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CASO CLNICO
RESUMEN
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una patologa metablica grave, con baja prevalencia, que se presenta exclusivamente en la mujer gestante, cuyo pronstico de morbilidad
y mortalidad materno-fetal ha ido mejorando enormemente en la ltima dcada, debido al
mejor conocimiento de su fisiopatologa, diagnstico y manejo oportuno.
Se presentan dos casos clnicos de pacientes con HGAE atendidas en el Servicio de Obstetricia y
Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse en el ao 2009, as como los conceptos actuales
del tema.
Palabras clave: Hgado graso agudo del embarazo.
SUMMARY
Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) is a serious metabolic disorder with low prevalence,
which occurs exclusively in pregnant women, the prognosis of morbidity and maternal and
fetal mortality has improved tremendously over the last decade due to a better understanding
of its pathophysiology, diagnosis and timely management. The clinical cases of patients with
AFLP treated at Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisn Brousse Hospital in
2009, as well as current concepts of the topic.
Key words: Acute fatty liver of pregnancy.
INTRODUCCIN
El hgado graso agudo del embarazo es una
patologa metablica grave, manifestada por la pre-
Mdico becario Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
2
Interno Medicina, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
3
Medico Residente Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis
Tisn Brousse.
E mail: drfdcano@yahoo.com.mx
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HGADO
GRASO AGUDO DEL EMBARAZO, REPORTE DE DOS CASOS CLNICOS Y REVISIN DE LA LITERATURA
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Este cuadro suele manifestarse en fetos homocigotos que tienen defectos mitocondriales para la
betaoxidacin de cidos grasos, existiendo una acumulacin de metabolitos txicos que atraviesan la
placenta y generan una hepatotoxicidad en las
madres heterocigotas; el preciso mecanismo por el
cual esta deficiencia enzimtica origina el sndrome
no est del todo claro, sin embargo se postula lo
siguiente: la heterocigocidad de la madre para los
defectos de la PMT reduce la capacidad para oxidar
cidos grasos de cadena larga, por otra parte el estrs
natural del embarazo con sus respectivos cambios
metablicos, el incremento en la liplisis y el
decremento en la betaoxidacin, as como el estrs
ambiental de una dieta alta en grasas, la hacen ms
susceptible16.
El cuadro clnico suele instalarse en el tercer
trimestre del embarazo, con carcter progresivo, que
incluye malestar general, anorexia, nuseas, vmitos
con alteraciones del sensorio, dolor epigstrico e
ictericia progresiva.
Importante mencionar que hasta el 50% de las
pacientes desarrollan hipertensin, edema y proteinuria.
Desde el punto de vista bioqumico, los parmetros ms destacables son: hipofibrinogenemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia
severa, tiempos de coagulacin prolongados, hiperbilirrubinemia y aumento de las transaminasas hepticas (GOT y GPT).
Es caracterstica la hemoconcentracin, leucocitosis y trombocitopenia. En fases ms tardas de la
enfermedad, suele aparecer signos de hemlisis (por
alteraciones en la sntesis de colesterol en la membrana eritrocitaria), agravamiento de la funcin renal
(aumento de la creatinina) y los niveles de amonio
plasmtico suelen estar elevados, manifestando encefalopata heptica17,18.
Es importante mencionar que el gold standard
para el diagnstico definitivo es la biopsia heptica19.
DIAGNSTICO
HGAE
EN
El manejo requiere primeramente de la estabilizacin de la paciente y posteriormente de la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.
La disfuncin heptica suele resolverse despus
del parto, requiriendo para lograr esto amplias
medidas de sostn bsico y apoyo en unidades de
cuidados intensivos, durante largos periodos.
Durante la recuperacin (7 a 10 das) suele
aparecer, en algunos casos, diabetes inspida transitoria por el aumento de la vasopresinasa, puede
aparecer pancreatitis, y la ascitis es casi universal22.
Las principales causas de mortalidad materna son
debidas a sepsis, coagulopata, insuficiencia renal y
pancreatitis, mientras que en el feto la acidosis y la
hemoconcentracin son las causas ms importantes23.
CASO
CLNICO
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HGADO
GRASO AGUDO DEL EMBARAZO, REPORTE DE DOS CASOS CLNICOS Y REVISIN DE LA LITERATURA
Hematocrito
Hemoglobina
Leucocitos
PCR
Plaquetas
Creatinina
BT
BD
BI
GOT
GPT
LDH
TP
TTPK
Glicemia
Albuminemia
Proteinemia
PA
Diuresis
Mnimo
Mximo
25
9
17.800
5
32.000
0,55
3
2,3
1,3
31
18
245
23
29
31
2
5
140/95
28
38%
13 gramos
32.100 xmm3
27
184.000 xmm3
2,06 mg/dl
11,3 mg/dl
8,1 mg/dl
3,2 mg/dl
317
203
734
89%
130 seg
100 mg/dl
6 g/dl
8 g/dl
160/110 mmHg
123 cc/hr
PACIENTE 2
Primigesta 32 aos de edad. Sin antecedentes
mrbidos.
Cursando embarazo de 35 semanas es hospitalizada
de urgencia, por presentar cuadro de cuatro das de
evolucin caracterizado por prurito palmo-plantar, ictericia, coluria, epigastralgia, nuseas y vmitos a repeticin.
En laboratorio de ingreso destacaba anemia leve
con reticulocitosis 2,3%, trombocitopenia de 98.000, y
alteracin severa de pruebas hepticas con GOT 475,
GPT 408, LDH 980, clnicamente con edema generalizado y cifras tensionales 170/115 mmHg.
Se maneja como preeclampsia severa y sndrome
HELLP, realizando cesrea de urgencia, obteniendo
recin nacido masculino de 2.620 g, Apgar 8-9.
Evoluciona con progresin de deterioro clnico,
hipertensa, ictrica, bradipsquica, sin flaping, con
ascitis moderada, siendo trasladada a UCI, donde
permanece 16 das.
A su ingreso en UCI existe una acentuada
elevacin de transaminasas, GOT 900, GPT 890,
hiperbilirrubinemia de 13 mg/dl predominio directo,
TP 24%, TTPK incoagulable, LDH 1298 u/l, cada del
hematocrito en ms de 20 puntos, plaquetas 43.000,
falla renal aguda con creatinina de 1,5 mg/dl.
Se realiza TAC de trax-abdomen que muestra
derrame pleural bilateral, ascitis en gran cuanta y
hematoma periuterino extenso, por lo cual requiri
paracentesis evacuadora y drenaje de hematoma en
pabelln obteniendo 1.000 cc, encontrando arteria
perforante con sangrado activo la cual se liga sin
incidentes.
Dentro de la evolucin aparecen signos y sntomas
de encefalopata heptica y de coagulacin intravascular diseminada, as como formacin de gran foco
infeccioso en tejido blando de pared abdominal
(celulitis) con zona tumefacta por coleccin que se
mantuvo drenado sin necesidad de pabelln y con
respuesta favorable a antibiticos de amplio espectro.
Fundamentalmente el manejo mdico intensivo
estuvo dirigido de la misma forma a la correccin
hemodinmica, hematolgica, metablica y de la
funcin renal, con buena respuesta al tratamiento.
En consideracin a su evolucin favorable se
decide traslado a unidad de cuidados intermedios y
posteriormente a la unidad de puerperio, mostrando
una notable mejora clnica y de parmetros bioqumicos, es dada de alta en buenas condiciones generales.
Bilirrubina total: 3,42, bilirrubina directa: 2,26,
TGO: 82, TGP: 64, TP: 90%, TTPK 32,2 seg, hematocrito: 40%, plaquetas: 328.000 xmm3.
La serologa de virus hepatitis B y C fue negativa.
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COMENTARIO
El cuadro clnico y el manejo realizado en nuestras
pacientes, coinciden ampliamente con lo reportado en
la literatura internacional, sin embargo, cabe mencionar, que en ninguno de los dos casos anteriormente
expuestos, se realiz biopsia heptica, la cual representa el gold standard en el diagnstico definitivo, por
lo que no pudo ser objetivada en 100%.
Adems, el diagnstico diferencial respecto a
otras enfermedades hemolticas microangiopticas
durante el embarazo, son difciles de abordarlas y
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