firmemente los tejidos blandos, que sern
traccionados con el siguiente orden de recorrido: primero hacia arriba, luego hacia afuera, hacia abajo, para concluir
hacia adentro. Esto se realiza en todo el flanco vestibular (fotos 64, 65 y 66). En el sector posterior, la zona de influencia
es del buccinador y en el sector anterior, la zona labial. En el sector anterior hay que tironear el labio firmemente hacia
abajo y tambin hacia un lado y al otro, para dejar amplia libertad de movimiento al frenillo.

En la zona de la tuberosidad, luego de imprimirle al flanco el trabajo muscular distal del buccinador, debemos controlar si
existe un espacio funcional libre para la apfisis coronoides, pues algunos pacientes con tuberosidad grande o apfisis
coronoides grande, o lo que es peor, con ambas caractersticas anatmicas, tienen serias dificultades funcionales en este
sector. Esto se produce porque la mucosa vestibular queda atrapada entre dos materiales duros, el flanco de la prtesis y
la apfisis coronoides, que al desplazarse en la lateralidad hacia el lado opuesto realiza un movimiento hacia adentro,
adelante y abajo, disminuyendo el espacio funcional que posea en esttica y apretando a la mucosa yugal contra el
flanco de la P.T.R.
Este es el momento clnico de pedirle al paciente, antes del endurecimiento del material para impresin, que realice
movimientos de lateralidad hacia el lado opuesto. De esta manera imprimir tambin el accionar de la apfisis hacia la
cara externa de la cubeta.
Si no procedemos a afinarla ahora y a respetar el afinamiento en la etapa constructiva de la prtesis, la P.T.R. provocar
dolor primero, y lastimar a la mucosa yugal luego.
Este tipo de paciente suele comentar al prctico:"la prtesis funciona muy bien hasta que comienzo a masticar y en ese
momento me duele ac", sealndose en la cara, el rea de la apfisis coronoides.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales 1001

Sellado posterior
Como ya dijimos, este recurso consiste, en buscar un adosamiento ntimo entre la futura base de la RT.R. y la mucosa,
aprovechando para ello la depresibilidad de algunos sectores subprotticos y evitando la rigidez de otros tejidos en el
sector posterior.
El sellado posterior (apartado 3.1.2, captulo 3) ya se comenz a generar al construir la cubeta ligeramente compresiva
por desgaste del modelo. Esta etapa se completa agregando material para impresiones no demasiado fluido, dentro de la
cubeta, en las zonas depresibles. Durante este registro se debe presionar la cubeta firmemente y luego hacer realizar
movimientos de apertura y cierre.de deglucin y de intento de liberacin de aire por la nariz con las narinas cerradas,
todos para lograr descender el velo sobre el material, sin endurecer.
Para mejorar el sector del surco hamular tambin le pedimos al paciente que entrecierre y lateralice, dejando grabado as
el pequeo movimiento lateral del ligamento pterigomaxilar.Tambin se le puede pedir que tosa para impresionar el
tendn reflejo del peristafilino externo. Cuando se logra impresionarlo, aparece como una pequea depresin en la zona
de los surcos hamulares.
La secuencia de estos pasos no reconoce en nosotros un orden preestablecido. Por prolijidad hacemos primero el
remarginado vestibular por mitades (para poder introducir mejor la cubeta) y luego el sellado posterior. Ahora
describiremos las caractersticas especficas del uso de cada material.

3.1.2 Materiales para impresiones para el registro de


la actividad de los tejidos blandos periprotticos
Los que ms utilizamos son tres: tcnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos periprotticos con
compuesto para modelar, con silicona para recorte muscular (Sta-Seal F) y con resina de fotocura-do y RI.C. (Pasta
Indicadora de Compresin).

Tcnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos


periprotticos con compuesto para modelar
Es la tcnica clsica que utiliza lpices de compuesto para modelar identificados con distintos colores que indican el
punto de fusin y son de mayor a menor: negro, rojo, verde y gris (este ltimo es el de menor punto de fusin). Algunos
autores tambin han aconsejado el uso de cera para impresiones, cuya temperatura de trabajo es an ms baja.
El material codificado con color negro generalmente quema al paciente y el gris y la cera para impresiones, que tambin
se han utilizado, pueden deformarse ante pequeos cambios de temperatura extrabucaies, durante el transporte y el
accionar en el laboratorio. Por todo ello se utilizan el rojo y el verde, en este orden de preferencia.
Estos lpices se plastifican por calentamiento, se aplican en los bordes de la cubeta en porciones que permitan mantener
la temperatura por encima del punto de endurecimiento y, de esta manera, poder introducir la cubeta en boca y llegar a
contactar con los tejidos en estado plstico. Con el material en este estado se busca registrar el trabajo muscular sobre el
borde.
Luego se espera el tiempo necesario para que se enfre, se retira la cubeta de la boca y se comprueba la tcnica. En
este momento debemos observar:
A. Si el material fue desplazado y aparece la cubeta a la vista significa que el flanco era largo, debe gastarse
la cubeta y repetir el paso tcnico de colocacin de compuesto y nuevo registro muscular.
B. Si no obtenemos una impresin en el compuesto de textura lisa y con volumen redondeado, luego de
traccionados los msculos sobre el material blando, significa que el conjunto cubeta-material na sido insufi
ciente y debe aumentarse agregando compuesto y reimpresionar.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

' '"'

El material es un material no elstico, que adems induce tensiones que luego se liberan (con lo cual se desvirta la copia).
Es, adems, incmodo y podemos quemar al paciente.
Para unificar la temperatura de ablandamiento y llegar a la impresin en estado termoplstico existen aparatos como el
flameador de Hanau; para evitar molestias o no quemar al paciente, se utilizan hdrotermos-tatos que, al atenuar la
temperatura, permiten llegar con el compuesto en un estado trmico que copia y no daa, factores todos ellos engorrosos
para el paciente y para el profesional.
La tcnica consiste en calentar el lpiz a la llama, distribuirlo en el borde {que debe estar seco) del rea elegida, luego utilizar
el flameador para inducir mayor plasticidad con una temperatura adecuada y uniforme; para evitar ingresar con una
temperatura que queme, se lo sumerge en el hidrotermostato, graduado a la mnima temperatura a la cual la pasta para
modelar fluya y no queme.
Cada operador puede elegir el orden o secuencia de sectores que prefiera, ya que no existe, a nuestro criterio, ningn orden
que ofrezca ventajas sobre otro.
En la secuencia fotogrfica podemos ver la zona vestibular anterior (foto 61), la zona de tuberosidad (fotos 68 y 69), para ver
el recorte finalizado en la foto 70.
Todos los excesos que fluyan hacia el interior de la cubeta deben ser recortados, ya que sta es adaptada y todo exceso
provoca sobrecompresin en un lugar no deseado.

Foto 67. Zona vestibular anterior:

Foto 68. lona vestibular lateral.

Foto 69. Zona de la tuberosidad, vista horizontal.

Foto 70. Vista horizontal de todo el registro de la actividad muscular con


compuesto para modelan Ntese el sellado posterior que aprovecha las zonas
depresibles.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


102 I

clnica

Tcnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos


periprotticos con elastmero
Es la primera tcnica que nos permiti reemplazar al compuesto para modelar. Sus caractersticas ms sobresalientes
son el hecho de que permite una mayor rapidez de trabajo, es ms cmoda para el profesional y para el paciente, es
menos traumtica y ofrece un material de mayor fidelidad.
Las slconas especficas ofrecidas en el mercado (como la Sta-Seal F de Detax) son siliconas por condensacin que, por
lo tanto, adolecen de los cambios dimensionales de todas las siliconas de este tipo, El uso de silicona por condensacin
en el recorte muscular obliga a tomar la impresin final con el mismo tipo de material, lo que aumenta la problemtica de
este sistema de polimerizacin.
Los cambios dimensionales se producen y se agravan con el tiempo, por lo tanto obligan a un llenado rpido de la
impresin, lo cual es imposible en RT.R,, como ya explicaremos, por ia necesidad de confeccionar la proteccin de
bordes y el encajonado (capitulo 5, apartado /.2.), tarea que requiere tiempo aun si se tiene laboratorio en el consultorio,
juega a favor de esta posibilidad el escaso volumen de material que se utiliza en P.T.R., por lo que la alteracin no es tan
grave. Para evitar este inconveniente se puede utilizar silicona por adicin de una consistencia intermedia, entre las
masillas ms blandas y el material fluido ms viscoso (Putty en pistolas para mezcla automtica de 3M y Putty Extrude de
Kerr). Con cualquiera de los dos tipos de silicona se procede de la siguiente manera:
. Se coloca adhesivo en los bordes y en la parte superior del flanco de la cubeta por vestibular. . Se carga con la silicona,
que se provee en cartuchos para usar con la pistola para mezcla automtica, en todo el sector vestibular.
. Se procede al traccionamiento muscular como ya hemos visto.
. Se analiza la impresin con el mismo criterio que se hiciera para el compuesto para modelar. . Se coloca material en la
zona del sellado posterior y se procede a insertar la cubeta en boca, a presin constante y haciendo realizar al paciente
los mismos movimientos que se solicitaron para el compuesto para modelar.
. Se analiza la concentracin de material en las zonas depresibles y, en caso de que haya fluido en exceso, se lo puede
recortar. Si se desea agregar para mayor compresin, este es el momento de hacerlo.
La utilizacin de la silicona por adicin en el remarginado permite la ulterior impresin final tambin con silicona del
mismo tipo por lo que anula la posibilidad de variacin dimensional, ya que este material, al no liberar subproductos, es
absolutamente estable en sus dimensiones, casi indefinidamente. En la secuencia fotogrfica podemos ver el recorte
muscular en boca, con silicona por condensacin. Una vez terminado el recorte muscular (foto 7/), vemos la eliminacin
de excesos en la foto 72 y el recorte muscular terminado en la foto 73.

Foto 71. Vista lateral de un registro de la actividad muscular con silicona (recorte de brida)-

Foto 72. Vernos como se recorta el exceso de


silicona que invade el interior de la cubeta.

Foto 73. Vista del registro de la actividad muscular perifrica y de la zona depresible que dar el
sellado posterior.

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clnica

I 103

Tcnica para el registro de la actividad de los tejidos blandos


peripatticos con resina de fotocurado y Pasta Indicadora de Presin
Esta tcnica utiliza el detector de contactos o presiones y la resina de fotopolimerizacin.
Para lograr el mismo objetivo que nos hemos propuesto con otros materiales, procedemos de la siguiente
manera:
1. A! igual que para cualquier tcnica, recortamos la cubeta, pero lo hacemos marcando con P.I.C., de esta manera
agregamos a la sensacin tctil y a la observacin directa en boca, la posibilidad de visualizar fuera de la boca la accin
delicada o violenta de los tejidos movilizados sobre el borde. Lo hacemos sobre la base de la presencia de marcas dejadas
por la actividad muscular sobre la pasta. Donde la marca es fuerte se debe desgastar siguiendo siempre los principios
analizados para cada sector.
2. Luego debemos limpiar la pasta totalmente utilizando papel tissue seco. Para limpiar a fondo se utiliza el mismo papel
embebido en el solvente que para ese efecto ofrece el producto. Luego agregamos una pequea capa de adhesivo para
resina de fotocurado.
3. Aplicamos en todo el sector una pequea porcin de resina de fotocurado en forma de "cordn" a lo largo del borde, se
puede agregar un poco ms en algn sector que hubiramos advertido carente (foto 74).
4. Colocamos en boca y realizamos el recorte y modelado de igual manera que con los otros materiales (fotos 75 y 76) con la
ventaja de que no nos limita el tiempo, pues el material permanece sin endurecer hasta que nosotros lo decidamos. Esto nos
da la posibilidad de ampliar ilimitadamente el registro de toda la actividad muscular periprottica, ai extremo de que si
deseamos, ya que disponemos de rodetes, podramos pedir al paciente una mejor simulacin de la actividad prottica
hacindolo ocluir.
5. Con la lmpara manual de fotopolimerizacin, le damos un corto tiempo de exposicin en boca (fotos 17 y 78), que luego
se completa en el laboratorio en la cmara de fotopolimerizacin que cada resina de foto-curado ofrece.

Foto 74. Se aplica resina de fotocurado de igual forma que el compuesto para modelan

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales

clnica

104

Foto 75 y 76. Se instala la cubeta en boca y se movilizan los msculos hasta que impriman el registro del trabajo muscular",

Foto 77. Se fotocura en boca con una lmpara manual y se concluye en la


cmara lumnica de laboratorio.

Foto 78, Vista lateral del remarginado concluido.

6. Se recorta cualquier pequeo reborde o rebarba que se hubiera producido y se pule con un fresn.
7. Una vez terminado todo el borde funcional y el sellado posterior (post damming), usamos la pasta indicadora de
compresin para quitar donde sobre y agregar donde falte. Esta maniobra tiene que hacerse las veces que sea necesario,
hasta obtener el equilibrio estable mximo que ofrezca al caso clnico.
El bajo costo, el confort del paciente, la velocidad de trabajo, la regulacin del tiempo de trabajo, la limpieza del producto, la
eliminacin de un material tan inexacto como el compuesto para modelar, nos han llevado a utilizar cada vez ms esta
nueva tcnica. La secuencia tcnica se completa con los ajustes finales con la pasta y donde ella marca, desgastando con
el fresn la forma adecuada (fotos 79 a 84).

Foto 79. Una vez remarginado con la resina de fotocurado, se pinta con
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresin).

Foto 80. Se instala en boca y vuelve a registrarse la actividad muscular

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxo-craneales


clnica

I 105

Fotos 81 y 82. Se marcan con lpiz tinta las zonas de sobrecontacto o presin en los flancos y en ia base.

3.2 Comprobacin del equilibrio estable


de la cubeta / rodete remarginada
Desde el punto de vista fsico, el equilibrio estable es la suma de io que hemos llamado estabilidad, soporte y retencin,
en la terminologa clsica.
Una vez definido el concepto, a esta altura de la tcnica constructiva, nos corresponde evaluar el equilibrio estable de
nuestra cubeta/rodete.
Al probar la cubeta ya habamos controlado en boca su estabilidad a las fuerzas intrusivas (el soporte de la terminologa
clsica); ahora debemos chequear el equilibrio estable ante las fuerzas extractivas (la retencin) y las fuerzas oblicuas (la
estabilidad).
Lo primero que debemos hacer es recontrolar el "soporte" que ya fuera aceptado con la cubeta limpia de todo material.
Por lo tanto, si ahora no lo tuviera, significa que algo del nuevo materia! utilizado se ha introducido en la interfase
mucosa/base, lo que impide que la cubeta/rodete adopte su correcta posicin sobre el reborde.
Ese exceso de materia! acta como punto de apoyo o fulcrum y genera la inestabilidad ante las fuerzas intrusivas
(ejemplo resina de fotocurado contactando con la zona no depresible en el rafe medio). Luego procedemos a controlar la
estabilidad ante las fuerzas extrusivas (retencin). Para ello debemos realizar una secuencia de maniobras que exige la
estabilidad de los distintos sectores de la cubeta. Algunas de ellas son realizadas por el paciente y otras por el operador.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

106

Una secuencia aconsejable puede ser:


1. Controlar el rea de la tuberosidad con un movimiento de lateralidad del maxilar inferior hacia el lado opuesto.
2. Controlar la accin del ligamento pterigomaxllar haciendo realizar apertura mxima.
3. Controlar toda el rea vestibular de tuberosidad a tuberosidad, pidiendo un movimiento de descenso de los tejidos
blandos (gesticulacin forzada).
4. Controlar el sellado posterior. Lo realiza el operador (foto 85) presionando el rodete en la zona anterior de atrs hacia
delante, con presin moderada.
5. Para finalizarse pueds realizar una prueba de la estabilidad ofrecida por todos los sectores,tomando la cubeta/rodete
desde la zona de premolares de ambos lados y traccionando hacia abajo la cubeta debe oponer firme resistencia (foto
86).

Fotos 85 y 86. Se comprueba que la cubeta luego del remarginado y sellado posterior ha mejorado su estabilidad, para e o
extractivas desde incisal o con mayor traccin desde la zona de premolares.

-equiere con suaves fuerzas

Impresin final con la cubeta / rodete superior


con elastmero
Nos falta ahora lograr una copia detallada y fiel de la superficie de la mucosa que cubre el maxilar, la cual se relacionar
con la base prottica. Decimos esto ya que el grueso del volumen de esta topografa ya se ha obtenido con todos los
pasos anteriores.
Para esta tcnica es menester aplicar el adhesivo especfico del producto que se utilice en toda la superficie a
impresionar, incluido el borde del flanco (recordar que no se pueden mezclar adhesivos de un tipo de elastmero con otro
elastmero).
Luego indicamos la aplicacin de una delgada capa de elastmero de baja
viscosidad, es decir de alta fluidez, para que al copiar lo haga alterando lo menos
posible la compresin y los alivios ya obtenidos en los pasos anteriores.
Por igual razn sosteniendo firmemente desde la parte central debemos exagerar
el tironeamiento sobre los flancos, como tambin los gestos y los movimientos
solicitados al paciente, ya que nos interesa no cambiar volmenes en el contorno.
Tambin aconsejamos como muchos autores lo hacen desde antiguo, rea
lizar algunas perforaciones en la zona central de la bveda (foto 87), para
permitir escapar al material, en el rea central donde le cuesta fluir, a la vez
que aliviamos la presin en una zona donde la topografa es rgida.
"

Foto B7 S

"

palatina anterior para permitir el flujo adecuado


del elastmero fluido.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


107

clnica

Esto adems disminuye a posibilidad de atrapar burbujas de aire en al rea palatina.


La tcnica consiste en cargar con la pistola para mezcla automtica aplicando una pequea capa, que puede redistribuirse
con una esptula limpia. Aplicamos la cubeta de atrs hacia deiante, antes colocamos una gasa en las perforaciones
palatinas para evitar que el exceso caiga en boca. La presionamos suavemente hasta que calce y sostenemos casi sin
presin ("presin pasiva") y retiramos la impresin una vez transcurrido el tiempo de polimerizacin indicado por el
fabricante. La extraccin debe ser vertical y rpida. Se analiza y se aprueba la impresin realizada.
En esta serie podemos observar un conjunto impresin/modelo final del maxilar superior, cortado con una sierra de corte
lento (de las utilizadas en investigacin de materiales). La cubeta es de resina de termocura-do, el remarginado y el sellado
posterior fueron hechos con silicona azul y la impresin final con silicona fluida amarilla. Ntese la importancia de la presin
de sellado en la zona posteriory la impresin funcional del borde de los flancos, que exige luego, un modelo de bordes
protegidos (fotos 88, 89, 90 y 91).

Foto 89. Vemos un corte sagital del conjunto impresin / modelo definiti-

Foto 88. Se observa la cubeta y el modelo definitivo cortados por la sie--ra


de corte lento.

Foto 90.

Fotos 90 y 91. Vemos detalles de la estratificacin de los materiales en las zonas claves del recorte muscular'/ el sellado postenor

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


108 I

clnica

Registro parcial de la posicin


esqueletal (ii parte)
Registro maxilo-craneal con arco facial Registro aproximado de la
relacin cntrica

Registro maxilo-craneal con arco facial


Es el registro del eje de cierre terminal de! maxilar inferior. Para realizarlo utilizamos arcos facales anatmicos, estticos y
promedales.
Utilizar arcos cinemticas de precisin es un imposible en P.T.R., ya que no se puede fijar el registrador al maxilar inferior, y
por lo tanto la localizacin exacta, cinemtica y de precisin, es imposible de conseguir. Por otra parte la precisin que se
obtiene con los arcos promedales es ms que suficiente para el funcionamiento correcto de una P.T.R.,
El registro del arco facial se realiza impresionando con algn material para impresin (por ejemplo compuesto para
modelar) con la horquilla del arco facial esttico en el rodete superior.
Luego se coloca el arco facial con sus olivas dentro del conducto auditivo externo (motivo por el cual se llama anatmico).
Se paraleliza el arco con el plano de Frankfort en algunos articuladores (como el Whip Mix y todos sus clones) y con el de
Camper en otros (como el articulador Protar de Kavo, que tambin puede ajustarse al plano de Frankfort).
Se fija el arco facial con un soporte fronto-nasal, encontrndose as el tercer punto de referencia ubicado en el sector
anterior o facial, y que es para el plano de Frankfort el punto infraorbtario (o porcin ms baja del reborde infraorbtario) y
la espina nasal anterior para el Camper (o ngulo externo de la nariz). Todo se registra dentro de claros parmetros
promedales, ya que los posicionadores frontales generan las mismas distancias para todos los individuos, as como las
olivas se introducen de distinta manera y a distinta distancia en cada paciente.
Seguramente un paciente longilneo de tamao esqueletal grande, as como un brevilneo de estructuras pequeas,
quedarn por fuera de este promedio; promedio que adems nos deviene de antiguos estudios realizados en poblaciones
con una etnia distinta a la nuestra.
Por qu transferir el maxilar superior con el arco facial cuando el que rota es el maxilar inferior ?
Se lo hace as, porque el maxilar inferior aun no ha sido relacionado con el maxilar superior, y por lo tanto no poseemos
ninguna posicin esttica que permita obtener informacin respecto del arco de cierre. S partimos de la hiptesis que el
maxilar inferior cerrar contactando en posicin esttica (en el cierre) contra el superior, con el arco facial estamos
trasfiriendo esta posicin al maxilar superior. Luego con el registro intermaxilar de relacin cntrica montaremos el modelo
inferior, y al abrir las ramas segn el arco de cierre del articulador, este lo har con la misma relacin respecto del superior
o de ambos, que depender de la exactitud del registro del arco facial. Si el arco facial fuera de precisin, esta posicin
esttica permitira tambin tener en el articulador un arco igual al del paciente, pero como es promedial estar cerco del
real, pero quizs algo por delante, por abajo, por atrs o por arriba.
De cualquier forma siempre ser mucho ms preciso que un eje arbitrario como el de un oclusor que generar un arco de
cierre totalmente diferente al del paciente.
Resumiendo, las olivas dentro de los conductos nos acercan a la zona promedial del centro de rotacin, que se encuentra
promedialmente a I I mm. por delante del tragus en una lnea que une el tragus con el borde externo del ojo.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-eraneales


clnica

I 109

La oliva con su direccin de afuera a adentro, de arriba a abajo, y de atrs a adelante, permite acercarse por dentro lo ms
posible a esta posicin. Como no lo logra totalmente, el fabricante coloca el "perno" para colgar el arco facial, en el costado
externo de la caja condilar, por detrs del eje de rotacin del maxilar. Con este artificio constructivo, el arco facial se "cuelga"
ms atrs de donde est el eje, de la misma manera que en el paciente se coloca en el conducto auditivo externo, por detrs
de donde realmente est el promedio de ejes de bisagra. Para que este artificio coincida lo mejor posible con el plano
promedial que se ha elegido, en el Whip Mix la caja condilar debe estar en 30a de angulacin, pues sino sta asciende y
desciende al girarla por estar el eje de rotacin por delante.
El arco facial tambin se debe ajustar en ancho, en aquellos articuladores que lo permiten, y para esto poseen tres medidas
(pequea, mediana y ancha), que son los Whip Mix y sus imitaciones o clones (fotos 92 a 99).

Fotos 92 y 93. El arco facial del articu ador Whip Mix instalado muestra el paralelismo de sus ramas con el plano de Frankfort

Foto 94. El arco facial luego de registrar la posicin mxilo-craneal que permite obtener la relacin del plano de oclusin respecto del plano de
Frankfort y la posicin promedio del eje de rotacin mandibular

Foto 95. Las correctas ranuras en el material para registro puesto en la


horquilla aseguran el recalce en el lugar correcto del rodete.

Impresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


110

clnica

Fotos 96 y 97. El arco facial del articulado!" Frotar en franca relacin espacial con el plano de Camper

cacin en el rodete

La tcnica propiamente dicha para el registro con el arco facial del articulador Whip Mix consiste en colocar compuesto
para modelar en la horquilla del arco facial, colocar la cubeta/rodete superior en boca, y aplicar la horquilla centrada
respecto del plano sagital, para lo cual se debe mirar al paciente desde arriba y el vastago de la horquilla debe estar
paralelo al plano horizonal.
Se coloca el conector de movimientos universales que une el arco a la horquilla, de manera que queden los tornillos o
llaves de ajuste, para abajo (para tener acceso a su ajuste). Se dejan flojas las conexiones del conector. Luego se
colocan las olivas en los conductos auditivos externos.
Con la horquilla colocada en el rodete y el arco en los conductos auditivos externos, se coloca el posicionador del punto
anterior o posicionador frontal (anatmico, promedio).
En este momento se tensa suavemente el posicionador frontal. Se ajustan los tornillos de fijacin en ancho del arco
facial. Se procede, por ltimo, a fijar la conexin universal con movimiento que une el arco facial a la horquilla.
Se debe tener absoluta certeza que la cubeta/rodete no se haya movido de su asentamiento en la cavidad bucal, as
corno el registro de las ranuras con compuesto para modeiar est perfectamente calzado en el rodete. Luego de
controlar con secuencia protocolar que:
- las olivas del arco facial estn calzadas adentro y adelante en los conductos auditivos externos;
- el posicionador nasal tire suavemente todo el sistema hacia delante;
- las articulaciones que fijan la horquilla al arco estn firmemente bloqueadas;
- el material para impresiones (compuesto para modelar) est perfectamente calzado en las ranuras, y que
- la cubeta/rodete est perfectamente calzada y ajustada a los tejidos de soporte, se procede a aflojar las tuercas que
fijan el soporte nasal (antes se lee y anota si la distancia es pequea, mediana o ancha), las tuer-

1 mpresin definitiva del maxilar superior y registros maxilo-craneales


clnica

1111

cas que fijan el deslizamiento del arco en tijera, se lo retira de los conductos auditivos externos, y se lo prepara para enviarlo al
laboratorio, sin que sufra manoseo alguno y bien protegido para que no se desajuste.

Registro aproximado de la relacin cntrica


Se utilizar, como veremos, slo para la construccin del BOPAYACU y como su nombre lo indica, es un registro aproximado
guiando manualmente la mandbula a la posicin de cierre final.
Luego de una pequea prctica entrenamiento de paciente.se interpone material para registro en ambos sectores posteriores
(puede ser cera o silicona).
Se retira el material, se coloca protegido dentro de cajas rgidas y pequeas y se enva al laboratorio junto con el arco facial, la
impresin definitiva superior y la cubeta rodete inferior. Todos ellos correctamente acondicionados (lavados, desinfectados y
protegidos).

Confeccin y montaje
del modelo superior.
Secuencia constructiva
del BOPAYACU

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


114

i Confeccin del modelo definitivo


superior
Como hemos explicado en el captulo 2, consideramos que no hay que plantear una separacin entre impresiones y
modelos: se trata de un conjunto en el que las primeras constituyen los medios y los segundos los fines.
Es muy difcil mirar una copia o negativo de la realidad sin imaginar el positivo o viceversa. Por esta razn, y como hemos
visto durante la descripcin de la impresin fina! en P.T.R., hemos sido sumamente exigentes en la bsqueda de precisin
para poder conservar la informacin obtenida transfirindola al modelo. En este sentido tenemos que cuidar que el modelo
manifieste plenamente la informacin lograda en la impresin. Para hacerlo, proponemos un protocolo que, en primer trmino
considera la secuencia para la confeccin de un modelo definitivo en prtesis y, luego, los pasos especficos para ia
confeccin de un modelo definitivo en P.T.R.

i.i Secuencia para la confeccin de un


modelo definitivo en prtesis
En esta seccin presentamos nuestro protocolo para la confeccin de cualquier modelo, que se divide en: preparacin de la
impresin, material para el llenado del modelo de trabajo o definitivo, llenado propiamente dicho de la impresin y apertura
del conjunto impresin / modelo.

Una vez aprobada la calidad de la impresin, debemos prepararla para recibir el material para modelos elegido. Un yeso
piedra tipo III de buena calidad cumple ampliamente los requerimientos de un modelo de PT.R. (capitulo 11), La impresin
debe permanecer sin recibir el material yesoso el tiempo que el material para impresiones utilizado requiera para su
recuperacin elstica lenta. En la impresin primaria con alginato habamos recomendado que fuera de 15 a 20 minutos y no
ms, por los fenmenos de imbibicin y sinresis; en la de silicona por adicin, debe ser como mnimo de 20 minutos, para
permitir la recuperacin lenta y sin lmites de tiempo dada la estabilidad dimensional del producto.
Mientras transcurre el tiempo mnimo debemos limpiar la impresin para permitir una copia fiel. A los hidroco-loides utilizados
en la impresin primaria, hay que tratarlos con mucha suavidad y poca hidratacin por su mayor fragilidad y su capacidad de
imbibicin. Las siliconas por adicin permiten una maniobra algo ms enrgica, aunque es aconsejable ser cuidadosos,
porque a pesar de no sufrir imbibicin, las siliconas hidroflicas modernas presentan sustancias hidrosolubles como relleno
para mejorar su mojabildad, por lo que es aconsejable ser cuidadosos en el exceso de exposicin al agua, ya sea con
chorros o con jeringa, pues pueden disolver estas partculas de relleno. Cuando la saliva es muclaginosa, es decir muy
densa, es difcil de eliminar. En estos casos, lo mejor es utilizar polvo de yeso espolvoreado sobre la impresin que, al
comenzar a reaccionar, se embebe en la saliva; luego, con un suave chorro de agua ser arrastrado en conjunto y deja una
impresin limpia, que permite ser copiada fielmente (ver fotos 7 y 8 del captulo 2).
Las siliconas, que pueden esperar para su llenado mucho tiempo, pueden quedar expuestas y engrasarse o llenarse del
polvo ambiental tpico de un laboratorio. Por eso deben ser lavadas con algn detergente que elimine los restos de material
inorgnico y la grasitud depositada, mejorando la tensin superficial y su capacidad de ser copiadas por el material para
modelos.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


labora

1.1.
ao*<
Los materiales que ofrece e mercado se enumeran y describen en el captulo I I.Aqu solo diremos que se pueden utilizar para
este modelo de trabajo ei yeso piedra, la densita y las resinas poliuretnicas. El yeso piedra es ms blando y tiene mayor
variacin dimensional; las densitas son ms duras y tienen menor variacin dimensional y las resinas poliuretnicas son ms
duras an, pero tienen mayor cambio dimensional.

El yeso piedra o la densita se deben proporcionar exactamente. Es ms fcil si se utilizan monodosis en sobres, a las que
se debe agregar el agua destilada en la cantidad que ndica el fabricante, por las razones fsico-qumicas que explicamos
en el captulo I I (20 ce de agua para 100 gramos de densita, de 28/30 ce. de agua para 100 gramos de yeso piedra).
En caso de usar densita a granel, esta debe ser pesada exactamente. El agua siempre debe ser destilada y dosificada
tambin con exactitud. Si no se cumple con este mnimo esfuerzo, se obtienen consecuencias serias: modelos menos
precisos, mucho ms frgiles y con un tiempo de fraguado mucho mayor. Son los tpicos modelos que se rompen al
desenmuflar (captulo 9) y luego no se pueden recuperar para la remonta en ei arti-culador. O, como explicamos en el
captulo de materiales, son modelos con mayores cambios dimensionales. La densita correctamente proporcionada es ms
espesa o densa que lo que normalmente acostumbran a utilizar los laboratoristas y los odontlogos para esta prctica, por
eso es imprescindible un buen vibrado para llenar la impresin. Se debe hacer correr la densita desde un extremo, siempre
el mismo, hacia el otro. Este no es un llenado que pueda
atrapar fcilmente burbujas, como ocurre en P.P.F. (pues las
reas son amplias).
Concluido el llenado, aconsejamos no invertir la impresin
para no favorecer la aparicin de burbujas y la presencia de
una capa superficial ms hidratada que, en definitiva ser ms
blanda. Para mejorar la incorporacin del agua con el polvo y
la menor aparicin de burbujas en la mezcla, adems de
utilizar la exacta proporcin de polvo/agua, es aconsejable
espatular mecnicamente y al vaco (foto /).

F
o
t
o
I
.
E
s
p
a
t
u
i
a
d
o
ra mecnica atmosfrica o al vaco con vibrador

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


116

1.1,4

Apertura del conjunto impresin / modelo

Los modelos yesosos deben permanecer en contacto con los hidrocoloides el tiempo mnimo que cada fabricante aconseja
para su fraguado. Si transcurre ms tiempo es probable que mejore su resistencia pero le robar agua a la impresin, con
lo que se debilitar la capa ms superficial del modelo, que luego se desintegra como polvo.
Esto no ocurre con las siliconas que, como no intercambian agua con la densita, permiten separar el modelo de la impresin
sin premura, y posibilitan un mayor endurecimiento del yeso antes de la apertura. Una vez que se separa el modelo de la
impresin, hay que analizarlo crticamente. Este momento se aprovecha para controlar en el positivo que no se haya
deslizado algn error de la impresin (negativo). Si se acepta el modelo, lo nico
que resta es corregir pequeos defectos que no alteren la precisin de la futura
prtesis, es decir, que no sean de una magnitud tal que impidan un correcto
asentamiento entre la mucosa y la prtesis (eliminar pequeos nodulos
provocados por pequeas burbujas en la impresin o rellenar pequesimas
vacuolas por falla del llenado). Este tipo de retoques es correcto siempre dentro
de pequeos volmenes (foto 2).
El recorte del zcalo ser: expulsivo hacia la platina de Foto 2. Pequeos defectos se pueden corregir por agregado o por quite en
montaje del articulador. Este detalle persigue disminuir el zonas no criticas
volumen y, consecuentemente, la cantidad de yeso a utilizar durante el montaje
en el articulador, con lo que las variaciones dimensionales del yeso para montaje
sern menores y la precisin, mayor.

i.2. Pasos especficos para la confeccin de


un modelo definitivo en P.T.R.
Vamos a centrarnos en dos aspectos necesarios para la confeccin de un modelo de P.T.R. preciso: proteccin de los
bordes de la impresin, encajonado y preparacin del zcalo del modelo para P.T.R.

1.2.1 Proteccin de los bordes y encajonado de la impresin


para P.T.R.
Luego del meticuloso esfuerzo realizado para registrar el trabajo de msculos y ligamentos en la periferia de nuestra
impresin (bordes y flancos), ahora debemos ser cuidadosos para que este modelo posea toda esta informacin o
"registro".
Esto significa que el fondo de surco de nuestro modelo definitivo deber reproducir lo ms exactamente posible la
profundidad, el grosor y la forma obtenidos por la impresin. Para lograrlo, aconsejamos seguir esta secuencia:
cortar el exceso de silicona desbordado por el flanco vestibular, aproximadamente a 3 4 mm. por debajo y paralelo al
borde de la impresin (fotos 3 y 4).

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


117

'

Fotos 3 y 4. A efecto de preparar los flancos vestibulares para la proteccin de bordes, recortarnos la siiicona siguiendo a sinuosidad del recorte muscular

Proceder a adherir a la cubeta algn material que forme una cornisa o balcn, aplicado a la misma altura del recorte
realizado en el paso anterior. A esta sobresaliencia se la conoce como proteccin de bordes. En general este balcn se
realiza con cera rosa en lmina o cera utility: debe tener un ancho mnimo de 3 a 5 mm. y estar perfectamente adherido o
pegado a la cubeta, para poder sostener la carga de yeso que luego descansar sobre l (foto 5).
Una vez controlada la firmeza de este suplemento de cera, con cera rosa procedemos a realizar el tercer paso
(encajonado) (fotos 6,7 y 8).

Foto 5. Vista horizontal de la cera que conforma la proteccin de bordes.

Foto 6. Vista horizontal superior que muestra el encajonado desde arriba.

Foto 7. Vista horizontal inferior que muestra el encajonado desde abajo.

Foto 8. Vista ltero-inferior que muestra el encajonado.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


111

Este procedimiento hace posible contener, vibrar y dejar en reposo mientras


fragua el yeso piedra o la densita utilizada para el llenado de la impresin.
Adems, nos permite obtener un modelo de dimensiones predeterminadas.
Como podemos dejarlo en reposo, la densita que contacta con la impresin tiene
menos cantidad de agua (lo cual de da ms resistencia), ya que el agua de
imbibicin asciende hacia la superficie formando parte del zcalo (foto 9),
Una vez ms, como ya hemos visto, la impresin y el modelo se comportan como
un conjunto "casi inseparable" y este recurso de la tcnica de laboratorio los
protege a ambos. En el caso de la impresin, la proteccin se genera al permitir
copiar exactamente sus formas y evitar su deformacin, porque posibilita un Foto 9. El yeso correctamente preparado se distribuye
correcto confinamiento y estiba del material para modelo. En el caso del modelo de un extremo a otro con un vibrador que ofrezca una
onda vibrtil de amplitud uniforme (el de la foto es de
porque evita que el yeso se adhiera a lugares retentivos y ie da un espesor la firma Whip Mix).
uniforme y resistente en la zona ms dbil, su periferia.
Ambos recursos -evitar el descenso y permitir un grosor adecuado- posibilitan, adems, realizar la apertura sin riesgo de
rotura. Se genera un borde ntido que puede ser recortado con un instrumento filoso y una pared lateral que puede ser
desgastada con la recortadora hasta obtener el claro y prolijo lmite perifrico de nuestra futura RT.R. (fotos 0 y l i ) .

Fotos 10 y II. _.'-,; vez abiertos los modelos,


analizaremos los detalles comunes a todo modelo
prottico y los especficos a RTR., especialmente la
correcta reproduccin del fondo de surco y el
correcto espesor que lo proteja,

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


119

Preparacin del zcalo del


modelo para P.T.R.
El zcalo deber darle resistencia suficiente al modelo
como para el manipuleo posterior (montaje, desmontajes
del articulador, prensado en mufla, recuperacin del modeio
en la mufla y remontaje). Sugerimos que posea
aproximadamente I cm. de altura desde la base hasta la
posicin ms profunda de la bveda palatina (foto 2).
Una vez recortado con estas dimensiones en altura, hay
que hacerlo lateralmente, de manera expulsiva hacia la
base del modelo, para, como ya dijimos, permitir disminuir el
volumen de yeso necesario durante el montaje en el
articulador. Finalmente, nuestro modelo necesitar en su

Fotos 12. Vemos en una vista lateral la confeccir d un zcalo que por su
altura es resistente, pero que adems posee un tamao correcto, que no
entorpece e enmulado.

base marcas que le permitan ser montado, desmontado y


remontado en el articulador, siempre en la misma posicin.
Este modelo, a la inversa de los de RRF. (que recomendamos que sean solidarios e inseparables de la platina
de montaje), necesita ser desmontable, para ir a la mufla
para el procesamiento de la resina y luego retornar al
articulador para el control y ajuste final de la oclusin en ia
P.T.R. terminada. Estas marcas deben ser expulsivas,
pueden ser con forma de media pirmide o cua, con
facetas y ngulos bien marcados, tres como mnimo, y
pueden ubicarse una a cada lado en Sa zona de los
molares y una adelante en la zona media (foto 13).
Tambin pueden hacerse marcas redondeadas o alargadas, utilizando fresones de carburo tugsteno, siempre y
cuando no se generen retenciones. Es importante que la
altura del modelo permita buenas marcas de
reposicionamiento, sin que se debilite, y que no sea tan alto
que luego no quepa en la mufla y nos veamos obligados a
recortarlo para que quepa y, de esta manera, no poder
remontarlo.

Foto 13. Diversos diseos permiten un zcalo que facilita la remonta y el


retiro ce modelo de a mufla.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 120

2.i Colocacin del arco facial en el articulador


Una vez construido el modelo y realizado el registro con el arco facial (captulo 4, apartado 4.1), debemos proceder a
montar el modelo en la rama superior del articulador.
Si bien la tcnica puede diferir segn cada articulador, a grandes rasgos es la misma: la lustraremos para los dos
articuladores que hemos decidido utilizar el 2.340 de Whip Mix y el Protar de Kavo.

2.i.i Montaje del modelo superior en el articulador Whip Mix


Primero se debe colgar el arco facial de los aditamentos que el articulador presenta a este fin. El Whip Mix presenta dos
pequeos pins laterales, en las caras externas de las cajas condilares, que reciben con precisin sendos orificios que
presentan las olivas plsticas del arco facial (fotos 4 y 15).

Foto 14. En la foto se observa el arco facial Whip Mix con el registro de la
reladdn mxilo-craneal.

Foto 15. bl arco facial colgado de los pins que sobresalen de la cara externa de la caja condilar del articulador Whip Mix.

En este articulador para este montaje la caja condilar debe estar en 30, pues el pin no est centrado con el eje de
rotacin, sino por detrs, pues la oliva no puede en general introducirse lo suficiente por delante del tragus. La suma de lo
que la oliva entra y lo que el pin est por detrs, intentan compensar los I I mm. a los que en promedio se encuentra el eje
de rotacin terminal por delante del tragus y en la lnea que los une con el ngulo externo del ojo. Si observamos el
esquema, comprenderemos por qu el fabricante pide montar en 30, pues si se monta en 0, por ejemplo, se atrasa el
eje, y si se monta en 60, se lo asciende del punto promedio aceptado (foto 16).

Confeccin y montaje del1 modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.

Foto 16. Vista lateral de la caja condilar en 0, 30 y 60 y en ella es fcil comparar el desplazamienio dei eje promedio en las tres posiciones.

Luego de colgar el arco de los pins, se apoya sobre l la rama superior del articulador: con esto se transfiere el
paralelismo del plano de Frankfort a la rama superior del articulador. En este momento estamos en condiciones de
sujetar el modelo al articulador, pues la nica relacin necesaria es la del arco facial y la de la rama superior (registro
maxilo-craneal) pero, para mayor comodidad se puede usar la rama inferior como plataforma de apoyo del conjunto arco
facial/rama superior.
Algunos autores lo hacen calzando los cndilos en las cajas glenoideas en su posicin correcta o en posicin invertida.
Esto es absolutamente indiferente y demuestra que la porcin inferior del articulador solo acta de soporte o trpode.

2.1.2

P y r\ -

ador
El sistema Protar permite montar el modelo de dos formas:

Desarmando el arco en su porcin anterior y colgndolo de un sostenedor de posicin fija, que se ajusta a la rama
inferior (foto I 7).
Colgando el arco completo y sin desarmar de dos pins existentes en la zona distal al eje de rotacin terminal del
articulador, que tambin estn por detrs del eje de rotacin para compensar como en el Whip Mix (foto 18).

Foto 17. Arco fecal de articulador Protar de Kavo desarmado y colgado en


instrumento que porta la horquilla y su conexin en una altura promedio.

Foto 18. Arco facial de articulador Protar de Kavo colocado en los pins postn
tenores con su rama paralela a la rama superior del articulador:

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 122

Luego, se procede a colocar el modelo superior en las indentaciones que presenta el compuesto para modelar en la
horquilla del arco facial. El procedimiento es igual para los dos arcos faciales; previamente hay que constatar el correcto
calce del rodete y sus ranuras en las marcas del compuesto para modelar, que se registraron en la horquilla del arco facial.
En este momento se debe controlar que, al descender sobre el arco, la rama deje espacio suficiente para la fijacin del
modelo a la platina (fotos 19 y 20).

Fotos 19 y 20. Una vez colocado el arco facial y el modelo en posicin, al cerrar la rama observamos e. espctcio necesario para el veso para ""ionta;e,

Z"1^ I -

_" L

J_l

-J-.

"_I

Luego de colocar las platinas de montaje, que son distintas para cada articulador (foros 21,22 y 23), se procede a colocar
yeso en la base del modelo y en las retenciones de la platina de montaje, en cantidad suficiente como para que alcance a
unir ambos extremos con el menor volumen posible, en el momento de cerrar la rama superior (fotos 24 y 25).

Fotos 21, 22 y 23. Platinas para montaje del articulador Whip Mix. y Kavo.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


123

El yeso ideal a utilizar es el denominado yeso para montaje (mounting stone) que posee bajo coeficiente de variacin
dimensional al fraguar, lo que altera menos la posicin obtenida con el registro (captulo I I, apartado 2.3).
En nuestro mercado no es un yeso muy difundido, por lo que se lo reemplaza en este ncleo central del montaje, concientes
de las diferencias que posee, con yeso para impresiones, que al ser de fraguado rpido como aquel, nos acelera el trabajo
de laboratorio, aunque es menos resistente. Cuando este ncleo central fragu, se debe completar lo faltante con yeso
piedra que aumenta la resistencia del conjunto modelo-platina de montaje.
El yeso piedra o tipo III se utiliza para dar resistencia a la posicin obtenida y, como es ligeramente ms expansivo que el
yeso para impresiones tipo I, se confa en que el ncleo central sostiene la correcta posicin.
Cuando comienza a fraguar este segundo yeso, se puede retirar la platina y el modelo del articulador (foto 26), para proceder
a emprolijarios con las manos, trapos y lijas, bajo el agua de la canilla. Esta maniobra, si no se hace en este momento, luego
es muy dificultosa y es difcil conseguir este objetivo.
Nosotros creemos que existe una combinacin de yesos ms eficiente que esta, que ha sido tan difundida en nuestro medio.
La misma consiste en realizar un ncleo central con densita o yeso tipo IV de mxima resistencia y mnima expansin,
completando el montaje con yeso para impresiones. Esto lo ampliamos y fundamentamos en el captulo de materiales
dentales en RT.R. en el apartado 2.3 (fotos 27 y 28).

Foto 26. Una vez fraguado el ncleo central de


yeso, se puede retirar la platina para completar con
el yeso correspondiente.

Fotos 27 y 28. Vista lateral y frontal del modelo superior con el montaje prolijamente terminado.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


124

pa

IQ

Una vez montado el modelo superior, utilizando el registro aproximado de la relacin cntrica (captulo 4, apartado 4.2),
presentamos el modelo inferior sobre el superior y marcamos con lpiz el encuentro oclusal de los rodetes (fotos 29, 30 y
31).

Fotos 29, 30 y 3 I. Con el registro en posicin, aplicamos el modelo inferior sobre el superior para luego marcar el contorno vestibular del rodete inferior en la
cara oclusal del rodete superior

Esta aproximacin de posicin se usar slo para fabricar


la bveda palatina en el superior y el apoyo central nico
en el inferior, de manera que queden bien distribuidos para
su posterior uso, La relacin intermaxilar definitiva y de
precisin se obtendr slo con este instrumento y en la
prxima etapa clnica. Aqu solamente se utiliza esta
relacin de posicin para construir el instrumento. Las
caractersticas y ventajas del BOPAYACU sern
explicitadas en el captulo de oclusin. En esta seccin
presentaremos la tcnica constructiva que cuenta con dos
etapas: construccin de la bveda palatina solidaria a la
cubeta/rodete superior y del apoyo central nico solidario a
la cubeta/rodete inferior.
Foto 3 I.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


125

Con la porcin superior convexa de la goma conformadora del BOPAYACU construimos la bveda palatina, por la que se
deslizar el tornillo inscriptor. Para ello se procede de la siguiente manera: se humedece con monmero de autocurado el
borde interno del rodete superior y se aplica acrlico de autocurado en estado fluido sobre la convexidad de la goma y
sobre el borde interno del rodete. Sobre la goma se debe proceder con mucha prolijidad, como quien llena una impresin,
pues la superficie debe quedar lisa y suave para facilitar el deslizamiento posterior del tornillo y el buen registro. Sobre el
borde interno del rodete debe colocarse una pequea cantidad de resina en estado fluido para favorecer la unin qumica
entre el rodete y la bveda que se est construyendo.
Antes de que comience el endurecimiento del acrlico, se debe presentar el rodete inferior, usando las marcas realizadas
con lpiz de la posicin cntrica aproximada, al slo efecto de que la porcin inferior del instrumento en construccin (el
BOPAYACU) quede por dentro del arco del rodete inferior, y tenga lugar para los futuros desplazamientos (fotos 32 a 37).

Foto 32. Enfrentamos el modelo inferior en la posicin que nos da la marca


realizada en oclusal del rodete superior; Esto se realiza observando a travs
de la escotadura que tiene la goma conformadora.

Foto 33. Se retira e! modelo inferior y se puede marcar la posicin de la


goma conformadora en la escotadura (flecha).

Esto se regula adelantando o atrasando el conformador, manteniendo con la mano los rodetes enfrentados en la posicin
esqueletal aproximada. De esta manera nos aseguramos tener lugar en la bveda para los desplazamientos del tornillo
en los movimientos de propulsin y lateralidad y que el tornillo nos quede por dentro del rodete inferior y no caiga encima
del rodete superior en el sector anterior.

Fotos 34 y 35. Se coloca resina fluida en el conformador sobre la bveda palatina.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYAClf 126

Foto 36. Antes de aplicar la bveda con a resina sin terminar su polimenzacin, se aplica resma fluida en la cara palatina del rodete.

Foto 37. Se observa la bveda conformada luego de autopolirnenzada la


resina y retirada la goma.

3.2Construccin del apoyo central nico solidario a


la cubeta / rodete inferior
Una vez polimerizado el acrlico de autocurado de la bveda palatina, debemos instalar el tornillo que trae el conformador,
en la cubeta/rodete inferior. Para hacerlo, procedemos de la siguiente manera: colocamos el tornillo con la cabeza roma
retenida dentro del conformador de goma (foto 38) y, luego, procedemos a cubrir fa rosca del tornillo con acrlico fluido (foto
39). Despus colocamos el mismo acrlico en toda la porcin plana de la goma vecina a la rosca, de manera de conformar
una plataforma o viga que sostenga firmemente al tornillo (foto 40). Luego de humedecer con monmero el borde interno
del rodete inferior, se lo aplica sobre la goma. En este momento se debe utilizar, por las mismas razones que explicamos
previamente, las marcas de la posicin aproximada del rodete inferior sobre el rodete superior, y hay que agregar acrlico
suficiente para que se pegue la viga ai rodete inferior.
Es conveniente agregar y reforzar el acrlico alrededor de la rosca de! tornillo, para permitir durante su uso que gire con
libertad, sin aflojarse y sin que el acrlico, por estar fino y dbil, se rompa. Una vez polimerizado el acrlico, se separa el
rodete inferior del conformador, y ste del rodete superior: nos encontraremos con la BO.PA. (Bveda Palatina) solidaria a
la cubeta/rodete superior y con el A.C.U. (Apoyo Centra! nico) solidario a la cubeta inferior (foto 4 1 ) .

Foto 38. Se coloca la cabe/a del tornillo en la cavidad exisLente en la goma


conformadora.

Foto 39. Se cubre prolijamente la rosca con vaselina lquida y luego se aplica resina de autocurado.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


127

Foto 40. Se completa la porcin horizontal o inferior de la goma con resina


fluida y se aplica el modelo inferior para que retenga la viga.

Foto 41. Se- observa el tornillo solidario a la cubeta / rodete inferior luego de
polimerizada la resina y retirada la goma.

Este procedimiento fcil y sencillo permite construir un instrumento que garantiza una tcnica de precisin en e registro de
la posicin esqueletal intermaxilar y en el registro de los movimientos mandibulares, pero genera un inconveniente en la
impresin definitiva del maxilar inferior que nos falta realizar en boca, pues la viga de fijacin del tornillo limita el
movimiento lingual y, por ende, la correcta impresin final de esta delicada zona, como as tambin la posibilidad de emitir
determinados sonidos correctamente.
Para evitar este inconveniente, aconsejamos seguir esta modificacin: tallar con una fresa cilindrica un pequeo balcn en
la parte alta de la cara interna del rodete inferior, pulirlo muy bien y aislarlo con el separador correspondiente al material
con que est construido (resina de fotocurado, resina de P.M.M.A., etc.).Tambin se puede realizar por agregado de resina
generando un pequeo balcn lingual.
Luego, se prepara la porcin del tornillo y la viga horizontal de igual manera que antes, se enfrenta la cubeta/rodete con el
conformador, se espera que polimerice la resina, para proceder a separar el tornillo del conformador de goma y, con
pequea presin, la viga del rodete inferior. Se pulen las rebarbas en ambos lados (rodete y viga) y la porcin inferior del
BOPAYACU queda conformada y puede ser separada del rodete inferior, slo debemos controlar que calce con facilidad y
precisin en el balcn del rodete. De esta forma podremos retirarla para permitir la toma de la impresin del rea lingual,
sin interferir, y despus se la cementar en su lugar con una gota de cianocrilato o de acrlico de autocurado, para
proceder a tomar el registro de precisin.
Este balcn debe tener como mnimo una profundidad de 4 mm. para que la viga quede ms baja que el rodete y no
sobresalga por encima de l cuando lo gastemos 2 mm. por oclusal (fotos 42 a 45).

Fotos 42 y 43. Se agrega un balcn lingual para permitir una viga horizontal mvil y estable.

Foto 44. La viga inferior mvil insertndose en


la cubeta / rodete inferior

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.

128

Foto 45. Vista de la bveda (BO.PA.) y del apoyo central nico (A,CU.) una vez terminada su confeccin colocados en los modelos en el articulador.

Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU.


129

Si bien hemos adelantado que nos referiremos en profundidad a las ventajas del sistema para registros intermaxilares que
hemos denominado BOPAYACU en el captulo 12, adelantaremos aqu un resumen para que el tcnico de laboratorio
pueda entender con ms claridad las inquietudes que nos motivan a usarlo. En clnica, una de las tareas que ms
dificultades ofrece y que, paradjicamente, ms precisin requiere es la toma de registros intermaxilares ya que de ella
depende la relacin interdentaria e nteresqueletal que poseer e paciente despus del tratamiento prottco. Esto se
agrava an ms en el desdentado total ya que, en ste, los registros se deben realizar por intermedio de placas de registro
o, como nosotros proponemos, por medio de la cubeta / rodete, que si bien es un poco ms estable que las primeras, sigue
careciendo de la estabilidad necesaria para obtener un registro de precisin. Esto empeora an ms si recurrimos a la
clsica mordida sobre una cera reblandecida realizada por el paciente librado a su voluntad, es decir un registro no asistido
por el operador. Evidentemente, esto es mejorable cambiando la cera por una slicona para registros, ya que la fluidez de
este material minimiza el desprendimiento de las placas para registro generado ante el primer contacto de la placa con la
cera.
Si para corregir el casi inevitable error que produce el cierre del paciente, intentamos guiar la mandbula con asistencia
manual utilizando alguna de las tcnicas descriptas ( Peter Dawson, Chin point, etc.), la mano del operador lo nico que
consiguir es desestabilizar an ms la placa inferior. Es por sta y por muchas otras razones, que la tcnica propuesta por
Phillips G. de utilizar una platina plana y una pa inscriptora se difundi tanto en la toma de registros para P.T.R, tcnica
que perda precisin utilizando cera como material de registros, por lo cual, muchos autores proponan para la toma de este
registro ntermaxilar el uso de yeso para impresiones que, por su consistencia fluida, no es desestabilizante para las
placas, pero que posee una variacin dimensional importante al fraguar. Con el BOPAYACU pretendemos mantener la
virtud de la tcnica de Phillips y con el agregado de la bveda palatina.se genera un mecanismo parecido en su accin al
de los desprogramadores anteriores que permita al desdentado total guiar su mandbula a la posicin esquele-tal de mayor
estabilidad conocida como relacin cntrica.
Si a esto le agregamos que el sistema permite, como veremos ms adelante, entrenar al paciente en sus movimientos,
controlar la repetitividad del los movimientos, marcar la zona crtica del registro para mejor reconocimiento del paciente y la
posibilidad de corroborar objetivamente la precisin del registro fuera de la boca, este es un procedimiento, que con
bajsimo esfuerzo, brinda el registro intermaxilar ms preciso que hoy conocemos en P.T.R.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


1321

clnica

En esta etapa clnica, luego de recibir los elementos protticos preparados en el laboratorio, procederemos a desarrollar
los siguientes pasos clnicos: impresin definitiva del maxilar inferior, control del modelo superior, ajuste final de la
dimensin vertical elegida, registros ntermaxilares de precisin con BOPAYACU y registro de los parmetros necesarios
para el articulado dentario.

i Impresin definitiva del maxilar


inferior
En el captulo 4 apartado I, indicamos cmo realizar el ajuste y el recorte de ambas cubetas/rodetes (superior e inferior).
Ahora describiremos los pasos clnicos a seguir con la cubeta/rodete inferior ya ajustada y lista para tomar la impresin
definitiva. La secuencia a seguir es la siguiente: registro de la actividad de los tejidos blandos periprotticos en la
cubeta/rodete inferior, comprobacin del equilibrio estable de la cubeta/rodete remarginada e impresin final con la
cubeta/rodete inferior con elastmero.

i.i Registro de la actividad de los tejidos blandos


periprotticos en la cubeta / rodete inferior
Para desarrollar el protocolo clnico, hay que considerar lo expuesto en el captulo 4 respecto de la actividad de los
tejidos blandos periprotticos en la cubeta/rodete superior, en relacin con su dinmica y los materiales a utilizar. Como
en el caso del maxilar superior, al protocolo lo dividiremos en la tcnica y secuencia clnica para el registro de la actividad
de los tejidos blandos periprotticos y los materiales utilizados para ello.

1.1,1 Tcnica y secuencia clnica para el registro


de la actividad de los tejidos blandos periprotticos
Al igual que en el maxilar superior, se divide en dos apartados que son en el cierre perifrico y el sellado posterior.

El cierre perifrico
Por las razones expuestas en el captulo 4 apartado 3.1.1.1, dividimos el registro del cierre perifrico en las mismas
zonas con que sectorizamos el recorte de la cubeta, dado que cada zona ofrece una topografa y una actividad muscular
definida.
Anteriormente sostuvimos que ... "luego de haber recortado la cubeta, debemos agregar un material para impresiones
que permita llegar de una zona esttica (lnea cero anatmica) a una zona dinmica, en la que msculos y ligamentos
sean invadidos moderadamente por la prtesis, sin que ia actividad provoque desplazamiento de la RT.R. o, lo que es
an mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad" ... El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado,
que permite que los msculos imprimiman su accionar en el material. La mejora de la estabilidad se consigue con un
engrasamiento que,grabado en el material para impresiones por los msculos, les permitir luego adosarse mejor. De
esta manera se crea en la interfase mucosa/base una "cmara de presin negativa", no alterada por los movimientos y
protegida por el adosamiento lateral de los tejidos mviles. Para ello actuaremos de manera distinta en cada zona. Como
recordamos, !a cubeta fue dividida por zonas en funcin de la actividad de los msculos en cada sector y por eso
recortamos la cubeta con borde perpendicular al flanco, a bisel externo y a bisel interno, en funcin de la direccin de los
msculos.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros ntermaxilares de precisin


clnica

133

Zona vestibular anterior


Con la cubeta/rodete con el borde del flanco recortado en
forma perpendicular, colocamos el material y traccionamos
en forma de C en el plano vertical. Si en esta zona existen
frenillos o bridas importantes, adems de la traccin
vertical, es necesario un desplazamiento horizontal para
permitir los desplazamientos laterales de los mismos sin
interferencias (foto I).

Foto I. Zona vestibular anterior Mientras se sostiene firmemente la impresin vemos el momento de traccionar el labio hada fuera.

Zona lingual anterior


Como no podemos movilizar el piso de boca manualmente, debemos ensear y entrenar al paciente para que l sea el
encargado de imprimir el material en estado fluido con movimientos linguales controlados. Le enseamos y lo entrenamos
para llevar la punta de la lengua de una comisura a la otra, recorriendo el labio inferior por la unin de la mucosa y la
semimucosa o, con la boca entreabierta, recorrer el labio superior, tambin de comisura a comisura. De esta manera se
obtiene una suave accin del piso de boca sobre la cubeta y se redondea el material para impresin (fotos 2 y 3).
Durante este paso la porcin inferior del BOPAYACU impide un registro muscular correcto.y por eso hemos aconsejado la
variante de construir la viga horizontal removible.

Foto 2. Mientras se sostiene la cubeta, el paciente mueve la lengua recorriendo el labio superior de comisura a comisura e imprime la zona lingual
anterior

Foto 3. Vista odusal del rea lingual anterior con el registro muscular del piso
de boca realizado.

1.1.1.1.3 Zona lingual posterior


En esta zona colocamos el material cubriendo el bisel interno y pedimos al paciente que saque la lengua un poco ms
que para registrar el sector lingual anterior.es decir, que realice un movimiento lingual ms propulsivo, a efectos de
elevar el milohioideo e impresionar el material.

1341

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin ________________________________


clnica

Zona vestibular posterior


Por el mismo motivo que preparamos la cubeta a bisel externo, se coloca el material fluido sobre este bisel y se tracciona
del carrillo igual que en la zona anterior, hacia abajo, afuera, arriba y adentro.

1.1.1.2 El sellado posterior


Al igual que en el maxilar superior, donde el reborde maxilar residual contina sin un lmite ntido y perfecto, la impresin
funcional y la base de la futura P.T.R.. carecern de tejidos blandos que, por reflejarse colaboren en su estabilidad. Por eso
en esta zona carecemos de cierre perifrico, por lo que en caso de existir una papila piriforme depresible, debemos
aprovecharla para obtener el sellado,
A la vez que impresionamos la depresibilidad del sector, aprovechamos tambin para registrar la accin de los msculos
linguales y vestibulares en los ngulos redondeados con que esta zona se contina con las zonas laterales.
Es un recurso de poco valor y por ello debe ser bien aprovechado.
Se procede a colocar material en el borde y por dentro en una franja de 3 a 4 mm., en toda la zona correspondiente al
ngulo disto-vestibular, al lmite posterior y al ngulo disto-lingual. Se coloca material por dentro de la cubeta/rodete para
poder ejercer mayor presin en esas zonas y obtener as el sellado. Se lleva la cubeta/rodete a su posicin sobre el
reborde y se presiona con firmeza para poder realizar las siguientes maniobras operatorias:
a) mientras se presiona sagitalmente ambos sectores posteriores, se le pide al paciente que abra y cierre la boca, que
entrecierre y haga movimientos de lateraldad. De esta manera, se establece un lmite posterior que permite amplia libertad
de movimientos al ligamento pterigomandibular;
b) se le pide al paciente que haga una propulsin lingual de mediana intensidad, tocando con la punta de la lengua ambas
comisuras, para que el palatogloso y el milohioideo establezcan la longitud y el grosor del ngulo disto-lingual;
c) se realiza un movimiento manual vertical del
buccinador, para que este msculo determine la longitud y el
grosor del ngulo disto-vestibular. Una vez retirada la
cubeta.se observa si el material sobrepas su lmite. Si lo hizo,
se debe cortar delicadamente con un bistur muy filoso, por
dos motivos:
a) todo material no contenido en la cubeta rgida est
deformado;
b) todo lo que exceda el lmite de la cubeta correctamente
recortada interferir con el ligamento (fotos 4,5 y 6).
Foto 4. Registrando con presin la depresibilidad del rea de la papila piriforme.

Foto 5. I neg de registrada la zo

Foto 6. Vista de la cubeta inferior con el recorte muscular concluido.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


clnica

I 135

1.1.2 Materiales para impresin para el registro


de la actividad de los tejidos blandos periprotticos
Los tres materiales y sus tcnicas de utilizacin fueron presentados en el captulo 4 (apartado 3.1.2) al que remitimos a los
lectores,

1.2 Comprobacin del equilibrio estable


de la cubeta / rodete remarginada
A esta altura de la tcnica constructiva, tenemos que evaluar el equilibrio estable de la cubeta/rodete. Al probar la cubeta
en boca ya habamos controlado su estabilidad a las fuerzas intrusivas (el soporte de la terminologa clsica); es ahora
donde debemos chequear el equilibrio estable ante las fuerzas extractivas (la retencin) y las fuerzas oblicuas (la
estabilidad).
Lo primero que debemos hacer es volver a controlar el "soporte" que ya fuera aceptado con la cubeta limpia de todo
material. Por lo tanto, si ahora no lo tuviera, significa que algo del nuevo material utilizado se ha introducido en la interfase
mucosa/base y genera la inestabilidad ante las fuerzas intrusivas (por ejemplo: compuesto para modelar que se haya
introducido por dentro de la cubeta y comprima la zona no depresible de la lnea oblicua externa).
Hay que volver a controlar la estabilidad horizontal hacia atrs y hacia delante. La cubeta/rodete ya deba cumplir con este
requisito antes de haber realizado el remarginado. Si en este momento no io cumple, es por un error de esta tcnica.
Si la cubeta/rodete remarginada durante la prueba de estabilidad horizontal hacia atrs se desplaza, significa que hay una
falta de adaptacin en la zona del reborde vestibular anterior o, lo que es ms comn, una falta de adaptacin en la zona
del lmite posterior. S se desplaza hacia delante, significa una falta de adaptacin en la zona lingual del reborde anterior.
En ambos casos se debe retirar el material y volver a realizar el remarginado. Luego procedemos a controlar la estabilidad
ante las fuerzas extrusivas (retencin). Para hacerlo debemos realizar una secuencia de maniobras que exigen la
estabilidad de los distintos sectores de la cubeta y que podemos dividir en control ante requerimientos estticos y
dinmicos. La falta de estabilidad en cada control generalmente es consecuencia de pequeos errores difciles de
observar, por lo que nos parece prudente indicar dnde buscar por sectores el error y cmo repararlo, sin dejar de sealar
que se est buscando y controlando una estabilidad exigua.
1) Prueba o control del sellado posterior
Es un control de retencin esttica. Si al realizar una suave presin a la altura de incisivos de atrs hacia adelante la
cubeta/rodete se desprende, significa que hay falta de compresin en la zona del sellado. Se corrige agregando ms
material de impresin y repitiendo las maniobras anteriormente explicadas.
2) Control de la retencin ante una propulsin lingual de mediana intensidad
Es una prueba de retencin dinmica. Si se desprende la cubeta, el error puede deberse a varias causas que se dan por
frecuencia de aparicin en este orden:
- exceso de longitud o de grosor en la zona del ngulo disto-lingual;
- exceso de longitud o de grosor del borde lingual posterior;
- exceso de longitud o de grosor del borde lingual anterior.
En todos los casos se retira el material y se repite el remarginado.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


1361

clnica

3) Prueba de retencin vertical


Es una prueba de retencin esttica. Si la cubeta se desprende, puede deberse a la falta de grosor o largo de todos los
flancos de la impresin remarginada. La zona que puede ofrecer mayor retencin es la zona lingual anterior de manera que
hay que tratar de obtenerla all, Para ello se debe remarginar nuevamente, sin olvidarse de la dinmica desestabilizante del
piso de boca y de que estamos preparando este sector para una protrusion lingual moderada. Por esta razn, la prueba se
har con la cara ventral de la punta de la lengua apoyada sobre el rodete, para lograr el mximo adosamento de la pared
blanda del surco sublingual sobre el borde y sobre el flanco.
4) Prueba de retencin ante una apertura bucal moderada
Es una prueba de retencin dinmica. Si la cubeta se desprende, el error puede estar en el lmite posterior sobrextendido,
es decir, el ligamento pterigomaxilar no tiene suficiente libertad de accin. Se corrige retirando el material y realizando
nuevamente el recorte en esa zona.
Si en este momento la cubeta/rodete no cumple con estos requisitos, no se debe seguir adelante con la tcnica porque
estos errores no se pueden corregir en otra etapa del tratamiento.
Todos estas pruebas deben ser an ms precisas que las realizadas en el maxilar superior, ya que la estabilidad de
cualquier P.T.R. inferior es menor an que la de la P.T.R. superior.

i.3 Impresin final con la cubeta / rodete


inferior con elastrnero
En este caso debemos retomar lo expuesto en al captulo 4 (apartado 3.3). La nica salvedad reside en que, como la
cubeta es angosta y permite un fcil fluir del material hacia vestibular y lingual, no haremos perforaciones.
La impresin se toma con el elastrnero de consistencia fluida, siempre que se pueda, utilizando la pistola mezcladora
automtica, que asegura mayor fluidez y calidad de mezcla. En esta impresin hay que controlar que el paciente no mueva
el maxilar respecto de la cubeta, por lo que debemos sostenerla suavemente por dentro y por fuera de la boca. Se debe
tener cuidado de no comprimir en exceso, para evitar la posterior liberacin de tensiones (foto 7).
Antes de que comience a pasar a un estado viscoelstico, debemos realizar, y pedirle al paciente que realice, todos los
movimientos indicados durante el remarginado. Esto se debe hacer ya que la fina capa de silicona debe cubrir todo lo que
abarca la cubeta remarginada. Este nuevo "recorte" debe ser exagerado y rpido, para evitar grosores y extensiones no
deseadas en la impresin (fotos 8, 9 y 0).

Foto 7. Tomando la impresin definitiva inferior, sosteniendo de adentro y


afuera para lograr la mayor inmovilidad posible.

Foto 8. Impresin definitiva inferior en una vista horizontal desde oclusal de

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros ntermaxilares de precisin


clnica

'^'

Foto 9. Impresin definitiva inferior en una vista lateral.

Foto I 0. Impres n definitiva inferior en una vista horizontal desde el rebor-

Control del modelo superior


Hemos recibido del laboratorio la cubeta/rodete superior junto con el modelo que realiz el laboratorio. Este es el
momento oportuno para controlar su correcta confeccin, pues procederemos a realizar pasos clnicos que luego
impedirn repetir cualquier etapa anterior.
En el modelo debemos realizar dos tipos de controles: los clsicos indicados para cualquier impresin / modelo
odontolgico y los especficos en P.T.R. y P.P.R..

2.1 Control clsico de! modelo


Los controles clsicos que se realizan en las impresiones y en los modelos dentales son de superficie y de volumen.

Control de errores de superficie


Se trata de controles fciles de detectar, tanto en la impresin como en el modelo, pues se ven a simple vista con escaso
aumento. Por lo general, son fallas en el llenado y se presentan como irregularidades superficiales del tipo cncavo o
negativas o, por decirlo de alguna manera, sustractivas, es decir, falta de material con el que se realiz el modelo. Esto
puede deberse a impurezas no eliminadas en la impresin (saliva, detritus, etc.) o a un incorrecto llenado de la impresin,
generalmente producido por material yesoso mal proporcionado o por vibrado incorrecto durante el llenado.
Los errores positivos o eminentes de un modelo son slo producto de haber aceptado alguna pequea burbuja o
depresin en el momento clnico del control de la impresin y que, al hacerse el llenado, generan nodulos con pequeos
pedculos fciles de eliminar y que no dejan un error de importancia en P.T.R.

2.1.2 Control de errores de volumen


As como son difciles de controlar en la etapa clnica de la impresin, tambin lo son en la de los modelos, ya que al
igual que en aqulla, cualquier deformacin en la masa de la impresin alterar su precisin tridimensional o volumtrica.
Se trata de los que denominamos errores costosos, ya que permiten avanzar sin ser descubiertos y luego obligan a la
repeticin de muchos pasos, inclusive, a veces.de a prtesis definitiva.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


'38

clnica

2.2 Control especfico del modelo en P.T.R.


La impresin en P.T.R. propone una copia esttica de los tejidos inmviles y una copia funcional de los tejidos mviles. En
este momento corresponde controlar la copia correcta de todas las zonas depresibles (lo cual ya se ha hecho por e! control
de superficies en el apartado 2.1. 1 de este captulo) y tambin a copia de las zonas perifricas en la que los msculos y
su actividad deben estar claramente reproducidos en un fondo de surco que refleje y reproduzca la actividad muscular.
En una palabra, controlamos el ancho y profundidad del fondo de surco, producto de una correcta proteccin de bordes, de
un llenado adecuado y de un recorte del modelo prolijo que no lo haya roto o debilitado.
Una vez realizados los controles, si se determina la existencia de un error de magnitud que obligue a rechazar el modelo,
se puede proceder de dos maneras: repitiendo el llenado del modelo o repitiendo la impresin y luego realizar el nuevo
modelo.
A. Repetir el llenado del modelo
En general este mtodo no es aconsejable, pues los daos de la impresin seguramente son importantes, mucho ms
tratndose del maxilar superior que, generalmente, ofrece algn rea retentiva que exige doblemente a la impresin: al
retirarla de la boca y al separarla del modelo.
B. Repetir la impresin y luego realizar el nuevo modelo
Este es el camino ms criteroso, aconsejable y seguramente de menor costo.

Ajuste final de la dimensin


vertical elegida
Ha llegado el momento en que disponemos de la mxima estabilidad de los registros (cubetas/rodetes), ya que en este
paso clnico contamos con ambas impresiones definitivas. Por eso, estamos en condiciones de corroborar todo lo actuado
en cuanto a distribucin vertical del espacio protetico y en el paso siguiente (apartado 4 de este captulo) capturar el ms
importante de los registros: la posicin esqueletal de la mandbula respecto del crneo (el registro intermaxilar: "La clsica
y tan mal llamada mordida"). Para realizar este ajuste que, de ser necesario ser un ajuste fino, nos basaremos en los
mismos principios mtricos, fonticos, etc., enunciados en el captulo 4 (apartado 2.1.4). Conviene hacer esta ltima
comprobacin antes de la colocacin de la viga sostenedora del apoyo central nico del BOPAYACU pues, como ya
dijimos, su presencia impide el control fontico, deglutorio y una actividad lingual normal. Si el clnico ha trabajado con la
viga solidaria al rodete, con lo que tambin perdi precisin en la impresin del rea lingual, debe continuar de la misma
manera.
Para realizar los pequeos ajustes de la dimensin vertical se debe agregar o quitar material del rodete superior, por las
razones expuestas en el captulo 4 (apartado 2.1.3).

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


clnica

I 139

Registros ntermaxilares de precisin


con BOPAYACU
A este apartado lo dividiremos en: ajuste de los rodetes para la toma de la posicin intermaxilar, materiales para la toma
del registro, registro de la relacin cntrica intermaxilar y registro de las relaciones excntricas intermaxilares .

4.1 Ajuste de los rodetes para la torna


de la posicin intermaxilar
En este momento disponemos de la bveda palatina adaptada a la cubeta/rodete superior y podemos tener instalada o no
la viga que sostiene el tornillo. Si est instalada, estamos en condiciones de continuar; si no lo est, que es la manera ms
prolija y precisa de trabajar en la zona lingual, ste es el momento de adherirla. Se la puede pegar con 2 o 3 gotas de
cianoacrilato o con acrlico de autocurado fluido. Con la dimensin vertical exactamente ajustada, sostenida por los rodetes
en boca, debemos ahora liberar los rodetes de esta tarea, para:
- evitar la inestabilidad que se genera por cualquier contacto lateral entre los rodetes en cntrica (es decir, permitir la nica
accin de apoyo central);
- permitir la ausencia absoluta de contacto entre rodetes en las excursiones excntricas y
- generar un espacio entre rodetes que asegure un espesor de registro ("mordida") preciso y estable.
Para no perder la rica informacin obtenida clnicamente (captulo 4, apartado 2.!.4) respecto de la dimensin vertical,
antes de generar el desgaste del o de los rodetes, debemos transferir la dimensin vertical al apoyo central nico del
BOPAYACU. Para ello debemos asegurarnos del doble contacto simultneo entre el apoyo central y la bveda palatina, a
la vez que se tocan las superficies oclusales de los rodetes (fotos i, 12, 13, 14 y 15).

Foto I I. Luego de enfrentada la bveda y el tornillo central, puede suceder


que el tornillo est bajo cuando los rodetes se tocan (hay que subirlo),

Foto I 2. Luego de enfrentada la bveda y el tornillo central, puede suceder que el tornillo este alto y esto Impida que los rodetes se toquen (hay
que bajarlo).

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


140

clnica

Fotos 13 y 14. Se debe ajustar de manera que los rodetes apoyen totalmente entre s, a la vez que el apoyo central contacta con la bveda.

Foto [ 5. Vista de! BOPAYACU en posicin en un corte latera! y en una vista posterior.

Para lograr lo anteriormente dicho, el camino ms sencillo


consiste en: con las caras oclusales de los rodetes en
contacto, se retiran las cubetas/rodetes de la boca y se
procede a ir ajustando el tornillo central, hasta que
contacte suavemente con la bveda palatina, mientras
contactan los rodetes entre s.
Una vez alcanzado este objetivo, se vuelve a la boca y se
puede chequear que haya simultaneidad de apoyo entre
rodetes y el apoyo central nico con la bveda palatina.
Esto debe controlarse con papel para articular muy delgado o detectores de contacto lquido. Para que no se
altere esta dimensin elegida clnicamente, que es
sostenida por el contacto tornillo-bveda, ste puede
fijarse de varias maneras. Una de ellas, para la que el
tornillo est preparado, consiste en realizar una marca
con un lpiz indeleble o una fresa en la viga horizontal de
resina, perpendicular a la marca que la cabeza del tornillo
presenta en una de sus facetas laterales (foto i 6). Otra,
consiste en pegar el tornillo por fuera y a la barra con una
gota de cemento adhesivo (foto 7), lo
Fotos 16 y 17. Una vez obtenido el contacto correcto entre los rodetes y la
altura exacta del tomillo, se registra la posicin con una lnea en la base,
perpendicular a la marca del tornillo. Luego vemos en la foto 17 la fijacin del
tornillo que se puede realizar con cemento anaerbico de cianoacrilato.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


141

clnica

que impedir que sea movilizada por error o negligencia (cemento anaerbico o cianoacrilato). Esto se hace por seguridad
aunque es difcil que e! tornillo se mueva, pues se encuentra muy firmemente contenido por la resina. Recordemos que al
polimerizar se contrajo sobre l y para girarlo se debe ejercer un torque importante,
Para generar el espacio que libere a los rodetes de todo contacto desestabilizador en cntrica o excntricas, podramos
recortar ligeramente el rodete superior, el inferior, o ambos, y as el objetivo estara logrado. El desgaste que realizamos
debe ser el mnimo necesario que garantice que no se toquen en ningn momento, ni en esttica (cierre) ni en dinmica
(aconsejamos que sea de 2 mm.).
En esta etapa, a la inversa que cuando distribuamos el espacio prottico verticalmente, gastaremos slo en la cara oclusal
del rodete inferior, por razones tcnicas que explicaremos a continuacin. Como veremos ms adelante, nuestro protocolo
aconseja comenzar el articulado dentario por los seis dientes anteriores superiores. Si desgastramos el rodete superior,
perderamos la plenitud vertical y horizontal de la futura posicin de las piezas dentarias superiores.
Tambin perderamos la informacin sobre la longitud de los dientes anteriores que, como dijimos, puede surgir entre otros
parmetros, de la distancia entre la cara oclusal del rodete y la lnea de mxima sonrisa. Se descuenta que si luego el
operador se toma el doble trabajo de reconstruir el rodete puede hacer el desgaste a expensas del superior, pero como
demostraremos ms adelante, trabajar el doble. Si desgasta ambas superficies, superior e inferior, le suceder lo mismo
que sostuvimos para el superior, slo que con el agregado de que tambin perder la posicin y la inclinacin elegida para el
plano de oclusin y se debern, adems, rectificar o rehacer las ranuras en ambos maxilares.
Si se desgasta slo el rodete inferior, se obtendr la liberacin deseada y, adems, se facilitar la colocacin de la platina
para el articulado de los dientes superiores. Es decir, no alteramos en nada el superior, slo gastamos una superficie oclusal.
Se debern rehacer las ranuras de la cara oclusal de un solo rodete, y no corremos el riesgo de perder la informacin del
plano de oclusin. La prdida de la informacin contenida en el rodete inferior ser recuperada, pues como veremos en el
captulo 7, al colocar sobre l la platina para el articulado superior, recuperamos totalmente sus dimensiones correctas.
Por ltimo, no trabajamos el doble, ya que el inferior debe luego gastarse indefectiblemente en e! laboratorio para colocar la
platina para el articulado dentario, sin alterar la dimensin vertical. El nico inconveniente de este desgaste es el riesgo de
invadir la zona lingual, preparada ex profeso para la instalacin de la viga horizontal del BOPAYACU. Por eso en el capitulo 5
apartado 3 aconsejamos hacer la escotadura para apoyar la viga como mnimo 4 mm. por debajo del plano oclusal.
Luego debemos profundizar las ranuras oclusales preexistentes, o se las hace ahora, en caso de que no hubieran sido
preparadas, segn se indic en el captulo 3 apartado 5.1.
Una vez lograda esta libertad de movimientos, con presin central y sin interferencia de rodetes, se debe proceder al ms
simple -y quizs el ms importante- de los pasos clnicos de esta etapa: entrenar al paciente. Gran parte de pacientes tienen
dificultad en desplazar la mandbula con libertad. Algunos llegan al extremo de preguntar qu maxilar deben mover cuando
se les indica que realicen la clsica secuencia de movimientos adelante, atrs, derecha e izquierda. Hemos encontrado ms
receptibilidad para aprender y realizar estos movimientos en pacientes con mayor desarrollo psicomotriz, as como tambin
en pacientes con mayor capacidad para escuchar y entender. Pero hay algo que el sistema BOPAYACU permite: que el
paciente se puede entrenar y de esta manera se consigue, salvo rarsimas excepciones, un trazado que puede comenzar
siendo borroso, pero luego se hace ntido y concluye con un
grfico claro, con una punta de flecha bien definida.
Luego de superada la Instancia de la ejercitacin, conviene
comprobar y registrar el grfico, para lo cual utilizamos un
marcador de registro, como puede ser el Accufilm IV de Parkell
{foto 18).
F
o
t
o
[
8
.
Aplicamos
palatina.

un

marcador

de

contacta

lquido

en

la bveda

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


142 I

clnica

Existen tambin marcadores presentados en forma de spray (Occlude). Se puede utilizar una tcnica que hoy est en
desuso porque es sucia y desprolija: consiste en ahumar la superficie con la combustin del monmero de cualquier resina.
Una vez preparada la superficie a grafcar, instalamos ambas cubetas/rodetes y le pedimos al paciente que no toque la
bveda palatina con la lengua para no borrarla; despus le solicitamos que, dirigido por nosotros, realice el clsico
"adelante-atrs, derecha-atrs e izquierda-atrs".
Si obtenemos un grfico claro y repetido (foto 19), podemos decir que el paciente est en condiciones de realizar los
registros intermaxilares. Antes de proceder a registrarlos, se puede ayudar al paciente a reconocer "el atrs", es decir la
posicin esqueletal intermaxilar deseada, tallando con una piedra redonda grande de grano fino (nmero 6801 023 de
Komet) una pequea depresin en la punta de la flecha del arco gtico (foto 20).

Foto 19. Luego de entrenado el paciente vemos el registro de un claro arco


gtico.

Foto 20, Se marca una depresin poco profunda con una piedra redonda
de dimetro grande.

4,2 Materiales para la toma del registro


Para obtener esta informacin o registros intermaxilares se puede utilizar cualquier material para registro que en
consistencia fluida no interfiera con los rodetes y endurezca rpidamente, sin deformaciones dimensionales importantes.
Existen materiales tradicionalmente utilizados para el registro intermaxilar, como la cera para registros y el yeso para
impresiones. Evitamos usar la primera, ya que cuando se la plastifica por calor no se obtiene la fluidez necesaria y, por lo
tanto desestabiliza los rodetes y, con el BOPAYACU, impide el movimiento guiado de "adelante-atrs". Es un buen material
slo cuando se realiza un registro en arco de cierre final o mordida con dientes. En P.T.R., las bases son altamente
inestables y por eso es inexacto intentar hacer "morder" cera. El yeso, que s posee fluidez suficiente y da tiempo para
realizar los movimientos, presenta tres inconvenientes:
dada su fragilidad, cuando fragua se retira generalmente por trozos, lo que dificulta la reconstruccin y el calce correcto
del registro en los rodetes;
posee un coeficiente de variacin dimensional muy superior al de las sillconas, por eso es ms inexacto; posee un gusto
y una textura desagradables para el paciente.
Hoy el material indicado es sin duda un elastmero que fluya, que contenga alta carga de relleno y que sea
de rpido fraguado.
Por qu decimos que son necesarias estas tres condiciones fsico-qumicas?
1. que sea fluido a efecto de no interferir con su consistencia y desplazar los rodetes y las bases;
2. que posea alta carga a efecto de que una vez fraguada, pierda la elasticidad, que le permitira ceder y cambiar la
posicin lograda durante el regstro.Adems las siliconas a ms relleno, ofrecen menor cambio dimensional de
polimerizacin;
3. el endurecimiento rpido evita incomodidad al paciente, tiempo de trabajo clnico y adems evita el riesgo de que el
paciente por fatiga o distraccin cambie la posicin intermaxilar correcta.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


1143

c :nica

De todos los elastmeros es la silicona por adicin la ms difundida en el mercado (Occlufast.de Zhermack S.p.A, Jet Bite
de Coltene, Registrado de Voco, Regisii de Dentsply, Bluemouse de Parkell y Databite de Detax).Todos estos materiales
son de consistencia fluida mediana, con un alto contenido de carga o relleno, para disminuir su elasticidad,
El fraguado rpido evita que el paciente por cansancio movilice su mandbula y altere la posicin. Pero tambin en este
momento de la tcnica y con el paciente entrenado, como ya dijimos, debemos ser sumamente cuidadosos de que realice
el movimiento adecuado y que se detenga antes del inicio del fraguado del material para registro. Pues la velocidad de
fraguado, que era como dijimos una virtud del material, puede convertirse en un problema, al capturar un registro en una
posicin no deseada {ejemplo, una propulsiva corta, o una lateropropulsiva con poca lateralidad. Ambas no expresarn
exactamente los valores del movimiento).

4.3 Registro de la relacin cntrica intermaxilar


Con el paciente entrenado y reconociendo claramente la orden de "ATRS", se procede clnicamente con

la silicona para registros y la pistola para mezcla automtica con pico aplicador (fotos 21, 22 y 23). Se coloca
sobre el rodete inferior una cantidad mnima que asegure una buena impresin de las marcas en el rodete
superior y que evite el exceso por fuera de la tabla oclusal.
Se le pide al paciente que cierre, guindolo muy suavemente desde el mentn y sin movilizar la cubeta/rodete.
Con esto se consigue la introduccin del material en las ranuras y antes de que polimerice, se le ordena que

vaya adelante y atrs.


Todo ello debi ser aclarado y repasado antes del registro, con el agregado de que no abra la boca hasta
recibir dos veces la orden "abra, abra". Con ello nos evitamos los tpicos errores de deformacin o arrastre
de un registro movido antes de que polimerice correctamente.

Foto 22, Cargando con pistola para mezcla automtica con material para
regstro.

Foto 23. El paciente entrenado deoe permanecer inmvil mientras polimeriza el material para registro.

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144

clnica

Cuando el paciente abre retiramos ambas cubetas/rodetes juntas o separadas. Las colocamos en armona con
el registro intermaxilar, y observamos inmediatamente por detrs la posicin del apoyo en relacin a la punta de
flecha (fotos 24, 25 y 26).
Si coinciden el apoyo central con la punta de flecha, tal cual nuestro registro fue preparado, aceptamos el registro intermaxifar, si no, debemos repetirlo. Esta es, sin dudas, una de las mayores virtudes de este sistema: "la
posibilidad de comprobar la exactitud del registro", con lo que evitamos avanzar en un error desconocido por las
otras tcnicas.

Foto 24. Se retiran ambas cubetas/rodetes y el registro.

Foto 25. Se articulan en la mano ambos rodetes entre s con el registro


obtenido interpuesto entre los rodetes en posicin correcta.

Foto 26. Se controla con facilidad y precisin que la punta inscriptora descanse en el vrtice de la flecha con los registros en posicin.

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clnica

I 145

4.4 Registro de las relaciones excntricas


intermaxilares
Tal cual decimos en el captulo de oclusin y P.T.R., en este paso capturaremos la informacin de la inclinacin sagital de
la trayectoria condlea y de la cara interna de la cavidad glenoidea.
Lo haremos con un registro plstico, ya que cualquier otro mtodo es incompatible con la inestabilidad que ofrecen las
P.T.R.s y por lo tanto no slo no se justifica, sino que se obtienen peores resultados. Para realizar el registro en la clnica,
se aprovecha el fenmeno descripto hace mucho aos por Christensen, quien advirti que al propulsar la mandbula, las
piezas dentarias o rodetes.se separaban en el sector posterior, formndose un espacio en forma de cua con base
posterior (foto 27).

Foto 27. Fenmeno de Christensen.

Esta separacin no paralela es producto de la inclinacin de la trayectoria condlea en el plano sagital. El clnico entonces
lo que debe capturar con un registro con siliconas para registros, es la separacin de estos dos rodetes. Luego con esta
informacin, como veremos ms adelante, proceder a ajustar la inclinacin sagital de la caja condilar del articulador
semiajustable.
Luego se entrenar e indicar al paciente que realice una lateroprotrusin derecha y otra izquierda, que se registrarn
tambin con sendos registros de silicona, ya que con estos movimientos los rodetes tambin se separan en funcin del
desplazamiento de los cndilos.
En el movimiento de lateralidades hay un cndilo que 'Vota" (laterotrusin) y otro que se desplaza, "orbi-tante" alrededor
de aquel, hacia delante, abajo y adentro (mediotrusn) (captulo 12). Con este registro se ajusta e ngulo de la pared
interna de la caja condilar, es decir, se ajusta el lmite del movimiento que hacia adentro permite esta pared al cndilo
orbitante.
Algunos autores toman tambin de este registro el movimiento hacia abajo, con lo que ajustan el ngulo de la trayectoria
sagital del cndilo, y se evitan tomar el registro de propulsva,
Con la lateropropulsin derecha ajustan la caja izquierda en su pared superior e interna y con la izquierda la derecha.
Los registros obtenidos deben ser controlados en su forma, asegurndose que calcen perfectamente en las ranuras y en
los bordes de los rodetes. Luego deben ser acondicionados para ser enviados al laboratorio en cajas pequeas y
resistentes que evitan su deformacin.Tambin deben estar identificados para evitar confundirlos en su uso.

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1461

clnica

5 Registro de los parmetros


necesarios para el articulado dentario
Coherentes con nuestros conceptos de esttica claramente manifestados en el Tomo I, captulo 7, donde en sntesis
decimos que la esttica es para nosotros una funcin ms, aqu en el tratado de P.T.R. podemos mencionar a Pound, con
quien coincidimos en su definicin de esttica en RT.R. Para l esttica es aquello que nos es grato a la vista y funciona. El
mismo autor nos recomienda la bsqueda de la esttica en RT.R. basndonos en:
- la forma;
- el tamao;
- el color de las piezas dentarias;
- la distribucin de las piezas dentarias en la arcada entre si y
- la distribucin de las piezas dentarias en relacin a los tejidos gingivales.
Estos cinco caminos para variar en la bsqueda de la esttica se los conoce como las cinco armonas de Pound.
A partir de estas y otros conceptos, otros autores hablan de procedimientos dentogenticos y los definen como una tcnica
racional, que procura acercarnos a un valor tan emocional y subjetivo como la esttica. A efecto de integrar el articulado
dentario al paciente en su totalidad, debemos tomar nota y remitir luego al laboratorio los siguientes datos o parmetros:
edad, sexo y valores dentarios.
Una vez definidos todos estos items, debemos remitirlos al laboratorista con un protocolo de informacin claro y completo,
quien debe poseer e! conocimiento suficiente para volcar en cada caso la mltiple informacin obtenida por el profesional.
En este punto hablaremos de las caractersticas y, en el captulo 7, apartado 4.4.2, nos referiremos a la aplicacin en el
articulado de estos conceptos que debe realizar el laboratorista.

5.1 Edad
Mencionaremos aqu los cambios ms sobresalientes con que las piezas dentarias y ios tejidos gingivales, acompaan e!
envejecimiento del individuo.
Todos estos valores bien utilizados darn caractersticas de naturalidad {"credibilidad") a la P.T.R., en funcin de la edad
del paciente.
Respecto de la forma de las piezas dentarias, observamos que con el paso del tiempo, sin excepcin, se desgastan en sus
bordes incisales y en sus caras oclusales.Tambin se modifican las relaciones de contacto, pasando de un punto o rea
pequea a una faceta de contacto. Respecto del color, al microfisurarse, se manchan y suben el tono.
Los tejidos periodontales cambian generalmente con la edad y presentan una retraccin gingival, muchas veces
acompaada de abrasiones vestbulo-gingivales en los cuellos dentarios.
Los tejidos periodontales retrados generan papilas interdentarias menos voluminosas, llegando en algunos casos a
observarse huecos, conocidos como "agujeros negros" (falta de papila y visualizacin a travs de este espacio del interior
oscuro de la boca).
Pueden tambin aparecer con la edad diastemas producto de migraciones dentarias causadas por mal-oclusin,
enfermedad periodontal o ambas.
Desde el punto de vista de la coloracin y del aspecto gingival, es difcil encontrar adultos de edad avanzada que
presenten un color rosa plido, opaco y puntillado en sus encas. Luego, al reponer la totalidad de sus piezas, contrastar
mucho una enca artificial que imite un periodonto sano, juvenil y perfecto. Mucho ms si vienen de perder todas sus
piezas dentarias por enfermedad periodontal.

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clnica

14/

5.2 Sexo
Es obvio que debemos tener en cuenta el sexo de nuestro paciente. Pues sabemos que el sexo genera caracteres
primarios y secundarios que diferencian claramente al hombre de la mujer.
Los primarios estn determinados por la diferencia de rganos reproductores, los secundarios son producto de la compleja
actividad e interaccin hormonal de aquellos rganos y su psiquis, y generan caractersticas secundarias, tambin
diferentes como la voz, la masa muscular, la barba y el vello pubiano. La masa muscular ms dbil genera en la mujer
rasgos ms suaves y delicados y estos son ms fuertes y angulados en el varn, lo cual tendr evidentemente
consecuencias en el articulado dentario. Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que tambin existen caractersticas
sexuales secundarias en el articulado dentario, producto de comparar la marcada diferencia entre el ordenamiento y la
disposicin de las piezas dentarias en ambos sexos.
Podemos describir caractersticas inherentes a cada sexo referidas a forma y tamao individual, a color y a alineamiento
del conjunto.

5.2.1 Forma y tamao relacionados con el sexo


Es clsico reconocer que en el sexo femenino predominan los dientes triangulares u ovoides suaves, existiendo una
tendencia a los cuadrados en lo varones.Tambin es obvio el menor tamao en las mujeres que en los hombres. Los
ngulos mesio-incisal y disto-incisal son ms suaves y redondeados en las mujeres.

5.2.2 Color y sexo


Las mujeres se caracterizan por colores ms claros, es decir segn las teoras actuales del color, poseen piezas dentarias
ms luminosas (estn ms cerca del polo superior de la esfera del color, sistema Munsell) (ver apartado 5.3.4.3 de este
capitulo). Respecto de la saturacin o croma estn ubicados hacia el eje central de la esfera por ser ms plidos. Desde el
punto de vista del tono del conjunto dentarlo, las mujeres presentan una mayor uniformidad.es decir no tienen contrastes
marcados entre piezas dentarias vecinas (como el clsico contraste que suele encontrarse en los varones entre un canino
de color subido y un lateral claro).

Alineamiento y sexo
Los alineamientos en el plano horizontal son de tendencia triangular en las mujeres y cuadrangular en los hombres, siendo
por supuesto arcos ms grandes los de los hombres que los de las mujeres. En el plano vertical ambos sexos, con
denticiones naturales, presentan un alto nivel de coincidencia entre los bordes de los seis dientes antero-superiores y el
labio inferior, siendo en las mujeres la tendencia a tener una concavidad superior que mira hacia arriba en el labio inferior
y, por ende, en el borde incisal. Podramos recordar aqu, que puede ser difcil encontrar en el desdentado total mal
rehabilitado esta coincidencia de alineamiento de bordes incisales y de labio inferior y esto se soluciona con cambios de
alineamiento progresivos y no violentos, que permitan la recuperacin del tono muscular del labio. Esto es tpico de las
grandes prdidas de la dimensin vertical por reconstrucciones de volumen prottico deficiente durante mucho tiempo.
Vistas las variantes del alineamiento del conjunto, podemos describir algunos detalles individuales para cada uno de los
dientes antero-superiores que son los que ms influencia dentogentica tienen.Volvemos a recordar que todo esto es
orientativo y sin querer esquematizar podemos decir que:
Los incisivos centrales son la gua de posicin de los dems dientes. Ellos controlan la lnea media, la curva de la
sonrisa y el soporte del labio. Su importancia radica en su posicin avanzada en la boca y su ubicacin determina gran
parte de las caractersticas de la composicin dentogentica y dentro de ella existen variables para ambos sexos:
Femenino: presentan una menor prominencia en el articulado. Su colocacin es simtrica, sus bordes incisales casi
perpendiculares o algo inclinados hacia palatino. Una variante agradable es colocar un incisivo con el cuello ms salido
que el otro y con los bordes incisales en un mismo plano.

Impresin definitiva del maxilar i nferior y registros intermaxilares de precisin


148

clnica

Masculino: tienen una mayor prominencia en el articulado. Se colocan por delante de los laterales. Generalmente un
incisivo por delante del otro, si se quiere mayor masculinidad ambos incisivos sacados de distal, uno con el cuello hundido
y el otro con el borde incisal hundido.
Los incisivos laterales se alinean generalmente rotados, mostrando su cara mesial, encimados o no sobre el incisivo
central. Son elementos secundarios que tratan de llegar al primer plano y discutir la posicin de privilegio de los incisivos
centrales.
Los caninos son piezas importantes en la dentogentica, ya que en su posicin se realiza el quiebre de la conformacin
del arco dentario.
Es ms violento el quiebre en un arco cuadrado, que en un arco triangular.
Una caracterstica tpica del canino es que de frente al paciente se lo ve en posicin oblicua y, en una vista oblicua (3/4
perfil) se lo ve pleno.
En l tambin se insina el comienzo del corredor bucal, al que podemos definir como el espacio virtual existente entre las
caras vestibulares de los premolares y molares superiores y los tejidos blandos del carrillo. Un canino mal colocado
provocar un alineamiento incorrecto de los sectores posteriores. Es tambin la zona del quiebre visual horizontal del plano
de oclusin. Si bien al plano siempre se lo refiere de incisivos a distal de molares, visualmente al plano se lo ve quebrar en
el nivel canino. Referido al sexo las variantes dentogenticas del canino, pueden ser, desde el punto de vista masculino,
ms voluminoso, ms grande, ms salido de cuello, con ms tono (color) y la cspide ms abrasionada.Tambin suele
presentarse con una mayor inclinacin de distal a mesial y de arriba hacia abajo. En el sexo femenino las caractersticas
son generalmente inversas a lo descripto para el sexo masculino.

Valores dentarios
Hemos reunido con el nombre de valores dentarios a las caractersticas ms sobresalientes de esttica y funcin que
posee el conjunto y cada una de las piezas dentarias de nuestras prtesis. Los dividiremos en tres temas que son: la
forma, el tamao y el color de las piezas dentarias.
Queda en claro, que en la actualidad en P.T.R., el ciento por ciento de los valores dentarios se reconstruirn utilizando
dientes artificiales preconfeccionados por la industria, como opcin mxima ligeramente modificados por nosotros. Los
valores de la enca artificial, se obtendrn manualmente en el laboratorio a partir de una gama de materiales y de una
tcnica constructiva individual para cada paciente. En P.T.R. los valores dentarios se deben obtener de manera muy
distinta que en P.P.R. y P.P.F. En RRR. y en PPF. el xito consiste en imitar los valores de forma, tamao y color de las
piezas naturales remanentes; mientras que en P.T.R., consistir en redescubrir los valores del paciente, adecuarlos a sus
caractersticas faciales actuales y tener el suficiente criterio tcnico y clnico para negociar estos valores con una funcin
tan delicada como la que caracteriza a las P.T.R.s. Se puede llegar al extremo de que lo mejor es lograr un artificio que no
parezca tal, antes que una reconstruccin tan bella que no sea creble. En la eleccin de los valores que en este captulo
evaluamos y por tratarse de valores tan subjetivos como los estticos, debe existir una gran interaccin entre el paciente y
el profesional. Pues si nos manejamos con nuestros valores corremos el riesgo de enfrentar los valores del paciente y,
adems, cometemos el error de avasallarlo en sentimientos casi siempre profundos. Si nos guiamos slo por sus
apreciaciones, podemos cometer errores graves, producto de imgenes errneas que el paciente puede tener de s mismo.
Adems es comn escuchar el clsico y ridculo pedido de dientes blancos, simtricos y pequeos. Educados nosotros lo
ms posible y educando a nuestros pacientes, debemos encontrar un equilibrio de propuesta que no sorprenda al paciente
y que realmente condiga con su rostro actual.
Por ltimo, es de gran valor el intercambio de conocimientos con nuestro laboratorista, que en definitiva es el intrprete del
acuerdo establecido con nuestro paciente y que como toda relacin triangulares delicada. Dada la ausencia de piezas
dentarias, tenemos las siguientes posibilidades de obtener informacin: recurrir a datos ciertos aportados por el paciente
(modelos, fotos sociales, videos, etc.), poseer alguna pieza dentaria recientemente extrada, poseer alguna prtesis que
satisfaga al paciente y al profesional o no poseer ningn dato de los anteriores,y la necesidad de encontrarlos y entonces
recurrir a los mtodos clsicos para obtener los valores dentarios. A estos ltimos los podemos dividir en: mtodos para
obtener el tamao dentario, la forma dentada y el color dentario.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


clnica

I 149

5.3.1 Recurrir a datos ciertos aportados por el paciente


(fotos, videos, modelos, etc.)
Este es sin duda el mtodo ms exacto para acercarse a los valores estticos que el paciente posea, a pesar de que en
P.T.R. la reubicacin de las piezas dentarias suele ser imposible de realizar en la misma posicin espacial que tena en el
paciente cuando era dentado. Por ello se torna muy difcil, a pesar de poseer los datos, obtener un conjunto esttico
similar al de la juventud que funcione, ya que junto con las piezas dentarias, el paciente ha perdido estructuras seas,
tono muscular y calidad de tejidos blandos. Adems, a la hora de ubicar las piezas dentarias en la P.T.R,, uno debe
sacrificar parte de la esttica, para mejorar la delicada estabilidad que ofrece este sistema prottico.
Esto de sacrificar la posicin esttica ideal, por una de conveniencia funcional, presenta ejemplos archicono-cidos como
la necesidad de colocar ligeramente ms cerrado el arco dentario superior, o disminuir levemente la dimensin vertical o
disminuir el entrecruzamiento vertical de la gua anterior, todo en funcin de atenuar, como ya dijimos y diremos, la
inestabilidad de las P.T.R.s.
No cabe duda que con la evolucin de los mtodos audiovisuales familiares y sociales usados por la comunidad, y el
creciente auge de la toma de imgenes en nuestros consultorios como archivo clnico y legal, en el futuro, muchos
pacientes podrn disponer de los valores dentarios certeros, si les tocase ser edntulos.

5.3.2 Poseer alguna pieza dentaria recientemente extrada


Es bastante comn recibir pacientes que lleguen al desdentamiento total, teniendo sus ltimas piezas dentarias y es en
esta oportunidad que debe conservarse alguna de las mismas y as a partir de ella determinar los valores del conjunto.
Seguramente brindar ms informacin un incisivo central superior, que un molar, aunque a partir de este se pueda llegar
a un valor muy aproximado de las otras piezas dentarias. Si la pieza dentaria fuera producto de una extraccin antigua, el
color puede estar alterado, dependiendo del mtodo de conservacin (por ejemplo decolorada por conservarla en una
solucin de agua e hipoclorito de sodio).
Existen mtodos utilizados por los ortodoncistas para determinar los anchos mesio-distales de las piezas dentarias
ineruptas a partir de los incisivos ya erupcionados. Si bien son mtodos que responden a promedios es til conocerlos y
seguramente tambin son utilizados por los fabricantes de dientes artificiales, que deben ofrecer un gran surtido de
formas, tamao y color, tratando adems de producir formas dentaras que en su conjunto tengan equilibrio.
Un mtodo utilizado en ortodoncia para predecir los anchos de los caninos y premolares a partir de los cuatro incisivos
inferiores, es el mtodo de Moyers.
Moyers ofrece dos tablas, una para predecir la suma del ancho promedio mesio-distal de canino, primer premolar y
segundo premolar superior, a partir de la suma del ancho mayor de ios cuatro incisivos inferiores. La otra tabla de
probabilidades da los promedios del ancho sumado del canino, primer premolar y segundo premolar inferior a partir
tambin de la suma de los cuatro incisos inferiores.
Las tablas adems de promedios ofrecen la probabilidad matemtica de que el promedio elegido se cumpla. El autor que
determin las probabilidades matemticas entre 5% y 95% aconseja trabajar con los valores de 75%. A continuacin
transcribiremos las tablas de Moyers.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros ntermaxilares de precisin 150 I


clnica

S 42/41/31/32 = = 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5
95%
21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3
85%
21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7
75%
20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4
65%
20,4 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1
50%
20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8
35%
19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4
25%
19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1
15%
19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8
5%
18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,7 21,0 21,2

25,0
24,6
24,0
23,7
23,4
23,0
22,7
22,4
22,1
21,5

Tabla de probabilidad para predecir la suma promedio del ancho mesio-distal de canino, primer premolar y segundo premolar superior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.

S 42/41/31/32 =
95%
85%
75%
65%
50%
35%
25%
15%
5%

= 19,5 20,0 20,5 21,0 21#5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0
21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1
20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5
20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1
19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8
19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4
19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0
18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7
18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3
17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,1 20,4 20,7

24,4
23,8
23,4
23,1
22,7
22,3
22,0
21,6
21,0

Tabla de probabilidad para predecir la suma del ancho promedio mesio di; tal de canino, primer premolar y segundo premolar inferior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.

Otra relacin matemticamente estudiada es el ndice de Bolton, que relaciona la diferencia de los anchos
mesio-distales sumados superiores e inferiores.
Bolton determin una relacin total que surge de la suma de las 12 piezas dentarias inferiores multiplicada
por IO0 y dividida por la suma de las 12 piezas dentarias superiores.
Este ndice da un porcentaje promedio que para el autor es de 91,3% 0,26, al que considera normal por
permitir un correcto entrecruzamiento vertical y horizontal de ambas arcadas.

Suma de las 12 piezas dentarias inferiores x 100


= 91.3 0.26
Suma de las 12 piezas dentarias superiores
La relacin anterior de Bolton analiza el mismo ndice para los 6 dientes anteriores superiores e inferiores, lo que da mucho
ms a favor de los superiores.

Suma de las 6 piezas dentarias inferiores anteriores x 100


77.2 0.22
Suma de las 6 piezas dentarias superiores anteriores

impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


clnica

I 151

Estos valores estadsticos son seguramente bases muy importantes para el diseo y la produccin industrial de dientes
artificiales.
A nosotros nos pueden ofrecer ayuda en la eleccin de tamaos dentarios, cuando tengamos informacin de los dientes
antero-inferiores.

5.3.3 Poseer alguna prtesis que satisfaga al paciente


y al profesional
Si el paciente conserva una P.T.R., que lo satisfaga esttica y funcionalmente, es evidente que el camino ser recomponer la
funcin, deteriorada por el desgaste de las piezas dentarias, y por los cambios de la estructura esqueletal y mantener los
valores estticos existentes que funcionaron y deberan funcionar. Para estos casos se debe tomar una impresin con
alginate fuera de la boca, de la P.T.R. que porta el paciente, para as luego, con un simple modelo, elegir las piezas
dentarias artificiales y hacer copiar al laboratorio un articulado que desde el comienzo agrada y caracteriza a ese paciente.
Tambin existen pacientes nuestros a quienes, luego de obtener un nivel esttico satisfactorio en su RT.R., nosotros
registramos los valores dentarios usados en su P.T.R. y slo debemos repetirlos, cada vez que debamos rehacer sus
prtesis.

5.3.4 No poseer ningn dato de los anteriores y la necesidad


de encontrarlos
Para ello debemos recurrir a un conjunto de tcnicas que ayudarn a lograr los valores por separado. Por ello los
estudiaremos como: mtodos para obtener el tamao, la forma y el color.
Todos estos son mtodos empricos o guiados por promedios que ayudan ante la carencia absoluta de informacin.

5.3.4 Mtodos para obtener el tamao


Desde hace muchos aos existe la preocupacin por determinar el tamao promedio de las piezas dentarias humanas.
Encontramos, por ejemplo, tablas presentadas por G.V. Black en el ao 1902 (SS White Dental Manufacturing Co
Philadelphia 1902, Descriptive Anatomy of the Human Teeth) que nos dan los anchos y largos mximos, mnimos y promedio
de las coronas y de las races de todas las piezas dentarias. Es evidente que estos trabajos sentaron las bases para la
fabricacin industrial en el siglo pasado,Tambin se destacan trabajos del ingeniero Vctor H. Sears en el ao 1940, que
realiz estudios antropomtricos y determin relaciones de proporcionalidad entre valores craneales, faciales y el tamao de
las piezas dentarias. As nos dice que el dimetro de la circunferencia que pasa por la glabela y por la protuberancia
occipital, dividido por la constante 13, nos da la suma de los anchos mesio-distales de las seis piezas antero-superiores. De
esta manera una circunferencia horizontal del crneo de 628 mm. dividida por 13, nos dara el ancho mesio-distal de las
piezas dentarias antero-superiores que para este ejemplo es de 48,3 mm. El mismo autor determin que el ancho de los 6
anteriores cabe 3,3 veces en el ancho intercigomtico y que ef ancho de los incisivos centrales superiores (ICS) cabe 18
veces, que el lateral superior lo hace 22 veces y el canino I 9 veces, siempre referidos al mismo ancho crneo-facial.
Otro mtodo clsico propone marcar en el rodete la posicin de las comisuras en reposo, y as obtener el ancho total de
distal de canino a distal de canino de los seis dientes antero-superiores.Tambin se puede utilizar la medicin de la bisectriz
del ngulo nasogeniano, el cuai est formado por la unin de los surcos naso-labial y labio-geniano. La proyeccin de
esta bisectriz sobre el borde vestbulo-ociusal del rodete, nos da el vrtice de los caninos superiores (foto 28), lo cual nos da
el ancho de los 6 dientes antero-superiores de cspide de canino a cspide de canino.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


152

clnica

Esta medida que puede ser muy til durante el articulado, es distinta
respecto de las cartillas o folletos de las diferentes marcas de dientes
para P.T.R., pues es clsico que stas consideran el ancho del sector
anterior de distal a distal de caninos y no de cspide a cspide de
caninos. Para determinar el largo dentario, otros autores aconsejan un
mtodo de proporciones que consiste en dividir el largo facial por 16,
dando el resultado el valor promedio del largo de los incisivos centrales
superiores. Consideran el largo facial medido desde el nacimiento del
pelo, a la base del mentn, aclarando que, en caso de pacientes
calvos, la referencia superior es reemplazada por la ltima arruga que
se forma en la frente cuando el paciente levanta su entrecejo. Como
ejemplo para un largo total de 19 cm, el largo de los ICS es de 19:16 =
1, 18 cm.= I 1,8 mm.; y para un largo facial de 18 cm., el largo de los
ICS es de 18:16= 1.12 cm., I 1,2 mm.
Un mtodo clsico para buscar el largo de los incisivos seguido por
nosotros durante muchos aos, consta de esta secuencia:
marcar la lnea media facial, lnea que separa simtricamente la Foto 28. Vemos la bisectriz del ngulo nasogeniano, cuya proyeccin
nariz. Algunos autores utilizan la insercin del frenillo labial superior. nos d el vrtice del canino superior:
Ambas posibilidades, una u otra, se transfieren a la cara vestibular del rodete superior. Nos parece ms correcto tomar lo
primero y no tomar la lnea del frenillo labial superior, ya que esta no siempre concuerda con la lnea media de la simetra
facial;
luego debemos obtener la lnea de la sonrisa, es decir la porcin ms alta a la que arriba el labio superior en una
gesticulacin extrema de sonrisa. Esta lnea debe ser marcada tambin en el rodete. En los pacientes con un normotipo
esqueletal, representa en la lnea media, medida al borde del rodete, la altura tentativa de los incisivos centrales superiores.
No en todos los casos es factible aplicar esta regla, puesto que algunos pacientes no muestran sus dientes al sonrer y otros
poseen una premaxilar adelantada y baja que genera una sonrisa netamente gingival.
Todos estos mtodos basados en proporciones y promedios son slo orientativos y de todos ellos este ltimo nos parece el
ms falible, ya que en l intervienen la movilidad de estructuras blandas (labio superior) y, como ya dijimos, el desarrollo de
la premaxila que es muy variable en los distintos biotipos esqueletales. La eleccin del tamao de los dientes posteriores,
suele ser un problema esttico menor, y generalmente se soluciona con los tamaos proporcionales a los del sector anterior
que cada marca ofrece. Debemos ser cuidadosos de no combinar valores desproporcionados, pues se cometern errores
estticos y funcionales importantes.

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


153

Forma dentaria
Para encontrar una orientacin de la forma de las piezas dentarias
fundamentalmente las seis anteriores superiores, se comienzan por aceptar dos
supuestos: que la cara de los seres humanos pueden encuadrarse dentro de
tres figuras geomtricas: el cuadrado, el tringulo y el valo, y que las formas
dentarias mantienen una armona con el contorno facial.
Para algunos autores tambin existe una correlacin entre las formas de las
piezas dentarias y la forma del reborde residual, visto desde oclusal. As, para
ellos, ios arcos residuales que ya hemos clasificado en el captulo I apartado
2.3.2.4.2, en cuadrados, triangulares, u ovoideos, son correspondidos por piezas
dentaras cuadradas, triangulares y ovoides.
Por supuesto, a falta de mejor informacin, esto que es slo aproximado y
emprico puede ayudar.
Foto 29. Los tres puntos donde se debe apoyar el
Para determinar que un rostro es cuadrado, triangular u ovoide, se puede apoyar plano que determina la forma de la cara en vista lateral {amarillo: temporal; azul: cigomtico y rojo: lateroun plano a cada lado de la cara en la zona temporal, cigomtica y ltero-gonaca gonaco).
(foto 29). Se procede con el siguiente mtodo: se aplica el plano rgido en la
zona del arco cigomtico. Puede ocurrir que este elemento plano al tocar esta zona, contacte simultneamente con la zona
temporal, y con la cara externa del maxilar inferior en el rea del gonion. Esto determina el clsico rostro cuadrado (foto
30). Si el mismo plano aplicado en el cgoma puede pivotear hacia la zona temporal por arriba,y hasta el rea de! gonion
por abajo, ste es un rostro considerado ovoide (foto 30).
Los rostros triangulares sern aquellos en los que el plano toque los tres sectores, con convergencia hacia la zona inferior
(foto 30). Aunque la coincidencia de formas faciales, de arcos y piezas dentarias no fuera tal, cabe destacar que todos los
muestrarios de formas dentarias existentes, se manejan en base a este parmetro, y que adems es preferible elegirlos en
la clnica, antes que la decisin sea fruto del arbitrio del laboratorio, quien har la eleccin solo por tamao y forma de
reborde lo que es an mucho ms emprico. Las distintas compaas presentan folletos o cartillas en las que muestran y
clasifican sus productos segn los formatos con los que stos se fabrican.

Rostro cuadrado
Foto 30. Distintos tipos de rostros-

Rostro ovoide

#
Rostro trtaimilar

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


154

clnica

En estas cartillas siempre son aclaradas las medidas tomadas de distal de canino a distal de canino tanto en piezas
superiores como en inferiores, como as tambin la sumatoria de los anchos mesio-distales de las piezas posteriores
(unilateralmente expresados).
A su vez, algunas compaas como Ivoclar-Vivadent nos informan adems mediante la utilizacin de esquemas, el largo
y el ancho de los incisivos centrales superiores e inferiores y el ancho vestbulo-lingual de las piezas posteriores.
Algunas marcas como Acry RockyAcry Pan de Ruthinium informan dos medidas del largo de los incisivos centrales
superiores e inferiores, una es la medida que corresponde al largo de la corona clnica propiamente dicha y la otra es la
que corresponde al largo total de la pieza incluyendo "el taln" radicular (foto

Encontramos cartillas, como la de Ivoclair-Vivadent para sus marcas Antaris y Postaris, que presentan las piezas
dentarias superiores e inferiores agrupadas segn su forma en: formato cuadrado, triangular y ovoide (fotos 32 a 36).
Dentro de cada uno de estos formatos existen muchas combinaciones de largos y anchos mesio-distales. Las variaciones
de forma, tambin, se manifiestan en el ancho vestbulo-palatino y en la curvatura gingivo-incisal de las caras vestibulares
de las piezas dentarias anteriores fundamentalmente las superiores. Cada una de estas combinaciones es codificada
siempre de igual manera. As, podemos ver en la foto 37, que la tablitaA 1 I representa un juego de seis piezas nterosuperiores que miden 41,3 mm.de distal de canino a distal de canino y que el alto de los incisivos centrales de este grupo
es de 8,4 mm. y el ancho es de 8 mm. (foto 32).
En los dientes inferiores las caractersticas dentogenticas son menos notorias entre los distintos individuos, por lo tanto,
la cartilla muestra una seleccin que pone nfasis en el tamao de las piezas dentarias ms que en su forma. Siguiendo
con el ejemplo antes mencionado, la tabla de combinaciones (foto 37) nos indica que para las piezas dentarias superiores
elegidas ( A l l ) se corresponden las piezas ntero-inferiores A3 (foto 35). Luego podemos ver que para esta
combinacin de anteriores la tabla de correspondencia nos indica el uso de posteriores Postaris N PU-I/PL-I (foto 36).
Vale recordar que todas estas combinaciones son indicativas y que, una vez ms, ser el caso clnico y nuestro criterio
los que decidan cul de las mltiples combinaciones es la ms adecuada.

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clnica

Impresin definitiva del maxilar inferior y registras intermaxilares de precisin


clnica

157

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158

c nica

Tambin podemos ver que estas cartillas mencionan el cdigo de los colores utilizados por cada fabricante, pero que
razonablemente el muestrario con que se "toma el color' es con muestras reales y no est impreso en la cartilla.
Todas las marcas presentan un cdigo propio de colores (fotos 48 y 49) pero la mayora a su vez, lo comparan con el
muestrario clsico de la firma Vita (colores A, B, C y D). Esto ha sido tpico de muchas empresas europeas fabricantes de
materiales dentales, y a la universalizacin de este muestrario de colores nos referimos en el siguiente apartado.

Gua de colores
A/1
B/
C/l
D/l

blanco

rosa

E/1
F/l
F/2
G/l

amarillo

Gua de colores
IA2A-3A-4A

AI-A2-A3-A3.5-A4

2B-4B-5B-6B

B2-B3-B4

1C-2C-3C-4C-6C

CI-C2-C3-C4

Bl

ID-4D-6D

D2-D3-D4

B2
B3

IE-2E-3E

Al
A2
A3
A 3,5
A4

B4
Foto 49, Gua de colores de Acry Pan.

H/l
L/l

marrn

N/l
N/2
N/3

Cl
C2
C3
C4
D2

gris

D3
D4
Foto 48. Gua de colores de Acry Rock.

5.3.4. Color dentario


Si bien en el futuro sern muy pocos los pacientes que no puedan aportar imgenes (fotos, videos, etc.) que nos faciliten la
eleccin del color y las formas, hoy carecemos de esta informacin en un alto porcentaje de casos clnicos. Por otra parte,
al igual que con la forma y el tamao, el color se debe adecuar a la edad y a ta realidad del estado del paciente en el
momento del tratamiento.
Ante la falta de informacin real, algunas pautas pueden ayudarnos a ajustar la informacin existente, sea completa o
incompleta. Para algunos autores, son el color de la piel, los ojos y el cabello, los que conforman una determinada
complexin, que, a grandes rasgos, puede ser armnica con el color dentario. Es decir, en los individuos con piel, cabello y
ojos claros, los dientes son ms luminosos o claros y, en el otro extremo, cuando stos son oscuros, el promedio tiene
dientes menos claros. En contradiccin con esta idea existe la creencia popular de que las personas de raza negra poseen
"perlas dentarias" muy blancas, sin embargo, lo que ocurre en realidad es que tienen valores de color dentario de escasa
claridad, que aparentan lo contrario por el gran contraste que genera la piel oscura.
El color y la forma son fundamentales en nuestra tarea de rehabilitacin bucal. Desde siempre el color ha sido determinante
en la fabricacin de cermicas, resinas y materiales compuestos para construir manualmente restauraciones, como as
tambin en la oferta por parte de la industria de piezas dentarias para prtesis removibles.
La eleccin de color en RRR y P.P.R.. se realiz siempre por la comparacin de las piezas dentarias naturales remanentes con
las muestras o muestrarios que los fabricantes ofrecen para sus productos. En P.T.R. este procedimiento se vuelve ms difcil
y ms subjetivo porque no existen parmetros de comparacin. Desde los comienzos de la fabricacin industrial de piezas
dentarias artificiales, el color se eligi sobre la base de muestrarios o muestras provistas por cada fabricante.
El mtodo de las muestras comparadas es ampliamente difundido en la actividad cotidiana del hombre. Como ejemplo
popular podemos recordar los muestrarios para la eleccin de pinturas para la construccin y, dentro de actividades ms
especficas, podemos mencionar un muestrario de colores universalmente utilizado

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clnica

I 159

en la grfica y la arquitectura, conocido como Pantone, que ofrece una amplsima gama de colores, clasificados por
tonos, saturacin y claridad. Estos sistemas se utilizan a pesar de que las muestras comparadas presentan los siguientes
inconvenientes:
falta de permanencia en el tiempo de la muestra de color;
la eleccin depender siempre de la subjetividad del observador y de la banda del espectro lumnico que prevalezca en
la iluminacin del objetivo;
el fondo o contraste con que se observen el producto y la muestra;
la fatiga o saturacin en la conduccin nerviosa, luego de un perodo de observacin.
A pesar de fas dificultades de la comparacin de muestras, la compleja transmisin de la luz por los prismas del esmalte
(tomo I, capitulo ) y su alto costo de fabricacin, los odontlogos an carecemos de aparatos colorimtricos
(espectrofotmetros).
En prtesis, el uso masivo de los muestrarios de colores comenz hace decenas de aos con una gama de colores
empricos que iba del color 61 al 81. En este clsico muestrario caracterstico de varias marcas, como HueTrubyte una
de las ms conocidas, los colores 61 y 62 representaban los ms claros y luminosos; los 65, 66 y 67 eran intermedios
con tendencia al amarillo y el 69 era el clsico representante de los grises. Los co-lores 77 y 81 eran los parduzcoamarillentos y los menos luminosos de la escala. Este muestrario de colores no responda a un ordenamiento en funcin
de la claridad, la saturacin y el tono de los dientes naturales.
En los aos 70, la firma Vita realiz un nuevo muestrario que presentaba un nuevo ordenamiento para el que utiliz letras
y nmeros. ste comenz a ser utilizado para cermica de uso en P.P.F. El muestrario abarca una amplia gama de
colores para polvos cermicos, distribuidos de la siguiente manera: -AI,A2,A3 yA4, que poseen tonos rojizos parduzcos
de menor a mayor intensidad. -BI, B2, B3 y B4, que ofrecen tonos rojizos amarillentos. -CI, C2, C3 y C4, que ofrecen
matices de grises de menor a mayor.
-DI, D2, D3 y D4, que representan los colores rojo-grisceos, tambin de menor a mayor intensidad. Este sistema
colorimtrico tom tanto auge que se difundi hasta llegar a otras marcas y a otros productos como son las piezas
dentarias estndares para construir P.P.R. y P.T.R. Biofsica del color
El licenciado Roberto Daniel Lozano, especialista en color, en su artculo "El color, ente fsico, psquico o psco-fsico"
sostiene: "El color nos rodea desde la niez, antes que por el nombre aprendemos a reconocer las cosas por su color al
que luego asociamos la forma. El hombre prehistrico, segn las evidencias existentes, tena un concepto claro del color
y si se acepta la teora darwiniana de que el hombre desciende del mono (tambin se ha verificado que el chimpanc
posee una visin del color muy similar a la del hombre), puede entonces asegurarse que el color forma parte del
desarrollo de la humanidad desde sus propios orgenes. Pese a ello, no existe un criterio unnime y, an hoy, el color es
diferente cosa segn sea quin lo analice. Una forma de belleza para el artista, fuerza impactante para el propagandista,
propiedad de la radiacin electromagntica para el fsico, indicador de proporcin, concentracin o velocidad de reaccin
para el qumico, atributo de la visin para el oftalmlogo, factor de esttica para el arquitecto, producto de la sensacin
para el psiclogo. Lo ms sorprendente de todo esto es que cada uno de ellos tiene razn en algn modo. Qu es
entonces el color? Evidentemente, sin el ojo del ser humano, que ve las radiaciones electromagnticas de un cierto
mbito, el color no existira. Es decir, el color es una propiedad de la visin. Los ciegos no ven el color, ni la luz y existen
quienes, si bien ven luz, no distinguen el color; eso es prueba que, an existiendo las radiaciones electromagnticas que
van del ultravioleta (380 nm) al infrarojo (770 nm), a los efectos fsicos, las misma no tienen ninguna cualidad especial
que las distinga de las otras, a excepcin de su longitud de onda o su frecuencia. Pero es importante recalcar que si bien
es el hombre quien atribuye cualidades cromticas a tales radiaciones, sin la existencia de ellas no es posible ver algo.
Por lo tanto, ya en el principio se ve que es necesario tanto el hombre como detector, como la radiacin que es detectada.
Si tomamos un esquema en corte del ojo humano, se puede ver que la luz atraviesa las diferentes partes que lo
componen; la crnea, el humor acuoso, el cristalino (verdadera lente del ojo) y el humor vitreo, arribando a la retina donde
debe atravesar las capas de clulas ganglionales y bipolares, para llegar, desde atrs, a los detectores (conos y/o
bastones), elementos estos detectores de la radiacin (luz). Escapa a los alcances de esta publicacin extenderse en los
detalles de la estructura de los conos y bastones.Tan solo basta decir, para ver la complejidad de esta estructura, que en
cada ojo humano existen cerca de 7 millones de conos y

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


160 I

eln'ea

120 millones de bastones. En la fovea, parte central de la retina, existen solo conos, en una depresin de
aproximadamente 0,35 mm. de dimetro, existen cerca de 25.000 conos, que dan a a visin, por su alta concentracin, su
mximo poder separador, esto es, la mxima agudeza visual.
Hasta hoy, an se tiene por cierto, que son precisamente los conos los mayores responsables de la visin del color, ms
no se descarta, y en realidad existen francas evidencias, que permiten predecir alguna forma asociada entre conos y
bastones en la visin del color. Pero... cmo se transforma la energa radiante en sensacin de color?
En los conos y los bastones hay pigmentos regenerativos, por lo menos han sido detectados cuatro, que se blanquean con
la luz dando lugar a impulsos nerviosos en la etapa de las clulas ganglionales y que se transmiten por neuronas al nervio
ptico. En qu forma? Con qu cdigo? An no se sabe, tan solo que si se excita en el lugar apropiado de la corteza
visual, se puede producir colores sin que ningn proceso foto-qumico tenga lugar. Es, entonces, "el color tan solo un
producto de nuestra actividad cerebral? Afirmarlo no sera totalmente incorrecto, aunque lo lgico es pensar en el proceso
normal de excitacin, o sea, en el camino sera radiacin - retina - nervio ptico - corteza",..
En resumen, podemos decir que el color es una caracterstica o atributo de la visin humana, muy pocos animales o
insectos tienen la posibilidad de ver colores de una forma parecida al hombre. Animales tan prximos al hombre como los
perros y los vacunos, no ven color alguno, debido a la carencia de conos en la retina de sus ojos, los sensores necesarios
para percibir ese fenmeno fsico tan maravilloso que es el color. Es obvio, adems, que es el hombre quien establece y
determina la existencia de los colores, nombrndolos primero, intentando entender su causalidad luego y, finalmente,
generando teoras.
El color y la luz
Para ver un color son necesarios tres condiciones: la existencia de un ser humano que tenga visin normal de los colores,
a luz y un objeto de color que la refleje.
De manera simplificada, el proceso es el siguiente: la luz reflejada en el objeto es absorbida en parte y el resto es reflejada.
La reflejada penetra en el ojo, estimula los bastones y conos de la retina en los que se generan impulsos elctricos que son
transportados por clulas especiales que los conducen por un complejo circuito, hasta alcanzar la corteza cerebral en la
que se transforman en complejas percepciones visuales "coloreadas". La luz es la banda visible de las radiaciones
electromagnticas que surcan el ter, radiaciones que cubren un amplsimo espectro que va de las radiaciones gamma
hasta las ondas hertzianas de la radiofona.Todas estas ondas poseen una frecuencia, una amplitud, una longitud y una
velocidad.
El espectro visible es muy pequeo, se ubica en el rango de 380 y 770 nanmetros de longitud de onda. En ambos
extremos de la radiacin visible encontramos los rayos infrarrojos y los ultravioletas. Este espectro de radiacin visible
posee colores diferentes que representan distintas longitudes de onda y se ordenan de mayor a menor en violeta, azul,
turquesa (ndigo), verde, amarillo, naranja y rojo (que son vecinos inmediatos no visibles).
Cuando el ojo humano percibe la suma de todos estos estmulos, el cerebro produce la sensacin del blanco. Aunque
alcanza para ver blanco la suma de tres colores primarios en cantidades adecuadas. La luz puede ser producida por
diversos medios, como el fuego, la electricidad, etc., pero la fuente lumnica por excelencia es el sol.Todas las fuentes de
produccin generan una luz diferente en funcin de la prevalence de su composicin espectral. As, es distinta la luz de una
bombilla incandescente, la de un tubo fluorescente y la de la luz solar, la que a su vez tambin vara su composicin
espectral a lo largo del da. Esto es clave en nuestro trabajo prottico ya que los colores dentarios de las piezas dentarias
naturales y artificiales se vern de manera distinta en funcin de la fuente lumnica que reciba.
Para disminuir este amplio rango de posibilidad de error, aconsejamos "tomar el color" con luz natural, en un da soleado,
sin incidencia directa de la luz solar y al medioda. Como se puede observar son muchas variables imposibles de
estandarizar y reproducir.
Para intentar minimizar todos estas dificultades, los fabricantes de equipos odontolgicos ofrecen lmparas de iluminacin
con rangos espectrales que intentan reproducir la luz solar.
El tercer elemento necesario para ver el color es el objeto, en nuestro caso, los dientes. Los objetos reflejan la luz o parte
de su espectro, salvo los objetos negros que absorben toda la gama de colores del espectro lumnico, motivo por lo que se
ven negros (es decir, sin luminosidad).

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros intermaxilares de precisin


1G1

clnica

Cuando tienen color absorben parte del espectro y reflejan el resto.


Esto no es tan simple, porque tambin reflejan el brillo y la textura,
pero en principio, aceptaremos que esto ocurre en un objeto opaco.
En resumen, la suma de tres colores primarios en adecuada
proporcin produce el blanco. Asimismo, el cian es la suma de azul
ms verde, el magenta (prpura) es la suma del rojo y el azul, y el
amarillo del rojo ms verde.
En funcin de lo anterior, el magenta se puede obtener por
sustraccin del verde al blanco, el cian por sustraccin del
rojo al blanco y el amarillo por sustraccin del azul ai blanco.
Esta propiedad le ha dado el nombre de primarios sustrac-

rojo

magenta

amarillo

azul

verde

can

tivos.
Por ejemplo:

Otra caracterstica importante de los colores primarios es que mezclando dos de ellos en cualquier proporcin nunca
puede reproducirse el tercer primario. Esto se conoce como independencia o no-linealidad de los colores primarios. Los
colores primarios y sus combinaciones posibles aditivas o sustractivas no lo son todo en la concepcin fsica de la teora
actual de! color.
Valoracin del color
En el color se deben reconocer tres valores o componentes:
a) la claridad (VALUE);
b) la saturacin (CHROMA);
c) el tono (HUE).
En la foto 50 se presenta una esfera en la que podemos observar cmo en el sistema Munsell se describe la luminosidad
o claridad en el eje central, representando el polo o extremo inferior la falta de luz o el negro
y el polo o extremo superior el mximo de luz, claridad, luminosidad o blanco.
En la cintura ecuatorial de la esfera se distribuyen los tonos (HUE) o
colores tal cual los conocemos como rojo, amarillo, verde, azul, etc.
Desde cualquier punto de la periferia hacia el eje central, los
colores varan su saturacin o chroma, es decir, empalidecen
hacia el eje central y se saturan o ganan chroma hacia la
superficie. Cualquier color que gane en luminosidad, es decir,
ascienda por el meridiano hacia el polo superior,
terminar en blanco, de igual manera si pierde luz
culminar en negro, cuando descienda hacia el polo
inferior. Esta es una concepcin tridimensional del color.
El sistema que hemos descripto sintticamente es el
Munsell. Su geometra es esfrica, pero los colores reales
tienen una representacin que dista de tener una forma
esfrica.
Foto 50. Esfera representativa del sistema Munsell de la ubicacin de los
colores en Funcin de su claridad, su intensidad y su tono.Tambin podemos
observar la figura en forma de banana, en el hemisferio superior de la esfera,
donde se encuentran ubicados los colores de las piezas dentarias humanas-

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros ntermaxilares de precisin


162 I

clnica

Esto se debe a que un color amarillo con la mxima saturacin tiene una claridad mu/ superior a la de un azul o prpura. El
cuerpo que represente o esquematice este sistema debera ser un slido de forma muy irregular y de colores no uniformes.
La luminosidad se mide en el eje central de extremo a extremo de 0 (negro) a I0 (blanco), la saturacin se expresa entre 0
para los colores plidos cercanos al eje de la esfera, hacia la periferia aumenta siempre positivamente y el mximo vara
dependiendo del tono y la claridad (puede llegar a 16 o 18 donde se encuentran los ms saturados). El eje "central" es el
eje de los colores neutros o grises.
El tono o lo que se conoce comnmente como los colores, se encuentra representado en el crculo ecuatorial de la esfera.
En el sistema Munsell, el crculo se divide en 5 colores principales R (rojo), Y (amarillo), G (verde), B (azul) y P (prpura) y
5 colores Intermedios (rY, yG, gB, bP y pR), dando lugar a 10 divisiones que a su vez se dividen en diez coincidiendo el 0
de uno con el 10 del previo. La identificacin de un color en este sistema es: tono/valor/croma. Por ejemplo un color como
el 3M S podra identificarse en Munsell como: 2.7 Y /8.1/I.7. Esto significa: un amarillo entre el pleno (5Y) y el borde naranja
(OY o I OR) es claro (valor = 8.1) y muy poco saturado (croma = 1.7) es decir con poco amarillo y ms gris.
Estas caractersticas de cada color son absolutamente independientes entre s y cada punto de esta esfera colorimtrica
representa un color y se clasifica con tres valores numricos que corresponden a su tonalidad, su luminosidad y su
intensidad.
La firma Vita Zahnfabrik, conciente de las dificultades y los errores en la "toma de color" por muestras, present en febrero
de 1998 elVITAPAN 3D Master un nuevo muestrario adaptado al concepto actual del color y con un ordenamiento en
claridad, tono y saturacin que permite disminuir la subjetividad y cernir las variables que influyen en la determinacin del
color dentario con muestras.
Este sistema fue desarrollado durante cinco aos por el Dr. Neil de Australia, en cooperacin con la compaa VITA. El
autor del sistema investig y estudi miles de individuos hasta determinar que los colores de los dientes humanos se
encuentran distribuidos dentro de la esfera, en una figura con forma de banana ubicada, dado el color claro (blanco) de los
dientes, en el hemisferio superior y que, por supuesto, los dientes oscuros estn en la posicin inferior de la banana y los
claros en el sector superior (fotos 50,51 y 52),

Impresin definitiva del maxilar inferior y registros interrnaxlares de precisin


clnica

163

Respecto del chroma o saturacin, los de menor intensidad cromtica se encuentran ms cerca del eje central ya que son
ms plidos y tienden al gris. Por ltimo, y respecto del tono, todas las piezas dentarias estudiadas se ubicaron en un
cuadrante delimitado por el rojo y el amarillo en el crculo ecuatorial de la esfera ubicndose ms cerca del eje
amarillo/naranja.
Los autores del muestrario de colores de este sistema demostraron que todos los muestrarios existentes, incluido el
anterior de Vita, se encuentran arbitrariamente distribuidos dentro de la elipse o banana en la que ellos ubican la escala de
color dentaria. Incluso, algunos caen por fuera de los colores encontrados para la especie humana y, en el mejor de los
casos, siguen un orden de luminosidad o claridad del tipo AI ms alta, A2 ms baja, A3 y A4 sucesivamente hacia el
extremo de menor claridad.
Tambin demostraron que la distribucin de los colores de las piezas dentarias humanas es equilibrada y se distribuyen de
la siguiente manera:
2% de luminosos o claros.
23% de intermedios claros.
50% de medios.
21% de intermedios oscuros o poco luminosos.
A partir de esta distribucin determinaron que la gama de la luminosidad de las piezas dentarias poda ser
dividida en 5 grupos: 1, 2, 3, 4 y 5. Que la saturacin o chroma se poda distribuir en tres valores para las
luminosidades intermedias, medias y bajas (2, 3,4) y,
como en el extremo de luminosidad la diferencia de
saturacin es menor, solo encontraron dos valores
de saturacin para las luminosidades I. Por ltimo,
dentro de cada luminosidad, media e intermedia,
generaron dos desviaciones del tono hacia el rojo y
dos hacia el amarillo. Qued as conformado un
muestrario (foto 53) de colores con 26 posibilidades,
mucho ms amplio que los existentes, que posee
todos los colores de las muestras dentro del espec
tro encontrado para todas las razas y biotipos
humanos, muy fcil de utilizar y con menos posibili
dad de interpretacin subjetiva. Adems, es total
mente independiente de la Construccin de restaura-

Foto 53. Muestrario Vitapan 3D Master.

ciones con cermica Vita, para la cual ha sido realizado, ya que est basado en fundamentos ms cientficos por lo que su
universalizacin ser rpida y tan amplia como el clsico muestrario que viene a reemplazar (y que todos los odontlogos
hemos utilizado, con los colores A, B, C y D de la misma compaa).
La tcnica para usar este muestrario consiste en elegir rpido y sin pensar demasiado el valor de la luminosidad usando las
muestras centrales I, 2, 3,4 5, Una vez que queda determinada, se elige cul de las saturaciones existentes se adeca
ms al paciente. Recordemos que hay tres saturaciones para las luminosidades 2, 3, 4, y slo 2 para la I y la 5. Si tenemos
duda entre una saturacin y su vecina vertical inmediata, podemos elegir valores partidos; por ejemplo, si tenemos dudas
entre I y 2 de saturacin, para una luminosidad determinada, podemos optar por 1,5. Luego se observa si la pieza dentaria
tiende al rojo o al amarillo; de ser as, elegimos el valor de rojo o amarillo, vecino al muestrario central de luminosidad
elegido. Si observamos bien, en las luminosidades extremas no hay desviacin en el muestrario a derecha e izquierda, o lo
que es lo mismo, al rojo o amarillo. Esto se debe a que en dientes muy claros o muy oscuros, situados en los extremos de
la elipse, el exceso de luz o su falta, impiden la aparicin de ambos. Dentro de los valores de rojo o amarillo podemos
elegir una menor o una mayor saturacin. El gran tema en el color de las piezas dentarias en prtesis, es que existe
un encargado de determinar o elegir cul es el color (el odontlogo) y otro encargado de reproducirlo en el
laboratorio (el laboratorista). En el desdentado total esto no es tan grave, ya que los dientes se compran hechos, pero s
lo es cuando el paciente es edntulo total en un maxilar y le quedan piezas dentarias en el otro, pues all debe coincidir los
colores. El color cobra mayor importancia an en la prtesis parcial fija y removible donde las piezas deben coincidir con
las vecinas inmediatas y, adems, en la P.P.F. deben ser construidas en el laboratorio con la mezcla de materiales en
distintas proporciones hasta obtener el color elegido en el muestrario.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articufado dentario. 166

Una vez recibida la impresin definitiva inferior y el registro de la posicin intermaxilar, el laboratorista debe proseguir con
la siguiente secuencia tcnica: confeccin del modelo definitivo inferior, montaje del modelo inferior con el registro
intermaxilar de precisin, programacin del articulador y articulado dentario.

i Confeccin del modelo definitivo


inferior
Dado que no existen demasiadas diferencias en la confeccin del modelo superior respecto del inferior, en este captulo
haremos hincapi slo en los detalles especficos de este ltimo. Para el resto, remitiremos al lector al captulo 5.
La cubeta inferior, por su forma de herradura, puede flexar si es tomada con fuerza por los extremos distales (foto i). Por
eso, aconsejamos tomarla solamente por el rodete y uniateralmente (foto 2), dicho sea de paso, este rodete la vuelve
mucho ms firme que a la simple cubeta con rodete de cera o compuesto, que se usa en general. Por eso, esta precaucin
debe ser mayor con los rodetes clsicos.

Foto I. Forma incorrecta de tomar una cubeta inferior.

Foto 2. Forma correcta de tomar una cubeta inferior

Igual que en el maxilar superior, se recorta la silicona sobrante en vestibular y lingual. Se realiza la proteccin de bordes
horizontal y luego se procede al encajonado por los mismos motivos enunciados para el maxilar superior.
En este procedimiento aparece una diferencia, pues la forma de herradura genera tambin un modelo dbil y frgil, por lo
que realizamos un encajonado horizontal (fotos 3 y 4), por debajo o en el mismo nivel de la proteccin de bordes lingual.
Con este recurso obtenemos un modelo cerrado en lingual, tan fuerte y resistente como el superior.

Fotos 3 y 4. Vistas superior e inferior de la impresin definitiva inferior con la proteccin de bordes y el encajonado realizado, lista para el llenado con den-slta.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario


167

Respecto del espesor del modelo, aconsejamos un mnimo de I cm. en la zona anterior entre el reborde residual y la base,
con lo que garantizamos un sector posterior en la zona del trgono ms grueso y lo suficientemente resistente para evitar
fracturarlo durante el montaje, el enmuflado, el prensado, el desenmufla-do y la remonta en el articulador.
Tambin el llenado, a apertura y el recorte del modelo se realizan exactamente del mismo modo que como lo indicamos
en el captulo 5 (apartado 1,1) para el modelo superior (fotos 5 y ).

Fotos 5 y 6. Vistas de modelo inferan Ijego de recorte del yeso que debe proteger la impresin funcional de los bordes y con la base preparada para
montar en el articulador

2 Montaje del modelo inferior con el


registro intermaxilar de precisin
Como analizamos en el captulo de oclusin y P.T.R., hemos obtenido un registro muy preciso de la posicin intermaxilar o
esqueletal.
Ahora debemos analizar la fase tcnica del montaje en el articulador, para lo cual la dividiremos en la preparacin del
articulador, la preparacin del registro p.p.d., la colocacin del registro p.p.d.y el modelo en posicin y la colocacin del
material de unin y fijacin del modelo inferior al articulador.

2.i Preparacin del articulador


Se debe proceder a controlar que la cara interna de la rama inferior del articulador est absolutamente limpia y sin restos
de yeso, para permitir un perfecto asentamiento y ajuste de la platina siempre en la misma posicin, contra la rama y en los
bujes de calce si los tuviera.
Lo mismo debe suceder con la cara externa de la platina de montaje: una platina sucia por fuera nunca recalzar en la
misma posicin.
Luego, se debe ajustar el pin o vastago ncisal para que ambas ramas del articulador queden paralelas. Recordar que es
distinto que en el dentado, ya que en aqul el registro intermaxilar se toma sin contacto dentario a una dimensin vertical
ligeramente aumentada, mientras que en P.T.R., y con nuestra tcnica, lo hacemos a la dimensin vertical elegida como
definitiva. En los dentados se deben abrir ligeramente con el vastago las ramas del articulador, para que cuando se retire la
"mordida", stas se jun-

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 168

ten ligeramente y queden paralelas; en los desdentados se monta con las ramas paralelas que permanecern paralelas.
Conviene aclarar que la bsqueda de este paralelismo es una convencin, pues no complicara en nada la funcin del
articulador el hecho de que las ramas no estn paralelas, pues lo importante es haber transferido la posicin del maxilar
superior en funcin de su relacin con la base del crneo (arco facial) y esta relacin se mantiene por ms que se suba el
vastago, pues est transferida a la rama superior. Un buen articulador debe ofrecer una platina o mesa incisal plana para
favorecer la repetitividad del apoyo del pin o vastago, sin alterar la posicin de ambas ramas del articulador entre s en
distintas sesiones. Las viejas platinas de resina, que poseen una concavidad, deben ser rellenadas con resina de
autocurado, y rectificadas para lograr una superficie plana (fotos 7 y 8).

Foto 7. Antigua platina de resina con la concavidad que debe ser rellenada.

Foto 8. Se rellena la concavidad de la platina con acnlico de autocurado,


hasta lograr una superficie plana,

Cuando el vastago (Whip Mix) presenta dos puntas (una plana y otra redondeada) para garantizar el mejor
apoyo se debe usar la redondeada que por ser convexa toca siempre en un punto.
Hay que colocar la traba de cntrica que dispone el articulador (fotos 9 y 10) para evitar la separacin de los
cndilos de las cajas condilares, durante la expansin de fraguado del yeso usado para el montaje.
Si el articulador no tuviera traba central, como algunos modelos simples y antiguos de Whip Mix o algunos

Foto 9. La traba de relacin cntrica abierta en un articulador Whip Mix.

Foto I 0. La traba de relacic5n cntrica cerrada. Con ella se ajusta firmemente la posicin de ios cndilos en las cajas articulares,

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


169

clones econmicos de Whip Mix que


hoy existen, se debe utilizar una goma
fuerte colocada como muestra la foto I
I. Si no se procede as los cndilos no
se mantendrn inmviles en su
posicin en las cajas, ante los
movimientos expansivos del yeso
producidos durante el fraguado.

Este es uno de los errores ms


comunes y graves en la obtencin
de la posicin intermaxilar: de

Foto I l. Fn A vemos la correcta colocacin de [a goma para fijar la posicin de los cndros en las cajas,
ya que las fracciona hacia adelante y abajo. En B vemos la forma incorrecta, ya que las traedora hacia
abajo y atrs, con lo que las ramas del articulador se separan en el sector anterior

nada sirve un registro preciso (un


sistema como el BOPAYACU.que garantiza un registro correcto, haber hecho ranuras slo expulsivas en los
rodetes, haber utilizado un material para registros precisos, para dar algunos ejemplos) si no mantenemos
fijos los cndilos de la rama inferior contra el ngulo triedro formado por la pared interna, la posterior y la
superior de la caja condlea solidaria a la rama superior del articulador (Whip Mix o similar).

2.2 Preparacin del registro p.p.d.


Si hemos utilizado silicona para registro intermaxilar, lo primero que hacemos es lavar y descontaminar el registro a efectos
de poder enviarlo al laboratorio con la seguridad de que evitamos la contaminacin de sus empleados. Para ello, lo
lavamos suavemente con agua corriente y luego lo sumergimos en una solucin de hipoclorito de sodio al I 0% (existen
tambin otras frmulas comerciales para descontaminar).
Se deben evitar descontaminaciones muy prolongadas, pues las siliconas modernas poseen componentes orgnicos que
las hacen hidroflicas, pero que son hidrosolubles de modo que no es aconsejable su inmersin prolongada en agua.
Luego, debemos cortar los excesos de registro que sobrepasen el ancho oclusai del rodete, para evitar todo intento de
recalzarlo en algn flanco retentivo, que lo haya deformado por su angulacin, por lo que luego es imposible reubicarlo en
el lugar correcto (foto 12), Adems, debemos controlar que todas las endentaciones de la silicona en las marcas realizadas
en la cara oclusai del rodete sean la copia de ranuras expulsivas (captulo 3, apartado 5.!). Si alguna se retuviera o tuviera
clara forma cilindrica retentiva (por un error constructivo de la ranura oclusa!), procedemos a eliminarla con un bistur
filoso. De esta manera nos aseguramos un calce suave y pasivo del registro en los rodetes, lo que garantiza una buena
transferencia de posicin.
Si se desea un registro ms resistente o, lo que es lo mismo,
menos frgil, se puede proceder a realizar ranuras ms
profundas en la cara oclusai del rodete antes de tomar el
registro, sin que ello signifique que se puedan hacer retentivas,
pues la retentividad es un error importante, Otro recurso puede
consistir en aumentar el volumen de material colocado por
lingual del registro: de esta manera nos aseguramos un
pequeo respaldo que se apoya en las caras linguales de los
rodetes superior e inferior.

Foto I 2, Los rodetes deben evitar tener flancos retentivos y para mayor
seguridad, ante la duda, se deben cortar los excesos que sobresalgan del
plano odusal del rodete

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


170

Esto se puede realizar siempre y cuando las caras linguales sean claramente expulsivas y estn finamente acabadas para
permitir un buen calce sin deformacin. No aconsejamos hacer esto por vestibular,ya que ambos rodetes generalmente
presentan laderas retentivas.

2.3 Colocacin del registro p.p.d. y el modelo en


posicin
Con el articulador invertido y el modelo superior fijado a la rama superior, con la cubeta/rodete para registro instalada y con
la traba de cntrica o gomas de fijacin colocadas, aplicamos los registros o el registro (puede ser una sola pieza o estar
separado, tomado ex profeso o roto accidentalmente) sobre el rodete superior.
Una vez colocado el registro sobre el rodete del
maxilar superior y confirmada su estabilidad, se
aplica el modelo inferior con su rodete en
posicin sobre la silicona de registro sin realizar
presin alguna (foto 13).

Est absolutamente contraindicado presionar el


modelo inferior contra su antagonista,
cualquiera sea el material de registro utilizado.
Adems, las consecuencias son graves si se ha
utilizado cera para registros intermaxilares, ya
que sta se deforma sin capacidad de Foto 13. El modelo Inferior debe asentarse con absoluta estabilidad sobre el registro aplicado
en el rodete superior
recuperacin elstica. Se trata de un
error habitual del laboratorio durante el montaje: muchas veces reciben registros con pequeas deformaciones, que no
calzan suavemente y son forzados con presin, con lo que se obtiene una posicin absolutamente arbitraria y errnea.

Por ltim o, a l g u n o s autores a c o n s e j a n mantener inmvil el conjunto modelo/registro/modelo con una banda elstica
de accin suave ("gomita") (foto 4), que se retira luego de fraguado el yeso y concluido
el montaje, por traccin lateral o se corta en los
laterales del modelo ya montado.

Foto 14. Suaves gomas ayudan a sostener el modelo inferior en la


posicin correcta "sin presin".

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


171

2.4 Colocacin del material de unin y fijacin del


modelo al articulador
Se procede de igual manera que en el montaje del modelo superior explicado en el captulo 5, en el apartado 2.3 y
fundamentado en el captulo I I de materiales dentales en P.T.R. (apartado 2.3) , pero es importantsimo aclarar que los
errores de montaje del maxilar inferior son mucho ms serios que los del montaje del superior, pues cuando montamos el
superior con el arco facial, cualquier alteracin volumtrica producto de los cambios dimensionales del material de montaje,
slo cambia levemente la inclinacin del maxilar superior respecto de la base del crneo, la que adems fue registrada
segn promedios. En cambio, un error en el montaje del maxilar inferior altera la oclusin en relacin cntrica,que es la
posicin que ms exactamente se debe reproducir en cualquier sistema prottico, pues su repetitividad potenciar
infinitamente ei error. Luego de fraguado el yeso, se abre el articulador y se retira el registro p.p.d. Antes de proceder a
programar el articulador, debemos terminar con la colocacin de yeso entre el modelo y la platina de montaje, que nos
asegura resistencia, ei menor cambio dimensional posible y una terminacin prolija. A efecto de la utilizacin de los
distintos yesos o combinaciones de tipos de yesos posibles, podemos consultar el captulo 5 y el captulo I I.
Esta terminacin se hace con las platinas retiradas del articulador, lo cual es ms fcil y permite un acabado ms prolijo del
yeso mientras fragua (fotos 15 a 18).

Foto [ 5. Se debe fijar firmemente el modelo inferior a la platina de montaje con un ncleo central de yeso.

Foto 16. Con el modelo y la platina de montaje ya unidos y retirados del


articulador; se completa la carga con yeso hasta completar la fijacin,

Foto [8, Vemos los montajes de ambos maxilares concluidos en un articulador Protar da Kavo y en un articulador Whip Mix.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 172

3 Programacin del articulador


Tal como explicamos en el captulo de oclusin, debemos proceder a programar las cajas condilares del articulador.
Ya hemos sealado que la inestabilidad de cualquier tipo de placa para registro en RT.R. impide todo registro que no sea de
tipo plstico (ver captulo 2). Estos registros permiten ajustar un articulador de los denominados semiajustables en:
la inclinacin de la trayectoria condlea sagital medida respecto de un plano horizontal;
* la angulacin de la cara interna de la cavidad glenoidea medida respecto del plano sagital.
Todo ello ajustado slo con trayectorias rectas, es decir, se puede conocer el Inicio y el final de las trayectorias, pero el
trayecto que es siempre curvilneo, lo obtendremos recto.
Este mtodo, que puede ser de escasa precisin e informacin para prtesis ms estables (como la RPF. y la P.I.A.) es
suficiente para la RT.R.
Recordemos tambin que este registro se puede lograr con mayor exactitud final en RT.R. gracias a la estabilidad que ofrece
el BOPAYACU y a la existencia de siliconas para registro fluidas y de fraguado rpido. Esto es as por dos razones: primero,
si no tuviramos el apoyo central, al realizar las excntricas, el simple tropezar de los rodetes desestabilizara y alterara la
informacin plstica que se desea capturar, para luego trasmitir al articulador. Por otro lado, si quisiramos capturarla con
cera, al ser mordida en excntrica y no ser fluida, desestabilizara las placas alterando totalmente el registro.
Tcnicamente el ajuste del articulador semiajustable se puede realizar de dos maneras: a partir de registros plsticos
individuales y promedalmente.

3,1 A partir de registros plsticos individuales


Se utilizan los registros de las trayectorias excntricas tomados en la clnica y se procede a ajustar la trayectoria sagital y el
ngulo de la cara interna de la caja condilar.

3.1.1 La trayectoria sagital


La programacin individual consiste en las siguientes acciones: luego de colocar los rodetes en ambos modelos y una vez
montados stos en el articulador, aplicar el registro de propulsiva. Para hacer el ajuste se deben aflojar los tornillos que fijan
la trayectoria condlea sagital derecha e izquierda y luego subir y bajar suavemente ambas cajas hasta verificar un estrecho y
suave contacto entre la cabeza y el techo de las cajas condilares en ambos lados (foto 19).
Luego se procede a fijar esta posicin y a tomar nota de ia graduacin de cada lado, para inscribirla en el modelo y en la
historia clnica del paciente.

3.1.2 El ngulo de la cara interna de la caja condilar


Las paredes internas de las cajas se ajustan con los registros de lateralidad. Se procede a colocar un registro por vez,
arbitrariamente elegimos, por ejemplo, la lateralidad derecha. Entonces se afloja la pared interna de la caja izquierda, se
calzan los rodetes en el registro (esto desplaza la rama superior del articulador de igual manera que se desplazaron los
cndilos durante el registro), se hace contactar suavemente la pared interna y cuando existe certeza de este contacto, se la
ajusta y se toma nota de la angulacin obtenida. El otro lado necesita el mismo procedimiento, parecindonos didctico slo
recalcar que la lateralidad derecha ajusta la pared de la caja izquierda, y viceversa.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


1/3

Como explicamos en el paso clnico de la toma de registros,


algunos autores realizan slo dos registros: lateropropulsin
derecha e izquierda. Con el derecho ajustan la propulsin
izquierda y a pared interna de la caja izquierda, y con el
izquierdo la propulsin derecha y la pared interna de la caja
condiiar derecha (foto I 9).

3.2 Valores promedio


Se utilizan valores estndar aceptados por promedio: la
mayora de los autores coinciden en utilizar 30 para la
trayectoria condlea sagital medida respecto del plano de
Frankfort y 15 para la inclinacin de la cara interna de la
caja condiiar respecto del plano sagital.
Foto 19. Con el registro latero-propuisivo colocado entre los rodetes se
procede a ajustr la inclinacin de la trayectoria condilea y de la cara interna de la caa condiiar

4 Articulado dentario
Trabajando a partir de la informacin recibida, el laboratorista, para lograr un articulado dentario satisfactorio, deber
seguir un protocolo como el que a continuacin describiremos.

4.i Estudio de la informacin de los parmetros


para el articulado dentario
El laboratorista debe recibir por escrito y resumidamente los valores ya analizados pormenorizadamente a saber: edad y
sexo del paciente; marca de dientes de stock elegida; tamao, forma y color de las piezas dentarias; forma, textura y color
de la enca artificial y todo otro aspecto que se haya discutido con el paciente, como diastemas, dientes encimados, etc.
Con estos datos y con el conocimiento claro de su significado (capitulo 6, apartado 5), el laboratorista est en condiciones
de desarrollar su tcnica.

4.2 Instalacin de la platina gua para el


articulado superior
Para poder articular los dientes superiores debemos retirar la cubeta/rodete superior y hacer una nueva placa o base que
puede ser del clsico y antiguo material termoplstico (Base-plate) o de resina de auto o fotocurado. Al instalar la nueva
base, carente de rodete y por ende de toda la rica informacin obtenida en la boca, no estamos en condiciones de alinear
ninguna pieza dentaria superior.
Por eso, antes de iniciar el articulado dentario, debemos proceder a instalar una platina en la cara oclusal del rodete
inferior que lleve inscripta la informacin del rodete superior. sta se retiene en el rodete inferior y debe recuperar la exacta
altura e inclinacin del rodete, que fuera desgastado para evitar que choque en excntricas cuando se realizaron los
registros; tambin debe respetar las depresiones y marcas oclusales del

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 174

rodete, pues con ellas intactas el odontlogo en la clnica podr realizar el control de un correcto montaje del maxilar inferior
en el articulador, en caso de que se lo considere necesario en la sesin clnica siguiente. La platina puede ser metlica o de
resina translcida. Las primeras son las que hemos utilizado por aos; las plsticas, descartables, que hemos diseado de
resina acrlica translcida, presentan las siguientes ventajas:
1. al ser plsticas permiten por desgaste esquivar el tornillo central del BOPAYACU;
2. su material asegura una firme unin fsico-qumica con el acrlico de auto o de fotocurado con que la adaptamos a la cara
oclusal del rodete;
3. al ser transparentes favorecen el fotocurado de la resina de fotocurado, si esta es la que se utiliza;
4. es muy fcil recortar con fresones el exceso vestibular que sobrepase exageradamente el ancho del rodete superior;
5. son ms higinicas por ser descartables.
La aplicacin de la platina de resina para el articulado superior se puede realizar con resina de autocurado o de fotocurado.
Para ambos casos, primero se coloca separador sobre la cara oclusal para resguardar la correcta forma que permita
controlar el montaje del maxilar inferior y se procede segn la resina que se utilice.

4.2.1 Con resina de autocurado


Luego de aplicado el separador sobre el rodete y prolijamente en las ranuras oclusales, se procede a preparar la platina, para
lo cual debemos perforarla en la zona central para permitirle pasar por el apoyo central y nico del BOPAYACU.
Despus, la centramos para que cubra obligadamente el rodete inferior y le aplicamos monmero de autocurado en su cara
inferior, en la zona que enfrenta al rodete.
Preparamos acrlico de autocurado, esperamos que pase por los estados arenoso y filamentoso, para usarlo en estado
plstico, momento en el cual lo aplicamos a la platina; esperamos que avance un poco ms en su polimerizacin y cuando
presenta una consistencia que le permita copiar la cara oclusal del rodete sin chorrearse, lo aplicamos suavemente sobre l.
Luego, procedemos a cerrar el articulador hasta que la platina contacte con la cara oclusal del rodete superior y el apoyo
central haga lo mismo con la bveda palatina.
Antes de que la resina de autocurado polimerice totalmente, para evitar que se una a la cara oclusal inferior, pero no
demasiado rpido como para evitar que se deforme, se debe separar suavemente la platina del rodete inferior, para
enseguida volver a cerrar el articulador y esperar la polimerizacin final. Despus, con un marcador indeleble marcamos por
oclusal de la platina el contorno del rodete superior, abrimos el articulador, separamos la platina de articulado y con un fresn
de carburo tugsteno procedemos a recortar el sobrante de la platina y a dejar prolijos los excesos de resina de autocurado.

4.2.2 Con resina de fotocurado


Para adaptar la platina para articulado dentario con resina de fotocurado tambin debemos lubricar la superficie del rodete
inferior con un separador de acrlicos.
Luego, debemos recortar la platina y pintarla con adhesivo para resina de fotocurado en su cara inferior, en la zona de
contacto con el rodete (foto 20).
Despus, aplicamos al rodete inferior una cantidad suficiente de resina amasada en forma de pequeo rollo (foto 2/),
enfrentamos la platina (foto 22) y luego bajamos la rama superior del articulador hasta que la platina contacte suave y
bilateralmente con el rodete superior y el tornillo central toque la bveda {foto 23).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


175

Foto 20. be recorta la platina con la forma aproximada del rodete,

Foto 22. Se aplica la platina plstica sobre el rollo de resina sin polimerizar.

Foto 21. Se ap ica sobre el rodete infei


resina para fotocurado.

lor lubricado un pequeo rollo de

Foto 23. Se cierra el arttculador hasta que el vastago contacte y la platina


de acrlico se enfrente totalmente al antagonista. Luego se recortan los excesos laterales.

En este momento procedemos a curar con una


lmpara manual la resina para que luego de separadas
las partes, si se desea, proceder a colocarla en la
cmara de fotocurado. Posteriormente, se procede de
igual forma que en el apartado 4.2.1 de este captulo.
Recin ahora podemos retirar el rodete superior,
colocar la nueva base para el articulado dentario y
perder la informacin que ste contiene, pues la
mantenemos en la platina adherida al rodete
antagonista {foto 24). Como vemos, es un juego
permanente de transferencia de informacin guardada
en un rodete que, antes de alterarse o perderse, se
transfiere al otro.
Foto 24. Se observa el conjunto una vez retirado el rodete superior y colocada la
nueva base para el articulado dentario superior.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 176

4.3 Confeccin de las bases para el articulado


dentario
En este apartado nos referiremos a las caractersticas generales y a los materiales para las bases para el articulado
dentario.

4.3.1 Caractersticas generales de las bases para el articulado


dentario p.p.d.
Es imprescindible que las bases cumplan con algunos requisitos, a saber: !. ser
resistentes para no deformarse;
2. ser delgadas, para no comprometer con su espesor valores estticos vestibulares o limitar la colocacin de dientes
artificiales cuando existe poco espacio, o provocar sensaciones desagradables al paciente (paladar);
3. conviene que sean de color rosa o transparente para no alterar demasiado la realidad durante las pruebas clnicas;
4. tienen que estar bien adaptadas para darle confort al paciente y permitirnos valorar la estabilidad de la RT.R. en esttica
y en cinemtica, durante las pruebas clnicas. El paciente siempre evala y hace comentarios sobre el confort o su falta en
esta etapa clnica y aunque se le explique que es una simple prueba, queda satisfecho o preocupado segn sus
sensaciones.

4.3.2 Materiales para bases para el articulado dentario


Dentro de los materiales dentales existentes, hay dos grupos: los materiales termoplsticos y las resinas.

4,3.2

Materiales termoplsticos

Este es el materia! clsicamente utilizado en RT.R. Las ms conocidas y antiguas son las "base plate", cuyo componente
fundamental es la gutapercha, resina extrada de la "andrarmanda guta" (rbol asitico) que combinada con la sal
inorgnica xido de zinc y en funcin de su cantidad, le confiere el punto de termoplasticidad. Se presenta en forma de
planchas, con un formato para maxilar superior y otro en herradura para maxilar inferior. Se la calienta sobre la llama
directa de un simple mechero. Se la moldea y se la adapta a mano sobre el modelo. En los bordes se la dobla en forma de
"repulgue" para mejorar la terminacin perifrica (redondear el borde) y mejorar la resistencia de la base. Es evidente que
estos materiales son dbiles y pueden ser inestables, fundamentalmente para el maxilar inferior, donde pueden reforzarse
con alambre en la lnea media.

4.3.2 Resinas
Se puede utilizar cualquier tipo de resina, tal como lo describimos para la confeccin de la cubeta individual en el captulo
3. Por las mismas razones explcitadas en ese captulo (apartado 2) podemos decir que la resina ideal por la relacin
costo/beneficio es la de fotocurado.
El uso de las resinas, que son ms resistentes que los materiales termoplsticos, tiene el inconveniente de que al retirar la
base de reas ligeramente retentivas (generalmente en el maxilar superior), pueden romper el modelo, que es
imprescindible mantener intacto hasta concluir el tratamiento y, como mnimo, hasta finalizado el curado de la prtesis
definitiva.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.

177

Tcnica del articulado dentario superior anterior


En este apartado hablaremos de la tcnica de articulado p.p.d. y de la interpretacin y aplicacin de los parmetros individuales
recibidos por el laboratorio.

La tcnica de articulado p.p.d.


Se comienza agregando una suave capa de cera rosa sobre la base preparada anteriormente en el maxilar superior, para poder
fijar luego los dientes (fotos 25 y 26).

Fotos 25 y 26. Vista frontal y oclusal de una delgada capa de ccr.i aplicada sobre la base preparada para el articulado dentarlo,

El laboratorista, que ya recibi la orden de trabajo enviada por el odontlogo y que adquiri u obtuvo del profesional los dientes
artificales con su color, tamao y forma, debe proceder a aplicarlos sobre la base encerada, para lo cual ablanda la cera con
una esptula caliente y aplica sobre ella el taln de los dientes artificiales.
Como el diente debe tocar por su borde incisal la platina del rodete inferior, sacar o agregar cera en funcin de la necesidad.
Aconsejamos comenzar por los incisivos centrales superiores y hacer coincidir all la marca de la lnea meda facial con la lnea
media dentaria (relacin de contacto interincisiva de los centrales) si hemos decidido respetar este parmetro de simetra (foto
27).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


-; torio

178

De all, la colocacin se extender hacia los caninos de ambos lados, apoyando los bordes en la curva marcada en la platina (recordar que no es otra cosa que la transferencia de la cara vestibular del rodete sobre la
platina inferior). Esto nos garantiza que comenzamos a alinear respetando la plenitud facial lograda, cuando
individualizamos el rodete en boca (foto 28, 29 y 30).

Foto 28. Se contina el articulado dentario con los incisivos lateral

Foto 29. Se completa el sector anterior colocando los caninos- L


posicin debe respetar el arco marcado en la platina por el borde <
superior. Se pueden luego realizar los movimientos que individualia

Foto 30. Idem foto 29. vista oclusal

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


179

Concluido este alineamiento de caractersticas generales, debemos proceder a individualizar el articulado dentario y antes de
seguir articulando ms piezas dentarias debemos ocuparnos en detalle de los dientes ntero-superiores, por ser los ms
involucrados en los valores estticos individuales de cada paciente.

4.4.2 La interpretacin y aplicacin de los parmetros


individuales recibidos por el laboratorio
En este punto queremos explicar la mplementadn de todo lo dicho en el captulo 6, apartado 5, es decir, cmo interpreta y
aplica el laboratorio en la tcnica de articulado de la P.T.R. la edad y el sexo, ya que los valores dentarios fueron motivo de
una decisin clnica que permiti que el odontlogo eligiera el tamao, la forma, el color e, inclusive, la marca comercial a
utilizar.

i Edad
Para lograr el efecto de mayor edad, explicado en el captulo 6, apartado 5.1,, el laboratorio deber gastar con discos de
grano fino, para no rayar demasiado las piezas dentarias artificiales, sus caras proxmales y sus bordes ncisales, de esta
manera convertir los puntos de contacto en facetas, ai igual que los bordes incisales en pequeas superficies, todas
caractersticas del adulto, que se acentan an con ms fuerza en el geronte. Si el protocolo del profesional solicita
mimetizar ms una P.T.R. para adultos de avanzada edad, se pueden combinar tamao y colores de distintas tabletas de la
misma marca. Se debe tomar el color base indicado para los centrales y se puede bajar medio punto los laterales y subir un
punto los caninos, lo que genera naturalidad y mayor edad.
4.4.2

Sexo

Ya explicamos que al elegir los dientes artificiales se toman en cuenta los valores dentarios individuales y la forma y color
caractersticos de cada sexo. En cuanto al alineamiento, sostuvimos que el arco ms grande caracteriza al hombre. Sin
embargo, el laboratorista debe respetar los rodetes recibidos, pues estos estn clnicamente aceptados en forma de arco
(ovoide, triangular o cuadrado) y en tamao (grande, mediano o pequeo). El alineamiento vertical acompaa el borde del
labio inferior; en las mujeres, se puede acentuar la concavidad del labio inferior hacia arriba. Para lograrlo el laboratorista
proceder a descender ligeramente los dos centrales superiores y ascender ligeramente ambos caninos. Esta caracterstica
tpicamente femenina, lo es ms en las jvenes que en las adultas. En los hombres se debe hacer un alineamiento ms
plano, o sea con menos movimiento vertical de los bordes incisales.
Para lograr la caracterstica femenina que genera el encimamiento de los incisivos laterales se puede proceder de dos
maneras: aplicando el lateral suavemente desgastado por palatino sobre el central, o palatinizar suavemente el central, para
colocar por encima el lateral.
Para conseguir un efecto de articulado masculino.se pueden ocultar los laterales por detrs de los centrales, para lo cual el
laboratorista puede seguir los dos caminos inversos a los relatados ms arriba.
Para quitar fuerza y masculinidad a los caninos se los debe entrar de cuello, para lo cual el laboratorista tiene que gastar la
base, segn su espesor, para que esta le permita entrar el canino de "cuello".
En un articulado masculino, adems de "sacar de cuello", los caninos pueden mesetearse ligeramente en su cspide.
Antes de proceder con al articulado de otros sectores, y al doble efecto de acentuar las caractersticas femeninas o
masculinas y para pulir adems las piezas dentarias que irn a prueba, se pueden redondear muy ligeramente todos los
ngulos para el sexo femenino y agudizarlos suavemente para los hombres, utilizando gomas de pulir.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


180

Tcnica d
anterior

culado dentario inferior

Con la placa para el articulado dentario inferior ya preparada


en el apartado 4.3 de este captulo, debemos proceder a
retirar la cubeta/rodete del modelo inferior que, con la platina
colocada, nos sirvi de plano gua para los seis dientes
ntero-superiores.
Colocamos la placa inferior en su lugar, aplicamos y
calentamos la cera que va a recibir el taln de las piezas
dentarias artificiales, que deben pertenecer a un juego
antagonista y correctamente fabricado para combinar con las
piezas superiores (foto 3 1 ) . La incidencia de los parmetros
de sexo, no se manifiestan tanto en el articulado dentario
inferior. La edad debe ser tenida en cuenta de igual manera
Foto 31. Luego de retirar la cubeta/redete/platina inferior colocamos la Dase
que en el superior. En la colocacin de los dientes inferiores paro el articulado inferior.
aparece
por primera vez en la construccin de la P.T.R., la necesidad de considerar la oclusin. Quiere decir que a las
caractersticas estticas que venimos evaluando y decidiendo se agrega la necesidad de implementar un enfoque
funcional oclusal en esttica y cinemtica. La decisin sobre cmo ocluirn con el antagonista se toma segn la escuela a
la que se siga (captulo 12) y, por consiguiente comenzar con a forma de colocacin de las piezas dentarias nteroinferiores.
Nosotros preconizamos un articulado dentario balanceado, proponemos un sector anterior con entre-cruzamiento
horizontal acentuado y sin entrecruzamiento vertical. Lo hacemos para permitir el contacto posterior de los molares y
premolares, en propulsiva, es decir, para evitar que la gua anterior desocluya en excntricas. Este esquema oclusal
pretende evitar el dislocamiento de las prtesis en las excntricas. Queda claro que si el protesista desea realizar un
articulado con proteccin de guia anterior, deber proceder de la forma contraria, con entrecruzamiento vertical y con
acoplamiento, es decir, sin resalte horizontal, con lo cual ante cualquier excntrica, las P.T.R. s colisionan y se
desestabilizan.
Tcnicamente se comienza por la lnea media, colocando ambos centrales, luego los laterales, para concluir con los
caninos.Todas estas piezas dentarias que deben alinearse ligeramente por dentro de las superiores, no estn haciendo
otra cosa que reemplazar la posicin aceptada del rodete inferior (fotos 32 a 31).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


181

Fotos 32 a 37. La colocacin de los seis dientes anteriores nferiores tambin se realiza de la lnea media hacia los caninos. Se debe evitar el entrecruzamiento
vertical y dar un ligero entrecruzamiento horizontal (todo ello para el esquema de oclusin balanceada que preconizamos).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 182

Si hemos usado los dientes artificiales antagonistas complementarios de los superiores, a! concluir con la colocacin de los
caninos inferiores, debemos obtener una gua canina que sea armnica estticamente y que funcionalmente permita el
deslizamiento de los caninos y un encuentro estable en el sector anterior, para poder "balancear" con los posteriores.
Si existe una discrepancia esqueletal entre los maxilares que impide lograr una llave canina aceptable, se debe jugar para
conseguir ubicar los incisivos en el arco en el que les falta espacio, rotndolos para que, al no quedar frontales, quepan en
una arcada carente de lugar.

4.6 Tcnica del articulado dentario superior


posterior
Luego de terminada la gua anterior, continuaremos con la
colocacin de las piezas posteriores. Nos conviene proseguir
con las superiores, pues la orientacin del plano de oclusin
est transferida al rodete inferior.
Si alguien quisiera articular las piezas dentarias posteriores
inferiores primero, podra hacerlo, pero debera traspasar la
informacin del plano de orientacin existente en la
cubeta/rodete inferior a la placa de articular superior, que tiene
las seis piezas dentarias anteriores colocadas y est sin
piezas en los cuadrantes posteriores, pero esto no resulta ni
Foto 38. Se transfiere e! eje de los caninos inferiores al lateral del modelo

practico ni econmico.
Antes de retirar la base y el articulado inferior se debe
marcar en el zcalo del modelo inferior la lnea vertical que
pase por el vrtice de ambos caninos inferiores (foto 38).

-nfenor.

Luego, retiramos la base inferior con el articulado anteroinferior


ya realizado y recolocamos la cubeta/rodete inferior con la
platina para articulado (que representa el plano de orientacin
elegido). Desde el punto de vista funcional, conviene que las
piezas dentarias posteriores se ubiquen sobre el reborde
residual o por dentro, a efectos de mejorar la estabilidad de las
P.T.R.s, pues es evidente que si logramos que las fuerzas
caigan por dentro del reborde y no haca fuera, la estabilidad
ser mayor. Esto, importante para la PT.R. superior, es fundamental para la inferior. La mejor manera de orien1

'

Foto 39. Se marca el centro de la papila pir-orme.

tarse para lograrlo consiste en trazar sobre la platina de


articulado inferior la proyeccin oclusal del reborde residual
inferior.
Algunos autores, con quienes acordamos, aconsejan dibujar esta lnea siguiendo un mtodo promedio para obtener una
posicin orientatva.
El mtodo consiste en transportar la vertical del canino inferior ya marcada en el zcalo del modelo, hasta que se cruce
con la proyeccin del arco superior marcado en la platina: ste ser el punto anterior de nuestra lnea. Luego, en el sector
posterior marcaremos otro punto que pasa por el centro de la papila piriforme (foto 39).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentarlo.


183

Como la papila est cubierta por la cubeta/rodete, debemos


proyectarla haca el exterior. Para hacerlo, procedemos a
marcar en el modelo una lnea de extensin distal a la papila y
otra de extensin vestibular.
Despus proyectamos hacia la cubeta/rodete ambas lneas, el
punto en que se crucen ser el punto posterior de la
transferencia terica y promedio del reborde residual a la cara
oclusal de la platina (foro 40). El paso final para obtener la
proyeccin del reborde residual en el rodete consiste en unir
con una lnea el punto anterior proyectado con el posterior.
Foto 40. 5e retira la placa base inferior se coloca la platina inferior y en ella
se marca la lnea que une el punto anterior con el punto posterior

Para comenzar el articulado, imaginamos esta lnea como la


representacin de los surcos ntero-posteriores de molares y premolares inferiores y, para que posteriormente dichos
surcos ocupen ei lugar de dicha lnea, procedemos a colocar las cspides palatinas de ambos premolares y la mesiopalatina del primer molar, tocando la platina sobre esta lnea.
Elevamos el resto de la cara oclusal del primer molar (curva de compensacin) hacia distal y vestibular, para conformar la
curva sagital y la frontal.Tambin se elevan, con el mismo fin, las cspides vestibulares de ambos premolares (fotos 41,
42, 43 y 44).

Foto 41. Se colocan los premolares apoyando la cspide palatina en la lnea


que se traz en la platina, ligeramente levantados por vestibular

Foto 42. Se contina colocando el primer molar levantado de vestibular y


distal.

Foto 43. La vista lateral completa muestra el alineamiento tridimensional,


con la imagen tpica de ambas curvas, la de Spee [sagital) y la de Monzn
(frontal).

Foto 44.Vista frontal a boca cerrada que muestra los premolares siguiendo
el contorno de reborde superior marcado en la platina.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 184

Estas curvas, que son caractersticas normales del dentado, constituyen una necesidad obligada en el desdentado total, pues
permiten el contacto en cierre (esttica) y favorecen la bilateralidad de contacto en la-teropropulsivas (cinemtica),
favoreciendo el esquema de oclusin balanceada.
En nuestro protocolo clsico preferimos no colocar el segundo molar superior, a efectos de permitir la accin del inferior. Si
por algn motivo se lo debe colocar, aconsejamos hacerlo simblicamente y por encima del plano de oclusin (en inoclusin).

tecnica del articulado dentario inferirios posterior


Retiramos la cubeta/rodete/platina inferior, recolocamos la base inferior con el articulado de las piezas ntero-inferiores ya
realizado y completamos el articulado con los posteriores.
Para obtener mayor eficiencia masticatoria e igualar el largo de ambas arcadas, la superior y la inferior, se coloca en la
relacin interoclusal correcta el primer molar inferior (foto 45). Este procedimiento genera un espacio fijo para los dos
premolares y puede resultar que al colocarlos suceda lo siguiente:
falte espacio, en ese caso se los desgasta por mesial y distal;
sobre espacio, en ese caso se puede crear un pequeo diastema entre los premolares o aceptar que el primer molar quede
ligeramente adelantado del superior.
Para que esto sea sencillo los fabricantes hacen premolares ms anchos en sentido mesio-distal, de manera de compensar
la diferencia de tamao mesio-distal de los inferiores anteriores respecto de los superiores, Lo que la naturaleza logra con
cinco piezas (dos premolares y tres molares), en P.T.R. se debe conseguir con slo tres piezas (dos premolares y un molar).
Otra opcin para evitar el diastema sera utilizar un juego de dientes posteriores inferiores ligeramente ms grande.
Para concluir el articulado inferior debemos colocar el segundo molar de manera tal que no entre en accin con el
antagonista durante el cierre y s lo haga durante los movimientos excntricos.
Para lograrlo se procede a colocarlo ligeramente inclinado, es decir ms alto por distal y por vestibular. De esta manera
favorecemos la estabilidad de ambas P.T.R.s en ios movimientos excntricos. La elevacin distal y vestibular de este molar
no es arbitraria, debe responder a la inclinacin de la trayectoria condlea sagital y lateroprotusiva (fotos 45 a 5 i) .
Si sta ha sido tomada con registros precisos (recordar lo difcil que es conseguir precisin en registros de P.T.R.s, debemos
inclinarlo todo lo que el descenso de la mandbula separe a las P.T.R.s durante las excntricas (captulo 2).
Si bien los desdentados y, generalmente, los gerontes no presentan primordialmente una exagerada inclinacin de la
trayectoria sagital, si estuviramos frente a un caso de esta naturaleza, podemos evitar una
exagerada inclinacin del segundo molar inferior a cambio
de ascender distalmente el plano de orientacin. Es decir con
trayectorias condleas muy inclinadas (50/60), el fenmeno de
Christensen se magnifica y una manera de compensarlo es subir
ligeramente el plano de orientacin hacia distal. Este ascenso
distal del plano de orientacin debe ser leve, pues puede
generar en bocas de comisuras amplias un efecto esttico
desagradable.

Foto 45. Se cotoca el primer molar de manera de obtener un carreo encuentro con
su homnimo antagonista.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


185

Fotos 46 y 47. Fl espacio que deja el molar sepa'ado del canino puede ser exacto, insuficiente u holgado, para concluir con la colocacin de los premolares
nfenores. Si falta espacio, se desgastan suavemente por proximal; si sobra espacio se deja un pequeo diastema o se adelanta ef molar.

Fotos 48 y 49. El articulado dentario concluido en dos vistas oclusales: superior e inferior

Fotos SO y 5 ]. El encerado concluido con un espesor no exagerado, niveles gingivales con suave movimiento y un puntillado suave y natural.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 186

4.8 Tcnica del encerado de la enca artificial


Para desarrollar una tcnica de encerado debemos considerar los siguientes temas: el rol esttico de la enca artificial el rol
funcional de la enca artificial y la tcnica de encerado de la enca artificial p.p.d.

4.8.1 El rol esttico de la enca artificial


La esttica de una P.T.R. no se logra slo con la forma, ei color y la ubicacin de las piezas dentaras. El tejido gingival
artificial juega un papel muy importante. Pound lo explcita claramente en su 4a y 5 regla de armona ya descripta. En l
debemos manejar los mismos principios que tuvimos en cuenta para el articulado dentario.
El valor que ms estrecha relacin tiene con la enca es la edad del paciente. Es lgico que en adultos jvenes imitemos
encas plenas y en los gerontes creemos formas gingivales ms retradas y que lleguemos a realizar troneras abiertas para
dar la sensacin de prdida sea y la falta de tejidos blandos. Esto, que da naturalidad, tiene el inconveniente de que
impide un buen pulido de la zona y, lo que es peor, dificulta la higiene de este sector por parte del paciente.
En general, para que la enca parezca ms natural, debemos realizar un suave puntillado en al rea de la enca adherida.
Esto, que es fcii de realizar con el golpeteo en la cera tibia de un "cepillo dental" con cerdas de punta redondeada, si es
exagerado es un factor que facilita el atrapamiento de placa y que dificulta el mantenimiento de la P.T.R.Tambin se puede
lograr cuando la enca est terminada en resina, con una fresa excntrica (captulo 9, apartado 5.3).
Otra forma de dar naturalidad (pero que no debe ser exagerada) consiste en marcar las races vertical-mente en los flancos
de la P.T.R.
Al igual que en las piezas dentarias naturales, se debe mantener una lnea gingival con movimiento, que puede observarse
con el lateral superior ms bajo que el central y ste ms bajo que el canino. La uniformidad de esta lnea es un detalle que
delata fcilmente el artificio prottico.Tambin se pueden simular frenillos y bridas que dan naturalidad (en el caso de que el
paciente muestre la enca artificial,"sonrisa gingival"). En el paladar de la P.T.R. superior, se aconseja el encerado de rugas
palatinas que deben ser pequeas en elevacin y de suave textura. De este modo se evita que se conviertan en un factor
irritativo directo para la lengua y generen una actividad compulsiva de la lengua, lo que provoca irritacin de la mucosa e
indirectamente, desestabilizan la P.T.R. por el continuo toque y empuje lingual.Tambin el comercio provee de rugas
preformadas en cera y en plstico.
Otra forma de construir las rugas es dejar liso el encerado del paladar y luego de abrir la contramufla {captulo 9, apartado
3.1.6) se las talla en el yeso en forma negativa. Es decir, las rugas que sern eminencias se preparan como pequeas
depresiones en el yeso.

4.8.2 El rol funcional de la enca artificial


De nuestro encerado surgir la forma final de las superficies pulidas y no pulidas de la P.T.R. Por lo tanto su forma, salvo
pequeos retoques, debe quedar definida desde este momento.
Debemos realizar flancos vestibulares cncavos. El flanco lingual inferior, por el contrario, puede ser ligeramente convexo
para mejorar el apoyo y sostn que la lengua puede dar a la P.T.R. inferior. Todos los bordes perifricos de ambas P.T.R.s
deben ser convexos y generosos, llenando el fondo del surco para permitir a los msculos que al apoyarse sobre estos
bordes ayuden a la estabilidad. Su forma y volumen surgirn del modelo de trabajo que, si ha sido bien construido,
proporciona el largo y e! ancho exactos en funcin del recorte muscular logrado en la impresin y guardado en el modelo
de bordes protegidos.

4.8.3 La tcnica de encerado de la enca artificial p.p.d.


Se agrega por goteo cera rosa de buena calidad virgen (no reutilizada) sobre la placa para articulado. As se evita la
aparicin de impurezas que alterarn las formas y el pulido final de la cera, antes de la prueba y antes del enmuflado (fotos
48 y 49).

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


187

El grosor de los flancos finales depender de este encerado. Hoy, con las resinas modernas slo usamos espesores
voluminosos cuando la plenitud facial lo requiera, ya que la antigua costumbre de hacer flancos o paladares gruesos era
una necesidad para obtener resistencia con resinas que no la tenan. Luego de encerado con ligero exceso, se debe
trabajar con la tcnica de esculpido por sustraccin y con diferentes esptulas, hasta lograr las formas antes explicadas.
Para concluir, se puede realizar el pulido de la cera con fieltros o telas suaves de algodn, que pueden ser aplicados
embebidos suavemente en alcohol. Para realizar el puntillado luego de pulido, se entibia el encerado suavemente y se
golpea con un cepillo dental de filamentos con puntas redondeadas, que para que no generen retencin de placa, se
vuelven a pulir en la zona puntillada con un pao liso (fotos 50 y 51).
Antes de los retoques y del pulido final, el laboratorista debe retirar (desencajar) del modelo la P.T.R. que enviar a la
prueba. Para ello, debe estar seguro de que el encerado est fro para que no se deforme y debe proceder con suavidad
para no romperlo. Luego lo recalza, lo termina de pulir y prepara el conjunto para enviarlo al consultorio.

Cu

lado utnarlo ai odontlogo

El envo al consultorio odontolgico de la prueba del articulado dentario, no debe estar ajeno a pautas generales incluidas
en cualquier conexin entre al laboratorio y la clnica. Estas normas son generales para cualquier envo y particulares para
el envo de un articulado dentario de P.T.R.

\a J

prottico

Higiene y presentacin
Es difcil, pero no imposible, que la prolijidad en la tarea del laboratorio sea
perfecta en todas sus etapas. Esto implica higiene en el laboratorio pero,
tambin, perfectas condiciones de entrega del producto final. Tomemos como
ejemplo el articulador sin yeso sobrante, sin cera chorreada, etc.: para lograrlo
es de buena prctica desmontar las platinas con los modelos y proceder a la
limpieza del instrumento, para lo cual es muy aconsejable el uso de la pistola de
vapor [fotos 52 y 53). sta deber usarse con cuidado sobre los modelos, para
evitar alteraciones dimensionales por a temperatura.

Fotos 52 y 53. La pistola de vapor es un equipo


multifunciona! en el laboratorio dei tcnico dental
prolijo.

Foto 53.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


188

Esta forma de presentar el producto, a la vez que higinica, jerarquiza al laboratorista con el odontlogo y tambin a aqul
con el paciente.
De modo que, adems, es un excelente mecanismo de "marketing", pues representa la "presentacin" del objeto esperado
por ambos. De este primer contacto puede nacer una relacin prtesis/paciente positiva o, por el contrario, comenzar el
rechazo. Estos parmetros de orden y prolijidad deben incluir adems, las cajas y los envoltorios que acondicionan el
envo.

Envo del articulador


Por diversos motivos es muy comn enviar solamente la entidad prottica sin el articulador o simulador sobre el que fue
realizada "in vitro".
Esto suele deberse a que el laboratorista debe seguir trabajando con este instrumento en otros casos del mismo
profesional y, como veremos en el captulo 8, la presencia en la clnica del instrumento sobre e! que se construy la
prtesis es imprescindible.

.1.3 Bioseguridad
De igual manera que el odontlogo debe enviar sus elementos e instrumentos protticos descontaminados, estos deben
regresar al consultorio en el mismos estado. Por lo tanto, el laboratorista luego de limpiar los articuladores deber proceder
a cumplir con un protocolo mnimo con las prtesis a enviar: deben ser lavadas y cepilladas (suavemente las pruebas,
firmemente las terminadas) con agua y detergente. Luego deben ser descontaminadas por inmersin en hipoclorto de
sodio al 10% durante 30 minutos. Para evitar el sabor desagradable o la toxicidad de cualquier procedimiento de
descontaminacin, se las debe lavar con agua corriente abundante y a temperatura ambiente.

Comunicacin escrita
De la misma manera que el laboratorista recibi instrucciones claras y precisas, que, como ya dijimos, debe exigir por
escrito, este es ei momento para que enve con la misma metodologa sus apreciaciones y aclaraciones.
Por ejemplo, en una RRF. aclarar que por falta de espacio oclusal debi hacer una isla metlica en determinada cara
oclusal (captulo 10, tomo ) o que en el articulado balanceado de una RT.R. debi inclinar acentuadamente los segundos
molares inferiores para compensar una trayectoria condlea sagital pronunciada.

4.9.2 Normasi particulares para


el envo de un articulado
i
de P.T.R.
El envo de un articulado dentario realizado sobre una base encerada merece un tratamiento especial,ya que carece de la
posibilidad de romperse como una RRF. de cermica, pero se deforma o desarma con facilidad. Por ello tambin debemos
protegerlo durante el traslado, de las agresiones mecnicas y trmicas. La mejor manera de que no se dae es retirar los
modelos con sus platinas del articulador y embalarlos en una caja rgida de cierre firme, envueltos en algodn o con
espuma de goma fina alrededor. Otra forma correcta, pero menos segura, es con el articulado colocado en los modelos y
estos montados en el articulador, levantar 2/3 mm. el vastago incisal e interponer entre las superficies oclusales algodn o
espuma de goma.
En ambos casos el articulador debe viajar contenido e inmovilizado dentro de "su" caja para que no se dae y que tampoco
dae al articulado dentario que se enva.
Si la caja del articulador no fuera la ideal y permitiera que las ramas se moviesen, stas deben mantenerse firmemente
cerradas (si el articulador la posee, con la traba de cntrica colocada) y adems mantener juntas las ramas con bandas
elsticas fuertes (puede usarse la misma que se usa para fijar las ramas en posicin estable durante el montaje del maxilar
inferior en los articuladores que carecen de traba de cntrica). Desde el punto de vista de la temperatura, se debe evitar
cualquier traslado que la exponga al sol o a temperaturas altas, causas comunes de deformacin y aflojamiento de los
dientes.

Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario.


189

Aunque estas recomendaciones puedan ser exageradas son muchas las oportunidades en que un trabajo delicado y prolijo de
laboratorio se deteriora o daa como consecuencia de un mal acondicionamiento o por la negligencia del mensajero. Por otra
parte, es fundamental la presentacin de este embalaje, ya que ella es importante no solo para el profesional que recibe la
prtesis, sino que adems lo es para el paciente, quien muchas veces puede estar presente en la apertura del envo.
En P.P.F., es comn encontrar restauraciones perifricas totales o parciales cadas y fuera de los modelos. Esto posibilita que,
con un mal envoltorio y con la colaboracin de una asistente distrada, las restauraciones se caigan, se rompan o se pierdan.
Para evitar ello, se las deben enviar en cajas pequeas y bien identificadas, a la vez que se protegen los modelos.
En P.T.R. es muy comn que el mensajero exponga al calor la caja del envo y si por proteccin las P.T.R.s se encuentran
colocadas en el articulador cerrado con gomas, lo ms frecuente es que las piezas dentarias se caigan o al menos se
inmovilicen lo que arruina totalmente el articulado dentario.
En el caso de las P.T.R.s se deben enviar separadas del articulador para evitar esta presin, pero no debe cometerse el error de
separarlas del modelo, ya que esto las debilita y vuelve frgiles, sino que por el contrario se empaquetan junto con el modelo y
por separado el conjunto modelo/articulado dentario superior, del conjunto modelo articulado dentario inferior.

Prueba y controles del articulado dentario


1921

.' -';-'!

Es importante destacar que en esta etapa y luego de haber trabajado varias horas con y sin el paciente, es la primera
oportunidad en que estamos en la clnica con un proyecto de RT.R. cuyo aspecto, forma y colles similar al definitivo, pero
menos resistente que aqul a las presiones y a a temperatura bucal, ya que est armado sobre una estructura de cera.
Todo esto se debe advertir al paciente para que entienda que el objeto prottico final ser ms resistente, esttico, estable
y confortable y que durante la prueba debe realizar movimientos delicados. Nosotros debemos evitar tiempos prolongados
que favorezcan el ablandamiento de la cera y permitan el desprendimiento de las piezas dentarias artificiales.
En esta etapa de la construccin de la RT.R. debemos realizar una importante cantidad de controles y algunas
comprobaciones, tanto objetivas cuanto subjetivas. En estas ltimas, que son evidentemente las estticas, los controles se
deben realizar con la total colaboracin del paciente, quien tiene absoluto derecho a opinar a cerca de su aspecto, siempre
dentro de parmetros criteriosos y coherentes.
Para realizar estos controles probamos el articulado dentario y, al igual que en RRF. y P.P.R., existe una secuencia de
controles que no debe ser alterada durante la prueba.
Decimos esto pues sabemos por experiencia que tanto el alumno cuanto el profesional lo primero que intentan controlar es
la esttica, y esto, que parece coherente, es equivocado ya que, por ejemplo, de qu sirve valorar la posicin esttica de
los incisivos inferiores si existe un error de montaje que llevar a estos dientes, junto con el modelo, a otra posicin
espacial distinta.
Como nos consideramos funcionalistas con un alto compromiso con la esttica -posicin que se diferencia fuertemente del
esteticismo moderno, sin ningn compromiso con lo funcional- a pesar de que podran sostenerse ambos ordenamientos,
vamos a proponer la secuencia de controles que para nosotros es ms racional. La esttica sola es un producto fcil de
vender.de mayor rentabilidad y de durabilidad generalmente efmera. Sin embargo estamos seguros que vivimos en un
contexto universal en el que es ms fcil ser engaado con soluciones estticas que aceptar teraputicas adecuadas.
Los controles se realizan para comprobar el logro de los objetivos planificados y, en caso de que no se los haya alcanzado,
corregirlos, para lo cual es importante determinar dnde se gener el error Esta metodologa que parece solo terica,
permitir adems evitar la eterna controversia negativa entre el odontlogo y el tcnico dental, a cerca de las
responsabilidades sobre los errores que surgen en esta etapa de controles.
Por todo ello, el orden que proponemos, describimos y sustentamos para la sesin de pruebas es el siguiente: control del
modelo inferior, control de la posicin intermaxilar de oclusin en relacin cntrica (O.R.C.) (relacin esttica en cierre),
control de la dimensin vertical elegida y de la posicin de reposo, control del arco de cierre final, control de la actividad
cinemtica mandibular y del comportamiento del esquema oclu-sa! elegido (oclusin balanceada), control de la fontica,
control de la esttica, control del encerado de los flancos y eleccin del color de la enca artificial y envo del articulado
dentario al laboratorio.

Prueba y controles del articulado dentario


193

clin ca

8.

Control del modelo inferior

A pesar de tener el articulado listo para la prueba, como todava nunca hemos estado en contacto clnico con el modelo
inferior, debemos proceder a controlar su correcta confeccin (foto I). Para esto podemos recurrir a las nociones
expresadas en el apartado que explica el control del modelo superior (captulo 6, apartado 2), donde aconsejamos dos tipos
de controles: los clsicos para todo modelo prot-tico (capitulo 6,
apartado 2.1) y los especficos para un modelo definitivo de P.T.R.
(captulo 6, apartado 2.2). Sin embargo, en el maxilar inferior existen
ms posibilidades de poder rehacer el modelo utilizando la misma
impresin ya que, generalmente, ste no ofrece zonas retentivas
como el superior. Recordemos que un material elstico que "salva"
zonas retentivas se deforma y se recupera pero nunca lo hace
totalmente. Esto ocurre dos veces, la primera cuando se lo retira de
/
la boca y la segunda cuando se lo separa de la impresin. En
caso de repetir el modelo nos servirn todos los otros pasos
(registros, montajes, etc.). Pero si debemos repetir la impresin,
sera un grave error utilizar los registros realizados pues no seran
Foto I. El modelo inferior debe ser analizado y aprobado por el clnico.
correctos.

Control de la posicin intermaxilar de oclusin


en R.C. (relacin esttica en cierre)
Este es el primer paso clnico que hacemos con nuestro articulado dentario. Para comenzar con los controles de la relacin
intermaxilar debemos controlar la correcta nterfase entre las placas de articulado y cada uno de los maxilares.Con ello,en
alguna medida,estaremos completando el control"voiumtrico" de nuestra impresin/modelo, a tiempo de descubrir
diferencias para corregir y no continuar construyendo sobre un error. S bien es un control importante, es relativo, ya que la
base del articulado carece de la precisin constructiva que tendr la P.T.R. final (es una base menos precisa).
Consideraremos satisfactorias aquellas bases que posean correcto y estable asentamiento y una aceptable estabilidad
ante los clsicos requerimientos extractivos (movimientos moderados del paciente y pequeas presiones dislocantes
realizadas por el profesional).
Si el asentamiento es correcto y la topografa esqueletal es muy negativa, no ofrece la estabilidad suficiente para una
prueba. Esto confirma un pronstico desfavorable de la RT.R., pero podemos ayudarnos con el uso de adhesivos protticos
que permitan realizar con mayor estabilidad estos delicados controles.

Foto 2. Articulado dentario en articulador


Whip Mix

Foto 3. Vista del articulado dentario en articulador Frotar de Kavo.

Foto 4. Luego de controlar la estabilidad individua! de las RTRs buscamos la esLabilidad en


cierre (O.R.C. correcta),

Prueba y controles del articulado dentario


194

clnica

Una vez probadas ambas placas, hacemos cerrar suavemente y controlamos la posicin esttica final de cierre (O.R.C).
Aqu debemos ver que el articulado dentario ocluya en boca de igual manera que en el articulador (fotos 2,3 y 4).
Por ello, y como ya dijimos, es imprescindible que el laboratorista enve el articulador para controlar el articulado, las
cubetas/rodetes y los registros, junto con la prueba del articulado dentario, para poder controlar el correcto montaje o el
incorrecto registro.
Aqu es conveniente ser muy cautos, pues si bien puede ser difcil ver errores de O.R.C. en RRF y P.P.R., es mucho ms
difcil verlos en P.T.R., ya que al primer contacto interferente, las RT.R.s se dislocan, ocluyen casi igual que en el
articulador, pero al estar separadas las bases de las mucosas, no vemos un error serio de registros o de montaje.
Si se comprueba cualquier diferencia de O.R.C. entre el articulador y la boca, se debe determinar su origen y repetir el
registro, el montaje o ambos.
Para proceder correctamente durante esta prueba necesitamos las cubetas/rodetes superior e inferior, y el registro
intermaxilar. Si comprobamos una diferencia de posicin lo primero que hacemos es recolocar las cubetas/rodetes en
boca, chequear los movimientos mandibulares, ver si la punta de flecha superior concuerda con el apoyo central nico,
sacar las cubetas, colocar la mordida original de silicona y chequear que, fuera de la boca, con la mordida interpuesta, hay
tambin coincidencia de la punta del arco gtico con el apoyo central. Si esto ocurre, nuestro registro ha sido correcto y el
error se ha producido durante el montaje en el articulador del modelo inferior en el laboratorio.
Si en la comprobacin no hubiera coincidencia entre nuestro registro grfico (arco gtico-apoyo central nico) y la primitiva
"mordida", debemos repetirla en la posicin correcta y el error ha sido un tpico error clnico de registros.
Como vemos nos esforzamos porque el protocolo nos muestre, en lo posible, en qu pasos se produjeron los errores y
quines son ios responsables. Los grandes errores de montaje se producen por varios factores, como ya vimos en el
captulo 7, apartado 2:
errores en la preparacin del articulador;
errores en la preparacin del registro p.p.d.;
errores en la colocacin del registro p.p.d. y el modelo en posicin;
errores en la colocacin del material de unin y en la fijacin del modelo inferior al articulador (yeso para montaje);
errores en la fijacin de las ramas del articulador entre s, es decir, los cndilos no estaban en posicin correcta durante
el fraguado del yeso para montaje, error generado por la no utilizacin de la traba de cntrica o de gomas fuertes de
fijacin.
Elegimos controlar esta posicin antes de los otros controles que haremos al articulado, pues la posicin de O.R.C. es el
nielo y el final de todo movimiento y porque desde lo esttico y funcional, cualquier articulado se alterara sustancialmente
si luego debemos cambiar la posicin de cierre o encuentro de ambas arcadas.

8.3 Control de la dimensin vertical elegida


y de la posicin de reposo
En todos estos controles lo que hacemos en realidad es comprobar que el reemplazo de los rodetes por los dientes
confirme al menos y, tal como lo esperamos, lo obtenido por aqullos en el registro parcial de la posicin esqueletal
(captulo 4, apartado 2). A grandes rasgos debemos controlar que:
- los bordes incisales inferiores se encuentren ligeramente por debajo del lmite de unin de la mucosa con la semmucosa
labial inferior, con el labio en reposo (foto 5);
- los bordes incisales superiores se visualicen ligeramente por debajo del borde del labio superior en reposo o con la boca
ligeramente abierta (foto );
- exista un espacio suficiente entre la O.R.C. y la posicin de reposo o inoclusin fisiolgica. Para este control podemos
proceder de dos maneras (foto 7):
utilizar un sonido labio/labial como la"M", que no puede ser pronunciado correctamente si falta espacio (foto 8);
dejar al paciente en reposo unos minutos, y luego, separando suavemente sus labios, mirar y controlar la existencia del
espacio.

Prueba y controles del articulado dentarlo


clnica

I 195

Foto S. Ntese el borde nasal de los incisivos inferiores por debajo de a


lnea de unin de la mucosa con la semimucosa.

Foto 6. Con el labio Inferior en reposo el borde de los incisivos centrales


superiores en el promedio sobresale por debajo del labio superior

Foto 7, El paciente en inoclusin fisiolgica esttica muestra un suficiente


espacio inte-prottico.

Foto 8. El paciente emitiendo el fono labio-labial "M".

Nos inclinamos ms por el sonido "M" ya que el paciente tiende a reaccionar y moverse cuando se siente tocado para
entreabrir sus labios y mirar.
La comprobacin de errores o diferencias en este paso obliga a cambios en la dimensin vertical, que podrn realizarse de
dos maneras, una precisa y la otra menos precisa.

Variacin de la dimensin vertical sin precisin


Se puede variar la dimensin vertical elevando o descendiendo el pin o vastago del articulador lo que se considere
necesario. Esto implica aumentar levemente el error del arco de cierre final, ya que el arco facial utilizado es promedio, por
lo que el arco de cierre final es aproximado. La variacin de la dimensin vertical con el vastago del articulador es slo
exacta con registros cinemticos de precisin del eje de rotacin terminal de la mandbula (captulo 12).

8.3.2 Variacin de la dimensin vertical con precisin


Si se desea proceder con ms precisin, se debe volver a colocar la cubeta/rodete con el BOPAYACU, variando la
dimensin vertical con el tornillo o apoyo central nico y tomar aqu un nuevo registro de O.R.C. a la dimensin vertical
elegida.
Por supuesto que si hubiera grandes diferencias de dimensin vertical se debern tambin analizar las alturas de los
rodetes, ya que en caso de disminuir, falta espacio para el registro, y en caso de aumentos importantes, no se deben tomar
"mordidas tan altas" (a mayor espesor del material mayor error). Conviene recordar que en P.T.R. es mejor manejarse con
dimensiones verticales ligeramente ms bajas de la que consideramos correcta, sobre todo con los pacientes desdentados
de muchos aos, con P.T.R.s que han

Prueba y controles del articulado dentario


196

clnica

producido grandes reabsorciones, en los que es imposible recuperar o restituir bruscamente la dimensin vertical y, por lo
tanto, conviene hacerlo con RT.R.s sucesivas.
Como ya dijimos, lo ms conveniente es un aumento gradual y por etapas en el tiempo. Tambin es sabido, pero
debemos recordarlo, que las prtesis ms bajas son ms estables que las altas.Todo ello como ya dijimos dentro de un
lmite, pues si se desciende exageradamente la dimensin vertical buscando estabilidad, obliga a inclinar ("apantallar")
los dientes superiores. Esto, a su vez, es un factor de inestabilidad para la RT.R. superior: paradjicamente estamos
buscando estabilidad y en realidad perdemos proporcin y esttica facial, por prdida de la dimensin vertical y, tambin,
la estabilidad que buscamos al sacar los dientes superiores por fuera del reborde residual.

Control del arco de cierre final


La mandbula concluye el movimiento de cierre final en un eje de rotacin puro, que genera un arco de cierre que debiera
ser exacto en el articulador y en el paciente, en funcin de la precisin con que se realiz el registro de arco facial.
El uso del arco facial anatmico y promedio que proponemos para P.T.R., nos impide tener una exactitud total o
coincidencia perfecta entre la clnica y el artificio de laboratorio (articulador), pero recordemos (captulo 2) que aunque
quisiramos registrarlo con la mxima precisin, esto no es factible en RT.R. por el movimiento de las bases.
Clnicamente, el hecho de que no coincidan los arcos de cierre genera que las cspides se toquen de manera interferente
antes del cierre final, para concluir cerrando en la posicin esttica final correcta. Es decir, disponemos de precisin para
la posicin final del cierre, como el producto de un buen registro de O.R.C., y nos falta precisin en el ltimo tramo del
cierre cinemtico.
Controlar esto se dificulta mucho en RT.R., pues estas pequeas interferencias en el arco de cierre final, se enmascaran
con la inestabilidad de las interfases placas/mucosa, o de la simple resiliencia de los tejidos de soporte.

Control de la actividad cinemtica mandibular


y del comportamiento del esquema oclusal
elegido (oclusin balanceada)
Nosotros y el paciente tenemos que seguir recordando que estamos realizando una prueba en cera. Una vez que
sabemos que la O.R.C. es correcta, debemos proponer al paciente suaves movimientos lateropropulsi-vos derechos e
izquierdos y propulsivos (fotos 9, 10 y t /), durante los cuales, con las bases lo ms fijas posible a la mucosa, debemos
comprobar que un articulado correcto funcionalmente evita ef dislocamiento en excntricas. Esto, como ya dijimos y
reveremos en el captulo I 2, se consigue con la inclinacin correcta del plano de orientacin y el alineamiento
tridimensional del encerado (curva de compensacin sagital y frontal), permitiendo que los molares del lado de no trabajo
contacten y balanceen los contactos del lado de trabajo, y que en propulsiva, los segundos molares inferiores colocados
por encima del plano de los primeros molares balanceen durante esta excursin.

Prueba y controles del articulado dentario


197

clnica

Foto 9, En lateralidad derecha una interferencia


en el lado de trabare evita el balance y provoca
ei desprendimiento de la RTR. en el lado
izquierdo.

Foto 10. Er. lateralidad izquierda se observa un


correcto balance.

Foto I I. En propulsiva vemos como un suave


contacto en los anteriores permite tambin un
contacto en posteriores, por lo que la RTR. se
encuentra balanceada.

Recordemos que una trayectoria condlea sagital muy empinada puede obligar a tener que descender el plano distalmente,
para lograr balanceo, pero esto complica un encuentro estable en el cierre en cntrica, que se favorece con un plano de
oclusin alto hacia distal, es decir ms perpendicular a la tangente del arco de cierre final (fotos 12 y 3).

Foto 12. Arco de cierre con la tangente perpendicular al plano, lo que d


estabilidad en el cierre final a las bases de las PJ.Rs.

Foto 13. Arco de cierre con la tangente no perpendicular respecto del plano
de oclusin, lo que torna inestable en el ciare a las bases de las RT.R.S. y
favorece un deslizamiento propulsive luego del cierre.

Recordemos tambin que un plano bajo o cado de atrs,adems de ofrecer un plano desventajoso para contener el cierre,
suele ser muy antiesttico. Muchas RT.R.s se delatan porque sus premolares y molares son bajos o estn "cados"
respecto de los dientes anteriores.

Prueba y controles del articulado dentario


198 I

8,6

clnica

Control de la fontica

Esta es la primera instancia clnica en que las piezas dentarias artificiales reemplazan a los rodetes y debemos ser muy
precisos en el control de los sonidos lingsticos, fundamentalmente de aquellos con intervencin dentaria, pues los otros, si
bien se pueden ver interferidos con las RT.R.s, debera ser por errores muy groseros. Podemos recordar aqu los distintos
grupos de sonidos:
labio-labiales M B P;
labio-dentales FV;
linguo-palatales N CH T L R ;
dento-dentales S C;
linguo-dentales D.
Los sonidos labio-labiales se ven alterados generalmente por una incorrecta dimensin vertical. Los labio-dentales (F y V)
por una incorrecta posicin de las piezas ntero-inferiores respecto de la curvatura labial superior.
Los linguo-palatales, no son difciles de pronunciar y podran deberse a un paladar muy grueso. Los dento-dentales como la
"s" son un clsico dentro de los errores fonticos de las RT.R.s.: existe un silbido caracterstico de las mismas. Este sonido
se produce por el "silbar" del aire entre la cara palatina de los incisivos superiores, y el borde incisal de los
inferiores.Tambin depende de cmo la lengua se acerca al paladar y afina el pasaje del aire, para que luego ste vibre
entre los tejidos duros de las piezas dentarias. Por lo tanto, se deben ajustar el grosor del paladar y el encuentro entre el
borde incisal inferior y la cara palatina de los superiores.Tambin debe observarse el ngulo de la cara palatina.

s.7 Control de la esttica


Finalmente, una vez que realizamos los controles funcionales, llegamos al
control final (foto I4).Y aqu se vuelve evidente que no siempre los mejores
recursos funcionales son compatibles con la esttica deseada. Seguramente una
plenitud facial y la piel sin arrugas requerirn una posicin dentaria
exageradamente por fuera de los rebordes muy reabsorbidos.
La dimensin vertical que da mejores proporciones al tercio inferior del rostro
generar probablemente RT.R.s muy altas y ms inestables, sobre todo en
pacientes con desdentamiento de muchos aos. Los planos de orientacin que
mejor enfrentan el arco de cierre suelen ser compatibles con el alineamiento
dentario esttico, ya que los premolares y los molares suben hacia distal, y esto
se ve bien en P.T.R. LasA.T.M.s con inclinaciones importantes obligan, para
obtener balanceo, a articulados que no son ortodoxos estticamente y, como ya
dijimos, generan planos cados de atrs, que se ven mal en P.T.R. Los biotipos
esqueletales de clase II y III suelen tener serios inconvenientes estticos y
funcionales. Los de clase II, sub 2, que poseen una premaxila sobresalida
acompaada de sonrisa gingival, ven agravado este problema por el flanco
vestibular de la P.T.R., llegando a extremos estticos que requieren para ellos
RT.R.s con piezas dentarias "adaptadas" en el sector anterior. Se trata de una
solucin esttica a veces aceptable, pues los dientes artificiales marcan la
gingiva y dan el aspecto de emergencia correcta, pero tienen un serio problema
funcional, ya que la P.T.R., al perder el flanco en el sector anterior, pierde
totalmente su estabilidad.

Foto I 4. Debemos controlar y obtener- que el


articulado dentario ofrezca un soporte adecuado a
las estructuras blandas.

Prueba y controles del articulado dentario


clnica

I 199

La ciruga preprottica ha sido una propuesta que genera esttica, preserva en algo la funcin, aunque al provocar
ostectomas importantes para que el flanco vestibular no quede desagradable, concluye con prdida de estabilidad, porque
genera un reborde exiguo. Por ltimo, y afortunadamente para estos pacientes que eran de resolucin casi imposible con
PT.R., hoy esa premaxila abundante les permite la colocacin de implantes con mayor frecuencia que a los normo
esqueletales.

s.s Control del encerado de los flancos y eleccin


del color de la enca artificial
En este paso debemos controlar el efecto clnico, esttico y funcional que produce la aplicacin de las indicaciones dadas al
laboratorio (captulo 7, apartado 4.9) y tambin elegir el color o la combinacin de colores que mejor se adapten al paciente.
El color de los flancos de una P.T.R. compromete mucho menos que en una P.P.R., ya que en esta se visualizan ambas, la
enca natural y la artificial y, en ese encuentro, es difcil de esconder la artificial y se nota mucho la diferencia de color.
A pesar de ello, creemos inteligente combinar colores que permitan diferenciar la enca adherida ms plida y rosada, de la
enca libre, muy traslcida, que permite ver incluso vasos sanguneos a travs del epitelio mucoso no cornificado (captulo
13).
El protesista podr combinar los colores en intensidad y en ubicacin como mejor le parezca y no es de mala prctica
combinar los colores bsicos de enca adherida y libre que posee el paciente para recubrir el reborde residual, ya que,
adems de encontrar los colores bsicos, podemos apreciar manchas que caracterizan a ese individuo.
Es muy comn ver cmo esfuerzos protticos muy bien concebidos sucumben por el uso de un color rosa, violceo, slido,
que no responde a ninguna caracterstica gingival de la enca humana.

8.9 Envo del articulado dentario al laboratorio


Una vez concluidos todos los controles y realizadas las reformas y variaciones que el profesional considere necesarias y
estn a su alcance, ste devolver el articulado al laboratorio a efectos de que concluya las P.T.R.s o realice las
modificaciones que consideren necesarias, de las que debe enviar un informe detallado y escrito.
Las condiciones de higiene y seguridad para el envo deben ser an mayores de las que se requieren para el laboratorio y
que fueron descriptas en el captulo 7, apartado 4.9.1.3, ya que aqu van de la boca del paciente al laboratorista.

Terminacin de [a P.T.R.
202

En este captulo nos dedicaremos a la confeccin final de las P.T.R.s por parte del laboratorista. Este procedimiento se
realiza luego de que el articulado dentario de las RT.R.s fue aceptado por el paciente y el profesional.

i Generalidades
Las bases de las RT.R.s son la estructura de resistencia de las mismas y brindan el sistema de retencin a las piezas
dentarias artificiales.
Adems, deben cumplir con la precisa funcin de conformar la critica interfase base/mucosa, relacin fundamental para el
xito biomecnico de la prtesis, pues de ella dependern la estabilidad de la PT.R. y la salud de los tejidos blandos y duros
que componen la interfase (captulo 13).
La construccin de las bases consiste en reemplazar por un material resistente las formas y volmenes obtenidos en el
encerado de nuestro articulada de prueba.
Histricamente, para lograr este propsito se utilizaba en odontologa un sistema muy antiguo que consiste en confeccionar
un molde o copia negativa del encerado para luego eliminar la masa de cera ("cera perdida") y utilizar el "molde" o negativo
como matriz para llenar con el material plstico definitivo. Con pocas variantes, este sistema se utiliza en la industria en la
reproduccin de objetos; en el arte, para la reproduccin metlica de esculturas y, por dar un ejemplo de nuestro campo de
accin, en RRF. y en P.P.R., en todos los tipos de colados que conocemos.
El mtodo clsico utilizado en P.T.R., llamado procedimiento de enmuflado, consiste en la construccin de un doble molde,
sistema en el que cada hemimolde se encuentra contenido en una parte de un instrumento llamado mufla. Un hemimolde
porta y contiene el modelo y el otro hemimolde porta y contiene las piezas dentarias y la forma externa del encerado (fotos y
2).

Fotos I y 2. Distintos modelos y formatos de muflas metlicas (bronce).

Al cerrarse con precisin ambas partes deben enfrentarse y asentar perfectamente, luego se abre y se elimina con vapor o
agua caliente la cera, con lo que se genera el hueco o molde que recibir la resina, la que se colocar en estado plstico y
ligeramente en exceso. Una vez cerradas y prensadas las hemipartes, el material plstico ocupar el lugar de las bases y,
luego de polimerizado, retendr fsica y qumicamente las piezas dentarias artificiales. La evolucin industrial, el importante
desarrollo de los materiales orgnicos (resinas, composites -Tomo I, captulo 7, apartado 3) ha permitido el desarrollo de
sistemas que hoy tambin posibilitan construir las RT.R.s casi como un colado clsico odontolgico (con molde cerrado).
Es decir, simplifican el doble hemimolde, convirtindolo en un solo molde, con bebederos principales de ingreso y accesorios
de egreso. En estos sistemas se coloca la resina en estado fluido y se logra ei llenado del monomolde bajo presin
controlada.
Ambos mtodos, el clsico y el moderno, necesitan de un agente fsico o qumico para obtener la polimerizacin de la resina.
Los detalles que describen cada tcnica se presentan a continuacin.

Terminacin de la P.T.R.
203

Materiales para la confeccin


de las bases
2

Histricamente, la literatura es generosa en la cantidad de materiales utilizados para bases de dentaduras totales o
parciales removibles. En la actualidad, y desde hace aproximadamente 70 aos, predominan las resinas polimncas de
metacrilato de metilo, los clsicos acrlicos de termo y autocurado usados frecuentemente en odontologa (RM.M.A).
Si bien en nuestro medio se usan casi en exclusividad, la aparicin de otros productos ha ampliado el espectro de
materiales y recursos. La norma ISO 1567/99, clasifica los materiales para bases de prtesis como se presenta a
continuacin:

Tipos de resinas
polimricas

Forma de
procesamiento

Forma de presentacin

Termocurado

Tipo I

Tipo II

Clase

Polvo + Lquido

Clase

Masilla plstica

Clase

Polvo + Lquido

Autocurado
(para usar en estado plstico, enmufiado)
Clase

Tipo

III

Termoplstico

Tipo

IV

Fotocurado

TipoV

Polvo + Lquido
(para usar en estado ms fluido, para colado)

Microondas
i ii ihi iim

Remitimos al lector al captulo 2 en el que hacemos una exhaustiva descripcin de estos materiales y de los fundamentos
y tcnicas necesarios para su mejor utilizacin clnica.
Por nuestra parte, aconsejamos el uso del Tipo 1 (termocurado) por su mejor resistencia, menor toxicidad y similar
deformacin que los de autocurado. No aconsejamos el uso de ninguna resina de autocurado Tipo II en bases definitivas,
fundamentalmente por el alto contenido de monmero residual.
Las resinas termoplsticas o de Tipo III estn prcticamente en desuso. Las de fotocurado oTipo IV sufren bastante
deformacin por la falta de prensado, ya que se modelan y fotocuran sobre el modelo de trabajo y sin enmuflar, debido a
la imposibilidad de llegar con luz al interior de una mufla o molde cerrado. Son,adems, opacas y difciles de pulir porque
se trata de un material compuesto por alta carga de slice. Por ltimo, las resinas de TipoV de termopolimerizacin por
microondas, que son las que se comenzaron a utilizar en ltimo trmino, son recomendables por resistencia, estabilidad y
baja toxicidad.

Terminacin de la P.T.R.
204

3 Tcnicas para la confeccin


de las bases
Tal como adelantamos, las tcnicas para la confeccin de las bases se pueden dividir en dos grandes grupos, segn como
se prense la resina: por empaquetamiento entre dos hemimoldes o por inyeccin en un monomoide.

3.1

Es la tcnica clsica que hoy sigue siendo la ms utilizada. Su secuencia tcnica en el laboratorio es la siguiente:

3.1.1

Colocacin del modelo en la mufla

Se retira el modelo del articulador. Gracias a que hemos construido guas expulsivas en la base de los modelos (captulo 5,
apartado 1.2.2) este procedimiento se realiza con facilidad. Anteriormente, estas guas permitieron fijar el modelo al
articulador. Si procedemos correctamente permitirn volver a remontar los modelos en el articulador luego de
polmerizadas las bases. La extraccin se realiza con suaves golpes que separan el yeso para montaje de la densta del
modelo. Recordemos que cuando construimos el modelo generamos una altura de la base del mismo, acorde al tamao o
altura de la mufla que luego usaramos en este paso (capitulo 5, 1.2.2).
Luego de limpiar la base del modelo le colocamos una suave
capa de separador para yesos. Se toma la porcin inferior de
la mufla o mufla propiamente dicha, que es un recipiente
slido, fuerte, que sola ser fabricado en bronce, material que
en la actualidad, est siendo reemplazado gradualmente por
resinas de alta resistencia. Esta parte de la mufla
generalmente est construida en una sola pieza con un fondo
o base, aunque tambin existen muflas compuestas por un aro
y una base, que deben calzar con precisin entre si. Dentro de
la mufla se vierte yeso taller (tipo II) en cantidad suficiente
como para contener el modelo y poder enrasar el exceso de
yeso a nivel del borde del aro de la mufla y del borde del
Foto 3. Colocacin de yeso taller (tipo II) en la base de la mufla,
modelo (foto 3).

Con el yeso en estado fluido y el separador de yeso ya pincelado en la base de! modelo, se lo introduce suavemente hasta
dejar que el borde funcional del modelo quede a nivel del borde del aro de la mufla (fotos 4, 5 y ). Como este borde, fiel
reproduccin de la impresin funcional de los tejidos blandos, es sinuoso en su recorrido, el contorno del yeso taller deber
enrasarse a mano, para que suba y baje suavemente, acompaando esta forma perifrica del modelo. Es evidente que
todo el conjunto debe ser expulsivo para poder recibir el yeso de la contramufla y permitir su posterior apertura.

Terminacin de la P.T.R.
205

Foto 4. Insercin del modelo con el


articulado superior, descendido de
atrs, para evitar zonas retentivas
anteriores.

Foto 5. Articulado inferior ligeramente adelantado con el agregado lateral de


yeso sin alisar

Foto 6. Alisado manual de la superficie del yeso.

Si colocamos el yeso por debajo de este contorno sinuoso del modelo funcional, generaremos reas retentivas para el yeso
de la contramufla y, adems, expondremos esta porcin dbil del modelo a la fractura durante los prensados.
Si, por el contrario, sobrepasamos el borde funcional del modelo con el yeso taller, retendremos mecnicamente nuestro
modelo y la futura P.T.R. dentro del yeso y nos resultar mucho ms dificultoso recuperarlos para la futura remonta en el
articulador (apartado 4 de este captulo).
Adems, estas pequeas porciones de yeso que sobrepasen el modelo quedarn sin apoyo hacia el interior del futuro molde
hueco, lo que puede provocar fracturas durante el prensado.
Todas estas terminaciones del yeso deben hacerse antes de
que finalice su fraguado. Una manera prctica es realizarlo
con los dedos hmedos, con un pao hmedo o bajo un
suave chorro de agua (foto 7).

91

Foto 7. Acabado final, con el yeso ya casi duro, bajo un suave chon~o de agua.

Terminacin de la P.T.R.
206

Una vez fraguado, si se desea mejorar an ms la superficie,


se puede lijar con abrasivos finos (foto 8).

Foto 8. Colocacin en mufla del articulado dentario superior concluido.


Ntese lo expulsivo del conjunto y la prolija terminacin.

De ningn modo el yeso debe invadir por fuera el borde horizontal del aro de la mufla, ya que ello impedira el correcto
asentamiento de la contramufia y, durante las sucesivas prensadas, el yeso se rompera provocando imprecisin en el cierre,
Si esto sucediera se produciran tres inconvenientes:
presin desuniforme durante el prensado de la resina;
posibles fisuras en la masa de yeso por no compartir la presin de enmuflado con los bordes resistentes de la mufla;
distribucin no homognea de la temperatura durante el curado.
Estas dificultades tambin se pueden presentar aunque el yeso no invada el borde, si la mufla est daada (rota o doblada),
lo cual es bastante comn, ya que muchas veces la apertura de las mismas se realiza a martillazos violentos.

3.1

.2 Llenado de la contramufia

La contramufia es la porcin alta del instrumento que


consiste en un aro y una tapa. Cuando las muflas inferiores
son abiertas, ambas partes son simtricas y se pueden
utilizar indistintamente como parte superior o inferior.
Con el yeso de la mufla perfectamente fraguado
procedemos a colocar una pelcula de separador para
yesos a efectos de evitar que se unan ambos yesos, el de
la mufla y el de la contramufia (foto 9). Tambin
procedemos a desengrasar la cera y las piezas dentarias
del articulado con un tensloactivo (detergente) pasado a
pincel suavemente y, luego, debemos lavar todo el
articulado, para facilitar y mejorar la calidad de copia del
yeso de la contramufia sobre el encerado.

Foto 9. Aplicacin de una capa de separador para yeso para evitar la unin
con el yeso de la contramufla

Al llegar a este punto se puede proceder de distintas maneras y con distinta combinacin de materiales, por eso
describiremos el llenado de la contramufla segn la distribucin de las capas de yeso y segn los materiales utilizados.

Terminacin de la P.T.R.
207

Llenado de la contramufla segn


Esta se puede realizar en una capa (monoblock), en
estratificado radiado vertical (mltiple block).

la distribucin de las capas de yeso


os capas o estratificado horizontal (biblock) y con

Llenado de la contramufla en una


sola capa (monoblock)
Es la tcnica ms antigua y la menos recomendable. Se
coloca el aro de la contramufla sobre la mufla; ste debe
calzar con mucha precisin, por las razones expuestas en
el apartado 3.1.1 de este captulo. Luego se procede a
aplicar con un pincel de tamao mediano y pelo suave el
yeso taller tipo II yeso piedra tipo III sobre las piezas
dentarias, de modo de garantizar una excelente retencin
de las mismas en la contramufla y en todo el encerado
para mejorar la calidad de su copia. Despus hay que
completar el llenado de la contramufla con el yeso en
estado fluido, hasta llenar completamente la contramufla.
Esto se hace con una suave vibracin, hasta lograr un
pequeo exceso, que, al colocar la tapa, se eliminar
suavemente y sellar su correcto asiento, asegurando su
fijacin, pues esta tapa queda fijada al aro por el yeso
(fotos !0, ! i y 12).

Foto I I. :_jego de colocada la contramufla se vibra e yeso hasta ograr el


llenado final (Tcnica Monoblock).

Foto 10. Pincelado del articulado dentario con yeso piedra (tipo III) para
obtener una copia ms exacta y resistente.

Foto 12. Se completa con yeso piedra, se aplica la tapa y luego se retiran
lo; excesos.

Llenado de la contramufla en dos


capas o estratificado horizontal (biblock)
Se comienza como en la tcnica anterior y, una vez
terminada la colocacin a pincel sobre los dientes y la cera,
se procede a llenar por vibracin con yeso piedra tipo 111
slo hasta el nivel de las caras oclusales y los bordes
incisales de la RT.R. Se deja fraguar este volumen de yeso,
se coloca separador sobre el mismo (foto 3) y se aplica la
segunda capa de yeso taller tipo 11 con un ligero exceso,
tal cual explicamos en el apartado anterior (foto i4). El
objetivo de esta estratificacin es doble: en primer lugar
facilitar el retiro de la RT.R. de la contramufla;

Foto 13, Fraguada la primera capa de yeso piedra (Tipo til), aplicada hasta
la altura de las caras oclusales, se coloca una capa de separador para yesos
(Tcnica Biblock).

Terminacin de la P.T.R.

208

Foto 14. Agregado de la segunda capa de yeso taller (Tipo II)

adems como las piezas dentarias estn retenidas en el yeso (acto imprescindible para que no se muevan durante el
prensado y la polimerizacin) permite, dado el menor volumen, una separacin del yeso con menor riesgo de rotura de las
piezas dentarias.
En segundo lugar permite que el fraguado se produzca en dos etapas y genere una menor deformacin del objeto prottico
por la accin de la expansin del fraguado del yeso. Salvando las distancias, es algo similar a lo explicado en el montaje en
articulador del maxilar inferior en relacin cntrica: a menor volumen final de yeso, menor alteracin de la posicin de
relacin cntrica, y a menor volumen de yeso contenido, menor deformacin y movimiento de las piezas dentarias en la
mufla, ya que la cera sera el elemento ms dbil de todo el sistema y es la que sufre el embate de los cambios
dimensionales del yeso.
Con esta tcnica, la primer capa, que es a su vez la ms pequea, puede expandir libremente hacia arriba y luego de
fraguada, resistir el empuje de la segunda capa, ms voluminosa y, por lo tanto, ms expansiva. Para conseguir ms
resistencia y menor expansin generalmente usamos yeso piedra tipo 111 (captulo I I).

Llenado de la contramufla en dos capas con estratificado radiado vertical


Mientras escribamos este captulo, repasbamos la bibliografa, las tcnicas publicadas y las vigentes, se nos present
con claridad la imagen del volumen total del yeso dejado dentro de una mufla y comprendimos que prcticamente slo la
unin de los dientes con las bases mantenan unidas las hemipartes luego de polimerizado el acrlico. Entendimos la
necesidad de mejorar profundamente la tcnica de separacin del yeso de la P.T.R, y del yeso del modelo. Lo primero,
para evitar futuros desprendimientos de piezas dentaras; lo segundo, para obtener un modelo entero y sin daar, que
facilite la exacta y necesaria remonta de la P.T.R. en el articulador.
Fue entonces que decidimos poner en prctica una nueva idea: que es la de realizar una sectorizacin radial del yeso de la
mufla y de la contramufla (algo parecido a la estratificacin ya descripta, pero ahora en el plano vertical).
Lo pensamos colocando pequeos trozos de celuloide (radiografas viejas) en forma vertical y radiada alrededor del
modelo en la mufla y alrededor del articulado en la contramufla, tanto si usamos la tcnica clsica totalmente en desuso
(monoblock) o la estratificada (biblock).
Para poder colocar trozos de celuloide para estratificar el yeso es conveniente prepararlos previamente y presentarlos en la
posicin ideal que luego se colocarn dentro del yeso (fotos 5 a 18). Estas separaciones no deben tocar el modelo, el
encerado, ni la mufla, para no quitar solidez al conjunto, Estas futuras soluciones de continuidad, incluidas en el yeso,
permitirn un prensado correcto y facilitarn una apertura atraumtica.
Para que la pelcula radiogrfica no pigmente el yeso al calentarse y pueda alterar el color de la P.T.R., se debe someter
primero a un bao de agua en ebullicin, lo que aflojar la impregnacin argntica, que se debe limpiar con un trapo. De
esta manera, queda preparado un perfecto separador de celuloide puro. Es muy fcil encontrarlos ai abrir la mufla. Para
localizarlos se pasa el lateral del yeso por la recortadora para yesos y cuando aparecen en el exterior se usa la cizalla de
apertura.
Todas estas tcnicas muestran claramente el esfuerzo realizado para no daar la prtesis y el modelo durante el proceso
de apertura de la mufla.

Terminacin de la P.T.R.

209

Foto 15 y 16Trozos de celuloide cortados del tamao adecuado y colocados en su posicin con cera blanda maleable.

Foto 17. Colocacin de os trozos de celuloide con una pinza para algodn.
antes dei fraguado.

Foto 18. Trozos de celuloide colocados en su posicin.

Llenado de la contramufla segn los materiales utilizados


Para mejorar la calidad de reproduccin de detalles logrados en un encerado,fundamentalmente de la cara vestibular de los
flancos y de la delicada zona de unin de ios dientes con la enca artificial, se pens en utilizar un material de mayor copia.
Para ello se utiliza una capa de silicona y luego yeso. La tcnica de un solo material, el yeso, ya fue explicada, de modo
que nos concentraremos en la de dos materiales.

Utilizando dos materiales (silicona y yeso)


La tcnica de utilizacin de dos materiales consiste en aplicar primero una silicona para copiar mejor los detalles, que se
aplica sobre vestibular de los flancos, para luego completar con yeso como en un enmuflado convencional. Esta silicona
posee un alto contenido de relleno, lo que le permite ser bastante resistente ai prensado, pero su elasticidad no da buen
anclaje a las piezas dentarias, por lo que debemos aplicarla slo sobre la porcin gingival de los dientes artificiales, para
permitir que el yeso tome firme y retentivamente la porcin restante del diente (el tercio medio e incisal),
Existen dos tipos de siiiconas, una como ya dijimos, con consistencia de masilla con alto contenido de slice como relleno,
que se aplica a mano para que copie y se la deja rstica por el otro extremo para que se trabe con el yeso (Titanium
Zetalabor de Zhermack). La otra es una silicona fluida (Flexistone Plus de Detax) (fotos 19 a 22), que se puede aplicar a
pincel en una delgada capa de 2 o 3 mm. Luego de polimerizar se rigidiza y recibe a yeso por el lado ms rugoso opuesto
al contacto con el encerado.
Ambas cumplen muy bien la funcin de copiar los detalles del encerado y, fundamentalmente, reproducir las papilas
gingivales, evitando el clsico, incmodo y peligroso raspado del yeso en esta zona, que luego complica y a veces impide
un perfecto pulido.

Terminacin de la P.T.R.
210

Foto 19, Aplicacin de la silicona en vestibular en el tercio gingival de IJK


dentaria?.

Foto 11. D:stnbuan con pincel en todo el flanco vestibular:

Foto 10. fricacin de teora de mo\ar a meter. piezas

Foto 22. La silicona se deja rstica por fuera para favorecer su traba mecnica con e! yeso.

Debemos tener en cuenta que estas siliconas deben resistir altas temperaturas (Titanium resiste I80C), pollo que son
aislantes trmicos importantes y, a veces, alteran la correcta difusin del calor que debe polimerizar la resina en la
zona en que se aplican. Por lo tanto, es importante respetar los tiempos mximos o aumentar los tiempos de
termopolimerizacin cuando se las usa. Luego de polimerizada la silicona, el enmuflado contina como una tcnica
convencional biblock o multiblock.

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de ios dientes artificiales


Una vez fraguado el yeso de la contramufla, debemos proceder a calentarla antes de abrirla, para facilitar la
extraccin del encerado.
Algunos autores abren la mufla sin calentarla y luego someten el encerado a un chorro de agua hirviendo o
utilizan la pistola de vapor. Esto, que logra el objetivo, suele ser desprolijo y puede impregnar el yeso con
componentes de la cera.
Nosotros aconsejamos sumergir la mufla cerrada en agua hirviendo durante 4 o 5 minutos, si fueran dos
muflas, I o 2 minutos ms. De esta manera, al abrir ambas partes de la mufla se puede retirar el encerado
prcticamente como una lmina flexible (foto 23).
Los restos de cera que puedan quedar suelen retenerse entre los dientes: se eliminan con un chorro de agua
caliente vertida desde una altura que le permita arrastrar la cera. A ese agua se le puede colocar unas gotas
de detergente; como ayuda, se puede usar un cepillo dental de cerdas suaves.

Terminacin de la P.T.R.
211

Otra manera de lograr um limpieza profunda final


es utilizar la pistola de vapor.
Con todos estos mecanismos nos aseguramos una
perfecta eliminacin de la cera y la limpieza de toda el
rea, lo que permitir:
un mejor contacto fsico-qumico entre la resina de la
base y las piezas dentarias;
la no contaminacin de la base con los componentes
de la cera.

Foto 23. Apertura de la mufla luego de haber calentado y retirado el ence


rado.

Foto 24. Rea

retenciones er el taln de los d.ente

Luego se dejan ambos hemimoldes en reposo para que


recuperen lentamente la temperatura ambiente. Mientras
se enfran los hemimoldes podemos proceder a realizar
retenciones para mejorar la traba mecnica en la base de
los talones de las piezas dentarias artificiales (fotos 24 y
25).

Foto 25. Se observa una importante superficie ofrecida por las piezas dentarias que. sumada a la traba mecnica, garantiza una unin fsico-qumica con
la base.

Si bien la gran mayora de os dientes de stock tienen una reaccin qumica compatible con los polimetacrilatos de las
bases, puede ser conveniente hacer pequeas cavidades o retenciones mecnicas que, sumadas a la retencin
perifrica que realiza el acrlico alrededor de los dientes, mejorar su anclaje. Para hacer estas cavidades o simplemente
hacer rugosa la superficie, es conveniente utilizar piedras de diamante en lugar de fresas de carburo tungsteno. Esto se
debe a que el diamante raya por desgaste (tomo I, captulo 8, 1.2.1.2) y las de carburo tungsteno desgastan por corte
dejando un barro ("smear layer") que, en lugar de mejorar, empeora la adhesin, pues queda suelto e impide una correcta
reaccin adhesiva. Algunos fabricantes proveen adhesivo fluido que se aplica en toda la superficie de los dientes que
recibir el polimetacrilato (taln y contorno perifrico), con lo que se mejora su unin qumica. Esto es an ms aconsejable en aquellos articulados dentarios que, por simular encas retradas y enfermedad periodontal, generan un anclaje
exiguo con muy poco contacto entre el taln y la base.
Luego de este paso, limpiamos nuevamente la contramufla del polvillo residual, cuidando de utilizar aire libre de residuos
oleosos y humedad (es importante el uso de compresores sin crter de aceite, ductos de aire comprimido con correcto
diseo y filtros centrales y perifricos que eviten aire sucio, hmedo y oleoso).

Terminacin de la P.T.R.
212

3.1.4 Cargado y prensado de la resina


Cuando las partes componentes de la mufla estn fras, se les aplica separador para acrlico. Si ste se pusiera con el yeso
an caliente, se suele despegar como una fina pelcula durante los sucesivos prensados (fotos 26 y 27).
Se prepara en un recipiente limpio la resina de termocurado, mezclando el polvo y el lquido en las proporciones
establecidas por el fabricante (3 de polvo por I de lquido), se la deja pasar por el estado arenoso y filamentoso, para
proceder a aplicarla durante el periodo plstico. Se dispone del tiempo suficiente, ya que la resina necesita de temperatura
para endurecer y por lo tanto permanecer plstica durante todo el tiempo que realicemos las cargas de la mufla. Esta es
una razn ms para esperar a que las hemimuflas estn fras antes de comenzar (para evitar iniciar la reaccin de
polimerizacin por calor).
Se coloca el volumen que se considera suficiente en la contramufla, cubriendo los dientes y rellenando las oquedades que
dej la cera (foo 28).
Luego se aplica un papel de polietileno, entre la resina y la mufla y se procede a enfrentar con precisin y calce absoluto la
contramufla con la mufla (foto 29).
El papel fino de polietileno cumple la funcin de aislar la resina del modelo, es decir, impide que la resina se retenga en una
de sus fases y, al quedarse tomada de la otra, mantiene su forma durante las sucesivas aperturas que se harn de la
mufla, durante el prensado.
Como dijimos, en el mtodo clsico se coloca el papel entre el modelo y la base de la futura RT.R. (en la interfase
modelo/resina). De esta manera, cada vez que se abre la mufla, la resina en estado plstico se queda contenida en la
contramufla, cubriendo los talones de las piezas dentarias y llenando el molde dejado por la cera.

Foto 26. Aplicacin con pincel de separador para aerifico sobre toda la
superficie del yeso.

Foto 27. Vista del herr.imolde inferior mientras se espera que se seque el
separador para acrlico.

Foto 28. Vista de la contramufla con la resina aerifica

Foto 29. Contramufla ce la '-esna aerifica y la hoja de polietileno aplicada,


lista para recibir la mufla y prensar

Terminacin de la P.T.R.
213

Existe una variante en la colocacin del papel de polietileno, utilizada para posibilitar la coloracin y pigmentacin de los
flancos gingivales, fundamentalmente a nivel del rodete gingival. En esta tcnica el papel se coloca, ya no entre el modelo
y !a resina sino que, por el contrario, se !o hace por encima de los talones de las piezas de stock y de la fase externa de
todos los flancos de la futura P.T.R.
A la inversa que en la tcnica anterior, al separar los hemimoldes durante los sucesivos prensados, la resina se quedar
adherida y contenida en el modelo, es decir, en la mufla. La contramufla queda vaca en los flancos y slo porta los dientes
(tal cual estaban retenidos en el yeso).
Como se desprende de esta explicacin, la resina presenta a la vista, en esta tcnica, la forma en negativo de los talones
dentarios y por eso el operador puede recortar todas las porciones que considere necesarias y cambiarlas por resina de
igual calidad, pero de distintos colores y pigmentos. En esta tcnica, al igual que en la clsica, el ltimo prensado es sin
papel, para permitir la correcta unin de dientes y base. Luego de la primera carga, se procede entonces al primer
prensado.
Las prensas antiguas poseen un cuerpo rgido que abraza la mufla armada, y un tomillo con un plato (foto 30) que, al girar,
permite presionar la contramufla contra la mufla. Las modernas poseen un sistema hidrulico con manmetro que permite
conocer la presin de prensado (se usan presiones que oscilan entre 500 kg. y 1000 kg.) (fotos 31 a 33).

Foto JO. Prensa manual.

Foto 3 I. Prensa hidrulica con manmetro para la lectura de la presin del prensado.

Foto 32 y 33. Prensado lento que permite que fluya el exceso de resina acnlica.

Terminacin de la P.T.R.
214

Luego del prensado se libera la mufla de la prensa, se abre y se controla el llenado homogneo del molde, agregando
donde falta y quitando los excesos con un bistur ((otos 34 y 35).

Foto 34. Contramufla con el tpico exceso de resina acnlica posprensado.


Se procede a eliminarlo con un bistur bien filoso,

Foto 35. Luego de eliminados ios excesos, centramufla lista para recibir la
mufla y proceder ai prensado final y polimerizacin,

Se cambia el papel de polietileno y se repite la operacin de carga y prensado tantas veces como sea necesario para
obtener una resina compacta, totalmente contenida en el molde o patrn y lo ms prolijamente posible recortada en los
excesos. Lo primero generar bases ms resistentes y exactas y lo segundo facilitar el acabado y pulido de la prtesis.
Una vez aceptado el resultado de un buen prensado, la mufla debe ser contenida por un mecanismo que la sostenga
firmemente unida durante la polimerizacin {contenedor o brida de sujecin). Las muflas antiguas poseen bridas que se
ajustan a ellas. Las modernas poseen tornillos pasantes que fijan sus partes.

3.1.5 Polimerizacin de la resina para base


En la introduccin y en el captulo I I explicamos con claridad las razones para descartar el uso de resinas de autocurado.
De modo que en esta seccin explicamos la tcnica de la polimerizacin de las resinas llamada de termocurado o de
termopolimerizacin.
Existen dos recursos fsicos industrializados para trasmitir la energa calrica a la masa de resina: el de inmersin en
agua caliente a presin atmosfrica normal o con aumento de la misma (resinas Tipo 1) y el de induccin por microondas
(resinas Tipo V), el cual ya ha sido explicado en el captulo 3, apartado 6.1.2.

Termopolimerizacin por inmersin en agua caliente


Una vez cerrada firmemente la mufla se la debe someter a temperatura para la coccin o termopolimerizacin del
polimetacrilato de metilo (para activar el perxido de benzoilo).
Para eso realizamos la inmersin en agua caliente, en ollas o en recipientes abiertos, existiendo distintas secuencias de
tiempo/temperatura. Existe tambin la hiptesis que pueden ser termocuradas a presin ambiente o presurizadas.

Termopolimerizacin a presin atmosfrica normal y aumento de temperatura


gradual
Denominamos as con este nombre a la tcnica clsica que coloca la mufla en agua a temperatura ambiente. Se la
calienta a I00C en 30/60 minutos, luego se deja en ebullicin de 90' a 120', para enfriarla lentamente hasta volver a la
temperatura ambiente.
Algunos autores aconsejan enfriar lentamente dentro del recipiente en el cual se hizo la ebullicin durante 30 minutos y,
luego, sumergir la mufla en agua a temperatura ambiente.

Terminacin de la P.T.R.
215

Termopolimerizacin a presin

atmosfrica normal y aumento de temperatura

acelerada
Esta tcnica denominada acelerada aconseja introducir la mufla directamente en agua a I00C, dejarla en ebullicin
durante 40 minutos, luego enfriarla dentro del agua 30 minutos, para posteriormente sumergirla en agua a temperatura
ambiente.
El mtodo ms usual al trasmitir el calor ms lentamente, ampla el tiempo de plasticidad y mejora la calidad del
esponjamiento, pues el calor violento acelera la viscosidad de ia masa, es decir, la reaccin de polimerizacin.
El calor violento perjudica la permanencia de molculas de monmero en contacto con las piezas dentarias, pues acelera
su evaporacin, esto provoca menor adhesin qumica entre la base y el diente. El calor violento produce rpida
concentracin trmica en gruesas capas, lo que puede producir atrapamiento de burbujas en profundidad y porosidades en
superficie.
En cualquiera de los mtodos, la o las muflas deben estar sumergidas y no estar en contacto con las paredes ni con el
fondo del recipiente. De este modo logra una temperatura uniforme y homognea alrededor de la mufla, mucho ms si
tenemos en cuenta que las cubas clsicas son recipientes u ollas que se colocan sobre una fuente calrica localizada,
como la llama de una hornalla, y que el metal de este recipiente tendr entonces mucho ms de I00C.
En general, podemos decir que el mtodo acelerado slo ofrece menor tiempo de trabajo y que el clsico asegura menos
poros, un material ms resistente, mejor adhesin qumica de los dientes y menor variacin dimensional de la prtesis.

Termopolimerizacin a presin atmosfrica elevada (presurizada)


Existe una tcnica para termopolimerizar resinas bajo presin. Se utilizan las denominadas ollas presurizado-ras, que
cuentan con un sistema de resistencia externa que genera la energa calrica, una tapa con cierre hermtico, una conexin
para aire comprimido, un regulador y un lector de la temperatura en grados centgrados, un regulador y un lector de la
presin en bares, un reloj o timer con cuenta regresiva, que permite la conexin e interrupcin del calentamiento.
En el equipo Tecnodent (foto 36), se pueden colocar de I a 3 muflas con sus respectivas bridas, se cierra, se dan 3,5 bares
de presin durante 35 minutos y se sobrepasan los I00C.
En esta tcnica, se recomienda dejar enfriar lentamente y
sostener los 3.5 bares de presin. Esto mejora la calidad de la
resina. Lo que aporta el sistema es velocidad y lo hace al elevar
la presin dentro de la olla, que, a su vez, eleva la
temperatura,ya que a mayor presin, ms alta es la temperatura
de ebullicin {a cielo abierto y a nivel del mar, la temperatura de
ebullicin es de I00C).
Algunos autores tambin atribuyen mejor calidad a la resina por
la presin que le llega a travs de los poros del yeso del
enmufiado, pero esto no es fcilmente demostrable.
El fabricante asegura obtener un acrlico menos
poroso, ms translcido en menos tiempo. En sn
tesis, es un sistema que si bien acelera peligrosa
mente el proceso de polimerizacin, pretende
minimizar los riesgos de burbujas, poros y defor
macin.
36. PresurizadoraTecnodent, con capacidad para 3 muflas. Se observa arri
ba el cierre hermtico de la cmara de presurizado 55 en el frente, se ven los re
guladores y lectores de temperatura, presin y tiempo.

Foto

Terminacin de la P.T.R.
216

Mperiura ae ia muTia
Una vez retirada la mufla de la cuba de coccin, se debe proceder a su apertura. Si hemos realizado el llenado de la
contramufla por alguno de los mtodos estratificados (apartado 3.. 2. I de este captulo), este procedimiento ser ms fcil
y seguro para la prtesis, para la mufla y para el modelo.
Tambin facilita la apertura, el posterior raspado y pulida de la P.T.R. el hecho de haber utilizado silicona en el rea de los
cuellos y en el flanco vestibular.
Los distintos mtodos de estratificacin del yeso para el enmuflado y el uso de silicona dan un sinnmero de posibilidades
durante la apertura de la mufla, que explicaremos a continuacin.
Apertura de un enmuflado realizado con la tcnica de estratificado horizontal en dos capas o biblock
El procedimiento para una apertura prolija consiste en aplicar suaves golpes con una maza de madera o plstico a la tapa
de la mufla (foto 37), que ceder y se desprender del yeso. Si la tapa queda adherida al yeso se desprende fcilmente
(foto 38).
Luego, separamos la tapa de la contramufla, lo que puede hacerse con destornillador (foto 39). En ese momento conviene
ir aplicando suaves golpeteos con el martillo en la masa de yeso hacia el ecuador de la mufla, ya que la misma es expulsiva
en ese sentido (foto 40).
Al separar la mufla, el operador tendr en sus manos un gran volumen de yeso que slo se mantiene unido en su interior
por la unin fsico-qumica de los dientes a la base (foto 4! ) .
Del buen o maltrato que se dispense a este volumen de yeso ya innecesario y a la prtesis incluida dentro de l, depender
entonces la adhesin y unin de ios dientes de la P.T.R. con sus bases, pues todo golpe que se aplique al volumen total
ser slo resistido por la interfase diente/base.
Una vez que tenemos la masa de yeso libre de mufla y contramufla, procedemos a separar la capa biblock de la
contramufla (yeso tipo taller tipo II, color blanco en nuestro caso) (foto 42), pudiendo utilizar para esto la cizalla.Tambin
utilizamos este instrumento para sacar la otra capa (yeso piedra tipo III verde de nuestro caso) (foto 43).
Cuando est totalmente desprovista la porcin de dientes y flancos de la RT.R. dei yeso de la contramufla, procedemos a
liberar el modelo que an se encuentra retenido dentro del yeso de la mufla p.p.d. Para esto podemos utilizar la cizalla o
discos de corte (foto 44 y 45). De esta manera hemos obtenido el conjunto P.T.R. terminado y modelo de trabajo (foto 46 y
47), a los que sin separar remontaremos en el articulador, como se explica en el apartado siguiente. En la foto 47 vemos
como el conjunto an no separado, P.T.R./modelo, se presenta en la llave de yeso en a que debe calzar perfectamente; en
la foto 48 lo vemos perfectamente re-ubicado en la llave de yeso solidaria a la platina para montaje en articulador.

Foto 37. Suave golpeteo con la maza de madera


para separar la mufla del block de yeso-

Foto 38. Separacin de la tapa de la mufla del


block de yeso

Foto 39. Sepa-ac n de la ~ap; ce la contramufia.

Terminacin de la P.T.R.

217

Foto 40. Suave golpeteo para terminar de separar el aro de a contraimufia,

Fotos 41 y 42, Obsrvense los distintos colores de yesos que indican un enmuflado estralillcado
(Biblock). Se comienzan a separar las capas de yeso con una cizalla.

Foto 43. Despus de haber retirado el yeso de


la porcin vestibular de la prtesis, con sumo
cuidado se elimina el yeso de la bveda palatina.

Fotos 44 y 45. Se corta el yeso alrededor del modelo de trabajo para liberarlo y recuperarlo de la
manera ms ntegra posible.

4
;.

Foto 46. Vista de la base del zcalo del modelo


con pequeos restos de yeso adherido que
impiden su reinsercin en las llaves de yeso de las
platinas para montaje.

Foto 47. Modelo perfectamente limpio y con la


RT.R sin retirar

n
*

Foto 48, Reub'Cacin en la llave de yeso de la


platina para montaje.

Terminacin de la P.T.R.
218

Apertura de un enmuflado realizado con la tcnica de estratificado radial vertical


Retiramos de igual manera como se indic en el apartado anterior las tapas, la mufla, la contramufla y con el conjunto de
yeso en la mano, separamos simplemente o con un destornillador la capa horizontal del biblock (foto 49) o estratificado
horizontal.
Luego podemos reconocer por translucidez las pelculas que marcan la estratificacin vertical (foto 50). En caso de no
veras podemos frentear suavemente toda la periferia y el bloque de yeso con el disco de la recortadora para yesos.
Ahora si, con la presencia clara del perfil de ios estratificados verticales, aplicamos la cizalla (fotos 5/ y 52) y se produce
una clara rajadura que separa fcilmente y sin riesgo el yeso del modelo (fotos 53 y 54). En la foto 55 se puede observar
claramente los perfiles del estratificado vertical en el yeso piedra verde. Se aplica la cizalla en uno de ellos, se lo hace del
otro lado y se libera totalmente un enmuflado hecho con dos materiales: yeso y silicona (fotos 56 y 57). Se corta por la
parte posterior lingual (fotos 58) gracias a la presencia de varias pelculas de celuloide estratgicamente ubicadas (ver fotos
15, 6, 17 y 8). El procedimiento que en este sector siempre es delicado y peligroso de abrir porque el yeso queda aqu
encajonado, se realiza con facilidad. Se retira entonces la silicona del frente vestibular (foto 59) y as se puede observar la
limpia y prolija terminacin del encerado gingival que esta tcnica permite (foto 60).

yeso adherido al zealo de modelo.

Terminacin de la P.T.R.
219

Foto 55. Lminas ce celuloide en el ye


alrededor de la prtesis (flecha).

Foto 56. Aplicacin de la cizalla en la zona de


clivaje facilitada por la lmina de celuloide.

Foto 57. Prtesis liberada del yeso vestibular


donde se observa la silicona utilizada en la tcnica de enmufiado con dos materiales.

Foto 59. Desprendimiento de la silcona del


flanco vestibular

Foto 60. Con mayor aumento, se observa la


calidad de detalles obtenidos en el flanco gingival
vestibular.

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Foto 58. E irninacin del /eso restante de la


zona lingua siguiendo una se'.fcu.a de celuloide.

Luego de recuperar ambos modelos con sus respectivas P.T.R.s, es aconsejable limpiar muy bien los restos de yeso de la
base del modelo, para permitir una exacta remonta y, tambin, los restos de yeso de las caras oclusales.para permitir un
correcto ajuste oclusal en el articulador (fotos 6 1 , 6 2 y 63). Posteriormente en el paso de terminacin y pulido, se
completar el retiro del material adherido en las otras caras de la P.T.R.

Foto 61. Control dei correcto ajuste de las platinas de montaje con las ramas del articulador

Fotos 62 y 63. Ambas prtesis polimenzadas reubicadas en el articulador sin ser retiradas de los modelos, listas para realizar el ajuste oclusal. Ntese la integridad de los modelos.

Terminacin de la P.T.R,
220

3,2 Tcnica para la confeccin de las bases por


inyeccin de resina
Como ya adelantamos, la bsqueda de mayor precisin introdujo en las ltimas dcadas sistemas que modificaron el
enmuflado y prensado clsico, con el objetivo de obtener una P.T.R. con menos cambios dimensionales, mayor resistencia
y mayor biocompatibilidad con los tejidos mucosos.
En general, estos sistemas ofrecen una mufla especial, un sistema de presurizacin y un sistema de conexin entre la
mufla y el aparato presurizador para introducir el pometacrlato.
Estos mtodos tienen en comn con el clsico la forma de enmuflar en dos hemimoldes, la eliminacin de la cera del
articulado dentario que conformar el molde de las bases y la termopolimerizacin de la resina por inmersin en agua
caliente. Pero difieren fundamentalmente con aqul en que una vez eliminada la cera, los dos hemimoldes se cierran
firmemente y son utilizados como un monomolde cerrado a presin. Adems, el mtodo inyectado se asemeja a un colado
odontolgico a cera perdida. Es decir, necesita un patrn de cera con bebedero, que deja un molde dentro de un
revestimiento en el que se le introduce el metal fundido.
La nica diferencia de estos nuevos procedimientos con un colado es que el molde o revestimiento de la P.T.R. no puede
ser cerrado, como en un colado, pues aqul no puede ser calentado a altas temperaturas como las que se utilizan para
quemar o volatilizar la cera dentro de los aros para colado. Esto sucede por varios motivos: el yeso con que se llen la
mufla no tolera altas temperaturas y ms importante an, se quemaran los dientes que estn retenidos esperando para
recibir la resina de las bases. Es preciso agregar que no existe manera alguna de compensar las expansiones y
contracciones de estos calentamientos.
Por eso, estos mtodos que inyectan o "cuelan a presin" el metacrilato en estado fluido, se caracterizan porque necesitan
de un molde cerrado hermticamente pero que primero debe ser abierto (dos hemimoldes) para permitir la eliminacin no
traumtica de la cera del articulado dentario,
A continuacin describimos la tcnica y analizamos las ventajas y los inconvenientes de los sistemas presentes en nuestro
mercado: el Sr Ivocap de Ivoclair-Vivadent y el Palajet de Herauz Kulzer.

jibLcmd or ivocap jjvocidir-vivaocnij


El sistema Sr Ivocap presenta las siguientes partes constitutivas:
I. Mufla: difiere de las tradicionales en que ambas partes, la superior y la inferior, son metlicas con tapas mviles
construidas en plstico de alta resistencia. stas, al igual que en las muflas clsicas, facilitan la separacin del yeso de la
mufla (foto 64).
En el sector posterior o respaldo, presenta en cada hemimufla una concavidad o hemicilindro que al unirse con la otra parte
conforman un cilindro que aloja y soporta una pieza plstica que por delante conforma e! "bebedero" y por detrs y por
dentro recibir el cartucho con la resina acrlica en estado fluido (foto 65). Adems, la mufla tiene "deflectores trmicos" para
distribuir mejor el calor y mejorar la estabilidad dimensional que se altera como consecuencia de la polimerizacin trmica.

Terminacin de la P.T.R.
221

Foto 64. Mufla cerrada compuesta por dos mitades metlicas (superior e
inferior) con sus tapas mviles de plstico de alta resistencia.

Foto 65. Vista interna de una hemlmufla en la que se observan deflectores


trmicos (flecha), tapa de plstico colocada y prefbrmador de conexin.

2. Preformador de conexin: es un elemento plstico con forma aproximada a una jeringa Luer, con una punta plstica
que, al introducirse en la mufla, conforma por adelante el comienzo del "bebedero" y un cuerpo que recibe por detrs el
cartucho cargado con la resina Ivocap Plus y, por fuera, se asienta y es perfectamente contenido entre las dos
hemimuflas. De esta manera el fabricante se asegura un trnsito fluido y sin reflujo del material en estado plstico.
3. Sistema de presurizacin
La mquina presurizadora consta de una cmara de
compresin a aire comprimido, que activa un pistn que
moviliza un mbolo de plstico, responsable de comprimir
la resina contenida dentro del cartucho (foto 66).
En su parte inferior presenta dos brazos (flechas) que
calzan o "clampean" en hendiduras presentes en la mufla
y un aro de cierre perifrico que ajusta firmemente los
brazos sobre la mufla (flecha). De esta manera el sistema
presurizador se acopla firmemente a la mufla.
En la parte superior presenta una manguera con conexin
de acople rpido a la red de aire comprimido. Se ve
adems un manmetro que permite medir la presin y una
llave de regulacin que permite regular la presin.

Foto 66. Mquina presurizadora con su cmara de compresin a aire comprimido. Las flechas muestran los dos brazos que calzan en la mufla y la traba
o aro que ajusta los brazos sobre ella.

4. Brida, contenedor y soporte de mufla: la foto 67 nos muestra una caja


metlica en la que calza perfectamente la mufla cerrada en una sola
posicin.
Presenta una traba lateral (flecha) que puede introducirse deslizndose en
un eje para permitir ejercer presin sobre la mufla. Cuando se alcanza la
presin deseada (se recomiendan tres toneladas), se calza la traba, que
mantiene la presin de ajuste entre las dos hemimuflas (ntese que esta no
es presin de empaquetado de resina, slo de cierre hermtico de las
partes).

Foto 67. Vista de la brida o contenedor metlico donde calza la mufla cerrada. La flecha muestra la traba de ajuste que mantiene la presin de la mufla.

Terminacin de la P.T.R.
222

En la parte inferior tiene cuatro patas que cumplen dos funciones importantes: una es presentar y sostener la correcta
posicin de la mufla cuando est conectada con la mquina presurizadora y la otra, cuando se coloca el conjunto dentro de
la cuba de inmersin. Esto permite una equidistancia de la fuente calrica, porque la mantiene separada del fondo, con lo
que genera una distribucin trmica ms homognea del calor, factor que el fabricante considera muy importante.
5. Mezclador (Cap Vibrator): como se observa en las fotos 68 y 69 se trata de un vibrador clsico, en el que se coloca el
cartucho que contiene el polmero (polvo), al que primero se le vierte el monmero (lquido) y se lo premezcla manualmente
para asegurar el embebido uniforme del polvo. Este artefacto permite una perfecta homogeinizacin de la mezcla, a la vez
que evita al operador el rritati-vo contacto con el monmero. Como toda mezcla a cielo cerrado es ms limpia, menos
contaminada y menos contaminante.

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Foto 68. Mquina vibradora (Cap.Vibrator).

Foto 69. Cartucho colocado en el Cap.Vibrator

.Cuba de inmersin: si bien no es fabricada por Ivoclair,


el fabricante la recomienda. Consiste en una unidad de
inmersin con resistencias distribuidas por debajo y en los
laterales, una llave de encendido y un regulador de
temperatura. Existen cubas pequeas para una mufla o ms
grandes para varias muflas.
Aunque no ofrezca la misma comodidad y control, la resina
puede polimerizar tambin en una cuba u olla de
calentamiento convencional (foto 70).

Foto 70. Cuba de inmersin.

Terminacin de la P.T.R.
223

Secuencia tcnica para la utilizacin del sistema Sr Ivocup


El procedimiento tcnico para su uso es el siguiente:
1) Se realiza un enmuflado clsico
(estratificado horizontal o vertical) con la
nica diferencia que se debe colocar el
preformador plstico para el ingreso de la
resina tanto en la mufla como en la
contramufla (foto 71).
2) Fraguado el yeso de enmuflado, se
sumerge la mufla cerrada sin el
contenedor en agua caliente durante 4
minutos, para luego poder retirar
fcilmente el encerado del articulado
dentario.
3) Se lava, se desengrasa, se coloca
separador
lquido
para
acrlico
(separating fluid) y se cierra la mufla.
Luego se coloca la mufla en el Foto 71. Enmuflado. Obsrvese el preformador plstico.
contenedor, se somete a tres
toneladas de presin y se le calza la traba que sostendr las partes presionadas. La mufla no debe ser abierta nuevamente,
pues el liquido separador se puede adherir a los yesos de los hemimoldes y fracturarlos al abrir las partes.
4) Se toma el cartucho que contiene el polvo del polimetacrilato, se le retira la tapa y se saca de adentro el envase de
plstico oscuro que contiene el monmero.A este pequeo recipiente plstico se le corta la punta y se introduce todo el
lquido dentro del cartucho que contiene el polvo, luego se lo tapa. La mezcla se coloca en el Vibracap. Se regula el "timer"
en 5 minutos y se procede a un vibrado que la homogeiniza (foto 72 a 75).
5) Concluida la mezcla con e vibrador, se retira el cartucho y se lo introduce en un adminculo con forma de media jeringa
tipo Luer que permite eliminar el aire que se pueda haber incorporado a la mezcla (foto 76).

Foto 72 Cartucho que contiene el polvo del polimetacrilato y el recipiente con


el monrnero.

Foto 73. Retro de la tapa del cartucho, se corta la punta del envase plstico
del monmero y se vierte la totalidad del lquido en el cartucho. Se vuelve a
tapar y est listo para el mezclado mecnico.

Terminacin de la P.T.R.
224

Foto 75. Colocacin del cartucho en el Cap.Vibrator

Foto 74. Monmetro y polmero en el cartucho,

Foto 76, Vista del cartucho colocado en la jeringa de plstico


que permite eliminar ei aire que se pudo haber incorporado.

6) El cartucho con la mezcla en su interior se coloca dentro del conector que ofrece el respaldo de la mufla y se calza sobre
la mufla la mquina de presurizacin, clampeando sus dos brazos y asegurando el conjunto con el aro de cierre que se
desciende hasta trabar. Se conecta el acople rpido a la red de aire comprimido, se abre la llave de paso y se regula a 6 bar
de presin (fotos 11 a 79). De esta manera el vastago presurizador empuja el mbolo del cartucho y comienza la inyeccin
del metacrilato en estado fluido.

Foto 77. Cartucho con la mezcla realizada, ubicado en


la mufla contenida en la brida.

Foto 78. Aplicacin del presurizador a la mufla y


conexin del acople de aire comprimido: regulacin del equipo a 6 bares de presin e inicio de
la inyeccin.

Terminacin de la P.T.R.

225

Foto 79

. Manmetro para control de la presin.

7) Se dejan pasar 5 minutos, se introduce el contenedor en la cuba de polimerizacdin y sin desconectar el sistema de
presurizacin, se procede a la termopolimerizacin del PMMA indicada por el fabricante. Este aconseja termopolimerizar
con una elevacin de temperatura gradual, luego de alcanzar los 100 sostenerla 35 minutos, retirar la mufla y sumergirla
en agua a temperatura ambiente durante 20 minutos. Recordemos que las patas apoyan en el fondo y separan el
contenedor de la fuente calrica. El contenedor tiene una muesca o marca roja (fotos 80 y 8 ) que da el nivel de inmersin.
El agua caliente no debe superar ni descender de este nivel, pues si lo supera calienta el cartucho, que conviene se
mantenga sin polimerizar en estado plstico para poder aportar material que compense la contraccin del que polimeriza
dentro de la mufla. Es decir, acta como la cmara de rechupado o compensacin de los colados metlicos clsicos. Para
evitar que el vapor caliente emerja y polimerice la resina del cartucho.se deben distribuir bolitas de material plstico por
toda la superficie del agua en ebullicin,Al flotar, estas aislan y evitan la dispersin de vapor hacia el ncleo de material
fluido durante la presurizacin. Esta precaucin permite, adems, mantener utilizable el sobrante del cartucho que, bien
acondicionado, puede conservarse hasta 5 das. Concluida la polimerizacin a 6 bares de presin, se cierra la llave de
entrada de aire comprimido, se desconecta la manguera y se deja enfriar, sin emisin de presin, pero sin prdida de la
existente. Luego se desarma el sistema y se abre la mufla para obtener la P.T.R. polimerzada.
A diferencia de la tcnica convencional, se deben cortar los bebederos o canales de ingreso (el fabricante aconseja I para
la P.T.R superior y 2 o una Y bifurcada para la P.T.R. inferior).

Foto 80, Sistema Ivocap colocado en la cuba de inmersin.

Foto 81. Obsrvese que el nivel del agua no sobrepasa la lnea roja que presenta la brida y la presencia, de las bolitas de plstico.

Terminacin de la P.T.R.
226

3.2.2 Sistema Palajet


(Herauz Kulzer)
La firma Herauz Kulzer presenta el sistema Palajet para
presurizar resina para bases de prtesis remo-vible.
Adems ofrece la resina correspondiente, llamada
Palaxpress (foto 82).

Foto 82. Vista en conjunto del equipamiento del sistema Palajet

Este sistema est formado por los siguientes elementos:

Mufla
Existen de dos tipos: una simple y otra doble. La primera ofrece la posibilidad de contener una sola P.T.R.. (fotos 83 y 84)
y la segunda es simplemente una doble mufla (Palajet Duo Flask), que permite realizar dos RT.R.s a la vez
(generalmente la superior y la inferior del mismo paciente).Trabajan con los mismos principios y son muy parecidas salvo
por el tamao y porque la doble utiliza como fijacin entre las dos hemimuflas cuatro tornillos con tuerca.
Est construida en bronce, las hemipartes vienen numeradas y son ajustadas en fbrica para un cierre y calce ms
preciso. Por eso no deben mezclarse hemimuflas de distinta codificacin. La mufla simple es de forma circular y tiene
profundidad suficiente para alojar un modelo grande. Las hemimuflas presentan tres prolongaciones hemicilndricas
equidistantes entre s, que al cerrarse la mufla conforman cilindros que cumplen una doble funcin: por una parte
permiten trabar por fuera ambas hemimuflas con anillos de bronce que simplemente se calzan como aros o trabas a
presin. Por otra, para cumplir la segunda funcin, dos de estos cilindros, el de abajo y el de arriba a la derecha, son
huecos. El primero para permitir el ingreso de la resina presurizada y el segundo para permitir la salida de una pequea
porcin de resina, evitando as el atrapamiento de aire y garantizando el trnsito de la resina a travs de toda la base
prottica.
Si esquematizamos la mufla como un crculo, podemos describirla diciendo que una prolongacin se encuentra en los 0o
(cargador de material), otra en los 120 (ranura para facilitar la apertura) y otra en los 240 (permite la comprobacin de
la salida del material).
Cada parte presenta un riel hembra externo que una vez cerrada le permite calzar y deslizarse en dos rieles "machos"
existentes en la mquina de presurizacin, que la ubican exactamente en la posicin de fijacin, prensado y inyeccin de
la resina.

Terminacin de la P.T.R.

227

Foto 83. Hemirnufla de bronce con tres prolongaciones. Se las denomina


o
segn su localizacin en un ngulo completo de 360; posicin de 0 (ducto de
carga), de 120" (sin ducto) y de 240" (ducto de escape).

Foto 84. Vista lateral de las hemimuflas enfrentadas. Aro de traba.

Cilindro de conexin
Esta parte del instrumento o sistema est compuesto por piezas metlicas externas recuperables y piezas plsticas
internas descartables despus de un determinado nmero de usos.
El cilindro metlico tiene una tapa roscada, abierta en su polo superior. Es abierto en la base inferior para permitir el paso
del mbolo presurizador. La superior permite el paso de una cnula plstica que es la que se introduce en la mufla y
conecta el sistema.
Como la porcin plstica interna es desmontable y se puede descartar despus de varios usos, permite un procedimiento
ms rpido y limpio y evita las imprecisiones que pueden ocurrir por el acumulo de pequeas partculas de resina en un
recipiente metlico y no descartable.
Es un cilindro plstico que entra totalmente dentro del metlico,al que se le coloca una base cerrada de plstico que hace
de mbolo cuando la mquina presuriza.Tiene una tapa superior que calza y cierra el cilindro plstico, se aprieta
firmemente con la tapa metlica superior y posee un pico inyector o cnula que es la que calza perfectamente dentro de
la mufla.
El cilindro plstico y la cnula inyectora pueden reutilizarse (aproximadamente 5 veces) si se los limpi previamente, no
as la base plstica que hace de mbolo y presuriza la resina, que debe descartarse cada vez que se utiliza ya que se
daa.

Equipo presurizador
Es el alma del sistema, consta de dos columnas que sostienen un travesano. Por encima del mismo se ubica el
sostenedor de la mufla y, por debajo, solidaria a la base, est la cmara de presurizacin con el mbolo. El equipo tiene
una conexin a una red de aire comprimido que debe ofrecer una presin entre 4 a 10 bar. Posee una llave para
presurizar, un manmetro de control y un timer,
En la parte superior el sostenedor de la mufla posee dos rieles paralelos que permiten calzar y descalzar la mufla hasta la
perfecta posicin de enfrentamiento con el orificio por el que pasa la cnula plstica de inyeccin.
Una vez obtenido este perfecto posicionamiento, a mufla se fija firmemente con una prensa a tornillo (robinete negro
grande). En esta posicin, la salida de ventilacin (240s) enfrenta un tapn plstico tambin accionado por un tornillo con
robinete de menor tamao, que permite obturar con precisin este ducto del sistema.

Cuba para termopolimerizacin (Palamat Plastic)


La mufla, luego de retirada del sistema presurizador, se toma con un sostenedor plstico y se sumerge en el agua en la
unidad de polimerizacin, que consiste en una olla a presin de calentamiento elctrico. Posee un "timer" y un
manmetro para controlar la presin de polimerizacin.

Terminacin de la P.T.R.

228

Abridor de mufla
Es un sistema extractor de los anillos que fueron calzados
a presin y pueden estar "clavados". Con este instrumento
se evita golpear la mufla (foto 85).

Foto 85. Abridor de ufla (sistema extractivo de los anillos de traba)

Secuencia tcnica para la utilizacin del sistema Palajet


A continuacin presentamos el procedimiento tcnico para la construccin de las bases.
1) Enmuflado del modelo
Se enmufla clsicamente el modelo en la mufla (hemimufla
inferior). Se debe tener cuidado de que la zona retromolar de
la inferior, o la zona de la tuberosidad en la P.T.R. superior,
queden en un camino recto con el ducto de inyeccin (en
posicin de 0o) o ducto principal.
Luego de fraguado el yeso se construye con los conformadores plsticos el bebedero para inyeccin de la resina
(para este bebedero se utiliza el conformador de 7 mm. de
dimetro) y en el otro extremo de la P.T.R. (a los 240) se
coloca el conformador del bebedero de escape o ventilacin
Foto 86. Articulado dentario colocado en mufla. Notes con e a construccin
{se utiliza el conformador de 3 mm. de dimetro). Se completa ceras preformadas del dudo de entrada en la posicin de de 0o y del dudo
el enmuflado de la parte superior de la mufla. El fabricante escape en la posicin de 240.
aconseja la tcnica en dos capas (aportado 3.1.2.1.2 de
este captulo). Se traban las dos hemimuflas con los anillos
de fijacin y se espera el fraguado del yeso (foto 86).
2) Apertura y preparacin de fa mufla
Se debe calentar la mufla a 80C durante cinco minutos, sin los anillos de fijacin colocados.Al abrir la mufla se podr
retirar fcilmente la cera del articulado dentario y limpiar los restos de cera con agua caliente. El fabricante aconseja aplicar
dos capas de separador o aislador del yeso con la resina acrlica (Aislar). Luego aconseja volver rugosos los talones
dentarios con una piedra de diamante y limpiar los restos con pincel o chorro de aire libre de aceite.
El producto presenta un adhesivo (Palabond) para mejorar la unin qumica del diente y la base; debe ser aplicado a
pincel y se mantiene activo 10 minutos.
3) Preparacin y presurizacin de la resina
Luego se debe cerrar la mufla y trabar sus hemipartes con los anillos a presin. Se debe preparar la resina Palaxpress en
la proporcin de dos gramos de polvo por cada mi. de monmero. Para simplificar la mezcla el producto ofrece dos vasos
dosificadores en los que se obtiene la proporcin justa llenndolos al mismo nivel.Terminada la mezcla se debe tomar la
manga o cilindro plstico y colocar el mbolo empujador con e! borde o labio hacia arriba y se debe cargar con la resina
(fotos 87, 88 y 89).

Terminacin de la P.T.R,
229

Foto 87. P co conformador cilindro plstico


mbolo.

Foto 88. Porcin plstica interna del sistema de


conexin ensamblada.

Foto 89. Resma en estado :;slico carraca en


el sistema de conexin.

Luego se introduce la manga dentro del cilindro metlico, se coloca la tapa de plstico con cnula y se cierra todo el
conjunto con la tapa del cilindro metlico. Antes de cerrarlo se debe comprobar que la mezcla presente una superficie mate
(fotos 90 y 91).

Foto 90. Ensamble de la estructura metlica alrededor de la estructura plstica.

Se enrosca el ci l indr o en la parte


inferior de la viga horizontal y de
esta manera queda calzada la
cnula dentro de la mufla (foto
92).

Foto 92. Presentacin del cilindro


de conexin en el equipamiento

del Sistema Palajet

Foto 91 .Tapa metlica ajustada al cuerpo metlico Ntese la emergencia del


pico de conexin en un extremo y del mbolo plstico para la compresin en
el otro.

Terminacin de la P.T.R.
230

En ese momento hay que elevar la perilla de presurizacin: el mbolo empujar el fondo plstico e inyectar
resina dentro de la mufla (foto 93). El cilindro se desliza a
8-10 mm/seg con una presin de 4 bar (58 P.S.I.).

*-

Foto 93. Sistema de conexin firmemente enroscado al equipo de presunzacin. Ntese el enfrentamiento con el mbolo de la mquina.

Bajo esta presin y con la "vlvula de


escape" abierta, se espera hasta que
aparezca una pequea cantidad de
resina por la salida de ventilacin
(240). Entonces, se procede a
cerrarla bajo presin con el robinete
pequeo negro ya descripto (foto 94,
flecha). Se carga el timer con cinco
minutos y se comienza la cuenta
regresiva. Cuando pasan los cinco
minutos, se debe detener la llave de
presurizacin, se hace descender el
mbolo, se desenrosca ei cilindro y
se libera la mufla del sostenedor.

Foto 94. Robinete de cerr para la '

4) Termocurado
Una vez retirada la mufla se coloca el porta mufla plstico y se
introduce en la unidad para polimerizacin (Palamat Plastic
ELT). Se cierra la tapa de la unidad de calentamiento y
presurizacin y se la programa para alcanzar 55C durante 15
minutos a 2 bar de presin. Luego se debe permitir que la
mufla retome la temperatura ambiente durante aproximadamente 30/60 minutos. Se retiran los anillos de presin
con el separador de anillos separando suavemente la mufla y
se procede a retirar el yeso con suaves golpes de un martillo
plstico. De este modo se facilita la separacin de la mufla de
la hemimufla, luego de retirados los anillos. Si estas partes se
Foto 95. Ranura formada por las dos hemimuflas que facilita la separacinresisten no es preciso golpear: en el cilindro macizo que se
encuentra en posicin de 120 existe una muesca que permite
colocar un destornillador que separa las partes por palanca (foto
95).

Terminacin de la P.T.R.
231

Despus se desenmufla separando el


yeso de la prtesis y del modelo.
Recordemos que en este tipo de
prtesis inyectada se deben cortar los
bebederos plsticos de la RT.R antes
de llevar al conjunto prtesis/modelo a
la remonta en el arti-culador (foto 96).

Foto 96. Aspecto del acrilico termopolimenzado luego de ia apertura de la mufla.

Esta tcnica tambin puede ser utilizada para reparaciones o rebasados de prtesis totales o parciales construidas en el
mismo material (Palaxpress), o con otros compatibles de la misma firma como el Paladom y Paladuo.
Como es posible observar, este proceso combina el llenado de las bases a presin con un conducto de ventilacin o escape
que favorece el correcto llenado, sin atrapamiento de aire. Propone, adems, una polimerizacin sin presin de inyeccin a
55C de temperatura en un olla presurizada a 2 bar.

Terminacin de la P.T.R.
232

4 Remonta en el articulador.
Control y ajuste de la oclusin
Recordemos que se deben guardar los conjuntos de platina para montaje y llaves para yeso para tenerlos disponibles en
este momento para la remonta. En estas platinas y llaves se calzar el conjunto modelo/P.T.R. sin haberlos separado
previamente. Para poder identificar fcilmente las platinas, deben tener inscripto el nombre del paciente y el nmero del
articulador.
Una vez que se cuenta con el nmero y marca del articulador utilizado para la construccin de la prtesis, hay que
programarlo con los valores utilizados en su construccin, que deben estar archivados en la historia clnica o en el yeso
de las platinas de montaje. Estos son: la dimensin vertical, las cajas condilares y la distancia intercondilar.
1) La dimensin vertical
La dimensin vertical a la que fue construida la P.T.R. tiene que ser recuperada de algn registro informativo, y debe ser
nuevamente transferida al vastago.
Hay vastagos que tienen una lnea gruesa, que constructivamente slo significa paralelismo de ramas y tiene rayas
separadas hacia arriba y abajo. Otros, ms sofisticados, presentan esta lnea con el nmero 0 y el rayado hacia arriba
con nmeros positivos +1, +2, etc., y hacia abajo a la inversa, -I, -2, etc. (Ej. Denar Mark II, Denar D5A).
El Protar de Kavo presenta un pin muy bien diseado que permite por rotacin en s mismo, alargarse y acortarse; la
distancia elegida est claramente marcada con rayas horizontales.
2) Las cajas condilares
Las cajas condilares deben ser ajustadas con los mismos valores registrados con los que se construy la RT.R. y ellos
son para los articuladores semi ajustables la trayectoria condlea y el ngulo de la pared interna.
3) La distancia intercondilar
En los articuladores que permitan regularla, se debe conocer la distancia intercondlea, aunque ya hemos explicado en
oclusin y P.T.R. la poca incidencia que esta variante genera en la RT.R.
Con estos valores se programa el articulador y se est en condiciones de recolocar los modelos. El objetivo de este paso
es simplemente controlar y, de ser necesario, corregir la oclusin conseguida por la o por las prtesis durante su
construccin. El paso es importante porque corrobora un correcto o incorrecto proceso de enmuflado y polimerizacin, al
extremo de que errores groseros, provocan distorsiones imposibles de ajustar en esta etapa de ajuste oclusal, por lo que
obligan a la repeticin de la P.T.R. Los errores pequeos que han provocado mnimos desplazamientos dentarios e
nfimas distorsiones de las bases se corrigen en esta etapa con pequeos desgastes de las piezas dentarias.
Para ello se debe utilizar un papel para articular de doble faz muy delgado (Accufilm II doble faz roja de Parkell). Para su
mejor aprovechamiento es conveniente sostenerlo con una pinza llamada de Miller que lo autoajuste y, as, le libere de
esta tarea al operador. Hay que cambiar el papel muchas veces, para que no se produzcan errores por falta de marcas.
Los desgastes deben ser pequeos, con piedras de diamante muy delicadas, hasta obtener mltiples puntos de contacto,
uniformes, bilaterales y correctamente distribuidos, de forma similar que cuando se concluy el articulado dentario.
Obviamente, luego del control esttico en cierre se procede al dinmico o cinemtico, que se encargar de controlar el
balanceo bilateral durante las lateropropulsiones y la propulsin (fotos 97 a 02).

Terminacin de la P.T.R.

233

I
Foto 97. '-..
gado.

' contacto de cierre con papel para articular del-

Foto 99, Se procede a desgastar el primer contacto con turbina.

Focos 101 y 102.

Foto 98. El inevitable primer contacto obtenido. Si se obtienen varios contactos o se estn moviendo las RT.R.s o las ramas del articulado!" o existe una
coincidencia de deformacin volumtrica que permite en ORC varios contactos simultneos.

Foto 100. La correcta obtencir


uniformes y bilaterales,

en cierre de puntos mltif

maxilares ya ajustados en donde se observa la obtencin de puntos mltiples, pequeos, uniformes y bilaterales.

es. DecueiK

Terminacin de la P.T.R.
234

5 Retoques, acabado, pulido y envo de


las P.T.R.s
5.1 Separacin de la P.T.R. del modelo
Una vez que se concluyen los ajustes oclusales, llega el momento de separar la P.T.R. del modelo. Esto se debe realizar
con sumo cuidado para proteger a ambos, ya que el modelo debe ser enviado al profesional, junto con el articuiador, para
que corrobore y controle la precisin de la o las RT.R.s. Si el modelo es francamente expulsivo, la separacin es sencilla,
en cambio si es retentivo (suele serlo en el maxilar superior en la zona de la tuberosidad o vestibular anterior), se lo debe
liberar suavemente realizando pequeos desgastes a fresa por debajo de la zona retentiva, tratando de daar lo menos
posible el modelo y nada la P.T.R. Recordar que en casos de retenciones no aconsejamos usar densitas (yeso tipo IV)
para la confeccin del modelo.

5.2 Acabado grueso


Con la prtesis separada debemos proceder a recortar excesos. Hay que recordar que en la tcnica de inyeccin se
agrega a esto el acabado y retoque del corte de los bebederos, ya que fueron cortados antes de la remonta para sacar el
modelo de la mufla.
Para todos los pasos de pulido y acabado final utilizamos elementos rotatorios que pueden ser grandes o pequeos. Los
grandes se colocan en las clsicas pulidoras de mesa y los pequeos vienen montados o se remontan en vastagos o
mandriles, para ser usados con piezas de mano rectas y con tornos o micromotores de laboratorio.
Para estos recortes de exceso (foto 03) se aconseja el uso de fresones de carburo tungsteno de mltiples filos, con
distintas formas (piriformes, cnicos y redondos) (foto 104).

Foto 103. Exceso o rebarba de resina aerifica en el flanco vestibular ce la


prtesis.

Foto 104. Recorte de excesos de resina ce


Ia
correcta toma de la pieza de mano y el punto de apoyo para obtener
seguridad y control en el momento del desgaste.

Este tipo de instrumento con filos mltiples que desgasta deja, adems, una superficie bastante acabada que facilita el
pulido posterior. En esta etapa debemos tener la precaucin de no alterar los volmenes perifricos que garantizan la
actividad muscular estabilizador de la P.T.R. {Impresin funcional y modelo funcional). Respecto del pulido de las resinas,
tarea muy subjetiva, producto generalmente de una habilidad o prctica emprica, tambin podemos leer la norma que en
alguna medida regula como pulir las muestras de resina para bases de dentaduras para determinados ensayos. Esta
muestra de cmo pulir superficies planas permite entender mejor la secuencia para un pulido correcto en el laboratorio de
P.T.R.s irregulares.

Terminacin de la P.T.R.
235

Antes de proseguir, queremos adelantar que el pulido se debe intentar dentro de las mximas posibilidades que ofrecen
las resinas, para evitar fundamentalmente la irritacin de las mucosas (captulo 13), la inconformidad de los pacientes y el
acumulo de placa bacteriana. Esto que se consigue a simple vista, inclusive para la sensibilidad lingual, es imposible de
obtener a nive! microscpico, ya que estas resinas, como hemos explicado exhaustivamente, son porosas, polimorfas y
sin ningn tipo de organizacin cristalina, por lo que a nivel microscpico presentan una desuniformidad muy superior a
los slidos cristalinos. Luego de explicar la secuencia de pulido que aconsejamos, mostraremos con lupa estereoscpica
a 12,5, 25 y 50 aumentos la superficie resultante al concluir cada paso de la tcnica de pulido y luego compararemos
pulidos insuficientes y correctos.

5.3 Acabado fino


Luego de los fresones pasamos lija de grano fino (n 400, 500 y 600). Adems de posibilitar un degrad de granulometra,
pasando de granos medianos-finos (n 400) a muy finos (n 600), la lija permite entrar muy bien en los flancos de la
P.T.P^iHf^nza con rh'narries'esp'eciaies-paTr e-ata-tBtrircr, q'trerreffen hna-fie'nuiuu-ra vertical en la que traba una cinta
de aproximadamente 6 a 8 cm. de largo y I a 1,5 cm. de ancho (fotos 05 y 06). AI girar el torno o micromotor, la lija se enrolla
alrededor del mandril y ofrece una superficie de desgaste suave y amortiguada al contacto, que permite pulir bien la cara
pulida del paladar y los flancos vestibulares superiores.

Foto I 05, Mandril especial para tiras de papel abrasivo.

Luego de la lija se pasan gomas de


baja abrasividad con forma de rueda
y conos y con cuidado sobre todo
con las ruedas de no provocar
surcos (foto 07). Luego pasamos
conos de fieltros con la pulidora de
mesa y pasta de piedra pmez
disuelta en agua (fotos 08 y 09).

Foto 107. Obsrvese el pulido con goma de baja


abrasividad con forma de cono.

Foto I 06. Autoenrollado del papel de lija en el mandril al girar el micromoto i:

Terminacin de la P.T.R.
236

Superada esta etapa de desgaste con abrasivos finos, se


aconseja recurrir a los cepillos para pulir que pueden ser
de dos tipos: pequeos para pieza de mano o grandes
para pulidoras de mesa. Ambos tipos pueden utilizarse
acompaados de una mezcla de piedra pmez de grano
fino (60 um) y agua. Los cepillos ms utilizados son de
cerda de dureza mediana o blanda. En nuestro mercado
los ms duros de este tipo son generalmente de color
negro y los blandos son de color claro. La dureza del cepillo regula el desgaste que tambin se consigue con el
largo de las cerdas. La cerda ms corta es ms agresiva
que la larga (foto /10).

Foto I 10. Obsrvese el puiido con pasta abrasiva de piedra pmez y agua.
con cepillo negro.

Los pequeos se utilizan para pulir las zonas ms anfractuosas, como las papilas interdentarias, los rebordes
gingivales que rodean las piezas dentarias, la zona de las piezas dentarias vecinas al rodete gingival y las rugas
palatinas. Los grandes, para pulir todos los flancos lisos y el paladar.
Luego de utilizar los cepillos ms duros y blandos con pmez, utilizamos slo los cepillos blandos con una
mezcla de tiza (30 um) con agua, abrasivo para pulido ms delicado.
El pulido o brillo final se consigue con el uso de badanas y pasta para alto brillo. Las badanas (foto t I) son
instrumentos rotatorios construidos con una sucesin de discos de tela de algodn o de cueros finos y
suaves, sostenidos y compactados por dos tapas laterales remachadas o cocidas (foto 112).

Fotos III. Badana utilizada para obtener el brillo final, conformada pordiscos de tela de algodn.

Fotos I I 2. La badana se pasa con pasta de alto brillo, siempre con la presis en movimiento para evitar quemar o zanjear e! acrlico por exceso de
presin localizada.

Terminacin de la P.T.R.
237

Las badanas, al igual que los cepillos, tambin se ofrecen de tamao pequeo para usar con pieza de mano o para
pulidora de mesa. La finalidad del tamao es igual que la de los cepillos.
Acabar y pulir una P.T.R. superior o inferior no es una tarea sencilla ni rpida. Los alumnos suelen admirar la calidad de
pulido de los laboratoristas avezados, generalmente lo que ignoran es el tiempo que aquellos le dedican a ese paso tan
importante, tanto para la presentacin y la duracin de la P.T.R. cuanto para el confort del paciente.
Adems de aconsejar dedicarle mucho tiempo a la tcnica podemos mencionar algunos detalles de tcnica que
conciernen a un pulido ms eficiente. El ms importante cuando usamos la pulidora de mesa es no ofrecer la prtesis
esttica presionndola sobre los elementos rotatorios. Por el contrario la prtesis debe moverse rpida y repetidamente
en el sentido contrario al giro de los conos, cepillos y badanas. Este movimiento rpido disminuye el tiempo de contacto
con lo que se evita rayar, zanjear por exceso de presin o quemar el acrlico por calentamiento.
Este movimiento debe ser muy suave para evitar desgastes o zanjas profundas.
Tanto los cepillos pequeos como los grandes siempre se deben lubricar para suavizar la accin de sus cerdas con una
mezcla de abrasivos finos en solucin semilquida. Esto disminuye el tamao de las rayas y evita el recalentamiento. Los
cepillos pequeos y duros pueden ser peligrosos, mxime si se utilizan a alta velocidad con micromotores de 40.000
R.RM. Un cepillo pequeo de cerda corta girando por encima de 10.000 R.P.M., puede penetrar con mucha facilidad en
el acrlico (dureza knop 20), zanjendolo y deteriorando todo el esfuerzo de un encerado gingival correcto.
Las badanas cuando son nuevas, suelen ser agresivas por la falta de concentricidad exacta con que estn cortados los
discos de tela. Cuando todos los discos de tela se emparejan con el uso, la badana pule parejo y no raya en los puntos
sobresalientes como cuando es nueva.
Para dar naturalidad a la enca artificial, que representa la enca adherida vecina a las piezas dentarias, los laboratoristas
realizan un puntillado en la cera, para lo que suelen usar cepillos de limpieza dental de cerdas de nylon con punta
redondeada. Con estos cepillos golpetean la cera ligeramente entibiada y as consiguen imitar las suaves eminencias que
provocan las fibras conectivas en la enca insertada.
Otros laboratoristas, como los seores Gervasi y Sconza que realizaron la mayora de los trabajos que lustran este tomo,
prefieren terminar la P.T.R y luego de desenmuflarla, provocan las irregularidades utilizando una fresa de acero para
pieza de mano, a la que descentran ex profeso, de esta manera la aplican suavemente generando las irregularidades que
imitan la enca natural.
Se hace muy difcil trasmitir cmo y hasta cundo se debe pulir una RTR.,por lo que nos ha parecido interesante ilustrar
este apartado con imgenes magnificadas de los sucesivos pasos de la tcnica. Para ello, preparamos una P.T.R.
superior a la que dividimos en seis sectores arbitrariamente y procedimos a pulir los seis sectores de la siguiente manera:
zona paladar derecha: pulido con lija fina;
zona paladar izquierda: pulido con lija fina +
goma abrasiva;
zona flanco vestibular derecho: rstico sin pulir;
zona flanco vestibular izquierdo: lija fina +
gruesa + goma + cepillos + badana (tcnica
insuficiente);
zona flanco vestibular anterior: pulido con
tcnica correcta sin fresa excntrica;
zona flanco vestibular anterior: pulido
con tcnica correcta con fresa excntrica.
Luego a cada sector le cortamos una por
cin, a la que fotografiamos con magnifi
cacin en la lupa estereoscpica (foto i 13).
F
oto I 13. RTR. pulida expenmentalrmente. Los orificios que se observan corresponden a
trozos de acrlico que recibieron diferentes tipos de pulidos retirados para ser
observados al microscopio.

Terminacin de la P.T.R.
238

En la RT.R. antes de llevar al microscopio podemos ver


en e! paladar la mitad derecha (A) solamente lija fina y, en
la mitad izquierda (B), lija fina y goma abrasiva (foto 114).
En la foto I I 5 vemos la mitad derecha pulida con lija fina
sin aumento. En las fotos I 16 y 117 vemos este sector
con magnificacin de 25x y 50x, donde se notan
claramente las rayas dejadas por el desgaste que
produce e abrasivo de la lija.

Foto I 14. Vista oclusal de la RT.R. dividida en el plano medio, segn el tipo
de pudo realizado. A) Lija Tina B) Lija fina y goma.

Foto 11 5. Zona del paladar pulida con lija fina.

Foto 1 16. Zona del paladar pulida con lija fina a 25 aumentos. Ntense las
rayas de la lija y una superficie no ondulada.

Foto I 17. Zona del paladar pulido con lija fina a 50x.

Terminacin de la P.T.R.
239

En la foto 1 18 vemos la mitad izquierda de la RT.R. pulida con lija y goma. En las fotos I 19 y 120 vemos el mismo sector
a I2,5x y 50x. Se ve una superficie ligeramente menos rayada y las flechas nos marcan las pequeas depresiones que
puede producir la goma. Los conos de goma dejan una superficie ms pareja que las ruedas de goma.

Foto I 18. Zona del paladar pulida con goma abrasiva.

Foto I I 9. Vista a 12,5x de la zona del paladar pulida con goma. Ntense
las rayas menos marcadas y la ligera ondulacin (flecha) que produce la
goma.

Foto 120. Vista a 50x de la misma zona, el mayor aumento magnifica las
rayas y enmascara las ondulaciones (flecha).

Terminacin de la P.T.R.
240

La zona posterior del flanco vestibular derecho (fotos 2 , 122 y 123) la preparamos con el sistema de la fresa excntrica
y la podemos ver a 25x y a 50x luego de usar la fresa y sin ningn acabado posterior.

Foto 121. Sector vestibular posterior derecho preparado con la fresa redonda excntrica sin pulir.

Fotos 122 y 123. Se puede observar, a 25x y a 50x de aumento, el mismo sector del flanco vestibular derecho preparado con la fresa excntrica y sin pulic

Terminacin de la P.T.R.
241

En el sector posterior izquierdo del flanco vestibular de la RT.R. realizamos un pulido final luego de la lija y la goma, con
cepillos y badana, pero ex profeso lo realizamos de manera poco meticulosa. As podemos observar a 25x y SOx que no
hemos eliminado las rayas y que no hemos conseguido una superficie pulida y tersa (fotos 124, 25 y 26).

Terminacin de la P.T.R.
242

Por ltimo, los dos sectores anteriores vestibulares fueron terminados con superficie lisa el derecho y con superficie rugosa
(fresa excntrica) el izquierdo (foto 127). A ambos les realizamos pulido total en calidad y cantidad de tiempo dedicado
(fotos 128 y 129).

Pulido total

Pulido total
sin fresa
excntrica

con fresa
excntrica

Foto 127. Sector anterior del flanco vestibular Lado derecho con pulido total sin fresa excntrica. Lado
izquierdo preparado con fresa excntrica y pulido total.

Foto 128. Vista con mayor aproximacin del pulido final sobre una superScie lisa.

Foto 129. Vista con mayor aproximacin del pulido fina! sobre una superficie
graneada (fresa excntrica)

Terminacin de la P.T.R.
243

En las fotos I 30 y 131 a 25 y 50 aumentos se puede ver la zona de terminacin lisa y en las fotos 132 y 133 el acabado de
la terminacin rugosa. Ambos son satisfactorios y superan ampliamente los resultados que se obtienen con una tcnica
menos exigente, como se observ en as fotos I 22 y 123 a 25 y 50 aumentos.

Fotos 130 y 131. Aumentos a 25x y 50x del lado derecho con superficie lisa y pulido total.

Fotos 132 y 133. Aumentos a 25x y 5Qx del lado izquierdo con superficie graneada y pulido final.

Terminacin de la P.T.R.
244

A medida que observamos a diferentes aumentos, quedan claramente establecidas dos cosas: primero que la imagen
magnificada demuestra la mejor terminacin de una tcnica de pulido eficiente comparada con una deficiente, y segundo
que a medida que progresamos en la magnificacin aparecen defectos imposibles de eliminar, aun habiendo utilizado una
tcnica eficiente.
Esto ocurre con todos los slidos incluidos los de estructura cristalina, pero se ve agravado en los slidos amorfos no
cristalinos, como son los polmeros.
As podemos observar comparativamente las fotos I 34 y 135 , tomadas con ESEM a I35x, en las que existen diferencias
visibles a esta magnificacin entre lo mal y lo bien pulido.

Foto 134. Pulido defectuoso a I35x.

Foto 135. Pulido correcto a I 35x.

A medida que aumentamos la magnificacin vemos en las fotos I 36 y 137 a 300 x cmo se hace difcil diferenciar la
accin de un buen pulido comparada con la de un mal pulido.

Foto 136. Pulido defectuoso a 300x.

Foto I 37. Pulido correcto a 300x.

Terminacin de la P.T.R.
245

Por ltimo vemos a 7000x en las fotos 138 y 139, en una magnificacin realmente importante, que en su totalidad mide
aproximadamente lo que mide un glbulo rojo, en (a que se puede observar claramente la estructura amorfa no cristalina y
fundamentalmente los poros (flecha) que son los responsables de la debilidad estructural (captulo i /), del alto nivel de
imbibicin de los acrlicos y como consecuencia de esta imbibicin de la probable colonizacin de bacterias en su interior.

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Foto I 38. Pulido defectuoso a 7000x.

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6 Readaptacin del BOPAYACU a las


P.T.R.s terminadas
Cuando adaptamos protocolarmente la utilizacin del BOPAYACU para los registros de posicin intermaxilar, confirmamos
lo preciso de esta tcnica y advertimos que luego de la etapa constructiva de las P.T.R.S, que como ya dijimos reiteradas
veces sufren deformaciones, volvamos a cometer el mismo error que antes de introducir la tcnica de precisin, es decir,
controlbamos la oclusin en cntrica y en excntrica, haciendo cerrar al paciente para lo primero y pidindole que hiciera
pequeos movimientos laterales, para lo segundo. Nuevamente le permitamos a la inestabilidad de la P.T.R., que ante
contactos prematuros en cntrica, e nter-ferentes en excntrica, se dislocara y enmascarace el error.
Para continuar y concluir con la precisin elegida para la oclusin de nuestras P.T.R.s decidimos adoptar para esta etapa
tambin el uso del registrador de precisin. Para lo cual debemos poder instalar la bveda palatina en la P.T.R superior
terminada y la viga con el tornillo en la PT.R. inferior terminada. De esta manera, cuando probemos en boca la precisin de
la interfase mucosa/base y la precisin de la interfase oclusal (O.R.C.), podremos estar seguros, merced a la accin del
apoyo central nico, de que: la compresin en las mucosas no es producto de una interferencia oclusal y de que el ajuste
de esa interferencia oclusal no se enmascara con el dislocamiento de las P.T.R.s.
Para poder cumplir con este objetivo en esta etapa de laboratorio, debemos readaptar la bveda y la viga, para que calcen
por friccin simplemente o si fuera necesario agregarle dos o tres gotas de cianoacrilato. La tcnica para readaptarlo
consiste en:
cortar la bveda palatina con discos de la cubeta/rodete superior (fotos 40, 141 y 142); despegar si est pegada o cortar la
viga de la cubeta/rodete inferior;

Terminacin de la P.T.R.
246

lubricar las caras linguales de las piezas dentarias y los flancos linguales de ambas RT.R.s terminadas (fotos
143 y 144);
* colocar masilla en palatino y en lingual de ambas PT.R.s para permitir presentar la bveda y la viga (fofos 145 y 146);
* agregar resina de fotocurado o de autocurado a efectos de conseguir la perfecta copia de las caras linguales de las piezas
dentarias superiores e inferiores (es mucho ms seguro y provocar dao cero a la P.T.R. el uso de resina de fotocurado)
(fotos 47, 148 y 149);
controlar en el articulador la correcta posicin de ambas partes componentes de! BOPAYACU {fotos 150 Y 51);
proceder a fotocurar ambas porciones agregadas al aparato registrador;
retirar, recortar y pulir el aparato registrador y alguna imperfeccin que hubiera podido provocarse en las RT.R.s;
* controlar el calce perfecto y con friccin de ambos instrumentos en ambas PT.R.s, buscando que adems de anclaje tengan
tope de ingreso;
* el odontlogo decidir si los utiliza simplemente calzados o les agrega una gota de cianoacrilato en cada lado; en este
ltimo caso luego deber retocar y pulir el dao que el cianoacrilato le provoque a las RT,R.s. Finalmente el tcnico, si lo
desea, puede regular el tornillo inferior de manera que contacte con la bveda palatina cuando ambas RT.R.s estn en
ligersima inoclusin.

Foto 140. Se corta con disco o fresa la bveda palatina dei registrador
BOPAYACU.

poto 141. ;e observa la separacin de ia viga inferior luego de cortarla.

Foto 142. Ambos componentes dei BOPAYACU cortados y spamelos de


ias cubetas/rodetes.

Foto 143. Se aplica lubricante separador con el dedo en la RTR. inferior tenminada.

Terminacin de la P.T.R.
247

Foto 144. Se aplica vaselina con pincel en la RTR. superior

Foto 145. Se caioca una pequea porcin de masilla para posicionar la viga
inferior

Foto 146. La viga inferior en posicin,

Foto 147, La viga en posicin con el agregado de resina de otocurado.

Foto 148. Se completa la resina de otocurado y se poiimeriza con la cmara


de luz.

Terminacin de la P.T.R.

248

Fofo I 5Q. Se coloca maulla en la hveda palatina de la RT.R. superior y ron


ella se ubica y se sostiene en posicin la bveda del BOPAYACU.

Foto IS I. Se agrega la resina de fcrtocurado y se polimerlza para adaptar la


bveda a la RTR supenoi- Podemos ver el BOPAYACU readaptado a las RTRs
terminadas.

Terminacin de ia P.T.R.
249

? Acondicionamiento para el envo al


consultorio dental
Al finalizar el pulido de la P.T.R., sta debe ser lavada prolijamente y se debe proceder a su descontaminacin, como se
ha realizado en todos los pasos de envos al consultorio.
Es aconsejable el uso de solucin de hipociorito al 10% durante 10 minutos, luego se debe enjuagar, embalar para el
envo para el que cada laboratorista tomar sus recaudos de proteccin y, por qu no, de marketing (puede hacerlo en
bolsas simples, bolsas acolchadas, cajas plsticas resistentes, etc)

Instalacin de la P.T.R.
252 I

clnica

Instalacin
En esta etapa del tratamiento se llega al momento de la entrega del ente prottico. Este es un momento de inevitable
ansiedad para el paciente y para el profesional, que puede provocar que ambos se apuren y que dificulten el cumplimiento de
un protocolo correcto.
Si lo comparamos con la instalacin de una P.P.F., se asemeja al da de la cementacin de la misma, del cual hemos dicho
alguna vez que existen posturas profesionales antagnicas: la del profesional obsesivo que sufre por la entrega de su obra y
ia del ms desaprensivo que concluye y tiene un problema menos del que ocuparse. Por supuesto tambin existe la posicin
ms equilibrada del que siente que cumple con un contrato de trabajo, que disfruta con su logro y que recibir,
probablemente en este momento, los honorarios que le permiten ejercer su profesin con dignidad.
Decimos esto porque cualquiera de estas posturas se producen tambin durante todo el tratamiento, pero se pueden hacer
ms notorias en este momento, con lo que arruinan un proceso tan minucioso como el que describimos a lo largo de este
texto.
Creemos correcto decirle al paciente que el tratamiento no termina el da de la instalacin de cualquier tipo de prtesis, que
contina con controles inmediatos y a distancia y, que por ser un objeto de vida finita, durar un plazo variable para cada
paciente, que en algn momento deber rehacer su prtesis. Si bien es difcil cuantificar la vida til de una PT.R., ia
experiencia nos dice que existe un tiempo razonable de uso eficiente, con baja potencialidad de dao, de cinco aos en
promedio.
Por estas razones, nos parece conveniente dividir a la etapa de instalacin en maniobras previas a la misma e instalacin y
controles inmediatos de la P.T.R.

Maniobras previas a la instalacin


Previo a la instalacin y a la entrega de las RT.R.s al paciente,
debemos realizar algunas maniobras de comprobacin y
preparacin de las mismas. Antes de recibir al paciente,
debemos montar los modelos con sus respectivas prtesis en
el articulador y comprobar en ste las relaciones estticas y
cinemticas de las mismas, tarea que ya fuera realizada en el
laboratorio y que se complementar con la presencia del
paciente, observando que estas relaciones se cumplan
analgicamente en ambas partes, el simulador y la boca ("in
vitro" e "in vivo") (fotos 1 , 2 y 3).

Foto I. Remonta de los modelos recuperados en el articulador: Ntese


que salvo ligeros daos se ha logrado la integridad de los modelos, lo que
permite un montaje preciso.

Foto 2. Control prednico del ajuste oclusal realizado en el laboratorio,

Instalacin de la P.T.R.
clnica

I 253

Foto 3. Realizando el control oclusal de la oclusin balanceada en un movimiento de lateropropulsln izquierda.

Luego, creemos aconsejable controlar por tacto y con magnificacin el interior de la P.T.R., a efecto de corregir o eliminar
cualquier irregularidad que fuera agresiva para los tejidos blandos paraprotticos. De alguna manera, y salvando las
distancias, lo mismo que hacemos en P.P.F. (Tomo I, Capitulo !, apartado .5) controlando con lupa estereoscpica (1 0 o
20 x) la fase interna, que, en este tipo de prtesis, junto con la fase mucosa, generar la delicada nterfase muco/prottica.
Aqu volvemos a decir, al contrario de lo que se aseveraba en el pasado, "que no es mejor protesista el que no retoca el
interior de sus prtesis, sino el que retoca sabiendo dnde y por qu lo hace".
Debemos controlar el acabado y pulido externo y corregirlo en caso de fallas.
Luego de este manipuleo final de la P.T.R., recomendamos sumergirla en una solucin acuosa con antisptico diluido, a
efectos de:
humectar el acrlico para que se sienta ms confortable al instalarlo;
neutralizar cualquier sabor que los antispticos utilizados o restos de pastas dejados en la P.T.R. puedan desagradar al
paciente;
desinfectar el producto prottico luego de estas maniobras finales, antes de ser instalado.

1.2 Instalacin y controles inmediatos de la P.T.R.


La instalacin p.p.d. de las P.T.R.s en la boca del paciente debe conllevar controles de tipo esttico y dinmico, desde el
punto de vista de la nterfase mucosa/prtesis, de la actividad muscular periprottica y de la nterfase oclusal.

i.2.i Control de la nterfase mucosa/prtesis


Consiste en instalar la P.T.R. en su correcta posicin, controlar su adecuado asentamiento y su estabilidad.
Antes de decir cmo se la controla, nos parece apropiado recordar por qu se la controla y por qu, seguramente, se debern hacer ajustes.

10

Instalacin de la P.T.R.
254 i

clnica

Ef principal motivo es la deformacin que conlleva toda RT.R. al ser construida, como consecuencia de la acumulacin de
errores en:
1) la impresin;
2) la confeccin del modelo;
3) la confeccin de las bases en resina acrlica.
De todos estos errores, los de mayor incidencia se generan durante los procesos de enmuflado y polimerizacin de la
resina, extensamente descriptos en el capitulo 9, que ocasionan cambios dimensionales, lineales y de distorsin
volumtrica claramente medidos y aceptados en todas las tcnicas.
Esta etapa de control del asentamiento se puede realizar errneamente haciendo ocluir al paciente. Se trata de una tcnica
incorrecta ya que la oclusin an no ha sido ajustada y es altamente probable que exista un contacto prematuro que
provoque sobrecompresin en el sector de la base subyacente a la sobreoclusin, con lo que quedara desvirtuado el
correcto control del ajuste de la interfase mucosa/prtesis. Para evitarla, por aos recomendamos hacer este paso del
protocolo de instalacin sosteniendo manualmente las P.T.R.s en su posicin de mximo asentamiento.
En la actualidad, como seguimos buscando mayor precisin y, para evitar la induccin de errores de parte del operador,
aconsejamos controlar esta posicin (base/mucosa) con una centralizacin absoluta de las fuerzas y a presin muscular
controlada por el paciente, es decir, lo que se podra comparar con una presin de trabajo. Para ello indicamos reinstalar la
bveda y el apoyo central nico (BOPAYACU) en la RT.R. superior e inferior respectivamente. Recordemos que el
instrumento registrador fue modificado por el laboratorista (captulo 9, apartado ). Para proceder con la tcnica de
reutilizacin del BOPAYACU basta con instalar la bveda superior y la viga inferior reacondicionadas a las respectivas
RT.R.s que nos ha enviado el laboratorio. El BOPAYACU reacondicionado debe calzar perfectamente por ajuste y slo le
agregaremos una pequea gota de cianoacrilato si se sale con facilidad. Luego debemos elevar el tornillo hasta lograr una
inoclusion absoluta, con lo que nos aseguramos un asentamiento y presin uniforme sin actividad oclusal (foto 4). Durante
muchos aos se nos recomend realizar este control visualmente, tanto es as que algunos autores aconsejaban la
utilizacin de bases trasparentes para controlar por isquemia las zonas que por deformacin alteraban una relacin
uniforme de la base con la mucosa. En la actualidad, y por los
mismos principios sostenidos en el captulo 4, apartado 1.2,
creemos que resulta mucho ms exacto realizar este ajuste
con una sustancia detectora del espesor de esta interfase.
Para ello recurrimos a la pasta indicadora de compresin
(P.I.C.), que colocada en toda la fase mucosa de la RT.R.,
marca por translucidez dnde presiona
r

en exceso (fotos 5,6 y 7).

Foto 4. Con e! BOPAYACU adaptado e instalado en ias RTFLs definitivas, leyantamos el tornillo y con l la dimensin vertical hasta que no aparezcan cont
a
c
t
o
s
nteroclusales.

Fotos S, 6 y 7, Las zonas con exceso de presin se marcan claramente y deben ajustarse hasta obtener un espesor (color) de pasta uniforme.

Instalacin de la P.T.R.
clnica

1255

Luego de haber aliviado las zonas de ms presin (si las hubiera) y de haber colocado pasta nuevamente, debemos
continuar con el mtodo hasta obtener un espesor o color uniforme en el indicador. Recin entonces estaremos en
condiciones de realizar el control dinmico de esta interfase.

1.2.2 Control dinmico de la actividad muscular periprottica


Con la P.T.R. ya estable en posicin esttica instalada y sostenida a presin funcional, se procede a desplazar
los tejidos mviles vecinos y a comprobar todo lo visto en el captulo 4, apartado 4.1 (ajuste de la cubeta
individual). Es decir, el correcto trabajo muscular sobre los flancos.
Para esta tarea tambin podemos servirnos de la pasta indicadora de presiones colocada en los bordes, la
que marcar la accin muscular, desplazando el material si el flanco tiene forma y largo indebido.
En ambos maxilares controlaremos toda la accin muscular suavemente realizada, sobre los bordes de las
P.T.R.s. En el superior debemos controlar la accin del velo del paladar (se solicita al paciente que diga "aaaa")
y, tambin, en apertura la incidencia de la accin del ligamento pterigomaxilar en la zona del surco hamular.
En el inferior tambin chequeamos el ligamento en apertura, la actividad del piso de boca y la lengua, para lo
cual es aconsejable retirar la viga inferior del BOPAYACU.

Control de la interfase oclusal


Ahora que estamos seguros del correcto asentamiento de las P.T.R.s (mucosa/base) recin debemos y podemos ver el
encuentro oclusal. Esto se debe hacer en esttica y en cinemtica.

Control esttico de la interfase oclusal de la P.T.R.


Simplemente se trata del control del cierre en oclusin final, el ms delicado y difcil de realizar de todos os pasos de
precisin en la tcnica constructiva de una P.T.R.
Esto es as puesto que ni bien el paciente ocluye incorrectamente, el movimiento de desprendimiento de la interfase
mucosa/prtesis compensa y enmascara el error oclusal, es decir.es muy difcil advertir los errores de oclusin esttica de
una P.T.R.
Por eso, creemos de gran utilidad realizar el ajuste final, que en definitiva slo compensa los errores generados durante el
procedimiento constructivo, utilizando los mismos principios con que realizamos nuestro registro de precisin intermaxilar,
es decir, con la utilizacin de una bveda palatina, que posibilita que un apoyo inferior central y nico logre:
que las nterfases prtesis/mucosa superior e inferior se mantengan en ntimo contacto y no den un falso ajuste oclusal
por movilizacin;
que el maxilar inferior se autoubique;
que los contactos interoclusales aparezcan progresivamente y puedan ser eliminados tambin sucesivamente hasta
obtener una cantidad suficiente de contactos uniformes, bilaterales y simultneos. La secuencia de este ajuste consiste en:
con las PT.R.s instaladas con el BOPAYACU en posicin y sin contactos nteroclusales, como estaban desde el paso
anterior, comenzamos a descender con la llave ad hoc lentamente el tornillo (cada vuelta de tornillo equivale a I mm.);
aconsejamos realizar de a 1/4 de vuelta (0.25 mm.) (foto 8);
controlamos con papel para articular delgado de doble faz hasta que aparece el primer punto de contacto (fotos 9, 10, II,
12 y 13);
lo desgastamos suavemente desde la periferia hacia el centro, como en cualquier tcnica de ajuste oclusal;
continuamos descendiendo el tornillo y realizando los pequeos ajustes hasta obtener la codiciada frmula de contactos
uniformes, puntiformes y bilaterales (ver fotos 101 y 102 del captulo 9); ya que el principio de oclusin y estabilidad que
nos rige sigue siendo el mismo. Debemos recordar aqu que la correccin o ajuste de la oclusin que hicimos en el
articulador, nos sirvi para corregir las deformaciones producidas durante el enmuflado y curado,y en boca lo que debemos
corregir son los errores arrastrados referentes a las Impresiones, a los modelos y a los registros.

Instalacin de la P.T.R.
clnica

256

Foto 8. Comenzamos a descender el tornillo hasta obtener el primer


contacto (recordar que el tornillo se desplaza I mm, por cada vuelta completa, es decir 250 m icones porcada cuarto de vuelta).

Foto 9. El primer contacto y todos los dems se localizan con papel para
articular de fino espesor

Foto 10. Si el apoyo central trabaja correctamente aparecer siempre un


contacto (que ser primario o prematuro).

Foto I I. Esta localization debe ser claramente observada en la RTR superior e inferior;

Fotos 12 y 13. zstas fotos ,'Ti_es"ran != exacta locaiizacin antagnica del primer contacto.

Instalacin de la P.T.R.
c nica

257

Consideramos importante recalcar que todo ajuste final, que slo se realice interponiendo papel para articular entre ambas
RT.R.s dar siempre una uniformidad de contactos falsa, producto del movimiento de las bases respecto de los tejidos de
soporte.
Esta afirmacin parecera exagerada, sin embargo, paradjicamente cuanto menos es el error, ms difcil es detectarlo. Por
ltimo, como ya dijimos al referirnos a las deformaciones de las bases en el apartado 1.2.1 de este captulo, queremos
recordar que el laboratorista debi corregir errores de oclusin al remontar la RT.R.,ya que todos los trabajos de
investigacin sobre los mtodos de construccin prottica hablan de cambios dimensionales, producto de los pequeos
movimientos de las piezas dentarias artificiales respecto de las bases y de cambios dimensionales de las bases, producto
del curado y de la exotermia de polimerizacin de las resinas acrlicas, todos producidos durante el proceso de enmuflado y
curado, y que debemos ajustar la oclusin nuevamente en la clnica, ya que todos los mtodos de impresiones, modelos y
registros tambin generan errores.

Control cinemtico de la interfase oclusal de la P.T.R.


De acuerdo con los mismos principios que nos llevaron a elegir una oclusin balanceada bilateral para el mejor
funcionamiento de las RT.R.s, y basndonos en los mismos recursos tcnicos para lograrlo (apartado 4.6 y 4.7 del captulo
7 de este tomo), en este paso clnico debemos controlar que en los pequeos movimientos excntricos las RT.R.s ocluyan
contactando bilateralmente sin modificacin alguna en la relacin de la interfase mucosa/prtesis (estabilidad).
Este control siempre se ha realizado visualmente.es decirse peda al paciente que realizara cortos movimientos excntricos
bilaterales y propulsivos y se controlaba que los sectores posteriores contactasen bilateralmente.
Si, como ya remarcamos, la posicin en cntrica (esttica) es difcil de chequear, mucho ms difcil es hacerlo en
excntrica (cinemtica), ya que un mnimo contacto interferente (es decir no deseado, o sea, el que debemos eliminar)
desplaza las prtesis de las mucosas y todo parecer balanceado.
Para evitarlo y tener la certeza de un control genuino y preciso, volvemos a proponer el uso de la bveda palatina y el
apoyo central nico, pero esta vez slo utilizando una de sus grandes virtudes: sostener las bases contactantes con las
mucosas, pues ya no necesitamos una bveda que facilite el retorno a cntrica. Para esto debemos modificar ligeramente
la pendiente que la bveda palatina presenta, a efecto, de reposi-cionar el maxilar en cntrica. Recordemos que esta ya fue
ajustada anteriormente.
Con un fresn o fresa cilindrica de gran dimetro la aplicamos en la zona del arco de flecha marcado en la bveda; ste
dejar de ser inclinado para estar slo ligeramente inclinado, es decir, no interferir con el descenso genuino que le genera
la inclinacin de la trayectoria condilea al maxilar inferior. Luego, cuando el paciente deslice en cualquier movimiento
excntrico corto (no ms de tres mm.), sus piezas posteriores bilaterales y las anteriores deben "balancear" y el tornillo
contactar con la nueva superficie plana. Recin as estaremos seguros del xito del ajuste de las RT.R.s en excntricas.
La tcnica consiste en aplanar la superficie de la bveda con un ngulo ligeramente mayor en 5o a 10 que el de las
trayectorias condileas, o simplemente no modificar esta inclinacin si ya es as, lo cual se consigue armando el sistema de
BOPAYACU con el tornillo central en la porcin ms plana y no en la pendiente reposicionadora de la bveda. Esto puede
haber sido contraproducente en el ajuste en esttica, pues la falta de inclinacin dificulta el reposlcionamiento de los
pacientes menos hbiles.
Luego se procede a elevar ligeramente el tornillo, tal cual se hizo en el ajuste de O.R.C. Se pide al paciente que realice
movimientos excntricos y se verifica la total inoclusn entre ambas arcadas dentarias, alargando el tornillo, o sea,
desenroscndolo.
Una vez logrado este objetivo se comienza a enroscar el tornillo y aparecern los contactos interferentes en
balance, que se desgastarn suavemente, respetando los principios de un desgaste selectivo.
A medida que se progresa y aparecen contactos mltiples, se debe prestar mucha atencin al apoyo central
nico, que debe contactar junto con las marcas del papel para articular interpuesto entre las caras oclusales.
Si en este momento no controlamos el contacto del tornillo y la bveda, estaremos cometiendo el mismo
error que cuando se controla el balance tota! slo con papel para articular, mtodo por el cual se permite
el descalce de la interfase mucosa/prtesis y un falso balance.

10

Instalacin de la P.T.R.
258 I

clnica

Damos por finalizado el ajuste dinmico de la interfase oclusal cuando:


1) obtenemos contactos bilaterales posteriores;
2) obtenemos contactos en el sector anterior de las siguientes caractersticas:
en lateropropulsiva fundamentalmente en el hemisector anterior del lado al que fue la mandbula;
* en propulsiva de forma simtrica en ambos hemisectores anteriores.
3) haya contacto durante todo los recorridos entre el apoyo central nico y la bveda palatina.
Para controlar el contacto del apoyo central y la bveda palatina se puede usar un lquido de contacto o tambin papel para
articular.
Luego de esta etapa de control esttico y cinemtico de la oclusin de las P.T.R.s, debemos retirar la bveda palatina y la
viga que sostiene el tornillo, pulir en la debida forma el pequeo deterioro producido durante la fijacin de estos elementos,
como as tambin toda zona que hubiera sufrido un desgaste por ajuste (caras oclusales, bordes ncisales y flancos).

Indicaciones al paciente
El paciente portador de nuevas prtesis totales, necesita claras y precisas instrucciones a seguir en el uso
de las mismas.
Creemos que las indicaciones se pueden dividir en indicaciones para el uso inmediato y para el uso mediato.
Sin duda se debern profundizar los conceptos en el paciente que nunca utiliz una prtesis total respecto
de aquel que ya tiene experiencia.
Sin embargo, creemos oportuno informar a ambos tipos de pacientes que en el proceso de incorporacin al
yo del nuevo ente prottico, pasar por tres etapas, a saber:
1) la etapa de aceptacin emocional del ente prottico;
2) la etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s, en funcin de la comunicacin oral (es decir, aprender a
usarlas para hablar) y
3) la etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s en funcin de la masticacin (es decir, aprender a usarlas para
comer).
I) La etapa de aceptacin emocional del ente prottico
Dada la magnitud del impacto emocional que provoca la instalacin en boca de elementos protticos del tipo de las P.T.R.s
nos pareci oportuno acudir a un profesional dedicado al estudio de las conductas humanas para que nos diera un enfoque
tcnico y simple de lo" que significa el temido trauma de recibir y aceptar un ente prottico tan dismil de lo natural.
La licenciada en psicologa Susana Alvarez Canton! nos transmiti la siguiente sntesis: ..." el Yo es el lugar psquico del
reconocimiento de s mismo. Noes originario sino que deriva, en su constitucin, de sensaciones corporales que surgen de
la superficie del cuerpo. Freud dice que es la "proyeccin de una superficie". Este Yo, en sus momentos ms tempranos se
aferra a lo que calma y le produce placer, resultndole indiferente y an rechazable el mundo exterior. Ms an, necesita
expeler de s todo aquello desagradable y desconocido an cuando provenga de su interior. De este modo va reconociendo
un adentro y un afuera segn una marca objetiva que se orienta en base a sensaciones de placer o displacer.
La aparicin de los dientes, justamente en los tiempos tempranos de la vida, acontece afectando la superficie del cuerpo en
una de sus zonas de borde: la boca. Las consecuencias nflamatorio-dolorosas de este proceso bienvenido y necesario
operan como factor rritativo y excitante. Esto genera respuestas psquicas y psicosomticas de descarga y expulsin
(llanto, estado de irritacin, trastornos en la alimentacin, en el sueo) debido a que el lactante, carente an de lenguaje y
pensamientos propios, se encontrar mposibili-

Instalacin de la P.T.R.
clnica

I 259

tado, por el momento, de otros procesamientos psquicos ms elaborados.


Cuando el estado excitatorio ocasionado por el dolor es muy intenso, el precario sistema psquico se con-mociona en
exceso y suele producir la evacuacin (por ende la disminucin de la excitacin) por los orificios del cuerpo, boca y ano, va
vmitos y diarreas en ocasiones acompaados de fiebre, sntomas sin explicacin de tipo biolgico.
Estas breves referencias a la constitucin psquica del Yo nos permiten situar y comprender algunas de las problemticas
que pueden aparecer con la prdida de piezas dentales y con la incorporacin de prtesis. La activacin de fantasas
tempranas de la vida se expresan mediante !a angustia, la vivencia de las prtesis como cuerpos extraos al Yo y en
respuestas de carcter expulsivas. Esto lleva al registro de inadaptaciones que no son explicadas odontolgicamente. Por
ello, los tiempos de la intervencin odontolgica, requieren la percepcin del fenmeno por parte del profesional y la
consideracin de un proceso adaptativo, que habran de permitir la reduccin de estas respuestas de rechazo y de los
fenmenos psicosomticos acompaantes. Entonces, la P.T.R.., como todo cuerpo extrao provocar reacciones en el
individuo que pueden ir de simples a complejas"...
La sola presencia en posicin esttica implica la aceptacin de un cuerpo extrao en volumen y calidad de material. Esto
se agrava porque al cumplir con sus funciones ms sobresalientes (el habla y la masticacin) la P.T.R. transmite fuerzas
sobre los tejidos que la soportan, y esto es algo novedoso para la psiquis y la biologa del paciente, que conjuntamente
pueden desencadenar una gama muy amplia de reacciones. Entre las reacciones simples de tipo biolgico aparece una
produccin de saliva muy abundante (que es la manera por la cual el organismo tiende a defenderse, tratando de "disolver"
la prtesis) y es aconsejable que est informado que esto puede sucederle.
Si el paciente se siente incmodo con esta sialorrea puede disolver un caramelo en su boca, lo que le ayudar a una
deglucin ms agradable.
Tambin tendr una actividad lingual hiperquintica, producto de la necesaria actividad propoceptva de parte de la lengua,
que recorrer toda la P.T.R en busca del reconocimiento de sus formas. Como consecuencia, durante esta etapa, es difcil
evaluar la estabilidad de la P.T.R. inferior, muy desestabilizada por la hiperactivi-dad lingual. Durante este periodo
adaptativo la situacin se puede volver ms compleja por la irritacin que estos movimientos pueden provocar en las zonas
mucosas linguales que se autoagreden contra la prtesis (capitulo 13).
Por supuesto es muy comn que el volumen y las extensiones inadecuados sean factor de dao o lesiones, sin necesidad
de ninguna hiperactividad muscular.Tambin puede ocurrir que los cambios de dimensin vertical invadan zonas de reposo
o inoclusin, que estimulan la contraccin de los msculos de cierre, lo que provoca autoagresin de los tejidos blandos de
soporte por apretamiento.
Tampoco olvidemos que el desdentado total que ha sido bruxmano seguir sindolo. Esto puede generar grandes
trastornos en la etapa adaptativa y en el futuro.
2) La etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s, en funcin de la comunicacin oral
Respecto de este tema, el paciente debe saber que el progreso ser lento y en etapas que dependern mucho de la
ejercitacin y el tiempo que le dedique a ella. Se le puede aconsejar que lea en voz alta y que practique posiciones
linguales y labiales.
Seguramente algunos sonidos sern ms fciles: aquellos en los que intervienen los tejidos blandos aplicados entre s (el
fono M y P labio-labial).
Son algo ms complicados de incorporar los sonidos en que intervienen los tejidos blandos y la pieza pro-ttica (N: linguopalatal; F: labio-dental).
Por ltimo, los ms difciles de ajustar y a veces imposibles de conseguir para un articulado determinado, son los
producidos por el paso de aire entre dos superficies duras, previa a una acomodacin lingual (como el fono S: dentodental). Como el sonido de este fono es una de las caractersticas de las RT.R.s mal confeccionadas, debe ser practicado
durante la prueba del articulado dentario, ya que el fracaso de a pronunciacin de una S correcta, muchas veces no tiene
arreglo si estn las P.T.R.s terminadas, porque depende mucho de la inclinacin de la cara palatina de los anteriores
superiores, de la posicin entre s de los superiores e inferiores y de las piezas dentaras superiores respecto de la base.

Instalacin de la P.T.R. __________________________________________________________________________


26CT~
clnica

3) La etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s en funcin de la masticacin


De todas las etapas, sta es la ms lenta y la que ofrecer ms dificultades. Es aconsejable insistirle al paciente para que
comience su entrenamiento con una dieta blanda y de fcil molienda y que luego aumente progresivamente la consistencia
de los alimentos.
En esta etapa es cuando se agudizan los problemas mucosos por compresin de los tejidos blandos en esttica y en
dinmica y cuando aparecen las lesiones en tejidos blandos que requieren de ajustes de las bases, los flancos y la
oclusin, si estos ajustes previamente no han sido correctamente realizados. Como somos concientes de la aparicin de
los signos descriptos como sialorrea, hiperquinesia, falta de incorporacin del objeto prottico, etc; aconsejamos a los
pacientes, sobre todo a los nuevos portadores de P.T.R.s, que comiencen su entrenamiento de masticacin 24 a 48 horas
despus de la instalacin, en concordancia con la remisin o disminucin de todos estos sntomas.
Si seguimos todos los cuidados que hemos aconsejado en el control del ajuste de la interfase base/mucosa y la interfase
oclusal, ambas responsables totales de las lesiones post-instaiacin, seguramente tendremos muy pocos trastornos de
irritacin de las mucosas en esta etapa.
El mtodo protocolizado del uso de materiales detectores de presin y de instrumentos de precisin para el ajuste clnico
final de la oclusin (BOPAYACU), consumen muchsimo menos tiempo que las por suerte olvidadas sesiones de retoques y
retoques de antao.
El paciente debe saber que a pesar de todo el esfuerzo realizado, por error en nuestra tcnica o por ciertas caractersticas
propias (por ejemplo bruxismo), la P.T.R. puede molestar y debemos comunicarle que si advierte algn malestar debe
prestarle atencin, pues puede provocar un dao que nos obligar a un retoque por desgaste de mayor cuanta que el que
hubiera sido necesario de haber concurrido a tiempo o, lo que es peor, generar lesiones mucosas de variada magnitud
(captulo 13 de este tomo).
Tambin le pedimos que si por razones personales no puede concurrir rpido, use y descanse del uso de la P.T.R. lo
suficiente como para evitar un dao significativo, que cuando concurra la zona irritada se vea levemente y nos permita
ajustara con los indicadores de presin, en esttica y dinmica.

Uso nocturno de la P.T.R.


El da de la instalacin, mientras damos las instrucciones, habitualmente nos preguntan acerca del uso nocturno (durante el
sueo) de las P.T.R.s. Nuestra respuesta no es nica y depende de varios factores que describiremos.
En general, creemos que los pacientes bruxmanos no deben usar ambas P.T.R.s o una (si slo tuvieran sta) durante la
noche, ya que su hiperactividad genera una autoagresin muy destructiva, que adems de inducir lesiones mucosas
acelera muchsimo los procesos de reabsorcin sea.
A los diabticos, que tiene problemas de microcirculacin arterial y, a consecuencia de ello, pueden tener alteraciones en el
metabolismo seo, no les conviene tener bajo compresin sus zonas de soporte las 24 horas. Al menos les aconsejamos el
descanso nocturno.
En pacientes que por comprensibles motivos psquicos, emocionales y de convivencia, no puedan quitarse ambas PT.R.s
durante el sueo, si se encuentran en la categora de pacientes a los que aconsejamos retirarlas, les sugerimos que al
menos lo hagan con la inferior, con lo que evitan el apretamiento. A los pacientes que por estos y otros motivos les
aconsejamos el uso interrumpido de sus prtesis, durante el perodo de adaptacin a su primera P.T.R. o a una nueva que
se haya realizado, primero les indicamos su uso durante las 24 horas del da, siguiendo el protocolo de cuidados
adaptativos hasta que incorporen al "Yo" el nuevo artificio, para recin luego de esto comenzar con los ciclos de descanso
nocturno. Aconsejamos esto ya que si el paciente comienza su etapa adaptativa retirando sus RT.R.s todas las noches,
difcilmente se acostumbre a ellas, ya que todas las maanas debe recomenzarla.

Instalacin de la P.T.R.
clnica

261

Limpieza y mantenimiento
de las P.T.R.s
Tambin se deben dar al paciente instrucciones sobre la
limpieza y el mantenimiento de las P.T.R.s. Nos parece
correcto recomendar un cepillo de uso especfico para P.T.R.
o P.P.R. (foto 14). Existen cepillos de doble punta , que
tienen forma convencional, un poco ms grande y con
cerdas ms duras que un cepillo dental, que en el otro
extremo tienen un monopenacho que permite limpiar con
ms facilidad las zonas o espacios interdentarios. Los de
P.P.R. presentan un extremo con un cepillo en forma de pino
que se utiliza para limpiar el interior de los retenedores.
Tambin podemos aconsejar el uso de pastillas disolventes que aflojan el material orgnico adherido y
Foto 14. Cepillo para limpieza de RTRs. Su forma de arco facilita la limpieza
disuelven al menos parcialmente el calcificado (es
de las bases y el monopenacho de los sectores interdentales.
decir, las reas en las que la saliva ha depositado sales
calcicas como ocurre en el dentado) que suelen encontrarse en la cercana de la desembocadura de las grandes glndulas
salivales (en lingual de la RT.R. inferior y en vestibular posterior de la RT.R. superior).
Faltara aclarar que para nosotros el paciente logra la incorporacin psicosomtica de sus prtesis cuando pierde la
sensacin permanente de presencia de las mismas.
A los pacientes con alta aprehensin a que se descubran sus P.T.R.s, o con alto nivel de compromisos sociales, les
aconsejamos que tengan prtesis de repuesto. Estas no deben utilizarse en forma alternada, puesto que aunque sean
idnticas, la adaptacin la ha logrado con una. Si llega a tener que utilizar la de auxilio, sta tambin merecer una etapa
de adaptacin psicosomtica, aunque sea ms corta.

10

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible 266 I

i Introduccin
Los materiales de mayor incidencia en la construccin de una P.T.R. son el yeso, las resinas acrlicas para base de
dentaduras, las resinas para piezas dentaras artificiaSes y los materiales para impresin.
El yeso, en alguno de sus tipos, se utiliza en varias de las etapas constructivas, como:
- la confeccin de modelos primarios y modelos definitivos (capitulo 2, 5 y 7);
- el montaje de los modelos de estudio y de trabajo en el articulador (captulo 5 y 7) y
- la colocacin en mufla (enmuflado) de los modelos definitivos para la construccin final de la P.T.R. (captulo 9).
Las resinas acrlicas se utilizan para la construccin de:
-

cubetas/rodetes individuales (captulo 3);


bases para articulados dentarios (captulo 9);
bases para la P.T.R.. y
piezas dentarias para P.T.R. de fabricacin industrial (capitulo 9).

Los materiales para impresin ms utilizados en P.T.R. son los hidrocoloides irreversibles y los elastmeros, de los que
daremos una explicacin exhaustiva en el tomo sobre "Impresiones en Prtesis" .
Para dar cuenta de la importancia que se le otorga actualmente a los materiales y a las normas que regulan su uso
especfico, en este captulo presentamos, por una parte, nociones simples pero muy importantes extradas de la
ingeniera de materiales y, por otra, las normas que regulan la fabricacin de los yesos, las resinas para bases de
dentaduras y las resinas para la construccin de piezas dentarias artificiales. Estas normas son:
- para los yesos de uso odontolgico Norma ISO 6873/98 - IRAM 27021/76;
- para las resinas para base de dentaduras ISO I 567/99 - IRAM 27008/85;
- para la construccin de piezas dentarias artificiales ISO 3336/93 - IRAM 27012/99.
Las normas internacionales, conocidas como normas ISO, estn reguladas por la International Organization for
Standarization, institucin distribuida a lo largo del mundo, representada por comits miembros encargados de trabajar en
determinadas normas y legislar sobre todas. Para cumplir con este objetivo, la organizacin constituye comits tcnicos
(C.T.) encargados del desarrollo de cada norma, que luego es distribuida a todos los miembros que conforman el sistema
para su revisin y aprobacin. sta se consigue con la aprobacin del 75% de los miembros con derecho a voto. Esta red
internacional est conformada por comits gubernamentales y no gubernamentales.
Para entender mejor la nomenclatura de una norma, tomaremos como ejemplo la norma ISO 1.567 referida a las resinas
para bases, que fue desarrollada por el C.T. ISO/TC 106 SC2. Qu significan estas siglas? CT ISO
ComtTcnico,TCI06 rubro Odontologa, SC2 Materiales Protticos. La ltima edicin de esta norma data del ao 1.999.
Esta tercera edicin surgi luego de revisar la segunda, del ao 1.988. Por ello es muy importante saber qu versin se
utiliza. Las normas peridicamente son revisadas y actualizadas de acuerdo con los avances y los cambios tecnolgicos;
la nueva versin, una vez revisada y aprobada, reemplaza y anula la anterior. La forma simplificada y correcta de
nombrarla es ISO I 567/ 99.
En la Argentina, el instituto encargado de la aplicacin y control de normas es el IRAM, nomenclatura que deviene de su
primer nombre, Instituto Argentino de Racionalizacin de Materiales, actualmente, Instituto Argentino de Normalizacin.
La funcin del IRAM es analizar las normas internacionales, reglamentarlas para nuestro pas y racionalizar los ensayos
que cada una exige para las posibilidades tecnolgicas de nuestro medio.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


1267

2 Yesos para uso odontolgico


Generalidades
El yeso es un mineral frgil, que se encuentra distribuido a lo largo del globo terrqueo. Sus cristales son transparentes y
son un tpico ejemplo de las formas cristalinas monoclnicas, aunque tambin se los encuentra anclados por yuxtaposicin.
Es un mineral blando que puede ser rayado con la ua (es menos duro que la ua humana) en estado cristalino natural. Se
encuentra ubicado en la tabla de Mohs en posicin dos (el talco ocupa la posicin uno, la calcita la tres y la diez el
diamante). Friedrich Mohs, ingeniero en mineraloga de origen alemn, en 1.820 agrup los minerales en funcin de su
dureza superficial, es decir, de acuerdo con su resistencia a ser rayados. Como no existe una unidad comparativa, los
orden en funcin de que el nmero mayor raya al inferior y no es rayado por ste. En nuestro ejemplo, el mineral yesoso
extrado en algunas de sus formas raya a su similar talco y ser rayado por la calcita y todos lo sern por los minerales
ubicados en la posicin del 4 a 10.
El yeso se produce en presencia de anhidrita y otras sales, como consecuencia de la evaporacin de lagos salados o agua
de mar en bahas muy cerradas. La fuerte evaporacin provoca la precipitacin de las sales en orden inverso a su
solubilidad, de modo que precipitan primero los sulfatos que los cloruros, por lo que se forman los cristales de yeso (sulfato
de calcio). Suele ocurrir lo mismo en zonas desrticas en las que el agua salina de las rocas se evapora y forma nodulos
yesosos en su superficie o tambin cementa los granos de arena desrtica, formando ncleos constituidos por arena
aglutinada por yeso.
El yeso es un mineral muy abundante en la superficie terrestre y sus explotaciones mineras se conocen como yeseras. Su
uso industrial ms importante es como material para la construccin, especialmente para interiores. El yeso hemihidrato es
altamente soluble en agua, el dihidrato, menos. La solubillidad del dihidrato y su baja dureza han limitado su uso a
interiores y no a exteriores. Segn algunos especialistas en minerales, este hecho ha impedido la extincin de los
yacimientos.
Qumicamente, este yeso es un sulfato de calcio dihidratado (CaS04-2H20) que al ser calcinado pierde agua y se convierte
en sulfato de calcio hemihidratado (CaS04-l/2H20), producto que se presenta en forma pulverulenta. Mezclado con agua,
este polvo fragua formando cristales de yeso y se convierte nuevamente en CaS04-2H20. Esta es la propiedad que lo ha
hecho til en odontologa, ya que ofrece la posibilidad de endurecer con estabilidad y rigidez luego de copiar bien en estado
fluido, por lo que se lo utiliza en el llenado de impresiones o moldes con el objeto de que los reproduzca. Asi mismo, se lo
utiliza para otros requerimientos protticos de uso diario, como montar en articulador, enmuflar, etc.
Todos los yesos de uso odontolgico son versiones diferentes en cuanto a su estructura cristalina, pero responden a la
misma frmula qumica: todos estn compuestos por sulfato de calcio hemihidratado y su estructura cristalina, que depende
de la forma de obtencin o fabricacin del hemihidrato, es la responsable de proporcionarle las caractersticas fsicas.

2.2 Tipos de yesos y formas de obtencin


Histricamente, el yeso se obtuvo por la calcinacin a cielo abierto del dihidrato extrado de las yeseras, en hornos secos a
I 10 - 120 C. Lo que en realidad se obtiene con este procedimiento es un cristal alargado de forma irregular, bordes
redondeados y estructura muy porosa, hemihidrato beta, que al mezclarse con H20 forma un dihidrato frgil y dbil
conocido como yeso comn o yeso Pars que, con ligeras modificaciones, corresponde al tipo I y II de la norma.
Como este es un yeso muy blando que no cumple con los requisitos de dureza y resistencia para la confeccin de modelos,
la industria odontolgica desarroll diferentes mtodos de calcinacin en la bsqueda de cristales que ofrecieran mejores
condiciones mecnicas. Si la calcinacin se realiza en autoclave (temperatura y humedad), a 125, se obtiene un hemidrato
formado por cristales ms uniformes, ms pequeos, menos porosos, llamados hemidrato alfa. La mezcla con H20 de este
tipo de hemidrato da como resultado un yeso ms duro y resistente que se conoce en nuestro medio como yeso piedra,

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


268

El hemihidrato alfa hervido en una solucin al 30% de cloruro de calcio y con la posterior eliminacin de los cloruros por
lavado con agua a 100 C produce un cristal an ms compacto, regular y duro, que requiere menos cantidad de H20 para
hidratar al hemidrato alfa. Esta propiedad es la clave de la dureza de este yeso mejorado, denominado densita.

!.3 Tipos de yeso y clasificacin segn su uso de


acuerdo con la norma ISO
La clasificacin internacionalmente aceptada segn la norma ISO 6873/1998 divide a los yesos en:
Tipo I: yeso para impresiones
Tipo II: yeso taller o yeso Paris
Tipo III: yeso piedra
Tipo IV: yeso piedra mejorado o densita (de alta resistencia y baja expansin)
Tipo V: yeso piedra mejorado o densita (de alta resistencia y alta expansin)
Yeso tipo 1 o yeso para impresiones
El yeso para impresiones se fabrica a partir del yeso Pars y como tal est compuesto por un hemihidrato (3 con cristales
alargados, porosos y muy irregulares (foto / ) . A este hemihidrato se lo modifica con el agregado de aceleradores de
fraguado, reguladores de la expansin, saponificantes y, como lo indica la norma ISO, debe poseer una resistencia a la
compresin no menor de 4 MPa y no mayor de 8 MPa, al solo efecto de que pueda fracturarse cuando la impresin se
traba en lugares retentivos de la cavidad bucal. Otro requerimiento de la norma es que esta fractura sea ntida, para
permitir un fcil ensamble de los cabos fracturados. Este mecanismo resulta engorroso, muy incmodo para el paciente y
de muy pobre precisin para el resultado prottico final.
La capacidad de copia que le exige la norma es de 75 micrones, de modo que est muy lejos de la capacidad de copia de
los elastmeros y del hidrocoloide reversible que es de 25 micrones. Al mismo tiempo, tiene la misma capacidad de copia
que el alginato
(que tambin copia 75 micrones) pero,
^^m- -----------------------------------------------------------------------------------------como ste es elstico, lo supera ampliamente en
su uso como material para impresiones.
El tiempo de fraguado est regulado por aceleradores (de 2 a 3 minutos) y la
expansin lineal es de 0, 00 a 0.1 5%. Debido a su rpido fraguado y a su
expansin relativamente baja, se lo utiliza como yeso para montaje de modelos en
el artculador. En realidad, el yeso especfico para montaje (mounting stone) es un
yeso de fraguado rpido, de baja expansin de
fraguado, que posee una resistencia mecnica
intermedia. La rapidez es necesaria para reducir
el tiempo de trabajo en el laboratorio; la baja
expansin es imprescindible para la mayor precisin en el montaje en artculador, fundamentalmente cuando se monta el maxilar inferior
con el registro intermaxilar de O.R.C.; el bajo
rendimiento mecnico facilita la recuperacin de
las platinas de montaje una vez concluido el caso
clnico.
0B 9X
CITEFfl - C y T

I X 1 H 2 0 I 2 .TIF

Foto 1. Fotografa tomada con E.S.E.M. a 2000x de yeso para impresiones con
relacin agua/polvo correcta.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removlble


269

Como este yeso (mounting stone) no ha sido suficientemente difundido en nuestro medio, se suele utilizar para esta tarea
el yeso para impresiones colocado como un ncleo central del montaje (para evitar que a mayor volumen haya mayor
expansin).
En realidad, lo ideal para montar un modelo ante la falta del yeso especfico consistira en realizar un ncleo central con
densita de alta resistencia y muy baja expansin (tipo IV), pues este material ofrece la mnima variacin dimensional y una
alta resistencia mecnica, combinacin ideal para reproducir y mantener la ms importante relacin transmitida al
articulador. Cualquiera sea la combinacin de yesos, el ncleo se completa con yeso para impresiones.
Esta tcnica, que es sin dudas ms precisa y segura, presenta tres inconvenientes: mayores costos, mayor tiempo de
trabajo y mayor dificultad para la recuperacin de las platinas de montaje para su reutilizacin, Resumiendo el yeso para
impresiones como tal es considerado obsoleto dentro de los materiales para impresin, ya que su falta de elasticidad le
impide ser usado en reas retentivas, por lo que obliga a la extraccin de la impresin por fractura y a una reconstruccin
posterior por ensamble de las partes. Esto genera una superficie y un volumen an ms defectuoso que la impresin
origina!.
Adems, como se realiza el llenado de la impresin con yeso, hay que colocar un separador para yesos, que tambin
influye en la inexactitud final del modelo, aunque el yeso ofrezca una capacidad de copia aceptable. Por ltimo, su falta de
elasticidad vuelve a ser una desventaja importante durante la apertura de la impresin, porque tambin se puede romper el
yeso del modelo de trabajo.
El advenimiento de los hidrocoloides y los elastmeros desplaz a este yeso de su antigua utilizacin como material para
impresiones.
Yeso tipo II, yeso Pars o yeso taller
El yeso Pars, llamado en odontologa "yeso taller", tambin est compuesto por un hemihidrato |3 muy irregular y poroso
(foto 2).
Tiene una expansin de fraguado permitida por la norma ISO de 0,00 a 0,30%, que es la ms alta entre todos los tipos de
yesos y una resistencia a la compresin mnima de 9 MPa. La norma no le exige una mxima ya que, a la inversa de los
yesos para impresiones, no es esperable que se fracturen y, por lo tanto, cuanto ms resistencia ofrezca mejor.
Es un yeso cuya relacin agua/polvo es alta, aproximadamente 0,45,ya que sus cristales necesitan mayor cantidad de
agua para ser embebidos. Como consecuencia de
ello, se produce la mayor porosidad y su falta de
resistencia posterior. El Yeso Pars, de tpico uso en
la construccin (revestimiento de paredes), hoy
carece de un uso justificado en la confeccin de
modelos en prtesis, ya que se utilizan los yesos tipo
III, IV y V. A pesar de su manifiesta debilidad para ser
usado en troqueles y modelos, est correctamente
indicado en una etapa constructiva de la P.T.R que
es el enmuflado.Tambin se lo utiliza en una etapa
comn a todas las prtesis, el montaje en articulador.
Sin embargo, consideramos que este uso es
inadecuado, ya que es ei yeso con mayor cambio
dimensional (3 veces ms que las densitas, el doble
que el yeso para impresiones y el 50% ms que el
yeso piedra). Este error es especialmente grave en el
montaje del modelo inferior, con el registro de la
posicin intermaxilar de R.C. Se lo utiliza como yeso
para enmufar (captulo 9) ya que si bien su
comportamiento mecnico es pobre, la contencin
dentro de
Foto 2. Fotografa tomada con E.S.E.M. a zOOGx de yeso taller con relacin agua/polvo
correcta.

11

Materiales Dentales y Prtesis Tota! Removible


270

las muflas rgidas basta para resistir la presin de prensado en la tcnica convencional o la presin en las tcnicas ms
modernas de inyeccin. Adems, este yeso ofrece una ventaja sobresaliente para esta tarea, dado que su comportamiento
mecnico dbil favorece el desenmuflado por fractura, con menor riesgo de rotura de los modelos de trabajo. Su gran
expansin en el enmuflado se compensa con la tcnica de bibiock o estratificada horizontal, como explicamos en el captulo
9.
Yeso tipo III o yeso piedra
Se fabrica a partir de la calcinacin de dihdrato de sulfato de calcio en autoclave a II0-125 C, es decir que se usa
temperatura a mayor presin que la atmosfrica y en medio hmedo. Esto genera un cristal de forma diferente, menos
irregular y poroso, llamado hemihidrato a (foto 3), que posee caractersticas mecnicas mucho mejores que las del yeso
Pars pero peores que las del hemihidrato alfa mejorado que describiremos luego. Un investigador de la Gypsum
Corporation descubri accidentalmente estos cristales mejorados de yeso en los aos '30: mientras vulcanizaba bases para
dentaduras de caucho con presin de vapor, observ que luego de someter el yeso a la presin de vapor, ste modificaba
sus propiedades mecnicas en forma significativa. El hallazgo de este nuevo producto para modelos y el advenimiento de
los hidrocoloides constituyeron hitos histricos para la posibilidad de construir prtesis fijas ms precisas.
El yeso piedra, cuya expansin de fraguado permitida por la norma ISO es de 0,00 a 0,20% y su resistencia a la
compresin mnima exigida es de 20 MPa, tiene condiciones suficientes para ser usado para la construccin de modelos de
estudio o de modelos para P.T.R, porque su expansin relativamente importante puede ser compensada por los tejidos
blandos. Su dureza intermedia es suficiente para resistir el manipuleo constructivo de la P.T.R y la menor resistencia que
los de tipo IV permite que se fracture en los lugares retentivos en el momento de la separacin de a prtesis terminada del
modelo de trabajo. Por el contrario, posee demasiada expansin y poca dureza para obtener precisin en restauraciones
de prtesis fijas y para resistir el manipuleo y la agresin de los elementos cortantes utilizados en los encerados de las
restauraciones de P.P.F, como coronas, incrustaciones, etc.
El tiempo de fraguado es de aproximadamente 12 + 4 minutos y existe un tiempo de trabajo para la apertura del modelo
(aproximadamente 30/40 minutos) que es el mnimo requerido para que el material obtenga la resistencia adecuada y
pueda ser separado de la impresin sin riesgo de ruptura.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


271

Yeso tipo IV o yeso piedra mejorado o densita


Se fabrica tambin a partir de la calcinacin de
dihidrato de sulfato de calcio en autoclave, pero con el
agregado de sales. Este mtodo provoca la
formacin de un cristal ms regular y denso an
que el del yeso piedra, llamado hemihidrato a
mejorado (foto 4). Algunos otros factores inciden
en el tipo de producto final, como el grado y el
tiempo de molienda que se le aplica al yeso ya
calcinado, as como el agregado de sustancias
que pueden reducir la absorcin de H2O y, de esta
manera, permitir un producto final ms resistente y
duro. Los yesos piedra mejorados o densitas
requieren una relacin agua/polvo mucho menor que el yeso piedra
(aproximadamente 0,20 ce), proporcin que les confiere una
resistencia compresiva de 35MPa y una expansin de 0,00 a 0,1 0%.
Estos factores lo convierten en el material ideal, por su exactitud y
por su resistencia mecnica, para ser utilizado junto con las impresiones con
elastmeros e hidrocoloides reversibles en la construccin de prtesis fija de precisin. Este material puede ser utilizado,
tambin en P.T.R., para la confeccin de modelos inferiores que no ofrezcan ningn tipo de retencin y que querramos
preservar de fracturas durante sus distintas etapas constructivas o en maxilares superiores no retentivos.
Tipo V, yeso piedra mejorado o densita de alta resistencia y alta expansin
Es la ltima categora de yesos incorporada por la norma ISO.Tiene una resistencia a la compresin de 35 MPa y una
expansin de fraguado entre 0,1 6 a 0,30%, lograda a partir de cristales parecidos a los tipo IV, pero que se saturan con una
relacin agua/polvo an menor. Su uso est indicado para ia construccin de modelos para prtesis fijas coladas con
aleaciones no nobles que poseen un alto coeficiente de contraccin de colado. Es decir, este yeso ofrece un modelo o dado
yesoso muy resistente a todas las fricciones constructivas y de calce de la restauracin, a la vez que genera un modelo de
mayor tamao que compensar en parte la contraccin final de la restauracin.
La capacidad de copiado que le exige la norma a los yesos tipos III, IV y V es de SO micrones, lo que significa menor
precisin que la que ofrecen los elastmeros y el hidrocoloide reversible (25 micrones) y mayor precisin que la que ofrece el
alginato o hidrocoloide irreversible (75 micrones).
Luego de haber descripto las caractersticas de los cinco tipos de yeso de uso odontolgico, nos parece pedaggico hacer un
resumen del uso y aplicacin de cada uno de ellos en clnica de prtesis y en el laboratorio.

yesos para impresiones (tipo I)


yesos para modelos (tipo III, IV y V)
yesos para montaje de los modelos en el articulador (tipo I y IV)
yesos para enmuflar prtesis removibles (tipo II y III)

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile


272

Reaccin qumica de fraguado


Todos los yesos son producto de la misma reaccin qumica, lo nico que los diferencia es la estructura cristalina,
producto del mtodo utilizado para deshidratar ei yeso en estado mineral. El yeso se incorpora al agua en forma de polvo
para lograr una mezcla fluida que endurece o fragua por la siguiente reaccin qumica que transforma el hemihidrato en
dihidrato.
CaS04 1/2 H20 + 1 1 / 2 H20 = CaS04 2 H20 + calor
Si calculamos las masas moleculares de las sustancias reactivas en funcin de la masa molecular de los elementos que
la componen (Ca = 40, S=32, 0= 16, H= I), la formula nos da, aproximadamente, 145 gr. para el hemihidrato y 27 gr. para
el agua.
De acuerdo con esta formula estequeotntrca, se necesitan 27 mi. de agua por cada 145 gr. de polvo o, lo que es lo
mismo, aproximadamente 18 mi, por cada 100 gr. de polvo. Esta cantidad de agua es la estrictamente necesaria para
que se produzca la reaccin y esta cantidad ser la que conformar los nuevos cristales. Pero, en la prctica, este
volumen es insuficiente por dos motivos: porque no alcanza a embeber el polvo y porque la mezcla no adquiere la fluidez
suficiente como para correr con facilidad y poder copiar con precisin los detalles de la impresin. Por todo ello, la
cantidad de agua utilizada tiene que ser diferente para cada tipo de yeso: el que posea relacin agua/polvo (A/P) ms
baja ser el ms denso.
La relacin A/P es clave, pues a menor relacin ms propiedades mecnicas y a mayor relacin A/P ms capacidad de
copia.
La teora que explica la cristalizacin de los yesos se basa en la diferencia de solubilidad entre el hemihidrato y el
dihidrato con el agua. En la mezcla del polvo con el agua comienzan a formarse ncleos de cristalizacin de dihidrato a
partir del hemihidrato, porque este es muy soluble. Los nuevos cristales de dihidrato, que son mucho menos solubles en
agua, precipitan, mientras que alrededor del hemihidrato an no cristalizado se continan formando centros de
cristalizacin. La reaccin termina cuando todo el hemihidrato se convierte en dihidrato y el agua sobrante queda como
agua libre dentro de la masa, provocando los poros que le generan la prdida de las caractersticas mecnicas ya
mencionadas.

2.5 Propiedades fsicas de los distintos yesos


La manera ms simple de resumir estos requerimientos es transcribir los exigidos por la norma ISO, que son:

Tiempo de fraguado minutos

j Expansin de fraguado %

Resistencia compresiva MPa


Mn.
I
Max.

12

0,00 - 0,15
0,00 - 0,30

4
9

III

12

0,00 - 0,20

20

IV

12

0,00-0,10

35

12

0,16-0,30

35

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


1273

2.5.1 Efecto de la relacin agua/polvo y espatulado en las


propiedades del dihidrato
La manipulacin del yeso quizs sea la actividad menos valorada en el laboratorio dental y es comn que de la "mesa de
yesos" se encargue al aprendiz ms oven. Sin embargo, con esta conducta se comete un error grave, ya que del
correcto manipuleo de este material depende la precisin en la confeccin de los modelos, en el montaje en el articulador
y en ei enmuflado, pasos claves en la construccin de. la P.T.R. La relacin A/P, que es muy importante en la calidad del
yeso obtenido, generalmente no es respetada en la prctica diaria, ni en la clnica ni en el laboratorio dental, Se olvida
que el modo de proceder correctamente consiste en pesar el polvo de hemihidrato y utilizar agua destilada en la
proporcin indicada por el fabricante. La proporcin A/P de todos estos yesos oscila entre 45 ce. de H20 para 100 gr. de
yeso Paris, hasta llegar a 20 ce. en las densitas, pasando por 30 ce. en los yesos piedra.
La resistencia del yeso es inversamente proporcional a la cantidad de H20 y el tiempo de fraguado directamente
proporcional a la cantidad de H20.
La velocidad de espatulado (R.P.M.) y el tiempo de espatulado son inversamente proporcionales al tiempo de fraguado.
Es decir, a ms tiempo de espatulado y a ms R.P.M., menos tiempo de fraguado, Esto sucede porque al mezclar el
agua con el polvo se forman centros de cristalizacin de dihidrato, el espatulado provoca el rompimiento de estos ncleos
en ncleos ms pequeos, la mayor cantidad de centros de cristalizacin favorece la formacin de ms cristales de
dihidrato acelerando el tiempo de fraguado. El espatulado mecnico es ms eficiente ya que acelera el tiempo de
fraguado al formar ms ncleos de cristalizacin. Tan importante nos parece el correcto manipuleo, que decidimos
realizar ensayos que permitieran que el tcnico y el odontlogo percibieran claramente la diferencia de resultados a partir
de una correcta manipulacin diferenciada del uso clsico, que consiste en colocar polvo en la taza de goma y
espatularlo un "rato" bajo el "chorro de agua de la canilla".
ESTUDIOS COMPARATIVOS
A. De la resistencia compresiva de yesos tipo II, III y IV entre s.
B. De la resistencia compresiva de cada uno de ellos preparado con diferente relacin agua / polvo
Para lustrar el apartado de yesos decidimos tomar fotografas con E.S.E.M. (Enviroment Scanner Electro Microscope o
Microscopio Ambiental de Barrido Electrnico) de los cristales de los diferentes tipos de yesos. Estas mostraron, en
coincidencia con la abundante bibliografa existente, la clsica diferencia de los hemihidratos |3, a y a mejorados de los
yesos tipo I, II, III y IV
Nos pareci oportuno, adems, evaluar la imagen microscpica de los cristales de yeso obtenidos con una incorrecta
relacin A/P, ya que todos los autores mencionan la importancia de este factor y, en cambio, en la prctica diaria, los
tcnicos y los clnicos, rara vez mezclan agua y polvo en la proporcin exacta. Para observar la diferencia de calidad de
los cristales se prepararon probetas de yeso con el 100% ms de agua que la indicada por e! respectivo fabricante de
cada yeso. Si se comparan las fotos 5 a 12 a igual aumento con las del mismo yeso con correcta relacin A/P, las de
mayor relacin A/P presentan una estructura de cristales ms desordenados y con espacios o poros intercristalinos muy
grandes.
La mayor separacin existente entre cristales es el producto del agua en exceso que no form parte de la reaccin
qumica y que, por consiguiente, determina la formacin de poros.
En cuanto a las propiedades mecnicas, el aumento de agua provoca dos alteraciones de suma importancia: la
disminucin de la dureza superficial y la disminucin de la resistencia compresiva. La dureza superficial es imprescindible
en el manipuleo del modelo con instrumentos filosos durante la construccin de prtesis fija y en el desgaste que se le
ocasiona al modelo al calzar prtesis metlicas, tanto fijas como removibles. Por su parte, la resistencia compresiva se
manifiesta en la rotura de troqueles, de muones y de los modelos totales durante el enmuflado y desenmuflado, por lo
que afecta tanto a la P.P.R a la RP.R como a la P.T.R. A continuacin presentamos el desarrollo de los estudios
comparativos.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile


276

Materiales y mtodos
De los cuatro yesos que observamos en el E.S.E.M. descartamos el yeso para impresiones o tipo I ya que est
prcticamente en desuso en la actualidad, por lo que se estudi la resistencia compresiva del yeso taller, tipo II (A.M.
Pescio), del yeso piedra, tipo III (A.M. Pescio) y de la densita o yeso tipo IV (Prima Rock de Whip Mix) que son utilizados a
diario en nuestros tratamientos protticos.
Se construyeron 120 probetas en total, a razn de 40 para cada tipo de yeso. Se realizaron 10 probetas para cada relacin
A/P diferente. A sta la alteramos en un 25%, un 50% y un 100% ms de agua de io indicado por el fabricante.
La prueba de resistencia fue realizada en el 50% de las probetas a los 60 minutos de preparado el yeso dado que sta es
la exigencia que la norma ISO 6873/98 impone ("resistencia hmeda").
Para aproximar e! ensayo a una realidad clnica ms ajustada lo repetimos ntegramente con el otro 50% de probetas a as
24 horas de preparado cada yeso. De esta manera, obtuvimos lo que en yesos se llama "resistencia seca", para la que
todos los autores asignan un mejor comportamiento.
Esto nos pareci relevante, porque este lapso de 24 horas coincide con el perodo que transcurre aproximadamente hasta
que el modelo es utilizado en el laboratorio luego de confeccionado. Construimos probetas cilindricas de 4 cm. de alto 0.4
mm. x 2 cm. de dimetro 0.2 mm., siguiendo las normativas ISO.
Los valores exactos de la relacin A/P correcta y la aumentada un 25%, 50% y 100% se transmiten en la tabla siguiente:
Yeso taller (tipo II)
Re. A/P correcta
25% 50%
100%

Yeso piedra (tipo III)

45 ml/IOOg 56.25 ml/IOOg

Yeso densita (tipo IV)

30 ml/IOOg

20 ml/IOOg

67.5 ml/IOOg

37.5 ml/IOOg

25 ml/IOOg

90 mi/I00g

45 ml/IOOg

30 ml/IOOg

60 ml/IOOg

40 ml/IOOg

Las probetas se construyeron en envases de plstico blando y


transparente de 2
cm. de dimetro y 4,5 cm. de alto. El yeso se prepar en cada una de las relaciones A/P a estudiar en cantidades
suficientes para preparar 5 probetas por vez. El polvo fue pesado en una balanza electrnica (marca Ohaus modelo Port-ogram), el agua destilada fue medida con probetas de 50 cm3 de capacidad total.
El yeso fue vertido, luego de pesado, sobre el agua destilada exactamente dosificada en una taza de goma siliconada
(Higienic) y luego fue espatulado, durante 30 segundos manualmente, con una esptula Higienic para yeso de forma
ovoidea y de bordes redondeados.
El llenado de cada envase o molde conformador de la probeta se realiz bajo un rpido vibrado que permitiera el correr de
la mezcla durante slo 10 segundos (segn indica la norma). La vibracin se realiza nicamente durante este tiempo, para
evitar el acumulo de burbujas en uno de los extremos de la probeta, lo que favorecera la aparicin de planos de clivaje en
ese extremo durante la compresin.
A los 40 minutos de llenado se desmoldaron las probetas de los envases y se procedi a cortarlas con una sierra
refrigerada de corte lento (Isomet, slow speed saw) especialmente diseada para cortes de precisin en trabajos de
laboratorio. El largo exacto (de 4 cm. 0.4) de las muestras se obtuvo por corte, sistema ms preciso que por llenado del
molde.
Las probetas y las pruebas se realizaron en el departamento de Ciencia y Tcnica de los Materiales de CITEFA, cuyo
director es el Dr. ingeniero Eduardo Aylln, con la colaboracin del licenciado en fsica Vctor Eduardo Fierro y los
odontlogos Marcelo Cursio, Alvaro Demonte y Julin Malespina.
Para la prueba de resistencia a la compresin se utiliz una mquina hidrulica llamada MTS 810 (Material Test System),
que cuenta con las siguientes caractersticas: celda de carga de 10 toneladas o 100 kN y de lazo cerrado (closed loop). La
velocidad de compresin utililizada, tal cual indica la norma, fue de 5 2 kN / minuto.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


277

El grfico siguiente presenta el comportamiento de deformacin y ruptura de una probeta de yeso (en este caso yeso tipo
taller). La resistencia a la compresin est expresada en megapascales (MPa) y la deformacin expresada en mm.
Podemos observar una pendiente tpica para la ruptura de un material yesoso.

Stress
MPa

Deformacin

Los valores obtenidos para los tres tipos de yeso y las cuatro relaciones agua / polvo se transcriben en la tabla siguiente:
Relacin A/P] Resistencia compresiva I Resistencia compresiva
I Yeso taller

Resistencia compresiva

Yeso piedra
Seca

Hmeda

Hmeda

Yeso densita

Seca

Seca
Hmeda

Correcta

7,98 0,69

8,85 0,81

13,55+1,96

I5,I2I,87

30,584,I5

32,I64,79

25%

6,05 0,46

6,48 0,33

9,91 0,92

10,21 1,24

26,33,87

27,394,4I

50%

4,54 0,47

5,I20,4I

6,51 0,79

6,940,58

22,52l,59

23,532,04

100%

1,94 0,39

3,720,22

4,01+0,23

4,12+0,27

I0,720,54

12,1 0,56

Conclusiones tcnicas
I. Realizamos la comparacin de los valores obtenidos con proporcin A/P correcta, con los valores exigidos por la norma
ISO 6873/98 que transcribimos en la tabla siguiente.
Resistencia compresiva

Resistencia compresiva del

exigida por la norma, en


Mpa.

ensayo, en Mpa.

Yeso tipo 11

7.98

Yeso tipo 111

20

13.55

Yeso tipo IV

35

30.58

11

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible

278

De esta lectura surge claramente que no obtuvimos, con ninguno de los 3 materiales, el requerimiento exigido por la
norma. La resistencia compresiva result un I 1.33% menos para el yeso taller, un 32.35% menos para el yeso piedra y
un 12.71% menos para la densita.
Mp

40-3530-25
20 15

10 5

sa

ta siYesoTaller
(Tipo II)

Densita
(Tipo IV)

Yeso Piedra
(Tipo III)

Un grfico de barras comparativo nos muestra la diferencia de resistencia de los 3 materiales entre s y el menor
comportamiento de cada uno respecto de la norma.
2. Realizamos la comparacin entre la resistencia compresiva "hmeda" y "seca".
En los 3 tipos de yeso, la resistencia 24 horas despus de mezclado (resistencia seca) mejor respecto de la hmeda. La
mejora individual fue del 10.90% para el yeso taller (tipo II), del I 1.58% para e yeso piedra (tipo III) y del 5.16% para la
densita (tipo IV).
3. Realizamos la comparacin entre la resistencia compresiva con las diferentes relaciones A/P.
Sobre la relacin A/P, aparecen valores significativamente ms bajos a medida que aumenta la relacin A/P
para cada yeso.
En el grfico de barras que sigue se observa cmo decae casi al 25% el valor a la resistencia compresiva seca
y hmeda de yeso taller preparado con doble cantidad de agua, a un 33% aproximado el yeso piedra y al 33%
la densita.
Mp

40
353025201510
5-

Da
O

Ln

o O

in o

ui o O

3#

[3 YesoTaller

Yeso Piedra

O Densita

j
agua/polvo

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile

279

Conclusiones clnicas
Al mirar con visin clnica el grfico anterior se hace evidente que el operador que altere la relacin A/P de una densita un
50% (es decir que agregue el 50% ms de agua que lo indicado por el fabricante) obtiene la misma resistencia compresiva
que la exigida para el yeso piedra preparado correctamente y si duplica la relacin A/P, obtiene el 50% del comportamiento
mecnico de un yeso piedra o tipo III, lo cual es altamente peligroso para la calidad y precisin final de las restauraciones
protticas. Adems, implica un gasto mucho mayor, ya que podra conseguir igual o mejor resultado con un material cuyo
costo es sensiblemente menor. Un ejemplo en la confeccin de una P.T.R. es el siguiente: si se construye un modelo
superior definitivo con yeso piedra con el 50% ms de agua que la proporcin correcta, se genera un modelo un 30%
menos resistente que si se lo hubiera realizado en yeso taller o Tipo II con proporciones A/P correctas, lo cual est
totalmente contraindicado.
Otro ejemplo tcnicamente significativo se puede resumir as:enmuflar un articulado dentario con yeso taller con una
relacin A/P de 50% ms de agua dara una resistencia compresiva un 45% menor que la exigida, lo que seguramente
provocara la rotura del yeso durante el prensado y la segura movilizacin (por encima de los valores aceptados) de las
piezas dentarias respecto de la posicin en que se articularon. Esto produce una P.T.R. totalmente defectuosa tanto a nivel
del ajuste base/mucosa como de la relacin oclusal.

Resinas para bases de P.T.R

3.i Generalidades
Las bases para P.T.R. son fundamentales en el xito funcional del ente prottico. Desde hace mucho tiempo se intent
utilizar un material que se adaptara a los tejidos del paciente, que pudiera ofrecer un buen anclaje para las piezas dentarias
artificiales y que tuviera buenas propiedades mecnicas y alta biocompatilbilidad. El caucho y sus derivados fueron los
primeros materiales que permitieron obtener bases ms confortables para dentaduras, con una esttica y una retencin
aceptable para las piezas dentarias artificiales de cermica de aquella poca.
El avance de la qumica orgnica y de las propiedades de los derivados del petrleo permitieron la introduccin de los
primeros materiales termoplsticos, es decir, que se ablandan con calor (a bajas temperaturas) y que luego permanecen
rgidos a temperatura ambiente (en nuestro caso, la temperatura corporal). La primera patente industrial que registra e! uso
de un material termoplstico para bases de dentaduras data del ao 1930, fue inscripta por la firma Rohm & Haas, en
Alemania, con el nmero DRP 684533 y el material fue el Plexiglass. Paradjicamente, el material registrado fue el
polimetacrilato de metilo (PMMA) que hoy no se utiliza como material termoplstico. Luego, en el ao 1935 el mismo autor
registr bajo la patente DRP 65282, el uso de un material prepolimerizado y que flua al ser calentado en un crisol de
vulcanizacin. Muy poco tiempo despus comenz a usarse el metacrilato de metilo (MMA), monmero que al polimerizar
produce un polmero slido, el PMMA. El llenado de moldes con el lquido monomrico produca por polimerizacin un
slido con un 20% de contraccin, lo cual era inaceptable por la mala adaptacin protti-ca que generaba.
Estos resultados llevaron a Kulzer & Co. G.m.b.h. a crear y patentar, en Frankfurt, en 1936, un mtodo para la confeccin
de bases para dentaduras removibles que hoy est mundialmente difundido. La dea consisti en polimerizar monmero,
conseguir as un polmero, degradar el polmero al estado de partculas o polvo, mezclar tres partes de polvo y una parte
de lquido hasta obtener una masa moldeable que, luego de poli-merizada, permite obtener piezas slidas de forma y
tamao semejantes al moldeado, con una contraccin mucho menor, de aproximadamente 7%. Este procedimiento fue
patentado bajo la nominacin DRP 737058, 1936. Este primer material se llam Paladn.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


280

3.2 Polmeros y polimerizacin


Para entender mejor la evolucin y el uso de las resinas, previamente proporcionaremos una explicacin bsica de los
polmeros y luego del mecanismo de polimerizacin.

3.2.1 Polmeros
Los polmeros son molculas lineales o ramificadas formadas por la repeticin indefinida de grupos funcionales simples
llamados monmeros,
Los termoplstcos son polmeros de estructuras lineales o ramificadas unidas entre s por enlaces de baja energa que se
debilitan excitados por la temperatura y permiten el deslizamiento de las cadenas entre s, generando la fluidez del material
(termoplasticidad). Este tipo de productos es usado frecuentemente en la industria para llenar moldes a bajas temperaturas.
Si se bloquea el deslizamiento de las macromolculas entre s con enlaces primarios fuertes, se modifica el fenmeno de
fluencia, con lo que el nuevo material deja de ser un polmero termoplstico. Para que ello suceda, el polmero en cuestin
tiene que ofrecer puntos reactivos que permitan estos anclajes. Si las uniones fuertes no son muchas, le permiten al
polmero deformarse o fluir a determinadas presiones y, luego de retirada la tensin que provoca su deformacin mecnica,
puede recuperar su geometra original. Estos polmeros pertenecen al importante grupo de los elastmeros, de los que
proporcionamos una descripcin sucinta en los captulos 3 y 5 de este tomo y de los que nos ocuparemos con detenimiento
en el tomo de materiales para impresiones en RP.F. Si aumenta el porcentaje de enlaces fuertes de entrecruzamiento,
tambin llamado crecimiento reticular, se obtienen plsticos polimri-cos rgidos sin recuperacin elstica, que no se funden
a bajas temperaturas y que conforman el grupo de los termoestables.
Un ejemplo tpico es el caucho natural (poliisopreno), que es semislido a temperatura ambiente: si se le agrega un bajo
porcentaje de azufre (5%) y se lo calienta, se convierte en un slido elstico por entre-cruzamiento de cadenas al que ya
no podr reblandecerse con temperatura. Lo que ha ocurrido es que la energa trmica que puede romper las cadenas por
los enlaces dbiles que caracterizan a los polmeros y que les permiten fluencia, ya no lo puede hacer con las uniones de
mayor energa obtenidas por la incorporacin de azufre (C-S-C). Si se contina con el agregado de azufre, se producen
tantos enlaces fuertes que se termina por evitar los movimientos conformacionales de todo tipo y, as, el poliisopreno se
convierte en un material termoestable, no fundible, rgido, llamado ebonita, muy usado a principios de siglo y totalmente
superado hoy por el avance tecnolgico de la petroqumica, que ofrece otros plsticos y a menor costo.
La tcnica para el procesamiento de los polmeros termoplstcos consiste en calentarlos a bajas temperaturas (rara vez
ms de 200C), aplicarlos o inyectarlos en moldes preformados para luego enfriarlos y obtener as la pieza o el producto
industrial.
La tcnica para el procesamiento y el uso de los polmeros termoestables, tanto los elsticos como los slidos, consiste en
confinarlos en su estado prepolimrico (lquido o masilloso) dentro de recipientes o moldes antes de que finalice el proceso
de reticulacin que los convierte en un slido elstico o rgido termoestable. No hay que confundir este slido amorfo
(polmero), que tiene una estructura de malla tridimensional en la que existen numerosos enlaces secundarios dbiles, con
la de un slido de estructura cristalina con enlaces covalentes o inicos, como los cermicos. El uso y la aplicacin en la
prctica odontolgica de estos materiales puede resumirse de la siguiente manera:
Con los polmeros termoplstcos se construyeron las primeras bases plsticas para dentaduras. Hoy, exis
ten tambin con la misma funcin los polmeros tipo III de la norma ISO, que son utilizados fundamental
mente para la construccin de placas de relajacin, cascaras para provisorios en P.P.F., splits, frulas o guardas
nocturnas y bases para articulados dentarios. El polmero termoplstico ms utilizado en odontologa es el
poliestireno.
Los polmeros elastomricos conforman la ms utilizada lnea de materiales para impresiones en odon
tologa (mercaptanos, siliconas y politeres).
* Los termoestables son los polmeros ms utilizados en la confeccin de prtesis totales o parciales removibles y tambin como materiales estticos para la construccin de RP.F. El material ms utilizado dentro de
esta lnea de polmeros es el PMMA.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removble


I 281

Una caracterstica importante de los polmeros es que a temperatura ambiente pueden ser lquidos o slidos en funcin de
su grado de polimerizacin. Por esta razn, ios monmeros utilizados en odontologa pueden ser lquidos a temperatura
ambiente y sus respectivos polmeros ser slidos. De igual manera, la temperatura de ablandamiento aumenta en
proporcin al grado de polimerizacin, hasta mantenerse estable a partir de un nivel de polimerizacin para cada polmero.
Esta propiedad es la que permite ei uso de los ter-moplsticos.

3.2.2 Polimerizacin
Tericamente, la polimerizacin de un monmero podra ser indefinida. Se reportaron molculas de peso molecular de ms
de 600.000, en tanto que los polmeros promedio oscilan en un peso molecular de 22.000. Cuanto ms peso molecular
obtienen las molculas de un polmero, menor es la cantidad de monmero residual presente en el producto final.Tan
directa es la relacin grado de polimerizacin/monmero residual, que K. Anusavice dice que un polmero que, en
promedio, alcanza un peso molecular de 22.400, si posee un monmero residual de un 0,9% (lo que lo convierte en
rritativo, agresivo y txico) no llega obtener un peso molecular de 7.300.
Los polmeros provienen fundamentalmente de la industria petroqumica, aproximadamente el 4% de los hidrocarburos
extrados del petrleo se utiliza en la fabricacin de plsticos, luego de complejos y costosos procedimientos. Se forman a
partir de dos mtodos de polimerizacin: por adicin y por condensacin. El primero consiste en la adicin o suma de un
monmero no saturado a una cadena en crecimiento. Este tipo de reaccin necesita un iniciador que forme, con facilidad,
radicales con electrones desapareados ante estmulos fsicos o qumicos. Estos radicales que son llamados radicales libres
mantienen neutralidad elctrica, pero tratan de captar con mucha avidez electrones compartidos y, al lograrlo, se suman a
la cadena y le aumentan (adicionan) su peso molecular. Pero esta, nueva molcula sigue siendo inestable, con electrones
desapareados y vida de activar otra. Este proceso puede continuar formando largas cadenas y slo se detiene por la
unin de dos cadenas inestables en crecimiento o cuando el encuentro del extremo en crecimiento se hace con el radical
libre de un iniciador. El polietileno, uno de los polmeros ms utilizados, es un claro ejemplo de polimerizacin por adicin.
Esta reaccin se realiza a 200C, 2.000 atmsferas y con bajsi-mas concentraciones de oxgeno como iniciador.
En la polimerizacin por condensacin esta reaccin no requiere iniciador, pero s molculas bifuncionales y reactantes. Se
trata de una reaccin que generalmente produce subproductos como agua o alcoholes. El nylon, nombre comercial de la
poiiamida, producto de la condensacin de la hexametilendiamina con el cido adpico, data de 1.929 y es un claro ejemplo
de polimerizacin por condensacin. En odontologa disponemos de dos materiales elsticos para impresiones, ejemplos
tpicos de estos procesos qumicos: las siliconas por adicin y las siliconas por condensacin.

3.3 Tipos de resinas polimricas segn la norma


ISO 1567/99
Con el correr del tiempo se difundi el uso de distintos plsticos o resinas. La nmina de polmeros que menciona la norma
ISO 1567/99, que regula a fabricacin y uso de estos materiales dentales, es la siguiente:
a. polisteres del cido acrlico
b. polisteres sustituidos del cido acrlico
c. polisteres vinlicos
d. poliestireno
e. polisteres del cido acrlico modificados con elastmeros
f. policarbonatos
g. polisulfonas
h. polisteres del cido dimetacrlico

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile


282

i. poliacetales
j. copolmeros o mezclas de todos los anteriores
El que se utiliza mayoritariamente en la actualidad es el polimetacrilato de metilo (PMMA), que figura en primer trmino en
la lista de la norma ISO transcripta.

3.4 Clasificacin de las resinas segn su forma de


polimerizacin (segn la norma)
Con la evolucin de las resinas polimricas se cre la norma ISO que las regula. Su ltima edicin, de 1.999, que
reemplaza la de 1.988, incorpor un nuevo tipo de resina, la de tipo V. La clasificacin actual qued conformada de la
siguiente manera: Tipo I: polmeros termopolimerizables Tipo II: polmeros autopolimerizables Tipo III: polmeros
termoplsticos Tipo IV: polmeros fotopolimerizables Tipo V: polmeros termopolimerizables con microondas
Tipo I: son materiales termopolimerizables.su reaccin de polimerizacin se produce por un agente fsico, la temperatura,
que debe sobrepasar los 65C. Este tipo de materiales se divide en dos clases, la Clase 1, en la que el producto se
presenta como polvo y liquido y la Clase II, en la que se presenta como una masilla plstica.
Tipo II: son materiales autopolimerizables, su reaccin de polimerizacin se produce por un agente qumico que no
requiere temperaturas superiores a 65C, La norma tambin los divide en Clase I (polvo y lquido que al ser mezclados
componen un material moldeable y prensable) y Clase II (polvo y lquido que al ser mezclados producen un producto fluido
que permite el llenado, vertido o colado de moldes).
El principal polmero utilizado en prtesis de tipo I y tipo II es el PMMA, de cuyas caractersticas fsico qumicas y
mecanismos de polimerizacin nos ocuparemos exhaustivamente ms adelante.
Tipo III: son materiales termoplsticos, duros a temperatura ambiente, que se ablandan con el calor (situacin que se
aprovecha para moldearlos) y luego se endurecen por enfriamiento. Se presentan en cartuchos, en polvo, en granulos y en
lminas.
La resina termoplstica usada en prtesis es el poliestireno. Son muy utilizadas en la industria para inyectar en moldes a
presin.Tienen como ventaja disminuir el riesgo de inhalacin y contacto del monmero.
Tipo IV: son materiales fotopolimerizables que se endurecen por accin de la luz.
Las resinas de fotopolimerizacin que se ofrecen en el mercado son, en realidad, un material compuesto o
composite (captulo 7, tomo /}, formado por una matriz de dimetacrilato de uretano y monmero de resinas
acrlicas de alto PM,que contiene un relleno orgnico de perlas de resina acrlica y otro inorgnico de slice
ultrafino.
La luz visible es el activador de un iniciador qumico, la camforquinona.
TipoV: Son materiales termopolimerizables que endurecen por la energa calrica procedente de microondas.
Al igual que en los de tipo I, el polmero utilizado es el PMMA. En ambos tipos el iniciador (perxido de ben-zolo) es
activado por la temperatura: inmersin en una cuba de agua con regulacin de temperatura en aqullos, introduccin en un
horno de microondas en stos.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


283

3.5 PMMA (polimetacrilato de metilo)


Caractersticas y propiedades fsico-qumicas
Este material es producto de la polimerizacin de un monmero, el metilmetacrilato, que posee las siguientes caractersticas:
es un lquido claro, transparente, con punto de ebullicin a I00,8C, ms liviano que el agua, tiene una densidad de 0,945 g/ml.
a 20C y es un excelente solvente orgnico.
El lquido es el disolvente que permite la mezcla con el polvo para la formacin de una resina fluida en el caso de las colables
o inyectables o masillosa para las prensables.
El polmero PMMA es una resina muy estable y transparente que permite la transmisin de la luz en el rango ultravioleta de
250 nanmetros.
El material es bsicamente translcido una vez polimerizado y puede mantener esta capacidad por mucho tiempo en boca.
Puede ser pigmentado o coloreado y los colores que se obtienen permanecen estables. La densidad es mayor que la del
monmero ( 1 , 1 9 g/ml.), tiene una dureza Knoop de 18a 20 por unidad, una resistencia de 60 MPa y el mdulo de elasticidad
es de 2.400 MPa. (2,4 GPa.).
El PMMA ofrece un buen comportamiento biolgico, mecnico, esttico y de manipuleo. Esta resina tolera perfectamente la
temperatura bucal y es absolutamente insoluble en saliva y en cualquier otro lquido que pueda ser llevado a la boca sin
riesgos.
Biolgicamente, es una resina inodora, inspida, no txica y no irritativa para la mucosa bucal. Desde el punto de vista de la
irritabilidad, es directamente proporcional a la cantidad de monmero residual y ste es proporcional a la polimerizacin que se
obtenga: a mayor polimerizacin menor residuo monomrico. Las resinas acrlicas de PMMA tienen una resistencia compatible
con cualquier esfuerzo bucal si se las utiliza dentro de los espesores correctos para la confeccin de una PT.R. (con excepcin
de algunos pacientes con un nivel de bruxismo muy elevado).
Su resistencia mecnica se ve directamente influenciada por los sistemas constructivos o de empaquetamiento (las resinas
presurizadas ofrecen mejor comportamiento que las no presurizadas). Su capacidad de absorcin y el exceso de monmero
residual las debilitan: la primera, porque el agua o la saliva, al ser absorbidas, actan como plastificante y como agentes de
separacin entre cadenas; lo segundo es producto de que el mayor monmero residual es la consecuencia de un menor nivel
de polimerizacin y a menor polimerizacin menos cruzamiento y, por consiguiente, menos resistencia.
Como ya sealamos en varias oportunidades, se trata del producto ms utilizado en prtesis removibles, tanto el de
termocurado (tipo I y V) como el de autocurado (tipo II).

;,2

Composicin del PMMA de termocurado

Polvo
Polimetacrilato de metilo: material base
Copolfmeros
Perxido de benzolo: iniciador

Lquido
Metacrilato de metilo: disolvente
Dimetil metacrilato: agente de cadena cruzada
Hidroquinona: estabilizador

Pigmentos o colorantes

Composicin del PMMA de autocurado


Polvo
Polimetacrilato de metilo: material base
Copolmeros
Perxido de benzolo: iniciador
Pigmentos o colorantes

Lquido
Metacrilato de metilo: disolvente
Dimetil paratoluidina (amina terciara): agente
activador
Hidroquinona: estabilizador

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile


284

Mecanismos de polimerizacin del PMMA


Los dos mecanismos clsicos de polimerizacin son: por temperatura, termocurado (Tipo I y V) y por reaccin qumica,
autocurado (tipo II).
Con cualquiera de los dos mtodos se logra actuar sobre el perxido de benzolo presente en el polmero, que genera
radicales libres (molculas con electrones desapareados), que son los encargados de iniciar la polimerizacin porque estn
vidos por combinarse con molculas semejantes.
La temperatura se obtiene por inmersin en cubas de agua en el tipo I o mediante el uso de un horno de microondas en el
tipoV. La reaccin qumica en el Tipo II se produce utilizando una amina terciaria en el lquido, que reacciona al mezclarse
con el perxido de benzolo presente en el polvo. La amina ms usada para descomponer el perxido de benzolo es la
dimetil-para-toluidina.A pesar de que ambos mecanismos se inician de manera diferente, calor y amina terciaria, la reaccin
contina de forma semejante, con etapas y productos casi similares. Los dos sistemas tienen un polvo compuesto por
PMMA prepolimerizado y degradado a la condicin de polvo. El polvo tiene perxido de benzolo como agente iniciador,
plastificantes y colorantes. El lquido, compuesto por molculas simples de metacrilato de metilo, tiene algn agente de
cadenas cruzadas, como el dmetacrilato de metilo y un inhibidor de la autopolimerizacin del lquido como la hidroquinona.
La nica diferencia entre ambos sistemas es que e! de autocurado tiene, adems, una amina terciara en el lquido. En
ambos la reaccin es similar. En resumen, el proceso se produce de la siguiente manera: la amina terciaria en e de auto y
la temperatura en el de termo, actan sobre el perxido de benzolo o iniciador, presente en el polvo, convirtindolo en dos
radicales libres. Estos dos radicales libres se acoplan a una molcula de metacrilato convirtindoia en un radical libre de
mayor tamao y asi crece sucesivamente transformndose el monmero en una larga cadena de polmero. Esta cadena
activa posee un electrn no apareado que se comporta como radical libre, mientras esto ocurre tendr la infinita posibilidad
de crecer como tal "n" veces. Este proceso contina hasta que a molcula se cierra y recin ah cesa la polimerizacin
para cada macromolcula.Terica y qumicamente, el cierre de la molcula en crecimiento suceder cuando se encuentre
con un radical libre derivado de perxido de benzolo, con una molcula de monmero activada como radical libre o con
otra macromolcula polimrica activada.
El agregado de dimetil-metacrilato en el lquido ofrece una doble posibilidad de conexin porque posee dos dobles
ligaduras, lo que le permite hacer el cruzamiento de cadenas. En tanto el metil-metacrilato, con una doble ligadura, arma
las cadenas lineales, el dimetil-metacrilato cruza las cadenas porque ofrece dos dobles ligaduras. El I o 2% de
dmetacrilato de glicol es suficiente para realizar esta unin cruzada (esquema). El uso de la reaccin trmica respecto de
la qumica para polimerizarlos genera ventajas y desventajas. Entre las primeras existe una polimerizacin mayor en la
reaccin trmica, por lo que la cantidad de monmero no reactivo o residual termina siendo menor. La menor
polimerizacin en las resinas de autocurado genera menor contraccin, un efecto deseable, pero provoca ms monmero
residual, lo que es irritativo para las mucosas. Adems, al existir menor polimerizacin, permite ms absorcin acuosa, con
lo que se disminuyen los valores mecnicos, ya que el agua acta como plastificante y separa las cadenas: con el tiempo
el objeto prottico ser ms dbil.
Las resinas termopolimerizables presentan ms estabilidad de color que las autopolimerizables. Los investigadores le
atribuyen esta caracterstica a la amina terciaria aromtica, el activador clsico de la resina de autocurado. Para evitar el
problema de la pigmentacin, en 1.976 A. Gross propuso el uso de la combinacin de perxido de benzolo como iniciador
y cambi la amina terciaria como activador por el cido barbitri-co. Esto mejor la estabilidad del color, pero gener una
reaccin de curado que se inicia ms lentamente y dura ms tiempo, en tanto que la otra es de reaccin inmediata y de
corta duracin.
En 1.997, S. Buyukyilmaz y LE. Ruyteer determinaron que la unin entre la resina de la base y la de las piezas dentales
artificiales es mejor con la de termo que con la de autocurado.

Mec anismos para refuerzo del PMMA


El PMMA no cumple con los requerimientos ideales para prtesis dentales ya que es poco resistente al impacto y a la
fatiga. Esto se ha verificado en todos los Intentos realizados para mejorar sus propiedades mecnicas. En este
comportamiento influyen el tipo de matriz polimrica y el efecto plastificante del agua que absorbe, que queda en la matriz
del polmero y provoca una disminucin de la resistencia flexural del material.

11

Materiales Dentales y Prtesis Total Removible


286 I ~

Se han investigado tres formas de mejorar las resinas:


- reforzar el PMMA sin modificar otras propiedades (fibras, etc.);
- desarrollar un material alternativo que permita reemplazarlo totalmente;
- modificar qumicamente el polmero (agregado de copolmeros).
En todos los casos se logra mejorar algunas propiedades, pero se agregan nuevas dificultades respecto del material original:
la adicin de algunas partculas en el polvo influye en los cambios dimensionales. Para mejorar la contraccin de las resinas
se han agregado fibras de carbono, vidrio, Aramid y polietileno. Las fibras fueron colocadas en forma unidireccional, en forma
de tejido o malla o en trozos pequeos. Las fibras trozadas y distribuidas irregularmente pueden convertirse en una agresin
a la mucosa. Su ubicacin desordenada respecto de la superficie permite su exposicin al pulir la resina y estos pequeos
trozos aparecen como pelos que sobresalen de las bases e irritan la mucosa {capitulo 13). Las fibras de vidrio han dado un
mejor resultado clnico y, adems, son estticas.
Cuando se usan fibras, algunas suelen embeberse en monmero, con lo que aumenta la contraccin de polimerizacin del
producto final, porque la proporcin de monmero respecto del polmero aumenta este fenmeno de contraccin.
El refuerzo con fibras disminuye la absorcin de agua, y a mayor cantidad de fibras, es menor la contraccin de la resina
respecto del patrn con que se fabrica siempre que no se aumente la cantidad de monmero.

3.5.6 Acabado superficial y pulido


El acabado superficial tiene como funcin evitar los depsitos sobre la superficie, incide en la comodidad del paciente, ya que
la capacidad sensitiva de la lengua le permite detectar cualquier irregularidad y, finalmente, es fundamental para la salud de
las mucosas. Muchas veces las prtesis sufren retoques por desgaste con instrumentos rotatorios, en estos casos debe
reestablecerse el pulido original. Consideramos que hay que obtener el pulido recomendado en la norma para las muestras
que luego son sometidas a distintas mediciones. De acuerdo con esto, la terminacin debera ser similar a la lograda con un
papel abrasivo (lija al agua) de granulometn'a 500, que corresponde a 30um y luego terminar con papel 1000 que
corresponde a un abrasivo de grano entre 10 y 20 um. Esto se logra en el laboratorio dental con cepillos, discos de goma y
ruedas de muselina lubricadas con tiza, carburo de silicio (65um),y piedra pmez (IO-20um). El pulido debe iniciarse con el
grano ms fino que permita cumplir con esa etapa de desgaste y los cambios de granos deben ser los mnimos que permitan
obtener el mejor pulido final porque de este modo, adems, se ahorra tiempo. En el captulo 9 hemos ilustrado con
fotografas de lupa estereoscpica y E.S.E.M.Ios resultados de un buen y un mal pulido.

3.6 Clasificacin de las resinas segn sus tcnicas


de manipulacin
Ya hemos descripto en este libro (captulos 3 y 9) las distintas tcnicas para construir entes protticos utilizando los 5 tipos de
resinas existentes. As, explicamos la construccin de cubetas/rodetes, cubetas y rodetes por separado, bases para
articulados dentarios, el sistema BOPAYACU y bases para la P.T.R. definitiva. Esta pluralidad de usos ha convertido a las
resinas plsticas en el material ms importante en P.T.R. Hemos visto que muchos de estos elementos se pueden construir
indistintamente con diferentes tipos de resinas, con combinacin de varias de ellas y, tambin, con distintos procedimientos
de laboratorio para el mismo tipo de resina. Por ejemplo: una resina de autocurado en estado fluido puede colarse en un
molde cerrado; en estado masilloso puede ser moldeada, a presin manual, dentro de un molde abierto; en estado masilloso
tambin puede modelarse manualmente y, por ltimo, tambin en estado plstico puede ser prensada en sistemas de
hemimuflas abiertas.
Toda esta versatilidad puede confundir y, a la vez, es evidente que no todas las tcnicas con que se las usa son las ms
indicadas. Por ello realizaremos una clasificacin de las resinas segn las tcnicas constructivas en el laboratorio.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removble


287

Resinas para empaquetar y prensar en muflas abiertas


Para la tcnica de prensado con dos hemimuflas se pueden utilizar las resinas tipo I, II y V, aunque las ms indicadas para
este fin son las tipo I y V Su mejor comportamiento se debe a que el estado de masilla mol-deable indefinido permite un
empaquetamiento ms lento y preciso, sin correr los riesgos del empaquetamiento de las de autocurado, que comienzan su
reaccin de endurecimiento ni bien se las mezcla y amasa y, en general, no permiten realizar ms de dos cargas y dos
prensados con las hemimuflas. Las resinas de autocurado son complicadas de utilizar en la tcnica de prensado a mufla
abierta, difcilmente proporcionen tiempo para ms de dos prensados y esto a riesgo de que la segunda vez se prense con
un material muy avanzado en su polimerizacin. Este error puede llevar a inducir tensiones y a la posterior liberacin con
deformaciones an ms importantes que las normales para cualquier tipo de polmero. Para tener ms tiempo, aconsejamos
enfriar los envases en los que se prepara la mezcla y el frasco que contiene el monmero de autocurado. Otra desventaja
reside en la mayor cantidad de monmero residual y en sus peores propiedades mecnicas. Las de autocurado ofrecen
como ventaja un tiempo de trabajo y de espera mucho ms corto.

Resinas para inyectar en moldes cerrados (inyeccin


presurizada)
Para la tcnica de inyeccin a presin se pueden utilizar las resinas Tipo I yV. En los sistemas que hemos descripto en el
captulo 9 (Sr Ivocup y Palajet) se utiliza la Tipo I, que se polimeriza sumergiendo las muflas bajo presin en cubas
especialmente diseadas. La polimerizacin por microondas podra ser factible, pero los sistemas presurizadores y las
muflas metlicas que se utilizan impiden este procedimiento. Las resinas de autocurado tipo II estn absolutamente
contraindicadas para inyectar porque aunque ofrecieran un perodo de fluencia que permitiera el llenado del objeto prottico
dentro de la mufla, al comenzar a polimerizar impediran la transmisin de la presin que estos sistemas generan.
Recordemos que la tcnica de inyeccin de resina en la mufla, basada en mantener la resina bajo presin durante la
polimerizacin de las resinas polimricas, fue introducida en 1.942 porW. D. Prior con la idea de disminuir la contraccin y la
deformacin volumtrica de las P.T.R.S.
Las resinas Tipo I son ideales porque la mezcla de polvo y lquido permanece fluida indefinidamente hasta que el calor activa
el iniciador (perxido de benzolo) y genera los radicales libres que producen la polimerizacin.

3..C.3 Resinas para colar


Las resinas Tipo II Clase II se utilizan para "colar" bases para P.T.R. en dos hemimuflas que, una vez eliminada la cera y
cerrada la mufla, ofrezcan un conducto o bebedero de entrada para verter el polmero en estado fluido y uno de salida para
confirmar la correcta "colada" y permitir la salida del aire. En nuestro medio, la firma Vera, que hoy ya no opera
comercialmente ofreca el Vera 40, un acrlicoTipo II, Clase II; en el mercado internacional existen varios productos como el
Perform (Hedent). Su resultado final es una base ms irritativa por mayor residuo de monmero, menos resistente por menor
reticulacin o nivel de polimerizacin y probablemente ms exacta porque a menor polimerizacin menor contraccin.
Algunos tcnicos utilizan el acrlicoTipo II Clase I para "colar", pero ste no poseen la fluidez suficiente para ser colado. Para
lograrla, los laboratoristas le agregan mayor proporcin de monmero, con lo que provocan gran contraccin, alteracin de
las propiedades mecnicas y menor bocompatibiidad por mayor residuo monomrico. Por lo tanto, est totalmente
contraindicado el uso de este material para esta tcnica.

Resinas para moldear en moldes abiertos


Los moldes abiertos son los estndares preformados como los que se utilizan en la confeccin de rodetes. Para esta tcnica
se utilizan las resinas Tipo II Clase I y Tipo IV. Si bien podran usarse las Tipo I yV, no resulta prctico, ya que estos
elementos prteticos no requieren exigencia mecnica, ni un elevado nivel de bocompatibiidad, por lo que la
termopolimerizacn alarga Innecesariamente el proceso.

Materiales Dentales y Prtesis Total Removile 288 1

Para poder utilizar los resinas de fotocurado, los moldes deben ser transparentes ya que es imposible proveer de uz a la
resina dentro de cualquier tipo de mufla o molde no translcido.
Con ambas resinas en estado masilloso se llenan los moldes y se comprimen manualmente, se espera el endurecimiento
de las de autocurado y se lleva a la cmara de luz a las de fotocurado.

3.6.5 Resinas para modelado manual


Para esta tcnica se utilizan las resinas Tipo !l Clase I (de autocurado) yTipo IV (de fotocurado). A las resinas de
autocurado se las prepara mezclando el polvo con el lquido de manera lenta, para evitar las burbujas de aire. Luego de
mezclarlas se las hace pasar por los siguientes estadios fsicos: fluido, arenoso, filamentoso y al llegar al estadio plstico
se las modela manualmente segn la forma deseada. As, en PPF. se puede confeccionar un cubo para realizar una
corona provisoria con la denominada tcnica del dado y en P.T.R.. se puede prensar entre dos vidrios una masa
determinada para obtener una plancha de espesor homogneo con la cual construir, por ejemplo, una base para un
articulado dentario.
La utilizacin de las resinas de fotopolimerzacin provistas en forma de barras y lminas prcticamente est limitada a la
tcnica de modelado manual. Las lminas del composite se modelan manualmente sobre el modelo definitivo, se trabaja
la resina como si fuera cera y, una vez obtenidas las formas deseadas, se polimeri-zan en una cmara de luz de alta
intensidad (fotos 48 y 49 de! captulo 3, apartado 6.1.3). Como ya dijimos anteriormente, las resinas de fotopolimerzacin
son resinas fciles de modelar, complicadas de pulir y sucias para realizar los retoques, pues generan un polvillo
pegajoso en las manos, el cabello y la ropa.
En resumen, en nuestro medio los dos materiales ms utilizados son los Tipo I y II, Clase I, y la tcnica de laboratorio
ms difundida es la de prensado en muflas abiertas (dos hemimufias que se cierran para prensar y polimerizar).
Asimismo, tambin se desprende de lo presentado que las resinas de Tipo II son menos eficientes y saludables que las
de tipo I y V, que presentan inconvenientes pero que, bien usadas, permiten obtener resultados aceptables.
Si remitimos a las normas ISO, queda fundamentada fa exclusin de las resinas de Tipo II para bases de dentaduras
totales removibles, ya que la reglamentacin que estipula lmites mnimos y mximos a la fabricacin del producto
muestra una marcada diferencia en los valores que exige a una y a otra. A continuacin se transcribe un resumen de
algunos requisitas.

Tipo 1,3,4,5

65

2000

2,2

32

1,6

Tipo 2 (auto)

60

1500

4,5

32

8,0

Por consiguiente, las resinas de autocurado, siempre y cuando cumplan con la norma, poseen un 12% menos de
resistencia a la flexin, un 25% menos de mdulo flexural, un 100% ms de monmero residual y son 5 veces ms
solubles que las de cualquier otro tipo, que tambin cumpla con la norma.

Oclusin y P.T.R.
302 I

"Creo en la oclusin con la fe que se tiene en un amigo al que se conoce profundamente. La estudio y la analizo con la
ansiedad con que se cuida a un hijo y la controlo con la atencin que merece un adversario peligroso".
H.A.C.

Introduccin
Oclusin como vocablo aislado significa cierre. En odontologa, la oclusin es la disciplina que estudia el ocluir de ambos
maxilares en posicin esttica, junto con toda la actividad cinemtica y dinmica implicada en este cierre.
Durante esta actividad, el maxilar inferior realiza desplazamientos y toca el superior por intermedio de las piezas dentarias
o de los elementos protticos interpuestos por nosotros.
La estabilidad del sistema gntico depende de que estos encuentros o contactos interoclusales se realicen dentro de
ciertos parmetros biomecnicos.
Hace ya varias dcadas, Nilles Guichet defini la oclusin ideal como aquella que realiza todas sus funciones al tiempo que
mantiene la salud de todos sus componentes. Adems, postul los parmetros que, a su criterio, deba tener una oclusin
ideal:
- que las fuerzas resultantes del trabajo fueran axiales al eje mayor de las piezas dentarias;
- que las fuerzas se distribuyesen tanto en los sectores posteriores como anteriores;
- que las piezas dentarias anteriores quedaran separadas a 1/1000 de pulgada de su antagonista en el cierre;
- que la oclusin cntrica y la relacin cntrica fuesen coincidentes;
-

que la oclusin cntrica fuese accesible desde cualquier posicin de lateralidad;


que los movimientos de lateralidad fuesen guiados por los caninos (guas caninas);
que existiera funcin de grupo en los movimientos de lateralidad en caso de no ser posible obtener la gua canina ideal;
que existiera funcin de grupo anterior en los movimientos propulsivos de la mandbula.

Ante un esquema de oclusin ideal con tantos requisitos, seguramente difciles de encontrar en una poblacin promedio y
muy complicados de obtener en un tratamiento, N. Guichet introdujo el concepto de oclusin fisiolgica, es decir, la que se
encuentra en armona anatmica y fisiolgica con las diversas partes del sistema estomatogntico, sin provocarle ninguna
patologa. A su vez, defini el concepto de oclusin patolgica como aquella oclusin traumtica capaz de dar lugar a una
enfermedad oclusal.
Para poder entender definiciones casi obvias, como la transcripta, y parmetros tan amplios y estrictos como la separacin
de 1/1000 de pulgada entre seis piezas dentarias anteriores superiores e inferiores, hay que ubicarse en la poca y repasar
un poco la historia de las distintas escuelas de oclusin.

Oclusin y P.T.R.
303

Historia
A fines del siglo XIX (ao I858),W. G.A, Bonwll postul la teora de que el tringulo equiltero era la figura geomtrica
clave que gobernaba la arquitectura de los maxilares. Planteaba la existencia de una base fija y una base mvil; la base fija
consista en un tringulo conformado por el punto ms alto de las cavidades gle-noideas y el punto interincisivo superior
(unin del ngulo MI de ambos I.C.S.).
La base mvil, o tringulo de Bonwll, es un tringulo que une los puntos Kondyllion (puntos ms altos de cada cndilo
mandibular) y el punto interincisivo inferior. Para Bonwll, este tringulo equiltero mide 4 pulgadas, 101.6 mm. de lado.
Esta teora fue refutada y se demostr la existencia de tringulos issceles y escalenos en variadas proporciones.
Sobre esta teora, en 1920 G. Monson y F.Wadsworth utilizaron este tringulo como base de un tetraedro con un vrtice
craneal ubicado para algunos autores en la glabela misma, y para otros en la apfisis cristaga-lii o an ms atrs.
Finalmente, Monson tom este vrtice del tetraedro como el centro de una esfera y desarroll la teora esfrica que se
conoce con su nombre. Sostuvo para la esfera un radio promedio de 102 mm., en concordancia con la teora de Bonwll
(fotos /, 2 y 3).

Fotos 1, 2 y 3. Monson intent demostrar que una esfera con un radio ele 102 mm., centrado prximo a la glabela, contacta con la superficie articular de la
arcada inferior y la vertiente articular de los cndilos del maxilar Un pndulo desde este centro tocara todas las superficies.

En 1920, Rupert Hall postul la teora cnica, que sostena que los movimientos laterales se realizan alrededor de un eje
ubicado en la lnea meda e inclinado desde la protuberancia occipital hasta la frontal, que se encuentra por encima de ia
glabela. As ubicado este eje, las piezas dentarias inferiores quedan ordenadas en relacin a un cono virtual generado por
ste (foto 4).

Foto 4. Imagen del cono que, segn Rupert Hall, generan las piezas dentarias inferiores al giraren el eje imaginario que una la protuberancia occipital con la frontal.

12

Oclusin y P.T.R.
304

En 1930, F.Ackerman propuso la teora cilindrica, que postulaba que los movimientos mandibulares laterales se generan a
partir de un eje virtual, de manera que durante estos movimientos cualquier punto de la mandbula queda comprendido en un
cilindro (foto 5).

Foto 5. Ackerman intent demostrar que en literalidad


cualquier punto del maxilar inferior se desplaza en
funcin de un eje virtual A-B y genera un cilindro.
Segn la teora cilindrica vemos cmo el punto interincisivo queda contenido en las paredes de un cilindro
durante un movimiento lateral total virtual.

Esta-y todas las tesis de tipo geomtrico sostenidas en aquella poca- si bien explican las caractersticas de algn aspecto
anatmico o cinemtico no resisten ningn anlisis contemporneo.
En los 50 aos que abarcan el final del siglo XIX y los comienzos del XX apareci un conjunto de especialistas europeos y
americanos-como F. H.Balkwill,Graf von Spee, George Monson, GeorgeVillan, Rupert Hall, Alfred Gysi y Rudolph Hanau, por
nombrar a los ms conocidos que fundaron la oclusologa. La mayora de ellos ha dejado su nombre grabado en
conceptos o reglas como, por ejemplo:
- el arco gtico de Gysi;
- la curva de compensacin de Balkwill-Spee;
- la esfera y el centro esfrico de Monson;
- las leyes de la articulacin dentaria de Hanau y el pentgono de la articulacin dentaria de Hanau (Articulation Quint).
Adems de la bsqueda del cuerpo geomtrico que ordenara la distribucin dentaria y el movimiento mandibular, desde lo
enunciado en 1858 por Bonwill.W., durante todo este perodo se sostuvo la prevalencia y los beneficios de la oclusin
balanceada durante los movimientos excntricos en el ser humano dentado, oclusin a la que ya Bonwill haba definido en
los comienzos como necesitada de, al menos, tres puntos: dos posteriores y uno anterior.
Esta idea adquiri tal magnitud que se defini como oclusin desequilibrada o traurnatgena a la que no lograba contactos
en ambos sectores posteriores y en el sector anterior durante los movimientos excntricos, Por otra parte la fuerza de esta
dea en relacin con los pacientes dentados, sanos y normales, produjo la siguiente clasificacin de los movimientos
extrusivos (que en aquella poca se llamaban "oclusiones anteriores");
- oclusin anterior de primer tipo: cuando los dientes anteriores se ponen borde a borde y existen contactos mltiples en
los posteriores. Se consideraba el tipo ideal.
- oclusin anterior de segundo tipo: cuando los dientes anteriores estn borde a borde, no hay contactos en los
premolares y primeros molares y s se produce un contacto posterior en la zona de segundos o terceros molares. Se la
consideraba la ms frecuente y con buen pronstico.
- oclusin anterior de tercer tipo: cuando los dientes anteriores estn borde a borde, los posteriores no contactan en
ningn sector. Se la consideraba desfavorable e insuficiente, ya que el esfuerzo slo recaa en los dientes anteriores.

Oclusin y P.T.R.
305

Seguramente no ha sido una simple coincidencia que la mayora de estos autores publicaran trabajos referidos a RT.R.
concomitantes con sus teoras sobre oclusin. La RT.R. era la prtesis ms requerida en ese momento y la articulacin
balanceada la que ms la favorecera.
De la mano de A. Gysi, en Alemania, y de R. Hanau, en EE.UU., comenz la difusin masiva de un nuevo instrumento que
ya exista, el articulador dentario de cuya historia y evolucin nos ocuparemos ms adelante. De este modo, se cerr una
poca que podramos resumir como aqulla en la que nace y toma fuerza la oclusin como objeto de estudio. En las figuras
y cuerpos geomtricos se busc la explicacin de la morfologa esqueletal y dentaria y, tambin, de los movimientos
mandibulares.
El surgimiento de este cuerpo de conceptos dio lugar a la emisin de "leyes" (leyes de Villain, de Gysi y las 40 leyes de
Hanau, las ms difundidas) a las que deban ajustarse (os determinantes o parmetros de la oclusin.
A mediados de siglo, autores como B.B. Me Collum, H. Stallard y Charles Stuart comenzaron un movimiento en los EE.UU.,
que concluy con el nacimiento de la escuela gnatolgica.
En esta etapa adquiri fuerza la idea de la importancia de determinar las diferencias entre la posicin esqueletal de la
mandbula (R.C.) y la relacin interoclusal de las piezas dentarias inferiores con las superiores (O.C).
A su vez.se gener un fuerte cambio respecto de la oclusin balanceada, ya que se propuso exactamente lo contrario:
primero, que las piezas posteriores no tocaran en los movimientos excntricos y, segundo, que el contacto de las piezas
dentarias posteriores no era lo deseado, fundamentalmente en el lado de no trabajo durante las lateralidades y en ambos
sectores posteriores durante la propulsin de la mandbula. Sin embargo.se sigui sosteniendo que la posicin de los
cndilos en la cavidad glenoidea era la ms posterior, alta y media (en ingls R.U.M., More Rear - More Up - More Medial).
En esta etapa surgieron los nombres de P. K.Thomas y A. D'Amico: el primero trascendi por sus tcnicas de encerados
progresivos, su operatoria exquisita y su instrumental para encerados ad hoc; el segundo por sus estudios y trabajos
referidos al canino como pieza dentaria clave para realizar la desoclusin del sector posterior.
Tampoco es casual que este perodo coincida con la evolucin prottica, ya que para ese entonces ia RRR. y P.P.F. se
encontraban en franca evolucin a partir, entre otros factores, del perfeccionamiento de los instrumentos de corte y
desgaste dentario de alta velocidad (turbinas), de la evolucin de las tcnicas de colados para reconstrucciones dentarias y
de la aparicin de la tcnica de cermica fundida sobre metal.

Oclusin y P.T.R.
306 I

3 Escuelas
Nacieron, entonces, en EE.UU., dos escuelas de oclusin que propusieron cambios importantes respecto de las teoras
sostenidas hasta entonces.Ambas insistieron fuertemente en la relacin interdentaria (O.C.) y en la relacin esqueletai
(R.C.) y abandonaron el concepto de oclusin balanceada.
As, encontramos al grupo de Stallard, Me. Collum y Stuart, alineados en la escuela gnatolgica o de "cntrica corta" y a
Pankey, Mann y Schuyler partidarios de la escuela de la cntrica larga.

Cntrica larga y ancha (i ong and wide centric)


Escuela defendida por Pankey, tiann, Schuyler, Ramfjord, Ash, entre otros. Se caracteriza por reconocer la existencia de
una oclusin cntrica y una relacin cntrica, pero tiene una diferencia significativa con la gnatolgica: una vez terminado el
tratamiento o el ajuste oclusal, el paciente tiene la posibilidad de desplazar su arcada inferior a una oclusin habitual. Esta
oclusin est situada por delante o lateralmente a derecha o izquierda, siendo la dimensin vertical de ambas posiciones la
misma. Existe, entonces la llamada libertad de movimientos en cntrica {freedom In centric).
El concepto de cntrica larga lo introdujeron LA. Pankey y A. Mann y uno de sus defensores y divulgadores ms famosos
fue Peter Dawson. Ms tarde, C. Schuyler, Ramfjord y Ash aadieron el trmino ancha (wide) para darle al paciente dos
posibilidades. Como la habitual poda estar desplazada, adelantada y iateralizada, con ei concepto de ancha cubran
(segn ellos) todas sus necesidades fisiolgicas.
Este esquema oclusal se lograba realizando un escaln en la cara palatina de los dientes ntero-superiores (segn
descripcin de R Dawson) y el correspondiente juego oclusal en los posteriores. Para esto se propone un encuentro
cspide-fosa en el que la punta de la cspide toca el fondo de la fosa y la fosa debe ser amplia para permitir la libertad en
cntrica.
En este sentido, los gnatlogos opinaban que las cntricas larga y ancha no eran otra cosa que movimientos de
desplazamiento contactantes hacia adelante y hacia ambos lados, es decir, una invitacin a la parafuncin, an ms
peligrosos por estar en las cercanas de la relacin cntrica, donde los msculos pueden desarrollar su trabajo con mxima
potencia. Adems, coincidan en plantear que este esquema oclusal atentaba fundamentalmente contra la estabilidad en
cntrica.
Respecto de los contactos durante los movimientos excntricos, la escuela de la cntrica larga propona contacto de grupo
en el sector anterior, en los movimientos propuisivos y contacto de grupo, desde el canino hasta los molares en el lado de
trabajo durante las lateralidades. Estos contactos se realizan recin luego de abandonar el rea de contacto amplio en
cntrica.
La cntrica larga, entonces, es considerada una protrusiva corta donde la meseta de deslizamiento no tiene la misma
inclinacin que la trayectoria condilar (ya que existe la misma dimensin vertical para R.C. y O.C). La cntrica ancha es
considerada una "funcin de grupo" corta y, por lo tanto, tambin una invitacin a la parafuncin para sus detractores.

3,2 Cntrica COrta (short centric)


Esta escuela, que tambin recibe el nombre de cntrica gnatolgica o cntrica puntiforme, sostiene que la oclusin cntrica
debe coincidir con la relacin cntrica en la dimensin vertical adecuada y que cuando la mandbula inicia un movimiento
excursivo deben actuar los dientes anteriores guiando los desplazamientos y produciendo la desoclusin de las piezas
dentarias posteriores, evitando las fuerzas perjudiciales laterales. Se trata, pues, de un esquema oclusal en el que, al
coincidir la oclusin cntrica con la relacin cntrica (o no haber conflictos entre gua articular y dentaria) se evita la
posibilidad de contactos prematuros o, tanto en posicin cntrica como en relaciones excntricas, gracias a la desoclusin
dada por la gua anterior. Las concepciones de esta escuela sostienen que las relaciones oclusales se establecen a travs
de puntos de contactos puntiformes. Esto disminuye la posibilidad fsica del friccionamiento caracterstico de un patrn
para-

Oclusin y P.T.R,
I 307

funcional.Adems, brinda un beneficio importante a todo el aparato periodontal, ya que disminuye el rea total de
contacto oclusal (por ser puntiforme y no en superficie) consiguiendo la misma presin masticatoria con menos fuerza
aplicada sobre el periodonto, segn la ley fsica: Presin = F/S. En consecuencia, mejora el corte de los alimentos con
menor esfuerzo.
Para la escuela gnatolgica, las piezas dentarias posteriores no deben contactar en las posiciones excntricas, ni
siquiera en el inicio de los movimientos; esta funcin queda a cargo de la G.A.
A mediados de los aos setenta se incorpor a la escuela ganatolgica una generacin importante, entre los que se
destacan W. Me Horris de Memphis, EE.UU., y Sumiya Hobo de Tokio, Japn.
Con ellos, con el invaluable aporte y la permanencia de los pioneros para ese entonces an presentes, y con el progreso
tecnolgico que caracteriz a la poca, la escuela gnatolgica propuso una organizacin oclusal que contemplaba un
equilibrio entre las A.T.M.s, los dientes anteriores y los posteriores. Promovi una posicin de cierre esqueletal y dentaria
que llam de oclusin en relacin cntrica, encargando a los sectores posteriores la contencin del cierre mandibular y a
las piezas dentarias anteriores la desoclusin del sector posterior en excntricas.
En 1978, los doctores Juan Mac Hannaford, Anbal Alonso, de Argentina, Leislie Belmont, Mariano y Manuel Flores Rubio
y Humberto Berger de Per, y Enrique Echeverri Guzmn, Pablo Rueda y Guillermo Rubio, de Colombia, formaron el
grupo de estudio sudamericano que, un ao despus y ante la euforia provocada por los nuevos conocimientos, deriv en
que diez odontlogos decidiramos fundar el Centro Gnatolgico Argentino. Esta institucin se constituy con la
presidencia del doctor Juan Mac Hannaford y los doctores Anbal Alonso, Miguel Massone, Hernn Coscolla, Rolando
Solari, Guillermo Alisio, Daniel Ostrowickz, Osear Roldan y Hctor Alvarez Cantoni.
Este movimiento haba comenzado unos aos antes con el doctor Carlos Ripol en Mxico, al que nos sumamos junto con
el grupo anterior y los otros centros sudamericanos, conformando la Seccin Latinoamericana de la Academia
Internacional de Gnatologa, presidida desde hace muchos aos por el Dr. Leslie Belmont.
En este perodo, caracterizado por una etapa menos geomtrica y ms funcional, aunque quizs con un enfoque
exageradamente mecanisista, se realiz un cambio importante sobre el concepto de la dinmica de las A.T.M.s y se
abandon la postura de que los cndilos funcionaban en la posicin ms alta, media y posterior. Finalmente, se acept
que en funcin de la topografa, la histologa y la mecnica de las zonas articulares, los cndilos funcionan en la posicin
ms alta, media y anterior de la cavidad glenoidea y que se apoyan sobre la apfisis transversa del cigoma con el disco
articular interpuesto durante el cierre (foto 6). Las cinco fotografas con que ilustro el recorrido anatmico del msculo
pterigoideo externo y la A.T.M. pertenecen al doctor Julio Turell (padre) y fueron presentadas en el ao 1.987 en el
Encuentro Internacional de Gnatologa en el Hotel Coronado Island, San Diego. Fue la primera vez que en odontologa se
mostraron cortes anatmicos de cadver fresco congelado. Recuerdo que cuando Julio Turell termin su presentacin,
los trescientos asistentes, entre los que se encontraban Ch. Stuart, RK.Thomas, Sumisha Hobo,William Me Horris, Carlos
Ripol, H.H. Wipf.Victor Lucia y Lauritzen, nos pusimos de pie y aplaudimos durante varios minutos. Esto no es comn en
Estados Unidos y en el mundo acadmico en general, tampoco es comn esa calidad de trabajo, por ello no dud en
pedir permiso a su hijo Julio Csar para utilizarlas en este captulo.

Oclusin y P.T.R.

308

Foto 6. En este corte sagital de la A.T.M. de un


cadver congelado se observa el cndilo del
maxilar en position alta y anterior
1. Cndilo del temporal
2. Cndilo del maxilar inferior
3. Disco articular
4. Zona bilaminar

Foto tomada por el Dr.J. C.TurelI (p).


Todas las fotos tomadas por el Dr J. C Turell
fueron gentilmente cedidas por su hijo.

Para esta escuela, con esta organizacin ociusal es imprescindible que las piezas posteriores no se toquen durante las
excursiones laterales, de modo que acepta como interferencias a todos los contactos posteriores en excntricas.
Clasifica, adems, la agresividad de estos contactos de manera creciente, ordenndolos en:
- interferencia en propulsiva +
- interferencia en el lado de trabajo ++
- interferencia en el lado de no trabajo +++
Durante el cierre los sectores posteriores dan la contencin y para esta contencin se describe una estabilidad de
conjunto y una estabilidad individual.
La estabilidad de conjunto se puede observar en el plano frontal y en el plano sagital. En al plano frontal se logra
cuando el plano de oclusin es paralelo al E.T.R.. Cuando ste est inclinado respecto del E.T.R., las posibilidades de
inestabilidad son mayores. Este fenmeno es muy comn de ver y fcil de resolver en RT.R. (foto 7).

Oclusin y P.T.R.
309

En el plano sagital la mayor estabilidad se consigue en los casos en que la tangente al arco de cierre es perpendicular al
plano oclusal (ver fotos 9, 10 y 11 del captulo 8) y nuevamente es un defecto comn en P.T.R. no tan fcil de resolver,
porque hay posiciones funcionales que se contraponen con los valores estticos. En el dentado generalmente hay que
aceptar el plano oclusal existente, pero es preciso ser cuidadosos en no alterarlo si se realizan restauraciones de P.RF.
Asimismo, plantea que los contactos interoclusales en relacin cntrica sean pequeos, uniformes y bilaterales entre las
superficies convexas de las caras oclusales de premolares y molares antagnicos, por lo que las cspides no tocan el
fondo de las fosas alojndose en las depresiones del antagonista con contactos tripdi-cos entre superficies convexas.
Para la estabilidad individual de las piezas dentarias posteriores divide los contactos en 2 grupos: los que estabilizan las
piezas dentarias posteriores en el plano sagital y los que lo hacen en el frontal. En el plano sagital, hay dos tipos de
contactos: los topes de cierre y los equilibradotes. Se definen como topes de cierre todos los contactos ubicados en las
vertientes que miran a mesial en los inferiores y todos los que miran a distal en los superiores (fots 8). Son equilibradores
todos los contactos ubicados en las vertientes que miran a distal en
dos los que miran a mesial en los superiores (foto 8). los inferiores y to-

De esta manera, cuando la mandbula cierra de abajo


hacia arriba y de atrs hacia delante, es contenida por los
dientes del maxilar superior y es all donde actan los
topes para contener y los equilibradores para compensar.
Con esta distribucin de los contactos se intenta generar
una distribucin de fuerzas paralela a los ejes dentarios
vistos en el plano sagital. De este modo, se logra
compensar el fenmeno descripto por K.A. Big-nell en los
aos 30, que describe la componente dorso ventral del
cierre mandibular. Este fenmeno fsico, al que luego se
denomin componente anterior de las fuerzas.se
produce porque la direccin de las fuerzas durante el cierre
proviene de un eje de rotacin ms elevado que los dientes
superiores y, por ello, se dirigen de abajo arriba y de atrs
hacia delante, generando una resultante de direccin
perpendicular a los ejes dentarios y de sentido psteroanterior.
Esta fuerza debe ser resistida y equilibrada por las piezas dentarias superiores, por su periodonto, por el hueso maxilar y
por la competencia de los msculos de la cincha labial. Cuando esto no sucede se genera la migracin y dispersin de las
piezas dentarias superiores.
Tambin puede ocurrir que las estructuras superiores sean compatibles con el esfuerzo y soporten las fuerzas recibidas.
Como consecuencia de una reaccin mecnica, la movilizacin dentaria se producir en las piezas inferiores y la
componente anterior de las fuerzas entonces puede generar el apiamiento de las piezas anteriores inferiores.
La clsica dispersin de los superiores se ve favorecida por una disfuncin deglutoria, conocida como "deglucin atpica",
que consiste en el apoyo lingual a nivel dentario durante el acto deglutorio. Recordemos que por dcadas se ha culpado a
los terceros molares inferiores retenidos de ser responsables de este fenmeno fsico, producto slo de la actividad
muscular y de la descomposicin de fuerzas no equilibradas.
En el plano frontal, en una normo oclusin existe una sola posibilidad de contacto entre las cspides fundamentales o
estampadoras y las no fundamentales, como podemos ver en la figura (foto 9).

Oclusin y P.T.R.
310

n
g
ua

Foto 9. En un corte frontal que secciona el pnmer molar


superior izquierdo y el pnmer molar inferior izquierdo se
observa cmo las cspides fundamentales se alojan entre
dos cspides y generan los puntos A, B y C.

Esta escuela denomina a estos contactos A, B y C: para los contactos A y C a direccin de las fuerzas es de abajo arriba y
hacia vestibular; para B, es hacia palatino. Por ello es imprescindible que se contrapongan al menos un B con un A o con un C.
De esta manera resulta que: A+B+C = fuerza equilibrada en sentido vestbulo-palatino (foto 10a) A+B = fuerza equilibrada (foto
!0b) B+C = fuerza equilibrada (foto iOc).
A+C = fuerza desequilibrada que puede provocar inestabilidad dentaria (foto Od). La migracin entonces se puede dar por
vestibulizacin de los superiores y linguazacin de los inferiores.

e
s

I
i
n

u
a

u
i

b
u
i
a
r

a
r

a+b+c

a+b

/' \
B+C

A+C

Foto 10. En el mismo corte de la foto 9 se


observan todas las probables combinaciones de
contactos A, B y C y las consecuencias de distribucin de fuerzas.

Oclusin y P.T.R.
311

En las primeras dcadas del siglo XX, durante el auge de la oclusin balanceada, para obtener las relaciones oclusales o
relaciones articulares (como se las denominaba) en los movimientos excntricos, se realizaban desgastes selectivos y
tratamientos protticos con el fin de conseguir el balance oclusa (articular) bilateral. Con el cambio de ideas acerca de la
desoclusin posterior, los tratamientos protticos y el desgaste selectivo de las piezas dentarias posteriores se indicaron
para conseguir el no contacto de los posteriores (exactamente a la inversa que en la etapa anterior).
Finalmente, siguiendo una lnea de pensamiento ms racional y biolgica, se entendi que antes de realizar desgastes
para obtener desoclusin, era mucho ms conveniente realizar agregados en la gua anterior. Por otra parte, el
advenimiento de los materiales compuestos adhesivos facilit muchsimo esta posibilidad. Aunque hoy, a la distancia, esta
progresin conceptual resulte difcil de creer, finalmente se comprendi que existe un alto porcentaje de pacientes con
normoclase esqueletal y que a los otros, que presentan discrepancia esqueletal, no es posible ajustarles la oclusin con
tratamientos dentarios, ni siquiera ortodncicos. En consecuencia, deberan recibir un tratamiento ortogntico de tipo
ortopdico interceptivo durante el desarrollo, o quirrgico, una vez superada esta edad.
De la misma manera, es imposible recomponer el equilibrio oclusal con operatoria dental y prtesis cuando el paciente se
encuentra alejado de los parmetros de normoclusin a causa de una mala posicin dentaria: en este caso lo
imprescindible es el tratamiento ortodncico.
En sntesis, la escuela gnatolgica postula una oclusin mutuamente protegida, en la que el papel de las piezas
posteriores consiste fundamentalmente en la contencin del cierre y el de las piezas dentarias anteriores en favorecer la
desoclusin de las posteriores. Adems, determina que esto es relevante para la funcin y fundamental para disminuir el
dao durante la parafuncin.
En perodos posteriores surgieron otras escuelas de oclusin que no alcanzaron peso ni prevalecieron, entre ellas
podemos mencionar las siguientes:

Escuela de los patrones verticales


Esta escuela de oclusin, fundada por Lauritzen, tiene races gnatolgicas y postula la obtencin de una cntrica corta,
conseguida mediante procedimientos de tallado selectivo. La diferencia radica en que Lauritzen pretende que, al terminar
el ajuste, los caninos acten no como guas de lateralidad.sino como sus limitadores. En suma, lo que propone es que
existan unos patrones verticales de masticacin y una imposibilidad de desplazamientos laterales contactantes. De esta
forma, se evitara la posibilidad de comenzar con una para-funcin, con lo que se impediran los contactos de balance
nocivos y la consecuente destruccin del aparato masticatorio.
Existe tambin una escuela derivada de la de Lauritzen, que recibe el nombre de OCLUSIN BIOLGICA y que fue
descripta por R. Lee y W. Pagan. Sus integrantes realizan una verticaiizacin de los determinantes anteriores con el
aumento de la altura cuspdea de los sectores posteriores.

Oclusin Miocntrica
Esta escuela de oclusin fue difundida por Jankelson. En ella, la posicin de mxima intercuspidacin est determinada
por la fisiologa neuromuscular. Para R. Jankelson, la oclusin verdadera es siempre anterior a la oclusin en relacin
cntrica. Considera que la deglucin no se efecta en relacin cntrica, sino en relacin miocntrica, lo cual coincide con la
oclusin miocntrica. Para detectar la relacin miocntrica aconseja el uso de un instrumento, llamado "Miotronic",
Finalmente, para cerrar esta introduccin nos parece importante que los protesistas entendamos que todo
elemento prottico posee una forma externa y una interfase entre el artificio y los tejidos naturales, vol
menes y relaciones que pueden contribuir a la inestabilidad del sistema, en primera instancia, y de la prte
sis, luego.

12

Oclusin y P.T.R.
312

Esto significa que una restauracin perifrica total (corona) con su morfologa externa puede contribuir a alterar la funcin
oclusal (interferencia en cierre o interferencia en movimientos excntricos) y que, a su vez, la accin mecnica de la
mandbula acta sobre la estabilidad de la P.P.F., provocando dao en el material de la restauracin (desgaste y rotura) o
en la resistencia de la interfase restauracin/diente (desprendimiento) (Jomo I, captulo 5).
Esto empeora en una RRR., cuya interfase (base/mucosa) no se encuentra cementada y "el anclaje" depende de
retenedores generalmente escasos y mal distribuidos.
El tema se complica de manera delicada en P.T.R., en la que la nica relacin entre la prtesis y el paciente es la interfase
base/mucosa, que adolece de anclaje en la casi totalidad de los casos clnicos y que, por ello, es el ente prottico
odontolgico menos estable.
En este captulo, justamente, analizamos los determinantes de la oclusin que ms influyen en las RT.R.s, los instrumentos
que mejor permiten reproducir estos determinantes y describimos un alineamiento oclusal que se adecu a estos
determinantes y contribuya a dar ms estabilidad a la inestable interfase base/mucosa. Paradjicamente, los pacientes que
necesitan P.T.R. requieren estudios y registros intermaxilares muy precisos para disminuir esta inestabilidad, pero ofrecen
grandes dificultades para la realizacin de los registros que capturen las determinantes oclusales, as como para registrar
la posicin esqueletal intermaxilar que determina la posicin final de cierre de los maxilares y de las RT.R.s. Esta posicin
es clave, pues en ella el individuo concluye el cierre, pasa de la cinemtica a la esttica, siempre que las formas protticas
lo permitan, es decir, sean estables en esta posicin.
Esta dificultad para registrar la posicin y la actividad cinemtica se debe a que los registros se toman con bases y rodetes
tan inestables como las mismas RT.R.s y esto genera una alta posibilidad de registros de posiciones y de movimientos
falsos.
En un anlisis biofsico, estudiaremos la actividad oclusal del sistema gntico en esttica (cierre mandibular) y en
cinemtica (movimientos mandibulares), independientemente de las fuerzas que lo provocan. Luego evaluaremos algunos
conceptos bsicos de la dinmica, disciplina que estudia los movimientos en funcin de las fuerzas que lo producen.

Oclusin y P.T.R,
313

Estructuras anatmicas
Al solo efecto de poder expresar mejor la sntesis de los recursos protticos tcnicos y clnicos que aseguren una mejor
oclusin y, por ello, mejor estabilidad a nuestras P.T.R.s, haremos un repaso anatomotopogr-fico de los componentes del
sistema gntico que se relacionan directamente con la oclusin:

4.1

Valores antropomtricos

En primer trmino recordaremos algunas referencias antropomtricas (planos, puntos esqueletales, puntos cutneos, ngulos
y relaciones entre ellos) que funcionan como los elementos de referencia para ubicar el crneo en el espacio, establecer
posiciones y describir movimientos. Los puntos crneo-faciales que mencionamos en este captulo son:
- Nasion (Na): punto seo medio, ubicado en la sutura frontonasal;
- Gnation (Gn): punto seo medio, ubicado en el plano medio sagital, en el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior;
- Gonion (Go): punto seo lateral, ubicado en la unin del borde inferior del cuerpo del maxilar inferior y el borde posterior de
la rama (ngulo gonaco);
- Porion (Po): punto seo lateral, ubicado en el borde superior del conducto auditivo externo donde corta la vertical que
divide al conducto en dos partes iguales;
-Tragion (Tr): punto cutneo que se corresponde en piel con el punto porion esqueletal, ubicado ligeramente ms adelante,
donde se cortan las tangentes al borde superior y al borde anterior del tragus;
- Orbitario (Or): punto seo ms bajo del reborde orbitario inferior.
- Nasoespinal (Ne): punto seo medio donde se unen las porciones ms bajas de ambas aberturas nasales (foto / /).
-

Foto I 1. En estos dos esquemas frontal y lateral del esqueleto humano se observan los puntos antropomtricos que ms usaremos en oclusin y RT.R.

Oclusin y P.T.R.
314

Planos que ubican al crneo respecto del horizonte o plano horizontal


En el humano, homo erectus, es imprescindible establecer un plano horizontal de referencia, dado que su estabilidad
postural y locomotiva esta ntimamente relacionada con el horizonte y la postura de la cabeza respecto de esa
horizontalidad.
En antropologa se entiende que la cabeza ofrece una postura correctamente relacionada con el horizonte cuando el plano
de Camper, para algunas autores, o el de Frankfort, para otros, es paralelo al horizonte. Si deseamos ubicar el paralelismo
desde una vista frontal y separadamente desde una vista lateral, podemos usar como referencia la lnea bipupilar en la
vista frontal o las lneas nasoauriculares o la oculoauricular, en los planos laterales.
- Lnea bipupilar: lnea horizontal que une ambas pupilas oculares (foto 12).

Foto I 2. Lnea bipuDilar.

- Lnea culo-auricular: lnea horizontal que une el punto porion con el punto orbitario en cada lateral facial (foto 13).
- Lnea naso-auricular: lnea horizontal que une el punto naso-espinal con el punto porion.
- Plano de Frankfort: plano que pasa por ambos puntos porion y por ambos puntos orbitarios (tambin denominado plano
culo-auricular) (fotos 13, 14 y 16).
- Plano de Camper: plano que pasa por ambos puntos porion y por el punto nasoespinal (tambin llamado plano
nasoauricular) (fotos 13, 14 y 16).

Foto 14. Planos antropomtricos de Frankfort y Camper, marcados en el


paciente con los puntos tragion. orbitario y ngulo externo de la nariz..
Foto 13. Planos antropomtricos de Frankfort y de Camper marcados en el
esqueleto con PO, NE / OR.

Oclusin y P.T.R,
315
En clnica, el punto porion esqueletal se debe reemplazar por el ya descripto tragion.y el nasoespinal por el punto ms
inferior del surco nasogeniano o el borde externo del ala de la nariz. Esto se realiza as ya que aquellos puntos son
esqueletales de uso antropolgico y estos son cutneos y, por consiguiente, es necesario ubicarlos y reconocerlos en la
clnica (fotos 14 y 15).
La angulacin promedio {segn Hildebrand entre los planos de Frankfort y Camper) es de aproximadamente 14, siendo
Camper ms inclinado hacia la zona caudal (hacia abajo).
Desde hace 30 aos, en la ctedra de Clnica I de Prtesis de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires,
en P.T.R. se utiliza un plano de Camper modificado, ligeramente menos inclinado. Para determinarlo, en lugar de utilizar el
punto tragion, se parte de un punto posterior ms ba\o, ubicado en la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores
del tragus (foto 15).
El crneo puede orientarse horizontalmente, referido a Camper o Frankfort (foto i 6). Como prueba, vanse los articuladores
que son construidos para montar los modelos en relacin espacial de horizontalidad referida a Frankfort (Whip Mix e
imitaciones) o referida a ambos, segn se elija (Protar de Kavo). Una vez determinado el plano horizontal definimos los
restantes:
Plano vertical medio o sagital: divide el crneo en dos partes ideales simtricas.
Plano frontal o coronal: corta perpendicularmente al horizontal y al plano vertical sagital o medio. Ubicados los otros dos
planos, el frontal se ubica discrecionalmente en cualquier punto y debe ser perpendicular a los otros dos.

Foto I 5. Punto posterior ms bajo para determinar un plano de Camper

AE

empinado.

En el crneo de la foto 17 se observan los tres planos de


ubicacin y referencia aplicados a un crneo:
* Plano vertical medio sagital
* Plano horizontal (Camper)
* Plano frontal o coronal

Foto 17. Esquema que ubica el crneo respecto


de tres los panos del espacie usados clsicamente en anatoma.

Foto 16. Esquema que grfica la diferencia del plano de Camper y el de

Oclusin y P.T.R.
316

A continuacin, se especifica el nombre de las distintas posiciones de las estructuras anatmicas cuando se las relaciona
recprocamente y, tambin, para indicar la direccin o el sentido de los movimientos articulares.
Craneal: posicin ms superior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
Caudal: posicin ms inferior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
Dorsal: posicin ms posterior del cuerpo o movimiento en ese sentido. Ventral:
posicin ms anterior del cuerpo o movimiento en ese sentido.
Medial: posicin en el plano medio sagital o movimiento dirigido hacia ella.
Lateral: posicin ms alejada del plano medio o movimiento dirigido hacia ella.
De esta terminologa se deduce, por ejemplo, que un movimiento ventral ser aquel que se realice hacia la parte ventral o
anterior del cuerpo. Pero esta nomenclatura no coincide con la que se utiliza hace dcadas en oclusin, en la que, para
referirnos a los movimientos mandibulares, usamos el trmino trusin derivado del verbo latino trudo, que significa
empujar, echar, al que se le anteponen los prefijos que determinan la direccin del movimiento:
Protrusin: hacia delante.

Retrusin: hacia atrs.


Mediotrusin: hacia la lnea media.
Laterotrusin: hacia el lateral.
Intrusin: hacia adentro.

Extrusin: hacia fuera.


Detrusin: hacia abajo.
Surtrusin: hacia arriba.

Esqueleto
La estructura sea porta las piezas dentarias ancladas por su periodonto. El desdentado no las posee y a diferencia de
ello ofrece un reborde residual, generalmente exiguo, que se atrofia con el devenir del tiempo y el uso de las P.T.R.s. En
el captulo 1 ya se analizaron las caractersticas anatmicas de este reborde en relacin con las prtesis.
Como en el resto de la economa humana, el esqueleto porta los rganos, se moviliza poco o mucho en funcin del tipo
de articulacin que posea a partir de la accin muscular y sus movimientos son limitados en funcin de los ligamentos y
de las formas articulares.

4.3 Msculos
Los msculos que se insertan en el maxilar superior son primordialmente msculos superficiales, msculos de la mmica:
su insercin fija se da en el hueso y la mvil es externa y es la responsable de la mmica facial. Estos msculos son
responsables directos de la estabilidad de las P.T.R.s.
Los msculos que se insertan en el maxilar inferior son de tres categoras: los superficiales, de guales caractersticas
que en el maxilar superior, tambin dislocadores de las P.T.R.s inferiores; ios msculos que conforman el piso de boca y
la base de la lengua, que tambin provocan con su elevacin la inestabilidad prottica y los msculos masticatorios, de
dos tipos: elevadores y depresores, que con una insercin fija en el crneo y otra en el maxilar inferior, son los
responsables de los movimientos mandibulares y, por ello, responsables indirectos de la inestabilidad de ambas P.T.R.s.
Hablamos de responsabilidad directa de la inestabilidad ya que aquellos msculos actan durante su contraccin
contactando los flancos protticos, en directa relacin con su diseo favorable o desfavorable. Los masticatorios, en
cambio, desestabilizan las P.T.R.s de forma indirecta, porque mueven la P.T.R. inferior durante las excursivas y ambas
RT.R.s en el momento del cierre final, situacin que, sin duda, empeora con la interposicin de alimentos en una relacin
proporcional a su tamao y dureza.
Los msculos que movilizan la mandbula pueden dividirse en dos grupos: principales y accesorios. Los msculos
principales, a su vez, pueden dividirse en msculos de los movimientos de aperturalos suprahioideos

Oclusin y P.T.R.
I 317

(el digstrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genihiodeo), de cierre (el masetero, el pterigoideo interno, el temporal fibras anteriores y medias-, el haz superior del pterigoideo externo, este ltimo fundamentalmente en el cierre contra una
resistencia) y de lateralidad (el haz inferior del pterigoideo externo). Los msculos de apertura, en realidad, son responsables
de los movimientos verticales. Los responsables de los movimientos laterales son el haz inferior del pterigoideo externo y las
fibras horizontales del temporal, que actan en el retorno de los cndilos a la cavidad glenoidea.
Los msculos accesorios son de dos tipos: los infrahioideos, que fijan al hioides para permitir actuar a los msculos
suprahioideos y los estabilizadores de la cabeza, que fijan la cabeza del individuo para permitirle la masticacin (cervicales
superficiales y profundos).

4.3.1 Maseteros
Son msculos fuertes, cortos, bilaterales, de forma rectangular, que estn formados por dos haces de fibras musculares, uno
superficial y uno profundo.
Ambos haces se insertan arriba en la porcin malar y temporal del arco cigomtico y se extienden hacia abajo para
insertarse en la cara externa de la rama montante, en la que con su accin generan pequeas crestas seas.
El fascculo superficial se inserta en la cara externa de la rama, en el ngulo mandibular, en su parte posterior y en la inferior;
el profundo lo hace en la zona central y superior.
El haz superficial est formado por fibras que descienden ligeramente hacia atrs; el haz profundo desciende en forma
vertical desde su insercin superior. La contraccin de ambos haces eleva el maxilar con fuerza y poca velocidad.
Es un msculo de reaccin lenta, que responde en el paciente dentado al estmulo de los propioceptores de los molares y
premolares.

4.3.2 Temporal
Son tambin msculos bilaterales. Su insercin alta y fija la realizan en la fosa temporal por debajo de la lnea temporal
inferior, sin abarcar la zona del hueso malar. Este msculo se inserta en la cara profunda de la aponeurosis temporal.Tiene
forma de abanico, con tres direcciones de fibras musculares: las verticales o anteriores, las medias u oblicuas, de atrs hacia
delante, y las posteriores, que son de alineacin casi horizontal. Ellas se unen en su trayecto hacia abajo para formar un
tendn que se inserta en la apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente.
La contraccin de estos msculos es ms rpida y ms dbil que la de los maseteros y responde,fundamentalmente en el
dentado, a los estmulos de los propioceptores de las piezas dentarias anteriores. En conjunto, la distinta direccin de las
fibras cumple con la funcin de elevar y poner en contacto las piezas dentarias antagnicas. Cuando se contraen las fibras
anteriores, la mandbula se eleva verticalmente; la contraccin de las fibras de la porcin media produce la elevacin y
retraccin de la mandbula, en tanto que la contraccin del haz posterior est an hoy en discusin (se acepta que al
contraerse retornan al maxilar inferior luego de los movimientos excntricos).
Es el msculo masticatorio ms desarrollado en los felinos que, por sus caractersticas de carnvoros y cazadores, necesitan
velocidad de cierre asociada con un gran entrecruzamento canino para obtener su presa.

4.3.3 Pterigoideo Interno


Son msculos bilaterales. Este msculo tiene su insercin alta en la totalidad de las fosas pterigoideas, excepto la fosita
navicular en la que se inserta el periestafilino externo. De all se dirigen hacia abajo, atrs y afuera para insertarse en al zona
psteroinferior de la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior en las cercanas del ngulo gonaco.
Esta insercin baja y mvil forma junto con el masetero una cincha muscular (pterigomaseterina) que sopor
ta la mandbula y permite elevar el maxilar inferior hacia la posicin de cierre. Adems, esta cincha es res
ponsable de la masticacin de fuerza durante la molienda funcional y del apretamiento dentario en la acti
vidad parafuncional.

121

Oclusin y P.T.R.
318

Cuando e! pterigoideo interno se contrae unilateralmente contribuye a la medioprotrusin mandibular contralateral. Los
ptergoideos internos estn tambin ligeramente activos durante la protrusin.

Pterigoideo Externo
Son msculos bilaterales. Estn formados por dos haces de fibras bien definidas, a tal punto que para algunos autores,
como Me amara, deben considerarse dos msculos absolutamente independientes: el pterigoideo externo superior y el
pterigoideo externo inferior.
El pterigoideo externo inferior tiene su origen en la base del crneo, bsicamente en la cara externa del ala externa de
la apfisis pterigoides y se extiende hacia atrs, hacia arriba y hacia afuera, hasta insertarse en el cuello del cndilo del
maxilar inferior (foto 18).

Foto 18. Corte sagital de ATM. en cadveres


frescos que muestra con claridad la individualidad
anatmica de ambos ptergoideos externos. .
Haz superior
2. Haz inferior
3. Disco articular
4. Cndilo del maxilar inferior

-oto tomada por el Dr J. C.Turell (p).

Cuando los ptergoideos externos inferiores se contraen simultneamente, los cndilos son traccionados desde las
eminencias articulares hacia abajo y se produce la protrusin de la mandbula. La contraccin unilateral produce una
lateropropulsin de la mandbula hacia el lado contraro. Cuando este msculo acta en conjunto con los depresores
mandibulares, la mandbula desciende y los cndilos se trasladan haca adelante y hacia abajo sobre las eminencias
articulares.
Los ptergoideos externos superiores son ms pequeos que los inferiores, con su insercin fija que se origina en la
superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y, de all, se dirigen hacia atrs y hacia afuera casi horzontalmente,
hasta insertarse en la cpsula articular, en el disco y en el cndilo. Este haz se mantiene inactivo durante la apertura
bucal y entra en accin en conjunto con los msculos elevadores para mantener los discos en contacto con la eminencia
articular {vertiente posterior del tubrculo cigomtico) durante la accin de morder con fuerza.
La Escuela Gnatolgica de oclusin que, a partir de estudios miogrficos, acuerda con la postura de que los ptergoideos
externos son dos msculos distintos, sostiene que durante el cierre mandibular los ptergoideos externos inferiores se
relajan para permitir volver al maxilar inferior, en tanto que los pteriogoideos externos superiores se contraen para adosar
el disco sobre la vertiente posterior del tubrculo cigomtico, merced a su insercin en el borde anterior del mismo y, de
esta manera, permitir al cndilo apoyarse sobre el disco y obtener su posicin estable en el movimiento de cierre y
mxima potencia muscular. Segn esta teora, cuando el msculo inferior se contrae para propulsar o lateralizar la
mandbula, el superior se relaja para liberar el disco y permitir el adelantamiento del cndilo.
Los msculos de apertura trabajan conjuntamente con la relajacin de los de cierre.se insertan en el maxilar inferior en la
base del crneo y en el hueso hioides, y son:

Oclusin y P.T.R.
1319

4.3.5 Suprahioideos (digstrico, estilohiodeo, genihioideo y


milohioideo)
Digstrico
Es el msculo ms importante de este grupo.
Es tambin un msculo bilateral, que tiene dos porciones: el vientre posterior y el vientre anterior. El primero se inserta en
la escotadura mastoidea del hueso temporal. A continuacin se dirige hacia adelante y hacia abajo hasta insertarse en el
tendn intermedio del digstrico, en su extremo dorsal, que corre como una cuerda fibrosa, unida al cuerpo y al asta del
hueso hioides por una vaina sinovial. El vientre anterior se origina en la fosa digstrica en la base de la mandbula, cerca
de la lnea media, y sus fibras transcurren hacia abajo y hacia atrs hasta insertarse tambin en el tendn intermedio del
digstrico, en su extremo ventral.
Cuando se contraen ambos digstricos y el hueso hioides est fijo por la accin de los msculos infrahioi-deos, la
mandbula desciende y es traccionada hacia atrs, separndose los dientes.
Cuando la mandbula est estable con contacto interoclusal y la lengua toma apoyo en la zona anterior del paladar duro,
los msculos digstricos junto con los dems msculos suprahioideos elevan el hueso hioides para la deglucin.
Los otros msculos suprahioideos -genihioideos, milohioideos y estilohioideos - tambin se extienden desde la mandbula
al hueso hioides y actan como depresores mandibulares y durante la deglucin.

e Infrahioideos (esternocleidohioideo, esternotiroideo, tirohiodeo y


omohiodeo)
Infrahioideos
Estos msculos se extienden desde el hueso hioides hacia inserciones inferiores como la clavcula y el esternn y permiten
fijar el hueso hioides cuando se contraen los suprahioideos.

Articulacin temporomandibular
Las A.T.M.s son dos articulaciones bilaterales y simtricas ubicadas en la base del crneo (porcin fija) que articula con el
maxilar inferior (porcin mvil).
Desde el punto de vista de la clasificacin articular, son del tipo diartrosis-bicondlea. Es decir, cada A.T.M. es una
articulacin con dos cndilos o eminencias articulares enfrentadas (bicondlea) con la interposicin de un disco firmemente
unido a la vertiente mesial del cndilo del maxilar inferior que la separa en dos compartimientos articulares bien definidos
(diartrosis).
Estos compartimentos son el infradiscal, situado entre el disco y el cndilo maxilar y el supradiscal, situado entre el disco y
la base de crneo o superficie articular temporal.Todo este sistema est recubierto por dos sinoviales que producen el
lquido sinovial que las lubrica y un aparato ligamentoso que une ambas partes firmemente.
Como explicaremos luego, cada compartimiento es responsable de, y permite, determinada actividad cinemtica (foto ! 9).
El rea articular fija, situada en la base del crneo, est formada por el cndilo del temporal y por la cavidad glenoidea.
El cndilo del temporal o raz transversa del cigoma, que parte del tubrculo cigomtico y se dirige hacia abajo, hacia atrs
y hacia adentro, es netamente convexo en sus cortes sagitales y cncavo (foto 20) en los frontales. La convexidad, que se
contina con la cara anterior de la cavidad glenoidea, es la responsable de la
12

Oclusin y P.T.R.
320

"trayectoria condlea", es decir, del ngulo y de la curvatura de la trayectoria que, en definitiva, realiza el cndilo mvil del
maxilar inferior en sus excursiones o movimientos excntricos (foto 20). La concavidad en el sentido frontal y el descenso
hacia la parte medial son los responsables de que, como veremos luego, el cndilo orbitante descienda ms en las
excursiones laterales que en las propulsivas (foto 20).
Hacia atrs, la cavidad glenoidea es una fosa profunda de forma elipsoide, que tambin se dirige de afuera hacia adentro
y de adelante hacia atrs.
La cavidad glenoidea tiene, por lmite anterior, el tubrculo o raz transversa del cigoma; por lmite externo, su raz
longitudinal; por detrs, a pared anterior del conducto auditivo externo y por dentro, la espina del esfenoides. La cisura
de Glasser la cruza de afuera hacia adentro, dividindola en dos porciones: la anterior, articufar, y la posterior, que es
retroarticular.
La porcin articular mvil es el cndilo del maxilar inferior, que se une por su cuello con la apfisis condlar de su rama
ascendente. Este es de forma oblonda, alargada y convexa, tanto en sentido sagital como frontal (fotos 9, 20 y 21),
aunque esta convexidad es ms marcada en el plano sagital.

Foto 19. Vista de ambos compartimientos articulares en un corte sagital, al que se distrajo caudalmente.
1. Cndilo del temporal
2. Articulacin supradisca!
3. Disco articular
4. Compartimiento infradiscal
5. Cndilo del maxilar inferior
6. Zona netno discal o bilaminar

Foto 20. En otro corte sagital de la A.T.M, con


mayor distraccin articular se observa la porcin
interna ms baja de la trayectoria condlea,
1. Porcin interna ms baja de la trayectoria
condlea (ligera concavidad frontal)
2. Convexidad sagital

Fotos lomadas por el Dr, J. CTurell (p),

Oclusin y P.T.R.
I 321

Foto 21. Corte frontal de un cndilo del maxilar


inferior que muestra la tpica forma oblonda. el
disco y sus inserciones lateral y medial.

Foto perteneciente al DrJ. C.Turell (p),


cedida gentilmente por su hijo.

Su direccin concuerda con la cavidad glenoidea y trasciende de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrs. De manera
que si prolongamos los ejes mayores de ambos cndilos, stos se unen en la zona anterior del agujero occipital.
De todas estas estructuras seas, las que tienen actividad articular funcional y por ello estn recubiertas por el fibrocartilago
caracterstico de las superficies articulares son la vertiente distal del tubrculo cigomtico o cndilo del temporal y la cara
antera-superior del cndilo del maxilar inferior.
La porcin distal de la cavidad glenoidea es una zona ocupada por el ligamento retrodiscal o capa bilaminar. Como toda
articulacin mvil, posee un aparato ligamentoso que es el encargado de unir las partes que conforman la articulacin y
limitar sus movimientos. En el caso de las A.T.M.s, hay dos factores ms que son limitadores de los movimientos: uno es la
forma oblonda de los cndilos maxilares, que se alojan dentro de cavidades de forma semejante (lo que les resta mucha
libertad), y el otro es la bilateralidad de las articulaciones que las convierte en interdependientes.
El aparato ligamentoso est conformado por dos grupos: los ligamentos intrnsecos y los extrnsecos. La articulacin posee
una cpsula fibrosa que se inserta como un manguito articular en la base del crneo, en los lmites de la superficie articular
fija descripta; por debajo, lo hace en el cuello del cndilo; por delante, en los laterales externo e interno y y por detrs a 5
mm. por debajo de la unin de la vertiente mesial articular y la distal no articular.
Dentro de esta cpsula existen tres ligamentos muy especficos, que se fijan por un extremo al disco y por el otro a
estructuras seas: uno es medial y fija el polo interno del disco al polo interno del cndilo del maxilar; el otro es lateral y fija el
polo externo discal al cndilo; el tercero es retrodiscal y se lo denomina zona bilaminar por estar conformado por dos
porciones: una superior y otra inferior. sta posee fibras que limitan la excursin discal en los movimientos propulsivos y
lateropropulsivos.Tambin se encuentran fibras de elastina, protena que acta en el retorno del disco luego de su
adelantamiento.
La cpsula presenta dos refuerzos o bandeletas ligamentosas externas bien marcadas, que son el ligamento lateral externo y
el interno. Colaboran en la fijacin del sistema tres ligamentos accesorios y extrnsecos que son:
1. el ligamento estilomaxilar (o estiloangular). Se inserta en la apfisis estilodes y en la zona angular interna del maxilar
inferior;
2. el ligamento esfenomaxilar (o interespinoso). Se inserta en la base de la espina esfenoidal y en el otro extremo en la
espina de Spix en la cara interna del maxilar inferior;
3. el ligamento pterigomaxilar (o aponeurosis buccnatofarngea).Se inserta en la base del crneo, en el gancho del ala
interna de la apfisis pterigoidea y en el maxilar lo hace en la zona del trgono retromolar (foto 22).

Oclusin y P.T.R.
322

Foto 22. Estas dos vistas internas muestran las inserciones y la direccin de los tres ligamentos anexos extrnsecos

Este ltimo es el ligamento que, en su desarrollo, cuando su insercin alta es anterior y llega casi al surco ha-mular,
puede alterar la estabilidad de la RT.R. superior durante los movimientos laterales y de apertura y de la RT.R. inferior,
cuando su insercin inferior se encuentra por debajo de la papila piriforme y sta fue abarcada por la prtesis.

Oclusin y P.T.R.
323

5 Movimientos mandibulares
Introduccin
Los cuerpos tienen dos posibilidades de movimiento: rotacin o traslacin.
- Movimiento de rotacin: un cuerpo rota cuando todos sus puntos describen arcos de circunferencia que tienen su
centro en una misma lnea recta, denominada eje de rotacin, y en l todos los puntos estn inmviles (foto 23).

Foto 23. Maqjeta de un globo terrqueo corno ejemplo de rotacin.

- Movimiento de traslacin: un cuerpo se traslada cuando las trayectorias de cada uno de sus puntos son de la
misma longitud y paralelas. En este tipo de movimiento cualquier recta A-B que una dos puntos del cuerpo ser
paralela a s misma durante todo el trayecto (foto 24).

Foto 24. Barrilete en ascenso como ejemplo de traslacin.

Los cuerpos pueden realizar movimientos combinados de rotacin y traslacin, a los que se denomina rototraslacin.
La mandbula, la porcin esqueletal que ms nos interesa para el estudio de la oclusin, puede rotar, trasladarse y
rototrasladarse.
Sus caractersticas anatmicas articulares le permiten realizar determinado rango de movimientos, limitados en
funcin de las formas articulares y los ligamentos. Estas formas obedecen a la evolucin de la especie humana,
caracterizada por su alimentacin omnvora, que precisa un conjunto de movimientos de apertura, cierre y
circunduccin para realizar la preparacin (corte y molienda) de los alimentos antes de la deglucin para su digestin
final.

121

Oclusin y P.T.R.
324

Todas las especies muestran caractersticas anatmicas acordes a su dieta y a la posibilidad de obtencin del alimento.As,
por ejemplo, los carnvoros poseen articulaciones con una anatoma que favorece notoriamente la apertura y el cierre,
pero los movimientos laterales estn casi totalmente limitados. En coincidencia, presentan una apfisis coronoides muy
amplia, con gran desarrollo, en la que se inserta un msculo temporal proporcionalmente mayor al del ser humano. ste,
responsable del cierre rpido de la mandbula, y la presencia de fuertes caninos con importantes entrecruzamientos,
permite que estos animales carnvoros cacen, maten y desgarren a sus presas.
Este tipo de aparato masticatorio se acompaa de una rpida deglucin en trozos muy grandes, que requieren una fuerte
digestin qumica en el estmago.
Tambin podemos inferir que la evolucin de la apfisis coronoides es incompatible con cualquier movimiento lateral, dada
la cercana del arco cigomtico.
Los roedores presentan articulaciones que evolucionaron en relacin con una dieta que requiere el descascaramiento y la
molienda de tegumentos vegetales duros. Para esto se precisa un movimiento ntero-posterior con ligera apertura,sin
lateralidades, que se realiza en A.T.M.s con cndilos cilindricos, aplanados, con cavidades glenoideas alargadas en el
sentido ntero-posterior y un grupo dentario incisivo encargado de roer que, para compensar el gran desgaste coronario,
posee un crecimiento radicular apical continuo (rata). Los rumiantes, vegetarianos, que se caracterizan por un rumen de
varios estmagos con un trnsito digestivo distinto, presentan una A.T.M. que favorece un movimiento de apertura y cierre
con amplias lateralida-des. Los bovinos como la vaca, poseen un listn dentario ntero-inferior que articula contra un fuerte
rodete fibrocartilaginoso no dentado en el maxilar superior.
Si volvemos al ser humano, encontramos que el tipo ovoide alargado de sus A.T.M.s le impide tener movimientos de
rotacin pura en la mayora de sus ejes. Los movimientos alrededor del eje horizontal perpendicular al plano frontal o
coronal son absolutamente limitados, dada la firme insercin de los mangos articulares a la base del crneo (foto 25).
Una rotacin pura sobre un eje vertical perpendicular al plano horizontal tampoco es factible, porque adems de ser
alargadas en el sentido horizontal, como se trata de dos A.T.M.s, se limitan recprocamente en cuanto a la posibilidad de
un movimiento amplio y, ms an, de rotacin pura (foto 26).

Foto 25. Eje de rotacin puro y terico de la A.TM. perpendicular al plano


frontal imposible de realizar

Foto 26. Eje de rotacin puro y terico de la ATM. derecha perpendicular


al plano horizontal. Este eje permite ms movilidad que el anterior.

Oclusin y P.T.R.
I 325

Slo puede realizar un movimiento de "rotacin" en el cndilo del lado hacia el que se mueve y de traslacin respecto del
plano medio sagital con el cndilo del otro lado.
Histricamente se interpretaba con un eje de rotacin que se ubica en promedio por detrs del borde posterior mandibular y se
inclina hacia adentro, hacia fuera, hacia delante o hacia atrs (foto 27). En realidad lo que se genera es una rototraslacin en
funcin de la anatoma articular, combinacin de movimientos que ms adelante explicaremos corno laterosurtrusin,
laterodetrusin, lateroretrusin y latero-protrusin.
El esquema (foto 27) tomado del libro "Estudio Mecnico del Aparato Dentario" de Camani Altube ' , muestra con claridad el
ensayo geomtrico con el que en aquella poca se manejaban los ejes de los movimientos mandibulares. Por ejemplo, este
eje vertical se ubicaba virtualmente por detrs y afuera de la rama ascendente de la mandbula y se le asignaba una
inclinacin ventral, mesial, distal o lateral.

Foto 27. Ubicaciones probables del eje vertical terico de la A.TM. izquierda
(modificado de Camani Altube).

12H
1

En, Durante Avellanal, Tratado de Odontologa ( volumen XII), 1952, Editorial Ecfiar S,A.

Oclusin y P.T.R.
326

El movimiento de rotacin del eje horizontal perpendicular al plano sagital es el nico factible (foto 28), pues en este
plano y con este eje las formas anatmicas permiten, en apertura y cierre, una rotacin pura o casi pura (algunos autores
cuestionan la existencia de la rotacin pura, sin embargo, en nuestra opinin se trata de un cuestionamiento irrelevante,
puesto que este grado de pureza se verifica en un porcentaje alto de pacientes).

Foto 28. - e de rotacin horizontal perpendicular al plano medio. nico eje


de rotacin amplio y puro que puede realizar la mandbula.

Este movimiento de rotacin se realiza en la porcin baja o compartimiento infradiscal de las A.T.M.s (ver foto 19) y
ocurre en el trayecto final del cierre o en el comienzo de la apertura, por ello se lo conoce como "eje terminal de rotacin"
(E.T.R.).
Para algunos autores, la rotacin ser "pura" en aperturas promedio no mayores a 1,5 cm. de distancia medida entre el
punto de acoplamiento entre los incisivos superiores y el borde incisa! de los inferiores. Luego de ello, la mandbula se
propulsa comenzando un movimiento de traslacin que, a su vez, al trasladarse el eje de rotacin, permite generar
nuevos movimientos de rotacin a partir de ejes de rotacin trasladados. Estos se llaman "ejes de rotacin instantneos".
El movimiento de traslacin mandibular se efecta a expensas del compartimiento supradiscal, que permite que los
cndilos se deslicen sobre la base del crneo (ver foto 19).
En este plano medio sagital, rotando y trasladndose a partir del eje horizontal, la mandbula puede desarrollar sus
movimientos ms amplios. Una manera ms fcil de entenderlo es recurrir al esquema de Posselt, que muestra los
movimientos bordeantes de la mandbula en el plano sagital, como veremos ms adelante.

________________________________________________________________________________Oclusin y P.T.R.
1327

Dinmica de los movimientos


mandibulares
Para describir la dinmica de los movimientos mandibulares, es preciso referirse de forma sinttica a la accin de los
msculos que los generan y a su anatoma. Los movimientos son:
- Apertura y cierre
- Propulsin y retropulsin
- Retrusin y protrusin
- Intrusin y extrusin
- Lateralidad derecha e izquierda
- Circunduccin
Para poder entender mejor la dinmica y la cinemtica de los movimientos mandibulares, en la medida de las posibilidades
los grafcaremos en los 3 planos del espacio. De esta manera, resultar ms sencillo comprender las tcnicas de registros
de los movimientos mandibulares que se explican ms adelante. Para hacerlo, grafcaremos los movimientos del maxilar
inferior respecto del crneo, utilizando la tcnica de la pantogra-fa. En odontologa moderna se han utilizado dos
pantgrafos clsicos, el de Stuart y el de Denar, que presentan seis platinas para registro y seis pas inscriptoras
distribuidas de la siguiente manera: dos horizontales en el sector anterior, dos horizontales en el sector posterior y dos
verticales en el sector posterior. Para evitar confusiones al alumno, recordamos nuevamente que la forma de los grafos se
debe a una deformacin del arco gtico y depender de que el movimiento lo realice la pa o la platina, lo cual es importante porque, como ya vimos, invierte el grfico.
Como podemos observar en el esquema (foto 29) los seis grficos del Stuart son el producto de que en el sector anterior se
mueven las dos platinas y que en el sector posterior se mueven las cuatro pas inscriptoras. En resumen, el arco inferior
solidario al maxilar inferior, nico que puede moverse, tiene fijas las platinas a l en el sector anterior y las pas inscriptoras
en el sector posterior (foto 30).
El pantgrafo Denar, para simplificar, evita el cruce lateral de las barras que presenta el Stuart y presenta las seis platinas
solidarias a la rama inferior. Por ello las dos platinas anteriores presentan un grfico semejante al de Stuart y las cuatro
posteriores presentan un grfico invertido (fotos 31 y 32). En adelante utilizaremos los grficos del Denar.

Fotos 29 y 30. Esquema y fotografa de cmo se generan los grficos en el pantgrafo Stuart instrumento en el que al moverse las platinas anteriores y
as pas posteriores solidarias al maxilar inferior las dos puntas de flecha deformadas del sector anterior apuntan hacia ventral y las cuatro puntas de
fecha deformadas del sector posteriores apuntan hada dorsal.

La fotografa del pantgrafo montado en su respectivo articulador es gentileza del Dr. Anbal Alonso.

12B

Oclusin y P.T.R.
328

Fotos 3 I y 32. Esquema y fotografa de cmo se generan los grficos en el Denan instrumento en el que al moverse todas las piatinas solidarias al maxilar
inferior las puntas de flecha deformadas (los seis grficos) apuntan hacia ventral

Comenzaremos con el movimiento de apertura que se realiza a partir de la relajacin de los msculos de cierre y de la
accin de los msculos de apertura suprahioideos, junto con la posterior contraccin del haz inferior de ambos pterigoideos
externos.
La mandbula comienza a separarse del maxilar superior con un movimiento de rotacin, luego contina propulsndose
sobre la apfisis transversa del cigoma y rotando en lo que ya describimos como los ejes de rotacin instantneos.
La apertura y el cierre, en su etapa de rotacin pura, se realizan a expensas del compartimiento infradiscal de las A.T.M.s,
para luego trasladarse a expensas del compartimiento superior y realizar la apertura mxima. La primera etapa de la
apertura puede considerarse rotacin pura, para luego trasformarse en una rototras-lacin.
El movimiento de apertura, dado que los maxilares se separan, no es detectable en los grficos registrados en las platinas
horizontales. En las platinas posteriores verticales se puede observar un punto durante la rotacin pura (primeros 15-20
milmetros de la apertura) (foto 33) y luego una lnea curva ascendente que grfica la forma de la trayectoria condlea y, por
ser un movimiento de rototraslacin, se realiza tambin a expensas del compartimiento superior o supradiscal. Por ello,
coincide con el movimiento de propulsin registrado en el plano sagital (foto 33).
Cuando los msculos de cierre tienen un tono basal, slo el suficiente para compensar la fuerza de gravedad que requiere
la mandbula hacia abajo, se obtiene una posicin de relajacin o descanso, llamada posicin de noclusin fisiolgica
esttica o de reposo.

Foto 33. Platina vertical del Denar . Punto de rotacin pura. 2. Trayecto
marcado durante la apertura mxima que coincide con la propulsiva.

El cierre, por el contrario, comienza con la relajacin de los msculos de apertura y la contraccin del temporal, la cincha
masetero-pterigoideo interna y la contraccin del haz superior del pterigoideo externo. La propulsin es,
fundamentalmente, producto de la contraccin bilateral del haz inferior de ambos pteri-

Oclusin y P.T.R.
329

goideos externas. Este movimiento se produce por la contraccin asincrnica de los haces inferiores de los pterigoideos
externos. Por eso, si la observamos en cmara lenta o en un registro grfico de buena calidad, se observa un trazo o un
movimiento ligeramente zigzagueante.
Este movimiento, al igual que el de apertura mxima, se produce hasta el enfrentamiento del cndilo maxilar con el cndilo
de la base del crneo, aunque en pacientes con hiperlaxitud o con juego articular por dao de los ligamentos, el cndilo
mandibular puede sobrepasar el cndilo de la base del crneo. En algunos pacientes este sobrepaso puede provocarles una
luxacin permanente que debe ser resuelta por el profesional (maniobra de Nelaton).
Este movimiento se grfica en las platinas verticales posteriores con el mismo recorrido que el trayecto traslativo de apertura
mxima. En realidad, es el trayecto grabado por el cndilo maxilar guiado por la inclinacin y la curvatura del cndilo del
temporal, realizado, como ya dijimos, a expensas de la cavidad articular supradiscal (foto 33).
La propulsin tambin se registra claramente en las 4 platinas horizontales como un trazo recto, con algunas ligeras
sinuosidades, de manera paralela al plano sagital (fotos 31 y 40).
La retropulsin de la mandbula se realiza por la relajacin del haz inferior del pterigoideo y la contraccin de las fibras
horizontales del temporal y, en alguna medida, por los msculos suprahoideos. La intrusin es producto del apretamiento
poscierre, que intruye las piezas dentarias contactantes en funcin de la depresibilidad periodontal: esto le permite un
mnimo movimiento a la mandbula, que prcticamente no puede percibirse en ningn grfico, ya que los pantgrafos se
hacen sin contacto dentario (se utiliza un apoyo central ). Si quisiramos registrar el grfico y anulramos idealmente el
apoyo central, el movimiento mnimo de intrusin periodontal, solo se podra ver en las platinas verticales, as que por estar
ubicadas en la zona del E.T.R. marcaran el cambio del eje por depresin del disco, lo que enmascarara el mini movimiento
periodontal.
El retorno de este movimiento o extrusin se produce por la relajacin de los msculos de cierre que, en mxima potencia,
generan ei movimiento de intrusin.
Cuando este movimiento es voluntario y en funcin masticatoria, es normal. Cuando deja de ser una actividad funcional
(deglucin, masticacin) y pasa a ser no funcional, se convierte en una actividad parafuncional o de apretamiento de origen
emocional.
Una vez que se avanz con el anlisis cinemtico y dinmico de los movimientos mandibulares, se puede colocar una pa
inscriptora en el punto interincisal inferior y describir el esquema de Posselt para mostrar los movimientos bordeantes.
As, desde una posicin de cierre se observa el movimiento del punto interincisal inferior, cmo abre en rotacin pura
primero, para luego concluir la apertura con un movimiento de rototraslacin. Despus de este punto de apertura mxima, se
ve cmo se cierra con un arco de cierre distinto al de apertura, que concluye en el punto de inicio del movimiento. Desde el
punto de inicio de los movimientos, en propulsin, podemos ver el recorrido por la cara palatina del incisivo superior hasta la
posicin de borde a borde, continuando con un movimiento propulsivo no funcional, punto final desde el cual tambin puede
descender a la mxima apertura (fotos 34, 35 y 36).

Foto 34. Esquema sagital de Posselt (modificado de HOBO).

Foto 35. Grfico que muestra la mecnica de! esquema sagital de PosseH:
(modificado de HOBO). Ntese el arco de rotacin puro y el arco de rototraslacin en la apertura.

Oclusin y P.T.R,
330

Foto 36. Vista sagital del esquema de Posselt:


O.R.C.
Borde a borde
Mxima propulsin
Lmite de apertura en rotacin
Apertura mxima
Recorrido de cierre
Posicin de reposo

Lateralidad izquierda y derecha. Este es el movimiento articular ms complejo de las A.T.M.s y, junto con el de apertura y
cierre, conforman la casi totalidad del ciclo masticatorio (Tomo , captulo 5). El movimiento de lateralidad se desarrolla en los
tres planos (el horizontal y los dos verticales). En otras palabras, la mandbula se mueve describiendo un recorrido de
descenso fcilmente graficable en los planos verticales y un movimiento lateral de fcil lectura en el plano horizontal.
Al movimiento del hemimaxilar que se desliza hacia la lnea media se lo denomina mediotrusin (movimiento hacia el medio)
(foto 37), al movimiento de la otra hemimandbula hacia el lateral, laterotrusin.

cndilo

cndilo de rote-

traslacin

traslacin

de
u

orbitante

laterotrusin

mediotrusin

Foto 37. Vista frontal para norv-a los


componentes del movimientc
lateralidad.

Cuando el maxilar se lateraliza, un cndilo rota y el otro se traslada. El cndilo que rota se llama de rotacin, aunque en
realidad, su forma le impide rotar y lo que hace es rototrasladarse. El otro cndilo, el que se trasladare llama orbitante
(porque trata de orbitar respecto del otro cndilo con un movimiento hacia adelante, hacia adentro y hacia abajo).

Oclusin y P.T.R.

T331

Este movimiento est guiado por la inclinacin de la cara interna de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital y
por la pendiente de la porcin interna de la trayectoria sagital del cndilo respecto del plano horizontal.
El movimiento de mediotrusin se grfica muy bien en el plano horizontal posterior de ese mismo lado y en la platina
anterior de ambos lados, como se observa en la foto 38.

PH

">

PS
PF

Foto 38. Esquemas que muestran cmo se desliza abajo, adelante y adentro el cndilo orbitante o de no trabajo y os trazos que se marcan en la platina anterior.

Si antes de comenzar su recorrido hacia adelante, adentro y abajo, ese cndilo orbitante pueden moverse en el sentido
ltero-lateral.se dice que realizan un movimiento de transtrusin, es decir un movimiento transversal de lado a lado (foto
39). Este movimiento se grfica muy bien en el plano horizontal y en el plano frontal, pero no es posible observarlo en el
plano sagital. Este movimiento, es netamente transversal y se conoce como Bennett inmediato.
PF

PH

PS

Foto 39. Esquemas que muestran a ambos


cndilos realizar el movimiento de Bennett
inmediato o de transirusin en ambos lados.

12

Oclusin y P.T.R.
332

Al continuar el movimiento de descenso y adelantamiento del cndilo orbitante, siguiendo la inclinacin de la cara interna
de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital, se produce el movimiento de Bennett progresivo. Ambos
movimientos de Bennett se observan claramente en el piano horizontal (foto 40a,

Foto 40a. Se observa en la platina horizontal posterior del pantgrafo Denar:


1. R.C.
2. Propulsiva
3. Mov. Bennett inmediato.
4. Mov. Bennett progresivo
Fotos 40b y c. Se observa en las platinas derecha e izquierda el movimiento progresivo a continuacin del Bennett inmediato

El ngulo de Bennett, el movimiento inmediato y el movimiento progresivo han sido tema de mucha confusin, por lo que
repasaremos algunos conceptos.
El movimiento de Bennett inmediato tambin es llamado movimiento de transtrusin o side shift.
El movimiento de Bennett inmediato se realiza sobre el eje horizontal y se mide en milmetros en el plano horizontal. Su
registro se observa en ambas platinas posteriores y anteriores horizontales a la vez.
El movimiento de Bennett progresivo contina el movimiento de Bennett inmediato, puede ser de diferentes curvaturas y
se observa claramente en el plano horizontal.
El movimiento de Bennett existe an cuando no haya un movimiento de Bennett inmediato. Por consiguiente en estos
casos, el inicio del movimiento nace de la posicin centrada de la mandbula sin ningn deslizamiento lateral previo.
El ngulo de Bennett se mide en grados y es la medida angular existente entre el movimiento de Bennett progresivo y un
plano paralelo al plano medio sagital que pasa por el polo interno del cndilo de no trabajo La diferencia existente entre el movimiento progresivo de Bennett y el ngulo de Bennett es que el primero se refiere al
trayecto o recorrido del cndilo orbitante y hace falta un pantgrafo para registrarlo; el segundo es el ngulo de ese
recorrido respecto del plano sagital, que pasa por la cara interna del cndilo y se mide en grados.
Como ya dijimos, mientras esto ocurre en el lado del cndilo orbitante, la otra hemimandbula se est trasladando hacia un
lateral (lateralidad derecha en un movimiento a la derecha o viceversa) y a este movimiento se lo llama de laterotrusin
(movimiento hacia el lateral). En este movimiento, el cndilo del lado de la lateralidad o el cndilo de trabajo rota en un eje
vertical. Pero sta no es una rotacin pura pues, en relacin con la anatoma de la cavidad glenoidea y de la del cndilo de
rotacin, realiza una rototraslacin que puede ser hacia atrs o hacia adelante y que se denomina, respectivamente,
lateroretrusin o lateropro-tusin. Cuando se realiza hacia arriba o abajo se denomina, respectivamente,
laterosurtrusin o latero-detrusin (fotos 41 y 42).

Oclusin y P.T.R.
1333

Fotos 41 y 42. Rototraslacin del cndilo derechc


durante el movimiento de lateralidad derecha,
1. Laterodetrusin
2. Laterosurtrusin
3. Lateroprotrusin
4. Lateroretrusin

Una cavidad glenoidea con un labio externo pronunciado, vista en un corte frontal, provoca la detrusin. Una cavidad
glenoidea sin labio externo bajo en un corte frontal, por el contrario, provoca la surtrusin (foto 43).

I-laterodetrusin

vista frontal
r

Foto 43. P\egsi Q santogrfico y esquema condilar durante la laterodetrusin (I) y la laterosurtrusin (2).

2-laterosurtrusin

Oclusin y P.T.R.
334

Una cavidad glenoidea con una pared posterior con un borde sobresaliente hacia delante, vista en un corte horizontal,
provoca la lateroprotrusin. Una pared posterior sin borde o labio externo provoca la laterore-trusin (foto 44).
3-lateroprotrusin

4-lateroretrusin

vista horizontal
Foto 44. Se observa por separado el regislro pantografco y el esquema condilar durante la lateroprotrusin (3) y laterocetrusin (4).

Estos pequeos movimientos traslativos del cndilo no orbitante se registran del siguiente modo: en el plano horizontal,
los de lateroretrusin y protrusin y en el plano vertical sagital de ese lado, los de detrusin y surtrusin -son los pequeos
e irregulares grficos que se encuentran en las platinas posteriores por adelante del punto de inicio de todos los
movimientos.
Al cndilo que se rototraslada o no orbitante se lo llama tambin cndilo del lado de trabajo, porque cuando la mandbula
viene hacia ese lado lo hace con la funcin de trabajar o masticar. Siguiendo ese criterio, al otro cndilo, el orbitante, se lo
[fama cndilo del lado de no trabajo (foto 45).

cndilo de
rototraslacin

lado de trabajo

cndilo
de traslacin

lado de no trabajo
Foto 45. Se denomina lado de trabajo el lado al
que se dirige la mandbula para realizar el
movimiento de masticacin y de no trabajo al
otro.

En P.T.R. al cndilo del lado de no trabajo tambin se le dice cndilo del lado de balance, pues generalmente, cuando se
articulan los dientes posteriores del lado de no trabajo se debe balancear la articulacin dentaria para que en los
movimientos de lateralidad derecha toque tambin del lado izquierdo y viceversa. Como ya dijimos, esto no es lo que se
espera en la actualidad en el caso de los dientes naturales. Finalmente, la dinmica del movimiento de lateralidad se
realiza por la contraccin contralateral del haz inferior del pterigoideo externo y de algunas fibras musculares suprahioideas
tambin contralaterales. Es decir, para que la mandbula vaya a la derecha, se contrae la musculatura del lado izquierdo.
Como ya dijimos, este movimiento de lateralidad, complementando al de apertura, genera el ciclo masticatorio funcional.
Cuando en lateralidad se contraen fuerte e involuntariamente los msculos de cierre, estamos frente a una parafuncin de
frotamiento, apretamiento o bruxismo, muy daina para todas las estructuras del sistema. El movimiento de retorno de la
lateralidad se produce por la relajacin de los pterigoideos actuantes, la contraccin del milohioideo de ese lado y de las
fibras horizontales del temporal del lado opuesto.

Oclusin y P.T.R.
335

Ahora es posible completar el esquema de Posselt aplicando la pa inscriptora en direccin al plano horizontal. El registro,
luego de realizar los movimientos de propulsin, lateraiidad derecha e izquierda, dar la conocida punta de flecha o arco
gtico de Gysi. Si desde la propulsiva volvemos en un movimiento no funcional a los extremos de las lateralidades, se
obtiene un rombo en el plano horizontal (foto 46). Por ltima, y para completar los movimientos bordeantes
tridimensionalmente, podemos descender en apertura desde los extremos de las lateralidades y as configurar un cuerpo
llamado bicuspdeo de Posselt, que representa los movimientos extremos de la mandbula en los 3 planos del espacio (foto
47).

Foto 46. Se observa cmo se forma el techo de! bicuspdeo de Posselt


cuando se completan los movimientos bordeantes en el plano horizontal.

Foto 47. Al completar los movimientos bordeantes desde los extremos dei registro horizontal se completa el bicuspdeo, que observamos
graficado en 3D,

Este grfico permite comprender las diferentes posturas de las distintas escuelas en relacin con la posicin oclusal de cierre
(foto 48).

Foto 48. Esquema sagital de Posselt en: I,el


95% de la poblacin
2. la reconstruccin oclusal segn la escuela de
cntrica ancha
3. la reconstruccin oclusal segn a escuela gnaolgica

La circunduccin es e! movimiento producto de la combinacin de todos los movimientos antes mencionados dentro de un
rango fisiolgico. Por ello no debe confundirse con los movimientos extremos o bordeantes claramente descriptos y
graficados en el esquema tridimensional de Posselt, ya que este esquema muestra slo las posiciones y los movimientos
bordeantes, muchos de los cuales estn fuera del rango funcional.

Oclusin y P.T.R.

336

7 Determinantes anatmicos
de los movimientos mandibulares
Los valores anatmicos que participan activamente en los movimientos mandibulares se denominan determinantes o
responsables directos del movimiento mandibular. Se trata de los determinantes posteriores o A.T.M. y el determinante
anterior o gua anterior.
Los determinantes indirectos constituyen las caractersticas anatmicas que no guan los movimientos pero los permiten o
dificultan.

7,1 Determinantes directos de los movimientos


mandibulares
Despus de haber descripto la anatoma articular y muscular, la cinemtica y la dinmica mandibular, disponemos de
informacin ms que suficiente como para concluir que las formas y la disposicin espacial de las ATM.s tienen influencia
en el recorrido de los movimientos mandibulares.
En realidad, en el paciente dentado, el movimiento mandibular responde a un doble comando, el posterior o de las A.T.M.s
y el de las piezas dentarias anteriores, determinante anterior o gua anterior de los movimientos mandibulares (foto 49).

Foto 49. En este grfico se observan los esquemas del doble comando
mandibular anterior y posterior

i Comando posterior
El comando o control posterior de los movimientos mandibulares es ejercido por las A.TM.s, que con sus inclinaciones, sus
curvaturas y su morfologa en general, permiten un determinado recorrido mandibular. As, en el movimiento de propulsin,
el descenso de la mandbula est dado por la inclinacin del cndilo de la base del crneo en su porcin media y externa y
el movimiento de mediotrusin por la angulacin de la porcin interna del cndilo craneal.
La inclinacin de la cara interna de la cavidad glenoidea gua el movimiento de mediotrusin, generando un ngulo
respecto del plano medio o sagital, al que ya definimos como ngulo de Bennett.

Oclusin y P.T.R.
337

Por ltimo, la anatoma de la pared posterior en la zona externa permitir la lateroprotrusin o la laterore-trusln y la porcin
externa de la pared superior la laterodetrusin o la laterosurtrusin. Estos valores se pueden registrar con distintas tcnicas y
esta informacin se debe transferir al articulador o simulador de los movimientos mandibulares, que luego describiremos.

72 Comando anterior
El paciente dentado normal tiene, adems, un control dentario anterior, es decir, los individuos que poseen una adecuada
armona esqueletal y dentaria, presentan un ligero resalte entre sus dientes superiores e inferiores, as como tambin un
ligero entrecruzamiento, anteriormente denominados overjet y overbite (del ingls sobreresalte y sobremordida). En la
actualidad, este encuentro o alineamiento dentario se conoce con el nombre de gua anterior {gua anterior de los
movimientos mandibulares). En la gua anterior, podemos encontrar tres parmetros: el punto de acoplamiento; el ngulo
de desoclusin y la altura funcional.
Punto de acoplamiento: es el punto en el que el borde incisal de los inferiores se aproxima sin contactar con la cara
palatina de los superiores (foto 50). Cuando no hay punto de acoplamiento, durante el recorrido de la mandbula y hasta
lograrlo, la gua anterior no trabaja y seguramente aparecen interferencias posteriores.
ngulo de desoclusin: es el ngulo que la cara palatina de los superiores anteriores ofrece para el deslizamiento de los
inferiores. Se mide en grados respecto del plano horizontal de Frankfort o Camper. Luego, ese plano estar representado
en el articulador por la rama superior (foto 51).

Foto 50. Esquema sagital de la gua anterior que


muestra el punto de acoplamiento.

Foto SI. Esquema sagital de la gua anterior que


muestra el ngulo de desoclusin.

12

Oclusin y P.T.R.

338

La altura funcional: se mide entre el punto de acoplamiento y el borde incisal de los superiores, depende de
cunto se entrecrucen los dientes y es vital, con el ngulo de desoclusin, para el descenso anterior del maxilar
inferior (foto 52).

un i
Foto 52. Esquema sagital de la gua anterior que
muestra ia altura funcional.

La falta de altura funcional elimina toda la posibilidad de que el sector dentario o gua anterior ejerza el control del movimiento mandibular. La falta de angulacin genera una intervencin menor de la gua anterior en
el movimiento mandibular. El exceso de angulacin genera una gua anterior restrictiva, es decir, que limita un
deslizamiento fluido de los anteriores inferiores sobre los superiores, con lo que se impide o restringe el movimiento de la mandbula.
La falta de acoplamiento (una mordida abierta) elimina toda actividad de control por parte de las piezas dentarias anteriores, al menos hasta que la traslacin de la mandbula permita el encuentro: recin all comienza el
descenso anterior mandibular. Esto en general est acompaado por contactos dentarios posteriores, que son
llamados interferencias posteriores en los movimientos extrusvos.
La influencia de ambos comandos, el anterior y el posterior, tiene mayor incidencia en las cercanas de su
rea.As, los determinantes posteriores tendrn mayor influencia en molares que en premolares y la gua anterior, por el contrario, afectar ms a los premolares que a los molares (foto 53).

Foto 53. Esquema que muestra el porcentaje de


prevalecencia de cada uno de los controles de la
gua anterior.

Oclusin y P.T.R.
~ 1339

Determinantes indirectos de los movimientos


mandibulares
Luego de esta introduccin, es posible observar en un corte sagital el comando posterior articular y el anterior dentario, que
dejan al sector dentado posterior (premolares y molares) con la posibilidad de separarse en las excursiones mandibulares.
Esta separacin ser ms o menos amplia en funcin de las varias combinaciones geomtricas en las que intervienen
otros parmetros que clasificamos como determinantes indirectos de los movimientos mandibulares, a los que tambin
podramos llamar, sin temor a equivocarnos, determinantes indirectos de la desoclusin posterior durante los movimientos
excntricos.
Si la separacin es total en el sector posterior, lo que hoy se llama desoclusin posterior, no habr contactos o
interferencias de los movimientos mandibulares excntricos. Si la separacin es parcial y aparecen contactos posteriores
durante los movimientos excntricos, stos sern interferencias de los movimientos mandibulares (para algunas escuelas)
y contactos deseados para otras.
Los factores anatmicos indirectos que favorecen o desfavorecen los contactos posteriores son: inclinacin del plano de
oclusin, curvatura sagital y frontal del plano de oclusin, altura cuspdea funcional y direccin de los surcos de las piezas
dentarias posteriores (foto 54).

Foto 54. Esquema de los factores anatmicos


indirectos:
plano de oclusin
curva sagital
- altura cuspdea funcional
direccin de los surcos

7.2.1

Inclinacin del plano de oclusin

Se llama plano de oclusin al plano que pasa por la cspide de los caninos y por las cspides mesio-palatinas de los
primeros molares superiores de ambos lados.
Aunque est claramente establecido que no es un plano, sino que, por el contrario, es una combinacin de curvas que
confluyen conformando un helicoide, se acepta la denominacin de plano.
La aproximacin del"plano" de oclusin con el plano de Camper,en el sector anterior,separa las piezas dentarias
posteriores durante los movimientos excntricos. Por el contrario, la paralelizacin de ambos planos o, lo que es lo mismo,
el descenso anterior del plano de oclusin, aproxima las piezas antagonistas en el sector posterior durante los movimientos
excntricos.

12

Oclusin y P.T.R.
340

7.2.2

Curvatura sagital y frontal del plano de oclusin

La curva sagital o curva de compensacin, tambin llamada curva de Balkwill o de Spee, en homenaje a que F. H. Balkwill
la estudi en 1866 y a que Graf von Spee la describi en 1890, es la curva imaginaria que pasa por la cspide del canino
inferior y por las cspides vestibulares de premolares y molares, contactando, tambin, el borde anterior del cndilo
mandibular. Se la llam as por considerarse que (a curvatura de las piezas dentarias posteriores vistas en el plano sagital
era la responsable de compensar el descenso de la mandbula provocado por la inclinacin de la trayectoria condlea en los
movimientos excntricos, permitiendo de esta manera mantener contactos efectivos en los sectores posteriores durante las
excntricas. Hay que entender que en aquella poca se sostena que a mayor cantidad de contactos en el sector posterior
en excntricas, ms eficiente y equilibrada era una "articulacin dentaria" (la palabra articulacin era utilizada en lugar de
oclusin, cuando los contactos entre piezas dentarias antagonistas se daban durante las excntricas).
En suma, como factor indirecto, la mayor curvatura disminuye la distancia entre los antagonistas en los movimientos
excntricos.
De igual manera que una curva de radio mayor, es decir una curva ms suave, permite mayor separacin en los dientes
posteriores durante los movimientos excursivos de propulsin en los individuos normoclase con armona esqueletai y gua
anterior funcional.
La curva frontal o de Wilson es la lnea que toca las cspides vestibulares y palatinas de las piezas posteriores en un corte
frontal. Es cncava hacia craneal en la zona de segundos premolares y molares; se aplana en el primer premolar, se
invierte y adquiere concavidad inferior en la zona de caninos.
Esta curva ofrece las mismas posibilidades funcionales que la curva sagital, pero en los movimientos excntricos laterales
(foto 55).

Foto 55. Curva de Wilson en zona de molares.


de premolares y de caninos.

7.2,3

Altura cuspdea funcional

La altura cuspdea anatmica es la que existe entre el tope de las cspides y el fondo de las fosas oclusales. Ahora bien,
desde el punto de vista funcional, lo relevante es el nivel de entrecruzamiento de las cspides antagonistas, de manera que
la altura funcional se define como la distancia que existe entre topes de cspides antagonistas (foto 56).

Oclusin y P.T.R.
I 341

Foto 56. La altura cuspdea funcional est


determinada por la distancia entre puntas de
cspides antagonistas.

Como factor indirecto, la mayor altura cuspdea funcional genera menor alejamiento de las piezas dentarias posteriores
en los movimientos excntricos en pacientes normoclase, ya que en realidad estamos ante un mayor entrecruzamiento
cuspdeo.

Direccin de los surcos de las piezas posteriores


Las piezas dentarias posteriores tienen tres tipos de surcos funcionales bien definidos. Estos son: surcos de trabajo,
no trabajo y de propulsiva.
Desde el punto de vista masticatorio, los surcos permiten el escape de los alimentos durante el cierre. Desde el punto
vista de la cinemtica mandibular, permiten el paso de las cspides antagonistas, favoreciendo o complicando con
direccin un pasaje sin contacto o con contacto. De esta manera, en los surcos podemos describir dos aspectos:
profundidad y su direccin.

de
de
su
su

La profundidad permite, obviamente, una mayor separacin de los antagonistas durante os movimientos excntricos en
una normoclase. La direccin es importante para que las cspides y rebordes pasen entre sus homnimas antagonistas
sin tocarse. Por lo tanto, de la direccin tambin depende el mayor o menor acercamiento de los posteriores durante las
excntricas. El problema es que, cuando se analiza este parmetro, no es posible definirlo diciendo, sencillamente, que
determinada altura o ngulo separa ms o menos las piezas antagonistas. En realidad, hay que hablar de la coincidencia
de los arcos de rotacin de la mandbula con la direccin de los surcos de premolares y molares.
La secuencia que presentamos a continuacin permite explicar sinttica y rpidamente este fenmeno, considerado
complicado y descripto por muchos autores desde hace aos:

Oclusin y P.T.R.
342

1. Observamos una vista oclusal de una arcada inferior y


junto con ella vemos el esquema de ambas AT.M.s en un
corte horizontal (foto 57).
2. Representamos con la punta trazadora de un comps
una cspide antagonista, por ejemplo, la cspide mesio

Foto 58

palatina del primer molar superior derecho ubicada en la


fosa central del primer molar inferior derecho.
3. Aplicamos la punta seca del comps en el cndilo de
rotacin o cndilo de rototraslacin o cndilo de trabajo,
que para este ejemplo es el cndilo derecho (foto 58).
Foto 57

4. Movemos la mandbula hacia la derecha, movimiento de


lateralidad derecha (mediotrusn y laterotru-sn derecha)
(foto 58).
5. Observamos que la punta del comps marc un trazo
que parece recto, pero en realidad es una corta porcin de
un arco de circunferencia cuyo centro est ubicado en el
cndilo de trabajo. Este surco, ubicado en la cara oclusal
del molar inferior, que permite el paso de la cspide
antagonista fundamental alojada en la fosa central, se
llama surco de trabajo, por producirse en el lado de
trabajo. Su direccin depende del eje de rotacin vertical
del cndilo de trabajo de la mandbula, es perpendicular a
la lnea media y corre desde la fosa hacia lingual (foto 58).
6. Elegimos la misma relacin interoclusal que la seleccionada para el sector derecho, pero del primer molar
izquierdo. Para ello aplicamos la punta trazadora del
comps en la fosa central del primer molar inferior
izquierdo y la otra punta del comps nuevamente en el
cndilo derecho.
7. Repetimos el movimiento de la mandbula hacia la
derecha y observamos una lnea recta ligeramente ms
larga que la del otro lado, oblicua hacia distal (ste tambin es un arco de circunferencia, cuyo eje de rotacin
est en el cndilo de trabajo del lado derecho).
Este surco ubicado en la cara oclusal del molar inferior,
que permite el paso de la cspide antagonista fundamental
ubicada en su fosa central, se llama surco de no trabajo,
por permitir pasar a la cspide antagonista en el lado de
no trabajo. Su direccin, que tambin depende del eje
vertical de rotacin, es siempre oblicua hacia distal
respecto de la lnea media y su desarrollo, como podemos
observar, va desde la fosa central hacia vestibular (foto
59).

Foto 59

Oclusin y P.T.R.
343

8. Por ltimo, podemos aplicar en ambos molares


inferiores la punta marcadora que representan las
cspides antagonistas y propulsar la mandbula. Se
observan dos lneas rectas, una en cada molar, paralelas a la lnea media, cuyo desarrollo va de la fosa
central hacia distal. Estos son los surcos propulsaos
(foto 60).
Foto 60

9. El ejercicio se puede completar aplicando todas las


cspides superiores en sus respectivas "depresiones
inferiores" y, al mover la mandbula hacia la derecha,
podemos observar cmo todos estos surcos son arcos
de circunferencia concntricos, con el eje de rotacin
vertical del cndilo de rotacin o trabajo (foto 6 ).

Foto 61

Hemos descripto as la direccin de los surcos inferiores generados con el movimiento de lateralidad derecha. Si
retomamos la dea de surcos de trabajo en un lado y de no trabajo en el otro lado, e invertimos el movimiento de la
mandbula, el ejercicio puede repetirse para los surcos del maxilar inferior que se generan con el movimiento de
lateralidad izquierda.
El ejercicio puede no terminar ah, ya que tambin podemos invertir la imagen de abajo para arriba y ver entonces, qu
sucede cuando la inscripcin o recorrido lo realiza la cspide inferior alojada en una depresin superior durante los
mismos movimientos. Para ello iniciamos otra secuencia, en la que:

121

Oclusin y P.T.R.
344

I. Observamos una vista oclusal de una arcada superior y


junto con ella vemos el esquema de ambas A.T.M.s (foto
62).

Foto 62

2. Representamos con la punta trazadora de un


comps una cspide antagonista inferior dirigida a la
fosa central del superior. Como ejemplo, el comps
representa a cspide central del primer molar infe
rior y est aplicada en la fosa mesial del primer mo
lar superior.
3. Aplicamos la punta seca del comps en el cndilo
de rotacin o cndilo de roto-traslacin o cndilo
de trabajo del lado derecho.
4. Movemos la mandbula hacia la derecha (medio-trusin
y laterotrusin derecha).
5. Observamos que la punta del comps marc un arco de
circunferencia corto de apariencia recta. Este surco es
perpendicular a la lnea media y se dirige desde la fosa del
molar hacia vestibular. Por estar generando, o por permitir
el paso de la cspide antagonista durante el movimiento
de lateralidad en el lado de trabajo, se lo llama surco de
trabajo (foto 63).

6. Si aplicamos la punta trazadora en el lado Izquierdo en


la fosa mesial del primer molar superior, y luego la
movemos como en una lateralidad hacia la derecha, nos
encontramos con un trazo oblicuo respecto de la lnea
media, que se dirige de la fosa central hacia palatino y
mesial. ste es el surco de no trabajo, ya que permite el
paso de la cspide antagonista fundamental en el lado de
no trabajo (tambin llamado de balance, por lo que a los
surcos de no trabajo tambin se los denomina de balance)
(foto 64).

Foto 63

7. Del mismo modo que se realiz con las cspides


inferiores, se pueden aplicar en las fosas superiores de
ambos lados las pas trazadoras y luego hacer propulsar la
mandbula. Esto genera los surcos pro-pulsivos superiores,
que corren paralelos a la lnea media y van de las fosas
superiores hacia mesial (foto 65).

8. El ejercicio se puede completar aplicando la punta


trazadora del comps en representacin de todas las
cspides inferiores fundamentales en las respectivas
depresiones superiores y, de esta manera, obtener todos
los surcos superiores de trabajo del lado derecho y los de
no trabajo del lado izquierdo (foto 66).

Podemos ver que, del mismo modo que los inferiores, son
arcos de circunferencia concntricos con el mismo eje de
rotacin vertical ubicado en el lado del cndilo de rotacin o
trabajo.
Los tres surcos superiores han formado un arco gtico o
punta de flecha deformada que apunta hacia el interior de
la boca y los tres surcos inferiores, por el contrario, forman
una punta de flecha tambin deformada que apunta hacia
adelante y hacia afuera de la cavidad bucal.

Oclusin y P.T.R.
346

La aplicacin de manera independiente de estos conceptos cinemticos a cada maxilar permite advertir que el movimiento
de excursin lateral derecho o izquierdo es uno solo para ambos maxilares y que, por lo tanto, la punta trazadora superior
(cspides fundamentales palatinas) y Sa punta trazadora inferior (cspides fundamentales vestibulares) marcan o transitan
por los surcos antagonistas al mismo tiempo. En lateralidad derecha, se generan al mismo tiempo:
- dos surcos de trabajo derechos, uno inferior lingual y el otro superior vestibular;
- dos surcos de no trabajo izquierdos, uno inferior vestibular y otro superior lingual o palatino;
- los cuatro surcos son todos concntricos con el eje vertical del cndilo de rotacin (foto 67).

Foto 67. Esquema que sintetiza la formacin de los surcos de trabajo superior e inferior y los de no trabajo superior e inferior durante el movimiento lateral
derecho y el movimiento lateral izquierdo de la mandbula.

Luego de este resumen de la geometra de los surcos oclusales funcionales podemos decir que cuando los surcos se
encuentran dentro de la curvatura del arco de rotacin de la mandbula, las caras oclusales antagonistas estn ms
separadas. Si esto no sucede, contactarn en las excntricas (efecto deseado por algunas escuelas -articulacin
balanceada- y no deseado por otras -se los considera contactos interferentes en los movimientos excursivos-).
A los determinantes directos e indirectos de los movimientos mandibulares podemos agregar sus interrela-ciones, es decir,
sus influencias mutuas y cmo el cambio en los valores de uno permite el aumento o la disminucin del otro.
En principio, es preciso precisar que la morfologa de las A.T.M.s es inmodificable, salvo por cirugas no recomendables
para este fin. En cambio, el otro componente directo de los movimientos mandibulares, la gua anterior, y los indirectos, son
modificables en mayor o en menor medida con diversos procedimientos odontolgicos, que podemos enunciar segn su
orden decreciente de agresin al sistema:

Oclusin y P.T.R
347

ortodoncia
operatoria dental
desgaste selectivo
PRE

- ciruga ortogntica
Para entender la interrelacin de estos factores, adems, es preciso separar su observacin en dos momentos bien
diferentes de la clnica: la etapa diagnstica y la etapa de tratamiento.
En la etapa diagnstica podemos observar cmo interactan y, de esta manera, reconocer las caractersticas de cada
caso.As comprobaremos el tipo de interrelacin oclusal durante los movimientos y si ella se debe a los determinantes
posteriores, anteriores o a los indirectos. Adems, este anlisis debe ser complementado por el esquema de organizacin
oclusal o por el tipo de oclusin que consideramos adecuado. Recin en ese momento es posible emitir un pronstico y
preparar un plan de tratamiento.
En la etapa de tratamiento existen grandes diferencias respecto de las posibilidades de variar los determinantes oclusales
que cada paciente ofrece, en el siguiente orden creciente:
- pacientes totalmente dentados;
- pacientes parcialmente desdentados;
- pacientes totalmente desdentados.
Pacientes totalmente dentados
Los pacientes dentados permiten pocas variaciones y se recomienda el menor nivel de agresin posible: tratamientos de
ortodoncia, remodelacin de la gua anterior con materiales adhesivos y ligeros desgastes selectivos.
En una poca, errneamente se propona la reconstruccin de los sectores posteriores para obtener la morfologa dentaria
que permitiera la contencin del cierre y el no contacto de los posteriores durante los movimientos excntricos (escuela
gnatolgica). Tambin errneamente, la escuela de cntrica larga (Pankey-Mann-Schuyler) propuso desgastes dentarios
importantes para permitir libertad en cntrica a nivel de posteriores y anteriores. Son slo los pacientes dentados con
grandes abrasiones por bruxismo, a los que, si es conveniente en la mayora de las veces, reconstruir protticamente.
Pacientes parcialmente desdentados
Estos pacientes permiten un grado de mayor libertad, ya que al reponer las piezas ausentes con P.P.F o RP.R. es ms
factible variar determinantes indirectas que permitan adecuar el esquema oclusal a las necesidades del paciente,
generalmente asociadas a la postura del especialista sobre este tema o al esquema de oclusin considerado adecuado.
Pacientes totalmente desdentados
En estos pacientes, la libertad de accin es mucho mayor, puesto que se puede variar absolutamente la gua anterior y el
plano de oclusin, la curva de compensacin, la altura cuspdea funcional y la direccin de los surcos. Esta libertad estar
slo condicionada por la necesidad de preservar los valores estticos y funcionales que la RT.R. necesita.
Para finalizar con este tema, citamos las palabras de Camani Altube2 : "En el curso de las pginas precedentes ha sido
sealada la manera como el juego interdependiente de los factores: angulacin de la gua cond-lea, angulacin de la gua
incisal -correlacionada con el overbite y el overjet- inclinacin de! plano de orientacin, intensidad de la curva sagital de los
arcos dentarios y altura relativa de las cspides, determinan el carcter de las relaciones interoclusales, tanto en oclusin
anterior como en oclusin lateral. De los factores mencionados, uno de ellos, la angulacin de la gua condlea, pertenece a
las reas de conexin constantes entre base fija y masa mvil representadas por las articulaciones tmporomaxilares; los
factores restantes pertenecen al rea de conexin transitoria representada por las superficies oclusales.

' Coman! Altube, Estudia Mecnico del Aparato Dentario, volumen XII delJratao de Odontologa, dirigido por el Dr. Ciro Durante Avellanal, Buenas Aires, 1952, Editorial Ediar S.A.,"
Trascendencia de la coordinacin de los factores que condicionan ios re/aciones ntercdusales", paginas 472-473.

MM

Oclusin y P.T.R.
348

La articulacin tmporomaxar queda fuera del campo de accin habitual del odontlogo, y por tanto el factor
representado por la angulacin de la gua condlea debe ser considerado, a los fines de la clnica, como no
modificable. No ocurre as con los factores restantes, pertenecientes a las superficies oclusales. En el individuo
totalmente dentado las superficies oclusales son susceptibles, en cierta medida, de procesos de desgaste o de
reedificacin, que permiten variar la magnitud de los factores que les son propios, modificndose as las
caractersticas arquitectnicas de dichas superficies.
En el paciente parcial o totalmente desdentado el protesista dispone de recursos que le permiten condicionar,
dentro de ciertos lmites, la magnitud de os factores ya mencionados.
Quiere decir, por tanto, que ei odontlogo, manejando los factores que condicionan la configuracin de las
superficies oclusales, puede modificar el carcter de las relaciones que se establecen entre las mismas, mejorando
su coordinacin morfolgica y funcional. La trascendencia de este proceso de reajuste arquitectnico queda
expresada con slo decir que el mismo pone al alcance del odontlogo, los medios para procurar el equilibrio de
las relaciones de oclusin y de articulamiento dentario, mediante la oclusin balanceada y el ar-ticulamiento
balanceado".
En la revisin bibliogrfica que se me impuso al escribir sobre este tema, luego de tantos aos de estudios
dedicados a l, me reencontr con un autor y un libro que deseara reivindicar para la historia de nuestra
odontologa. Me refiero al ya mencionado texto del Dr. Camani Altube, profesor honorario que en 1.952 explic
con una profundidad sorprendente la anatoma y la fisiodinmica de la oclusin. Me sorprende y entristece
profundamente que, aunque exista un tratado de esa calidad conceptual, basado en una bibliografa internacional
amplsima, en la Argentina de los aos 60 y 70, cuando nuestra generacin quiso saber y entender de oclusin,
debi viajar a EE.UU. y a Europa para poder obtener un conocimiento bsico. Si bien esto permiti formar un
grupo de estudio que, a posteriori, fue el que inequvocamente ense oclusin en Argentina (el Centro
Gnatolgico Argentino), por alguna razn que desconozco, nadie en aquella poca mencion o cit al profesor
Camani Altube.
Otro punto que llama francamente la atencin es que no se hayan encontrado referencias a este autor en
prcticamente ningn trabajo o libro de oclusin o materias afines publicado en nuestro pas. Es tan amplio y
explcito el desarrollo de la oclusin en este tratado, que creo que podra ser bibliografa de consulta en la
actualidad, sobre todo si se recurre a l entendiendo las posibilidades tecnolgicas de la poca y del medio local
en que fue escrito y si, adems, se tiene la grandeza de imaginar adonde se podra haber llegado si se segua este
texto y se le agregaba la tecnologa del medio siglo transcurrido. Para concluir con el anlisis de las
determinantes directas e indirectas, podemos agregar que todos los determinantes de los movimientos
mandibulares nteractan en funcin directa con los planos en que se produce el movimiento.
As, podemos observar que los valores verticales y los horizontales de las A.T.M.s tendrn influencia en las
formas dentaras que se involucran con este desplazamiento. De esta forma, la inclinacin sagital de la trayectoria
condlea permite cspides ms altas sin interferencia en propulsin.
En lateropropulsin.el nivel de descenso vertical de la trayectoria del cndilo orbitante tambin permite cspides
ms o menos altas del lado de no trabajo.
La existencia de un borde externo en la cavidad glenoidea del cndilo de rotacin provoca la laterodetru-sin que,
al descender la mandbula en el lado de trabajo, permite cspides ms altas de ese lado. Por el contrario, la
laterosurtrusin favorece las interferencias posteriores e impide cspides altas. Los valores en el plano horizontal
de las A.T.M.s influyen sobre la concavidad mesio-distal de los dientes anteriores superiores y sobre la direccin
de los surcos de molares y premolares.As, la angulacin de la pared interna de la cavidad glenoidea respecto del
plano medio acta sobre la direccin de los surcos de no trabajo.
La distancia intercondlea tambin influye en la direccin de los surcos: a mayor distancia ms distalamiento de
los surcos de no trabajo inferiores (foto 68) y mesializacin de los de no trabajo superiores . El ancho de los
maxilares, que es tambin una variable horizontal, tambin influye en la direccin de surcos, ya que aleja o acerca
las piezas dentarias de los centros de rotacin, con lo que cambia la direccin de los surcos.

Oclusin y P.T.R.

349

Foto 6B. Equema que muestra la direccin de los surcos de trabajo y de no trabajo en funcin de las distancias ntercondleas.

Los valores del control posterior tienen mayor influencia en los sectores posteriores, decayendo hacia delante donde
predomina, como ya explicamos, la injerencia del comando anterior o gua anterior. El plano de oclusin tiene la posibilidad
de tener una angulacin importante respecto de Frankfort o Camper. Cuanto mayor sea la inclinacin, mayor ser la
dificultad para separar las piezas dentarias posteriores (lo que favorece el balance en P.T.R.).
Cuanto menos ngulo tenga.es decir, cuanto ms paralelo sea al plano horizontal, ms fcil se separarn los sectores
posteriores en las excursiones (lo que favorece la disclusin de los posteriores en los dentados) y dificulta el balance en
P.T.R.
La altura cuspdea influye directamente en la separacin de los posteriores: a mayor altura cuspdea, menor separacin o,
lo que es lo mismo, mayores posibilidades de interferencias durante las excntricas. La direccin de los surcos permite el
pasaje de las cspides antagonistas en las lateralidades y est influenciada por los componentes horizontales de ambos
comandos, el posterior y el anterior, con predominio del posterior.
En la secuencia didctica que nos hemos propuesto ahora es preciso desarrollar los mtodos para obtener los valores de
los determinantes posteriores, para luego transferirlos al articulador dentario, de manera que este instrumento, cargado con
esta informacin, pueda realizar los movimientos mandibulares analgicamente al paciente.

Oclusin y P.T.R.
350

a Registro de las determinantes


posteriores de los movimientos
mandibulares
Existen distintas tcnicas para obtener los valores de las determinantes posteriores que permiten "programar" el articulador
y, de esta manera, lograr que realice los movimientos similares al paciente: registros plsticos, grficos, estereogrficos,
electromagnticos computados y ecogrficos computados.

8.1

Registros Plsticos

Se basan en la utilizacin del fenmeno de C.Christensen y C. Luce. La propulsin produce un descenso de la mandbula
provocado por la inclinacin de la trayectoria condilea que separa las piezas dentarias posteriores de las inferiores,
formando una cua de base posterior (fenmeno de Christensen) (ver foto 21 del captulo 6). En las lateralidades se
provoca adems el fenmeno descripto por C. Luce, que es similar al de Christensen pero visto en el plano frontal. La
separacin es una cua de vrtice hacia el lado del movimiento y de base hacia el otro lado (foto 69).

Foto 69. Fenmeno de Luce que muestra la separacin del maxilar inferior del lado de no trabajo por el descenso del cndilo.

Esta separacin se registra con una material en estado plstico (de all el nombre de registro plstico). Las sustancias
pueden ser ceras especiales (Cooper Wax) o los materiales para registros en base a elastmeros, que son ms exactos,
ms limpios y ms estables.
Con estos registros plsticos, luego de montados los dos modelos en el articulador semiajustable, se puede orientar la
inclinacin de la trayectoria condilea respecto del plano horizontal y el ngulo de la cara interna de la cavidad glenoidea
respecto del plano medio sagital. La tcnica es simple, se coloca el registro de propulsin y se afloja la regulacin de las
trayectorias sagitales de los cndilos, se desciende suavemente el techo de ambas hasta que contacten con los cndilos
del articulador y as quedan ajustadas las trayectorias condleas derecha e izquierda.
Luego se coloca el registro lateropropulsivo derecho y se ajusta la pared interna de la cavidad izquierda y viceversa. Es un
mtodo simple y econmico que permite ajustar slo trayectorias rectas de las caras internas de ambas cajas articulares y
de las trayectorias sagitales de ambos cndilos del articulador.

Oclusin y P.T.R.
351

8.2 Los registros grficos


Consisten en dibujar los movimientos mandibulares. Se utiliza un instrumento denominado "pantgrafo" al que ya hemos
descripto. Los dos pantgrafos clsicos y ms conocidos son el de Charles Stuart y el Denar de la Denar Corporation,
Anaheim, California. Ambos instrumentos utilizan seis platinas extrabucales, cuatro horizontales y dos verticales paralelas
al plano medio sagital.
Se trata de un mtodo muy complejo pero ms preciso que el de los registros plsticos, pues permite ajustan ms valores y
adems ajustar trayectorias curvas.
Este tipo de registro fue el primero en ser utilizado para programar los articuladores denominados totalmente ajustables.
Los registradores pantogrficos clsicos (palabra tomada del pantgrafo que significa "copiar" o "reproducir grafos")
permiten realizar un "grafo" o "grfico" del movimiento mandibular en dos planos del espacio, el sagital y el horizontal.
Estos grficos se registran extrabucalmente y se realizan estratgicamente en las zonas que magnifican los trazos y que
hacen posible una mejor lectura del grafo.
As como dijimos que los movimientos mandibulares tienen determinantes verticales y horizontales que los generan, con el
pantgrafo debemos registrar movimientos en ambas dimensiones, que permitan
go el articulador totalmente ajustable. ajustar lue-

El pantgrafo Denar (foto 70) es un instrumento que posee una


parte que se fija al maxilar superior y otra que se fija al maxilar
inferior, ambas estn compuestas por una barra transversal y
dos laterales. Las barras transversales (superior e inferior) o
cross bars se atornillan a los clutches, que son las fijaciones
del sistema a las piezas dentarias. Las barras laterales se fijan
con tornillos a ias barras transversales y as quedan
conformados dos arcos, uno superior y otro inferior.
Foto 70. Vista lateral del pantgrafo de Denar.

En la parte inferior se fijan seis platinas, dos anteriores,


bilaterales, horizontales y simtricas; dos posteriores
bilaterales, horizontales y simtricas y dos posteriores
verticales, bilaterales y simtricas. Cada una de las seis platinas recibe perpendicularmente una pa inscriptora solidaria al
arco superior fijo que ser la encargada de registrar el grafo sobre la platina. Para que la platina pueda marcar se le
adhiere un plstico autoadhesivo preparado con pintura para registros. Las pas inscriptoras estn reguladas por un sistema de aire comprimido que las eleva, levanta o separa de la platina de inscripcin, para que marquen slo cuando el
operador lo desee y luego de haber entrenado al paciente.
Adems, cada una tiene una goma que las baja hasta contactar con la platina. Cuando el operador desea que no graben
las agujas, aplica la presin del aire comprimido y las separa. Cuando desea pantografiar, abre una llave que libera la
accin del aire comprimido y las gomas descienden a las pas que, entonces, contactan con las platinas y graban.
Como vimos en la foto 67, los grficos son el registro de los movimientos bordeantes, que en la zona central ntrabucal
tienen forma de punta de flecha y en la zona de molares y premolares se deforma como una flecha asimtrica (surco de
trabajo y de no trabajo). Extrabucalmente se deforman an ms para ofrecer el tipo de imgenes promedio que vemos en
la foto 71 de las seis platinas del pantgrafo.

':?

Oclusin y P.T.R.
352

Foto 71. Vista de [os seis grficos pantogrficos


del pantgrafo de Denar archivados en la historia
clnica del paciente, luego de usados para programar el articulador

Registro anterior
En la platina horizontal anterior derecha se observa (foto 72):
-

el punto de partida de todos los movimientos, la relacin cntrica;


un trazo oblicuo a la lnea media que representa el surco de no trabajo cuando el maxilar fue a la izquierda;
un trazo perpendicular a la lnea media que representa el surco de trabajo cuando el maxilar fue a la derecha;
un trazo paralelo a la lnea media que representa el movimiento propulsivo cuando el maxilar fue hacia delante.

Foto 72. Vista de la platina horizontal anterior


dei pantgrafo Denar con un registro caracterstico de punta de flecha que apunta hacia el operador.

Oclusin y P.T.R.
353

Registro posterior
Son dos platinas (fotos 73 y 74): la horizontal y la vertical. La platina horizontal posterior (foto 73) nos muestra:
- un punto de partida de los tres trazos que es la posicin de inicio de los tres movimientos (R..C);
- un trazo largo y paralelo a la lnea media que es el registro de propulsiva;
- un trazo argo ubicado por fuera del propulsivo y que se separa hacia atrs, que es el movimiento del cndilo orbitante
durante el movimiento de mediotrusin;
- por ltimo, se observa un pequeo trazo que va del punto de R.C. hacia ventral, que representa la pequea traslacin
del cndilo de trabajo registrado a la altura de las articulaciones, que puede representar late-roprotrusiones o
lateroretrusiones.

Foto 73. Vista de un registro caracterstico en


una platina horizontal posterior izquierda del
pantgrafo de Denar.

La platina vertical nos muestra (foto 74):


- un grfico con una lnea curva ms alta y ms larga que se dirige de R.C. hacia dorsal, que generalmente representa la
trayectoria del cndilo orbitante durante la mediotrusin;
- una lnea curva ms baja, que generalmente es la representacin de la trayectoria del movimiento de propulsin y que
se dirige tambin hacia atrs;
- el registro corto, al igual que en la platina horizontal.es generado por el cndilo de rotacin que, al no realizar una
rotacin pura, puede hacer pequeas traslaciones ya mencionadas como laterodetrusin o latero-surtrusin y se dirige
hacia ventral o adelante.

Foto 74. Vista de la platina vertical posterior


derecha del pantgrafo de Denar

Con cada uno de estos grficos o porciones de grfico se ajustan luego determinados valores de las cajas condilares del
articulador totalmente ajustable, tcnica que describiremos al desarrollar el tema de articuladores.

121

Oclusin y P.T.R.
354

s Registros estereogrficos
En el ao l.927,A.Paterson y colaboradores recomendaron el uso de un sistema de registros en el que utilizaban rodetes
abrasivos (una mezcla de yeso y carborundum). Luego de muchos movimientos excursivos bordeantes, los rodetes se
autoconformaban siguiendo curvas que respondan a las caractersticas de las A.T.M.s Ellos proponan estos planos
curvos como planos de orientacin de las piezas dentarias de las P.T.R.s. En el ao 1.970, los doctores H.H.Wipf y
Swanson desarrollaron un sistema ms avanzado que consista en un registrador estereogrfico, un localizador del eje de
bisagra cinemtico de precisin y un articulador preparado para programarse con la informacin del esteregrafo.AI
articulador y por ampliacin al sistema se lo conoce con el nombre deTMJ (que son las iniciales en ingls deTemporo
Mandibular Joint, A.T.M.). El localizador del eje de bisagra es similar a otros y est compuesto por dos partes: una fija y
una mvil. La fija se usa solidaria al crneo (fofos 75 y 76), tiene un diseo similar a un anteojo, ya que se apoya en el
puente nasal y se cuelga de la orejas. De la parte similar a las patillas penden dos platinas en las que se adhiere una
etiqueta autoadhesiva con un grfico rnilimetrado que favorece la futura localization del eje de bisagra.

Fotos 75 y 76. Vista frontal y lateral de la porcin fija del autgrafo del TMJ. porcin que se apoya en nariz y orejas.

La mvil (foto 77), que es el axigrafo o localizador p.p.d., consta de una barra transversal y dos laterales. La barra
transversal se fija al maxilar inferior por medio de una horquilla (fotos 78, 79 y 80) y las barras laterales se fijan en la barra
transversal, de manera que la punta localizadora del eje de bisagra quede ubicada a cada lado en la zona promedio de
dicho eje de rotacin (I I mm. por delante del tragus en la lnea oculoauricular) (fotos 8! y 82).

Foto 77.Vis:?, lateral del axigrafo (porcin mvil) del TMJ. porcin inferior que se mueve solidaria al maxilar inferior.

Oclusin y P.T.R.

355

Fotos 78 y 79. Clutch armado y desarmado fuera de la boca.

Foto 80. Clutch instalado en boca listo para


sostener el axigrafo.

Fotos 81 y 8 Vista frontal y lateral del axigrafo delTMJ instalado en la paciente,

12

Oclusin y P.T.R.
356

Para localizar el E.T.R. se comienzan a realizar pequeas rotaciones guiadas de la mandbula (foto 83), con movimientos
de apertura no mayores a 1.5 cm. Se observa de cada lado qu tipo de arco de circunferencia inscribe la pa del
registrador o axigrafo (foto 84). Los arcos de circunferencia guan hacia el centro de rotacin, es decir, un arco grande
indica que estamos lejos del punto, un arco chico que estamos cerca. Si el arco es de concavidad anterior se debe correr el
axigrafo hacia ventral, si es de concavidad inferior hacia caudal, y as sucesivamente (foto 85).

Foto 83. Se ordenan movimientos de pequeos arcos de rotacin.

Foto 84. La pa marca pequeos arcos de cierre.

Foto 85- Los arcos pueden ser de concavidad inferior, posterior, superior o
anterior En el centro de esos arcos est el E.T.R.,

Cuando en ambos lados, derecho e izquierdo, el registrador marca un punto al rotar la mandbula, ste representa la
exteriorizacin en la platina del eje de bisagra y hay que tatuarlo. Generalmente se hace un tatuaje permanente en piel (foto
86) con tinta china y se lo fija con alcohol: sta ser la exteriorizacin del eje de bisagra en piel.

Foto 86. Vista lateral que muestra la nnarca y tatuaje en piel del E.T.R.

Oclusin y RXF-l
357

El registro de las determinantes posteriores se realiza con el esteregrafo que consiste en una plataforma superior
metlica que se adapta por su parte posterior con resina acrlica al maxilar superior. En esta plataforma se colocan cuatro
pas inscriptoras pequeas, de forma piramidal, distribuidas simtricamente (dos en el sector anterior y dos en el
posterior) y un disco metlico plano (fotos 87 y 88).

Foto 87 as estereoorafcadoras del TMJ.

Foto 88. Platina con las pas y el plato del apoyo central colocados en la
horquilla,

Se coloca acrlico de autocurado alrededor del disco y en la parte no activa de las pas, para retenerlos (foto 89). Luego
se termina de agregar acrlico hasta cubrir toda la plataforma y se rebasa con acrlico en un modelo del paciente o
directamente en ia boca, para conseguir anclar, despus, el sistema en posicin correcta y solidariamente con las piezas
dentarias superiores (fotos 90 y 91).

Foto 89. 5e comienza colocando aerifico de


autocurado en la base de las pas y alrededor del
disco,

Foto 90. Porcin superior del esteregrafo con


las cuatro pas inscriptoras que graban, y el rea
central metlica que permite el apoyo central
nico del tornillo inferior.

Foto 91. La misma parte del esteregrafo de la


foto anterior vista por detrs, donde presenta las
marcas de los dientes superiores que permiten
su anclaje o retencin en boca,

En el maxilar inferior se adapta otra plataforma con cuatro


sectores que enfrentan a las pas y un tornillo centra]
nico de apoyo que contactar con el disco metlico
instalado en la contraparte. Para que esta parte del
sistema tambin quede retenida en boca, se rebasan con
acrlico de autocurado en los dientes del maxilar inferior
(foto 92).

Foto 92. La parte inferior de este esteregrafo vista por detrs. Se muestra
la parte de retencin dentaria y la cabeza del tornillo central y nico, desde
la cual se registra la separacin de ambas partes,

Oclusin y P.T.R.
358 I

Con ambos sistemas registradores, el superior y el inferior preparados y separados de la horquilla en la que se conformante
carga resina de autocurado de polimerizacin lenta (especialmente provista por el fabricante) en las zonas deprimidas del
registrador inferior y se le pide al paciente que realice los tpicos movimientos de lateralidad y propulsin. De esta manera,
las pas generan una forma estereogrfica que se asemeja al arco gtico, pero en tres dimensiones (foto 93).
Luego de polimerzado el acrlico con que se hicieron los cuatro registros simultneamente, stos deben ser montados en el
articulador TMJ (foto 94), instrumento totalmente ajustable cuyas cajas condilares slo se pueden programar con registros
estereogrficos.

Foto 93. Porcin inferior del esteregrafo con el tornillo central nico de
apoyo y las cuatro estereografas realizadas. Con este registro 3D del arco
gtico de Gisy se programa e articulador:

Foto 94. Una vista ,a:eral del articulador totalmente ajustable TMJ.

Para montarlo, se procede a utilizar la misma horquilla con que fue construido el sistema, que calza en las pas registradoras
(fotos 95 y 96) y se fija al arco facial para transferir ambas partes del registrador al articulador (fotos 97,98 y 99). El montaje
se puede realizar simplemente con yeso para montaje tomado de la zona de acrlico que se retuvo en los dientes superiores
e inferiores.

Fotos 95 y 96. Se ponan ambas partes, la superior-/ la inferior en la platina con horquilla con la que se la fabric.

Oclusin y P.T.R.

359

Fotos 97 y 98. La platina con horquilla se coloca en boca y se trasporta la estereografa obtenida al articulador con el axigrafo utilizado como arco esttico.

Foto 99 Se cuelga el axigrafo del articuladorTMJ


transportando ambas partes del sistema de registro estereogrfico,

Con ambas partes del registrador montadas se debe proceder a traspasar la informacin del registro estereogrfico a las
cajas condilares del articuladorTMJ.
Las cajas articulares delTMJ son de acrco de forma estndar (fotos 100 y 101), tambin preparadas para recibir acrco
de autocurado de lenta polimerizacin.

Foto 100. Caja condilar plstica personificaba por estereografa.

Foto 101. Caja condilar ubicada en el articulador.

12

Oclusin y P.T.R.
360

Se coloca el acrlico en las dos cajas (derecha e izquierda), se espera que comience a tener consistencia y se mueve el
articulador segn las estereografas inscriptas por las cuatro pas. De esta manera se modelan las cajas o cavidades
glenoideas (fotos 102 y 03). stas, personalizadas y confeccionadas estereogrficamente, podrn luego reproducir en el
articulador los movimientos de la mandbula registrados en boca.Adems, son intercambiables, de modo que es posible
utilizar el articulador para varios casos clnicos a la vez (foto 104).

Fotos 102 y I 03. La forma 3D de la caja se consigue moviendo el articulador por los trazados estereogrficos, mientras polimeriza lentamente el acrlico de
autocurado de las cajas.

Foto 104. Las caas se sacan y se ponen para


cada caso clnico.

Cuando se termin de individualizar ambas cajas condilares, se retiran las dos partes del estereografo fijadas a ambas
ramas del articulador.
Luego se procede a montar con el arco facial esttico el modelo de trabajo superior, para lo cual se utiliza el punto de
emergencia del eje terminal de rotacin tatuado en piel. Finalmente, con un registro convencional de R.C. se monta ei
modelo de trabajo inferior (fotos 105 y 06).

Oclusin y P.T.R.

361

Fotos I 05 y I 06 Se observa el arttculador a " boca abierta y cerrada" luego de montado el modelo superior con el axtgrafo y e. inferior con el registro de R.C,

El sistema estereogrfico es un registro factible de utilizar en P.T.R. ya que ia estereografa se realiza con un apoyo
central nico que permite una buena estabilidad a las cubetas/rodetes para registro.

8.4 Registros electromagnticos computados


Actualmente existen muchos sistemas que reciben y analizan informacin ptica o electromagntica de los movimientos
mandibulares y que producen datos de origen electrnico que son analizados por una computadora y que luego se utilizan
para programar el articulador.
El primero se llam Pantronic, fue producido por Denar Corporation en 1981 (fotos 107 y 08) y consiste en un registrador
de movimientos mandibulares referidos a los tres planos.

Foto I 07.Vista del Pantronic de Denar y del articulador Denar D5A.

Foto 108. El Pantronic instalado en la paciente.

Se trata de una platina triple, bilateral y simtrica (foto 108) que recibe un vastago perpendicular a cada plano (foto 09).
Estos vastagos tienen un bobinado (foto I 0) a su alrededor que genera campos electromagnticos en funcin del
movimiento realizado.
12

Oclusin y P.T.R.
362.

Foto 109. Conjunto de tres pas nscriptoras posteriores.

ecorrido (campos

Foto I 10. De:,i..e ce; bobinado metlico que


electromagnticos) de cada pa.

La variacin de este campo magntico informa a la computadora que emite un informe con los valores angulares y los radios
de curvatura de los movimientos, con el que luego se carga el articulador (fotos Illy I 12). Como es de suponer, este primer
instrumento fue superado y existen muchos de distinto origen en la actualidad. Uno de los ms difundidos en el mercado es
el Cndilo Com de KAVO.

RORB
LORB
RPRO
LPRG
RSWI
LSWI

47
44
41

30
FLfiT
FLfiT

RPRO'' -44LPRCT 3Q

Foto III, Computadora del Parrtronic.

DEG.
DEG.
DEG.
DEG.

DEG.
DEC.

RWHI
LtlWI

ST
ST

RRW
L
LRWL
RTWL
LT4L

10
10

DEGF

10
28

DEGU
DEGU

DEGF

Foto I 12.Tira con la informacin del caso


clnico.

Oclusin v P.I.R.
1363

Registros ecogrficos computados


En la bsqueda de simplicidad y precisin, Kavo present hace un ao el Arcus Dygma, que utiliza como elemento
registrador un ecgrafo. El sistema consta de tres partes:
- Una vincha que sostiene una parte del ecgrafo y que se fija a la cabeza por un mecanismo muy simple y delicado, ya
que el registrador es un elemento muy liviano. Esta parte emite el ultrasonido y luego lo recoge (foto / 13).
La porcin inferior del ecgrafo muy liviana (de aproximadamente 22 gr.) se retiene con material para registros
intermaxilares (siliconas para registro) en la zona vestibular de las piezas dentarias inferiores (foto 114). Es la porcin que
se moviliza y permite a la porcin fija recoger la informacin del movimiento. Ambas partes se conectan a una
computadora con pantalla digital propia en la que aparecen los valores de los determinantes posteriores del paciente (foto
115). Ah pueden observarse los movimientos, posiciones, ejes y ngulos.Todos estos valores pueden reproducirse en
las tres posiciones del espacio.

Foto 1 13. Parte superior del ecgrafo que se sostiene con un apoyo frontal
y dos pequeos soportes occipitales.

Foto I 14. Parte inferior del ecgrafo que provee tres sensores distribuidos
triangularmente.

Foto I I5. Computador del Arcus Digma que


(muestra en la pantalla digital e imprime en papel.

Esta computadora tambin emite un ticket o informacin completa de los datos del paciente para archivar o remitir al
laboratorista.
El Arcus Digma esta preparado para dar informacin al articulador PKOTAR de KAVO en sus versiones 7 y 9, articulador
que hemos mencionado y utilizado en el desarrollo de varios captulos.

Oclusin y P.T.R.
364!

Articulador dentario
9.1 Introduccin
Si repasamos lo dicho en fundamentos de oclusin, podemos resumir que el dentista que desee rehabilitar un sistema
estomatogntico con un buen diagnstico primero y con un tratamiento correcto, luego, necesita un simulador del
sistema, un instrumento con la mayor analoga posible con las estructuras antomotopo-grficas de los maxilares, que
posicione los maxilares segn planos antropomtricos establecidos, que reproduzca exactamente la relacin espacial
entre ambos y los movimientos del maxilar inferior respecto del macizo crneo-facial y el E.T.R.
Este instrumento es, sin dudas, el denominado articulador dentario, que permite montar los modelos que reproducen
ambos maxilares en una relacin intermaxilar determinada y que, adems, se puede "ajustar" o programar con los valores
de los determinantes posteriores de los movimientos mandibulares, de modo de reproducir los movimientos mandibulares
del paciente.
El articulador dentario es, quizs, el instrumento ms detractado y rechazado por la profesin dental, a tal extremo que el
simple oclusor lo reemplaza en un alto porcentaje de las prcticas protticas que se realizan en nuestro pas y,
probablemente, en el mundo.
Para nosotros, el articulador es un instrumento necesario para un buen diagnstico y para todo trabajo pro-ttico que
pretenda ser preciso, ya que reproduce la situacin bucal tridimensional esttica y cinemticamente. Consideramos
imprescindible este procedimiento si queremos ser precisos, como hemos demostrado a lo largo de todo este texto.
Por qu razn no se ha difundido en la prctica odontolgica y, en general, ha quedado limitado a especialistas, que
muchas veces lo usan solamente en tratamientos muy importantes?
Creemos que las razones son variadas y que las respuestas que se proporcionen estn relacionadas con la historia de su
uso.
I) El boato con que se visti la oclusooga hace varias dcadas
En los aos setenta hubo una fuerte evolucin de la odontologa rehabilitadora que se produjo de la mano de la evolucin
industrial y tecnolgica.
La oclusooga no qued afuera en este proceso y fue as como nacieron diferentes escuelas. Con ellas se ampli el
nmero de instrumentos ofrecidos y de posiciones encontradas respecto de ellos. No estuvieron ajenos a la discusin los
intereses econmicos.Tambin se produjeron exageraciones, como es frecuente, para ambos extremos: para unos nada
era posible sin un articulador totalmente ajustable y para otros el mejor articulador era la boca.
Cualquiera que haya vivido en esa poca recordar frases como "el articulador totalmente ajustable es una
computadora", que contena dos errores, uno respecto del articulador, el otro, respecto de la futura computadora.
Para el fanatismo de muchos oclusonistas de la poca, nadie poda realizar un tratamiento rehabilitante de alguna
magnitud sin recurrir a un articulador totalmente ajustable. Esto gener muchsimos ms enemigos que adeptos.
Hoy se acepta sin problemas el uso de articuladores semiajustables en tratamientos de alta complejidad, sin que ello
signifique no reconocer que existen sistemas mecnicos y cibernticos de gran precisin y alta tecnologa que son
superiores en su capacidad analgica para reproducir las formas, las posiciones y las relaciones de los componentes del
sistema gntico y, fundamentalmente, para reproducir con mayor exactitud los movimientos mandibulares.
Este captulo, con un breve repaso de los fundamentos de oclusin y su aplicacin racional en RT.R., pretende todo lo
contrario: acercar al dentista al uso del articulador y trasmitirle una idea que sostenemos en nuestra prctica clnica:
trabajar con un articulador es ms preciso, ms seguro y, adems, una vez incorporado al protocolo de trabajo diario,
genera una relacin costo-beneficio favorable.

Oclusin y P.T.R.
365

2) Los mayores costos que implica su uso


En aquellos comienzos, un articulador totalmente ajustable y el pantgrafo necesario para obtener los valores de las
A.T.M.s tenan un costo muy elevado.
Hoy, la cantidad y calidad de modelos de articuladores parcialmente ajustables y arcos faciales que ofrece el mercado
mundial es enorme y los precios son absolutamente accesibles. Por ello, hoy su uso tiene mucha menor incidencia en los
costos de un tratamiento, ms an si recordamos que se pueden utilizar para varios casos clnicos simultneamente.
3) El clsico rechazo a lo desconocido
Actualmente es impensable el desconocimiento de la importancia de la oclusin. Podrn existir quienes se animen a no
practicarla, pero no hay quienes se animen a detractarla, al menos en sus aspectos tericos. Felizmente, en estas
ltimas tres dcadas, hemos visto cmo los ortodoncistas dejaron de utilizar modelos de estudio sin montar en articulador
y que eran recortados de manera que la relacin intermaxilar era provista por la cara posterior de ambos modelos
tomados con la mano y apoyados en una superficie plana. Hoy, las grandes escuelas de ortodoncia del mundo estudian
oclusin, ensean oclusin, han tomado una posicin respecto del esquema oclusal, montan sus modelos de estudio y,
tambin, los modelos del tratamiento concluido en un articulador semiajustable y preciso.
Durante este proceso de notable evolucin de la especialidad hemos visto con cierta preocupacin que existe alguna
teora que proclama el uso de determinado aparato o sistema especialmente diseado para ortodoncia. Si bien existen
articuladores con ms y mejores aditamentos para aplicar al diagnostico y al tratamiento ortodntico, cualquier articulador
semiajustable cumple satisfactoriamente con los requerimientos de La especialidad. Aceptar que slo algunos pocos lo
logran sera como admitir que hay dos oclusiones: la de los ortodoncistas y la "otra". Esto, adems de falso, sera
peligroso, porque podra alejar nuevamente a la profesin de una asignatura clave como la oclusin y de un aparato
imprescindible, como el articulador. La ciruga ortogntica ya hace aos abandon la primitiva prctica de trabajar con
modelos sin montar o montados en un simple oclusor, que es generaba serios errores diagnsticos (como a los
ortodoncistas) y graves problemas durante el acto quirrgico y, lo que es an ms grave, un altsimo ndice de recidivas
de las malformaciones o malposiciones esqueletales operadas.
Los protesistas, que histricamente fueron los primeros en incursionar en ia oclusologa y, por lo tanto, en usar ei
articulador, hoy no discuten la importancia de esta disciplina y de sus instrumentos. No existen dudas de que la
durabilidad de las prtesis, as como la durabilidad de la interfase prtesis/paciente, dependen de la precisin y sta, del
dominio de las tcnicas y del uso correcto de un buen instrumental. A pesar de estos progresos y de los argumentos
irrefutables, la proporcin de trabajos realizados sin articulador es muy alta.
El articulador dentario es un instrumento que debe permitir:
que en l se coloquen o monten los modelos que reproducen ambos rebordes maxilares y las piezas dentarias
existentes en ellos;
que estn ubicados en relacin a planos antropomtricos determinados, a los que a su vez el articulador pueda
representar;
que estos modelos se monten de manera que puedan reproducir la posicin esttica de cierre final;
que estn ubicados en el articulador de igual manera que en el individuo en relacin al eje de rotacin del cierre
mandibular;
que puedan recibir informacin de los valores antomotopogrficos de ambas A.T.M.s (determinantes posteriores de
los movimientos mandibulares) para que el articulador pueda moverse de manera analgica a como lo hace en el
paciente.

Oclusin y P.T.R.
366 I

Historia de los articuladores


Este instrumento intenta reproducir los movimientos mandibulares y est ligado fuertemente a la ciencia de la oclusin y,
por ello, sigui de cerca su evolucin.
La primera patente de un articulador que se conoci en Estados Unidos data de 1840 y fue registrada por Daniel Evens,
quien le dio el nombre de improved apparatus que, en mi opinin, es especialmente simblico para esa poca y para hoy,
ya que con el advenimiento de este aparato naci una mejor odontologa clnica. Se trataba de un instrumento complejo
que intentaba introducir movimientos de lateralidad y protrusin, pero tena un error de diseo muy importante pues, para
imitar el movimiento mandibular del paciente, la rama del articulador que se mova era la rama inferior. Esto complicaba su
diseo, ya que necesitaba de una mesa que portara un conjunto y que, en su parte media, permitiera el descenso y los
movimientos del maxilar inferior.
A travs de los aos, el error se repiti y fue la mayor complicacin de los diseos. Como ejemplo estn los articuladores
de j. Moffitt (1890) y de B. Keeney (1935), a los que se suman el de Bonwill (1858) y el de Richmond Hayes (1889) que,
conjuntamente con los anteriores, conforman un grupo de articuladores con gua condilar fija y maxilar inferior mvil.
William Walker dio un paso importante al obtener dos patentes para articuladores con adjustable condylar guide (gua
condilar ajustable). En su segundo modelo (1896), las guas condares no podan regularse individualmente, sino que
haba que hacerlo con las dos juntas. El tercer modelo ya permita ajustaras individualmente y tambin ajustar ios centros
de rotacin de cada una de ellas para los movimientos de lateralidad. Para ajustaras, cre un aparato llamado facial
clinometer, destinado a determinar el ngulo del movimiento condilar. Fue considerado el origen de los mtodos extraorales
para registrar los movimientos mandibulares. Lamentablemente, no lleg a darse cuenta de la importancia de la ubicacin
de los modelos en el articulador. En 1901, Cari Christensen, de Copenhague, realiz una contribucin importante al
describir sus observaciones sobre el espacio que aparece entre el maxilar superior e inferior durante la protrusin, fenmeno que lleva su nombre y que ya explicamos. Christensen cre un articulador bastante simple en cuanto a su diseo y uso.
Sugiri la idea de usar cera en el sector posterior, para registrar el espacio que se crea durante a protrusin y transmitirlo a
los controles condares de su articulador ajustable. l ya haba descubierto la importancia de colocar los modelos
correctamente en el articulador, pero no lleg a darse cuenta de la importancia del uso del arco facial.
En 1907, George Snow desarroll un articulador que lograba, segn l, "la articulacin exacta de dentaduras artificiales".
Habl del uso de un arco facial para su articulador ajustable "New Century". ste tena guas condares ajustables y no
fijas. Subsiguientes mejoras del mismo articulador de Snow produjeron perfeccionamientos constructivos, como una fijacin
del arco facial ms slida durante el montaje en el laboratorio, tornillos ms firmes, etc. No hay que olvidar las limitaciones
de la tecnologa y de la industria de aquella poca. C. Luce, de Alemania, quien plante el fenmeno que tambin lleva su
nombre y que ya hemos descripto, patent el primer articulador con gua y pin incisal. Gysi consigui la primera patente
para un articulador con gua incisal en EE.UU., al que llam "Adaptable", pero este aparato era muy complicado y fue un
fracaso. Ms tarde, en 1912, cre el "Simplex", que fue un xito rotundo. No prestaba mucha atencin al diseo de la gua
incisal, slo le daba un valor promedio y explicaba que poda modificarse con metal o plstico moldeable. Finalmente, Gys
fue el que introdujo el trmino arco gtico para describir el movimiento del vastago incisal en el plano horizontal, pero
pasaron varios aos y diseos de articuladores hasta que se incluyera un verdadero plano incisal modificable
tridimensionaimente y se lo relacionara con los ejes de rotacin y los movimientos mandibulares.
Un paso importante para la evolucin de estos complejos instrumentos se logr cuando se entendi que la analoga de los
movimientos poda realizarse con un articulador que moviese el maxilar superior. De este modo naci una nueva
generacin de articuladores ms pequeos, ms sencillos, ms transportables y con menores costos.
La mayora de estos articuladores tienen el cndilo solidario a la rama superior y las cavidades glenoideas solidarias al
inferior. Estas cajas condares no se parecen a la cavidad glenoidea, sino que presentan forma de rielera o conducto
semiabierto por el que corre prisionero el cndilo. Este cndilo prisionero slo permite registrar una sola posicin esttica
intermaxilar: la de R.C. o la de O.H., con lo que limita el uso del articulador. No es casualidad que en esos momentos no se
debatiera acerca de la coincidencia o discrepancia de

Oclusin y P.T.R.
367

la posicin esqueletal y dentaria de R.C.y O.H. El articufador de Hanau (foto I 16) es un clsico representante de este tipo de
aparatos.

Con el advenimiento de la etapa de las grandes disputas sobre as posiciones mandibulares en el cierre, se produjo un nuevo
cambio fundamental en los articuladores. El cndilo se construy solidario al maxilar inferior y la cavidad articular del aparato
solidaria a la rama superior. De este modo se imitaba la topografa natural del hombre y nacieron los denominados
articuladores ARCON (nombre que proviene del acrstico Articulation Condyles). Este instrumento, con cajas articulares
parecidas a las A.T.M.s del paciente, moviendo la rama superior logra movimientos precisos y muy parecidos a los reales. AI
tener el cndilo libre, permiten montar en R.C. y poder disponer de la O.H.Al comienzo resultaron difciles de manipular, ya
que ios operadores, acostumbrados a los cndilos prisioneros, cometan el error de soltar una rama con lo que se provocaba
la cada de una parte del instrumento y se lo daaba. Esto se resolvi con el agregado de trabas de cntrica, aditamentos
indispensables en un articuiador moderno.
Este instrumento bsico, que apareci en los aos 70, se fue modificando para obtener los distintos tipos de articuladores
modernos semiajustables y totalmente ajustables que hemos descripto con anterioridad y los que faltan describir.

Clasificacin
De la cantidad de informacin que puedan recibir y de la mayor analoga de movimientos que puedan realizar depende la
clasificacin de los articuladores a los que laA.DA. clasific en 1.976 en:
a. Oclusores (slo con eje de bisagra)
b. Articuiador:
- con gua condlea predeterminada
- semiajustables
- de fosas moldeables
- totalmente ajustables
En la descripcin que realizamos a continuacin seguimos la clsica clasificacin de: articuiador no ajustable, articuiador
parcialmente ajustable y articuiador totalmente ajustable.

Articuiador no ajustable
Los articuladores no ajustables son tambin llamados oclusores o bisagras y adolecen de la ausencia de todas las
caractersticas con que definimos a un articuiador en secciones anteriores, pues slo permiten montar los modelos en la
posicin de cierre final (oclusin habitual u oclusin en relacin cntrica). A continuacin nombraremos algunas de sus
desventajas:

Oclusin y P.T.R.

368

No relacionan los maxilares con la posicin de laA.T.M.y por elfo no ofrecen la informacin correcta del arco de cierre
final (foto I 7).

Foto I 17. En esta comparacin esquemtica entre e! articulador y el odusor, ntese la gran diferencia del arco de cierre ce uno y de otro.

Cualquier elemento prottico que se ajuste oclusalmente con un arco de cierre final tan dismil, an si la relacin
ntermaxiiar esttica es correcta, terminar ocluyendo en la posicin de cierre correcta, pero antes de ocluir interferir en el
cierre (foto ! 18).

Fota I 18. Esquematizaran aproximada de la marcada diferencia del E.T.R. en que funcionan nuestras prtesis en el momento del cierre en el odusor
respecto del paciente (articulador).

Oclusin y P.T.R.
369

Cuando el elemento prottico est corectamente ajustado en cierre y recorre el arco correcto de cierre, la dinmica previa
al cierre y la esttica del cierre p.p.d. son correctas (foto 119).

Foto I I 9 Arcos de cierre correctos provocan encuentros estables,

No relacionan los modelos con ningn punto, plano, ni referencia antropomtrica alguna, con lo que es imposible
orientarse en el diagnstico y en el tratamiento con los dems parmetros del paciente (plano de Frankfort, plano de
Camper, lnea bipupilar, ngulo de la trayectoria condlea, ngulo de Bennett, etc.).
No poseen mecanismos que imiten a las A.T.M.s, por lo tanto no permiten realizar ningn movimiento que no sea el de
apertura y el de cierre slo en bisagra, con un arco de cierre totalmente alejado de la realidad, como sealamos ms arriba.
No permiten montar y remontar modelos con el sistema de platinas de montaje, por lo que no pueden usarse
simultneamente en varios casos clnicos.
La baja prestacin de estos instrumentos no se compensa por su bajo costo, pues ofrecen muy poco y son generalmente
imprecisos y de mala construccin. Por ello la relacin costo/beneficio es muy mala.

9.3.2 Articulador parcialmente ajustable


Existe una gama muy amplia de este tipo de instrumentos y en general:
- Permiten montar los modelos al igual que los oclusores, en la correcta posicin de cierre final.
- Permiten relacionar los modelos con planos antropomtricos transferidos al instrumento. As, por ejemplo, se transfiere el
plano de Frankfurt (plano que pasa, como ya vimos, por los puntos orbitarios como referencias anteriores y por los dos
puntos posteriores laterales, tragion). Este plano representa en el hombre el parmetro de la horizontalidad y est
representado, en la mayora de los articuladores, por la rama superior. Al transferir con el arco facial el eje de bisagra o de
cierre final obtenemos el parmetro de horizontalidad en una vista frontal y lateral del individuo y del instrumento.
- Casi todos los articuladores semajustables ofrecen un plano paralelo al E.T.R.. representado por una viga que une
ambas columnas laterales o simplemente, si falta esta viga, por el tipo de diseo (Protar de Kavo) se lo refiere a la rama
superior

Oclusin y P.T.R.
370

- La mayora de los articuiadores semiajustables (Whip Mix, Denar, Gnatus, etc.) ofrecen la posibilidad de ajus-tar la
distancia intercondlea en las medidas grande, mediana y pequea. Esta medicin se registra anatmicamente entre los
conductos auditivos externos. Para su ajuste, los articuiadores ofrecen tres posiciones que se corresponden con G, M y P.
Otros tienen la distancia intercondlea fija.
- La caja condlea permite ajustar la inclinacin sagital de la trayectoria condlea y el ngulo de la pared interna (ngulo de
Bennett) (foto 120).

Foto I 20 Caja condilar de un artculador semiajustable tipo Whip Mix, vista


por debajo.

Todas estas medidas angulares son exactas en el inicio y en el final de cada movimiento; en general, estos modelos de
articuiadores no permiten reproducir el trayecto real de los cndilos, que es curvo. Algunos articuiadores como el Panadent y
Mark II de Denar ofrecen accesorios para reproducir un trayecto curvilneo promedio.
Algunos modelos de semiajustables permiten incorporar e movimiento de Bennett, medido en milmetros (fotos 121 y 122)
.Es decir, tienen la pared interna de la caja, que puede moverse hacia la lnea media y permitir as un movimiento de Bennett
inmediato, que luego continuar como el movimiento progresivo de Bennett, que en estos articuiadores es recto con la
angulacin con que se haya ajustado la pared interna (ngulo de Bennett).Tal como ocurre en el individuo, el movimiento de
desplazamiento se medir en milmetros y el ngulo del movimiento en grados.

Fotos 121 y 122. Podemos ver la caja condilar en un artculador Whip Mix semiajustada, la trayectoria condea sagital con un recorrido curvo promedio (flecha)
y el movimiento de Bennett inmediato que se obtiene desplazando la pared interna hacia medial.

Los modelos modernos tienen traba de cntrica, con lo que se facilita el manipuleo, al mantener las ramas unidas en
apertura y cierre. La traba tambin otorga precisin durante el montaje del modelo en la posicin intermaxilar, pues impide la
movilizacin de los cndilos de la correcta posicin que deben tener en las cajas durante la expansin de fraguado del yeso
para montaje (captulo 7, apartado 2.!) (fotos 123, 24, 25, 26 y 127).

Oclusin y P.T.R.

371

Foto 123. raba de cntrica del artculador


Whip-Mix.

Fotos 1 24 y 125, Traba sin ajustar y ajustada del artculador Protar de Kavo.

Foto 126. Traba de cntrica del artculador Denar D5A totalmente


ajustabe. Es una traba ubicada en la lnea media, de fcil apertura y de poca
resistencia.

Foto 127. Traba de cntrica del artculador TMJ, Este instrumento ofrece
una traba elstica y suave en la lnea media y dos trabas laterales, ajustables,
una en cada cndilo.

Oclusin y P.T.R.
372

Si los articuladores no ofrecen traba de cntrica (es decir un elemento que sostiene ambas ramas juntas), se deben utilizar
gomas gruesas colocadas (fata ! ! del captulo 7, apartado 2.1.). Su accin no es perfecta, pero minimiza uno de los
errores ms comunes de montaje, que se produce por la variacin dimensional del yeso al fraguar.
Todos tienen un vastago o "pin" incisal ajustable, lo que permite separar o juntar las ramas del articulador girando en
rotacin pura en el eje de bisagra del articulador (captulo 7 apartado 2.1).
Recordemos que para que la dimensin vertical modificada en el articulador en ms o en menos no altere la relacin
intermaxilar con que se montaron los modelos en el articulador, el eje de bisagra debera registrarse y transferirse al
articulador con precisin absoluta.
Para ello es necesario que el eje de bisagra se haya registrado con un arco facial cinemtico o de precisin (como el que
ofrecen el pantgrafo de Denar, de Stuart o deITMJ) o algn arco facial que se ofrece a este slo efecto,como el de
Almore.As ya hemos visto el axigrafo deITMJ en la foto 70 y el del Denar en la foto 77.
Sin embargo, como tambin veremos luego, el arco facial promedio y anatmico que caracteriza a estos articuladores
semiajustables aproxima bastante bien el eje real del paciente y hoy se acepta que hacer ligeros cambios de dimensin
vertical altera muy poco los resultados protticos, y menos an en P.T.R., donde la inestabilidad del conjunto es grande y,
por ende, la precisin es menor.
Este vastago incisal forma un perfecto ngulo recto con la rama superior del articulador y se apoya en una platina incisal
metlica o de plstico duro. Algunos articuladores, como las primeras series del Whip Mix y todos sus clones, traan una
depresin en la platina que daba calce a la punta del pin o vastago incisal al cerrarlo.
Cuando el operador, que casi siempre monta con las ramas paralelas y el pin dentro de la depresin, abre o cierra algn
milmetro la dimensin vertical, el pin ya no cae dentro de la depresin y esto genera inestabilidad, pues el pin termina
cayendo en la ladera de la depresin. Para evitar esto, se deben usar platinas nasales totalmente planas, como las que se
fabrican actualmente o rellenarlas con resina de autocurado y volverlas planas y lisas.
La Denar Corporation introdujo hace 30 aos en todos sus articuladores semi y totalmente ajustables un pin incisal (foto
28) que se desliza en un arco de circunferencia, con centro en el eje de bisagra del articulador. De esta manera, el vastago
siempre termina apoyando en a misma rea de la platina, aunque se modifique la apertura de las ramas. Si bien se trata
de un procedimiento ms prolijo, no aporta cambios de relevancia.

Foto 128. El vastago de los articuladores Denar al ascender y descender rota en un suave arco de circunferencia concntrico con el E.T.R..

Oclusin y P.T.R.
373

Todos los articuladores semiajustables permiten utilizar platinas de montaje que se instalan y retiran con facilidad. Esto
les da ms versatilidad, pues permite utilizar un instrumento para muchos casos clnicos a la vez. Un ejemplo muy claro
son los modelos de estudio.Todo consultorio organizado monta sus modelos de estudio en un solo articulador, que nunca
es enviado al laboratorio y que siempre es utilizado para diagnsticos y tiene uno o varios articuladores en el laboratorio,
para la realizacin de las reconstrucciones prott-cas. No hay que olvidar que cada vez que el laboratorio enva un
trabajo para prueba, debe hacerlo con el articulador en el que se construy. Esto inevitablemente genera problemas
cuando se realizan varios trabajos a la vez, por lo que es aconsejable tener varios articuladores o, en su defecto, usar un
articulador como el Protar de Kavo, que ofrece un kit simple construido analgicamente respecto del articulador, que
permite trabajar en el laboratorio con un articulador y en el consultorio recolocar los trabajos en el otro.

9.3.: Articulador totalmente ajustable


Ante todo, me gustara ser menos rgido que en otras pocas y comenzar diciendo que no hay nada totalmente ajustable
y que an hoy, con la casi robtica imitacin del hombre, estamos lejos de disponer de un simulador de posiciones y
movimientos mandibulares totalmente ajustables.
Desde la poca de oro dla oclusologa (1970), se llama totalmente ajustable a un instrumento que, adems de todas las
posibilidades de un semiajustable, con algunas diferencias entre marcas y modelos, ofrece un sistema para registros
cinemticos, pantogrficos, esterogrficos, electromagnticos, ecogrficos computados, que permite tomar del paciente y
transferir al instrumento la angulacin y os radios de curvaturas que le posibilitarn movimientos analgicos. Posibilitan
adems el ajuste de ms variables de la anatoma de las A.TM.s.
Dado que su grado de ajuste vara, describiremos solamente el clsico y antiguo Denar D5A, totalmente ajustable con el
pantgrafo (Denar Corporation).
El sistema Denar permite:
- ajustar la distancia intercondlea en milmetros y con posibilidad de distribucin asimtrica, es decir que un paciente
puede tener 120 mm. de distancia intercondlea, pero anatopogrficamente puede tener 58 mm. del lado derecho y 62
mm. del lado izquierdo;
- obtener el eje de rotacin real de la mandbula y aplicarlo al articulador (arco facial cinemtico o axigrafo);
- ajustar la pared superior de la cavidad glenoidea en angulacin y radio de curvatura respecto del plano horizontal
(propulsin);
- ajustar la pared interna de la cavidad glenoidea en angulacin y radio de curvatura respecto del plano sagital
(mediotrusin), Bennett progresivo;
- ajustar el movimiento de Bennett inmediato en milmetros respecto del plano vertical sagital (Bennett inmediato);
- ajustar la pared posterior de la cavidad glenoidea en grados (lateroprotrusin y lateroretrusin) respecto del plano
vertical frontal o coronal;
- ajustar la pared superior de la cavidad glenoidea en angulacin respecto del plano horizontal (latero sur-trusin y
laterodetrusin).
El mecanismo para ajustar un articulador totalmente ajustable depende de qu tipo de informacin est preparado para
recibir: vimos, por ejemplo, cmo el T.M.J. podra ajustarse con un registro estereogrfico. Volcar la informacin del
sistema ecogrfico computado del Arcus Dygma de Kavo es de una sencillez poco comn y estos sistemas ofrecen
seguramente la solucin que requiere la odontologa actual. Simplemente hay que leer la pantalla y graduar las cajas
condilares.
A pesar de la simpleza de estos sistemas computados, vamos a explicar cmo se programa un articulador totalmente
ajustable Denar (D5A) con el registro pantogrfico. Lo hacemos porque estamos convencidos de que la pantografa,
realizada con asiduidad, fue la que nos permiti comprender los movimientos mandibulares y sus consecuencias. Hoy,
este sistema ha sido superado por la simplicidad de los registros asistidos por computadora, pero ningn otro muestra y
graba en la memoria del alumno la cinemtica mandibular como lo hace una pantografa.

Oclusin y P.T.R.
374

9.3.3.1 Programacin de! articulador totalmente ajustable Denar D5A con


el pantgrafo Dennar
9.3.3.1.1 Montaje del pantgrafo en e articulador
Una vez concluida la pantografa se procede de la siguiente manera:
1. Con el axigrafo que el sistema provee, se realiza la determinacin del eje terminal de bisagra. El procedimiento es
semejante al descrpto para ei axigrafo del articuladorT.M.J.
2. Para que el pantgrafo no se mueva se retira de la boca con fijaciones de yeso entre ambas ramas (foto 129). Se
monta el pantgrafo a las ramas superior e inferior del articulador.

Foto I 29. Luego de retirado de la boca, se deben


fijar ambas partes del pantgrafo a ambas ramas
del articulador

3. Una vez firmemente retenidas las ramas del pantgrafo al articulador, se liberan las fijaciones de yeso y se protegen
los grficos de ias seis platinas con una etiqueta autoadhesiva transparente (esto se realiza para que no se alteren o
borren los grafismos registrados) (foto 130), ya que se har transitar las pas inscriptoras por sobre los grficos,
ajustando las cajas condilares hasta que realicen los mismos recorridos que en el paciente. El ajuste del articulador se
hace utilizando cada grafismo para programar la determinante en la que ms participa.

Foto 130. Se observa la platina anterior cubierta con un protector auraadhesivo (flecha) antes de ajustar el articulador

Para programar las cajas condilares del articulador se dispone de cinco tornillos "tipo alien" para los que se utiliza un
destornillador de 2,35 de seccin hexagonal, y dos pequeos que utilizan un destornillador tambin hexagonal de 1,25
mm. de distancia entre caras.
A los tornillos grandes los numeraremos del I al 5 y sirven para cambiar las inclinaciones; y los pequeos, que
llamaremos A y B, sirven para cambiar insertos plsticos. A todos los iremos nombrando en cada foto.

Oclusin y P.T.R.
375

Programacin de la distancia intercondlea


Las platinas anteriores permiten ajustar la distancia intercondlea real (recordemos que los arcos faciales anatmicos
promedio toman una distancia entre piel o conductos auditivos, a diferencia de stos que lo hacen respecto de los ejes de
rotacin verticales con mucha exactitud).
Adems, permiten determinar si hay una asimetra esqueletal y registrarla. Esto quiere decir que un paciente puede tener I
12 mm.de distancia intercondlea, pero no siempre los ejes de rotacin vertical de los cndilos equidistan de la lnea media.
As, en nuestro ejemplo podramos tener 58 mm. del lado derecho y 54 mm. del lado izquierdo.
Si observamos la foto es fcil entender cmo se puede ajustar el eje vertical de rotacin del cndilo del lado de trabajo con el
surco de no trabajo de la platina horizontal anterior del otro lado (ver foto 67). Para que la pa transite en la platina del
pantgrafo por encima del surco de no trabajo de la platina horizontal anterior izquierda, se debe modificar la distancia
intecondlea del lado derecho, para ajustar la otra mitad se procede a la inversa (foto 13 i).

Foto 131 .Vemos en la foto de la izquierda, en la parte posterior del articulados cmo se ajusta la distancia intercondlea. El tomillo superior (flecha roja) ajusta la
caja y el inferior (flecha amarilla) ajusta los cndilos. En la foto de la derecha vemos cmo se puede ajustar el cndilo del lado izquierdo con el surco de no
trabajo de la platina horizontal anterior derecha y viceversa (color rojo).

9.3.3.1.3 Programacin de la trayectoria condiea sagital


Corresponde al clsico ajuste de la inclinacin del tubrculo cigomtico respecto del plano horizontal en una vsta sagital.
Este movimiento se observa claramente en las platinas posteriores verticales de ambos lados. Las platinas verticales
posteriores permiten ajustar con el registro largo ms bajo el recorrido condilar sobre la pared superior en la propulsin
pura.
Para ajustar el articulador se vara la inclinacin de la caja condilar respecto del plano horizontal (foto 132), hasta encontrar
el ngulo que permita a la pa inscriptora del pantgrafo recorrer la trayectoria que el pantgrafo marc durante el
movimiento propulsivo de la platina vertical.

Foto 132. En la foto de la izquierda observamos el tornillo que llamamos (I) permite variar la inclinacin de la trayectoria condile; ' escc- ce c = - -zontal.
En la foto de la derecha vemos la platina vertical posterior que permite ajustar con el registro largo ms bajo (color a-na:: :: :- T :: ~ :.: :=-_ :: -: : del mismo lado
sobre la pared superior en propulsin pura.

Oclusin y P.T.R.
376

Para poder obtener el radio de curvatura el sistema ofrece la posibilidad de cambiar el inserto plstico (fotos 133, 134 y 135)
que se presentan en 5 tamaos estndar o se los puede individualizar desgastndolos.

Fotos i 33 y 134. Distintos insertos de radio de curvatura: el F es piara y los marcados como 3/4,5/8, I 1 y 3/8 representan ei radio de circunferencia de cada curvatura medido en pulgadas.

Foto I 35. Se aflo.a un pequeo tomillo (A) y se cambia el inserto por otro de
diferente curvatura.

El trazo largo ms alto de la platina vertical corresponde al descenso del cndilo del iado de no trabajo durante la
mediotrusin.
Este movimiento es, en la gran mayora de casos, ms alto que el de propulsin dado que el tubrculo cigo-mtico es ms
empinado en su extremo interno. A la diferencia entre ambas trayectorias se las denomin "ngulo de Fisher".
Puede ser un ngulo positivo o negativo y se lo llama convenclonalmente positivo cuando es ms alto el registro de
mediotrusin que el de propulsin. Proporciona conocimiento sobre la diferencia entre estos dos valores y permite entender
que el paciente descender ms su mandbula y, junto con ella, sus caras oclusa-les, cuando realice la mediotrusin que
cuando la propulse. Esto es favorable si se quieren evitar en el dentado los contactos posteriores, fundamentalmente en el
lado de no trabajo (mediotrusin).

Oclusin y P.T.R.

377

9,3,3.1.4 Programacin del ngulo de la pared media de la caja condilar respecto


del plano sagital o medio
Para este ajuste se utiliza el registro largo y externo de la platina horizontal posterior (ver foto 13) (foto i36)

horizontal
1^/

I3
.

Foto I 36. En la foto de la izquierda se observa el tornillo del medio (3) que permite ajustar la inclinacin de la cara interna de la caja condilar en grados. En la
foto de 1a derecha vemos que para este ajuste se utiliza el registro largo y externo de la platina horizontal posterior (color rojo).

Se cambian los ngulos de esta pared hasta


que la pa transite por el registro de manera
analgica a lo hecho en boca (ver foto 136).
Si el registro presenta un movimiento de
transtrusin o Bennett inmediato (foto 137) este
se ajusta en milmetros, corriendo la pared
interna hacia la lnea meda de la caja condilar.

Foto 137. El tornillo de adelante (2) permite ajustar en


milmetros el movimiento de Bennett inmediato.

Si el tipo de movimiento de Bennett progresivo


no se puede reproducir con los ajustes
estndares de angulacin de pared el fabricante
ofrece insertos plsticos talla-bles que se
ajustan hasta lograr la programacin exacta
(foto 38).
|uilla se o. .
ores. SurgL

Foto I
un delicado tomillo (B) de fijacin se ar a la
puede . medida del caso la pared interna de
la cavidad

Oclusin y P.T.R.
378 1

9.3.3.1.5 Programacin de la pared posterior de la caja condiiar


En la platina horizontal posterior se graba el pequeo movimiento de traslacin que puede tener el cndilo de rotacin o
cndilo de trabajo (ver fotos 73, 67 y !36). ste puede ser lateroprotusivo si la pared posterior presenta un borde hacia
delante (ventral) o si la pared posterior est inclinada hacia atrs (dorsal)(ver foto 44). Esto se programa ajusfando la
angulation de la pared posterior, como se observa en las fotos 139 y )40 con el tornillo 4.
La otra lnea que vemos en la platina horizontal recta y paralela a la lnea media es la de protrusin y no se utiliza para
programar el articulador (pero es importante en el diagnstico).

Foto 139. Con el tornillo postenor (4) de cada cabeza condiiar se ajusta la
pared posterior de la caja condiiar Esta pared permite la lateroprotrusin y la
lateroretrusin,

Foto I 40. Vista Interna de la pared posterior metlica que se puede regular en
angulacin pero no se puede personalizar ya que es metlica.

9.3.3.1.6 Programacin del ngulo de la pared superior de la caja condiiar


respecto del plano horizontal
Se utiliza el registro corto de la platina vertical posterior del lado de trabajo. Es un movimiento de ascenso o descenso del
cndilo de rototraslacin (laterodetrusin o laterosurtrusin) respecto del plano horizontal en una vista frontal (ver foto 43). Se
ajusta moviendo la caja condiiar, como vemos en la foto 14!. Con el movimiento corto registrado hacia adelante del punto de
R.C. en la platina vertical, se programa el tipo de recorrido que haga el cndilo de rototraslacin, hacia arriba, laterosurtrusin
o hacia abajo laterodetrusin y este ajuste se realiza descendiendo la pared superior o viceversa (foto 141).

Foto 141. E! tornillo posterior (5) de la caja permite cambiar la inclinacin dei
techo de la caja condiiar

Cuando el articulador prograi el


paciente en todas las platr
Seguramente lograrlo ser t todo
los que se realizan en entender y
no olvidar jams

:ie que las pas inscriptoras transiten por las mismas lneas que en
jgramacin ha concluido.
c siempre se podrn ajustar con detalle todos los movimientos, sobre cortos de las
platinas posteriores. Pero, sin duda, el que lo practique mtica mandibular.

Oclusin y P.T.R.
379

Registros
Los dos registros que se utilizan en odontologa para montar los modelos en el articulador son el registro mxilo-craneal (arco
facial) y el registro intermaxilar.

10.

Registro mxilo-craneal. Arco facial


Introduccin

El registro denominado mxilo-craneal es, en realidad, el registro de la posicin del maxilar superior respecto del crneo y
del eje de cierre terminal,
El arco facial es el instrumento necesario para registrar estas relaciones y montar el modelo superior en el articulador. Es,
por lo tanto, un instrumento auxiliar de aqul, sin el cual es imposible que el articulador ofrezca todos sus recursos
tcnicos.
Con el arco facial se registra y transfiere al articulador la relacin mxilo-axio-craneal, o sea, la relacin del maxilar superior
respecto del crneo y del eje de bisagra o eje terminal de rotacin (E.T.R..). Luego, por intermedio del registro ntermaxilar o
de R..O, se monta en el articulador el modelo del maxilar inferior con lo que quedan ambos modelos relacionados respecto
del crneo, del eje terminal de rotacin y entre s.
Con la utilizacin del arco facial, el modelo superior concluir montado en el articulador correctamente relacionado
respecto del plano horizontal elegido (Frankfort o Camper), representado generalmente por la rama superior del articulador
y correctamente relacionado respecto de la distancia que lo separa del E.T.FL que est representado por el eje de rotacin
del articulador. Adems, el maxilar inferior, luego de montado, podr girar en el arco de rotacin del articulador.
Como puede observarse, la relacin del maxilar inferior con el arco de rotacin se obtiene indirectamente, dado que este
modelo se monta a travs del registro de R.C.y recibe la informacin de su posicin en el espacio respecto del crneo, a
travs de la posicin del maxilar superior, obtenida por medio del arco facial. Las ventajas del uso del arco facial son
muchas y ya hemos visto en el apartado 9.3.1 la importancia que tiene en el diagnstico y en el tratamiento que el arco de
cierre del modelo inferior sea anlogo al del paciente. Tambin hemos mencionado repetidamente la importancia de
conocer las relaciones antropomtricas del plano de oclusin respecto del plano que representa la horizontalidad en el
paciente. Por ltimo, podemos agregar que al arco facial sintetiza todas las ventajas que tiene el articulador sobre el
oclusor, ya que aqul no puede usarse sin un arco facial y cuando se lo utiliza sin la informacin que da el arco facial
trabaja como un simple oclusor puesto que todos los recursos del articulador se inutilizan por actuar con relaciones falsas
(falsos ngulos, falsos ejes,falsas trayectorias).

10.1.2

Clasificacin de los arcos faciales


En relacin al plano que transfieren

Desde el punto de vista tcnico, podemos afirmar que el arco facial es un instrumento que registra la posicin del maxilar
superior con una horquilla que se aplica en la cara oclusal de las piezas dentarias superiores con la interposicin de un
material para impresiones. Esta horquilla se conecta con un arco o bastidor que registra 3 puntos antropomtricos: uno
anterior y dos posteriores. Surge as esta primera clasificacin de los arcos faciales,

12

Oclusin y P.T.R. 380


1

En relacin con cul sea el punto anterior que el arco facial registre, relaciona con dos planos diferentes del paciente, el plano
de Frankfort y el plano de Camper.
- Si el punto elegido es el orbitario (punto ms bajo de la rbita) nos est relacionando con el plano de Frankfort.
- Si el punto elegido es el nasoespinal (NE) o el borde externo del ala de la nariz, nos est relacionando con el plano de
Camper.
Algunos arcos faciales pueden relacionar con ambos planos, como el Protar de Kavo o el esttico de Denar. En el pasado, el
plano de Camper era ms utilizado por los protesistas y el de Franfort por los ortodoncls-tas.
Los dos puntos posteriores, junto con el anterior, determinan el plano antropomtrico elegido para transferir al articulador, para
lo que se utilizan los puntos de emergencia en piel del eje terminal de rotacin.

10.1.2.2 En relacin a cmo determinen el eje de rotacin mandibular


Segn el mtodo con el que determinemos el E.T.R, obtendremos un eje de rotacin de precisin (con un arco facial
cinemtico o axigrafo) o un eje de rotacin arbitrario o promedio (con una arco facial esttico o promedio).

10.1.2.2.1 Cinemtico o de precisin


El arco facial cinemtico es un axigrafo que permite registrar el E.T.R. del maxilar inferior o, lo que es ms literalmente exacto
an, los puntos emergentes en piel del movimiento de rotacin puro de la mandbula. Ya hemos mostrado el axigrafo del
T.M.J. (ver foto 77), el del Denar y podemos mencionar el de Almore o el de Stuart, por nombrar a los clsicos, ya que hoy son
muchsimos los axigrafos que acompaan a sus respectivos articuladores.
Al igual que el axigrafo del T.M.J., todos se fijan al maxilar inferior, poseen una barra anterior transversa y dos barras
laterales que permiten aplicar una pa de manera perpendicular al plano medio o sagital. Ambas barras laterales poseen
mecanismos de ajuste fino que permiten atrasar, adelantar, subir y bajar la punta analizadora. La tcnica consiste en ubicar la
pa inscriptora en el rea de las AT.M.s en ambos lados y luego hacer abrir y cerrar la mandbula dentro del movimiento de
rotacin puro. La punta realizar de cada lado pequeos arcos y con los mecanismos de ajuste fino moveremos la pa hasta
que alcance el centro del arco inicialmente marcado. Cuando marque un punto ntido y claro, se tratar del punto de
emergencia en la platina del eje de rotacin terminal.
El axigrafo se utiliza para, luego, tatuar la piel en la emergencia del eje de terminal rotacin (ver foto 86). Una vez tatuados
los puntos a ambos lados de la cara, la posicin generalmente se transfiere al articulador con un arco facial esttico. Esto se
hace para evitar el uso del arco facial cinemtico en el laboratorio, ya que es un instrumento delicado, que no conviene
someter a esfuerzos ni a riesgos de traslado y ruptura. Algunos arcos cinemticos, como el del T.M.J., no disponen del esttico
y se usan para ambas funciones.

10.1.2.2.2 Esttico o promedio


El arco facial esttico puede utilizarse de dos maneras: como arco facial esttico promedio o como arco facial esttico de
transferencia de un axigrafo.

10.1.2.2.5

Como arco facial esttico promedio

Se marcan las lneas culo-auriculares de ambos lados (desde el borde externo del ojo al tragus), se realiza una marca a I I
mm. por delante del tragus y 5 mm. por debajo de la lnea dibujada y all, se aplican las dos puntas del arco. Se fijan y se
transfiere esta posicin promedio al articulador. Se utiliza esta posicin porque es aceptada umversalmente como la posicin
promedio E.T.R. Este promedio proviene de estudios realizados en razas de origen sajn hace muchos aos, por lo que, en
nuestro concepto, en la actualidad debera ser revisado debido a las diferencias tnicas de nuestra poblacin y a la probable
variacin del promedio.

Oclusin y P.T.R.
381

Como arco facial esttico de transferencia de un axigrafo


Es el instrumento con que se transfiere el eje de rotacin preciso determinado por el axigrafo. La nica diferencia es que
los puntos son obtenidos cinemticamente y no por promedio.

io.i.2.3 En relacin a su fijacin ai crneo


Los arcos faciales estticos tambin pueden clasificarse en no anatmicos y anatmicos, en funcin de cmo se apoyan
o fijan a la cabeza del paciente.

Los no anatmicos no utilizan ningn reparo anatmico para sostenerse o fijarse a la cabeza (fotos 42 y 143). Se fijan al
maxilar superior por su horquilla y ofrecen una pa indicadora anterior que se regula en relacin al punto orbitario o al NE
y dos pas para marcar y transferir las dos referencias posteriores una a cada lado.

Foto 142.Vista lateral del arco facial esttico no anatmico del axigrafo de
la Denar Corporation.

Foto 143. Vista frontal del arco facial esttico no anatmico de la Denar
Corporation.

10.1.2.3.2 Arco facial anatmico


Los anatmicos utilizan reparos anatomotopogrficos como la nariz y los conductos auditivos externos del paciente para
sostenerse o ser fijados al crneo, como en el caso del arco facial de Whip Mix que ofrece dos olivas que se introducen
en los conductos auditivos externos del paciente y un posicionador frontal que se apoya en el puente nasal y sostiene el
arco facial en la posicin del registro (en el caso del Whip Mix con el arco paralelo a Frankfort).
Corresponde aclarar cmo se realiza este procedimiento de registro promedio. En el sector posterior, las olivas al entrar
en los conductos auditivos externos se acercan al eje terminal promedio que est a I I mm. por delante del tragus y a 5
mm. por debajo de la lnea culo-auricular, lo que le falta a la oliva para alcanzar esta posicin, el fabricante lo compensa
colocando el perno en el que se cuelga el arco facial en el articula-dor a 7 mm. por detrs del eje del articulador para
compensar los mm. horizontales e indicando poner la caja condilar a 30 de inclinacin de la trayectoria sagital para
compensar los 5 mm. verticales. En el sector anterior el punto antropomtrico anterior est dado por una distancia
promedio fija entre la barra horizontal del posicionador y el punto orbitario que es de 2,5 cm. (en el Whip Mix) (fotos 144 y
145).

Oclusin y P.T.R,

382

Foto 144. Vista anterior del arco facial de Whip


Mlx que muestra el posicionador frontonasal.

Foto 145. Vista lateral del arco facial Whip Mix que muestra que en este paciente el posicionador frontonasal, con una distancia promedio, registra un plano ms alto que el de Frankfort.

Como se puede observar a simple vista, es ms preciso para obtener este punto de referencia anterior, del plano
horizontal, cualquier arco facial que tenga pa registradora mvil del punto anterior, de esta manera, se registrar con
precisin y no por promedio.

10.1.2.3.3 Arco facial mixto


En los aos 80 Denar fabric un arco facial {Slidematic Face Bow), que tiene un localizador anterior (fotos 46 y 47) que se
aplica en el punto orbitario y dos olivas en el sector posterior, que se introducen en los conductos auditivos externos. Es un
arco facial no anatmico en el sector anterior y anatmico en el posterior.

Foto 146. El arco facial Slidematic autocentrante a partir de una cremallera


anterior y con un indicador mvil para registrar el punto anterior:

Foto 147. E arco facial Slidematic de Denar anatmico en e sector postenor y no anatmico en el anterior.

En el mismo arco, para simplificar el montaje, se utiliza una distancia promedio de 4,1 cm. entre los bordes incisales
superiores y el punto orbitario (foto 148) en lugar de colgar el arco del articulador, se utiliza la conexin entre la horquilla
(foto 149) y el arco, a la cual, luego de tomado el registro, se la separa del arco y se la calza en un soporte (foto 50) que se
introduce en el lugar de la tabla incisal (fotos 5 y 152). Este soporte mantiene constante la separacin del borde incisal
con el punto orbitario y evita colgar el arco facial del articulador, con lo que se evita el envo del arco facial al laboratorio. La
ventaja es que, como el arco facial tiene tres soportes y tres conexiones, se puede usar para tres casos clnicos a la vez.

Oclusin y P.T.R.
383

Foto 148. Regla que marca los 4,1 cm, desde el borde nasal del I.LS. donde se aplicar. s se desea, el
registrador de! punto anterior

Foto 149, Vastago de funcin doble que conecta el arco con la horquilla y
separado del arco se usa para montar en el articulador

Foto 150. Soporte que recibe al vastago y se inserta en la rama inferior

Foto 151. Rama inferior que en el


soporte de la horquilla.

Foto 152. Horquilla en posicin lista para montar el maxilar superior

ugar de la platina inferior recibe al

12

Oclusin y P.T.R.
384

Los arcos faciales promedio generan errores de alguna magnitud pero superan muchsimo la imprecisin absoluta del
montaje arbitrario que propone la ubicacin manual de los modelos en un oclusor. Este error se minimiza an ms en
P.T.R., dada la inestable relacin de las cubetas / rodetes o cualquier otro sistema que se quiera emplear para los
registros.
En los aos 70, se trat de usar el axigrafo en los desdentados totales, algo que result imposible ya que la placa de
registro inferior es absolutamente incapaz de sostenerlo y se mueve desvirtuando totalmente el registro. Para intentar
fijarlo, la firma Almore present un instrumento para retener o fijar su axigrafo al maxilar inferior de los desdentados
totales (foto 153): este instrumento toma los rodetes por oclusal y los ajusta contra los bordes de las ramas horizontales del
maxilar inferior por fuera de la boca.

Foto !S3. Instrumento diseado para fijar una


placa de registro de RTK al maxilar inferior.
1. porcin intrabucal que toma los rodetes par
oclusal.
2. porcin extrabueal de ajuste.
3. tomillos extrabucaes de fijacin.

Este instrumento no tuvo xito por dos razones:


a. porque no logra reducir el movimiento totalmente, con lo que no ofrece precisin en el registro cinem
tico del eje terminal de rotacin;
b. por lo ya sealado acerca de que, en P.T.R., es suficiente el uso de arcos faciales estticos de tipo prome
dio que no se deben fijar en la inestable cubeta / rodete inferior, sino que se conectan a la cubeta / rodete
superior mucho ms estable y, adems, no es necesario realizar ningn movimiento con ellos.

io,2 Registro intermaxilar


El registro intermaxilar es el que permite montar el modelo del maxilar inferior en el articulador. La posicin que as se
registra entre los maxilares y las tcnicas de registro ha sido tema de una histrica controversia acadmica.A tal punto que
su sola discusin y las diferencias en relacin con algunos conceptos provoc divisiones en grupos y subgrupos, que se
fueron separando de las escuelas clsicas de oclusin. A efecto de ayudar al que se inicia, recordaremos tres posiciones
intermaxilares importantes:
RELACIN CNTRICA (R.C.): es una posicin articular intermaxilar centrada, bordeante, estable, sin participacin de las
piezas dentarias. En la actualidad se acepta como la posicin alta y media que permite a ios cndilos del maxilar a! cerrar,
adelantarse y con el disco debidamente interpuesto, apoyarse sobre el cndilo del temporal.
OCLUSIN HABITUAL (O.H.): es la posicin interdentaria de mxima intercuspidacin.Algunos autores la llaman de
oclusin cntrica, idea que no compartimos por desconocer el centro de referencia.
OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA (O.R.C.): es cualquier posicin de contacto interdentario cuando los cndilos se
encuentran en la posicin esqueletal de R.C.
Como posicin teraputica se la conoce como la mxima intercuspidacin en relacin cntrica, posicin que es llamada
O.R.C.

Oclusin y P.T.R.
385

Sin entrar en la discusin de qu posicin se debe utilizar, podernos adelantar que registrar la R.C. y conocer, adems, la
O.H., da ms informacin para el diagnstico y ms posibilidades durante el tratamiento. Esto es posible ya que en los
articuladores modernos de tipo ARCON, los cndilos son libres, por lo tanto, si transferimos la relacin cntrica
correctamente, bastar luego con que el operador manualmente enfrente los modelos en la posicin de mxima
intercuspidacin. Si en este momento observa los cndilos del articulados estos estarn descentrados de su posicin en las
cajas condilares (fotos 154 y i55). Cuando los cndilos estn centrados, los dientes no podrn cerrar en oclusin habitual
(fotos 156 y 157). Por supuesto que para lograr la posicin de oclusin habitual, los modelos tienen que tener una cantidad
de dientes con una distribucin tal que permita su correcto y estable ensamble.

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Foto I 54. Modelos ocluidos en O.H.

Foto 155. Cndilos del articulador fuera de la R.C. (nguio triedro de la caja
condilar), cuando los modelos estn en O.H.

Foto 156. Modelos con un contacto oclusal cuando los cndilos estn en
R.C. Es la O.R.C, con un primer contacto oclusal.

Foto 157. Cndio del articulador localizado en el ngulo triedro posterior


superior e interno de la caja condilar, lugar que representa la posicin articular de R.C.

121

Oclusin y P. IR.
386 I

La amplitud de informacin es el motivo fundamental por el cual nosotros aconsejamos montar en R.C, ya que as
lograremos ambas posibilidades. Sin embargo coincidimos con los autores que aseveran que ms de un 95% de
pacientes tienen discrepancias entre esta relacin ntermaxilar de R.C. y la mxima intercuspida-cin u O.H. Lo que nos
lleva a pensar que es compatible, en estado de salud, la convivencia de una ligera relacin ntermaxilar excntrica
respecto a la O.H.
Las tcnicas para tomar el registro de la posicin intermaxilar en el paciente dentado son muchas y se pueden clasificar y
dividir en dos grandes categoras, segn se registra la posicin con contacto o sin contacto interdentario.
Es decir que podemos intentar registrar una posicin esqueletal (el maxilar inferior respecto del crneo) o podemos
registrar una posicin interdentaria. En ambos casos para obtener la posicin usamos un registro interdentario.
Las dos posiciones que generalmente se desean obtener son la posicin esqueletal de R.C. y la posicin dentaria de O.H.
l_a condicin principal para tener una posicin esquieti es que en i material para registro no aparezca
ninguna perforacin producto del contacto interoclusal. Los registros con contacto dentario siempre muestran la marca o
perforacin que producen los dientes al tocarse.
La posicin interdentaria ms requerida es la de O.H. que, paradjicamente, en un alto porcentaje de casos no es
necesario registrar con ningn material porque, si los modelos estn bien confeccionados y tienen piezas dentarias
suficientes, se calzan manualmente con facilidad en esta posicin.
Por otra parte, es mejor lograr la O.H. de esta manera, porque cuando el paciente ocluye y contacta puede desviar la
mandbula, con lo cual no se obtiene la posicin interdentaria buscada. Esto se observa claramente en el material para
registros, que se ve arrastrado en sentido lateroprotrusivo.
Ambas posiciones, la de R.C. y la de O.H., son dinmicas, es decir, cambian con el tiempo. La O.H. lo hace por desgaste,
migracin dentaria y por remodelacin articular; la R.C. cambia slo por remodelacin articular, ya que es una posicin
esqueletal.
Un factor de cambio importantsimo somos los operatorstas dentales que con nuestros tratamientos podemos producir
grandes modificaciones en fa O.H.e indirectamente en la R.C.

10.2 Tcnica para la toma del registro intermaxilar


Luego de este anlisis de las posiciones interoclusales o interesqueletales, podemos clasificar a los registros en:
autoejecutados por el paciente e inducidos por el operador.

10.2.1.1 Autoejecutados por el paciente


Sern autoejecutados cuando el paciente "muerda" el material para registro sin ayuda alguna del operador. Esta es la
clsica "mordida" que implica:
- muy poca precisin (por arrastre del material y por desviacin de la mandbula ante el estmulo propiocep-tivo del
contacto interdentario;
- muy poca informacin, solo la O.H., registro tpico cuyo uso tiene sentido slo con el uso de un articula-dor de cndilo
prisionero (que slo permite una posicin).

10.2.1.2 Inducidos por e operador


Denominamos registros inducidos aquellos en los que el profesional interviene directamente o mediante el uso de
aparatos o instrumentos. Los clasificamos en: manualmente inducidos, elctricamente inducidos y mecnicamente
inducidos.

10.2.1.2.1 Manualmente inducidos


En los registros manualmente inducidos el operador intenta rotar la mandbula en E.T.R. dentro del rango 1.5 cm. de
apertura, para luego obtener un registro plstico interdentario que capture esta posicin esqueletal. Las tcnicas
manuales, que son variadas, adolecen de algunos inconvenientes, como por ejemplo:
- muchos pacientes se resisten al manejo manual de su maxilar y, sin quererlo, impiden o complican el registro;

Oclusin y P.T.R.
387

- el operador no puede controlar el cierre y, generalmente "ayudado" por el paciente que sin desearlo-"muerde",
consigue contactos interdentarios que desvirtan la posicin esquelatal deseada;
- las distintas tcnicas propuestas provocan posiciones articulares ligeramente ms altas, ms retrusivas o ms bajas que
la del verdadero E.T.K.
A pesar de todas estas limitaciones, las tcnicas inducidas manualmente son mejores que el cierre autoejecutado por la mayora de los pacientes.
Las tcnicas de induccin manual ms difundidas son:
- la del pulgar aplicado en la cara vestibular de los incisivos inferiores, o en el mentn, por fuera de la boca,
aplicando en ambas el dedo ndice por debajo del mentn (fotos 58 y !59). Estas tcnicas generalmente pro
ducen un eje ms retrusivo que el E.T.R.;

Fotos 158 y 159. La tcnica manual con pulgar por dentro y por fuera de la boca, e ndice por debajo.

- la tcnica bimanual de Peter Dawson (foto 160), en la que el operador, ubicado detrs del paciente, aplica los pulgares a
cada lado del mentn y los dems dedos de cada mano en el borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior. Esta
tcnica da una resultante de fuerzas que coloca al E.T.R. en una posicin n-tero- superior con respecto del E.T.R.
correcto;
- la tcnica del punto mentoniano o chin point, que consiste en aplicar nicamente el dedo pulgar en el mentn y hacer
fuerza hacia abajo, mientras se pide al paciente que cierre. Esta tcnica genera tambin una posicin antera-superior del
cndilo respecto del E.T.R. (foto 161).

Foto 160.Tcnica bimanual de Peter Dawson.

Foto 161.Tcnica del punto mentoniano o chin point.

12B

Oclusin y P.T.R.

388

10.2.1.2.2 Elctricamente inducidos


Esta tcnica propone la obtencin del registro esqueletal luego de la aplicacin de corriente elctrica de bajo voltaje (alta
y baja frecuencia) en los msculos responsables de la apertura y el cierre mandibular. El precursor mximo de esta
tcnica fue Jankelson, que produjo un estimulador muscular, el Miotronic, que utiliza electrodos de superficie. Es una
tcnica de baja difusin en el mundo con la que se obtiene lo que sus adeptos denominan R.C. muscular.

10.2.1.2.3 Meca ni came

icidos

Son registros que se realizan interponiendo elementos de distinto material o diseo entre las piezas dentarias anteriores.
Estas tcnicas son muchas y algunas slo presentan pequeas variantes de otra. Algunos autores los clasifican como
registros autoinducidos, posicin que no compartimos pues creemos que el aditamento de un elemento mecnico entre
los incisivos superiores e inferiores, lejos de autoinducir, provoca un cambio en el fulcrum mandibular. Una prueba
fehaciente de este fenmeno es el hecho ampliamente demostrado de que estas tcnicas provocan una localizacin
ntero-superior del E.T.R.. que incluye, a veces, la compresin de los elementos articulares.
Estos mecanismos, al aumentar la dimensin vertical, separan las piezas dentarias posteriores, lo que genera dos
ventajas:
A. permiten el centrado esqueletal por la falta de contactos posteriores;
B. favorecen la desprogramacin de los msculos, fundamentalmente de los pterigoideos externos. Esto se
logra porque, al anular el contacto interdentario, no actan los propioceptores periodontals posteriores y
se disminuye la respuesta muscular. Por evitar la accin ya programada o el engrama neuromuscular existen
te, se los llama desprogramadores o reprogramadores.
En realidad, son programadores de una nueva posicin esqueletal, ms estable, que por las razones varias veces
expuestas adems conviene registrar y transmitir al articulador.
En resumen, son pequeos adminculos que se interponen entre las piezas dentaras anteriores y persiguen varios
objetivos:
- romper el engrama neuromuscular de la O.H.;
- mantener las piezas dentarias posteriores separadas durante el registro para permitir centrarse al maxilar sin contactos
dentarios;
- centrar por accin mecnica (plano Inclinado, fulcrum anterior, etc.) la mandbula respecto al crneo (accin de los
msculos de cierre);
- algunos autores proponen su uso por un tiempo prolongado para relajar, por fatiga, los pterigoideos externos inferiores
y permitir un registro esqueletal sin la accin propulsiva de estos msculos;
- permitir al paciente un entrenamiento de apertura y cierre guiado;
- permitir al profesional un control de la posicin registrada.
Para cumplir con todos o con algunos de estos objetivos, diferentes autores han propuesto distintos tipos de
desprogramadores aplicables al sector anterior:
El jig de Lucia
Vctor Lucia dise el jig que lleva su nombre. Consiste en un plano inclinado aplicado a la cara palatina de los incisivos
centrales superiores y retenidos por vestibular de dichas piezas dentarias {foto 162). Se lo construye en acrilico de
autocurado y se lo ajusta con papel para articular. Algunos especialistas, cuando han logrado la posicin deseada de la
mandbula, guiada por el jig de Lucia y el borde incisal de los incisivos centrales inferiores, tallan o producen una pequea
marca o depresin en la cara activa del jlg para que el paciente lo reconozca, lo encuentre y reproduzca esta posicin. El
jig de Lucia es, quizs, el desprogramador ms "distalizador" dada la orientacin del plano inclinado y la rigidez de su
superficie.

Oclusin y P.T.R.
389

Foto I 62. E! Jig de Luca anclado en los incisivos


separa los posteriores e invierte el fulcrum
mandibular

Las laminillas de Long o leaves gauches


Son laminillas de poletileno de pequeo espesor que se aplican tambin entre los incisivos superiores e inferiores (foto
163).

Foto 163. Las laminillas firmemente mordidas


por el paciente, cumpliendo su funcin de
desprogramar al paciente.

Son menos rgidas y se pueden agregar progresivamente. Esto acelera y facilita la tarea de centrar la mandbula pues se
agregan de a una hasta lograr que los cndilos se centren por accin de los msculos, al evitar los contactos
interdentarios en los cuadrantes posteriores.Algunos autores, como W. Me Horris, manteniendo al paciente en oclusin
anterior slo con las laminillas, provocan la fatiga de los msculos, fundamentalmente los de propulsin. Por un fenmeno
opuesto, y luego de pasar por un perodo de dolor, los msculos se relajen (haz inferior de los pterigoideos externos) y
permiten a los cndilos volver a su posicin alta y media s es que estaban protruidos y fuera de ella.
El plato frontal
Es un desprogramador con igual diseo que el jig de Lucia, con la nica diferencia de que en lugar de un plano inclinado
ofrece una pequea plataforma para el contacto con los incisivos inferiores. La idea es evitar el contacto posterior y
reubicar los cndilos en su posicin alta y centrada, sin que lo impidan las piezas posteriores, y que el intermediario
aplicado no los fuerce hacia atrs. Es el programador rgido que menos distala los cndilos.

Oclusin y P.T.R.
390~

Todos estos sistemas de desprogramacin son fijados a los dientes anteriores.Tambin se han diseado placas removibles
parecidas a las de Hawley (placas utilizadas en ortopedia funcional de los maxilares), preparadas con una plataforma que
ofrece apoyo anterior a los incisivos inferiores y libera ios sectores posteriores para permitir el mismo mecanismo que los
desprogramadotes fijos).
Con cualquiera de estos mecanismos que evitan el contacto interoclusal posterior y que permiten "desprogramar", "reubicar"
o "reprogramar" la posicin mandibular y con la nica condicin de que todos los componentes articulares estn sanos, se
toma el registro intermaxilar de relacin cntrica.

10.2.2 Materiales para la toma de registros intermaxilares


Para tomar registros intermaxilares utilizamos un material para registros con las siguientes caractersticas:
- que fluya y copie las formas oclusales en el momento del registro;
- que, una vez endurecido, sea rgido;
- que se altere dimensionalmente lo menos posible durante el proceso de endurecimiento y con posterioridad;
- luego de endurecido, en el caso de ser presionado, es preferible que se rompa antes de doblarse.
Los materiales que hoy se pueden utilizar son: cera o silicona para registros.
En materia de cera, nos inclinamos por la cera Beauty Pink extra-dura de Moyco cortada en pequeos trozos de I cm. por 4
cm. de largo y con el mnimo espesor que permita el contacto diente - cera - diente. Si la cera se perfora o se deforma porque
es "arrastrada" al cerrar, el registro queda invalidado. En el primer caso, porque la perforacin implica contacto interdentario y
ste, propiocepcin periodontal y accin muscular unilateral desequilibradora.
En el segundo caso, la cera arrastrada conlleva un cierre desde un arco incorrecto y, quizs, en una posicin lateralizada.
La temperatura ideal para procesar esta cera es 57 grados centgrados y e procesamiento debe ser realizado en agua
durante 3 minutos. De esta manera, se consigue la mejor plasticidad del material y una buena calidad de copia. La cera es
un material que copia aceptablemente bien, que alcanza una rigidez aceptable pero, por tratarse de un material
sobreenfriado, acumula tensiones que luego puede liberar y tambin se puede deformar al calzar los modelos.
E! material para registros en base a siliconas debe ser de rpido endurecimiento y con alta carga de relleno para que, luego
de fluir y copiar, ofrezca rigidez. Este material fluye y copia muy bien, no acumula tensiones y ofrece una rigidez relativa
debido a que se trata de un material elstico por lo que puede ceder a una presin incorrecta al colocar el modelo inferior
sobre l para el montaje.
Con este pequeo resumen de los registros intermaxilares de relacin cntrica en el dentado, podemos introducirnos en el
desarrollo del tema en el desdentado total.

io.3 Registros intermaxilares en P.T.R.


Si hay una disciplina prottica en la que no puede discutirse si el registro debe ser de posicin esqueletal o dentaria es en
P.T.R. La ausencia de dientes hace obvia esta respuesta, por lo tanto debemos coincidir en que est en nuestras manos
buscar la posicin articular ms estable para laA.T.M.y poder confeccionar las estructuras oclusales en armona con la
posicin esqueletal.
A pesar de este esfuerzo y de las ventajas mecnicas que ofrece para los componentes del sistema gntico y para la
estabilidad de las P.T.R.s, el paciente desdentado rpidamente se encargar de generar la discrepancia entre la R.C. y la
O.R.C. Esta rapidez se ve favorecida porque desgasta las caras oclusales de las P.T.R.s, remodela sus A.T.M.s y agrega
como un factor de cambio muy importante para la estabilidad, la reabsorcin de los rebordes residuales.

Oclusi n y P.T.R.
"1!~39T

Dificultades para la toma del registro de R.C. en P.T.R.


En este tipo de pacientes, los registros de la R.C. se ven agravados como consecuencia de circunstancias especiales,
como son:
1. la inestabilidad de la interfase mucosa/placa de registro inferior;
2. la inestabilidad de la interfase mucosa/placa de registro superior;
3. la movilizacin de la placa de registro inferior si utilizamos las tcnicas asistidas manualmente (la tcnica del punto
mentoniano, la tcnica bimanual de Peter Dawson, etc);
4. fa imposibilidad de usar desprogramadores anteriores porque desestabilizan las placas;
5. el acostumbramiento de los pacientes desdentados totales a las posiciones lateroprotrusivas de sus viejas RT.R.s
gastadas;
6. la tendencia al cierre propulsado, por falta de dientes anteriores estables que guen y contengan la mandbula en el
ltimo trayecto del cierre mandibular;
7. el desplazamiento de las placas de registro, al interponer materiales plsticos (ceras) al realizar el registro intermaxilar;
8. la edad de los pacientes, que muchas veces dificulta el fcil entendimiento, el entrenamiento y la posterior posibilidad de
realizar un registro exacto;
9. la imposibilidad de controlar en boca, y fuera de ella, si el registro reproduce la realidad de la posicin mandibular.

io.3.? Los registros en P.T.R.


Si repasamos os mtodos ms difundidos en RT.R. para realizar los registros de R.C, encontramos que tambin se
dividen en autoejecutados por el paciente e inducidos por el operador.

Autoejecutados por el paciente


Adolece de todas las desventajas enunciadas para el dentado, con dos agravantes:
A. La falta absoluta de formas oclusales del rodete para registros permite que, al ocluir, el desdentado total
realice un deslizamiento sin ningn elemento que lo contenga y esta posicin tiene muy poca posibilidad de
ser controlada por el operador.
B. El inevitable desprendimiento de las placas para registro de su asentamiento mucoso, al primer contacto
interrodetes del lado opuesto.
Por lo anteriormente expuesto creemos que este es un registro absolutamente contraindicado.

10.3.2.2 Inducidos por el operador


Los registros inducidos por el operador ms difundidos son, como en el paciente dentado, los siguientes: manualmente
inducidos y mecnicamente inducidos.

10.3.2.2.1 Manualmente inducidos


Todas las tcnicas manuales convencionales descriptas en este captulo en el apartado 10.2.1.2.1 estn contraindicadas
ya que movilizan la placa de registro inferior.
Para mitigar este inconveniente, desde hace muchos aos se indica sostener la placa superior con el dedo pulgar y el
ndice de una mano y sostener la inferior con el pulgar y el ndice de la otra, a la vez que con la mano que sostiene la placa
inferior se cierra la mandbula, previo a la interposicin del material para registro. Es una tcnica de muy poca precisin y
difcil de realizar. Su repetitividad prcticamente es imposible. Adems, es molesta para el paciente e incmoda para el
profesional. El resultado de la posicin final de cierre esqueletal proporciona, por lo general, una posicin ms posterior y
baja del E.T.R. registrado respecto del real.

Oclusin y P.T.R.
392

10,3.2.2.2 Mecnicamente inducidos


Describiremos el registro clsico y el que realizamos hace ya 25 aos.
10.3.2.2.2.1 Platina de Philips
Tantas dificultades en la toma de los registros llev desde hace mucho tiempo a varios especialistas a proponer sistemas que
los faciliten.
El mtodo ms difundido es el de G. Phillips, que indica utilizar una platina plana solidaria a un maxilar y un tornillo central
solidario al antagonista, colocado a la altura de los segundos premolares. De esta manera, las fuerzas de cierre caen por
dentro del baricentro de ambas prtesis y las asientan contra los tejidos de soporte.
Es un mtodo mucho mejor que el autoejecutado y los asistidos manualmente, ya que permite marcar el arco gtico,
controlar la posicin y luego registrarla. Como el registro con cera interpuesta se puede distorsionar por arrastre, se utilizaba
yeso para impresiones, que fluye muy bien pero adolece de dos problemas: mucha expansin de fraguado (0.00-0.1 5%, lo
que altera la posicin registrada) y fragilidad, que vuelve difcil la reconstruccin del registro.
10.3.2.2.2.2 BOPAYACU
Hace muchos aos, cuando trabajbamos a diario con el pantgrafo, advertimos que el conformador de clutches de Denar
era excelente para ser utilizado en RT.R. Con el tiempo le introdujimos ligeras modificaciones y lo usamos como el nico
mecanismo de registro en el desdentado total.
Ya hemos explicado su tcnica de construccin y cmo usarlo en clnica en los captulos 5 y 6 de este to-mo.Aqu daremos
algunas de sus ventajas e indicaciones.
10.3.2.2.2.2. Ventajas del uso del sistema BOPAYACU
1. Evita la propulsin mandibular tpica del desdentado total, merced a la forma abovedada de la platina superior que le
permite a los cndilos, cual si fuera un plano inclinado anterior o desprogramador, ir a su lugar, centrarse y "volver a su
casa".
2. Mantiene estable las interfases mucosa/cubeta-rodete. El apoyo central nico instalado a la altura de los premolares
distribuye las fuerzas dentro del baricentro de ambas P.T.R.s, esto adems se ve favorecido por la excelente adaptacin que
les brinda la silicona para impresiones ya polimerizada (recordemos que tomamos el registro con las cubetas/rodetes y la
impresin definitiva tomada, captulos 3 y 5).
3. Evita el manipuleo de la mandbula durante el registro y la consecuente movilizacin e inestabilidad de la placa de registro
inferior. Es una tcnica para registro guiada mecnicamente por el plano inclinado de la bveda palatina y autoejecutada por
al paciente, previo entrenamiento.
4. Permite realizar rpidos y sencillos cambios para ajustar la dimensin vertical definitiva elegida. Esto de logra merced al
tornillo o apoyo central nico que es regulable. Recordemos que cada cuarto de vuelta de tornillo corresponde a 250
micrones en la dimensin vertical en ese punto.
5. Es un registro repetible. Para ello, procedemos a pintar la bveda palatina con pintura detectora de contactos (Accufilm
IV) y, al paciente ya entrenado, le hacemos repetir los movimientos de protrusin y latera-lidades hasta comprobar que repite
los trayectos y la posicin final o punta de flecha. Que repita el trayecto de los movimientos, no es lo ms importante ya que
puede alcanzar la misma posicin final recorriendo caminos bordeantes o subbordeantes. Lo ms frecuente es que al cabo
de varios movimientos y, si hay salud articular, el paciente realice un recorrido que concluya en forma de punta de flecha con
trazos bastante ntidos. Lo importante es que repita la punta de la flecha u O.R.C. Con esta punta ntidamente marcada
existe la alternativa de realizar una pequea depresin en ese nivel, con una piedra de diamante redonda de 2 mm. de
dimetro que le permita al paciente sentir que "cae "en ella y de esta manera poder reconocer y repetir la misma posicin,
fundamentalmente en el momento de la toma del registro.

Oclusin y P.T.R.

1393

6. Es un registro comprobable en boca. El paciente y el profesional pueden comprobar fcilmente si el apoyo central
descansa en la pequea fosita, con lo cual es muy difcil registrar una posicin incorrecta.
7. Es comprobable fuera de la boca. sta es quizs, una de las mayores virtudes del sistema, pues al permitir saber con
exactitud absoluta si el registro ha sido realizado en la posicin deseada, nos evita continuar con el montaje en el
articulador transmitiendo un error, o nos permite continuar con la certeza de que hemos obtenido la relacin correcta.
La tcnica de comprobacin es muy sencilla: luego de retirados, tanto el registro como las cubetas / rodetes de la boca, se
ubican en posicin los rodetes entre s interponiendo el registro de siliconas tomado y se chequea, por detrs, la posicin
del vastago respecto de la punta de la flecha. Si coinciden, el registro es correcto.
.2.2.2.2.2 Indicaciones del BOPAYACU
Est especialmente indicado en P.T.R., pero tambin se puede utilizar en RRR., sobretodo en casos en el que el paciente
no posea una gua anterior completa ya que esta carencia impide el uso de un desprogramador convencional. En RRR., lo
agregamos generalmente a las estructuras metlicas luego de probadas en boca, de esta manera nos aseguramos
aprovechar la mayor estabilidad que tienen los esqueletos de las futuras RP.R.s respecto de las placas de registros que
simplemente apoyan en mucosa.
Con los buenos resultados clnicos que hemos obtenido en el transcurso de los aos, ampliamos su uso para el ajuste final
de las RT.R.s terminadas, lo que nos permite evitar el desprendimiento de las mismas ante los inevitables contactos
prematuros que son consecuencia de las variaciones dimensionales producidas durante el enmuflado (captulo 9).
Tambin est indicado su uso para registrar las determinantes posteriores de los movimientos mandibulares con el mtodo
plstico. Es decir, para registrar el fenmeno de Christensen y Luce.
Por ltimo, lo indicamos en P.I.A., especialidad a la que nos referiremos exhaustivamente en nuestro prximo tomo de la
coleccin, y en la que el sistema se comporta an mejor ya que los registradores se pueden unir o fijar a los elementos
anclados en los implantes y de esta manera.es muy fcil realizar rodetes para registros con estabilidad absoluta, lo que
minimiza an ms el error de ios registros intermaxilares. Despus de haber trabajado tantos aos en oclusin,
comprobamos que en el paciente desdentado se cometen errores al tomar los registros intermaxlares de mayor
envergadura que en el paciente dentado. El sistema que proponemos, minimiza los mismos de tal manera, que lo
adoptamos primero en nuestra prctica privada durante aos, luego en la docencia de post-grado, se convirti en una
herramienta clave por su sencillez y precisin en manos de los alumnos. Esto, casi como una metodologa comprobatoria,
nos "ense" lo acertado de la decisin, y por eso hemos decidido su incorporacin en la enseanza de grado.

12

Lesiones estomatoigicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

396

O
Q.
O

Clula
de Langerhans

Melanocito

Mastocito

Clula de Acno
glandular salival

o
3

-O
3

Foto I. Esquema de la mucosa bucal no cornificada,

Merkel

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

397

398

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible__________________________________________


Clnica

Antes de describir las lesiones inducidas y agravadas por prtesis, nos parece conveniente repasar !a estructura, la biologa
y los principios bsicos fundamentales de la bioestructura de la mucosa bucal. Para mayor claridad dividiremos este
captulo en los siguientes temas: histologa de la mucosa bucal, lesiones elementales histolgicas de la mucosa bucal
(microscopa), lesiones elementales clnicas de la mucosa bucal (macroscopa) y patologas estomatolgicas relacionadas
con la P.T.R. y con la RRR.

i Histologa de la mucosa bucal


La mucosa bucal est conformada de afuera hacia adentro por tres estructuras que son el epitelio, el corion y la submucosa
o tejido celular subcutneo y por los anexos epiteliales (fotos / y 2).
Todos estos tems sern descriptos bsicamente ya que este captulo est dirigido al prctico general o al especialista en
prtesis, quien debe integrar el conocimiento, para no llegar a incurrir en errores irremediables por no saber derivar ias
patologas que lo superan.
Antes de describir !os aspectos histomorfolgicos, cabe recordar que las tres funciones ms importantes de la mucosa
bucal son las de proteccin, la de absorcin y la de inmunidad.

1.1 El epitelio
En el epitelio mucoso encontramos cuatro tipo de clulas, a saber: queratinocitos, clulas de Langerhans.me-lanocitos y
clulas de Merkel.

i.i.i Queratinocitos
Los queratinocitos conforman cuatro estratos o capas bien definidas que podemos ver claramente en la foto 2 y que se
denominan de adentro hacia fuera: capa basal, capa espinosa o de Malpighi, capa granulosa y capa crnea.
La capa basa! est conformada por las clulas bsales o germinativas que se caracterizan por ser clulas ovales, de
tamao mediano, con un ncleo grande, hipercromtico debido a su alto contenido de cromatina. Son las nicas clulas de
este epitelio con capacidad reproductiva o de duplicacin. A esta capacidad, imprescindible para el mantenimiento de la
integridad epitelial, se le agrega su poder de diferenciacin, que les permite transformarse en una clula distinta, que pasa
a conformar el estrato inmediato superior y que analizaremos a continuacin.
La capa espinosa est conformada por las clulas espinosas que se diferencian de las bsales por ser ms grandes y de
ncleo ms pequeo y menos cromtico. Esto sucede como producto de la prdida de su capacidad reproductiva y de la
necesidad de poseer un citoplasma de mayor tamao, que pueda contener una protena (queratina), destinada a cumplir
con la funcin de proteccin, muy importante para estos tejidos. La capa granulosa se presenta en funcin de la existencia
de una capa externa madura, anucleada, con alto contenido citoplasmtico crneo (queratina). De no existir la capa crnea,
esta capa granulosa no est presente. Est formada por clulas que se caracterizan por ser aplanadas, con un ncleo
pequeo y con un citoplasma que presenta abundantes granulos de otra protena denominada queratohialina. La capa
crnea define las caractersticas de los distintos tipos de epitelios malpighianos que presenta la mucosa bucal y es la ltima
etapa de diferenciacin de las clulas bsales en su objetivo de constituir un tejido con las caractersticas necesarias para
cumplir sus funciones especficas de proteccin y absorcin. De acuerdo con las caractersticas de esta capa, los epitelios
se pueden clasificar en (fotos 3,4 y 5):
Epitelios no queratinizados
* Epitelios ortoqueratinizadcs
Epitelios paraqueratinizado;

corn ifi cadas

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

1399

_
_

Foto 3. Epitelio rio carnificada

Foto 4. Epitelio cornificado ortoqueratinizado.

Foto 5. Epitelio comineado paraqueratinizado.

Los ortoqueratinizados presentan clulas crneas, maduras, anucleadas, de citoplasma denso, rico en que-ratina y otras
protenas.
Los paraqueratinizados presentan clulas crneas con restos nucleares en su citoplasma, que tambin posee queratina.
Los no queratinizados no presentan ningn tipo de estrato crneo y ofrecen al exterior una clula espinosa que se exfolia.
Estas caractersticas histomorfolgicas las encontramos distribuidas en distintos sectores de la cavidad bucal. Es as que
encontramos epitelios ortoqueratinizados en muy pocos sectores de la cavidad bucal, como:
- en el paladar duro (especialmente en las rugas palatinas);
- en la zona del trgono retromolar;
- en la vertiente externa de la enca libre;
- en las papilas filiformes de la lengua.
Esto se corrobora con el color ligeramente blanquecino que presentan estas reas, que se debe a la capa crnea
ortoqueratinizada, que impide la refraccin de la luz, lo que a su vez impide la visualizacin de los vasos del cortn. Los
epitelios paraqueratinizados se encuentran en:
- la semimucosa del labio;
- la enca adherida;
- el paladar duro {en todos los sectores no ortoqueratinizados);
- el reborde alveolar residual.
El color rosado plido caracterstico de estas mucosas se debe a que la paraqueratinizacin permite una visualizacin
parcial de los vasos subyacentes.
El resto de la mucosa es no queratinizada o, mejor dicho, no cornificada, ya que la queratina como componente proteico
est presente en todas las clulas epiteliales; su coloracin vara de acuerdo con el espesor de la capa espinosa, que
intenta asumir el rol de proteccin de las capas crneas ausentes. En estos epitelios la funcin de absorcin se ve muy
facilitada. Un ejemplo caracterstico es el piso de boca, que debido a la ausencia de la capa crnea y el menor espesor
epitelial, es utilizado como va de absorcin farmacolgica.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


400 I

Clnica

1.1.2 Clulas de Langerhans


Las clulas de Langerhans (foto t), tambin denominadas clulas dendrticas, no son coloreables con las tinciones
habituales de hematoxilina-eosina, por lo cual se las observa como clulas claras y se necesitan colorantes especiales
para su deteccin.
Su presencia se confirma con microscopa electrnica de transmisin, que permite observar una clula grande, de ncleo
convoluto y citoplasma claro, por carecer de tonofilamentos.
El citoplasma presenta unas estructuras caractersticas denominadas "granulos de Bierbeck" y, adems, numerosas
prolongaciones que le otorgan la denominacin de "clulas dendrticas".
La funcin de estas clulas est relacionada con la inmunidad especfica de este tejido y actan como presentadoras de
antgenos.
Se ubican generalmente en el estrato espinoso, su nmero es escaso y se ve aumentado en los procesos con compromiso
inmunolgico o alrgico, tales como el liquen rojo plano y la palatits subprottica.

1.1.3 Melanocitos
Los melanocitos (foto ) son clulas claras y dendrticas. Se encuentran distribuidas entre las clulas bsales, en una
proporcin aproximada de I cada 10 queratinocitos.
A la microscopa electrnica presentan un ncleo grande, con numerosas escotaduras y un citoplasma con organelas
denominadas "melanosomas", que caracterizan estas clulas. Los melanosomas presentan cuatro estadios, el cuarto le
corresponde al granulo de melanina maduro, que en su evolucin migra primero hacia las prolongaciones citoplasmticas o
dendrticas, para terminar luego distribuido entre los queratinocitos. Su presencia es la responsable de los distintos grados
de pigmentacin melnca.

1.1.4Clulas de Merkel
Las clulas de Merkel (foto I) son clulas tambin claras, detectables con microscopa electrnica y escasas en nmero.
Su presencia est en directa relacin con las funciones sensoriales de la mucosa bucal.

1.2 El corion
Es el tejido que se encuentra ubicado por debajo del epitelio. Est diferenciado en dos sectores (foto /): el corion
subpaplar o laxo y el corion profundo o denso.

1.2.1 El corion subpapiiar o laxo


Como su nombre lo indica se encuentra inmediatamente por debajo del epitelio que hemos descrpto, conformando papilas
que se proyectan entre el epitelio,generando de esta manera una interfase ondulada, lo que aumenta la superficie de
contacto entre los dos tejidos y, favorece de esta forma las funciones mecnicas y de nutricin del epitelio. Este concepto
adems define las dos funciones sobresalientes de este tejido conectivo.
El corion laxo est constituido por un tejido conectivo compuesto por fibroblastos y fibrocitos, que unidos por una sustancia
intercelular conforman las fibras colgenas caractersticas del tejido conectivo. Llega a este sector una rica red capilar
terminal que nutre directamente este tejido y, por perfusin, el tejido epitelial. Otras de las clulas que se pueden encontrar
son las clulas cebadas o mastocitos, responsables de la liberacin de histamina ante la presencia de un alrgeno.
Todos estos elementos figurados se encuentran inmersos en una trama de fibras colgenas, elsticas y de re-ticulina, que
presentan una disposicin que le da caractersticas de estructura laxa. La laxitud de este tejido favorece la presencia de la
red vascular y nerviosa y facilita su actividad especfica.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

I 401

1.2.2 El corion profundo o denso


Est constituido por los mismos elementos que el laxo, pero con la presencia de abundantes fibras colgenas delgadas
distribuidas con un cerrado entrelazamiento, que le confiere la caracterstica de denso. Esta particularidad histolgica le
permite a este tejido cumplir la funcin de sostn de los tejidos ms superficiales a l. Por ello encontramos un marcado
aumento de esta capa donde la funcin masticatoria lo requiere y en los rebordes residuales de los desdentados por accin
directa de los alimentos o a travs de las placas pro-tticas.

1.3 La submucosa o tejido celular subcutneo


Est conformada por fibras colgenas gruesas, dispuestas en una estructura abierta o separada, que le da caractersticas
laxas.
Encontramos en este nivel vasos sanguneos de mayor calibre y, adems, la presencia de vasos linfticos que cumplen un
rol importante en los procesos inflamatorios de la cavidad bucal (edema). Su laxitud permite el aumento de volumen que
caracteriza ios procesos inflamatorios.
Es comn encontrar tejido adiposo entremezclado con las fibras colgenas.Tambin se alojan en este sector los acinos de
las glndulas salivales mucosas y los puntos de Fordyce,que describiremos a continuacin.

1.4Los anexos epiteliales


1.4.1 Glndulas salivales de la mucosa
Las denominadas glndulas salivales mucosas segregan saliva del tipo mucosa que, por sus caractersticas es ms densa
y filamentosa que la saliva serosa.
Nos parece oportuno recordar al protesista que las glndulas salivales mayores (partida, submaxilar y sublingual)
segregan saliva en calidad y cantidad de la siguiente manera:
Partida: produccin serosa
Submaxilar: produccin serosa-mucosa
Sublingual: produccin mucosa-serosa
El orden de produccin de mayor a menor es:
Submaxilar
Partida
Sublingual
Hay que destacar que las glndulas salivales menores mucosas aportan un porcentaje importante de la saliva mucosa total,
por lo tanto son las responsables de que la saliva como lubricante permanezca ms tiempo cumpliendo su funcin, ya que
!a serosa por s sola humecta sin suficiente permanencia; es el mucus el que e da la caracterstica aditiva al conjunto.
Estas pequeas glndulas, como ya dijimos, se encuentran ubicadas en la submucosa; estn formadas por acinos
mucosos y presentan un conducto excretor que atraviesa las capas ms externas y remata conformando un orificio de
salida circular (foto I) del tamao de la cabeza de un alfiler,generalmente umbilicado. Su distribucin anatmica de
preferencia es la cara interna de ambos labios y las partes laterales del tercio posterior del paladar duro.Tambin estn en
todo el paladar blando y ms irregularmente distribuidas en toda la mucosa no masticatoria.
Adems existen unas glndulas menores mucosas, de forma especial: son como pliegues fimbriados o fimbrias que estn
ubicados en la cara ventral de la lengua a ambos lados de la lnea media.

"3

402

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible __________________________________________


Clnica

1.4.2 Puntos de Fordyce


Son glndulas sebceas mal denominadas ectpicas, ya que las presentan casi todos los individuos. Estn ubicadas en la
semimucosa de ambos labios y son ms abundantes en el labio superior.Tambin se presentan en la mucosa yugal con
prevalencia en el tercio posterior.
Tienen un aspecto papulotde de color ligeramente amarillento. Histolgicamente son pequeas glndulas sebceas con un
fino conducto excretor. Su funcin es la de lubricacin.

2Lesiones elementales histolgicas de


la mucosa bucal (microscopa)
Las lesiones elementales histolgicas son aquellas que sintetizan las principales alteraciones anatomopatol-gicas que,
aisladas o combinadas, originan las llamadas lesiones clnicas elementales.
Se las puede clasificar segn su origen en lesiones por: alteracin de la queratinizacin, alteracin del espesor del epitelio
y alteracin estructural del epitelio.

2.1 Por alteracin de la queratinizacin


Las dividiremos en: ortoqueratosis, paraqueratosis, hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis y disqueratosis.

2.1.1 Ortoqueratosis (/oto 4)


Es la formacin de una capa crnea, sin restos nucleares en su interior, en un sector de la mucosa que normalmente no lo
posee. Este aspecto histolgico se corresponde con la lesin elemental clnica denominada mancha blanca opaca.

2.1.2 Paraqueratosis (foto5)


Es la formacin de una capa crnea, con restos nucleares en su interior en un sector de la mucosa que normalmente no lo
posee,
Este aspecto histolgico se corresponde con la lesin elemental clnica denominada mancha blanca translcida.

2.1.3 Hiperortoqueratosis (foto 6)


Es el aumento del espesor de la capa crnea anucleada en cualquier sector de la mucosa bucal.

2.1.4 Hiperparaqueratosis (foto 7)


Es el aumento del espesor de la capa crnea con restos nucleares en cualquier sector de la mucosa bucal. Estas dos
ltimas lesiones histolgicas corresponden a la lesin elemental clnica de queratosis o placa.

2.1.5

Disqueratosis (foto 8)

Es la alteracin del proceso de queratinizacin, que consiste en la queratinizacin aislada de clulas del estrato espinoso
con la formacin de globos crneos en su interior. Este hallazgo histolgico indica la posibilidad de cambios precoces hacia
la evolucin maligna.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

403

Epitelio no cornificado.

Foto 6. Hiperortoqueratosis.

Epitelio no comificado.

Foto 8. Disqueratosts.

Foto 7. Hiperparaqueratosis.

2=2 Lesiones por alteracin del espesor del epitelio


Se divide en: atrofia, acantosis, papilomatosis y acantopapilomatosis.

2.2.i Atrofia
Es la disminucin del espesor epitelial provocado generalmente a expensas del estrato espinoso. Como podemos ver en
el esquema (foto 9), se pierden las proyecciones interpapilares epiteliales. Generalmente se corresponde en la clnica con
uno de los tipos de mancha roja.

2.2.2 Acantosis
A la inversa de la lesin anterior.es el aumento del espesor epitelial a expensas del estrato espinoso de Mal-pighi (foto
10).
Clnicamente se corresponde con la lesin elemental homnima, que se aprecia como una lesin ms elevada que una
mancha, pero que no es perceptible a la palpacin, pues la percepcin tctil no alcanza a diferenciar el pequeo aumento
de volumen y no encuentra cambios de textura debido a la falta de alteracin en los estratos superficiales.

Lesiones estomatolugicas relacionadas con la prtesis removile


404

Clnica

Epitelio no cornificado.

2.2.3

Foto 9. Atrofia.

Foto I 0, Acantoss.

Papilomatosis

Es una alteracin de la interfase epitelio-corinica en la que las papilas corinicas aumentan su proyeccin en el epitelio y
las proyecciones interpapilares se profundizan en el corion, generando un cambio en la superficie de aspecto irregular y
verrugoso. Esta histologa es la que se corresponde con la lesin primaria clnica denominada verrugosidad {foto t /).

2.2.4

Acantopapilomatosis

Como su nombre lo indica.es una lesin que combina las alteraciones histolgicas de las dos lesiones anteriormente
descriptas (foto 12). Se corresponde con verrugosidades de mayor volumen.

Epitelio no cornificado.

Foco I I. Papilomatosis

Foto 12. Acantopapilomatosis.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

405

2.3 Lesiones por alteracin estructural del epitelio


Las lesiones se dividen en: acantolisis, leucoedema y espongiosis.

2.3.1 Acantolisis
Es la prdida de la adherencia celular
que se produce en el estrato espinoso
debido a una alteracin en la unin
desmosomal (foto 13). Esto genera la
formacin de ampollas intraepiteliales;
es la lesin histolgica dei pnfigo
vulgar.

Foto 13. Acantolisis.

Epitelio no comineado.

2.3.2 Leucoedema
Es la lesin que se produce por la
presencia de una degeneracin turbia
y luego hidrpica de las clulas
epiteliales (fofo 14) que afecta ms
frecuentemente el estrato espinoso.
Este edema intracelular provoca un
aumento del espesor epitelial que se
observa clnicamente como una
mancha de bordes difusos y de color
blanco agrisado. Esta lesin es
caracterstica
de
las
mucosas
expuestas al traumatismo crnico, ya
sea dentario o prottico. Como un
ejemplo se puede mencionar la
llamada "lnea oclusal" o Alba bucalis
de la mucosa yugal.

^^^5

"S

>- - ".

Epitelio no comineado.

Foto 14. Leucoedema.

13B

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible _____________


406

Clnica

2.3.3 Espongiosis
Esta lesin se caracteriza por la
presencia de edema intercelular.
Generalmente es consecuencia de la
alteracin del metabolismo celular
producida por el uso de distintos
medicamentos (corti-coesteroides).
Clnicamente se observa blancogriscea, difusa, difcil de diferenciar
clnicamente del leucoedema (foto
15).

Epitelio no comineado.

Foto 15. Espongiosis.

3Lesiones

elementales clnicas de la
mucosa bucal (macroscopa)
Segn la clasificacin propuesta por Grinspan y Abulafia, las lesiones elementales de la mucosa bucal se clasifican en:
lesiones elementales primaras y en lesiones elementales secundarias.
Se denominan primarias a las lesiones que asientan sobre mucosa sana y secundarias a las que son consecuencia o
suceden a una lesin primaria.

3.1 Lesiones elementales primarias


Las agruparemos en cuatro grupos en funcin de alguna caracterstica histolgica en comn: lesiones producidas por
cambios arquitectnicos de la estructura del epitelio de la mucosa bucal (manchas, queratosis, verrugosidad y vegetacin),
lesiones producidas por prdida de la continuidad del epitelio (erosin, ulceracin, lcera y fisura), lesiones producidas por
un aumento del volumen con contenido lquido (ampollas y vesculas) y lesiones producidas por un aumento dei volumen
con contenido slido (ppula, nodulo, tubrculo y tumor).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

I 407

3.1.1 Lesiones producidas por cambios arquitectnicos de la


estructura del epitelio de la mucosa bucal
Se conocen como cambios arquitectnicos a aquellos en los que se produce una modificacin cuantitativa de los elementos
normales que constituyen el epitelio, es decir, hay aumento o disminucin de los elementos normales. Podemos citar, por
ejemplo, la mancha roja atrfica, que se genera por disminucin de estructura.
Tambin se acepta como cambio arquitectnico la conformacin de un estrato epitelial, donde no se presenta en condiciones
normales. Por ejemplo, la formacin de una capa orto o paraqueraatinizada en una zona de epitelio no queratinizado, como se
observa en una mancha blanca.

3.1.1.1 Manchas
Se entiende por mancha todo cambio de coloracin que no altere o modifique el relieve de la mucosa bucal; pueden ser
blancas, rojas o pardas.
se caracteriza porque se
produce una para u ortoqueratinizacin de la mucosa en un
sector normalmente no queratinizado (por ejemplo, piso de boca,
mucosa yugal, etc.). Este cambio estructural que la genera no
permite que se pueda eliminar por raspado, lo que nos permite
un fcil diagnstico diferencial con las pseudomanchas. Las
manchas originadas por ortoqueratosis presentan clnicamente
un aspecto de color blanco opaco o ligeramente amarillento. Este
tipo de mancha se corresponde con la leucoplasia grado I de la
clasificacin de Grinspan yAbulafia (foto 16). Como el nivel de
este captulo apunta slo a ensear las lesiones elementales y su
relacin con la prtesis, nos parece didctico correlacionar las
Foto 16. Mancha blanca homognea en zona retrocomsural (leucoplasia
lesiones con las patologas, sin entrar en una descripcin grado I).
detallada de las mismas.
Las manchas blancas originadas por paraqueratosis son de
color blanco azulado y brillante. Un ejemplo caracterstico de
este tipo de manchas son las estras de Wickham (foto I 7) de
aspecto lineal que se observan en el liquen plano bucal tpico.
Diferenciar una mancha ortoqueratsica de una par-queratsica
implica recordar etiologas muy diferentes y fundamentalmente
preveer evoluciones tambin diferentes.

Foto 17. Manchas blancas lineales de forma anular correspondientes a un


liquen bucal plano (estras de Wickham),

408

Lesiones stomatolgicas relacionadas con a prtesis removile __________________________________


Clnica

Se las debe diferenciar de las pseudomanchas blancas, como las producidas por la candidiasis, que podemos ver en la
fotos 18 y 19, donde se aprecia una membrana fibrino-leucocitaria agregada sobre el tejido epitelial con sus estructuras
aparentemente no modificadas o con una ligera atrofia.
Cuando estas pseudomanchas son desprendidas por raspado, dejan un fondo eritematoso producto de la inflamacin que
la infeccin ha provocado en el tejido. La mancha blanca es de bordes ntidos y definidos y debe diferenciarse del
leucoedema, cuyo color es blanquecino, ms traslcido y de bordes indefinidos; su etiologa se corresponde con el
aumento del tamao de las clulas del estrato de Malpighi, como consecuencia de la degeneracin turbia o hidrpica de las
mismas {acumulacin de agua intracelular).

Foto I 8. Pseudomancha blanca.

Foro I 9. Pseudomancha blanca correspondiente a una candidiasis aguda


en un paciente HIV +.

3.1.1.1.2 Mancha roja


Las manchas rojas se pueden clasificar en no purpricas y purpncas. Las manchas rojas no purpricas deben su origen a
cuatro situaciones distintas del epitelio:
a. Por aumento del tamao de los vasos subepiteliales (vasodilatacin con su consecuente congestin sangunea, vasocongestn. Esto se observa en los procesos inflamatorios) (fotos 20 y 24).
b. Por disminucin del espesor epitelial (atrofia), que como consecuencia permite una visualizacin mayor del corion subepitelial. Esta lesin se puede observar en las candidiasis crnicas (fotos 2 i y 24).
c. Por aumento del nmero de los vasos (hiperplasia vascular, caracterstica de los angiomas planos capilares) (foto 22).

Epitelio no cornificado.

Foto 20. Mancha roja por aumento del


tamao de los vasos (hipertrofia vascular).

Foto 21. Mancha roja por disminucin del


espesor epitelial (atrofia).

Lesiones estomatolgieas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

I 409

d. Por una alteracin de la estructura epitelial en la que no se produce ia diferenciacin normal de las clulas epiteliales y se
forman clulas atpicas que no concluyen en una capa crnea, como se observa en los cuadros dsplsicos y en el carcinoma "in
situ" (Eritoplasia de Queyrat) (fotos 23 y 25).
En estos esquemas podemos comparar las diversas etiologas de las manchas rojas que, como vimos, pueden ser
consecuencia de una inflamacin inespecfica, de una infeccin, o corresponder a un proceso grave como una neoplasia
maligna (carcinoma "in situ"). Nuevamente cabe destacar la importancia de un diagnstico correcto, precoz y diferencial, para
realizar la derivacin en caso de que la patologa lo indique.

Epitelio no comineado.

Foto 22.
Mancha roja por aumento del
nmero de vasos (hiperplasia vascular).

Foto 2-4, Mancha roja por hipertrofia vascular en candidiasis aguda erimatosa en paciente HIV +.

Foto 23. Mancha roja por alteracin de la


estructura epitelial (carcinoma in situ).

Foto 25. Mancha roja aterciopelada de bordes difusos en mucosa yugal


y paladar (carcinoma in situ)- Eritoplasia de Queyrat.

Manchas purpricas: son conocidas como prpuras y se deben a la ruptura de un vaso y su posterior extravasacin sangunea.
Una caracterstica patognomnica de la mancha prpurica es que no desaparecen a la vitropresln. Por su tamao y disposicin
las podemos dividir en: a. Petequias, son pequeas manchas del tamao de la cabeza de un alfiler.
b.Vvices, son aquellas que se disponen en forma lineal con un aspecto viboreante, que pueden corresponder a la extravasacin
sangunea a lo largo del recorrido de un vaso sanguneo.
c. Equimosis, son manchas ms extendidas en napa que no alcanzan el tamao de un hematoma y que como aqul pasarn
por los distintos cambios de coloracin que los caracteriza, hasta reabsorberse.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible ______________


410 I

Clnica

Mancha parda: la mancha parda puede ser de origen melanoctico o no melanoctico.


De origen melanoctico
Estas manchas pueden deber su origen a la estimulacin de los melanocitos o a los procesos malformatvos de
melanocitos.
Por estimulacin de melanocitos
Los melanocitos normalmente distribuidos en calidad y cantidad pueden ser excitados exgena o endgenamente.
Nos compete especialmente la estimulacin externa, ya que generalmente puede ser producida por diseos protticos
inadecuados (flancos anchos y largos o arcadas insuficientes para el tamao lingual). Esta estimulacin provoca un
aumento de la melanognesis con una mayor produccin de pigmento rnelni-co, que se distribuye dentro del epitelio,
fundamentalmente dentro de las clulas bsales, as como puede observarse en el coron superficial dentro de los
histocitos o macrfagos. El nmero de melanocitos se conserva igual.
Son producto de una agresin da baja intensidad, constante y crnica.A estas manchas se las denomina manchas pardas
irritativas (fotos 26 y 27).
La estimulacin interna, como la producida por trastornos hormonales, genera manchas pardas que deben ser
diferenciadas de las irritativas. Entre ellas existen procesos graves, como la enfermedad de Addison, o cambios
hormonales como los producidos por el embarazo.

Foto 26. Mancha parda rritativa.

Foto 27, Marcha parda por irritacin traumtica de las piezas dentarias en mucosa yugal.

3.1,1.1.3.1.2 Por proceso malformativos de melanocitos


Este grupo de manchas se debe al aumento del nmero de
melanocitos, que son los denominados "nevus melanocticos"
y que se clasifican en cuatro tipos (foto 28).
F
o
t
o
2
8
.
M
a
n
c
ha rnelnica de origen nvico en enca.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


411

Clnica

a. El nevus intraepitelial o de unin o juntionaf, que corresponde al acumulo de meianocitos dentro del
epitelio (foto 29) al que se lo ve como una mancha bien limitada de color negruzco.
b. El nevus compuesto, que se produce cuando los meianocitos se ubican simultneamente en epitelio y
corion (foto 30). Se lo observa con igual aspecto clnico que el anterior.
c. El nevus intracorinico, cuando os acmulos se ubican en el corion superficial o profundo.
Como est ubicado ms profunadamente, se lo observa de un color parduzco (foto 31).
d. EI nevus azul, que se produce cuando los acmulos se encuentran ms en profundidad, dentro de la submucosa, lo que hace que se vea clnicamente de color azulado y de bordes ms difusos (foto 32).

Foto 29. Nevus de unin.

Foto 30. Nevus compuesto.

Foto 3 I, Nevus intracorinico.

Foto 32. Nevus azul.

131

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

412

Estas entidades deben ser reconocidas y controladas, ya que


los nevus intraepiteliales o de unin puede malignizarse y
transformarse en melanoma, especialmente cuando sufre una
irritacin mecnica crnica (dentaria o prottica). Por este
motivo este tipo de nevus debe ser eliminado preventivamente,
mucho ms si el rea ser sometida a una accin prottica
irritativa (bases de P.T.R. y P.P.R.) (foto 33).
.1,1.;
De origen no melanoctico
Otro tipo de manchas pardas son los denominados tatuajes.
Estas manchas se deben a la presencia de metales no nobles,
Foto 33. Melanoma nodular de paladar por evolucin de un lentigo
casi siempre oxidados, alojados en la estructura tisular. El metal maligno de Hutchinson.
puede encontrarse en forma de pequeas o medianas
partculas, que
han quedado atrapadas accidentalmente dentro del tejido. Pueden ser el producto de tallados o desgastes in-trabucales de
metales durante una maniobra operatoria, que permite la incorporacin accidental de la partcula metlica. Generalmente estas
partculas se encuentran rodeadas de un tejido fibro-granulomatoso de tipo envolvente que trata de aislarlas como a un cuerpo
extrao.
La mancha o tatuaje tambin puede deberse al depsito en el
tejido mucoso de cationes que han llegado a su interior
conducidos por la accin de corrientes galvnicas. Las
corrientes galvnicas pueden deberse al uso de metales no
nobles en restauraciones prot-ticas, con lo cual el trasporte de
los cationes se hace desde el exterior al interior de la mucosa, El
ejemplo clsico de este tipo de tatuajes es el que se observa en
la mucosa que rodea a una restauracin perifrica total metlica
colada con aleaciones no nobles (foto 34).
Pero tambin pueden deberse al trasporte de cationes desde el
interior seo o periseo al exterior mucoso.

" !^*:

Foto 34. Tatuaje por corriente galvnica con depsitos catinicos en


mucosa periprottica con origen en metales no nobles protticos.

En estos casos sucede que los restos metlicos se encuentran en los pices de las piezas dentarias (viejas obturaciones
retrgradas de pices con amalgama o tratamientos de conducto obturados con conos de plata) (foto 35). En los casos que el
tatuaje responda a partculas y no a cationes, las mismas pueden ser confirmadas mediante una radiografa periapical (foto 36
).
Tambin hemos encontrado tatuajes mucosos por fisuras radiculares que permitieron la pigmentacin desde postes
intrarradiculares construidos con metales corrobles.
El color de estas manchas es generalmente negro azulado, tienen bordes irregulares y su origen se comprueba con radiologa.
Las manchas pardas pueden confundirse con los angiomas y los tatuajes. Como dijimos, estos ltimos se reconocen, cuando
son visualizados por la radioopacidad del metal que los provoc, con una simple radiografa periapical, que conviene realizar
con radiacin blanda.
El diagnstico diferencial con las lesiones vasculares, fundamentalmente los angiomas, se debe realizar por vitro-presin, un
auxiliar diagnstico simple que consiste en comprimir la lesin con un objeto transparente. En los angiomas la lesin tiende a
desaparecer total o parcialmente por vasocompresin. En las lesiones pigmentarias, por el contrario, al comprimir las capas
superficiales del epitelio, resalta la pigmentacin melanica, que por tener color propio no desaparece y se pone ms de
manifiesto.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


413

Clnica

Foto 35. Intenso tatuaje en mucosa vestibular por corriente galvnica que produce depsitos
catinicos, originada entre los pernos metlicos utilizados en las obturaciones retrgrado y
las restauraciones coronarias.

Foto 36. Radiografa periapical donde vemos


los pernos metlicos utilizados para la obturacin retrgrada apical-

Dada la posibilidad de malignizacin de las manchas pardas de origen melanoctico malformativo (nevus), el
protesista debe poder diferenciarla de las otras, evitar su agresin e interconsultar para su rpida eliminacin y
estudio histopatolgico, de igual manera que se extirpan cuando se localizan en palmas de manos y plantas de
pie.

3.1.1.2 Queratosis o placa


Se entiende por queratosis a la lesin blanca que se caracteriza por un cambio de coloracin con relieve,
por lo que, adems de visible, es palpable (foto 37).
Histolgicamente se corresponde con la presencia de una capa crnea hiperorto o hiperparaqueratinizada
(ver fotos 6 y 7). A la palpacin presenta bordes netos y superficie lisa (meseta) y se la observa de un color
blanco amarillento.
El cambio de color y volumen deviene de la acumulacin de aposiciones crneas, sin que se haya producido
el normal desprendimiento o descamacin.
Un ejemplo tpico es la queratosis reaccional al trauma
prottico, como la provocada por un gancho mal diseado.
Este tipo de queratosis es reconocible porque desaparece
cuando se elimina la causa irritativa, no as la leucoplasia
grado II, que tambin es clnicamente una queratosis que se
produce por un agresor fsico-qumico, como el tabaco y
necesita de un terreno predispuesto y, eliminado el agente, no
siempre desaparece.
Para concluir con el anlisis de las lesiones blancas, creemos
til resumir la conducta para el clnico protesista cuando
detecta manchas blancas:
Foto 37. Queratosis de piso de boca correspondiente a una leucoplasia
grado It en paciente fumador.

1) v
i
sualizarlas;
2) intentar eliminarlas por raspado;
3) palparlas.

Luego de seguir este procedimiento se puede confirmar la presencia de lesiones simples como las manchas, las
pseudomanchas o las queratosis. Estas ltimas, pueden corresponder a lesiones ms graves, por lo que deben ser
derivadas a un especialista. Luego de confirmado su diagnstico por biopsia, se debe proceder a eliminarlas.

13

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


414

________________________________________
Clnica

3.1.1.3 Verrugosidad
Es tambin una lesin blanca elevada, con superficie irregular.de fcil deteccin a la vista y al tacto. Se corresponde
histolgicamente con una combinacin de lesiones ya descrptas: la queratosis, la acantosis y la papilomatosis. La primera
es la responsable del color blanco, la segunda del aumento de volumen y la ltima de las irregularidades en superficie. Un
ejemplo tpico es la verruga vulgar (foto 38). Es importante diferenciar la verrugosidad simple de aquella que corresponde a
un cuadro de lesin blanca evolutiva como la leucoplasia grado III (foto 39).

Foto 38 Verrugosidad en mucosa yugal correspondiente a una verruga


vulgar. Ntese una lesin inicial en punta de la lengua.

Foto 39. Verrugosidad en velo de paladar y pilar anterior.


Se corresponde con una leucoplasia grado ill.

Estas lesiones revisten mayor gravedad y pueden deberse a una etiologa multifactorial, como el trauma crnico, la
sobreinfeccin con candida o por el virus del papiloma humano (H.RV.), todo ello en presencia de un terreno biolgico que
lo permita.
En este tipo de lesiones, una vez eliminados los factores coadyudantes (trauma, bacterias o virus) debe extirparse la lesin
como prevencin a la formacin de lesiones de mayor complejidad (como pueden ser la papilomatosis oral florida o el
carcinoma espinocelular). La verrugosidad es la lesin clnica tpica de lo que Grinspan clasific como leucoplasia grado III.

Una vez que se ha concluido con la descripcin de estas lesiones primarias blancas, que corresponden a cambios
arquitectnicos de la estructura del epitelio de la mucosa, conviene recordar lo siguiente: la mancha se ve, la
queratosis o placa se ve y se palpa como una meseta lisa y la verrugosidad se ve y se palpa como una superficie
rugosa.

3.1.1.4 Vegetacin
Es una lesin slida elevada de bordes y superficie irregular
que conserva el color normal de ia mucosa en que se asienta.
Histolgicamente se corresponde con una acantosis con
papilomatosis sin queratosis. Un ejemplo clnico es la
candidiasis vegetante, que suele presentarse como una de las
formas de palati-tis subprottica.Tambin se pueden observar
vegetaciones en mucosis profundas, como en la paracoccidiodis micosis (blastomicosis sudamericana) (foto 40).

Foto 40, Vegetacin por una micosis profunda que excede el marco prottico.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

l* YIZI

1415

3.1.2 Lesiones producidas por prdida de la continuidad


del epitelio
Este grupo de lesiones se caracteriza por la prdida de la continuidad del epitelio de la mucosa bucal. Es decir, son todas
lesiones que presentan solucin de continuidad lo que favorece la accin de los agentes externos. En un somero repaso
cabe recordar aqu, que existen dos mecanismos de inmunidad: uno es la inmunidad especfica, que mediante un
complejo mecanismo biolgico, producto de la reaccin antgeno-anticuerpo, le permite al husped reconocer lo extrao y
reaccionar. El otro mecanismo es la inmunidad inespecfica, formada por los componentes orgnicos que separan al
husped del medio ambiente. Como ejemplo tpico se nos presentan todos los tegumentos, que conforman una barrera de
aislacin. Las lesiones que interrumpen aguda o crnicamente esta barrera, facilitan la prdida de la inmunidad
inespecfica. Por eso, la importancia del reconocimiento y el correcto tratamiento de estas lesiones, que son patologas
claras en s mismas y, adems son la puerta de entrada o factor predisponente para las infecciones sobreagregadas.

3.1.2.1 Erosin
Es la lesin con prdida de continuidad ms superficial que involucra solamente la prdida de los estratos espite-Males
(fotos 4 i y 42).
Puede ser una lesin primaria o secundaria. Primariamente es el resultado de una agresin traumtica suave y superficial,
que bien podra ser prottica. Secundariamente, se presenta como el resultado de la complicacin de una lesin primaria,
como son las ampollas y las vesculas que, al romperse, pierden el techo epitelial y dejan como secuela una erosin
secundaria.
Las lesiones erosivas pueden ser difciles de observar aun con magnificacin, especialmente las microerosiones. Una
manera fcil de detectarlas clnicamente consiste en topicarlas con un caustico suave como el policresuleno (Albocresil) o
el cido tricloroactico al 5%, lo que, en caso de que exista erosin, produce dolor y una ligera necrosis blanquecina en el
rea erosionada.

3.1.2.2 Ulceracin
Esta lesin ms profunda involucra epitelio y corion. Es aguda, profunda y de etiologa reciente, fcil de visualizar,
generalmente dolorosa y sangrante (foto 45,46 y 48). Es el producto de agresiones violentas, que actuaron en profundidad.
Un ejemplo caracterstico es la lesin producida por el dao de un flanco prottico largo y filoso, o un gancho mal diseado.
Una vez eliminada la causa, tienden a cicatrizan

3.1.2.3 Ulcera
La lcera traumtica es la evolucin de la ulceracin a la cronicidad, que presenta bordes ntidos, fondo profundo, color
blanco amarillento, muchas veces sangrante y dolorosa, que no tiende a cicatrizar. Nos interesa destacar especialmente las
de origen traumtico, por su relacin con la prtesis, ya que es factible su evolucin a lesiones malignas como el carcinoma
espinocelular.
Una etiologa distinta a la de las lceras traumticas, son las lceras originadas por agentes especficos, como la de la
tuberculosis o micosis profunda. Se producen porque la noxa provoca alteraciones en el corion que dificultan la nutricin
del epitelio, provocando la prdida del tejido epitelial en profundidad (lcera).
Una lcera siempre advierte al odontlogo la presencia de una lesin que reviste gravedad.

3.1.2.4 Fisura
A diferencia de las anteriores, que eran prdidas de tejido en superficie, esta lesin es una solucin de continuidad lineal y
en profundidad. Debe diferenciarse del surco, ya que este es un accidente anatomo-topogr-fico que presenta un fondo
normalmente epitelizado. Esta lesin puede encontrarse en un rea plana o con surcos, pero siempre presenta una prdida
de epitelio que llega al corion.
Nuevamente, para realizar el diagnstico diferencial recurrimos a una topicacin caustica suave que nos mos
trar un fondo blanquecino lineal en la fisura: en caso de ser un surco no se observarn cambios (fotos 43,
44 y 47).

13|

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removibie


416

Clnica

Foto 42. Erosin de vesculas lierpticas en paladar duro.

Foto 41. Erosin.

Foto 44. Fisura en comisura labial en una queilitis angular canddisica.

Foto 43. Fisura.

i.

K.-3 . .

**

Foto 46. Ulceracin traumtica en fondo de surco producida por un


flanco agresivo y desadaptado.

Foto 45. Ulceracin.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

Foto 47. Fisura de zona comisural en un paciente con candidiasis


crnica.

1417

Foto 48. Ulceracin traumtica producida por bordes dentarios filosos


paciente bruxmano y con severo desorden oclusal.

en un

si.: Lesiones producidas por un aumento del volumen con


contenido lquido
Dentro de este grupo de lesiones encontramos la ampolla y la vescula, con caractersticas histolgicas y clnicas bien
definidas, como ya veremos. En las ampollas es importante determinar si corresponden a una agresin aislada o
corresponden a un signo de una enfermedad ampollar de base, como son pnfigos o penfigoides. Debe realizarse el
diagnstico diferencial con las vesculas, ya que estas responden a un agente infeccioso viral.

3,1.3.1 Ampollas
Se conoce por ampolla a una lesin elevada, de ms de 3mm, de contenido lquido, constituida por una cavidad nica
(unilocular).
De acuerdo con su contenido pueden clasificarse como serosas, purulentas y hemorrgicas. Es una lesin difcil de observar
en la boca con su integridad conservada. Esto se debe a que posee una estructura lbil, que ante el repetido rozamiento que
recibe en boca, ms la maceracin que le provoca la saliva, desaparece. Lo que en realidad desaparece es el contenido de
la ampolla: el techo queda apoyado sobre la base o desaparece y deja ei lecho con las caractersticas de una erosin de
contorno ntido (erosin secundara) (foto 49).
El diagnstico que confirma esta lesin se realiza levantando delicadamente el techo de la ampolla vaca (foto 50). Es muy
importante poder realizar el diagnstico diferencial entre una ampolla traumtica y enfermedades ampollares graves de causa
autoinmune, como son el pnfigo y los penfigoides. Estos se confirman con biopsia y necesitan indispensablemente de la
derivacin al especialista, dado que es grave avanzar en un proyecto prottico en presencia de enfermedades sistmicas tan
severas (foto 51).
Las ampollas hemorrgicas se denominan hemoflictenosis (hemo: sangre, flictena: ampolla). Pueden ser producidos por:
- traumatismos (un ejemplo clsico es la mordedura accidental de labios y carrillos);
- fragilidad capilar (caracterstica de la diabetes)y anticoagulados no controlados;
- hbitos traumatizantes (generalmente provocados por succin: al generar una presin negativa provocan la ampolla con
contenido hemtico. Los ejemplos ms frecuentes: tomar mate, sexo oral (felati, etc.) (foto 52).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removibie


Clnica

418

Epitelio no cornificado,

Foto 49. Ampolla.

Foto SO. Desprendimiento del techo de una ampolla que descubre una erosin en un
pnfigo vulgar.

Foto 52. Ampollas de contenido hemorrgico en paladar blando


(hemoflictenosis).

Foto SI. Ampolla en mucosa yugal correspondiente a un pnfigo vulgar. Ntese el


color "carne cruda" que caracteriza a esta enfermedad ampollar.

________________________________
Clnica

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


419

3.1.3.2 Vesculas
Es una lesin elevada de contenido lquido, generalmente multilocular, por lo que son tabicadas y de un la-mao menor a 3
mm. (foto 53),
El diagnstico diferencial con las lesiones ampollares suele ser difcil. Una de sus caractersticas clnicas es que por ser
pequea, al romperse pierde el techo y deja una base erosiva de contorno irregular (foto 54).
Generalmente, la etiopatogenia de las lesiones vesiculares en boca es virsica (por ejemplo herpes). Es importante
recordar que un paciente con una lesin virsica en actividad tiene contraindicado recibir tratamientos odontolgicos, y que
la ciruga y la prtesis se encuentran entre las prcticas que ms favorecen la diseminacin de la lesin y la infeccin
cruzada (contaminacin de equipos, instrumentos y personal).

Epitelio no comineado.

Foto 53. Vescula.

Foto 54. Tpicas vesculas por el virus del herpes simple ubicadas en labio
superior.

:1

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


420 I

Clnica

3.1.4 Lesiones producidas por un aumento del volumen con


contenido slido
Son lesiones del epitelio, elevadas, slidas, firmes a la palpacin, caractersticas que le devienen de modificaciones
estructurales en calidad o cantidad de los componentes tisulares.

3.1.4.1 Ppula
Es una lesin elemental primaria, slida, circunscripta, autorresolutiva y que no deja cicatriz. Se reconocen tres tipos de
ppuias de acuerdo con los tejidos involucrados.

3.1.4.1.1 Intraepitelial
Como su nombre lo indica, el aumento de volumen resulta de cambios producidos slo dentro del epitelio. Histolgicamente
este aumento corresponde a una marcada acantosis o aumento del espesor del estrato espinoso de Malpighi (foto 56).
La lesin clnica ms clsica que corresponde a esta entidad primaria es la verruga plana, producida por un tipo de virus del
papiloma humano (H.RV oV.P.H.), que se observa ms frecuentemente en la semimucosa de labio.

3.1.4.1.2 Intracorinica
Como nos lo dice su nombre, es el aumento de volumen por
cambios producidos dentro del corion. El ejemplo tpico es la
ppula sifiltica, en la que se produce un infiltrado masivo de
plasmocitos en el corion superficial y en el profundo (fotos 55 y
57).
3.1.4.1.3

Mixta

Esta lesin primaria compromete el epitelio y el corion, y se


instala en la unin de ambos. La lesin ms caracterstica
corresponde al liquen plano bucal, en el que se observa un
infiltrado de lin-foctos en el corion superficial, con alteracin de
la
membrana basal del epitelio (fotO 58).

Foto 5

ulas

ntraeorinicas sifilticas en labio inferior.

3.1.4.2 Tubrculo
Son pequeas lesiones slidas que se ubican en el corion y se diferencian de las ppulas por no ser autorre-solutivas y dejar
cicatriz. Ejemplos tpicos son los tubrculos que se observan en la tuberculosis, la lepra y en algunas micosis profundas.
3.1.4,3 Ndulo
Son formaciones slidas, cincunscriptas, submucosas y poco frecuentes. Un ejemplo clsico, difcil de observar hoy, es el
que corresponde al goma sifiltico terciario. Un ejemplo ms acorde con la odontologa prctica actual son los nodulos
producidos por cuerpos extraos, como los que pueden ser producidos por una espina de pescado o un hilo de sutura no
reabsorbible. Generalmente se alojan en la submucosa, comnmente se abscedan, fistulizan y son dolorosos.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


421

Clnica

Foto 56. Ppula iniraepitelial.


Epitelio no carnificado.

Foto 57, Ppula ntracorinica.

Foto 58. Ppula mixta.

13

-^r

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible 422 I


Clnica

3.1.4,4 Tumor
En semiologa se conoce por tumor a todo aumento de volumen. Desde una
clasificacin etiolgica, podramos aceptar la clasificacin de:
- tumores inflamatorios
- tumores no inflamatorios
Siguiendo a Grinspan y aAbulafia, los clasificaremos en: tumores hiperplsicos, malformativos y blastomato-sos o neoplasias
verdaderas. La escuela anglosajona considera a los hiperplsicos como pseudotumores y a los blastomatosos como tumores
verdaderos.
Estas clasificaciones podran combinarse en muchas variantes, que no constituyen el objetivo de este captu-lo.A
continuacin los decebiremos poniendo nfasis en su relacin con las prtesis.

3.1.4.4.1 Tumores hiperplsicos (pseudotumores)


Estos tumores se caracterizan por generar una hiperplasia. Se entiende por hiperplasia al aumento del nmero de clulas
histomorfolgicamente normales que conforman un tejido (foto 59).
Son tumores que generalmente involucran con ms frecuencia el tejido conectivo, el ms tpico es la hiperplasia fibrosa
como respuesta a un estmulo irritativo.
Las prtesis desadaptadas o mal ocluidas pueden convertirse en el estmulo irritativo necesario para producir las conocidas
hiperplasias fibrosas denominadas "paraprotticas".
El mismo efecto irritativo y sus secuelas tumorales hiperplsicas se pueden producir por la accin de piezas dentarias rotas o
prtesis fija mal confeccionada, que agredan los tejidos mviles
vecinos como carrillos, labios y lengua.
Algunos hbitos y tics como la succin tambin generan o
potencian estas lesiones iniciadas por otro agente irritativo.
Como ejemplo podemos mencionar el clsico papiloma
diapnusico. Tambin son tumores hiperplsicos los denominados "epulis" (epulis significa sobre enca). Los epulis pueden
ser:
- fibrosos
- granulomatoses
- fibrogranulomatosos (mixtos) y
- a clulas gigantes

Foto 59. Hiperplasia fibrosa en paladar duro. Ntese la palidez de a


mucosa debida al tejido fibroso.

3.1.4.4.2 Tumores malformativos


Fundamentalmente son dos: los angiomas y los linfan-giomas.
3,1.4.4.2. Los angiomas
Los angiomas son producto de una proliferacin mal-formativa
de vasos neoplsicos. Pueden ser planos, nodulares o
tuberosos. Su color va del rojo al violceo intenso.
Histolgicamente pueden ser producto de la proliferacin de
capilares
(generalmente los
planos)
y
cavernosos
(generalmente los tuberosos). El diagnstico diferencial debe
hacerse con las varicosidades, fundamentalmente de las venas
linguales (ranina) y con el sarcoma de Kaposi, que tambin es
un tumor de color violceo que se ubica frecuentemente en Foto 60. Angioma pequeo, tumor de origen vascular en paladar duro.
paladar duro y que es caracterstico de los pacientes infectados con HIV Con los angiomas debe evitarse todo compromiso
prottico compresivo o traumatizante (foto 60).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

423

.4.4.2.2 Los linfangiomas


Son tumores malformativos producidos por un aumento de los vasos linfticos. Son de superficie irregular, de color
amarrillento y remedan las vesculas.
Ai punzarlos eliminan un contenido lquido de aspecto citrino, que corresponde al lquido linftico. La excitacin traumtica o
el sobreagregado infeccioso provoca en los linfangiomas una respuesta ms florida que en los angiomas.Tambin es muy
importante evitar todo tipo de irritacin protetica.

3.1.4.4.3 Tumores blastomatosos, verdaderos o neoplasias


Existen dos grandes rdenes de clasificacin que son:
A. De acuerdo con la estirpe: se los clasifica en epiteliales o conectivos.
B. De acuerdo con su evolucin: se los clasifica en benignos o malignos.
Como este texto est dirigido especialmente al prctico general y al protesista, consideramos de importancia fundamental
priorizar la evolucin en la clasificacin, ya que la vida del paciente depende del diagnstico
precoz.
,1.4.4.3 Tumores benignos
Son tumores de evolucin lenta.de crecimiento expansivo,generalmente encapsulados y que no comprometen la vida del
paciente, ya que nunca dan metstasis, ni localmente ni a distancia.
De ellos se puede esperar como mximo la afectacin de rganos vecinos, generalmente por compresin (rbita, senos,
etc.). Dividiremos a los benignos de acuerdo con su estirpe en:
3.1.4.4.3.1.1 Tumores benignos epiteliales
Los podemos subdividir de acuerdo al tipo de epitelio que reconozcan como origen en:
A.Tumores benignos de origen en el epitelio Malpighiano de la mucosa bucal
Dentro de este grupo se encuentra el papiloma, que es una proliferacin epitelial, de superficie irregular, con aspecto similar
a un coliflor. El diagnstico diferencial debe hacerse con un tipo de verruga llamada condlo-ma acuminado (foto 61).
Son pediculados y de fcil extirpacin. Si se los irrita sangran y si son comprimidos por una placa protetica se aplanan,
confundiendo al clnico en el diagnstico, pues no se les ve el pedculo y su aspecto de coliflor, al aplanarse, remeda hojas
de helcho. Una tcnica auxiliar de diagnstico simple consiste en enlazarlo con un hilo, con lo que se conforma lentamente
el pedculo enmascarado. Luego de realizado el diagnstico presuntivo de la benignidad del tumor, este hilo se puede
mantener ligado y extirpar el tumor por arriba del mismo; dejar el lazo como sutura o extirpar basalmente el hilo y electro
coagular. Es de prctica obligatoria estudiar anatomopatolgi-camente ste y todo material extrado.
B.Tumores benignos de origen glandular
Las glndulas que pueden originar tumores en boca son las
Foto 61. Tpica vegetation correspondiente a un condiloma acuminado en
salivales, ya que no existen glndulas sudorparas y las cara ventral de lengua,
sebceas, slo se encuentran representadas por los puntos
de Fordyce y no se conocen tumores de esta estirpe.
Dentro de las glndulas salivales, Sos tumores ms frecuentes se ubican en las glndulas mayores (partida, submaxilar y
sublingual); son menos frecuentes en las glndulas salivales menores, distribuidas en la cavidad bucal por debajo de la
mucosa.

424

Lesiones estomatoigicas relacionadas con la prtesis removible_________________________________________


Clnica

Desde el punto de vista prottico.se encuentran ubicadas generalmente en las zonas de soporte de las RT.R.s y de las
P.P.R.s, y en zonas vecinas, es decir, sub y paraprottica.
Recordemos que todas las glndulas salivales menores son de tipo mucoso y se encuentran distribuidas fundamentalmente en la cara mucosa de los labios, mucosa yuga!, piso de boca, cara ventral de la lengua, zonas laterales
del paladar duro y en la totalidad del paladar blando.
El rea en que las P.P.R.s y las RT.R.s pueden actuar como factor irritativo por compresin, es la zona de paladar duro y
blando, o por roce en la zona yugal y labial.
A estos tumores benignos de origen glandular se los denomina adenomas; los ms frecuentes son los adenomas
pleomorfos (tumor mixto) y monomorfos.
Estos tumores son de base ssil, de crecimiento lento, y estn generalmente ubicados en la zona lateral del paladar duro,
mantienen el color de la mucosa o son ligeramente blanquecinos y son blandos a la palpacin. Hay un tipo de adenoma
pleomorfo con metaplasia de tejido seo o cartilaginoso que puede ser ms consistente a la palpacin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con los carcinomas epiteliales que, en igual ubicacin, son ms duros a la
palpacin y tienden a ulcerarse an sin prtesis que los irrite.
Los adenomas no son propensos a la hemorragia, salvo si sufren un traumatismo prottico constante. Son, adems, muy
benignos, pero a pesar de ello se han reportado casos que se han transformado en adenoma pleomorfo maligno,
probablemente a partir de la accin de factores carcinognicos {tabaquismo, alcoholismo, irritacin traumtica crnica),
3.1.4.
Tumores benignos conectivos
Los tumores conectivos benignos son numerosos y se clasifican segn el tejido que les dio origen en: lipoma, fibroma,
mioma, neurinoma, condroma y osteoma.

A. Lipoma
Es un tumor originado en las clulas adiposas. Se dice de l que es el ms benigno de los tumores benignos. Claramente
encapsulado, es de crecimiento lento y expansivo.
Clnicamente presenta una base ssil, muy amplia, est recubierto de mucosa con caractersticas normales, que puede
traslucir un tinte amarillento, que se resalta con la tcnica de vitropresin ya descripta. El diagnstico diferencial debe
realizarse con los quistes, con los tumores benignos de origen glandular y con la bola adiposa de Bichat
(fundamentalmente en obesos).
Se ubica preferentemente en el tercio posterior de la mucosa yugal y en el piso de boca. Un auxiliar diagnstico simple
consiste en la puncin y aspiracin con jeringa Luer y aguja de dimetro ligeramente grueso (4/6). Esta prctica permite
diferenciar inmediatamente un proceso qustico, una coleccin purulenta o un tumor slido como el que nos ocupa.
Tambin permite, en caso de ser un lipoma, extraer una pequea cantidad de clulas grasas que se extienden sobre un
portaobjeto y posibilitan una rpida observacin microscpica que confirma fcilmente el diagnstico. El tratamiento
consiste en la excresis quirrgica. El tumor extrado presenta una caracterstica singular: al sumergirlo en el formol
lquido, flota o tiende a flotar por el bajo peso especfico de los lpidos que abundan en su constitucin.
B. Fibroma
Es un tumor poco frecuente en boca como tumor verdadero. Se pueden encontrar con ms facilidad hyperplasias
fibrosas, a las que mal se denominan fibroma.
El tumor, cuando se lo observa, es ms profundo, ms firme a la palpacin que el lipoma y, como aquel, es ssil y se
encuentra recubierto por mucosa normal. Se ubica en la zona yugal y labios.

C. Mioma
Tambin es un tumor poco frecuente en boca. Puede confundirse con un fibroma. Existe un tumor al que se le atribuye
origen muscular, que est generalmente ubicado en el dorso de la lengua, denominado tumor de Abrikossoff. Es un tumor
de pequeas dimensiones, que provoca el borramiento de las papilas linguales, lo que le da un aspecto liso a la mucosa
que lo recubre. Es bien limitado y duro.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


425

Clnica

D. Neurinoma
Es un tumor de clulas nerviosas que se ubica en a profundidad de la submucosa, por lo que no hace relieve y a la
palpacin es duro y doloroso. Suele ubicarse en lengua, mucosa yugal y labio.
E. Condroma
Es un tumor de origen cartilaginoso y su ubicacin ms frecuente est relacionada con laA.T.M. y con el maxilar inferior,
en relacin con su origen de osificacin endocondra] a partir del cartlago de Meckel. Se lo ha encontrado tambin en
tejidos blandos, se destaca por su consistencia y dureza.
F. Osteoma
Es un tumor de tejido seo y est en ntima relacin con los maxilares.
El osteoma verdadero es menos frecuente en los maxilares que en el resto de la estructura esqueletal. Se lo puede
confundir con un fibroma osificante o con una exostosis sea. Esta ltima es muy frecuente y de gran influencia en el
diagnstico, pronstico y diseo prottico; en realidad, es una hiperplasia reactiva o malformativa.
El tumor verdadero reconoce una posicin ms interna dentro de los maxilares y presenta un ncleo tumo-ral seo
medular. Mientras que las exostosis son ms externas e histolgicamente carecen de ncleo medular y corresponderan
a una estratificacin de cortical sea, con escaso tejido
medular. Desde el punto de vista prottico la exostosis (torus
palatino o mandibular) constituye un impedimento, como vimos
en el captulo I, para la estabilidad pro-ttica, por lo que
aconsejamos la eliminacin de la misma. Este es un criterio
poco difundido, quizs como consecuencia de la difcil
excresis que presupona extirpar un tumor a cincel (foto 62).
Hoy, las tcnicas con instrumentos rotatorios a alta velocidad
posibilitan hacerlo con mucha facilidad y su
extirpacin mejora el funcionamiento de P.T.R.S y
ppD r

Foto 62. Torus mandibulares de importante desarrollo que impiden la


recostrucdn proctica.

.1.4.4.3.2 Tumores malignos


Tambin se clasifican segn su extirpe u origen en tumores malignos epiteliales y tumores malignos conectivos.
Tumores malignos epiteliales
A estos tumores los subdividimos en:
A. Tumores malignos de origen en el epitelio Malpighiano de a mucosa bucal
B. Tumores malignos de origen en el epitelio glandular
C.Tumores malignos originados en los melanocitos
D. Tumores malignos originados en el sistema hematopoytco
A.Tumores malignos de origen en el epitelio Malpighiano de la mucosa bucal
El tumor de origen Malpighiano en la cavidad bucal es el carcinoma epidermode o espinocelular. Es el tumo-ms
frecuente de la cavidad bucal y el ms representativo del cncer bucal.
Como su nombre indica se debe a una transformacin maligna de las clulas del epitelio Malpighiano, que dejan de
reproducirse con un patrn ordenado para pasar a hacerlo en forma anrquica, constituyendo cordones epiteliales de
clulas neoplsicas que invaden por infiltracin el corion subyacente (foto 63). Histolgicamente se clasifican en tres
grados: diferenciados, semidiferenciados e indiferenciados. Esta clasificacin se ha establecido sobre la base del tipo de
clulas predominantes en el tejido.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

426

Foto 63. Tumor maligno exoftrco de origen metstlco abscedado en reborde alveolar
y paladar.

Para entenderlo mejor, podemos repasar el esquema del epitelio y la diferenciacin celular de las capas que lo conforman
(foto 64, 65 y 66).

Foto 64. Esquema de C.E.C. que muestra la lcera central con los bordes elevados e Indurados debido a la infiltracin de los cordones tumorales,

Foto 65. Carcinoma espinocelular ulcerado en borde de lengua. Ntese los


bordes elevados (flecha negra) y la lcera (flecha blanca).

Foto 66. Corte histolgico de la blopsia del carcinoma espinocelular de la foto 65 en el


que los cordones tumorales infiltran el corion por debajo del epitelio elevndolo.
Compirase con el esquema de la foto 64.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

427

Si predominan las clulas ms perifricas (o crneas), el grado de carcinoma espinocelular ser diferenciado, dado que
sta es la caracterstica de las clulas maduras.
Si las clulas que predominan remedan las clulas ms indiferenciadas del epitelio malpighiano, que son las clulas
bsales, estaremos en presencia de un carcinoma espinocelular indiferenciado.
La existencia de ambos tipos de clulas de manera equitativa constituye el carcinoma espinocelular semidi-ferenciado.
Es fcil deducir que la malignidad y su mal pronstico es mayor cuanto ms indiferenciado es el patrn celular
predominante.
El carcinoma espinocelular se caracteriza por crecer en forma de cordones neoplscos que infiltran el canon subyacente
en forma de races verticales y horizontales, como se ve en la foto 64. Poseen, entonces, un crecimiento vertical en
profundidad y otro horizontal o en superficie. El crecimiento vertical impide la normal irrigacin del epitelio suprayacente, y
provoca su necrosis por infarto. Debido a ello se instala la lesin primaria llamada lcera, que caracteriza a estos tumores.
El crecimiento horizontal, como podemos ver en la foto 64, penetra por debajo del epitelio perifrico a la lcera, elevndolo
e indurando sus bordes, Esta es la caracterstica patognomnica de la lcera carcnomato-sa: poseer bordes indurados
(foto 65).
La malignidad de un tumor se evala no slo por su capacidad destructiva local, sino fundamentalmente por la capacidad
de dar metstasis y destruir a distancia.
La va metastsica utilizada por el carcinoma espinocelular es la linftica, debido a que estos vasos ceden fcilmente a la
capacidad invasiva de los cordones epiteliales tumorales, provocando por ello su primera metstasis en la cadena
ganglionar que corresponde a la regin invadida.
La descripcin realizada corresponde a la forma clnica ms frecuente que es el carcinoma endoftico (es decir, de
crecimiento hacia adentro), que es la de peor pronstico.Tambin existe la forma clnica exoftica o vegetante y la mixta (o
ulcero vegetante).
B. Tumores malignos de origen en el epitelio glandular
Se reconocen tres tipos de tumores de origen glandular con
distintos gradientes de malignidad: tumor mucoepidermoide,
cylindroma o carcinoma adenoi-deoqustico y adenocarcinoma.
El ltimo es el de peor pronstico. Estos tumores pueden
afectar las glndulas salivales mayores y menores. En estas
ltimas su ubicacin preferencial es el paladar y a partir de ah
pueden infiltrar la estructura sea y llegar a la base del crneo

(foto 61).
F
o
t
o
67. Tumor maligno de origen anexial correspondiente a un carcinoma
adenoideo qustico en paladar blando.

Son tumores blandos a la palpacin y su tamao se corresponde con el tiempo de evolucin. Cuando se ulceran indican
una mayor agresividad.
Desde el aspecto prottco, las prtesis a placa totales o parciales pueden ser el factor irrtativo que los facilite, como as
tambin pueden provocar el error diagnstico por enmascaramiento, ya que el protesista puede atribuir la lesin al trauma
prottico cuando en realidad se encuentra frente a una verdadera neoplasia agredida por la prtesis.
El tratamiento de estos tumores generalmente implica la reseccin del paladar duro, lo que obliga luego a la confeccin de
prtesis restauratrices con muy poco desarrollo tecnolgico y generalmente de bajo rendimiento. En la actualidad, y pasado
un perodo de tiempo prudencial de la terapia radioactiva complementaria con que se tratan a posteriori de la recesin
quirrgica, se puede compensar la falta de soporte y retencin que caracterizan a las prtesis restaurativas, con la
colocacin de implantes, barras y anclajes, o sistemas de retencin para mejorar la prestacin de estas delicadas prtesis,
las que, adems de ser muy inestables, deben obturar la comunicacin y el pasaje de humores entre la boca, las fosas
nasales y los senos paranasales.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible 428


C [nicr

C.Tumores malignos originados en los melanocitos


El tumor que reconoce este origen se denomina melanoma. Se lo considera como el tipo de tumor maligno con peor
pronstico. Se trata de tumores ms frecuentes en piel, su localizacin en mucosa bucal es ocasional. La ubicacin ms
frecuente en la cavidad bucal es el paladar (ver foto 33).
Comienza como una mancha negra o parduzca, que se correlaciona con el estadio de melanoma "in situ" (lentigo maligno
de Hutchinson). En este estadio los melanocitos neopisicos an se encuentran dentro del epitelio malpighiano. La
exresis en esta etapa evolutiva es de mejor pronstico, a pesar de la gravedad ya manifestada (foto 68).
La evolucin lo lleva a una infiltracin del corion.que
comienza con una extensin radial: esta etapa es la de
melanoma extensivo superficial. Finalmente, se desarrolla
en sentido vertical, exo y endofticamente, conformando una
lesin nodular, por la que recibe el nombre de melanoma
nodular.
La ulceracin de este nodulo agrava an ms el mal pronstico
de este tipo de tumor y dado que su localizacin ms frecuente
es una zona de tpico asentamiento prottico, es indispensable
diagnosticar precozmente el estadio de mancha, para evitar irritarlo y as disminuir la posibilidad de su evolucin a
grados mas malignos.

Foto 68. Manchas pardas en paladar que se corresponden con el

Dado que sus vas de diseminacin metastsica son


melanoma n stu. la sangunea y la linftica, los rganos en los que ms
frecuentemente se coloniza son el cerebro, el pulmn y el hgado.
D. Tumores malignos originados en el sistema hematopoytico
Los tumores del sistema hematopoytico son los linfomas y las leucemias.
Los linfomas
Los linfomas se clasifican en nodales y extranodales. Los primeros son los ms frecuentes y afectan a los ganglios, de all
su nombre. Los extranodales afectan tejidos no ganglionares y la boca es un lugar de eleccin bastante frecuente.
Estos linfomas extranodales intrabucales pueden ser de dos tipos, de acuerdo a la estirpe celular que les dio origen: son
los linfomas T y los linfomas B.
Los linfomas T tienen su origen en los linfocitosT (timo dependientes), son poco frecuentes en boca pero de muy mal
pronstico. Un ejemplo de ellos es el denominado granuloma maligno medio facial, altamente destructivo del tercio medio
de la cara, que puede comenzar con una lcera en el paladar, extendindose a fosas nasales y base de crneo (ver foto
73).
Los linfomas tipo B tienen su origen en los linfocitos B (borsa dependientes) y se clasifican en Hodgkin y no Hodgkin.
Los Hodgkin afectan a los ganglios, tienen marcada presencia en cuello, pero escasa en la cavidad bucal. Por el contrario,
los no Hodgkin son extranodales y se manifiestan con alguna frecuencia en la cavidad bucal. Existen dos tipos, los que se
originan dentro del tejido seo y los que lo hacen en los tejidos blandos. Los ms frecuentes son los de origen en la mdula
sea de la mandbula y con menor frecuencia en los maxilares superiores.
Se los observa como un tumor de color azulado-violceo. Este color es tan caracterstico que en la terminologa esto mato
lgica se lo denomina "color linfoma".
Es de consistencia blanda, generalmente de lmites indefinidos, muchas veces se exterioriza luego de una exo-doncia.
Cuando se ubica en paladar, puede hacerlo de manera bilateral siendo una de sus caractersticas la manifestacin
multifocal.
El diagnstico diferencial debe hacerse con los angiomas, el granuloma gigantocelular central o perifrico y con el sarcoma
de Kaposi.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

429

Su origen esqueletal y su ubicacin en zonas de asiduo recurso prottico, obliga al protesista a ser el diag-nosticador precoz
de esta entidad patolgica.
La localizacin intrasea de los linfomas y su diagnstico radiolgico prequirrgico son de suma importancia en C.I.P.I.A., por
lo que los describiremos con ms detalle en el tomo correspondiente. Los que se ubican en los tejidos blandos lo hacen
preferentemente en la enca: son los que se conocen actualmente como linfomas de MALT (siglas que en ingls significan
tumores linfoides asociados a las mucosas) que tambin afectan todas las mucosas del tracto digestivo y que generalmente
son de mejor pronstico.
Las Leucemias
Estas afecciones pueden ser agudas o crnicas y comprometen a la totalidad o a una fraccin de la serie blanca. A diferencia
de los linfomas extranodales ya descriptos, cuya localizacin puede ser circunscripta a la cavidad bucal, las leucemias
afectan toda la economa. Las manifestaciones bucales que describiremos son una de sus tantas expresiones clnicas.
El cuadro leucmico (aumento de glbulos blancos) se acompaa generalmente con una anemia que se manifiesta
claramente por un empalidecimiento de las mucosas. Para visualizar mejor esta caracterstica es recomendable observar la
mucosa del piso de boca, dada sus caractersticas histolgicas ya descriptas. Las manifestaciones ms tpicas de la
leucemia son la hipertrofia generalizada de la enca (macrulia),con abundante gingivorragia, muchas veces difcil de cohibir.
Aparece tambin un cuadro purprco en las mucosas de forma espontnea, que en los casos ms severos pueden
constituirse en verdaderos hematomas o ampollas hemorrgicas.
.4.3.2 Tumores malignos conectivos
Son los denominados sarcomas y se los clasifica en funcin del tejido que les da origen en: liposarcoma, fibrosarcoma,
miosarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma y condrosarcoma.
Son poco frecuentes en boca y se caracterizan por afectar a pacientes jvenes o nios. Por esta razn es poco probable que
este grupo etrio tenga requerimientos protticos como de los que se ocupa esta obra. Son tumores de muy mal pronstico,
de crecimiento rpido, generalmente exoftico y dan metstasis por va sangunea, complicando a los rganos vitales.
Tumores agresivos o de bajo grado de malignidad
Estos tumores se caracterizan por destruir ocalmente y no dar metstasis o hacerlo slo en sus estadios muy avanzados.
Los ejemplos clsicos son: en piel, el carcinoma basocelular; en el epitelio odontognico, el ameloblastoma; en el epitelio de
la mucosa bucal, el carcinoma verrugoso o la papilomatosis oral florida. El basocelular es incumbencia del mdico
dermatlogo, ya que es excepcional la afectacin de tejidos de la mucosa bucal.
El ameloblastoma, tumor frecuente que afecta ambos maxilares (ms comnmente el inferior), es de fcil diagnstico
radiolgico y se detecta con cualquiera de las radiografas imprescindibles que indicamos en el estudio esqueletal previo a la
confeccin de prtesis removible {captulo /).
Dada la gravedad que reviste una agresin mplantolgica en este tipo de patologas tumorales, nos explayaremos en el
tomo de esta coleccin dedicado a C.I.P.I.A.
Por ltimo, el carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida es un tumor que afecta la mucosa bucal muy frecuentemente.
Es de origen epitelial malpighiano y el crecimiento endoftico se realiza por proyecciones interpapilares a modo de dedo de
guante, respetando la membrana basal, produciendo e! dao local por compresin y slo dando metstasis en los estadios
muy avanzados.
Clnicamente se observa como lesiones verrugosas exofticas, de superficie irregular y de color blanquecino, con el tpico
aspecto de una coliflor.
La ubicacin preferencial es el paladar, la lengua, y el reborde alveolar. En muchos casos est asociado al liquen plano bucal
atpico.
Es importante el diagnstico precoz de esta lesin, porque la eliminacin en este estadio evita destrucciones mutilantes de la
cavidad bucal que comprometen la funcin y la esttica del sistema.

131

430

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile___________________________________________


Clnica

3.1.4.4.3.4 Tumores metastsicos


En la cavidad bucal se pueden observar tambin tumores de origen metastsico, es decir que el tumor primitivo es origina!
de otro sector del cuerpo (los ms frecuentes son de prstata, pulmones, estmago, rion) y que su tumor secundario se
presenta en boca. La caracterstica es que la metstasis se ubica primeramente en el hueso y luego hace su manifestacin
en la mucosa bucal (ver foto 63), es decir se desarrolla de adentro
hacia afuera.

lesiones elementales secundarias


Como ya dijimos, se las denomina secundarias porque son consecuencia o suceden a lesiones primarias. Son menos
numerosas que aquellas y pueden permitir su diagnstico retrospectivo. Las lesiones secundaras de mayor frecuencia e
importancia son: mcula, erosin, fisura, ulceracin, lcera, pseudomembrana, costra, escama, cavidad y perforacin.
Daremos de cada una de ellas sus caractersticas ms sobresalientes.

3.2.i Mcula
Las mculas pueden ser de acuerdo a su color blancas, rojas y pardas.

3.2.1.1 Blancas
Son un cambio de coloracin generalmente secundario a una lesin ampollar caracterstica de los pnfigos o penfigoides,
que al cicatrizar dejan como secuela la mancha blanca, tambin denominada leucoplasia secundaria.
Tambin existen mculas blancas como consecuencia de una fibrosis submucosa (cicatrizales o por colage-nopatas), que
no son observables directamente y que se ponen de manifiesto mediante la vitropresin o por presin desde los planos
ms profundos hacia la superficie.
3.2.1.2 Rojas
Se pueden observar en los primeros estadios de cicatrizacin de una erosin, de una ulceracin o de una quemadura, su
color se debe a la abundante angiognesis imprescindible para la cicatrizacin de los tejidos daados.

Pardas
Se presentan como consecuencia de procesos cicatrzales en pacientes con caractersticas raciales en las que abunda el
pigmento melnico.

3.2,2 Erosin
Como ya vimos, la erosin tambin es una lesin elemental primaria y como tal la hemos descripto. Como lesin
secundaria es caracterstica de la ruptura de las vesculas, particularmente cuando se ubica en la mucosa bucal no
queratinizada (ms lbil) o en un epitelio queratinizado (ms resistente) pero expuesto a trauma; en ambas circunstancias
se favorece la ruptura vesicular y as se origina esta lesin secundaria (fotos 69 y 70). Como vemos, y ya adelantamos,
ste tambin es un ejemplo de un diagnstico retrospectivo, ya que rara vez se puede observar una vescula intacta en la
cavidad bucal, y por ello el diagnstico se puede realizar ms frecuentemente por la lesin secundaria que por la primaria,
como es el caso de los herpes recidivantes intrabucales, que dejan una erosin que debido a la confluencia de las
vesculas les da la caracterstica de bordes irregulares (foto 03).
Estas erosiones pos herpticas (virscas) se diferencian de las erosiones secundaras producidas por lesiones ampollares
primarias en que generalmente los bordes de estas son ntidos, ya que proceden de una lesin unilocular (ver foto 50).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

1431

Recordemos que las erosiones primarias, que pueden ser de origen traumtico, presentan sus bordes generalmente
regulares y ntidos.

3.2.3 Fisura
Tambin claramente descripta como lesin primaria, se la puede observar en forma secundaria cuando se instala en el
fondo de un surco. Su deteccin, al igual que en las primarias.se facilita durante la aplicacin de un custico suave, que
pone de manifiesto la prdida de continuidad, ya que al coagular las protenas provoca necrosis del rea que se torna
blanquecina y, adems, el paciente manifiesta una sensacin de ardor.

3.2.4 Ulceracin
Ya descripta como la lesin primaria que se caracteriza por una prdida de sustancia, aguda, que no deja cicatriz; como
lesin secundaria se observa como consecuencia de ampollas subepiteliales que, al romperse, provocan la ulceracin
secundaria, una lesin tpica de los penfigoides.
r

3.2.5 Ulcera
Ya descripta como lesin primaria, crnica, que no tiende a cicatrizar; como lesin secundaria se la observa en los casos
de nodulos o tubrculos que se ulceran en su superficie. Se la puede ver en las manifestaciones bucales de la tuberculosis
y, tambin, como lesin muy representativa cuando se instala sobre tumores originados como consecuencia del
crecimiento acelerado de los mismos, que provoca la necrosis del epitelio por la falta de irrigacin provocada por el
crecimiento de la masa tumoral.

3.2.6 Pseudomembrana
Est constituida por restos epiteliales, exudado fibri-noleucocitario (inflamatorio) y el agente etiolgico que ha
provocado la patologa. Un ejemplo caracterstico es la
pseudomembrana que se establece en las candidiasis agudas.
La caracterstica sobresaliente de esta lesin es que se elimina
por raspado y deja expuesta una mancha roja, tpica de los
procesos flogsticos (inflamatorios) (foto 71).

F
o
t
o 71. Tpica pseudomembrana originada por una candidiasis aguda ubicada
en paladar de paciente HIV +.

432 :

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible_________________________________________


Clnica

3.2.7 Costra
Son secundarias a las lesiones elementales primarias que presentan prdida de tejido (erosin, lcera y ulceracin).
Fsicamente son la consecuencia de la desecacin de un lquido corporal. Las costras slo se ubican en la semi mucosa
bucal y en la piel, ya que son epitelios secos o estn expuestos a la desecacin. Nunca se pueden observar costras en la
mucosa bucal hmeda. Segn su constitucin, las costras pueden clasificarse en costras hemticas, costras serosas y
costras purulentas.

3.2.7.1 Costras hemticas


La costra hemtica es consecuencia de una lesin primaria que ha sufrido un proceso hemorrgico, por lo tanto se ve de
color rojizo en sus comienzos y luego cambia al color parduzco.

3.2.7.2 Costras serosas


La costra serosa es de color citrino-amarllento y es tpica de los procesos herpticos labiales.

3.2.7.3 Costras purulentas


La costra purulenta es producto de ia infeccin sobreagregada de las costras anteriormente descriptas.Tiene un color
amarillento verdoso y es francamente supurativa como consecuencia de la mencionada "impeti-ginizacin", generalmente
debido a estreptococos o estafilococos.

3.2.8 Escama
Las escamas son el producto de la acumulacin excesiva de clulas crneas no exfoliadas.Tambin se trata de una
lesin que slo se observa en epitelios expuestos a la desecacin, como la semi mucosa labial. Una caracterstica de las
escamas es la resistencia al intento de eliminacin mecnica. Un ejemplo tpico son las denominadas queilitis exfoliativas
o descamativas.

3.2.3 Cavidad
Es la consecuencia de lesiones destructivas que no alcanzan a perforar los lmites de la cavidad bucal y concluyen como
un fondo de saco. Un ejemplo de esta lesin se observa muy frecuentemente en paladar en la sialometaplasia
necrotizante (foto 72).

3.2.10 Perforacin
Es la consecuencia de lesiones destructivas, que concluyen comunicando dos o ms cavidades que originariamente se
encontraban separadas. Un ejemplo clsico son las comunicaciones o perforaciones buco-nasales o buco-sinusales,
como consecuencia de diversas patologas (foto 73).

Foto 72. Cavidad producida por una sialometaplasia necronlzante ubicada en paladar duro. Agradecimiento a la Dra. Silvia Lpez de Blanc.

Foto 73. Perforacin bucoslnusal producida por un granuloma maligno


medio facial-

_________________________________ Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

1433

4. Patologas estomatolgicas relacionadas con la P.T.R. y con la P.P.R.


No se ha encontrado en la bibliografa ninguna clasificacin que ordene las lesiones estomatolgicas relacionadas con la
prtesis, ni siquiera con fa prtesis removible parcial o total, que por sus caractersticas de transmisin de cargas pueden
provocar lesiones en la mucosa.
Por eso consideramos conveniente describir las lesiones estomatolgicas inducidas por la prtesis y las lesiones
estomatolgicas agravadas por la prtesis.

Lesiones estomatolgicas inducidas


por la prtesis
Llamamos as a las lesiones estomatolgicas originadas directamente por la accin de las prtesis sobre los tejidos, es decir
que la prtesis se convierte en el factor etiopatognico generador de la lesin. Ya hemos descripto macro y
microscpicamente la mayora de las lesiones elementales que puede presentar la mucosa, en este apartado nos dedicamos
a las originadas o inducidas por la prtesis y slo proporcionamos una sntesis esquemtica de lo anteriormente descripto
para cada una de ellas.

4.1.1 Manchas inducidas por la prtesis


4.1.1.1 Manchas blancas inducidas por la prtesis
Son producto de la queratinizacin de las mucosas, producida por la agresin prottica. Son las manchas caractersticas de
carrillos y lengua, generalmente producto de un incorrecto alineamiento tridimensional de los componentes protticos
(dientes, flancos, retenedores, etc).
En RT.R y RRR.se suma al problema del aineamiento dentario la posible accin agresiva de los flancos que, al buscar un
cierre funcional, pueden estar sobredimensionados y convertirse en un factor de agresin mucosa. Lo mismo ocurre cuando
cualquier elemento prottico no tiene la forma y el acabado o pulido adecuado. Generalmente se resuelven con la eliminacin
del factor agresivo: la remodelacin puede ir desde un simple desgaste en un borde agresivo al cambio total de la posicin
dentaria.
Para los errores pequeos, que son los que se producen la mayora de las veces, se debe proceder detectando el rea
causal. Para ello aconsejamos secar la lesin, topicarla hasta colorearla con violeta de genciana al 1% o con lpiz
dermogrfico y pedir al paciente que ocluya y que degluta para marcar con precisin el rea prottica agresiva, la que debe
ser eliminada, redondeando y suavizando los bordes. Desde el punto de vista del acabado final, remitiremos al lector captulo
9, apartado 5.
Indicamos este acabado final luego de eliminar la lesin, ya que eliminar la causa y dejar la P.T.R. spera o mi-croagresiva no
es suficiente para que remita y adems puede ser motivo para la recidiva. Por otra parte, las manchas blancas son producto
de una irritacin generada durante la actividad funcional o parafuncionai cinemtica de la mandbula, es decir, de una prtesis
que invade hacia el exterior el vestbulo o hacia adentro el espacio lingual y agrede entonces, por friccin, las mucosas.
En la mucosa yugal pueden manifestarse como una lnea blanca (representa la normal o patolgica actividad de las piezas
dentarias al ocluir, que se denomina lnea Alba nterdentaria).
En definitiva, si recordamos que las piezas dentarias estn en equilibrio por el contacto entre s (caras pro-xmales), con las
antagonistas (oclusin), y con la lengua por dentro y la cincha muscular externa por fuera (equilibrio de Godon), lo que ocurre
es que el mal diseo prottico rompe este equilibrio y el aparato prottico traumatiza de manera crnica y levemente la
mucosa, induciendo su queratinizacin. Este nivel de lesin se corresponde con la leucoplasia grado I de la clasificacin de
Grinspan y remite con la simple eliminacin del agente causal, que consiste en la remodelacin o cambio de la prtesis.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible___________


434!

Clnica

Las manchas leucoplasiformes son blancas, no translcidas, al secarlas dan un blanco tiza y tienen bordes definidos.
Existe otro tipo de manchas blancas inducidas por prtesis: las que se conocen con el nombre de "manchas blancas
lquenoides". Su aspecto clnico es el de una mancha blanca de color azulado, lineal, de trayecto y bordes irregulares. Este
tipo de manchas puede tener figuras radiales o en forma de red.
Las manchas liquenoides pueden ser inducidas por algn artificio prottico, generalmente por los ganchos metlicos de las
RRR.s. La agresin del retenedor puede deberse a distintos motivos:
el gancho es agresivo en su diseo por s mismo;
el gancho por necesidad de diseo debe ser flexible (a mayor recorrido mayor eficiencia). Esto genera diseos con
mucha superficie de contacto con las mucosas yugales o labiales que, con su movimiento funcional, se autoirritan contra el
gancho;
los buenos o malos diseos pueden provocar importantes lesiones de este tipo en pacientes con parafun-cin o tics.
La irritacin de origen mecnico se le agrega la accin de las corrientes galvnicas que se producen entre la mucosa y los
ganchos, fundamentalmente con los de aleaciones de cromo-cobalto.
Las amalgamas deterioradas y corrodas tambin son un conocido factor etiolgico de este tipo de lesiones liquenoideas.
Estas manchas blancas liquenoideas deben diferenciarse de los liqenes verdaderos o liquen bucal, cuya causa es
desconocida, las lesiones son bilaterales y estn distribuidas en varios sectores de la mucosa bucal (ver foto 17).
Es decir que cuando son unilaterales, estn sectorizadas en un rea y esta zona esta relacionada con un agresor metlico,
se puede inferir que se est en presencia de una mancha blanca liquenoidea, cuyo tratamiento consiste en la eliminacin
de la causa por el protesista. En e liquen verdadero, en cambio, los factores ecolgicos son mltiples y su tratamiento
complejo, por lo que debe tratarlos el especialista y no el protesista.

4.1.1.2 Pseudomancha inducida por la prtesis


Es una lesin subprottica producida por algn tipo de candida. Se trata de una falsa mancha blanquecina, producto de
una pseudomembrana fibrino-leucocitaria que aloja a las hifas de las candidas. El diagnstico diferencial con una mancha
verdadera se realiza simplemente mediante el raspado con gasa de la lesin. Una vez eliminada la pseudomancha
observamos una mancha roja eritematosa.

4.1.1.3 Manchas rojas inducida por la prtesis


Las manchas rojas inducidas por prtesis pueden ser purpricas y no purpricas.
Las no purpricas pueden ser producidas por un fenmeno esttico y compresivo que en general ocurre durante el cierre
final de la mandbula.
Las RT.R..S y las RRR.s, con sus placas pequeas o defectuosas en cuanto a diseo, o con una oclusin inestable,
concentran fuerzas en superficies reducidas, ya que P=F/S donde P es presin, F es fuerza y S es superficie. Desde el
punto de vista clnico este cuadro puede verificarse en las reas subprotticas, es decir, en donde las P.T.R.s o las RRR.s
transmiten las fuerzas recibidas.
La mancha roja es clsica en el rea del "post-damming"; generalmente se debe a un diseo indebido de este recurso
prottico. Desafortunadamente es comn que el "post-damming" se disee en el modelo y en el laboratorio por raspado, sin
inspeccin clnica alguna (captulo 4), por lo que se concluye comprimiendo reas no depresibles o exagerando la
compresin de las zonas compresibles (foto 84).
Una manera de diferenciar manchas rojas subprotticas originadas por la sobrecompresin es ver su extensin y sus
lmites. Son manchas claramente sectorizadas y definidas, a diferencia de una mancha subprottica amplia, sin lmites, con
una etiologa generalmente microbiana, como se observa en las denominadas palatitis subplaca, cuya caracterstica
ampliaremos luego (foto 92).
Las manchas no purpricas se clasifican segn su etiopatogenia en cuatro tipos; las inducidas proteicamente corresponden
primariamente al aumento del tamao de los vasos (vasodilatacin), con la posibilidad que luego se genere una atrofia
epitelial.Tambin se puede deber a una hyperplasia vascular, que luego evoluciona a un granuloma o hiperplasia
paraprottica (fotos 89 y 90).

l es i o n es estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

435

Por lo tanto, podemos decir que la mancha roja de origen prottico reconoce tres de las cuatro etiopatoge-nias descriptas
para su origen.
Las purpricas inducidas por prtesis pueden ser de los tres tipos descriptos: petequias, vvices y equimosis y se deben a
la accin del trauma prottico directo que al lesionar un capilar provoca la extravasacin sangunea.
Los alineamientos protticos incorrectos, que permiten la invasin de tejidos blandos sobre las superficies oclusales o lo
inverso, un alineamiento tridimensional que invada zonas yugales, pueden provocar sin duda las microagresiones que
concluirn en la ruptura vascular que provoca la prpura. Cabe recordar que para el diagnstico diferencial de manchas de
origen no purprico y purprico, se utiliza la vitropresin, que se manifiesta por la persistencia positiva de la mancha en las
purpricas. La presencia de prpuras sin un agente prottico o traumtico por hbitos irritativos puede ser un signo de
algunas enfermedades sistmicas de importancia (tales como e! lupus o enfermedades por alteracin de la coagulacin).

4.1.1.4 Manchas pardas de origen melanoctco inducidas por la prtesis


(Pigmentacin melnica irritativa)
Cuando esta mancha es inducida proteicamente, es el producto de una irritacin crnica de larga data que, luego de
provocar una leve queratinizacin en ios individuos con una base gentica melanognica (tez oscura), adems produce
pigmentaciones melnicas en las zonas agredidas.
Es frecuente observarlas en la mucosa yugal en el rea de agresin por la interdigitacin oclusal o por la accin de los
bordes protticos defectuosos.Tambin por disminucin del espacio, producto de una alineacin dentaria incorrecta. La
lingualizacin del articulado dentario genera la lesin en lengua y la vestibulizacin lo hace en mucosa yugal o labial.
Estas lesiones no evolucionan desfavorablemente desde el punto de vista melnico, pero pueden hacerlo, como veremos
ms adelante, desde el trastorno de la queratinizacin.

4.1.1.5 Manchas pardas de origen no melanoctico inducidas por la prtesis


(Pigmentaciones melnicas o tatuajes)
Las manchas pardas exgenas de origen prottico son generalmente de color negro azulado y se las encuentra
preferentemente en zonas gingivales prximas a restauraciones coronarias totales metalo-cermicas o metlicas,
construidas con metales de distinto potencial elctrico (ver fotos 34 y 35).
Como dijimos son cationes trasportados por corrientes galvnicas desde la restauracin perifrica total hacia la mucosa.
Su presencia ms frecuente por palatino se asocia con el hecho de que las restauraciones perifricas totales estn
recubiertas generalmente por vestibular con sustancias estticas (resina o cermica) que aislan el potencial elctrico del
metal.
No todos los pacientes que presentan coronas o pernos de este tipo presentan esta lesin. Es necesario, adems, un
medio que lo facilite.
Tambin en P.I.A. hemos visto manchas periimplantarias semejantes a las descriptas. Esto se debe a que las
restauraciones de la meso y de la supraestructura no son del mismo metal que el del implante (o infraestructura).
Como veremos en el prximo tomo de C.l.P.I.A. de esta coleccin, desde el punto de vista de la histologa de los tejidos
blandos y duros periimplantarios, la mejor combinacin es:
infraestructura de titanio;
mesoestructura de titanio o cermica;
supraestructura de titanio y cermica, o de cermica.
Si bien este tipo de manchas no responde a una etiologa prottica de P.T.R., las hemos incluido, por una parte, porque
pretendemos presentar una clasificacin exhaustiva y, por otra, porque no queremos dejar de subrayar que toda mancha
parda que no sea claramente imputable a pigmentacin por irritacin prottica o a tatuaje debe generar sospechas, el
paciente debe ser sometido a una interconsulta y un especialista debe realizar una biopsia. Esta medida debe tomarse
frente la presencia de una lesin nvica potencialmente ma-

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

436

Queratosis inducidas por la prtesis


Son lesiones paraprotticas ms frecuentemente periprotticas que subprotticas, ya sea por movimiento de la prtesis o
de los tejidos contra la prtesis, realizados en forma funcional o parafuncional. Se instalan ante un trauma crnico prottico
importante y en terrenos predispuestos.Tambin pueden aparecer con diseos protticos menos agresivos, conformando lo
que se denomina queratosis reaccionales. En suma, la lesin elemental queratosis consiste en lesiones blancas, elevadas,
circunscriptas y palpables. Histolgicamente se corresponde con el aumento del estrato crneo, como se puede apreciar en
la hiperorto y en la hiperparaqueratosis (ver fotos 6 y 7).
Las queratosis, tambin denominadas placas, corresponden a ia Ieucoplasia de grado II de Grinspan. Como ya dijimos,
pueden deberse a factores agresivos externos tales como el tabaco y el alcohol y a agentes infecciosos como la candida o
como el virus del papiloma humano (H.P.V). Puede la prtesis
convertirse en un factor irritativo ms.
La queratosis que hemos descripto, es una lesin primaria
inducida en una mucosa sana. Existe adems una queratosis
secundaria a una enfermedad ya instalada, como es el caso del
liquen rojo plano ya descripto. La queratosis puede ser la etapa
posterior a una mancha blanca por irritacin prottica que no ha
sido eliminada, cuando el protesista no percibe la agresin de
la P.T.R. sobre la mancha. Esto se da ante una irritacin suave,
constante y durante un tiempo proFoto 74 Queratosis nducida por Ia
accn rrtatya prottica en pala_
longado

O en pacientes

Con terreno predispuesto

dar. Corresponde a una Ieucoplasia grado II.

(foto 74).

Verrugosidad inducida por la prtesis


Si la accin crnica traumtica que pudo producir la mancha blanca y luego elevarla a la categora de queratosis contina,
puede provocar la verrugosidad, lesin clnica que describimos como lesin blanca, elevada, con contornos ntidos y
textura irregular. Esta lesin condice con la histologa de la hiperortoqueratosis con papilomatosis.
Todas estas lesiones verrugosas, cuya etiologa pueden deberse a una induccin traumtica, se agravan en su evolucin
por la accin irritativa del tabaco y del alcohol.Tambin se pueden sobreinfectar con la candida albicans o el virus de
papiloma humano (H.P.Y).
Coincidentemente con otros autores, creemos que cualquiera de estos factores -traumatismo crnico, tabaquismo,
alcoholismo, infecciones con candida y H.P.V- pueden ser, por s solos o en accin sinrgica, la etio-patogenia de esta
entidad, tambin conocida como Ieucoplasia grado 111 de Grinspan o hyperplasia verrugosa proliferativa, segn la escuela
norteamericana (ver foto 39).

Vegetacin inducida por la prtesis


Se trata de una lesin elevada, de contorno slido, de superficie irregular, que conserva el color de la mucosa o es
eritematosa, pero nunca blanquecina. Este es un indicio de la ausencia de un estrato crneo ortoque-ratinizado. Se
corresponde con la lesin histolgica [amada papilomatosis.
La vegetacin ms comn en relacin con la prtesis es la denominada palattis subplaca, caracterstica de un estadio
avanzado de candidiasis crnica (foto 75).
Estas lesiones subprottcas suelen ser tan pequeas que son difciles de detectar por la observacin directa, por lo que
aconsejamos:
escuchar el motivo de queja del paciente;
topicar la zona afectada con un cido dbil como el policresuleno (Albocresi!) que, en caso de existir una erosin, la
revelar con una coloracin blanca y dolor del paciente.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

437

Foto 75. Vegetacin mltiple inducida por prtesis en paladar duro


correspondiente a una palatitis subplaca.

4.1.

Erosin inducida por la prtesis

Como lesin primaria, es la prdida superficial de la continuidad del epitelio. Cualquier perodo adaptativo de una P.T.R. o
P.P.R. puede provocarla.
Se produce fundamentalmente si no se ha tenido la precaucin de controlar la precisin de la interfase mucosa/base con
los materiales indicadores de presin (P.l.C), como as tambin por la falta de un correcto ajuste oclusal.
En estos estadios iniciales de adaptacin de una prtesis, es frecuente observar la generacin de pequeas y mltiples
erosiones, conocidas como microerosones, que deben ser detectadas por dos motivos: el primero, en respuesta al reclamo
doloroso del paciente y, en segundo trmino, para evitar un avance en la solucin de continuidad que puede llegar a la
ulceracin o lcera.
La pequea magnitud de la lesin y la importante prevencin que genera su deteccin, nos obliga a recomendar el uso de
lupas para magnificar (Tomo I, captulo i, apartado 1,5 Control del rea perifrica externa).

4.1.6

Ulceracin inducida por la prtesis

Es una lesin aguda en la que la prdida de continuidad del epitelio llega al corion.Tiende a desaparecer una vez eliminada
la agresin prottica.
Las ulceraciones pueden ser paraprotticas, pues se las encuentra como subprotticas y periprotticas. Generalmente son
consecuencia de no haber eliminado la agresin que provoc la lesin anteriormente des-cripta, es decir la erosin (ver fotos
45 y 46).
Las periprotticas son consecuencia de un flanco largo no ajustado a tiempo y as subproteticas.de una presin por
desadaptacin o maloclusin no corregida (fotos 76, 77 y 78).

Foto 76, Ntese la lesin periprottica por el flanco largo ulcerado.

Foto 77. Ulceracin sub y periprottica en la zona de la papila piriforme

13

438 I

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible__________________________________________


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Foto 78. Ulceracin periprottica en [a critica zona del limite de


paladar duro con el blando.

En general no se trata de un error del profesional sino que muchas veces el paciente intenta un esfuerzo de
sobreadaptacin y no concurre a la consulta inmediatamente. Cuando lo hace, es portador de una lesin mayor que obliga
a un retoque indebido. Seguramente cuando cicatrice la lesin primaria, aparecer una falta de estructura prottica por el
sobredesgaste. Esto quita estabilidad a la P.T.K. y puede ser factor de induccin de nuevas lesiones, pues la falta de
contacto en este sector garantiza el aumento de presin en otro, como indica la frmula de P= F/S.

4.1.7 Ulcera inducida por la prtesis


Es la prdida de continuidad del epitelio en profundidad y de evolucin crnica.AI contrario de la ulceracin, su
cicatrizacin se torna dificultosa an eliminada la causa.
Una lcera que no remita ante la eliminacin de la agresin prottica obliga a la inmediata interconsulta es-tomatolgica, ya
que sta es una caracterstica de los tumores malignos.
Es Importante destacar que la agresin crnica prottica que provoque una lcera, sumada a la presencia de otros factores
carcinognicos, puede inducir a la formacin de un carcinoma espinocelular. Constituye un error del profesional inducirla
por accin o no detectarla por omisin. La caracterstica de las lceras carci-nomatosas son sus bordes, que a la palpacin
se perciben indurados como producto del crecimiento horizontal de los brotes tumorales (foto 65).
Cuando estas lceras paraprot-ticas
asientan sobre mucosa soportada por
tejido seo, posibilitan que la infiltracin
tumoral lo involucre, produciendo una osteolisis detectable radiolgicamente, lo
que ofrece un signo claro para la
diferenciacin de una patologa maligna
(fotos 79, 80 y 81)F
o
t
o
7
9
.

l
c
e
r
a carcinomatosa en reborde alveolar inferior,

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removile


Clnica

Foto 80. Imagen deT.A.C, que muestra lo avanzado del carcinoma con
compromiso seo.

I 439

Foto 81- P-T.R. inferior que asienta sobre el carcinoma de la foto anterior, rellenado con algodn por el paciente en busca de alivio.

4.1.E Fisura inducida por la prtesis


Esta lesin elemental est caracterizada por la prdida lineal de continuidad mucosa (es una solucin de continuidad del
epitelio) (Ver foto 43). Puede ser provocada por los flancos protticos en los fondos de surco in-terhiperpisicos, tan
caractersticos de las prtesis mal adaptadas o de prtesis removibles sometidas a la h-peractividad parafuncional.
Estas delgadas lneas, difciles de detectar ante el enmascaramiento que el proceso inflamatorio genera en el conjunto,
pueden ser la va de infecciones microbianas sobreagregadas. La deteccin de estas lesiones se realiza aplicando un
custico suave que produce necrosis proteica epitelial que se observa de color bianco. Existen fisuras inducidas
indirectamente por la prtesis, como las que se encuentran en la
tradicionalmente conocida como queilitis angular, patologa atribuida a la
alteracin de la dimensin vertical. En esta oportunidad no es la accin
agresiva de una prtesis defectuosa, sino la accin indirecta de una
RT.R. vieja, que pierde la dimensin vertical por reabsorcin de los
rebordes residuales y por el desgaste de las piezas
dentarias.Tambin puede suceder en una prtesis total
removible nueva, en la que no se haya determinado y
distribuido correctamente el espacio
prottco (foto 82).

Foto 82. Fisuras inducidas indirectamente por una RT.R.superior e


i
n
ferior con dimensin vertical disminuida. Ntese la fisura en la mucosa
que se extiende a la piel (queilitis angular candidisica).

Desde lo estrictamente clnico estomatolglco, la falta de dimensin vertical de la prtesis provoca un mayor contacto
intermucosas y, por ello, aumento de humedad en el rea angular, lo que facilita el desarrollo de un hongo oportunista,
como es la candida, que provoca una queilitis angular por candida. Esta queilitis se caracteriza por comenzar con una
fisura en mucosa rodeada por un halo eritematoso que luego invade la piel. En algunos casos puede presentar la clsica
pseudomembrana de la candidiasis y en otros estar ausente. Es bueno remarcar que tradicionalmente se asocia la
candidiasis con la presencia de una pseudomembrana que se desprende con el raspado. Esto es as en las etapas
aguda y subaguda de esta patologa. Pero tambin debemos recordar que existe un estadio crnico sin presencia de
pseudomembrana, que persiste como mancha roja en el rea retrocomsural. Si no se trata y ante factores
predisoponentes como el tabaco, el alcohol y el trauma, puede evolucionar hacia una leucoplasia secundaria (ver foto
47).
El tratamiento farmacolgico antimictico para esta afeccin no basta si no se modifica el medio, lo que se logra a partir
del establecimiento de un volumen prottco adecuado. Es decir, recuperar la dimensin vertical en altura y la plenitud
facial en el sentido palatovestibular, con lo que se devolver al rea comisura! un contacto y una humedad menor que,
asociado con el antimictico, permitir una evolucin favorable.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


4401

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4.1.9 Ampolla inducida por la prtesis


La ampolla es una lesin difcil de ser producida por una entidad prottica en pacientes sin patologas de orden sistmico.
Se hallaron pacientes diabticos con ampollas hemorrgicas en la mucosa yugal y en la lengua por defectos en la
correcta relacin interoclusal de sus prtesis.

4.1.10 Vescula inducida por la prtesis


La caracterstica viral de las lesiones vesiculares, hace que no haya etiologa prottica en esta lesin elemental. Dada la
certeza de la presencia del virus herptico en forma latente en los trayectos nerviosos y como este virus es neuro-dermotrpico, su tropismo se exacerba ante estmulos fsicos como la exposicin solar, el fro o infecciones como la
exacerbacin de focos spticos o por inmunodepresin. Las P.T.R.s defectuosas pueden convertirse en un probable
factor estimulativo de esta latencia viral.

4.1.11Perforacin inducida por la prtesis


Aunque muy poco frecuente, se ha podido observar en pacientes con un terreno predispuesto, como consecuencia de
enfermedades metablicas tales como la diabetes descompensada o la presencia de perforaciones producidas por
prtesis ma! diseadas, generalmente carentes de suficiente superficie de apoyo, lo que produce una isquemia
subprottica. Esto provoca una necrosis sea y su consecuente perforacin (bucosi-nusal o buconasal).

4.1.1?Tumor inducido por la prtesis


Dentro de estos tumores hiperplsicos podemos describir tres formas de acuerdo con el tejido hiperplsi-co
predominante.
a. Hiperplasia fibrosa
b. Hiperplasia fibrogranulomatosa
c. Hiperplasia granulomatosa
a. La hiperplasia fibrosa inducida por prtesis es la que se observa ante el estmulo de las cmaras de succin o vaco,
antiguamente indicadas para mejorar la "retencin". Es decir, es el desarrollo tumoral hlperpl-sco reaccional que ocupa
el espacio dejado exprofeso en la base prottica. Generalmente este tejido fibroso mantiene el color de la mucosa, no es
sangrante y es de consistencia firme (fotos 83 y 84).Tambin hemos visto hiperplasias fibrosas en desdentados totales
inferiores, a los que por error de impresin y por no utilizar cubetas individuales, se les involucra el rea sublingual no en
profundidad sino en ancho, incluyendo a veces las carnculas (foto 85).

Foto 83. Pequea hiperplasia que sobresale del borde posterior de una P.T.R..

Foto 84, Ntese la lesin hiperplsica fibrosa subperiprottica acompaada de un

superior.

eritema, inducidos por compresin en zona no depresible.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


441

Clnica

Foto 85. Hiperplasia por invasin indebida de la pared blanda del surco
sublingual. Se abras con la P.T.R. la carncula sublingual. La superficie vegetante puede confundirse con un carcinoma verrugoso o papilomatosis
florida

b. La hiperplasia fibrogranulomatosa es el tumor caracterstico inducido por las prtesis, tambin llamado hiperplasia
paraprottica. Se debe al aumento de fibras colgenas acompaado por un incremento en el desarrollo vascular, todo ello
debido a la irritacin prottica. En la evolucin sin tratamiento de estos tumores es comn ver un fenmeno coadaptativo
del tumor y de la prtesis removible. Es decir, el mal diseo y la inestabilidad prottica generan la hiperplasia, la prtesis se
ve desplazada, la irritacin se localiza en un rea contigua y se genera as una nueva hiperplasia, conformndose un
conjunto de lesiones con aspecto de lengetas superpuestas. Las lengetas de ltima conformacin son ms eritematosas
o rojas, por el proceso flogstico que las involucra. En muchos casos la hiperplasia concluye conformando un falso reborde
residual en el que el tejido blando ha reemplazado en su totalidad la apfisis alveolar. Estas lesiones, acompaadas de una
gran prdida sea, son caractersticas del clsico edentuiismo total superior, antagonista de un maxilar inferior dentado
solamente de canino a canino. La falta de un sector de
contencin de cierre estable provoca la compresin de la
prtesis superior en el rea de la premaxila y la separa del rea
de soporte posterior. Esta patologa es, sin dudas, producto de
una prtesis ineficiente y de un edentuiismo que provoca una
oclusin muy inestable, falta de contencin posterior del cierre
y, adems, tendencia a la masticacin con el sector anterior.
Este esquema es muy comn de ver ya que, estadsticamente,
las seis piezas anteriores inferiores son las ltimas que se
pierden (fotos 86, 87 y
F
oto 86. En el momento de retirar la RT.R. superior, ntese la hiperplaOOf.

s a fibrogranulomatosa inducida por prtesis con las clsicas lengetas


q
ue la caracterizan. Se pueden observar zonas fibrosas que conservan el
color mucoso y zonas eritematosas correspondientes a los sectores
granulo matosos.

Fotos 87 y 88. Hiperplasia fibrogranulomatosa de paladar duro producida por una RT.R. sin soporte palatino, agravada por la prdida del escaso rema
nente dentario. Ntese el tumor hiperplsico y la impresin del "flanco prottico palatino" en [a mucosa palatina no depresible.

Io I

442 I

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible__________________________________________


Clnica

c. La hiperplasia granulomatosa es de aspecto fuertemente rojizo, muy sangrante, muy poco inervada y se presenta como
una reaccin localizada ante un trauma prtetico crnico. Muchos de estos pacientes poseen un compromiso sistmico
predisponente, como alteraciones hormonales o diabetes {fotos 89 y 90).

Fotos 89 y 90. Hiperplasia granulomatosa con y sin P.T.R. en paladar duro. Ntese el tpico color eritematoso que caracteriza a esta lesin.

4.2 Lesiones estomatolgicas agravadas


por la prtesis
Llamamos as a las lesiones que son consecuencia de la actividad prottica inadecuada sobre patologas preexistentes.

4.2.7 Manchas blancas agravadas por la prtesis


Las manchas blancas opacas caractersticas de una leucoplasia grado I y las manchas lineales azulinas del liquen plano
pueden ser agravadas por la accin de la prtesis.
Si la accin traumtica es suave y repetida (crnica), transformar a las manchas en queratosis, con lo cual la leucoplasia
grado I se agravar a grado II y el liquen plano tpico se transformar en un liquen queratsico, (foto 91) que es una de las
varias formas atpicas del liquen conocido con probable evolucin maligna (como lo hemos podido demostrar en el trabajo
de investigacin y transformacin maligna del liquen atpico publicado en la revista de Medicina Oral, ao 2002).
Si el traumatismo prottico es ms agresivo y constante, puede erosionarse, pasando de una mancha ieuco-plsica a una
leucoplasia erosiva, mientras que el liquen plano tpico se transforma en un liquen erosivo atpico, otra forma clnica del
liquen precanceroso.
Desde el punto de vista prottico, cabe preguntarse cul de estas dos patologas compromete ms la actividad de la
prtesis y la responsabilidad del protesista. Creemos, sin lugar a dudas, que es el liquen, ya que la temida leucoplasia
como generalmente est localizada, se convierte en un enemigo que se ve y se puede evitar. El liquen, en cambio, tiene
una etipoatogenia an desconocida, pero una vez instalado involucra global-mente la mucosa bucal. Por consiguiente, se
trata de que, an con diseos adecuados, resulta prcticamente imposible no agredir.
Desde el punto de vista exclusivamente prottico, cabra decir que en ambos pacientes (el portador de leucoplasia o de
liquen) deberamos tratar de conservar las estructuras dentarias para evitar la necesidad de P.P.R.s o P.T.R.s, que
seguramente sern ms agresivas para las lesiones preexistentes.
Cuando estemos obligados a construir prtesis removibles en pacientes con liquen, se deben tomar todos los recaudos,
entre los que podemos destacar:
precisin absoluta en la relacin base/mucosa para lo cual aconsejamos ef uso de PI.C;
el exacto diseo y pulido de flancos protticos;
el adecuado articulado dentario que, es adems de permitir una correcta oclusin, debe ser estudiado en

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


~T443

Clnica

la relacin funcional de las caras


libres de las piezas dentarias artificiales con los tejidos blandos
(mucosa yugal, lengua, etc); por
ltimo, es imprescindible antes de
determinar la construccin prottica,
contar con la aprobacin del
especialista estomatlo-go integrado
al equipo multidsci-plnario que ser
el responsable, en el futuro, de
controlar la evolucin de la patologa.

Foto 91. Mancha blanca de origen liquenoide en piso de boca. Obsrvese la queratosis en la mucosa vestibular
producto de la agresin prottica.-

1,2.2

Manchas rojas agravadas por la prtesis

Las distintas formas histopatolgicas de las manchas rojas permiten clasificarlas en producidas por la atrofia epitelial, por
la hipertrofia vascular, por la hyperplasia vascular o la que se observa en el carcinoma in situ. Pueden ser agravadas con
distinta evolucin por la accin traumtica de una prtesis. As, la mancha roja que se observa en la palatitis subplaca
(producto de la atrofia epitelial y de la hipertrofia vascular como consecuencia de la accin patgena de la candida) ante
la persistencia de la prtesis que contina ofreciendo el habitat a la noxa y agrediendo mecnicamente la mancha puede,
segn su evolucin, desarrollar generalmente vegetaciones mltiples que trasforman una palatitis subplaca eritematosa
en una palatitis subplaca vegetante (fotos 92 y 93),

Foto 92. Mancha roja tpica de una palatitis subplaca inicial producida por la

Foto 93. Vegetaciones mltiples en una palatitis subplaca avanzada.

candida y una P.P.R. inadecuada.

Estos cuadros de revierten con la eliminacin del paladar prottico y, si es factible, con la instalacin de implantes que
permiten un sistema prottico fijo o una sobredentadura que, anclada sobre los implantes, logran eliminar el paladar
(fotos 94 a 97).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible

444

Clnica

Fntfi 94. PsI^Tirn entematosa subprottica como consecuencia de una candidiasis


mu/ extendida, facilitada por el uso por ms de 15 aos de una P.T.R. inadecuada.

_.- ''

Foto 95. Luego de usar durante 18 meses una P.T.R. provisoria con adecuado diseo,
an persiste gran parte de la lesin provocada por la candida, favorecida por el habitat
prottico.

Foto 96. Idem foto anterior en el momento de instalar la sobreden-tadura sin


paladar, andada en una barra mplanto-asistida.

Foto 97. Ntese, 2 meses despus, la ausencia absoluta de la lesin eritematosa,


como consecuencia de la desaparicin de la agresin pro-ttica.

_____________ Lesiones esto ma to log cas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

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Como solucin estomatoprottica y, ante la imposibilidad del recurso implantolgico, se debe eliminar la so-brepresin del
sector por alivio (RI.C.) y utilizar un antimictico en orbase (frmaco con vehculo con adhesin a mucosa).
Por este camino el xito es ms difcil, lento y cuando se lo logra, se debe readaptar o rehacer la prtesis, ya que la base
prottica fue aliviada para agredir menos al volumen vegetante.
Ante una agresin prottica La mancha roja por hrperplasia vascular (angioma plano), puede derivar en una ulceracin
sangrante, muy difcil de cohibir dada la abundancia de vasos agredidos presentes en la lesin. Por ltimo, en la mancha roja
eritroplsica de textura aterciopelada y bordes indefinidos, caracterstica del carcinoma in situ o ertitroplasia de Queyrat, la
agresin acta como un factor para su malignizacin, ya que favorece la transformacin en un carcinoma infiltrante (ver foto
25).
Evidentemente, si el diagnstico diferencial entre las distintas manchas rojas es dificultoso para el protesista, mucho ms lo
es luego del enmascaramiento producido por la accin traumtica de la prtesis. Por lo tanto, volvemos a recalcar la
importancia de la interconsulta con el estomatlogo.

4.2.3 Manchas pardas agravadas por la prtesis


Las manchas pardas que pueden ser agravadas por la prtesis
son las nvicas o nevus, que tienen la capacidad potencial de
transformarse en un melanoma maligno por la accin irrtativa.
Dentro de los nevus, los de mayor potencial maligno son los
nevus intraepiteliales o de unin (junctional nevus) (Ver foto
29). Por ello, preventivamente ante la presencia de manchas
pardas en el rea de contacto prottico (sub o peri),se debe
recurrir al especialista, quien las debe extirpar y biopsiar. En
nuestras manos queda la responsabilidad de confeccionar
una nueva P.T.R. para evitar toda agresin al rea (foto 98).

4.2.4 Queratosis agravada por


la prtesis

Foto 98. Manchas melnicas multiples que corresponden a un melanoma


in situ en el rea de soporte prottico. Se puede observar el imite prottico
compresivo.

Ante una queratosis provocada por la prtesis o sin detectar por el protesista en el momento de instalarla, la agresin
prottica puede agravar la lesin y conformarse una verrugosidad, es decir una lesin blanca de superficie irregular que
puede corresponder a una leucoplasia verrugosa de grado III o a un carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida (foto
99).
Hoy, la mayora de las escuelas concuerdan en que para la evolucin maligna de estas lesiones consideradas
precancerosas, hace falta la presencia o coadyuda de varios factores, como una base gentica hereditaria, antecedentes
formales de cncer, fenmenos inmuno-depresivos, agentes
infecciosos (bacterias, virus, hongos) y las agresiones
mecnicas que venimos describiendo.
Resumiendo, en la lnea de las lesiones blancas, la accin
biomecnica agresiva puede actuar en todos los estadios,
comenzando en la mucosa sana, provocando una mancha
blanca, a la que con continuidad agrava al nivel de queratosis y
concluye en una verrugosidad que, como vimos, es el estadio
ms avanzado de las respuestas reaccionaies.
F
o
t
o 99. Papilomatosis oral florida (carcinoma verrugoso) en reborde lingual en
relacin directa con la agresin de un flanco prottica.

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


446 I

Clnica

4.2,5 Vegetacin agravada por la prtesis


Este tipo de lesin exoftica mantiene el color rosado de la mucosa. Si se la agrede mecnicamente puede ulcerarse o, ms
frecuentemente, queratinizarse, con lo que su aspecto cambia y se la ve blanquecina, conformndose una verrugosidad
que generalmente abarca parcialmente la vegetacin preexistente, con to que se presentan dos lesiones, la vegetacin y la
verrugosidad (fotos 100 y 10 1). Este tipo de lesiones debe ser siempre biopsiada, porque se puede estar frente a un
carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida, tumor de los denominados agresivos o de bajo grado de malignidad.

Foto 100. Vegetacin en borde de lengua agravada por irritacin prottica al grado de verrugosidad. que se corresponde con un carcinoma
verrugoso de Ackerman o papilomatosis oral florida.

Foto 101. Mancha, queratosis y verrugosidad en una secuencia progresiva de lesiones blancas agravadas por la prtesis en un paciente con liquen
piano.

4.2.6 Erosin, ulceracin, lcera y fisura agravadas por la prtesis


Las lesiones elementales producto de la prdida de la continuidad de fas mucosas son caractersticas de la accin
traumtica y por ello todos los tipos de prtesis (P.T.R., RRR, RRF. y RI.A.) pueden provocarlas. Por supuesto que las
removibles son las ms involucradas porque asientan sus bases sobre las mucosas, como lo indica su nombre, al moverse,
provocan friccin. Estamos convencidos de que no slo las macroinjurias provocan este tipo de lesiones, sino que los
micromovimientos de una actividad parafuncional bastan para daar la continuidad del epitelio.
En este tipo de lesiones encontramos, una lnea progresiva de causa/efecto.
Comenzando con la simple erosin ya descripta por una accin prottica en la etapa adaptativa inmediata, que, si persiste
la agresin, en corto plazo se agrava al estado de ulceracin, para instalarse luego como lesin crnica o lcera.
La lcera, cualquiera sea su origen, es una lesin de importancia porque advierte sobre un terreno peligroso y puede tener
una mala evolucin.

427 Ampollas agravadas por la prtesis


Aunque es difcil que la prtesis induzca la produccin de ampollas, es importante destacar que en los pacientes con una
enfermedad ampollar de base, como lo son los pnfigos o los penfigoides, la accin traumtica de la prtesis favorece la
formacin de mayor cantidad de ampollas, que agravan el cuadro. Para graficarlo mejor, queremos recordar uno de los
mtodos para realizar el diagnstico diferencial de una enfermedad ampollar. Se realiza en piel con un golpeteo continuo
de la ua contra la epidermis, provocando de esta manera la ruptura de las uniones epiteliales, con lo que se produce una
ampolla. Esto se conoce como signo de Nicolsky positivo. Imaginemos cunto ms agresiva puede ser una RT.R. en su
accionar, comparado con el simple golpeteo de una ua.Tanto es as que hemos diagnosticado pnfigos a partir de una
"prima reaccin" subprottica (foto 102).

Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


447

Clnica

Se trata de pacientes de edad avanzada sin antecedentes


de pnfigo en los que su primer sntoma son las lesiones
ampollares paraprotticas. Estos pacientes concurren con
dolor, que imputan a su antigua prtesis, cuando en
realidad se debe a la enfermedad de base, slo agravada
por la prtesis. Un alto porcentaje de las lesiones
ampollares hacen su primera aparicin en boca y, por lo
tanto, dado que es una enfermedad de evolucin grave,
estamos obligados a realizar un diagnstico precoz.

Foto 102. Lecho de ampolla sub prottica en paladar duro. Ntese el


color rojo "carne cruda" caracterstico del pnfigo vulgar.

4.2.8 Lesiones vesiculares agravadas por la prtesis


La gran mayora de las lesiones vesiculares en boca son de
origen herptico. Es frecuente observar esta lesin en
pacientes inmunodeprimidos, ai menos lo-calmente. Lo
primero que est indicado es no realizar ninguna prctica
odontolgica que no sean maniobras teraputicas
tendientes a tratar la lesin herptica.
Es comn ver lesiones herpticas luego de cirugas
prolongadas y con mucha traccin de labios, carrillos y
comisuras. En pacientes con este tipo de lesiones no se
deben realizar tratamientos protticos durante ei cuadro
agudo, que se caracteriza por la conformacin de las
vesculas y la ulterior aparicin de las erosiones (fotos
103).
Foto 103. Lesiones erosivas mltiples marcadas con pocresuleno en un
herpes recidivante ntrabucal. La lesin de mayor tamao (flecha) es consecuencia de la agresin prottica.

Tumores agravados por la prtesis


Ya vimos que la prtesis provoca tumores hiperpisicos, pero no se conocen estudios que aseveren fehacientemente que
la prtesis puede provocar tumores verdaderos. En nuestra prctica hemos visto muchos tumores verdaderos preexistentes
a la instalacin prottica e ignorados por el profesional. Estos son traumatizados y se infectan y desarrollan una ulceracin
primero y una lcera despus.
Casi siempre son tumores anexiales producidos en las
glndulas salivales menores, como el adenoma pleomorfo, el
cilindroma y el tumor mucoepidermoi-de, localizados ms
frecuentemente en el paladar (foto 104). Tambin, con menor
frecuencia, se pueden originar en el epitelio malpighiano, como
en el caso del carcinoma espinocelular (fotos 05 a 107).

Foto 104. Tumor anexlal en paladar ulcerado por la accin traumtica de una
RRR.

13

Lesiones estomatologicas relacionadas con la prtesis removile


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Clnica

Foto I 05. Tumor verrugoso en borde posterior de


lengua correspondiente a un carcinoma espinocelular.

Foto 106. Luego del examen funcional post-degludn.


ntese la tincin con el colorante en la zona prottica
agresiva.

Foto 107. Tincin de la lesin para la comprobacin


de la probable agresin precedes.

________________________________ Lesiones estomatolgicas relacionadas con la prtesis removible


Clnica

449

La induccin o el agravamiento por la prtesis de las lesiones pre-malignas y su ulterior transformacin no cuentan todava
con el sustento suficiente como para establecer un dogma.
Sin embargo, con el aval de nuestra experiencia clnica, queremos transmitir a proteslstas y estomatlogos, nuestro
convencimiento del peligro que implica no estar atentos a esta posibilidad. Es ms, nos sentimos en deuda por no haber
realizado las investigaciones que lo demuestren o que lo nieguen.

A.T.M:Articulacin Tmporo Mandibular


BOPAYACU: Bveda Palatina y Apoyo Central nico

Or: Orbitario
p: palatino

C: Canino
d: distal
E.T.R.: Eje Terminal de Rotacin
E.S.E.M: Environment Scanner Electro Microscope
F: Fuerza

P: Presin
P.I.A: Prtesis Implanto Asistida
PLC: Pasta Indicadora de Compresin
p.p.d.: propiamente dicho
PM: Premolar
P.M.M.M.: Poli Metacrilato de Metilo
P.P.F.: Prtesis Parcial Fija
P.P.R: Prtesis Parcial Rermovible
P.S.I.: Pascual Square Inches
RTR: Prtesis Total Removible

GA: Gua Anterior


Go: Gonion
Gn: Gnation
I.C.S: Incisivo Central Superior
I.C.I: Incisivo Central Inferior
I.LS: Incisivo Lateral Superior
I.L.I: Incisivo Lateral Inferior
I: lingual
m: mesial
M: Molar
Na: Nasion
Ne: Nasoespinal
NT: No Trabajo
O.H.: Oclusin Habitual
O.R.C.: Oclusin en Relacin Cntrica

P.O.: Plano de Oclusin


Po: Porion
R.C.: Realcin Cntrica
R.PT: Restauracin Perifrica Total
S: Superficie
T: Trabajo
T.A.C.:Tomografa Axial Computada
T.MJ.:Temporo Mandibular Joint
Tr:Tragion
v: vestibular

Nota: Los surcos de las piezas dentaras posteriores de trabajo, no trabajo y propulsiva,y los grficos que los representan
han sido siempre coloreados de la siguiente manera:

NT: rojo
T: azul
P: amarillo

Fe de erratos;
La foto n 20 del captulo 6, pg. 142 es incorrecta.
La correcta se encuentra a continuacin.

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