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ARTCULO DE REVISIN
RESUMEN
La hemorragia obsttrica o metrorragia periparto o posparto (HPP), forma parte de los grandes desafos para el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las principales causas de muerte materna
en el mundo pese a los adelantos en fisiologa materna y en el manejo del shock hipovolmico, puede
ocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesrea, aproximadamente 1 por 1.000 partos. Se
estima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.
Clnicamente se considera la prdida sangunea excesiva y se asocia a signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia u oliguria). Otros criterios de definicin son la cuantificacin de la prdida sangunea, 500 ml de
prdida en el parto y 1.000 ml en la cesrea, aunque estos valores empricos son bastante altos, el descenso de
la concentracin de hemoglobina a 4 g/dl o menos y hematocrito que desciende en 10 puntos o ms.
La poblacin objetiva est constituida por todas las pacientes que presentan HPP, atendidas en el
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. El presente protocolo clnico es un instrumento de orientacin
prctica que tiene como objetivo definir e ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnstico y
teraputico de las pacientes con HPP.
Palabras clave: Hemorragia obsttrica, mortalidad materna, manejo obsttrico.
SUMMARY
The post partum hemorrhage (HPP), it forms a part of the big challenges for the multidisciplinary
equipment and continues being one of the principal reasons of mother death in the world in spite of
the advances in mother physiology and in the managing of the shock hipovolemico, can happen in a
vaginal childbirth or in a childbirth for Caesarean section, approximately 1 for 1.000 childbirths.
Clinical it is considered to be the blood excessive loss and associates to signs of hypovolemia (lightheadedness, tachycardia, syncope, fatigue and oliguria), hypovolemic shock and associated organ failure
including renal failure, stroke, and myocardial infarction. Other criteria of definition are the quantification of the blood loss, 500 ml of loss in the childbirth and 1.000 ml in Caesarean, though these
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Mdico. Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
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empirical values are high enough, the decrease of the concentration of hemoglobin to 4 g/dl or less
and hematocrit that descends in 10 points or more, or 10% drop in hemoglobin.
The objective population is constituted by all the patients who present HPP, attended in Obstetrics
and Gynecology Department. The present clinical protocol is an instrument of practical orientation
that has as aim define and illustrate the fundamental steps in the diagnostic and therapeutic managing of the patients with HPP.
Key words: Obstetric hemorrhage, mother mortality, obstetric managing.
INTRODUCCIN
OBJETIVO
RELEVANCIA
Este protocolo clnico es aplicable en todas las reas
clnicas del Servicio de Obstetricia y Ginecologa, considerando adems las reas de Pabellones Quirrgicos y
Unidad de Paciente Crtico. Involucra a todo el personal
de salud que participa en la atencin de las pacientes que
presentan esta emergencia obsttrica. Adems, se incluye
al personal de la Unidad de Medicina Transfusional, por
su vital colaboracin.
RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
El equipo mdico que participa de la atencin de
las pacientes que presentan HPP. Este equipo multidisciplinario incluye mdicos gineclogos-obstetras,
anestesistas, mdicos intensivistas, matronas, enfermeras de la Unidad de Recuperacin y tcnicos paramdicos.
DEFINICIONES
Hemoderivados: Conjunto de elementos sanguneos
cuyo principio activo proviene del plasma de donantes
humanos sanos a travs de un procedimiento de fraccionamiento y purificacin adecuado.
Atona uterina: Prdida del tono de la musculatura del
tero y un consecuente retraso en la involucin uterina
posparto, responsable del 75% a 80% de las HPP.
DESARROLLO
Frente a la sospecha y diagnstico de HPP el equipo
mdico debe iniciar una secuencia de medidas teraputi-
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que se aceptan varias formas de administracin. 400 a 1.000 mcg va rectal; 200 mcg va
oral (VO) ms 400 mcg sublingual; o 200
mcg VO ms 400 mcg sublingual ms 400
mcg rectal. Frente al uso en altas dosis se
recomienda la monitorizacin estricta de la
temperatura por el riesgo de hipertermia.
d. Aporte de volumen y transfusin: Infusin de
cristaloides (Ringer lactato o solucin fisiolgica)
para prevenir hipotensin, en una proporcin de
3:1 en relacin a las prdidas estimadas. Clnicamente, se recomienda iniciar el aporte de glbulos rojos (GR) si la condicin hemodinmica no
mejora despus de la administracin de 2 a 3
litros. de cristaloides y persiste la hemorragia.
Cuando los resultados de laboratorio estn disponibles, se recomienda transfundir con una concentracin de hemoglobina <7 g/dl. No existe
consenso sobre la proporcin ideal de reposicin
de hemoderivados, se recomienda el aporte de
GR y plasma fresco congelado (PFC) en una
relacin de 2:1.
e. Exmenes de laboratorio: El estudio de base
debe incluir hemograma, recuento plaquetario,
concentracin de fibringeno, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Se recomienda el control
seriado de estos parmetros para guiar la reposicin de elementos sanguneos.
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Encargado responsable
a. Evaluacin y reparacin de lesiones del canal de
parto: Examen exhaustivo desde el perin al
crvix en busca de desgarros y hematomas; la
cavidad uterina debe ser revisada en busca de
lesiones sugerentes de rotura uterina o dehiscencias. La reparacin se realiza con material de
sutura reabsorbible. El manejo activo de un
hematoma vaginal se recomienda si ste es inestable y se expande, por el dolor que provoca, y
podra requerir drenaje y taponamiento vaginal.
b. Eliminacin de restos ovulares retenidos: Exploracin de la cavidad uterina y remocin manual o
instrumental de restos placentarios o membranas
ovulares. Se realizar curetaje si la remocin
manual no logra controlar la hemorragia.
c. Procedimientos intervencionistas y quirrgicos:
De no lograrse el control de la hemorragia con las
medidas previamente descritas, se considerar
HPP que no responde a maniobras convencionales y se proceder con los procedimientos descritos en el anexo N 2.
III. MANEJO POSTERIOR AL TRATAMIENTO DE
LA HPP: Incluye el conjunto de medidas de prevencin de complicaciones, evaluacin de la evolucin
clnica y registro de procedimientos realizados
El enfoque teraputico de la HPP debe siempre
considerar las siguientes caractersticas:
Es simultneo, coordinado y multidisciplinario.
Slo participar personal indispensable y con
roles claramente establecidos.
Requiere de monitorizacin y control continuo.
Entrega informacin oportuna a la paciente y sus
familiares.
El objetivo principal es salvar la vida, no la
fertilidad.
Indicador
N total de HPP
I. Tcnicas de contencin
DISTRIBUCIN DE ESTE PROTOCOLO:
Direccin del establecimiento.
Subdireccin Mdica o de Gestin clnica.
Departamento de Calidad y Seguridad del paciente.
Oficina Gestin de Riesgo Mdico Legal.
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa.
Unidad Alto Riesgo Obsttrico.
Residencia Gneco Obsttrica.
a) Clampeo artico:
La forma ms sencilla de lograr disminucin del flujo
artico es la compresin manual del sector infrarrenal de la aorta. Podr hacerse a cielo cerrado, buscando el pulso artico en el sector paraumbilical
izquierdo (Figura 1), o a cielo abierto, buscando la
bifurcacin artica recorriendo la regin prevertebral
desde el promontorio hacia ceflico, y luego de
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Norma Confeccin de Normas, Protocolos y Guas de
Prctica Clnica. Oficina de Gestin de la Calidad.
2. LATTUS J. El Parto en Obstetricia. Impresora Latapiat
Multigrfica. Santiago. Chile. 2007.
3. JACOBS A. Causes and Treatment of Postpartum Hemorrhage. From UpToDate (www.uptodate.com); version
17.1: Feb 2009.
4. MOUSA HA. Treatment for primary postpartum haemorr-
III.
Tcnicas complementarias
a) Embolizacin arterial
La embolizacin arterial, realizada por un radilogo intervencionista, es una opcin teraputica
para pacientes hemodinmicamente estables, en
centros que cuentan con personal e infraestructura adecuados y disponibles rpidamente. Consiste en la visualizacin radiolgica de los vasos
plvicos (arteriografa) a travs de la cateterizacin de la arteria femoral, y la posterior embolizacin, con un agente trombtico oclusivo, de las
arterias que irrigan los sitios de extravasacin.
Usualmente ambas arterias uterinas deben ser
embolizadas. Esta tcnica est cada vez ms
difundida y ya se cuenta con ella en centros
importantes con mdicos especialistas. La tecnologa actual nos permite prever las complicaciones y dar a la paciente la posibilidad de someterse
a estas tcnicas avanzadas, y asegurar el xito de
una operacin cesrea en placenta percreta por
ejemplo.
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