La relacin de la mente sobre el cuerpo es bien clara.

Del mismo
modo que las enfermedades fsicas influyen en nuestro estado
de nimo y nos provocan temor, miedo o preocupacin, muchos
problemas psicolgicos provocan sntomas fsicos.
Las enfermedades psicosomticas son muy frecuentes; casi un
12% de la poblacin europea sufre estas molestias y se
considera que una cuarta parte de las personas que acuden
mdico de atencin primaria presentan este tipo de
enfermedades.

Pero qu son las enfermedades psicosomaticas? En

trminos generales se entiende que una persona sufre
somatizaciones cuando presenta uno o ms sntomas fsicos y
tras un examen mdico, stos sntomas no pueden ser
explicados por una enfermedad mdica. Adems, pese a que la
persona pueda padecer una enfermedad, tales sntomas y sus
consecuencias son excesivos en comparacin con lo que cabra
esperar. Todo ello causa a la persona que sufre estas molestias
un gran malestar en distintos mbitos de su vida.
Debido a la falta de tiempo en las consultas y al difcil
diagnstico de las enfermedades somticas, la Medicina
tradicional tiende a centrarse casi exclusivamente en los
sntomas fsicos de la enfermedad, olvidando la verdadera causa
del problema o aquello que lo puede estar manteniendo. Es
corriente encontrar personas que se quejan de haber recorrido
varios mdicos sin que les encuentran nada; sin embargo,
continan sintindose mal y presentando algunos de los
sntomas antes comentados. En muchas de estas ocasiones
estamos ante problemas psicosomticos.
A menudo los mdicos tratan con frmacos a estos pacientes
adminstrndoles ansiolticos, pero al cabo de un tiempo stos
vuelven con el mismo problema sin resolver o con otros

sntomas diferentes. As pues, al final el mdico deriva a este

tipo de pacientes al psiclogo alegando que todo es una
cuestin de nervios. Sin embargo, desde el punto de vista del
paciente, el no encontrar una causa fsica, le hace pensar que
puede tener una enfermedad psicolgica y consecuentemente
teme por su salud mental. De ste modo, las personas que
padecen estas dolencias no entienden muy bien qu les pasa y
se muestran reticentes a acudir a un psiclogo porque no
comprenden cmo ste profesional les puede ayudar. Tal vez,
por este motivo, cada vez hay ms gente que busca una primera
respuesta en medicinas alternativas que a larga tampoco
solucionan su problema.
Actualmente la psicologa de la salud y la medicina conductual
se encargan de estudiar esta la relacin mente-cuerpo y de
tratar al individuo desde una perspectiva ms amplia, teniendo
en cuenta la importancia tanto de los factores biolgicos como
los psicolgicos y sociales en el comienzo o el mantenimiento de
algunas enfermedades.

Por qu el mdico me dice que debo acudir al psiclogo?

Si mi problema no es fsico, a qu se debe?stas y otras
preguntas son comunes en personas que padecen somatizacin
y que son derivadas a un psiclogo. A continuacin intentamos
darles respuesta.
A menudo las personas que padecen problemas psicosomticos
no han logrado encontrar una causa orgnica a sus sntomas o
tras realizar distintos tratamientos mdicos stos no mejoran.
Incluso, hay ocasiones en que los frmacos les ayudan durante
una temporada, pero entonces aparece un nuevo sntoma.
Las personas que se encuentran en esta situacin,
frecuentemente, no creen tener un problema psicolgico, y
continan acudiendo de mdico en mdico para encontrar una
respuesta fsica. Sin embargo, cuando se indaga un poco en su
rutina diaria, stas personas tienden a darse cuenta de que hay

algo en sus vidas que les crea malestar o ansiedad. No se trata

de tener un trauma infantil ni nada por el estilo, simplemente,
hay ocasiones en las que algo nos supera y no sabemos cmo
hacerle frente o bien llevamos un ritmo de vida demasiado
acelerado como para que nuestro cuerpo no se resienta.
Adems, ante un dolor o una molestia fsica, lo primero que
tendemos a pensar es que padecemos alguna enfermedad
fsica, sin embargo, la gran mayora de las veces no es as. La
salud no es el silencio del cuerpo, y no todos los sntomas o
molestias son resultado de una enfermedad fsica.
Veamos cuales son las causas de nuestras molestias:
De las molestias que sentimos a diario el 70% se deben
a causas naturales. Entre stas, encontramos las que puede
provocar el propio funcionamiento del organismo cuando
realizamos la digestin, cuando respiramos, o cuando sudamos.
Incluso, los hbitos de vida poco saludables como la mala
alimentacin, malos hbitos de sueo o realizar poco ejercicio
fsico tambin pueden provocarnos malestar fsico. Por ltimo el
medio ambiente tambin influye en nuestro cuerpo; aqu
encontramos factores como la contaminacin, la humedad, el
calor, el fro, hongos, etc.
Slo un 5% de nuestros dolores se deben a enfermedades
fsicas. Adems, slo un 10% de stas son graves. As que, de
cada 1000 molestias slo 4 se deben a enfermedades graves.
Finalmente, un 25% de las molestias fsicas que podemos
sentir se deben a causas psicolgicas. En este punto es donde
se encuentran las enfermedades psicosomticas. Vemoslas con
ms detalle.

Por lo general, se tiende a pensar que las enfermedades

psicolgicas slo causan tristeza, llanto, sentimientos de
inferioridad y otros sntomas que no tienen que ver con el
cuerpo, sin embargo, esta idea es errnea. Nuestros emociones
influyen en nuestro cuerpo, al igual que ste influye en nuestras

emociones.
La ansiedad, el estrs y la depresin actan sobre distintas
hormonas, provocando cambios en nuestro organismo, que nos
hacen ms sensibles al dolor e influyen en distintas
enfermedades. Un ejemplo seran los estudios que relacionan el
estrs con el cncer. En este sentido, se ha demostrado que ste
puede influir tanto en el origen como en el curso de la
enfermedad. Del mismo modo, se ha demostrado que las
personas que padecen depresin presentan una debilitacin del
sistema inmunolgico o de defensa, con lo que pueden enfermar
con ms facilidad o bien les puede ser ms difcil recuperarse de
ciertas enfermedades.

Veamos que sntomas pueden provocar la ansiedad o la

depresin en algunos sistemas de nuestro organismo:
En el sistema nervioso pueden provocar dolores de cabeza,
mareos, vrtigos, desmayos, hormigueos, parlisis musculares,
etc.
En nuestros sentidos pueden llegar a provocarnos ceguera,
visin doble, afona, etc.
En el sistema circulatorio producen palpitaciones y
taquicardias.
En el sistema respiratorio pueden causar sensacin de ahogo,
dolor u opresin en el pecho, etc.
En el sistema digestivo pueden producir sequedad de boca,
sensacin de atragantamiento, nuseas, vmitos, estreimiento,
diarrea, etc.
En el sistema osteomuscular es comn que provoquen tensin
muscular, dolor muscular, cansancio, etc.
Sntomas somticos ms frecuentes en las consultas
mdicas:

Dolor de espalda, 71%

Mareos, vrtigos, 65%
Dolor en extremidades, 60%
Gases en el estmago, 52%
Dificultad al respirar, 50%
Palpitaciones, taquicardia, 49%
Dolor en articulaciones, 45%
Dolor en el pecho, 44%
Nuseas, 43%

Muchas enfermedades mdicas estn estrechamente

relacionadas con el estrs. Entre ellas encontramos: la
hipertensin, distintas enfermedades coronarias, el asma, la
gripe, el cncer, el hiper y el hipotiroidismo, las lceras de
estmago, el sndrome del intestino irritable, Cefaleas, el dolor
crnico, contracturas musculares, impotencia, etc.
Tras observar que la depresin, la ansiedad y el estrs, entre
otros, son factores que influyen tanto el origen, el
mantenimiento y la evolucin de distintas patologas fsicas, es
ms fcil comprender la influencia de nuestra mente sobre
nuestro cuerpo y el papel del psiclogo en nuestras molestias
fsicas.
Es posible mejorar la calidad de vida de las personas que
padecen enfermedades psicosomticas entendiendo de dnde
provienen las molestias fsicas que sufren y cambiando aquello
que las provocan: estrs, autoexigencias elevadas, vida etc.

Diferencia del dolor agudo y cronico

El dolor es sinnimo de sufrimiento, acta como serial para buscar tratamiento
y proporciona feed-back sobre el funcionamiento, dificulta la relacin
profesional-paciente y es una experiencia subjetiva (multidimensional e influido
por factores biolgicos).

En el dolor encontramos sufrimiento que da displacer y nos referimos a la

vivencia displacentera que es una vivencia afectiva o sentimientos (estados del
yo agradables o desagradables)

El dolor est dentro de la experiencia displacentera porque deja una huella en

la persona.

MAX SCHELER clasifica los sentimientos en funcin del dolor:

1. Sentimientos sensoriales: estn localizados en un sector de nuestro

organismo. Dolor de oidos, de muelas; es el dolor carnal puramente fsico.
2. Sentimientos vitales: experimentados por la persona difusamente y se
refieren a la corporalidad, al yo corporal. Estos sentimientos informan de
nuestro estado de salud o de enfermedad.
3. Sentimientos Psquicos: procedentes del propio yo y autoestima. Se
corresponden con el dolor psquico.
4. Sentimientos Espirituales: nacen en la espiritualidad artstica, religiosa, etc.

Conceptos importantes:

a. Umbral del Dolor: intensidad mnima a partir de la cual un estmulo se

percibe como doloroso. Se refiere a factores fisiolgicos.
b. Tolerancia: intensidad del dolor mximo que podemos soportar. Estn
presentes factores culturales y psicolgicos.

Tipos de DOLOR:

1. Dolor Amenazador: Vivido por el paciente como premonitorio (aviso de

muerte o enfermedad grave). Como en personas con migraas, si estos dolores
aumentan pueden pensar que tengan una enfermedad ms grave como

cncer. La ALGOFOBIA es la fobia al dolor y sufrimiento corporal, y se extiende

entre sanos y enfermosporque no nos familiarizamos con el dolor por el avance
tecnolgico y mdico, y debemos aceptarlo y convivir con l en enfermedades
crnicas. La TANATOFOBIA o miedo a la muerte, aparece cuando el dolor se
vive como mensajero de la muerte y si aumenta el dolor aumenta tambin el
temor.

2. Dolor Placentero: Es vehculo de cierto placer por el paciente. Es Paradjico.

Sus consecuencias son la obtencin de ganancias secundarias como abandonar
las obligaciones y responsabilidades y la bsqueda de afectividad. Por el dolor
obtenemos un beneficio, no ir al trabajo por el dolor. Se da sublimacin del
dolor como en el parto y se sublima el dolor una vez pasado el proceso.

3. Dolor de Espiritualizacin: Busca la trascendencia en el sentido existencial,

metafsico y religioso. Es una sublimacin positiva y requiere como paso previo
la integracin de este. Se vive con sentido trascendental. El dolor ayuda al
paciente a tolerarlo porque tiene un sentido, es una prueba.

4. Dolor Lacerante: Se dan reacciones de descargas motrices y sobresalto. Es

innato y primitivo e independiente de la personalidad y la situacin. Es el dolor
puramente fsico como el dolor de muelas. Tambin es independiente de
factores psicosociales.

5. Dolor Frustrante y alienanto: EL sujeto lo vive como un obstculo a su

proyecto vital, este puede reaccionar con conductas agresivas, regresivas,
negacin, etc... No puede autorealizarse porque lo limita, hay falta de libertad.

6. Dolor Psicgeno: Est dentro de la mente pero no hay una causa orgnica
que lo justifique, an as el paciente lo vive. Se dan crculos viciosos que
aumentan el dolor y disminuyen su tolerancia, se dan en los crnicos donde la
aumenta la tensin muscular.Se desusa la zona dolorida y se da una respuesta
como ansiedad, preocupacin, focalizando la atencin en el problema del dolor
y si esto sucede aumenta su dolor.

En el estudio clnico del dolor se usan como INSTRUMENTOS de recogida de

informacin:

- La Entrevista (H Clnica): cuando se produce, como, donde irradia,

intensidad, si es invalidante, en que poca del ao se da, como la palia,
espectativas del paciente haca el dolor, si cree que con el tratamiento
mejorar o no. Si se da en una situacin diferente a lo cotidiano como un
conflicto o una tensin.

- Estimaciones Cuasntitativas y Cualitativas: cuestionarios que miden el dolor

con escalas.

- Cuestionarios y autoregistros: Control y registro desde que se levanta hasta

que se acuesta sobre la evolucin y valoracin del dolor.

I. EL CONCEPTO DE DOLOR EN PSICOLOGA.

Definicin de dolor de la IASP (Asociacin internacional para el estudio del

dolor)

" EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE,

ASOCIADA CON UNA LESIN PRESENTE 0 POTENCIAL 0 DESCRITA EN TRMINOS
DE LA MISMA".

Implicaciones de la definicin del dolor de la IASP (Chapman, 1986)

- Considera el dolor como algo subjetivo.

- Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentndolo como
una experiencia compleja.
- Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definicin del cuadro.
- Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los
elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.
- Considera parte intrnseca de la experiencia de dolor la atribucin de

significado a los hechos sensoriales desagradables.

Dolor agudo:
- Corta duracin.
- Fsico.
- Cambios en la actividad autonmica ms o menos proporcionales a la
intensidad del estmulo nociceptico.
- Curso temporal previsible.
- Patrn general de respuesta es similar al de una reaccin de emergencia.
- Dolor biolgicamente "til" pues "avisa" la existencia de una lesin o
enfermedad.
- Suele desaparecer cuando se cura la lesin a la que va asociado.
- La respuesta al tratamiento es buena.
- El estado emocional asociado suele ser la ansiedad.

Dolor crnico:
- Dolor continuo o recurrente.
- Asociado o no a un proceso de enfermedad.
- Se mantiene al menos durante seis meses o una vez curada la enfermedad o
lesin.
- Se repite durante intervalos de meses o aos.
- Las medidas teraputicas habituales no son eficaces.
- Si el dolor es persistente suele darse una habituacin de la respuesta
autonmica.
- Aparece un patrn de signos vegetativos (alteraciones de sueo, cambios de
apetito, fatiga ...)
- No cumple ninguna funcin til para el organismo.
- El estado emocional asociado suele ser la depresin.

- El dolor crnico, continuo o recurrente, supone una experiencia aversiva

constante que vara en intensidad e importancia a travs del tiempo, pero que
siempre est presente.

Ford Xce, 1986:

La importancia de distinguir dolor agudo y crnico es prctica porque ambos
tipos de enfermos presentan diferentes problemas y requieren distintos
tratamientos.

La medida del dolor en ambiente experimental.

Para la medida del dolor inducido experimentalmente, se han considerado 5
parmetros diferentes:

1.- Umbral del dolor: cantidad de estimulacin nociceptiva (que vara a lo largo
de una dimensin de intensidad) necesaria para que el individuo (50% de los
casos) perciba dolor (fisiologa)
2.- Umbral diferencial: DA-P.
3.- Tolerancia al dolor: tiempo que transcurre entre el estmulo nociceptivo y la
respuesta
verbal o motora. (Psicosociologa)
Con la edad aumenta la tolerancia al dolor cutneo, y disminuye al dolor
profundo.
4.- Punto de analgesia: momento en el que el sujeto indica que si tuviera ese
mismo dolor en la vida ordinaria, tomara algn analgsico ligero.
5.- Rango de sensitividad al dolor: diferencia aritmtica entre tolerancia al dolor
y umbral de dolor.

La medida del dolor en ambiente clnico

- En clnica no se plantea la cuestin de la pertinencia y la significacin del
dolor (como en el laboratorio). El problema en clnica consiste especficamente
en saber recoger la informacin, interpretarla, ordenarla y operar sobre ella de
forma que pueda ser utilizada.

- Sustituir el trmino medicin por evaluacin.

- Frederiksen y Cols, 1978, sugeran la estrategia general para recoger tal
informacin:

1.- Adoptar un enfoque de la medicin variado o pluridimensional, basado en

mltiples medidas tanto objetivas como subjetivas,
2.- Desarrollar medidas objetivas, susceptibles de ser recogidas mediante
observacin directa.
3.- Preocuparse por la fiabilidad y validez de tales medida.
4.- Puesto que el dolor no es necesariamente un fenmeno unitario, cualquier
relacin
entre caractersticas distintas tiene que establecerse empricamente, y no
darse por supuesto.

Aspectos psicolgicos del dolor Crnico.

Cuadro complejo. Problemas especficos:
Percepcin del fracaso de los recursos teraputicos tanto profesionales como
controlados por el paciente y escasa confianza de que se pueda encontrar un
remedio eficaz. Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro
clnico. La informacin de que dispone y que proporciona el paciente es
confusa y ambigua.
Exceso de reposo y reduccin del nivel de actividad fsica, agravados a menudo
por la coincidencia con la edad avanzada y la jubilacin.
Abuso y posible dependencia de los narcticos y psicofrmacos. Trastornos del
sueo y deficiente calidad reparadora del mismo. Alteraciones del humor y
estados de nimo.
Reduccin en el nivel de actividad funcional. Deficientes repertorios de
habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicacin.
Deterioro de las habilidades de comunicacin e inadecuadas pautas de relacin
interpersonal o habilidades sociales. En la interaccin social, predominio de los
repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Problemas de
comunicacin con los profesionales.

Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relacin

social, adems de econmicos.
Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de dolor.
Reduccin en el acceso a las consecuencias naturales propias de las
actividades normales: ambiente natural empobrecido. Restriccin de las
fuentes de estimulacin alternativa o distracciones.
Modificaciones en el ambiente familiar. Relaciones familiares basadas en la
asistencia y los cuidados del paciente. Falta de autonoma personal.

Fuente: Penzo W. (1989). El dolor crnico. aspectos psicolgicos. Barcelona.

Martnez Roca SA.

II. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO DEL DOLOR CRNICO.

Procedimientos psicolgicos de evaluacin del dolor crnico.

Siguiendo el criterio de la inferencia que requiere la interpretacin de los datos
obtenidos con los diversos procedimientos de evaluacin, se definen los
siguientes tipos, dispuestos en un orden de menos a ms directos:

1.- AUTOINFORMES.

Tipos de autoinformes en el estudio clnico del dolor:

a)

la entrevista (historia clnica)

b)

las estimaciones cuantitativas:

Escalas verbales o descriptivas simples.

Escalas numricas.

Escala Analgica visual.

Escalas grficas.

c)

las estimaciones cualitativas

Escalas de calificadores verbales.

d)

los cuestionarios escritos.

2.-AUTORREGISTROS.

El diario de dolor.
El indicador del patrn de actividad (IPA): Indicadores de:
capacidad, "status", patrn de actividad y ambientales.

3.-OBSERVACIN DIRECTA DE LAS CONDUCTAS DE DOLOR.

a)

En ambiente anlogo

b)

En ambiente natural

Conducta vocal

Expresin no vocal

Contenidos de la evaluacin.
Los datos o informaciones ms frecuentemente citados en la bibliografa y que
la mayora de autores considera pertinentes al estudio clnico del dolor se
pueden clasificar en los siguientes apartados:
* Aspectos del comportamiento verbal referidos a las caractersticas espaciotemporales, de intensidad y cualidades de dolor.
* Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente
significativos o indicativos de dolor (conductas de dolor).
* Indicadores de incapacitacin o invalidez y de la interferencia en el nivel de
actividad habitual y del estilo de vida. Ms especficamente, estos datos se
refieren a los problemas que definen el dolor crnico y que se han expuesto
sucintamente en el captulo anterior.

* Aspectos del comportamiento general, no constitutivos de problemas, que

ofrezcan informacin sobre los recursos adaptativos del paciente.

Para cada una de estas determinaciones es necesario establecer sus

condiciones de ocurrencia, es decir, averiguar en qu situaciones y contextos
son ms probables o de qu forma stos influyen en su probabilidad. En
particular, es necesario recoger informacin sobre las respuestas diferenciadas
del ambiente social.

El indicador del patrn de actividad: utilizado por Fordyce (1978) dentro del
proyecto de los indicadores de rehabilitacin consta de 64 tems o
descripciones de actividades, que recogen informacin sobre las siguientes
categoras de comportamiento:

1.

Cuidado personal. Ayudas a otros adultos.

2.

Cuidado de la casa. Reparaciones.

3.

Actividades domsticas.

4.

Actividades de mantenimiento de la casa.

5.

Contabilidad familiar.

6.

Actividades relacionadas con el cuidado de los hijos.

7.

Actividades personales realizadas en casa.

8.

Actividades personales realizadas fuera de casa.

9.

Interacciones sociales: cartas o llamadas telefnicas.

10.

Interacciones: sociales o recreativas.

11.

Desplazamientos relacionados con los hijos.

12.

Desplazamientos relacionados con la compra o ir al banco.

13.

Actividades remunerativas.

14.

Estudio.

15.

Descanso.

16. Otras actividades.

En primer lugar, las actividades especficas correspondientes a cada tem se

agrupan en estas categoras. A continuacin, para cada actividad, se registran
las dimensiones caractersticas, obtenindose, de esta forma, un perfil del nivel
general de actividad funcional del paciente. Las dimensiones consideradas
varan segn las necesidades o supuestos de cada estudio, pero las ms
frecuentemente citadas son las siguientes:

* Independencia.
* Iniciativa.
* Contacto social concurrente.
* Localizacin (dentro o fuera de casa).
* Duracin.
* Variacin o diversificacin.

Fuente:
Penzo W. El dolor crnico. aspectos psicolgicos. Barcelona.
Martnez Roca SA; 1999. p. 136-137.

III. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO.

Clnicas Multidisciplinarias para el tratamiento del dolor.

Las clnicas del dolor suelen comenzar en departamentos de anestesiologa,
seguir dependiendo de estos y su primera rea de incidencia es en los
tratamientos analgsicos tpicamente mdicos (farmacolgicos, quirrgicos y
paraquirrgicos).

Paulatinamente, el campo se abre, se introducen nuevos profesionales y las

reas de intervencin se hacen ms amplias y ms diversificadas.

Es habitual que se apliquen algunas o todas las siguientes modalidades

teraputicas:

Bloqueos nerviosos.

Electroestimulacin transcutnea (TENS)

Acupuntura.

- Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva)

-

Biofeedback.

Relajacin.

Hipnosis.

Terapias de grupo.

- Entrenamiento asertivo.
-

Desensibilizacin sistemtica y terapia de conducta.

Modificacin de conducta o "programas operantes"

Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrs...

Programas de enseanza al paciente.

Programas de entrenamiento de los familiares.

Gran variedad de modalidades teraputicas con objetivos de tratamiento

comunes.

Diversos objetivos:

Investigacin

Formacin

Asistenciales

Los objetivos comunes (asistenciales) de las diversas modalidades teraputicas

del dolor, se traducen en programas (bastante generalizados) en los siguientes
mbitos:

Tratamientos de:
Desintoxicacin, dirigidos a tratar el abuso y la posible dependencia a
psicofrinacos y opiceos.
Removilizacin, dirigidos a incrementar la capacidad motora y la
resistencia muscular del paciente.
-

Rehabilitacin funcional o terapia ocupacional.

La

proliferacin de las Clnicas para el tratamiento del dolor, derivada de:

La consideracin (Bonica, 1979), del dolor crnico como una enfermedad

en s, (en contraposicin a una manifestacin secundaria a otra entidad
clnica), que incluso en los casos de neoplasias requiere una intervencin hasta
cierto punto independiente del resto del tratamiento,
-

La constatacin de la necesidad de atencin multidisciplinar y

La economa representada por las frmulas multidisciplinarias.

Razones por las que el dolor crnico interesa a la Psicologa

-Cuadros diferenciados e individuales con el paso del tiempo Los aspectos del
comportamiento del sujeto con dolor crnico (por ej.: estimaciones de dolor,
incapacidad funcional, reduccin de 1 nivel de actividades adaptativas ... ) Son
independientes entre s. Es decir, necesidad de estudiarlos por separado con
mtodos muy precisos.

-Fenmenos de incapacitacin, invalidez y de cambios adaptativos y en los

estilos de vida. La cronicidad hace prever cambios radicales y permanentes en
los estilos de vida (no es un parntesis, no es un reajuste momentneo).
Tiempos dedicados a actividades de reposo, de alivio de sntomas de asistencia
y cuidado al dolor, al sueo y sus trastornos, etc...

- Relaciones interpersonales complejas paciente-profesionales ("Fracasos"): del

paciente en "justificar su dolor" y de los profesionales en explicar el dolor
crnico. Catalogacin como "psicgeno" u otros ... ).