PER

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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

ANEXO N 01
FORMATO DE HOJA DE VIDA
I. DATOS PERSONALES:
________________________/___________________________/________________________
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
_______________________________/________/________
Lugar
da
mes
ao
ESTADO CIVIL:

__________________________

NACIONALIDAD:

__________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI

PASAPORTE N _

____________

REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTES - RUC N ____________________

DIRECCIN DOMICILIARIA (marcar con una x el tipo):
____________________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jirn
N
Dpto. / Int.
URBANIZACIN:

___________________________________________

DISTRITO:

___________________________________________

PROVINCIA:

___________________________________________

DEPARTAMENTO:

___________________________________________

TELFONO:

___________/___________

CELULAR:

___________/___________

CORREO ELECTRNICO: ______________@______________

COLEGIO PROFESIONAL: ___________________________________________
REGISTRO N:

________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD: S

NO

N _______________

Si la respuesta es afirmativa, indicar el N de inscripcin en el registro nacional de las personas

con discapacidad.
_________________________________________________________________________________________________

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LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S

II.

NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
ESTUDIOS REALIZADOS
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).

TTULO O GRADO

FECHA DE
EXPEDICIN
ESPECIALIDAD DEL TITULO

CENTRO DE ESTUDIOS

CIUDAD /
PAS

(Mes / Ao)

DOCTORADO
MAESTRA
POSTGRADO
DIPLOMADO
TTULO
PROFESIONAL
BACHILLER /
EGRESADO
TITULO
TCNICO
ESTUDIOS
TCNICOS
(computacin,
idiomas entre
otros)
III.

CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN:

NOMBRE DEL CURSO Y/O

ESTUDIOS DE
ESPECIALIZACIN

CENTRO DE
ESTUDIOS

FECHA
INICIO

FECHA
FIN

FECHA DE
EXPEDICIN
DEL TITULO
(Mes / Ao)

CIUDAD /
PAS

1
_________________________________________________________________________________________________

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2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV.

EXPERIENCIA LABORAL
El POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS
QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN CALIFICADAS, en el
caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos
respectivos.
a) Experiencia laboral mnima de.. (comenzar por la ms reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una
duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

NOMBRE DE LA ENTIDAD
O EMPRESA

CARGO
DESEMPEADO

FECHA DE
INICIO
(mes/ao)

FECHA DE
CULMINACIN
(mes/ao)

TIEMPO
EN EL
CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
_________________________________________________________________________________________________

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10
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su
investigacin. Me someto a las disposiciones de verificacin posterior establecidas por Ley.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:
Huella Digital
__________________

FIRMA
ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE ACEPTACIN DE LAS BASES DEL PROCESO DE
SELECCIN
Por el presente documento, Yo identificado con
Documento Nacional de Identidad N , al amparo de lo dispuesto por los
artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO conocer,
aceptar y someterme a todas las reglas, condiciones y procedimientos, establecidos en las
Bases y en la Convocatoria del Proceso de Seleccin, para la contratacin de personal bajo el
contrato administrativo de servicios en el Despacho Presidencial.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declarado es falso, estar sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que prev una pena privativa de la libertad de hasta cuatro (04)
aos, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en
relacin a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de
veracidad establecida por ley.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
_________________________________________________________________________________________________

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Lugar y fecha,..

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_______________________

FIRMA

ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDADES Y NEPOTISMO
Yo,

..........................................,

identificado

(a)

con

DNI

con

domicilio

.....

................................................................................................. DECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD

SI

NO

Tener impedimento para contratar con el Estado en la modalidad de Contratos Administrativos de

Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en la Ley N 27588, y
su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) ; y,

NEPOTISMO:

SI

NO

Tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn
de matrimonio con los funcionarios, empleados de confianza y directivos superiores del Despacho
Presidencial, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan
_________________________________________________________________________________________________

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injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

DETALLAR

GRADO DE PARENTESCO

DEPENDENCIA

-------------------------

---------------------------------------

------------------------------

-------------------------

---------------------------------------

------------------------------

-------------------------

---------------------------------------

------------------------------

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de
la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM y sus
modificatorias.
Lima, . de del 2014

FIRMA

Huella Digital

Nota: 4
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las
personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

_________________________________________________________________________________________________

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ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA DE NO TENER
ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES

Por el presente documento, el (la) que suscribe, ,

Identificado(a) con D.N.I. N, con domicilio en....
del Distrito de...., Provincia de.....,
Departamento de........................................................................................................................
DECLARO BAJO JURAMENTO
NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo
XIX del Cdigo Penal, en concordancia con el artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
En fe de lo cual firmo la presente a los..das del mes de. de 2014.

_______________

FIRMA

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D.N.I. N.
_________________________________________________________________________________________________

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