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Clula T
(do sistema
imunolgico)
produz partculas
(pequenas
esferas) do HIV
Aids:
histria pessoal de uma
epidemia
J A C I R
P A S T E R N A K
medicina seguramente no
esttica. Isso vale para todas as
reas, e no apenas para as doenas infecciosas, mas nesta
JACIR PASTERNAK
mdico infectologista
nos hospitais
Beneficncia
Portuguesa, Albert
Einstein e Hospital
das Clnicas
sabemos exatamente o que foi, pois desapareceu como veio, ficou sendo um mistrio
at que algo semelhante ocorresse nos Estados Unidos h pouco tempo. E semelhanas
entre os quadros clnicos desses dois episdios separados por sculos sugerem que se
trata da mesma coisa... (1). A clera, a peste
bubnica, a sfilis, a prpria tuberculose so
doenas com histria: imagina-se quando
surgiram e, em tempos histricos, curtos do
ponto de vista biolgico, mudaram seu perfil de adaptao ao ser humano (2).
A dimenso histrica tem importncia
em medicina, ao contrrio de outras aplicaes das cincias exatas em que o interesse
pela histria se d apenas no mbito da histria da cincia como foram descobertas
as coisas e as idias que circularam, mas
sem se avaliar as modificaes temporais a
curto prazo dos fatos em si. At h pouco
tempo havia uma noo de que a histria
humana obedecia a leis cientficas, mas,
como mostrou o fim do marxismo, parece
claro que isso no faz sentido. Sem querer
enveredar para os perigosos caminhos da
sociobiologia, consenso entre cientistas
biolgicos que h uma contnua interao
entre o homem e os muitos microorganismos que com ele convivem, alguns
mais sacanas, outros menos, outros comensais pacficos que de vez em quando saem
da linha, e outros provavelmente teis para
alguma coisa, mas podendo aprontar alguma em ocasies excepcionais. Variveis
como a expanso descontrolada da espcie
humana, invadindo nichos ecolgicos que
nossos ancestrais sabiamente deixaram para
outras espcies melhor adaptadas, que para
ns so marginais, acabam levando esta
confusa espcie de primata, arrogantemente
auto-intitulada de Homo sapiens, a ter contato com microorganismos potencialmente patognicos. Nos embates iniciais entre
parasita e hospedeiro a seleo natural ainda no teve oportunidade de agir, e o parasita mata muitos hospedeiros, o que a longo prazo no lhe interessa. Qualquer parasita com um mnimo de chance de continuar parasitando precisa manter a sua vtima
viva, pelo menos at a hora de se reproduzir e passar para a prxima. Dali para a
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Brasil todos os problemas que apontei acima, mas enfrentados com aquela tpica
maneira brasileira de fazer as coisas: muito
discurso, muita festividade, muita campanha publicitria contra a Aids (no h carnaval que passe sem que um bando de
becios deixe de aprontar alguma novidade: tivemos o se voc no se cuidar a Aids
vai te pegar, tivemos o carnaval do peru
e aguardamos para o prximo ano qualquer
outra gracinha carnavalesca. Como se est
enfatizando o risco para a mulher, temo que
algum termo chulo referente genitlia
feminina seja o prximo mote), muitas promessas de dar todos os recursos possveis,
o que infelizmente no corresponde realidade. O Brasil deve ser o nico pas do
mundo que fez uma lei garantindo a todos
os doentes com Aids acesso mais moderna teraputica disponvel. Claro que esqueceram de escrever no final do belo texto
que tudo dado, quando tem e
freqentemente no tem, porque faltou grana ou porque as nossas notveis leis fazem
que qualquer compra num sistema pblico
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Figura tica
pintada numa
taa do fim
do sculo VI a.C.
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da Aids humana
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Macaco verde
africano: grande
hospedeiro
do vrus da
imunodeficincia
simiesca, um
parente do vrus
escravos. As mudanas sociais que atingiram a frica nos ltimos anos, como a
descolonizao, a melhora discreta da assistncia mdica, que se reflete inicialmente na queda acentuada da mortalidade infantil, com fertilidade mantida, provocaram uma exploso populacional. A frica
urbanizou-se, no sistema que conhecemos,
em menor intensidade na Amrica Latina:
uma enorme massa de miserveis vivendo
margem da economia formal, nas periferias das cidades, sendo que as cidades africanas so especialmente desprovidas de
investimento social. Lagos, na Nigria,
um bom exemplo; se voc quiser ter gua
potvel, voc fura um poo e se desejar
energia eltrica, arruma seu prprio gerador. Quem no possui dinheiro ou fora
poltica, coisas que na frica so sinnimas e ligadas ao poder de usar ou controlar quem usa armas e a Nigria dos generais que executa seus escritores hoje
um bom exemplo , simplesmente nada
pode. Alis, os nossos generais presidentes oriundos da quartelada que Stanislaw
Ponte Preta to bem batizou de Festival
da Besteira que Assolou o Pas so fichinha perto dos carniceiros que dirigiram e
que dirigem a Nigria e dos outros que
esto no poder no Zaire e em mais alguns
lugares do continente que originou nossa
espcie e que o mundo desenvolvido esqueceu. Jonathan Mann, professor da
Universidade de Harvard, que tentou fazer a OMS agir mais ativamente contra a
disseminao da Aids, disse em vrios
congressos internacionais que o mundo
deveria hoje se envergonhar da sua inao
na frica, mas vergonha na cara tem quem
tem quem no tem no a cria: o problema que o mundo haver de se arrepender
no futuro pela oportunidade que teve de
fazer alguma coisa e no fez.... Somos cada
vez mais um s mundo, somos cada vez
mais participantes de uma comunidade e
deveramos sentir que no mais tolervel, neste mundo pequeno, deixar gente
como o folclrico general Mobutu ser presidente do Zaire o pea no tem competncia para ser presidente de clube de futebol, e no estou falando do Corinthians
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6iiiiIdem, ibidem.
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Uma estrutura
do vrus HIV
mostrada em
seo de corte
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em homossexuais masculinos promscuos e drogados inicialmente, e uma tendncia a aumento dos casos em mulher
por transmisso heterossexual, mas no
nos ndices da frica. Nesses pases h
uma ntida relao entre status econmico e risco de adquirir Aids. Hispnicos e
negros, nos Estados Unidos, tm extraordinariamente mais risco que brancos, pobres muito mais risco que ricos. No Brasil
no temos nmeros adequados, mas
muito parecido. Meninos e meninas de rua,
pobres mais pobres, drogados, presos e
comercial sex workers, onde a coisa
explode... (7).
Pases de alta densidade populacional
tm tido aumento no nmero de doentes
muito mais rapidamente do que pases
como os da Amrica, que so menos superpovoados. O que ocorre hoje na ndia,
na Tailndia e em Myamar assustador.
Possivelmente no prximo milnio a j
na esquina o maior nmero de pessoas
com HIV residir na sia, o mais populoso dos continentes e que tem sido relativamente poupado at agora, excetuando-se
a Tailndia, o Vietn (onde a Aids se espalha rapidamente) e a ndia, que est em
plena exploso. Myamar parece ser outro
foco importante de expanso da epidemia,
mas os dados so de difcil obteno porque o governo local mais uma vez uma
pliade de generais budistas, cuja poltica
oficial dizer que num pas que teme a
Buda a Aids no se implanta, varrendo o
problema para debaixo do tapete. Quando
esse bando de cretinos for adequadamente substitudo por um regime democrtico
o que questo de tempo vamos saber
exatamente o que existe por l e lamentar
o que deixou de ser feito por essas alimrias
enquanto elas estavam no poder. Esse
outro bando que provavelmente vai conviver com os velhos generais aposentados
em algum canto agradvel deste mundo.
Deveriam fazer um clube desse tipo de
cara, pois devem ter muitas experincias a
trocar e poltica de investimentos para
aproveitar tudo o que levaram dos seus
pobres povos quando podiam faz-lo...
A Aids uma doena cara para a soci-
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Preparao
de cpia
da superfcie
de uma clula
infectada e
partculas de HIV
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17 P. Bem-Galim, Y. Shaked, A.
Vonsover, M. Garty,
Immediate
Immunosupression Caused by Acute
HIV Infection: a Fulminant
Multisystemic Disease 2 Days
Post Infection, in Infection, 24,
1996, pp. 332-5.
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Parte de um
friso em templo
de Kajuraho,
na ndia Central
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24 Y. Chang, E. Cesarman, M.
Pessin et alii, Identification of
Herpesvirus Like DNA
Sequences in Aids Associated
Kaposis Sarcoma, Science,
266, 1994, pp. 1865-7.
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21 E. M. Connor, R. S. Sperling, R.
Gerber et alii, Reduction of
Maternal-infant Transmission
of Human Immunodeficiency
Virus Type l with Zidovudine
Treatment, in The New
England J. Medicine, 331, 1994,
1173-80.
22 C. Carpenter, M. Fischl, S.
Hammer et alii, Antiretroviral Therapy for HIV
Infection
in
1996:
Recommendations of a
International Pannel, in JAMA,
1996, pp. 146-54.
23 Idem, ibidem.
desenvolvidos para quase todas as que afetam os pacientes com HIV: assim, para tratar Pneumocystis carinii um ente curioso
que j foi classificado como protozorio e
hoje fungo, pelo menos at que algum
prove o contrrio existia uma droga (droga mesmo, por falar nisso) chamada
pentamidina e hoje temos pelo menos trs,
todas melhores que ela (23); o tratamento
da infeco por Mycobacterium aviumintracelulare que era feito com muitas drogas, sem grande resultado, hoje feito com
duas ou trs, incluindo klaritromicina no
esquema, com resultados muito razoveis;
a infeco pelo Cryptococcus neoformans,
um fungo malandro que causa meningite e
que nunca sara, pode ser controlada pelo
uso de fluconazole, uma droga bem mais
fcil de lidar e usar que a maldita
anfotericina B, que ainda usamos mas que
, de longe, o pior dos antibiticos para dar
efeitos colaterais. As infeces pelo herpes
simplex, que podem ser muito graves no
paciente com HIV, passaram a ter controle
simples quando o aciclovir e seus derivados passaram a estar disponveis, e mesmo
a peste do citomegalovrus, de controle
muito mais difcil, passou a ser pelo menos
tratvel com ganciclovir e foscarnet.
No quero transformar este artigo numa
lista interminvel de remdios novos, mas
realmente temos hoje capacidade de prevenir (e sempre que possvel as infeces
oportunsticas do indivduo com Aids devem ser prevenidas, pois muito mais fcil
que tratar) e tratar essas doenas. Vi tambm uma outra descoberta sensacional, a
causa viral do famoso sarcoma de Kaposi,
que aflige os indivduos com HIV e que
provou ser a causa de todos os sarcomas de
Kaposi, incluindo os que no esto ligados
infeco pelo HIV, o herpesvrus 8, tambm ligado a um tipo de linfoma denominado linfoma de cavidade, outro tipo de
cncer raro mas relacionado com o HIV
(24). Tenho certeza de que j tem gente
testando antivirais que peguem este agente, e provavelmente teremos um dia algum
tipo de teraputica especfico para ele.
Esta a parte boa da histria. Agora
vem a parte ruim, que tambm precisa ser
Cartaz
de campanha do
Departamento
de Sade
de Nova York preveno da
Aids entre
heterossexuais
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Detalhe de uma
pintura a leo
francesa da escola
de David,
do sculo XVIII,
representando
Zeus em conquista
amorosa
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muitas drogas que no so de manejo simples. A interao dessas drogas com outras, muito freqentemente utilizadas no
tratamento das infeces oportunsticas
como a tuberculose, complexa, difcil e
enrolada. Como a Aids e a infeco pelo
HIV esto virando doenas comuns, muitos mdicos no-especialistas resolveram
se meter no pedao. O resultado no bom.
Trabalho recente publicado no New
England J. Medicine mostra que a sobrevida
de um paciente com Aids o dobro quando
ele tratado por um especialista. No acho
que isso deva ser levado a ferro e fogo, no
sentido de que s especialistas tratem os
infectados pelo HIV. Alis, no Brasil, qualquer mdico formado em qualquer faculdade tem licena para fazer qualquer ato
mdico, desde cirurgia cardaca e
neurocirurgia, at tratar qualquer patologia conhecida e desconhecida... A licena
legal deveria ser temperada com o bom
senso e com a auto-anlise de seus conhecimentos, e julgo que qualquer mdico sensato no trata o que no sabe. Acontece que
nos tempos bicudos que enfrentamos, com
a proletarizao progressiva da classe mdica e a concorrncia irrestrita que anda
por a, muitos doutores se metem no que
no sabem. Os resultados a gente pega depois. Na verdade este um problema geral
do estamento mdico no Brasil: pouqussimos lugares medem a qualidade da assistncia que dada, seja por instituies, seja
por praticantes individuais da medicina.
Alis, mdico um dos profissionais liberais que menos gosta de ser auditado. Fala
da sagrada relao mdico-paciente e que
ningum pode se meter no mtodo que ele
usa para fazer medicina, que a sua conscincia e Deus so os nicos que podem dar
palpite nisso... Tudo bem, no fossem os
resultados e por incrvel que isso possa
parecer, acho mais fcil auditar qualidade
mdica do que, por exemplo, de um advogado. Temos parmetros muito objetivos,
algoritmos bem-estabelecidos, que permitem dizer se uma consulta mdica foi til,
intil ou prejudicial... As medicinas de grupo norte-americanas, as HMS (Health
Mantaining Organizations), tm esse tipo
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Casal de amantes,
no templo
de Kajuraho
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se voc for drogado e negro em Washington, DC, pode tirar o cavalinho da chuva.
Ser curvel em gente de recursos generais nigerianos, ilustres prceres brasileiros. Ser curvel ou controlvel para ricos,
e continuar matando os pobres. Diro
vocs que isso no novidade, e tero toda
a razo: vale o mesmo para a tuberculose e
para muitas outras doenas.
De qualquer modo, e ainda falando da
experincia pessoal, gratificante, e deve
ter ocorrido muito poucas vezes na histria
da medicina, algum ver nascer uma doena e ver, durante a sua prpria vida mdica,
ela passar de algo incurvel para algo controlvel a longo prazo e talvez curvel. Pode
ser que isso ocorra comigo e com minha
gerao como tambm pode ser que no
ocorra, ns no sabemos hoje se isso ou
no real. Saberemos daqui a muitos e muitos anos. Se isso for verdade, a caber organizar a sociedade e os engenheiros sociais para que todos que precisem dos remdios e cuidados adequados os recebam, em
todos os pases do mundo. A morte do
marxismo como filosofia da histria no
deveria levar glorificao absoluta do
egosmo como nico mvel da ao do
homem. Ningum nega a capacidade imensa do homem como predador da sua prpria espcie, mas acredito e confesso que
um artigo de f, indocumentvel objetivamente que o homem um animal social
solidrio, e que com o tempo e o progresso
da cincia teremos capacidade de levar aos
desvalidos, como classificou Fannon, os
frutos do progresso. Posso estar sendo muito
otimista, mas prefiro s-lo e afinal, como
jogo minhas previses para um longo futuro, quem dir que estou certo ou errado?
Isso lembra a famosa histria do rei e do
paj que prometeu ensinar o burro real a
ler, escrever e dar aulas em nvel de professor titular da USP em trinta anos. O rei
aceitou o desafio, mas disse que executaria
o paj se ele no conseguisse. Um amigo
do paj lhe disse: Voc est louco, mano?.
O paj explicou: Em trinta anos, meu
amigo, um de ns trs seguramente estar
morto. Ou o rei, ou o burro, ou eu, e em
qualquer caso o risco desaparece....
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