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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2012; VOL 7 (1): 63-68

ARTCULO DE REVISIN

Induccin de ovulacin:
A quin, cmo y cundo?
Lorena Pardo T, Anbal Scarella C, Ariel Fuentes G.

RESUMEN
Los desrdenes ovulatorios son una alteracin frecuente en la prctica ginecolgica y adquieren mayor importancia en las pacientes con deseo de embarazo.
El estudio de las causas de anovulacin, as como de otros factores que puedan alterar la fertilidad, son imprescindibles previo a iniciar una terapia. El objetivo de la terapia es restablecer
la ovulacin utilizando los medicamentos adecuados para optimizar los resultados.
En esta revisin se presentan las indicaciones y los tratamientos de induccin de ovulacin
ms frecuentemente usados en medicina reproductiva.
Palabras clave: Induccin de ovulacin, desrdenes ovulatorios.

SUMMARY
Anovulatory disorders are a common abnormality in the gynecological practice and although
are more relevant when a patient is looking for a pregnancy.
Clinical approach before start a treatment, requires the complete understanding of anovulation causes and moreover the study of other factors that could reduce fertility rates. The aim of
this treatment it is to restore the ovulation improving chances of pregnancy.
This review will present different treatments for ovulation induction used in reproductive medicine.
Key words: Ovulation induction, anovulatory disorders.

INTRODUCCIN
La anovulacin crnica afecta el potencial reproductivo y se presenta entre 18% y 25% de las parejas
infrtiles1. Es una condicin de buen pronstico
cuando la falta de ovulacin es el nico factor de
infertilidad, pues las estrategias actuales de induccin
de ovulacin son muy eficaces. La presentacin ms
tpica es la oligomenorrea o amenorrea, que reflejan
ciclos anovulatorios. Existen numerosos test para
diagnosticar una disfuncin ovulatoria. Entre ellos est

el patrn bifsico mensual de la temperatura corporal


basal, la medicin de progesterona srica en fase ltea
media (idealmente 7 das antes de la siguiente
menstruacin prevista). Sin embargo, estas mediciones son innecesarias cuando existe una historia de
oligo o amenorrea2.
Una aproximacin clnica para la induccin de
ovulacin requiere la comprensin de las causas de
anovulacin. La clasificacin adoptada por la OMS
permite una gua prctica para una adecuada intervencin teraputica.

Instituto de Investigaciones Materno Infantil, Hospital San Borja Arriarn. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
E mail: lorepardot@yahoo.com

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CLASIFICACIN

DE LA ANOVULACIN

Clase 1 de la OMS: Anovulacin hipogondica


hipogonadotrfica
Representa el 10% a 15% de las pacientes anovulatorias. Se manifiestan clnicamente con amenorrea
y a nivel srico presenta niveles bajos de estrgenos
con valores de FSH bajos o normales.
Las causas ms frecuentes se asocian con alteraciones de la alimentacin3, ejercicio intenso4 y
estrs. La modificacin de estilos de vida que afecten
la ovulacin en este grupo de pacientes debe ser una
conducta prioritaria.

Clase 2 de la OMS: Anovulacin normoestrognica


normogonadotrfica
Representando el 70%-85% de los casos. Se
caracteriza por una disfuncin del eje hipotlamohipfisis-ovario con una produccin asincrnica entre las gonadotropinas y los estrgenos.
La mayora de las mujeres que pertenecen a este
grupo tienen sndrome de ovario poliqustico (SOP).
Algunas de estas pacientes ovulan ocasionalmente,
principalmente aquellas con oligomenorrea. En ellas,
los niveles de FSH y estrgenos sricos son normales, mientras que la LH puede estar normal o
aumentada5.

Clase 3 de la OMS: Anovulacin hipogondica


hipergonadotrfica
Representa el 10% a 30% de los casos de anovulacin. Clnicamente se presenta con irregularidad menstrual seguido de oligo o amenorrea junto a sntomas
y signos de dficit estrognico. Los niveles hormonales revelan una disminucin del estradiol plasmtico y
FSH elevada. La causa ms frecuente es una insuficiencia ovrica prematura (IOP), que se define como
una deplecin de folculos ovricos antes de los 40
aos.
Las pacientes que pertenecen a este grupo usualmente no responden a induccin de ovulacin.
Existen tambin condiciones o patologas endocrinas
que producen anovulacin y es imperativo estudiarlas en
forma concomitante pues el tratamiento especfico de
ellas permite restablecer una ciclicidad menstrual sin
necesidad de terapias de mayor complejidad2.

Anovulacion por hiperprolactinemia


La hiperprolactinemia est presente entre 5% y
10% de las mujeres anovulatorias. La mayora de las

pacientes presentan oligomenorrea o amenorrea. Los


niveles de gonadotropinas sricas estn normales o
disminuidos y la prolactina est aumentada, medicin que siempre debe confirmarse.
La hiperprolactinemia puede producirse por mltiples causas por lo que se debe realizar una
anamnesis detallada de los frmacos y evaluar
presencia de hipotiroidismo. Cuando la causa no es
obvia es necesario realizar un estudio de imagen de
la silla turca en busca de lesiones tumorales, principalmente adenoma hipofisiario6.

Alteraciones tiroideas
Otro diagnstico importante de descartar, como
se esboz en el prrafo anterior, es la presencia de
trastornos tiroideos (hipertiroidismo o hipotiroidismo), pues se asocian frecuentemente a alteraciones
menstruales y tienen una alta prevalencia en las
mujeres en edad reproductiva7,8.

EVALUACIN

PRETRATAMIENTO

Previo a un tratamiento de infertilidad por anovulacin es necesario conocer si existe alguna otra
alteracin concomitante que explique la falla reproductiva. Es por ello que se debe estudiar en forma
paralela el factor masculino con un espermiograma
de buena calidad2.
La permeabilidad tubaria debe asegurarse antes
de iniciar una induccin de ovulacin. Aquellas
pacientes sin antecedentes mrbidos de patologa
tubaria, se les debe ofrecer una histerosalpingografa
para descartar en forma confiable y poco invasiva la
obstruccin de las trompas. Cuando existe evidencia
de comorbilidad (tales como enfermedad inflamatoria plvica, antecedentes de embarazo ectpico, o
endometriosis), se debe realizar una laparoscopia
para evaluar en forma directa la permeabilidad y
tratar al mismo tiempo posibles patologas plvicas
que puedan encontrarse2-9.
Un examen plvico y una ultrasonografa transvaginal son evaluaciones necesarias para descartar la
presencia de quistes ovricos.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, recomienda que las pacientes sometidas a
induccin se les evalen la reserva ovrica con
FSH srica cuando tienen ms de 35 aos, en
aquellas con infertilidad de causa desconocida,
antecedentes de ooforectoma unilateral, historia
de ciruga ovrica o endometriosis. Esta medicin
se debe realizar en fase folicular precoz (da 2-3
del ciclo).

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INDUCCIN

TRATAMIENTO
1. Prdida de peso
Previo a la induccin de la ovulacin debemos
identificar e intentar corregir aquellos factores de riesgo
que afecten el pronstico reproductivo. En particular,
un gran porcentaje de las pacientes anovulatorias que
pertenecen al grupo 2 de la OMS tienen sobrepeso u
obesidad agregada, especialmente aquella de distribucin centrpeta. Es imperativo en estas pacientes
educarlas respecto al importante impacto de la obesidad en la fertilidad10. Es bien conocido que las mujeres
obesas tienen mayor probabilidad de ser anovulatorias11, de tener prdidas reproductivas12 y complicaciones durante el embarazo (preeclampsia, diabetes
gestacional, etc)13. Del mismo modo se ha observado
que la prdida de peso se asocia con mayores
probabilidades de ovulacin espontnea11,14 y mejores
resultados cuando haya que requerir tratamientos de
fertilizacin asistida15. La sociedad americana recomienda en mujeres obesas con PCO una dieta hipocalrica que logre una disminucin del 5% del peso
corporal2. A aquellas pacientes en que se sospecha
clnicamente una insulinorresistencia, se les debe solicitar una prueba de tolerancia a la glucosa y tratarlas con
hipoglicemiantes si es que sta est alterada13.

2. Induccin de ovulacin
La induccin de ovulacin tiene como objetivo
inducir un desarrollo monofolicular, la ovulacin
subsecuente y finalmente un embarazo con un
recin nacido vivo y sano.
Debe diferenciarse claramente de una estimulacin
folicular mltiple en mujeres ovulatorias que se realiza
en tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad.
Los mtodos de induccin de ovulacin elegidos,
deben basarse en las causas de la anovulacin, as como
en la eficacia, costos, riesgos y potenciales complicaciones al ser aplicados a cada paciente en particular.
Los frmacos usados en induccin de ovulacin
se detallan a continuacin.

A. Clomifeno
Actualmente es el tratamiento de primera lnea
para inducir ovulacin en pacientes anovulatorias2.
El clomifeno acta como un modulador selectivo
de los receptores de estrgeno. Tiene acciones
fundamentalmente antagonistas, pero con bajas concentraciones de estrgenos y en determinados rganos blanco ejerce acciones agonistas. El citrato de
clomifeno (CC) se une al receptor nuclear de
estrgeno por un perodo ms prolongado que el

DE OVULACIN:

QUIN, CMO Y CUNDO?

estrgeno endgeno. Esto produce una deplecin de


dichos receptores interfiriendo con el proceso de
reciclaje normal16. El mecanismo de accin en la
induccin de ovulacin es a nivel hipotalmico,
donde la falta de receptores es censada por este
rgano como un dficit de estrgenos plasmticos.
Esto se traduce finalmente en aumento de la actividad pulstil de la GnRH como un mecanismo
compensatorio y por tanto aumenta la secrecin de
gonadotropinas y la folculognesis ovrica2.

A.1 Indicaciones
Anovulacin: Es el tratamiento de eleccin de la
infertilidad secundaria a oligo o anovulacion en mujeres normogonadotrpicas, normoprolactinmicas y eutiroideas (Clase 2 OMS). Por el contrario, las mujeres
con reserva folicular disminuida, son hipoestrognicas
e hipergonadotrpicas, y por lo tanto no responden a
esta terapia (Clase 3 de la OMS). Lo mismo ocurre para
el hipogonadismo hipogonadotrpico (Clase 1 de la
OMS) pues poseen baja produccin de FSH y secundariamente un dficit de estrgenos2.
Deficiencia de fase ltea: Corresponde a una baja
concentracin de progesterona en fase ltea media
(<10 ng/ml) o una fase ltea menor a 11 das. El
mecanismo de accin potencial en estos casos, es
porque aumenta los niveles de FSH, nmero de
folculos, mayor nmero de cuerpos lteos y eventualmente la concentracin de progesterona.
Infertilidad sin causa aparente: En aquellas parejas
con una evaluacin exhaustiva de la infertilidad donde
no se ha encontrado una causa que la explique, se
justifica un tratamiento emprico con CC17. Esto es
particularmente aceptado en parejas jvenes con infertilidad de corta duracin o donde los tratamientos ms
agresivos no estn al alcance por costo o aceptabilidad.
La eficacia del tratamiento emprico se atribuye a una
disfuncin ovulatoria no identificada o a la ovulacin
mltiple que aumenta las posibilidades de xito18.

A.2 Dosis y eficacia


No existen parmetros clnicos o de laboratorio
que permitan predecir la dosis necesaria del CC para
conseguir la ovulacin. La dosis emprica inicial es
de 50 mg por da por 5 das comenzando el da 2-5
del ciclo, sea ste espontneo o inducido con
progesterona. La dosis mxima recomendada por el
ACOG es de 150 mg por da, pues no existe
evidencia de eficacia a mayores dosis, es decir, no se
traduce en mayores tasas de embarazo19. Es importante evaluar con progesterona en fase ltea para
conocer la dosis ovulatoria de cada paciente.

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Una revisin de la literatura con ms de 5.000


pacientes con induccin con CC por diferentes indicaciones, demostr una tasa de ovulacin del 73% y de
embarazo del 36%, luego de 6 ciclos. De las pacientes
embarazadas se encontr 20% de aborto y entre 8% y
13% de gestaciones mltiples. Casi todas las pacientes
que no abortaron terminaron con un recin nacido vivo.
La diferencia existente entre las tasas de ovulacin y de
embarazo se atribuye a los efectos antiestrognicos del
clomifeno sobre moco cervical y sobre endometrio20.

A.3 Monitorizacin
La mayora de los grandes estudios no han logrado
demostrar que la monitorizacin ecogrfica del ciclo
inducido con clomifeno se traduzca en mejores
resultados reproductivos21. No existe evidencia que la
administracin de gonadotrofina corinica aumente
las posibilidades de concepcin22, pero esta prctica,
muy habitual en la actualidad, permite programar las
inseminaciones intrauterinas23.

A.4 Duracin del tratamiento


El tratamiento generalmente debe limitarse a 6
ciclos ovulatorios. La ausencia de ovulacin luego
de 6 ciclos inducidos o el uso de dosis mxima
definida arbitrariamente como 150 mg/da se denomina resistencia al clomifeno, lo que ocurre
aproximadamente entre 15% y 20% de las pacientes24.
En estas circunstancias debe considerarse un
mayor nmero de ciclos (mximo 12), pero solo en
condiciones muy particulares y de mutuo acuerdo
con el paciente. Una segunda opcin de tratamiento
debe iniciarse idealmente con gonadotrofinas o
ciruga ovrica laparoscpica20.

A.5 Efectos adversos


Los efectos secundarios del clomifeno no son dosis
dependientes y pueden presentarse con 50 mg al da.
La mayora se asocian a hipoestrogenismo como los
bochornos (10%-20%), distensin abdominal (5%), nuseas y vmitos (2%) y cefalea, pero suelen ser bien
tolerados. Puede haber crecimiento de los ovarios
(14%), pero el sndrome de hiperestimulacin es raro.
Sntomas visuales como visin borrosa, diplopia o
escotomas se encuentran en el 1%, los que si bien son
reversibles son una indicacin de suspensin de la
terapia.
Es importante recalcar que no existen riesgos
perinatales asociados a la terapia, ni malformaciones
congnitas ni aumento de abortos espontneos25,19.
La evaluacin del desarrollo a largo plazo, tampoco
ha mostrado dficit en los nios nacidos con induccin con clomifeno26.

B. Insulino sensibilizantes
En relacin al uso de metformina como inductor de la
ovulacin en mujeres con ovario poliqustico, existen
estudios que demuestran que este frmaco es menos
efectivo que el CC para lograr la ovulacin. El uso de
metformina como terapia adyuvante al clomifeno ha
logrado mayores tasas de ovulacin, pero esto no se ha
traducido en mejores tasas de nacidos vivos, a excepcin
probablemente de los pacientes con ndice de masa
corporal mayor a 35 y las resistentes al CC21. Tampoco ha
demostrado disminuir las tasas de aborto, por lo que el
consenso actual y la FDA limita el uso de metformina en
induccin de ovulacin y lo restringe a aquellas pacientes
que poseen intolerancia a la glucosa, donde los beneficios
potenciales se relacionan con efectos metablicos27,10.

C. Gonadotrofinas
El mtodo de induccin de ovulacin con gonadotrofinas, se basa en el concepto fisiolgico donde
el inicio y la mantencin del crecimiento folicular se
logran por una elevacin transitoria de FSH sobre un
valor umbral. Esta concentracin srica de FSH se
mantiene por un tiempo determinado de modo de
limitar el nmero de folculos a desarrollarse28.

C.1 Indicaciones
Se utilizan en mujeres hipogonadotrpicas (clase
1 de la OMS) con hipopituitarismo. Sin embargo, la
indicacin ms frecuente es para mujeres normogonadotrpicas (clase 2 de la OMS) que no responden
al tratamiento con CC. Dado que la mayora de estas
mujeres se caracterizan por tener un gran nmero de
folculos antrales, se deben extremar los cuidados al
usar gonadotropinas pues su condicin las hace
particularmente susceptibles a la hiperestimulacin.
Dado que la sensibilidad del ovario a FSH vara
entre distintos individuos, los tratamientos deben ser
personalizados y monitorizados.

C.2 Tipos de estimulacin y eficacia


Protocolo step up: Se basa en aumentos progresivos de dosis de gonadotrofinas. En pacientes con SOP
se utiliza este protocolo modificado, llamado step up
de bajas dosis para evitar gestaciones mltiples o
hiperestimulacin. Se inicia con 37,5 a 75 unidades
diarias por 14 das. Segn la respuesta, se incrementa
la dosis en 37,5 unidades semanales hasta un mximo
de 225. Una vez obtenida la respuesta deseada, se
mantiene la dosis hasta obtener un folculo mayor a 16
mm, da en que se gatilla la ovulacin29.
Protocolo step down: Se inicia con 150-225 unidades
diarias hasta obtener un folculo dominante. Posterior-

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INDUCCIN

mente se reduce a 112,5 U al da y a 75 UI tres das


despus hasta el da en que se gatilla la ovulacin.
Los protocolos step up de bajas dosis son los ms
seguros en trminos de desarrollo monofolicular.
Generan ovulacin monofolicular en el 69% de los
ciclos, con una tasa se embarazo cerca del 20%, una
tasa de gestacin mltiple del 5,7% y una incidencia
de hiperestimulacin de 1,4%30.

C.3 Preparaciones
En relacin a las preparaciones utilizadas, existen
revisiones sistemticas que no han encontrado diferencias al evaluar las tasas de ovulacin, embarazo
clnico, aborto, embarazo mltiple y sndrome de
hiperestimulacin al utilizar FSH recombinante o
FSH urinaria. Tampoco se han reportado diferencias
al comparar resultados usando FSH urinaria o gonadotropina menopusica humana (HMG)31,32.

DE OVULACIN:

QUIN, CMO Y CUNDO?

reo en trminos de fertilidad, alterando la esteroidognesis y aumentando las tasas de aborto33.


Sin embargo, su uso rutinario no se aconseja pues
no mejoran las tasas de embarazo10.

SOPORTE

DE FASE LTEA

El defecto de fase lutea se presenta en ciclos de


fertilizacin in vitro, donde la suplementacin es
mandatoria34. Sin embargo, en estimulacin leve es
controversial. Existe un estudio randomizado publicado
recientemente que evala el soporte en inseminaciones
intrauterinas de ciclos estimulados con gonadotrofinas,
y demostr un aumento estadsticamente significativo
en la tasa de embarazo clnico y de recin nacido35.
La progesterona se usa fundamentalmente va
vaginal, pues por va intramuscular posee mayores
efectos secundarios36.

C.4 Monitorizacin
La monitorizacin con ultrasonografa debe realizarse al inicio de cada ciclo y peridicamente para
evaluar el crecimiento folicular en respuesta a las
gonadotropinas. La cancelacin del ciclo por un
desarrollo folicular mltiple es una herramienta a
considerar pues minimiza el riesgo de gestacin
mltiple y de hiperestimulacin ovrica. Existe controversia en cuanto a nmero de folculos y valores
de estradiol que determinen dicha conducta. La
recomendacin actual considera cancelar con 3 o
ms folculos mayores de 15 mm o ms de 1 folculo
mayor de 15 mm y dos mayores de 13 mm en
mujeres con PCO bajo 38 aos y sin otros factores de
infertilidad10.

Anlogos de GnRH
El adicionar anlogos de GnRH a una induccin
de ovulacin con gonadotrofinas, tiene por objetivo
evitar un pico prematuro de LH y con ello la
maduracin ovocitaria prematura. Esto porque se ha
sugerido que el aumento de la secrecin de dicha
gonadotrofina en mujeres con SOP, podra ser delet-

REFERENCIAS
1. HULL MG, GLAZENER CM, KELLY NJ, ET AL. Population
study of causes, treatment, and outcome of infertility. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: 1693-7.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. American Society for Reproductive
Medicine, Birmingham, Alabama, USA. Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril 2003; 80: 1302-8.
3. GOLD PW, GWIRTSMAN H, AVGERINOS PC, ET AL. Abnor-

CONCLUSIONES
1. La anovulacin es una patologa frecuente que
afecta el potencial reproductivo en una pareja.
2. El estudio de las causas de anovulacin, as como
tambin otros factores que alteren la fertilidad, es
crucial previo a iniciar una terapia.
3. Antes de iniciar cualquier intervencin farmacolgica, se debe aconsejar sobre la importancia de
los estilos de vida, especialmente la reduccin de
peso, que mejoran sustancialmente el pronstico.
4. La induccin de ovulacin con citrato de clomifeno es la primera lnea de tratamiento para
pacientes anovulatorias (clase 2 de OMS).
5. La metformina se debe restringir slo a pacientes
con intolerancia a la glucosa.
6. Las gonadotropinas se usan como segunda lnea
para pacientes SOP y en el hipogonadismo
hipogonadotrpico.
7. El soporte de fase ltea se debe realizar en
pacientes sometidas a induccin de ovulacin
con gonadotrofinas e idealmente por va vaginal.

mal hypothalamic-pituitary-adrenal function in anorexia nervosa. Pathophysiologic mechanisms in underweight and weight-corrected patients. N Engl J
Med 1986; 314: 1335-42.
4. DE SOUZA MJ, MILLER BE, LOUCKS AB, ET AL. High frequency
of luteal phase deficiency and anovulation in recreational women runners: blunted elevation in folliclestimulating hormone observed during luteal-follicular
transition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 4220-32.
5. LAVEN JS, IMANI B, EIJKEMANS MJ, FAUSER BC. New

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16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

approach to polycystic ovary syndrome and other


forms of anovulatory infertility. Obstet Gynecol Surv
2002; 57: 755-67.
SOULE SG, JACOBS HS. Prolactinomas: present day
management. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:178-81.
Lincoln SR, Ke RW, Kutteh WH. Screening for hypothyroidism in infertile women. J Reprod Med 1999; 44: 455-7.
STRATFORD GA, BARTH JH, RUTHERFORD AJ, BALEN AH.
Value of thyroid function tests in routine screening
of women investigated for infertility. Hum Fertil
(Camb) 2000; 3: 203-6.
Fertility: assessment and treatment for people with
fertility problems. National Collaborating Centre for
Womens and Children Health. Comisioned by the
National Institute Clinical Excellence. 2004.
Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2008; 23: 462-77.
PASQUALI R, PELUSI C, GENGHINI S, CACCIARI M, GAMBINERI
A. Obesity and reproductive disorders in women.
Hum Reprod Update 2003; 9: 359-72.
FROEN JF, ARNESTAD M, FREY K, VEGE A, SAUGSTAD OD,
STRAY-PEDERSEN B. Risk factors for sudden intrauterine
unexplained death: epidemiologic characteristics of
singleton cases in Oslo, Norway, 1986-1995. Am J
Obstet Gynecol 2001; 184: 694-702.
BOOMSMA CM, EIJKEMANS MJ, HUGHES EG, VISSER GH,
FAUSER BC, MACKLON NS. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2006; 12: 673-83.
MORAN LJ, BRINKWORTH G, NOAKES M, NORMAN RJ.
Effects of lifestyle modification in polycystic ovarian
syndrome. Reprod Biomed Online 2006; 12: 569-78.
CROSIGNANI PG, VEGETTI W, COLOMBO M, RAGNI G.
Resumption of fertility with diet in overweight
women. Reprod Biomed Online 2002; 5: 60-4.
CLARK JH, MARKAVERICH BM. The agonistic-antagonistic
properties of clomiphene: a review. Pharmacol Ther
1981; 15: 467-519.
HUGHES E, COLLINS J, VANDEKERCKHOVE P. Clomiphene
citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000057.
GLAZENER CM, COULSON C, LAMBERT PA, ET AL. Clomiphene treatment for women with unexplained infertility:
placebo-controlled study of hormonal responses and
conception rates. Gynecol Endocrinol 1990; 4: 75-83.
DICKEY RP, TAYLOR SN, CUROLE DN, RYE PH, PYRZAK R.
Incidence of spontaneous abortion in clomiphene
pregnancies. Hum Reprod 1996; 11: 2623-8.
EIJKEMANS MJ, IMANI B, MULDERS AG, HABBEMA JD, FAUSER
BC. High singleton live birth rate following classical
ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2). Hum Reprod 2003; 18: 2357-62.
LEGRO RS, BARNHART HX, SCHLAFF WD, ET AL. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic
ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356: 551-66.
KOSMAS IP, TATSIONI A, FATEMI HM, KOLIBIANAKIS EM,
TOURNAYE H, DEVROEY P. Human chorionic gonadotropin
administration vs. luteinizing monitoring for intrauterine

insemination timing, after administration of clomiphene


citrate: a meta-analysis. Fertil Steril 2007; 87: 607-12.
23. KOUSTA E, WHITE DM, FRANKS S. Modern use of
clomiphene citrate in induction of ovulation. Hum
Reprod Update 1997; 3: 359-65.
24. PALOMBA S, FALBO A, ZULLO F. Management strategies
for ovulation induction in women with polycystic
ovary syndrome and known clomifene citrate resistance. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21: 465-73.
25. KURACHI K, AONO T, MINAGAWA J, MIYAKE A. Congenital
malformations of newborn infants after clomipheneinduced ovulation. Fertil Steril 1983; 40: 187-9.
26. HACK M, BRISH M, SERR DM, INSLER V, SALOMY M, LUNENFELD
B. Outcome of pregnancy after induced ovulation.
Follow-up of pregnancies and children born after
clomiphene therapy. JAMA 1972; 220: 1329-33.
27. MOLL E, BOSSUYT PM, KOREVAAR JC, LAMBALK CB, VAN DER
VEEN F. Effect of clomifene citrate plus metformin
and clomifene citrate plus placebo on induction of
ovulation in women with newly diagnosed polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial. BMJ 2006; 332: 1485.
28. BAIRD DT. A model for follicular selection and
ovulation: lessons from superovulation. J Steroid
Biochem 1987; 27: 15-23.
29. WHITE DM, POLSON DW, KIDDY D, ET AL. Induction of
ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic
ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225
women. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3821-4.
30. HOMBURG R, HOWLES CM. Low-dose FSH therapy for
anovulatory infertility associated with polycystic
ovary syndrome: rationale, results, reflections and
refinements. Hum Reprod Update 1999; 5: 493-9.
31. HUGHES E, COLLINS J, VANDEKERCKHOVE P. Ovulation
induction with urinary follicle stimulating hormone
versus human menopausal gonadotropin for clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000087.
32. VAN WELY M, BAYRAM N, VAN DER VEEN F. Recombinant FSH
in alternative doses or versus urinary gonadotrophins
for ovulation induction in subfertility associated with
polycystic ovary syndrome: a systematic review based
on a Cochrane review. Hum Reprod 2003; 18: 1143-9.
33. HOMBURG R, ARMAR NA, ESHEL A, ADAMS J, JACOBS HS.
Influence of serum luteinising hormone concentrations
on ovulation, conception, and early pregnancy loss in
polycystic ovary syndrome. BMJ 1988; 297: 1024-6.
34. MACKLON NS, FAUSER BC. Impact of ovarian hyperstimulation on the luteal phase. J Reprod Fertil Suppl
2000; 55: 101-8.
35. COHLEN BJ. Should luteal phase support be introduced in ovarian stimulation/IUI programmes? An
evidence-based review. Reprod Biomed Online
2009; 19 Suppl 4: 4239.
36. FATEMI HM, POPOVIC-TODOROVIC B, PAPANIKOLAOU E,
DONOSO P, DEVROEY P. An update of luteal phase
support in stimulated IVF cycles. Hum Reprod
Update 2007; 13: 581-90.

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