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TABLA DE CONTENIDO
Introduccin General
SECCIN 1. LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN
Introduccin
CAPTULO 1.1.
El Sistema de la Personalidad
CAPTULO 1.2.
El Sistema Nervioso Humano
SECCIN 2. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
Introduccin
CAPTULO 2.1.1.
El Examen Anamnsico
CAPTULO 2.2.2.
El Examen Neurolgico Actual
2.1 El Examen Somtico y de las funciones
2.2 El Examen de la Actividad Personal
2.2.1.Examen de la Actividad Consciente
2.2.2. Examen de la Estructura de la Conciencia
2.2.3 Examen del Procesamiento Consciente
CAPTULO 2.3.3.
Los Exmenes Auxiliares
SECCIN 3. EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
Introduccin
CAPTULO 3.1.
Pautas para el Examen Neurolgico Esencial
INTRODUCCIN GENERAL
Tanto desde un punto de vista conceptual como de las condiciones
en que se atiende o debe atenderse a las personas con problemas de
salud de un pas, hemos sostenido que los procedimientos del examen
clnico, as como los de intervencin teraputica, deben adecuarse a
la naturaleza del problema clnico que dichas personas presentan o
sufren; es decir, deben adaptarse a las necesidades de los pacientes,
tomando en cuenta la fase o el momento del desarrollo de su
enfermedad, el grado de complejidad del proceso patolgico, el grado
de dificultad de su atencin (Ortiz, 1996). Como tambin deber tomarse
en cuenta el nivel del servicio mdico donde se le atiende, en especial
los recursos con que cuenta y las capacidades personales del mdico,
que incluyen las de su especializacin (lo que implica sus propias
capacidades).
Lo cierto es que as como no hay servicios mdicos que puedan
prestar todos los niveles de atencin al mismo tiempo, tampoco hay
un examen clnico nico, de tipo todo o nada que pueda aplicarse en
todos los casos. Como es lgico, la mayora de los pacientes con
algn problema de salud acuden en un primer momento a un servicio
mdico perifrico local: en este primer nivel, un examen clnico esencial es sin duda suficiente para delimitar el problema clnico que le
afecta. Por otro lado, si el paciente requiere atencin hospitalaria de
segundo nivel por un problema de mayor complejidad, una vez admitido,
deber ser sometido a un examen clnico integral. Este tipo de examen
es o debe ser lo suficientemente amplio como para decidir si se inicia
un tratamiento o si el paciente necesita exmenes o tratamientos de
tipo especializado en el tercer nivel de los servicios mdicos. De hecho,
no todos los pacientes con algn problema clnico neurolgico requieren de exmenes especializados de este nivel.
La organizacin de los servicios mdicos y la propia atencin de
los pacientes por niveles de este tipo, facilita no slo la racionalizacin
del uso de los recursos, sino una atencin ms oportuna y eficaz de
PEDRO ORTIZ
los enfermos. Aunque tambin es verdad que en los pases del mundo
subdesarrollado en los que no se dispone de una organizacin
administrativa racional de los servicios mdicos, el trabajo especializado no puede restringirse a la atencin en los respectivos servicios
de tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clnicos
de primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia.
Tambin hay muchos otros retos que el especialista debe saber
resolver en los servicios perifricos de salud. As, por ejemplo, debe
estar preparado para la funcin docente en el pregrado y el postgrado,
para ensear al estudiante y al mdico de otras especialidades las
tcnicas y los conocimientos neurolgicos ms esenciales que les
facilite un adecuado enfoque de la atencin a pacientes con problemas clnicos neurolgicos, diferenciando con sentido crtico los pacientes que ellos pueden atender y aqullos que deben referir al servicio neurolgico en el momento ms apropiado.
Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto un
plan o esquema de examen de carcter genrico que puede adaptarse
al tipo de atencin que recibe el enfermo dentro de una estrategia de
atencin racional en cada nivel de los servicios mdicos de salud.
Dentro de este esquema, as como todo mdico especialista debi
pasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio del
examen especializado de tercer nivel, as tambin, una vez que el
neurlogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel,
l podr adaptar su plan de examen neurolgico a los servicios de
segundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientes
con problemas de salud por desrdenes que afectan su sistema nervioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posicin
particular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de un
plan para un examen neurolgico integral, como tambin de un examen neurolgico especializado y de un examen neurolgico esencial.
Desde un punto de vista muy general, podemos sealar que as
como el examen anamnsico es el procedimiento fundamental del
examen esencial de primer nivel, as tambin el examen actual lo es
respecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los procedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer
INTRODUCCIN
nivel (y los procedimientos experimentales lo son respecto de la atencin de cuarto nivel). Dentro de los fines ms docentes del presente
manual, tomaremos el examen neurolgico integral (para el segundo
nivel de los servicios) como el examen tipo o de referencia, a partir de
cuyo dominio ser ms fcil disear el examen de los pacientes que
requieren un examen neurolgico de primer nivel, como tambin disear
la estrategia para el estudio neurolgico del especialista en el tercer
nivel de los servicios. En este manual se desarrollan las pautas para
los exmenes neurolgico integral y neurolgico esencial.
El plan para el examen neurolgico integral sirve entonces para
organizar la atencin del paciente una vez admitido al hospital del
segundo nivel de los servicios mdicos. Esta clase de atencin puede
darse en un servicio neurolgico o en un servicio de medicina interna,
en el hospital general o en el de especialidades. Por principio, el
examen neurolgico integral es el tipo de examen que realiza el mdico, as no fuera especialista en neurologa, cuando el paciente hospitalizado presenta un problema clnico que ha sido definido, despus
de un examen esencial, como una afeccin del sistema nervioso que
debe ser diagnosticada y tratada con procedimientos neurolgicos ya
estandarizados.
Ya hemos sealado (Ortiz, ob. cit.) que la atencin mdica es o
debe ser la aplicacin de una secuencia ordenada de procedimientos
clnicos de diagnstico y de tratamiento que se eligen de acuerdo al
desarrollo del problema de salud que presenta o sufre la persona.
Como puede verse, esta estrategia de atencin toma en cuenta el
desarrollo de la historia del propio paciente, o como tambin se dice,
toma en cuenta la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, si no se
toman las debidas precauciones, esta misma estrategia podra ser
negativa para el enfermo. Por ejemplo, si se acta como si el objeto
de atencin fuese la enfermedad, o slo el cuadro clnico actual, es
decir, el conjunto de sntomas y signos, se puede pensar que lo nico
importante es la enumeracin de estos sntomas para confrontarlos
con un esquema de clasificacin impuesto de algn modo; o peor
an, que lo nico importante para determinar cmo se encuentra el
paciente al momento de la observacin es el examen actual o los
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INTRODUCCIN
PEDRO ORTIZ
INTRODUCCIN
Sabemos pues que independientemente de la especialidad del profesional, el examen debe ser integral, sobre todo para los pacientes
admitidos en los servicios mdicos de segundo nivel, como son los
hospitales locales o los departamentos de medicina interna, as como
tambin en los servicios especializados de tercer nivel en los que el
examen integral debe aplicarse antes de someter a los enfermos a los
procedimientos ms tcnicos de cada especialidad. Finalmente, la
prctica mdica nos ha enseado que a este nivel de atencin y en
todas las circunstancias en que tenga que hacerse un examen clnico
integral, ste se tiene que aplicar teniendo en cuenta la naturaleza del
problema de salud que nos presenta el enfermo, y por lo mismo ser
necesario que se realice segn el enfoque, la teora y la prctica de la
respectiva especialidad. Por tal razn, si despus del examen clnico
esencial se determina que el paciente tiene un problema clnico que
se debe o puede deberse a una afeccin del sistema nervioso, el
examen integral tendr que ser organizado desde el punto de vista
neurolgico. En otras palabras, si la naturaleza de la queja, los sntomas
o los datos proporcionados por el paciente o los testigos implican un
problema clnico que puede o podra ser explicado por un proceso
patolgico que se genera o compromete el sistema nervioso o
neuromuscular, el examen clnico integral ser de tipo neurolgico.
Es una aspiracin y una necesidad que ciertos pacientes que sufren enfermedades del sistema nervioso y muscular de difcil diagnstico y tratamiento reciban atencin mdica especializada, puesto que
existen problemas de salud cuya atencin requiere de una preparacin adicional de parte del mdico, en el caso presente, de su especializacin en ciencias neurolgicas. Sin embargo, creemos que una
especializacin socialmente til no es aqulla que restringe la labor
del especialista a la atencin tecnolgica o instrumental dentro de un
servicio ultraespecializado, aislado en s mismo, sino aqulla que facilita
al mdico especialista cubrir todos los aspectos de promocin,
proteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas,
lgicamente tomando en cuenta su experiencia y los puntos de vista
de su propia especialidad. Esto no niega que los problemas de salud
debidos a las afecciones del sistema nervioso ms comunes y
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INTRODUCCIN
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estudiante se le aconseja que preste mayor atencin al paciente dicindole sin mayor explicacin que no hay enfermedades sino enfermos; una sentencia que, analizada con seriedad, es contradictoria
en s misma. Con una formacin de esta naturaleza el mdico no
puede hacer nada ms apropiado que atender al paciente desde un
punto de vista objetivo, anatmico y fisiolgico, a veces con alguna
nocin de psicologa, pero siempre basado en los conceptos de las
ciencias naturales, tratando de usar un mtodo que por definicin no
se aplica a los individuos. De all que las deficiencias de algn modo
se corrigen con la aplicacin intuitiva de ciertas reglas del arte de
curar.
sta es la razn principal por la cual al atender a una persona con
un problema clnico de tipo neurolgico, tiene que ser virtualmente
disecada en trminos de las vas y centros nerviosos que aparecen
en los textos de neuroanatoma, y el diagnstico se limita a una
correlacin mecnica entre los signos y la fisiopatologa del sistema
nervioso. En estas condiciones al mdico no le queda otra alternativa
que usar los diagramas como si fuera la nica manera de relacionar el
sntoma con los mecanismos nerviosos alterados por una lesin.
As, resulta que tanto en el campo de la neurologa como en el de
las dems especialidades mdicas, el mdico cuenta con la anatoma,
la fisiologa y ms recientemente con la bioqumica para explicar los
problemas ms abstractos de la enfermedad en general; pero en su
prctica concreta, ni el estudiante y, a veces, ni el mdico ya formado
encuentran el modo ms apropiado de comprender, explicar y resolver
los problemas clnicos de una persona y se les hace difcil, por no
decir imposible, tener en cuenta que es una integridad indivisible. Por
ello mismo, se concibe y se entiende mejor al enfermo como organismo,
como animal superior dotado de mltiples funciones por medio de las
cuales interacciona con el ambiente. Bajo este criterio, el respeto por
la dignidad del paciente es slo un compromiso idealizado o una
aspiracin. ste es, en realidad, el precio que hay que pagar por
adherirse a unas ciencias naturales que bien se aplican al estudio
abstracto de las enfermedades; pero que tienen serias limitaciones o
INTRODUCCIN
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INTRODUCCIN
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INTRODUCCIN
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PEDRO ORTIZ
Teniendo en cuenta estos objetivos, nuestra aspiracin o pretensin mayor es que este libro no sea un texto de tecnologa neurolgica.
Aspiramos a disponer de un conjunto sistematizado de conceptos y
de principios que sirvan para estudiar, comprender y explicar la historia de cada hombre tal como es en realidad; en sentido estricto, que
sirva para explicarnos por qu esta persona est enferma, que nos
permita saber por qu y cmo se ha producido el desorden patolgico
de su sistema nervioso que le aqueja, y cmo es que esta perturbacin que le limita el desarrollo de sus capacidades personales ms
complejas puede ser tratada, controlada y superada.
Para enfocar en forma cientfica y humanista los problemas de
salud de un paciente, es preciso considerar que ste no es, como
hemos dicho, un simple organismo, ni siquiera un animal superior.
Ms bien, a todo lo largo de este libro argumentaremos a favor de que
cada paciente es una personalidad, convencidos de que una personalidad no es un conjunto de caractersticas o atributos del psiquismo;
como tampoco ste es una estructura inmaterial fijada en el tiempo
que se ha sumado al organismo. Sostendremos que la personalidad
es el sistema integrado del individuo humano cuya actividad total ha
sido estructurada dentro de los procesos de la sociedad humana. Por
eso, desde nuestro punto de vista, la personalidad ha de ser entendida
como un sistema vivo individual organizado a partir de la informacin
gentica de sus clulas, pero reestructurado sobre la base de la informacin social elaborada por la humanidad a lo largo de su historia; es
decir, sostenemos que la personalidad es el sistema del hombre
concreto cuya historia ha sido y es organizada al interior del sistema
de la sociedad donde crece, se forma y desarrolla, y por lo tanto,
donde ella enferma y muere, dentro de las reales condiciones
econmicas y espirituales de su vida. Esta manera de afrontar los
problemas de salud de las personas exige aceptar desde el comienzo
que la actividad psquica consciente, esto es, el nivel de actividad que
organiza la totalidad de la actividad personal, es la nica que expresa
la actividad integrada de todo el conjunto de su sistema nervioso.
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PEDRO ORTIZ
SECCIN 1
LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN
INTRODUCCIN
Como se ha dicho en la Introduccin General, vamos a sostener el
principio de que el sujeto de la atencin mdica, neurolgica en este
caso, es o debe ser el sistema de la personalidad, es decir, el sistema
de un individuo humano cuya historia se desarrolla dentro de un sistema
social que tiene sus propias condiciones y caractersticas. Ver a un
paciente como la personalidad que es realmente significa, desde nuestro
punto de vista, la posible salida cientfica humanista a las concepciones
que se han formulado dentro del naturalismo mecanicista que en
realidad no diferencia la actividad humana de la actividad animal en
general.
En nuestro texto introductorio (Ortiz, 1996) hemos considerado
que el mtodo clnico no es el procedimiento de examinar al paciente
junto a su cama, sino que es la forma de conocer la lgica de desarrollo de la realidad concreta y singular que es un individuo social; es
decir, es el estudio y la explicacin de los procesos internos de una
PEDRO ORTIZ
PEDRO ORTIZ
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
CAPTULO 1.1
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
PEDRO ORTIZ
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
PEDRO ORTIZ
CUADRO 1.1.1
NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
Nivel
cin
V.
Humano Persona
nerviosas
Personal
Psquica
R e d e s
consciente en paralelo
IV.
Animal
nerviosas
inconsciente
III.
sas
Psiquismo Psquica
superior
en serie
Psquica
animal
R e d e s
animal
Redes nervioNucleares
II.
Tisular
Tisular
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
I.
Celular
Celular
0.
Molecular Fsica
Reproduc- Gentica
tiva
Qumica
pptidos,
aminocidos
cidos
nucleicos
No existe
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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hombre se encuentran dos niveles de actividad psquica: uno consciente neocortical de base social, propio del individuo humano, y otro
inconsciente alocortical de tipo animal, que fue el nivel superior de
actividad de la especie humana tal como existi hasta hace unos de 6
mil aos atrs.
Sin embargo, debe llamar la atencin que an se mantenga el
principio sustentado por Darwin, de que en el nivel superior de la actividad del individuo se encuentra la cognicin, y en un nivel inmediato
inferior, las emociones. Como se sabe, a partir de la comparacin de
algunos de los aspectos fenomnicos ms superficiales y de algunas
comprobaciones anatmicas, las neurociencias clsicas mantienen
esta dicotoma ligando emocin y motivacin a las estructuras lmbicas
paleocorticales y subcorticales a las que adems se relaciona con el
organismo, mientras la cognicin queda ligada al neocrtex considerada
como parte del psiquismo. Quedar claro que esta dicotoma es una
extensin o rezago de la anatoma y la fisiologa naturales, una suerte
de rezago del dualismo que se limita a la comprensin de la estructura psquica de los animales superiores, que como hemos visto no
distingue entre los animales superiores y los hombres.
Desde un punto de vista clnico es de suma importancia tomar en
cuenta esta clase de conceptuacin dualista, pues explica por qu la
actividad afectivo-emotiva es un rea tangencial de estudio desde el
punto de vista neurolgico, a tal punto que para diferenciar al paciente
psiquitrico del neurolgico, se da por sentado que si un paciente
tiene un trastorno emocional, el defecto debe considerarse como
reactivo o funcional y por lo tanto de incumbencia del psiquiatra, as
est asociado a una lesin cerebral; y si un paciente tiene algn
trastorno intelectual o cognitivo ello se considera debido a una lesin
orgnica cerebral, que es de responsabilidad del neurlogo. De aqu
surgen, a su vez, ciertos conceptos para interpretar la patogenia de
las enfermedades del sistema nervioso que son claramente falsos.
Por ejemplo, si un paciente tiene defectos cognitivos secundarios a
una depresin, se dir que tiene una pseudodemencia, pues la
demencia verdadera se define en trminos de un deterioro cognitivo
primario.
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CUADRO
CUADRO 1.1.2
1.1.2
PROCESOS
FORMATIVOS DE
DE LA
PROCESOS
FORMATIVOS
LAPERSONALIDAD
PERSONALIDAD
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
ORTIZ
FORMACIN
DEL
TEMPERAMENTO
FREUD
Perodo
sensorimotriz
Satisfaccin de
pulsiones
instintivas
de supervivencia
regida por el
principio del
placer
Reflejos
Nocin de su
congnitos
personalidad
Reacciones
circulares
Uso de medios
para obtener
fines
Descubrimiento
por experimentacin
Comprensin y
permanencia
del objeto
Complejo de
Edipo
Desarrollo
e
identificacin del
Yo en contacto
con el mundo exTiene como mo- terior, regido por
delo la informa- el principio de
cin
social realidad
cognitiva
Se estructura du- Fase de latencia
rante la niez
Dentro de las re- Organizacin del
lacionas cultura- Psiquismo
les de la comunidad
FORMACIN
DEL
INTELECTO
GESELL
Desarrollo del
Ello
Tiene como
modelo la
informacin
social afectiva
Se estructura
durante la
Etapas oral, anal
infancia
Dentro de las
y flica
relaciones
interpersonales
dentro del grupo
inmediato
Primer
intermedio
crtico:
contradicciones
afectivocognitivas
PIAGET
Intrincacin
afectiva e intelectual
P e r o d o
preoperativo y
de operaciones
concretas
Imitacin diferida, juego simblico, dibujo
g r f i c o ,
imaginera
mental, lenguaje
Conservacin
de cantidad,
peso, volumen,
etc.
Inclusin y seriacin
WALLON
Actitudes duales
de insatisfaccin
Alienacin de s
frente a los dems
Estadio
afectivo y
emotivo
Simbiosis
afectiva
Fase de oposicin
Fase contradictoria de
inters por
los dems
Fase de coopera- E s t a d i o
cin y disciplina proyectivo
social
Orientacin
hacia el mundo exterior
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Crisis con tenden- Sentimientos
cias a actitudes ambivalentes
extremas
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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adolescencia, hasta formarse como personalidad madura. Como puede verse, el modelo de desarrollo del individuo en cada una de estas
etapas son los componentes de la conciencia, esto es, primero el
componente afectivo que se estructura en la infancia; luego el cognitivo
que se estructura en la niez, y finalmente el conativo que lo hace durante la adolescencia.
Sobre la base de esta explicacin del desarrollo formativo de la
personalidad, podemos explicar mejor cules son los procesos esenciales
epigenticos y sociocinticos que determinan
la formacin de la conciencia y de los respectivos componentes de la
personalidad que se estructuran en base a la informacin social
respectiva. As, puede decirse que la informacin afectiva determina la
estructura psquica del temperamento; la cognitiva, el intelecto y la
conativa, el carcter. As se puede explicar la conformacin somtica,
la resistencia a las enfermedades, las respuestas idiosincrsicas a
los medicamentos, hasta la esperanza de vida, que claramente depende
de las condiciones sociales de vida de cada uno de los hombres.
Debemos insistir en la necesidad de una correcta explicacin de
aquellos procesos de la vida humana de los cuales depende la
estructura de la actividad nerviosa en tanto sta es el objeto especfico del trabajo mdico neurolgico. Desafortunadamente, como hemos insistido, hasta ahora todos los modelos tericos del sistema
nervioso humano son indiferenciables de los del animal, muy a pesar
de todos los esfuerzos, loables por cierto, que se han hecho para
evitar toda extrapolacin ciega de los conocimientos acerca del sistema
nervioso de los animales a la explicacin del sistema nervioso del
hombre. Sin embargo, estos esfuerzos no han podido evitar la conveniente tendencia a acentuar realmente las similitudes entre el hombre y los animales, haciendo apologa de la superioridad humana,
siempre de modo idealista y abstracto. Una razn de esta tendencia
puede ser la necesidad de eximir a la sociedad humana de toda responsabilidad frente al hecho de que la pobreza y las enfermedades,
incluidas las del sistema nervioso, siempre van juntas dentro de unas
condiciones de vida ticamente inaceptables. Se trata, por lo tanto,
de encubrir esta realidad con los consabidos razonamientos del
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genetismo de la medicina molecular que se promociona como la nica explicacin de la incapacidad de los pobres para producir y crear
sus propias capacidades de desarrollo (vanse, por ejemplo, las opiniones del premio Nobel de Fisiologa y Medicina Jacques Monod,
1971).
Sostenemos, por el contrario, que la nica manera de romper con
toda suerte de ataduras del hombre al reino animal, es acentuar las
diferencias estructurales de su actividad en todos sus niveles de
organizacin, incluido el del tejido neural, pero no slo las diferencias
objetivas, sino las esenciales, es decir, las que toman en cuenta la
naturaleza de los procesos que determinan tales diferencias, que como
ya hemos insistido, no son slo los epigenticos, sino tambin los
cinticos que determinan la estructura definitiva de todos los seres
vivos en general, y de ellos los sociocinticos que determinan la
estructura de cada personalidad en el caso de los hombres en particular.
1.1.5. RASGOS, CAPACIDADES, ATRIBUTOS Y ESTRATEGIAS DE LA
PERSONALIDAD
En el estado actual de desarrollo de la humanidad, todos los hombres somos incorporados desde el momento de la concepcin a los
procesos de la sociedad. Esta situacin determina, a su vez, que
cada uno de nosotros incorpore e interiorice en el curso de su propia
actividad toda la informacin social a la que uno pueda acceder, o
mejor, toda aquella informacin que la misma sociedad deja al alcance
de sus miembros. En otras palabras, dependiendo de una serie de
condiciones y restricciones creadas por la misma sociedad, cada
persona acumula una cantidad finita pero ilimitada de informacin social,
que es la que en ltimo trmino determina la cantidad y calidad de sus
capacidades, no slo psquicas conscientes e inconscientes, sino
tambin anatomofuncionales, histometablicas y citogenticas.
Las capacidades de una personalidad reflejan en consecuencia
toda la cantidad de informacin psquica consciente e inconsciente,
funcional, metablica y gentica que ella es capaz de retener, elaborar y producir en el curso de su vida. Por razones que desde el punto
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PEDRO ORTIZ
de vista neurolgico ya no es preciso discutir aqu, han sido las capacidades del entendimiento, los conocimientos, las habilidades y destrezas las que han sido destacadas como las ms, o tal vez las nicas
importantes. Sin embargo, insistiremos en que las personas disponen
no slo de capacidades cognitivas, sino tambin de las afectivas y
sentimentales, y mejor an, de las motivacionales, volitivas y morales, que destacamos sin desdear sus capacidades funcionales,
metablicas y genticas.
Como se sabe, la cantidad y la calidad de todas estas capacidades vara enormemente de una persona a otra, sin duda injustamente,
debido a las grandes diferencias en la formacin y desarrollo de cada
personalidad al interior de las clases sociales. stas, en algunos casos, por ejemplo, privilegian en unos el desarrollo de las habilidades
cognitivas; en otros, el de las puramente manuales, casi siempre en
detrimento de las capacidades afectivas y ticas que con alguna frecuencia ni siquiera tomamos en cuenta al evaluar el estado clnico de
los pacientes.
Por otro lado, respecto de todo el conjunto de la actividad personal, podemos apreciar que dichas capacidades adoptan configuraciones especficas, es decir, personales, por cuanto varan en intensidad,
calidad, distribucin, diversidad, potencialidad y disponibilidad de uso,
as como en su carcter negativo o positivo para la sociedad, etc. Es
por ello que los actos de una persona pueden ser calificados aisladamente. Pero si se repiten de modo similar, la calificacin ser atribuida a la persona en s como uno de sus atributos o propiedades que se
revelan en su actuacin objetiva. De este modo, la persona es
individualizada, y se revela esencialmente distinta de las dems. Es
factible, por lo general, calificar y juzgar tales atributos o cualidades
en cada accin o acto de una persona, y extender a partir de esta
sus convicciones e intenciones, pues en ltimo trmino es la
estructura de motivos y valores la que de modo autoconsciente determina la estrategia de actuacin de cada persona en las situaciones
ms complejas de su vida. Naturalmente que sus tcticas de realizacin
dependen de las condiciones y circunstancias actuales de la situacin
en que ella acta.
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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Las estrategias que desarrolla una persona muchas veces se pueden deducir a partir de la caracterizacin de su actuacin pasada o
presente; inclusive puede predecirse el tipo de estrategia que usar
en el futuro si se le presentaran circunstancias o exigencias similaapreciacin la calificacin y valoracin de toda la personalidad. Por
ejemplo, si una persona realiza actos que juzgamos honestos,
rpidamente deducimos que esta persona acta honestamente, y luego con alguna cautela afirmaremos que ella es o puede ser honesta.
Durante el examen neurolgico, sin embargo, muchas veces se
comete el error de evaluar solamente el desempeo del paciente sus
acciones y operaciones ms elementales; poco se toma en cuenta
sus gestos y emociones, y casi nunca sus actos ms complejos.
stos, sin embargo, se pueden evaluar y calificar a travs del examen
de su historia personal. Insistiremos en que evaluar estos aspectos
de la actuacin personal y la calificacin de las capacidades y atributos
de un paciente, es la forma ms humanista de atender a un paciente
dada la situacin de su salud, por cuanto ya no nos preocupa slo el
sistema orgnico alterado patolgicamente, sino fundamentalmente
la integridad de la persona.
Por otro lado, sabemos que la actuacin objetiva, externa, de una
personalidad puede ser calificada y juzgada en tanto expresin de su
actividad consciente, y que no es difcil inferir que dicha actuacin se
desenvuelve siguiendo estrategias que se disean al mismo nivel
consciente a veces de modo autoconsciente, es decir, cuando la
persona se da cuenta explcitamente de lo que dice o hace sobre la
base de planes que se organizan por anticipado desde este nivel de la
conciencia como toda actividad personal. En otras palabras, la
actuacin efectiva esto es, la conducta, desempeo y
comportamiento de las personas sigue una serie de
procedimientos que se organizan siguiendo estrategias y tcticas que
son peculiares a cada una de ellas. Estas estrategias de la persona
dependen bsicamente de la forma como ella integra y configura las
distintas clases de informacin psquica de que dispone, en especial
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PEDRO ORTIZ
CAPTULO 1.2
EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO
Sabemos que, en esencia, la actividad de los sistemas vivos individuales es autogenerada a partir de sus condiciones o necesidades
internas, ya sean seres unicelulares o multicelulares. Naturalmente
que en los invertebrados superiores, esto es, en los animales con
sistema nervioso ganglionar, la clase de informacin que organiza la
actividad individual son slo seales neurales o patrones de impulsos
nerviosos que se procesan al interior de una red nerviosa conformada
por grupos o ncleos de neuronas, que reflejan o representan los
rasgos ms distintivos tanto del estado metablico interno del individuo como de los elementos externos que el animal necesita usar o
evadir.
Pero en los vertebrados superiores con la encefalizacin del sistema nervioso, y sobre todo con la corticalizacin del cerebro a partir de
los reptiles, puede asegurarse que aparece la representacin psquica
tanto respecto de su mencionado medio interno como de su ambiente
exterior. En estos animales la informacin psquica viene a ser el modelo
PEDRO ORTIZ
PEDRO ORTIZ
INDIVIDUO
ESTRUCTURA
ACTIVIDAD
INFORMACIN
CODIFICACIN
Personali- Neocortical
dad
Conscien- Psquica
te
Consciente
En redes
neocorticales
IV
Animal
superior
Alocortical
Inconsciente
En redes
alocorticales
III
Organismo
En ncleos
subcorticales
y espinales
II
Tisular
La red
nerviosa
Metablica Metablica
(sinptica)
En las
sinapsis en
Neurotransmisores
Celular
Neuronal
Expresin Gentica
gentica
En las
neuronas: en
cidos
nucleicos
Molecular Fsica
Qumica
Psquica
Inconsciente
No existe
PEDRO ORTIZ
PEDRO ORTIZ
10
PEDRO ORTIZ
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CUADRO 1.2.2
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL CEREBRO HUMANO
NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN
V.
En redes
neurales en
paralelo
IV.
Animal
superior
Alocortical Inconsciente
Psquica
En redes
Inconsciente neurales en
serie
III.
Organismo
Subcortical Funcional
y del tronco
enceflico
Neural
II.
Tisular
Tejido
cerebral
Metablica Metablica
I.
Celular
Neuronal
Expresin
gentica
Gentica
0.
Molecular Fsica
Qumica
No existe
En redes
nucleares
En
microrredes
locales
En cidos
nucleicos
diferencias sino de las similitudes que parecen existir entre las capacidades psquicas de los hombres y las distintas especies animales.
Desde nuestro punto de vista, no vamos a negar que tales comparaciones son necesarias, pero slo como un aspecto, sin duda el ms
elemental, de la explicacin cientfica de la actividad cerebral humana
ya que nuestro inters no est solamente en medir la capacidad
anatmica y funcional, sino la capacidad de procesar informacin
social; es decir, en explicar cmo es que el cerebro humano se ha
convertido en el sistema de la conciencia y base de desarrollo del
individuo como persona, y tambin cmo de este modo la personali-
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PEDRO ORTIZ
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CUADRO N 1.2.3
Corteza externa
Bulbo
olfatorio
Insectvoros:
Chimpanc:
1
58
0,07
Hombre:
156
0,02
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PEDRO ORTIZ
CUADRO 1.2.5
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL NEOCRTEX EULAMINAR
NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN
V.
En
macrorredes
supramodales
interconectadas
en paralelo
IV.
Animal
superior
SubconsAfectivo- Psquica
ciente
emotiva
consciente
multimodular Cognitivoproductiva
Conativovolitiva
En
macrorredes
multimodales
interconectadas
en paralelo
III.
Organismo
Modular
Funcional Neural
En redes
unimodales
interconectadas
en serie
II.
Tisular
Columnas
cristales
burbujas
Metablica Metablica
En
microrredes
submodales
conectadas
potencialmente
I.
Celular
Neuronal
Expresin Gentica
gentica
En
microrredes
modificadas e
interconectadas
anatmicamente
0.
Molecular Fsica
Qumica
No existe
15
CUADRO 1.2.6
DIVISIN FUNCIONAL
DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA
ALOCRTEX
Corteza heterogentica
Archicrtex
Paleocrtex
lmbico
Corteza
olfatoria:
bulbo, cinta y
estras.
Circunvolucin
parahipocmpica
Neocrtex
heterotpico
NEOCRTEX
Corteza homogentica
Neocrtex de
transicin
reas
yuxtaalocorticales
Espacio
Circunvoluperforado
cin del
anterior
cngulo
reas septales
Septum
Circunvolucin dentada
Circunvolucin fasciolar
Indusium
griseum
Hipocampo
Neocrtex
homotpico
Neocrtex de
asociacin
posterior:
rea parietooccpitotemporal
Lbulo de la
nsula
reas recepti- reas receptivas primarias: vas secundatactil, auditiva rias
y visual
rea motora reas
primaria
premotoras
Neocrtex de
asociacin
prefrontal:
rea
prefrontal
dorsolateral
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estado confusional o de coma sin preocuparse por definir la conciencia y sin intuir siquiera las implicancias que pudiera tener esta forma
de evadir el problema.
Por otro lado, a partir del freudismo se ha hecho ya de dominio
general la diferenciacin entre las esferas de lo consciente y de lo
inconsciente. Pero al darse mayor preeminencia a este segundo componente del psiquismo o del organismo se disminuye la importancia de la conciencia, y se enfatiza que el inconsciente es el
fundamento del comportamiento individual del hombre que de este
modo prcticamente ya no se diferencia del animal.
Ya hemos visto que dentro de nuestro enfoque tambin se ha considerado la existencia de dos niveles de actividad psquica humana: el
de la inconsciencia y el de la conciencia. Pero, a diferencia de los
conceptos freudianos, mantenemos el principio de que ambos niveles
tienen procesos muy diferentes de determinacin. As, hemos podido
concluir en que el sistema del inconsciente contiene y procesa una
clase de informacin psquica que se forma a partir de las condiciones
internas del individuo en gestacin, y cuya base de desarrollo son los
aspectos naturales del ambiente que el nio encuentra y registra al
nacer. El sistema comprende la informacin afectiva que ya viene
codificada en el alocrtex lmbico, y la informacin cognitiva que se
codifica a poco de nacer en la corteza heterotpica al reflejar
cinticamente las caractersticas fsicas y qumicas naturales del mencionado ambiente exterior.
Insistimos, entonces, que slo a nivel superior encontramos el
sistema de la conciencia, cuyas clases de informacin se codifican
progresivamente en el neocrtex cerebral: clases de informacin que
sostenemos son determinadas epigenticamente a partir de la informacin psquica inconsciente, y sociocinticamente sobre la base de
las clases de informacin social disponibles, a las que cada persona
accede en el curso de su vida.
En vista de esta formulacin, definimos el sistema de la conciencia como el mayor nivel de organizacin del sistema de la personalidad conformado por toda la informacin social que ella ha sido capaz
de incorporar y codificar en su neocrtex cerebral como informacin
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PEDRO ORTIZ
21
Comprende:
1. El sistema de la inconsciencia, que comprende:
1.1. El sistema afectivo-emotivo inconsciente
1.2. El sistema cognitivo-ejecutivo
inconsciente
2. El sistema de la conciencia, que comprende:
2.1. Un nivel subconsciente, constituido
por:
2.1.1. El sistema afectivo-emotivo
2.1.2. El sistema cognitivoproductivo
2.1.3. El sistema conativo-volitivo
2.2. Un nivel epiconsciente, que se
organiza en:
2.2.1. El plano de la percepcin
2.2.2. El plano de la imaginacin
2.2.3. El plano del pensamiento
2.2.4. El plano de la actuacin
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PEDRO ORTIZ
CUADRO 1.2.8
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones afectivas:
1.1. Intrapersonales: sed, hambre, cenestesia, nusea, dolor, calor, fro
1.2. Interpersonales: tacto afectivo (protoptico), cosquillas, sensaciones genitales
1.3. Extrapersonales: olor y sabor; miedo y rabia
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los sentimientos:
2.1. Intrapersonales:
En relacin con la alegra: dicha, placer, felicidad, xito, jbilo,
alivio, entusiasmo, animacin, orgullo, optimismo
En relacin con la tristeza: sufrimiento, abatimiento, pena, depresin, nostalgia, abandono, vergenza, culpa, remordimiento, melancola, malestar
2.2. Interpersonales:
En relacin con el amor: cario, ternura, estima, deseo sexual,
lujuria, orgasmo
En relacin con la clera: agravio, frustracin, indignacin, desprecio, envidia, celos, odio, ira, venganza, disgusto
2.3. Extrapersonales:
En relacin con la sorpresa: admiracin, incredulidad, estupor,
xtasis, asco
En relacin con la angustia: alarma, susto, horror, terror, tensin,
preocupacin, pavor, pnico, resentimiento
3. LAS DISPOSICIONES AFECTIVAS:
Humor alegre
Humor triste
Humor angustiado
Humor tranquilo
Humor irritable
23
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
Ya sabemos que ste es el sistema nuclear del temperamento.
Apreciamos el aspecto estructural del sistema cuando hablamos de
los afectos en trminos de sensaciones afectivas, sentimientos, disposiciones afectivas, estados de nimo o de humor, y su aspecto de
actividad cuando hablamos de emociones y gestos emocionales.
En el cuadro 1.2.8 se incluyen varios aspectos de la estructura
psquica del temperamento, que como sabemos depende del sistema
afectivo-emotivo de la conciencia, como son las clases de informacin
afectiva ms fciles de indagar en el contexto clnico, todo ello como
parte de la estructura psquica del temperamento. Debemos decir, sin
embargo, que nuestra forma de clasificar los afectos es slo una manera
de categorizarlos a fin de recordarlos mejor; muchos de ellos podran
ser en un momento de tipo intrapersonal, en otro interpersonal, y en
otro extrapersonal; y como ellos son vivenciandos en el plano
epiconsciente tendrn adems connotaciones cognitivas y
motivacionales en algn caso.
Podemos diferenciar, en consecuencia, entre las sensaciones
afectivas que contiene y procesa el sistema afectivo-emotivo inconsciente y los sentimientos que contiene y procesa el sistema del nivel
consciente. En este nivel es importante el aspecto prosdico del habla tanto para comprender el estado afectivo de los dems como para
expresar el de uno mismo. En el nivel funcional, as como las estructuras afectivas reflejan procesos sensoriales especficos, as tambin
los procesos emotivos se reflejan en los procesos motores que se
expresan a su vez en los gestos del comportamiento.
Si las capacidades afectivas son toda la cantidad de informacin
afectiva que una personalidad ha logrado acumular en el curso de su
vida, las disposiciones afectivas son las configuraciones que preferentemente asumen las sensaciones afectivas y los sentimientos de una
personalidad, quien de modo caracterstico las expresa en el talante
que muestra tanto en la rutina de su vida como frente a las contingen-
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CUADRO 1.2.9
EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones cognitivas:
1.1. Intrapersonales:
Cinestesia y posicin segmentaria
1.2. Extrapersonales:
sensaciones visuales: contraste, color, movimiento, posicin
sensaciones auditivas: sonidos, ruidos
sensaciones tactiles cognitivas: tacto epicrtico
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los conocimientos:
2.1. Respecto del espacio:
Respecto del espacio corporal: el esquema corporal, bordes,
lmites, forma y tamao del cuerpo y los segmentos corporales
Respecto de los rostros de las personas
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PEDRO ORTIZ
inconsciente (paleocortical) que es la corteza heterotpica, conformada por las reas sensoriales y motoras primarias, y otro consciente
(neocortical), que es el neocrtex eulaminar de asociacin posterior,
especficamente las reas occipital anterior, parietal posterior y temporal
posterior. Estas reas neocorticales que codifican esta clase de
informacin cognitiva son entonces el sistema de memoria cognitivoproductiva del cerebro humano, y constituyen por lo tanto el rea
cognitiva del mismo.
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
ste es el sistema psquico ms caracterstico de la conciencia
de una personalidad. Ya hemos sealado las profundas diferencias
que hay entre los procesos afectivos y cognitivos del nivel inconsciente (de tipo animal) y los de nivel consciente exclusivos del hombre;
pero respecto del sistema conativo sealaremos que ste no tiene su
respectivo nivel inconsciente, lo cual simplemente significa que ni
siquiera existe en los animales por ms superiores que sean.
En los animales superiores la corteza cerebral prefrontal, que es
una extensin de las reas motoras, se ampla y se convierte en el
sistema funcional que es soporte de las formas ms elaboradas de
integracin afectivo-cognitiva (o interoceptivo-exteroceptiva) que de
hecho ampla la capacidad de anticipacin del animal. Esta clase de
actividad permite al animal integrar mejor los dos bloques psquicos
de nivel alocortical, es decir, los sistemas afectivo-emotivo y cognitivoejecutivo inconscientes, y con ello se les hace posible anticipar una
actividad motriz ms diversificada, aunque siempre dependiente de
las necesidades internas o de la situacin actual e inmediata de la
vida del animal. Es posible que este tipo de actividad de anticipacin
facilite al nio pequeo el aprendizaje de procedimientos simples tipo
copia, como son los de orientacin de las manos hacia los objetos
que le atraen afectivamente.
La base misma de esta forma de actividad psquica conativo-volitiva,
ya no son las necesidades internas de la persona; sino las necesidades
externas que ha creado la humanidad. Luego, al ser incorporada la
31
CUADRO 1.2.10
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE:
La anticipacin premotora
2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los motivos fundamentales:
Las convicciones
Las intenciones
Las expectativas
Las obligaciones y los deberes
Las aspiraciones, las perspectivas y las pretensiones
Los intereses, los objetivos y los propsitos
Las creencias, los prejuicios
Los ideales y las pasiones
3. LAS ACTITUDES CONATIVAS:
2.1. Las tendencias y la postura ante la sociedad:
Justicia, bondad, maldad, respeto, sensibilidad, exigencia, insolencia, malcriadez, solidaridad, prepotencia, valenta, cobarda
2.2. Las tendencias y la postura ante el trabajo:
Dedicacin, escrupulosidad, responsabilidad, negligencia, haraganera
2.3. Las tendencias y la postura ante las cosas:
Esmero, orden, meticulosidad, cuidado, desorden, descuido
2.4. Las tendencias y la postura ante s mismo:
Autonoma, soberbia, ambicin, amor propio, sencillez, modestia,
dominio de s, sumisin, seguridad
4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL CARCTER:
Libre/dependiente
Estable/inestable
Profundo/superficial
Perseverante/inconstante
Flexible/inflexible
Consecuente/inconsecuente
Fuerte/dbil
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PEDRO ORTIZ
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de la estructura conativa de la conciencia. Por tal razn, las caractersticas psquicas del carcter que se observan a travs de la conducta expresan las caractersticas de la actividad conativo-volitiva de la
conciencia.
De modo similar al examen de los componentes anteriores de la
conciencia, el estudio clnico de la estructura del sistema conativovolitivo se realiza a travs del anlisis de las actitudes que se muestran en la forma de tendencias y la postura que adopta la persona ante
el examinador y la situacin que le plantea su enfermedad.
El soporte funcional del sistema conativo-volitivo es el rea de asociacin anterior, es decir el neocrtex prefrontal dorsolateral, que bien
podramos reconocer como el neocrtex conativo. Sus redes
funcionales se conectan directamente con las otras dos reas
neocorticales a travs de vas transcorticales e interhemisfricas, a
travs del circuito lmbico paleocortical, y a travs de los ncleos
subcorticales, del tronco enceflico y del cerebelo.
B) LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Y EL PROCESAMIENTO CONSCIENTE
Por lo que hemos visto, las distintas clases de informacin psquica consciente mencionadas tienen una estructura neural bien definida, es decir, que se encuentran codificadas o almacenadas en sistemas de redes neurales que se pueden delimitar desde la superficie de
la corteza cerebral. Sin embargo, en el curso de la actividad personal
efectiva, tal informacin se desenvuelve o se usa en los procesos de la
actividad consciente, que son lgicamente parte de la historia de la
persona. De all que la actuacin efectiva de la personalidad no expresa
sino la actividad consciente actual que se organiza en base a la
informacin que se recupera durante la actividad neocortical integrada. Es lo que algunos algo tarde han empezado a vislumbrar como
salida a las contradicciones del holismo y el localizacionismo: la
oposicin entre quienes suponen que el cerebro funciona como un
todo, y los que suponen que funciona por partes, es decir, la vieja
controversia entre Gall y Flourens de comienzos del siglo pasado, o
entre Ramn y Cajal y Golgi de comienzos del actual. Ahora la contradiccin se intenta superar diciendo que: Las funciones localizadas en
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refleja el aspecto temporal de la realidad: se integran, evalan y seleccionan emociones, producciones y voliciones en conceptos. En las
operaciones de anlisis del pensamiento, por medio de los conceptos: a) se reproducen aquellos sucesos de la realidad que no han sido
experimentados personalmente sino indirectamente, por lo general a
travs de la funcin referencial del lenguaje; b) se explica la historia y
la estructura de uno mismo; c) se representa tanto el curso de los
sucesos de la realidad, como el de las propias acciones por medio de
las cuales se acta sobre las cosas a fin de comprenderlas, explicarlas
y usarlas, y d) se reelabora nueva informacin sobre todo respecto de
los hechos que se necesita explicar o transformar, o de las situaciones
abstractas que requieren de una solucin.
En todos estos procesos de la imaginacin y el pensamiento, las
formas de informacin psquica en uso, se recuerdan, se relacionan
entre s, se comparan, clasifican, comprenden, generalizan, abstraen,
sistematizan, en un sentido ms amplio, se analizan y sintetizan siguiendo diversos procedimientos, para finalmente concretarse en la
realizacin de los objetivos
tanto especficos o inmediatos,
como generales o de largo alcance dependiendo de los objetivos de
la propia personalidad.
EL PLANO DE LA ACTUACIN
El plano de la actuacin es el reflejo del pensamiento en un programa de accin. En efecto, los procesos del pensamiento casi siempre
se reflejan en los de la actuacin. Pero, durante la actuacin de la
persona as como se diferencia el plano perceptual del plano de la
sensibilidad debemos diferenciar entre el plano subjetivo de la actuacin que es el programa o plan de accin, y el plano de la motilidad
que se traduce en la actuacin objetiva y efectiva de la personalidad
en la realidad exterior, o sobre ella. En otras palabras, la actuacin
subjetiva es el modelo o plan que refleja al pensamiento en el mundo
real; dicho plan se expresa o se ejecuta en los procedimientos de la
motilidad, por medio de los cuales, a su vez, la actividad mecnica de
la musculatura moviliza el cuerpo.
Por eso, estos dos planos de la actividad epiconsciente parecen
espacialmente simultneos (como si uno se superpusiese al otro),
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pero tambin parecen sucederse en el tiempo (como si uno precediera al otro). As, despus de tomar una decisin voluntaria, la actuacin
de la personalidad reproduce los algoritmos inicialmente abstractos,
normativos de su pensamiento, en procedimientos de accin concreta,
que pueden ser evaluados antes, durante o despus de su realizacin
efectiva. En el plano epiconsciente, la actuacin toma la forma de lo
que tambin se llama el saber hacer, aunque en este caso, ya no se
est en el plano productivo de la actividad cognitiva, sino en el plano
de la actuacin que resulta de la integracin, como en el plano del
pensamiento, de emociones, producciones y voliciones, como una
forma de actividad consciente que organiza todo el conjunto de la
actividad personal, es decir, de la totalidad del individuo que se expresa
por medio de una serie de operaciones motoras, como son la expresin
verbal o la manipulacin por las que se liga con la situacin concreta,
con las dems personas y las cosas en general.
Las formas que finalmente adopte la actuacin en el curso de la
actividad personal, dependen entonces del predominio de una de las
tres clases de informacin de la conciencia, por lo que resultan hasta
tres formas bsicas de actividad personal objetiva:
a) La conducta, cuyas unidades son los actos de la persona que
se organizan en base a informacin conativa y por medio de la actividad
volitiva que traduce las actitudes de la personalidad. Los actos se
expresan en acciones y emociones integradas como parte de las
tendencias y la postura de la personalidad. En otros trminos, los
actos son los segmentos constitutivos de la conducta moral que
expresan el carcter de la personalidad.
b) El desempeo, cuyas unidades son las acciones que se
organizan sobre la base de la informacin cognitiva y por medio de la
actividad productiva que traduce las aptitudes cognitivas. Las acciones
se expresan en las operaciones motoras que se organizan sobre la
base de seales motoras de carcter somtico, como son la expresin
verbal y la praxis para el uso de instrumentos y la manipulacin de
objetos. Las operaciones finales incluyen las respectivas actividades
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Grado de arousal
Tipo de actividad
cognitiva
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Desincronizado
Ritmo beta dominante
Ritmo alfa dominante
Ritmo theta dominante
Ritmo theta, husos de sueo
Ritmo delta dominante
Desincronizado
Excesiva, dispersa
Focalizada
Neutra, desordenada
Vaga, fluctuante
Disminuida
Ausente
Ensueos
Ansiedad
Atencin
Despierto relajado
Somnolencia
Sueo ligero
Sueo profundo
Sueo paradjico
Todas estas formas de actuacin estn, como toda actividad personal, integradas y en cierto sentido subsumidas una dentro de la
otra. La conducta refleja entonces externamente los procesos internos del sistema de la personalidad. Esta clase de actuacin se organiza desde la actividad consciente, pues las seales motoras (contraparte de las seales sensoriales) que codifican la estructura de las
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usar una escala objetiva y por lo tanto simple respecto de una serie de
estados mentales que por lo menos en apariencia se diferencian por
la intensidad o cantidad de actividad de una persona. La escala tradicionalmente usada (algo modificada), podemos apreciarla en el cuadro
1.2.11.
En realidad, no es difcil graduar los niveles de actividad y de
reactividad de una persona, aunque hay que tener presente que esta
medicin es slo objetiva y superficial, porque no toma en cuenta las
grandes diferencias que existen entre los procesos internos que determinan las distintas formas que adopta dicha actividad. En otras
palabras, no se trata solamente de grados de actividad consciente
que se pueden medir en una escala que se obtiene en base a estmulos,
sino que estos grados objetivos, observables, expresan formas de
organizacin de la actividad personal que varan de un momento a
otro, siguiendo lgicamente las estrategias de actuacin de la propia
personalidad y de la situacin en que se encuentra. En una persona
dormida, por ejemplo, entre el estado de sueo profundo y el de sueo
REM, las diferencias no son slo de profundidad, sino mayormente
de calidad de su organizacin subyacente. Si est despierta, los grados
y formas de organizacin de la actividad varan dentro de lmites an
ms amplios, y al mayor grado de actividad, es evidente que entre un
estado de concentracin y otro de excitacin las diferencias no son
solamente de intensidad, sino tambin y fundamentalmente de calidad.
Si analizamos el curso de la actividad de una persona, podremos
constatar que sus formas de organizacin varan de un estado a otro
segn sus necesidades; veremos inclusive que dicha actividad refleja
la historia de la sociedad humana; comprobaremos que la forma como
se configura el conjunto de la informacin psquica consciente en cada
segmento de su vida, es el modelo que organiza toda la actividad
personal en cada perodo de su vida; que una vez que empez a
organizarse conscientemente, o desde el momento en que apareci
esta forma de actividad psquica, la conciencia continuar organizando cinticamente todos los dems niveles que conforman la unidad de
la persona, inclusive cuando est enferma, siguiendo sus propias
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PEDRO ORTIZ
CUADRO N 1.2.13
ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD EPICONSCIENTE
DE ORIENTACIN
Forma de
organizacin
Trminos
Informacin
cognitivistas de base
Efecto futuro
1. ANSIEDAD
Alerta
Afectivo-emotiva
Recepcin
del estmulo
2. ATENCIN
Atencin
selectiva
Cognitiva-productiva: Seleccin
de la respuesta
3. EXPECTACIN Esfuerzo
consciente
Conativo-volitiva:
Decisin
de actuar
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de la configuracin que todo el conjunto de esta informacin ha adoptado dentro de su conciencia teniendo como base la forma como se
organiza la actividad social en que vive.
No ser difcil imaginar que siendo la personalidad el soporte de la
estructura social, casi toda su actividad se organice siguiendo los
mismos patrones de organizacin de los procesos sociales de los
cuales es su soporte esencial. Por eso es que las condiciones en que
se vive, la forma en que se organiza el estudio o el trabajo, la forma en
que se cumplen las obligaciones y las responsabilidades en la casa,
la escuela, el ambiente de trabajo, la institucin, y hasta en la calle,
determinan la organizacin bsica de la actividad epiconsciente,
organizacin que adopta la configuracin actual que precede su
actuacin objetiva y as sirve como modelo de desarrollo de la actividad personal a cada instante de su historia.
Como se puede apreciar, no hemos considerado como actividad
organizada slo la atencin. Lgicamente que si se juzga a la atencin
como la forma de actividad ms superior y por ello se la estudia
mejor, y durante el examen clnico se la evala de preferencia, estaremos asistiendo a otro caso de sobrevaloracin de un aspecto de la
actividad psquica a favor del intelectualismo, relegando a un segundo
plano el aspecto de la ansiedad, considerada slo como un estado
afectivo ms, sin tomar en cuenta su carcter fundamental que aqu
queremos rescatar. Tambin queremos dar el debido nfasis a los
procesos que organizan la conducta desde el componente tico de la
conciencia, pues las formas de actividad expectante que expresan las
tendencias de la personalidad, es decir, expresan la forma cmo la
estructura de motivos y valores y las actitudes organizan la actividad
personal. En efecto, stas son formas de organizacin de la actividad
consciente por las que uno acta hacia la prosecucin de sus intereses, ideales, aspiraciones, como ya hemos dicho. Es por ello que las
tendencias de una personalidad no slo se expresan en sus formas
de trabajo social, sino tambin ante situaciones generalmente inesperadas, como la del paciente ante el servicio que se le presta, durante
el cual aparecen como la postura que adopta en vista de la situacin
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caso facilita y en otro impide la reconstruccin de los datos guardados en la memoria cognitiva. Por esta razn es que preferimos decir
que la recuperacin de los datos de la memoria se facilita u obstaculiza por la actividad de estas redes de integracin que mantienen los
estados de ansiedad, atencin y expectacin, y en este sentido diremos tambin que los agonistas de la epinefrina en realidad no estimulan,
sino que producen ansiedad dadas las condiciones.
NATURALEZA DE LA ATENCIN
Si nuestro anlisis conceptual es correcto, atencin es lo que
usualmente se define como atencin selectiva. El trabajo de Broadbent
(1958) fue sin duda fundamental para el diseo de la investigacin en
este campo en las ltimas dcadas. Sin embargo, los esquemas sobre
el flujo de la informacin diseados al respecto por este autor, slo
expresan la trayectoria de las seales nerviosas en las vas perifricas
comunes a hombres y animales. Como no se ha diferenciado el nivel
de la actividad consciente neocortical, del nivel de la actividad
inconsciente alocortical, al fin de cuentas los modelos slo explican
la actividad psquica no consciente de los animales y del recin nacido.
Pero, si se trata de explicar cmo a partir de los datos de memoria
codificados en el neocrtex se organiza la informacin cognitiva a nivel
epiconsciente, ya no es cuestin de conocer la trayectoria de la
informacin, sino la transicin de un estado cerebral o mental E1 en un
instante T1 a otro estado cerebral o mental E2 en el instante T2; es
decir, que se trata de una actividad en paralelo de los dos hemisferios
cerebrales. Se tiene que explicar entonces cmo la informacin
cognitiva interviene en la organizacin del plano epiconsciente en el
curso de la actividad personal.
En este sentido es que hemos definido la atencin como la forma
en que se organiza la actividad epiconsciente de orientacin sobre la
base de la actividad cognitiva en relacin con el mundo exterior
principalmente. Como dentro de los procesos de la imaginacin las
imgenes representan los aspectos ms espaciales de la realidad, ya
no llamar la atencin que esta forma de organizacin de la actividad
consciente (atender selectivamente a las cosas distribuidas en el
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CUADRO N 1.2.13
COMPONENTES DE LA MEMORIA HUMANA
1.
2.
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CUADRO N 1.2.14
LOS SISTEMAS DE MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO
1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente:
1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva inconsciente
1.2. Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva inconsciente
2. Los sistemas de memoria de nivel consciente:
2.1. Los sistemas de memoria de nivel subconsciente:
2.1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva
2.1.2. Sistema de memoria cognitivo-productiva
2.1.3. Sistema de memoria conativo-volitiva
2.2. Los sistemas de memoria de nivel epiconsciente:
2.2.1. Sistema de memoria perceptual
2.2.2. Sistema de memoria de imgenes
2.2.3. Sistema de memoria de conceptos
2.2.4. Sistema de memoria de actuacin
Toda memoria implica la estructuracin de una regin del sistema
vivo como informacin; luego, a base de la informacin en s podemos
describir cualquier sistema de memoria y explicar su propia naturaleza.
En tal sentido, si al nivel psquico se almacenan dos clases de
informacin, inconsciente y consciente, y cada una de ellas comprende
modalidades distintas que ocupan formaciones igualmente distintas
del cerebro, podemos deducir que la organizacin de los sistemas de
la memoria humana de nivel psquico siguen el mismo esquema de
organizacin de la conciencia, y no tiene por qu ser diferente.
LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE
Como nuestro inters principal es explicar la memoria humana de
nivel consciente, en lo que sigue haremos referencia exclusivamente
a este nivel de organizacin de la memoria humana, es decir, al nivel
neocortical de codificacin de la informacin social como informacin
psquica consciente. Al respecto, tomaremos debida nota de los
procesos psicocinticos por los cuales la informacin psquica
consciente determina la reorganizacin del paleocrtex cerebral hu-
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extrapersonal. Por tal razn, la imagen perceptual que resulta necesariamente de la yuxtaposicin de la imagen sensorial inconsciente
con las imgenes subjetivas autogeneradas desde el plano subconsciente requiere de una memoria activa en este plano de la actividad
personal.
La memoria perceptual ser examinada cuando se planteen al
paciente tareas visuales, auditivas y tactiles que requieren de una
retencin de informacin psquica a corto plazo.
MEMORIA DE REPRESENTACIONES IMAGINATIVAS
Es fcilmente comprensible que la informacin en uso a nivel
epiconsciente en el curso de la percepcin y la imaginacin se la
experimente en la forma de imgenes cuando se trata de la reproduccin de los sucesos experimentados por la propia persona en el curso
de su vida. Por eso podemos decir que esta memoria de imgenes
nos proporciona informacin autobiogrfica, pues reproduce la categora de datos que corresponden a la propia experiencia, es decir,
informacin respecto de los acontecimientos en que tom parte uno
mismo, y respecto de las cosas que uno manipula o usa directa y
prcticamente. Hablar de memoria de imgenes significa, por tanto,
hablar de la retencin en el nivel activo de la conciencia de una clase
de informacin psquica que refleja la historia de uno mismo en el
plano de la imaginacin. Estas imgenes pueden relacionarse, confrontarse, yuxtaponerse con las imgenes objetivas centradas en la
situacin externa real, como tambin pueden procesarse como parte
del pensamiento que refleja el curso del tiempo.
El aspecto mnsico de la imaginacin ser examinado en el paciente cuando se investigue sobre su capacidad para recordar episodios
experimentados por l mismo, tenga que orientarse, reconocer su estado
actual, concretar y resolver problemas concretos.
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y actitudes se integran para conformar el plano de la actuacin. Entonces, recin a este nivel diremos que se organiza el proceso productivo (o creativo), esto es, la produccin psquica de tipo cognitivo
se integra dentro del plan de actuacin anticipado (mental) que es el
modelo que organiza la actividad personal que luego se realiza en la
ejecucin prctica en la forma de conducta, desempeo o comportamiento efectivo de la persona en tanto agente que influye sobre los
dems y sobre las cosas.
Podemos, pues, delimitar con cierta precisin el plano de la actuacin y dentro de l el plan de actuacin que debe ocupar una memoria
de procedimientos cuya permanencia a nivel epiconsciente depende
por lo general de la situacin concreta presente. Por supuesto que
tambin es posible que el sujeto se represente la imagen de su
actuacin o que piense en la secuencia de las acciones a realizar.
Sabemos que este plano de los procedimientos de actuacin, que de
un lado, refleja el plano del pensamiento, y de otro, se refleja en la
actividad prctica, se construye o reconstruye desde el hemisferio
izquierdo, muchas veces tambin con la ayuda del lenguaje.
EL CEREBRO HUMANO COMO SISTEMA DE MEMORIA
Hemos visto (cuadro 1.2.5) que todos los niveles de codificacin
de la informacin del individuo total se repiten en el neocrtex, y que
ste es la nica formacin cerebral que puede codificar informacin
social en todos sus niveles, desde las redes distribuidas en paralelo
de ambos hemisferios hasta las neuronas individuales. Por la misma
razn podemos concluir en que el neocrtex cerebral es el nico
sistema de memoria que codifica la informacin social que hace posible
la existencia de la conciencia y la personalidad.
Dentro de esta concepcin del cerebro humano como sistema de
memoria que almacena y procesa informacin psquica consciente de
base social, no habr dificultad en diferenciar como en cualquier otro
sistema material los dos aspectos del cerebro, que as puede ser
visto como estructura o como actividad, para luego deducir cmo se
organiza la estructura de la memoria y la actividad mnsica de nivel
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organizadas en cascadas jerrquicas que facilitan las representaciones cognitivas y los procedimientos productivos. Segn este
planeamiento el sistema cognitivo de memoria no abarca todo el
neocrtex, sino nicamente las reas parieto-occpito-temporales
posteriores. La informacin codificada en estas reas se adquiere
dentro de las relaciones culturales que el nio emprende durante su
etapa escolar. Hemos sugerido que en este perodo, la actividad cognitiva
determina la formacin del intelecto como segundo componente de la
personalidad.
Respecto del neocrtex prefrontal dorsolateral, hay razones suficientes para concluir que esta rea que se ha extendido marcadamente
en el hombre ha soportado una profunda modificacin funcional en la
evolucin del hombre. De haber sido un rea de integracin afectivocognitiva en los animales superiores, en las personas se convierte en
el sistema de memoria que codifica las necesidades sociales que se
generan en las relaciones econmicas de la sociedad. Hemos dicho
que estas necesidades se codifican en la forma de motivos y de reglas
de decisin volitiva sobre todo morales, de modo que una vez
almacenada esta informacin en este sistema de memoria, su actividad determina la organizacin autoconsciente de la actividad personal.
La adquisicin de los motivos y valores se produce principalmente
durante la adolescencia, y la estructuracin de este componente
superior de la conciencia debe culminar con la formacin del carcter
de la personalidad.
Dada la diferenciacin psquica y funcional de los hemisferios cerebrales, ser necesario pensar que la codificacin de los aspectos
estructurales de cada uno de estos tipos de informacin en sus respectivos sistemas de memoria del hemisferio derecho, debe
acompaarse de la correspondiente codificacin de los aspectos procesales de la misma informacin en cada uno de los sistemas de
memoria del hemisferio izquierdo. Es decir, los sentimientos deben
codificarse tambin en la forma de programas de la actividad emotiva
que se reflejan en la expresin emocional respectiva; los conocimientos en programas de la actividad productiva que se reflejan en las
acciones motoras, y los motivos en programas de actividad volitiva por
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primero respecto de su organizacin por niveles, para luego diferenciar los subsistemas que constituyen cada nivel de la actividad psquica consciente. De este modo, si es que debemos mantener los
conceptos de retencin a corto plazo y a largo plazo, se tendrn que
asumir como descripcin de los procesos de almacenamiento de
informacin dentro del curso temporal de la memoria, lgicamente a
condicin de que el tiempo de retencin de la informacin tenga que
medirse en cada sistema de memoria; esto es, tiene que considerarse
una retencin a corto plazo y otra a largo plazo respecto de cada uno
de los sistemas de memoria, y tanto en el nivel subconsciente como
el epiconsciente.
Desde otro ngulo, tenemos que imaginar la actividad de la estructura cerebral como un sistema personal, y por lo tanto tan nico y
singular como es la misma personalidad, ya que el individuo total es
estructurado cinticamente por la informacin social que l mismo
incorpora desde su concepcin hasta su muerte por medio de su propia actividad concreta. Por lo tanto, los procesos de adquisicin y de
utilizacin de la informacin psquica que se producen en el curso de
la actividad personal no son procesos que empiezan, como se acostumbra decir, en un momento dado frente a un estmulo, una tarea o
un experimento. Tampoco creemos que se inicien por accin de un
mecanismo ubicado en algn primitivo ncleo de clulas que los pone
en marcha por su propia decisin, o por contingencias de naturaleza
no precisada. Preferimos ver el curso de la actividad mnsica consciente como parte de la vida misma de la persona, o mejor, como base
y fundamento de la propia historia de cada personalidad.
Debemos hacer referencia al hecho de que la informacin activa en
redes holocorticales, al codificarse en mltiples mdulos distribuidos,
tiene que procesarse a travs de redes transcorticales y de otras
mediadas por formaciones anatmicas alocorticales y subcorticales
de integracin. Es, entonces, mejor pensar que estas estructuras
anatmicas intervienen en el mantenimiento de aquella informacin
mientras se transcriben las seales de uno a otro sistema de memoria
neocortical. Del mismo modo, debemos suponer que la utilizacin de
la informacin en el curso de la actividad epiconsciente que depende
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retencin de informacin ha sido uno de los aspectos ms importantes, y el ms estudiado en el procesamiento mnsico. Por eso ha
sido decisiva la diferenciacin entre la retencin y reproduccin de
informacin a corto plazo y la retencin y reproduccin de la misma a
largo plazo. Desde el punto de vista que venimos sosteniendo, podra
suponerse que la retencin a corto plazo se aplica slo a la memoria
de nivel epiconsciente, y la retencin a largo plazo slo a la memoria
de nivel subconsciente. Pero, es tericamente posible considerar una
retencin a corto plazo a nivel epiconsciente y otra distinta al nivel
subconsciente, teniendo en cuenta que en el caso de la primera, se
tiene que medir la retencin de informacin como informacin activa o
en uso actual; y en el de la segunda, el tiempo que media entre la
desaparicin de la informacin del plano epiconsciente y su posterior recuperacin o reingreso desde el plano subconsciente (como
sucede durante el rehearsal).
Por otro lado, si bien la medida de la retencin a corto y a largo
plazo es posible y relativamente fcil cuando se aplica a la retencin
de informacin cognitiva, debe suponerse tericamente posible la
medida del tiempo de retencin de informacin en los sistemas de
memoria afectiva y conativa. En todo caso, no creemos que el tiempo
de retencin defina por s mismo como un tipo especial de memoria,
sino que ste es slo el aspecto temporal medible del proceso mnsico,
como de cualquier otro, en tanto puede ser importante para deducir en
qu nivel de codificacin se encuentra el proceso de consolidacin de
un dato mnsico, definir la capacidad mxima de la red nerviosa para
retener informacin en el tiempo, o para medir el tiempo de olvido. En
cualquier caso, respecto de la memoria de nivel consciente, se ha
podido determinar varios tiempos de retencin de informacin (Vase
el cuadro 1.2.15), trtese de informacin nueva de entrada, o de
informacin actualmente recuperada:
CUADRO N 1.2.15
TIEMPOS DE RETENCIN DE LA INFORMACIN
EN LA MEMORIA
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1. En el nivel subconsciente:
1.1. La retencin a corto plazo sin ensayo (18 a 25 seg.)
1.2. La retencin a corto plazo con ensayo (3 a 10 min.)
1.3. La retencin a largo plazo (ms de 10 min., por horas,
meses o aos)
1.4. La retencin a muy largo plazo (toda la vida).
2. En el nivel epiconsciente:
2.1. La retencin en el plano perceptual (200 milisegundos para
la memoria icnica, 2 seg. para la memoria ecoica)
2.2. La retencin en el plano de la imaginacin, el pensamiento
o la actuacin (de una fraccin de segundo a varios
segundos)
Se supone que la informacin psquica consciente puede mantenerse a nivel epiconsciente codificada en seales nerviosas en redes
nerviosas interconectadas activamente en paralelo. La retencin a corto
plazo sin ensayo de la misma informacin en el nivel subconsciente
parece requerir de la codificacin de la misma en redes interconectadas
por procesos de PLP u otro mecanismo similar; la retencin a corto
plazo con ensayo podra requerir una codificacin de la informacin en
las mismas redes, pero con modificaciones ms duraderas de la
actividad metablica en las sinapsis involucradas. Finalmente, la
retencin a largo plazo, debe requerir la codificacin de dicha
informacin en redes interconectadas anatmicamente en los mismos
sistemas de memoria.
Si consideramos el habla como un sistema de codificacin de la
informacin social que cada persona utiliza para guardar y trasmitir
informacin psquica, ya tiene ms sentido concebir que el lenguaje
humano es en lo esencial una forma de recodificacin de la informacin social y de la informacin psquica que facilita la incorporacin no
slo de conocimientos, sino tambin de sentimientos, necesidades,
valores y normas de conducta sociales que no son hechos tan objetivos
como las cosas que se pueden manipular. Por la misma razn, diremos
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cin en uso en el plano de la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la personalidad. Desde el punto de vista de su aspecto mnsico,
diremos que la retencin perceptual es en realidad el procedimiento
fundamental del aprendizaje consciente, y por ello un proceso de
adquisicin de sentimientos, conocimientos y motivaciones, y de reorganizacin intencional de la estructura de la conciencia determinada por las necesidades actuales o futuras de la persona. En el curso
de este proceso, la informacin que refleja los aspectos superficiales
de la situacin es decir, los aspectos accesibles a la persona y que
sta necesita conocer, o que despiertan su curiosidad puede retenerse de dos maneras: como retencin de la informacin de entrada,
y como retencin de la informacin recuperada.
Por ejemplo, la informacin sensorial cognitiva de entrada puede
retenerse en la forma de imagen inconsciente, es decir, una representacin tipo copia que refleja la apariencia fsica del objeto o situacin,
copia que puede permanecer activa a nivel epiconsciente, hasta que
se extingue por borramiento automtico o reemplazo por nueva
informacin. Esta informacin de entrada debe ser confrontada con
informacin previamente adquirida en los sistemas psquicos
relacionados, y as se recategoriza y almacena como parte de estructuras psquicas preestablecidas. Bajo condiciones experimentales en
que un estmulo (generalmente figuras o palabras fuera de contexto)
es presentado en una fraccin de segundo, la imagen tipo copia
(icnica, ecoica) se mantiene activa y persiste, despus de que la
situacin que la produce ha sido retirada, por un lapso adicional de un
quinto a dos segundos.
Debemos sealar que procesos similares deben ocurrir con respecto
a la retencin perceptual de informacin olfativa, gustativa, tactil,
afectiva, etc.
La informacin psquica respecto de una situacin estmulo puede
retenerse en la forma de imgenes y/o conceptos que se reconstruyen
tomando como base los datos previamente adquiridos o de la informacin actual percibida. Dichas imgenes y conceptos se pueden
reproducir entonces de modo recurrente despus de que la situacin
objetiva detectada ya no est presente, debido a que los datos que
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contienen dicha informacin se mantienen activos en las redes distribuidas del nivel subconsciente. De este modo, sentimientos, conocimientos o motivaciones pueden permanecer en uso por todo el tiempo
que fuera necesario para su elaboracin en el curso de la imaginacin
y el pensamiento, mientras sirven de modelo para organizar la percepcin o la actuacin actual, o hasta que los datos se retengan en el nivel
subconsciente de modo ms persistente. Si ste no es el caso, las
imgenes y los conceptos se extinguen al ser reemplazados por nueva
informacin.
Hasta aqu, poco hemos hecho por definir los conceptos de aprender y recordar, pero tendremos que tratar de precisarlos mejor, pues
son ampliamente usados en las descripciones clnicas y en los estudios experimentales de la memoria. En primer lugar, siguiendo a
Vigotsky, quien sentenci que recordar es pensar, podemos argir
en el sentido de que aprender es percibir. Efectivamente, no precisamos de mayores argumentos para sostener, a base de lo expresado
hasta aqu, que el paso de la informacin de uno a otro nivel de la
conciencia, del nivel subconsciente al epiconsciente, o al contrario,
no es sino el devenir de la historia de una persona tal como se organiza desde el plano de la conciencia.
En condiciones experimentales, imgenes y conceptos pueden
recordarse y retenerse a corto plazo por varios segundos sin ensayo,
y por un tiempo mayor de minutos, cuando la informacin accede al
nivel epiconsciente desde el nivel subconsciente por medio de ensayos (rehearsals) de tipo automtico o intencional. Por lo menos
introspectivamente, podemos imaginar que los sentimientos por
ejemplo, los sentimientos que genera una situacin desagradable
tambin se retienen a corto plazo de modo similar. Y de igual modo
las motivaciones que surgen en una situacin social, dependiendo del
valor que tal o cual necesidad tenga para la persona en un momento
dado.
La recuperacin espontnea de informacin previamente almacenada en el nivel subconsciente y su uso epiconsciente en los procesos de la imaginacin y el pensamiento constituyen entonces el recuerdo. No tenemos un trmino afn a los de reconocer o recordar para
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correspondiente en mdulos formados por redes nerviosas distribuidas en paralelo, es decir, en varios sistemas de memoria al mismo
tiempo. La informacin en este caso puede seguir dos clases de procesamiento: por un lado, la informacin generada en un cierto canal
receptor, codificada en las seales sensoriales respectivas, puede ingresar a cualquiera de los sistemas de memoria del nivel subconsciente de modo directo, automtico, para luego almacenarse a este
nivel; tal sera el caso del fenmeno de primacin y el de la incorporacin
de informacin de modo subliminal; por otro, los conocimientos,
sentimientos o motivaciones que se adquieren en el plano perceptual
pueden retenerse a largo plazo, por lo general de modo autoconsciente.
Para que esto ocurra es preciso yuxtaponer o superponer, por lo general
en forma reiterada, la informacin original desde el plano epiconsciente,
hasta que la informacin psquica previamente retenida sea estructurada
por exposicin a la nueva informacin, y as es finalmente categorizada
y codificada en los niveles inferiores de la red neural, y as es retenida
y almacenada por horas, meses o aos.
La utilizacin subconsciente de la informacin psquica son aquellos
procesos por los que esta informacin previamente almacenada se
recupera, reproduce o reconstruye y usa en el curso de la actividad
subconsciente. Aunque no es fcil de imaginar el proceso mnsico a
este nivel, suponemos que los datos de la memoria ya codificados en
uno u otro de los sistemas de memoria neocortical, al reconstruirse
en circuitos locales restringidos a su propio nivel pueden ser utilizados
en la forma de procedimientos que orientan de modo no consciente
la actividad personal, pues no nos damos cuenta de su presencia de
modo autoconsciente. Si a esta clase de actividad se le puede llamar
memoria de procedimientos, o memoria implcita, creemos que sera
un error, pues crea un compartimento abstracto, supuestamente
distinto de los sistemas explcitos o explicables por declaracin verbal.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL FUNCIONAL
Debemos revisar aqu los procesos neurales de adquisicin y uso
de la informacin psquica consciente de nivel funcional de la red neural,
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La reproduccin de las seales neurales corresponde a la recuperacin o reconstruccin de la informacin previamente almacenada,
por procesos de activacin e reconstruccin holocortical de los datos
ya codificados. Tales procesos corresponden a los del reconocimiento perceptual del estmulo, el recuerdo, el uso prctico de la informacin
durante la actuacin personal y la elaboracin de nueva informacin
en el curso de la imaginacin o el pensamiento. Es probable entonces,
que la activacin de un dato de memoria por medio de una seal
sensorial, por ejemplo pueda provocar la activacin en paralelo de los
datos respectivos almacenados en redes distribuidas que en su
momento fueron interconectadas en todo el neocrtex.
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL METABLICO Y GENTICO
Este acpite nos permite dar respuesta al problema de la consolidacin y la activacin de los datos de la memoria en las redes
neocorticales del cerebro. Para empezar, creemos estar seguros de
que los mecanismos que usualmente llamamos de consolidacin y
de activacin de la memoria no son procesos que ocurren en la simple
trayectoria que sigue la informacin de un punto a otro del cerebro o
de la corteza.
Desde el punto de vista aqu planteado, supondremos ms bien
que la actividad cerebral en un instante T1 se debe organizar necesariamente como una estructura holocerebral E1 , y que en un instante T2
sta se refleja en otra E2 . Por lo tanto, la consolidacin de los datos
de memoria sera toda una secuencia de procesos por medio de los
cuales las seales neurales distribuidas e interconectadas en paralelo en las redes neocorticales del cerebro que codifican una cierta
informacin a nivel epiconsciente en el instante T1 configuran un estado
cerebral E1, luego en el curso de su permanencia hasta el instante T2
se convierten en un estado cerebral E2. Esto significa que en el intervalo
T2 T1 se habrn generado toda una serie de procesos cinticos de
encodificacin desde el nivel supramodal hasta el nivel celular de la
red nerviosa, de modo que, cualquiera que sea el nivel de codificacin,
la consolidacin de los datos se produce necesariamente en redes y
en neuronas distribuidas en mltiples sistemas de todo el neocrtex
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Es razonable pensar que la retencin de los datos, o de sus aspectos ms distintivos, y su configuracin simultnea en redes nerviosas distribuidas en paralelo, requiere de una intensa interrelacin de
las seales como parte de una reorganizacin de toda la estructura
neocortical que abarca sin duda a todo el cerebro por efecto de la
nueva informacin. Entonces, no es que un ncleo subcortical de unas
30 90 mil neuronas tenga que activar tales procesos, sino que basta
la continuidad de la actividad personal, la continuidad de la actividad
consciente, la continuidad de las interconexiones neocrticoneocorticales, neocrtico-alocorticales, neocrtico-subcorticales para
garantizar la retencin y posibilidad de uso de toda nueva informacin.
Esta continuidad de la actividad cerebral, que no es sino el aspecto
neural de la historia de una persona, es suficiente para que se
mantengan las interrelaciones neocorticales, entre los sistemas psquicos de la conciencia de ambos hemisferios. Sin duda, los llamados sistemas de activacin de la memoria que en realidad son
sistemas de integracin de la actividad mnsica, as como de las
entradas sensoriales y las salidas motoras, juegan un papel importante, pues el mantenimiento de toda esta actividad consciente seguir
dependiendo de la integracin de las unidades funcionales del cerebro, cada una de las cuales tiene su mayor predominio en el curso de
la vida de la persona: el afectivo durante la infancia, el cognitivo durante
la niez y el conativo durante la juventud. En la personalidad madura,
el predominio de uno de estos componentes depender de sus propias
estrategias y de las exigencias sociales de su vida.
Desde el punto de vista de la utilizacin de los datos codificados
en cualquiera de los niveles sealados, el curso de la reproduccin o
decodificacin de la informacin para alcanzar el nivel epiconsciente,
debe seguir un proceso de sentido inverso a los de su adquisicin. Al
parecer, la recuperacin de la informacin puede empezar en cualquiera de las redes que componen el sistema cerebral que codific los
datos. Sucede como si la reconstruccin de dicha informacin fuese
un proceso que comienza en el instante T2, a partir del estado cerebral
E2, en un proceso que contina hasta la total o casi total reconstruccin
del estado cerebral anterior E1, y se regresara as al instante T1 de la
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cas se mantienen muchas veces totalmente divorciados de los conceptos que se usan en la atencin prctica de los enfermos. Aunque
es interesante notar que respecto de la memoria los conceptos clnicos parecen haber primado hasta imponerse sobre las teoras de la
memoria. Pero al hacerlo se han mantenido dos errores propios del
sentido comn: el de equiparar memoria y recuerdo, y el de restringir
la memoria slo a la actividad cognitiva. El sentido comn no acepta
que podamos aprender, recordar y olvidar un sentimiento: simplemente se tiene ese sentimiento o no se tiene. Igual se piensa respecto a
los valores que orientan la conducta: ellos simplemente se obedecen
o se desobedecen.
En efecto, debera parecernos extrao que cuando le pedimos a un
paciente que repita la serie de palabras que se le mostr unos minutos
antes, que diga qu hizo ayer, o que responda a una pregunta de
geografa, aseguramos que se est examinando su memoria, cuando
lo objetivo y real es que estamos simplemente forzndolo para que
interrumpa el curso de sus propios recuerdos y recuerde lo que se le
ha pedido. Pero por otro lado, cuando le pedimos que diga de inmediato
una serie de tres o cuatro palabras, no decimos que debe recordar las
palabras, sino que las debe repetir; cuando nombra un objeto, la tarea
ya no es de recuerdo de palabras, sino de designacin de objetos;
cuando debe resolver un problema aritmtico, si bien sabemos que el
sujeto debe recordar las reglas de clculo y los nmeros y las relaciones
ente ellos, no decimos que es una prueba de memoria aritmtica sino
de clculo aritmtico; cuando se le pide que diga el da o el mes no
decimos que debe recordar estos datos acerca del tiempo, sino que
debe demostrar si est orientado. Igualmente, si se trata de ejecutar
una operacin manual, por ejemplo, usar un instrumento o hacer una
pantomima acerca de su uso, no se dice que el sujeto debe recordar
el procedimiento respectivo, sino que debe mostrar su habilidad prxica.
La cuestin de fondo es que, en el curso espontneo o automotivado
de su actividad consciente, toda persona tiene que recordar
continuamente toda la informacin que necesita. Si no lo hace, sta
aflora por s sola; pues as es el flujo de la informacin psquica en la
vida de las personas. Hasta durante el sueo no slo el procesamien-
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cada vez mayor complejidad, y por ltimo, 4, tiene que ser aprendido
por toda persona en alguna etapa de su desarrollo formativo.
Sin embargo, hay un aspecto negativo en la teora del lenguaje: el
que las ciencias que se ocupan de l han negado su realidad material,
sosteniendo que el lenguaje existe slo en el cerebro de las personas.
Este planteamiento es acorde con el supuesto de que la cultura y por
lo tanto la informacin social existe nicamente en el cerebro, as
como la informacin gentica se encuentra slo en los genes, pero de
todos los animales, sin tener en cuenta que por lo menos toda obra
material de los hombres se ha hecho sobre la base de informacin
social y por tanto la contienen.
Desde nuestro punto de vista, tomando como base nuestro esquema acerca del sistema de la personalidad dentro de la sociedad y el
mundo, vamos a establecer una clara diferencia entre el lenguaje (que
existe en la sociedad) y el habla personal (que existe en el cerebro de
cada personalidad). No diremos que el habla es solamente la expresin
verbal y que el hablante es quien emite una frase o unas palabras en
un momento dado, sino quien posee un sistema del habla en su cerebro.
El habla no es para nosotros slo el acto de hablar, sino un sistema
personal integrado que puede expresarse verbalmente o no, por medio
de la articulacin oral, por escrito o por otras seas.
LOS MODELOS CLSICOS DE EL LENGUAJE
Vamos a resear la teora tradicional del lenguaje teniendo en cuenta
que ha sido estudiado a partir de cuatro de sus aspectos ms
fundamentales: 1) como sistema de signos lingsticos es decir, como
lenguaje en s; 2) como sistema de comunicacin social como lengua; 3) como sistema cognitivo y conducta personal como expresin verbal, y 4) como sistema funcional del cerebro como rea del
lenguaje. Dentro de este esquema, definimos al lenguaje como el
sistema de signos lingsticos creado por la humanidad, que se diferencia de la lengua, que es el sistema de signos lingsticos caracterstico de una cultura, y del habla, que sera la habilidad de expresarse
usando dicha lengua. Como puede verse, en esta formulacin los
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una sola persona se dirige directamente o por algn otro medio a muchas
otras.
As como en el caso anterior, este aspecto del lenguaje tambin
debe ser tomado en cuenta cuando se analicen e interpreten las expresiones de un paciente, pues, en realidad, la relacin del examinador con el paciente puede ser analizada (por un observador externo,
como cuando el profesor asesora a su alumno) tambin en trminos
de comunicacin social mediada por una lengua, donde lo que dice el
paciente muchas veces es determinado por lo que dice el examinador.
C) EL LENGUAJE COMO SISTEMA COGNITIVO
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afectivo y emocional del habla, pues lesiones de localizacin simtrica a las que producen afasia determinan los desrdenes en la entonacin emocional de la frase que fueron llamados disprosodias por G. H.
Monrad-Krohn (Ross, 1993).
DETERMINACIN EPIGENTICA Y SOCIAL DEL LENGUAJE
Sin duda nunca sabremos con certeza cmo fue la historia de los
orgenes del lenguaje como sistema de codificacin de informacin
social. Pero podemos colegir que, debido a las exigencias del trabajo
colectivo, la capacidad de producir seales de tipo inconsciente en
alguna etapa de los procesos que dieron origen a la sociedad determin que los hombres lograran producir los signos sonoros que posteriormente llegaron a constituir las lenguas que usamos ahora. Es posible
que slo dentro de este proceso sociogentico de formacin de la
sociedad humana, los hombres individualmente hayan empezado a
crear las seales que progresivamente llegaron a conformar el lenguaje
hablado que en la actualidad ya tiene la condicin de un sistema de
comunicacin extraindividual que existe por s mismo.
Al respecto, es lgico pensar que debi existir una estrecha relacin entre los procesos por los cuales se crearon los utensilios e
instrumentos y el desarrollo del lenguaje humano por medio del cual
se organizaron progresivamente las actividades colectivas de los hombres. La ntima relacin entre habla y uso de herramientas es, sin
duda, la condicin que no slo dio origen al lenguaje escrito, es decir,
la forma de codificacin de la informacin que ahora constituye el
prototipo de las formas de codificacin de informacin social, sino
tambin la que determin la organizacin funcional de los hemisferios
cerebrales de las personas, que ahora conocemos como especializacin hemisfrica. Por ejemplo, coger una planta y abonarla, coger un
animal y degollarlo, coger una tablilla de barro o un papiro para dibujar
o escribir, requieren de una mano que pone a disposicin el espacio, y
de otra que interviene sobre l. Por lo tanto, tambin se requiere de un
hemisferio que refleja afectiva o cognitivamente ese espacio, y de otro
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asimilan y expresan no slo conocimientos, sino tambin sentimientos, motivaciones y normas de conducta.
Es, pues, necesario reconocer que adems de la codificacin de
la informacin cognitiva, hay una codificacin verbal de la informacin
afectiva, importante en las relaciones interpersonales cotidianas; que
ste es el aspecto del habla que el infante advierte e incorpora primero
en las fases ms tempranas de la adquisicin de sus habilidades
lingsticas; que en esta etapa el habla debe jugar un papel fundamental
en la estructuracin de la afectividad, y el temperamento inclusive.
Asimismo, hay que reconocer la importancia de la codificacin verbal
de las motivaciones y normas de conducta que son fundamentales en
las relaciones econmicas, administrativas y polticas que predominan
en la actividad de la personalidad madura, un aspecto de la actividad
verbal que se forma con el carcter durante la adolescencia, en cuyo
caso el habla codifica bsicamente las convicciones y las reglas que
organizan la conducta de la personalidad.
Se puede decir, entonces, que si bien el sistema del habla personal tiene un componente cognitivo que se desarrolla junto con el
componente cognitivo-productivo de la conciencia y la formacin del
intelecto durante la niez, todo el sistema es una realidad psquica
consciente, psquica inconsciente, funcional, metablica y celular
distinta del sistema del lenguaje que es una realidad material inerte,
no-viva, aunque creacin y producto de un sistema vivo como es la
misma sociedad. Por esta razn tambin podemos decir que el habla
personal es un conjunto sistematizado de procedimientos de nivel
psquico consciente que usan las personas para codificar tanto informacin social como informacin psquica afectiva, cognitiva y conativa.
Por medio de ella, como hemos dicho, cada personalidad primero
incorpora los sentimientos, conocimientos y motivaciones, y despus
tambin por medio de ella los elabora y expresa en el curso de su
actividad perceptual e imaginativa, de su pensamiento y actuacin.
As, multiplica sin lmite la cantidad de informacin psquica y social
que una persona puede almacenar, procesar, elaborar, crear y producir.
Con este enfoque damos una mayor importancia a los aspectos
prosdico afectivo y volitivo del habla, que en verdad no son rasgos
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distintivos del lenguaje en s. En efecto, slo algunas formas de entonacin son de tipo propiamente gramatical o lingstico por ejemplo,
las entonaciones de admiracin y de interrogacin; en cambio, las
ms personales son de tipo emocional, en estrecha relacin con los
estados afectivos y conativos del hablante, como por ejemplo, la
entonacin con que se emite una misma frase es diferente cuando se
est triste, alegre, o cuando se trata de imponer una orden.
Entonces, si hemos asumido un modelo acerca del sistema de la
personalidad a base del cual se organiza nuestro quehacer frente a un
paciente, es fundamental comprender el procesamiento verbal como
parte de la actividad consciente de la persona que se organiza desde
el plano neocortical. Con esta finalidad, hay necesidad de explicar, en
primer lugar, cmo interviene el habla en el proceso de organizacin
de la informacin a nivel epiconsciente, en segundo lugar, cmo se
integran los distintos aspectos bsicos del habla con la informacin
psquica de los tres sistemas psquicos de nivel subconsciente, para
luego explicar cmo se codifican las seales verbales del nivel funcional
de la red cortical del cerebro: desde este punto de vista, veremos que
el cerebro puede ser considerado como un verdadero sistema
semitico, esto es, como un procesador de signos sociales.
A)
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de la oracin son decodificadas casi al instante, dejando al descubierto, por as decirlo, slo la informacin social que contienen. Y a la
inversa, la informacin psquica tambin se encodifica casi instantneamente en las palabras y las oraciones que se producen en el curso
de la actuacin verbal. Parece que estos procesos de decodificacin
y de encodificacin casi instantneos se facilitan por la forma tan
fluida como prosigue la actividad consciente en el curso de la actividad
personal, y sta dentro de los procesos sociales.
Se puede suponer que durante el procesamiento perceptual, dependiendo de si la palabra o la oracin precede, acompaa o sigue a
la situacin objetiva a la cual hace referencia, la decodificacin del
sentido de la palabra o la oracin se efectuar como parte de las
relaciones en paralelo que se establecen entre las seales verbales
que ingresan (por la va auditiva, visual o tactil) y los diferentes planos
o estados mentales que se suceden simultneamente en ambos
hemisferios. Es decir, conforme va escuchando los segmentos, las
palabras, las oraciones o el discurso, quien percibe tambin est procesando sucesivos planos mentales en paralelo. Podemos imaginar
que as sucede cuando se trata de comprender cunto dice nuestro
interlocutor desde el momento en que empieza a emitir sus palabras,
o desde antes de que hable. En tal caso, en los planos de la actividad
epiconsciente cada estado cerebral (mental, holocortical) se organiza
en simultneo mientras se registra cada segmento, palabra y oracin
de quien habla; estos planos surgen al mismo tiempo que se detecta
la informacin que contienen o podran contener las palabras (que se
escuchan, leen o palpan): uno puede captar lo que le quiere decir otra
persona apenas escucha el comienzo de una palabra o ha escuchado
las primeras palabras de la oracin que emite; como podra tambin
anticiparse desde un momento antes de que vaya a decir el emisor, o
tambin mucho despus, como cuando se extrae la informacin o lo
que quiso decir nuestro interlocutor tiempo despus de habernos
separado.
Al respecto, dentro de la actividad perceptual, se tiene que diferenciar entre la comprensin de la informacin psquica codificada
verbalmente y el reconocimiento puramente verbal. En el primer caso,
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nentes verbales durante su procesamiento a nivel epiconsciente. Tendremos, en consecuencia, tres subcomponentes psquicos del habla
que ocupan sus respectivos sistemas de memoria verbal de nivel subconsciente, que vamos a proponer: son los sistemas prosdico, lxico
y sintctico.
En efecto, a fin de explicar la forma cmo se codifica el sistema
del habla en el nivel subconsciente se ha tenido que intentar una hiptesis que tome en cuenta que las distintas clases de informacin psquica deben codificarse verbalmente dentro de los respectivos sistemas que las contienen, tanto al nivel consciente como inconsciente, y
tanto en uno como en otro hemisferio. En realidad, puede comprobarse que las palabras o frases que una persona emite, casi siempre
codifican ms de una clase de informacin al mismo tiempo. Es tericamente posible entrever que esta polisemia slo se da a nivel
epiconsciente, pero es ms bien posible que en el nivel subconsciente, los cdigos verbales se almacenan y procesan en relacin con la
modalidad de informacin del componente respectivo de la conciencia, lo cual es posible de constatar slo bajo ciertas condiciones. As,
cuando se emite un mensaje a nivel social, por ejemplo cuando se
expone un cierto contenido terico o se contesta una pregunta con
una frase aseverativa, es evidente que las palabras y el discurso dentro de esta clase de desempeo verbal codifican informacin cognitivoproductiva. Tambin sabemos que ciertas palabras como las
interjecciones, las expresiones verbales con fuerte tono emocional,
las oraciones de doble sentido, las frases que codifican el sentido
del humor y el sarcasmo, as como el lenguaje potico son formas de
comportamiento verbal que claramente codifican informacin afectivoemotiva.
Pero la que tal vez es menos clara es la codificacin verbal de la
informacin conativo-volitiva, aunque en los casos en que el habla
expresa los aspectos superiores de la actividad personal, como es el
caso de la regulacin crtica y moral de la conducta como cuando se
defiende la inocencia de una persona, se da un consejo o un diagnstico, situaciones en las que uno expresa sus convicciones en formas
de conducta verbal de alguna trascendencia social, sin duda que las
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frases emitidas o el discurso expresan la estructura de motivos y valores propios de quien habla. Es, pues, de primordial importancia que
se diferencie entre, por ejemplo, una regla verbal de conducta y la
conviccin que dicha regla expresa o debe expresar. No es lo mismo
saber repetir la frase ama a tu prjimo como a ti mismo que respetar
realmente la dignidad de los dems aun sin saber que dicha frase
existe.
Desde el ngulo de los procesos de la sociedad, es posible afirmar
que la codificacin verbal de la informacin afectiva es ms importante
en las relaciones interpersonales, como son las relaciones familiares,
de pareja, amicales, en el juego; que la codificacin verbal de la
informacin cognitiva que predomina en las actividades culturales, en
el colegio, en el estudio. De igual modo, en las relaciones econmicas,
en la conducta poltica, en las instituciones, cuando se cumplen roles
al servicio de las personas, la codificacin verbal de la informacin
conativa ser de una importancia an mayor, o por lo menos diferente
del uso del habla en las condiciones anteriores.
Es entonces posible advertir que en la interfaz que existe entre los
niveles inconsciente y consciente de la corteza cerebral, se puede
decir que debe haber un margen cortical en el que se almacenan los
cdigos del habla en relacin con las distintas modalidades de informacin psquica, de modo tal que deben producirse procesos de codificacin en palabras, tanto en sentido ascendente como descendente, justo en las reas de transicin (reas receptivas y motoras secundarias y terciarias) que de hecho existen entre los sistemas del
neocrtex cerebral homotpico de los sistemas de la conciencia, por
un lado, y los sistemas sensori-motores de la corteza heterotpica de
nivel inconsciente, por otro.
EL SISTEMA PROSDICO
Puede ser considerado el subsistema afectivo-emotivo del habla.
Este es posiblemente un sistema dual posterior y anterior simtrico
al sistema lxico, incluido dentro del sistema afectivo-emotivo, que
codifica los datos y procesa, registra y genera las seales respecto
de la entonacin emocional de la expresin verbal, es decir, respecto
del tono, volumen, ritmo, acento, pausas, meloda de la expresin
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mencionadas reas alocorticales afectivas. Efectivamente, debe aceptarse que las reas granular y agranular de la corteza llamada tambin
heterogentica, en realidad no pertenecen al neocrtex, excepto tal
vez por su ubicacin en la cara lateral del cerebro. Por tanto, las
reducidas reas de asociacin de los mamferos hay que considerarlas como redes neurales epigenticamente determinadas, potencialmente funcionales dentro de lmites muy estrechos, tiles para el
aprendizaje de formas especficas de su comportamiento de
sobrevivencia. Esto explica la capacidad que tienen algunos animales
de aprender formas relativamente complejas de actividad, como sucede
con los animales domsticos, de los circos y de los laboratorios de
psicologa animal.
A pesar de los grandes esfuerzos que se han hecho para precisar
las formas de organizacin de las reas receptivas del paleocrtex
lmbico, no tenemos todava una delimitacin de las reas receptivas
para las sensaciones afectivas (viscerales) interoceptivas generales
para las sensaciones de hambre, sed, cenestesia, aunque es posible
que las vas de la sensibilidad vesical y rectal terminen en reas
parasagitales de la circunvolucin parietal ascendente. Varias funciones viscerales son modificadas por estimulacin de la nsula, de modo
que es probable que por lo menos las reas anteriores de este lbulo
tengan relacin con las sensaciones interoceptivas generales. Respecto
de las sensaciones viscerales exteroceptivas (tacto afectivo, dolor,
fro, calor) parece igualmente que las reas receptivas son parietales
anteroinferiores (rea somatosensorial II) y posiblemente insulares posteriores. Las sensaciones sexuales deben generarse en las reas
arquicorticales septales y del cerebro basal. Las vas para las formas
de sensibilidad visceral exteroceptiva especial deben terminar en la
corteza temporal anterior medial para la olfacin y parietal anterior
inferior (rea 43) y parte posterior de la nsula para el gusto.
A diferencia de las anteriores, las reas receptivas del componente cognitivo visuales, auditivas y tactiles han sido bien delimitadas y
se conoce bastante acerca del procesamiento de sus diferentes
submodalidades, especialmente respecto del tacto y la visin. Se sabe
bien que el rea receptiva primaria de la visin es el rea estriada
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occipital (17 de Brodman); el rea receptiva de la audicin es la corteza de la circovolucin transversa de Heschl (reas 41 y 42) y el rea
tactil es la circunvolucin parietal ascendente (reas 3a, 3b, 1 y 2).
Alrededor de estas reas receptivas primarias se encuentran las
reas receptivas secundarias y terciarias que son el soporte funcional
de la integracin intramodal de las submodalidades dentro de cada
sistema sensorial. Son zonas de transicin entre estas reas de nivel
inconsciente, y las reas homotpicas o eulaminares del nivel consciente. reas ms restringidas de estas reas secundarias son el
soporte funcional del sistema del habla personal, como ya hemos
visto.
Por otro lado, estas reas sensoriales estn en relacin directa e
indirecta con las reas premotora y motora del rea posterior del lbulo frontal. De sta y de las dems reas sensoriales, debemos recordar que descienden las vas sensoriales eferentes que intervienen en
el filtrado de la informacin afectiva y cognitiva de entrada.
1.2.5. INTEGRACIN NERVIOSA DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
Si la actividad personal se organiza cinticamente desde el plano
de la actividad consciente que se desenvuelve en el curso de su historia,
nada ms pertinente que reexaminar los procesos funcionales
metablicos y neuronales por medio de los cuales la informacin
psquica desde el sistema nervioso integra y estructura dicha actividad del individuo total. Esta integracin de la actividad personal del
individuo total es resultado de la actividad funcional sensorial y motora
por medio de la cual la actividad consciente expresa la actividad corporal
y se expresa en ella. Revisaremos muy someramente tales procesos,
para ampliarlos ms adelante antes de la explicacin diagnstica de
los desrdenes neurolgicos.
1.2.5.1. LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD
Si separamos a nivel funcional los sistemas personales de la sensibilidad y de la motilidad, veremos enseguida que ambos comprenden los mismos niveles de organizacin de la persona en su conjunto.
Por otro lado, ambos sistemas, lgicamente, estn distribuidos de
algn modo al interior de la persona. Finalmente, ambos comprenden
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A) ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD
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SISTEMA
NERVIOSO
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SECCIN 2
LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO
INTRODUCCIN
En los captulos anteriores creemos haber definido con cierta
claridad que el sujeto del examen neurolgico, como de cualquier otro
tipo de examen mdico, es una personalidad que requiere atencin
mdica porque est o porque se supone que est enferma. Tambin
hemos definido desde nuestro punto de vista qu es una personalidad,
y cmo est organizado el sistema nervioso humano dentro de ella.
Ahora, antes de proseguir con el diseo de las pautas del examen en
s, quisiramos definir mejor cules son las caractersticas ms
especficas del examen neurolgico y de los procedimientos y tcnicas
de exploracin clnica que se usan en este campo de la atencin
mdica de salud. Veremos que, en general, las diferencias que hay
entre el examen neurolgico y las dems formas de examen clnico
integral son de dos tipos: las que dependen del objeto del estudio
clnico y las que dependen de la ndole de los procedimientos que se
emplean para conocer dicho objeto. Queremos demostrar que el objeto
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en cuenta que en este caso, lo nico que est bajo observacin es, en
realidad, la manifestacin externa o el resultado de la funcin motora,
una manifestacin que adems todos sabemos no es efecto de la
funcin motora nicamente. Se supone, errneamente, que el examen
de ciertas acciones que realiza el paciente de lo que dice o lo que
hace es la observacin de las funciones del sistema nervioso. Cuando
lo cierto es que el examen verdaderamente fisiolgico de las funciones
del sistema nervioso slo es posible a travs de exmenes
instrumentales, como la electroencefalografa, el registro de potenciales
evocados, la electromiografa, la medicin de la velocidad de conduccin
nerviosa, por citar los de uso ms corriente y estandarizado. Por eso
es que, por lo menos desde un cierto punto de vista, la evaluacin del
metabolismo tisular del cerebro queda fuera del contexto del examen
clnico, ya que dicha evaluacin debe hacerse por medio de
procedimientos auxiliares o de laboratorio.
A pesar de la enorme utilidad de los procedimientos auxiliares de
diagnstico, debemos decir que es harto conocido que inclusive todos
estos exmenes auxiliares no permiten la observacin de gran parte
de los aspectos anatmicos, funcionales y metablicos del sistema,
y pero an, que los resultados slo reflejan el estado del sistema
nervioso en el instante de su realizacin, y de ningn modo revelan el
curso de los procesos patogenticos reales, que s pueden descubrirse a travs de la anamnesis.
Al analizar crticamente los problemas que surgen de la aplicacin
de un mtodo clnico ya bastante distorsionado, no pretendemos negar
que los procedimientos tcnicos del examen s son importantes desde
el punto de vista ms especializado del estudio del sistema nervioso,
ya que ste es el objetivo que se persigue a travs de los procedimientos
instrumentales y de laboratorio. Pero si, por otro lado, se tiene en
cuenta que la mayora de los exmenes auxiliares pueden tener riesgos,
no se pueden realizar fcilmente ni son necesarios en todos los casos,
podemos concluir que el examen neurolgico integral es el tipo de
examen ms importante en la atencin intrahospitalaria de pacientes
con una enfermedad del sistema nervioso. Ms an, es la regla que
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animal superior que las ciencias naturales nos han enseado a atender.
El segundo problema es que un modelo que slo permite explicar
ciertos estados patolgicos ya no puede ser usado para atender a
todas las personas que bien podran no tener compromiso de su sistema
nervioso.
Si estos problemas no se superan, podramos quedarnos con la
idea de que el paciente es un animal funcional sensoriomotor y que
el examen del mismo es el adecuado porque ha resultado ser til para
el estudio de los segmentos corporales ms frecuentemente afectados,
y as seguimos sin un modelo ms comprensivo que sirva para encarar estos problemas y los debidos a fallas funcionales y psquicas de
las estructuras ms complejas del cerebro. En otras palabras, sin
negar que un enfoque de esta clase puede facilitar la explicacin de
ciertos problemas clnicos, no podemos menos que refutar la concepcin mecanicista que lo sustenta y que hizo que este enfoque prevaleciera y fuera aceptado sin crtica alguna por la tradicin neurolgica,
muy a pesar de que al reducir mecnicamente la actividad personal a
los procesos funcionales que la sustentan, las posibilidades de error y
de trato inadecuado del enfermo son mayores.
As, por ejemplo, no puede mantenerse la creencia de que una
lesin neural produce slo un sntoma o un signo local, y que en tal
caso se puede examinar y tratar la parte afectada aisladamente,
abstrayndola del conjunto de la personalidad, como si no interesara
por lo menos cmo funciona el resto del organismo bajo los efectos
de la lesin y la terapia. Si un paciente tiene un dolor radicular por
compresin de una raz por hernia discal, por ejemplo, no se puede
pensar que se trata slo de una lesin local, pues tanto el dolor como
la hernia que lo produce son el resultado final de una serie de cambios
que precedieron a la lesin y de los que aparecieron despus, los
cuales van desde la conformacin anatomofuncional de la columna, la
calidad de vida y el tipo de trabajo que realizaba el paciente, hasta la
serie de limitaciones que aparecieron despus por la discapacidad
que se ha creado, los efectos de la terapia y las secuelas que pudieran
quedar al final que sin duda no afectan slo a la pierna o el pie, sino a
la persona.
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qu clase y calidad de contenidos informacionales conforman la estructura de la conciencia de la personalidad en estudio, el examen
neurolgico tiene por objeto conocer cmo ocurren los procesos de
dicha actividad. Por eso es que a partir del anlisis y la interpretacin
de los datos que se obtengan respecto de cmo la persona procesa
dicha informacin durante su actuacin efectiva recin se llega a
conocer el estado actual de su sistema nervioso. En otras palabras,
desde un punto de vista psicolgico, interesa examinar principalmente qu hace o dice la persona, es decir, interesa saber ms qu sentimientos, qu conocimientos, qu motivaciones conforman la estructura de su conciencia; en cambio, desde el punto de vista neurolgico,
interesa saber principalmente cmo acta o habla, esto es, cmo
siente, cmo usa sus conocimientos, cmo toma decisiones dicha
persona.
A pesar de este nfasis en los objetivos de uno y otro tipo de
examen, se notar enseguida que separar los aspectos de estructura
y actividad de la persona es difcil en la prctica, si no imposible en
muchos casos, por la misma razn de que son aspectos de una misma
realidad. Por eso es que si definimos lo ms lgicamente posible la
naturaleza del examen neurolgico orientado al estudio del nivel funcional de la actividad personal de un individuo psquico, y sabiendo
que la observacin de los aspectos funcionales del sistema nervioso
es prcticamente imposible a travs de la anamnesis y la observacin
no instrumental, tendremos que concluir que el examen neurolgico
es, en realidad, un examen que necesariamente tiene que usar
procedimientos psicolgicos, pues est orientado al estudio de una
personalidad entera. Y si bien el examen de las operaciones
sensoriomotoras ms elementales puede considerarse como el aspecto
ms neurolgico del estudio clnico de la persona, tambin quedar
claro que esta parte del examen corresponde a un nivel de actividad
que ha sido reestructurada psquicamente y convertida en soporte
funcional de la actividad psquica.
Podra cuestionarse este punto de vista con el argumento de que
con este enfoque se ha psicologizado el estudio de los procesos del
tejido nervioso que son objeto de la anatoma y la fisiologa; que as se
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complejidades posibles del objeto motivo de nuestras preocupaciones. En efecto, es preciso reconocer que el grado de dificultad del
examen y el diagnstico en el primer nivel de atencin de cualquier
problema clnico de ningn modo es una tarea simple como generalmente se piensa. En realidad, el grado de dificultad del examen clnico del primer nivel es, en todo sentido, similar al de los niveles ms
especializados, aunque la dificultad en s tiene que ser de naturaleza
diferente. Decidir despus del primer examen si una persona est
sana o enferma, decidir si existe afeccin de un sistema y no de otro,
decidir si el problema es banal o grave, si puede ser tratado en su
mismo nivel o debe ser referido a otro, no puede hacerse a base de un
conocimiento superficial del problema de salud del paciente, y si el
mdico general considera que su actuacin es superficial y no tiene la
trascendencia del examen del especialista, en neurologa, por ejemplo, es porque seguramente no es consciente de la importancia y el
carcter tambin especializado de su actividad social.
Recprocamente, la impresin de estrechez que se tiene respecto
del examen especializado tambin tiene que ser reconsiderada. Sabemos que una peculiaridad del examen especializado es el uso cada
vez ms frecuente de los exmenes tecnolgicos auxiliares, a tal punto que la proporcin entre la observacin directa y la mediada por
instrumentos o el laboratorio, en la prctica se invierte. De all el riesgo
de que al realizar el examen neurolgico de un paciente, como cualquier otro examen especializado, el examinador tenga una fuerte tendencia a convertir el examen especializado en un examen preferencial, pues a veces (o a lo mejor muchas veces) se restringe el examen,
peligrosamente, al rea de observacin que considera objeto de su
especialidad. Se supone que as el examen gana en profundidad, y se
da por sentado que la mayor virtud del examen del especialista es
precisamente la observacin minuciosa, opuesta a la superficialidad
con que actuara el mdico general. Es un hecho, entonces, que la
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del sistema nervioso tendr que ser usado slo en el plano terico al
momento de interpretar los signos y deducir la ubicacin, la extensin
y la naturaleza patolgica del desorden neural.
Mantenemos, pues, el punto de vista de que el examen neurolgico
integral, como cualquier otro examen del mismo nivel, es un conjunto
de procedimientos que se aplican como parte de la aplicacin actual
del mtodo clnico orientado a la atencin de individualidades. Queremos
decir con esto que toda estrategia de examen de un paciente, en
todos los niveles de atencin mdica, incluyendo el especializado,
debe tener la misma base metodolgica. Entonces, si como se ha
dicho, al interior de la actividad personal, la actividad nerviosa es
conocible slo en trminos de la actividad psquica de la que es su
soporte funcional, el plan del examen neurolgico tiene que considerar como rea preferencial de examen tales aspectos psicolgicos de
la actividad personal. Pues mientras sta es el objeto real del trabajo
prctico del mdico, la actividad consciente es el rea de estudio que
se abstrae por la exigencia de resolver el problema clnico principal.
Estas consideraciones creemos que son fundamentales para una
atencin mdica tica y cientficamente slida, ya que si no se toman
en cuenta nada habramos logrado en nuestro afn por superar las
limitaciones de una prctica tradicional que no ha hecho sino parcelar
la persona enferma en contra de su propia necesidad de curarse. Es
deseable que para superar cualquier dificultad metodolgica en el
procedimiento del examen neurolgico integral, todo el plan para obtener
los datos clnicos respectivos debe seguir los mismos lineamientos
que han sido diseados para el examen esencial de los pacientes en el
primer nivel de los servicios mdicos de salud.
Si se tiene una concepcin realmente integral de la personalidad,
y se dispone de un mtodo clnico consecuente con dicha concepcin, los procedimientos del examen y la intervencin teraputica
tendrn que seguir una estrategia similar en lo fundamental, independientemente de la naturaleza del problema clnico y del nivel de los
servicios donde se presta la atencin mdica. De este modo, las tcticas
que se apliquen que sabemos dependen de la naturaleza del problema
clnico, de la calidad de los recursos de que dispone el servicio y de
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EL EXAMEN ANAMNSICO
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caractersticas de todo el procesamiento consciente de la informacin, tal como sucede en el curso de la historia del paciente.
4, aunque el estudio de la actividad y la estructura de la conciencia personal debe realizarse durante todo el examen anamnsico,
durante la primera fase del examen actual se evalan ambos aspectos
de la actividad psquica personal desde un punto de vista global, sinttico, de modo que su descripcin aparecer como un resumen acerca
de los atributos, capacidades y estrategias de la personalidad que se
han constatado a lo largo de todo el examen del paciente. Queda para
una segunda fase del examen el anlisis de los procesos de la actividad
consciente, que es lo que interesa ms directamente desde el punto
de vista neurolgico.
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
Como en todo examen clnico, para realizar el examen neurolgico
se requiere de una serie de pautas o instrucciones ms o menos
precisas que el examinador debe seguir para lograr sus objetivos. Nos
parece desafortunado que las pautas para el examen neurolgico que
se han preconizado tradicionalmente carezcan de un planteamiento
lgico, de la coherencia necesaria como para que el estudiante y el
especialista en formacin encuentren una correspondencia ms o
menos estricta entre el modelo terico de la persona y el mtodo
clnico que emplea para conocerlo.
Unos ejemplos tomados de algunas de las pautas para el examen
del sistema nervioso servirn para demostrar las incongruencias que
tenemos que superar:
Algunas instrucciones se basan en conceptos importantes que
sin embargo no han sido definidos correctamente. As, se pide al
examinador que observe el estado de conciencia sin ofrecerle un
concepto cabal, o lo que es peor, dndole un concepto sesgado de
conciencia.
Otras instrucciones son elaboraciones abstractas derivadas de la
anatoma que han quedado como rezago del anatomicismo del siglo
pasado, como cuando se pide examinar los nervios craneales a
sabiendas de que en el paciente entero stas son slo abstracciones
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EL EXAMEN ANAMNSICO
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CUADRO 2.1.1
PLAN GENRICO PARA EL EXAMEN CLNICO
1. EXAMEN ANAMNSICO
Respecto a la historia de la personalidad, el examen anamnsico comprende:
1.1. El examen de la identidad personal
1.2. El examen de la historia social
1.3. El examen de la historia mdica social
1.4. El examen de la historia del desarrollo personal
1.5. El examen de la historia mdica anterior
1.6. El examen de la historia mdica actual
1.7. El examen de revisin sistemtica
EL EXAMEN ANAMNSICO
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2. EXAMEN ACTUAL
Respecto al estado externo actual de la estructura y la actividad
personal, el examen actual comprende:
2.1. El examen del estado general
2.2. El examen de la cabeza
2.3. El examen del cuello
2.4. El examen del trax
2.5. El examen del abdomen y la pelvis
2.6. El examen de la regin espinal
2.7. El examen de las extremidades
3. EXMENES AUXILIARES
Respecto al estado interno actual de la estructura y la actividad personal,
los exmenes auxiliares comprenden:
3.1. El examen de la sangre
3.2. El examen de los lquidos tisulares y las secreciones
3.3. El examen de las excretas y otros contenidos viscerales
3.4. El examen de los tejidos y los rganos (exmenes radiolgicos,
ecogrficos, tomogrficos, endoscpicos, bipsicos)
3.5. El examen de los procesos metablicos: nutricionales, hepticos,
renales, endocrinos, seos, inmunitarios, etc.
3.6. El examen de los procesos funcionales: respiratorios,
cardiovasculares, digestivos, articulares, cerebrales,
neuromusculares, etc.
3.7. El examen de los procesos psquicos.
CUADRO N 2.1.2
PLAN PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
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1. EXAMEN ANAMNSICO
1.1. De la identidad personal
1.2. De la historia social
1.3. De la historia mdica social
1.4. De la historia de la formacin personal
1.5. De la historia mdica anterior
1.6. De la historia mdica actual
1.7. De revisin sistemtica
2. EXAMEN ACTUAL
2.1. Examen somtico y de la actividad autonmica
2.2. Examen de la actividad personal:
2.2.1. De la actividad consciente
2.2.1.1. Grado de actividad
2.2.1.2. Grado de organizacin
2.2.1.3. Grado de comunicacin
2.2.2. De la estructura de la conciencia:
2.2.2.1. Disposiciones afectivas
2.2.2.2. Aptitudes cognitivas
2.2.2.3. Actitudes conativas
2.2.3. Del procesamiento consciente:
2.2.3.1. Procesos de la percepcin:
2.2.3.1.1. Percepcin visual
2.2.3.1.2. Percepcin auditiva
2.2.3.1.3. Percepcin tactil
2.2.3.1.4. Percepcin olfativa
2.2.3.1.5. Percepcin gustativa
2.2.3.2. Procesos de la imaginacin:
2.2.3.2.1. Recuerdo de informacin episdica
2.2.3.2.2. Imagen corporal
2.2.3.2.3. Orientacin espacial
2.2.3.2.4. Concretizacin
2.2.3.2.5. Solucin de problemas concretos
EL EXAMEN ANAMNSICO
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CAPTULO 2.1
1. EL EXAMEN ANAMNSICO
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Es necesario sealar que los datos 1obtenidos por medio del interrogatorio son la base de cualquier hiptesis diagnstica que pudiera
plantearse acerca de la localizacin y la naturaleza patolgica de la
enfermedad que se presenta como problema clnico. Para lograr este
objetivo, la anamnesis debe contener el relato de los aspectos ms
pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuvieran alguna
relacin con dicho problema clnico, y la descripcin de la naturaleza
y modo de evolucin de los sntomas que reflejan el curso de la
enfermedad desde el primer momento de su aparicin hasta que han
alcanzado su estado actual, tal como se encuentra al momento del
examen actual.
Al tratar de obtener y registrar los datos clnicos por medio de la
anamnesis es necesario prever algunas de las dificultades que son
inherentes a toda forma de comunicacin entre personas, pero que en
el caso de los pacientes con afecciones de su actividad nerviosa pueden ser mayores y de una naturaleza diferente a las usuales, por lo
que habr necesidad de superarlas en el curso del examen, o evaluarlas por s mismas como signos de la enfermedad si se fuera el caso.
As, muchos trminos usados por el paciente al describir sus
sntomas, y naturalmente por los testigos tambin, a veces no corresponden a la experiencia subjetiva real y son demasiado vagos, ambiguos o imprecisos. Por eso debe insistirse para que el paciente (o el
testigo) describa minuciosamente aquello que ha experimentado (u
observado), antes que pretender encontrar el nombre correcto del
sntoma o trastorno. Es frecuente, por ejemplo, referir con la palabra
mareo una serie de trastornos que inclusive no tienen relacin alguna
con la verdadera experiencia subjetiva. Algunos pacientes llaman
correctamente mareos a sus sensaciones de vrtigo, pero otros llaman as a sus crisis epilpticas, otros a sus desmayos, otros a su
estado de angustia o de astenia, otros a ciertos episodios de inestabilidad. Con la palabra adormecimiento los pacientes hacen referencia
lgicamente a una prdida de la sensibilidad, pero tambin a parestesias
y disestesias, as como a la disminucin de la fuerza muscular u otros
trastornos del movimiento. Y falta de fuerzas puede significar no slo
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Todo trabajador de salud sabe que hay una estrecha relacin entre
situacin econmica y cultural, la alienacin de la persona y el riesgo
de sufrir alguna enfermedad. Las enfermedades del sistema nervioso,
lgicamente, no escapan a la regla. Es muy conocido que las
enfermedades infecciosas especialmente cisticercosis, tuberculosis
caracterizan a las clases pobres, adems de que stas y otras
infecciones bacterianas, virales, por ejemplo son ms deletreas
en los nios y ancianos de estas clases. Igualmente, estn en relacin
con el nivel cultural y las condiciones de vida y trabajo las enfermedades traumticas y las ocupacionales.
Tambin es preciso sealar aqu la influencia de los niveles culturales en el diagnstico oportuno de gran nmero de enfermedades; por
ejemplo, hay que tener en cuenta que muchos pacientes llegan
demasiado tarde a los servicios especializados porque no cuentan
con los medios econmicos para financiar su atencin de salud, como
tambin por no saber reconocer la importancia de los sntomas, sobre
todo los ms iniciales de muchas enfermedades. Aunque tambin
hay casos en que el retraso en la atencin del enfermo es de carcter
iatrognico.
En ciertos pacientes, especialmente cuando se trata de nios y
ancianos, es importante indagar sobre las relaciones interpersonales
y los aspectos emocionales y las actitudes de las personas que cuidan
de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su
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estas peculiaridades que a veces son determinadas por las afecciones del cerebro, tambin son determinadas por las condiciones sociales
de su existencia, de manera que sin un anlisis correcto de la historia
de esa persona, hasta los hallazgos de un examen instrumental o de
laboratorio pueden ser difciles, si no imposibles, de interpretar. Es lo
que sucede tambin cuando se encuentra a una persona con dificultades
para leer, hablar, o con otras limitaciones educacionales o culturales
que se prestan a confusin con dficit, similares causados por una
lesin cerebral.
Desde el punto de vista neurolgico, es importante determinar, en
primer lugar, cmo era el paciente hasta el momento en que se
comprobaron ciertos cambios en las caractersticas de su personalidad en algn momento de su vida. Precisar el momento en que ocurri
y de qu tipo es el cambio, servir de punto de partida para el anlisis
y la interpretacin de las caractersticas individuales actuales, algunas
de las cuales pueden ser de naturaleza patolgica.
Respecto del temperamento, se deben usar todas las evidencias
posibles y calificar los rasgos psquicos del paciente como si lo ubicsemos en escalas: sensible/insensible, reflexivo/impulsivo, tenso/
relajado, alegre/melanclico, introvertido/extrovertido. Con estas
apreciaciones se puede obtener un perfil de sus disposiciones afectivas
y de la estructura de sus sentimientos ms actuales, y sobre esta
base tipificar los aspectos psicolgicos del temperamento y calificar a
la persona como flemtica, alegre, colrica o melanclica.
Respecto del intelecto, una vez que hemos definido las caractersticas intelectuales del paciente, se puede obtener una primera calificacin de su competencia intelectual como muy inteligente, medianamente inteligente, poco inteligente, torpe, o deficiente. Pero, teniendo
en cuenta la clase de trabajo que desempea y el tipo de capacidades
con que afronta su vida, ser preferible calificar la calidad de tales
capacidades, aunque ello no es fcil en el paciente concreto. En todo
caso, al incluir a una persona dentro de una determinada categora
intelectual tiene que ser desde el punto de vista cognitivo, productivo,
creativo y manual. Por ejemplo, puede decirse que la persona es de
inteligencia lingstica, musical, logicomatemtica, cinestesicocorporal
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Es la historia personal bajo los efectos de una enfermedad posiblemente en curso. Puede decirse tambin que el rea de examen es el
problema de salud actual del paciente cuya naturaleza patolgica es
necesario conocer, explicar y tratar.
B)
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funcional que lo produce. Los sntomas secundarios son manifestaciones de los trastornos que preceden, acompaan o suceden a la
alteracin metablica o funcional primaria.
4. El perfil evolutivo de la historia actual: Finalmente, se procura
que el paciente precise lo mejor posible las caractersticas evolutivas
principalmente del sntoma inicial y del sntoma primario, sealando
su duracin, intensidad, extensin, calidad, tal como han cambiado
en el tiempo su horario y periodicidad, los factores que los
desencadenan, exacerban, modifican o suprimen. Se requiere que el
paciente precise la velocidad de instalacin del conjunto sintomtico,
partiendo del instante o del tiempo aproximado en que apareci la
primera molestia significativa hasta que lleg a su mxima intensidad
y extensin.
El objetivo principal de esta parte del examen es destacar lo ms
claramente posible el modo de evolucin de cada uno de los sntomas
y de todo el conjunto sintomtico, desde su aparicin hasta que
alcanzaron su mxima intensidad y/o extensin, y luego la forma como
han cambiado hasta alcanzar su nivel actual, sealando la duracin
de cada una de sus etapas, para de este modo explicar los procesos
de la enfermedad subyacente.
Muchas afecciones del sistema nervioso se manifiestan en la forma
de sntomas episdicos o recurrentes. Si se fuera el caso, el paciente
debe precisar el nmero aproximado de tales episodios, las similitudes
y diferencias que hay entre ellos si los episodios son iguales,
parecidos o diferentes, as como la frecuencia y circunstancias de
su aparicin, sealando la duracin de los intervalos que los separan
entre s, o el nmero de episodios por hora, da, semana, mes o ao.
Para una descripcin ms detallada, en estos casos es recomendable
que el paciente describa separadamente el episodio inicial, el ms
leve, el ms completo y el ltimo, o los que mejor recuerda, evitando
as una descripcin en promedio, como si se tratara de un episodio
tipo. De igual forma debe procederse con los testigos, quienes son
imprescindibles cuando el paciente no es consciente de sus trastornos.
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A) REAS DE EXAMEN
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CAPTULO 2.2
2. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL
Todos los procedimientos del examen actual se basan en la observacin directa del paciente. Como se sabe, sta no es solamente una
observacin emprica, sino que como toda bsqueda de datos que
sern usados cientficamente se basa en el conocimiento mdico
terico previo, en el conocimiento de la historia del paciente, en las
hiptesis planteadas acerca de su estado de salud ms probable, aun
cuando stas no hayan sido formuladas explcitamente, y tal vez slo
intuitivamente, por el observador. Los datos obtenidos por esta clase
de observacin deben ser primero descritos, clasificados y luego
designados para su registro e interpretacin como los signos que
expresan las condiciones internas del paciente sujeto de examen.
Como se ha sealado, el examen actual es una especie de corte
transversal en la historia del paciente que slo permite la visualizacin de su estado actual en el lapso relativamente breve que dura el
examen clnico. Naturalmente que la observacin peridica en el curso
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sus colegas. Para evitar esta sana aspiracin, en nuestro texto hemos
dado especial nfasis a la concepcin terica de la persona, del paciente, de la conciencia, del sistema nervioso, que es lo que ms falta
nos hace. Por la misma razn, no hemos seguido la excitante idea de
hacer listas de un buen nmero si no de todas las tcnicas de examen
con la poco sana intencin de que el especialista en formacin las
domine una a una; de modo que solamente nos hemos limitado a
fundamentar crticamente la naturaleza del procedimiento, y hemos
adoptado los procedimientos ms simples del examen, sin incluir sus
diferentes variantes, y menos se nos ha ocurrido introducir otros nuevos o novedosos, ms en una poca en que los exmenes auxiliares
suplen en buena medida las deficiencias de nuestros clsicos procedimientos.
El mdico debe tener presente la naturaleza y las caractersticas
de los procedimientos o tests neurolgicos antes de emplearlos,
esperando que este conocimiento facilite su aplicacin prctica y sobre
todo su interpretacin de los hallazgos.
En tal sentido, nos parece adecuado y suficiente que el estudiante
y el especialista en formacin dominen in extenso, en todos sus
pormenores, una o dos pruebas o procedimientos: su base terica,
los objetivos que se persiguen con su aplicacin, las variaciones normales que muestran los pacientes al efectuar la tarea o resolver el
problema, todo lo cual, a su vez, facilita la diferenciacin de las formas
anmalas o patolgicas de ejecucin y su respectiva interpretacin.
En otras palabras, es preferible que el especialista se familiarice con
unas pocas tcnicas de observacin directa, hasta sus ms mnimos
detalles, en tal forma que est en las mejores condiciones de detectar
los cambios patolgicos ms sutiles, con miras al diagnstico precoz
y ms oportuno de las afecciones del sistema nervioso. Ms an, la
experiencia prctica con una tcnica puede facilitar su uso en el estudio
de otros procesos y descubrir otras alteraciones, aunque no estuvo
diseada originalmente para eso. La mejor forma de cubrir estas
exigencias es que el estudiante y el especialista en formacin, apliquen
tales procedimientos a todos los pacientes que examinan, y no slo
cuando el caso lo requiere.
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HALLAZGOS CLNICOS
No es difcil notar la posicin y el aspecto corporal y hasta la conformacin corporal de pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar,
renal, metablica o endocrina especialmente obesidad y
adelgazamiento, as como algunos cambios anatmicos secundarios que suelen acompaar a algunas enfermedades del sistema nervioso, por ejemplo, los llamados cambios trficos de la piel, los ms-
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los vasos que emergen del disco, sus curvaturas, color, calibre, bordes,
los cruces arteriovenosos, la retina y la mcula.
Se examina la pirmide nasal, la permeabilidad de las fosas nasales
y las caractersticas de la secrecin nasal, sobre todo en pacientes
con algn sntoma olfatorio, con trastornos del sueo, traumatizados
de la cabeza o con cuadro de infeccin intracraneal.
En todo paciente, especialmente en aqullos con sntomas
auditivos o vestibulares, con historia de traumatismo o de infeccin
intracraneal, debe visualizarse el conducto auditivo externo y el tmpano, y la superficie mastoidea. Se examina tambin en busca de puntos
dolorosos auriculares, por traccin del pabelln auricular, presin del
trago o percusin de la mastoides.
Se examina la movilidad de la articulacin temporomandibular al
abrir la boca y se la presiona localmente para provocar dolor.
La inspeccin de la boca y la garganta, hecha del modo usual,
incluye el examen de las mucosas, desde los labios hasta la faringe;
de los dientes y las encas; la forma, el volumen y el relieve de la
lengua. Podra ser necesario en algn caso visualizar la faringe nasal,
la laringe y las cuerdas vocales con el laringoscopio, aunque si es
necesario es preferible que este examen sea realizado por el otorrinolaringlogo.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Puede reconocerse algn tipo de facies o semblante ms o menos
caracterstico, por ejemplo, facies dolorosa, deshidratada, febril,
edematosa, urmica, caquctica, cushinoide, hipertiroidea, hipotiroidea,
hidroceflica. Ms caractersticas, pero menos frecuentes son las facies
de diversas formas de craneosinostosis y otras malformaciones
congnitas de la cara y el crneo que por lo general se asocian a
retardo mental. Son igualmente caractersticas las facies miopticas,
por atrofia de la musculatura facial en diversas formas de miopata. La
calvicie puede estar en relacin con distrofia miotnica.
Otros tipos de facies son claramente secundarias a la afeccin del
sistema nervioso, como la del paciente confuso, excitado, demente,
estuporoso, en coma, con retardo mental, psictico, acintico,
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HALLAZGOS CLNICOS
Puede encontrarse un cuello corto u otras anomalas
craneocervicales. Se puede observar alguna posicin anormal e inmovilidad o limitacin de movimientos por dolor; se puede constatar
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HALLAZGOS CLNICOS
Pueden encontrarse varias formas de patrn respiratorio anormal:
respiracin aprxica, ritmo de Cheyne-Stokes, polipnea neurognica
central, respiracin atxica, apnusica, de Biot, autnoma, o parlisis
de uno o ambos lados del diafragma. Por otro lado, pueden haber
signos de insuficiencia ventilatoria, de estados de hipoxia y/o
hipercapnia, cambios debidos a acidosis o alcalosis, estados que son
producidos por diferentes causas y que tienen marcadas y bien definidas repercusiones sobre el metabolismo y la funcin del tejido nervioso. Las alteraciones del ritmo respiratorio pueden ser manifestaciones bastante evidentes de compromiso del sistema nervioso central o
perifrico, como son lesiones enceflicas, de la mdula y del aparato
neuromuscular perifrico. Pueden encontrarse indicios de neoplasia o
disfuncin de hipfisis en las mamas.
En otros casos, pueden encontrarse signos de lesin pulmonar o
bronquial acompaando al compromiso neurolgico, como causa del
mismo, como tuberculosis, carcinoma, bronquiectasia, fibrosis
pulmonar, atelectasia, las diversas formas de neumopata aguda que
con frecuencia y por diversos mecanismos complican el estado de los
pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso. Rara vez, los
cambios pulmonares edema pulmonar, por ejemplo son secundarios a una falla neural.
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B)
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C)
HALLAZGOS CLNICOS
Hay que recordar la importancia de las afecciones viscerales que
con frecuencia repercuten sobre el tejido nervioso en general y el cerebro
en particular. No es difcil descubrir hepatomegalia, circulacin colateral,
ascitis. Algunos pacientes con afecciones neurolgicas pueden
complicarse con obstruccin intestinal (sobre todo por impactacin
fecal), o pueden tener dolor por alguna afeccin local. Puede
encontrarse otras masas como esplenomegalia, tumor gstrico, renal,
uterino, o globo vesical por retencin urinaria. Puede encontrarse o
descubrirse tero gestante. El tacto rectal puede mostrar un adenoma
o carcinoma de prstata, como tambin impactacin fecal o presencia
de sangrado: recordemos la posibilidad de hemorragia digestiva en
pacientes con afecciones neurolgicas intracraneales.
2.1.6. EXAMEN DE LA REGIN ESPINAL
Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional
del dorso y la columna vertebral, que est en estrecha relacin con la
mdula espinal y las races nerviosas.
A) REAS DE EXAMEN
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HALLAZGOS CLNICOS
En las lesiones inflamatorias o neoplsicas de la columna vertebral o de la mdula espinal puede haber dolor a la presin o a la
percusin local; tambin puede encontrarse deformacin local, como
escoliosis, xifosis o acentuacin de las curvas normales de la columna. Los pacientes con dolor local pueden adoptar una posicin
antlgica. Tambin puede encontrarse espasmo, u objetivarse puntos
dolorosos paravertebrales, en relacin con las mismas lesiones vertebrales o cercanas a ellas, o por lesiones viscerales, renales, por
ejemplo.
Tambin pueden encontrarse ciertas formas de atrofia muscular, o
signos de malformacin congnita, como alguna masa local, pilosidad,
sinus drmico, mancha monglica, que tienen su ubicacin
caracterstica en la regin lumbar y sacra.
Es necesario correlacionar los hallazgos obtenidos respecto de la
columna vertebral con los de una lesin medular o radicular cuando
estn presentes.
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HALLAZGOS CLNICOS
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conforman la estructura de la conciencia de una personalidad, el examen neurolgico se orienta ms al anlisis de cmo dicha personalidad procesa o usa dichos contenidos durante su actuacin efectiva.
En esta parte del examen, como en las anteriores, los procedimientos de observacin se organizan sobre la base del esquema o
plan genrico del examen clnico, pero tambin tomando en cuenta
las caractersticas objetivas de la situacin concreta en que se encuentra el paciente, y las hiptesis de diagnstico que ya deben tenerse en mente. Es por ello que en la misma forma en que se encara
la totalidad del examen clnico, el mdico tiene que orientar la observacin de los aspectos de la actividad personal desde su primer contacto con el paciente, en busca de los datos ms relevantes y pertinentes que confirmen o refuten las hiptesis diagnsticas.
Dado que el examen neurolgico integral se aplica especialmente
al paciente hospitalizado, es ms fcil seguir con el procedimiento de
observacin sin apartarse del plan y las instrucciones prcticas
correspondientes. Pero si bien esta estrategia rgida es conveniente
para el estudiante o el especialista en formacin, las tcticas de la
observacin en s con frecuencia se tienen que disear de inmediato
teniendo en cuenta los primeros detalles de la conducta del paciente,
as como las primeras hiptesis explicativas que se planteen. Por
ejemplo, el examen puede empezar por la observacin de la postura y
la motilidad segmentarias en caso de que el paciente tenga un problema
clnico de tipo motor, con el examen del habla o el pensamiento si
tiene dificultades para comunicarse, o el examen de los procesos
perceptuales si hay sntomas de compromiso visual, auditivo o tactil.
Aunque el examen empieza dando por sentado que el paciente est
despierto, en muchas ocasiones hay necesidad de indagar desde el
comienzo si el paciente est realmente despierto y consciente.
Debe tenerse presente que muchas actitudes peculiares de un
paciente pueden hacerse patentes desde la primera mirada o el saludo, y que muchas de las caractersticas psquicas de la personalidad
se van poniendo de manifiesto o se van descubriendo en el curso del
interrogatorio y el examen corporal, cuando el paciente parece no
haberse percatado an de las intenciones del examinador. En buen
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nmero de casos, los datos obtenidos de esta forma pueden ser suficientes y slo se necesitan unas pocas tareas especiales para el
anlisis de los aspectos menos evidentes de la actividad consciente.
La observacin clnica, por otro lado, no debe servir slo para
constatar los datos descritos en el relato de la historia, sino tambin
para descubrir aqullos que pueden estar latentes, que se expresan
entrelneas, por as decirlo, o de modo subconsciente; por ejemplo, en
el modo de hablar, los gestos, la mmica y los ademanes del enfermo
concentrado en recordar y ordenar los datos de su historia.
Desde el punto de vista clnico, el examen actual de la actividad
consciente de un paciente tiene por objeto la observacin, calificacin
y evaluacin de los atributos, las capacidades y las estrategias de
una personalidad tal como se expresan en su actuacin efectiva. Pero
para que estos datos que reflejan su actividad personal actual, la que
se desarrolla y expresa ante el examinador, tengan plena validez, deben
ser comparados, contrastados, confrontados con los datos obtenidos
por anamnesis, ya que ste es el nico modo de precisar la naturaleza,
no slo de las limitaciones debidas a la enfermedad, e inclusive las
debidas a la propia artificialidad del examen, sino tambin las
capacidades reales y potenciales del paciente que suponemos no
hayan sido afectadas por los procesos de la enfermedad.
Durante el examen actual se debe tomar nota de las actitudes y
las disposiciones afectivas que casi todo el tiempo forman parte de
las acciones prcticas que realiza el paciente ante el observador. ste
debe estar atento entonces a todo lo que el paciente dice y hace, a
cmo lo dice y realiza, as como a las acciones mediante las cuales
l establece relaciones objetivas con su examinador, otras personas y
las cosas que se encuentran a su alrededor.
Ya hemos precisado tambin que las tareas que el paciente debe
realizar durante el examen neurolgico son de tipo psicolgico, es
decir, son un tipo de acciones provocadas por el mdico en forma
artificiosa para reproducir al momento del examen aquellas acciones
que toda persona realiza como parte de su actividad habitual, las cuales
se aplican con la intencin de descubrir alguna falla en la conducta, el
desempeo o el comportamiento del paciente durante su realizacin.
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B)
REAS DE EXAMEN
Las reas de observacin son:
El grado de actividad espontnea
El grado de reactividad
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sucesivamente, para detenerse apenas se haya obtenido la mejor respuesta. Como es lgico, los tres ltimos se aplican slo cuando el
paciente est hipoactivo o como dormido y no toma contacto con el
examinador.
Para la estimulacin mecnica, aconsejamos la presin del dedo
ndice del paciente. Para ello se presiona la ltima falange flexionada
sobre las otras dos para provocar dolor en la articulacin. Juzgamos
este estmulo preferible a cualquier otro, porque permite graduarlo y
provocar dolor intenso sin lesionar al paciente, y porque al aplicarlo
primero en un lado y despus en el otro, es posible detectar algn
grado de paresia o anestesia del miembro estimulado. Hay otros puntos de estimulacin dolorosa, pero que ni siquiera mencionamos por
sus inconvenientes. En todo caso, el estudiante debe examinarse a s
mismo para medir el grado de presin que se requiere para provocar
dolor leve e intenso.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Despus de una primera observacin de su actividad espontnea
se puede determinar con cierta facilidad si el paciente est (1) como
despierto, con los ojos abiertos, o (2) como dormido, con los ojos
cerrados.
Un paciente normalmente despierto muestra una actividad espontnea comparable a la del examinador: dirige la mirada rpidamente a
las dems personas, responde cuando se le habla, y se muestra
tranquilo, calmado, serio. Puede estar de pie y caminando, o encontrarse reposando, sentado o en cama. En trminos ms familiares, un
paciente despierto y normoactivo, reacciona y se orienta al examinador apenas se encuentra con l, o apenas se le habla, responde el
saludo y a todo cuanto se le diga o indique. Si el paciente est en
reposo y abstrado, la manifestacin ms inmediata es la reaccin de
orientacin, es decir, dirige la cabeza y la mirada hacia la fuente del
estmulo. Si el paciente est realmente dormido, podr ser despertado a la voz usual, y su comportamiento o desempeo ser normal o
mostrar cualquier otro grado de actividad.
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Es usual evaluar en esta parte del examen la capacidad de atencin del paciente pidindole que ejecute un test de clculo aritmtico
relativamente simple. Sin embargo, el test ms usado con este fin, el
de la cuenta regresiva, exige una cada vez mayor capacidad de concentracin, de modo que mientras ms difcil es la tarea, ms se
requiere de un cierto grado de expectacin, aunque no necesariamente.
Por esta razn, esta prueba de enorme utilidad en el examen en realidad mide los tres aspectos de la organizacin de la actividad consciente. Se pide al enfermo que cuente de 20 hasta 1, o que cuente
de 40 hasta 1, restando de 3 en 3, o que cuente de 100 hasta 1,
restando de 7 en 7, y en algn caso de 100 hasta 1 de 13 en 13.
Algunos pacientes necesitan que se les repita la instruccin, que se
les d una explicacin adicional, o que se les muestre el comienzo de
la operacin. Si ya se sabe que el grado cultural del paciente es inferior, o mostr dificultades para narrar su historia, el examen se inicia
con la prueba ms sencilla y se prosigue con las siguientes hasta
donde le sea posible; pero si el paciente ha mostrado estar atento, es
preferible proceder con la prueba ms difcil, para continuar con las
otras slo si el paciente no pudo resolverla. Se anotan los errores que
comete el paciente, y se observa la tctica que sigue para cumplir con
la tarea.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Las formas de organizacin de la actividad epiconsciente que denominamos ansiedad, atencin y expectacin pueden graduarse por
encima y por debajo de los lmites normales. Por lo general guardan
una cierta correspondencia con los grados de actividad ms global
como los sealados en el acpite anterior, pero no necesariamente.
Un paciente hipocintico puede tener un alto grado de ansiedad, y un
paciente hiperactivo por lo general tiene una expectacin prcticamente ausente.
Es normal que durante el examen mdico los pacientes mantengan grados de ansiedad, atencin y expectacin por encima de su
estndar, debido a la importancia de la situacin en que se encuentran. Como estos estados varan ampliamente dentro de los lmites
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A) REAS DE EXAMEN
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HALLAZGOS CLNICOS
La expresin verbal de una persona normal es fluida, con frases
que siguen el patrn gramatical de su lengua, las palabras y las frases
se enlazan fcilmente, y responde o sigue apropiadamente las
preguntas e instrucciones que le da el examinador. Aunque el vocabulario familiar no es muy amplio, los pacientes con un nivel cultural
promedio no tienen dificultades para encontrar las palabras con las
cuales describen sus molestias y proporcionan detalles de su vida. La
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ACTITUDES CONATIVAS
La calidad de las actitudes de una persona que reflejan su jerarqua de motivos y valores, es sin duda el aspecto de la personalidad
ms difcil de apreciar en una entrevista o en el curso de un solo
examen. Pero si el mdico es consciente de que no est ante un
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HALLAZGOS CLNICOS
Ya hemos sealado que por las mismas condiciones en que se
encuentra el paciente podra cambiar ostensiblemente su autntica
manera de ser, aunque fuese slo para acentuarla. Pero en general,
un paciente puede mostrarse angustiado, triste, deprimido, desinhibido, adolorido, irritable, sensible, anormalmente eufrico, alegre sin
motivo; puede haberse adecuado a su situacin de encontrarse enfermo,
y sigue el examen con resignacin, o con despreocupacin real o
aparente. Podra referir temores, quejas, decepciones, anhelos con
mayor o menor coherencia. Puede mostrarse pesado, viscoso,
adhesivo, circunstancial, prolijo.
Desde el punto de vista de sus contenidos cognitivos, el paciente
puede parecer lcido, proporciona sus datos en forma lgica y
coherente, refiere sus preocupaciones sobre las consecuencias de su
enfermedad, inclusive sus repercusiones sobre su trabajo y su familia.
Puede referir contenidos francamente anormales, como falsas
interpretaciones, diversas clases de alucinaciones, ilusiones, ideas
delusivas, sensaciones de extraeza, ideas o pensamientos forzados;
puede mostrar pobreza de ideas, o sus juicios son incorrectos o no
tienen sentido. Puede mostrar algn grado de retraso o de deterioro
intelectual, leve, moderado o severo.
Es posible que los rasgos del carcter no sean ostensibles al examen actual, de modo que la nica evidencia de algn grado de deterioro de sus actitudes puede haber sido sealada o referida durante la
anamnesis. Una postura aceptable es la del paciente que se conduce
a la altura de las circunstancias, es dueo de s, sabe lo que persigue, principalmente la recuperacin de su salud, aceptando las indicaciones del mdico. Normalmente los pacientes se esfuerzan por
seguir las indicaciones y las preguntas del examinador. Esta postura
debe compararse con las tendencias dominantes de su actividad personal. En casos patolgicos el paciente puede adoptar una posicin
dominante, como por encima del mdico, o sin inters en colaborar en
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su propio beneficio. Otras veces adopta una posicin indolente, desaprensiva, o elude al examinador.
En otros casos, el paciente puede parecer estar fuera de la realidad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz, estpido. En otras
condiciones, el paciente podra no saber quin es, y o bien dice no
saber quin es o bien acta como si no lo supiera. Podra no reconocer la situacin en que se encuentra, ni interpretar debidamente el
valor y las condiciones de la atencin mdica que est recibiendo.
Podra no dar importancia a su propia situacin personal, negar que
est enfermo, o demostrar de alguna forma que no es consciente de
su condicin actual ni de las consecuencias de su afeccin, o no
tiene conciencia de s ni de su situacin.
Bajo ciertas condiciones podra ser de utilidad hacer una tipificacin
psicolgica del paciente, clasificndolo dentro de una tipologa determinada. Desde el punto de vista neurolgico, sin embargo, si esta
tipificacin es posible, ella debe entenderse como parte del diagnstico.
En algunos casos es posible clasificar un paciente como compulsivo,
paranoide, esquizoide, dependiente, evasivo, histrinico, melanclico
o socioptico.
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que se suceden en el curso de la vida del sujeto de examen, aceptamos que se pueden emplear muchas formas de abstraccin a fin de
proceder al anlisis de procesos aislados de dicha actividad consciente. Esto nos permite estudiar el aparente proceso que, dado el
artificio del examen, parece empezar con los procesos perceptuales,
proseguir con los de la imaginacin y del pensamiento hasta terminar
con los de la actuacin de la persona.
Esta forma de conceptuar el procesamiento consciente nos ha
permitido suponer que durante el examen un estmulo presentado por
el examinador genera una seal sensorial en los receptores de un
determinado canal perceptual del paciente; esta seal ingresa entonces al proceso perceptual para despus ingresar en los procesos de
la imaginacin y el pensamiento, y ser ms tarde transcrita en una
seal de accin que es trasmitida a los efectores de un determinado
segmento corporal. Por consiguiente, se deduce que ha sido posible
distinguir y aislar un proceso lineal, unidireccional, como si la seal
sensorial hubiera seguido una trayectoria definida dentro de un sistema nervioso como el de la persona, hasta convertirse en la seal motora
que se expresa en el gesto o la operacin objetiva que se observa
unos segundos despus. Todo esto podemos imaginar a pesar de que
sabemos que dentro del proceso real que media entre la entrada y la
salida, las seales generadas por el examinador se distribuyen
ampliamente en redes organizadas e interconectadas en paralelo a
todo lo ancho del cerebro, para ser primero encodificadas y luego
decodificadas en los distintos sistemas neocorticales de memoria,
hasta que una vez elaborada la informacin psquica consciente se
vuelve a distribuir, primero en los respectivos procesos de nivel inconsciente y luego en los funcionales de la motilidad que son los que
finalmente organizan la actividad muscular de la persona que de este
modo es estructurada por aquella misma informacin.
Desde el punto de vista de los procedimientos del examen en s,
es oportuno recordar que por ms elementales o simplificadas que
parezcan las tareas diseadas para observar como acta el sujeto
durante su evaluacin, lo que el examinador ve o constata es resultado de todo este conjunto de procesos reales que componen la activi-
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cmo se arruga la frente, pues antes jams lo haba hecho conscientemente, tendr que inventar entonces, pero mientras tanto puede haber
surgido una sensacin de ridculo que hay que disimular con una
sonrisa.
Por lo general no hay necesidad de tomar en cuenta todos estos
procesos, pero ello no significa que en cada una de estas situaciones
la actividad no sea total, y por eso tiene sentido decir que un hincn o
el intento de extender un dedo realmente ocupan, aunque fuera por un
instante, todo un plano de la actividad epiconsciente. Ms an, la
estrategia de cada paciente ser variable y personalizada, dependiendo de todo un conjunto de experiencias previas y de las circunstancias del momento. Un paciente muy interesado tomar las cosas con
seriedad, otro parecer no dar importancia a tareas como sta y puede tomar las cosas en broma, otro puede incrementar su ansiedad,
otro dispersar su atencin, otro disimular su temor rindose. En
consecuencia, la actuacin efectiva de cada paciente ser estructurada,
modulada, seleccionada por su disposicin de nimo, por su experiencia anterior, por su manera de valorar su situacin y por sus expectativas que pone en juego.
Es pues llamativo que a pesar del carcter integrado de la actividad concreta de una persona, durante el examen clnico no se tengan
mayores dificultades en proseguir con un plan basado en una secuencia de posibles procesos que siguen una trayectoria (en realidad hipottica) como si estuvieran efectivamente aislados de otros igualmente
observables. De esta manera bastante artificiosa, al pedir a un paciente
que realice una determinada maniobra o tarea que se sabe o se supone
delimita una cierta rea de observacin, lo nico que hacemos es que
los procesos necesarios para su ejecucin confluyan alrededor de
aqul que ser el ms exigido por la ndole de la tarea en s o de los
objetivos ms inmediatos que ella impone. Slo durante la ejecucin
efectiva de la tarea, los gestos y las operaciones (verbales y manuales),
es decir, lo que dice y lo que hace el paciente tanto en forma secuencial
como simultnea, podrn ser seguidos visualmente por el examinador; pero al mismo tiempo, ste tendr que seguir en su imaginacin
la trayectoria que en el espaciotiempo real del sistema nervioso siguen
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estructurada no slo por las caractersticas de la realidad y sus conocimientos acumulados por medio del lenguaje y de su experiencia,
sino tambin por los sentimientos y la jerarqua de motivos que lo
caracterizan y que se integran en su actividad epiconsciente, de all
su goce espiritual ante una obra de arte o su reaccin de pnico al ver
una aguja o una gota de sangre. sta es la razn por la que el mdico
tiene que capacitarse para poder percibir las alteraciones que muestran sus pacientes, y hasta para sentir la satisfaccin del descubrimiento del dato que explica la situacin de su paciente.
Debemos insistir, entonces, que como parte de la actividad personal, los procesos perifricos de la sensibilidad estn totalmente
incluidos dentro del procesamiento afectivo, cognitivo y conativo, los
que luego se integran en la percepcin. Estos procesos perifricos
proporcionan las seales sensoriales que determinan la formacin de
la imagen perceptual y el conocimiento de las condiciones de la realidad actual del cuerpo y del mundo exterior, imgenes que incluyen el
tono afectivo y el valor que se adscribe a la situacin estmulo. La
cuestin es que estos aspectos centrales de la percepcin no se
examinan por lo menos en la rutina de la atencin neurolgica de
segundo nivel.
ANLISIS DEL PROCESAMIENTO PERCEPTUAL DE UN ESTMULO
Antes de encarar el procedimiento del examen, es pertinente analizar
los distintos aspectos psicolgicos de la percepcin en general, pues
sern las caractersticas de tales aspectos las que facilitarn la
explicacin del estado de la actividad neural respectiva. Y son por lo
tanto los aspectos de la percepcin que se deben observar y describir
durante el examen.
En primer lugar, para un mejor anlisis de la actuacin objetiva del
paciente, es preciso simplificar la tarea perceptual durante el examen
actual. As, durante el examen del proceso perceptual de un paciente
se trate de un estmulo elemental como los que se usan en el examen
neurolgico, o de un estmulo complejo como los usados en el examen
psicolgico, el mdico debe tratar de describir todos los aspectos
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punto de fijacin, dividen al campo visual de cada ojo en cuatro cuadrantes: temporales superior e inferior, nasales superior e inferior.
Durante la visin binocular, los campos visuales se superponen y forman
dos hemicampos izquierdo y derecho, con un cuarto de luna a cada
lado que corresponde a la visin monocular del ojo ipsilateral.
La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente
que detecte los estmulos que aparecen en la periferia de los mismos.
Para ello se confronta todo el campo visual del paciente con el de uno
mismo. Si es preciso, se examinan los campos visuales de cada ojo
por separado. Para ello el examinador se coloca frente a frente con el
paciente y se miran fijamente sobre la nariz con los ojos a la misma
altura; el paciente debe ocluir sin presionarse el ojo que no se examina.
Se pide al paciente que avise apenas ve aparecer la punta del dedo (o
del lpiz). Luego, desde un punto fuera del campo visual se acerca
lentamente la punta de un dedo (o de un lpiz) y se ingresa al campo
visual en forma sucesiva por el borde de cada cuadrante superior e
inferior de los lados temporal y nasal. Si se examina el campo visual
binocular, el paciente fija la mirada en la raz de la nariz del examinador,
y se presenta el estmulo desde los bordes de ambos cuadrantes
temporales de ambos lados, sucesivamente.
ATENCIN VISUOESPACIAL Y VISIN DE PERSPECTIVA
Se comprueba si el paciente puede detectar estmulos presentados en forma simultnea en ambos lados de su campo visual. La
estimulacin simultnea de ambos campos, derecho e izquierdo, permite observar la capacidad de la persona de orientar su actividad hacia
cualquier punto del espacio visible. Se examina colocando los ndices
extendidos uno en el campo visual derecho y el otro en el izquierdo, y
se pide al paciente que apunte rpidamente al dedo que se mueve.
Se flexionan sbitamente ambos dedos a la vez y de vez en cuando
uno u otro separadamente. Debe prestarse atencin a la respuesta
ante la doble estimulacin. Tambin se puede dibujar una lnea
horizontal para que coloque el punto medio.
La evaluacin de este aspecto de la percepcin visual se efecta
mejor a travs del examen de una tarea constructiva como es el dibu-
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HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente las personas tienen la mirada atenta, aunque no
siempre vivaz; miran a la persona con quien hablan, y se desplazan
evitando los obstculos que pudiera haber. Un paciente podra no dirigir
la mirada a su interlocutor, tener la mirada perdida, permanecer
mirando a un punto fijo, en una sola direccin, a un solo lado por
ejemplo. Es importante estar atento a estos detalles, por la posibilidad de que el paciente simule ceguera, o al revs, que habiendo perdido
la visin, crea que ve normalmente. Los hallazgos se correlacionan
con los del examen de los ojos y de la motilidad ocular.
Normalmente se puede leer letras pequeas con ambos ojos. Si
hay reduccin de la agudeza visual, se anota el hallazgo
descriptivamente; por ejemplo, lee letras de 3 mm con el ojo izquierdo, cuenta dedos con el ojo derecho. En condiciones patolgicas
puede haber disminucin de la agudeza visual por afeccin de la va
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de:
La agudeza auditiva
La discriminacin verbal
La comprensin del habla
El reconocimiento auditivo
La retencin verbal
B)
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DISCRIMINACIN VERBAL
Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al
odo (para lo cual debe mantener ocluido el opuesto). Las palabras
pueden ser nmeros dichos al azar; deben incluirse aqullas que contienen fonemas de tonos altos, como seis, ocho, y se las presenta
una a una en desorden. Esta prueba puede ser la nica posible si no
se cuenta con reloj ni diapasn. Es lgico que mide tambin la agudeza auditiva, como tambin el reconocimiento lingstico del estmulo.
COMPRENSIN DEL HABLA
Para examinar la capacidad de comprensin se dan rdenes verbales para que el paciente las ejecute. Primero se le presentan frases
que requieren algn anlisis gramatical (comprensin gramatical), como:
Escuche y haga lo que le digo: Tquese la cara con la mano; luego,
Tquese la nariz despus de tocarse la oreja. Despus se le presentan
frases largas que exigen una mayor capacidad de memoria para ser
comprendidas, por ejemplo: Tquese el ojo izquierdo, la oreja derecha
y la mejilla izquierda. En ciertos casos en los que hay indicio de
dificultades de comprensin, hay que presentar unas 4 rdenes ms
de tipo similar a los ejemplos.
RECONOCIMIENTO AUDITIVO
En algn caso puede ser necesario provocar algunos ruidos para
que el paciente los reconozca por su nombre. Generalmente nombramos el objeto que produce el ruido (los ruidos no tienen nombre por s
mismos; por ejemplo se dice: es un ruido de motor, arruga un papel,
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3 veces ms, por ejemplo: casa, bosque, gato; bosque, casa, gato;
gato, casa, bosque; casa, gato, bosque.
Finalmente, se examina la capacidad del paciente para retener
informacin auditiva a largo plazo. Para ello se le presentan frases,
series de palabras o historietas, para que las repita a corto plazo y a
largo plazo. Se le puede dar una frase sin sentido, como: Para que un
pas sea fuerte y poderoso debe exportar grandes cantidades de
madera; o se le cuenta (o mejor, se le lee) una corta historieta (se
prefiere alguna otra historieta similar a la de El cuervo y las palomas
ya mencionada), para que la repita con sus propias palabras. En cada
caso, el paciente debe reproducir la informacin primero de inmediato,
y otra vez entre 3 y 10 minutos ms tarde.
Otras veces es preferible presentar al paciente una lista de 10
palabras (por encima del volumen verbal de atencin que es de 72),
como nombres de animales para que reproduzca de inmediato todas
las que pueda; luego se le vuelve a presentar la misma lista tantas
veces como sea necesario hasta que la haya aprendido completamente, es decir, hasta que pueda repetir las diez palabras.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Las personas sin afeccin auditiva normalmente escuchan con la
misma facilidad que el examinador. En promedio, las personas dejan
de or la vibracin de un diapasn en algo ms de 30 segundos por la
va area, y en algo ms de 15 segundos por la va sea. Con la
prueba de Weber, normalmente se siente la vibracin en medio de la
cabeza. Un paciente puede tener hipoacusia o anacusia, es decir,
sordera leve, moderada, severa o total. Con las pruebas arriba descritas
se puede diferenciar entre una sordera por lesin de odo externo o de
odo medio, de una sordera por lesin de odo interno o del nervio
auditivo.
Si un paciente no repite algunas palabras por un odo es seguro
que tiene sordera de ese odo o dificultad discriminativa para ciertos
fonemas. Si la dificultad es bilateral, puede tener sordera bilateral o
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algn defecto perceptual central, como agnosia verbal o afasia. Tambin puede tener agnosia para ruidos, amusia de diversas formas.
Normalmente, el volumen de retencin auditiva a corto plazo es de
72 palabras. Un volumen menor de tres es sensiblemente anormal.
Los resultados obtenidos deben correlacionarse con los del desempeo del paciente en otras tareas cognitivas y su grado de eficiencia
intelectual.
En condiciones normales, la repeticin de tres palabras en orden
diferente es bastante fcil. En condiciones patolgicas, el paciente
repite slo una o dos palabras, persevera en un mismo orden o con
una misma palabra, o cambia una palabra por otra, es decir, puede ser
que tenga un problema perceptual auditivo, de retencin de informacin a corto plazo, o problemas de tipo afsico.
Una persona con instruccin primaria o sin ella, pero con capacidades intelectuales normales, comprende las instrucciones verbales
impartidas. En caso patolgico, un paciente podra comprender el
sentido de las rdenes ms iniciales, pero no cuando se le presentan
nuevas rdenes adicionales. En ciertos casos, la dificultad es selectiva para las rdenes de cierta complejidad gramatical; en otros, cuando hay una sobrecarga a la memoria verbal. La falta de cumplimiento
de tales rdenes significa que tiene dificultades que pueden ser de
tipo afsico. En este caso, el paciente no podr cumplir las rdenes
verbales impartidas, y mostrar parafasias, defectos nominales, fallas
sintcticas, entre otras, al tratar de repetir las palabras. Otras veces
estas dificultades de comprensin son problemas de tipo confusional,
demencial o psictico. Si el paciente no puede realizar las rdenes
verbales impartidas habr que asegurarse despus si no tiene problemas
de imagen corporal. Tambin se pueden impartir rdenes similares
usando objetos en vez de las partes del cuerpo; por ejemplo, seale
la mesa con el lpiz, seale la ventana, el velador y la salida.
Normalmente se puede repetir una frase tanto a corto como a largo
plazo despus de una sola presentacin; rara vez se requieren dos.
La serie de 10 palabras se aprende a repetir en dos o tres presentaciones; rara vez en cuatro. Si un paciente no repite la frase o la serie de
palabras de inmediato se dice que no retiene a corto plazo, y si las
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LA IMAGINACIN
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EL PENSAMIENTO
EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL
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HALLAZGOS CLNICOS
Los pacientes sin trastornos tactiles responden tal como se les
pide. Rara vez, algunos dicen no, dando a entender que no sienten
cada vez que se les toca o hinca, en cuyo caso hay que pedirles una
explicacin. En ocasiones los contactos se perciben como hormigueo, ardor, corriente o cosquillas (disestesias); en otras, no se detecta el estmulo cuando es aplicado sucesivamente (hipoestesia o
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cos de la imaginacin (que por lo tanto dependen del hemisferio derecho), as como otras son procesos casi propios del pensamiento (que
dependen del hemisferio izquierdo). Sin embargo, en la persona
concreta, no es fcil determinar qu aspectos de una operacin o cul
operacin dicha persona procesa dentro de la imaginacin o del
pensamiento, menos en qu forma contribuye cada hemisferio en su
procesamiento actual. Por esta razn decimos que es slo hasta cierto
punto posible adscribir ciertas operaciones a la actividad imaginativa y
otras a la del pensamiento. Con todo, a pesar de esta limitacin, si el
paciente comete errores o tiene una falla al efectuar una de tales
operaciones, es menos difcil adscribir el dficit al compromiso
patolgico de uno u otro hemisferio.
En el cuadro 2.1 se separan las operaciones que corresponden
predominantemente a uno u otro de los procesos centrales de la actividad epiconsciente, y dependen bsicamente de uno u otro hemisferio cerebral.
LA IMAGINACIN
EL PENSAMIENTO
CUADRO N 2.1
PROCESOS QUE CORRESPONDEN A:
Recuerdo de informacin
imaginativa
Imagen del cuerpo
Orientacin espacial
Concretizacin
Solucin de problemas concretos
Recuerdo de informacin
conceptual
Concepto del cuerpo
Orientacin temporal
Abstraccin
Solucin de problemas abstractos
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tambin es cierto que saber cmo se hace una mesa es tan abstracto
como imaginar los cambios tisulares en un paciente con jaqueca.
Respecto de la concretizacin o la formacin de imgenes respecto de las cosas, sabemos que uno se puede representar subjetivamente
las cosas en imgenes y as puede describir sus caractersticas
objetivas. A base de la descripcin se pueden nombrar y relacionar
las cosas entre s, y se las puede clasificar por la abstraccin de sus
caractersticas comunes. Clasificar, en tal caso, es un proceso ms
imaginativo que conceptual. Por ejemplo, las personas renen los
objetos en animados e inanimados, comestibles y no comestibles,
tiles e intiles, animales y vegetales, legumbres y verduras, etc. Estas
clasificaciones que se basan en similitudes objetivas de imagen,
son de la misma ndole que las clasificaciones cientficas, aunque
stas se basan en criterios ms conceptuales (tericos) que de imagen.
Concretizar, desde este punto de vista, consiste en imaginar una cierta
realidad ausente, para luego describirla, darle un nombre, clasificarla
o dibujarla de memoria.
Por su importancia, muchas veces es preciso examinar los aspectos imaginativos de la solucin de problemas concretos. Para hacer
esto, es preciso diferenciar entre la solucin de problemas abstractos
como son los problemas aritmticos, y los problemas concretos de
manejo de las cosas que uno efecta como parte del proceso
imaginativo en busca de salidas a situaciones problemticas.
En la situacin clnica del examen, se pretende entonces que el
paciente demuestre en una tarea todo o algo de sus capacidades
imaginativas. Se espera que estas tareas deban ser lo suficientemente
simples, pero adecuadas para evaluar los aspectos ms esenciales
del proceso imaginativo (dentro de nuestro inters por conocer el estado
funcional del cerebro). Por eso es que en la prctica neurolgica es
usual examinar algunos de los procesos imaginativos ms elementales de la vida cotidiana, sin percatarnos tal vez de que as podemos
conocer algo de los mismos procesos ms superiores de la actividad
consciente de la personalidad que subyacen a las capacidades
creativas. Con este fin, muchas de las tareas o tests que fueron intro-
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ducidos por los neurlogos clnicos a fines del siglo pasado y comienzos del presente, han sido formalizados por los psiclogos y junto con
los que evalan el pensamiento, se emplean para cuantificar los dficit
aunque por lo general slo desde un punto de vista cognitivo. Con
todo, los tests menos formalizados se siguen usando tal como se
preconizaron dcadas atrs. Aplicados en esta forma, los test
neurolgicos para evaluar la imaginacin (y el pensamiento) son menos
sensible pero s tienen su lugar en el diagnstico aun cuando nos
muestran la existencia de alteraciones tal vez demasiado groseras, y
tal vez demasiado tarde, en algn caso.
El examen de los procesos de la imaginacin tiene por objeto conocer
el estado anatmico, metablico y funcional de las reas neocorticales
de los hemisferios cerebrales, en especial del derecho, y todas las redes
neurales que dependen de ste, en tanto son el soporte funcional de la
actividad imaginativa.
A) REAS DE EXAMEN
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HALLAZGOS CLNICOS
En condiciones normales las personas no tienen dificultad en proporcionar una versin cronolgicamente ordenada y coherente de su
propia historia. Igualmente, los pacientes refieren muchas de sus
experiencias recientes o remotas, lgicamente con relacin a sus dolencias o las circunstancias de su vida que creen han sido afectadas de
algn modo. Si el paciente no puede recordar, por ejemplo, lo que le ha
acontecido o le aconteci en un cierto perodo de tiempo, se dice que
tiene amnesia; podra entonces referir confabulaciones o falsos recuerdos. La amnesia puede ser antergrada o retrgrada respecto del inicio
de la enfermedad que afect al cerebro. O se puede afectar el recuerdo
de hechos recientes o remotos respecto del momento del examen.
En algunos casos, el paciente se comporta como si no existiese
una parte de su cuerpo (asomatognosia), como si no se diera cuenta
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La experiencia o el sentido del tiempo es un aspecto de la actividad consciente que tiene un lugar especial en el curso de nuestra
vida. Durante el examen el sentido del tiempo se mide como el tiempo
personal transcurrido subjetivamente sin parmetro alguno de referencia. La situacin es diferente cuando se pide al paciente que se ubique
en el tiempo actual. En realidad, orientarse en el tiempo es ubicarse
CUADRO 2.2
ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL
Plano epiconsciente
de la actuacin
organizado desde los
Forma de
actuacin
efectiva
Unidades de
actuacin
efectiva
Unidades de
expresin
motora final
Procesos volitivos
Conducta
Actos
Procesos productivos
Desempeo
Acciones
Operaciones
Procesos emotivos
Comportamiento
Expresiones
emocionales
Gestos
uno mismo en el curso de los sucesos reales tal como han transcurrido
y transcurren y se han reflejado en la experiencia. Se supone, entonces,
que la persona debe tener una serie de representaciones respecto de
los sucesos reales que han ocurrido en el tiempo social o fsico. Para
hacer esto, normalmente cada persona usa varios indicios, pero stos
son diferentes segn haya necesidad de ubicarlos en la hora, el da, la
fecha, el mes, el ao o la estacin. As como el tiempo transcurrido
entre unos y otros sucesos puede medirse en unidades arbitrarias
(socialmente establecidas), as tambin la secuencia en que han
ocurrido los hechos de la experiencia se puede ubicar en esta suerte
de marcas del tiempo social, las que tambin se usan como referencias
del pensamiento que facilitan la ubicacin de los hechos a lo largo de
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HALLAZGOS CLNICOS
Las personas con un nivel de instruccin primaria estn por lo
general informadas respecto a los hechos o conocimientos que se les
ha pedido recordar durante el examen. Si no proporcionan los datos
requeridos, puede ser por su bajo nivel cultural o por limitaciones
personales, sobre todo intelectuales. En otros casos, su dificultad
ser de tipo amnsico, es decir, que no recuerdan parcial o totalmente
lo que haban aprendido adecuadamente.
Las rdenes dadas para evaluar el concepto del cuerpo son
demasiado simples y pueden ser resueltas normalmente con rapidez.
Un adulto con grado de instruccin primaria sabe el nombre de las
partes del cuerpo ms comunes. Algn paciente podra tener dificultad para nombrar partes de su cuerpo (se dice que tiene
autotopoagnosia), para nombrar los dedos de la mano solamente
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(agnosia digital), para diferenciar qu lado es derecho y cul el izquierdo (indiferenciacin derecha/izquierda).
Aunque algunos pacientes durante los primeros das de su enfermedad o de estar hospitalizados pierden la nocin del da o la fecha,
rpidamente se percatan de ello y se orientan apenas se les dan los
datos requeridos. Generalmente no es difcil acertar la hora con un
error de 30 minutos. Si un paciente no puede orientarse respecto de
los datos cronolgicos, decimos que est desorientado en el tiempo.
La desorientacin temporal puede ser leve, moderada, severa o total.
Algunos pacientes no aciertan con los datos correctos por estar
afsicos.
Al explicar conceptos, normalmente se los incluye en una clase
(por ejemplo, respecto de la naranja y el pltano, son frutas). La
semejanza entre los conceptos ms abstractos podra no ser aparente
para personas de capacidad promedio. Otras personas ofrecen semejanzas de tipo concreto (son amarillos, u otro atributo fsico), otros
dan semejanzas por su utilidad, funcin o uso de las cosas (se comen). En casos patolgicos, los pacientes pueden insistir en que no
son iguales, que no se parecen y ms bien dan las diferencias que
hay entre ellos, mueven negativamente la cabeza o simplemente no
dan respuesta alguna.
Los problemas aritmticos pueden ser resueltos por personas con
nivel primario de instruccin. Si la dificultad se restringe a operaciones
de clculo aritmtico, y no se trata de un analfabeto, la dificultad puede
ser alguna forma de acalculia. Si la dificultad compromete el
razonamiento para resolver problemas aritmticos, se puede concluir
que hay un dficit de las capacidades de razonamiento.
Si un enfermo tuviera dificultades y no cumpliera con todas estas
tareas en las distintas reas de la imaginacin y el pensamiento,
concluiramos que tiene un dficit o deterioro de la actividad consciente, que puede ser de tipo demencia o confusin mental; a veces se
habla de dficit cognitivo; pero en estos casos tambin hay dficits de
la motivacin y alteraciones afectivas.
2.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIN PERSONAL
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miento o trato afectivo que brinde al paciente. Notaremos, sin embargo, que los actos en s rara vez son objeto del examen clnico
neurolgico, pero es importante recordar que, por lo menos ocasionalmente, un paciente puede mostrar una conducta inadecuada en cuyo
caso sus actos se interpretarn como expresin de sus actitudes. Ya
sabemos que los aspectos funcionales de los actos del paciente corresponden a los de la funcin prefrontal en tanto es el soporte del
sistema conativo-volitivo sobre cuya base se organiza el plano de
actuacin de la persona, y por lo tanto la conducta.
El desempeo, que se organiza desde su base cognitivo-productiva, puede analizarse en trminos de las acciones, por ejemplo emitir
palabras, auscultar el trax, percutir el abdomen. Cada accin, a su
vez, se efecta por medio de operaciones ms elementales, como
son los desplazamientos de las cuerdas vocales, el velo del paladar,
la lengua y los labios al pronunciar una palabra o un fonema, o las
acciones de coger que comprenden abrir la mano, oponer los dedos.
Si bien es cierto que una operacin motora final puede desdoblarse en
operaciones musculares ms y ms elementales, desde el punto de
vista del examen clnico, el lmite est dado por aquellas operaciones
que son ms fciles o posibles de observar.
El comportamiento que depende de su base afectivo-emotiva, se
analiza en trminos de las expresiones emocionales de la persona,
las que se efectan por medio de una variedad de gestos ms elementales. Por ejemplo, la expresin de satisfaccin por haber brindado un
tratamiento eficaz se expresar en el rostro del mdico ante el paciente,
en la entonacin de su voz y la manera de estrecharle la mano. Pero
esta forma de expresin emocional comprende un conjunto de gestos,
como el gesto de la sonrisa, la inclinacin de la cabeza al saludar,
hacer una venia, dar una palmada sobre el hombro.
Aunque podramos tener la impresin de que las operaciones y los
gestos se pueden analizar separadamente, en la actuacin concreta
de la persona es casi imposible diferenciarlos por el hecho de estar
completamente integrados. Sin embargo, es importante saber que
pueden disociarse y notar, por ejemplo, la ausencia o la exageracin
de los gestos del comportamiento, sin compromiso de las operacio-
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HALLAZGOS CLNICOS
Cuando el paciente mira libremente, en caso normal se observa
que la mirada es vivaz y pasa con alguna rapidez de un blanco a otro.
En caso patolgico, el paciente podra mirar persistentemente a un
slo lado, o mirar en forma vaga, al infinito.
Siempre hay una mnima asimetra entre ambos ojos (como en el
resto de la cara), de modo que las diferencias sutiles pueden pasarse
por alto; si los cambios estn en el lmite y podran tener significado
patolgico, puede ser necesario compararlos con alguna fotografa,
sobre todo cuando se trata de cambios en la hendidura palpebral. Los
hallazgos patolgicos ms importantes son: desviacin conjugada de
los ojos, con parlisis de la mirada o sin ella; los estrabismos
concomitantes y no concomitantes, y las forias. La hendidura palpebral
puede estar ampliada o reducida; puede encontrarse ptosis o retraccin
palpebral; o exoftalmos, enoftalmos o lagoftalmos. Puede haber
nistagmus, sacudidas clnicas u otros movimientos espontneos que
deben describirse.
Los ojos se desplazan manteniendo su paralelismo; a veces aparecen algunas sacudidas nistagmoideas durante la mirada lateral extrema a ambos lados. En condiciones patolgicas puede haber diplopia,
limitacin de la excursin de un ojo en una direccin o en varias, o
igual limitacin de la excursin conjugada de los ojos a la mirada
lateral (a uno o ambos lados), o vertical (hacia arriba y/o hacia abajo);
la limitacin puede afectar la mirada intencional, la de seguimiento o
la refleja. Si hay diplopia, estrabismo y limitacin en alguna de las
ducciones, deben correlacionarse entre s. Puede aparecer nistagmus
durante los desplazamientos de los ojos; sus caractersticas deben
describirse con detalle, en especial respecto de su direccin, amplitud,
momento de aparicin, su frecuencia aproximada y su duracin.
Al acercar un estmulo a los ojos, se produce la reaccin de convergencia-miosis-acomodacin. En condiciones patolgicas puede haber ausen-
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LA PRAXIS FACIAL
Se dan instrucciones para que el paciente ejecute voluntariamente
ciertas muecas. Se evala la fuerza de los msculos frontales pidiendo
al paciente que arrugue la frente, de los orbiculares de los prpados,
haciendo que cierre los ojos fuertemente, y de los msculos
peribucales pidindole que muestre los dientes, que sople, o que
diga: MA, PE , por ejemplo.
LOS GESTOS EMOCIONALES
Mientras el paciente habla o conversa, se observan sus gestos
faciales, sobre todo cmo varan al cambiar los temas que trata; si es
que sonre o llora, por ejemplo. A veces hay que pedirle que sonra
especialmente; es frecuente que al intentarlo el paciente sonra o ra
de su propia dificultad.
Se compara la motilidad emotiva con la volitiva. Se compara la
intensidad y la simetra con que se acentan o desplazan los surcos
faciales a uno y otro lado de la cara en cada caso.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Se provocan los reflejos miotticos del orbicular de los prpados y
el orbicular de los labios. Para inducir el reflejo del orbicular de los
prpados, se coloca un dedo sobre la sien, se estira ligeramente hacia
afuera el ngulo del ojo y se percute sobre el dedo. Tambin se puede
obtener el mismo reflejo percutiendo sobre el arco superciliar. En ambos
casos debe evitarse el parpadeo por estimulacin visual sbita,
percutiendo desde fuera del campo visual. El reflejo del orbicular de
los labios se provoca percutiendo sobre el labio superior.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Se obtienen las respuestas adaptativas: los reflejos corneal, de
orientacin de los labios y de succin. El reflejo corneal se obtiene
tocando la crnea con una hebra de hilo en forma instantnea y desde
un lado, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba.
Se compara la oclusin refleja de los prpados, tanto la reaccin directa del lado estimulado, como la consensual del lado opuesto. En
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HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente, hay alguna asimetra de la cara que es de tipo constitucional o anatmico. El borramiento de los pliegues faciales, o su
acentuacin permanente o transitoria en uno o ambos lados, es patolgico. Es igualmente anormal el parpadeo excesivo o intenso, as
como el parpadeo espordico o ausente en uno o ambos lados. En un
sujeto normal, el desplazamiento de las cejas y la acentuacin de los
pliegues de la frente, la casi desaparicin de las pestaas al ocluir los
ojos, as como la apertura y el desplazamiento de la comisura de la
boca hasta descubrir parte de las encas superiores, son simtricos.
La paresia o parlisis facial puede ser unilateral o bilateral, global o
parcial, slo peribucal, por ejemplo.
La expresin facial vara dentro de lmites amplios incluso durante
el corto tiempo que dura el examen clnico. La cara por lo general no
deja de expresar algn estado emocional, por eso podemos percibir e
interpretar el estado afectivo de una persona, y sabemos cundo ella
est dormida, seria, alegre, triste, adolorida, preocupada. Durante
cualquier relacin interpersonal, esta expresin es cambiante y los
gestos por lo general reflejan los contenidos afectivos de la conciencia.
En la situacin clnica, no es frecuente que un paciente modifique
intencionalmente sus gestos para fingir o expresar un estado afectivo
que no tiene. La ausencia de la expresin emocional se debe valorar
en el contexto afectivo del paciente; en estos casos se habla de
hipocinesia, acinesia, o amimia; tambin puede observarse una
exageracin de los rasgos emocionales. Todos estos tipos de desorden pueden afectar la articulacin de la palabra y la masticacin.
Los reflejos faciales pueden estar ausentes o exagerados, en un
lado o en ambos. El reflejo palpebral tiene dos fases: una inmediata e
instantnea, seguida de una fase lenta; el reflejo puede estar ausente,
disminuido o puede ser inagotable. El reflejo del orbicular de los labios
est normalmente ausente, por lo que si hay una protrusin o un
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Se examinan principalmente:
La posicin de la mandbula, la lengua y el velo del paladar
La praxis mandibular, lingual y palatina
La fuerza de la musculatura mandibular, lingual y palatina
La reactividad miottica mandibular
La reactividad adaptativa del velo del paladar y la faringe
B)
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Se deprime la lengua con un bajalengua (aunque no es imprescindible) y con iluminacin adecuada se observa la posicin del velo del
paladar y la vula. Se pide luego al paciente que diga: Ajj para
observar la elevacin del velo y de la pared posterior de la orofaringe.
REACTIVIDAD MIOTTICA MANDIBULAR
Para provocar el reflejo mandibular se pide al paciente que abra
ligera y relajadamente la boca, se coloca un dedo por encima de la
protuberancia del mentn (o se coloca el bajalengua sobre la dentadura inferior) y se percute sobre el dedo (o sobre el bajalengua) de arriba
hacia abajo.
HALLAZGOS CLNICOS
Los pacientes podran presentar alguna forma de dificultad
masticatoria que debe describirse. Algunos pacientes tienen
perseveracin al masticar. Otros podran presentar disfagia para alimentos slidos o para lquidos, o apraxia para la deglucin. Aunque
hay una notable variabilidad en la calidad de la pronunciacin de las
palabras entre las personas por cuestiones idiosincrsicas de la anatoma del aparato fonatorio, o como efecto cultural (el acento regional), las diferentes formas de disartria: partica espstica, partica
flcida, atxica, hipocintica, hipercintica o mixta, se pueden discriminar y reconocer en la mayor parte de los casos. Podra haber alguna
dificultad en detectarlas cuando son de grado leve. Las anomalas
articulatorias se correlacionan con las de la formulacin verbal, la praxis,
y la sensibilidad y motilidad locales. Algunos defectos son ms ca-
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A) REAS DE EXAMEN:
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HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente la cabeza se mantiene vertical y central sobre los
hombros. En condiciones patolgicas puede observarse algn grado
de desviacin, rotacin o inclinacin a un lado, flexin o hiperextensin
de la cabeza, o movimientos anormales que deben describirse. Puede
haber paresia o parlisis de los msculos del cuello, de uno o ambos
lados, o selectiva de un grupo muscular.
Normalmente la flexin de la cabeza no ofrece resistencia y la
barbilla llega a tocar el esternn. Puede haber hipotona o hipertona
de la musculatura cervical. Debe diferenciarse entre la rigidez de nuca,
la paratona cervical y el espasmo de origen local, y la anqulosis
vertebral inclusive.
Los datos deben correlacionarse con los del examen somtico de
la regin cervical, de la musculatura y de la motilidad en general, y
con la presencia de dolor local o de la cabeza.
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HALLAZGOS CLNICOS
En condiciones normales, el paciente puede cambiar de postura
libremente, pero puede tener posturas que se mantienen por algn
defecto o restriccin patolgica; en este caso la postura debe
describirse, algunas de ellas son caractersticas y tienen su
designaciones tradicionales como se ha visto. Durante la prueba de
juramento, los dedos, la mano o todo el brazo pueden caer al tratar de
mantenerlos extendidos, o puede haber desviacin postural a un lado
o hacia arriba. Pueden encontrarse movimientos anormales que deben
describirse y clasificarse.
El paciente puede mostrar torpeza al actuar espontneamente;
una postura anormal fija, que no vara, debe describirse. Puede mostrar
ausencia de balanceo al caminar. Puede demostrarse algn tipo de
apraxia, algn grado de paresia, o parlisis, de ataxia, hipocinesia o
acinesia, o de indiferencia motriz.
Puede mostrar atona; diversos grados de hipotona o hipertona;
arreflexia, y diversos grados de hiporreflexia o hiperreflexia. Los reflejos
adaptativos estn normalmente ausentes despus de los tres meses
de edad. El reflejo palmomentoniano bilateral puede estar presente en
personas de edad avanzada. Al frotar las manos puede encontrarse el
reflejo de prehensin, de traccin, palpatoria inconsciente, o de
evitacin.
2.2.3.4.6. MOTILIDAD DEL TRONCO
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HALLAZGOS CLNICOS
En posicin de equilibrio, el tronco se mantiene vertical y simtrico
sobre los miembros inferiores, con las crestas ilacas a la misma altura.
Podra haber algn grado de limitacin para mantener esta posicin.
El tronco puede estar inclinado a un lado, semiflexionado, flexionado
(emprosttonos), hiperextendido (opisttonos). Pueden observarse
movimientos involuntarios (distonas, principalmente). Puede haber
paresia o parlisis de la musculatura torcica, paraespinal o abdominal,
hasta cierto nivel horizontal, slo de un lado, o de un grupo muscular.
Puede haber hipotona o hipertona (rigidez, espasmo) de los msculos
paraespinales, intercostales o abdominales. Los reflejos miotticos
abdominales estn normalmente ausentes; hay hiperreflexia cuando
se los puede obtener. La ausencia de los reflejos superficiales
nociceptivos es patolgica (aunque pueden estar ausentes en mujeres con abdomen flcido por efecto de los embarazos, o en personas
obesas).
2.2.3.4.7. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES
El examen tiene aqu los mismos objetivos que el examen de los
miembros superiores. Por tanto, los procedimientos son prcticamente
los mismos.
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A) REAS DE EXAMEN:
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mano hacia afuera, o se le pide que junte las rodillas con fuerza y
que impida que se las separen. Se evala el adductor del muslo, el
obturador y los segmentos L5 y S1.
La abduccin de la cadera se examina con el paciente en decbito
ventral: con la rodilla flexionada, se le coge del lado externo de la
pierna, haciendo que el paciente lleve el pie hacia afuera; o se coloca
el muslo en abduccin para que el paciente lo mantenga en esa posicin
en contra de la fuerza del examinador que trata de llevarla hacia
adentro. As se evalan los glteos medio y menor, el nervio glteo
superior y los segmentos L4 y 5 y S1.
La extensin se evala tambin en decbito ventral; se le pide que
extienda el muslo contra la gravedad y la fuerza del examinador; tambin
se puede ver y palpar el relieve del glteo mayor al pedirle que lo
contraiga. Se evala de ese modo el msculo glteo mayor, el nervio
glteo inferior y los segmentos L5 y S1.
Flexin de la rodilla: Se coloca una mano que servir de soporte
sobre la rodilla flexionada del paciente, y con la otra se engancha la
pierna por detrs del tobillo. Se intenta extenderle la pierna mientras
el paciente la sostiene flexionada. Tambin se le puede examinar en
la misma posicin anterior tratando de extenderle la rodilla flexionada
hacia arriba. Sirve para evaluar los msculos bceps (se puede observar
la contraccin de su tendn al lado externo detrs de la rodilla),
semitendinoso y semimembranoso (cuyo tendn puede verse en el
borde interno detrs de la rodilla), el nervio citico y los segmentos L4
y L5, S1 y S2.
Extensin de la rodilla: Se indica al paciente que mantenga su
pierna extendida; se coloca una mano por debajo de la rodilla y la otra
encima de la pierna; luego se pide que impida se le flexione la rodilla.
Se evala as el cuadrceps femoral, el nervio femoral, los segmentos
L3 y L4.
Extensin dorsal del pie: Se coloca el pie del paciente en extensin
dorsal (en dorsiflexin), y se presiona con una mano sobre el empeine.
El paciente debe impedir que se le flexione el pie. Se evala el msculo
tibial anterior, el nervio tibial anterior y los segmentos L4 y L5 (La
inversin del pie se examina con el pie en flexin plantar, pidiendo al
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HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente, ponerse de pie y caminar es un complejo armonioso y grcil de operaciones que se realizan suavemente y sin esfuerzo
alguno. Cualquier asimetra debe llamar la atencin. Es frecuente que
se presenten diversas alteraciones por alteraciones de los tejidos
locales, por problemas articulares y de dolor local principalmente, por
lo que los datos clnicos sobre los aspectos somticos, sensitivos y
motores deben confrontarse entre s con todo cuidado. Algunas
alteraciones motoras de los miembros superiores pueden hacerse
evidentes slo durante la marcha.
De modo similar a los hallazgos de los miembros superiores, en
los inferiores puede encontrarse toda la diversidad de alteraciones
posturales y movimientos anormales, as como diversas formas y
grados de dificultad para caminar (apraxia de la marcha), as como
diversos grados paresia, parlisis, ataxia o acinesia, o una combinacin de estas alteraciones, en uno u otro miembro. Al examinar el
tono de la musculatura del muslo, normalmente la pierna cae sobre la
cama, o pendula al borde de la silla entre 4 y 7 veces. Si hay hipertona,
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CAPTULO 2.3
3. LOS EXMENES AUXILIARES
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Las reas susceptibles de observacin instrumental o de laboratorio en la atencin de problemas clnicos de orden neurolgico, son:
Los procesos psquicos de nivel subconsciente
La actividad funcional global del cerebro
Los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras
perifricas
Los procesos funcionales de la unin neuromuscular y el msculo
La estructura anatmica del cerebro, la mdula espinal, los nervios
perifricos y el msculo
El lquido cefalorraqudeo
La estructura anatmica del crneo y la columna vertebral
B)
PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN
Como parte del estudio integral de un paciente, los exmenes
auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposicin para la atencin neurolgica en el segundo nivel de los servicios mdicos, son los
exmenes neuropsicolgicos de tipo psicomtrico, la
electroencefalografa (EEG), la electromiografa (EMG) y la medicin
de la conduccin nerviosa, la tomografa computarizada de cerebro
(TCC), el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y los estudios
radiogrficos simples de crneo y de columna vertebral,
Dentro de estos exmenes deben considerarse tambin los de
tipo hematolgico, los exmenes bioqumicos de sangre y otros lquidos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los
exmenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que
cada servicio determine cules de ellos constituyen su propia batera
de exmenes, para lo cual se tendrn en cuenta los datos disponibles sobre la epidemiologa regional o del rea que cubre la atencin
del servicio. Una batera de exmenes fijada de antemano, por lo general
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HALLAZGOS CLNICOS
En el segundo nivel de atencin, los exmenes psicolgicos proporcionan informacin sobre capacidades intelectuales (especialmente en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o
depresin, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas
ms definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desrdenes
perceptuales y el desempeo motor ms frecuentes.
EL EEG NORMAL, SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS:
Ondas beta: Son de una frecuencia de ms de 14 Hz. El ritmo
beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando est
despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de
ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto
cierra los ojos.
Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es
caracterstico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza
cuando el sujeto est despierto y reposando con los ojos cerrados
(pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina
visualmente).
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theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy
escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el
sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los nios mayores,
y durante las fases de sueo superficial del adulto.
Ondas delta: Tienen una frecuencia de a 3 Hz. Prcticamente
no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero s predominan durante el sueo profundo, y en algunos sujetos durante la
hiperventilacin forzada: en este caso pueden presentarse en la forma
de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten peridicamente
de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa
todo el trazado de los infantes y los nios.
Ondas de significacin patolgica: Otras ondas pueden aparecer
slo o casi slo en condiciones patolgicas. Tal es el caso de las
ondas en forma de puntas (spikes), de puntas abiertas (ondas sharp),
los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos peridicos que
se repiten a intervalos regulares.
Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos sealados,
se localizan en reas restringidas, o en un hemicrneo, pueden tener
alguna significacin patolgica.
LA ACTIVIDAD ELCTRICA DEL MSCULO SE REGISTRA EN LA FORMA DE:
Potenciales de insercin: Se producen al insertar la aguja como
una salva de potenciales que se desvanecen rpidamente; pueden
prolongarse o no estar presentes en ciertos casos patolgicos, y en
otros, pueden aparecer potenciales repetidos, miotnicos o
pseudomiotnicos, en ese momento.
Potenciales de accin: Los potenciales de accin de la unidad
motora se observan aislados durante la contraccin voluntaria de mnima
intensidad. Aparecen como ondas bifsicas o trifsicas cuya duracin
y amplitud dependen de la edad y del msculo examinado, por lo que
su rango normal es muy amplio, entre 5 y 15 mseg y entre 200 mV y
En la tomografa computarizada de cerebro son fciles de notar la
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APNDICE
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SECCIN 3
EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
INTRODUCCIN
Respecto de la prctica neurolgica, llamaremos examen
neurolgico esencial al examen que realiza el especialista en neurologa bajo ciertas condiciones y circunstancias relativamente frecuentes en las que no es preciso un examen integral exhaustivo. El examen se basa en lo que podramos llamar un plan de examen mnimo
que se emplea cuando el examen anamnsico es por s suficiente
para definir un diagnstico, principalmente en la consulta neurolgica
ambulatoria, es decir, cuando el problema clnico es de diagnstico y
tratamiento que no requiere hospitalizacin. Esto sucede en los siguientes casos:
Cuando se requiere de un examen neurolgico relativamente breve,
previo al examen preferencial de un rea restringida, cuando el rea de
inters clnico puede definirse de inmediato; el ejemplo tpico es el
paciente con una neuropata aguda por compresin;
Cuando el paciente tiene signos de compromiso del sistema
nervioso, pero el problema clnico es claramente sistmico, como
sucede en una evaluacin de interconsulta especializada;
PEDRO ORTIZ
CAPTULO 3.1
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL
PEDRO ORTIZ
PEDRO ORTIZ
paciente (o el testigo) nos relata su versin acerca de su historia personal previa y bajo los efectos de su enfermedad. Durante el examen
somtico hay tiempo adicional para proseguir con esta observacin.
El mdico estar atento cuando el paciente parece actuar solo, distradamente, por ejemplo, mientras uno conversa con el acompaante. Pero, si bien el examen actual es simultneo con la anamnesis es
preciso que el examinador sea consciente de ello. Es como si estuviramos observando y tomando nota acerca de todos los aspectos
posibles que expresan el estado actual del paciente. Por eso es que
el examen esencial es un examen que se realiza a varios niveles simultneamente. Es importante recordar siempre que durante los
exmenes anamnsico y somtico actual, hay tiempo y oportunidad
ms que suficientes para evaluar la actividad personal del paciente.
No debe partirse del supuesto de que es poco probable que el
paciente tenga signos de compromiso de su actividad consciente al
momento del examen, pues uno de los objetivos es descubrir justamente un posible disturbio que ha pasado desapercibido o est latente. No se debe perder la oportunidad de detectar signos de disfuncin
nerviosa tan precozmente como sea posible. El mdico debe actuar
como si el paciente no proporcionara ningn sntoma acerca de su
propia actividad psquica, y que debe afrontar el desafo de descubrirlo
antes de que se comprometa ms extensamente dicha actividad. Al
respecto, se debe tener mucho cuidado en no caer en la actitud de
pensar que el paciente nos est engaando, una tentacin que el
mdico afronta cuando no puede precisar cul es el problema clnico
del paciente. Al contrario, cuanto menos comprendemos la situacin
del paciente, mayor debe ser la acuciosidad con que se le examina.
Es posible superponer el examen de la actividad psquica y el
examen somtico, tal como se aconseja a todo mdico que debe
practicar un examen esencial en el primer nivel de los servicios de
salud.
2E.2.1. ACTIVIDAD CONSCIENTE
El examinador debe estar atento por lo menos a tres niveles de
anlisis, casi al mismo tiempo, de tal modo que mientras el paciente
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