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ARTCULO DE REVISIN
Induccin de ovulacin:
A quin, cmo y cundo?
Lorena Pardo T, Anbal Scarella C, Ariel Fuentes G.
RESUMEN
Los desrdenes ovulatorios son una alteracin frecuente en la prctica ginecolgica y adquieren mayor importancia en las pacientes con deseo de embarazo.
El estudio de las causas de anovulacin, as como de otros factores que puedan alterar la fertilidad, son imprescindibles previo a iniciar una terapia. El objetivo de la terapia es restablecer
la ovulacin utilizando los medicamentos adecuados para optimizar los resultados.
En esta revisin se presentan las indicaciones y los tratamientos de induccin de ovulacin
ms frecuentemente usados en medicina reproductiva.
Palabras clave: Induccin de ovulacin, desrdenes ovulatorios.
SUMMARY
Anovulatory disorders are a common abnormality in the gynecological practice and although
are more relevant when a patient is looking for a pregnancy.
Clinical approach before start a treatment, requires the complete understanding of anovulation causes and moreover the study of other factors that could reduce fertility rates. The aim of
this treatment it is to restore the ovulation improving chances of pregnancy.
This review will present different treatments for ovulation induction used in reproductive medicine.
Key words: Ovulation induction, anovulatory disorders.
INTRODUCCIN
La anovulacin crnica afecta el potencial reproductivo y se presenta entre 18% y 25% de las parejas
infrtiles1. Es una condicin de buen pronstico
cuando la falta de ovulacin es el nico factor de
infertilidad, pues las estrategias actuales de induccin
de ovulacin son muy eficaces. La presentacin ms
tpica es la oligomenorrea o amenorrea, que reflejan
ciclos anovulatorios. Existen numerosos test para
diagnosticar una disfuncin ovulatoria. Entre ellos est
Instituto de Investigaciones Materno Infantil, Hospital San Borja Arriarn. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
E mail: lorepardot@yahoo.com
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CLASIFICACIN
DE LA ANOVULACIN
Alteraciones tiroideas
Otro diagnstico importante de descartar, como
se esboz en el prrafo anterior, es la presencia de
trastornos tiroideos (hipertiroidismo o hipotiroidismo), pues se asocian frecuentemente a alteraciones
menstruales y tienen una alta prevalencia en las
mujeres en edad reproductiva7,8.
EVALUACIN
PRETRATAMIENTO
Previo a un tratamiento de infertilidad por anovulacin es necesario conocer si existe alguna otra
alteracin concomitante que explique la falla reproductiva. Es por ello que se debe estudiar en forma
paralela el factor masculino con un espermiograma
de buena calidad2.
La permeabilidad tubaria debe asegurarse antes
de iniciar una induccin de ovulacin. Aquellas
pacientes sin antecedentes mrbidos de patologa
tubaria, se les debe ofrecer una histerosalpingografa
para descartar en forma confiable y poco invasiva la
obstruccin de las trompas. Cuando existe evidencia
de comorbilidad (tales como enfermedad inflamatoria plvica, antecedentes de embarazo ectpico, o
endometriosis), se debe realizar una laparoscopia
para evaluar en forma directa la permeabilidad y
tratar al mismo tiempo posibles patologas plvicas
que puedan encontrarse2-9.
Un examen plvico y una ultrasonografa transvaginal son evaluaciones necesarias para descartar la
presencia de quistes ovricos.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, recomienda que las pacientes sometidas a
induccin se les evalen la reserva ovrica con
FSH srica cuando tienen ms de 35 aos, en
aquellas con infertilidad de causa desconocida,
antecedentes de ooforectoma unilateral, historia
de ciruga ovrica o endometriosis. Esta medicin
se debe realizar en fase folicular precoz (da 2-3
del ciclo).
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INDUCCIN
TRATAMIENTO
1. Prdida de peso
Previo a la induccin de la ovulacin debemos
identificar e intentar corregir aquellos factores de riesgo
que afecten el pronstico reproductivo. En particular,
un gran porcentaje de las pacientes anovulatorias que
pertenecen al grupo 2 de la OMS tienen sobrepeso u
obesidad agregada, especialmente aquella de distribucin centrpeta. Es imperativo en estas pacientes
educarlas respecto al importante impacto de la obesidad en la fertilidad10. Es bien conocido que las mujeres
obesas tienen mayor probabilidad de ser anovulatorias11, de tener prdidas reproductivas12 y complicaciones durante el embarazo (preeclampsia, diabetes
gestacional, etc)13. Del mismo modo se ha observado
que la prdida de peso se asocia con mayores
probabilidades de ovulacin espontnea11,14 y mejores
resultados cuando haya que requerir tratamientos de
fertilizacin asistida15. La sociedad americana recomienda en mujeres obesas con PCO una dieta hipocalrica que logre una disminucin del 5% del peso
corporal2. A aquellas pacientes en que se sospecha
clnicamente una insulinorresistencia, se les debe solicitar una prueba de tolerancia a la glucosa y tratarlas con
hipoglicemiantes si es que sta est alterada13.
2. Induccin de ovulacin
La induccin de ovulacin tiene como objetivo
inducir un desarrollo monofolicular, la ovulacin
subsecuente y finalmente un embarazo con un
recin nacido vivo y sano.
Debe diferenciarse claramente de una estimulacin
folicular mltiple en mujeres ovulatorias que se realiza
en tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad.
Los mtodos de induccin de ovulacin elegidos,
deben basarse en las causas de la anovulacin, as como
en la eficacia, costos, riesgos y potenciales complicaciones al ser aplicados a cada paciente en particular.
Los frmacos usados en induccin de ovulacin
se detallan a continuacin.
A. Clomifeno
Actualmente es el tratamiento de primera lnea
para inducir ovulacin en pacientes anovulatorias2.
El clomifeno acta como un modulador selectivo
de los receptores de estrgeno. Tiene acciones
fundamentalmente antagonistas, pero con bajas concentraciones de estrgenos y en determinados rganos blanco ejerce acciones agonistas. El citrato de
clomifeno (CC) se une al receptor nuclear de
estrgeno por un perodo ms prolongado que el
DE OVULACIN:
A.1 Indicaciones
Anovulacin: Es el tratamiento de eleccin de la
infertilidad secundaria a oligo o anovulacion en mujeres normogonadotrpicas, normoprolactinmicas y eutiroideas (Clase 2 OMS). Por el contrario, las mujeres
con reserva folicular disminuida, son hipoestrognicas
e hipergonadotrpicas, y por lo tanto no responden a
esta terapia (Clase 3 de la OMS). Lo mismo ocurre para
el hipogonadismo hipogonadotrpico (Clase 1 de la
OMS) pues poseen baja produccin de FSH y secundariamente un dficit de estrgenos2.
Deficiencia de fase ltea: Corresponde a una baja
concentracin de progesterona en fase ltea media
(<10 ng/ml) o una fase ltea menor a 11 das. El
mecanismo de accin potencial en estos casos, es
porque aumenta los niveles de FSH, nmero de
folculos, mayor nmero de cuerpos lteos y eventualmente la concentracin de progesterona.
Infertilidad sin causa aparente: En aquellas parejas
con una evaluacin exhaustiva de la infertilidad donde
no se ha encontrado una causa que la explique, se
justifica un tratamiento emprico con CC17. Esto es
particularmente aceptado en parejas jvenes con infertilidad de corta duracin o donde los tratamientos ms
agresivos no estn al alcance por costo o aceptabilidad.
La eficacia del tratamiento emprico se atribuye a una
disfuncin ovulatoria no identificada o a la ovulacin
mltiple que aumenta las posibilidades de xito18.
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A.3 Monitorizacin
La mayora de los grandes estudios no han logrado
demostrar que la monitorizacin ecogrfica del ciclo
inducido con clomifeno se traduzca en mejores
resultados reproductivos21. No existe evidencia que la
administracin de gonadotrofina corinica aumente
las posibilidades de concepcin22, pero esta prctica,
muy habitual en la actualidad, permite programar las
inseminaciones intrauterinas23.
B. Insulino sensibilizantes
En relacin al uso de metformina como inductor de la
ovulacin en mujeres con ovario poliqustico, existen
estudios que demuestran que este frmaco es menos
efectivo que el CC para lograr la ovulacin. El uso de
metformina como terapia adyuvante al clomifeno ha
logrado mayores tasas de ovulacin, pero esto no se ha
traducido en mejores tasas de nacidos vivos, a excepcin
probablemente de los pacientes con ndice de masa
corporal mayor a 35 y las resistentes al CC21. Tampoco ha
demostrado disminuir las tasas de aborto, por lo que el
consenso actual y la FDA limita el uso de metformina en
induccin de ovulacin y lo restringe a aquellas pacientes
que poseen intolerancia a la glucosa, donde los beneficios
potenciales se relacionan con efectos metablicos27,10.
C. Gonadotrofinas
El mtodo de induccin de ovulacin con gonadotrofinas, se basa en el concepto fisiolgico donde
el inicio y la mantencin del crecimiento folicular se
logran por una elevacin transitoria de FSH sobre un
valor umbral. Esta concentracin srica de FSH se
mantiene por un tiempo determinado de modo de
limitar el nmero de folculos a desarrollarse28.
C.1 Indicaciones
Se utilizan en mujeres hipogonadotrpicas (clase
1 de la OMS) con hipopituitarismo. Sin embargo, la
indicacin ms frecuente es para mujeres normogonadotrpicas (clase 2 de la OMS) que no responden
al tratamiento con CC. Dado que la mayora de estas
mujeres se caracterizan por tener un gran nmero de
folculos antrales, se deben extremar los cuidados al
usar gonadotropinas pues su condicin las hace
particularmente susceptibles a la hiperestimulacin.
Dado que la sensibilidad del ovario a FSH vara
entre distintos individuos, los tratamientos deben ser
personalizados y monitorizados.
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INDUCCIN
C.3 Preparaciones
En relacin a las preparaciones utilizadas, existen
revisiones sistemticas que no han encontrado diferencias al evaluar las tasas de ovulacin, embarazo
clnico, aborto, embarazo mltiple y sndrome de
hiperestimulacin al utilizar FSH recombinante o
FSH urinaria. Tampoco se han reportado diferencias
al comparar resultados usando FSH urinaria o gonadotropina menopusica humana (HMG)31,32.
DE OVULACIN:
SOPORTE
DE FASE LTEA
C.4 Monitorizacin
La monitorizacin con ultrasonografa debe realizarse al inicio de cada ciclo y peridicamente para
evaluar el crecimiento folicular en respuesta a las
gonadotropinas. La cancelacin del ciclo por un
desarrollo folicular mltiple es una herramienta a
considerar pues minimiza el riesgo de gestacin
mltiple y de hiperestimulacin ovrica. Existe controversia en cuanto a nmero de folculos y valores
de estradiol que determinen dicha conducta. La
recomendacin actual considera cancelar con 3 o
ms folculos mayores de 15 mm o ms de 1 folculo
mayor de 15 mm y dos mayores de 13 mm en
mujeres con PCO bajo 38 aos y sin otros factores de
infertilidad10.
Anlogos de GnRH
El adicionar anlogos de GnRH a una induccin
de ovulacin con gonadotrofinas, tiene por objetivo
evitar un pico prematuro de LH y con ello la
maduracin ovocitaria prematura. Esto porque se ha
sugerido que el aumento de la secrecin de dicha
gonadotrofina en mujeres con SOP, podra ser delet-
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CONCLUSIONES
1. La anovulacin es una patologa frecuente que
afecta el potencial reproductivo en una pareja.
2. El estudio de las causas de anovulacin, as como
tambin otros factores que alteren la fertilidad, es
crucial previo a iniciar una terapia.
3. Antes de iniciar cualquier intervencin farmacolgica, se debe aconsejar sobre la importancia de
los estilos de vida, especialmente la reduccin de
peso, que mejoran sustancialmente el pronstico.
4. La induccin de ovulacin con citrato de clomifeno es la primera lnea de tratamiento para
pacientes anovulatorias (clase 2 de OMS).
5. La metformina se debe restringir slo a pacientes
con intolerancia a la glucosa.
6. Las gonadotropinas se usan como segunda lnea
para pacientes SOP y en el hipogonadismo
hipogonadotrpico.
7. El soporte de fase ltea se debe realizar en
pacientes sometidas a induccin de ovulacin
con gonadotrofinas e idealmente por va vaginal.
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