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clnica
Diagnstico en P.T.R.
En el edentulismo, al igual que en todas las patologas, el diagnstico responde a un protocolo claramente establecido que sigue etapas precisas
y sucesivas, que en conjunto conforman una metodologa diagnstica. Esta, luego, permite emitir un pronstico y planificar un tratamiento, que se
desarrollar con las variantes individuales que requiera cada caso.
Tcnicamente, se recurre a la semiologa, la ciencia que ensea la recoleccin e interpretacin de los sntomas y de los signos.
Simplificadamente, se acepta que los primeros son subjetivos y los segundos objetivos. Luego, la clnica propedutica (del griego pro= adelante;
paidevo = veo), nos acerca a la posibilidad de la interpretacin de signos y sntomas, incluyendo a los conjuntos o grupos tpicos de determinadas
enfermedades, denominados sndromes.
Por este camino de anlisis y siguiendo el protocolo clsico, arribamos a travs del interrogatorio y la observacin clnica al diagnstico de
presuncin.
Concluida esta etapa se debe recurrir a los anlisis complementarios de diagnstico, tambin llamados auxiliares de diagnstico, que son los
elementos comprobatorios del diagnstico de presuncin y que nos permiten ^mbir a\ <J\a^x\s\c.G de tertexa,. t^ta. certeza no est reienda -a.
una actitud soberna en retactn con la infalibilidad, sino que, por e) contrario, se explcita dentro de un contexto de respeto por e\ conocV miento y la
formacin de quien emite la opinin. Adems, resulta evidente que la tecnologa actual nos aporta cada da ms y mejores auxiliares diagnsticos,
que nos permiten ser ms precisos en el diagnstico, el pronstico y, por ltimo, en el imprescindible tratamiento teraputico.
A pesar de lo importante que ha sido el desarrollo tecnolgico en auxilio del diagnstico, debemos convenir que todava le queda vida a la clsica
frase acuada por los grandes clnicos de la medicina: "la clnica es soberana".
Aceptar esto tambin implica saber que, abrazados a este concepto, muchos se han quedado con la idea soberbia y soberana de que el
conocimiento es "antigedad" en la prctica. Creemos, por el contrario, que es el fruto de una educacin terico/prctica no fracturada y continua,
que le permita al odontlogo integral producir un alto porcentaje de diagnsticos correctos, el diseo y ejecucin de tratamientos con el menor
costo/beneficio para la salud fsica y psquica del paciente.
Los auxiliares o anlisis complementarios son cada da ms y ms precisos. La profundizacin del conocimiento biolgico, combinado con la
ingeniera, la fsica, la qumica y la ciberntica, han desarrollado mtodos que da a da permiten corroborar con mayor precisin los hallazgos
clnicos.
Como nico ejemplo indiscutible se nos ocurre presentar el siguiente caso utpico: un odontlogo de la poca anterior a la aplicacin de la
radiologa; el mismo odontlogo que dispone de imgenes radiolgicas monoplanares (radiografas convencionales), muchos aos despus, con
las imgenes 3D que ofrecen las T.A.C.s, o an con ms, con un resonador magntico que, adems de los tejidos duros, ofrece las imgenes de
los tejidos blandos coloreados por categoras.
La respuesta para nosotros es obvia: la clnica sigue siendo soberana. No toda la informacin que nos llega tiene que incorporarse al diagnstico.
Quizs lo ms difcil sea separar lo til de lo intil que, adems, en general responde a intereses comerciales.
Luego de la etapa diagnstica p.p.d. debemos recurrir a la patologa, la rama de la medicina encargada de acercarnos a la etiopatogenia y a la
evolucin de las enfermedades. La clnica por ltimo es la que nos educa y prepara en el estudio y aplicacin de todos nuestros conocimientos,
en relacin con salud y enfermedad en cada individuo.
En definitiva, es el canal de aplicacin del saber odontolgico aplicado a ese hombre, como conjunto psico-somtico inseparable que sufre y
necesita comprensin, alivio y cura.
En el tema tratado en este tomo de la coleccin, el problema no reside en comprobar si el paciente es desdentado total, lo cual es obvio a simple
vista (salvo piezas dentarias retenidas), sino de diagnosticar las caractersticas especiales de cada caso, a fin de realizar un pronstico criterioso
que advierta al paciente el grado de mutilacin que conlleva su desdentamiento, como as tambin todos los factores favorables y desfavorables
que acompaan a la de por si adversa situacin que implica la prdida total de las piezas dentarias. Aqu tambin, como en cualquier rama del
arte de curar, al quedar establecidas las caractersticas de la patologa existente y la prediccin de su evolucin, "el pronstico", hay que
determinar un protocolo de tra-
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tamiento a seguir que, seguramente tendr, una estructura bsica central de la que nos apartaremos con flexibilidad, segn
las caractersticas de cada paciente desdentado en particular.
A medida que avancemos en el tema desarrollaremos nuestro protocolo para la atencin del paciente desdentado.
Comenzaremos por la etapa de semiotecnia, en la que tratamos de escuchar los sntomas que plantea el paciente. Debemos
interpretar sus signos con la ayuda de un interrogatorio exhaustivo y una inspeccin clnica prolija. Para ello seguiremos este
orden:
2 Diagnstico de presuncin
Para arribar al mismo seguiremos el clsico orden establecido en semiologa: la anamnesis mediata, la anamnesis inmediata
y el examen clnico.
uiaynosticoenP.I.K.
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Foto I, Corte panormico de unaT.A.C. que muestra una marcada reabsorcin sea en el maxilar inferior de un paciente desdentado inferior
Fotos 2 y 3. Cortes paraxiales del mismo paciente. Se observa la reabsorcin que llega a la prdida del techo del conducto que aloja el nervio dentario inferior
(flechas rojas).
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El tamao de la lengua
La lengua es un rgano formado por 17 msculos (ocho pares y uno impar), todos insertados por debajo de la RT.R.
inferior. Su movimiento es un factor de complicacin directo porque algunos contactan con los flancos de la RT.R. inferior,
e indirecto, al elevar el piso de boca, que tambin moviliza y desestabiliza la prtesis. Respecto del tamao lingua!, est
claramente descripto y se observa en la clnica que es un factor muy negativo en la estabilidad prottica. A mayor tamao
lingual, mayor necesidad de espacio dentro de la arcada dentaria. En consecuencia, el articulado de las piezas dentarias
artificiales se debe vestibularlzar y esto genera gran inestabilidad, ya que en el cierre esttico y durante la cinemtica
mandibular, las fuerzas caen por fuera de los rebordes, muy lejos del baricentro prottico.
Respecto de la lengua tambin es de muy mal pronstico el hecho de que el paciente haya mantenido un desdentamiento
parcial {generalmente sectores posteriores) o total durante mucho tiempo sin reemplazo prottico, ya que en estos casos la
lengua ha estado sin contencin y sin lmites. Esto hace que el paciente diga que se siente "sin espacio" y "prisionero" de
las nuevas RT.R.s.
Frenillos y bridas
Por definicin frenillo es un repliegue membranoso que limita los movimientos de un rgano (labio, lengua). Encontramos
un frenillo labial central o principal ubicado en la porcin media y alineado con la papila incisiva, que limita el movimiento
del labio superior.
Se pueden encontrar tambin frenillos laterales, no siempre simtricos, generalmente ms pequeos y menos potentes,
que cumplen la misma funcin.
Algunos pacientes pueden presentar frenillos accesorios, pequeos, asimtricos y menos potentes an. Con el nombre de
brida se conoce a la formacin no natural, producto de actos quirrgicos y cicatrizaciones trpidas, generalmente
producidas por el movimiento de los bordes de la herida durante el periodo cicatrizal. Son, por lo tanto, consecuencia de
malas cicatrizaciones.
Los frenillos y bridas son uno de los factores limitadores de a extensin de los flancos de la RT.R., por ello, contribuyen a
su inestabilidad. Son, adems, fcilmente lastimados si nuestro diseo no respeta su accionar (recorte del flanco).
La insercin "baja" de estos accidentes, que ya vienen de la poca dentada del paciente y que tambin pudieron haberle
causado problemas periodontales al actuar sobre los tejidos blandos peridentarios, vuelven a complicarlo en su etapa
edntula.
El acercamiento de la insercin de estas entidades anatmicas a la cresta del reborde posee una accin desestabilizante
directa e indirecta. La accin directa consiste en movilizar la prtesis por contacto cada vez que son requeridos en su
funcin (movimientos extremos del labio), provocando su desprendimiento y, a veces, lesiones mucosas {ulceraciones muy
dolorosas) (captulo I 3, apartado de ulceracin inducida por la prtesis). La accin indirecta es producto de nuestra
tcnica, pues para evitar el contacto desestabilizador aconsejamos sin dudas un correcto recorte de los flancos, lo que
provoca bases ms pequeas y menos extendidas. En definitiva, esto genera una P.T.R. menos estable, pues a menor
superficie de contacto menor estabilidad de la prtesis.
Por culpa de frenillos y bridas importantes se debe construir prtesis totales removibles con flancos ms cortos y dbiles,
que tendrn menor superficie de contacto y menor retencin.
En resumen, a mayor cantidad, tamao y acercamiento de frenillos y bridas a la cresta del reborde alveolar, menor
estabilidad y mayor debilidad de la P.T.R. Con un criterio clnico racional se puede actuar quirrgicamente en los casos
extremos.
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Las patologas que llevan a las prdidas dentarias determinan la involucin de estas apfisis, que luego se acelera por
la ausencia de funcin y de un estmulo biomecnico adecuado.Todo esto culmina con la tpica y conocida reabsorcin
sea que provoca el uso de prtesis removibles, parciales y totales, que puede llevar a la desaparicin tota! de la
apfisis alveolar, reabsorcin que -como hemos podido observar tantas veces- puede incluir al cuerpo de los maxilares
(ver fotos 1 , 2 y 3).
A modo de repaso, luego de las extracciones dentarias comienza la rpida cicatrizacin de los tejidos blandos y la lenta
cicatrizacin del tejido seo. De esta manera aparece una nueva entidad anatmica que es la apfisis alveolar residua!,
con tendencia a desaparecer la que los protesistas denominamos "reborde pro-ttico".
Este ha sido el elemento retentivo ms deseado para el xito de la prtesis total removible y, hoy, lo es para la
instalacin de implantes. Es un factor decisivo para oponerse a las fuerzas desestabilizantes laterales u oblicuas que
perjudican a las RT.R.s.
La reabsorcin de ambos rebordes maxilares es centrfuga respecto del plano de oclusin y centrpeta hacia el cuerpo
de los maxilares. La prtesis, que obligadamente debe ocluir en la posicin esqueletal correcta, presentar un volumen
mayor a mayor reabsorcin y ser ms inestable cuanto ms volumen seo haya perdido el paciente.
Es decir que, cuanto ms prdida sea se deba reponer, las fuerzas oclusales caen ms por fuera del rea de
sustentacin, atentando de esta manera con la estabilidad de la RT.R.
La reabsorcin del reborde residual superior se realiza fundamentalmente a expensas de la tabla vestibular y por
oclusal.
Todos los autores coinciden que la reabsorcin tpica del reborde alveolar superior se realiza a expensas de vestibular y
oclusal. Esto lo hemos podido comprobar en cientos de cortes paraxiales deT.A.C.s, en los que se ve una cortical
palatina gruesa que se prolonga de la bveda palatina y una cortical vestibular generalmente muy delgada que a veces
casi no se ve radiogrficamente (fotos 7 a I I ) .
Foto 7 a I I. Tpicos cortes paraxiales deT.A.C.s 3D. Con lechas rojas se indica la cortical palatina gruesa y con flechas amarillas una cortical
vestibular delgada, papircea o casi inexistente.
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Hemos visto en muchas cirugas del sector antero-superior un hueso vestibular casi papirceo, que deja traslucir las
races y, en algunos sectores, presenta dehicencias.
Otros pacientes tienen una cortical vestibular que en sentido horizontal cubre las races sinuosamente, con lo que
presentan los septum interradiculares muy delgados en sentido vestbulo-palatino. Estos pacientes cuando pierden una
pieza dentaria, realizan colapsos muy importantes y, cuando se desdentan, necesitan flancos muy anchos (foto 12).
Clasificacin: Podemos clasificar los rebordes segn su forma, desde una vista oclusal (fotos 13, 14 y IS) y en un corte
vestbulo-palatino (fotos 16, 17 y 18):
Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:
- triangulares
- ovoides
- rectangulares
Los rebordes son fundamentales para el soporte de la P.T.R. y es evidente que a mayor tamao, mayor estabilidad.
Pero existe una relacin muy importante que es la proporcin entre el arco dentario prottico y el arco del reborde. Es
tan importante que las fuerzas oclusales caigan por dentro del reborde que cuando no lo hacen se debe negociar un
articulado dentario ms estrecho para favorecer la estabilidad. Esto presupone algunos inconvenientes importantes,
como son la prdida de la esttica, el soporte de los tejidos blandos, el espacio suficiente para la lengua e
inconvenientes con la fonacin.
Desde el punto de vista de la geometra son ms estables los rebordes cuadrados, luego le siguen los ovoides, para
concluir con los triangulares que ofrecen menos desarrollo horizontal y, por lo tanto, menos su-
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perficie de soporte para ofrecer estabilidad. Creemos importante acompaar la forma de los rebordes con articulados
dentarios geomtricamente parecidos.
Un ejemplo nos parece clarificador un enfilado cuadrangular generara fuerzas muy externas a un reborde triangular. Por
suerte, el biotipo esqueletal est acompaado de una determinada armona facial y se encuentra bastante concordancia entre
las formas de los rebordes, los articulados que necesariamente conviene que los acompaen y la armona de los rostros.
El tema se complica en el caso de los pacientes con discrepancia esqueletal respecto de la dentaria. Al igual que en los
dentados, este, es un tema difcil de manejar funcional y estticamente.
Vistos desde un corte transversal los rebordes pueden ser (fotos 16 a 18):
- triangulares (expulsivos)
- rectangulares (paralelos)
- irregulares (retentivos)
Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el
cuerpo y vrtice haca oclusal, son generalmente rebordes
superiores muy reabsorbidos, en los que se ha perdido toda
la tabla externa y no se ha tenido el cuidado de realizar
regeneracin sea en los alvolos post extraccin.
Recordemos que la tabla externa vestibular superior es una
lmina muy delgada, cuya prdida es muy rpida como
respuesta a infecciones endo o periodontals y muy fcil de
reabsorber por compresin prottca. Una fisura o fractura
dentaria que cause una lesin periodontal envolvente,
puede provocar la lisis completa de la tabla vestibular de
esa pieza dentaria en 48 horas. En los rebordes
rectangulares o de paredes paralelas, adems de una
estructura sea voluminosa, generalmente ha habido menos
reabsorcin vestibular y mejor cuidado post extracciones del
reborde. Hoy procuramos mantener la tabla externa a
cualquier costo. Hoy en da se descarta la antigua teora de
comprimir las tablas post extraccin. Por el contrario,
existen tcnicas para intentar lograr la osificacin alveolar
con el uso de biomateriales y la aplicacin de factores de
crecimiento, lo cual es altamente ventajoso para P.T.R. y
P.I.A. Los rebordes irregulares o retentivos pertenecen
usualmente a pacientes que han tenido arcos esqueletales
ms pequeos que los arcos dentarios. Los dientes
protuidos avanzan con la cortical vestibular hacia bucal y,
luego de las extracciones y antes de las grandes
reabsorciones, se observa una depresin vestibular por
encima de lo que eran los pices dentarios. En realidad, han
sido protrusos alvolo-dentarios y no del cuerpo maxilar.
Los rebordes triangulares dan mala estabilidad; los
rectangulares o paralelos mejoran esta condicin y los
irregulares o retentivos dificultan las impresiones, el eje de
insercin, la adaptacin y el cierre perifrico de las P.T.R.
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Las caractersticas del reborde residual prottico dependen de muchos factores, como:
la morfologa sea preexistente (biotipo);
la etiologa de las prdidas dentarias;
la antigedad quirrgica de las extracciones;
la tcnica quirrgica utilizada;
la antigedad en el uso de prtesis removibles y
la existencia de hbitos parafuncionales.
Algunos autores, clasifican al reborde residual desde el punto de vista de la P.T.R. como:
exiguo;
moderado y
abundante.
El tamao del reborde prottico se evala y cuantifica desde la lnea de insercin de los tejidos mviles o lnea cero
anatmica hacia oclusal. La lnea cero anatmica es la lnea que separa los tejidos mviles de los fijos y se puede
visualizar de tres formas:
- traccionando labios y carrillos perpendicularmente al reborde y observando qu tejidos permanecen fijos (con la
musculatura del paciente en estado de relajamiento);
- por el color. El tejido fijo tiene un color rosado ms plido, a diferencia del mvil que es rosado ms rojizo (por la
mayor vascularizacin y por la no queratinizacin);
- el tejido mvil presenta unos pliegues verticales que no tiene el tejido fijo. Muchas veces estos pliegues se
pueden observar claramente en el modelo primario.
Esta forma de evaluar el tamao del reborde es racional, ya que los tejidos mviles sern el factor limitante en ia
extensin prottica y de nada vale poseer una estructura sea importante (hacia apical) con una insercin de
tejidos mviles muy baja (hacia oclusal).
Como ya dijimos, de la misma manera que la falta de tejidos blandos adheridos y firmes termina daando la salud
de las piezas dentarias, la falta de tejido adherido y estable desestabiliza las P.T.R.s. Las reas retentivas de los
rebordes irregulares se pueden mejorar, manejndose con mucho cuidado en la tcnica para impresiones con
materiales de muy buena elasticidad y, tambin, con el uso de resinas acrlicas blandas o resilientes en el relleno
de ese sector de las bases.
Los rebordes muy exuberantes pueden requerir cirugas correctoras. Hoy, se es mucho ms cauto en a eliminacin de hueso en todas las etapas teraputicas del paciente.
Hay biotipos esqueletales muy difciles de rehabilitar con P.T.R.: son los pacientes con protrusin de maxilar
superior, situacin que empeora an ms cuando combina con un maxilar inferior pequeo (generalmente
pacientes de biotipo dlico-ceflico). La premaxila y el reborde residual ntero-superior bajo y protruido son un
serio obstculo para la esttica y la estabilidad de la P.T.R. superior (fotos 9 y 20).
Fotos 19 y 20. Paciente con premaxila descendida y adelantada que genera una clase oclusal II subdivisin 2, de difcil resolucin prottica fija, parcial o total.
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Cuando este reborde es cubierto por el flanco prottico, estticamente provoca un abultamiento exagerado al sumarse al
ya protruido maxilar superior. Se agrega a ello una emergencia muy baja y visible de los dientes artificiales, que muestran
totalmente la enca artificial (son pacientes que han tenido sonrisa gingival con sus dientes naturales).
Finalmente, en estos pacientes, el tema se complica ms, pues el maxilar inferior pequeo con dientes naturales o
protticos se introduce por dentro de las piezas dentarias superiores y desestabiliza francamente la prtesis total
removible superior.
Operar a estos pacientes con cirugas regulanzadoras del reborde prottico implica la prdida de hueso, genera menos
estabilidad y permite llevar los dientes artificiales y su insercin a una zona ms alta y menos visible, pero cambia mucho
la fisonoma del rostro, pues el paciente pasa de una sonrisa gingival que muestra totalmente los dientes anteriores, a
una sonrisa con enca escondida y dientes sermi escondidos.Tambin obliga a adelantar los dientes inferiores que antes
estaban generalmente apiados, ponindolos mejor alineados y mucho ms visibles, los que adems, al quedar por fuera
del reborde, aumentan la inestabilidad protetica inferior.
2.3.2.4. Tuberosidad
Se trata de la porcin distal del hueso maxilar superior, formada por tejido seo medular de baja densidad con escasa
cortical. Son bilaterales y pueden ser distintas en forma y tamao. En general son voluminosas y ofrecen muy buen
volumen para la estabilidad protetica. Si presentan tamao y forma adecuados se trata de una zona de retencin
protetica por excelencia.
Adems de la forma y el tamao de la tuberosidad, hay que apreciar la profundidad del surco vestibular en esta zona y el
espacio que queda entre la tuberosidad y la apfisis coronoides.
Para ello, se coloca el dedo ndice por la cara vestibular de la tuberosidad y se le indica al paciente que late-ralce la
mandbula hacia el lado opuesto, con la boca entreabierta. De esta manera, la rama ascendente del maxilar inferior se
aproxima a la tuberosidad y determina el ancho funcional de este corredor vestibular (disponer de un grosor de 2 a 4 mm
es lo ideal).
La zona vestibular de la tuberosidad se encuentra en estrecha relacin con la rama ascendente del hueso maxilar
inferior, especficamente con la apfisis coronoides. En funcin del volumen de ambas (tuberosidad y apfisis), puede
ocurrir que ai realizar movimientos ltero-trusivos hacia el lado opuesto, la presencia del flanco prottico provoque
lesiones en la mucosa del carrillo. Son lesiones intolerables que obligan a afinar el flanco prottico al extremo de
debilitarlo.
Una tuberosidad muy voluminosa y retentiva por vestibular impedir retirar la impresin sin deformarla o dificultar la
insercin de la futura prtesis. Si el defecto es unilateral, generalmente no tiene importancia. Si es bilaterales menester
corregir quirrgicamente al menos una de ellas, para permitir un eje de insercin. En el sentido vertical, la tuberosidad
alargada (descendida) puede ser un factor que impida la colocacin de piezas dentarias antagonistas, inclusive la
colocacin de la base de la P.T.R. Cuando esto ocurra impondr la ciruga.
Estas tuberosidades pueden existir como consecuencia de un desdentamiento antagnico precoz, que haya favorecido la
erupcin de los dientes por falta de antagonista y que al hacerlo, la piezas dentarias descendieron con la estructura sea
incluida.
En casos exagerados, la correccin es slo quirrgica. En cualquier acto quirrgico que implique intentar disminuir el
volumen de una tuberosidad, se debe tener cuidado de analizar radiolgicamente la presencia de una proyeccin del
seno maxilar que, aunque no de manera constante, hemos encontrado en repetidas oportunidades. Seria muy grave
intentar mejorar la estabilidad de una RT.R.y generar una comunicacin bucosi-nusal.
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presin y obtener ms sellado posterior. Cuando estn desdibujados o el ligamento pterigomandibular emerge dei
reborde, son un factor negativo.
Esta zona est ntimamente relacionada con el ligamento pterigomaxilar, que transcurre desde el gancho del ala interna
de la apfisis pterigoides al labio interno del trgono retromolar, y en su trayecto puede ser un factor desestabilizante de
la PT.R. superior y, como, veremos en el captulo 3, apartado 3.2.5, tambin de la prtesis inferior. Por lo tanto.se debe
aprovechar esta depresin (del surco) en toda su extensin, salvo que el ligamento se convierta en un elemento negativo
por interposicin.
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Las reas bilaterales rosadas son las que corresponden a los surcos hamulares considerados de mediana de-presibilidad.
Las zonas color verde son mucho ms depresibles que las anteriores por la existencia de un tejido submu-coso sin
respaldo seo.
La zona central roja, que se corresponde con la espina nasal posterior, representa un rea de aproximadamente 4 mm de
ancho que no es depresible.
Para que la presencia de estas zonas depresibles pueda ser utilizada para favorecer el sellado posterior, el paladar blando
con su forma de accionar no debe dislocar la P.T.R.
El factor determinante para que un paladar "voltee" la P.T.R. depende de su relacin angular con el paladar duro. Para
darnos una idea ms clara, House M. M. clasifica esta relacin paladar duro /paladar blando en:
- Relacin clase I de House: cuando el paladar blando se continua horizontalmente con el duro. El autor lo clasifica como
altamente positivo y considera que invadirlo unos 5 mm, ofrece muchas ventajas en el cierre posterior.
- Relacin clase II de House: cuando existe una posicin angular suave entre ambos. Sostiene que es una condicin
favorable y aconseja una moderada invasin de entre I a 5 mm.
- Relacin clase III de House: cuando el ngulo es marcado, generalmente coincide con un paladar ojival y House lo
analiza como desfavorable para ofrecer sellado y aconseja no invadirlo en absoluto (foto 22).
Foto 22. Las tres categoras de House N. N. que limitan progresivamente la invasin prottica del paladar blando.
Un modo prctico de observar la posicin del velo del paladar.es hacer pronunciar la interjeccin Ah! repetidamente, con
lo cual el velo del paladar mostrar una vibracin que permitir su visualizacin en la posicin de trabajo.
Otro modo es hacer soplar al paciente por la nariz manteniendo las narinas tapadas, con lo cual el velo del paladar se
proyecta hacia delante y permite visualizar su movimiento mximo.
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En el rea posterior del paladar duro y antes de llegar al velo, suele haber sectores depresibles, producto de la presencia
de glndulas salivales accesorias, y un tejido celular adiposo bastante tpico,fcilmente encontra-ble en actos quirrgicos
que involucren esta zona.
Como contraparte de las zonas depresibles podemos encontrar grandes exostosis tapizadas por una mucosa firme y ms
delgada. Son los denominados "torus palatinos" (fotos 23 y 24).
Foto 23. Prtesis parcial removible que evita un torus palatino tiuy
prominente.
Foto 24. Vista del torus palatino que impide el correcto diseno prottico.
Las zonas depresibles deben ser registradas en este anlisis diagnstico, dado que pueden ser "explotadas" con
impresiones con mayor "presin" y las zonas duras deben ser evitadas para que no acten como puntos de apoyo y
provoquen el vasculamiento prottico (falta de soporte).
Eligiremos la tcnica para impresiones y los materiales de impresin segn la depresibilidad o rigidez de las estructuras
anatmicas. Podemos adelantar aqu, que con zonas depresibles amplias usamos impresiones con mayor presin
hidrulica y a mayor rigidez del sector disminuimos la misma.
No entraremos en detalle respecto de la salud o patologa que arroje este anlisis clnico de las mucosas, pues este tema
se trata detalladamente en el captulo 13.
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..
Fotos 26 a 30. Ln todos estos cortes paraxiales se puede observar ana cortical lingual (flechas rojas) ms gruesa que la vestibular (flechas amarillas).
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Aun ms, en estos cortes paraxiales deT.A.C vemos en los dentados la casi inexistencia de una dbil pared vestibular
y casi siempre una firme cortical lingual alveolar.
Por ello nos perece difcil pensar que una pared vestibular papircea, que difcilmente sobreviva a una lesin
periodontal o a una extraccin, sea la pared que resista la reabsorcin postextraccin y menos an a la carga de una
prtesis removible.
Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiogrficos
elegidos entre cientos similares, presentan una apfisis alveolar vestibulanzada, una marcada depresin vestibular en la zona del cuerpo maxilar por
debajo de las races y un mentn prominente. Esto genera, como vemos en la
foto 3 I, una "C" cncava hacia adelante, que nos hace pensar que luego de
la prdida por enfermedad periodontal o por extraccin de las piezas
dentarias ntero-inferiores, el paciente queda con un reborde netamente
lingualizado, que es lo opuesto a la teora que se sostena anteriormente.
Es ms nos parece que la reabsorcin es netamente ocluso apical y con
predominio vestibular (foto 31, esquema amarillo).
Lo que confunde es que la reabsorcin contina y en los casos ms extremos,
puede aparecer un cuerpo maxilar muy reabsorbido (foto 31, esquema verde)
y distante de la zona oclusal.que con este extremo de perdida sea aparenta
por su aspecto una fuerte reabsorcin lingual. Pero, en realidad, lo que ha
sucedido es que la reabsorcin ha llegado a la apfisis mentoniana
generalmente adelantada del cuerpo maxilar. Estos pacientes con tanta
reabsorcin necesitan prtesis muy voluminosas y altas, las que
generalmente no pueden tolerar y no se les realiza. Por ello, van perdiendo
dimensin vertical y el reborde residual, ya situado en el rea mentoniana, al
cerrar el maxilar, aparenta y est adelantado respecto de la posicin dentaria
(fotos 32 a 35).
ilar inferior se ra esquematizado un reborde muy exiguo, al que se ve por delante o a la altura del borde incisal.
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En la zona posterior ocurre algo diferente, la gran mayora de los pacientes presenta un balcn lingual por encima del cual est
el reborde alveolar, con una cortical lingual bastante firme y una vestibular tambin firme. Ya en el cuerpo maxilar, nos
encontramos con una cortical muy gruesa vestibular representada por la lnea oblicua externa.
Cuando los pacientes pierden los molares por lesiones endoperio envolventes o por extracciones simples, comienza una
reabsorcin horizontal que se agrava con el uso de prtesis removibles.AI desaparecer la apfisis residual, desaparece el
balcn lingual, con ello, aparece un maxilar ms ancho que puede malinterpretar-se como producto de una reabsorcin lingual
y, en realidad, ha sido la consecuencia de la prdida de la apfisis alveolar que se encuentra lingualizada en la mayora de los
pacientes (foto 36),
Foto 36. Ntese un maxilar inferior clsico con reborde en "balcn lingual". A! descender la reabsorcrn. el reborde se ensancha y la cresta de la linea oblicua externa es la que parece
ser el reborde.
Continuando con el anlisis de este maxilar, es muy raro tener que evaluar la necesidad de corregir rebordes exageradamente
retentivos que dificulten la instalacin de la prtesis o la toma de impresiones. Sin embargo, pueden encontrarse rebordes
exageradamente prominentes en el sector anterior, que dificultan la esttica, tanto por la posicin dentaria como por la
vsualizacin de la enca vestibular artificial. En este maxilar, al igual que en el superior, el tamao del reborde como factor
favorable debe ser considerado desde la lnea de insercin de los tejidos blandos (lnea cero anatmica).
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El
repliegue es una prominencia de las mucosas producida por
la presencia subyacente de la glndula sublingual (foto 39).
Por delante del repliegue se encuentra la pared lingual del
reborde residual y entre ambos conforman el canal
sublingual. Se extiende desde premolares de un lado a
premolares del otro, presenta un espesor mximo a la altura
del frenillo lingual angostndose progresivamente hacia
atrs, hasta desaparecer a la altura de distal de premolares.
Un repliegue y espacio sublingual bien marcados son
elementos positivos desde el punto de vista prottico, si el
borde de la prtesis los reproduce dinmicamente, con Foto 39. Espacio sublingual durante la prueba de una cubeta/rodete.
exactitud, tanto en espesor como en profundidad.
Obviamente, la ausencia de repliegue y del espacio
sublingual son elementos negativos importantes a tener
en cuenta en el pronstico.
Diagnstico en P.T.R,
34
clnica
Diagnstico en P.T.R.
clnica
35
Anlisis complementarios
de diagnstico
Con este protocolo de inspeccin, de acuerdo con la complejidad de cada caso, se puede arribar, como ya hemos
adelantado, a un primer diagnstico que se conoce en semiologa como "diagnstico presuntivo". Este es el momento
en que es preciso recurrir a los anlisis complementarios o auxiliares de diagnstico para poder evaluar con mayor
precisin y con el menor margen de error posible la problemtica del paciente. De este modo transformaremos la
presuncin en certeza. Los anlisis complementarios ms utilizados en P.T.R. son:
a) fotografas;
b) radiografas (periapicals, panormicas y TAC. 3D);
c) modelos montados en articulador;
d) encerados de estudio (articulado dentario de estudio).
Las fotografas se utilizan a efectos de evaluar el equilibrio facial esttico con las P.T.R.s que el paciente porta y, en
caso de disponer de fotos anteriores a su edentulismo, hacer una comparacin de su etapa dentada con la actual.
Las radiografas se deben requerir para garantizar que las P.T.R.s apoyarn y transferirn el esfuerzo sobre un tejido
seo sano. Conviene comenzar de lo simple a lo complejo, siendo suficiente la utilizacin de la radiografa
panormica. Si el caso requiere el anlisis individual de algn sector, este debe estudiarse con radiografas
periapicales.
La utilizacin de TAC.s es poco necesaria en P.T.R., tendra como funcin el diagnstico de patologas seas severas
(tumores), as como la existencia de piezas dentarias en retenciones que comprometan rganos vecinos, como el
nervio dentario inferior, los senos maxilares o las fosas nasales.
En los casos ms complejos, los modelos montados nos servirn para evaluar la concordancia o la discrepancia
esqueletal, el volumen prottico necesario, la probable distribucin del espacio prottico y el paralelismo o no de los
rebordes residuales.
Si a continuacin esbozamos un articulado dentario tentativo, ya que no contamos con toda la informacin suficiente
para hacerlo, podemos con este articulado ver y preveer inconvenientes de tipo funcional y esttico, que pueden ser
fundamentales en el diagnstico, como el volumen prottico, el soporte de los tejidos blandos, la distribucin de las
fuerzas en relacin al arco dentario y al reborde residual y el esquema de organizacin oclusal.
clnica
En el tema de las impresiones, consideramos que debemos referirnos a impresin/modelo, no enterderlas como entidades
separadas, ya que no puede analizarse una impresin sino es en funcin de un modelo futuro, y viceversa, no se puede juzgar
un modelo sin pensar de qu impresin proviene, La clasificacin es clsica de las impresiones segn el objetivo que
persiguen:
- Impresiones para estudio
- Impresiones para trabajo
Histricamente en RT.R. las impresiones tambin han sido clasificadas como:
- Impresiones Primarias
- Impresiones Definitivas
Esto podra llevar a la confusin de creer que la impresin/modelo primario es slo para estudio. Entendemos que el objetivo
de la impresin/modelo primario es obtener un modelo de estudio y, tambin de trabajo. Para explicarlo nos referiremos a los
siguientes temas:
39
Fundamentos y tcnica de la
impresin / modelo primario
Para fundamentar y desarrollar la tcnica de una impresin y modelo primario nos referiremos a: el porta material o cubeta, el
material para impresin, la tcnica de impresin propiamente dicha y la tcnica para confeccionar el modelo de la impresin
primara.
clnica
mucho ms en P.T.R., donde las zonas retentivas no abundan como en P.P.F., y la unin material/cubeta no es tan exigida
y es casi imposible que el material se desprenda de la cubeta.
3.1.3Tener un mango
El mango de la cubeta debe ser rgido y permitir sostener la cubeta mientras se carga con material. Puede tener una
pequea perforacin para poder colgarla. En la actualidad est en desuso pues las cubetas se deben decontaminar,
guardar en sobres y luego esterilizarse.
Nunca se debe utilizar el mango para tracconar (retirar) la impresin, pues de esta manera se corre el riesgo de extraerla
no axialmente. Para ello, algunas cubetas traen dos pequeas aletas que sobresalen hacia vestibular desde la gotera, a la
altura de los premolares de ambos lados. En caso de no existir este detalle de diseo, se debe retirar traccionando desde
el borde de los flancos sin daar el material para impresin que desbord.
clnica
3,2.1 Elasticidad y
recuperacin
Los materiales elsticos necesitan suficiente espesor
para manifestar su elasticidad, es incorrecto hablar de
espesores fijos; en una superficie plana o expulsiva el
espesor no es determinante, pero cuanto ms retentiva
sea la zona a impresionar, ms espesor debe darse al
material elstico. Clnicamente se puede explicar de la
siguiente manera: una silicona debe impresionar una
zona retentiva y luego recuperarse y el fabricante debe
garantizar una recuperacin del 99.5 %, para una
deformacin del 10 % segn la norma de la A.D.A. Qu
quiere decir esto? Que la recuperacin est relacionada
cual: y cuantitativamente.
Cualitativamente: todo material elstico que se deforma
debe recuperarse (recuperacin elstica), pero mantiene
cierta
deformacin
(deformacin
permanente).
Cuantitativamente: a ms deformacin, la recuperacin
es menor, la deformacin permanente es mayor, hasta
un punto de "el lmite elstico", pasado el cual no se
recupera. Es decir, la deformacin est directamente
relacionada con la proporcin de deformacin.
No es So mismo deformar un 2 que un 8% y esto
depende de la relacin retencin/espesor del material
para impresin.
Una regla simple y que da buenos resultados consiste en
asegurarse ms espesor del material elstico cuando las
retenciones son mayores (tuberosidad, torus, etc.) (foto
i).
Foto I. Distintas formas de rebordes obligan a un espesor mayor del material para
impresiones. Ntese la diferencia que existe de diseo de cubeta entre A, B y C. En C
debido a la marcada retencin del reborde residual (flecha) se debe preveer n mayor
espacio para la silicona, para permitirle a sta que al pasar se deforme y pueda tener
su mxima recuperacin elstica.
clnica
43
Si el proteststa en cualquier impresin que rebase (P.P.F., RRR, etc.) no forma un espacio para el nuevo material, la memoria
elstica del volumen total de la primera impresin, cuando se recupere luego de haber sido comprimido en la segunda impresin,
generar una "copia" excelente por confinamiento y ms presin hidrulica, pero conllevar una deformacin tridimensional de
gran magnitud, pero no apreciable en el momento.
Por aos cometimos este error en odontologa, al extremo de que sabemos de la existencia de una impresin preliminar en RT.R.,
denominada Algi-Alginato, que se preconizaba para rebasar la impresin primaria de alginato, doblemente contraindicada, primero
por el tema de elasticidad/deformacin explicado anteriormente y, segundo porque la segunda capa de alginato no puede unirse
fsica ni qumicamente a la primera, con io que la impresin se convierte en una "pila" inestable de material, que copia mejor en
superficie pero posee un gran error tridimensional.
Foto 2. Un set de cubetas tipo Rim-Lock con los cuatro tamaos clsicos:
pequeo, mediano, grande y extra grande.
clnica
* Introducir en boca de costado y asentar la cubeta cargada de atrs hacia delante. Esto hace correr el mate
rial de atrs hacia delante, con lo que logramos ms confinamiento, ya que hacia atrs no existe gotera en
ninguno de los dos maxilares.Adems as se evita que el paciente se sienta incmodo con el exceso que fluye
hacia las fauces. En el caso de pacientes nauseosos realizarlo con ms precaucin. Se debe controlar que no
toque los tejidos (cubeteo) al arrimarse a ellos, y que deje suficiente espesor para el material (recuperacin
elstica). Controlar que cubra todas las zonas que se desee registrar.
Una vez finalizado el proceso de endurecimiento del material, la cubeta se debe retirar en el eje menos
retentive que ofrezca el conjunto del maxilar. Para retirarla no se debe usar el mango, pues genera un egre
so oblicuo y con tropiezos que provocar exceso de deformacin en las zonas ms retentivas y, a la vez,
menor recuperacin elstica. La cubeta se debe extraer tomndola de pequeas salientes que tienen a la
altura de premolares, o utilizar los flancos sin lastimar el material para impresin que es frgil (foto 4). Si la
impresin superior ofrece dificultad para ser retirada, porque hace "vaco", se puede hacer soplar al paciente
con los labios cerrados (foto 5) o sopletear con la jeringa triple (aire + agua) (foto ).
Foto 4. Retiro de la impresin utilizando el flanco de .a cubera y generando un eje extractivo que evita deformaciones.
45
* Luego de retirada la impresin, debe ser lavada con un chorro muy suave de agua y aire que permita arrastrar
detritus y saliva. Si el paciente tuviera saliva muy mucilaginosa (espesa) (foto 7) puede espolvorearse con yeso
comn para permitir que al comenzar a reaccionar con la humedad de la saliva pese ms (foto 8), y sea ms fcil de
arrastrarlo al enjuagarlo. Por exacta que sea, una impresin sucia nunca entregar un modelo correcto, pues todo o
que est ocupado por los restos atrapados en la impresin le faltar al modelo de yeso.
La impresin debe someterse a la lectura y a la crtica, que fundamentalmente consisten en comprobar por una parte
que la superficie sea uniforme y sin defectos de copia y, por otra la presencia de todos los accidentes anatmicos
existentes en el paciente. Como ya hemos explicado, los defectos de "copia en superficie" son fciles de ver y
permiten determinar la repeticin inmediatamente. Por el contrario, los defectos de reproduccin volumtrica, salvo
que sean groseros, son difciles de comprobar, generalmente son el resultado del mal manipuleo del material y al no
ser detectados, aceptamos la reproduccin, hacemos el modelo y recin nos enteramos cuando el objetivo prottico
siguiente (la cubeta individual) no tiene la adaptacin ni la estabilidad que corresponden.
Llenado de la impresin. Consiste en reproducir el negativo de la impresin en positivo,a partir de un llenado
(vaciado o corrida), con un yeso piedra o densita para modelos. Si bien existen yesos de menor calidad que resisten
las tareas que le sern asignadas al modelo, la diferencia de precio no justifica el uso de un producto de menor
resistencia. Por lo tanto, se debe usar al menos yeso piedra. Se deben respetar las proporciones agua-polvo que el
fabricante indique para cada producto. Se debe utilizar un vibrador para yesos con una onda con bastante frecuencia,
de poca amplitud. De esta manera se podr hacer "correr" desde un extremo hacia el otro de la impresin el material
para modelos que, si est bien proporcionado, debe ser espeso, con lo cual desplaza mejor al aire, atrapa menos
burbujas y garantiza el mximo de sus propiedades mecnicas. Luego de llenar de esta manera las partes principales
de la impresin, se completa con esptula hasta formar un volumen que permita ms tarde la confeccin de un zcalo.
Este es un llenado que no necesita ningn encajonado, ni proteccin de bordes, como estudiaremos ms adelante
para la impresin definitiva.
clnica
* Una vez introducida la cubeta se apoya y se aplica de atrs para adelante para confinar mejor el material hasta llegar con
l al sector anterior, en el que se puede ayudar la llegada del material al fondo de surco separando los labios, luego se
debe presionar suavemente hacia arriba en el maxilar superior, y hacia abajo en el inferior. La falta de piezas dentarias
puede hacer perder la relacin de cuanto se debe introducir la cubeta, cualquiera sea el material que se utilice.
Aconsejamos hacerlo inmediatamente despus de haber introducido la parte anterior, sin perder tiempo, con suave presin
en la zona de premolares, hasta que fluya una ligera cantidad de material por los flancos, y fundamentalmente por el sector
posterior. El exceso de presin provocar disminucin del espesor mnimo necesario en los lugares retentivos, e inclusive
puede provocar el tpico cubeteo (que la cubeta entre en contacto con los tejidos), error que ya hemos explicado, y que es
causa inobjetable de la repeticin de la impresin.
47
clnica
Otros acostumbran a guardar la impresin en un recipiente plstico, en el que colocan por fuera de la impresin algodn
embebido en agua y lo tapan. Esta ltima solucin, la mejor de las dos, tambin es incorrecta porque el mtodo debera
obtener una humedad equiparable con la de la impresin y as mantener en equilibrio el intercambio de agua entre
ambos.Tampoco es aconsejable el llenado inmediato luego de retirada de la boca, pues el material tiene dos momentos
de recuperacin elstica: la violenta, que es instantnea, luego de salvadas las retenciones y, la lenta, que para este
material es de aproximadamente 10 a I 5 minutos. Por lo tanto, no se debe realizar el llenado antes de los 15 minutos,
para permitir la recuperacin lenta y nunca despus de los 15 minutos porque comienzan la imbibicin y la sinresis.
Todos los dems mtodos son incorrectos.
f-Apertura del modelo/impresin. As como el llenado de la impresin tiene un tiempo, tambin lo tiene la apertura. No
se debe abrir una impresin antes que el yeso est fraguado, puesto que es obvio que se rompe; tampoco se debe dejar
sin abrir por tiempo indefinido, pues el alginate, por su hidrofilia, absorber agua del modelo fraguado, daando su
superficie. La densita deshidratada se desgrana con el simple roce durante el uso.de manera que un tiempo prudente
promedio para los yesos piedra y densitas del mercado actual es de 40 minutos, tiempo con el cual el yeso ya ha
cristalizado lo suficiente como para resistir la fuerza a que se lo somete y el alginato no ha tenido tiempo de daarlo
significativamente.
g- Desinfeccin de la impresin/modelo. Algunos autores aconsejan actuar con soluciones desinfectantes en la
impresin y otros, como nosotros, preferimos que el operador (dentista o ayudante) que realiza el llenado de una
impresin de alginato mantenga las medidas de bioseguridad necesarias (guantes, anteojos, barbijo) mientras la llena y,
de esta manera, no se somete a una inmersin en ninguna solucin desinfectante a una impresin tan sensible al
intercambio con lquidos. Preferimos que el conjunto impresin/modelo sea tratado con las mismas medidas de
seguridad que la impresin y proceder a la decontaminacin (desinfeccin) del modelo, que es menos sensible. Para
ello, lo sumergiremos en una solucin de hipoclorito de sodio al 10 % durante 5 minutos, esto alterar mucho menos el
resultado del conjunto impresin/modelo.
49
riesgos, pues el material para impresiones no se ve muy afectado por intercambios fsico-qumicos ni con el yeso, ni con
el medio ambiente.
De las dos tcnicas que hemos descripto (la de baja y la de alta presin) la ltima es la menos racional, ya que
comprime y deforma los tejidos blandos sin ninguna posibilidad de discriminar su depresibilidad y, por lo tanto, presiona
lugares rgidos, duros y no depresibles, lo que provoca inestabilidad y dolor.
Foto 13. Reimpresin con el agregado de silicona fluida y anlisis por translucidez de la copa fluida en las zonas no depresibles.
clnica
Continuamos la tcnica quitando con un bistur filoso esta silicona y parte de la masilla en todas las zonas donde el
material es translcido (zonas no depresibles) (foto 14). En las zonas donde es gruesa y donde no transluce el color de la
silicona de abajo (zonas depresibles), no quitamos nada (foto 15).
Foto 14. Alivio, por recorte, de las zonas no depresibles (zonas translcidas).
Luego procedemos a extraer ("pelamos") toda la capa de silicona fluida y dejamos nuevamente a la vista la silicona
masilla (foto 16). Aunque lleva tiempo, este procedimiento puede hacerse, pues la unin fsico-qumica entre ambas
capas, al contrario de los que ocurre con el alginato, es una unin firme (fotos 17 y 8).
El paso que sigue es reimpresionar con silicona fluida de la misma viscosidad con que habamos realizado el primer
rebasado. Si procedimos correctamente en el momento de aliviar las zonas rgidas o no depresibles, esta nueva
impresin se ver con un color uniforme, slido y no translucir la silicona masilla (foto 9). Esto sucede porque le
generamos un espacio para que quepa la silicona en donde los tejidos no ceden y porque cedieron los tejidos blandos
que queremos comprimir. As obtendremos un modelo que respete las formas reales del paciente, en los lugares donde
la compresin trae inestabilidad modificando las formas volumtricas en donde la cubeta necesita comprimir, para
obtener una mejor interfase.
Esta es, en sntesis, una impresin no anatmica, pues no respeta el volumen esttico de los sectores depresibles y
funcional, pues intenta deformar las reas depresibles que le convengan y lo hace buscando la semejanza funcional de la
futura prtesis.
Foto 19. Reimpresin, final de la Impresin primaria con silicona fluida con
presin dirigida. Debe mostrar un color homogneo.
Confeccin
de la Cubeta / Rodete
En este captulo continuamos con la descripcin de nuestro protocolo para la construccin de RT.R.s despus de haber
construido el modelo primario. Ahora nos dedicaremos a la construccin de la cubeta individual, que en la actualidad se
fabrica con un rodete que cumple dos funciones: la de mango y la de permitir realizar los registros de las posiciones
maxilares. Por ello, la denominamos "cubeta/rodete" y su descripcin tiene en cuenta: funciones de la cubeta/rodete,
materiales para la construccin de la cubeta individual, diseo de la extensin de la cubeta individual, materiales para la
construccin del rodete, diseo del rodete y tcnicas para la confeccin de la cubeta/rodete.
Rigidez
La rigidez depender del material con que se construya (resinas de diversas caractersticas) y como regla, desde la
tcnica, podemos variar el espesor para asegurarnos la total rigidez, sin olvidarnos de que el diseo de cada caso puede
ofrecer mayor o menor resistencia a la deformacin. Este es el resultado que buscamos, para que la cubeta, al no
deformarse, no interfiera con la calidad de reproduccin de la impresin. Recordemos tambin que, como veremos en
este mismo captulo, el uso del rodete genera un efecto de frula y unin, que asegura una rigidez excelente del porta
material o cubeta individual.
La suma de la resistencia de ambos, la cubeta y el rodete, permite obtener una cubeta de espesor normal que tenga las
caractersticas de la base de la futura P.T.R. Por ejemplo, una cubeta gruesa en un flanco de una tuberosidad puede
lastimar la mucosa si una coronoides cercana la ayudara. Para orientar al joven profesional podemos decir que con las
resinas actuales, basta con 2 mm de espesor.
Ser cerrada
Como toda cubeta moderna, se construir sin perforaciones, para asegurarse un buen contenido del material, as como
la mxima presin hidrulica posible en el momento de impresionar.
Luego, como veremos, podemos realizar algunas perforaciones con criterio descompresivo (rafe medio), si el caso
clnico lo indica.
Poseer mango
En nuestro diseo el mango ser totalmente reemplazado por un rodete.
Ofrecer retencin
En este tipo de cubetas el uso de adhesivos da excelente resultado con todos los elastmeros que pueden utilizarse
(polieter, siliconas por adicin). No se le construye ningn elemento de retencin fsica, porque adems de innecesario,
alterara la calidad de la impresin.
La rugosidad de las resinas y la calidad de los adhesivos es ms que suficiente en P.T.R. para adherir el material para
impresin a la cubeta, ya que suele haber poca anatoma retentiva. Si ste se despegara, por poco que lo hiciera,
habra que repetir la impresin.
ditirrtos
se precisa ms volumen de material para impresin, y a pesar de ello, en algunas oportunidades (unilaterales) debemos
jugar con el eje de extraccin de la impresin para evitar que una retencin importante genere una deformacin
permanente importante.
Si las retenciones son bilaterales (opuestas), no existe manera de retirar una cubeta sin deformacin exagerada (como no
existir una base de RT.R. adaptada para esta situacin).
^
metete
permiten adherir o instalar un sistema para registros intermaxilares de
precisin.
La zona vestibular la extenderemos hasta la denominada "lnea cero anatmica", que en este sector es una lnea de
recorrido irregular que va por vestibular de tuberosidad a tuberosidad (foto 3). Desde el punto de vista histolgico es la
clara demarcacin entre el tejido adherido y el mvil. Desde ei punto de vista funcional es el lmite de la accin de los
msculos. Con experiencia se la puede ver en modelos primarios bien realizados: es de buena prctica recurrir a su
determinacin clnica traccionando suavemente de labios y
carrillos de forma perpendicular al reborde residual, porque de
esta manera se detecta el lmite entre los tejidos mviles y
adheridos. Es tambin fcil de diferenciar en boca por la diferencia de coloracin rosa para los fijos y rojo ms vivo para los
mviles, en el que adems se pueden observar claros pliegues
verticales (fotos 4 y 5).
F
o
t
o
3
.
El diseo correcto de esta zona en un nnodeo primario (sobreex-tendido) muestra
una lnea que sigue el lmite promedio con tos tejidos mviles, distantes del fondo de
surco.
Foto 5. Ntese la diferencia de altura que tienen los tejidos mvnes en este
caso clnico.
59
3.1,
La zona posterior es la que va de tuberosidad a tuberosidad pasando por los surcos hamulares. Es una zona crtica
en la que la ausencia de reborde y de msculos que cabalguen sobre la P.T.R. genera mucha dificultad para
obtener estabilidad. Adems, por la ausencia de reborde y la distribucin de los msculos, no podrn obtenerse ni
retencin, ni cierre funcional, por ello debemos conformarnos con un recurso de menor cuanta: el sellado
posterior. Esto no quiere decir que no sea importante y que no deba explotarse a fondo.
En esta zona limitan el paladar duro y el blando, y es evidente que dos topografas tan distintas deben ser
manejadas de diferente manera. Si el operador le pide al paciente que pronuncie la interjeccin "Ah!" ste podr
hacer vibrar el paladar blando, y ver cmo se proyecta hacia abajo y hacia adelante. Este pliegue entre ambos
paladares genera la denominada lnea del "Ah!".Tambin se la puede ver claramente tapando las na-rinas del
paciente y pidindole que sople por la nariz.
Existen dos claras escuelas en la eleccin del lmite posterior para la cubeta y por lo tanto para la futura base de la
P.T.R. y son:
A) las que aconsejan no invadir el paladar blando;
B) las que aconsejan la invasin del paladar blando.
A) Las que aconsejan no invadir el paladar blando se basan en que su movilidad puede provocar la inestabilidad de
la RTR. superior, lo cual es cierto en el tipo III de la clasificacin de House, no lo es en el tipo I; queda el tipo II de
la misma clasificacin como una alternativa a decidir.
Para determinar el lmite preciso del paladar duro se hace vibrar el paladar blando y se extiende la cubeta exactamente hasta all. Si se desea preparar la cubeta promedialmente en el modelo, basta con marcar dos lneas que vayan
de los surcos hamulares a las foveolas palatinas, para luego, si se quisiera, terminar de determinarla en boca.
B) Nosotros, con muchos autores, creemos que se
deben aprovechar las zonas depresibles del paladar
blando vecinas al duro, en todos aquellos casos en los
que por la anatoma de la bveda palatina ste no se
descuelgue desestablizando la RTR. superior (generalmente este desprendimiento ocurre en los paladares
ojivales). En estas zonas depresibles posteriores generaremos por diseo compresivo de la RTR. el sellado
posterior.
Para disear esta zona trazamos una lnea recta que una
ambos surcos hamulares: la parte ms anterior del paladar blando queda involucrada por la cubeta (foto 6).
Como hay que determinar con exactitud los lugares
depresibles y la no interferencia del movimiento del
paladar blando, tenemos que renspeccionar este
sector clnicamente y, de esta manera, marcaremos la
zona ms depresible que generalmente tiene la forma
de un 8 alargado y acostado, conocida con el clsico
nombre de "bigote francs".
Foto 6. Con un hilo o regla se marca una lnea de surco hamular a surco
hamular que proporciona un lmite posterior que luego se ajustar con ms
informacin.
Fotos 7, 8 y 9. Reuniendo toda la informacin clnica de este sector se marcan las zonas depresibles y luego se las profundiza para obtener presin donde os tejidos
lo permiten.
Vestibular
anterior
#
#
Lingual anterior
Lingual posterior
Vestibular posterior
Posterior
Como podemos ver en el esquema de estas zonas, tres son bilaterales y simtricas y dos son centrales, y se
ubican a ambos lados en el sector anterior. Son cinco zonas distintas y ocho en total.
A efectos prcticos, aconsejamos disear y luego, como veremos en el momento de la toma de la impresin,
"recortar" la cubeta de adelante hacia atrs para seguir una secuencia pedaggica, y porque es ms fcil y
accesible verlo de atrs cuando ya quitamos los excesos de la porcin anterior.
Cada zona es de caractersticas topogrficas similares en todo su trayecto.
.2.1
Vest i
Foto 15. Diseo vestibular posterior que debe buscar el mayor soporte posible
sin sobrepasar la lnea, oblicua externa.
3.2.5 Posterior
Es una zona bilateral. La falta de repliegues musculares
importantes y de flancos protticos, difcilmente permite un
cierre funcional. La presencia de la papila piriforme
depresible puede permitir obtener un humilde sellado
posterior (foto /). Este lmite se dibuja en diferente posicin
de acuerdo con la existencia o no de papila piriforme. En el
primer caso, sta se presenta como una eminencia palpable,
ser rgido;
tener suficiente dureza superficial;
tener una dimensin estable;
poseer bajo coeficiente de variacin trmica;
ofrecer adhesin absoluta a la cubeta o placa de registro;
ser atxico.
Al igual que en la cubeta, la rigidez es imprescindible, pues cualquier deformacin en el elemento portador
magnifica el ya importante defecto que puede existir en el material registrador. Por la misma razn desaconsejamos el uso de cubetas blandas de plstico o aluminio para cualquier tipo de impresin. La dureza de
superficie debe permitirnos realizar las marcas o surcos en la que se "registrar" el material para registros
intermaxilares.
La estabilidad dimensional es imprescindible, pues como el montaje es obligatoriamente una tcnica diferida en
el tiempo, est totalmente contraindicado el uso de un material que contine con reacciones fsico-qumicas que
varen sus dimensiones.
El hecho de que el materia! sea sometido a cambios trmicos importantes (consultorio, cavidad bucal, transporte
y laboratorio) descarta el uso de uno que posea un coeficiente alto de variacin trmica.
La movilizacin o desprendimiento del rodete suele ocurrir con mucha frecuencia y causa errores impor-QRtes O grandes
prdidas de tiempo, por eth aconsejamos que el materia) prmica una firme unin fsico-qumica entre el rodete y la
cubeta.
La toxicidad debe ser obviamente nula, ya que se utiliza en la cavidad bucal.
Puede ser construido en distintos materiales, todos ofrecen ventajas y desventajas. A continuacin los presentamos en un
orden creciente de eficiencia y, por consiguiente, de conveniencia:
XA
Cera
Por sus caractersticas es el peor, porque su comportamiento mecnico es bajsimo, la posibilidad de realizar marcas no
existe, al extremo de que se lo utiliza como un rodete que se autoregistra contra el antagonista previo ablandamiento. El
uso de calor y su posterior enfriamiento le generan tensiones que se traducen en deformaciones.Adems, tiene muy mala
retencin a la cubeta y, peor an, a las antiguas bases para registros. Su ventaja slo reside en la rapidez, bajo costo de
construccin y facilidad con que se agrega o quita el material hasta conseguir individualizar el rodete.
lOQtid!
Es ms rgido que la cera, pero no alcanza para permitir la confeccin de ranuras precisas, por lo que obliga a su calentamiento para plastificar su superficie y "autoregistrar" al antagonista, lo que induce tensin/deformacin. Su estabilidad a los
cambios trmicos es menor que la de la cera, pero no es suficiente. Se retiene ms que los rodetes de cera a las cubetas y
bases, pero se adhiere slo fsicamente, por lo que puede desprenderse y provocar errores importantes en los registros.
nc
ni
Para la construccin del rodete contamos con las resinas descriptas en el captulo de materiales dentales. Sus ventajas y
desventajas en este uso especfico son las siguientes:
todas ofrecen las posibilidades mecnicas suficientes;
todas, una vez unidas a la cubeta, le confieren mayor rigidez y menor deformacin;
todas pueden adherirse entre s utilizando el material y la tcnica adecuada.
Como este tipo de rodete se fabrica en general por agregado o por desgaste, no es necesario recurrir a la mayor precisin
de la construccin por enmuflado, salvo que se construya el rodete junto a la cubeta individual.
Al igual que en la cubeta individual, el mayor residuo de monmero no reactivo de las resinas de autocurado no alcanza a
ser agresivo para la mayora de los pacientes por el poco tiempo que est en boca. Las resinas de fotocurado, salvo el
incmodo polvillo que liberan no presentan ningn inconveniente al ser retocadas , se pegan bien a cualquier cubeta
individual y son de fcil y econmica construccin (fotos 18 y 19).
Foto 20. Cubeta / Rodete con diferentes tipos de surcos: paralelas completos,
paralelos incompletos y cruzados.
Una manera prolija y rpida de construir estos surcos es marcar con un disco la direccin de las mismas (foto 21) y luego
ensanchar y uniformar con forma de ranura o canaleta expulsiva con una fresa cilindrica de dimetro grande.
Utilizamos esta secuencia porque el disco facilita la rectitud de la marca y la fresa cilindrica gruesa evita la retentividad del
surco {foto 22),
Foto 21. Marcando la aireccin con disco es posible asegurar un surco recto.
Foto 22. Con una piedra cilindrica de dimetro grueso y grano fino se obtiene
un surco no retentive y pulido.
66
Esta retentividad es un error clsico con consecuencias serias en el registro ntermaxilar, porque al tomar el registro, el
material entra en la ranura retentiva (la cera peor que la silicona) y al abrir la boca y retirar la "mordida", sta se deforma
totalmente, con lo que, al reinsertarla es imposible que calce de igual manera. Esto implica una importante falla de
montaje del maxilar inferior y, por ende, un gran error en la futura oclusin de las P.T.R.s. Recordemos que en RT.R.
esto es difcil de ver, ya que el paciente muerde y, si no caizan perfectos los antagonistas oclusales, las RT.R.s tienen la
posibilidad de separar las bases de la mucosa, permitir un encuentro oclusal y aparentar una correcta oclusin (foto 23).
Foto 23. En el esquema de la izquierda se observa una ranura muy profunda (flecha roja) y retentiva que deformar el material del registra, El esquema de la derecha
muestra una ranura ms plana (flecha amarilla) y expulsiva, que facilita la reinsertion correcta del registro intermaxilar:
5.2 Dimensiones
Sin duda, las dimensiones dependern de muchos factores, algunos ignorados por el profesional (posicin de los
dientes), otros trasmitidos por el paciente (tamao de dientes) y otros detectables por el profesional (armona del tercio
inferior con el resto de la cara, plenitud facial, soporte de tejidos blandos, actitud postural, etc). De modo que cada
paciente necesitar para sus registros rodetes "individuales" ( no es casual que os hayamos comparado con as
impresiones, en las que una buena impresin necesita un portamaterial o cubeta individual), pues un buen registro
necesita de la precisin del porta registro individual, que es el rodete.
El rodete, adems de representar las piezas dentarias de cada sector, debe compensar la prdida de las estructuras
seas, y es evidente que estas pueden ser muy importantes, sobre todo en pacientes desdentados de antigua data.
Para llegar al tamao que mejor convenga, aconsejamos comenzar con medidas promedio que luego, por agregado y
sustraccin, nos permitirn arribar al rodete "Individualizado". Estas medidas estndar son diferentes para ambos
maxilares, por lo que las dividiremos en: dimensiones promedio del rodete para el maxilar superior y para el maxilar
inferior.
C I I flP*
8 mm.
10 mm.
10 mm.
En la vista oclusal, el rodete ser de aproximadamente I cm de ancho vestbulo-palatino en el sector posterior, reducindose de 3 a 5
mm. en el sector de canino a canino.
Estas dimensiones que seguramente variarn en cada individuo y que slo nos permiten tener una herramienta para comenzar,
respetan los promedios y tratan de reproducir las formas dentarias de cada sector. Generalmente resultan amplias, lo que obliga a
desgastar, que es ms sencillo que agregar.
69
instrumento cortante con la forma aproximada del modelo, se lo aplica sobre el modelo envaselinado, se lo modela
comprimiendo suavemente con los dedos, sin provocarle depresiones que puedan debilitar la futura cubeta. Se
recortan los excesos con bistur, se comprimen suavemente los bordes y se espera que finalice la polimerizacin. Una
vez endurecida, est en condiciones de ser retirada para recortar, sacar rebarbas y pulir, para luego aplicarle el tipo de
rodete que se desee.
Es una cubeta de fcil confeccin, pero puede presentar bastante desadaptacin por la contraccin que la masa de
acrlico genera al polimerizar y la falta de contencin en la mufla. En algunos pacientes puede causar irritacin por
la presencia de monmero no reactivo (fotos 26,27 y 28).
Por estos motivos, hoy est ampliamente superada por rapidez, precisin y no toxicidad, por la cubeta de acrlico
de fotopolimerizacin, que presenta el problema de la falta de contencin, pero es menos txica para el paciente y
el tcnico. La bibliografa actual se refiere con frecuencia a una dermatitis de contacto por tocar sin proteccin el
monmero o la masa en estado plstico.
Fotos 26, 27 y 28. Vista vestibular oclusal y lingual de una cubeta/rodete construida en resina de autocurado.
6.1.2
Fotos 30 y 31. Vista lateral y frontal (te la cubeta/rodete encerada lista para enmuflar.
Antes de encerar la cubeta, si fuera necesario, se debe proceder a eliminar los espacios retentivos
que atentaran contra la calidad de la impresin y tambin las zonas que requieran alivio, para evitar
el contacto de la P.T.R., que provocara dao (torus, rebordes filosos, rafe medio, etc.).
Para esto, creemos que lo ms prctico y estable es utilizar yeso de igual calidad que el del modelo,
preferentemente de otro color. El yeso se unir al del modelo y podr ser retocado por desgaste (lijado, ras
pado) si fuera necesario. Esta es una tarea delicada y prolija, ya que altera la anatoma real del paciente, y e:
un recurso artificial que permitir mejores impresiones definitivas {eliminando las retenciones),
y mayor estabilidad de la P.T.R. (en el caso de los alivios).
El enmuflado consiste en colocar el modelo de estudio con la cubeta encerada en la base de la mufla.
Se utiliza yeso tipo II. Se coloca primero el yeso en la base y se sumerge el modelo hasta que el yeso legu<
al borde de la cubeta encerada (fotos 34 a 37).
Foto 34 y 35. Cubeta/rodete colocada en la mufla de resina de alto impacto, especial para termopolimerizacin con microondas (resinas tipoV, captulo I
No hay que olvidar que la contramufla tambin se cargar con yeso y que sta es totalmente rgida. Por eso es
importante observar cul es su mejor eje de separacin, para darle ese eje al modelo encerado al colocarlo en la base
de ia mufla. Es decir, no hay que poner el modelo encerado paralelo a las paredes de la mufla, si no que se debe
colocar con el plano que mejor permita la apertura una vez polimerizado el acrlico. Cuando el yeso comienza a fraguar,
se lo pule y alisa respecto de la cera con el dedo mojado. Cuando termina de fraguar (aproximadamente 40 minutos), se
pinta con el separador de yesos, se coloca el aro de la contramufla, que debe calzar ajustadamente con la base de la
mufla. Entonces se procede a cargar yeso sobre la cera y sobre la contramufla, hasta que se aplica la tapa, que debe
rebalsar el yeso sobrante. Esto asegura que la tapa de la contramufla se retenga en el yeso en la posicin correcta en
las muflas convencionales de bronce. En la mufla plstica de alto impacto que mostramos en la foto 38, la tapa queda
firmemente atornillada.
Una vez fraguado el yeso se procede a separar las partes de la mufla y luego de proceder a eliminar la cera con agua
caliente o con una mquina de vapor, nos encontramos con el modelo limpio en la base y el negativo de la cubeta en la
contramufla (fotos 38 y 39).
Se aplica separador para acrlico, se carga con la resina de termocurado (tipo I), de autocurado (tipo II clase I) o la de
curado por mcroondas (tipoV), en estado plstico; se coloca un papel de polietileno y se prensa. Luego de dos minutos
se retira de la prensa, se abre y se comprueba si hay excesos o carencias y se procede a agregar si falta, o se recorta
si sobra. Se repite dos veces para obtener una carga homognea y contenida en el receptculo (fotos 40 a 43). Si se
utiliz resina de autocurado se debe trabajar rpido y evitar prensar material en estado de polimerizacin avanzada,
na
Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresin para no adelgazar el espesor de estas lminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxgeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida perifrica que el oxgeno genera en
este composite con base qumica en un polmero de dimetil-uretano (dimetacrilato).
Foto 45. P,ecorte de la lmina de resina de fotocurado hasta obtener el lmiie correcto.
Se procede a la fotopolimerizacin en una cmara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevacin y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protticos que, adems, gira para hacer uniforme la
exposicin a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se asa y se pule.
Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de
Dentsply).
Foto 49. Cmara cerrada con plataforma giratona con regulacin de altura, que permite cna uniformidad de curado.
na
Se parte del modelo ya marcado y se coloca separador para resinas. Se adapta manualmente una hoja de resina de
fotocurado. Se debe evitar el exceso de compresin para no adelgazar el espesor de estas lminas que, en el caso del
Triad de Dentsply, es de 2.5 mm. de espesor (fotos 45, 46 y 47).
El material se pinta con guarda de oxgeno (Air Barrrier) para evitar la capa inhibida perifrica que el oxgeno genera en
este composite con base qumica en un polmero de dimetil-uretano (dimetacrilato).
Foto 45. P,ecorte de la lmina de resina de fotocurado hasta obtener el lmiie correcto.
Se procede a la fotopolimerizacin en una cmara cerrada de luz (foto 48) que posee un temporizador, posibilidad de
elevacin y descenso de la plataforma donde se colocan los objetos protticos que, adems, gira para hacer uniforme la
exposicin a la luz (foto 49). Se abre, se recorta, se asa y se pule.
Foto 48, Ciriara de fotocurado de 500 wats de potencia con plataforma giratoria (Triad de
Dentsply).
Foto 49. Cmara cerrada con plataforma giratona con regulacin de altura, que permite cna uniformidad de curado.
filamentoso y cuando se encuentre en estado plstico, se retira del recipiente donde se preparole lo amasa en forma de
rollo y se lo dobla en herradura.
Luego se apoya sobre la cubeta individual para permitirle copiar el lomo convexo de la cubeta con la parte inferior del
rodete. Si el rodete tiene material suficiente, ya se deja adosado a la cubeta, a la que se retendr por reaccin qumica,
fuerte y estable. Se agrega si falta y se termina por desgaste con fresn.
Segn el material:
clnica
Como ya adelantamos en el captulo I, nuestro protocolo de trabajo ha cambiado mucho respecto del clsico, que dicho
sea de paso, hemos sustentado por muchos aos.
En este captulo e! ya iniciado puede encontrar diferencias en el orden de los procedimientos, pues el joven alumno lo
recibir como una normativa a aprender y recin luego podr compararlo con el anterior y aceptarlo o modificarlo si lo
desea.
Decimos esto para no desorientar a los primeros, y para que los segundos lo comparen con el protocolo clsico, lo que,
seguramente ampliar su visin del tema.
El motivo de este nuevo ordenamiento est sustentado en principios ergonmicos. Es decir, producir el aparato prottico
con el menor esfuerzo, en el menor tiempo, la mxima precisin posible y el menor costo, esto redundar en la salud de la
poblacin, en nuestra salud, en la economa de los pacientes, sin duda alguna, y tambin, en a de los profesionales. Estos
dos ltimos valores estn muy castigados en la poca en que vivimos, por lo tanto, todo lo que se haga en este sentido
ser beneficioso.
Por otro lado, como ya hemos dicho en otra parte de esta coleccin, gran parte de nuestra actividad consiste en tomar
informacin ("registros") del paciente, y transportarlos al laboratorio. Pero no slo se trata, de registros intermaxilares, para
nosotros las impresiones son un registro, la toma de color es un registro, la marcacin de la lnea de la sonrisa, la lnea de
los gestos en el maxilar inferior, la determinacin de la posicin del rodete para sostener los tejidos blandos, son todos
registros.
Por ello, muy lejos de asustarnos, este nuevo orden de registros, en el que combinamos impresiones con registros
intermaxilares en el mismo captulo, nos ratifica en el acierto de esta secuencia diferente. Resumiendo, por razones
tcnicas y de mayor precisin, en estos dos prximos captulos cambiamos el orden de dos grandes temas del protocolo
clsico, como son las impresiones y los registros de posicin es-queletal. Con fines didcticos los temas que tratamos son:
ajuste de las cubetas/rodetes, registro parcial de la posicin esqueletal (I Parte), impresin definitiva del maxilar superior y
registro de la posicin esqueletal (II Parte).
i Prueba de la estabilidad de la
cubeta / rodete superior e inferior
Por tratarse de maniobras y objetivos similares, analizaremos ambos maxilares dentro del mismo subtema Una vez recibida
la cubeta/rodete debemos proceder a comprobar su correcto asentamiento en boca. Como todo ente prottico, la exactitud
o el defecto depender de la precisin de la impresin, de la confeccin del modelo o de la etapa constructiva de la misma
(fotos I y 1).
clnica
Fotos I y 2. Las cubetas rodetes se introducen con suavidad, se orientan en su lugar y se controla su relacin con los tejidos blandos.
Fotos S y 6. Mientras se comprime de un lado y del otro en e! maxilar inferior se pide al paciente que realice un pequeo movimiento lingual de lado a lado.
clnica
Si en algn lugar se comprobara la falta de contacto de la cubeta, y este error fuera leve, se puede agregar resina de
fotocurado, o tenerlo en cuenta para que en el momento de la impresin se haga una carga de material ms abundante.
En lneas generales, al probarla es ms difcil encontrar buen soporte en una cubeta del maxilar superior que en una
cubeta del maxilar inferior. Esto sucede por las anfractuosidades del terreno, por la combinacin ms marcada de
elementos cncavos y convexos, por la gran diferencia de resiliencia que tienen el rafe, el paladar y los rebordes.
Esto no significa que luego de obtenido el soporte, el maxilar inferior lo posea ms que el superior. Simplemente decimos
que es ms difcil obtenerlo en el superior, que, luego de obtenido, ofrece mucha ms estabilidad.
La evaluacin de la estabilidad horizontal se debe realizar traccionando del rodete hacia atrs y hacia delante. Al efectuar
esta maniobra el conjunto cubeta/maxilar no debe presentar desplazamiento. Por el contrario, deberamos poder mover el
conjunto como si fuera una sola pieza.
En el maxilar superior esta comprobacin es ms factible empujando hacia atrs que traccionando hacia adelante, salvo
en pacientes con tuberosidades marcadas.
81
Si bien es ms limpio que el mtodo de la "pasta fluida", es mucho ms costoso, pues el producto en base al elastmero es
ms caro y cada vez que se controla se debe rebasar totalmente la base, mientras que con la pasta se agrega en los
lugares que se desgasta y se puede seguir probando hasta lograr la buena adaptacin. Se debe tener en cuenta la
aplicacin en toda la base, pues al aliviar os sectores ms comprimidos, suelen aparecer presiones en otra reas que
deben ajustarse hasta obtener una base con presin uniforme. Este producto tambin sirve para lo opuesto, es decir, para
hacer una correcta presin en los lugares en los que se desea aprovechar la depresibildad de un tejido y conseguir un
mejor sellado (por ejemplo, el post-damming) (Tcnica de presin controlada). En este caso se procede a la inversa, se
agrega material en la cubeta donde se comprueba por palpacin la depresibildad y luego se prueba con la pasta de
deteccin qu lugares se estn comprimiendo, para evitar, por ejemplo, que se comprima una zona no depresible que, en
vez de sellar, provocar el fenmeno contraro.
Estos productos fueron utilizados en sus orgenes en la etapa final de instalacin de la P.T.R. (captulo 10 de este tomo).
Como acabamos de explicar, hoy los usamos con xito en distintas etapas de la construccin del ente prottico.
Encontramos en el mercado un producto importado P.I.P (Preassure Indicator Paste) de Mizzy Inc., y otro nacional, el
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresin). Ambos ofrecen resultados satisfactorios (fotos / / a 16).
clnica
Foto 16. Zona del sellado posterior que muestra la presin obtenida ex profeso.
I 83
Foto I 7. En estos cuatro esquemas vemos; el borde sin ajustar de la cubeta (BSA), un borde ajustado perpendicularmente (AP), un ajuste a bisel interno (Bl)
y un ajuste a bisel externo (BE).
Este tipo de recorte del flanco, que es un registro esttico, con el agregado de un material para impresiones en estado
plstico, permitir copiar, registrar la actividad del msculo en el borde y en el flanco en concordancia con la direccin de
la actividad muscular. Esto es lo que se llama "remarginado perifrico", y es un registro funcional.
Zona vestibular
En esta rea debemos controlar la no interferencia de la cubeta con los tejidos blandos, es decir, que la cubeta no se
desplace al traccionar enrgicamente los msculos hacia los flancos. En el cierre posterior hay que controlar la longitud
en relacin con la posicin y la movilizacin de los msculos que integran el velo
84
del paladar, y tambin la presurizacin de las reas resilientes, a partir de las eminencias creadas en la cubeta (post
damming, bigote francs),
En el momento de controlar se comprime lo depresible y se evita o alivia lo rgido. En lneas generales, el recorte con
fresn de la cubeta superior en los flancos se debe realizar aplicando la fresa perpendicularmente al borde, generando
una meseta o borde perpendicular al flanco, que luego se redondea suavemente. Si llegasen a quedar aristas, se corre el
riesgo de que se fracture el material con el que se hace el remarginado. En el rea vestibular superior existen, como ya
dijimos, bridas y frenillos que deben ser recortados, lo cual se realiza, con un desgaste perpendicular al flanco y haciendo
una escotadura respecto del accidente anatmico, (fotos 18, 19 y 20).
Foto 21. Una brida lateral tpica que exige un recorte menos profundo que
el frenillo.
clnica
Foto 27. Luego ce determinar el largo excesivo se recorta, se vuelve a pintar y se vuelve a colocar en boca.
Foto 28. 'seguida marca que muestra el nuevo largo por observacin
directa.
clnica
nuevamente
con
lpiz,
colocamos
controlamos.
Foto 29. Vista lateral del recorte de la cubeta en la zona posterior luego de
la comprobacin clnica que permiti determinar el largo adecuado.
1.3.2
Foto 30. Toma correcta de la cubeta y fresn en posicin de trabajo perperidicular al reborde del flanco vestibular anterior
I 87
Foto 34. Un repliegue del buccinador muy favorable que requiere un correcto
ajuste en largo y ancho de ia cubeta para obtener una Importante accin de
cierre.
Zona posterior
Conviene analizar esta zona en tres subzonas, pues se relaciona con tres elementos anatmicos de dismil
comportamiento: zona posterior media, zona posterior externa y zona posterior interna.
88
clnica
continuar
suavemente
con
el
corte
I 89
Foto 39. En la zona lingual anterior e! piso de boca con fbras horizontales
requiere de un recorte perpendicular al flanco.
clnica
La prdida de las piezas dentarias nos priva de las mejores referencias para la ubicacin espacial del esqueleto y todo lo
que ello incluye (plano de oclusin, orientacin de mismo, distribucin del espacio prottico, dimensin vertical, etc.).
En definitiva, las nuevas prtesis cumplen una funcin diagnstica, pues, ante cambios volumtricos importantes, nos
permiten ver la evolucin funcional del sistema y la adaptacin emocional del paciente a un nuevo rostro. Si este cambio
se produjera violentamente, podra provocarle inclusive trastornos en su vida de relacin.
En este momento de nuestro protocolo debemos imaginar que los rodetes representan a las piezas dentarias y aunque
todava no tenemos registros que nos ayuden en el laboratorio a comenzar a dar forma y ubicacin a los rodetes, como
representantes de los futuros dientes, poseemos un elemento construido segn promedios, que deben ser
individualizados para cada caso.
Es bueno recordar que, adems, estn hechos para estructuras y posiciones esqueletales de las denominadas de normo
oclusin (normo clase), con lo cual si el caso que nos ocupa padeciese de una discrepancia de tamao esqueletal, estos
rodetes estndar necesitaran de mayor modificacin an. Lo mismo si estamos en presencia de un paciente con poca o
mucha reabsorcin sea.
91
clnica
Lehsrr.o
Foto 46.
el rodete superior en una vista lateral.
Elegimos el rodete superior para encontrar, por desgaste o por agregado, el paralelismo deseado con el plano de Camper,
pues el maxilar esttico no se traslada y, por lo tanto, no altera la inclinacin del plano. Si ussemos el rodete inferior,
incurriramos en el error de que, a distintas aperturas, tendramos distintas inclinaciones; slo podramos hacerlo a la
dimensin vertical correcta, a boca cerrada y en este paso de nuestro protocolo tcnico todava no la hemos obtenido.
Por todo esto, para transferir este dato promedio, es de absoluta buena prctica utilizar el rodete superior. Por ltimo,
debemos observar el plano ociusal en un vista frontal, para lo cual con el plano de Fox colocado, buscaremos el paralelismo
en una vista frontal del plano ociusal con el plano bipupilar (lnea en promedio horizontal que une ambos centros de las
pupilas) (fotos 47 y 48).
Foto 47. Vista frontal que muestra al instrumento Plano de Fox disparalelo
del plano bipupilar
93
Fotos 49 y 50. Vista frontal y odusai de un plano inferior ajustado en altura en relacin a las dimensiones y posicin del labio Inferior.
clnica
terable, y todo cambio de dimensin en ms o en menos se har a expensas del rodete superior. Tcnicamente se procede
de la siguiente manera: se colocan ambas cubetas/rodetes en boca y se procede a hacer cerrar al paciente en eje terminal
de bisagra. Lo ms lgico es que las caras oclusales de los rodetes (mientras las cubetas asienten) no se unan paralelas,
al menos totalmente, con lo cual tocarn slo en algn punto. Entonces, procedemos a marcar con papel para articular si
fuera necesario y verificar donde tocan. Si tocan en el sector posterior (foto 51), gastaremos en el sector posterior en el
rodete inferior (foto 52), y si tocan en el sector anterior, agregaremos material al rodete inferior en todos los lugares del
sector posterior que no contacten (fotos 53,54,55 y 56). Este agregado tiene forma volumtrica de cua con vrtice mesial
o forma de tringulo con vrtice distal cuando hay que desgastar. Al terminar este paso, los rodetes se encontrarn en el
cierre terminal de bisagra, en ntimo contacto, es decir, sern paralelos en el momento de cierre en el eje terminal de
bisagra.
Fotos 53, 54 y 55. En el caso de que contacte en la zona anterior, procedemos a agregar ocluir y fotocurar el material faltarte (tambin se puede hacer con
resina de autocurado).
95
clnica
A efectos de repasar y resumir estos importantes pasos que recuperan las posiciones y los volmenes
perdidos, podemos esquematizar la secuencia de la siguiente manera:
Fotos 59, 60 y 6 I. Se hace ocluir en posicin de eje terminal de bisagra al paciente y pueden presentarse tres
situaciones:
a) ldicamente los planos se enfrentan correctamente lo
cual es muy difcil que suceda:
b) los rodetes se tocan slo en el sector posterior; para lo
cual se desgasta el sector posterior inferior hasta encontrar
el contacto bilateral de todos los sectores:
c) los rodetes se tocan en el sector anterior y quedan
abiertos en el sector posterior Se agrega resina en el
rodete inferior en el sector posterior, hasta establecer el
contacto uniforme.
clnica
Foto 62. En este esquema vemos un rostro con equilibrada proporcin de los tres tercios verticales.
Otros autores, como Boos, postulan que existe un punto de mximo poder, es decir, una dimensin vertical en la cual los
msculos pueden desarrollar su mxima potencia, para lo cual sugiere el uso de un gnatodina-mmetro diseado por l.
Algunos autores, como el Dr. Niswonger, preconizaron un mtodo deglutorio y establecieron que si no es en la dimensin
vertical correcta, el paciente presenta dificultades para deglutir.
Cabe mencionar tambin el mtodo postural de Jerson D'Assis. Este mtodo consiste en realizar placas para registro
superior e inferior especiales. Al superior se le colocan tres emergentes metlicos con retenciones en sus extremos libres;
mientras que a la inferior se le realiza una canaleta con la forma de la arcada a lo largo de toda la cara oclusal. Luego, se
prepara una mezcla de yeso taller con yeso para impresiones, que fragua en aproximadamente 4 minutos. La mezcla se
coloca dentro del canal realizado en el rodete inferior. Se debe colocar al paciente en posicin postural, sentado, erecto,
sin apoyo de espalda, ni cabeza, y luego indicarle que ocluya.
Segn este autor, el tiempo de fraguado es coincidente con el de la relajacin muscular, por lo que el paciente es
sorprendido en inociusin fisiolgica esttica en el momento de fraguar la mezcla. Por ello, una vez montado el maxilar
inferior en el articulador con esta posicin ste debe ser cerrado 2 a 3 mm. para que la posicin pase de inociusin
fisiolgica esttica a la dimensin vertical oclusiva.
97
Entre los mtodos ms utilizados, y quizs ms confiables.se encuentra el mtodo fontico, en el que sus seguidores
preconizan que es difcil articular determinados sonidos o fonos sin estar en la dimensin vertical correcta. Es frecuente la
utilizacin del sonido "S", o palabras que lo contengan repetidamente como "Misi-sipi","sisebuta" o contar de sesenta hasta
sesenta y nueve.
Todos los fonos son el producto del paso del aire a travs de un espacio generado entre los tejidos blandos circundantes (labios
y lengua) y los tejidos duros (paladar duro, bveda palatina y dientes). As podemos decir que el sonido "L" o "N" son linguopalatales, que "M'V'P" y "B" son labio-labiales;"F" y "V" son labio-dentales. "S" es dento-dental y "D" y"T" son linguo-dentales.
En la tcnica fontica hace falta una exacta separacin entre la cara palatina de las piezas dentarias superiores con los bordes
incisales inferiores para pronunciar muchos fonos, fundamentalmente la "S". Esto, que mejora o da ms certeza en una
dimensin vertical correcta, es muy difcil de lograr con rodetes (que si bien en nuestro protocolo intentan tener la forma
semejante al sector de la arcada que representan) para que el paciente pueda emitir este fono correctamente. Por ello, nos
parece oportuno utilizarla para comprobar la dimensin vertical y la posicin dentaria durante la prueba del articulado dentario,
donde este recurso podr explotarse plenamente, y no en este paso donde los rodetes pueden entorpecerlo. En este momento,
y con los rodetes en boca, nos inclinamos por fonos en los que intervengan los labios (labio-labiales), como "M", que a!
pronunciarse dejar un espacio libre entre los rodetes de aproximadamente
2 a 3 mm, cuando aquellos se encuentren en la dimensin vertical correcta.
Como ya hemos analizado todas estas tcnicas, presentan ventajas e inconvenientes que hay que tener en cuenta, sobre todo
cuando el caso clnico no es simple. Sin embargo, creemos que las que ms aportan, por sencillez y eficacia, son la mtrica y la
fontica. Consideramos importante agregarles conceptos de esttica y de oclusin, que ayudan mucho en la determinacin final
del espacio prottico.
Tcnicamente, y de acuerdo con la o las teoras que cada operador prefiera, se debe proceder a instalar las cubetas/rodetes
que ya estn paralelas, en boca, realizar las mediciones que determinen proporcionalidad esttica y pedir al paciente que
pronuncie "M" repetidas veces. En un momento, el clnico debe proceder a intentar ver separando el labio, mientras el paciente
emite el fono, o tratar de que, una vez emitido, el paciente sostenga la posicin y all observar la existencia o no de la
separacin deseada, de aproximadamente 2 a
3 mm. (foto 63).
En caso de que los rodetes no confirmen la dimensin vertical buscada con los mtodos elegidos, se debe proceder a quitar o
agregar lo que haga falta en el rodete superior, sin variar la inclinacin del plano oclusal del mismo, por lo que sostuvimos en el
apartado 2.1.2 de este captulo, y nunca cambiar la dimensin del inferior.
En este paso de la tcnica cabe aclarar que es el momento indicado para hacer por primera vez las marcas oclusales, que ya
explicamos en el apartado 5.1 del captulo 3. En caso de que se hubieran realizado antes, este es el momento de rehacer
aquellas alteradas por los desgastes o agregados (ver foto 20, captulo 3).
Foto 63. E! fono "fi" necesita un ligero espacio sin el cual no se lo puede emitir:
clnica
Cierre perifrico
Luego de haber recortado la cubeta (1.3), debemos agregar un material para impresiones que permita llegar de una zona
esttica (lnea cero anatmica) a una zona dinmica (lnea cero funcional), en la que msculos y ligamentos sean
invadidos moderadamente por la prtesis, sin que la actividad muscular generada provoque desplazamiento de la P.T.R.
o, lo que es an mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad. Es decir, que pase de un cierre esttico a un cierre
dinmico.
El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado, que permite a los msculos imprimir su accionar en el
material; la mejora de la estabilidad se consigue con un engrosarniento que, grabado en el material para impresiones por
los msculos, les permitir luego adosarse mejor y, de esta manera, crear en la interfase mucosa/base una "cmara de
presin negativa", no alterada por los movimientos y protegida por el adosamiento lateral de los tejidos mviles.
Para cualquier material que utilicemos, la tcnica consiste en agregar material en estado fluido (plstico) sobre el borde
del flanco, luego introducir la cubeta en boca, de costado, apoyando en la comisura el flanco sin
99
material para evitar "voltear o arrastrar el material", asentar la cubeta, tironear firmemente los tejidos blandos, que sern
traccionados con el siguiente orden de recorrido: primero hacia arriba, luego hacia afuera, hacia abajo, para concluir
hacia adentro. Esto se realiza en todo el flanco vestibular (fotos 64, 65 y 66). En el sector posterior, la zona de influencia
es del buccinador y en el sector anterior, la zona labial. En el sector anterior hay que tironear el labio firmemente hacia
abajo y tambin hacia un lado y al otro, para dejar amplia libertad de movimiento al frenillo.
En la zona de la tuberosidad, luego de imprimirle al flanco el trabajo muscular distal del buccinador, debemos controlar si
existe un espacio funcional libre para la apfisis coronoides, pues algunos pacientes con tuberosidad grande o apfisis
coronoides grande, o lo que es peor, con ambas caractersticas anatmicas, tienen serias dificultades funcionales en este
sector. Esto se produce porque la mucosa vestibular queda atrapada entre dos materiales duros, el flanco de la prtesis y
la apfisis coronoides, que al desplazarse en la lateralidad hacia el lado opuesto realiza un movimiento hacia adentro,
adelante y abajo, disminuyendo el espacio funcional que posea en esttica y apretando a la mucosa yugal contra el
flanco de la P.T.R.
Este es el momento clnico de pedirle al paciente, antes del endurecimiento del material para impresin, que realice
movimientos de lateralidad hacia el lado opuesto. De esta manera imprimir tambin el accionar de la apfisis hacia la
cara externa de la cubeta.
Si no procedemos a afinarla ahora y a respetar el afinamiento en la etapa constructiva de la prtesis, la P.T.R. provocar
dolor primero, y lastimar a la mucosa yugal luego.
Este tipo de paciente suele comentar al prctico:"la prtesis funciona muy bien hasta que comienzo a masticar y en ese
momento me duele ac", sealndose en la cara, el rea de la apfisis coronoides.
Sellado posterior
Como ya dijimos, este recurso consiste, en buscar un adosamiento ntimo entre la futura base de la RT.R. y la mucosa,
aprovechando para ello la depresibilidad de algunos sectores subprotticos y evitando la rigidez de otros tejidos en el
sector posterior.
El sellado posterior (apartado 3.1.2, captulo 3) ya se comenz a generar al construir la cubeta ligeramente compresiva
por desgaste del modelo. Esta etapa se completa agregando material para impresiones no demasiado fluido, dentro de la
cubeta, en las zonas depresibles. Durante este registro se debe presionar la cubeta firmemente y luego hacer realizar
movimientos de apertura y cierre.de deglucin y de intento de liberacin de aire por la nariz con las narinas cerradas,
todos para lograr descender el velo sobre el material, sin endurecer.
Para mejorar el sector del surco hamular tambin le pedimos al paciente que entrecierre y lateralice, dejando grabado as
el pequeo movimiento lateral del ligamento pterigomaxilar.Tambin se le puede pedir que tosa para impresionar el
tendn reflejo del peristafilino externo. Cuando se logra impresionarlo, aparece como una pequea depresin en la zona
de los surcos hamulares.
La secuencia de estos pasos no reconoce en nosotros un orden preestablecido. Por prolijidad hacemos primero el
remarginado vestibular por mitades (para poder introducir mejor la cubeta) y luego el sellado posterior. Ahora
describiremos las caractersticas especficas del uso de cada material.
' '"'
El material es un material no elstico, que adems induce tensiones que luego se liberan (con lo cual se desvirta la copia).
Es, adems, incmodo y podemos quemar al paciente.
Para unificar la temperatura de ablandamiento y llegar a la impresin en estado termoplstico existen aparatos como el
flameador de Hanau; para evitar molestias o no quemar al paciente, se utilizan hdrotermos-tatos que, al atenuar la
temperatura, permiten llegar con el compuesto en un estado trmico que copia y no daa, factores todos ellos engorrosos
para el paciente y para el profesional.
La tcnica consiste en calentar el lpiz a la llama, distribuirlo en el borde {que debe estar seco) del rea elegida, luego utilizar
el flameador para inducir mayor plasticidad con una temperatura adecuada y uniforme; para evitar ingresar con una
temperatura que queme, se lo sumerge en el hidrotermostato, graduado a la mnima temperatura a la cual la pasta para
modelar fluya y no queme.
Cada operador puede elegir el orden o secuencia de sectores que prefiera, ya que no existe, a nuestro criterio, ningn orden
que ofrezca ventajas sobre otro.
En la secuencia fotogrfica podemos ver la zona vestibular anterior (foto 61), la zona de tuberosidad (fotos 68 y 69), para ver
el recorte finalizado en la foto 70.
Todos los excesos que fluyan hacia el interior de la cubeta deben ser recortados, ya que sta es adaptada y todo exceso
provoca sobrecompresin en un lugar no deseado.
clnica
Foto 71. Vista lateral de un registro de la actividad muscular con silicona (recorte de brida)-
Foto 73. Vista del registro de la actividad muscular perifrica y de la zona depresible que dar el
sellado posterior.
I 103
Foto 74. Se aplica resina de fotocurado de igual forma que el compuesto para modelan
clnica
104
Foto 75 y 76. Se instala la cubeta en boca y se movilizan los msculos hasta que impriman el registro del trabajo muscular",
6. Se recorta cualquier pequeo reborde o rebarba que se hubiera producido y se pule con un fresn.
7. Una vez terminado todo el borde funcional y el sellado posterior (post damming), usamos la pasta indicadora de
compresin para quitar donde sobre y agregar donde falte. Esta maniobra tiene que hacerse las veces que sea necesario,
hasta obtener el equilibrio estable mximo que ofrezca al caso clnico.
El bajo costo, el confort del paciente, la velocidad de trabajo, la regulacin del tiempo de trabajo, la limpieza del producto, la
eliminacin de un material tan inexacto como el compuesto para modelar, nos han llevado a utilizar cada vez ms esta
nueva tcnica. La secuencia tcnica se completa con los ajustes finales con la pasta y donde ella marca, desgastando con
el fresn la forma adecuada (fotos 79 a 84).
Foto 79. Una vez remarginado con la resina de fotocurado, se pinta con
P.I.C. (Pasta Indicadora de Compresin).
I 105
Fotos 81 y 82. Se marcan con lpiz tinta las zonas de sobrecontacto o presin en los flancos y en ia base.
106
Fotos 85 y 86. Se comprueba que la cubeta luego del remarginado y sellado posterior ha mejorado su estabilidad, para e o
extractivas desde incisal o con mayor traccin desde la zona de premolares.
Foto B7 S
"
clnica
Foto 89. Vemos un corte sagital del conjunto impresin / modelo definiti-
Foto 90.
Fotos 90 y 91. Vemos detalles de la estratificacin de los materiales en las zonas claves del recorte muscular'/ el sellado postenor
clnica
I 109
La oliva con su direccin de afuera a adentro, de arriba a abajo, y de atrs a adelante, permite acercarse por dentro lo ms
posible a esta posicin. Como no lo logra totalmente, el fabricante coloca el "perno" para colgar el arco facial, en el costado
externo de la caja condilar, por detrs del eje de rotacin del maxilar. Con este artificio constructivo, el arco facial se "cuelga"
ms atrs de donde est el eje, de la misma manera que en el paciente se coloca en el conducto auditivo externo, por detrs
de donde realmente est el promedio de ejes de bisagra. Para que este artificio coincida lo mejor posible con el plano
promedial que se ha elegido, en el Whip Mix la caja condilar debe estar en 30a de angulacin, pues sino sta asciende y
desciende al girarla por estar el eje de rotacin por delante.
El arco facial tambin se debe ajustar en ancho, en aquellos articuladores que lo permiten, y para esto poseen tres medidas
(pequea, mediana y ancha), que son los Whip Mix y sus imitaciones o clones (fotos 92 a 99).
Fotos 92 y 93. El arco facial del articu ador Whip Mix instalado muestra el paralelismo de sus ramas con el plano de Frankfort
Foto 94. El arco facial luego de registrar la posicin mxilo-craneal que permite obtener la relacin del plano de oclusin respecto del plano de
Frankfort y la posicin promedio del eje de rotacin mandibular
clnica
Fotos 96 y 97. El arco facial del articulado!" Frotar en franca relacin espacial con el plano de Camper
cacin en el rodete
La tcnica propiamente dicha para el registro con el arco facial del articulador Whip Mix consiste en colocar compuesto
para modelar en la horquilla del arco facial, colocar la cubeta/rodete superior en boca, y aplicar la horquilla centrada
respecto del plano sagital, para lo cual se debe mirar al paciente desde arriba y el vastago de la horquilla debe estar
paralelo al plano horizonal.
Se coloca el conector de movimientos universales que une el arco a la horquilla, de manera que queden los tornillos o
llaves de ajuste, para abajo (para tener acceso a su ajuste). Se dejan flojas las conexiones del conector. Luego se
colocan las olivas en los conductos auditivos externos.
Con la horquilla colocada en el rodete y el arco en los conductos auditivos externos, se coloca el posicionador del punto
anterior o posicionador frontal (anatmico, promedio).
En este momento se tensa suavemente el posicionador frontal. Se ajustan los tornillos de fijacin en ancho del arco
facial. Se procede, por ltimo, a fijar la conexin universal con movimiento que une el arco facial a la horquilla.
Se debe tener absoluta certeza que la cubeta/rodete no se haya movido de su asentamiento en la cavidad bucal, as
corno el registro de las ranuras con compuesto para modeiar est perfectamente calzado en el rodete. Luego de
controlar con secuencia protocolar que:
- las olivas del arco facial estn calzadas adentro y adelante en los conductos auditivos externos;
- el posicionador nasal tire suavemente todo el sistema hacia delante;
- las articulaciones que fijan la horquilla al arco estn firmemente bloqueadas;
- el material para impresiones (compuesto para modelar) est perfectamente calzado en las ranuras, y que
- la cubeta/rodete est perfectamente calzada y ajustada a los tejidos de soporte, se procede a aflojar las tuercas que
fijan el soporte nasal (antes se lee y anota si la distancia es pequea, mediana o ancha), las tuer-
1111
cas que fijan el deslizamiento del arco en tijera, se lo retira de los conductos auditivos externos, y se lo prepara para enviarlo al
laboratorio, sin que sufra manoseo alguno y bien protegido para que no se desajuste.
Confeccin y montaje
del modelo superior.
Secuencia constructiva
del BOPAYACU
Una vez aprobada la calidad de la impresin, debemos prepararla para recibir el material para modelos elegido. Un yeso
piedra tipo III de buena calidad cumple ampliamente los requerimientos de un modelo de PT.R. (capitulo 11), La impresin
debe permanecer sin recibir el material yesoso el tiempo que el material para impresiones utilizado requiera para su
recuperacin elstica lenta. En la impresin primaria con alginato habamos recomendado que fuera de 15 a 20 minutos y no
ms, por los fenmenos de imbibicin y sinresis; en la de silicona por adicin, debe ser como mnimo de 20 minutos, para
permitir la recuperacin lenta y sin lmites de tiempo dada la estabilidad dimensional del producto.
Mientras transcurre el tiempo mnimo debemos limpiar la impresin para permitir una copia fiel. A los hidroco-loides utilizados
en la impresin primaria, hay que tratarlos con mucha suavidad y poca hidratacin por su mayor fragilidad y su capacidad de
imbibicin. Las siliconas por adicin permiten una maniobra algo ms enrgica, aunque es aconsejable ser cuidadosos,
porque a pesar de no sufrir imbibicin, las siliconas hidroflicas modernas presentan sustancias hidrosolubles como relleno
para mejorar su mojabildad, por lo que es aconsejable ser cuidadosos en el exceso de exposicin al agua, ya sea con
chorros o con jeringa, pues pueden disolver estas partculas de relleno. Cuando la saliva es muclaginosa, es decir muy
densa, es difcil de eliminar. En estos casos, lo mejor es utilizar polvo de yeso espolvoreado sobre la impresin que, al
comenzar a reaccionar, se embebe en la saliva; luego, con un suave chorro de agua ser arrastrado en conjunto y deja una
impresin limpia, que permite ser copiada fielmente (ver fotos 7 y 8 del captulo 2).
Las siliconas, que pueden esperar para su llenado mucho tiempo, pueden quedar expuestas y engrasarse o llenarse del
polvo ambiental tpico de un laboratorio. Por eso deben ser lavadas con algn detergente que elimine los restos de material
inorgnico y la grasitud depositada, mejorando la tensin superficial y su capacidad de ser copiadas por el material para
modelos.
1.1.
ao*<
Los materiales que ofrece e mercado se enumeran y describen en el captulo I I.Aqu solo diremos que se pueden utilizar para
este modelo de trabajo ei yeso piedra, la densita y las resinas poliuretnicas. El yeso piedra es ms blando y tiene mayor
variacin dimensional; las densitas son ms duras y tienen menor variacin dimensional y las resinas poliuretnicas son ms
duras an, pero tienen mayor cambio dimensional.
El yeso piedra o la densita se deben proporcionar exactamente. Es ms fcil si se utilizan monodosis en sobres, a las que
se debe agregar el agua destilada en la cantidad que ndica el fabricante, por las razones fsico-qumicas que explicamos
en el captulo I I (20 ce de agua para 100 gramos de densita, de 28/30 ce. de agua para 100 gramos de yeso piedra).
En caso de usar densita a granel, esta debe ser pesada exactamente. El agua siempre debe ser destilada y dosificada
tambin con exactitud. Si no se cumple con este mnimo esfuerzo, se obtienen consecuencias serias: modelos menos
precisos, mucho ms frgiles y con un tiempo de fraguado mucho mayor. Son los tpicos modelos que se rompen al
desenmuflar (captulo 9) y luego no se pueden recuperar para la remonta en ei arti-culador. O, como explicamos en el
captulo de materiales, son modelos con mayores cambios dimensionales. La densita correctamente proporcionada es ms
espesa o densa que lo que normalmente acostumbran a utilizar los laboratoristas y los odontlogos para esta prctica, por
eso es imprescindible un buen vibrado para llenar la impresin. Se debe hacer correr la densita desde un extremo, siempre
el mismo, hacia el otro. Este no es un llenado que pueda
atrapar fcilmente burbujas, como ocurre en P.P.F. (pues las
reas son amplias).
Concluido el llenado, aconsejamos no invertir la impresin
para no favorecer la aparicin de burbujas y la presencia de
una capa superficial ms hidratada que, en definitiva ser ms
blanda. Para mejorar la incorporacin del agua con el polvo y
la menor aparicin de burbujas en la mezcla, adems de
utilizar la exacta proporcin de polvo/agua, es aconsejable
espatular mecnicamente y al vaco (foto /).
F
o
t
o
I
.
E
s
p
a
t
u
i
a
d
o
ra mecnica atmosfrica o al vaco con vibrador
1.1,4
Los modelos yesosos deben permanecer en contacto con los hidrocoloides el tiempo mnimo que cada fabricante aconseja
para su fraguado. Si transcurre ms tiempo es probable que mejore su resistencia pero le robar agua a la impresin, con
lo que se debilitar la capa ms superficial del modelo, que luego se desintegra como polvo.
Esto no ocurre con las siliconas que, como no intercambian agua con la densita, permiten separar el modelo de la impresin
sin premura, y posibilitan un mayor endurecimiento del yeso antes de la apertura. Una vez que se separa el modelo de la
impresin, hay que analizarlo crticamente. Este momento se aprovecha para controlar en el positivo que no se haya
deslizado algn error de la impresin (negativo). Si se acepta el modelo, lo nico
que resta es corregir pequeos defectos que no alteren la precisin de la futura
prtesis, es decir, que no sean de una magnitud tal que impidan un correcto
asentamiento entre la mucosa y la prtesis (eliminar pequeos nodulos
provocados por pequeas burbujas en la impresin o rellenar pequesimas
vacuolas por falla del llenado). Este tipo de retoques es correcto siempre dentro
de pequeos volmenes (foto 2).
El recorte del zcalo ser: expulsivo hacia la platina de Foto 2. Pequeos defectos se pueden corregir por agregado o por quite en
montaje del articulador. Este detalle persigue disminuir el zonas no criticas
volumen y, consecuentemente, la cantidad de yeso a utilizar durante el montaje
en el articulador, con lo que las variaciones dimensionales del yeso para montaje
sern menores y la precisin, mayor.
'
Fotos 3 y 4. A efecto de preparar los flancos vestibulares para la proteccin de bordes, recortarnos la siiicona siguiendo a sinuosidad del recorte muscular
Proceder a adherir a la cubeta algn material que forme una cornisa o balcn, aplicado a la misma altura del recorte
realizado en el paso anterior. A esta sobresaliencia se la conoce como proteccin de bordes. En general este balcn se
realiza con cera rosa en lmina o cera utility: debe tener un ancho mnimo de 3 a 5 mm. y estar perfectamente adherido o
pegado a la cubeta, para poder sostener la carga de yeso que luego descansar sobre l (foto 5).
Una vez controlada la firmeza de este suplemento de cera, con cera rosa procedemos a realizar el tercer paso
(encajonado) (fotos 6,7 y 8).
Fotos 12. Vemos en una vista lateral la confeccir d un zcalo que por su
altura es resistente, pero que adems posee un tamao correcto, que no
entorpece e enmulado.
Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 120
Foto 14. En la foto se observa el arco facial Whip Mix con el registro de la
reladdn mxilo-craneal.
Foto 15. bl arco facial colgado de los pins que sobresalen de la cara externa de la caja condilar del articulador Whip Mix.
En este articulador para este montaje la caja condilar debe estar en 30, pues el pin no est centrado con el eje de
rotacin, sino por detrs, pues la oliva no puede en general introducirse lo suficiente por delante del tragus. La suma de lo
que la oliva entra y lo que el pin est por detrs, intentan compensar los I I mm. a los que en promedio se encuentra el eje
de rotacin terminal por delante del tragus y en la lnea que los une con el ngulo externo del ojo. Si observamos el
esquema, comprenderemos por qu el fabricante pide montar en 30, pues si se monta en 0, por ejemplo, se atrasa el
eje, y si se monta en 60, se lo asciende del punto promedio aceptado (foto 16).
Foto 16. Vista lateral de la caja condilar en 0, 30 y 60 y en ella es fcil comparar el desplazamienio dei eje promedio en las tres posiciones.
Luego de colgar el arco de los pins, se apoya sobre l la rama superior del articulador: con esto se transfiere el
paralelismo del plano de Frankfort a la rama superior del articulador. En este momento estamos en condiciones de
sujetar el modelo al articulador, pues la nica relacin necesaria es la del arco facial y la de la rama superior (registro
maxilo-craneal) pero, para mayor comodidad se puede usar la rama inferior como plataforma de apoyo del conjunto arco
facial/rama superior.
Algunos autores lo hacen calzando los cndilos en las cajas glenoideas en su posicin correcta o en posicin invertida.
Esto es absolutamente indiferente y demuestra que la porcin inferior del articulador solo acta de soporte o trpode.
2.1.2
P y r\ -
ador
El sistema Protar permite montar el modelo de dos formas:
Desarmando el arco en su porcin anterior y colgndolo de un sostenedor de posicin fija, que se ajusta a la rama
inferior (foto I 7).
Colgando el arco completo y sin desarmar de dos pins existentes en la zona distal al eje de rotacin terminal del
articulador, que tambin estn por detrs del eje de rotacin para compensar como en el Whip Mix (foto 18).
Foto 18. Arco facial de articulador Protar de Kavo colocado en los pins postn
tenores con su rama paralela a la rama superior del articulador:
Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYACU. 122
Luego, se procede a colocar el modelo superior en las indentaciones que presenta el compuesto para modelar en la
horquilla del arco facial. El procedimiento es igual para los dos arcos faciales; previamente hay que constatar el correcto
calce del rodete y sus ranuras en las marcas del compuesto para modelar, que se registraron en la horquilla del arco facial.
En este momento se debe controlar que, al descender sobre el arco, la rama deje espacio suficiente para la fijacin del
modelo a la platina (fotos 19 y 20).
Fotos 19 y 20. Una vez colocado el arco facial y el modelo en posicin, al cerrar la rama observamos e. espctcio necesario para el veso para ""ionta;e,
Z"1^ I -
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Luego de colocar las platinas de montaje, que son distintas para cada articulador (foros 21,22 y 23), se procede a colocar
yeso en la base del modelo y en las retenciones de la platina de montaje, en cantidad suficiente como para que alcance a
unir ambos extremos con el menor volumen posible, en el momento de cerrar la rama superior (fotos 24 y 25).
Fotos 21, 22 y 23. Platinas para montaje del articulador Whip Mix. y Kavo.
El yeso ideal a utilizar es el denominado yeso para montaje (mounting stone) que posee bajo coeficiente de variacin
dimensional al fraguar, lo que altera menos la posicin obtenida con el registro (captulo I I, apartado 2.3).
En nuestro mercado no es un yeso muy difundido, por lo que se lo reemplaza en este ncleo central del montaje, concientes
de las diferencias que posee, con yeso para impresiones, que al ser de fraguado rpido como aquel, nos acelera el trabajo
de laboratorio, aunque es menos resistente. Cuando este ncleo central fragu, se debe completar lo faltante con yeso
piedra que aumenta la resistencia del conjunto modelo-platina de montaje.
El yeso piedra o tipo III se utiliza para dar resistencia a la posicin obtenida y, como es ligeramente ms expansivo que el
yeso para impresiones tipo I, se confa en que el ncleo central sostiene la correcta posicin.
Cuando comienza a fraguar este segundo yeso, se puede retirar la platina y el modelo del articulador (foto 26), para proceder
a emprolijarios con las manos, trapos y lijas, bajo el agua de la canilla. Esta maniobra, si no se hace en este momento, luego
es muy dificultosa y es difcil conseguir este objetivo.
Nosotros creemos que existe una combinacin de yesos ms eficiente que esta, que ha sido tan difundida en nuestro medio.
La misma consiste en realizar un ncleo central con densita o yeso tipo IV de mxima resistencia y mnima expansin,
completando el montaje con yeso para impresiones. Esto lo ampliamos y fundamentamos en el captulo de materiales
dentales en RT.R. en el apartado 2.3 (fotos 27 y 28).
Fotos 27 y 28. Vista lateral y frontal del modelo superior con el montaje prolijamente terminado.
pa
IQ
Una vez montado el modelo superior, utilizando el registro aproximado de la relacin cntrica (captulo 4, apartado 4.2),
presentamos el modelo inferior sobre el superior y marcamos con lpiz el encuentro oclusal de los rodetes (fotos 29, 30 y
31).
Fotos 29, 30 y 3 I. Con el registro en posicin, aplicamos el modelo inferior sobre el superior para luego marcar el contorno vestibular del rodete inferior en la
cara oclusal del rodete superior
Con la porcin superior convexa de la goma conformadora del BOPAYACU construimos la bveda palatina, por la que se
deslizar el tornillo inscriptor. Para ello se procede de la siguiente manera: se humedece con monmero de autocurado el
borde interno del rodete superior y se aplica acrlico de autocurado en estado fluido sobre la convexidad de la goma y
sobre el borde interno del rodete. Sobre la goma se debe proceder con mucha prolijidad, como quien llena una impresin,
pues la superficie debe quedar lisa y suave para facilitar el deslizamiento posterior del tornillo y el buen registro. Sobre el
borde interno del rodete debe colocarse una pequea cantidad de resina en estado fluido para favorecer la unin qumica
entre el rodete y la bveda que se est construyendo.
Antes de que comience el endurecimiento del acrlico, se debe presentar el rodete inferior, usando las marcas realizadas
con lpiz de la posicin cntrica aproximada, al slo efecto de que la porcin inferior del instrumento en construccin (el
BOPAYACU) quede por dentro del arco del rodete inferior, y tenga lugar para los futuros desplazamientos (fotos 32 a 37).
Esto se regula adelantando o atrasando el conformador, manteniendo con la mano los rodetes enfrentados en la posicin
esqueletal aproximada. De esta manera nos aseguramos tener lugar en la bveda para los desplazamientos del tornillo
en los movimientos de propulsin y lateralidad y que el tornillo nos quede por dentro del rodete inferior y no caiga encima
del rodete superior en el sector anterior.
Confeccin y montaje del modelo superior. Secuencia constructiva del BOPAYAClf 126
Foto 36. Antes de aplicar la bveda con a resina sin terminar su polimenzacin, se aplica resma fluida en la cara palatina del rodete.
Foto 39. Se cubre prolijamente la rosca con vaselina lquida y luego se aplica resina de autocurado.
Foto 41. Se- observa el tornillo solidario a la cubeta / rodete inferior luego de
polimerizada la resina y retirada la goma.
Este procedimiento fcil y sencillo permite construir un instrumento que garantiza una tcnica de precisin en e registro de
la posicin esqueletal intermaxilar y en el registro de los movimientos mandibulares, pero genera un inconveniente en la
impresin definitiva del maxilar inferior que nos falta realizar en boca, pues la viga de fijacin del tornillo limita el
movimiento lingual y, por ende, la correcta impresin final de esta delicada zona, como as tambin la posibilidad de emitir
determinados sonidos correctamente.
Para evitar este inconveniente, aconsejamos seguir esta modificacin: tallar con una fresa cilindrica un pequeo balcn en
la parte alta de la cara interna del rodete inferior, pulirlo muy bien y aislarlo con el separador correspondiente al material
con que est construido (resina de fotocurado, resina de P.M.M.A., etc.).Tambin se puede realizar por agregado de resina
generando un pequeo balcn lingual.
Luego, se prepara la porcin del tornillo y la viga horizontal de igual manera que antes, se enfrenta la cubeta/rodete con el
conformador, se espera que polimerice la resina, para proceder a separar el tornillo del conformador de goma y, con
pequea presin, la viga del rodete inferior. Se pulen las rebarbas en ambos lados (rodete y viga) y la porcin inferior del
BOPAYACU queda conformada y puede ser separada del rodete inferior, slo debemos controlar que calce con facilidad y
precisin en el balcn del rodete. De esta forma podremos retirarla para permitir la toma de la impresin del rea lingual,
sin interferir, y despus se la cementar en su lugar con una gota de cianocrilato o de acrlico de autocurado, para
proceder a tomar el registro de precisin.
Este balcn debe tener como mnimo una profundidad de 4 mm. para que la viga quede ms baja que el rodete y no
sobresalga por encima de l cuando lo gastemos 2 mm. por oclusal (fotos 42 a 45).
Fotos 42 y 43. Se agrega un balcn lingual para permitir una viga horizontal mvil y estable.
128
Foto 45. Vista de la bveda (BO.PA.) y del apoyo central nico (A,CU.) una vez terminada su confeccin colocados en los modelos en el articulador.
Si bien hemos adelantado que nos referiremos en profundidad a las ventajas del sistema para registros intermaxilares que
hemos denominado BOPAYACU en el captulo 12, adelantaremos aqu un resumen para que el tcnico de laboratorio
pueda entender con ms claridad las inquietudes que nos motivan a usarlo. En clnica, una de las tareas que ms
dificultades ofrece y que, paradjicamente, ms precisin requiere es la toma de registros intermaxilares ya que de ella
depende la relacin interdentaria e nteresqueletal que poseer e paciente despus del tratamiento prottco. Esto se
agrava an ms en el desdentado total ya que, en ste, los registros se deben realizar por intermedio de placas de registro
o, como nosotros proponemos, por medio de la cubeta / rodete, que si bien es un poco ms estable que las primeras, sigue
careciendo de la estabilidad necesaria para obtener un registro de precisin. Esto empeora an ms si recurrimos a la
clsica mordida sobre una cera reblandecida realizada por el paciente librado a su voluntad, es decir un registro no asistido
por el operador. Evidentemente, esto es mejorable cambiando la cera por una slicona para registros, ya que la fluidez de
este material minimiza el desprendimiento de las placas para registro generado ante el primer contacto de la placa con la
cera.
Si para corregir el casi inevitable error que produce el cierre del paciente, intentamos guiar la mandbula con asistencia
manual utilizando alguna de las tcnicas descriptas ( Peter Dawson, Chin point, etc.), la mano del operador lo nico que
consiguir es desestabilizar an ms la placa inferior. Es por sta y por muchas otras razones, que la tcnica propuesta por
Phillips G. de utilizar una platina plana y una pa inscriptora se difundi tanto en la toma de registros para P.T.R, tcnica
que perda precisin utilizando cera como material de registros, por lo cual, muchos autores proponan para la toma de este
registro ntermaxilar el uso de yeso para impresiones que, por su consistencia fluida, no es desestabilizante para las
placas, pero que posee una variacin dimensional importante al fraguar. Con el BOPAYACU pretendemos mantener la
virtud de la tcnica de Phillips y con el agregado de la bveda palatina.se genera un mecanismo parecido en su accin al
de los desprogramadores anteriores que permita al desdentado total guiar su mandbula a la posicin esquele-tal de mayor
estabilidad conocida como relacin cntrica.
Si a esto le agregamos que el sistema permite, como veremos ms adelante, entrenar al paciente en sus movimientos,
controlar la repetitividad del los movimientos, marcar la zona crtica del registro para mejor reconocimiento del paciente y la
posibilidad de corroborar objetivamente la precisin del registro fuera de la boca, este es un procedimiento, que con
bajsimo esfuerzo, brinda el registro intermaxilar ms preciso que hoy conocemos en P.T.R.
clnica
En esta etapa clnica, luego de recibir los elementos protticos preparados en el laboratorio, procederemos a desarrollar
los siguientes pasos clnicos: impresin definitiva del maxilar inferior, control del modelo superior, ajuste final de la
dimensin vertical elegida, registros ntermaxilares de precisin con BOPAYACU y registro de los parmetros necesarios
para el articulado dentario.
El cierre perifrico
Por las razones expuestas en el captulo 4 apartado 3.1.1.1, dividimos el registro del cierre perifrico en las mismas
zonas con que sectorizamos el recorte de la cubeta, dado que cada zona ofrece una topografa y una actividad muscular
definida.
Anteriormente sostuvimos que ... "luego de haber recortado la cubeta, debemos agregar un material para impresiones
que permita llegar de una zona esttica (lnea cero anatmica) a una zona dinmica, en la que msculos y ligamentos
sean invadidos moderadamente por la prtesis, sin que ia actividad provoque desplazamiento de la RT.R. o, lo que es
an mejor, que contribuya a aumentar su estabilidad" ... El desplazamiento se evita con un alargamiento muy moderado,
que permite que los msculos imprimiman su accionar en el material. La mejora de la estabilidad se consigue con un
engrasamiento que,grabado en el material para impresiones por los msculos, les permitir luego adosarse mejor. De
esta manera se crea en la interfase mucosa/base una "cmara de presin negativa", no alterada por los movimientos y
protegida por el adosamiento lateral de los tejidos mviles. Para ello actuaremos de manera distinta en cada zona. Como
recordamos, !a cubeta fue dividida por zonas en funcin de la actividad de los msculos en cada sector y por eso
recortamos la cubeta con borde perpendicular al flanco, a bisel externo y a bisel interno, en funcin de la direccin de los
msculos.
133
Foto I. Zona vestibular anterior Mientras se sostiene firmemente la impresin vemos el momento de traccionar el labio hada fuera.
Foto 2. Mientras se sostiene la cubeta, el paciente mueve la lengua recorriendo el labio superior de comisura a comisura e imprime la zona lingual
anterior
Foto 3. Vista odusal del rea lingual anterior con el registro muscular del piso
de boca realizado.
1341
I 135
clnica
'^'
clnica
I 139
Foto I 2. Luego de enfrentada la bveda y el tornillo central, puede suceder que el tornillo este alto y esto Impida que los rodetes se toquen (hay
que bajarlo).
clnica
Fotos 13 y 14. Se debe ajustar de manera que los rodetes apoyen totalmente entre s, a la vez que el apoyo central contacta con la bveda.
Foto [ 5. Vista de! BOPAYACU en posicin en un corte latera! y en una vista posterior.
clnica
que impedir que sea movilizada por error o negligencia (cemento anaerbico o cianoacrilato). Esto se hace por seguridad
aunque es difcil que e! tornillo se mueva, pues se encuentra muy firmemente contenido por la resina. Recordemos que al
polimerizar se contrajo sobre l y para girarlo se debe ejercer un torque importante,
Para generar el espacio que libere a los rodetes de todo contacto desestabilizador en cntrica o excntricas, podramos
recortar ligeramente el rodete superior, el inferior, o ambos, y as el objetivo estara logrado. El desgaste que realizamos
debe ser el mnimo necesario que garantice que no se toquen en ningn momento, ni en esttica (cierre) ni en dinmica
(aconsejamos que sea de 2 mm.).
En esta etapa, a la inversa que cuando distribuamos el espacio prottico verticalmente, gastaremos slo en la cara oclusal
del rodete inferior, por razones tcnicas que explicaremos a continuacin. Como veremos ms adelante, nuestro protocolo
aconseja comenzar el articulado dentario por los seis dientes anteriores superiores. Si desgastramos el rodete superior,
perderamos la plenitud vertical y horizontal de la futura posicin de las piezas dentarias superiores.
Tambin perderamos la informacin sobre la longitud de los dientes anteriores que, como dijimos, puede surgir entre otros
parmetros, de la distancia entre la cara oclusal del rodete y la lnea de mxima sonrisa. Se descuenta que si luego el
operador se toma el doble trabajo de reconstruir el rodete puede hacer el desgaste a expensas del superior, pero como
demostraremos ms adelante, trabajar el doble. Si desgasta ambas superficies, superior e inferior, le suceder lo mismo
que sostuvimos para el superior, slo que con el agregado de que tambin perder la posicin y la inclinacin elegida para el
plano de oclusin y se debern, adems, rectificar o rehacer las ranuras en ambos maxilares.
Si se desgasta slo el rodete inferior, se obtendr la liberacin deseada y, adems, se facilitar la colocacin de la platina
para el articulado de los dientes superiores. Es decir, no alteramos en nada el superior, slo gastamos una superficie oclusal.
Se debern rehacer las ranuras de la cara oclusal de un solo rodete, y no corremos el riesgo de perder la informacin del
plano de oclusin. La prdida de la informacin contenida en el rodete inferior ser recuperada, pues como veremos en el
captulo 7, al colocar sobre l la platina para el articulado superior, recuperamos totalmente sus dimensiones correctas.
Por ltimo, no trabajamos el doble, ya que el inferior debe luego gastarse indefectiblemente en e! laboratorio para colocar la
platina para el articulado dentario, sin alterar la dimensin vertical. El nico inconveniente de este desgaste es el riesgo de
invadir la zona lingual, preparada ex profeso para la instalacin de la viga horizontal del BOPAYACU. Por eso en el capitulo 5
apartado 3 aconsejamos hacer la escotadura para apoyar la viga como mnimo 4 mm. por debajo del plano oclusal.
Luego debemos profundizar las ranuras oclusales preexistentes, o se las hace ahora, en caso de que no hubieran sido
preparadas, segn se indic en el captulo 3 apartado 5.1.
Una vez lograda esta libertad de movimientos, con presin central y sin interferencia de rodetes, se debe proceder al ms
simple -y quizs el ms importante- de los pasos clnicos de esta etapa: entrenar al paciente. Gran parte de pacientes tienen
dificultad en desplazar la mandbula con libertad. Algunos llegan al extremo de preguntar qu maxilar deben mover cuando
se les indica que realicen la clsica secuencia de movimientos adelante, atrs, derecha e izquierda. Hemos encontrado ms
receptibilidad para aprender y realizar estos movimientos en pacientes con mayor desarrollo psicomotriz, as como tambin
en pacientes con mayor capacidad para escuchar y entender. Pero hay algo que el sistema BOPAYACU permite: que el
paciente se puede entrenar y de esta manera se consigue, salvo rarsimas excepciones, un trazado que puede comenzar
siendo borroso, pero luego se hace ntido y concluye con un
grfico claro, con una punta de flecha bien definida.
Luego de superada la Instancia de la ejercitacin, conviene
comprobar y registrar el grfico, para lo cual utilizamos un
marcador de registro, como puede ser el Accufilm IV de Parkell
{foto 18).
F
o
t
o
[
8
.
Aplicamos
palatina.
un
marcador
de
contacta
lquido
en
la bveda
clnica
Existen tambin marcadores presentados en forma de spray (Occlude). Se puede utilizar una tcnica que hoy est en
desuso porque es sucia y desprolija: consiste en ahumar la superficie con la combustin del monmero de cualquier resina.
Una vez preparada la superficie a grafcar, instalamos ambas cubetas/rodetes y le pedimos al paciente que no toque la
bveda palatina con la lengua para no borrarla; despus le solicitamos que, dirigido por nosotros, realice el clsico
"adelante-atrs, derecha-atrs e izquierda-atrs".
Si obtenemos un grfico claro y repetido (foto 19), podemos decir que el paciente est en condiciones de realizar los
registros intermaxilares. Antes de proceder a registrarlos, se puede ayudar al paciente a reconocer "el atrs", es decir la
posicin esqueletal intermaxilar deseada, tallando con una piedra redonda grande de grano fino (nmero 6801 023 de
Komet) una pequea depresin en la punta de la flecha del arco gtico (foto 20).
Foto 20, Se marca una depresin poco profunda con una piedra redonda
de dimetro grande.
c :nica
De todos los elastmeros es la silicona por adicin la ms difundida en el mercado (Occlufast.de Zhermack S.p.A, Jet Bite
de Coltene, Registrado de Voco, Regisii de Dentsply, Bluemouse de Parkell y Databite de Detax).Todos estos materiales
son de consistencia fluida mediana, con un alto contenido de carga o relleno, para disminuir su elasticidad,
El fraguado rpido evita que el paciente por cansancio movilice su mandbula y altere la posicin. Pero tambin en este
momento de la tcnica y con el paciente entrenado, como ya dijimos, debemos ser sumamente cuidadosos de que realice
el movimiento adecuado y que se detenga antes del inicio del fraguado del material para registro. Pues la velocidad de
fraguado, que era como dijimos una virtud del material, puede convertirse en un problema, al capturar un registro en una
posicin no deseada {ejemplo, una propulsiva corta, o una lateropropulsiva con poca lateralidad. Ambas no expresarn
exactamente los valores del movimiento).
la silicona para registros y la pistola para mezcla automtica con pico aplicador (fotos 21, 22 y 23). Se coloca
sobre el rodete inferior una cantidad mnima que asegure una buena impresin de las marcas en el rodete
superior y que evite el exceso por fuera de la tabla oclusal.
Se le pide al paciente que cierre, guindolo muy suavemente desde el mentn y sin movilizar la cubeta/rodete.
Con esto se consigue la introduccin del material en las ranuras y antes de que polimerice, se le ordena que
Foto 22, Cargando con pistola para mezcla automtica con material para
regstro.
Foto 23. El paciente entrenado deoe permanecer inmvil mientras polimeriza el material para registro.
clnica
Cuando el paciente abre retiramos ambas cubetas/rodetes juntas o separadas. Las colocamos en armona con
el registro intermaxilar, y observamos inmediatamente por detrs la posicin del apoyo en relacin a la punta de
flecha (fotos 24, 25 y 26).
Si coinciden el apoyo central con la punta de flecha, tal cual nuestro registro fue preparado, aceptamos el registro intermaxifar, si no, debemos repetirlo. Esta es, sin dudas, una de las mayores virtudes de este sistema: "la
posibilidad de comprobar la exactitud del registro", con lo que evitamos avanzar en un error desconocido por las
otras tcnicas.
Foto 26. Se controla con facilidad y precisin que la punta inscriptora descanse en el vrtice de la flecha con los registros en posicin.
I 145
Esta separacin no paralela es producto de la inclinacin de la trayectoria condlea en el plano sagital. El clnico entonces
lo que debe capturar con un registro con siliconas para registros, es la separacin de estos dos rodetes. Luego con esta
informacin, como veremos ms adelante, proceder a ajustar la inclinacin sagital de la caja condilar del articulador
semiajustable.
Luego se entrenar e indicar al paciente que realice una lateroprotrusin derecha y otra izquierda, que se registrarn
tambin con sendos registros de silicona, ya que con estos movimientos los rodetes tambin se separan en funcin del
desplazamiento de los cndilos.
En el movimiento de lateralidades hay un cndilo que 'Vota" (laterotrusin) y otro que se desplaza, "orbi-tante" alrededor
de aquel, hacia delante, abajo y adentro (mediotrusn) (captulo 12). Con este registro se ajusta e ngulo de la pared
interna de la caja condilar, es decir, se ajusta el lmite del movimiento que hacia adentro permite esta pared al cndilo
orbitante.
Algunos autores toman tambin de este registro el movimiento hacia abajo, con lo que ajustan el ngulo de la trayectoria
sagital del cndilo, y se evitan tomar el registro de propulsva,
Con la lateropropulsin derecha ajustan la caja izquierda en su pared superior e interna y con la izquierda la derecha.
Los registros obtenidos deben ser controlados en su forma, asegurndose que calcen perfectamente en las ranuras y en
los bordes de los rodetes. Luego deben ser acondicionados para ser enviados al laboratorio en cajas pequeas y
resistentes que evitan su deformacin.Tambin deben estar identificados para evitar confundirlos en su uso.
clnica
5.1 Edad
Mencionaremos aqu los cambios ms sobresalientes con que las piezas dentarias y ios tejidos gingivales, acompaan e!
envejecimiento del individuo.
Todos estos valores bien utilizados darn caractersticas de naturalidad {"credibilidad") a la P.T.R., en funcin de la edad
del paciente.
Respecto de la forma de las piezas dentarias, observamos que con el paso del tiempo, sin excepcin, se desgastan en sus
bordes incisales y en sus caras oclusales.Tambin se modifican las relaciones de contacto, pasando de un punto o rea
pequea a una faceta de contacto. Respecto del color, al microfisurarse, se manchan y suben el tono.
Los tejidos periodontales cambian generalmente con la edad y presentan una retraccin gingival, muchas veces
acompaada de abrasiones vestbulo-gingivales en los cuellos dentarios.
Los tejidos periodontales retrados generan papilas interdentarias menos voluminosas, llegando en algunos casos a
observarse huecos, conocidos como "agujeros negros" (falta de papila y visualizacin a travs de este espacio del interior
oscuro de la boca).
Pueden tambin aparecer con la edad diastemas producto de migraciones dentarias causadas por mal-oclusin,
enfermedad periodontal o ambas.
Desde el punto de vista de la coloracin y del aspecto gingival, es difcil encontrar adultos de edad avanzada que
presenten un color rosa plido, opaco y puntillado en sus encas. Luego, al reponer la totalidad de sus piezas, contrastar
mucho una enca artificial que imite un periodonto sano, juvenil y perfecto. Mucho ms si vienen de perder todas sus
piezas dentarias por enfermedad periodontal.
14/
5.2 Sexo
Es obvio que debemos tener en cuenta el sexo de nuestro paciente. Pues sabemos que el sexo genera caracteres
primarios y secundarios que diferencian claramente al hombre de la mujer.
Los primarios estn determinados por la diferencia de rganos reproductores, los secundarios son producto de la compleja
actividad e interaccin hormonal de aquellos rganos y su psiquis, y generan caractersticas secundarias, tambin
diferentes como la voz, la masa muscular, la barba y el vello pubiano. La masa muscular ms dbil genera en la mujer
rasgos ms suaves y delicados y estos son ms fuertes y angulados en el varn, lo cual tendr evidentemente
consecuencias en el articulado dentario. Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que tambin existen caractersticas
sexuales secundarias en el articulado dentario, producto de comparar la marcada diferencia entre el ordenamiento y la
disposicin de las piezas dentarias en ambos sexos.
Podemos describir caractersticas inherentes a cada sexo referidas a forma y tamao individual, a color y a alineamiento
del conjunto.
Alineamiento y sexo
Los alineamientos en el plano horizontal son de tendencia triangular en las mujeres y cuadrangular en los hombres, siendo
por supuesto arcos ms grandes los de los hombres que los de las mujeres. En el plano vertical ambos sexos, con
denticiones naturales, presentan un alto nivel de coincidencia entre los bordes de los seis dientes antero-superiores y el
labio inferior, siendo en las mujeres la tendencia a tener una concavidad superior que mira hacia arriba en el labio inferior
y, por ende, en el borde incisal. Podramos recordar aqu, que puede ser difcil encontrar en el desdentado total mal
rehabilitado esta coincidencia de alineamiento de bordes incisales y de labio inferior y esto se soluciona con cambios de
alineamiento progresivos y no violentos, que permitan la recuperacin del tono muscular del labio. Esto es tpico de las
grandes prdidas de la dimensin vertical por reconstrucciones de volumen prottico deficiente durante mucho tiempo.
Vistas las variantes del alineamiento del conjunto, podemos describir algunos detalles individuales para cada uno de los
dientes antero-superiores que son los que ms influencia dentogentica tienen.Volvemos a recordar que todo esto es
orientativo y sin querer esquematizar podemos decir que:
Los incisivos centrales son la gua de posicin de los dems dientes. Ellos controlan la lnea media, la curva de la
sonrisa y el soporte del labio. Su importancia radica en su posicin avanzada en la boca y su ubicacin determina gran
parte de las caractersticas de la composicin dentogentica y dentro de ella existen variables para ambos sexos:
Femenino: presentan una menor prominencia en el articulado. Su colocacin es simtrica, sus bordes incisales casi
perpendiculares o algo inclinados hacia palatino. Una variante agradable es colocar un incisivo con el cuello ms salido
que el otro y con los bordes incisales en un mismo plano.
clnica
Masculino: tienen una mayor prominencia en el articulado. Se colocan por delante de los laterales. Generalmente un
incisivo por delante del otro, si se quiere mayor masculinidad ambos incisivos sacados de distal, uno con el cuello hundido
y el otro con el borde incisal hundido.
Los incisivos laterales se alinean generalmente rotados, mostrando su cara mesial, encimados o no sobre el incisivo
central. Son elementos secundarios que tratan de llegar al primer plano y discutir la posicin de privilegio de los incisivos
centrales.
Los caninos son piezas importantes en la dentogentica, ya que en su posicin se realiza el quiebre de la conformacin
del arco dentario.
Es ms violento el quiebre en un arco cuadrado, que en un arco triangular.
Una caracterstica tpica del canino es que de frente al paciente se lo ve en posicin oblicua y, en una vista oblicua (3/4
perfil) se lo ve pleno.
En l tambin se insina el comienzo del corredor bucal, al que podemos definir como el espacio virtual existente entre las
caras vestibulares de los premolares y molares superiores y los tejidos blandos del carrillo. Un canino mal colocado
provocar un alineamiento incorrecto de los sectores posteriores. Es tambin la zona del quiebre visual horizontal del plano
de oclusin. Si bien al plano siempre se lo refiere de incisivos a distal de molares, visualmente al plano se lo ve quebrar en
el nivel canino. Referido al sexo las variantes dentogenticas del canino, pueden ser, desde el punto de vista masculino,
ms voluminoso, ms grande, ms salido de cuello, con ms tono (color) y la cspide ms abrasionada.Tambin suele
presentarse con una mayor inclinacin de distal a mesial y de arriba hacia abajo. En el sexo femenino las caractersticas
son generalmente inversas a lo descripto para el sexo masculino.
Valores dentarios
Hemos reunido con el nombre de valores dentarios a las caractersticas ms sobresalientes de esttica y funcin que
posee el conjunto y cada una de las piezas dentarias de nuestras prtesis. Los dividiremos en tres temas que son: la
forma, el tamao y el color de las piezas dentarias.
Queda en claro, que en la actualidad en P.T.R., el ciento por ciento de los valores dentarios se reconstruirn utilizando
dientes artificiales preconfeccionados por la industria, como opcin mxima ligeramente modificados por nosotros. Los
valores de la enca artificial, se obtendrn manualmente en el laboratorio a partir de una gama de materiales y de una
tcnica constructiva individual para cada paciente. En P.T.R. los valores dentarios se deben obtener de manera muy
distinta que en P.P.R. y P.P.F. En RRR. y en PPF. el xito consiste en imitar los valores de forma, tamao y color de las
piezas naturales remanentes; mientras que en P.T.R., consistir en redescubrir los valores del paciente, adecuarlos a sus
caractersticas faciales actuales y tener el suficiente criterio tcnico y clnico para negociar estos valores con una funcin
tan delicada como la que caracteriza a las P.T.R.s. Se puede llegar al extremo de que lo mejor es lograr un artificio que no
parezca tal, antes que una reconstruccin tan bella que no sea creble. En la eleccin de los valores que en este captulo
evaluamos y por tratarse de valores tan subjetivos como los estticos, debe existir una gran interaccin entre el paciente y
el profesional. Pues si nos manejamos con nuestros valores corremos el riesgo de enfrentar los valores del paciente y,
adems, cometemos el error de avasallarlo en sentimientos casi siempre profundos. Si nos guiamos slo por sus
apreciaciones, podemos cometer errores graves, producto de imgenes errneas que el paciente puede tener de s mismo.
Adems es comn escuchar el clsico y ridculo pedido de dientes blancos, simtricos y pequeos. Educados nosotros lo
ms posible y educando a nuestros pacientes, debemos encontrar un equilibrio de propuesta que no sorprenda al paciente
y que realmente condiga con su rostro actual.
Por ltimo, es de gran valor el intercambio de conocimientos con nuestro laboratorista, que en definitiva es el intrprete del
acuerdo establecido con nuestro paciente y que como toda relacin triangulares delicada. Dada la ausencia de piezas
dentarias, tenemos las siguientes posibilidades de obtener informacin: recurrir a datos ciertos aportados por el paciente
(modelos, fotos sociales, videos, etc.), poseer alguna pieza dentaria recientemente extrada, poseer alguna prtesis que
satisfaga al paciente y al profesional o no poseer ningn dato de los anteriores,y la necesidad de encontrarlos y entonces
recurrir a los mtodos clsicos para obtener los valores dentarios. A estos ltimos los podemos dividir en: mtodos para
obtener el tamao dentario, la forma dentada y el color dentario.
I 149
S 42/41/31/32 = = 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5
95%
21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3
85%
21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7
75%
20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4
65%
20,4 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1
50%
20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8
35%
19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4
25%
19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1
15%
19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8
5%
18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,7 21,0 21,2
25,0
24,6
24,0
23,7
23,4
23,0
22,7
22,4
22,1
21,5
Tabla de probabilidad para predecir la suma promedio del ancho mesio-distal de canino, primer premolar y segundo premolar superior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.
S 42/41/31/32 =
95%
85%
75%
65%
50%
35%
25%
15%
5%
= 19,5 20,0 20,5 21,0 21#5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0
21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,1
20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5
20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1
19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8
19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4
19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0
18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7
18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3
17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,1 20,4 20,7
24,4
23,8
23,4
23,1
22,7
22,3
22,0
21,6
21,0
Tabla de probabilidad para predecir la suma del ancho promedio mesio di; tal de canino, primer premolar y segundo premolar inferior, a partir de la suma del
ancho mayor de los cuatro incisivos inferiores.
Otra relacin matemticamente estudiada es el ndice de Bolton, que relaciona la diferencia de los anchos
mesio-distales sumados superiores e inferiores.
Bolton determin una relacin total que surge de la suma de las 12 piezas dentarias inferiores multiplicada
por IO0 y dividida por la suma de las 12 piezas dentarias superiores.
Este ndice da un porcentaje promedio que para el autor es de 91,3% 0,26, al que considera normal por
permitir un correcto entrecruzamiento vertical y horizontal de ambas arcadas.
I 151
Estos valores estadsticos son seguramente bases muy importantes para el diseo y la produccin industrial de dientes
artificiales.
A nosotros nos pueden ofrecer ayuda en la eleccin de tamaos dentarios, cuando tengamos informacin de los dientes
antero-inferiores.
clnica
Esta medida que puede ser muy til durante el articulado, es distinta
respecto de las cartillas o folletos de las diferentes marcas de dientes
para P.T.R., pues es clsico que stas consideran el ancho del sector
anterior de distal a distal de caninos y no de cspide a cspide de
caninos. Para determinar el largo dentario, otros autores aconsejan un
mtodo de proporciones que consiste en dividir el largo facial por 16,
dando el resultado el valor promedio del largo de los incisivos centrales
superiores. Consideran el largo facial medido desde el nacimiento del
pelo, a la base del mentn, aclarando que, en caso de pacientes
calvos, la referencia superior es reemplazada por la ltima arruga que
se forma en la frente cuando el paciente levanta su entrecejo. Como
ejemplo para un largo total de 19 cm, el largo de los ICS es de 19:16 =
1, 18 cm.= I 1,8 mm.; y para un largo facial de 18 cm., el largo de los
ICS es de 18:16= 1.12 cm., I 1,2 mm.
Un mtodo clsico para buscar el largo de los incisivos seguido por
nosotros durante muchos aos, consta de esta secuencia:
marcar la lnea media facial, lnea que separa simtricamente la Foto 28. Vemos la bisectriz del ngulo nasogeniano, cuya proyeccin
nariz. Algunos autores utilizan la insercin del frenillo labial superior. nos d el vrtice del canino superior:
Ambas posibilidades, una u otra, se transfieren a la cara vestibular del rodete superior. Nos parece ms correcto tomar lo
primero y no tomar la lnea del frenillo labial superior, ya que esta no siempre concuerda con la lnea media de la simetra
facial;
luego debemos obtener la lnea de la sonrisa, es decir la porcin ms alta a la que arriba el labio superior en una
gesticulacin extrema de sonrisa. Esta lnea debe ser marcada tambin en el rodete. En los pacientes con un normotipo
esqueletal, representa en la lnea media, medida al borde del rodete, la altura tentativa de los incisivos centrales superiores.
No en todos los casos es factible aplicar esta regla, puesto que algunos pacientes no muestran sus dientes al sonrer y otros
poseen una premaxilar adelantada y baja que genera una sonrisa netamente gingival.
Todos estos mtodos basados en proporciones y promedios son slo orientativos y de todos ellos este ltimo nos parece el
ms falible, ya que en l intervienen la movilidad de estructuras blandas (labio superior) y, como ya dijimos, el desarrollo de
la premaxila que es muy variable en los distintos biotipos esqueletales. La eleccin del tamao de los dientes posteriores,
suele ser un problema esttico menor, y generalmente se soluciona con los tamaos proporcionales a los del sector anterior
que cada marca ofrece. Debemos ser cuidadosos de no combinar valores desproporcionados, pues se cometern errores
estticos y funcionales importantes.
Forma dentaria
Para encontrar una orientacin de la forma de las piezas dentarias
fundamentalmente las seis anteriores superiores, se comienzan por aceptar dos
supuestos: que la cara de los seres humanos pueden encuadrarse dentro de
tres figuras geomtricas: el cuadrado, el tringulo y el valo, y que las formas
dentarias mantienen una armona con el contorno facial.
Para algunos autores tambin existe una correlacin entre las formas de las
piezas dentarias y la forma del reborde residual, visto desde oclusal. As, para
ellos, ios arcos residuales que ya hemos clasificado en el captulo I apartado
2.3.2.4.2, en cuadrados, triangulares, u ovoideos, son correspondidos por piezas
dentaras cuadradas, triangulares y ovoides.
Por supuesto, a falta de mejor informacin, esto que es slo aproximado y
emprico puede ayudar.
Foto 29. Los tres puntos donde se debe apoyar el
Para determinar que un rostro es cuadrado, triangular u ovoide, se puede apoyar plano que determina la forma de la cara en vista lateral {amarillo: temporal; azul: cigomtico y rojo: lateroun plano a cada lado de la cara en la zona temporal, cigomtica y ltero-gonaca gonaco).
(foto 29). Se procede con el siguiente mtodo: se aplica el plano rgido en la
zona del arco cigomtico. Puede ocurrir que este elemento plano al tocar esta zona, contacte simultneamente con la zona
temporal, y con la cara externa del maxilar inferior en el rea del gonion. Esto determina el clsico rostro cuadrado (foto
30). Si el mismo plano aplicado en el cgoma puede pivotear hacia la zona temporal por arriba,y hasta el rea de! gonion
por abajo, ste es un rostro considerado ovoide (foto 30).
Los rostros triangulares sern aquellos en los que el plano toque los tres sectores, con convergencia hacia la zona inferior
(foto 30). Aunque la coincidencia de formas faciales, de arcos y piezas dentarias no fuera tal, cabe destacar que todos los
muestrarios de formas dentarias existentes, se manejan en base a este parmetro, y que adems es preferible elegirlos en
la clnica, antes que la decisin sea fruto del arbitrio del laboratorio, quien har la eleccin solo por tamao y forma de
reborde lo que es an mucho ms emprico. Las distintas compaas presentan folletos o cartillas en las que muestran y
clasifican sus productos segn los formatos con los que stos se fabrican.
Rostro cuadrado
Foto 30. Distintos tipos de rostros-
Rostro ovoide
#
Rostro trtaimilar
clnica
En estas cartillas siempre son aclaradas las medidas tomadas de distal de canino a distal de canino tanto en piezas
superiores como en inferiores, como as tambin la sumatoria de los anchos mesio-distales de las piezas posteriores
(unilateralmente expresados).
A su vez, algunas compaas como Ivoclar-Vivadent nos informan adems mediante la utilizacin de esquemas, el largo
y el ancho de los incisivos centrales superiores e inferiores y el ancho vestbulo-lingual de las piezas posteriores.
Algunas marcas como Acry RockyAcry Pan de Ruthinium informan dos medidas del largo de los incisivos centrales
superiores e inferiores, una es la medida que corresponde al largo de la corona clnica propiamente dicha y la otra es la
que corresponde al largo total de la pieza incluyendo "el taln" radicular (foto
Encontramos cartillas, como la de Ivoclair-Vivadent para sus marcas Antaris y Postaris, que presentan las piezas
dentarias superiores e inferiores agrupadas segn su forma en: formato cuadrado, triangular y ovoide (fotos 32 a 36).
Dentro de cada uno de estos formatos existen muchas combinaciones de largos y anchos mesio-distales. Las variaciones
de forma, tambin, se manifiestan en el ancho vestbulo-palatino y en la curvatura gingivo-incisal de las caras vestibulares
de las piezas dentarias anteriores fundamentalmente las superiores. Cada una de estas combinaciones es codificada
siempre de igual manera. As, podemos ver en la foto 37, que la tablitaA 1 I representa un juego de seis piezas nterosuperiores que miden 41,3 mm.de distal de canino a distal de canino y que el alto de los incisivos centrales de este grupo
es de 8,4 mm. y el ancho es de 8 mm. (foto 32).
En los dientes inferiores las caractersticas dentogenticas son menos notorias entre los distintos individuos, por lo tanto,
la cartilla muestra una seleccin que pone nfasis en el tamao de las piezas dentarias ms que en su forma. Siguiendo
con el ejemplo antes mencionado, la tabla de combinaciones (foto 37) nos indica que para las piezas dentarias superiores
elegidas ( A l l ) se corresponden las piezas ntero-inferiores A3 (foto 35). Luego podemos ver que para esta
combinacin de anteriores la tabla de correspondencia nos indica el uso de posteriores Postaris N PU-I/PL-I (foto 36).
Vale recordar que todas estas combinaciones son indicativas y que, una vez ms, ser el caso clnico y nuestro criterio
los que decidan cul de las mltiples combinaciones es la ms adecuada.
156
clnica
157
c nica
Tambin podemos ver que estas cartillas mencionan el cdigo de los colores utilizados por cada fabricante, pero que
razonablemente el muestrario con que se "toma el color' es con muestras reales y no est impreso en la cartilla.
Todas las marcas presentan un cdigo propio de colores (fotos 48 y 49) pero la mayora a su vez, lo comparan con el
muestrario clsico de la firma Vita (colores A, B, C y D). Esto ha sido tpico de muchas empresas europeas fabricantes de
materiales dentales, y a la universalizacin de este muestrario de colores nos referimos en el siguiente apartado.
Gua de colores
A/1
B/
C/l
D/l
blanco
rosa
E/1
F/l
F/2
G/l
amarillo
Gua de colores
IA2A-3A-4A
AI-A2-A3-A3.5-A4
2B-4B-5B-6B
B2-B3-B4
1C-2C-3C-4C-6C
CI-C2-C3-C4
Bl
ID-4D-6D
D2-D3-D4
B2
B3
IE-2E-3E
Al
A2
A3
A 3,5
A4
B4
Foto 49, Gua de colores de Acry Pan.
H/l
L/l
marrn
N/l
N/2
N/3
Cl
C2
C3
C4
D2
gris
D3
D4
Foto 48. Gua de colores de Acry Rock.
I 159
en la grfica y la arquitectura, conocido como Pantone, que ofrece una amplsima gama de colores, clasificados por
tonos, saturacin y claridad. Estos sistemas se utilizan a pesar de que las muestras comparadas presentan los siguientes
inconvenientes:
falta de permanencia en el tiempo de la muestra de color;
la eleccin depender siempre de la subjetividad del observador y de la banda del espectro lumnico que prevalezca en
la iluminacin del objetivo;
el fondo o contraste con que se observen el producto y la muestra;
la fatiga o saturacin en la conduccin nerviosa, luego de un perodo de observacin.
A pesar de fas dificultades de la comparacin de muestras, la compleja transmisin de la luz por los prismas del esmalte
(tomo I, capitulo ) y su alto costo de fabricacin, los odontlogos an carecemos de aparatos colorimtricos
(espectrofotmetros).
En prtesis, el uso masivo de los muestrarios de colores comenz hace decenas de aos con una gama de colores
empricos que iba del color 61 al 81. En este clsico muestrario caracterstico de varias marcas, como HueTrubyte una
de las ms conocidas, los colores 61 y 62 representaban los ms claros y luminosos; los 65, 66 y 67 eran intermedios
con tendencia al amarillo y el 69 era el clsico representante de los grises. Los co-lores 77 y 81 eran los parduzcoamarillentos y los menos luminosos de la escala. Este muestrario de colores no responda a un ordenamiento en funcin
de la claridad, la saturacin y el tono de los dientes naturales.
En los aos 70, la firma Vita realiz un nuevo muestrario que presentaba un nuevo ordenamiento para el que utiliz letras
y nmeros. ste comenz a ser utilizado para cermica de uso en P.P.F. El muestrario abarca una amplia gama de
colores para polvos cermicos, distribuidos de la siguiente manera: -AI,A2,A3 yA4, que poseen tonos rojizos parduzcos
de menor a mayor intensidad. -BI, B2, B3 y B4, que ofrecen tonos rojizos amarillentos. -CI, C2, C3 y C4, que ofrecen
matices de grises de menor a mayor.
-DI, D2, D3 y D4, que representan los colores rojo-grisceos, tambin de menor a mayor intensidad. Este sistema
colorimtrico tom tanto auge que se difundi hasta llegar a otras marcas y a otros productos como son las piezas
dentarias estndares para construir P.P.R. y P.T.R. Biofsica del color
El licenciado Roberto Daniel Lozano, especialista en color, en su artculo "El color, ente fsico, psquico o psco-fsico"
sostiene: "El color nos rodea desde la niez, antes que por el nombre aprendemos a reconocer las cosas por su color al
que luego asociamos la forma. El hombre prehistrico, segn las evidencias existentes, tena un concepto claro del color
y si se acepta la teora darwiniana de que el hombre desciende del mono (tambin se ha verificado que el chimpanc
posee una visin del color muy similar a la del hombre), puede entonces asegurarse que el color forma parte del
desarrollo de la humanidad desde sus propios orgenes. Pese a ello, no existe un criterio unnime y, an hoy, el color es
diferente cosa segn sea quin lo analice. Una forma de belleza para el artista, fuerza impactante para el propagandista,
propiedad de la radiacin electromagntica para el fsico, indicador de proporcin, concentracin o velocidad de reaccin
para el qumico, atributo de la visin para el oftalmlogo, factor de esttica para el arquitecto, producto de la sensacin
para el psiclogo. Lo ms sorprendente de todo esto es que cada uno de ellos tiene razn en algn modo. Qu es
entonces el color? Evidentemente, sin el ojo del ser humano, que ve las radiaciones electromagnticas de un cierto
mbito, el color no existira. Es decir, el color es una propiedad de la visin. Los ciegos no ven el color, ni la luz y existen
quienes, si bien ven luz, no distinguen el color; eso es prueba que, an existiendo las radiaciones electromagnticas que
van del ultravioleta (380 nm) al infrarojo (770 nm), a los efectos fsicos, las misma no tienen ninguna cualidad especial
que las distinga de las otras, a excepcin de su longitud de onda o su frecuencia. Pero es importante recalcar que si bien
es el hombre quien atribuye cualidades cromticas a tales radiaciones, sin la existencia de ellas no es posible ver algo.
Por lo tanto, ya en el principio se ve que es necesario tanto el hombre como detector, como la radiacin que es detectada.
Si tomamos un esquema en corte del ojo humano, se puede ver que la luz atraviesa las diferentes partes que lo
componen; la crnea, el humor acuoso, el cristalino (verdadera lente del ojo) y el humor vitreo, arribando a la retina donde
debe atravesar las capas de clulas ganglionales y bipolares, para llegar, desde atrs, a los detectores (conos y/o
bastones), elementos estos detectores de la radiacin (luz). Escapa a los alcances de esta publicacin extenderse en los
detalles de la estructura de los conos y bastones.Tan solo basta decir, para ver la complejidad de esta estructura, que en
cada ojo humano existen cerca de 7 millones de conos y
eln'ea
120 millones de bastones. En la fovea, parte central de la retina, existen solo conos, en una depresin de
aproximadamente 0,35 mm. de dimetro, existen cerca de 25.000 conos, que dan a a visin, por su alta concentracin, su
mximo poder separador, esto es, la mxima agudeza visual.
Hasta hoy, an se tiene por cierto, que son precisamente los conos los mayores responsables de la visin del color, ms
no se descarta, y en realidad existen francas evidencias, que permiten predecir alguna forma asociada entre conos y
bastones en la visin del color. Pero... cmo se transforma la energa radiante en sensacin de color?
En los conos y los bastones hay pigmentos regenerativos, por lo menos han sido detectados cuatro, que se blanquean con
la luz dando lugar a impulsos nerviosos en la etapa de las clulas ganglionales y que se transmiten por neuronas al nervio
ptico. En qu forma? Con qu cdigo? An no se sabe, tan solo que si se excita en el lugar apropiado de la corteza
visual, se puede producir colores sin que ningn proceso foto-qumico tenga lugar. Es, entonces, "el color tan solo un
producto de nuestra actividad cerebral? Afirmarlo no sera totalmente incorrecto, aunque lo lgico es pensar en el proceso
normal de excitacin, o sea, en el camino sera radiacin - retina - nervio ptico - corteza",..
En resumen, podemos decir que el color es una caracterstica o atributo de la visin humana, muy pocos animales o
insectos tienen la posibilidad de ver colores de una forma parecida al hombre. Animales tan prximos al hombre como los
perros y los vacunos, no ven color alguno, debido a la carencia de conos en la retina de sus ojos, los sensores necesarios
para percibir ese fenmeno fsico tan maravilloso que es el color. Es obvio, adems, que es el hombre quien establece y
determina la existencia de los colores, nombrndolos primero, intentando entender su causalidad luego y, finalmente,
generando teoras.
El color y la luz
Para ver un color son necesarios tres condiciones: la existencia de un ser humano que tenga visin normal de los colores,
a luz y un objeto de color que la refleje.
De manera simplificada, el proceso es el siguiente: la luz reflejada en el objeto es absorbida en parte y el resto es reflejada.
La reflejada penetra en el ojo, estimula los bastones y conos de la retina en los que se generan impulsos elctricos que son
transportados por clulas especiales que los conducen por un complejo circuito, hasta alcanzar la corteza cerebral en la
que se transforman en complejas percepciones visuales "coloreadas". La luz es la banda visible de las radiaciones
electromagnticas que surcan el ter, radiaciones que cubren un amplsimo espectro que va de las radiaciones gamma
hasta las ondas hertzianas de la radiofona.Todas estas ondas poseen una frecuencia, una amplitud, una longitud y una
velocidad.
El espectro visible es muy pequeo, se ubica en el rango de 380 y 770 nanmetros de longitud de onda. En ambos
extremos de la radiacin visible encontramos los rayos infrarrojos y los ultravioletas. Este espectro de radiacin visible
posee colores diferentes que representan distintas longitudes de onda y se ordenan de mayor a menor en violeta, azul,
turquesa (ndigo), verde, amarillo, naranja y rojo (que son vecinos inmediatos no visibles).
Cuando el ojo humano percibe la suma de todos estos estmulos, el cerebro produce la sensacin del blanco. Aunque
alcanza para ver blanco la suma de tres colores primarios en cantidades adecuadas. La luz puede ser producida por
diversos medios, como el fuego, la electricidad, etc., pero la fuente lumnica por excelencia es el sol.Todas las fuentes de
produccin generan una luz diferente en funcin de la prevalence de su composicin espectral. As, es distinta la luz de una
bombilla incandescente, la de un tubo fluorescente y la de la luz solar, la que a su vez tambin vara su composicin
espectral a lo largo del da. Esto es clave en nuestro trabajo prottico ya que los colores dentarios de las piezas dentarias
naturales y artificiales se vern de manera distinta en funcin de la fuente lumnica que reciba.
Para disminuir este amplio rango de posibilidad de error, aconsejamos "tomar el color" con luz natural, en un da soleado,
sin incidencia directa de la luz solar y al medioda. Como se puede observar son muchas variables imposibles de
estandarizar y reproducir.
Para intentar minimizar todos estas dificultades, los fabricantes de equipos odontolgicos ofrecen lmparas de iluminacin
con rangos espectrales que intentan reproducir la luz solar.
El tercer elemento necesario para ver el color es el objeto, en nuestro caso, los dientes. Los objetos reflejan la luz o parte
de su espectro, salvo los objetos negros que absorben toda la gama de colores del espectro lumnico, motivo por lo que se
ven negros (es decir, sin luminosidad).
clnica
rojo
magenta
amarillo
azul
verde
can
tivos.
Por ejemplo:
Otra caracterstica importante de los colores primarios es que mezclando dos de ellos en cualquier proporcin nunca
puede reproducirse el tercer primario. Esto se conoce como independencia o no-linealidad de los colores primarios. Los
colores primarios y sus combinaciones posibles aditivas o sustractivas no lo son todo en la concepcin fsica de la teora
actual de! color.
Valoracin del color
En el color se deben reconocer tres valores o componentes:
a) la claridad (VALUE);
b) la saturacin (CHROMA);
c) el tono (HUE).
En la foto 50 se presenta una esfera en la que podemos observar cmo en el sistema Munsell se describe la luminosidad
o claridad en el eje central, representando el polo o extremo inferior la falta de luz o el negro
y el polo o extremo superior el mximo de luz, claridad, luminosidad o blanco.
En la cintura ecuatorial de la esfera se distribuyen los tonos (HUE) o
colores tal cual los conocemos como rojo, amarillo, verde, azul, etc.
Desde cualquier punto de la periferia hacia el eje central, los
colores varan su saturacin o chroma, es decir, empalidecen
hacia el eje central y se saturan o ganan chroma hacia la
superficie. Cualquier color que gane en luminosidad, es decir,
ascienda por el meridiano hacia el polo superior,
terminar en blanco, de igual manera si pierde luz
culminar en negro, cuando descienda hacia el polo
inferior. Esta es una concepcin tridimensional del color.
El sistema que hemos descripto sintticamente es el
Munsell. Su geometra es esfrica, pero los colores reales
tienen una representacin que dista de tener una forma
esfrica.
Foto 50. Esfera representativa del sistema Munsell de la ubicacin de los
colores en Funcin de su claridad, su intensidad y su tono.Tambin podemos
observar la figura en forma de banana, en el hemisferio superior de la esfera,
donde se encuentran ubicados los colores de las piezas dentarias humanas-
clnica
Esto se debe a que un color amarillo con la mxima saturacin tiene una claridad mu/ superior a la de un azul o prpura. El
cuerpo que represente o esquematice este sistema debera ser un slido de forma muy irregular y de colores no uniformes.
La luminosidad se mide en el eje central de extremo a extremo de 0 (negro) a I0 (blanco), la saturacin se expresa entre 0
para los colores plidos cercanos al eje de la esfera, hacia la periferia aumenta siempre positivamente y el mximo vara
dependiendo del tono y la claridad (puede llegar a 16 o 18 donde se encuentran los ms saturados). El eje "central" es el
eje de los colores neutros o grises.
El tono o lo que se conoce comnmente como los colores, se encuentra representado en el crculo ecuatorial de la esfera.
En el sistema Munsell, el crculo se divide en 5 colores principales R (rojo), Y (amarillo), G (verde), B (azul) y P (prpura) y
5 colores Intermedios (rY, yG, gB, bP y pR), dando lugar a 10 divisiones que a su vez se dividen en diez coincidiendo el 0
de uno con el 10 del previo. La identificacin de un color en este sistema es: tono/valor/croma. Por ejemplo un color como
el 3M S podra identificarse en Munsell como: 2.7 Y /8.1/I.7. Esto significa: un amarillo entre el pleno (5Y) y el borde naranja
(OY o I OR) es claro (valor = 8.1) y muy poco saturado (croma = 1.7) es decir con poco amarillo y ms gris.
Estas caractersticas de cada color son absolutamente independientes entre s y cada punto de esta esfera colorimtrica
representa un color y se clasifica con tres valores numricos que corresponden a su tonalidad, su luminosidad y su
intensidad.
La firma Vita Zahnfabrik, conciente de las dificultades y los errores en la "toma de color" por muestras, present en febrero
de 1998 elVITAPAN 3D Master un nuevo muestrario adaptado al concepto actual del color y con un ordenamiento en
claridad, tono y saturacin que permite disminuir la subjetividad y cernir las variables que influyen en la determinacin del
color dentario con muestras.
Este sistema fue desarrollado durante cinco aos por el Dr. Neil de Australia, en cooperacin con la compaa VITA. El
autor del sistema investig y estudi miles de individuos hasta determinar que los colores de los dientes humanos se
encuentran distribuidos dentro de la esfera, en una figura con forma de banana ubicada, dado el color claro (blanco) de los
dientes, en el hemisferio superior y que, por supuesto, los dientes oscuros estn en la posicin inferior de la banana y los
claros en el sector superior (fotos 50,51 y 52),
163
Respecto del chroma o saturacin, los de menor intensidad cromtica se encuentran ms cerca del eje central ya que son
ms plidos y tienden al gris. Por ltimo, y respecto del tono, todas las piezas dentarias estudiadas se ubicaron en un
cuadrante delimitado por el rojo y el amarillo en el crculo ecuatorial de la esfera ubicndose ms cerca del eje
amarillo/naranja.
Los autores del muestrario de colores de este sistema demostraron que todos los muestrarios existentes, incluido el
anterior de Vita, se encuentran arbitrariamente distribuidos dentro de la elipse o banana en la que ellos ubican la escala de
color dentaria. Incluso, algunos caen por fuera de los colores encontrados para la especie humana y, en el mejor de los
casos, siguen un orden de luminosidad o claridad del tipo AI ms alta, A2 ms baja, A3 y A4 sucesivamente hacia el
extremo de menor claridad.
Tambin demostraron que la distribucin de los colores de las piezas dentarias humanas es equilibrada y se distribuyen de
la siguiente manera:
2% de luminosos o claros.
23% de intermedios claros.
50% de medios.
21% de intermedios oscuros o poco luminosos.
A partir de esta distribucin determinaron que la gama de la luminosidad de las piezas dentarias poda ser
dividida en 5 grupos: 1, 2, 3, 4 y 5. Que la saturacin o chroma se poda distribuir en tres valores para las
luminosidades intermedias, medias y bajas (2, 3,4) y,
como en el extremo de luminosidad la diferencia de
saturacin es menor, solo encontraron dos valores
de saturacin para las luminosidades I. Por ltimo,
dentro de cada luminosidad, media e intermedia,
generaron dos desviaciones del tono hacia el rojo y
dos hacia el amarillo. Qued as conformado un
muestrario (foto 53) de colores con 26 posibilidades,
mucho ms amplio que los existentes, que posee
todos los colores de las muestras dentro del espec
tro encontrado para todas las razas y biotipos
humanos, muy fcil de utilizar y con menos posibili
dad de interpretacin subjetiva. Adems, es total
mente independiente de la Construccin de restaura-
ciones con cermica Vita, para la cual ha sido realizado, ya que est basado en fundamentos ms cientficos por lo que su
universalizacin ser rpida y tan amplia como el clsico muestrario que viene a reemplazar (y que todos los odontlogos
hemos utilizado, con los colores A, B, C y D de la misma compaa).
La tcnica para usar este muestrario consiste en elegir rpido y sin pensar demasiado el valor de la luminosidad usando las
muestras centrales I, 2, 3,4 5, Una vez que queda determinada, se elige cul de las saturaciones existentes se adeca
ms al paciente. Recordemos que hay tres saturaciones para las luminosidades 2, 3, 4, y slo 2 para la I y la 5. Si tenemos
duda entre una saturacin y su vecina vertical inmediata, podemos elegir valores partidos; por ejemplo, si tenemos dudas
entre I y 2 de saturacin, para una luminosidad determinada, podemos optar por 1,5. Luego se observa si la pieza dentaria
tiende al rojo o al amarillo; de ser as, elegimos el valor de rojo o amarillo, vecino al muestrario central de luminosidad
elegido. Si observamos bien, en las luminosidades extremas no hay desviacin en el muestrario a derecha e izquierda, o lo
que es lo mismo, al rojo o amarillo. Esto se debe a que en dientes muy claros o muy oscuros, situados en los extremos de
la elipse, el exceso de luz o su falta, impiden la aparicin de ambos. Dentro de los valores de rojo o amarillo podemos
elegir una menor o una mayor saturacin. El gran tema en el color de las piezas dentarias en prtesis, es que existe
un encargado de determinar o elegir cul es el color (el odontlogo) y otro encargado de reproducirlo en el
laboratorio (el laboratorista). En el desdentado total esto no es tan grave, ya que los dientes se compran hechos, pero s
lo es cuando el paciente es edntulo total en un maxilar y le quedan piezas dentarias en el otro, pues all debe coincidir los
colores. El color cobra mayor importancia an en la prtesis parcial fija y removible donde las piezas deben coincidir con
las vecinas inmediatas y, adems, en la P.P.F. deben ser construidas en el laboratorio con la mezcla de materiales en
distintas proporciones hasta obtener el color elegido en el muestrario.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articufado dentario. 166
Una vez recibida la impresin definitiva inferior y el registro de la posicin intermaxilar, el laboratorista debe proseguir con
la siguiente secuencia tcnica: confeccin del modelo definitivo inferior, montaje del modelo inferior con el registro
intermaxilar de precisin, programacin del articulador y articulado dentario.
Igual que en el maxilar superior, se recorta la silicona sobrante en vestibular y lingual. Se realiza la proteccin de bordes
horizontal y luego se procede al encajonado por los mismos motivos enunciados para el maxilar superior.
En este procedimiento aparece una diferencia, pues la forma de herradura genera tambin un modelo dbil y frgil, por lo
que realizamos un encajonado horizontal (fotos 3 y 4), por debajo o en el mismo nivel de la proteccin de bordes lingual.
Con este recurso obtenemos un modelo cerrado en lingual, tan fuerte y resistente como el superior.
Fotos 3 y 4. Vistas superior e inferior de la impresin definitiva inferior con la proteccin de bordes y el encajonado realizado, lista para el llenado con den-slta.
Respecto del espesor del modelo, aconsejamos un mnimo de I cm. en la zona anterior entre el reborde residual y la base,
con lo que garantizamos un sector posterior en la zona del trgono ms grueso y lo suficientemente resistente para evitar
fracturarlo durante el montaje, el enmuflado, el prensado, el desenmufla-do y la remonta en el articulador.
Tambin el llenado, a apertura y el recorte del modelo se realizan exactamente del mismo modo que como lo indicamos
en el captulo 5 (apartado 1,1) para el modelo superior (fotos 5 y ).
Fotos 5 y 6. Vistas de modelo inferan Ijego de recorte del yeso que debe proteger la impresin funcional de los bordes y con la base preparada para
montar en el articulador
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 168
ten ligeramente y queden paralelas; en los desdentados se monta con las ramas paralelas que permanecern paralelas.
Conviene aclarar que la bsqueda de este paralelismo es una convencin, pues no complicara en nada la funcin del
articulador el hecho de que las ramas no estn paralelas, pues lo importante es haber transferido la posicin del maxilar
superior en funcin de su relacin con la base del crneo (arco facial) y esta relacin se mantiene por ms que se suba el
vastago, pues est transferida a la rama superior. Un buen articulador debe ofrecer una platina o mesa incisal plana para
favorecer la repetitividad del apoyo del pin o vastago, sin alterar la posicin de ambas ramas del articulador entre s en
distintas sesiones. Las viejas platinas de resina, que poseen una concavidad, deben ser rellenadas con resina de
autocurado, y rectificadas para lograr una superficie plana (fotos 7 y 8).
Foto 7. Antigua platina de resina con la concavidad que debe ser rellenada.
Cuando el vastago (Whip Mix) presenta dos puntas (una plana y otra redondeada) para garantizar el mejor
apoyo se debe usar la redondeada que por ser convexa toca siempre en un punto.
Hay que colocar la traba de cntrica que dispone el articulador (fotos 9 y 10) para evitar la separacin de los
cndilos de las cajas condilares, durante la expansin de fraguado del yeso usado para el montaje.
Si el articulador no tuviera traba central, como algunos modelos simples y antiguos de Whip Mix o algunos
Foto I 0. La traba de relacic5n cntrica cerrada. Con ella se ajusta firmemente la posicin de ios cndilos en las cajas articulares,
Foto I l. Fn A vemos la correcta colocacin de [a goma para fijar la posicin de los cndros en las cajas,
ya que las fracciona hacia adelante y abajo. En B vemos la forma incorrecta, ya que las traedora hacia
abajo y atrs, con lo que las ramas del articulador se separan en el sector anterior
Foto I 2, Los rodetes deben evitar tener flancos retentivos y para mayor
seguridad, ante la duda, se deben cortar los excesos que sobresalgan del
plano odusal del rodete
Esto se puede realizar siempre y cuando las caras linguales sean claramente expulsivas y estn finamente acabadas para
permitir un buen calce sin deformacin. No aconsejamos hacer esto por vestibular,ya que ambos rodetes generalmente
presentan laderas retentivas.
Por ltim o, a l g u n o s autores a c o n s e j a n mantener inmvil el conjunto modelo/registro/modelo con una banda elstica
de accin suave ("gomita") (foto 4), que se retira luego de fraguado el yeso y concluido
el montaje, por traccin lateral o se corta en los
laterales del modelo ya montado.
Foto [ 5. Se debe fijar firmemente el modelo inferior a la platina de montaje con un ncleo central de yeso.
Foto [8, Vemos los montajes de ambos maxilares concluidos en un articulador Protar da Kavo y en un articulador Whip Mix.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 172
4 Articulado dentario
Trabajando a partir de la informacin recibida, el laboratorista, para lograr un articulado dentario satisfactorio, deber
seguir un protocolo como el que a continuacin describiremos.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 174
rodete, pues con ellas intactas el odontlogo en la clnica podr realizar el control de un correcto montaje del maxilar inferior
en el articulador, en caso de que se lo considere necesario en la sesin clnica siguiente. La platina puede ser metlica o de
resina translcida. Las primeras son las que hemos utilizado por aos; las plsticas, descartables, que hemos diseado de
resina acrlica translcida, presentan las siguientes ventajas:
1. al ser plsticas permiten por desgaste esquivar el tornillo central del BOPAYACU;
2. su material asegura una firme unin fsico-qumica con el acrlico de auto o de fotocurado con que la adaptamos a la cara
oclusal del rodete;
3. al ser transparentes favorecen el fotocurado de la resina de fotocurado, si esta es la que se utiliza;
4. es muy fcil recortar con fresones el exceso vestibular que sobrepase exageradamente el ancho del rodete superior;
5. son ms higinicas por ser descartables.
La aplicacin de la platina de resina para el articulado superior se puede realizar con resina de autocurado o de fotocurado.
Para ambos casos, primero se coloca separador sobre la cara oclusal para resguardar la correcta forma que permita
controlar el montaje del maxilar inferior y se procede segn la resina que se utilice.
Foto 22. Se aplica la platina plstica sobre el rollo de resina sin polimerizar.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 176
4,3.2
Materiales termoplsticos
Este es el materia! clsicamente utilizado en RT.R. Las ms conocidas y antiguas son las "base plate", cuyo componente
fundamental es la gutapercha, resina extrada de la "andrarmanda guta" (rbol asitico) que combinada con la sal
inorgnica xido de zinc y en funcin de su cantidad, le confiere el punto de termoplasticidad. Se presenta en forma de
planchas, con un formato para maxilar superior y otro en herradura para maxilar inferior. Se la calienta sobre la llama
directa de un simple mechero. Se la moldea y se la adapta a mano sobre el modelo. En los bordes se la dobla en forma de
"repulgue" para mejorar la terminacin perifrica (redondear el borde) y mejorar la resistencia de la base. Es evidente que
estos materiales son dbiles y pueden ser inestables, fundamentalmente para el maxilar inferior, donde pueden reforzarse
con alambre en la lnea media.
4.3.2 Resinas
Se puede utilizar cualquier tipo de resina, tal como lo describimos para la confeccin de la cubeta individual en el captulo
3. Por las mismas razones explcitadas en ese captulo (apartado 2) podemos decir que la resina ideal por la relacin
costo/beneficio es la de fotocurado.
El uso de las resinas, que son ms resistentes que los materiales termoplsticos, tiene el inconveniente de que al retirar la
base de reas ligeramente retentivas (generalmente en el maxilar superior), pueden romper el modelo, que es
imprescindible mantener intacto hasta concluir el tratamiento y, como mnimo, hasta finalizado el curado de la prtesis
definitiva.
177
Fotos 25 y 26. Vista frontal y oclusal de una delgada capa de ccr.i aplicada sobre la base preparada para el articulado dentarlo,
El laboratorista, que ya recibi la orden de trabajo enviada por el odontlogo y que adquiri u obtuvo del profesional los dientes
artificales con su color, tamao y forma, debe proceder a aplicarlos sobre la base encerada, para lo cual ablanda la cera con
una esptula caliente y aplica sobre ella el taln de los dientes artificiales.
Como el diente debe tocar por su borde incisal la platina del rodete inferior, sacar o agregar cera en funcin de la necesidad.
Aconsejamos comenzar por los incisivos centrales superiores y hacer coincidir all la marca de la lnea meda facial con la lnea
media dentaria (relacin de contacto interincisiva de los centrales) si hemos decidido respetar este parmetro de simetra (foto
27).
178
De all, la colocacin se extender hacia los caninos de ambos lados, apoyando los bordes en la curva marcada en la platina (recordar que no es otra cosa que la transferencia de la cara vestibular del rodete sobre la
platina inferior). Esto nos garantiza que comenzamos a alinear respetando la plenitud facial lograda, cuando
individualizamos el rodete en boca (foto 28, 29 y 30).
Concluido este alineamiento de caractersticas generales, debemos proceder a individualizar el articulado dentario y antes de
seguir articulando ms piezas dentarias debemos ocuparnos en detalle de los dientes ntero-superiores, por ser los ms
involucrados en los valores estticos individuales de cada paciente.
i Edad
Para lograr el efecto de mayor edad, explicado en el captulo 6, apartado 5.1,, el laboratorio deber gastar con discos de
grano fino, para no rayar demasiado las piezas dentarias artificiales, sus caras proxmales y sus bordes ncisales, de esta
manera convertir los puntos de contacto en facetas, ai igual que los bordes incisales en pequeas superficies, todas
caractersticas del adulto, que se acentan an con ms fuerza en el geronte. Si el protocolo del profesional solicita
mimetizar ms una P.T.R. para adultos de avanzada edad, se pueden combinar tamao y colores de distintas tabletas de la
misma marca. Se debe tomar el color base indicado para los centrales y se puede bajar medio punto los laterales y subir un
punto los caninos, lo que genera naturalidad y mayor edad.
4.4.2
Sexo
Ya explicamos que al elegir los dientes artificiales se toman en cuenta los valores dentarios individuales y la forma y color
caractersticos de cada sexo. En cuanto al alineamiento, sostuvimos que el arco ms grande caracteriza al hombre. Sin
embargo, el laboratorista debe respetar los rodetes recibidos, pues estos estn clnicamente aceptados en forma de arco
(ovoide, triangular o cuadrado) y en tamao (grande, mediano o pequeo). El alineamiento vertical acompaa el borde del
labio inferior; en las mujeres, se puede acentuar la concavidad del labio inferior hacia arriba. Para lograrlo el laboratorista
proceder a descender ligeramente los dos centrales superiores y ascender ligeramente ambos caninos. Esta caracterstica
tpicamente femenina, lo es ms en las jvenes que en las adultas. En los hombres se debe hacer un alineamiento ms
plano, o sea con menos movimiento vertical de los bordes incisales.
Para lograr la caracterstica femenina que genera el encimamiento de los incisivos laterales se puede proceder de dos
maneras: aplicando el lateral suavemente desgastado por palatino sobre el central, o palatinizar suavemente el central, para
colocar por encima el lateral.
Para conseguir un efecto de articulado masculino.se pueden ocultar los laterales por detrs de los centrales, para lo cual el
laboratorista puede seguir los dos caminos inversos a los relatados ms arriba.
Para quitar fuerza y masculinidad a los caninos se los debe entrar de cuello, para lo cual el laboratorista tiene que gastar la
base, segn su espesor, para que esta le permita entrar el canino de "cuello".
En un articulado masculino, adems de "sacar de cuello", los caninos pueden mesetearse ligeramente en su cspide.
Antes de proceder con al articulado de otros sectores, y al doble efecto de acentuar las caractersticas femeninas o
masculinas y para pulir adems las piezas dentarias que irn a prueba, se pueden redondear muy ligeramente todos los
ngulos para el sexo femenino y agudizarlos suavemente para los hombres, utilizando gomas de pulir.
Tcnica d
anterior
Fotos 32 a 37. La colocacin de los seis dientes anteriores nferiores tambin se realiza de la lnea media hacia los caninos. Se debe evitar el entrecruzamiento
vertical y dar un ligero entrecruzamiento horizontal (todo ello para el esquema de oclusin balanceada que preconizamos).
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 182
Si hemos usado los dientes artificiales antagonistas complementarios de los superiores, a! concluir con la colocacin de los
caninos inferiores, debemos obtener una gua canina que sea armnica estticamente y que funcionalmente permita el
deslizamiento de los caninos y un encuentro estable en el sector anterior, para poder "balancear" con los posteriores.
Si existe una discrepancia esqueletal entre los maxilares que impide lograr una llave canina aceptable, se debe jugar para
conseguir ubicar los incisivos en el arco en el que les falta espacio, rotndolos para que, al no quedar frontales, quepan en
una arcada carente de lugar.
practico ni econmico.
Antes de retirar la base y el articulado inferior se debe
marcar en el zcalo del modelo inferior la lnea vertical que
pase por el vrtice de ambos caninos inferiores (foto 38).
-nfenor.
'
Foto 44.Vista frontal a boca cerrada que muestra los premolares siguiendo
el contorno de reborde superior marcado en la platina.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 184
Estas curvas, que son caractersticas normales del dentado, constituyen una necesidad obligada en el desdentado total, pues
permiten el contacto en cierre (esttica) y favorecen la bilateralidad de contacto en la-teropropulsivas (cinemtica),
favoreciendo el esquema de oclusin balanceada.
En nuestro protocolo clsico preferimos no colocar el segundo molar superior, a efectos de permitir la accin del inferior. Si
por algn motivo se lo debe colocar, aconsejamos hacerlo simblicamente y por encima del plano de oclusin (en inoclusin).
Foto 45. Se cotoca el primer molar de manera de obtener un carreo encuentro con
su homnimo antagonista.
Fotos 46 y 47. Fl espacio que deja el molar sepa'ado del canino puede ser exacto, insuficiente u holgado, para concluir con la colocacin de los premolares
nfenores. Si falta espacio, se desgastan suavemente por proximal; si sobra espacio se deja un pequeo diastema o se adelanta ef molar.
Fotos 48 y 49. El articulado dentario concluido en dos vistas oclusales: superior e inferior
Fotos SO y 5 ]. El encerado concluido con un espesor no exagerado, niveles gingivales con suave movimiento y un puntillado suave y natural.
Confeccin y montaje en relacin cntrica del modelo inferior. Articulado dentario. 186
El grosor de los flancos finales depender de este encerado. Hoy, con las resinas modernas slo usamos espesores
voluminosos cuando la plenitud facial lo requiera, ya que la antigua costumbre de hacer flancos o paladares gruesos era
una necesidad para obtener resistencia con resinas que no la tenan. Luego de encerado con ligero exceso, se debe
trabajar con la tcnica de esculpido por sustraccin y con diferentes esptulas, hasta lograr las formas antes explicadas.
Para concluir, se puede realizar el pulido de la cera con fieltros o telas suaves de algodn, que pueden ser aplicados
embebidos suavemente en alcohol. Para realizar el puntillado luego de pulido, se entibia el encerado suavemente y se
golpea con un cepillo dental de filamentos con puntas redondeadas, que para que no generen retencin de placa, se
vuelven a pulir en la zona puntillada con un pao liso (fotos 50 y 51).
Antes de los retoques y del pulido final, el laboratorista debe retirar (desencajar) del modelo la P.T.R. que enviar a la
prueba. Para ello, debe estar seguro de que el encerado est fro para que no se deforme y debe proceder con suavidad
para no romperlo. Luego lo recalza, lo termina de pulir y prepara el conjunto para enviarlo al consultorio.
Cu
El envo al consultorio odontolgico de la prueba del articulado dentario, no debe estar ajeno a pautas generales incluidas
en cualquier conexin entre al laboratorio y la clnica. Estas normas son generales para cualquier envo y particulares para
el envo de un articulado dentario de P.T.R.
\a J
prottico
Higiene y presentacin
Es difcil, pero no imposible, que la prolijidad en la tarea del laboratorio sea
perfecta en todas sus etapas. Esto implica higiene en el laboratorio pero,
tambin, perfectas condiciones de entrega del producto final. Tomemos como
ejemplo el articulador sin yeso sobrante, sin cera chorreada, etc.: para lograrlo
es de buena prctica desmontar las platinas con los modelos y proceder a la
limpieza del instrumento, para lo cual es muy aconsejable el uso de la pistola de
vapor [fotos 52 y 53). sta deber usarse con cuidado sobre los modelos, para
evitar alteraciones dimensionales por a temperatura.
Foto 53.
Esta forma de presentar el producto, a la vez que higinica, jerarquiza al laboratorista con el odontlogo y tambin a aqul
con el paciente.
De modo que, adems, es un excelente mecanismo de "marketing", pues representa la "presentacin" del objeto esperado
por ambos. De este primer contacto puede nacer una relacin prtesis/paciente positiva o, por el contrario, comenzar el
rechazo. Estos parmetros de orden y prolijidad deben incluir adems, las cajas y los envoltorios que acondicionan el
envo.
.1.3 Bioseguridad
De igual manera que el odontlogo debe enviar sus elementos e instrumentos protticos descontaminados, estos deben
regresar al consultorio en el mismos estado. Por lo tanto, el laboratorista luego de limpiar los articuladores deber proceder
a cumplir con un protocolo mnimo con las prtesis a enviar: deben ser lavadas y cepilladas (suavemente las pruebas,
firmemente las terminadas) con agua y detergente. Luego deben ser descontaminadas por inmersin en hipoclorto de
sodio al 10% durante 30 minutos. Para evitar el sabor desagradable o la toxicidad de cualquier procedimiento de
descontaminacin, se las debe lavar con agua corriente abundante y a temperatura ambiente.
Comunicacin escrita
De la misma manera que el laboratorista recibi instrucciones claras y precisas, que, como ya dijimos, debe exigir por
escrito, este es ei momento para que enve con la misma metodologa sus apreciaciones y aclaraciones.
Por ejemplo, en una RRF. aclarar que por falta de espacio oclusal debi hacer una isla metlica en determinada cara
oclusal (captulo 10, tomo ) o que en el articulado balanceado de una RT.R. debi inclinar acentuadamente los segundos
molares inferiores para compensar una trayectoria condlea sagital pronunciada.
Aunque estas recomendaciones puedan ser exageradas son muchas las oportunidades en que un trabajo delicado y prolijo de
laboratorio se deteriora o daa como consecuencia de un mal acondicionamiento o por la negligencia del mensajero. Por otra
parte, es fundamental la presentacin de este embalaje, ya que ella es importante no solo para el profesional que recibe la
prtesis, sino que adems lo es para el paciente, quien muchas veces puede estar presente en la apertura del envo.
En P.P.F., es comn encontrar restauraciones perifricas totales o parciales cadas y fuera de los modelos. Esto posibilita que,
con un mal envoltorio y con la colaboracin de una asistente distrada, las restauraciones se caigan, se rompan o se pierdan.
Para evitar ello, se las deben enviar en cajas pequeas y bien identificadas, a la vez que se protegen los modelos.
En P.T.R. es muy comn que el mensajero exponga al calor la caja del envo y si por proteccin las P.T.R.s se encuentran
colocadas en el articulador cerrado con gomas, lo ms frecuente es que las piezas dentarias se caigan o al menos se
inmovilicen lo que arruina totalmente el articulado dentario.
En el caso de las P.T.R.s se deben enviar separadas del articulador para evitar esta presin, pero no debe cometerse el error de
separarlas del modelo, ya que esto las debilita y vuelve frgiles, sino que por el contrario se empaquetan junto con el modelo y
por separado el conjunto modelo/articulado dentario superior, del conjunto modelo articulado dentario inferior.
.' -';-'!
Es importante destacar que en esta etapa y luego de haber trabajado varias horas con y sin el paciente, es la primera
oportunidad en que estamos en la clnica con un proyecto de RT.R. cuyo aspecto, forma y colles similar al definitivo, pero
menos resistente que aqul a las presiones y a a temperatura bucal, ya que est armado sobre una estructura de cera.
Todo esto se debe advertir al paciente para que entienda que el objeto prottico final ser ms resistente, esttico, estable
y confortable y que durante la prueba debe realizar movimientos delicados. Nosotros debemos evitar tiempos prolongados
que favorezcan el ablandamiento de la cera y permitan el desprendimiento de las piezas dentarias artificiales.
En esta etapa de la construccin de la RT.R. debemos realizar una importante cantidad de controles y algunas
comprobaciones, tanto objetivas cuanto subjetivas. En estas ltimas, que son evidentemente las estticas, los controles se
deben realizar con la total colaboracin del paciente, quien tiene absoluto derecho a opinar a cerca de su aspecto, siempre
dentro de parmetros criteriosos y coherentes.
Para realizar estos controles probamos el articulado dentario y, al igual que en RRF. y P.P.R., existe una secuencia de
controles que no debe ser alterada durante la prueba.
Decimos esto pues sabemos por experiencia que tanto el alumno cuanto el profesional lo primero que intentan controlar es
la esttica, y esto, que parece coherente, es equivocado ya que, por ejemplo, de qu sirve valorar la posicin esttica de
los incisivos inferiores si existe un error de montaje que llevar a estos dientes, junto con el modelo, a otra posicin
espacial distinta.
Como nos consideramos funcionalistas con un alto compromiso con la esttica -posicin que se diferencia fuertemente del
esteticismo moderno, sin ningn compromiso con lo funcional- a pesar de que podran sostenerse ambos ordenamientos,
vamos a proponer la secuencia de controles que para nosotros es ms racional. La esttica sola es un producto fcil de
vender.de mayor rentabilidad y de durabilidad generalmente efmera. Sin embargo estamos seguros que vivimos en un
contexto universal en el que es ms fcil ser engaado con soluciones estticas que aceptar teraputicas adecuadas.
Los controles se realizan para comprobar el logro de los objetivos planificados y, en caso de que no se los haya alcanzado,
corregirlos, para lo cual es importante determinar dnde se gener el error Esta metodologa que parece solo terica,
permitir adems evitar la eterna controversia negativa entre el odontlogo y el tcnico dental, a cerca de las
responsabilidades sobre los errores que surgen en esta etapa de controles.
Por todo ello, el orden que proponemos, describimos y sustentamos para la sesin de pruebas es el siguiente: control del
modelo inferior, control de la posicin intermaxilar de oclusin en relacin cntrica (O.R.C.) (relacin esttica en cierre),
control de la dimensin vertical elegida y de la posicin de reposo, control del arco de cierre final, control de la actividad
cinemtica mandibular y del comportamiento del esquema oclu-sa! elegido (oclusin balanceada), control de la fontica,
control de la esttica, control del encerado de los flancos y eleccin del color de la enca artificial y envo del articulado
dentario al laboratorio.
clin ca
8.
A pesar de tener el articulado listo para la prueba, como todava nunca hemos estado en contacto clnico con el modelo
inferior, debemos proceder a controlar su correcta confeccin (foto I). Para esto podemos recurrir a las nociones
expresadas en el apartado que explica el control del modelo superior (captulo 6, apartado 2), donde aconsejamos dos tipos
de controles: los clsicos para todo modelo prot-tico (capitulo 6,
apartado 2.1) y los especficos para un modelo definitivo de P.T.R.
(captulo 6, apartado 2.2). Sin embargo, en el maxilar inferior existen
ms posibilidades de poder rehacer el modelo utilizando la misma
impresin ya que, generalmente, ste no ofrece zonas retentivas
como el superior. Recordemos que un material elstico que "salva"
zonas retentivas se deforma y se recupera pero nunca lo hace
totalmente. Esto ocurre dos veces, la primera cuando se lo retira de
/
la boca y la segunda cuando se lo separa de la impresin. En
caso de repetir el modelo nos servirn todos los otros pasos
(registros, montajes, etc.). Pero si debemos repetir la impresin,
sera un grave error utilizar los registros realizados pues no seran
Foto I. El modelo inferior debe ser analizado y aprobado por el clnico.
correctos.
clnica
Una vez probadas ambas placas, hacemos cerrar suavemente y controlamos la posicin esttica final de cierre (O.R.C).
Aqu debemos ver que el articulado dentario ocluya en boca de igual manera que en el articulador (fotos 2,3 y 4).
Por ello, y como ya dijimos, es imprescindible que el laboratorista enve el articulador para controlar el articulado, las
cubetas/rodetes y los registros, junto con la prueba del articulado dentario, para poder controlar el correcto montaje o el
incorrecto registro.
Aqu es conveniente ser muy cautos, pues si bien puede ser difcil ver errores de O.R.C. en RRF y P.P.R., es mucho ms
difcil verlos en P.T.R., ya que al primer contacto interferente, las RT.R.s se dislocan, ocluyen casi igual que en el
articulador, pero al estar separadas las bases de las mucosas, no vemos un error serio de registros o de montaje.
Si se comprueba cualquier diferencia de O.R.C. entre el articulador y la boca, se debe determinar su origen y repetir el
registro, el montaje o ambos.
Para proceder correctamente durante esta prueba necesitamos las cubetas/rodetes superior e inferior, y el registro
intermaxilar. Si comprobamos una diferencia de posicin lo primero que hacemos es recolocar las cubetas/rodetes en
boca, chequear los movimientos mandibulares, ver si la punta de flecha superior concuerda con el apoyo central nico,
sacar las cubetas, colocar la mordida original de silicona y chequear que, fuera de la boca, con la mordida interpuesta, hay
tambin coincidencia de la punta del arco gtico con el apoyo central. Si esto ocurre, nuestro registro ha sido correcto y el
error se ha producido durante el montaje en el articulador del modelo inferior en el laboratorio.
Si en la comprobacin no hubiera coincidencia entre nuestro registro grfico (arco gtico-apoyo central nico) y la primitiva
"mordida", debemos repetirla en la posicin correcta y el error ha sido un tpico error clnico de registros.
Como vemos nos esforzamos porque el protocolo nos muestre, en lo posible, en qu pasos se produjeron los errores y
quines son ios responsables. Los grandes errores de montaje se producen por varios factores, como ya vimos en el
captulo 7, apartado 2:
errores en la preparacin del articulador;
errores en la preparacin del registro p.p.d.;
errores en la colocacin del registro p.p.d. y el modelo en posicin;
errores en la colocacin del material de unin y en la fijacin del modelo inferior al articulador (yeso para montaje);
errores en la fijacin de las ramas del articulador entre s, es decir, los cndilos no estaban en posicin correcta durante
el fraguado del yeso para montaje, error generado por la no utilizacin de la traba de cntrica o de gomas fuertes de
fijacin.
Elegimos controlar esta posicin antes de los otros controles que haremos al articulado, pues la posicin de O.R.C. es el
nielo y el final de todo movimiento y porque desde lo esttico y funcional, cualquier articulado se alterara sustancialmente
si luego debemos cambiar la posicin de cierre o encuentro de ambas arcadas.
I 195
Nos inclinamos ms por el sonido "M" ya que el paciente tiende a reaccionar y moverse cuando se siente tocado para
entreabrir sus labios y mirar.
La comprobacin de errores o diferencias en este paso obliga a cambios en la dimensin vertical, que podrn realizarse de
dos maneras, una precisa y la otra menos precisa.
clnica
producido grandes reabsorciones, en los que es imposible recuperar o restituir bruscamente la dimensin vertical y, por lo
tanto, conviene hacerlo con RT.R.s sucesivas.
Como ya dijimos, lo ms conveniente es un aumento gradual y por etapas en el tiempo. Tambin es sabido, pero
debemos recordarlo, que las prtesis ms bajas son ms estables que las altas.Todo ello como ya dijimos dentro de un
lmite, pues si se desciende exageradamente la dimensin vertical buscando estabilidad, obliga a inclinar ("apantallar")
los dientes superiores. Esto, a su vez, es un factor de inestabilidad para la RT.R. superior: paradjicamente estamos
buscando estabilidad y en realidad perdemos proporcin y esttica facial, por prdida de la dimensin vertical y, tambin,
la estabilidad que buscamos al sacar los dientes superiores por fuera del reborde residual.
clnica
Recordemos que una trayectoria condlea sagital muy empinada puede obligar a tener que descender el plano distalmente,
para lograr balanceo, pero esto complica un encuentro estable en el cierre en cntrica, que se favorece con un plano de
oclusin alto hacia distal, es decir ms perpendicular a la tangente del arco de cierre final (fotos 12 y 3).
Foto 13. Arco de cierre con la tangente no perpendicular respecto del plano
de oclusin, lo que torna inestable en el ciare a las bases de las RT.R.S. y
favorece un deslizamiento propulsive luego del cierre.
Recordemos tambin que un plano bajo o cado de atrs,adems de ofrecer un plano desventajoso para contener el cierre,
suele ser muy antiesttico. Muchas RT.R.s se delatan porque sus premolares y molares son bajos o estn "cados"
respecto de los dientes anteriores.
8,6
clnica
Control de la fontica
Esta es la primera instancia clnica en que las piezas dentarias artificiales reemplazan a los rodetes y debemos ser muy
precisos en el control de los sonidos lingsticos, fundamentalmente de aquellos con intervencin dentaria, pues los otros, si
bien se pueden ver interferidos con las RT.R.s, debera ser por errores muy groseros. Podemos recordar aqu los distintos
grupos de sonidos:
labio-labiales M B P;
labio-dentales FV;
linguo-palatales N CH T L R ;
dento-dentales S C;
linguo-dentales D.
Los sonidos labio-labiales se ven alterados generalmente por una incorrecta dimensin vertical. Los labio-dentales (F y V)
por una incorrecta posicin de las piezas ntero-inferiores respecto de la curvatura labial superior.
Los linguo-palatales, no son difciles de pronunciar y podran deberse a un paladar muy grueso. Los dento-dentales como la
"s" son un clsico dentro de los errores fonticos de las RT.R.s.: existe un silbido caracterstico de las mismas. Este sonido
se produce por el "silbar" del aire entre la cara palatina de los incisivos superiores, y el borde incisal de los
inferiores.Tambin depende de cmo la lengua se acerca al paladar y afina el pasaje del aire, para que luego ste vibre
entre los tejidos duros de las piezas dentarias. Por lo tanto, se deben ajustar el grosor del paladar y el encuentro entre el
borde incisal inferior y la cara palatina de los superiores.Tambin debe observarse el ngulo de la cara palatina.
I 199
La ciruga preprottica ha sido una propuesta que genera esttica, preserva en algo la funcin, aunque al provocar
ostectomas importantes para que el flanco vestibular no quede desagradable, concluye con prdida de estabilidad, porque
genera un reborde exiguo. Por ltimo, y afortunadamente para estos pacientes que eran de resolucin casi imposible con
PT.R., hoy esa premaxila abundante les permite la colocacin de implantes con mayor frecuencia que a los normo
esqueletales.
Terminacin de [a P.T.R.
202
En este captulo nos dedicaremos a la confeccin final de las P.T.R.s por parte del laboratorista. Este procedimiento se
realiza luego de que el articulado dentario de las RT.R.s fue aceptado por el paciente y el profesional.
i Generalidades
Las bases de las RT.R.s son la estructura de resistencia de las mismas y brindan el sistema de retencin a las piezas
dentarias artificiales.
Adems, deben cumplir con la precisa funcin de conformar la critica interfase base/mucosa, relacin fundamental para el
xito biomecnico de la prtesis, pues de ella dependern la estabilidad de la PT.R. y la salud de los tejidos blandos y duros
que componen la interfase (captulo 13).
La construccin de las bases consiste en reemplazar por un material resistente las formas y volmenes obtenidos en el
encerado de nuestro articulada de prueba.
Histricamente, para lograr este propsito se utilizaba en odontologa un sistema muy antiguo que consiste en confeccionar
un molde o copia negativa del encerado para luego eliminar la masa de cera ("cera perdida") y utilizar el "molde" o negativo
como matriz para llenar con el material plstico definitivo. Con pocas variantes, este sistema se utiliza en la industria en la
reproduccin de objetos; en el arte, para la reproduccin metlica de esculturas y, por dar un ejemplo de nuestro campo de
accin, en RRF. y en P.P.R., en todos los tipos de colados que conocemos.
El mtodo clsico utilizado en P.T.R., llamado procedimiento de enmuflado, consiste en la construccin de un doble molde,
sistema en el que cada hemimolde se encuentra contenido en una parte de un instrumento llamado mufla. Un hemimolde
porta y contiene el modelo y el otro hemimolde porta y contiene las piezas dentarias y la forma externa del encerado (fotos y
2).
Al cerrarse con precisin ambas partes deben enfrentarse y asentar perfectamente, luego se abre y se elimina con vapor o
agua caliente la cera, con lo que se genera el hueco o molde que recibir la resina, la que se colocar en estado plstico y
ligeramente en exceso. Una vez cerradas y prensadas las hemipartes, el material plstico ocupar el lugar de las bases y,
luego de polimerizado, retendr fsica y qumicamente las piezas dentarias artificiales. La evolucin industrial, el importante
desarrollo de los materiales orgnicos (resinas, composites -Tomo I, captulo 7, apartado 3) ha permitido el desarrollo de
sistemas que hoy tambin posibilitan construir las RT.R.s casi como un colado clsico odontolgico (con molde cerrado).
Es decir, simplifican el doble hemimolde, convirtindolo en un solo molde, con bebederos principales de ingreso y accesorios
de egreso. En estos sistemas se coloca la resina en estado fluido y se logra ei llenado del monomolde bajo presin
controlada.
Ambos mtodos, el clsico y el moderno, necesitan de un agente fsico o qumico para obtener la polimerizacin de la resina.
Los detalles que describen cada tcnica se presentan a continuacin.
Terminacin de la P.T.R.
203
Histricamente, la literatura es generosa en la cantidad de materiales utilizados para bases de dentaduras totales o
parciales removibles. En la actualidad, y desde hace aproximadamente 70 aos, predominan las resinas polimncas de
metacrilato de metilo, los clsicos acrlicos de termo y autocurado usados frecuentemente en odontologa (RM.M.A).
Si bien en nuestro medio se usan casi en exclusividad, la aparicin de otros productos ha ampliado el espectro de
materiales y recursos. La norma ISO 1567/99, clasifica los materiales para bases de prtesis como se presenta a
continuacin:
Tipos de resinas
polimricas
Forma de
procesamiento
Forma de presentacin
Termocurado
Tipo I
Tipo II
Clase
Polvo + Lquido
Clase
Masilla plstica
Clase
Polvo + Lquido
Autocurado
(para usar en estado plstico, enmufiado)
Clase
Tipo
III
Termoplstico
Tipo
IV
Fotocurado
TipoV
Polvo + Lquido
(para usar en estado ms fluido, para colado)
Microondas
i ii ihi iim
Remitimos al lector al captulo 2 en el que hacemos una exhaustiva descripcin de estos materiales y de los fundamentos
y tcnicas necesarios para su mejor utilizacin clnica.
Por nuestra parte, aconsejamos el uso del Tipo 1 (termocurado) por su mejor resistencia, menor toxicidad y similar
deformacin que los de autocurado. No aconsejamos el uso de ninguna resina de autocurado Tipo II en bases definitivas,
fundamentalmente por el alto contenido de monmero residual.
Las resinas termoplsticas o de Tipo III estn prcticamente en desuso. Las de fotocurado oTipo IV sufren bastante
deformacin por la falta de prensado, ya que se modelan y fotocuran sobre el modelo de trabajo y sin enmuflar, debido a
la imposibilidad de llegar con luz al interior de una mufla o molde cerrado. Son,adems, opacas y difciles de pulir porque
se trata de un material compuesto por alta carga de slice. Por ltimo, las resinas de TipoV de termopolimerizacin por
microondas, que son las que se comenzaron a utilizar en ltimo trmino, son recomendables por resistencia, estabilidad y
baja toxicidad.
Terminacin de la P.T.R.
204
3.1
Es la tcnica clsica que hoy sigue siendo la ms utilizada. Su secuencia tcnica en el laboratorio es la siguiente:
3.1.1
Se retira el modelo del articulador. Gracias a que hemos construido guas expulsivas en la base de los modelos (captulo 5,
apartado 1.2.2) este procedimiento se realiza con facilidad. Anteriormente, estas guas permitieron fijar el modelo al
articulador. Si procedemos correctamente permitirn volver a remontar los modelos en el articulador luego de
polmerizadas las bases. La extraccin se realiza con suaves golpes que separan el yeso para montaje de la densta del
modelo. Recordemos que cuando construimos el modelo generamos una altura de la base del mismo, acorde al tamao o
altura de la mufla que luego usaramos en este paso (capitulo 5, 1.2.2).
Luego de limpiar la base del modelo le colocamos una suave
capa de separador para yesos. Se toma la porcin inferior de
la mufla o mufla propiamente dicha, que es un recipiente
slido, fuerte, que sola ser fabricado en bronce, material que
en la actualidad, est siendo reemplazado gradualmente por
resinas de alta resistencia. Esta parte de la mufla
generalmente est construida en una sola pieza con un fondo
o base, aunque tambin existen muflas compuestas por un aro
y una base, que deben calzar con precisin entre si. Dentro de
la mufla se vierte yeso taller (tipo II) en cantidad suficiente
como para contener el modelo y poder enrasar el exceso de
yeso a nivel del borde del aro de la mufla y del borde del
Foto 3. Colocacin de yeso taller (tipo II) en la base de la mufla,
modelo (foto 3).
Con el yeso en estado fluido y el separador de yeso ya pincelado en la base de! modelo, se lo introduce suavemente hasta
dejar que el borde funcional del modelo quede a nivel del borde del aro de la mufla (fotos 4, 5 y ). Como este borde, fiel
reproduccin de la impresin funcional de los tejidos blandos, es sinuoso en su recorrido, el contorno del yeso taller deber
enrasarse a mano, para que suba y baje suavemente, acompaando esta forma perifrica del modelo. Es evidente que
todo el conjunto debe ser expulsivo para poder recibir el yeso de la contramufla y permitir su posterior apertura.
Terminacin de la P.T.R.
205
Si colocamos el yeso por debajo de este contorno sinuoso del modelo funcional, generaremos reas retentivas para el yeso
de la contramufla y, adems, expondremos esta porcin dbil del modelo a la fractura durante los prensados.
Si, por el contrario, sobrepasamos el borde funcional del modelo con el yeso taller, retendremos mecnicamente nuestro
modelo y la futura P.T.R. dentro del yeso y nos resultar mucho ms dificultoso recuperarlos para la futura remonta en el
articulador (apartado 4 de este captulo).
Adems, estas pequeas porciones de yeso que sobrepasen el modelo quedarn sin apoyo hacia el interior del futuro molde
hueco, lo que puede provocar fracturas durante el prensado.
Todas estas terminaciones del yeso deben hacerse antes de
que finalice su fraguado. Una manera prctica es realizarlo
con los dedos hmedos, con un pao hmedo o bajo un
suave chorro de agua (foto 7).
91
Foto 7. Acabado final, con el yeso ya casi duro, bajo un suave chon~o de agua.
Terminacin de la P.T.R.
206
De ningn modo el yeso debe invadir por fuera el borde horizontal del aro de la mufla, ya que ello impedira el correcto
asentamiento de la contramufia y, durante las sucesivas prensadas, el yeso se rompera provocando imprecisin en el cierre,
Si esto sucediera se produciran tres inconvenientes:
presin desuniforme durante el prensado de la resina;
posibles fisuras en la masa de yeso por no compartir la presin de enmuflado con los bordes resistentes de la mufla;
distribucin no homognea de la temperatura durante el curado.
Estas dificultades tambin se pueden presentar aunque el yeso no invada el borde, si la mufla est daada (rota o doblada),
lo cual es bastante comn, ya que muchas veces la apertura de las mismas se realiza a martillazos violentos.
3.1
.2 Llenado de la contramufia
Foto 9. Aplicacin de una capa de separador para yeso para evitar la unin
con el yeso de la contramufla
Al llegar a este punto se puede proceder de distintas maneras y con distinta combinacin de materiales, por eso
describiremos el llenado de la contramufla segn la distribucin de las capas de yeso y segn los materiales utilizados.
Terminacin de la P.T.R.
207
Foto 10. Pincelado del articulado dentario con yeso piedra (tipo III) para
obtener una copia ms exacta y resistente.
Foto 12. Se completa con yeso piedra, se aplica la tapa y luego se retiran
lo; excesos.
Foto 13, Fraguada la primera capa de yeso piedra (Tipo til), aplicada hasta
la altura de las caras oclusales, se coloca una capa de separador para yesos
(Tcnica Biblock).
Terminacin de la P.T.R.
208
adems como las piezas dentarias estn retenidas en el yeso (acto imprescindible para que no se muevan durante el
prensado y la polimerizacin) permite, dado el menor volumen, una separacin del yeso con menor riesgo de rotura de las
piezas dentarias.
En segundo lugar permite que el fraguado se produzca en dos etapas y genere una menor deformacin del objeto prottico
por la accin de la expansin del fraguado del yeso. Salvando las distancias, es algo similar a lo explicado en el montaje en
articulador del maxilar inferior en relacin cntrica: a menor volumen final de yeso, menor alteracin de la posicin de
relacin cntrica, y a menor volumen de yeso contenido, menor deformacin y movimiento de las piezas dentarias en la
mufla, ya que la cera sera el elemento ms dbil de todo el sistema y es la que sufre el embate de los cambios
dimensionales del yeso.
Con esta tcnica, la primer capa, que es a su vez la ms pequea, puede expandir libremente hacia arriba y luego de
fraguada, resistir el empuje de la segunda capa, ms voluminosa y, por lo tanto, ms expansiva. Para conseguir ms
resistencia y menor expansin generalmente usamos yeso piedra tipo 111 (captulo I I).
Terminacin de la P.T.R.
209
Foto 15 y 16Trozos de celuloide cortados del tamao adecuado y colocados en su posicin con cera blanda maleable.
Foto 17. Colocacin de os trozos de celuloide con una pinza para algodn.
antes dei fraguado.
Terminacin de la P.T.R.
210
Foto 22. La silicona se deja rstica por fuera para favorecer su traba mecnica con e! yeso.
Debemos tener en cuenta que estas siliconas deben resistir altas temperaturas (Titanium resiste I80C), pollo que son
aislantes trmicos importantes y, a veces, alteran la correcta difusin del calor que debe polimerizar la resina en la
zona en que se aplican. Por lo tanto, es importante respetar los tiempos mximos o aumentar los tiempos de
termopolimerizacin cuando se las usa. Luego de polimerizada la silicona, el enmuflado contina como una tcnica
convencional biblock o multiblock.
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Terminacin de la P.T.R.
211
Foto 25. Se observa una importante superficie ofrecida por las piezas dentarias que. sumada a la traba mecnica, garantiza una unin fsico-qumica con
la base.
Si bien la gran mayora de os dientes de stock tienen una reaccin qumica compatible con los polimetacrilatos de las
bases, puede ser conveniente hacer pequeas cavidades o retenciones mecnicas que, sumadas a la retencin
perifrica que realiza el acrlico alrededor de los dientes, mejorar su anclaje. Para hacer estas cavidades o simplemente
hacer rugosa la superficie, es conveniente utilizar piedras de diamante en lugar de fresas de carburo tungsteno. Esto se
debe a que el diamante raya por desgaste (tomo I, captulo 8, 1.2.1.2) y las de carburo tungsteno desgastan por corte
dejando un barro ("smear layer") que, en lugar de mejorar, empeora la adhesin, pues queda suelto e impide una correcta
reaccin adhesiva. Algunos fabricantes proveen adhesivo fluido que se aplica en toda la superficie de los dientes que
recibir el polimetacrilato (taln y contorno perifrico), con lo que se mejora su unin qumica. Esto es an ms aconsejable en aquellos articulados dentarios que, por simular encas retradas y enfermedad periodontal, generan un anclaje
exiguo con muy poco contacto entre el taln y la base.
Luego de este paso, limpiamos nuevamente la contramufla del polvillo residual, cuidando de utilizar aire libre de residuos
oleosos y humedad (es importante el uso de compresores sin crter de aceite, ductos de aire comprimido con correcto
diseo y filtros centrales y perifricos que eviten aire sucio, hmedo y oleoso).
Terminacin de la P.T.R.
212
Foto 26. Aplicacin con pincel de separador para aerifico sobre toda la
superficie del yeso.
Foto 27. Vista del herr.imolde inferior mientras se espera que se seque el
separador para acrlico.
Terminacin de la P.T.R.
213
Existe una variante en la colocacin del papel de polietileno, utilizada para posibilitar la coloracin y pigmentacin de los
flancos gingivales, fundamentalmente a nivel del rodete gingival. En esta tcnica el papel se coloca, ya no entre el modelo
y !a resina sino que, por el contrario, se !o hace por encima de los talones de las piezas de stock y de la fase externa de
todos los flancos de la futura P.T.R.
A la inversa que en la tcnica anterior, al separar los hemimoldes durante los sucesivos prensados, la resina se quedar
adherida y contenida en el modelo, es decir, en la mufla. La contramufla queda vaca en los flancos y slo porta los dientes
(tal cual estaban retenidos en el yeso).
Como se desprende de esta explicacin, la resina presenta a la vista, en esta tcnica, la forma en negativo de los talones
dentarios y por eso el operador puede recortar todas las porciones que considere necesarias y cambiarlas por resina de
igual calidad, pero de distintos colores y pigmentos. En esta tcnica, al igual que en la clsica, el ltimo prensado es sin
papel, para permitir la correcta unin de dientes y base. Luego de la primera carga, se procede entonces al primer
prensado.
Las prensas antiguas poseen un cuerpo rgido que abraza la mufla armada, y un tomillo con un plato (foto 30) que, al girar,
permite presionar la contramufla contra la mufla. Las modernas poseen un sistema hidrulico con manmetro que permite
conocer la presin de prensado (se usan presiones que oscilan entre 500 kg. y 1000 kg.) (fotos 31 a 33).
Foto 3 I. Prensa hidrulica con manmetro para la lectura de la presin del prensado.
Foto 32 y 33. Prensado lento que permite que fluya el exceso de resina acnlica.
Terminacin de la P.T.R.
214
Luego del prensado se libera la mufla de la prensa, se abre y se controla el llenado homogneo del molde, agregando
donde falta y quitando los excesos con un bistur ((otos 34 y 35).
Foto 35. Luego de eliminados ios excesos, centramufla lista para recibir la
mufla y proceder ai prensado final y polimerizacin,
Se cambia el papel de polietileno y se repite la operacin de carga y prensado tantas veces como sea necesario para
obtener una resina compacta, totalmente contenida en el molde o patrn y lo ms prolijamente posible recortada en los
excesos. Lo primero generar bases ms resistentes y exactas y lo segundo facilitar el acabado y pulido de la prtesis.
Una vez aceptado el resultado de un buen prensado, la mufla debe ser contenida por un mecanismo que la sostenga
firmemente unida durante la polimerizacin {contenedor o brida de sujecin). Las muflas antiguas poseen bridas que se
ajustan a ellas. Las modernas poseen tornillos pasantes que fijan sus partes.
Terminacin de la P.T.R.
215
Termopolimerizacin a presin
acelerada
Esta tcnica denominada acelerada aconseja introducir la mufla directamente en agua a I00C, dejarla en ebullicin
durante 40 minutos, luego enfriarla dentro del agua 30 minutos, para posteriormente sumergirla en agua a temperatura
ambiente.
El mtodo ms usual al trasmitir el calor ms lentamente, ampla el tiempo de plasticidad y mejora la calidad del
esponjamiento, pues el calor violento acelera la viscosidad de ia masa, es decir, la reaccin de polimerizacin.
El calor violento perjudica la permanencia de molculas de monmero en contacto con las piezas dentarias, pues acelera
su evaporacin, esto provoca menor adhesin qumica entre la base y el diente. El calor violento produce rpida
concentracin trmica en gruesas capas, lo que puede producir atrapamiento de burbujas en profundidad y porosidades en
superficie.
En cualquiera de los mtodos, la o las muflas deben estar sumergidas y no estar en contacto con las paredes ni con el
fondo del recipiente. De este modo logra una temperatura uniforme y homognea alrededor de la mufla, mucho ms si
tenemos en cuenta que las cubas clsicas son recipientes u ollas que se colocan sobre una fuente calrica localizada,
como la llama de una hornalla, y que el metal de este recipiente tendr entonces mucho ms de I00C.
En general, podemos decir que el mtodo acelerado slo ofrece menor tiempo de trabajo y que el clsico asegura menos
poros, un material ms resistente, mejor adhesin qumica de los dientes y menor variacin dimensional de la prtesis.
Foto
Terminacin de la P.T.R.
216
Mperiura ae ia muTia
Una vez retirada la mufla de la cuba de coccin, se debe proceder a su apertura. Si hemos realizado el llenado de la
contramufla por alguno de los mtodos estratificados (apartado 3.. 2. I de este captulo), este procedimiento ser ms fcil
y seguro para la prtesis, para la mufla y para el modelo.
Tambin facilita la apertura, el posterior raspado y pulida de la P.T.R. el hecho de haber utilizado silicona en el rea de los
cuellos y en el flanco vestibular.
Los distintos mtodos de estratificacin del yeso para el enmuflado y el uso de silicona dan un sinnmero de posibilidades
durante la apertura de la mufla, que explicaremos a continuacin.
Apertura de un enmuflado realizado con la tcnica de estratificado horizontal en dos capas o biblock
El procedimiento para una apertura prolija consiste en aplicar suaves golpes con una maza de madera o plstico a la tapa
de la mufla (foto 37), que ceder y se desprender del yeso. Si la tapa queda adherida al yeso se desprende fcilmente
(foto 38).
Luego, separamos la tapa de la contramufla, lo que puede hacerse con destornillador (foto 39). En ese momento conviene
ir aplicando suaves golpeteos con el martillo en la masa de yeso hacia el ecuador de la mufla, ya que la misma es expulsiva
en ese sentido (foto 40).
Al separar la mufla, el operador tendr en sus manos un gran volumen de yeso que slo se mantiene unido en su interior
por la unin fsico-qumica de los dientes a la base (foto 4! ) .
Del buen o maltrato que se dispense a este volumen de yeso ya innecesario y a la prtesis incluida dentro de l, depender
entonces la adhesin y unin de ios dientes de la P.T.R. con sus bases, pues todo golpe que se aplique al volumen total
ser slo resistido por la interfase diente/base.
Una vez que tenemos la masa de yeso libre de mufla y contramufla, procedemos a separar la capa biblock de la
contramufla (yeso tipo taller tipo II, color blanco en nuestro caso) (foto 42), pudiendo utilizar para esto la cizalla.Tambin
utilizamos este instrumento para sacar la otra capa (yeso piedra tipo III verde de nuestro caso) (foto 43).
Cuando est totalmente desprovista la porcin de dientes y flancos de la RT.R. dei yeso de la contramufla, procedemos a
liberar el modelo que an se encuentra retenido dentro del yeso de la mufla p.p.d. Para esto podemos utilizar la cizalla o
discos de corte (foto 44 y 45). De esta manera hemos obtenido el conjunto P.T.R. terminado y modelo de trabajo (foto 46 y
47), a los que sin separar remontaremos en el articulador, como se explica en el apartado siguiente. En la foto 47 vemos
como el conjunto an no separado, P.T.R./modelo, se presenta en la llave de yeso en a que debe calzar perfectamente; en
la foto 48 lo vemos perfectamente re-ubicado en la llave de yeso solidaria a la platina para montaje en articulador.
Terminacin de la P.T.R.
217
Fotos 41 y 42, Obsrvense los distintos colores de yesos que indican un enmuflado estralillcado
(Biblock). Se comienzan a separar las capas de yeso con una cizalla.
Fotos 44 y 45. Se corta el yeso alrededor del modelo de trabajo para liberarlo y recuperarlo de la
manera ms ntegra posible.
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Terminacin de la P.T.R.
218
Terminacin de la P.T.R.
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Luego de recuperar ambos modelos con sus respectivas P.T.R.s, es aconsejable limpiar muy bien los restos de yeso de la
base del modelo, para permitir una exacta remonta y, tambin, los restos de yeso de las caras oclusales.para permitir un
correcto ajuste oclusal en el articulador (fotos 6 1 , 6 2 y 63). Posteriormente en el paso de terminacin y pulido, se
completar el retiro del material adherido en las otras caras de la P.T.R.
Foto 61. Control dei correcto ajuste de las platinas de montaje con las ramas del articulador
Fotos 62 y 63. Ambas prtesis polimenzadas reubicadas en el articulador sin ser retiradas de los modelos, listas para realizar el ajuste oclusal. Ntese la integridad de los modelos.
Terminacin de la P.T.R,
220
Terminacin de la P.T.R.
221
Foto 64. Mufla cerrada compuesta por dos mitades metlicas (superior e
inferior) con sus tapas mviles de plstico de alta resistencia.
2. Preformador de conexin: es un elemento plstico con forma aproximada a una jeringa Luer, con una punta plstica
que, al introducirse en la mufla, conforma por adelante el comienzo del "bebedero" y un cuerpo que recibe por detrs el
cartucho cargado con la resina Ivocap Plus y, por fuera, se asienta y es perfectamente contenido entre las dos
hemimuflas. De esta manera el fabricante se asegura un trnsito fluido y sin reflujo del material en estado plstico.
3. Sistema de presurizacin
La mquina presurizadora consta de una cmara de
compresin a aire comprimido, que activa un pistn que
moviliza un mbolo de plstico, responsable de comprimir
la resina contenida dentro del cartucho (foto 66).
En su parte inferior presenta dos brazos (flechas) que
calzan o "clampean" en hendiduras presentes en la mufla
y un aro de cierre perifrico que ajusta firmemente los
brazos sobre la mufla (flecha). De esta manera el sistema
presurizador se acopla firmemente a la mufla.
En la parte superior presenta una manguera con conexin
de acople rpido a la red de aire comprimido. Se ve
adems un manmetro que permite medir la presin y una
llave de regulacin que permite regular la presin.
Foto 66. Mquina presurizadora con su cmara de compresin a aire comprimido. Las flechas muestran los dos brazos que calzan en la mufla y la traba
o aro que ajusta los brazos sobre ella.
Foto 67. Vista de la brida o contenedor metlico donde calza la mufla cerrada. La flecha muestra la traba de ajuste que mantiene la presin de la mufla.
Terminacin de la P.T.R.
222
En la parte inferior tiene cuatro patas que cumplen dos funciones importantes: una es presentar y sostener la correcta
posicin de la mufla cuando est conectada con la mquina presurizadora y la otra, cuando se coloca el conjunto dentro de
la cuba de inmersin. Esto permite una equidistancia de la fuente calrica, porque la mantiene separada del fondo, con lo
que genera una distribucin trmica ms homognea del calor, factor que el fabricante considera muy importante.
5. Mezclador (Cap Vibrator): como se observa en las fotos 68 y 69 se trata de un vibrador clsico, en el que se coloca el
cartucho que contiene el polmero (polvo), al que primero se le vierte el monmero (lquido) y se lo premezcla manualmente
para asegurar el embebido uniforme del polvo. Este artefacto permite una perfecta homogeinizacin de la mezcla, a la vez
que evita al operador el rritati-vo contacto con el monmero. Como toda mezcla a cielo cerrado es ms limpia, menos
contaminada y menos contaminante.
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Terminacin de la P.T.R.
223
Foto 73. Retro de la tapa del cartucho, se corta la punta del envase plstico
del monmero y se vierte la totalidad del lquido en el cartucho. Se vuelve a
tapar y est listo para el mezclado mecnico.
Terminacin de la P.T.R.
224
6) El cartucho con la mezcla en su interior se coloca dentro del conector que ofrece el respaldo de la mufla y se calza sobre
la mufla la mquina de presurizacin, clampeando sus dos brazos y asegurando el conjunto con el aro de cierre que se
desciende hasta trabar. Se conecta el acople rpido a la red de aire comprimido, se abre la llave de paso y se regula a 6 bar
de presin (fotos 11 a 79). De esta manera el vastago presurizador empuja el mbolo del cartucho y comienza la inyeccin
del metacrilato en estado fluido.
Terminacin de la P.T.R.
225
Foto 79
7) Se dejan pasar 5 minutos, se introduce el contenedor en la cuba de polimerizacdin y sin desconectar el sistema de
presurizacin, se procede a la termopolimerizacin del PMMA indicada por el fabricante. Este aconseja termopolimerizar
con una elevacin de temperatura gradual, luego de alcanzar los 100 sostenerla 35 minutos, retirar la mufla y sumergirla
en agua a temperatura ambiente durante 20 minutos. Recordemos que las patas apoyan en el fondo y separan el
contenedor de la fuente calrica. El contenedor tiene una muesca o marca roja (fotos 80 y 8 ) que da el nivel de inmersin.
El agua caliente no debe superar ni descender de este nivel, pues si lo supera calienta el cartucho, que conviene se
mantenga sin polimerizar en estado plstico para poder aportar material que compense la contraccin del que polimeriza
dentro de la mufla. Es decir, acta como la cmara de rechupado o compensacin de los colados metlicos clsicos. Para
evitar que el vapor caliente emerja y polimerice la resina del cartucho.se deben distribuir bolitas de material plstico por
toda la superficie del agua en ebullicin,Al flotar, estas aislan y evitan la dispersin de vapor hacia el ncleo de material
fluido durante la presurizacin. Esta precaucin permite, adems, mantener utilizable el sobrante del cartucho que, bien
acondicionado, puede conservarse hasta 5 das. Concluida la polimerizacin a 6 bares de presin, se cierra la llave de
entrada de aire comprimido, se desconecta la manguera y se deja enfriar, sin emisin de presin, pero sin prdida de la
existente. Luego se desarma el sistema y se abre la mufla para obtener la P.T.R. polimerzada.
A diferencia de la tcnica convencional, se deben cortar los bebederos o canales de ingreso (el fabricante aconseja I para
la P.T.R superior y 2 o una Y bifurcada para la P.T.R. inferior).
Foto 81. Obsrvese que el nivel del agua no sobrepasa la lnea roja que presenta la brida y la presencia, de las bolitas de plstico.
Terminacin de la P.T.R.
226
Mufla
Existen de dos tipos: una simple y otra doble. La primera ofrece la posibilidad de contener una sola P.T.R.. (fotos 83 y 84)
y la segunda es simplemente una doble mufla (Palajet Duo Flask), que permite realizar dos RT.R.s a la vez
(generalmente la superior y la inferior del mismo paciente).Trabajan con los mismos principios y son muy parecidas salvo
por el tamao y porque la doble utiliza como fijacin entre las dos hemimuflas cuatro tornillos con tuerca.
Est construida en bronce, las hemipartes vienen numeradas y son ajustadas en fbrica para un cierre y calce ms
preciso. Por eso no deben mezclarse hemimuflas de distinta codificacin. La mufla simple es de forma circular y tiene
profundidad suficiente para alojar un modelo grande. Las hemimuflas presentan tres prolongaciones hemicilndricas
equidistantes entre s, que al cerrarse la mufla conforman cilindros que cumplen una doble funcin: por una parte
permiten trabar por fuera ambas hemimuflas con anillos de bronce que simplemente se calzan como aros o trabas a
presin. Por otra, para cumplir la segunda funcin, dos de estos cilindros, el de abajo y el de arriba a la derecha, son
huecos. El primero para permitir el ingreso de la resina presurizada y el segundo para permitir la salida de una pequea
porcin de resina, evitando as el atrapamiento de aire y garantizando el trnsito de la resina a travs de toda la base
prottica.
Si esquematizamos la mufla como un crculo, podemos describirla diciendo que una prolongacin se encuentra en los 0o
(cargador de material), otra en los 120 (ranura para facilitar la apertura) y otra en los 240 (permite la comprobacin de
la salida del material).
Cada parte presenta un riel hembra externo que una vez cerrada le permite calzar y deslizarse en dos rieles "machos"
existentes en la mquina de presurizacin, que la ubican exactamente en la posicin de fijacin, prensado y inyeccin de
la resina.
Terminacin de la P.T.R.
227
Cilindro de conexin
Esta parte del instrumento o sistema est compuesto por piezas metlicas externas recuperables y piezas plsticas
internas descartables despus de un determinado nmero de usos.
El cilindro metlico tiene una tapa roscada, abierta en su polo superior. Es abierto en la base inferior para permitir el paso
del mbolo presurizador. La superior permite el paso de una cnula plstica que es la que se introduce en la mufla y
conecta el sistema.
Como la porcin plstica interna es desmontable y se puede descartar despus de varios usos, permite un procedimiento
ms rpido y limpio y evita las imprecisiones que pueden ocurrir por el acumulo de pequeas partculas de resina en un
recipiente metlico y no descartable.
Es un cilindro plstico que entra totalmente dentro del metlico,al que se le coloca una base cerrada de plstico que hace
de mbolo cuando la mquina presuriza.Tiene una tapa superior que calza y cierra el cilindro plstico, se aprieta
firmemente con la tapa metlica superior y posee un pico inyector o cnula que es la que calza perfectamente dentro de
la mufla.
El cilindro plstico y la cnula inyectora pueden reutilizarse (aproximadamente 5 veces) si se los limpi previamente, no
as la base plstica que hace de mbolo y presuriza la resina, que debe descartarse cada vez que se utiliza ya que se
daa.
Equipo presurizador
Es el alma del sistema, consta de dos columnas que sostienen un travesano. Por encima del mismo se ubica el
sostenedor de la mufla y, por debajo, solidaria a la base, est la cmara de presurizacin con el mbolo. El equipo tiene
una conexin a una red de aire comprimido que debe ofrecer una presin entre 4 a 10 bar. Posee una llave para
presurizar, un manmetro de control y un timer,
En la parte superior el sostenedor de la mufla posee dos rieles paralelos que permiten calzar y descalzar la mufla hasta la
perfecta posicin de enfrentamiento con el orificio por el que pasa la cnula plstica de inyeccin.
Una vez obtenido este perfecto posicionamiento, a mufla se fija firmemente con una prensa a tornillo (robinete negro
grande). En esta posicin, la salida de ventilacin (240s) enfrenta un tapn plstico tambin accionado por un tornillo con
robinete de menor tamao, que permite obturar con precisin este ducto del sistema.
Terminacin de la P.T.R.
228
Abridor de mufla
Es un sistema extractor de los anillos que fueron calzados
a presin y pueden estar "clavados". Con este instrumento
se evita golpear la mufla (foto 85).
Terminacin de la P.T.R,
229
Luego se introduce la manga dentro del cilindro metlico, se coloca la tapa de plstico con cnula y se cierra todo el
conjunto con la tapa del cilindro metlico. Antes de cerrarlo se debe comprobar que la mezcla presente una superficie mate
(fotos 90 y 91).
Terminacin de la P.T.R.
230
En ese momento hay que elevar la perilla de presurizacin: el mbolo empujar el fondo plstico e inyectar
resina dentro de la mufla (foto 93). El cilindro se desliza a
8-10 mm/seg con una presin de 4 bar (58 P.S.I.).
*-
Foto 93. Sistema de conexin firmemente enroscado al equipo de presunzacin. Ntese el enfrentamiento con el mbolo de la mquina.
4) Termocurado
Una vez retirada la mufla se coloca el porta mufla plstico y se
introduce en la unidad para polimerizacin (Palamat Plastic
ELT). Se cierra la tapa de la unidad de calentamiento y
presurizacin y se la programa para alcanzar 55C durante 15
minutos a 2 bar de presin. Luego se debe permitir que la
mufla retome la temperatura ambiente durante aproximadamente 30/60 minutos. Se retiran los anillos de presin
con el separador de anillos separando suavemente la mufla y
se procede a retirar el yeso con suaves golpes de un martillo
plstico. De este modo se facilita la separacin de la mufla de
la hemimufla, luego de retirados los anillos. Si estas partes se
Foto 95. Ranura formada por las dos hemimuflas que facilita la separacinresisten no es preciso golpear: en el cilindro macizo que se
encuentra en posicin de 120 existe una muesca que permite
colocar un destornillador que separa las partes por palanca (foto
95).
Terminacin de la P.T.R.
231
Esta tcnica tambin puede ser utilizada para reparaciones o rebasados de prtesis totales o parciales construidas en el
mismo material (Palaxpress), o con otros compatibles de la misma firma como el Paladom y Paladuo.
Como es posible observar, este proceso combina el llenado de las bases a presin con un conducto de ventilacin o escape
que favorece el correcto llenado, sin atrapamiento de aire. Propone, adems, una polimerizacin sin presin de inyeccin a
55C de temperatura en un olla presurizada a 2 bar.
Terminacin de la P.T.R.
232
4 Remonta en el articulador.
Control y ajuste de la oclusin
Recordemos que se deben guardar los conjuntos de platina para montaje y llaves para yeso para tenerlos disponibles en
este momento para la remonta. En estas platinas y llaves se calzar el conjunto modelo/P.T.R. sin haberlos separado
previamente. Para poder identificar fcilmente las platinas, deben tener inscripto el nombre del paciente y el nmero del
articulador.
Una vez que se cuenta con el nmero y marca del articulador utilizado para la construccin de la prtesis, hay que
programarlo con los valores utilizados en su construccin, que deben estar archivados en la historia clnica o en el yeso
de las platinas de montaje. Estos son: la dimensin vertical, las cajas condilares y la distancia intercondilar.
1) La dimensin vertical
La dimensin vertical a la que fue construida la P.T.R. tiene que ser recuperada de algn registro informativo, y debe ser
nuevamente transferida al vastago.
Hay vastagos que tienen una lnea gruesa, que constructivamente slo significa paralelismo de ramas y tiene rayas
separadas hacia arriba y abajo. Otros, ms sofisticados, presentan esta lnea con el nmero 0 y el rayado hacia arriba
con nmeros positivos +1, +2, etc., y hacia abajo a la inversa, -I, -2, etc. (Ej. Denar Mark II, Denar D5A).
El Protar de Kavo presenta un pin muy bien diseado que permite por rotacin en s mismo, alargarse y acortarse; la
distancia elegida est claramente marcada con rayas horizontales.
2) Las cajas condilares
Las cajas condilares deben ser ajustadas con los mismos valores registrados con los que se construy la RT.R. y ellos
son para los articuladores semi ajustables la trayectoria condlea y el ngulo de la pared interna.
3) La distancia intercondilar
En los articuladores que permitan regularla, se debe conocer la distancia intercondlea, aunque ya hemos explicado en
oclusin y P.T.R. la poca incidencia que esta variante genera en la RT.R.
Con estos valores se programa el articulador y se est en condiciones de recolocar los modelos. El objetivo de este paso
es simplemente controlar y, de ser necesario, corregir la oclusin conseguida por la o por las prtesis durante su
construccin. El paso es importante porque corrobora un correcto o incorrecto proceso de enmuflado y polimerizacin, al
extremo de que errores groseros, provocan distorsiones imposibles de ajustar en esta etapa de ajuste oclusal, por lo que
obligan a la repeticin de la P.T.R. Los errores pequeos que han provocado mnimos desplazamientos dentarios e
nfimas distorsiones de las bases se corrigen en esta etapa con pequeos desgastes de las piezas dentarias.
Para ello se debe utilizar un papel para articular de doble faz muy delgado (Accufilm II doble faz roja de Parkell). Para su
mejor aprovechamiento es conveniente sostenerlo con una pinza llamada de Miller que lo autoajuste y, as, le libere de
esta tarea al operador. Hay que cambiar el papel muchas veces, para que no se produzcan errores por falta de marcas.
Los desgastes deben ser pequeos, con piedras de diamante muy delicadas, hasta obtener mltiples puntos de contacto,
uniformes, bilaterales y correctamente distribuidos, de forma similar que cuando se concluy el articulado dentario.
Obviamente, luego del control esttico en cierre se procede al dinmico o cinemtico, que se encargar de controlar el
balanceo bilateral durante las lateropropulsiones y la propulsin (fotos 97 a 02).
Terminacin de la P.T.R.
233
I
Foto 97. '-..
gado.
Foto 98. El inevitable primer contacto obtenido. Si se obtienen varios contactos o se estn moviendo las RT.R.s o las ramas del articulado!" o existe una
coincidencia de deformacin volumtrica que permite en ORC varios contactos simultneos.
maxilares ya ajustados en donde se observa la obtencin de puntos mltiples, pequeos, uniformes y bilaterales.
es. DecueiK
Terminacin de la P.T.R.
234
Este tipo de instrumento con filos mltiples que desgasta deja, adems, una superficie bastante acabada que facilita el
pulido posterior. En esta etapa debemos tener la precaucin de no alterar los volmenes perifricos que garantizan la
actividad muscular estabilizador de la P.T.R. {Impresin funcional y modelo funcional). Respecto del pulido de las resinas,
tarea muy subjetiva, producto generalmente de una habilidad o prctica emprica, tambin podemos leer la norma que en
alguna medida regula como pulir las muestras de resina para bases de dentaduras para determinados ensayos. Esta
muestra de cmo pulir superficies planas permite entender mejor la secuencia para un pulido correcto en el laboratorio de
P.T.R.s irregulares.
Terminacin de la P.T.R.
235
Antes de proseguir, queremos adelantar que el pulido se debe intentar dentro de las mximas posibilidades que ofrecen
las resinas, para evitar fundamentalmente la irritacin de las mucosas (captulo 13), la inconformidad de los pacientes y el
acumulo de placa bacteriana. Esto que se consigue a simple vista, inclusive para la sensibilidad lingual, es imposible de
obtener a nive! microscpico, ya que estas resinas, como hemos explicado exhaustivamente, son porosas, polimorfas y
sin ningn tipo de organizacin cristalina, por lo que a nivel microscpico presentan una desuniformidad muy superior a
los slidos cristalinos. Luego de explicar la secuencia de pulido que aconsejamos, mostraremos con lupa estereoscpica
a 12,5, 25 y 50 aumentos la superficie resultante al concluir cada paso de la tcnica de pulido y luego compararemos
pulidos insuficientes y correctos.
Terminacin de la P.T.R.
236
Foto I 10. Obsrvese el puiido con pasta abrasiva de piedra pmez y agua.
con cepillo negro.
Los pequeos se utilizan para pulir las zonas ms anfractuosas, como las papilas interdentarias, los rebordes
gingivales que rodean las piezas dentarias, la zona de las piezas dentarias vecinas al rodete gingival y las rugas
palatinas. Los grandes, para pulir todos los flancos lisos y el paladar.
Luego de utilizar los cepillos ms duros y blandos con pmez, utilizamos slo los cepillos blandos con una
mezcla de tiza (30 um) con agua, abrasivo para pulido ms delicado.
El pulido o brillo final se consigue con el uso de badanas y pasta para alto brillo. Las badanas (foto t I) son
instrumentos rotatorios construidos con una sucesin de discos de tela de algodn o de cueros finos y
suaves, sostenidos y compactados por dos tapas laterales remachadas o cocidas (foto 112).
Fotos III. Badana utilizada para obtener el brillo final, conformada pordiscos de tela de algodn.
Fotos I I 2. La badana se pasa con pasta de alto brillo, siempre con la presis en movimiento para evitar quemar o zanjear e! acrlico por exceso de
presin localizada.
Terminacin de la P.T.R.
237
Las badanas, al igual que los cepillos, tambin se ofrecen de tamao pequeo para usar con pieza de mano o para
pulidora de mesa. La finalidad del tamao es igual que la de los cepillos.
Acabar y pulir una P.T.R. superior o inferior no es una tarea sencilla ni rpida. Los alumnos suelen admirar la calidad de
pulido de los laboratoristas avezados, generalmente lo que ignoran es el tiempo que aquellos le dedican a ese paso tan
importante, tanto para la presentacin y la duracin de la P.T.R. cuanto para el confort del paciente.
Adems de aconsejar dedicarle mucho tiempo a la tcnica podemos mencionar algunos detalles de tcnica que
conciernen a un pulido ms eficiente. El ms importante cuando usamos la pulidora de mesa es no ofrecer la prtesis
esttica presionndola sobre los elementos rotatorios. Por el contrario la prtesis debe moverse rpida y repetidamente
en el sentido contrario al giro de los conos, cepillos y badanas. Este movimiento rpido disminuye el tiempo de contacto
con lo que se evita rayar, zanjear por exceso de presin o quemar el acrlico por calentamiento.
Este movimiento debe ser muy suave para evitar desgastes o zanjas profundas.
Tanto los cepillos pequeos como los grandes siempre se deben lubricar para suavizar la accin de sus cerdas con una
mezcla de abrasivos finos en solucin semilquida. Esto disminuye el tamao de las rayas y evita el recalentamiento. Los
cepillos pequeos y duros pueden ser peligrosos, mxime si se utilizan a alta velocidad con micromotores de 40.000
R.RM. Un cepillo pequeo de cerda corta girando por encima de 10.000 R.P.M., puede penetrar con mucha facilidad en
el acrlico (dureza knop 20), zanjendolo y deteriorando todo el esfuerzo de un encerado gingival correcto.
Las badanas cuando son nuevas, suelen ser agresivas por la falta de concentricidad exacta con que estn cortados los
discos de tela. Cuando todos los discos de tela se emparejan con el uso, la badana pule parejo y no raya en los puntos
sobresalientes como cuando es nueva.
Para dar naturalidad a la enca artificial, que representa la enca adherida vecina a las piezas dentarias, los laboratoristas
realizan un puntillado en la cera, para lo que suelen usar cepillos de limpieza dental de cerdas de nylon con punta
redondeada. Con estos cepillos golpetean la cera ligeramente entibiada y as consiguen imitar las suaves eminencias que
provocan las fibras conectivas en la enca insertada.
Otros laboratoristas, como los seores Gervasi y Sconza que realizaron la mayora de los trabajos que lustran este tomo,
prefieren terminar la P.T.R y luego de desenmuflarla, provocan las irregularidades utilizando una fresa de acero para
pieza de mano, a la que descentran ex profeso, de esta manera la aplican suavemente generando las irregularidades que
imitan la enca natural.
Se hace muy difcil trasmitir cmo y hasta cundo se debe pulir una RTR.,por lo que nos ha parecido interesante ilustrar
este apartado con imgenes magnificadas de los sucesivos pasos de la tcnica. Para ello, preparamos una P.T.R.
superior a la que dividimos en seis sectores arbitrariamente y procedimos a pulir los seis sectores de la siguiente manera:
zona paladar derecha: pulido con lija fina;
zona paladar izquierda: pulido con lija fina +
goma abrasiva;
zona flanco vestibular derecho: rstico sin pulir;
zona flanco vestibular izquierdo: lija fina +
gruesa + goma + cepillos + badana (tcnica
insuficiente);
zona flanco vestibular anterior: pulido con
tcnica correcta sin fresa excntrica;
zona flanco vestibular anterior: pulido
con tcnica correcta con fresa excntrica.
Luego a cada sector le cortamos una por
cin, a la que fotografiamos con magnifi
cacin en la lupa estereoscpica (foto i 13).
F
oto I 13. RTR. pulida expenmentalrmente. Los orificios que se observan corresponden a
trozos de acrlico que recibieron diferentes tipos de pulidos retirados para ser
observados al microscopio.
Terminacin de la P.T.R.
238
Foto I 14. Vista oclusal de la RT.R. dividida en el plano medio, segn el tipo
de pudo realizado. A) Lija Tina B) Lija fina y goma.
Foto 1 16. Zona del paladar pulida con lija fina a 25 aumentos. Ntense las
rayas de la lija y una superficie no ondulada.
Foto I 17. Zona del paladar pulido con lija fina a 50x.
Terminacin de la P.T.R.
239
En la foto 1 18 vemos la mitad izquierda de la RT.R. pulida con lija y goma. En las fotos I 19 y 120 vemos el mismo sector
a I2,5x y 50x. Se ve una superficie ligeramente menos rayada y las flechas nos marcan las pequeas depresiones que
puede producir la goma. Los conos de goma dejan una superficie ms pareja que las ruedas de goma.
Foto I I 9. Vista a 12,5x de la zona del paladar pulida con goma. Ntense
las rayas menos marcadas y la ligera ondulacin (flecha) que produce la
goma.
Foto 120. Vista a 50x de la misma zona, el mayor aumento magnifica las
rayas y enmascara las ondulaciones (flecha).
Terminacin de la P.T.R.
240
La zona posterior del flanco vestibular derecho (fotos 2 , 122 y 123) la preparamos con el sistema de la fresa excntrica
y la podemos ver a 25x y a 50x luego de usar la fresa y sin ningn acabado posterior.
Foto 121. Sector vestibular posterior derecho preparado con la fresa redonda excntrica sin pulir.
Fotos 122 y 123. Se puede observar, a 25x y a 50x de aumento, el mismo sector del flanco vestibular derecho preparado con la fresa excntrica y sin pulic
Terminacin de la P.T.R.
241
En el sector posterior izquierdo del flanco vestibular de la RT.R. realizamos un pulido final luego de la lija y la goma, con
cepillos y badana, pero ex profeso lo realizamos de manera poco meticulosa. As podemos observar a 25x y SOx que no
hemos eliminado las rayas y que no hemos conseguido una superficie pulida y tersa (fotos 124, 25 y 26).
Terminacin de la P.T.R.
242
Por ltimo, los dos sectores anteriores vestibulares fueron terminados con superficie lisa el derecho y con superficie rugosa
(fresa excntrica) el izquierdo (foto 127). A ambos les realizamos pulido total en calidad y cantidad de tiempo dedicado
(fotos 128 y 129).
Pulido total
Pulido total
sin fresa
excntrica
con fresa
excntrica
Foto 127. Sector anterior del flanco vestibular Lado derecho con pulido total sin fresa excntrica. Lado
izquierdo preparado con fresa excntrica y pulido total.
Foto 128. Vista con mayor aproximacin del pulido final sobre una superScie lisa.
Foto 129. Vista con mayor aproximacin del pulido fina! sobre una superficie
graneada (fresa excntrica)
Terminacin de la P.T.R.
243
En las fotos I 30 y 131 a 25 y 50 aumentos se puede ver la zona de terminacin lisa y en las fotos 132 y 133 el acabado de
la terminacin rugosa. Ambos son satisfactorios y superan ampliamente los resultados que se obtienen con una tcnica
menos exigente, como se observ en as fotos I 22 y 123 a 25 y 50 aumentos.
Fotos 130 y 131. Aumentos a 25x y 50x del lado derecho con superficie lisa y pulido total.
Fotos 132 y 133. Aumentos a 25x y 5Qx del lado izquierdo con superficie graneada y pulido final.
Terminacin de la P.T.R.
244
A medida que observamos a diferentes aumentos, quedan claramente establecidas dos cosas: primero que la imagen
magnificada demuestra la mejor terminacin de una tcnica de pulido eficiente comparada con una deficiente, y segundo
que a medida que progresamos en la magnificacin aparecen defectos imposibles de eliminar, aun habiendo utilizado una
tcnica eficiente.
Esto ocurre con todos los slidos incluidos los de estructura cristalina, pero se ve agravado en los slidos amorfos no
cristalinos, como son los polmeros.
As podemos observar comparativamente las fotos I 34 y 135 , tomadas con ESEM a I35x, en las que existen diferencias
visibles a esta magnificacin entre lo mal y lo bien pulido.
A medida que aumentamos la magnificacin vemos en las fotos I 36 y 137 a 300 x cmo se hace difcil diferenciar la
accin de un buen pulido comparada con la de un mal pulido.
Terminacin de la P.T.R.
245
Por ltimo vemos a 7000x en las fotos 138 y 139, en una magnificacin realmente importante, que en su totalidad mide
aproximadamente lo que mide un glbulo rojo, en (a que se puede observar claramente la estructura amorfa no cristalina y
fundamentalmente los poros (flecha) que son los responsables de la debilidad estructural (captulo i /), del alto nivel de
imbibicin de los acrlicos y como consecuencia de esta imbibicin de la probable colonizacin de bacterias en su interior.
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Terminacin de la P.T.R.
246
lubricar las caras linguales de las piezas dentarias y los flancos linguales de ambas RT.R.s terminadas (fotos
143 y 144);
* colocar masilla en palatino y en lingual de ambas PT.R.s para permitir presentar la bveda y la viga (fofos 145 y 146);
* agregar resina de fotocurado o de autocurado a efectos de conseguir la perfecta copia de las caras linguales de las piezas
dentarias superiores e inferiores (es mucho ms seguro y provocar dao cero a la P.T.R. el uso de resina de fotocurado)
(fotos 47, 148 y 149);
controlar en el articulador la correcta posicin de ambas partes componentes de! BOPAYACU {fotos 150 Y 51);
proceder a fotocurar ambas porciones agregadas al aparato registrador;
retirar, recortar y pulir el aparato registrador y alguna imperfeccin que hubiera podido provocarse en las RT.R.s;
* controlar el calce perfecto y con friccin de ambos instrumentos en ambas PT.R.s, buscando que adems de anclaje tengan
tope de ingreso;
* el odontlogo decidir si los utiliza simplemente calzados o les agrega una gota de cianoacrilato en cada lado; en este
ltimo caso luego deber retocar y pulir el dao que el cianoacrilato le provoque a las RT,R.s. Finalmente el tcnico, si lo
desea, puede regular el tornillo inferior de manera que contacte con la bveda palatina cuando ambas RT.R.s estn en
ligersima inoclusin.
Foto 140. Se corta con disco o fresa la bveda palatina dei registrador
BOPAYACU.
Foto 143. Se aplica lubricante separador con el dedo en la RTR. inferior tenminada.
Terminacin de la P.T.R.
247
Foto 145. Se caioca una pequea porcin de masilla para posicionar la viga
inferior
Terminacin de la P.T.R.
248
Terminacin de ia P.T.R.
249
Instalacin de la P.T.R.
252 I
clnica
Instalacin
En esta etapa del tratamiento se llega al momento de la entrega del ente prottico. Este es un momento de inevitable
ansiedad para el paciente y para el profesional, que puede provocar que ambos se apuren y que dificulten el cumplimiento de
un protocolo correcto.
Si lo comparamos con la instalacin de una P.P.F., se asemeja al da de la cementacin de la misma, del cual hemos dicho
alguna vez que existen posturas profesionales antagnicas: la del profesional obsesivo que sufre por la entrega de su obra y
ia del ms desaprensivo que concluye y tiene un problema menos del que ocuparse. Por supuesto tambin existe la posicin
ms equilibrada del que siente que cumple con un contrato de trabajo, que disfruta con su logro y que recibir,
probablemente en este momento, los honorarios que le permiten ejercer su profesin con dignidad.
Decimos esto porque cualquiera de estas posturas se producen tambin durante todo el tratamiento, pero se pueden hacer
ms notorias en este momento, con lo que arruinan un proceso tan minucioso como el que describimos a lo largo de este
texto.
Creemos correcto decirle al paciente que el tratamiento no termina el da de la instalacin de cualquier tipo de prtesis, que
contina con controles inmediatos y a distancia y, que por ser un objeto de vida finita, durar un plazo variable para cada
paciente, que en algn momento deber rehacer su prtesis. Si bien es difcil cuantificar la vida til de una PT.R., ia
experiencia nos dice que existe un tiempo razonable de uso eficiente, con baja potencialidad de dao, de cinco aos en
promedio.
Por estas razones, nos parece conveniente dividir a la etapa de instalacin en maniobras previas a la misma e instalacin y
controles inmediatos de la P.T.R.
Instalacin de la P.T.R.
clnica
I 253
Luego, creemos aconsejable controlar por tacto y con magnificacin el interior de la P.T.R., a efecto de corregir o eliminar
cualquier irregularidad que fuera agresiva para los tejidos blandos paraprotticos. De alguna manera, y salvando las
distancias, lo mismo que hacemos en P.P.F. (Tomo I, Capitulo !, apartado .5) controlando con lupa estereoscpica (1 0 o
20 x) la fase interna, que, en este tipo de prtesis, junto con la fase mucosa, generar la delicada nterfase muco/prottica.
Aqu volvemos a decir, al contrario de lo que se aseveraba en el pasado, "que no es mejor protesista el que no retoca el
interior de sus prtesis, sino el que retoca sabiendo dnde y por qu lo hace".
Debemos controlar el acabado y pulido externo y corregirlo en caso de fallas.
Luego de este manipuleo final de la P.T.R., recomendamos sumergirla en una solucin acuosa con antisptico diluido, a
efectos de:
humectar el acrlico para que se sienta ms confortable al instalarlo;
neutralizar cualquier sabor que los antispticos utilizados o restos de pastas dejados en la P.T.R. puedan desagradar al
paciente;
desinfectar el producto prottico luego de estas maniobras finales, antes de ser instalado.
10
Instalacin de la P.T.R.
254 i
clnica
Ef principal motivo es la deformacin que conlleva toda RT.R. al ser construida, como consecuencia de la acumulacin de
errores en:
1) la impresin;
2) la confeccin del modelo;
3) la confeccin de las bases en resina acrlica.
De todos estos errores, los de mayor incidencia se generan durante los procesos de enmuflado y polimerizacin de la
resina, extensamente descriptos en el capitulo 9, que ocasionan cambios dimensionales, lineales y de distorsin
volumtrica claramente medidos y aceptados en todas las tcnicas.
Esta etapa de control del asentamiento se puede realizar errneamente haciendo ocluir al paciente. Se trata de una tcnica
incorrecta ya que la oclusin an no ha sido ajustada y es altamente probable que exista un contacto prematuro que
provoque sobrecompresin en el sector de la base subyacente a la sobreoclusin, con lo que quedara desvirtuado el
correcto control del ajuste de la interfase mucosa/prtesis. Para evitarla, por aos recomendamos hacer este paso del
protocolo de instalacin sosteniendo manualmente las P.T.R.s en su posicin de mximo asentamiento.
En la actualidad, como seguimos buscando mayor precisin y, para evitar la induccin de errores de parte del operador,
aconsejamos controlar esta posicin (base/mucosa) con una centralizacin absoluta de las fuerzas y a presin muscular
controlada por el paciente, es decir, lo que se podra comparar con una presin de trabajo. Para ello indicamos reinstalar la
bveda y el apoyo central nico (BOPAYACU) en la RT.R. superior e inferior respectivamente. Recordemos que el
instrumento registrador fue modificado por el laboratorista (captulo 9, apartado ). Para proceder con la tcnica de
reutilizacin del BOPAYACU basta con instalar la bveda superior y la viga inferior reacondicionadas a las respectivas
RT.R.s que nos ha enviado el laboratorio. El BOPAYACU reacondicionado debe calzar perfectamente por ajuste y slo le
agregaremos una pequea gota de cianoacrilato si se sale con facilidad. Luego debemos elevar el tornillo hasta lograr una
inoclusion absoluta, con lo que nos aseguramos un asentamiento y presin uniforme sin actividad oclusal (foto 4). Durante
muchos aos se nos recomend realizar este control visualmente, tanto es as que algunos autores aconsejaban la
utilizacin de bases trasparentes para controlar por isquemia las zonas que por deformacin alteraban una relacin
uniforme de la base con la mucosa. En la actualidad, y por los
mismos principios sostenidos en el captulo 4, apartado 1.2,
creemos que resulta mucho ms exacto realizar este ajuste
con una sustancia detectora del espesor de esta interfase.
Para ello recurrimos a la pasta indicadora de compresin
(P.I.C.), que colocada en toda la fase mucosa de la RT.R.,
marca por translucidez dnde presiona
r
Foto 4. Con e! BOPAYACU adaptado e instalado en ias RTFLs definitivas, leyantamos el tornillo y con l la dimensin vertical hasta que no aparezcan cont
a
c
t
o
s
nteroclusales.
Fotos S, 6 y 7, Las zonas con exceso de presin se marcan claramente y deben ajustarse hasta obtener un espesor (color) de pasta uniforme.
Instalacin de la P.T.R.
clnica
1255
Luego de haber aliviado las zonas de ms presin (si las hubiera) y de haber colocado pasta nuevamente, debemos
continuar con el mtodo hasta obtener un espesor o color uniforme en el indicador. Recin entonces estaremos en
condiciones de realizar el control dinmico de esta interfase.
Instalacin de la P.T.R.
clnica
256
Foto 9. El primer contacto y todos los dems se localizan con papel para
articular de fino espesor
Foto I I. Esta localization debe ser claramente observada en la RTR superior e inferior;
Fotos 12 y 13. zstas fotos ,'Ti_es"ran != exacta locaiizacin antagnica del primer contacto.
Instalacin de la P.T.R.
c nica
257
Consideramos importante recalcar que todo ajuste final, que slo se realice interponiendo papel para articular entre ambas
RT.R.s dar siempre una uniformidad de contactos falsa, producto del movimiento de las bases respecto de los tejidos de
soporte.
Esta afirmacin parecera exagerada, sin embargo, paradjicamente cuanto menos es el error, ms difcil es detectarlo. Por
ltimo, como ya dijimos al referirnos a las deformaciones de las bases en el apartado 1.2.1 de este captulo, queremos
recordar que el laboratorista debi corregir errores de oclusin al remontar la RT.R.,ya que todos los trabajos de
investigacin sobre los mtodos de construccin prottica hablan de cambios dimensionales, producto de los pequeos
movimientos de las piezas dentarias artificiales respecto de las bases y de cambios dimensionales de las bases, producto
del curado y de la exotermia de polimerizacin de las resinas acrlicas, todos producidos durante el proceso de enmuflado y
curado, y que debemos ajustar la oclusin nuevamente en la clnica, ya que todos los mtodos de impresiones, modelos y
registros tambin generan errores.
10
Instalacin de la P.T.R.
258 I
clnica
Indicaciones al paciente
El paciente portador de nuevas prtesis totales, necesita claras y precisas instrucciones a seguir en el uso
de las mismas.
Creemos que las indicaciones se pueden dividir en indicaciones para el uso inmediato y para el uso mediato.
Sin duda se debern profundizar los conceptos en el paciente que nunca utiliz una prtesis total respecto
de aquel que ya tiene experiencia.
Sin embargo, creemos oportuno informar a ambos tipos de pacientes que en el proceso de incorporacin al
yo del nuevo ente prottico, pasar por tres etapas, a saber:
1) la etapa de aceptacin emocional del ente prottico;
2) la etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s, en funcin de la comunicacin oral (es decir, aprender a
usarlas para hablar) y
3) la etapa del aprendizaje para la utilizacin de las P.T.R.s en funcin de la masticacin (es decir, aprender a usarlas para
comer).
I) La etapa de aceptacin emocional del ente prottico
Dada la magnitud del impacto emocional que provoca la instalacin en boca de elementos protticos del tipo de las P.T.R.s
nos pareci oportuno acudir a un profesional dedicado al estudio de las conductas humanas para que nos diera un enfoque
tcnico y simple de lo" que significa el temido trauma de recibir y aceptar un ente prottico tan dismil de lo natural.
La licenciada en psicologa Susana Alvarez Canton! nos transmiti la siguiente sntesis: ..." el Yo es el lugar psquico del
reconocimiento de s mismo. Noes originario sino que deriva, en su constitucin, de sensaciones corporales que surgen de
la superficie del cuerpo. Freud dice que es la "proyeccin de una superficie". Este Yo, en sus momentos ms tempranos se
aferra a lo que calma y le produce placer, resultndole indiferente y an rechazable el mundo exterior. Ms an, necesita
expeler de s todo aquello desagradable y desconocido an cuando provenga de su interior. De este modo va reconociendo
un adentro y un afuera segn una marca objetiva que se orienta en base a sensaciones de placer o displacer.
La aparicin de los dientes, justamente en los tiempos tempranos de la vida, acontece afectando la superficie del cuerpo en
una de sus zonas de borde: la boca. Las consecuencias nflamatorio-dolorosas de este proceso bienvenido y necesario
operan como factor rritativo y excitante. Esto genera respuestas psquicas y psicosomticas de descarga y expulsin
(llanto, estado de irritacin, trastornos en la alimentacin, en el sueo) debido a que el lactante, carente an de lenguaje y
pensamientos propios, se encontrar mposibili-
Instalacin de la P.T.R.
clnica
I 259
Instalacin de la P.T.R.
clnica
261
Limpieza y mantenimiento
de las P.T.R.s
Tambin se deben dar al paciente instrucciones sobre la
limpieza y el mantenimiento de las P.T.R.s. Nos parece
correcto recomendar un cepillo de uso especfico para P.T.R.
o P.P.R. (foto 14). Existen cepillos de doble punta , que
tienen forma convencional, un poco ms grande y con
cerdas ms duras que un cepillo dental, que en el otro
extremo tienen un monopenacho que permite limpiar con
ms facilidad las zonas o espacios interdentarios. Los de
P.P.R. presentan un extremo con un cepillo en forma de pino
que se utiliza para limpiar el interior de los retenedores.
Tambin podemos aconsejar el uso de pastillas disolventes que aflojan el material orgnico adherido y
Foto 14. Cepillo para limpieza de RTRs. Su forma de arco facilita la limpieza
disuelven al menos parcialmente el calcificado (es
de las bases y el monopenacho de los sectores interdentales.
decir, las reas en las que la saliva ha depositado sales
calcicas como ocurre en el dentado) que suelen encontrarse en la cercana de la desembocadura de las grandes glndulas
salivales (en lingual de la RT.R. inferior y en vestibular posterior de la RT.R. superior).
Faltara aclarar que para nosotros el paciente logra la incorporacin psicosomtica de sus prtesis cuando pierde la
sensacin permanente de presencia de las mismas.
A los pacientes con alta aprehensin a que se descubran sus P.T.R.s, o con alto nivel de compromisos sociales, les
aconsejamos que tengan prtesis de repuesto. Estas no deben utilizarse en forma alternada, puesto que aunque sean
idnticas, la adaptacin la ha logrado con una. Si llega a tener que utilizar la de auxilio, sta tambin merecer una etapa
de adaptacin psicosomtica, aunque sea ms corta.
10
i Introduccin
Los materiales de mayor incidencia en la construccin de una P.T.R. son el yeso, las resinas acrlicas para base de
dentaduras, las resinas para piezas dentaras artificiaSes y los materiales para impresin.
El yeso, en alguno de sus tipos, se utiliza en varias de las etapas constructivas, como:
- la confeccin de modelos primarios y modelos definitivos (capitulo 2, 5 y 7);
- el montaje de los modelos de estudio y de trabajo en el articulador (captulo 5 y 7) y
- la colocacin en mufla (enmuflado) de los modelos definitivos para la construccin final de la P.T.R. (captulo 9).
Las resinas acrlicas se utilizan para la construccin de:
-
Los materiales para impresin ms utilizados en P.T.R. son los hidrocoloides irreversibles y los elastmeros, de los que
daremos una explicacin exhaustiva en el tomo sobre "Impresiones en Prtesis" .
Para dar cuenta de la importancia que se le otorga actualmente a los materiales y a las normas que regulan su uso
especfico, en este captulo presentamos, por una parte, nociones simples pero muy importantes extradas de la
ingeniera de materiales y, por otra, las normas que regulan la fabricacin de los yesos, las resinas para bases de
dentaduras y las resinas para la construccin de piezas dentarias artificiales. Estas normas son:
- para los yesos de uso odontolgico Norma ISO 6873/98 - IRAM 27021/76;
- para las resinas para base de dentaduras ISO I 567/99 - IRAM 27008/85;
- para la construccin de piezas dentarias artificiales ISO 3336/93 - IRAM 27012/99.
Las normas internacionales, conocidas como normas ISO, estn reguladas por la International Organization for
Standarization, institucin distribuida a lo largo del mundo, representada por comits miembros encargados de trabajar en
determinadas normas y legislar sobre todas. Para cumplir con este objetivo, la organizacin constituye comits tcnicos
(C.T.) encargados del desarrollo de cada norma, que luego es distribuida a todos los miembros que conforman el sistema
para su revisin y aprobacin. sta se consigue con la aprobacin del 75% de los miembros con derecho a voto. Esta red
internacional est conformada por comits gubernamentales y no gubernamentales.
Para entender mejor la nomenclatura de una norma, tomaremos como ejemplo la norma ISO 1.567 referida a las resinas
para bases, que fue desarrollada por el C.T. ISO/TC 106 SC2. Qu significan estas siglas? CT ISO
ComtTcnico,TCI06 rubro Odontologa, SC2 Materiales Protticos. La ltima edicin de esta norma data del ao 1.999.
Esta tercera edicin surgi luego de revisar la segunda, del ao 1.988. Por ello es muy importante saber qu versin se
utiliza. Las normas peridicamente son revisadas y actualizadas de acuerdo con los avances y los cambios tecnolgicos;
la nueva versin, una vez revisada y aprobada, reemplaza y anula la anterior. La forma simplificada y correcta de
nombrarla es ISO I 567/ 99.
En la Argentina, el instituto encargado de la aplicacin y control de normas es el IRAM, nomenclatura que deviene de su
primer nombre, Instituto Argentino de Racionalizacin de Materiales, actualmente, Instituto Argentino de Normalizacin.
La funcin del IRAM es analizar las normas internacionales, reglamentarlas para nuestro pas y racionalizar los ensayos
que cada una exige para las posibilidades tecnolgicas de nuestro medio.
El hemihidrato alfa hervido en una solucin al 30% de cloruro de calcio y con la posterior eliminacin de los cloruros por
lavado con agua a 100 C produce un cristal an ms compacto, regular y duro, que requiere menos cantidad de H20 para
hidratar al hemidrato alfa. Esta propiedad es la clave de la dureza de este yeso mejorado, denominado densita.
I X 1 H 2 0 I 2 .TIF
Foto 1. Fotografa tomada con E.S.E.M. a 2000x de yeso para impresiones con
relacin agua/polvo correcta.
Como este yeso (mounting stone) no ha sido suficientemente difundido en nuestro medio, se suele utilizar para esta tarea
el yeso para impresiones colocado como un ncleo central del montaje (para evitar que a mayor volumen haya mayor
expansin).
En realidad, lo ideal para montar un modelo ante la falta del yeso especfico consistira en realizar un ncleo central con
densita de alta resistencia y muy baja expansin (tipo IV), pues este material ofrece la mnima variacin dimensional y una
alta resistencia mecnica, combinacin ideal para reproducir y mantener la ms importante relacin transmitida al
articulador. Cualquiera sea la combinacin de yesos, el ncleo se completa con yeso para impresiones.
Esta tcnica, que es sin dudas ms precisa y segura, presenta tres inconvenientes: mayores costos, mayor tiempo de
trabajo y mayor dificultad para la recuperacin de las platinas de montaje para su reutilizacin, Resumiendo el yeso para
impresiones como tal es considerado obsoleto dentro de los materiales para impresin, ya que su falta de elasticidad le
impide ser usado en reas retentivas, por lo que obliga a la extraccin de la impresin por fractura y a una reconstruccin
posterior por ensamble de las partes. Esto genera una superficie y un volumen an ms defectuoso que la impresin
origina!.
Adems, como se realiza el llenado de la impresin con yeso, hay que colocar un separador para yesos, que tambin
influye en la inexactitud final del modelo, aunque el yeso ofrezca una capacidad de copia aceptable. Por ltimo, su falta de
elasticidad vuelve a ser una desventaja importante durante la apertura de la impresin, porque tambin se puede romper el
yeso del modelo de trabajo.
El advenimiento de los hidrocoloides y los elastmeros desplaz a este yeso de su antigua utilizacin como material para
impresiones.
Yeso tipo II, yeso Pars o yeso taller
El yeso Pars, llamado en odontologa "yeso taller", tambin est compuesto por un hemihidrato |3 muy irregular y poroso
(foto 2).
Tiene una expansin de fraguado permitida por la norma ISO de 0,00 a 0,30%, que es la ms alta entre todos los tipos de
yesos y una resistencia a la compresin mnima de 9 MPa. La norma no le exige una mxima ya que, a la inversa de los
yesos para impresiones, no es esperable que se fracturen y, por lo tanto, cuanto ms resistencia ofrezca mejor.
Es un yeso cuya relacin agua/polvo es alta, aproximadamente 0,45,ya que sus cristales necesitan mayor cantidad de
agua para ser embebidos. Como consecuencia de
ello, se produce la mayor porosidad y su falta de
resistencia posterior. El Yeso Pars, de tpico uso en
la construccin (revestimiento de paredes), hoy
carece de un uso justificado en la confeccin de
modelos en prtesis, ya que se utilizan los yesos tipo
III, IV y V. A pesar de su manifiesta debilidad para ser
usado en troqueles y modelos, est correctamente
indicado en una etapa constructiva de la P.T.R que
es el enmuflado.Tambin se lo utiliza en una etapa
comn a todas las prtesis, el montaje en articulador.
Sin embargo, consideramos que este uso es
inadecuado, ya que es ei yeso con mayor cambio
dimensional (3 veces ms que las densitas, el doble
que el yeso para impresiones y el 50% ms que el
yeso piedra). Este error es especialmente grave en el
montaje del modelo inferior, con el registro de la
posicin intermaxilar de R.C. Se lo utiliza como yeso
para enmufar (captulo 9) ya que si bien su
comportamiento mecnico es pobre, la contencin
dentro de
Foto 2. Fotografa tomada con E.S.E.M. a zOOGx de yeso taller con relacin agua/polvo
correcta.
11
las muflas rgidas basta para resistir la presin de prensado en la tcnica convencional o la presin en las tcnicas ms
modernas de inyeccin. Adems, este yeso ofrece una ventaja sobresaliente para esta tarea, dado que su comportamiento
mecnico dbil favorece el desenmuflado por fractura, con menor riesgo de rotura de los modelos de trabajo. Su gran
expansin en el enmuflado se compensa con la tcnica de bibiock o estratificada horizontal, como explicamos en el captulo
9.
Yeso tipo III o yeso piedra
Se fabrica a partir de la calcinacin de dihdrato de sulfato de calcio en autoclave a II0-125 C, es decir que se usa
temperatura a mayor presin que la atmosfrica y en medio hmedo. Esto genera un cristal de forma diferente, menos
irregular y poroso, llamado hemihidrato a (foto 3), que posee caractersticas mecnicas mucho mejores que las del yeso
Pars pero peores que las del hemihidrato alfa mejorado que describiremos luego. Un investigador de la Gypsum
Corporation descubri accidentalmente estos cristales mejorados de yeso en los aos '30: mientras vulcanizaba bases para
dentaduras de caucho con presin de vapor, observ que luego de someter el yeso a la presin de vapor, ste modificaba
sus propiedades mecnicas en forma significativa. El hallazgo de este nuevo producto para modelos y el advenimiento de
los hidrocoloides constituyeron hitos histricos para la posibilidad de construir prtesis fijas ms precisas.
El yeso piedra, cuya expansin de fraguado permitida por la norma ISO es de 0,00 a 0,20% y su resistencia a la
compresin mnima exigida es de 20 MPa, tiene condiciones suficientes para ser usado para la construccin de modelos de
estudio o de modelos para P.T.R, porque su expansin relativamente importante puede ser compensada por los tejidos
blandos. Su dureza intermedia es suficiente para resistir el manipuleo constructivo de la P.T.R y la menor resistencia que
los de tipo IV permite que se fracture en los lugares retentivos en el momento de la separacin de a prtesis terminada del
modelo de trabajo. Por el contrario, posee demasiada expansin y poca dureza para obtener precisin en restauraciones
de prtesis fijas y para resistir el manipuleo y la agresin de los elementos cortantes utilizados en los encerados de las
restauraciones de P.P.F, como coronas, incrustaciones, etc.
El tiempo de fraguado es de aproximadamente 12 + 4 minutos y existe un tiempo de trabajo para la apertura del modelo
(aproximadamente 30/40 minutos) que es el mnimo requerido para que el material obtenga la resistencia adecuada y
pueda ser separado de la impresin sin riesgo de ruptura.
j Expansin de fraguado %
12
0,00 - 0,15
0,00 - 0,30
4
9
III
12
0,00 - 0,20
20
IV
12
0,00-0,10
35
12
0,16-0,30
35
Materiales y mtodos
De los cuatro yesos que observamos en el E.S.E.M. descartamos el yeso para impresiones o tipo I ya que est
prcticamente en desuso en la actualidad, por lo que se estudi la resistencia compresiva del yeso taller, tipo II (A.M.
Pescio), del yeso piedra, tipo III (A.M. Pescio) y de la densita o yeso tipo IV (Prima Rock de Whip Mix) que son utilizados a
diario en nuestros tratamientos protticos.
Se construyeron 120 probetas en total, a razn de 40 para cada tipo de yeso. Se realizaron 10 probetas para cada relacin
A/P diferente. A sta la alteramos en un 25%, un 50% y un 100% ms de agua de io indicado por el fabricante.
La prueba de resistencia fue realizada en el 50% de las probetas a los 60 minutos de preparado el yeso dado que sta es
la exigencia que la norma ISO 6873/98 impone ("resistencia hmeda").
Para aproximar e! ensayo a una realidad clnica ms ajustada lo repetimos ntegramente con el otro 50% de probetas a as
24 horas de preparado cada yeso. De esta manera, obtuvimos lo que en yesos se llama "resistencia seca", para la que
todos los autores asignan un mejor comportamiento.
Esto nos pareci relevante, porque este lapso de 24 horas coincide con el perodo que transcurre aproximadamente hasta
que el modelo es utilizado en el laboratorio luego de confeccionado. Construimos probetas cilindricas de 4 cm. de alto 0.4
mm. x 2 cm. de dimetro 0.2 mm., siguiendo las normativas ISO.
Los valores exactos de la relacin A/P correcta y la aumentada un 25%, 50% y 100% se transmiten en la tabla siguiente:
Yeso taller (tipo II)
Re. A/P correcta
25% 50%
100%
30 ml/IOOg
20 ml/IOOg
67.5 ml/IOOg
37.5 ml/IOOg
25 ml/IOOg
90 mi/I00g
45 ml/IOOg
30 ml/IOOg
60 ml/IOOg
40 ml/IOOg
El grfico siguiente presenta el comportamiento de deformacin y ruptura de una probeta de yeso (en este caso yeso tipo
taller). La resistencia a la compresin est expresada en megapascales (MPa) y la deformacin expresada en mm.
Podemos observar una pendiente tpica para la ruptura de un material yesoso.
Stress
MPa
Deformacin
Los valores obtenidos para los tres tipos de yeso y las cuatro relaciones agua / polvo se transcriben en la tabla siguiente:
Relacin A/P] Resistencia compresiva I Resistencia compresiva
I Yeso taller
Resistencia compresiva
Yeso piedra
Seca
Hmeda
Hmeda
Yeso densita
Seca
Seca
Hmeda
Correcta
7,98 0,69
8,85 0,81
13,55+1,96
I5,I2I,87
30,584,I5
32,I64,79
25%
6,05 0,46
6,48 0,33
9,91 0,92
10,21 1,24
26,33,87
27,394,4I
50%
4,54 0,47
5,I20,4I
6,51 0,79
6,940,58
22,52l,59
23,532,04
100%
1,94 0,39
3,720,22
4,01+0,23
4,12+0,27
I0,720,54
12,1 0,56
Conclusiones tcnicas
I. Realizamos la comparacin de los valores obtenidos con proporcin A/P correcta, con los valores exigidos por la norma
ISO 6873/98 que transcribimos en la tabla siguiente.
Resistencia compresiva
ensayo, en Mpa.
Yeso tipo 11
7.98
20
13.55
Yeso tipo IV
35
30.58
11
278
De esta lectura surge claramente que no obtuvimos, con ninguno de los 3 materiales, el requerimiento exigido por la
norma. La resistencia compresiva result un I 1.33% menos para el yeso taller, un 32.35% menos para el yeso piedra y
un 12.71% menos para la densita.
Mp
40-3530-25
20 15
10 5
sa
ta siYesoTaller
(Tipo II)
Densita
(Tipo IV)
Yeso Piedra
(Tipo III)
Un grfico de barras comparativo nos muestra la diferencia de resistencia de los 3 materiales entre s y el menor
comportamiento de cada uno respecto de la norma.
2. Realizamos la comparacin entre la resistencia compresiva "hmeda" y "seca".
En los 3 tipos de yeso, la resistencia 24 horas despus de mezclado (resistencia seca) mejor respecto de la hmeda. La
mejora individual fue del 10.90% para el yeso taller (tipo II), del I 1.58% para e yeso piedra (tipo III) y del 5.16% para la
densita (tipo IV).
3. Realizamos la comparacin entre la resistencia compresiva con las diferentes relaciones A/P.
Sobre la relacin A/P, aparecen valores significativamente ms bajos a medida que aumenta la relacin A/P
para cada yeso.
En el grfico de barras que sigue se observa cmo decae casi al 25% el valor a la resistencia compresiva seca
y hmeda de yeso taller preparado con doble cantidad de agua, a un 33% aproximado el yeso piedra y al 33%
la densita.
Mp
40
353025201510
5-
Da
O
Ln
o O
in o
ui o O
3#
[3 YesoTaller
Yeso Piedra
O Densita
j
agua/polvo
279
Conclusiones clnicas
Al mirar con visin clnica el grfico anterior se hace evidente que el operador que altere la relacin A/P de una densita un
50% (es decir que agregue el 50% ms de agua que lo indicado por el fabricante) obtiene la misma resistencia compresiva
que la exigida para el yeso piedra preparado correctamente y si duplica la relacin A/P, obtiene el 50% del comportamiento
mecnico de un yeso piedra o tipo III, lo cual es altamente peligroso para la calidad y precisin final de las restauraciones
protticas. Adems, implica un gasto mucho mayor, ya que podra conseguir igual o mejor resultado con un material cuyo
costo es sensiblemente menor. Un ejemplo en la confeccin de una P.T.R. es el siguiente: si se construye un modelo
superior definitivo con yeso piedra con el 50% ms de agua que la proporcin correcta, se genera un modelo un 30%
menos resistente que si se lo hubiera realizado en yeso taller o Tipo II con proporciones A/P correctas, lo cual est
totalmente contraindicado.
Otro ejemplo tcnicamente significativo se puede resumir as:enmuflar un articulado dentario con yeso taller con una
relacin A/P de 50% ms de agua dara una resistencia compresiva un 45% menor que la exigida, lo que seguramente
provocara la rotura del yeso durante el prensado y la segura movilizacin (por encima de los valores aceptados) de las
piezas dentarias respecto de la posicin en que se articularon. Esto produce una P.T.R. totalmente defectuosa tanto a nivel
del ajuste base/mucosa como de la relacin oclusal.
3.i Generalidades
Las bases para P.T.R. son fundamentales en el xito funcional del ente prottico. Desde hace mucho tiempo se intent
utilizar un material que se adaptara a los tejidos del paciente, que pudiera ofrecer un buen anclaje para las piezas dentarias
artificiales y que tuviera buenas propiedades mecnicas y alta biocompatilbilidad. El caucho y sus derivados fueron los
primeros materiales que permitieron obtener bases ms confortables para dentaduras, con una esttica y una retencin
aceptable para las piezas dentarias artificiales de cermica de aquella poca.
El avance de la qumica orgnica y de las propiedades de los derivados del petrleo permitieron la introduccin de los
primeros materiales termoplsticos, es decir, que se ablandan con calor (a bajas temperaturas) y que luego permanecen
rgidos a temperatura ambiente (en nuestro caso, la temperatura corporal). La primera patente industrial que registra e! uso
de un material termoplstico para bases de dentaduras data del ao 1930, fue inscripta por la firma Rohm & Haas, en
Alemania, con el nmero DRP 684533 y el material fue el Plexiglass. Paradjicamente, el material registrado fue el
polimetacrilato de metilo (PMMA) que hoy no se utiliza como material termoplstico. Luego, en el ao 1935 el mismo autor
registr bajo la patente DRP 65282, el uso de un material prepolimerizado y que flua al ser calentado en un crisol de
vulcanizacin. Muy poco tiempo despus comenz a usarse el metacrilato de metilo (MMA), monmero que al polimerizar
produce un polmero slido, el PMMA. El llenado de moldes con el lquido monomrico produca por polimerizacin un
slido con un 20% de contraccin, lo cual era inaceptable por la mala adaptacin protti-ca que generaba.
Estos resultados llevaron a Kulzer & Co. G.m.b.h. a crear y patentar, en Frankfurt, en 1936, un mtodo para la confeccin
de bases para dentaduras removibles que hoy est mundialmente difundido. La dea consisti en polimerizar monmero,
conseguir as un polmero, degradar el polmero al estado de partculas o polvo, mezclar tres partes de polvo y una parte
de lquido hasta obtener una masa moldeable que, luego de poli-merizada, permite obtener piezas slidas de forma y
tamao semejantes al moldeado, con una contraccin mucho menor, de aproximadamente 7%. Este procedimiento fue
patentado bajo la nominacin DRP 737058, 1936. Este primer material se llam Paladn.
3.2.1 Polmeros
Los polmeros son molculas lineales o ramificadas formadas por la repeticin indefinida de grupos funcionales simples
llamados monmeros,
Los termoplstcos son polmeros de estructuras lineales o ramificadas unidas entre s por enlaces de baja energa que se
debilitan excitados por la temperatura y permiten el deslizamiento de las cadenas entre s, generando la fluidez del material
(termoplasticidad). Este tipo de productos es usado frecuentemente en la industria para llenar moldes a bajas temperaturas.
Si se bloquea el deslizamiento de las macromolculas entre s con enlaces primarios fuertes, se modifica el fenmeno de
fluencia, con lo que el nuevo material deja de ser un polmero termoplstico. Para que ello suceda, el polmero en cuestin
tiene que ofrecer puntos reactivos que permitan estos anclajes. Si las uniones fuertes no son muchas, le permiten al
polmero deformarse o fluir a determinadas presiones y, luego de retirada la tensin que provoca su deformacin mecnica,
puede recuperar su geometra original. Estos polmeros pertenecen al importante grupo de los elastmeros, de los que
proporcionamos una descripcin sucinta en los captulos 3 y 5 de este tomo y de los que nos ocuparemos con detenimiento
en el tomo de materiales para impresiones en RP.F. Si aumenta el porcentaje de enlaces fuertes de entrecruzamiento,
tambin llamado crecimiento reticular, se obtienen plsticos polimri-cos rgidos sin recuperacin elstica, que no se funden
a bajas temperaturas y que conforman el grupo de los termoestables.
Un ejemplo tpico es el caucho natural (poliisopreno), que es semislido a temperatura ambiente: si se le agrega un bajo
porcentaje de azufre (5%) y se lo calienta, se convierte en un slido elstico por entre-cruzamiento de cadenas al que ya
no podr reblandecerse con temperatura. Lo que ha ocurrido es que la energa trmica que puede romper las cadenas por
los enlaces dbiles que caracterizan a los polmeros y que les permiten fluencia, ya no lo puede hacer con las uniones de
mayor energa obtenidas por la incorporacin de azufre (C-S-C). Si se contina con el agregado de azufre, se producen
tantos enlaces fuertes que se termina por evitar los movimientos conformacionales de todo tipo y, as, el poliisopreno se
convierte en un material termoestable, no fundible, rgido, llamado ebonita, muy usado a principios de siglo y totalmente
superado hoy por el avance tecnolgico de la petroqumica, que ofrece otros plsticos y a menor costo.
La tcnica para el procesamiento de los polmeros termoplstcos consiste en calentarlos a bajas temperaturas (rara vez
ms de 200C), aplicarlos o inyectarlos en moldes preformados para luego enfriarlos y obtener as la pieza o el producto
industrial.
La tcnica para el procesamiento y el uso de los polmeros termoestables, tanto los elsticos como los slidos, consiste en
confinarlos en su estado prepolimrico (lquido o masilloso) dentro de recipientes o moldes antes de que finalice el proceso
de reticulacin que los convierte en un slido elstico o rgido termoestable. No hay que confundir este slido amorfo
(polmero), que tiene una estructura de malla tridimensional en la que existen numerosos enlaces secundarios dbiles, con
la de un slido de estructura cristalina con enlaces covalentes o inicos, como los cermicos. El uso y la aplicacin en la
prctica odontolgica de estos materiales puede resumirse de la siguiente manera:
Con los polmeros termoplstcos se construyeron las primeras bases plsticas para dentaduras. Hoy, exis
ten tambin con la misma funcin los polmeros tipo III de la norma ISO, que son utilizados fundamental
mente para la construccin de placas de relajacin, cascaras para provisorios en P.P.F., splits, frulas o guardas
nocturnas y bases para articulados dentarios. El polmero termoplstico ms utilizado en odontologa es el
poliestireno.
Los polmeros elastomricos conforman la ms utilizada lnea de materiales para impresiones en odon
tologa (mercaptanos, siliconas y politeres).
* Los termoestables son los polmeros ms utilizados en la confeccin de prtesis totales o parciales removibles y tambin como materiales estticos para la construccin de RP.F. El material ms utilizado dentro de
esta lnea de polmeros es el PMMA.
Una caracterstica importante de los polmeros es que a temperatura ambiente pueden ser lquidos o slidos en funcin de
su grado de polimerizacin. Por esta razn, ios monmeros utilizados en odontologa pueden ser lquidos a temperatura
ambiente y sus respectivos polmeros ser slidos. De igual manera, la temperatura de ablandamiento aumenta en
proporcin al grado de polimerizacin, hasta mantenerse estable a partir de un nivel de polimerizacin para cada polmero.
Esta propiedad es la que permite ei uso de los ter-moplsticos.
3.2.2 Polimerizacin
Tericamente, la polimerizacin de un monmero podra ser indefinida. Se reportaron molculas de peso molecular de ms
de 600.000, en tanto que los polmeros promedio oscilan en un peso molecular de 22.000. Cuanto ms peso molecular
obtienen las molculas de un polmero, menor es la cantidad de monmero residual presente en el producto final.Tan
directa es la relacin grado de polimerizacin/monmero residual, que K. Anusavice dice que un polmero que, en
promedio, alcanza un peso molecular de 22.400, si posee un monmero residual de un 0,9% (lo que lo convierte en
rritativo, agresivo y txico) no llega obtener un peso molecular de 7.300.
Los polmeros provienen fundamentalmente de la industria petroqumica, aproximadamente el 4% de los hidrocarburos
extrados del petrleo se utiliza en la fabricacin de plsticos, luego de complejos y costosos procedimientos. Se forman a
partir de dos mtodos de polimerizacin: por adicin y por condensacin. El primero consiste en la adicin o suma de un
monmero no saturado a una cadena en crecimiento. Este tipo de reaccin necesita un iniciador que forme, con facilidad,
radicales con electrones desapareados ante estmulos fsicos o qumicos. Estos radicales que son llamados radicales libres
mantienen neutralidad elctrica, pero tratan de captar con mucha avidez electrones compartidos y, al lograrlo, se suman a
la cadena y le aumentan (adicionan) su peso molecular. Pero esta, nueva molcula sigue siendo inestable, con electrones
desapareados y vida de activar otra. Este proceso puede continuar formando largas cadenas y slo se detiene por la
unin de dos cadenas inestables en crecimiento o cuando el encuentro del extremo en crecimiento se hace con el radical
libre de un iniciador. El polietileno, uno de los polmeros ms utilizados, es un claro ejemplo de polimerizacin por adicin.
Esta reaccin se realiza a 200C, 2.000 atmsferas y con bajsi-mas concentraciones de oxgeno como iniciador.
En la polimerizacin por condensacin esta reaccin no requiere iniciador, pero s molculas bifuncionales y reactantes. Se
trata de una reaccin que generalmente produce subproductos como agua o alcoholes. El nylon, nombre comercial de la
poiiamida, producto de la condensacin de la hexametilendiamina con el cido adpico, data de 1.929 y es un claro ejemplo
de polimerizacin por condensacin. En odontologa disponemos de dos materiales elsticos para impresiones, ejemplos
tpicos de estos procesos qumicos: las siliconas por adicin y las siliconas por condensacin.
i. poliacetales
j. copolmeros o mezclas de todos los anteriores
El que se utiliza mayoritariamente en la actualidad es el polimetacrilato de metilo (PMMA), que figura en primer trmino en
la lista de la norma ISO transcripta.
;,2
Polvo
Polimetacrilato de metilo: material base
Copolfmeros
Perxido de benzolo: iniciador
Lquido
Metacrilato de metilo: disolvente
Dimetil metacrilato: agente de cadena cruzada
Hidroquinona: estabilizador
Pigmentos o colorantes
Lquido
Metacrilato de metilo: disolvente
Dimetil paratoluidina (amina terciara): agente
activador
Hidroquinona: estabilizador
11
Para poder utilizar los resinas de fotocurado, los moldes deben ser transparentes ya que es imposible proveer de uz a la
resina dentro de cualquier tipo de mufla o molde no translcido.
Con ambas resinas en estado masilloso se llenan los moldes y se comprimen manualmente, se espera el endurecimiento
de las de autocurado y se lleva a la cmara de luz a las de fotocurado.
Tipo 1,3,4,5
65
2000
2,2
32
1,6
Tipo 2 (auto)
60
1500
4,5
32
8,0
Por consiguiente, las resinas de autocurado, siempre y cuando cumplan con la norma, poseen un 12% menos de
resistencia a la flexin, un 25% menos de mdulo flexural, un 100% ms de monmero residual y son 5 veces ms
solubles que las de cualquier otro tipo, que tambin cumpla con la norma.
Oclusin y P.T.R.
302 I
"Creo en la oclusin con la fe que se tiene en un amigo al que se conoce profundamente. La estudio y la analizo con la
ansiedad con que se cuida a un hijo y la controlo con la atencin que merece un adversario peligroso".
H.A.C.
Introduccin
Oclusin como vocablo aislado significa cierre. En odontologa, la oclusin es la disciplina que estudia el ocluir de ambos
maxilares en posicin esttica, junto con toda la actividad cinemtica y dinmica implicada en este cierre.
Durante esta actividad, el maxilar inferior realiza desplazamientos y toca el superior por intermedio de las piezas dentarias
o de los elementos protticos interpuestos por nosotros.
La estabilidad del sistema gntico depende de que estos encuentros o contactos interoclusales se realicen dentro de
ciertos parmetros biomecnicos.
Hace ya varias dcadas, Nilles Guichet defini la oclusin ideal como aquella que realiza todas sus funciones al tiempo que
mantiene la salud de todos sus componentes. Adems, postul los parmetros que, a su criterio, deba tener una oclusin
ideal:
- que las fuerzas resultantes del trabajo fueran axiales al eje mayor de las piezas dentarias;
- que las fuerzas se distribuyesen tanto en los sectores posteriores como anteriores;
- que las piezas dentarias anteriores quedaran separadas a 1/1000 de pulgada de su antagonista en el cierre;
- que la oclusin cntrica y la relacin cntrica fuesen coincidentes;
-
Ante un esquema de oclusin ideal con tantos requisitos, seguramente difciles de encontrar en una poblacin promedio y
muy complicados de obtener en un tratamiento, N. Guichet introdujo el concepto de oclusin fisiolgica, es decir, la que se
encuentra en armona anatmica y fisiolgica con las diversas partes del sistema estomatogntico, sin provocarle ninguna
patologa. A su vez, defini el concepto de oclusin patolgica como aquella oclusin traumtica capaz de dar lugar a una
enfermedad oclusal.
Para poder entender definiciones casi obvias, como la transcripta, y parmetros tan amplios y estrictos como la separacin
de 1/1000 de pulgada entre seis piezas dentarias anteriores superiores e inferiores, hay que ubicarse en la poca y repasar
un poco la historia de las distintas escuelas de oclusin.
Oclusin y P.T.R.
303
Historia
A fines del siglo XIX (ao I858),W. G.A, Bonwll postul la teora de que el tringulo equiltero era la figura geomtrica
clave que gobernaba la arquitectura de los maxilares. Planteaba la existencia de una base fija y una base mvil; la base fija
consista en un tringulo conformado por el punto ms alto de las cavidades gle-noideas y el punto interincisivo superior
(unin del ngulo MI de ambos I.C.S.).
La base mvil, o tringulo de Bonwll, es un tringulo que une los puntos Kondyllion (puntos ms altos de cada cndilo
mandibular) y el punto interincisivo inferior. Para Bonwll, este tringulo equiltero mide 4 pulgadas, 101.6 mm. de lado.
Esta teora fue refutada y se demostr la existencia de tringulos issceles y escalenos en variadas proporciones.
Sobre esta teora, en 1920 G. Monson y F.Wadsworth utilizaron este tringulo como base de un tetraedro con un vrtice
craneal ubicado para algunos autores en la glabela misma, y para otros en la apfisis cristaga-lii o an ms atrs.
Finalmente, Monson tom este vrtice del tetraedro como el centro de una esfera y desarroll la teora esfrica que se
conoce con su nombre. Sostuvo para la esfera un radio promedio de 102 mm., en concordancia con la teora de Bonwll
(fotos /, 2 y 3).
Fotos 1, 2 y 3. Monson intent demostrar que una esfera con un radio ele 102 mm., centrado prximo a la glabela, contacta con la superficie articular de la
arcada inferior y la vertiente articular de los cndilos del maxilar Un pndulo desde este centro tocara todas las superficies.
En 1920, Rupert Hall postul la teora cnica, que sostena que los movimientos laterales se realizan alrededor de un eje
ubicado en la lnea meda e inclinado desde la protuberancia occipital hasta la frontal, que se encuentra por encima de ia
glabela. As ubicado este eje, las piezas dentarias inferiores quedan ordenadas en relacin a un cono virtual generado por
ste (foto 4).
Foto 4. Imagen del cono que, segn Rupert Hall, generan las piezas dentarias inferiores al giraren el eje imaginario que una la protuberancia occipital con la frontal.
12
Oclusin y P.T.R.
304
En 1930, F.Ackerman propuso la teora cilindrica, que postulaba que los movimientos mandibulares laterales se generan a
partir de un eje virtual, de manera que durante estos movimientos cualquier punto de la mandbula queda comprendido en un
cilindro (foto 5).
Esta-y todas las tesis de tipo geomtrico sostenidas en aquella poca- si bien explican las caractersticas de algn aspecto
anatmico o cinemtico no resisten ningn anlisis contemporneo.
En los 50 aos que abarcan el final del siglo XIX y los comienzos del XX apareci un conjunto de especialistas europeos y
americanos-como F. H.Balkwill,Graf von Spee, George Monson, GeorgeVillan, Rupert Hall, Alfred Gysi y Rudolph Hanau, por
nombrar a los ms conocidos que fundaron la oclusologa. La mayora de ellos ha dejado su nombre grabado en
conceptos o reglas como, por ejemplo:
- el arco gtico de Gysi;
- la curva de compensacin de Balkwill-Spee;
- la esfera y el centro esfrico de Monson;
- las leyes de la articulacin dentaria de Hanau y el pentgono de la articulacin dentaria de Hanau (Articulation Quint).
Adems de la bsqueda del cuerpo geomtrico que ordenara la distribucin dentaria y el movimiento mandibular, desde lo
enunciado en 1858 por Bonwill.W., durante todo este perodo se sostuvo la prevalencia y los beneficios de la oclusin
balanceada durante los movimientos excntricos en el ser humano dentado, oclusin a la que ya Bonwill haba definido en
los comienzos como necesitada de, al menos, tres puntos: dos posteriores y uno anterior.
Esta idea adquiri tal magnitud que se defini como oclusin desequilibrada o traurnatgena a la que no lograba contactos
en ambos sectores posteriores y en el sector anterior durante los movimientos excntricos, Por otra parte la fuerza de esta
dea en relacin con los pacientes dentados, sanos y normales, produjo la siguiente clasificacin de los movimientos
extrusivos (que en aquella poca se llamaban "oclusiones anteriores");
- oclusin anterior de primer tipo: cuando los dientes anteriores se ponen borde a borde y existen contactos mltiples en
los posteriores. Se consideraba el tipo ideal.
- oclusin anterior de segundo tipo: cuando los dientes anteriores estn borde a borde, no hay contactos en los
premolares y primeros molares y s se produce un contacto posterior en la zona de segundos o terceros molares. Se la
consideraba la ms frecuente y con buen pronstico.
- oclusin anterior de tercer tipo: cuando los dientes anteriores estn borde a borde, los posteriores no contactan en
ningn sector. Se la consideraba desfavorable e insuficiente, ya que el esfuerzo slo recaa en los dientes anteriores.
Oclusin y P.T.R.
305
Seguramente no ha sido una simple coincidencia que la mayora de estos autores publicaran trabajos referidos a RT.R.
concomitantes con sus teoras sobre oclusin. La RT.R. era la prtesis ms requerida en ese momento y la articulacin
balanceada la que ms la favorecera.
De la mano de A. Gysi, en Alemania, y de R. Hanau, en EE.UU., comenz la difusin masiva de un nuevo instrumento que
ya exista, el articulador dentario de cuya historia y evolucin nos ocuparemos ms adelante. De este modo, se cerr una
poca que podramos resumir como aqulla en la que nace y toma fuerza la oclusin como objeto de estudio. En las figuras
y cuerpos geomtricos se busc la explicacin de la morfologa esqueletal y dentaria y, tambin, de los movimientos
mandibulares.
El surgimiento de este cuerpo de conceptos dio lugar a la emisin de "leyes" (leyes de Villain, de Gysi y las 40 leyes de
Hanau, las ms difundidas) a las que deban ajustarse (os determinantes o parmetros de la oclusin.
A mediados de siglo, autores como B.B. Me Collum, H. Stallard y Charles Stuart comenzaron un movimiento en los EE.UU.,
que concluy con el nacimiento de la escuela gnatolgica.
En esta etapa adquiri fuerza la idea de la importancia de determinar las diferencias entre la posicin esqueletal de la
mandbula (R.C.) y la relacin interoclusal de las piezas dentarias inferiores con las superiores (O.C).
A su vez.se gener un fuerte cambio respecto de la oclusin balanceada, ya que se propuso exactamente lo contrario:
primero, que las piezas posteriores no tocaran en los movimientos excntricos y, segundo, que el contacto de las piezas
dentarias posteriores no era lo deseado, fundamentalmente en el lado de no trabajo durante las lateralidades y en ambos
sectores posteriores durante la propulsin de la mandbula. Sin embargo.se sigui sosteniendo que la posicin de los
cndilos en la cavidad glenoidea era la ms posterior, alta y media (en ingls R.U.M., More Rear - More Up - More Medial).
En esta etapa surgieron los nombres de P. K.Thomas y A. D'Amico: el primero trascendi por sus tcnicas de encerados
progresivos, su operatoria exquisita y su instrumental para encerados ad hoc; el segundo por sus estudios y trabajos
referidos al canino como pieza dentaria clave para realizar la desoclusin del sector posterior.
Tampoco es casual que este perodo coincida con la evolucin prottica, ya que para ese entonces ia RRR. y P.P.F. se
encontraban en franca evolucin a partir, entre otros factores, del perfeccionamiento de los instrumentos de corte y
desgaste dentario de alta velocidad (turbinas), de la evolucin de las tcnicas de colados para reconstrucciones dentarias y
de la aparicin de la tcnica de cermica fundida sobre metal.
Oclusin y P.T.R.
306 I
3 Escuelas
Nacieron, entonces, en EE.UU., dos escuelas de oclusin que propusieron cambios importantes respecto de las teoras
sostenidas hasta entonces.Ambas insistieron fuertemente en la relacin interdentaria (O.C.) y en la relacin esqueletai
(R.C.) y abandonaron el concepto de oclusin balanceada.
As, encontramos al grupo de Stallard, Me. Collum y Stuart, alineados en la escuela gnatolgica o de "cntrica corta" y a
Pankey, Mann y Schuyler partidarios de la escuela de la cntrica larga.
Oclusin y P.T.R,
I 307
funcional.Adems, brinda un beneficio importante a todo el aparato periodontal, ya que disminuye el rea total de
contacto oclusal (por ser puntiforme y no en superficie) consiguiendo la misma presin masticatoria con menos fuerza
aplicada sobre el periodonto, segn la ley fsica: Presin = F/S. En consecuencia, mejora el corte de los alimentos con
menor esfuerzo.
Para la escuela gnatolgica, las piezas dentarias posteriores no deben contactar en las posiciones excntricas, ni
siquiera en el inicio de los movimientos; esta funcin queda a cargo de la G.A.
A mediados de los aos setenta se incorpor a la escuela ganatolgica una generacin importante, entre los que se
destacan W. Me Horris de Memphis, EE.UU., y Sumiya Hobo de Tokio, Japn.
Con ellos, con el invaluable aporte y la permanencia de los pioneros para ese entonces an presentes, y con el progreso
tecnolgico que caracteriz a la poca, la escuela gnatolgica propuso una organizacin oclusal que contemplaba un
equilibrio entre las A.T.M.s, los dientes anteriores y los posteriores. Promovi una posicin de cierre esqueletal y dentaria
que llam de oclusin en relacin cntrica, encargando a los sectores posteriores la contencin del cierre mandibular y a
las piezas dentarias anteriores la desoclusin del sector posterior en excntricas.
En 1978, los doctores Juan Mac Hannaford, Anbal Alonso, de Argentina, Leislie Belmont, Mariano y Manuel Flores Rubio
y Humberto Berger de Per, y Enrique Echeverri Guzmn, Pablo Rueda y Guillermo Rubio, de Colombia, formaron el
grupo de estudio sudamericano que, un ao despus y ante la euforia provocada por los nuevos conocimientos, deriv en
que diez odontlogos decidiramos fundar el Centro Gnatolgico Argentino. Esta institucin se constituy con la
presidencia del doctor Juan Mac Hannaford y los doctores Anbal Alonso, Miguel Massone, Hernn Coscolla, Rolando
Solari, Guillermo Alisio, Daniel Ostrowickz, Osear Roldan y Hctor Alvarez Cantoni.
Este movimiento haba comenzado unos aos antes con el doctor Carlos Ripol en Mxico, al que nos sumamos junto con
el grupo anterior y los otros centros sudamericanos, conformando la Seccin Latinoamericana de la Academia
Internacional de Gnatologa, presidida desde hace muchos aos por el Dr. Leslie Belmont.
En este perodo, caracterizado por una etapa menos geomtrica y ms funcional, aunque quizs con un enfoque
exageradamente mecanisista, se realiz un cambio importante sobre el concepto de la dinmica de las A.T.M.s y se
abandon la postura de que los cndilos funcionaban en la posicin ms alta, media y posterior. Finalmente, se acept
que en funcin de la topografa, la histologa y la mecnica de las zonas articulares, los cndilos funcionan en la posicin
ms alta, media y anterior de la cavidad glenoidea y que se apoyan sobre la apfisis transversa del cigoma con el disco
articular interpuesto durante el cierre (foto 6). Las cinco fotografas con que ilustro el recorrido anatmico del msculo
pterigoideo externo y la A.T.M. pertenecen al doctor Julio Turell (padre) y fueron presentadas en el ao 1.987 en el
Encuentro Internacional de Gnatologa en el Hotel Coronado Island, San Diego. Fue la primera vez que en odontologa se
mostraron cortes anatmicos de cadver fresco congelado. Recuerdo que cuando Julio Turell termin su presentacin,
los trescientos asistentes, entre los que se encontraban Ch. Stuart, RK.Thomas, Sumisha Hobo,William Me Horris, Carlos
Ripol, H.H. Wipf.Victor Lucia y Lauritzen, nos pusimos de pie y aplaudimos durante varios minutos. Esto no es comn en
Estados Unidos y en el mundo acadmico en general, tampoco es comn esa calidad de trabajo, por ello no dud en
pedir permiso a su hijo Julio Csar para utilizarlas en este captulo.
Oclusin y P.T.R.
308
Para esta escuela, con esta organizacin ociusal es imprescindible que las piezas posteriores no se toquen durante las
excursiones laterales, de modo que acepta como interferencias a todos los contactos posteriores en excntricas.
Clasifica, adems, la agresividad de estos contactos de manera creciente, ordenndolos en:
- interferencia en propulsiva +
- interferencia en el lado de trabajo ++
- interferencia en el lado de no trabajo +++
Durante el cierre los sectores posteriores dan la contencin y para esta contencin se describe una estabilidad de
conjunto y una estabilidad individual.
La estabilidad de conjunto se puede observar en el plano frontal y en el plano sagital. En al plano frontal se logra
cuando el plano de oclusin es paralelo al E.T.R.. Cuando ste est inclinado respecto del E.T.R., las posibilidades de
inestabilidad son mayores. Este fenmeno es muy comn de ver y fcil de resolver en RT.R. (foto 7).
Oclusin y P.T.R.
309
En el plano sagital la mayor estabilidad se consigue en los casos en que la tangente al arco de cierre es perpendicular al
plano oclusal (ver fotos 9, 10 y 11 del captulo 8) y nuevamente es un defecto comn en P.T.R. no tan fcil de resolver,
porque hay posiciones funcionales que se contraponen con los valores estticos. En el dentado generalmente hay que
aceptar el plano oclusal existente, pero es preciso ser cuidadosos en no alterarlo si se realizan restauraciones de P.RF.
Asimismo, plantea que los contactos interoclusales en relacin cntrica sean pequeos, uniformes y bilaterales entre las
superficies convexas de las caras oclusales de premolares y molares antagnicos, por lo que las cspides no tocan el
fondo de las fosas alojndose en las depresiones del antagonista con contactos tripdi-cos entre superficies convexas.
Para la estabilidad individual de las piezas dentarias posteriores divide los contactos en 2 grupos: los que estabilizan las
piezas dentarias posteriores en el plano sagital y los que lo hacen en el frontal. En el plano sagital, hay dos tipos de
contactos: los topes de cierre y los equilibradotes. Se definen como topes de cierre todos los contactos ubicados en las
vertientes que miran a mesial en los inferiores y todos los que miran a distal en los superiores (fots 8). Son equilibradores
todos los contactos ubicados en las vertientes que miran a distal en
dos los que miran a mesial en los superiores (foto 8). los inferiores y to-
Oclusin y P.T.R.
310
n
g
ua
Esta escuela denomina a estos contactos A, B y C: para los contactos A y C a direccin de las fuerzas es de abajo arriba y
hacia vestibular; para B, es hacia palatino. Por ello es imprescindible que se contrapongan al menos un B con un A o con un C.
De esta manera resulta que: A+B+C = fuerza equilibrada en sentido vestbulo-palatino (foto 10a) A+B = fuerza equilibrada (foto
!0b) B+C = fuerza equilibrada (foto iOc).
A+C = fuerza desequilibrada que puede provocar inestabilidad dentaria (foto Od). La migracin entonces se puede dar por
vestibulizacin de los superiores y linguazacin de los inferiores.
e
s
I
i
n
u
a
u
i
b
u
i
a
r
a
r
a+b+c
a+b
/' \
B+C
A+C
Oclusin y P.T.R.
311
En las primeras dcadas del siglo XX, durante el auge de la oclusin balanceada, para obtener las relaciones oclusales o
relaciones articulares (como se las denominaba) en los movimientos excntricos, se realizaban desgastes selectivos y
tratamientos protticos con el fin de conseguir el balance oclusa (articular) bilateral. Con el cambio de ideas acerca de la
desoclusin posterior, los tratamientos protticos y el desgaste selectivo de las piezas dentarias posteriores se indicaron
para conseguir el no contacto de los posteriores (exactamente a la inversa que en la etapa anterior).
Finalmente, siguiendo una lnea de pensamiento ms racional y biolgica, se entendi que antes de realizar desgastes
para obtener desoclusin, era mucho ms conveniente realizar agregados en la gua anterior. Por otra parte, el
advenimiento de los materiales compuestos adhesivos facilit muchsimo esta posibilidad. Aunque hoy, a la distancia, esta
progresin conceptual resulte difcil de creer, finalmente se comprendi que existe un alto porcentaje de pacientes con
normoclase esqueletal y que a los otros, que presentan discrepancia esqueletal, no es posible ajustarles la oclusin con
tratamientos dentarios, ni siquiera ortodncicos. En consecuencia, deberan recibir un tratamiento ortogntico de tipo
ortopdico interceptivo durante el desarrollo, o quirrgico, una vez superada esta edad.
De la misma manera, es imposible recomponer el equilibrio oclusal con operatoria dental y prtesis cuando el paciente se
encuentra alejado de los parmetros de normoclusin a causa de una mala posicin dentaria: en este caso lo
imprescindible es el tratamiento ortodncico.
En sntesis, la escuela gnatolgica postula una oclusin mutuamente protegida, en la que el papel de las piezas
posteriores consiste fundamentalmente en la contencin del cierre y el de las piezas dentarias anteriores en favorecer la
desoclusin de las posteriores. Adems, determina que esto es relevante para la funcin y fundamental para disminuir el
dao durante la parafuncin.
En perodos posteriores surgieron otras escuelas de oclusin que no alcanzaron peso ni prevalecieron, entre ellas
podemos mencionar las siguientes:
Oclusin Miocntrica
Esta escuela de oclusin fue difundida por Jankelson. En ella, la posicin de mxima intercuspidacin est determinada
por la fisiologa neuromuscular. Para R. Jankelson, la oclusin verdadera es siempre anterior a la oclusin en relacin
cntrica. Considera que la deglucin no se efecta en relacin cntrica, sino en relacin miocntrica, lo cual coincide con la
oclusin miocntrica. Para detectar la relacin miocntrica aconseja el uso de un instrumento, llamado "Miotronic",
Finalmente, para cerrar esta introduccin nos parece importante que los protesistas entendamos que todo
elemento prottico posee una forma externa y una interfase entre el artificio y los tejidos naturales, vol
menes y relaciones que pueden contribuir a la inestabilidad del sistema, en primera instancia, y de la prte
sis, luego.
12
Oclusin y P.T.R.
312
Esto significa que una restauracin perifrica total (corona) con su morfologa externa puede contribuir a alterar la funcin
oclusal (interferencia en cierre o interferencia en movimientos excntricos) y que, a su vez, la accin mecnica de la
mandbula acta sobre la estabilidad de la P.P.F., provocando dao en el material de la restauracin (desgaste y rotura) o
en la resistencia de la interfase restauracin/diente (desprendimiento) (Jomo I, captulo 5).
Esto empeora en una RRR., cuya interfase (base/mucosa) no se encuentra cementada y "el anclaje" depende de
retenedores generalmente escasos y mal distribuidos.
El tema se complica de manera delicada en P.T.R., en la que la nica relacin entre la prtesis y el paciente es la interfase
base/mucosa, que adolece de anclaje en la casi totalidad de los casos clnicos y que, por ello, es el ente prottico
odontolgico menos estable.
En este captulo, justamente, analizamos los determinantes de la oclusin que ms influyen en las RT.R.s, los instrumentos
que mejor permiten reproducir estos determinantes y describimos un alineamiento oclusal que se adecu a estos
determinantes y contribuya a dar ms estabilidad a la inestable interfase base/mucosa. Paradjicamente, los pacientes que
necesitan P.T.R. requieren estudios y registros intermaxilares muy precisos para disminuir esta inestabilidad, pero ofrecen
grandes dificultades para la realizacin de los registros que capturen las determinantes oclusales, as como para registrar
la posicin esqueletal intermaxilar que determina la posicin final de cierre de los maxilares y de las RT.R.s. Esta posicin
es clave, pues en ella el individuo concluye el cierre, pasa de la cinemtica a la esttica, siempre que las formas protticas
lo permitan, es decir, sean estables en esta posicin.
Esta dificultad para registrar la posicin y la actividad cinemtica se debe a que los registros se toman con bases y rodetes
tan inestables como las mismas RT.R.s y esto genera una alta posibilidad de registros de posiciones y de movimientos
falsos.
En un anlisis biofsico, estudiaremos la actividad oclusal del sistema gntico en esttica (cierre mandibular) y en
cinemtica (movimientos mandibulares), independientemente de las fuerzas que lo provocan. Luego evaluaremos algunos
conceptos bsicos de la dinmica, disciplina que estudia los movimientos en funcin de las fuerzas que lo producen.
Oclusin y P.T.R,
313
Estructuras anatmicas
Al solo efecto de poder expresar mejor la sntesis de los recursos protticos tcnicos y clnicos que aseguren una mejor
oclusin y, por ello, mejor estabilidad a nuestras P.T.R.s, haremos un repaso anatomotopogr-fico de los componentes del
sistema gntico que se relacionan directamente con la oclusin:
4.1
Valores antropomtricos
En primer trmino recordaremos algunas referencias antropomtricas (planos, puntos esqueletales, puntos cutneos, ngulos
y relaciones entre ellos) que funcionan como los elementos de referencia para ubicar el crneo en el espacio, establecer
posiciones y describir movimientos. Los puntos crneo-faciales que mencionamos en este captulo son:
- Nasion (Na): punto seo medio, ubicado en la sutura frontonasal;
- Gnation (Gn): punto seo medio, ubicado en el plano medio sagital, en el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior;
- Gonion (Go): punto seo lateral, ubicado en la unin del borde inferior del cuerpo del maxilar inferior y el borde posterior de
la rama (ngulo gonaco);
- Porion (Po): punto seo lateral, ubicado en el borde superior del conducto auditivo externo donde corta la vertical que
divide al conducto en dos partes iguales;
-Tragion (Tr): punto cutneo que se corresponde en piel con el punto porion esqueletal, ubicado ligeramente ms adelante,
donde se cortan las tangentes al borde superior y al borde anterior del tragus;
- Orbitario (Or): punto seo ms bajo del reborde orbitario inferior.
- Nasoespinal (Ne): punto seo medio donde se unen las porciones ms bajas de ambas aberturas nasales (foto / /).
-
Foto I 1. En estos dos esquemas frontal y lateral del esqueleto humano se observan los puntos antropomtricos que ms usaremos en oclusin y RT.R.
Oclusin y P.T.R.
314
- Lnea culo-auricular: lnea horizontal que une el punto porion con el punto orbitario en cada lateral facial (foto 13).
- Lnea naso-auricular: lnea horizontal que une el punto naso-espinal con el punto porion.
- Plano de Frankfort: plano que pasa por ambos puntos porion y por ambos puntos orbitarios (tambin denominado plano
culo-auricular) (fotos 13, 14 y 16).
- Plano de Camper: plano que pasa por ambos puntos porion y por el punto nasoespinal (tambin llamado plano
nasoauricular) (fotos 13, 14 y 16).
Oclusin y P.T.R,
315
En clnica, el punto porion esqueletal se debe reemplazar por el ya descripto tragion.y el nasoespinal por el punto ms
inferior del surco nasogeniano o el borde externo del ala de la nariz. Esto se realiza as ya que aquellos puntos son
esqueletales de uso antropolgico y estos son cutneos y, por consiguiente, es necesario ubicarlos y reconocerlos en la
clnica (fotos 14 y 15).
La angulacin promedio {segn Hildebrand entre los planos de Frankfort y Camper) es de aproximadamente 14, siendo
Camper ms inclinado hacia la zona caudal (hacia abajo).
Desde hace 30 aos, en la ctedra de Clnica I de Prtesis de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires,
en P.T.R. se utiliza un plano de Camper modificado, ligeramente menos inclinado. Para determinarlo, en lugar de utilizar el
punto tragion, se parte de un punto posterior ms ba\o, ubicado en la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores
del tragus (foto 15).
El crneo puede orientarse horizontalmente, referido a Camper o Frankfort (foto i 6). Como prueba, vanse los articuladores
que son construidos para montar los modelos en relacin espacial de horizontalidad referida a Frankfort (Whip Mix e
imitaciones) o referida a ambos, segn se elija (Protar de Kavo). Una vez determinado el plano horizontal definimos los
restantes:
Plano vertical medio o sagital: divide el crneo en dos partes ideales simtricas.
Plano frontal o coronal: corta perpendicularmente al horizontal y al plano vertical sagital o medio. Ubicados los otros dos
planos, el frontal se ubica discrecionalmente en cualquier punto y debe ser perpendicular a los otros dos.
AE
empinado.
Oclusin y P.T.R.
316
A continuacin, se especifica el nombre de las distintas posiciones de las estructuras anatmicas cuando se las relaciona
recprocamente y, tambin, para indicar la direccin o el sentido de los movimientos articulares.
Craneal: posicin ms superior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
Caudal: posicin ms inferior del cuerpo o movimiento dirigido hacia ella.
Dorsal: posicin ms posterior del cuerpo o movimiento en ese sentido. Ventral:
posicin ms anterior del cuerpo o movimiento en ese sentido.
Medial: posicin en el plano medio sagital o movimiento dirigido hacia ella.
Lateral: posicin ms alejada del plano medio o movimiento dirigido hacia ella.
De esta terminologa se deduce, por ejemplo, que un movimiento ventral ser aquel que se realice hacia la parte ventral o
anterior del cuerpo. Pero esta nomenclatura no coincide con la que se utiliza hace dcadas en oclusin, en la que, para
referirnos a los movimientos mandibulares, usamos el trmino trusin derivado del verbo latino trudo, que significa
empujar, echar, al que se le anteponen los prefijos que determinan la direccin del movimiento:
Protrusin: hacia delante.
Esqueleto
La estructura sea porta las piezas dentarias ancladas por su periodonto. El desdentado no las posee y a diferencia de
ello ofrece un reborde residual, generalmente exiguo, que se atrofia con el devenir del tiempo y el uso de las P.T.R.s. En
el captulo 1 ya se analizaron las caractersticas anatmicas de este reborde en relacin con las prtesis.
Como en el resto de la economa humana, el esqueleto porta los rganos, se moviliza poco o mucho en funcin del tipo
de articulacin que posea a partir de la accin muscular y sus movimientos son limitados en funcin de los ligamentos y
de las formas articulares.
4.3 Msculos
Los msculos que se insertan en el maxilar superior son primordialmente msculos superficiales, msculos de la mmica:
su insercin fija se da en el hueso y la mvil es externa y es la responsable de la mmica facial. Estos msculos son
responsables directos de la estabilidad de las P.T.R.s.
Los msculos que se insertan en el maxilar inferior son de tres categoras: los superficiales, de guales caractersticas
que en el maxilar superior, tambin dislocadores de las P.T.R.s inferiores; ios msculos que conforman el piso de boca y
la base de la lengua, que tambin provocan con su elevacin la inestabilidad prottica y los msculos masticatorios, de
dos tipos: elevadores y depresores, que con una insercin fija en el crneo y otra en el maxilar inferior, son los
responsables de los movimientos mandibulares y, por ello, responsables indirectos de la inestabilidad de ambas P.T.R.s.
Hablamos de responsabilidad directa de la inestabilidad ya que aquellos msculos actan durante su contraccin
contactando los flancos protticos, en directa relacin con su diseo favorable o desfavorable. Los masticatorios, en
cambio, desestabilizan las P.T.R.s de forma indirecta, porque mueven la P.T.R. inferior durante las excursivas y ambas
RT.R.s en el momento del cierre final, situacin que, sin duda, empeora con la interposicin de alimentos en una relacin
proporcional a su tamao y dureza.
Los msculos que movilizan la mandbula pueden dividirse en dos grupos: principales y accesorios. Los msculos
principales, a su vez, pueden dividirse en msculos de los movimientos de aperturalos suprahioideos
Oclusin y P.T.R.
I 317
(el digstrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genihiodeo), de cierre (el masetero, el pterigoideo interno, el temporal fibras anteriores y medias-, el haz superior del pterigoideo externo, este ltimo fundamentalmente en el cierre contra una
resistencia) y de lateralidad (el haz inferior del pterigoideo externo). Los msculos de apertura, en realidad, son responsables
de los movimientos verticales. Los responsables de los movimientos laterales son el haz inferior del pterigoideo externo y las
fibras horizontales del temporal, que actan en el retorno de los cndilos a la cavidad glenoidea.
Los msculos accesorios son de dos tipos: los infrahioideos, que fijan al hioides para permitir actuar a los msculos
suprahioideos y los estabilizadores de la cabeza, que fijan la cabeza del individuo para permitirle la masticacin (cervicales
superficiales y profundos).
4.3.1 Maseteros
Son msculos fuertes, cortos, bilaterales, de forma rectangular, que estn formados por dos haces de fibras musculares, uno
superficial y uno profundo.
Ambos haces se insertan arriba en la porcin malar y temporal del arco cigomtico y se extienden hacia abajo para
insertarse en la cara externa de la rama montante, en la que con su accin generan pequeas crestas seas.
El fascculo superficial se inserta en la cara externa de la rama, en el ngulo mandibular, en su parte posterior y en la inferior;
el profundo lo hace en la zona central y superior.
El haz superficial est formado por fibras que descienden ligeramente hacia atrs; el haz profundo desciende en forma
vertical desde su insercin superior. La contraccin de ambos haces eleva el maxilar con fuerza y poca velocidad.
Es un msculo de reaccin lenta, que responde en el paciente dentado al estmulo de los propioceptores de los molares y
premolares.
4.3.2 Temporal
Son tambin msculos bilaterales. Su insercin alta y fija la realizan en la fosa temporal por debajo de la lnea temporal
inferior, sin abarcar la zona del hueso malar. Este msculo se inserta en la cara profunda de la aponeurosis temporal.Tiene
forma de abanico, con tres direcciones de fibras musculares: las verticales o anteriores, las medias u oblicuas, de atrs hacia
delante, y las posteriores, que son de alineacin casi horizontal. Ellas se unen en su trayecto hacia abajo para formar un
tendn que se inserta en la apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente.
La contraccin de estos msculos es ms rpida y ms dbil que la de los maseteros y responde,fundamentalmente en el
dentado, a los estmulos de los propioceptores de las piezas dentarias anteriores. En conjunto, la distinta direccin de las
fibras cumple con la funcin de elevar y poner en contacto las piezas dentarias antagnicas. Cuando se contraen las fibras
anteriores, la mandbula se eleva verticalmente; la contraccin de las fibras de la porcin media produce la elevacin y
retraccin de la mandbula, en tanto que la contraccin del haz posterior est an hoy en discusin (se acepta que al
contraerse retornan al maxilar inferior luego de los movimientos excntricos).
Es el msculo masticatorio ms desarrollado en los felinos que, por sus caractersticas de carnvoros y cazadores, necesitan
velocidad de cierre asociada con un gran entrecruzamento canino para obtener su presa.
121
Oclusin y P.T.R.
318
Cuando e! pterigoideo interno se contrae unilateralmente contribuye a la medioprotrusin mandibular contralateral. Los
ptergoideos internos estn tambin ligeramente activos durante la protrusin.
Pterigoideo Externo
Son msculos bilaterales. Estn formados por dos haces de fibras bien definidas, a tal punto que para algunos autores,
como Me amara, deben considerarse dos msculos absolutamente independientes: el pterigoideo externo superior y el
pterigoideo externo inferior.
El pterigoideo externo inferior tiene su origen en la base del crneo, bsicamente en la cara externa del ala externa de
la apfisis pterigoides y se extiende hacia atrs, hacia arriba y hacia afuera, hasta insertarse en el cuello del cndilo del
maxilar inferior (foto 18).
Cuando los ptergoideos externos inferiores se contraen simultneamente, los cndilos son traccionados desde las
eminencias articulares hacia abajo y se produce la protrusin de la mandbula. La contraccin unilateral produce una
lateropropulsin de la mandbula hacia el lado contraro. Cuando este msculo acta en conjunto con los depresores
mandibulares, la mandbula desciende y los cndilos se trasladan haca adelante y hacia abajo sobre las eminencias
articulares.
Los ptergoideos externos superiores son ms pequeos que los inferiores, con su insercin fija que se origina en la
superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y, de all, se dirigen hacia atrs y hacia afuera casi horzontalmente,
hasta insertarse en la cpsula articular, en el disco y en el cndilo. Este haz se mantiene inactivo durante la apertura
bucal y entra en accin en conjunto con los msculos elevadores para mantener los discos en contacto con la eminencia
articular {vertiente posterior del tubrculo cigomtico) durante la accin de morder con fuerza.
La Escuela Gnatolgica de oclusin que, a partir de estudios miogrficos, acuerda con la postura de que los ptergoideos
externos son dos msculos distintos, sostiene que durante el cierre mandibular los ptergoideos externos inferiores se
relajan para permitir volver al maxilar inferior, en tanto que los pteriogoideos externos superiores se contraen para adosar
el disco sobre la vertiente posterior del tubrculo cigomtico, merced a su insercin en el borde anterior del mismo y, de
esta manera, permitir al cndilo apoyarse sobre el disco y obtener su posicin estable en el movimiento de cierre y
mxima potencia muscular. Segn esta teora, cuando el msculo inferior se contrae para propulsar o lateralizar la
mandbula, el superior se relaja para liberar el disco y permitir el adelantamiento del cndilo.
Los msculos de apertura trabajan conjuntamente con la relajacin de los de cierre.se insertan en el maxilar inferior en la
base del crneo y en el hueso hioides, y son:
Oclusin y P.T.R.
1319
Articulacin temporomandibular
Las A.T.M.s son dos articulaciones bilaterales y simtricas ubicadas en la base del crneo (porcin fija) que articula con el
maxilar inferior (porcin mvil).
Desde el punto de vista de la clasificacin articular, son del tipo diartrosis-bicondlea. Es decir, cada A.T.M. es una
articulacin con dos cndilos o eminencias articulares enfrentadas (bicondlea) con la interposicin de un disco firmemente
unido a la vertiente mesial del cndilo del maxilar inferior que la separa en dos compartimientos articulares bien definidos
(diartrosis).
Estos compartimentos son el infradiscal, situado entre el disco y el cndilo maxilar y el supradiscal, situado entre el disco y
la base de crneo o superficie articular temporal.Todo este sistema est recubierto por dos sinoviales que producen el
lquido sinovial que las lubrica y un aparato ligamentoso que une ambas partes firmemente.
Como explicaremos luego, cada compartimiento es responsable de, y permite, determinada actividad cinemtica (foto ! 9).
El rea articular fija, situada en la base del crneo, est formada por el cndilo del temporal y por la cavidad glenoidea.
El cndilo del temporal o raz transversa del cigoma, que parte del tubrculo cigomtico y se dirige hacia abajo, hacia atrs
y hacia adentro, es netamente convexo en sus cortes sagitales y cncavo (foto 20) en los frontales. La convexidad, que se
contina con la cara anterior de la cavidad glenoidea, es la responsable de la
12
Oclusin y P.T.R.
320
"trayectoria condlea", es decir, del ngulo y de la curvatura de la trayectoria que, en definitiva, realiza el cndilo mvil del
maxilar inferior en sus excursiones o movimientos excntricos (foto 20). La concavidad en el sentido frontal y el descenso
hacia la parte medial son los responsables de que, como veremos luego, el cndilo orbitante descienda ms en las
excursiones laterales que en las propulsivas (foto 20).
Hacia atrs, la cavidad glenoidea es una fosa profunda de forma elipsoide, que tambin se dirige de afuera hacia adentro
y de adelante hacia atrs.
La cavidad glenoidea tiene, por lmite anterior, el tubrculo o raz transversa del cigoma; por lmite externo, su raz
longitudinal; por detrs, a pared anterior del conducto auditivo externo y por dentro, la espina del esfenoides. La cisura
de Glasser la cruza de afuera hacia adentro, dividindola en dos porciones: la anterior, articufar, y la posterior, que es
retroarticular.
La porcin articular mvil es el cndilo del maxilar inferior, que se une por su cuello con la apfisis condlar de su rama
ascendente. Este es de forma oblonda, alargada y convexa, tanto en sentido sagital como frontal (fotos 9, 20 y 21),
aunque esta convexidad es ms marcada en el plano sagital.
Foto 19. Vista de ambos compartimientos articulares en un corte sagital, al que se distrajo caudalmente.
1. Cndilo del temporal
2. Articulacin supradisca!
3. Disco articular
4. Compartimiento infradiscal
5. Cndilo del maxilar inferior
6. Zona netno discal o bilaminar
Oclusin y P.T.R.
I 321
Su direccin concuerda con la cavidad glenoidea y trasciende de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrs. De manera
que si prolongamos los ejes mayores de ambos cndilos, stos se unen en la zona anterior del agujero occipital.
De todas estas estructuras seas, las que tienen actividad articular funcional y por ello estn recubiertas por el fibrocartilago
caracterstico de las superficies articulares son la vertiente distal del tubrculo cigomtico o cndilo del temporal y la cara
antera-superior del cndilo del maxilar inferior.
La porcin distal de la cavidad glenoidea es una zona ocupada por el ligamento retrodiscal o capa bilaminar. Como toda
articulacin mvil, posee un aparato ligamentoso que es el encargado de unir las partes que conforman la articulacin y
limitar sus movimientos. En el caso de las A.T.M.s, hay dos factores ms que son limitadores de los movimientos: uno es la
forma oblonda de los cndilos maxilares, que se alojan dentro de cavidades de forma semejante (lo que les resta mucha
libertad), y el otro es la bilateralidad de las articulaciones que las convierte en interdependientes.
El aparato ligamentoso est conformado por dos grupos: los ligamentos intrnsecos y los extrnsecos. La articulacin posee
una cpsula fibrosa que se inserta como un manguito articular en la base del crneo, en los lmites de la superficie articular
fija descripta; por debajo, lo hace en el cuello del cndilo; por delante, en los laterales externo e interno y y por detrs a 5
mm. por debajo de la unin de la vertiente mesial articular y la distal no articular.
Dentro de esta cpsula existen tres ligamentos muy especficos, que se fijan por un extremo al disco y por el otro a
estructuras seas: uno es medial y fija el polo interno del disco al polo interno del cndilo del maxilar; el otro es lateral y fija el
polo externo discal al cndilo; el tercero es retrodiscal y se lo denomina zona bilaminar por estar conformado por dos
porciones: una superior y otra inferior. sta posee fibras que limitan la excursin discal en los movimientos propulsivos y
lateropropulsivos.Tambin se encuentran fibras de elastina, protena que acta en el retorno del disco luego de su
adelantamiento.
La cpsula presenta dos refuerzos o bandeletas ligamentosas externas bien marcadas, que son el ligamento lateral externo y
el interno. Colaboran en la fijacin del sistema tres ligamentos accesorios y extrnsecos que son:
1. el ligamento estilomaxilar (o estiloangular). Se inserta en la apfisis estilodes y en la zona angular interna del maxilar
inferior;
2. el ligamento esfenomaxilar (o interespinoso). Se inserta en la base de la espina esfenoidal y en el otro extremo en la
espina de Spix en la cara interna del maxilar inferior;
3. el ligamento pterigomaxilar (o aponeurosis buccnatofarngea).Se inserta en la base del crneo, en el gancho del ala
interna de la apfisis pterigoidea y en el maxilar lo hace en la zona del trgono retromolar (foto 22).
Oclusin y P.T.R.
322
Foto 22. Estas dos vistas internas muestran las inserciones y la direccin de los tres ligamentos anexos extrnsecos
Este ltimo es el ligamento que, en su desarrollo, cuando su insercin alta es anterior y llega casi al surco ha-mular,
puede alterar la estabilidad de la RT.R. superior durante los movimientos laterales y de apertura y de la RT.R. inferior,
cuando su insercin inferior se encuentra por debajo de la papila piriforme y sta fue abarcada por la prtesis.
Oclusin y P.T.R.
323
5 Movimientos mandibulares
Introduccin
Los cuerpos tienen dos posibilidades de movimiento: rotacin o traslacin.
- Movimiento de rotacin: un cuerpo rota cuando todos sus puntos describen arcos de circunferencia que tienen su
centro en una misma lnea recta, denominada eje de rotacin, y en l todos los puntos estn inmviles (foto 23).
- Movimiento de traslacin: un cuerpo se traslada cuando las trayectorias de cada uno de sus puntos son de la
misma longitud y paralelas. En este tipo de movimiento cualquier recta A-B que una dos puntos del cuerpo ser
paralela a s misma durante todo el trayecto (foto 24).
Los cuerpos pueden realizar movimientos combinados de rotacin y traslacin, a los que se denomina rototraslacin.
La mandbula, la porcin esqueletal que ms nos interesa para el estudio de la oclusin, puede rotar, trasladarse y
rototrasladarse.
Sus caractersticas anatmicas articulares le permiten realizar determinado rango de movimientos, limitados en
funcin de las formas articulares y los ligamentos. Estas formas obedecen a la evolucin de la especie humana,
caracterizada por su alimentacin omnvora, que precisa un conjunto de movimientos de apertura, cierre y
circunduccin para realizar la preparacin (corte y molienda) de los alimentos antes de la deglucin para su digestin
final.
121
Oclusin y P.T.R.
324
Todas las especies muestran caractersticas anatmicas acordes a su dieta y a la posibilidad de obtencin del alimento.As,
por ejemplo, los carnvoros poseen articulaciones con una anatoma que favorece notoriamente la apertura y el cierre,
pero los movimientos laterales estn casi totalmente limitados. En coincidencia, presentan una apfisis coronoides muy
amplia, con gran desarrollo, en la que se inserta un msculo temporal proporcionalmente mayor al del ser humano. ste,
responsable del cierre rpido de la mandbula, y la presencia de fuertes caninos con importantes entrecruzamientos,
permite que estos animales carnvoros cacen, maten y desgarren a sus presas.
Este tipo de aparato masticatorio se acompaa de una rpida deglucin en trozos muy grandes, que requieren una fuerte
digestin qumica en el estmago.
Tambin podemos inferir que la evolucin de la apfisis coronoides es incompatible con cualquier movimiento lateral, dada
la cercana del arco cigomtico.
Los roedores presentan articulaciones que evolucionaron en relacin con una dieta que requiere el descascaramiento y la
molienda de tegumentos vegetales duros. Para esto se precisa un movimiento ntero-posterior con ligera apertura,sin
lateralidades, que se realiza en A.T.M.s con cndilos cilindricos, aplanados, con cavidades glenoideas alargadas en el
sentido ntero-posterior y un grupo dentario incisivo encargado de roer que, para compensar el gran desgaste coronario,
posee un crecimiento radicular apical continuo (rata). Los rumiantes, vegetarianos, que se caracterizan por un rumen de
varios estmagos con un trnsito digestivo distinto, presentan una A.T.M. que favorece un movimiento de apertura y cierre
con amplias lateralida-des. Los bovinos como la vaca, poseen un listn dentario ntero-inferior que articula contra un fuerte
rodete fibrocartilaginoso no dentado en el maxilar superior.
Si volvemos al ser humano, encontramos que el tipo ovoide alargado de sus A.T.M.s le impide tener movimientos de
rotacin pura en la mayora de sus ejes. Los movimientos alrededor del eje horizontal perpendicular al plano frontal o
coronal son absolutamente limitados, dada la firme insercin de los mangos articulares a la base del crneo (foto 25).
Una rotacin pura sobre un eje vertical perpendicular al plano horizontal tampoco es factible, porque adems de ser
alargadas en el sentido horizontal, como se trata de dos A.T.M.s, se limitan recprocamente en cuanto a la posibilidad de
un movimiento amplio y, ms an, de rotacin pura (foto 26).
Oclusin y P.T.R.
I 325
Slo puede realizar un movimiento de "rotacin" en el cndilo del lado hacia el que se mueve y de traslacin respecto del
plano medio sagital con el cndilo del otro lado.
Histricamente se interpretaba con un eje de rotacin que se ubica en promedio por detrs del borde posterior mandibular y se
inclina hacia adentro, hacia fuera, hacia delante o hacia atrs (foto 27). En realidad lo que se genera es una rototraslacin en
funcin de la anatoma articular, combinacin de movimientos que ms adelante explicaremos corno laterosurtrusin,
laterodetrusin, lateroretrusin y latero-protrusin.
El esquema (foto 27) tomado del libro "Estudio Mecnico del Aparato Dentario" de Camani Altube ' , muestra con claridad el
ensayo geomtrico con el que en aquella poca se manejaban los ejes de los movimientos mandibulares. Por ejemplo, este
eje vertical se ubicaba virtualmente por detrs y afuera de la rama ascendente de la mandbula y se le asignaba una
inclinacin ventral, mesial, distal o lateral.
Foto 27. Ubicaciones probables del eje vertical terico de la A.TM. izquierda
(modificado de Camani Altube).
12H
1
En, Durante Avellanal, Tratado de Odontologa ( volumen XII), 1952, Editorial Ecfiar S,A.
Oclusin y P.T.R.
326
El movimiento de rotacin del eje horizontal perpendicular al plano sagital es el nico factible (foto 28), pues en este
plano y con este eje las formas anatmicas permiten, en apertura y cierre, una rotacin pura o casi pura (algunos autores
cuestionan la existencia de la rotacin pura, sin embargo, en nuestra opinin se trata de un cuestionamiento irrelevante,
puesto que este grado de pureza se verifica en un porcentaje alto de pacientes).
Este movimiento de rotacin se realiza en la porcin baja o compartimiento infradiscal de las A.T.M.s (ver foto 19) y
ocurre en el trayecto final del cierre o en el comienzo de la apertura, por ello se lo conoce como "eje terminal de rotacin"
(E.T.R.).
Para algunos autores, la rotacin ser "pura" en aperturas promedio no mayores a 1,5 cm. de distancia medida entre el
punto de acoplamiento entre los incisivos superiores y el borde incisa! de los inferiores. Luego de ello, la mandbula se
propulsa comenzando un movimiento de traslacin que, a su vez, al trasladarse el eje de rotacin, permite generar
nuevos movimientos de rotacin a partir de ejes de rotacin trasladados. Estos se llaman "ejes de rotacin instantneos".
El movimiento de traslacin mandibular se efecta a expensas del compartimiento supradiscal, que permite que los
cndilos se deslicen sobre la base del crneo (ver foto 19).
En este plano medio sagital, rotando y trasladndose a partir del eje horizontal, la mandbula puede desarrollar sus
movimientos ms amplios. Una manera ms fcil de entenderlo es recurrir al esquema de Posselt, que muestra los
movimientos bordeantes de la mandbula en el plano sagital, como veremos ms adelante.
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1327
Fotos 29 y 30. Esquema y fotografa de cmo se generan los grficos en el pantgrafo Stuart instrumento en el que al moverse las platinas anteriores y
as pas posteriores solidarias al maxilar inferior las dos puntas de flecha deformadas del sector anterior apuntan hacia ventral y las cuatro puntas de
fecha deformadas del sector posteriores apuntan hada dorsal.
La fotografa del pantgrafo montado en su respectivo articulador es gentileza del Dr. Anbal Alonso.
12B
Oclusin y P.T.R.
328
Fotos 3 I y 32. Esquema y fotografa de cmo se generan los grficos en el Denan instrumento en el que al moverse todas las piatinas solidarias al maxilar
inferior las puntas de flecha deformadas (los seis grficos) apuntan hacia ventral
Comenzaremos con el movimiento de apertura que se realiza a partir de la relajacin de los msculos de cierre y de la
accin de los msculos de apertura suprahioideos, junto con la posterior contraccin del haz inferior de ambos pterigoideos
externos.
La mandbula comienza a separarse del maxilar superior con un movimiento de rotacin, luego contina propulsndose
sobre la apfisis transversa del cigoma y rotando en lo que ya describimos como los ejes de rotacin instantneos.
La apertura y el cierre, en su etapa de rotacin pura, se realizan a expensas del compartimiento infradiscal de las A.T.M.s,
para luego trasladarse a expensas del compartimiento superior y realizar la apertura mxima. La primera etapa de la
apertura puede considerarse rotacin pura, para luego trasformarse en una rototras-lacin.
El movimiento de apertura, dado que los maxilares se separan, no es detectable en los grficos registrados en las platinas
horizontales. En las platinas posteriores verticales se puede observar un punto durante la rotacin pura (primeros 15-20
milmetros de la apertura) (foto 33) y luego una lnea curva ascendente que grfica la forma de la trayectoria condlea y, por
ser un movimiento de rototraslacin, se realiza tambin a expensas del compartimiento superior o supradiscal. Por ello,
coincide con el movimiento de propulsin registrado en el plano sagital (foto 33).
Cuando los msculos de cierre tienen un tono basal, slo el suficiente para compensar la fuerza de gravedad que requiere
la mandbula hacia abajo, se obtiene una posicin de relajacin o descanso, llamada posicin de noclusin fisiolgica
esttica o de reposo.
Foto 33. Platina vertical del Denar . Punto de rotacin pura. 2. Trayecto
marcado durante la apertura mxima que coincide con la propulsiva.
El cierre, por el contrario, comienza con la relajacin de los msculos de apertura y la contraccin del temporal, la cincha
masetero-pterigoideo interna y la contraccin del haz superior del pterigoideo externo. La propulsin es,
fundamentalmente, producto de la contraccin bilateral del haz inferior de ambos pteri-
Oclusin y P.T.R.
329
goideos externas. Este movimiento se produce por la contraccin asincrnica de los haces inferiores de los pterigoideos
externos. Por eso, si la observamos en cmara lenta o en un registro grfico de buena calidad, se observa un trazo o un
movimiento ligeramente zigzagueante.
Este movimiento, al igual que el de apertura mxima, se produce hasta el enfrentamiento del cndilo maxilar con el cndilo
de la base del crneo, aunque en pacientes con hiperlaxitud o con juego articular por dao de los ligamentos, el cndilo
mandibular puede sobrepasar el cndilo de la base del crneo. En algunos pacientes este sobrepaso puede provocarles una
luxacin permanente que debe ser resuelta por el profesional (maniobra de Nelaton).
Este movimiento se grfica en las platinas verticales posteriores con el mismo recorrido que el trayecto traslativo de apertura
mxima. En realidad, es el trayecto grabado por el cndilo maxilar guiado por la inclinacin y la curvatura del cndilo del
temporal, realizado, como ya dijimos, a expensas de la cavidad articular supradiscal (foto 33).
La propulsin tambin se registra claramente en las 4 platinas horizontales como un trazo recto, con algunas ligeras
sinuosidades, de manera paralela al plano sagital (fotos 31 y 40).
La retropulsin de la mandbula se realiza por la relajacin del haz inferior del pterigoideo y la contraccin de las fibras
horizontales del temporal y, en alguna medida, por los msculos suprahoideos. La intrusin es producto del apretamiento
poscierre, que intruye las piezas dentarias contactantes en funcin de la depresibilidad periodontal: esto le permite un
mnimo movimiento a la mandbula, que prcticamente no puede percibirse en ningn grfico, ya que los pantgrafos se
hacen sin contacto dentario (se utiliza un apoyo central ). Si quisiramos registrar el grfico y anulramos idealmente el
apoyo central, el movimiento mnimo de intrusin periodontal, solo se podra ver en las platinas verticales, as que por estar
ubicadas en la zona del E.T.R. marcaran el cambio del eje por depresin del disco, lo que enmascarara el mini movimiento
periodontal.
El retorno de este movimiento o extrusin se produce por la relajacin de los msculos de cierre que, en mxima potencia,
generan ei movimiento de intrusin.
Cuando este movimiento es voluntario y en funcin masticatoria, es normal. Cuando deja de ser una actividad funcional
(deglucin, masticacin) y pasa a ser no funcional, se convierte en una actividad parafuncional o de apretamiento de origen
emocional.
Una vez que se avanz con el anlisis cinemtico y dinmico de los movimientos mandibulares, se puede colocar una pa
inscriptora en el punto interincisal inferior y describir el esquema de Posselt para mostrar los movimientos bordeantes.
As, desde una posicin de cierre se observa el movimiento del punto interincisal inferior, cmo abre en rotacin pura
primero, para luego concluir la apertura con un movimiento de rototraslacin. Despus de este punto de apertura mxima, se
ve cmo se cierra con un arco de cierre distinto al de apertura, que concluye en el punto de inicio del movimiento. Desde el
punto de inicio de los movimientos, en propulsin, podemos ver el recorrido por la cara palatina del incisivo superior hasta la
posicin de borde a borde, continuando con un movimiento propulsivo no funcional, punto final desde el cual tambin puede
descender a la mxima apertura (fotos 34, 35 y 36).
Foto 35. Grfico que muestra la mecnica de! esquema sagital de PosseH:
(modificado de HOBO). Ntese el arco de rotacin puro y el arco de rototraslacin en la apertura.
Oclusin y P.T.R,
330
Lateralidad izquierda y derecha. Este es el movimiento articular ms complejo de las A.T.M.s y, junto con el de apertura y
cierre, conforman la casi totalidad del ciclo masticatorio (Tomo , captulo 5). El movimiento de lateralidad se desarrolla en los
tres planos (el horizontal y los dos verticales). En otras palabras, la mandbula se mueve describiendo un recorrido de
descenso fcilmente graficable en los planos verticales y un movimiento lateral de fcil lectura en el plano horizontal.
Al movimiento del hemimaxilar que se desliza hacia la lnea media se lo denomina mediotrusin (movimiento hacia el medio)
(foto 37), al movimiento de la otra hemimandbula hacia el lateral, laterotrusin.
cndilo
cndilo de rote-
traslacin
traslacin
de
u
orbitante
laterotrusin
mediotrusin
Cuando el maxilar se lateraliza, un cndilo rota y el otro se traslada. El cndilo que rota se llama de rotacin, aunque en
realidad, su forma le impide rotar y lo que hace es rototrasladarse. El otro cndilo, el que se trasladare llama orbitante
(porque trata de orbitar respecto del otro cndilo con un movimiento hacia adelante, hacia adentro y hacia abajo).
Oclusin y P.T.R.
T331
Este movimiento est guiado por la inclinacin de la cara interna de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital y
por la pendiente de la porcin interna de la trayectoria sagital del cndilo respecto del plano horizontal.
El movimiento de mediotrusin se grfica muy bien en el plano horizontal posterior de ese mismo lado y en la platina
anterior de ambos lados, como se observa en la foto 38.
PH
">
PS
PF
Foto 38. Esquemas que muestran cmo se desliza abajo, adelante y adentro el cndilo orbitante o de no trabajo y os trazos que se marcan en la platina anterior.
Si antes de comenzar su recorrido hacia adelante, adentro y abajo, ese cndilo orbitante pueden moverse en el sentido
ltero-lateral.se dice que realizan un movimiento de transtrusin, es decir un movimiento transversal de lado a lado (foto
39). Este movimiento se grfica muy bien en el plano horizontal y en el plano frontal, pero no es posible observarlo en el
plano sagital. Este movimiento, es netamente transversal y se conoce como Bennett inmediato.
PF
PH
PS
12
Oclusin y P.T.R.
332
Al continuar el movimiento de descenso y adelantamiento del cndilo orbitante, siguiendo la inclinacin de la cara interna
de la cavidad glenoidea respecto del plano medio sagital, se produce el movimiento de Bennett progresivo. Ambos
movimientos de Bennett se observan claramente en el piano horizontal (foto 40a,
El ngulo de Bennett, el movimiento inmediato y el movimiento progresivo han sido tema de mucha confusin, por lo que
repasaremos algunos conceptos.
El movimiento de Bennett inmediato tambin es llamado movimiento de transtrusin o side shift.
El movimiento de Bennett inmediato se realiza sobre el eje horizontal y se mide en milmetros en el plano horizontal. Su
registro se observa en ambas platinas posteriores y anteriores horizontales a la vez.
El movimiento de Bennett progresivo contina el movimiento de Bennett inmediato, puede ser de diferentes curvaturas y
se observa claramente en el plano horizontal.
El movimiento de Bennett existe an cuando no haya un movimiento de Bennett inmediato. Por consiguiente en estos
casos, el inicio del movimiento nace de la posicin centrada de la mandbula sin ningn deslizamiento lateral previo.
El ngulo de Bennett se mide en grados y es la medida angular existente entre el movimiento de Bennett progresivo y un
plano paralelo al plano medio sagital que pasa por el polo interno del cndilo de no trabajo La diferencia existente entre el movimiento progresivo de Bennett y el ngulo de Bennett es que el primero se refiere al
trayecto o recorrido del cndilo orbitante y hace falta un pantgrafo para registrarlo; el segundo es el ngulo de ese
recorrido respecto del plano sagital, que pasa por la cara interna del cndilo y se mide en grados.
Como ya dijimos, mientras esto ocurre en el lado del cndilo orbitante, la otra hemimandbula se est trasladando hacia un
lateral (lateralidad derecha en un movimiento a la derecha o viceversa) y a este movimiento se lo llama de laterotrusin
(movimiento hacia el lateral). En este movimiento, el cndilo del lado de la lateralidad o el cndilo de trabajo rota en un eje
vertical. Pero sta no es una rotacin pura pues, en relacin con la anatoma de la cavidad glenoidea y de la del cndilo de
rotacin, realiza una rototraslacin que puede ser hacia atrs o hacia adelante y que se denomina, respectivamente,
lateroretrusin o lateropro-tusin. Cuando se realiza hacia arriba o abajo se denomina, respectivamente,
laterosurtrusin o latero-detrusin (fotos 41 y 42).
Oclusin y P.T.R.
1333
Una cavidad glenoidea con un labio externo pronunciado, vista en un corte frontal, provoca la detrusin. Una cavidad
glenoidea sin labio externo bajo en un corte frontal, por el contrario, provoca la surtrusin (foto 43).
I-laterodetrusin
vista frontal
r
Foto 43. P\egsi Q santogrfico y esquema condilar durante la laterodetrusin (I) y la laterosurtrusin (2).
2-laterosurtrusin
Oclusin y P.T.R.
334
Una cavidad glenoidea con una pared posterior con un borde sobresaliente hacia delante, vista en un corte horizontal,
provoca la lateroprotrusin. Una pared posterior sin borde o labio externo provoca la laterore-trusin (foto 44).
3-lateroprotrusin
4-lateroretrusin
vista horizontal
Foto 44. Se observa por separado el regislro pantografco y el esquema condilar durante la lateroprotrusin (3) y laterocetrusin (4).
Estos pequeos movimientos traslativos del cndilo no orbitante se registran del siguiente modo: en el plano horizontal,
los de lateroretrusin y protrusin y en el plano vertical sagital de ese lado, los de detrusin y surtrusin -son los pequeos
e irregulares grficos que se encuentran en las platinas posteriores por adelante del punto de inicio de todos los
movimientos.
Al cndilo que se rototraslada o no orbitante se lo llama tambin cndilo del lado de trabajo, porque cuando la mandbula
viene hacia ese lado lo hace con la funcin de trabajar o masticar. Siguiendo ese criterio, al otro cndilo, el orbitante, se lo
[fama cndilo del lado de no trabajo (foto 45).
cndilo de
rototraslacin
lado de trabajo
cndilo
de traslacin
lado de no trabajo
Foto 45. Se denomina lado de trabajo el lado al
que se dirige la mandbula para realizar el
movimiento de masticacin y de no trabajo al
otro.
En P.T.R. al cndilo del lado de no trabajo tambin se le dice cndilo del lado de balance, pues generalmente, cuando se
articulan los dientes posteriores del lado de no trabajo se debe balancear la articulacin dentaria para que en los
movimientos de lateralidad derecha toque tambin del lado izquierdo y viceversa. Como ya dijimos, esto no es lo que se
espera en la actualidad en el caso de los dientes naturales. Finalmente, la dinmica del movimiento de lateralidad se
realiza por la contraccin contralateral del haz inferior del pterigoideo externo y de algunas fibras musculares suprahioideas
tambin contralaterales. Es decir, para que la mandbula vaya a la derecha, se contrae la musculatura del lado izquierdo.
Como ya dijimos, este movimiento de lateralidad, complementando al de apertura, genera el ciclo masticatorio funcional.
Cuando en lateralidad se contraen fuerte e involuntariamente los msculos de cierre, estamos frente a una parafuncin de
frotamiento, apretamiento o bruxismo, muy daina para todas las estructuras del sistema. El movimiento de retorno de la
lateralidad se produce por la relajacin de los pterigoideos actuantes, la contraccin del milohioideo de ese lado y de las
fibras horizontales del temporal del lado opuesto.
Oclusin y P.T.R.
335
Ahora es posible completar el esquema de Posselt aplicando la pa inscriptora en direccin al plano horizontal. El registro,
luego de realizar los movimientos de propulsin, lateraiidad derecha e izquierda, dar la conocida punta de flecha o arco
gtico de Gysi. Si desde la propulsiva volvemos en un movimiento no funcional a los extremos de las lateralidades, se
obtiene un rombo en el plano horizontal (foto 46). Por ltima, y para completar los movimientos bordeantes
tridimensionalmente, podemos descender en apertura desde los extremos de las lateralidades y as configurar un cuerpo
llamado bicuspdeo de Posselt, que representa los movimientos extremos de la mandbula en los 3 planos del espacio (foto
47).
Foto 47. Al completar los movimientos bordeantes desde los extremos dei registro horizontal se completa el bicuspdeo, que observamos
graficado en 3D,
Este grfico permite comprender las diferentes posturas de las distintas escuelas en relacin con la posicin oclusal de cierre
(foto 48).
La circunduccin es e! movimiento producto de la combinacin de todos los movimientos antes mencionados dentro de un
rango fisiolgico. Por ello no debe confundirse con los movimientos extremos o bordeantes claramente descriptos y
graficados en el esquema tridimensional de Posselt, ya que este esquema muestra slo las posiciones y los movimientos
bordeantes, muchos de los cuales estn fuera del rango funcional.
Oclusin y P.T.R.
336
7 Determinantes anatmicos
de los movimientos mandibulares
Los valores anatmicos que participan activamente en los movimientos mandibulares se denominan determinantes o
responsables directos del movimiento mandibular. Se trata de los determinantes posteriores o A.T.M. y el determinante
anterior o gua anterior.
Los determinantes indirectos constituyen las caractersticas anatmicas que no guan los movimientos pero los permiten o
dificultan.
Foto 49. En este grfico se observan los esquemas del doble comando
mandibular anterior y posterior
i Comando posterior
El comando o control posterior de los movimientos mandibulares es ejercido por las A.TM.s, que con sus inclinaciones, sus
curvaturas y su morfologa en general, permiten un determinado recorrido mandibular. As, en el movimiento de propulsin,
el descenso de la mandbula est dado por la inclinacin del cndilo de la base del crneo en su porcin media y externa y
el movimiento de mediotrusin por la angulacin de la porcin interna del cndilo craneal.
La inclinacin de la cara interna de la cavidad glenoidea gua el movimiento de mediotrusin, generando un ngulo
respecto del plano medio o sagital, al que ya definimos como ngulo de Bennett.
Oclusin y P.T.R.
337
Por ltimo, la anatoma de la pared posterior en la zona externa permitir la lateroprotrusin o la laterore-trusln y la porcin
externa de la pared superior la laterodetrusin o la laterosurtrusin. Estos valores se pueden registrar con distintas tcnicas y
esta informacin se debe transferir al articulador o simulador de los movimientos mandibulares, que luego describiremos.
72 Comando anterior
El paciente dentado normal tiene, adems, un control dentario anterior, es decir, los individuos que poseen una adecuada
armona esqueletal y dentaria, presentan un ligero resalte entre sus dientes superiores e inferiores, as como tambin un
ligero entrecruzamiento, anteriormente denominados overjet y overbite (del ingls sobreresalte y sobremordida). En la
actualidad, este encuentro o alineamiento dentario se conoce con el nombre de gua anterior {gua anterior de los
movimientos mandibulares). En la gua anterior, podemos encontrar tres parmetros: el punto de acoplamiento; el ngulo
de desoclusin y la altura funcional.
Punto de acoplamiento: es el punto en el que el borde incisal de los inferiores se aproxima sin contactar con la cara
palatina de los superiores (foto 50). Cuando no hay punto de acoplamiento, durante el recorrido de la mandbula y hasta
lograrlo, la gua anterior no trabaja y seguramente aparecen interferencias posteriores.
ngulo de desoclusin: es el ngulo que la cara palatina de los superiores anteriores ofrece para el deslizamiento de los
inferiores. Se mide en grados respecto del plano horizontal de Frankfort o Camper. Luego, ese plano estar representado
en el articulador por la rama superior (foto 51).
12
Oclusin y P.T.R.
338
La altura funcional: se mide entre el punto de acoplamiento y el borde incisal de los superiores, depende de
cunto se entrecrucen los dientes y es vital, con el ngulo de desoclusin, para el descenso anterior del maxilar
inferior (foto 52).
un i
Foto 52. Esquema sagital de la gua anterior que
muestra ia altura funcional.
La falta de altura funcional elimina toda la posibilidad de que el sector dentario o gua anterior ejerza el control del movimiento mandibular. La falta de angulacin genera una intervencin menor de la gua anterior en
el movimiento mandibular. El exceso de angulacin genera una gua anterior restrictiva, es decir, que limita un
deslizamiento fluido de los anteriores inferiores sobre los superiores, con lo que se impide o restringe el movimiento de la mandbula.
La falta de acoplamiento (una mordida abierta) elimina toda actividad de control por parte de las piezas dentarias anteriores, al menos hasta que la traslacin de la mandbula permita el encuentro: recin all comienza el
descenso anterior mandibular. Esto en general est acompaado por contactos dentarios posteriores, que son
llamados interferencias posteriores en los movimientos extrusvos.
La influencia de ambos comandos, el anterior y el posterior, tiene mayor incidencia en las cercanas de su
rea.As, los determinantes posteriores tendrn mayor influencia en molares que en premolares y la gua anterior, por el contrario, afectar ms a los premolares que a los molares (foto 53).
Oclusin y P.T.R.
~ 1339
7.2.1
Se llama plano de oclusin al plano que pasa por la cspide de los caninos y por las cspides mesio-palatinas de los
primeros molares superiores de ambos lados.
Aunque est claramente establecido que no es un plano, sino que, por el contrario, es una combinacin de curvas que
confluyen conformando un helicoide, se acepta la denominacin de plano.
La aproximacin del"plano" de oclusin con el plano de Camper,en el sector anterior,separa las piezas dentarias
posteriores durante los movimientos excntricos. Por el contrario, la paralelizacin de ambos planos o, lo que es lo mismo,
el descenso anterior del plano de oclusin, aproxima las piezas antagonistas en el sector posterior durante los movimientos
excntricos.
12
Oclusin y P.T.R.
340
7.2.2
La curva sagital o curva de compensacin, tambin llamada curva de Balkwill o de Spee, en homenaje a que F. H. Balkwill
la estudi en 1866 y a que Graf von Spee la describi en 1890, es la curva imaginaria que pasa por la cspide del canino
inferior y por las cspides vestibulares de premolares y molares, contactando, tambin, el borde anterior del cndilo
mandibular. Se la llam as por considerarse que (a curvatura de las piezas dentarias posteriores vistas en el plano sagital
era la responsable de compensar el descenso de la mandbula provocado por la inclinacin de la trayectoria condlea en los
movimientos excntricos, permitiendo de esta manera mantener contactos efectivos en los sectores posteriores durante las
excntricas. Hay que entender que en aquella poca se sostena que a mayor cantidad de contactos en el sector posterior
en excntricas, ms eficiente y equilibrada era una "articulacin dentaria" (la palabra articulacin era utilizada en lugar de
oclusin, cuando los contactos entre piezas dentarias antagonistas se daban durante las excntricas).
En suma, como factor indirecto, la mayor curvatura disminuye la distancia entre los antagonistas en los movimientos
excntricos.
De igual manera que una curva de radio mayor, es decir una curva ms suave, permite mayor separacin en los dientes
posteriores durante los movimientos excursivos de propulsin en los individuos normoclase con armona esqueletai y gua
anterior funcional.
La curva frontal o de Wilson es la lnea que toca las cspides vestibulares y palatinas de las piezas posteriores en un corte
frontal. Es cncava hacia craneal en la zona de segundos premolares y molares; se aplana en el primer premolar, se
invierte y adquiere concavidad inferior en la zona de caninos.
Esta curva ofrece las mismas posibilidades funcionales que la curva sagital, pero en los movimientos excntricos laterales
(foto 55).
7.2,3
La altura cuspdea anatmica es la que existe entre el tope de las cspides y el fondo de las fosas oclusales. Ahora bien,
desde el punto de vista funcional, lo relevante es el nivel de entrecruzamiento de las cspides antagonistas, de manera que
la altura funcional se define como la distancia que existe entre topes de cspides antagonistas (foto 56).
Oclusin y P.T.R.
I 341
Como factor indirecto, la mayor altura cuspdea funcional genera menor alejamiento de las piezas dentarias posteriores
en los movimientos excntricos en pacientes normoclase, ya que en realidad estamos ante un mayor entrecruzamiento
cuspdeo.
de
de
su
su
La profundidad permite, obviamente, una mayor separacin de los antagonistas durante os movimientos excntricos en
una normoclase. La direccin es importante para que las cspides y rebordes pasen entre sus homnimas antagonistas
sin tocarse. Por lo tanto, de la direccin tambin depende el mayor o menor acercamiento de los posteriores durante las
excntricas. El problema es que, cuando se analiza este parmetro, no es posible definirlo diciendo, sencillamente, que
determinada altura o ngulo separa ms o menos las piezas antagonistas. En realidad, hay que hablar de la coincidencia
de los arcos de rotacin de la mandbula con la direccin de los surcos de premolares y molares.
La secuencia que presentamos a continuacin permite explicar sinttica y rpidamente este fenmeno, considerado
complicado y descripto por muchos autores desde hace aos:
Oclusin y P.T.R.
342
Foto 58
Foto 59
Oclusin y P.T.R.
343
Foto 61
Hemos descripto as la direccin de los surcos inferiores generados con el movimiento de lateralidad derecha. Si
retomamos la dea de surcos de trabajo en un lado y de no trabajo en el otro lado, e invertimos el movimiento de la
mandbula, el ejercicio puede repetirse para los surcos del maxilar inferior que se generan con el movimiento de
lateralidad izquierda.
El ejercicio puede no terminar ah, ya que tambin podemos invertir la imagen de abajo para arriba y ver entonces, qu
sucede cuando la inscripcin o recorrido lo realiza la cspide inferior alojada en una depresin superior durante los
mismos movimientos. Para ello iniciamos otra secuencia, en la que:
121
Oclusin y P.T.R.
344
Foto 62
Foto 63
Podemos ver que, del mismo modo que los inferiores, son
arcos de circunferencia concntricos con el mismo eje de
rotacin vertical ubicado en el lado del cndilo de rotacin o
trabajo.
Los tres surcos superiores han formado un arco gtico o
punta de flecha deformada que apunta hacia el interior de
la boca y los tres surcos inferiores, por el contrario, forman
una punta de flecha tambin deformada que apunta hacia
adelante y hacia afuera de la cavidad bucal.
Oclusin y P.T.R.
346
La aplicacin de manera independiente de estos conceptos cinemticos a cada maxilar permite advertir que el movimiento
de excursin lateral derecho o izquierdo es uno solo para ambos maxilares y que, por lo tanto, la punta trazadora superior
(cspides fundamentales palatinas) y Sa punta trazadora inferior (cspides fundamentales vestibulares) marcan o transitan
por los surcos antagonistas al mismo tiempo. En lateralidad derecha, se generan al mismo tiempo:
- dos surcos de trabajo derechos, uno inferior lingual y el otro superior vestibular;
- dos surcos de no trabajo izquierdos, uno inferior vestibular y otro superior lingual o palatino;
- los cuatro surcos son todos concntricos con el eje vertical del cndilo de rotacin (foto 67).
Foto 67. Esquema que sintetiza la formacin de los surcos de trabajo superior e inferior y los de no trabajo superior e inferior durante el movimiento lateral
derecho y el movimiento lateral izquierdo de la mandbula.
Luego de este resumen de la geometra de los surcos oclusales funcionales podemos decir que cuando los surcos se
encuentran dentro de la curvatura del arco de rotacin de la mandbula, las caras oclusales antagonistas estn ms
separadas. Si esto no sucede, contactarn en las excntricas (efecto deseado por algunas escuelas -articulacin
balanceada- y no deseado por otras -se los considera contactos interferentes en los movimientos excursivos-).
A los determinantes directos e indirectos de los movimientos mandibulares podemos agregar sus interrela-ciones, es decir,
sus influencias mutuas y cmo el cambio en los valores de uno permite el aumento o la disminucin del otro.
En principio, es preciso precisar que la morfologa de las A.T.M.s es inmodificable, salvo por cirugas no recomendables
para este fin. En cambio, el otro componente directo de los movimientos mandibulares, la gua anterior, y los indirectos, son
modificables en mayor o en menor medida con diversos procedimientos odontolgicos, que podemos enunciar segn su
orden decreciente de agresin al sistema:
Oclusin y P.T.R
347
ortodoncia
operatoria dental
desgaste selectivo
PRE
- ciruga ortogntica
Para entender la interrelacin de estos factores, adems, es preciso separar su observacin en dos momentos bien
diferentes de la clnica: la etapa diagnstica y la etapa de tratamiento.
En la etapa diagnstica podemos observar cmo interactan y, de esta manera, reconocer las caractersticas de cada
caso.As comprobaremos el tipo de interrelacin oclusal durante los movimientos y si ella se debe a los determinantes
posteriores, anteriores o a los indirectos. Adems, este anlisis debe ser complementado por el esquema de organizacin
oclusal o por el tipo de oclusin que consideramos adecuado. Recin en ese momento es posible emitir un pronstico y
preparar un plan de tratamiento.
En la etapa de tratamiento existen grandes diferencias respecto de las posibilidades de variar los determinantes oclusales
que cada paciente ofrece, en el siguiente orden creciente:
- pacientes totalmente dentados;
- pacientes parcialmente desdentados;
- pacientes totalmente desdentados.
Pacientes totalmente dentados
Los pacientes dentados permiten pocas variaciones y se recomienda el menor nivel de agresin posible: tratamientos de
ortodoncia, remodelacin de la gua anterior con materiales adhesivos y ligeros desgastes selectivos.
En una poca, errneamente se propona la reconstruccin de los sectores posteriores para obtener la morfologa dentaria
que permitiera la contencin del cierre y el no contacto de los posteriores durante los movimientos excntricos (escuela
gnatolgica). Tambin errneamente, la escuela de cntrica larga (Pankey-Mann-Schuyler) propuso desgastes dentarios
importantes para permitir libertad en cntrica a nivel de posteriores y anteriores. Son slo los pacientes dentados con
grandes abrasiones por bruxismo, a los que, si es conveniente en la mayora de las veces, reconstruir protticamente.
Pacientes parcialmente desdentados
Estos pacientes permiten un grado de mayor libertad, ya que al reponer las piezas ausentes con P.P.F o RP.R. es ms
factible variar determinantes indirectas que permitan adecuar el esquema oclusal a las necesidades del paciente,
generalmente asociadas a la postura del especialista sobre este tema o al esquema de oclusin considerado adecuado.
Pacientes totalmente desdentados
En estos pacientes, la libertad de accin es mucho mayor, puesto que se puede variar absolutamente la gua anterior y el
plano de oclusin, la curva de compensacin, la altura cuspdea funcional y la direccin de los surcos. Esta libertad estar
slo condicionada por la necesidad de preservar los valores estticos y funcionales que la RT.R. necesita.
Para finalizar con este tema, citamos las palabras de Camani Altube2 : "En el curso de las pginas precedentes ha sido
sealada la manera como el juego interdependiente de los factores: angulacin de la gua cond-lea, angulacin de la gua
incisal -correlacionada con el overbite y el overjet- inclinacin de! plano de orientacin, intensidad de la curva sagital de los
arcos dentarios y altura relativa de las cspides, determinan el carcter de las relaciones interoclusales, tanto en oclusin
anterior como en oclusin lateral. De los factores mencionados, uno de ellos, la angulacin de la gua condlea, pertenece a
las reas de conexin constantes entre base fija y masa mvil representadas por las articulaciones tmporomaxilares; los
factores restantes pertenecen al rea de conexin transitoria representada por las superficies oclusales.
' Coman! Altube, Estudia Mecnico del Aparato Dentario, volumen XII delJratao de Odontologa, dirigido por el Dr. Ciro Durante Avellanal, Buenas Aires, 1952, Editorial Ediar S.A.,"
Trascendencia de la coordinacin de los factores que condicionan ios re/aciones ntercdusales", paginas 472-473.
MM
Oclusin y P.T.R.
348
La articulacin tmporomaxar queda fuera del campo de accin habitual del odontlogo, y por tanto el factor
representado por la angulacin de la gua condlea debe ser considerado, a los fines de la clnica, como no
modificable. No ocurre as con los factores restantes, pertenecientes a las superficies oclusales. En el individuo
totalmente dentado las superficies oclusales son susceptibles, en cierta medida, de procesos de desgaste o de
reedificacin, que permiten variar la magnitud de los factores que les son propios, modificndose as las
caractersticas arquitectnicas de dichas superficies.
En el paciente parcial o totalmente desdentado el protesista dispone de recursos que le permiten condicionar,
dentro de ciertos lmites, la magnitud de os factores ya mencionados.
Quiere decir, por tanto, que ei odontlogo, manejando los factores que condicionan la configuracin de las
superficies oclusales, puede modificar el carcter de las relaciones que se establecen entre las mismas, mejorando
su coordinacin morfolgica y funcional. La trascendencia de este proceso de reajuste arquitectnico queda
expresada con slo decir que el mismo pone al alcance del odontlogo, los medios para procurar el equilibrio de
las relaciones de oclusin y de articulamiento dentario, mediante la oclusin balanceada y el ar-ticulamiento
balanceado".
En la revisin bibliogrfica que se me impuso al escribir sobre este tema, luego de tantos aos de estudios
dedicados a l, me reencontr con un autor y un libro que deseara reivindicar para la historia de nuestra
odontologa. Me refiero al ya mencionado texto del Dr. Camani Altube, profesor honorario que en 1.952 explic
con una profundidad sorprendente la anatoma y la fisiodinmica de la oclusin. Me sorprende y entristece
profundamente que, aunque exista un tratado de esa calidad conceptual, basado en una bibliografa internacional
amplsima, en la Argentina de los aos 60 y 70, cuando nuestra generacin quiso saber y entender de oclusin,
debi viajar a EE.UU. y a Europa para poder obtener un conocimiento bsico. Si bien esto permiti formar un
grupo de estudio que, a posteriori, fue el que inequvocamente ense oclusin en Argentina (el Centro
Gnatolgico Argentino), por alguna razn que desconozco, nadie en aquella poca mencion o cit al profesor
Camani Altube.
Otro punto que llama francamente la atencin es que no se hayan encontrado referencias a este autor en
prcticamente ningn trabajo o libro de oclusin o materias afines publicado en nuestro pas. Es tan amplio y
explcito el desarrollo de la oclusin en este tratado, que creo que podra ser bibliografa de consulta en la
actualidad, sobre todo si se recurre a l entendiendo las posibilidades tecnolgicas de la poca y del medio local
en que fue escrito y si, adems, se tiene la grandeza de imaginar adonde se podra haber llegado si se segua este
texto y se le agregaba la tecnologa del medio siglo transcurrido. Para concluir con el anlisis de las
determinantes directas e indirectas, podemos agregar que todos los determinantes de los movimientos
mandibulares nteractan en funcin directa con los planos en que se produce el movimiento.
As, podemos observar que los valores verticales y los horizontales de las A.T.M.s tendrn influencia en las
formas dentaras que se involucran con este desplazamiento. De esta forma, la inclinacin sagital de la trayectoria
condlea permite cspides ms altas sin interferencia en propulsin.
En lateropropulsin.el nivel de descenso vertical de la trayectoria del cndilo orbitante tambin permite cspides
ms o menos altas del lado de no trabajo.
La existencia de un borde externo en la cavidad glenoidea del cndilo de rotacin provoca la laterodetru-sin que,
al descender la mandbula en el lado de trabajo, permite cspides ms altas de ese lado. Por el contrario, la
laterosurtrusin favorece las interferencias posteriores e impide cspides altas. Los valores en el plano horizontal
de las A.T.M.s influyen sobre la concavidad mesio-distal de los dientes anteriores superiores y sobre la direccin
de los surcos de molares y premolares.As, la angulacin de la pared interna de la cavidad glenoidea respecto del
plano medio acta sobre la direccin de los surcos de no trabajo.
La distancia intercondlea tambin influye en la direccin de los surcos: a mayor distancia ms distalamiento de
los surcos de no trabajo inferiores (foto 68) y mesializacin de los de no trabajo superiores . El ancho de los
maxilares, que es tambin una variable horizontal, tambin influye en la direccin de surcos, ya que aleja o acerca
las piezas dentarias de los centros de rotacin, con lo que cambia la direccin de los surcos.
Oclusin y P.T.R.
349
Foto 6B. Equema que muestra la direccin de los surcos de trabajo y de no trabajo en funcin de las distancias ntercondleas.
Los valores del control posterior tienen mayor influencia en los sectores posteriores, decayendo hacia delante donde
predomina, como ya explicamos, la injerencia del comando anterior o gua anterior. El plano de oclusin tiene la posibilidad
de tener una angulacin importante respecto de Frankfort o Camper. Cuanto mayor sea la inclinacin, mayor ser la
dificultad para separar las piezas dentarias posteriores (lo que favorece el balance en P.T.R.).
Cuanto menos ngulo tenga.es decir, cuanto ms paralelo sea al plano horizontal, ms fcil se separarn los sectores
posteriores en las excursiones (lo que favorece la disclusin de los posteriores en los dentados) y dificulta el balance en
P.T.R.
La altura cuspdea influye directamente en la separacin de los posteriores: a mayor altura cuspdea, menor separacin o,
lo que es lo mismo, mayores posibilidades de interferencias durante las excntricas. La direccin de los surcos permite el
pasaje de las cspides antagonistas en las lateralidades y est influenciada por los componentes horizontales de ambos
comandos, el posterior y el anterior, con predominio del posterior.
En la secuencia didctica que nos hemos propuesto ahora es preciso desarrollar los mtodos para obtener los valores de
los determinantes posteriores, para luego transferirlos al articulador dentario, de manera que este instrumento, cargado con
esta informacin, pueda realizar los movimientos mandibulares analgicamente al paciente.
Oclusin y P.T.R.
350
8.1
Registros Plsticos
Se basan en la utilizacin del fenmeno de C.Christensen y C. Luce. La propulsin produce un descenso de la mandbula
provocado por la inclinacin de la trayectoria condilea que separa las piezas dentarias posteriores de las inferiores,
formando una cua de base posterior (fenmeno de Christensen) (ver foto 21 del captulo 6). En las lateralidades se
provoca adems el fenmeno descripto por C. Luce, que es similar al de Christensen pero visto en el plano frontal. La
separacin es una cua de vrtice hacia el lado del movimiento y de base hacia el otro lado (foto 69).
Foto 69. Fenmeno de Luce que muestra la separacin del maxilar inferior del lado de no trabajo por el descenso del cndilo.
Esta separacin se registra con una material en estado plstico (de all el nombre de registro plstico). Las sustancias
pueden ser ceras especiales (Cooper Wax) o los materiales para registros en base a elastmeros, que son ms exactos,
ms limpios y ms estables.
Con estos registros plsticos, luego de montados los dos modelos en el articulador semiajustable, se puede orientar la
inclinacin de la trayectoria condilea respecto del plano horizontal y el ngulo de la cara interna de la cavidad glenoidea
respecto del plano medio sagital. La tcnica es simple, se coloca el registro de propulsin y se afloja la regulacin de las
trayectorias sagitales de los cndilos, se desciende suavemente el techo de ambas hasta que contacten con los cndilos
del articulador y as quedan ajustadas las trayectorias condleas derecha e izquierda.
Luego se coloca el registro lateropropulsivo derecho y se ajusta la pared interna de la cavidad izquierda y viceversa. Es un
mtodo simple y econmico que permite ajustar slo trayectorias rectas de las caras internas de ambas cajas articulares y
de las trayectorias sagitales de ambos cndilos del articulador.
Oclusin y P.T.R.
351
':?
Oclusin y P.T.R.
352
Registro anterior
En la platina horizontal anterior derecha se observa (foto 72):
-
Oclusin y P.T.R.
353
Registro posterior
Son dos platinas (fotos 73 y 74): la horizontal y la vertical. La platina horizontal posterior (foto 73) nos muestra:
- un punto de partida de los tres trazos que es la posicin de inicio de los tres movimientos (R..C);
- un trazo largo y paralelo a la lnea media que es el registro de propulsiva;
- un trazo argo ubicado por fuera del propulsivo y que se separa hacia atrs, que es el movimiento del cndilo orbitante
durante el movimiento de mediotrusin;
- por ltimo, se observa un pequeo trazo que va del punto de R.C. hacia ventral, que representa la pequea traslacin
del cndilo de trabajo registrado a la altura de las articulaciones, que puede representar late-roprotrusiones o
lateroretrusiones.
Con cada uno de estos grficos o porciones de grfico se ajustan luego determinados valores de las cajas condilares del
articulador totalmente ajustable, tcnica que describiremos al desarrollar el tema de articuladores.
121
Oclusin y P.T.R.
354
s Registros estereogrficos
En el ao l.927,A.Paterson y colaboradores recomendaron el uso de un sistema de registros en el que utilizaban rodetes
abrasivos (una mezcla de yeso y carborundum). Luego de muchos movimientos excursivos bordeantes, los rodetes se
autoconformaban siguiendo curvas que respondan a las caractersticas de las A.T.M.s Ellos proponan estos planos
curvos como planos de orientacin de las piezas dentarias de las P.T.R.s. En el ao 1.970, los doctores H.H.Wipf y
Swanson desarrollaron un sistema ms avanzado que consista en un registrador estereogrfico, un localizador del eje de
bisagra cinemtico de precisin y un articulador preparado para programarse con la informacin del esteregrafo.AI
articulador y por ampliacin al sistema se lo conoce con el nombre deTMJ (que son las iniciales en ingls deTemporo
Mandibular Joint, A.T.M.). El localizador del eje de bisagra es similar a otros y est compuesto por dos partes: una fija y
una mvil. La fija se usa solidaria al crneo (fofos 75 y 76), tiene un diseo similar a un anteojo, ya que se apoya en el
puente nasal y se cuelga de la orejas. De la parte similar a las patillas penden dos platinas en las que se adhiere una
etiqueta autoadhesiva con un grfico rnilimetrado que favorece la futura localization del eje de bisagra.
Fotos 75 y 76. Vista frontal y lateral de la porcin fija del autgrafo del TMJ. porcin que se apoya en nariz y orejas.
La mvil (foto 77), que es el axigrafo o localizador p.p.d., consta de una barra transversal y dos laterales. La barra
transversal se fija al maxilar inferior por medio de una horquilla (fotos 78, 79 y 80) y las barras laterales se fijan en la barra
transversal, de manera que la punta localizadora del eje de bisagra quede ubicada a cada lado en la zona promedio de
dicho eje de rotacin (I I mm. por delante del tragus en la lnea oculoauricular) (fotos 8! y 82).
Foto 77.Vis:?, lateral del axigrafo (porcin mvil) del TMJ. porcin inferior que se mueve solidaria al maxilar inferior.
Oclusin y P.T.R.
355
12
Oclusin y P.T.R.
356
Para localizar el E.T.R. se comienzan a realizar pequeas rotaciones guiadas de la mandbula (foto 83), con movimientos
de apertura no mayores a 1.5 cm. Se observa de cada lado qu tipo de arco de circunferencia inscribe la pa del
registrador o axigrafo (foto 84). Los arcos de circunferencia guan hacia el centro de rotacin, es decir, un arco grande
indica que estamos lejos del punto, un arco chico que estamos cerca. Si el arco es de concavidad anterior se debe correr el
axigrafo hacia ventral, si es de concavidad inferior hacia caudal, y as sucesivamente (foto 85).
Foto 85- Los arcos pueden ser de concavidad inferior, posterior, superior o
anterior En el centro de esos arcos est el E.T.R.,
Cuando en ambos lados, derecho e izquierdo, el registrador marca un punto al rotar la mandbula, ste representa la
exteriorizacin en la platina del eje de bisagra y hay que tatuarlo. Generalmente se hace un tatuaje permanente en piel (foto
86) con tinta china y se lo fija con alcohol: sta ser la exteriorizacin del eje de bisagra en piel.
Foto 86. Vista lateral que muestra la nnarca y tatuaje en piel del E.T.R.
Oclusin y RXF-l
357
El registro de las determinantes posteriores se realiza con el esteregrafo que consiste en una plataforma superior
metlica que se adapta por su parte posterior con resina acrlica al maxilar superior. En esta plataforma se colocan cuatro
pas inscriptoras pequeas, de forma piramidal, distribuidas simtricamente (dos en el sector anterior y dos en el
posterior) y un disco metlico plano (fotos 87 y 88).
Foto 88. Platina con las pas y el plato del apoyo central colocados en la
horquilla,
Se coloca acrlico de autocurado alrededor del disco y en la parte no activa de las pas, para retenerlos (foto 89). Luego
se termina de agregar acrlico hasta cubrir toda la plataforma y se rebasa con acrlico en un modelo del paciente o
directamente en ia boca, para conseguir anclar, despus, el sistema en posicin correcta y solidariamente con las piezas
dentarias superiores (fotos 90 y 91).
Foto 92. La parte inferior de este esteregrafo vista por detrs. Se muestra
la parte de retencin dentaria y la cabeza del tornillo central y nico, desde
la cual se registra la separacin de ambas partes,
Oclusin y P.T.R.
358 I
Con ambos sistemas registradores, el superior y el inferior preparados y separados de la horquilla en la que se conformante
carga resina de autocurado de polimerizacin lenta (especialmente provista por el fabricante) en las zonas deprimidas del
registrador inferior y se le pide al paciente que realice los tpicos movimientos de lateralidad y propulsin. De esta manera,
las pas generan una forma estereogrfica que se asemeja al arco gtico, pero en tres dimensiones (foto 93).
Luego de polimerzado el acrlico con que se hicieron los cuatro registros simultneamente, stos deben ser montados en el
articulador TMJ (foto 94), instrumento totalmente ajustable cuyas cajas condilares slo se pueden programar con registros
estereogrficos.
Foto 93. Porcin inferior del esteregrafo con el tornillo central nico de
apoyo y las cuatro estereografas realizadas. Con este registro 3D del arco
gtico de Gisy se programa e articulador:
Foto 94. Una vista ,a:eral del articulador totalmente ajustable TMJ.
Para montarlo, se procede a utilizar la misma horquilla con que fue construido el sistema, que calza en las pas registradoras
(fotos 95 y 96) y se fija al arco facial para transferir ambas partes del registrador al articulador (fotos 97,98 y 99). El montaje
se puede realizar simplemente con yeso para montaje tomado de la zona de acrlico que se retuvo en los dientes superiores
e inferiores.
Fotos 95 y 96. Se ponan ambas partes, la superior-/ la inferior en la platina con horquilla con la que se la fabric.
Oclusin y P.T.R.
359
Fotos 97 y 98. La platina con horquilla se coloca en boca y se trasporta la estereografa obtenida al articulador con el axigrafo utilizado como arco esttico.
Con ambas partes del registrador montadas se debe proceder a traspasar la informacin del registro estereogrfico a las
cajas condilares del articuladorTMJ.
Las cajas articulares delTMJ son de acrco de forma estndar (fotos 100 y 101), tambin preparadas para recibir acrco
de autocurado de lenta polimerizacin.
12
Oclusin y P.T.R.
360
Se coloca el acrlico en las dos cajas (derecha e izquierda), se espera que comience a tener consistencia y se mueve el
articulador segn las estereografas inscriptas por las cuatro pas. De esta manera se modelan las cajas o cavidades
glenoideas (fotos 102 y 03). stas, personalizadas y confeccionadas estereogrficamente, podrn luego reproducir en el
articulador los movimientos de la mandbula registrados en boca.Adems, son intercambiables, de modo que es posible
utilizar el articulador para varios casos clnicos a la vez (foto 104).
Fotos 102 y I 03. La forma 3D de la caja se consigue moviendo el articulador por los trazados estereogrficos, mientras polimeriza lentamente el acrlico de
autocurado de las cajas.
Cuando se termin de individualizar ambas cajas condilares, se retiran las dos partes del estereografo fijadas a ambas
ramas del articulador.
Luego se procede a montar con el arco facial esttico el modelo de trabajo superior, para lo cual se utiliza el punto de
emergencia del eje terminal de rotacin tatuado en piel. Finalmente, con un registro convencional de R.C. se monta ei
modelo de trabajo inferior (fotos 105 y 06).
Oclusin y P.T.R.
361
Fotos I 05 y I 06 Se observa el arttculador a " boca abierta y cerrada" luego de montado el modelo superior con el axtgrafo y e. inferior con el registro de R.C,
El sistema estereogrfico es un registro factible de utilizar en P.T.R. ya que ia estereografa se realiza con un apoyo
central nico que permite una buena estabilidad a las cubetas/rodetes para registro.
Se trata de una platina triple, bilateral y simtrica (foto 108) que recibe un vastago perpendicular a cada plano (foto 09).
Estos vastagos tienen un bobinado (foto I 0) a su alrededor que genera campos electromagnticos en funcin del
movimiento realizado.
12
Oclusin y P.T.R.
362.
ecorrido (campos
La variacin de este campo magntico informa a la computadora que emite un informe con los valores angulares y los radios
de curvatura de los movimientos, con el que luego se carga el articulador (fotos Illy I 12). Como es de suponer, este primer
instrumento fue superado y existen muchos de distinto origen en la actualidad. Uno de los ms difundidos en el mercado es
el Cndilo Com de KAVO.
RORB
LORB
RPRO
LPRG
RSWI
LSWI
47
44
41
30
FLfiT
FLfiT
RPRO'' -44LPRCT 3Q
DEG.
DEG.
DEG.
DEG.
DEG.
DEC.
RWHI
LtlWI
ST
ST
RRW
L
LRWL
RTWL
LT4L
10
10
DEGF
10
28
DEGU
DEGU
DEGF
Oclusin v P.I.R.
1363
Foto 1 13. Parte superior del ecgrafo que se sostiene con un apoyo frontal
y dos pequeos soportes occipitales.
Foto I 14. Parte inferior del ecgrafo que provee tres sensores distribuidos
triangularmente.
Esta computadora tambin emite un ticket o informacin completa de los datos del paciente para archivar o remitir al
laboratorista.
El Arcus Digma esta preparado para dar informacin al articulador PKOTAR de KAVO en sus versiones 7 y 9, articulador
que hemos mencionado y utilizado en el desarrollo de varios captulos.
Oclusin y P.T.R.
364!
Articulador dentario
9.1 Introduccin
Si repasamos lo dicho en fundamentos de oclusin, podemos resumir que el dentista que desee rehabilitar un sistema
estomatogntico con un buen diagnstico primero y con un tratamiento correcto, luego, necesita un simulador del
sistema, un instrumento con la mayor analoga posible con las estructuras antomotopo-grficas de los maxilares, que
posicione los maxilares segn planos antropomtricos establecidos, que reproduzca exactamente la relacin espacial
entre ambos y los movimientos del maxilar inferior respecto del macizo crneo-facial y el E.T.R.
Este instrumento es, sin dudas, el denominado articulador dentario, que permite montar los modelos que reproducen
ambos maxilares en una relacin intermaxilar determinada y que, adems, se puede "ajustar" o programar con los valores
de los determinantes posteriores de los movimientos mandibulares, de modo de reproducir los movimientos mandibulares
del paciente.
El articulador dentario es, quizs, el instrumento ms detractado y rechazado por la profesin dental, a tal extremo que el
simple oclusor lo reemplaza en un alto porcentaje de las prcticas protticas que se realizan en nuestro pas y,
probablemente, en el mundo.
Para nosotros, el articulador es un instrumento necesario para un buen diagnstico y para todo trabajo pro-ttico que
pretenda ser preciso, ya que reproduce la situacin bucal tridimensional esttica y cinemticamente. Consideramos
imprescindible este procedimiento si queremos ser precisos, como hemos demostrado a lo largo de todo este texto.
Por qu razn no se ha difundido en la prctica odontolgica y, en general, ha quedado limitado a especialistas, que
muchas veces lo usan solamente en tratamientos muy importantes?
Creemos que las razones son variadas y que las respuestas que se proporcionen estn relacionadas con la historia de su
uso.
I) El boato con que se visti la oclusooga hace varias dcadas
En los aos setenta hubo una fuerte evolucin de la odontologa rehabilitadora que se produjo de la mano de la evolucin
industrial y tecnolgica.
La oclusooga no qued afuera en este proceso y fue as como nacieron diferentes escuelas. Con ellas se ampli el
nmero de instrumentos ofrecidos y de posiciones encontradas respecto de ellos. No estuvieron ajenos a la discusin los
intereses econmicos.Tambin se produjeron exageraciones, como es frecuente, para ambos extremos: para unos nada
era posible sin un articulador totalmente ajustable y para otros el mejor articulador era la boca.
Cualquiera que haya vivido en esa poca recordar frases como "el articulador totalmente ajustable es una
computadora", que contena dos errores, uno respecto del articulador, el otro, respecto de la futura computadora.
Para el fanatismo de muchos oclusonistas de la poca, nadie poda realizar un tratamiento rehabilitante de alguna
magnitud sin recurrir a un articulador totalmente ajustable. Esto gener muchsimos ms enemigos que adeptos.
Hoy se acepta sin problemas el uso de articuladores semiajustables en tratamientos de alta complejidad, sin que ello
signifique no reconocer que existen sistemas mecnicos y cibernticos de gran precisin y alta tecnologa que son
superiores en su capacidad analgica para reproducir las formas, las posiciones y las relaciones de los componentes del
sistema gntico y, fundamentalmente, para reproducir con mayor exactitud los movimientos mandibulares.
Este captulo, con un breve repaso de los fundamentos de oclusin y su aplicacin racional en RT.R., pretende todo lo
contrario: acercar al dentista al uso del articulador y trasmitirle una idea que sostenemos en nuestra prctica clnica:
trabajar con un articulador es ms preciso, ms seguro y, adems, una vez incorporado al protocolo de trabajo diario,
genera una relacin costo-beneficio favorable.
Oclusin y P.T.R.
365
Oclusin y P.T.R.
366 I
Oclusin y P.T.R.
367
la posicin esqueletal y dentaria de R.C.y O.H. El articufador de Hanau (foto I 16) es un clsico representante de este tipo de
aparatos.
Con el advenimiento de la etapa de las grandes disputas sobre as posiciones mandibulares en el cierre, se produjo un nuevo
cambio fundamental en los articuladores. El cndilo se construy solidario al maxilar inferior y la cavidad articular del aparato
solidaria a la rama superior. De este modo se imitaba la topografa natural del hombre y nacieron los denominados
articuladores ARCON (nombre que proviene del acrstico Articulation Condyles). Este instrumento, con cajas articulares
parecidas a las A.T.M.s del paciente, moviendo la rama superior logra movimientos precisos y muy parecidos a los reales. AI
tener el cndilo libre, permiten montar en R.C. y poder disponer de la O.H.Al comienzo resultaron difciles de manipular, ya
que ios operadores, acostumbrados a los cndilos prisioneros, cometan el error de soltar una rama con lo que se provocaba
la cada de una parte del instrumento y se lo daaba. Esto se resolvi con el agregado de trabas de cntrica, aditamentos
indispensables en un articuiador moderno.
Este instrumento bsico, que apareci en los aos 70, se fue modificando para obtener los distintos tipos de articuladores
modernos semiajustables y totalmente ajustables que hemos descripto con anterioridad y los que faltan describir.
Clasificacin
De la cantidad de informacin que puedan recibir y de la mayor analoga de movimientos que puedan realizar depende la
clasificacin de los articuladores a los que laA.DA. clasific en 1.976 en:
a. Oclusores (slo con eje de bisagra)
b. Articuiador:
- con gua condlea predeterminada
- semiajustables
- de fosas moldeables
- totalmente ajustables
En la descripcin que realizamos a continuacin seguimos la clsica clasificacin de: articuiador no ajustable, articuiador
parcialmente ajustable y articuiador totalmente ajustable.
Articuiador no ajustable
Los articuladores no ajustables son tambin llamados oclusores o bisagras y adolecen de la ausencia de todas las
caractersticas con que definimos a un articuiador en secciones anteriores, pues slo permiten montar los modelos en la
posicin de cierre final (oclusin habitual u oclusin en relacin cntrica). A continuacin nombraremos algunas de sus
desventajas:
Oclusin y P.T.R.
368
No relacionan los maxilares con la posicin de laA.T.M.y por elfo no ofrecen la informacin correcta del arco de cierre
final (foto I 7).
Foto I 17. En esta comparacin esquemtica entre e! articulador y el odusor, ntese la gran diferencia del arco de cierre ce uno y de otro.
Cualquier elemento prottico que se ajuste oclusalmente con un arco de cierre final tan dismil, an si la relacin
ntermaxiiar esttica es correcta, terminar ocluyendo en la posicin de cierre correcta, pero antes de ocluir interferir en el
cierre (foto ! 18).
Fota I 18. Esquematizaran aproximada de la marcada diferencia del E.T.R. en que funcionan nuestras prtesis en el momento del cierre en el odusor
respecto del paciente (articulador).
Oclusin y P.T.R.
369
Cuando el elemento prottico est corectamente ajustado en cierre y recorre el arco correcto de cierre, la dinmica previa
al cierre y la esttica del cierre p.p.d. son correctas (foto 119).
No relacionan los modelos con ningn punto, plano, ni referencia antropomtrica alguna, con lo que es imposible
orientarse en el diagnstico y en el tratamiento con los dems parmetros del paciente (plano de Frankfort, plano de
Camper, lnea bipupilar, ngulo de la trayectoria condlea, ngulo de Bennett, etc.).
No poseen mecanismos que imiten a las A.T.M.s, por lo tanto no permiten realizar ningn movimiento que no sea el de
apertura y el de cierre slo en bisagra, con un arco de cierre totalmente alejado de la realidad, como sealamos ms arriba.
No permiten montar y remontar modelos con el sistema de platinas de montaje, por lo que no pueden usarse
simultneamente en varios casos clnicos.
La baja prestacin de estos instrumentos no se compensa por su bajo costo, pues ofrecen muy poco y son generalmente
imprecisos y de mala construccin. Por ello la relacin costo/beneficio es muy mala.
Oclusin y P.T.R.
370
- La mayora de los articuiadores semiajustables (Whip Mix, Denar, Gnatus, etc.) ofrecen la posibilidad de ajus-tar la
distancia intercondlea en las medidas grande, mediana y pequea. Esta medicin se registra anatmicamente entre los
conductos auditivos externos. Para su ajuste, los articuiadores ofrecen tres posiciones que se corresponden con G, M y P.
Otros tienen la distancia intercondlea fija.
- La caja condlea permite ajustar la inclinacin sagital de la trayectoria condlea y el ngulo de la pared interna (ngulo de
Bennett) (foto 120).
Todas estas medidas angulares son exactas en el inicio y en el final de cada movimiento; en general, estos modelos de
articuiadores no permiten reproducir el trayecto real de los cndilos, que es curvo. Algunos articuiadores como el Panadent y
Mark II de Denar ofrecen accesorios para reproducir un trayecto curvilneo promedio.
Algunos modelos de semiajustables permiten incorporar e movimiento de Bennett, medido en milmetros (fotos 121 y 122)
.Es decir, tienen la pared interna de la caja, que puede moverse hacia la lnea media y permitir as un movimiento de Bennett
inmediato, que luego continuar como el movimiento progresivo de Bennett, que en estos articuiadores es recto con la
angulacin con que se haya ajustado la pared interna (ngulo de Bennett).Tal como ocurre en el individuo, el movimiento de
desplazamiento se medir en milmetros y el ngulo del movimiento en grados.
Fotos 121 y 122. Podemos ver la caja condilar en un artculador Whip Mix semiajustada, la trayectoria condea sagital con un recorrido curvo promedio (flecha)
y el movimiento de Bennett inmediato que se obtiene desplazando la pared interna hacia medial.
Los modelos modernos tienen traba de cntrica, con lo que se facilita el manipuleo, al mantener las ramas unidas en
apertura y cierre. La traba tambin otorga precisin durante el montaje del modelo en la posicin intermaxilar, pues impide la
movilizacin de los cndilos de la correcta posicin que deben tener en las cajas durante la expansin de fraguado del yeso
para montaje (captulo 7, apartado 2.!) (fotos 123, 24, 25, 26 y 127).
Oclusin y P.T.R.
371
Fotos 1 24 y 125, Traba sin ajustar y ajustada del artculador Protar de Kavo.
Foto 127. Traba de cntrica del artculador TMJ, Este instrumento ofrece
una traba elstica y suave en la lnea media y dos trabas laterales, ajustables,
una en cada cndilo.
Oclusin y P.T.R.
372
Si los articuladores no ofrecen traba de cntrica (es decir un elemento que sostiene ambas ramas juntas), se deben utilizar
gomas gruesas colocadas (fata ! ! del captulo 7, apartado 2.1.). Su accin no es perfecta, pero minimiza uno de los
errores ms comunes de montaje, que se produce por la variacin dimensional del yeso al fraguar.
Todos tienen un vastago o "pin" incisal ajustable, lo que permite separar o juntar las ramas del articulador girando en
rotacin pura en el eje de bisagra del articulador (captulo 7 apartado 2.1).
Recordemos que para que la dimensin vertical modificada en el articulador en ms o en menos no altere la relacin
intermaxilar con que se montaron los modelos en el articulador, el eje de bisagra debera registrarse y transferirse al
articulador con precisin absoluta.
Para ello es necesario que el eje de bisagra se haya registrado con un arco facial cinemtico o de precisin (como el que
ofrecen el pantgrafo de Denar, de Stuart o deITMJ) o algn arco facial que se ofrece a este slo efecto,como el de
Almore.As ya hemos visto el axigrafo deITMJ en la foto 70 y el del Denar en la foto 77.
Sin embargo, como tambin veremos luego, el arco facial promedio y anatmico que caracteriza a estos articuladores
semiajustables aproxima bastante bien el eje real del paciente y hoy se acepta que hacer ligeros cambios de dimensin
vertical altera muy poco los resultados protticos, y menos an en P.T.R., donde la inestabilidad del conjunto es grande y,
por ende, la precisin es menor.
Este vastago incisal forma un perfecto ngulo recto con la rama superior del articulador y se apoya en una platina incisal
metlica o de plstico duro. Algunos articuladores, como las primeras series del Whip Mix y todos sus clones, traan una
depresin en la platina que daba calce a la punta del pin o vastago incisal al cerrarlo.
Cuando el operador, que casi siempre monta con las ramas paralelas y el pin dentro de la depresin, abre o cierra algn
milmetro la dimensin vertical, el pin ya no cae dentro de la depresin y esto genera inestabilidad, pues el pin termina
cayendo en la ladera de la depresin. Para evitar esto, se deben usar platinas nasales totalmente planas, como las que se
fabrican actualmente o rellenarlas con resina de autocurado y volverlas planas y lisas.
La Denar Corporation introdujo hace 30 aos en todos sus articuladores semi y totalmente ajustables un pin incisal (foto
28) que se desliza en un arco de circunferencia, con centro en el eje de bisagra del articulador. De esta manera, el vastago
siempre termina apoyando en a misma rea de la platina, aunque se modifique la apertura de las ramas. Si bien se trata
de un procedimiento ms prolijo, no aporta cambios de relevancia.
Foto 128. El vastago de los articuladores Denar al ascender y descender rota en un suave arco de circunferencia concntrico con el E.T.R..
Oclusin y P.T.R.
373
Todos los articuladores semiajustables permiten utilizar platinas de montaje que se instalan y retiran con facilidad. Esto
les da ms versatilidad, pues permite utilizar un instrumento para muchos casos clnicos a la vez. Un ejemplo muy claro
son los modelos de estudio.Todo consultorio organizado monta sus modelos de estudio en un solo articulador, que nunca
es enviado al laboratorio y que siempre es utilizado para diagnsticos y tiene uno o varios articuladores en el laboratorio,
para la realizacin de las reconstrucciones prott-cas. No hay que olvidar que cada vez que el laboratorio enva un
trabajo para prueba, debe hacerlo con el articulador en el que se construy. Esto inevitablemente genera problemas
cuando se realizan varios trabajos a la vez, por lo que es aconsejable tener varios articuladores o, en su defecto, usar un
articulador como el Protar de Kavo, que ofrece un kit simple construido analgicamente respecto del articulador, que
permite trabajar en el laboratorio con un articulador y en el consultorio recolocar los trabajos en el otro.
Oclusin y P.T.R.
374
3. Una vez firmemente retenidas las ramas del pantgrafo al articulador, se liberan las fijaciones de yeso y se protegen
los grficos de ias seis platinas con una etiqueta autoadhesiva transparente (esto se realiza para que no se alteren o
borren los grafismos registrados) (foto 130), ya que se har transitar las pas inscriptoras por sobre los grficos,
ajustando las cajas condilares hasta que realicen los mismos recorridos que en el paciente. El ajuste del articulador se
hace utilizando cada grafismo para programar la determinante en la que ms participa.
Foto 130. Se observa la platina anterior cubierta con un protector auraadhesivo (flecha) antes de ajustar el articulador
Para programar las cajas condilares del articulador se dispone de cinco tornillos "tipo alien" para los que se utiliza un
destornillador de 2,35 de seccin hexagonal, y dos pequeos que utilizan un destornillador tambin hexagonal de 1,25
mm. de distancia entre caras.
A los tornillos grandes los numeraremos del I al 5 y sirven para cambiar las inclinaciones; y los pequeos, que
llamaremos A y B, sirven para cambiar insertos plsticos. A todos los iremos nombrando en cada foto.
Oclusin y P.T.R.
375
Foto 131 .Vemos en la foto de la izquierda, en la parte posterior del articulados cmo se ajusta la distancia intercondlea. El tomillo superior (flecha roja) ajusta la
caja y el inferior (flecha amarilla) ajusta los cndilos. En la foto de la derecha vemos cmo se puede ajustar el cndilo del lado izquierdo con el surco de no
trabajo de la platina horizontal anterior derecha y viceversa (color rojo).
Foto 132. En la foto de la izquierda observamos el tornillo que llamamos (I) permite variar la inclinacin de la trayectoria condile; ' escc- ce c = - -zontal.
En la foto de la derecha vemos la platina vertical posterior que permite ajustar con el registro largo ms bajo (color a-na:: :: :- T :: ~ :.: :=-_ :: -: : del mismo lado
sobre la pared superior en propulsin pura.
Oclusin y P.T.R.
376
Para poder obtener el radio de curvatura el sistema ofrece la posibilidad de cambiar el inserto plstico (fotos 133, 134 y 135)
que se presentan en 5 tamaos estndar o se los puede individualizar desgastndolos.
Fotos i 33 y 134. Distintos insertos de radio de curvatura: el F es piara y los marcados como 3/4,5/8, I 1 y 3/8 representan ei radio de circunferencia de cada curvatura medido en pulgadas.
Foto I 35. Se aflo.a un pequeo tomillo (A) y se cambia el inserto por otro de
diferente curvatura.
El trazo largo ms alto de la platina vertical corresponde al descenso del cndilo del iado de no trabajo durante la
mediotrusin.
Este movimiento es, en la gran mayora de casos, ms alto que el de propulsin dado que el tubrculo cigo-mtico es ms
empinado en su extremo interno. A la diferencia entre ambas trayectorias se las denomin "ngulo de Fisher".
Puede ser un ngulo positivo o negativo y se lo llama convenclonalmente positivo cuando es ms alto el registro de
mediotrusin que el de propulsin. Proporciona conocimiento sobre la diferencia entre estos dos valores y permite entender
que el paciente descender ms su mandbula y, junto con ella, sus caras oclusa-les, cuando realice la mediotrusin que
cuando la propulse. Esto es favorable si se quieren evitar en el dentado los contactos posteriores, fundamentalmente en el
lado de no trabajo (mediotrusin).
Oclusin y P.T.R.
377
horizontal
1^/
I3
.
Foto I 36. En la foto de la izquierda se observa el tornillo del medio (3) que permite ajustar la inclinacin de la cara interna de la caja condilar en grados. En la
foto de 1a derecha vemos que para este ajuste se utiliza el registro largo y externo de la platina horizontal posterior (color rojo).
Foto I
un delicado tomillo (B) de fijacin se ar a la
puede . medida del caso la pared interna de
la cavidad
Oclusin y P.T.R.
378 1
Foto 139. Con el tornillo postenor (4) de cada cabeza condiiar se ajusta la
pared posterior de la caja condiiar Esta pared permite la lateroprotrusin y la
lateroretrusin,
Foto I 40. Vista Interna de la pared posterior metlica que se puede regular en
angulacin pero no se puede personalizar ya que es metlica.
Foto 141. E! tornillo posterior (5) de la caja permite cambiar la inclinacin dei
techo de la caja condiiar
:ie que las pas inscriptoras transiten por las mismas lneas que en
jgramacin ha concluido.
c siempre se podrn ajustar con detalle todos los movimientos, sobre cortos de las
platinas posteriores. Pero, sin duda, el que lo practique mtica mandibular.
Oclusin y P.T.R.
379
Registros
Los dos registros que se utilizan en odontologa para montar los modelos en el articulador son el registro mxilo-craneal (arco
facial) y el registro intermaxilar.
10.
El registro denominado mxilo-craneal es, en realidad, el registro de la posicin del maxilar superior respecto del crneo y
del eje de cierre terminal,
El arco facial es el instrumento necesario para registrar estas relaciones y montar el modelo superior en el articulador. Es,
por lo tanto, un instrumento auxiliar de aqul, sin el cual es imposible que el articulador ofrezca todos sus recursos
tcnicos.
Con el arco facial se registra y transfiere al articulador la relacin mxilo-axio-craneal, o sea, la relacin del maxilar superior
respecto del crneo y del eje de bisagra o eje terminal de rotacin (E.T.R..). Luego, por intermedio del registro ntermaxilar o
de R..O, se monta en el articulador el modelo del maxilar inferior con lo que quedan ambos modelos relacionados respecto
del crneo, del eje terminal de rotacin y entre s.
Con la utilizacin del arco facial, el modelo superior concluir montado en el articulador correctamente relacionado
respecto del plano horizontal elegido (Frankfort o Camper), representado generalmente por la rama superior del articulador
y correctamente relacionado respecto de la distancia que lo separa del E.T.FL que est representado por el eje de rotacin
del articulador. Adems, el maxilar inferior, luego de montado, podr girar en el arco de rotacin del articulador.
Como puede observarse, la relacin del maxilar inferior con el arco de rotacin se obtiene indirectamente, dado que este
modelo se monta a travs del registro de R.C.y recibe la informacin de su posicin en el espacio respecto del crneo, a
travs de la posicin del maxilar superior, obtenida por medio del arco facial. Las ventajas del uso del arco facial son
muchas y ya hemos visto en el apartado 9.3.1 la importancia que tiene en el diagnstico y en el tratamiento que el arco de
cierre del modelo inferior sea anlogo al del paciente. Tambin hemos mencionado repetidamente la importancia de
conocer las relaciones antropomtricas del plano de oclusin respecto del plano que representa la horizontalidad en el
paciente. Por ltimo, podemos agregar que al arco facial sintetiza todas las ventajas que tiene el articulador sobre el
oclusor, ya que aqul no puede usarse sin un arco facial y cuando se lo utiliza sin la informacin que da el arco facial
trabaja como un simple oclusor puesto que todos los recursos del articulador se inutilizan por actuar con relaciones falsas
(falsos ngulos, falsos ejes,falsas trayectorias).
10.1.2
Desde el punto de vista tcnico, podemos afirmar que el arco facial es un instrumento que registra la posicin del maxilar
superior con una horquilla que se aplica en la cara oclusal de las piezas dentarias superiores con la interposicin de un
material para impresiones. Esta horquilla se conecta con un arco o bastidor que registra 3 puntos antropomtricos: uno
anterior y dos posteriores. Surge as esta primera clasificacin de los arcos faciales,
12
En relacin con cul sea el punto anterior que el arco facial registre, relaciona con dos planos diferentes del paciente, el plano
de Frankfort y el plano de Camper.
- Si el punto elegido es el orbitario (punto ms bajo de la rbita) nos est relacionando con el plano de Frankfort.
- Si el punto elegido es el nasoespinal (NE) o el borde externo del ala de la nariz, nos est relacionando con el plano de
Camper.
Algunos arcos faciales pueden relacionar con ambos planos, como el Protar de Kavo o el esttico de Denar. En el pasado, el
plano de Camper era ms utilizado por los protesistas y el de Franfort por los ortodoncls-tas.
Los dos puntos posteriores, junto con el anterior, determinan el plano antropomtrico elegido para transferir al articulador, para
lo que se utilizan los puntos de emergencia en piel del eje terminal de rotacin.
10.1.2.2.5
Se marcan las lneas culo-auriculares de ambos lados (desde el borde externo del ojo al tragus), se realiza una marca a I I
mm. por delante del tragus y 5 mm. por debajo de la lnea dibujada y all, se aplican las dos puntas del arco. Se fijan y se
transfiere esta posicin promedio al articulador. Se utiliza esta posicin porque es aceptada umversalmente como la posicin
promedio E.T.R. Este promedio proviene de estudios realizados en razas de origen sajn hace muchos aos, por lo que, en
nuestro concepto, en la actualidad debera ser revisado debido a las diferencias tnicas de nuestra poblacin y a la probable
variacin del promedio.
Oclusin y P.T.R.
381
Los no anatmicos no utilizan ningn reparo anatmico para sostenerse o fijarse a la cabeza (fotos 42 y 143). Se fijan al
maxilar superior por su horquilla y ofrecen una pa indicadora anterior que se regula en relacin al punto orbitario o al NE
y dos pas para marcar y transferir las dos referencias posteriores una a cada lado.
Foto 142.Vista lateral del arco facial esttico no anatmico del axigrafo de
la Denar Corporation.
Foto 143. Vista frontal del arco facial esttico no anatmico de la Denar
Corporation.
Oclusin y P.T.R,
382
Foto 145. Vista lateral del arco facial Whip Mix que muestra que en este paciente el posicionador frontonasal, con una distancia promedio, registra un plano ms alto que el de Frankfort.
Como se puede observar a simple vista, es ms preciso para obtener este punto de referencia anterior, del plano
horizontal, cualquier arco facial que tenga pa registradora mvil del punto anterior, de esta manera, se registrar con
precisin y no por promedio.
Foto 147. E arco facial Slidematic de Denar anatmico en e sector postenor y no anatmico en el anterior.
En el mismo arco, para simplificar el montaje, se utiliza una distancia promedio de 4,1 cm. entre los bordes incisales
superiores y el punto orbitario (foto 148) en lugar de colgar el arco del articulador, se utiliza la conexin entre la horquilla
(foto 149) y el arco, a la cual, luego de tomado el registro, se la separa del arco y se la calza en un soporte (foto 50) que se
introduce en el lugar de la tabla incisal (fotos 5 y 152). Este soporte mantiene constante la separacin del borde incisal
con el punto orbitario y evita colgar el arco facial del articulador, con lo que se evita el envo del arco facial al laboratorio. La
ventaja es que, como el arco facial tiene tres soportes y tres conexiones, se puede usar para tres casos clnicos a la vez.
Oclusin y P.T.R.
383
Foto 148. Regla que marca los 4,1 cm, desde el borde nasal del I.LS. donde se aplicar. s se desea, el
registrador de! punto anterior
Foto 149, Vastago de funcin doble que conecta el arco con la horquilla y
separado del arco se usa para montar en el articulador
12
Oclusin y P.T.R.
384
Los arcos faciales promedio generan errores de alguna magnitud pero superan muchsimo la imprecisin absoluta del
montaje arbitrario que propone la ubicacin manual de los modelos en un oclusor. Este error se minimiza an ms en
P.T.R., dada la inestable relacin de las cubetas / rodetes o cualquier otro sistema que se quiera emplear para los
registros.
En los aos 70, se trat de usar el axigrafo en los desdentados totales, algo que result imposible ya que la placa de
registro inferior es absolutamente incapaz de sostenerlo y se mueve desvirtuando totalmente el registro. Para intentar
fijarlo, la firma Almore present un instrumento para retener o fijar su axigrafo al maxilar inferior de los desdentados
totales (foto 153): este instrumento toma los rodetes por oclusal y los ajusta contra los bordes de las ramas horizontales del
maxilar inferior por fuera de la boca.
Oclusin y P.T.R.
385
Sin entrar en la discusin de qu posicin se debe utilizar, podernos adelantar que registrar la R.C. y conocer, adems, la
O.H., da ms informacin para el diagnstico y ms posibilidades durante el tratamiento. Esto es posible ya que en los
articuladores modernos de tipo ARCON, los cndilos son libres, por lo tanto, si transferimos la relacin cntrica
correctamente, bastar luego con que el operador manualmente enfrente los modelos en la posicin de mxima
intercuspidacin. Si en este momento observa los cndilos del articulados estos estarn descentrados de su posicin en las
cajas condilares (fotos 154 y i55). Cuando los cndilos estn centrados, los dientes no podrn cerrar en oclusin habitual
(fotos 156 y 157). Por supuesto que para lograr la posicin de oclusin habitual, los modelos tienen que tener una cantidad
de dientes con una distribucin tal que permita su correcto y estable ensamble.
s
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x
:"<'
Foto I 54. Modelos ocluidos en O.H.
Foto 155. Cndilos del articulador fuera de la R.C. (nguio triedro de la caja
condilar), cuando los modelos estn en O.H.
Foto 156. Modelos con un contacto oclusal cuando los cndilos estn en
R.C. Es la O.R.C, con un primer contacto oclusal.
121
Oclusin y P. IR.
386 I
La amplitud de informacin es el motivo fundamental por el cual nosotros aconsejamos montar en R.C, ya que as
lograremos ambas posibilidades. Sin embargo coincidimos con los autores que aseveran que ms de un 95% de
pacientes tienen discrepancias entre esta relacin ntermaxilar de R.C. y la mxima intercuspida-cin u O.H. Lo que nos
lleva a pensar que es compatible, en estado de salud, la convivencia de una ligera relacin ntermaxilar excntrica
respecto a la O.H.
Las tcnicas para tomar el registro de la posicin intermaxilar en el paciente dentado son muchas y se pueden clasificar y
dividir en dos grandes categoras, segn se registra la posicin con contacto o sin contacto interdentario.
Es decir que podemos intentar registrar una posicin esqueletal (el maxilar inferior respecto del crneo) o podemos
registrar una posicin interdentaria. En ambos casos para obtener la posicin usamos un registro interdentario.
Las dos posiciones que generalmente se desean obtener son la posicin esqueletal de R.C. y la posicin dentaria de O.H.
l_a condicin principal para tener una posicin esquieti es que en i material para registro no aparezca
ninguna perforacin producto del contacto interoclusal. Los registros con contacto dentario siempre muestran la marca o
perforacin que producen los dientes al tocarse.
La posicin interdentaria ms requerida es la de O.H. que, paradjicamente, en un alto porcentaje de casos no es
necesario registrar con ningn material porque, si los modelos estn bien confeccionados y tienen piezas dentarias
suficientes, se calzan manualmente con facilidad en esta posicin.
Por otra parte, es mejor lograr la O.H. de esta manera, porque cuando el paciente ocluye y contacta puede desviar la
mandbula, con lo cual no se obtiene la posicin interdentaria buscada. Esto se observa claramente en el material para
registros, que se ve arrastrado en sentido lateroprotrusivo.
Ambas posiciones, la de R.C. y la de O.H., son dinmicas, es decir, cambian con el tiempo. La O.H. lo hace por desgaste,
migracin dentaria y por remodelacin articular; la R.C. cambia slo por remodelacin articular, ya que es una posicin
esqueletal.
Un factor de cambio importantsimo somos los operatorstas dentales que con nuestros tratamientos podemos producir
grandes modificaciones en fa O.H.e indirectamente en la R.C.
Oclusin y P.T.R.
387
- el operador no puede controlar el cierre y, generalmente "ayudado" por el paciente que sin desearlo-"muerde",
consigue contactos interdentarios que desvirtan la posicin esquelatal deseada;
- las distintas tcnicas propuestas provocan posiciones articulares ligeramente ms altas, ms retrusivas o ms bajas que
la del verdadero E.T.K.
A pesar de todas estas limitaciones, las tcnicas inducidas manualmente son mejores que el cierre autoejecutado por la mayora de los pacientes.
Las tcnicas de induccin manual ms difundidas son:
- la del pulgar aplicado en la cara vestibular de los incisivos inferiores, o en el mentn, por fuera de la boca,
aplicando en ambas el dedo ndice por debajo del mentn (fotos 58 y !59). Estas tcnicas generalmente pro
ducen un eje ms retrusivo que el E.T.R.;
Fotos 158 y 159. La tcnica manual con pulgar por dentro y por fuera de la boca, e ndice por debajo.
- la tcnica bimanual de Peter Dawson (foto 160), en la que el operador, ubicado detrs del paciente, aplica los pulgares a
cada lado del mentn y los dems dedos de cada mano en el borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior. Esta
tcnica da una resultante de fuerzas que coloca al E.T.R. en una posicin n-tero- superior con respecto del E.T.R.
correcto;
- la tcnica del punto mentoniano o chin point, que consiste en aplicar nicamente el dedo pulgar en el mentn y hacer
fuerza hacia abajo, mientras se pide al paciente que cierre. Esta tcnica genera tambin una posicin antera-superior del
cndilo respecto del E.T.R. (foto 161).
12B
Oclusin y P.T.R.
388
icidos
Son registros que se realizan interponiendo elementos de distinto material o diseo entre las piezas dentarias anteriores.
Estas tcnicas son muchas y algunas slo presentan pequeas variantes de otra. Algunos autores los clasifican como
registros autoinducidos, posicin que no compartimos pues creemos que el aditamento de un elemento mecnico entre
los incisivos superiores e inferiores, lejos de autoinducir, provoca un cambio en el fulcrum mandibular. Una prueba
fehaciente de este fenmeno es el hecho ampliamente demostrado de que estas tcnicas provocan una localizacin
ntero-superior del E.T.R.. que incluye, a veces, la compresin de los elementos articulares.
Estos mecanismos, al aumentar la dimensin vertical, separan las piezas dentarias posteriores, lo que genera dos
ventajas:
A. permiten el centrado esqueletal por la falta de contactos posteriores;
B. favorecen la desprogramacin de los msculos, fundamentalmente de los pterigoideos externos. Esto se
logra porque, al anular el contacto interdentario, no actan los propioceptores periodontals posteriores y
se disminuye la respuesta muscular. Por evitar la accin ya programada o el engrama neuromuscular existen
te, se los llama desprogramadores o reprogramadores.
En realidad, son programadores de una nueva posicin esqueletal, ms estable, que por las razones varias veces
expuestas adems conviene registrar y transmitir al articulador.
En resumen, son pequeos adminculos que se interponen entre las piezas dentaras anteriores y persiguen varios
objetivos:
- romper el engrama neuromuscular de la O.H.;
- mantener las piezas dentarias posteriores separadas durante el registro para permitir centrarse al maxilar sin contactos
dentarios;
- centrar por accin mecnica (plano Inclinado, fulcrum anterior, etc.) la mandbula respecto al crneo (accin de los
msculos de cierre);
- algunos autores proponen su uso por un tiempo prolongado para relajar, por fatiga, los pterigoideos externos inferiores
y permitir un registro esqueletal sin la accin propulsiva de estos msculos;
- permitir al paciente un entrenamiento de apertura y cierre guiado;
- permitir al profesional un control de la posicin registrada.
Para cumplir con todos o con algunos de estos objetivos, diferentes autores han propuesto distintos tipos de
desprogramadores aplicables al sector anterior:
El jig de Lucia
Vctor Lucia dise el jig que lleva su nombre. Consiste en un plano inclinado aplicado a la cara palatina de los incisivos
centrales superiores y retenidos por vestibular de dichas piezas dentarias {foto 162). Se lo construye en acrilico de
autocurado y se lo ajusta con papel para articular. Algunos especialistas, cuando han logrado la posicin deseada de la
mandbula, guiada por el jig de Lucia y el borde incisal de los incisivos centrales inferiores, tallan o producen una pequea
marca o depresin en la cara activa del jlg para que el paciente lo reconozca, lo encuentre y reproduzca esta posicin. El
jig de Lucia es, quizs, el desprogramador ms "distalizador" dada la orientacin del plano inclinado y la rigidez de su
superficie.
Oclusin y P.T.R.
389
Son menos rgidas y se pueden agregar progresivamente. Esto acelera y facilita la tarea de centrar la mandbula pues se
agregan de a una hasta lograr que los cndilos se centren por accin de los msculos, al evitar los contactos
interdentarios en los cuadrantes posteriores.Algunos autores, como W. Me Horris, manteniendo al paciente en oclusin
anterior slo con las laminillas, provocan la fatiga de los msculos, fundamentalmente los de propulsin. Por un fenmeno
opuesto, y luego de pasar por un perodo de dolor, los msculos se relajen (haz inferior de los pterigoideos externos) y
permiten a los cndilos volver a su posicin alta y media s es que estaban protruidos y fuera de ella.
El plato frontal
Es un desprogramador con igual diseo que el jig de Lucia, con la nica diferencia de que en lugar de un plano inclinado
ofrece una pequea plataforma para el contacto con los incisivos inferiores. La idea es evitar el contacto posterior y
reubicar los cndilos en su posicin alta y centrada, sin que lo impidan las piezas posteriores, y que el intermediario
aplicado no los fuerce hacia atrs. Es el programador rgido que menos distala los cndilos.
Oclusin y P.T.R.
390~
Todos estos sistemas de desprogramacin son fijados a los dientes anteriores.Tambin se han diseado placas removibles
parecidas a las de Hawley (placas utilizadas en ortopedia funcional de los maxilares), preparadas con una plataforma que
ofrece apoyo anterior a los incisivos inferiores y libera ios sectores posteriores para permitir el mismo mecanismo que los
desprogramadotes fijos).
Con cualquiera de estos mecanismos que evitan el contacto interoclusal posterior y que permiten "desprogramar", "reubicar"
o "reprogramar" la posicin mandibular y con la nica condicin de que todos los componentes articulares estn sanos, se
toma el registro intermaxilar de relacin cntrica.
Oclusi n y P.T.R.
"1!~39T
Oclusin y P.T.R.
392
Oclusin y P.T.R.
1393
6. Es un registro comprobable en boca. El paciente y el profesional pueden comprobar fcilmente si el apoyo central
descansa en la pequea fosita, con lo cual es muy difcil registrar una posicin incorrecta.
7. Es comprobable fuera de la boca. sta es quizs, una de las mayores virtudes del sistema, pues al permitir saber con
exactitud absoluta si el registro ha sido realizado en la posicin deseada, nos evita continuar con el montaje en el
articulador transmitiendo un error, o nos permite continuar con la certeza de que hemos obtenido la relacin correcta.
La tcnica de comprobacin es muy sencilla: luego de retirados, tanto el registro como las cubetas / rodetes de la boca, se
ubican en posicin los rodetes entre s interponiendo el registro de siliconas tomado y se chequea, por detrs, la posicin
del vastago respecto de la punta de la flecha. Si coinciden, el registro es correcto.
.2.2.2.2.2 Indicaciones del BOPAYACU
Est especialmente indicado en P.T.R., pero tambin se puede utilizar en RRR., sobretodo en casos en el que el paciente
no posea una gua anterior completa ya que esta carencia impide el uso de un desprogramador convencional. En RRR., lo
agregamos generalmente a las estructuras metlicas luego de probadas en boca, de esta manera nos aseguramos
aprovechar la mayor estabilidad que tienen los esqueletos de las futuras RP.R.s respecto de las placas de registros que
simplemente apoyan en mucosa.
Con los buenos resultados clnicos que hemos obtenido en el transcurso de los aos, ampliamos su uso para el ajuste final
de las RT.R.s terminadas, lo que nos permite evitar el desprendimiento de las mismas ante los inevitables contactos
prematuros que son consecuencia de las variaciones dimensionales producidas durante el enmuflado (captulo 9).
Tambin est indicado su uso para registrar las determinantes posteriores de los movimientos mandibulares con el mtodo
plstico. Es decir, para registrar el fenmeno de Christensen y Luce.
Por ltimo, lo indicamos en P.I.A., especialidad a la que nos referiremos exhaustivamente en nuestro prximo tomo de la
coleccin, y en la que el sistema se comporta an mejor ya que los registradores se pueden unir o fijar a los elementos
anclados en los implantes y de esta manera.es muy fcil realizar rodetes para registros con estabilidad absoluta, lo que
minimiza an ms el error de ios registros intermaxilares. Despus de haber trabajado tantos aos en oclusin,
comprobamos que en el paciente desdentado se cometen errores al tomar los registros intermaxlares de mayor
envergadura que en el paciente dentado. El sistema que proponemos, minimiza los mismos de tal manera, que lo
adoptamos primero en nuestra prctica privada durante aos, luego en la docencia de post-grado, se convirti en una
herramienta clave por su sencillez y precisin en manos de los alumnos. Esto, casi como una metodologa comprobatoria,
nos "ense" lo acertado de la decisin, y por eso hemos decidido su incorporacin en la enseanza de grado.
12
396
O
Q.
O
Clula
de Langerhans
Melanocito
Mastocito
Clula de Acno
glandular salival
o
3
-O
3
Merkel
397
398
Antes de describir las lesiones inducidas y agravadas por prtesis, nos parece conveniente repasar !a estructura, la biologa
y los principios bsicos fundamentales de la bioestructura de la mucosa bucal. Para mayor claridad dividiremos este
captulo en los siguientes temas: histologa de la mucosa bucal, lesiones elementales histolgicas de la mucosa bucal
(microscopa), lesiones elementales clnicas de la mucosa bucal (macroscopa) y patologas estomatolgicas relacionadas
con la P.T.R. y con la RRR.
1.1 El epitelio
En el epitelio mucoso encontramos cuatro tipo de clulas, a saber: queratinocitos, clulas de Langerhans.me-lanocitos y
clulas de Merkel.
i.i.i Queratinocitos
Los queratinocitos conforman cuatro estratos o capas bien definidas que podemos ver claramente en la foto 2 y que se
denominan de adentro hacia fuera: capa basal, capa espinosa o de Malpighi, capa granulosa y capa crnea.
La capa basa! est conformada por las clulas bsales o germinativas que se caracterizan por ser clulas ovales, de
tamao mediano, con un ncleo grande, hipercromtico debido a su alto contenido de cromatina. Son las nicas clulas de
este epitelio con capacidad reproductiva o de duplicacin. A esta capacidad, imprescindible para el mantenimiento de la
integridad epitelial, se le agrega su poder de diferenciacin, que les permite transformarse en una clula distinta, que pasa
a conformar el estrato inmediato superior y que analizaremos a continuacin.
La capa espinosa est conformada por las clulas espinosas que se diferencian de las bsales por ser ms grandes y de
ncleo ms pequeo y menos cromtico. Esto sucede como producto de la prdida de su capacidad reproductiva y de la
necesidad de poseer un citoplasma de mayor tamao, que pueda contener una protena (queratina), destinada a cumplir
con la funcin de proteccin, muy importante para estos tejidos. La capa granulosa se presenta en funcin de la existencia
de una capa externa madura, anucleada, con alto contenido citoplasmtico crneo (queratina). De no existir la capa crnea,
esta capa granulosa no est presente. Est formada por clulas que se caracterizan por ser aplanadas, con un ncleo
pequeo y con un citoplasma que presenta abundantes granulos de otra protena denominada queratohialina. La capa
crnea define las caractersticas de los distintos tipos de epitelios malpighianos que presenta la mucosa bucal y es la ltima
etapa de diferenciacin de las clulas bsales en su objetivo de constituir un tejido con las caractersticas necesarias para
cumplir sus funciones especficas de proteccin y absorcin. De acuerdo con las caractersticas de esta capa, los epitelios
se pueden clasificar en (fotos 3,4 y 5):
Epitelios no queratinizados
* Epitelios ortoqueratinizadcs
Epitelios paraqueratinizado;
1399
_
_
Los ortoqueratinizados presentan clulas crneas, maduras, anucleadas, de citoplasma denso, rico en que-ratina y otras
protenas.
Los paraqueratinizados presentan clulas crneas con restos nucleares en su citoplasma, que tambin posee queratina.
Los no queratinizados no presentan ningn tipo de estrato crneo y ofrecen al exterior una clula espinosa que se exfolia.
Estas caractersticas histomorfolgicas las encontramos distribuidas en distintos sectores de la cavidad bucal. Es as que
encontramos epitelios ortoqueratinizados en muy pocos sectores de la cavidad bucal, como:
- en el paladar duro (especialmente en las rugas palatinas);
- en la zona del trgono retromolar;
- en la vertiente externa de la enca libre;
- en las papilas filiformes de la lengua.
Esto se corrobora con el color ligeramente blanquecino que presentan estas reas, que se debe a la capa crnea
ortoqueratinizada, que impide la refraccin de la luz, lo que a su vez impide la visualizacin de los vasos del cortn. Los
epitelios paraqueratinizados se encuentran en:
- la semimucosa del labio;
- la enca adherida;
- el paladar duro {en todos los sectores no ortoqueratinizados);
- el reborde alveolar residual.
El color rosado plido caracterstico de estas mucosas se debe a que la paraqueratinizacin permite una visualizacin
parcial de los vasos subyacentes.
El resto de la mucosa es no queratinizada o, mejor dicho, no cornificada, ya que la queratina como componente proteico
est presente en todas las clulas epiteliales; su coloracin vara de acuerdo con el espesor de la capa espinosa, que
intenta asumir el rol de proteccin de las capas crneas ausentes. En estos epitelios la funcin de absorcin se ve muy
facilitada. Un ejemplo caracterstico es el piso de boca, que debido a la ausencia de la capa crnea y el menor espesor
epitelial, es utilizado como va de absorcin farmacolgica.
Clnica
1.1.3 Melanocitos
Los melanocitos (foto ) son clulas claras y dendrticas. Se encuentran distribuidas entre las clulas bsales, en una
proporcin aproximada de I cada 10 queratinocitos.
A la microscopa electrnica presentan un ncleo grande, con numerosas escotaduras y un citoplasma con organelas
denominadas "melanosomas", que caracterizan estas clulas. Los melanosomas presentan cuatro estadios, el cuarto le
corresponde al granulo de melanina maduro, que en su evolucin migra primero hacia las prolongaciones citoplasmticas o
dendrticas, para terminar luego distribuido entre los queratinocitos. Su presencia es la responsable de los distintos grados
de pigmentacin melnca.
1.1.4Clulas de Merkel
Las clulas de Merkel (foto I) son clulas tambin claras, detectables con microscopa electrnica y escasas en nmero.
Su presencia est en directa relacin con las funciones sensoriales de la mucosa bucal.
1.2 El corion
Es el tejido que se encuentra ubicado por debajo del epitelio. Est diferenciado en dos sectores (foto /): el corion
subpaplar o laxo y el corion profundo o denso.
I 401
"3
402
2.1.5
Disqueratosis (foto 8)
Es la alteracin del proceso de queratinizacin, que consiste en la queratinizacin aislada de clulas del estrato espinoso
con la formacin de globos crneos en su interior. Este hallazgo histolgico indica la posibilidad de cambios precoces hacia
la evolucin maligna.
403
Epitelio no cornificado.
Foto 6. Hiperortoqueratosis.
Epitelio no comificado.
Foto 8. Disqueratosts.
Foto 7. Hiperparaqueratosis.
2.2.i Atrofia
Es la disminucin del espesor epitelial provocado generalmente a expensas del estrato espinoso. Como podemos ver en
el esquema (foto 9), se pierden las proyecciones interpapilares epiteliales. Generalmente se corresponde en la clnica con
uno de los tipos de mancha roja.
2.2.2 Acantosis
A la inversa de la lesin anterior.es el aumento del espesor epitelial a expensas del estrato espinoso de Mal-pighi (foto
10).
Clnicamente se corresponde con la lesin elemental homnima, que se aprecia como una lesin ms elevada que una
mancha, pero que no es perceptible a la palpacin, pues la percepcin tctil no alcanza a diferenciar el pequeo aumento
de volumen y no encuentra cambios de textura debido a la falta de alteracin en los estratos superficiales.
Clnica
Epitelio no cornificado.
2.2.3
Foto 9. Atrofia.
Foto I 0, Acantoss.
Papilomatosis
Es una alteracin de la interfase epitelio-corinica en la que las papilas corinicas aumentan su proyeccin en el epitelio y
las proyecciones interpapilares se profundizan en el corion, generando un cambio en la superficie de aspecto irregular y
verrugoso. Esta histologa es la que se corresponde con la lesin primaria clnica denominada verrugosidad {foto t /).
2.2.4
Acantopapilomatosis
Como su nombre lo indica.es una lesin que combina las alteraciones histolgicas de las dos lesiones anteriormente
descriptas (foto 12). Se corresponde con verrugosidades de mayor volumen.
Epitelio no cornificado.
Foco I I. Papilomatosis
405
2.3.1 Acantolisis
Es la prdida de la adherencia celular
que se produce en el estrato espinoso
debido a una alteracin en la unin
desmosomal (foto 13). Esto genera la
formacin de ampollas intraepiteliales;
es la lesin histolgica dei pnfigo
vulgar.
Epitelio no comineado.
2.3.2 Leucoedema
Es la lesin que se produce por la
presencia de una degeneracin turbia
y luego hidrpica de las clulas
epiteliales (fofo 14) que afecta ms
frecuentemente el estrato espinoso.
Este edema intracelular provoca un
aumento del espesor epitelial que se
observa clnicamente como una
mancha de bordes difusos y de color
blanco agrisado. Esta lesin es
caracterstica
de
las
mucosas
expuestas al traumatismo crnico, ya
sea dentario o prottico. Como un
ejemplo se puede mencionar la
llamada "lnea oclusal" o Alba bucalis
de la mucosa yugal.
^^^5
"S
>- - ".
Epitelio no comineado.
13B
Clnica
2.3.3 Espongiosis
Esta lesin se caracteriza por la
presencia de edema intercelular.
Generalmente es consecuencia de la
alteracin del metabolismo celular
producida por el uso de distintos
medicamentos (corti-coesteroides).
Clnicamente se observa blancogriscea, difusa, difcil de diferenciar
clnicamente del leucoedema (foto
15).
Epitelio no comineado.
3Lesiones
elementales clnicas de la
mucosa bucal (macroscopa)
Segn la clasificacin propuesta por Grinspan y Abulafia, las lesiones elementales de la mucosa bucal se clasifican en:
lesiones elementales primaras y en lesiones elementales secundarias.
Se denominan primarias a las lesiones que asientan sobre mucosa sana y secundarias a las que son consecuencia o
suceden a una lesin primaria.
I 407
3.1.1.1 Manchas
Se entiende por mancha todo cambio de coloracin que no altere o modifique el relieve de la mucosa bucal; pueden ser
blancas, rojas o pardas.
se caracteriza porque se
produce una para u ortoqueratinizacin de la mucosa en un
sector normalmente no queratinizado (por ejemplo, piso de boca,
mucosa yugal, etc.). Este cambio estructural que la genera no
permite que se pueda eliminar por raspado, lo que nos permite
un fcil diagnstico diferencial con las pseudomanchas. Las
manchas originadas por ortoqueratosis presentan clnicamente
un aspecto de color blanco opaco o ligeramente amarillento. Este
tipo de mancha se corresponde con la leucoplasia grado I de la
clasificacin de Grinspan yAbulafia (foto 16). Como el nivel de
este captulo apunta slo a ensear las lesiones elementales y su
relacin con la prtesis, nos parece didctico correlacionar las
Foto 16. Mancha blanca homognea en zona retrocomsural (leucoplasia
lesiones con las patologas, sin entrar en una descripcin grado I).
detallada de las mismas.
Las manchas blancas originadas por paraqueratosis son de
color blanco azulado y brillante. Un ejemplo caracterstico de
este tipo de manchas son las estras de Wickham (foto I 7) de
aspecto lineal que se observan en el liquen plano bucal tpico.
Diferenciar una mancha ortoqueratsica de una par-queratsica
implica recordar etiologas muy diferentes y fundamentalmente
preveer evoluciones tambin diferentes.
408
Se las debe diferenciar de las pseudomanchas blancas, como las producidas por la candidiasis, que podemos ver en la
fotos 18 y 19, donde se aprecia una membrana fibrino-leucocitaria agregada sobre el tejido epitelial con sus estructuras
aparentemente no modificadas o con una ligera atrofia.
Cuando estas pseudomanchas son desprendidas por raspado, dejan un fondo eritematoso producto de la inflamacin que
la infeccin ha provocado en el tejido. La mancha blanca es de bordes ntidos y definidos y debe diferenciarse del
leucoedema, cuyo color es blanquecino, ms traslcido y de bordes indefinidos; su etiologa se corresponde con el
aumento del tamao de las clulas del estrato de Malpighi, como consecuencia de la degeneracin turbia o hidrpica de las
mismas {acumulacin de agua intracelular).
Epitelio no cornificado.
I 409
d. Por una alteracin de la estructura epitelial en la que no se produce ia diferenciacin normal de las clulas epiteliales y se
forman clulas atpicas que no concluyen en una capa crnea, como se observa en los cuadros dsplsicos y en el carcinoma "in
situ" (Eritoplasia de Queyrat) (fotos 23 y 25).
En estos esquemas podemos comparar las diversas etiologas de las manchas rojas que, como vimos, pueden ser
consecuencia de una inflamacin inespecfica, de una infeccin, o corresponder a un proceso grave como una neoplasia
maligna (carcinoma "in situ"). Nuevamente cabe destacar la importancia de un diagnstico correcto, precoz y diferencial, para
realizar la derivacin en caso de que la patologa lo indique.
Epitelio no comineado.
Foto 22.
Mancha roja por aumento del
nmero de vasos (hiperplasia vascular).
Foto 2-4, Mancha roja por hipertrofia vascular en candidiasis aguda erimatosa en paciente HIV +.
Manchas purpricas: son conocidas como prpuras y se deben a la ruptura de un vaso y su posterior extravasacin sangunea.
Una caracterstica patognomnica de la mancha prpurica es que no desaparecen a la vitropresln. Por su tamao y disposicin
las podemos dividir en: a. Petequias, son pequeas manchas del tamao de la cabeza de un alfiler.
b.Vvices, son aquellas que se disponen en forma lineal con un aspecto viboreante, que pueden corresponder a la extravasacin
sangunea a lo largo del recorrido de un vaso sanguneo.
c. Equimosis, son manchas ms extendidas en napa que no alcanzan el tamao de un hematoma y que como aqul pasarn
por los distintos cambios de coloracin que los caracteriza, hasta reabsorberse.
Clnica
Foto 27, Marcha parda por irritacin traumtica de las piezas dentarias en mucosa yugal.
Clnica
a. El nevus intraepitelial o de unin o juntionaf, que corresponde al acumulo de meianocitos dentro del
epitelio (foto 29) al que se lo ve como una mancha bien limitada de color negruzco.
b. El nevus compuesto, que se produce cuando los meianocitos se ubican simultneamente en epitelio y
corion (foto 30). Se lo observa con igual aspecto clnico que el anterior.
c. El nevus intracorinico, cuando os acmulos se ubican en el corion superficial o profundo.
Como est ubicado ms profunadamente, se lo observa de un color parduzco (foto 31).
d. EI nevus azul, que se produce cuando los acmulos se encuentran ms en profundidad, dentro de la submucosa, lo que hace que se vea clnicamente de color azulado y de bordes ms difusos (foto 32).
131
412
" !^*:
En estos casos sucede que los restos metlicos se encuentran en los pices de las piezas dentarias (viejas obturaciones
retrgradas de pices con amalgama o tratamientos de conducto obturados con conos de plata) (foto 35). En los casos que el
tatuaje responda a partculas y no a cationes, las mismas pueden ser confirmadas mediante una radiografa periapical (foto 36
).
Tambin hemos encontrado tatuajes mucosos por fisuras radiculares que permitieron la pigmentacin desde postes
intrarradiculares construidos con metales corrobles.
El color de estas manchas es generalmente negro azulado, tienen bordes irregulares y su origen se comprueba con radiologa.
Las manchas pardas pueden confundirse con los angiomas y los tatuajes. Como dijimos, estos ltimos se reconocen, cuando
son visualizados por la radioopacidad del metal que los provoc, con una simple radiografa periapical, que conviene realizar
con radiacin blanda.
El diagnstico diferencial con las lesiones vasculares, fundamentalmente los angiomas, se debe realizar por vitro-presin, un
auxiliar diagnstico simple que consiste en comprimir la lesin con un objeto transparente. En los angiomas la lesin tiende a
desaparecer total o parcialmente por vasocompresin. En las lesiones pigmentarias, por el contrario, al comprimir las capas
superficiales del epitelio, resalta la pigmentacin melanica, que por tener color propio no desaparece y se pone ms de
manifiesto.
Clnica
Foto 35. Intenso tatuaje en mucosa vestibular por corriente galvnica que produce depsitos
catinicos, originada entre los pernos metlicos utilizados en las obturaciones retrgrado y
las restauraciones coronarias.
Dada la posibilidad de malignizacin de las manchas pardas de origen melanoctico malformativo (nevus), el
protesista debe poder diferenciarla de las otras, evitar su agresin e interconsultar para su rpida eliminacin y
estudio histopatolgico, de igual manera que se extirpan cuando se localizan en palmas de manos y plantas de
pie.
1) v
i
sualizarlas;
2) intentar eliminarlas por raspado;
3) palparlas.
Luego de seguir este procedimiento se puede confirmar la presencia de lesiones simples como las manchas, las
pseudomanchas o las queratosis. Estas ltimas, pueden corresponder a lesiones ms graves, por lo que deben ser
derivadas a un especialista. Luego de confirmado su diagnstico por biopsia, se debe proceder a eliminarlas.
13
________________________________________
Clnica
3.1.1.3 Verrugosidad
Es tambin una lesin blanca elevada, con superficie irregular.de fcil deteccin a la vista y al tacto. Se corresponde
histolgicamente con una combinacin de lesiones ya descrptas: la queratosis, la acantosis y la papilomatosis. La primera
es la responsable del color blanco, la segunda del aumento de volumen y la ltima de las irregularidades en superficie. Un
ejemplo tpico es la verruga vulgar (foto 38). Es importante diferenciar la verrugosidad simple de aquella que corresponde a
un cuadro de lesin blanca evolutiva como la leucoplasia grado III (foto 39).
Estas lesiones revisten mayor gravedad y pueden deberse a una etiologa multifactorial, como el trauma crnico, la
sobreinfeccin con candida o por el virus del papiloma humano (H.RV.), todo ello en presencia de un terreno biolgico que
lo permita.
En este tipo de lesiones, una vez eliminados los factores coadyudantes (trauma, bacterias o virus) debe extirparse la lesin
como prevencin a la formacin de lesiones de mayor complejidad (como pueden ser la papilomatosis oral florida o el
carcinoma espinocelular). La verrugosidad es la lesin clnica tpica de lo que Grinspan clasific como leucoplasia grado III.
Una vez que se ha concluido con la descripcin de estas lesiones primarias blancas, que corresponden a cambios
arquitectnicos de la estructura del epitelio de la mucosa, conviene recordar lo siguiente: la mancha se ve, la
queratosis o placa se ve y se palpa como una meseta lisa y la verrugosidad se ve y se palpa como una superficie
rugosa.
3.1.1.4 Vegetacin
Es una lesin slida elevada de bordes y superficie irregular
que conserva el color normal de ia mucosa en que se asienta.
Histolgicamente se corresponde con una acantosis con
papilomatosis sin queratosis. Un ejemplo clnico es la
candidiasis vegetante, que suele presentarse como una de las
formas de palati-tis subprottica.Tambin se pueden observar
vegetaciones en mucosis profundas, como en la paracoccidiodis micosis (blastomicosis sudamericana) (foto 40).
Foto 40, Vegetacin por una micosis profunda que excede el marco prottico.
l* YIZI
1415
3.1.2.1 Erosin
Es la lesin con prdida de continuidad ms superficial que involucra solamente la prdida de los estratos espite-Males
(fotos 4 i y 42).
Puede ser una lesin primaria o secundaria. Primariamente es el resultado de una agresin traumtica suave y superficial,
que bien podra ser prottica. Secundariamente, se presenta como el resultado de la complicacin de una lesin primaria,
como son las ampollas y las vesculas que, al romperse, pierden el techo epitelial y dejan como secuela una erosin
secundaria.
Las lesiones erosivas pueden ser difciles de observar aun con magnificacin, especialmente las microerosiones. Una
manera fcil de detectarlas clnicamente consiste en topicarlas con un caustico suave como el policresuleno (Albocresil) o
el cido tricloroactico al 5%, lo que, en caso de que exista erosin, produce dolor y una ligera necrosis blanquecina en el
rea erosionada.
3.1.2.2 Ulceracin
Esta lesin ms profunda involucra epitelio y corion. Es aguda, profunda y de etiologa reciente, fcil de visualizar,
generalmente dolorosa y sangrante (foto 45,46 y 48). Es el producto de agresiones violentas, que actuaron en profundidad.
Un ejemplo caracterstico es la lesin producida por el dao de un flanco prottico largo y filoso, o un gancho mal diseado.
Una vez eliminada la causa, tienden a cicatrizan
3.1.2.3 Ulcera
La lcera traumtica es la evolucin de la ulceracin a la cronicidad, que presenta bordes ntidos, fondo profundo, color
blanco amarillento, muchas veces sangrante y dolorosa, que no tiende a cicatrizar. Nos interesa destacar especialmente las
de origen traumtico, por su relacin con la prtesis, ya que es factible su evolucin a lesiones malignas como el carcinoma
espinocelular.
Una etiologa distinta a la de las lceras traumticas, son las lceras originadas por agentes especficos, como la de la
tuberculosis o micosis profunda. Se producen porque la noxa provoca alteraciones en el corion que dificultan la nutricin
del epitelio, provocando la prdida del tejido epitelial en profundidad (lcera).
Una lcera siempre advierte al odontlogo la presencia de una lesin que reviste gravedad.
3.1.2.4 Fisura
A diferencia de las anteriores, que eran prdidas de tejido en superficie, esta lesin es una solucin de continuidad lineal y
en profundidad. Debe diferenciarse del surco, ya que este es un accidente anatomo-topogr-fico que presenta un fondo
normalmente epitelizado. Esta lesin puede encontrarse en un rea plana o con surcos, pero siempre presenta una prdida
de epitelio que llega al corion.
Nuevamente, para realizar el diagnstico diferencial recurrimos a una topicacin caustica suave que nos mos
trar un fondo blanquecino lineal en la fisura: en caso de ser un surco no se observarn cambios (fotos 43,
44 y 47).
13|
Clnica
i.
K.-3 . .
**
1417
en un
3,1.3.1 Ampollas
Se conoce por ampolla a una lesin elevada, de ms de 3mm, de contenido lquido, constituida por una cavidad nica
(unilocular).
De acuerdo con su contenido pueden clasificarse como serosas, purulentas y hemorrgicas. Es una lesin difcil de observar
en la boca con su integridad conservada. Esto se debe a que posee una estructura lbil, que ante el repetido rozamiento que
recibe en boca, ms la maceracin que le provoca la saliva, desaparece. Lo que en realidad desaparece es el contenido de
la ampolla: el techo queda apoyado sobre la base o desaparece y deja ei lecho con las caractersticas de una erosin de
contorno ntido (erosin secundara) (foto 49).
El diagnstico que confirma esta lesin se realiza levantando delicadamente el techo de la ampolla vaca (foto 50). Es muy
importante poder realizar el diagnstico diferencial entre una ampolla traumtica y enfermedades ampollares graves de causa
autoinmune, como son el pnfigo y los penfigoides. Estos se confirman con biopsia y necesitan indispensablemente de la
derivacin al especialista, dado que es grave avanzar en un proyecto prottico en presencia de enfermedades sistmicas tan
severas (foto 51).
Las ampollas hemorrgicas se denominan hemoflictenosis (hemo: sangre, flictena: ampolla). Pueden ser producidos por:
- traumatismos (un ejemplo clsico es la mordedura accidental de labios y carrillos);
- fragilidad capilar (caracterstica de la diabetes)y anticoagulados no controlados;
- hbitos traumatizantes (generalmente provocados por succin: al generar una presin negativa provocan la ampolla con
contenido hemtico. Los ejemplos ms frecuentes: tomar mate, sexo oral (felati, etc.) (foto 52).
418
Epitelio no cornificado,
Foto SO. Desprendimiento del techo de una ampolla que descubre una erosin en un
pnfigo vulgar.
________________________________
Clnica
3.1.3.2 Vesculas
Es una lesin elevada de contenido lquido, generalmente multilocular, por lo que son tabicadas y de un la-mao menor a 3
mm. (foto 53),
El diagnstico diferencial con las lesiones ampollares suele ser difcil. Una de sus caractersticas clnicas es que por ser
pequea, al romperse pierde el techo y deja una base erosiva de contorno irregular (foto 54).
Generalmente, la etiopatogenia de las lesiones vesiculares en boca es virsica (por ejemplo herpes). Es importante
recordar que un paciente con una lesin virsica en actividad tiene contraindicado recibir tratamientos odontolgicos, y que
la ciruga y la prtesis se encuentran entre las prcticas que ms favorecen la diseminacin de la lesin y la infeccin
cruzada (contaminacin de equipos, instrumentos y personal).
Epitelio no comineado.
Foto 54. Tpicas vesculas por el virus del herpes simple ubicadas en labio
superior.
:1
Clnica
3.1.4.1 Ppula
Es una lesin elemental primaria, slida, circunscripta, autorresolutiva y que no deja cicatriz. Se reconocen tres tipos de
ppuias de acuerdo con los tejidos involucrados.
3.1.4.1.1 Intraepitelial
Como su nombre lo indica, el aumento de volumen resulta de cambios producidos slo dentro del epitelio. Histolgicamente
este aumento corresponde a una marcada acantosis o aumento del espesor del estrato espinoso de Malpighi (foto 56).
La lesin clnica ms clsica que corresponde a esta entidad primaria es la verruga plana, producida por un tipo de virus del
papiloma humano (H.RV oV.P.H.), que se observa ms frecuentemente en la semimucosa de labio.
3.1.4.1.2 Intracorinica
Como nos lo dice su nombre, es el aumento de volumen por
cambios producidos dentro del corion. El ejemplo tpico es la
ppula sifiltica, en la que se produce un infiltrado masivo de
plasmocitos en el corion superficial y en el profundo (fotos 55 y
57).
3.1.4.1.3
Mixta
Foto 5
ulas
3.1.4.2 Tubrculo
Son pequeas lesiones slidas que se ubican en el corion y se diferencian de las ppulas por no ser autorre-solutivas y dejar
cicatriz. Ejemplos tpicos son los tubrculos que se observan en la tuberculosis, la lepra y en algunas micosis profundas.
3.1.4,3 Ndulo
Son formaciones slidas, cincunscriptas, submucosas y poco frecuentes. Un ejemplo clsico, difcil de observar hoy, es el
que corresponde al goma sifiltico terciario. Un ejemplo ms acorde con la odontologa prctica actual son los nodulos
producidos por cuerpos extraos, como los que pueden ser producidos por una espina de pescado o un hilo de sutura no
reabsorbible. Generalmente se alojan en la submucosa, comnmente se abscedan, fistulizan y son dolorosos.
Clnica
13
-^r
3.1.4,4 Tumor
En semiologa se conoce por tumor a todo aumento de volumen. Desde una
clasificacin etiolgica, podramos aceptar la clasificacin de:
- tumores inflamatorios
- tumores no inflamatorios
Siguiendo a Grinspan y aAbulafia, los clasificaremos en: tumores hiperplsicos, malformativos y blastomato-sos o neoplasias
verdaderas. La escuela anglosajona considera a los hiperplsicos como pseudotumores y a los blastomatosos como tumores
verdaderos.
Estas clasificaciones podran combinarse en muchas variantes, que no constituyen el objetivo de este captu-lo.A
continuacin los decebiremos poniendo nfasis en su relacin con las prtesis.
423
424
Desde el punto de vista prottico.se encuentran ubicadas generalmente en las zonas de soporte de las RT.R.s y de las
P.P.R.s, y en zonas vecinas, es decir, sub y paraprottica.
Recordemos que todas las glndulas salivales menores son de tipo mucoso y se encuentran distribuidas fundamentalmente en la cara mucosa de los labios, mucosa yuga!, piso de boca, cara ventral de la lengua, zonas laterales
del paladar duro y en la totalidad del paladar blando.
El rea en que las P.P.R.s y las RT.R.s pueden actuar como factor irritativo por compresin, es la zona de paladar duro y
blando, o por roce en la zona yugal y labial.
A estos tumores benignos de origen glandular se los denomina adenomas; los ms frecuentes son los adenomas
pleomorfos (tumor mixto) y monomorfos.
Estos tumores son de base ssil, de crecimiento lento, y estn generalmente ubicados en la zona lateral del paladar duro,
mantienen el color de la mucosa o son ligeramente blanquecinos y son blandos a la palpacin. Hay un tipo de adenoma
pleomorfo con metaplasia de tejido seo o cartilaginoso que puede ser ms consistente a la palpacin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con los carcinomas epiteliales que, en igual ubicacin, son ms duros a la
palpacin y tienden a ulcerarse an sin prtesis que los irrite.
Los adenomas no son propensos a la hemorragia, salvo si sufren un traumatismo prottico constante. Son, adems, muy
benignos, pero a pesar de ello se han reportado casos que se han transformado en adenoma pleomorfo maligno,
probablemente a partir de la accin de factores carcinognicos {tabaquismo, alcoholismo, irritacin traumtica crnica),
3.1.4.
Tumores benignos conectivos
Los tumores conectivos benignos son numerosos y se clasifican segn el tejido que les dio origen en: lipoma, fibroma,
mioma, neurinoma, condroma y osteoma.
A. Lipoma
Es un tumor originado en las clulas adiposas. Se dice de l que es el ms benigno de los tumores benignos. Claramente
encapsulado, es de crecimiento lento y expansivo.
Clnicamente presenta una base ssil, muy amplia, est recubierto de mucosa con caractersticas normales, que puede
traslucir un tinte amarillento, que se resalta con la tcnica de vitropresin ya descripta. El diagnstico diferencial debe
realizarse con los quistes, con los tumores benignos de origen glandular y con la bola adiposa de Bichat
(fundamentalmente en obesos).
Se ubica preferentemente en el tercio posterior de la mucosa yugal y en el piso de boca. Un auxiliar diagnstico simple
consiste en la puncin y aspiracin con jeringa Luer y aguja de dimetro ligeramente grueso (4/6). Esta prctica permite
diferenciar inmediatamente un proceso qustico, una coleccin purulenta o un tumor slido como el que nos ocupa.
Tambin permite, en caso de ser un lipoma, extraer una pequea cantidad de clulas grasas que se extienden sobre un
portaobjeto y posibilitan una rpida observacin microscpica que confirma fcilmente el diagnstico. El tratamiento
consiste en la excresis quirrgica. El tumor extrado presenta una caracterstica singular: al sumergirlo en el formol
lquido, flota o tiende a flotar por el bajo peso especfico de los lpidos que abundan en su constitucin.
B. Fibroma
Es un tumor poco frecuente en boca como tumor verdadero. Se pueden encontrar con ms facilidad hyperplasias
fibrosas, a las que mal se denominan fibroma.
El tumor, cuando se lo observa, es ms profundo, ms firme a la palpacin que el lipoma y, como aquel, es ssil y se
encuentra recubierto por mucosa normal. Se ubica en la zona yugal y labios.
C. Mioma
Tambin es un tumor poco frecuente en boca. Puede confundirse con un fibroma. Existe un tumor al que se le atribuye
origen muscular, que est generalmente ubicado en el dorso de la lengua, denominado tumor de Abrikossoff. Es un tumor
de pequeas dimensiones, que provoca el borramiento de las papilas linguales, lo que le da un aspecto liso a la mucosa
que lo recubre. Es bien limitado y duro.
Clnica
D. Neurinoma
Es un tumor de clulas nerviosas que se ubica en a profundidad de la submucosa, por lo que no hace relieve y a la
palpacin es duro y doloroso. Suele ubicarse en lengua, mucosa yugal y labio.
E. Condroma
Es un tumor de origen cartilaginoso y su ubicacin ms frecuente est relacionada con laA.T.M. y con el maxilar inferior,
en relacin con su origen de osificacin endocondra] a partir del cartlago de Meckel. Se lo ha encontrado tambin en
tejidos blandos, se destaca por su consistencia y dureza.
F. Osteoma
Es un tumor de tejido seo y est en ntima relacin con los maxilares.
El osteoma verdadero es menos frecuente en los maxilares que en el resto de la estructura esqueletal. Se lo puede
confundir con un fibroma osificante o con una exostosis sea. Esta ltima es muy frecuente y de gran influencia en el
diagnstico, pronstico y diseo prottico; en realidad, es una hiperplasia reactiva o malformativa.
El tumor verdadero reconoce una posicin ms interna dentro de los maxilares y presenta un ncleo tumo-ral seo
medular. Mientras que las exostosis son ms externas e histolgicamente carecen de ncleo medular y corresponderan
a una estratificacin de cortical sea, con escaso tejido
medular. Desde el punto de vista prottico la exostosis (torus
palatino o mandibular) constituye un impedimento, como vimos
en el captulo I, para la estabilidad pro-ttica, por lo que
aconsejamos la eliminacin de la misma. Este es un criterio
poco difundido, quizs como consecuencia de la difcil
excresis que presupona extirpar un tumor a cincel (foto 62).
Hoy, las tcnicas con instrumentos rotatorios a alta velocidad
posibilitan hacerlo con mucha facilidad y su
extirpacin mejora el funcionamiento de P.T.R.S y
ppD r
426
Foto 63. Tumor maligno exoftrco de origen metstlco abscedado en reborde alveolar
y paladar.
Para entenderlo mejor, podemos repasar el esquema del epitelio y la diferenciacin celular de las capas que lo conforman
(foto 64, 65 y 66).
Foto 64. Esquema de C.E.C. que muestra la lcera central con los bordes elevados e Indurados debido a la infiltracin de los cordones tumorales,
427
Si predominan las clulas ms perifricas (o crneas), el grado de carcinoma espinocelular ser diferenciado, dado que
sta es la caracterstica de las clulas maduras.
Si las clulas que predominan remedan las clulas ms indiferenciadas del epitelio malpighiano, que son las clulas
bsales, estaremos en presencia de un carcinoma espinocelular indiferenciado.
La existencia de ambos tipos de clulas de manera equitativa constituye el carcinoma espinocelular semidi-ferenciado.
Es fcil deducir que la malignidad y su mal pronstico es mayor cuanto ms indiferenciado es el patrn celular
predominante.
El carcinoma espinocelular se caracteriza por crecer en forma de cordones neoplscos que infiltran el canon subyacente
en forma de races verticales y horizontales, como se ve en la foto 64. Poseen, entonces, un crecimiento vertical en
profundidad y otro horizontal o en superficie. El crecimiento vertical impide la normal irrigacin del epitelio suprayacente, y
provoca su necrosis por infarto. Debido a ello se instala la lesin primaria llamada lcera, que caracteriza a estos tumores.
El crecimiento horizontal, como podemos ver en la foto 64, penetra por debajo del epitelio perifrico a la lcera, elevndolo
e indurando sus bordes, Esta es la caracterstica patognomnica de la lcera carcnomato-sa: poseer bordes indurados
(foto 65).
La malignidad de un tumor se evala no slo por su capacidad destructiva local, sino fundamentalmente por la capacidad
de dar metstasis y destruir a distancia.
La va metastsica utilizada por el carcinoma espinocelular es la linftica, debido a que estos vasos ceden fcilmente a la
capacidad invasiva de los cordones epiteliales tumorales, provocando por ello su primera metstasis en la cadena
ganglionar que corresponde a la regin invadida.
La descripcin realizada corresponde a la forma clnica ms frecuente que es el carcinoma endoftico (es decir, de
crecimiento hacia adentro), que es la de peor pronstico.Tambin existe la forma clnica exoftica o vegetante y la mixta (o
ulcero vegetante).
B. Tumores malignos de origen en el epitelio glandular
Se reconocen tres tipos de tumores de origen glandular con
distintos gradientes de malignidad: tumor mucoepidermoide,
cylindroma o carcinoma adenoi-deoqustico y adenocarcinoma.
El ltimo es el de peor pronstico. Estos tumores pueden
afectar las glndulas salivales mayores y menores. En estas
ltimas su ubicacin preferencial es el paladar y a partir de ah
pueden infiltrar la estructura sea y llegar a la base del crneo
(foto 61).
F
o
t
o
67. Tumor maligno de origen anexial correspondiente a un carcinoma
adenoideo qustico en paladar blando.
Son tumores blandos a la palpacin y su tamao se corresponde con el tiempo de evolucin. Cuando se ulceran indican
una mayor agresividad.
Desde el aspecto prottco, las prtesis a placa totales o parciales pueden ser el factor irrtativo que los facilite, como as
tambin pueden provocar el error diagnstico por enmascaramiento, ya que el protesista puede atribuir la lesin al trauma
prottico cuando en realidad se encuentra frente a una verdadera neoplasia agredida por la prtesis.
El tratamiento de estos tumores generalmente implica la reseccin del paladar duro, lo que obliga luego a la confeccin de
prtesis restauratrices con muy poco desarrollo tecnolgico y generalmente de bajo rendimiento. En la actualidad, y pasado
un perodo de tiempo prudencial de la terapia radioactiva complementaria con que se tratan a posteriori de la recesin
quirrgica, se puede compensar la falta de soporte y retencin que caracterizan a las prtesis restaurativas, con la
colocacin de implantes, barras y anclajes, o sistemas de retencin para mejorar la prestacin de estas delicadas prtesis,
las que, adems de ser muy inestables, deben obturar la comunicacin y el pasaje de humores entre la boca, las fosas
nasales y los senos paranasales.
429
Su origen esqueletal y su ubicacin en zonas de asiduo recurso prottico, obliga al protesista a ser el diag-nosticador precoz
de esta entidad patolgica.
La localizacin intrasea de los linfomas y su diagnstico radiolgico prequirrgico son de suma importancia en C.I.P.I.A., por
lo que los describiremos con ms detalle en el tomo correspondiente. Los que se ubican en los tejidos blandos lo hacen
preferentemente en la enca: son los que se conocen actualmente como linfomas de MALT (siglas que en ingls significan
tumores linfoides asociados a las mucosas) que tambin afectan todas las mucosas del tracto digestivo y que generalmente
son de mejor pronstico.
Las Leucemias
Estas afecciones pueden ser agudas o crnicas y comprometen a la totalidad o a una fraccin de la serie blanca. A diferencia
de los linfomas extranodales ya descriptos, cuya localizacin puede ser circunscripta a la cavidad bucal, las leucemias
afectan toda la economa. Las manifestaciones bucales que describiremos son una de sus tantas expresiones clnicas.
El cuadro leucmico (aumento de glbulos blancos) se acompaa generalmente con una anemia que se manifiesta
claramente por un empalidecimiento de las mucosas. Para visualizar mejor esta caracterstica es recomendable observar la
mucosa del piso de boca, dada sus caractersticas histolgicas ya descriptas. Las manifestaciones ms tpicas de la
leucemia son la hipertrofia generalizada de la enca (macrulia),con abundante gingivorragia, muchas veces difcil de cohibir.
Aparece tambin un cuadro purprco en las mucosas de forma espontnea, que en los casos ms severos pueden
constituirse en verdaderos hematomas o ampollas hemorrgicas.
.4.3.2 Tumores malignos conectivos
Son los denominados sarcomas y se los clasifica en funcin del tejido que les da origen en: liposarcoma, fibrosarcoma,
miosarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma y condrosarcoma.
Son poco frecuentes en boca y se caracterizan por afectar a pacientes jvenes o nios. Por esta razn es poco probable que
este grupo etrio tenga requerimientos protticos como de los que se ocupa esta obra. Son tumores de muy mal pronstico,
de crecimiento rpido, generalmente exoftico y dan metstasis por va sangunea, complicando a los rganos vitales.
Tumores agresivos o de bajo grado de malignidad
Estos tumores se caracterizan por destruir ocalmente y no dar metstasis o hacerlo slo en sus estadios muy avanzados.
Los ejemplos clsicos son: en piel, el carcinoma basocelular; en el epitelio odontognico, el ameloblastoma; en el epitelio de
la mucosa bucal, el carcinoma verrugoso o la papilomatosis oral florida. El basocelular es incumbencia del mdico
dermatlogo, ya que es excepcional la afectacin de tejidos de la mucosa bucal.
El ameloblastoma, tumor frecuente que afecta ambos maxilares (ms comnmente el inferior), es de fcil diagnstico
radiolgico y se detecta con cualquiera de las radiografas imprescindibles que indicamos en el estudio esqueletal previo a la
confeccin de prtesis removible {captulo /).
Dada la gravedad que reviste una agresin mplantolgica en este tipo de patologas tumorales, nos explayaremos en el
tomo de esta coleccin dedicado a C.I.P.I.A.
Por ltimo, el carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida es un tumor que afecta la mucosa bucal muy frecuentemente.
Es de origen epitelial malpighiano y el crecimiento endoftico se realiza por proyecciones interpapilares a modo de dedo de
guante, respetando la membrana basal, produciendo e! dao local por compresin y slo dando metstasis en los estadios
muy avanzados.
Clnicamente se observa como lesiones verrugosas exofticas, de superficie irregular y de color blanquecino, con el tpico
aspecto de una coliflor.
La ubicacin preferencial es el paladar, la lengua, y el reborde alveolar. En muchos casos est asociado al liquen plano bucal
atpico.
Es importante el diagnstico precoz de esta lesin, porque la eliminacin en este estadio evita destrucciones mutilantes de la
cavidad bucal que comprometen la funcin y la esttica del sistema.
131
430
3.2.i Mcula
Las mculas pueden ser de acuerdo a su color blancas, rojas y pardas.
3.2.1.1 Blancas
Son un cambio de coloracin generalmente secundario a una lesin ampollar caracterstica de los pnfigos o penfigoides,
que al cicatrizar dejan como secuela la mancha blanca, tambin denominada leucoplasia secundaria.
Tambin existen mculas blancas como consecuencia de una fibrosis submucosa (cicatrizales o por colage-nopatas), que
no son observables directamente y que se ponen de manifiesto mediante la vitropresin o por presin desde los planos
ms profundos hacia la superficie.
3.2.1.2 Rojas
Se pueden observar en los primeros estadios de cicatrizacin de una erosin, de una ulceracin o de una quemadura, su
color se debe a la abundante angiognesis imprescindible para la cicatrizacin de los tejidos daados.
Pardas
Se presentan como consecuencia de procesos cicatrzales en pacientes con caractersticas raciales en las que abunda el
pigmento melnico.
3.2,2 Erosin
Como ya vimos, la erosin tambin es una lesin elemental primaria y como tal la hemos descripto. Como lesin
secundaria es caracterstica de la ruptura de las vesculas, particularmente cuando se ubica en la mucosa bucal no
queratinizada (ms lbil) o en un epitelio queratinizado (ms resistente) pero expuesto a trauma; en ambas circunstancias
se favorece la ruptura vesicular y as se origina esta lesin secundaria (fotos 69 y 70). Como vemos, y ya adelantamos,
ste tambin es un ejemplo de un diagnstico retrospectivo, ya que rara vez se puede observar una vescula intacta en la
cavidad bucal, y por ello el diagnstico se puede realizar ms frecuentemente por la lesin secundaria que por la primaria,
como es el caso de los herpes recidivantes intrabucales, que dejan una erosin que debido a la confluencia de las
vesculas les da la caracterstica de bordes irregulares (foto 03).
Estas erosiones pos herpticas (virscas) se diferencian de las erosiones secundaras producidas por lesiones ampollares
primarias en que generalmente los bordes de estas son ntidos, ya que proceden de una lesin unilocular (ver foto 50).
1431
Recordemos que las erosiones primarias, que pueden ser de origen traumtico, presentan sus bordes generalmente
regulares y ntidos.
3.2.3 Fisura
Tambin claramente descripta como lesin primaria, se la puede observar en forma secundaria cuando se instala en el
fondo de un surco. Su deteccin, al igual que en las primarias.se facilita durante la aplicacin de un custico suave, que
pone de manifiesto la prdida de continuidad, ya que al coagular las protenas provoca necrosis del rea que se torna
blanquecina y, adems, el paciente manifiesta una sensacin de ardor.
3.2.4 Ulceracin
Ya descripta como la lesin primaria que se caracteriza por una prdida de sustancia, aguda, que no deja cicatriz; como
lesin secundaria se observa como consecuencia de ampollas subepiteliales que, al romperse, provocan la ulceracin
secundaria, una lesin tpica de los penfigoides.
r
3.2.5 Ulcera
Ya descripta como lesin primaria, crnica, que no tiende a cicatrizar; como lesin secundaria se la observa en los casos
de nodulos o tubrculos que se ulceran en su superficie. Se la puede ver en las manifestaciones bucales de la tuberculosis
y, tambin, como lesin muy representativa cuando se instala sobre tumores originados como consecuencia del
crecimiento acelerado de los mismos, que provoca la necrosis del epitelio por la falta de irrigacin provocada por el
crecimiento de la masa tumoral.
3.2.6 Pseudomembrana
Est constituida por restos epiteliales, exudado fibri-noleucocitario (inflamatorio) y el agente etiolgico que ha
provocado la patologa. Un ejemplo caracterstico es la
pseudomembrana que se establece en las candidiasis agudas.
La caracterstica sobresaliente de esta lesin es que se elimina
por raspado y deja expuesta una mancha roja, tpica de los
procesos flogsticos (inflamatorios) (foto 71).
F
o
t
o 71. Tpica pseudomembrana originada por una candidiasis aguda ubicada
en paladar de paciente HIV +.
432 :
3.2.7 Costra
Son secundarias a las lesiones elementales primarias que presentan prdida de tejido (erosin, lcera y ulceracin).
Fsicamente son la consecuencia de la desecacin de un lquido corporal. Las costras slo se ubican en la semi mucosa
bucal y en la piel, ya que son epitelios secos o estn expuestos a la desecacin. Nunca se pueden observar costras en la
mucosa bucal hmeda. Segn su constitucin, las costras pueden clasificarse en costras hemticas, costras serosas y
costras purulentas.
3.2.8 Escama
Las escamas son el producto de la acumulacin excesiva de clulas crneas no exfoliadas.Tambin se trata de una
lesin que slo se observa en epitelios expuestos a la desecacin, como la semi mucosa labial. Una caracterstica de las
escamas es la resistencia al intento de eliminacin mecnica. Un ejemplo tpico son las denominadas queilitis exfoliativas
o descamativas.
3.2.3 Cavidad
Es la consecuencia de lesiones destructivas que no alcanzan a perforar los lmites de la cavidad bucal y concluyen como
un fondo de saco. Un ejemplo de esta lesin se observa muy frecuentemente en paladar en la sialometaplasia
necrotizante (foto 72).
3.2.10 Perforacin
Es la consecuencia de lesiones destructivas, que concluyen comunicando dos o ms cavidades que originariamente se
encontraban separadas. Un ejemplo clsico son las comunicaciones o perforaciones buco-nasales o buco-sinusales,
como consecuencia de diversas patologas (foto 73).
Foto 72. Cavidad producida por una sialometaplasia necronlzante ubicada en paladar duro. Agradecimiento a la Dra. Silvia Lpez de Blanc.
1433
Clnica
Las manchas leucoplasiformes son blancas, no translcidas, al secarlas dan un blanco tiza y tienen bordes definidos.
Existe otro tipo de manchas blancas inducidas por prtesis: las que se conocen con el nombre de "manchas blancas
lquenoides". Su aspecto clnico es el de una mancha blanca de color azulado, lineal, de trayecto y bordes irregulares. Este
tipo de manchas puede tener figuras radiales o en forma de red.
Las manchas liquenoides pueden ser inducidas por algn artificio prottico, generalmente por los ganchos metlicos de las
RRR.s. La agresin del retenedor puede deberse a distintos motivos:
el gancho es agresivo en su diseo por s mismo;
el gancho por necesidad de diseo debe ser flexible (a mayor recorrido mayor eficiencia). Esto genera diseos con
mucha superficie de contacto con las mucosas yugales o labiales que, con su movimiento funcional, se autoirritan contra el
gancho;
los buenos o malos diseos pueden provocar importantes lesiones de este tipo en pacientes con parafun-cin o tics.
La irritacin de origen mecnico se le agrega la accin de las corrientes galvnicas que se producen entre la mucosa y los
ganchos, fundamentalmente con los de aleaciones de cromo-cobalto.
Las amalgamas deterioradas y corrodas tambin son un conocido factor etiolgico de este tipo de lesiones liquenoideas.
Estas manchas blancas liquenoideas deben diferenciarse de los liqenes verdaderos o liquen bucal, cuya causa es
desconocida, las lesiones son bilaterales y estn distribuidas en varios sectores de la mucosa bucal (ver foto 17).
Es decir que cuando son unilaterales, estn sectorizadas en un rea y esta zona esta relacionada con un agresor metlico,
se puede inferir que se est en presencia de una mancha blanca liquenoidea, cuyo tratamiento consiste en la eliminacin
de la causa por el protesista. En e liquen verdadero, en cambio, los factores ecolgicos son mltiples y su tratamiento
complejo, por lo que debe tratarlos el especialista y no el protesista.
435
Por lo tanto, podemos decir que la mancha roja de origen prottico reconoce tres de las cuatro etiopatoge-nias descriptas
para su origen.
Las purpricas inducidas por prtesis pueden ser de los tres tipos descriptos: petequias, vvices y equimosis y se deben a
la accin del trauma prottico directo que al lesionar un capilar provoca la extravasacin sangunea.
Los alineamientos protticos incorrectos, que permiten la invasin de tejidos blandos sobre las superficies oclusales o lo
inverso, un alineamiento tridimensional que invada zonas yugales, pueden provocar sin duda las microagresiones que
concluirn en la ruptura vascular que provoca la prpura. Cabe recordar que para el diagnstico diferencial de manchas de
origen no purprico y purprico, se utiliza la vitropresin, que se manifiesta por la persistencia positiva de la mancha en las
purpricas. La presencia de prpuras sin un agente prottico o traumtico por hbitos irritativos puede ser un signo de
algunas enfermedades sistmicas de importancia (tales como e! lupus o enfermedades por alteracin de la coagulacin).
436
O en pacientes
(foto 74).
437
4.1.
Como lesin primaria, es la prdida superficial de la continuidad del epitelio. Cualquier perodo adaptativo de una P.T.R. o
P.P.R. puede provocarla.
Se produce fundamentalmente si no se ha tenido la precaucin de controlar la precisin de la interfase mucosa/base con
los materiales indicadores de presin (P.l.C), como as tambin por la falta de un correcto ajuste oclusal.
En estos estadios iniciales de adaptacin de una prtesis, es frecuente observar la generacin de pequeas y mltiples
erosiones, conocidas como microerosones, que deben ser detectadas por dos motivos: el primero, en respuesta al reclamo
doloroso del paciente y, en segundo trmino, para evitar un avance en la solucin de continuidad que puede llegar a la
ulceracin o lcera.
La pequea magnitud de la lesin y la importante prevencin que genera su deteccin, nos obliga a recomendar el uso de
lupas para magnificar (Tomo I, captulo i, apartado 1,5 Control del rea perifrica externa).
4.1.6
Es una lesin aguda en la que la prdida de continuidad del epitelio llega al corion.Tiende a desaparecer una vez eliminada
la agresin prottica.
Las ulceraciones pueden ser paraprotticas, pues se las encuentra como subprotticas y periprotticas. Generalmente son
consecuencia de no haber eliminado la agresin que provoc la lesin anteriormente des-cripta, es decir la erosin (ver fotos
45 y 46).
Las periprotticas son consecuencia de un flanco largo no ajustado a tiempo y as subproteticas.de una presin por
desadaptacin o maloclusin no corregida (fotos 76, 77 y 78).
13
438 I
En general no se trata de un error del profesional sino que muchas veces el paciente intenta un esfuerzo de
sobreadaptacin y no concurre a la consulta inmediatamente. Cuando lo hace, es portador de una lesin mayor que obliga
a un retoque indebido. Seguramente cuando cicatrice la lesin primaria, aparecer una falta de estructura prottica por el
sobredesgaste. Esto quita estabilidad a la P.T.K. y puede ser factor de induccin de nuevas lesiones, pues la falta de
contacto en este sector garantiza el aumento de presin en otro, como indica la frmula de P= F/S.
l
c
e
r
a carcinomatosa en reborde alveolar inferior,
Foto 80. Imagen deT.A.C, que muestra lo avanzado del carcinoma con
compromiso seo.
I 439
Foto 81- P-T.R. inferior que asienta sobre el carcinoma de la foto anterior, rellenado con algodn por el paciente en busca de alivio.
Desde lo estrictamente clnico estomatolglco, la falta de dimensin vertical de la prtesis provoca un mayor contacto
intermucosas y, por ello, aumento de humedad en el rea angular, lo que facilita el desarrollo de un hongo oportunista,
como es la candida, que provoca una queilitis angular por candida. Esta queilitis se caracteriza por comenzar con una
fisura en mucosa rodeada por un halo eritematoso que luego invade la piel. En algunos casos puede presentar la clsica
pseudomembrana de la candidiasis y en otros estar ausente. Es bueno remarcar que tradicionalmente se asocia la
candidiasis con la presencia de una pseudomembrana que se desprende con el raspado. Esto es as en las etapas
aguda y subaguda de esta patologa. Pero tambin debemos recordar que existe un estadio crnico sin presencia de
pseudomembrana, que persiste como mancha roja en el rea retrocomsural. Si no se trata y ante factores
predisoponentes como el tabaco, el alcohol y el trauma, puede evolucionar hacia una leucoplasia secundaria (ver foto
47).
El tratamiento farmacolgico antimictico para esta afeccin no basta si no se modifica el medio, lo que se logra a partir
del establecimiento de un volumen prottco adecuado. Es decir, recuperar la dimensin vertical en altura y la plenitud
facial en el sentido palatovestibular, con lo que se devolver al rea comisura! un contacto y una humedad menor que,
asociado con el antimictico, permitir una evolucin favorable.
Clnica
Foto 83. Pequea hiperplasia que sobresale del borde posterior de una P.T.R..
superior.
Clnica
Foto 85. Hiperplasia por invasin indebida de la pared blanda del surco
sublingual. Se abras con la P.T.R. la carncula sublingual. La superficie vegetante puede confundirse con un carcinoma verrugoso o papilomatosis
florida
b. La hiperplasia fibrogranulomatosa es el tumor caracterstico inducido por las prtesis, tambin llamado hiperplasia
paraprottica. Se debe al aumento de fibras colgenas acompaado por un incremento en el desarrollo vascular, todo ello
debido a la irritacin prottica. En la evolucin sin tratamiento de estos tumores es comn ver un fenmeno coadaptativo
del tumor y de la prtesis removible. Es decir, el mal diseo y la inestabilidad prottica generan la hiperplasia, la prtesis se
ve desplazada, la irritacin se localiza en un rea contigua y se genera as una nueva hiperplasia, conformndose un
conjunto de lesiones con aspecto de lengetas superpuestas. Las lengetas de ltima conformacin son ms eritematosas
o rojas, por el proceso flogstico que las involucra. En muchos casos la hiperplasia concluye conformando un falso reborde
residual en el que el tejido blando ha reemplazado en su totalidad la apfisis alveolar. Estas lesiones, acompaadas de una
gran prdida sea, son caractersticas del clsico edentuiismo total superior, antagonista de un maxilar inferior dentado
solamente de canino a canino. La falta de un sector de
contencin de cierre estable provoca la compresin de la
prtesis superior en el rea de la premaxila y la separa del rea
de soporte posterior. Esta patologa es, sin dudas, producto de
una prtesis ineficiente y de un edentuiismo que provoca una
oclusin muy inestable, falta de contencin posterior del cierre
y, adems, tendencia a la masticacin con el sector anterior.
Este esquema es muy comn de ver ya que, estadsticamente,
las seis piezas anteriores inferiores son las ltimas que se
pierden (fotos 86, 87 y
F
oto 86. En el momento de retirar la RT.R. superior, ntese la hiperplaOOf.
Fotos 87 y 88. Hiperplasia fibrogranulomatosa de paladar duro producida por una RT.R. sin soporte palatino, agravada por la prdida del escaso rema
nente dentario. Ntese el tumor hiperplsico y la impresin del "flanco prottico palatino" en [a mucosa palatina no depresible.
Io I
442 I
c. La hiperplasia granulomatosa es de aspecto fuertemente rojizo, muy sangrante, muy poco inervada y se presenta como
una reaccin localizada ante un trauma prtetico crnico. Muchos de estos pacientes poseen un compromiso sistmico
predisponente, como alteraciones hormonales o diabetes {fotos 89 y 90).
Fotos 89 y 90. Hiperplasia granulomatosa con y sin P.T.R. en paladar duro. Ntese el tpico color eritematoso que caracteriza a esta lesin.
Clnica
Foto 91. Mancha blanca de origen liquenoide en piso de boca. Obsrvese la queratosis en la mucosa vestibular
producto de la agresin prottica.-
1,2.2
Las distintas formas histopatolgicas de las manchas rojas permiten clasificarlas en producidas por la atrofia epitelial, por
la hipertrofia vascular, por la hyperplasia vascular o la que se observa en el carcinoma in situ. Pueden ser agravadas con
distinta evolucin por la accin traumtica de una prtesis. As, la mancha roja que se observa en la palatitis subplaca
(producto de la atrofia epitelial y de la hipertrofia vascular como consecuencia de la accin patgena de la candida) ante
la persistencia de la prtesis que contina ofreciendo el habitat a la noxa y agrediendo mecnicamente la mancha puede,
segn su evolucin, desarrollar generalmente vegetaciones mltiples que trasforman una palatitis subplaca eritematosa
en una palatitis subplaca vegetante (fotos 92 y 93),
Foto 92. Mancha roja tpica de una palatitis subplaca inicial producida por la
Estos cuadros de revierten con la eliminacin del paladar prottico y, si es factible, con la instalacin de implantes que
permiten un sistema prottico fijo o una sobredentadura que, anclada sobre los implantes, logran eliminar el paladar
(fotos 94 a 97).
444
Clnica
_.- ''
Foto 95. Luego de usar durante 18 meses una P.T.R. provisoria con adecuado diseo,
an persiste gran parte de la lesin provocada por la candida, favorecida por el habitat
prottico.
I 445
Como solucin estomatoprottica y, ante la imposibilidad del recurso implantolgico, se debe eliminar la so-brepresin del
sector por alivio (RI.C.) y utilizar un antimictico en orbase (frmaco con vehculo con adhesin a mucosa).
Por este camino el xito es ms difcil, lento y cuando se lo logra, se debe readaptar o rehacer la prtesis, ya que la base
prottica fue aliviada para agredir menos al volumen vegetante.
Ante una agresin prottica La mancha roja por hrperplasia vascular (angioma plano), puede derivar en una ulceracin
sangrante, muy difcil de cohibir dada la abundancia de vasos agredidos presentes en la lesin. Por ltimo, en la mancha roja
eritroplsica de textura aterciopelada y bordes indefinidos, caracterstica del carcinoma in situ o ertitroplasia de Queyrat, la
agresin acta como un factor para su malignizacin, ya que favorece la transformacin en un carcinoma infiltrante (ver foto
25).
Evidentemente, si el diagnstico diferencial entre las distintas manchas rojas es dificultoso para el protesista, mucho ms lo
es luego del enmascaramiento producido por la accin traumtica de la prtesis. Por lo tanto, volvemos a recalcar la
importancia de la interconsulta con el estomatlogo.
Ante una queratosis provocada por la prtesis o sin detectar por el protesista en el momento de instalarla, la agresin
prottica puede agravar la lesin y conformarse una verrugosidad, es decir una lesin blanca de superficie irregular que
puede corresponder a una leucoplasia verrugosa de grado III o a un carcinoma verrugoso o papilomatosis oral florida (foto
99).
Hoy, la mayora de las escuelas concuerdan en que para la evolucin maligna de estas lesiones consideradas
precancerosas, hace falta la presencia o coadyuda de varios factores, como una base gentica hereditaria, antecedentes
formales de cncer, fenmenos inmuno-depresivos, agentes
infecciosos (bacterias, virus, hongos) y las agresiones
mecnicas que venimos describiendo.
Resumiendo, en la lnea de las lesiones blancas, la accin
biomecnica agresiva puede actuar en todos los estadios,
comenzando en la mucosa sana, provocando una mancha
blanca, a la que con continuidad agrava al nivel de queratosis y
concluye en una verrugosidad que, como vimos, es el estadio
ms avanzado de las respuestas reaccionaies.
F
o
t
o 99. Papilomatosis oral florida (carcinoma verrugoso) en reborde lingual en
relacin directa con la agresin de un flanco prottica.
Clnica
Foto 100. Vegetacin en borde de lengua agravada por irritacin prottica al grado de verrugosidad. que se corresponde con un carcinoma
verrugoso de Ackerman o papilomatosis oral florida.
Foto 101. Mancha, queratosis y verrugosidad en una secuencia progresiva de lesiones blancas agravadas por la prtesis en un paciente con liquen
piano.
Clnica
Foto 104. Tumor anexlal en paladar ulcerado por la accin traumtica de una
RRR.
13
Clnica
449
La induccin o el agravamiento por la prtesis de las lesiones pre-malignas y su ulterior transformacin no cuentan todava
con el sustento suficiente como para establecer un dogma.
Sin embargo, con el aval de nuestra experiencia clnica, queremos transmitir a proteslstas y estomatlogos, nuestro
convencimiento del peligro que implica no estar atentos a esta posibilidad. Es ms, nos sentimos en deuda por no haber
realizado las investigaciones que lo demuestren o que lo nieguen.
Or: Orbitario
p: palatino
C: Canino
d: distal
E.T.R.: Eje Terminal de Rotacin
E.S.E.M: Environment Scanner Electro Microscope
F: Fuerza
P: Presin
P.I.A: Prtesis Implanto Asistida
PLC: Pasta Indicadora de Compresin
p.p.d.: propiamente dicho
PM: Premolar
P.M.M.M.: Poli Metacrilato de Metilo
P.P.F.: Prtesis Parcial Fija
P.P.R: Prtesis Parcial Rermovible
P.S.I.: Pascual Square Inches
RTR: Prtesis Total Removible
Nota: Los surcos de las piezas dentaras posteriores de trabajo, no trabajo y propulsiva,y los grficos que los representan
han sido siempre coloreados de la siguiente manera:
NT: rojo
T: azul
P: amarillo
Fe de erratos;
La foto n 20 del captulo 6, pg. 142 es incorrecta.
La correcta se encuentra a continuacin.