Servicios de salud y estándares de habilitación

Grupo
Proteccin especfica y deteccin temprana

Consulta externa
Urgencias
Apoyo diagnstico y complementacin teraputica
Internacin
Quirrgicos
Transporte Asistencial
Otros servicios
Intramural
Extramural
Telemedicina
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Consulta externa general
Consulta externa especialidades mdicas
Consulta odontolgica general y especializada
Medicinas alternativas
Urgencias baja complejidad
Urgencias mediana y alta complejidad
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e
interpretacin de
radiografas odontolgicas.
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico.
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia Digestiva
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin Hospitalaria e Internacin Parcial para la atencin al consumidor de Sustancias Psicoactivas
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico

Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Transporte asistencial bsico
Transporte asistencial medicalizado
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador
Consulta domiciliaria
Atencin prehospitalaria
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Atencin ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas
Atencin institucional no hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Atencin en unidad mvil acutica o terrestre
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI
Telemedicina para centros de referencia
Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Todos los servicios
Estndar
Talento
Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos
Mdicos e Insumos
Mdicos e Insumos
Procesos
Prioritarios1
Historia Clnica y Registros
os de Habilitacin por Servicio
Criterio
El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesin u ocupacin.
Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instala
la prestacin y el riesgo en la atencin.
Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se def
segn aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimiento
estn de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de estudia
formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente y oportunida
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.
Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el encargado de rea
realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado de formacin en soporte vital bsico
La realizacin de sedacin profunda grado III (Cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formacin en:
1. Soporte vital avanzado.
2. Monitoria de EKG.
3. Mtodos avanzados en manejo de va area.
4. Sedacin.
5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.
Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.

Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento quien es el respon
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del Medicamento, monitoreo conti
a la sedacin
Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardacas, pulmonare
cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o qu
utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura
de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas.
En edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a am
libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de
puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar el d
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos
aspersores tipo ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, hospitalarios, unidades d
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y tan
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos, gineco- obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unid
laboratorios, servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenam
estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida p
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad regula
Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial, para la ubicacin d
transfundir.
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con lo
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, m
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales.
proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica, segn la ofer
respaldo; gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios; desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema de succin y lo dems
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite e
cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dich
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el re
aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimie
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los
de rayos X y de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin y en la atenc
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin vigent
entidad que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementaci
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, eleme
asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de tempera
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humeda
control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condic
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que d
implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a trav
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desi
y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas activid
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe
elaboracin, expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean f
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por el servicio que lo requiera, de a
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida til.
Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de prestador de servicios de salud, segn aplique.
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de pacientes, asignado por el representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional:
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.
c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos:
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos.
d. Procesos Seguros:
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calid
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada ser
Las guas a adoptar sern en primera medida las que disponga el Ministerio de Salud y Proteccin Social. Estas guas sern una referencia necesaria para la atencin de las personas siendo
sus recomendaciones, segn el contexto clnico. En caso de no estar disponibles, la entidad deber adoptar guas basadas en la evidencia nacional o internacional.
Si decide elaborar guas basadas en la evidencia, stas debern acogerse a la Gua Metodolgica del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializ
Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia.
La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos
Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico.
Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta con
tecnologas existentes en la Institucin y por servicio.
Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que c
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales: acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del pacie
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios.
morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado, en los
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfeccin de reas.
2. Superficies.
3. Manejo de ropa hospitalaria.
4. Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, cuentan con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La Institucin deber cumplir con
esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Los servicios que incluyan dentro de sus actividades la administracin de medicamentos, cuentan con procesos definidos de los correctos, desde la prescripcin hasta la administracin d
siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Va correcta.
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin.
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia.
El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios.
En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concierta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la aten
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiactivo, ac
registros de control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo, entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II, cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la sedacin, medicin, seguim
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos regulares.
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.
6. Protocolo que defina atencin por anestesilogo a pacientes con caractersticas particulares, como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades severas: cardacas, pulmonares, h
cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que pre
en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de consulta externa, urgencias u hospitalizacin, cuentan con:
1. Un Programa de atencin en salud para vctimas de violencias sexuales que incluya como mnimo:
Un documento del proceso institucional que orienta la atencin en salud de las vctimas de violencias sexuales y su evaluacin, segn la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Sa
modifique o sustituya.
Un documento que d cuenta de la conformacin del equipo institucional para la gestin programtica del Modelo y Protocolo de la atencin integral en salud para las vctimas de
violencias sexuales, en el marco de la Resolucin 0459 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, o la norma que la adicione, modifique o sustituya.
2. Certificado de formacin del personal asistencial de los servicios de urgencias, hospitalizacin y consulta externa en atencin integral en salud de las vctimas de violencias sexuales.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

1. Convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas pretransfusionales, cuando la entidad no las reali
2. Procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados, en los servicios, en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusin sangunea.
3. Protocolo para el manejo, investigacin y anlisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia.
4. Gua para formulacin de sangre y hemocomponentes.
5. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la trans
a) Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes.
b) Recepcin de los componentes sanguneos con la verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componen
sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la cadena de fro.
c) Procesos para los componentes sanguneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos (unidades peditricas), para que sean fcilmente i
haga adecuado manejo y uso.
d) Establece controles formales para:
La entrega de los componentes sanguneos: en la recepcin de la orden mdica, en la toma de la muestra, marcaje y
entrega final al servicio que realice la transfusin.
La preparacin de la sangre y componentes: en las pruebas de compatibilidad, identificacin de la unidad, tipo de
componente sanguneo y del paciente receptor.
La trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre, para su entrega a enfermera.
Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica.
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin cuente con un mecanismo
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuent
necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y en otros regist
una vez se guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la
la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e intervencin en salud a que va
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
4. Registro de temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.
5. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de
las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas.
6. Registro de las transfusiones en la historia clnica del paciente, que incluya como mnimo la razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusin

Grupo: Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
rvicio
mprana
emprana
Criterio
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo
definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Proteccin
Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y deteccin temprana.
Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica, cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn
delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente.
Aplica lo exigido para consulta externa, de acuerdo al programa ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012, las normas que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de
acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o
sustituyan.
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro:
1. Para atencin intrahospitalaria: cuenta con oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, resucitador pulmonar manual, cinta mtrica,
disponibilidad de monitor de signos vitales, sillas con espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de soporte para mantenimiento de la posicin canguro por cada
paciente.
2. Para atencin ambulatoria: para la consulta colectiva cuenta con oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., infantmetro, cinta mtrica, termmetro,
equipo de rganos, resucitador pulmonar manual, sillas de sala de espera lavables, mesa de examen mdico, lavamanos o dispensadores de soluciones aspticas.
Aplica lo de todos los servicios.
Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana
definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio
cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen,
adicionen o sustituyan.
En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido, cuenta con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn protocolo. Si
no se oferta este programa, se remitir el paciente al lugar donde se cuente con esta oferta y se pueda continuar con el manejo. El proceso de remisin del menor, se
realizar observando las recomendaciones de dicho programa.
Cuenta con un protocolo para valoracin antropomtrica, de conformidad con las directrices nacionales dadas en la materia.
Adicionalmente cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y
4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y de bajo
peso al nacer.
Cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
1. Carn materno en el control prenatal.
2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia clnica perinatal simplificada.
3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria, cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y
bajo peso al nacer.
4. Si ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH (APV), cuenta con formato de consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1. Carn de salud infantil nacional unificado.
2. Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal, adoptados oficialmente.
3. Instrumentos de registro de valoracin del desarrollo, de conformidad con la normatividad vigente.
Si ofrece programas de planificacin familiar, cuenta con consentimiento informado para los mtodos anticonceptivos que lo requieran.
No aplica.

Grupo: Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa General
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Procesos
Prioritarios
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos y otros

insumos
Procesos
Prioritarios
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Consulta Odontolgica general y especializada
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios

Interdependencia
Servicio: Medicinas Alternativas

Estndar
Talento Humano
Infraestructura.
Dotacin
Dotacin
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
io
Criterio
Cuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.
Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio ofertado.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados:
1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
2. Consultorios.
Disponibilidad de unidad sanitaria.
El consultorio cuenta con:
1. rea para entrevista.
2. rea para examen cuando aplique.
3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria.
Consultorios en los que se realicen procedimientos, cuentan con rea con las siguientes caractersticas:
1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos.
2. Ventilacin natural y/o artificial.
3. Iluminacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Ambientes o reas donde se realicen procedimientos, cuentan con las siguientes reas, espacios y caractersticas, exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida:
1. Lavamanos.
2. Mesn de trabajo.
4. Los pisos, las paredes y los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
5. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de
emergencia.
6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin
sern exclusivas de los servicios de urgencias.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, tensimetro, fonendoscopio y equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallmetro o infantmetro segn el caso,
cinta mtrica y bscula para pacientes y/o bscula para infantes, segn el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia respiratoria y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo con los
procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de procedimientos.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa, de acuerdo con los servicios que
preste.
Si realiza consulta de optometra:
1. Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin.
2. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los
siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas
sueltos, queratmetro, lensmetro, lmpara de hendidura y tonmetro.
3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna.
4. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis.
Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
La institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud pblica, segn la oferta de servicios de salud.
2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al programa que requiera, segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje tiene definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este
manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento cuenta con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o
internacionales.
Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con:

1. La relacin de procedimientos que se realizan.
2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse teniendo en
cuenta que:
Slo se realizarn procedimientos teraputicos y/o diagnsticos que como criterios generales, si requieren anestesia, no conllevan a una complejidad mayor a la anestesia local.
Nunca implican anestesia regional ni general y son ambulatorios.
No requieren hospitalizacin ni reas de recuperacin.
3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.
4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y
en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin.
5. Guas de manejo de patologas de urgencia.
Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA), y es dependiente de consulta externa, cuenta con:
1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios de atencin.
2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico.
3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las
caractersticas generales de procedimientos establecidas en la definicin de Procedimientos.
Si realiza procedimientos, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin o desinfeccin, de acuerdo con los procedimientos que all se realicen. Disponibilidad del proceso de
esterilizacin de acuerdo con el instrumental o dispositivos que utilice.
Si realiza procedimientos, disponibilidad del proceso esterilizacin de acuerdo con el instrumental, dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen.
cas
Criterio
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.
En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin durante su
especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con barandas e instrumental o equipo necesario de
acuerdo con el tipo de procedimientos que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de
Ruby y lente de Golmann.
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con
los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
1. Caja de pruebas de lentes de contacto.
2. Reglilla diamtrica.
3. Transiluminador o linterna.
4. Tonmetro.
5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis.
6. Test para la valoracin de visin cromtica.
7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.
Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico:
1. Lmpara de hendidura.
2. Tonmetro de aplanacin.
3. Acceso a campmetro.
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras.
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann.
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Aplica lo de consulta externa general.
Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante renal deber:

1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de tratamiento
inmunosupresor del paciente.
2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Disponibilidad
del
proceso
de
esterilizacin,
si
realiza procedimientos.
cializada
Criterio
Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de servicios.
Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontolgico cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.
3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental.
4. rea independiente para disposicin de residuos.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de dos unidades cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
3. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
4. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de esterilizacin. No se exigir cuando la Institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el
servicio.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica.
- Escupidera.
- Lmpara odontolgica de luz fra.
- Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de mano, u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.
Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.

Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de esterilizacin al
da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, crpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional esptulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes calibres para baja y alta velocidad.
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur
Instrumental para periodoncia:

1. Curetas.
2. Sondas Periodontales.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos, procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la rotacin de pacientes.
Disponibilidad de:
1. Imagenologa.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Criterio
Cuenta con:
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de formacin especfico.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con desage, la cual debe ser de fcil limpieza.
Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias con los medicamentos, soluciones y elementos mdicos, que garanticen el manejo y control de una reaccin anafilctica.
El empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, deber estar acorde al marco legal especfico para cada uno de
ellos.
Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables y se cuenta con contenedor especial para desechar las
agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo teraputico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias de las mismas.
Aplica lo exigido en todos los servicios.
No aplica.

Grupo: Urgencias
Servicio: Urgencias baja complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
acin por Servicio
jidad
Criterio
Cuenta con:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
En zonas dispersas, disponibilidad de:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Cuenta con:
1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de servicio y su construccin perm
no se interrumpa el suministro de agua.
2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proc
para este fin.
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:

1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea, son de fcil li
5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:

1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras re
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea, son de fcil limpieza
3. Lavamanos.
Dotacin para todo el servicio:

Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y
peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos vitales.
11. Bomba de infusin.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin para adulto y peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con :

1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos.
2. Tensimetro y fonendoscopio.
3. Termmetro.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rganos de los sentidos.
2. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
2. Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
2. Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y anticonc
segn lo definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 hor
prestar atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos, procedimientos y/o ac
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio atiende.
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u hospitalizacin de cualquie
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia a subs
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u hospitalizacin de salud m
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regre
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de l
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn normatividad vigent
Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios de tiempos mximos de man
hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en el ser
en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el r
y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de
Si dispone de salas ERA, cuenta con:

1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos d
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermeda
hospitalizacin.
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sa
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores, las cuales estn defin
Adicional a todos los servicios:

1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.
Disponibilidad de:
1. Radiologa bsica, salvo en Centro o Puesto de Salud con camas, donde no se exigir.
2. Laboratorio clnico.
3. Hospitalizacin.
4. Servicio farmacutico.
5. Transporte Asistencial.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).
Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra:
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
3. Hospitalizacin en Salud Mental.
lta complejidad
Criterio
En mediana complejidad: cuenta con mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias o medicina
oferta.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades ofertadas, con apoyo de mdicos
En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.

Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana complejidad cuentan con certificado de
Todo el personal mencionado, excepto los mdicos, debe contar con certificado de formacin en soporte vital bsic
Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad.
Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de reanimacin con:
1. Camilla rodante con mecanismo de freno.
2. Mesa auxiliar rodante.
3. Aspirador de secreciones.
4. Adecuado sistema de iluminacin.
5. Equipos de monitoreo para presin arterial no invasiva,
oximetra de pulso, electrocardiografa, frecuencia respiratoria y temperatura.
6. Desfibrilador con paletas para adultos y pediatra con capacidad para descargas sincronizadas.
7. Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y cuenta con electrodos de
Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplican para el consultorio donde se atiende la ur
Elementos para todo el servicio:

Equipos de puncin lumbar.
Bombas de infusin.
Aplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.

Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
Para mediana complejidad, disponibilidad de:
1. Radiologa.
2. Laboratorio Clnico.
3. Hospitalizacin.
4. Ciruga.
7. Transfusin sangunea.
8. Servicio Farmacutico.
9. Fisioterapia o Terapia respiratoria.
Para alta complejidad: Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Ciruga.
3. Cuidado Intensivo adulto o peditrico o neonatal, segn la oferta.
6. Radiologa.
Disponibilidad de:

Grupo: Apoyo diagnstico y complementacin teraputica
Servicio: Servicio farmacutico baja complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e insumos.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependencia
Servicio: Toma e interpretacin de Radiografas odontolgicas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Ultrasonido
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Medicina nuclear

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Radioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Quimioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Diagnstico cardiovascular

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Electrodiagnstico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Transfusin sangunea
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Toma de muestras de laboratorio clnico

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Tamizacin de cncer de cuello uterino
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de histotecnologa

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de patologa
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Endoscopia Digestiva
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hemodilisis Dilisis peritoneal

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Terapias alternativas

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hemodinamia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependencia
n por Servicio
ementacin teraputica
a complejidad
Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin
1403 de 2007, o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos mdicos.
En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o medicamentos citostticos; las reas
y/o ambientes cuentan con lo exigido para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente.
Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a
cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una IPS.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio, medicamentos
fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones
dadas por los fabricantes.
Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia, en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.
Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se almacenen medicamentos y
dispositivos mdicos, proceso que debe estar debidamente documentado y gestionado.
El servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:

1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin, almacenamiento, conservacin, distribucin,
dispensacin, transporte, control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el fabricante, diseados por qumico
farmacutico segn los requerimientos establecidos para tal fin.
2. Normas explcitas sobre restricciones, a personal diferente al qumico farmacutico, para formulacin, realizacin de actividades de asesora farmacolgica y de farmacovigilancia.
3. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica, por parte de personal diferente al qumico farmacutico.
4. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.
5. Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos para la disposicin final y destruccin de medicamentos y dispositivos mdicos.

No aplica.
diana y alta complejidad

Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007, o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Aplica lo exigido en servicios farmacuticos de baja complejidad.
Aplica lo exigido para servicios farmacuticos de baja complejidad y adicionalmente:
Si elabora preparaciones, sean estas magistrales, extemporneas, estriles, nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncolgicos, adecuacin y ajuste de concentraciones
para cumplir con las dosis prescritas; o reempaque o reenvase, cuenta con la dotacin requerida para cumplir con la certificacin de Buenas Prcticas de Elaboracin.
Adicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, cuenta con un manual de procedimientos para el
sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria.
No aplica.
Radiografas odontolgicas
Criterio
Cuenta con odontlogo o auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la toma de la radiografa odontolgica.
Disponibilidad de odontlogo, si la toma la realiza auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, para la interpretacin de las radiografas.
La toma de radiografas odontolgicas, si la realiza una auxiliar de consultorio odontolgico o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral, cuenta con supervisin por parte del
odontlogo. Esta supervisin implica que el odontlogo desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, no implica la supervisin directa de cada procedimiento radiolgico, ni la
presencia permanente del odontlogo.
La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo.
Disponibilidad de:
Sala de espera con unidad sanitaria.
Las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para el equipo de rayos X de uso
odontolgico, segn la oferta. Toda fuente emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente, expedida por la autoridad competente.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, segn la oferta.
2. Delantal plomado, segn protocolos y especificacin del equipo.
Cuenta con protocolo para la toma de rayos X.

No aplica.
agnsticas baja complejidad

Criterio
Cuenta con:
Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin
por especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e
interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las
enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.
La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen,
vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del especialista.
La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico especialista.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
5. rea para cambio de ropa de pacientes.
6. rea para lectura de placas.
7. rea para revelado si aplica.
Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico.
Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:

Mesa radiogrfica.
Delantal plomado.
Protector gonadal y de tiroides.
Adems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad
Departamental o Distrital de Salud, el servicio cuenta con:
1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos.
2. Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante,
que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general.
3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea realizada nicamente por el mdico especialista.
4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen.
5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. La empresa prestadora de servicios de dosimetra individual, cuenta con licencia vigente del Ministerio de
Minas y Energa o su delegado.
6. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin.
Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, y nombre del estudio realizado.
Registro de placas daadas y posibles causas.
Nmero de estudios rechazados por el mdico especialista y sus causas.

Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
agnsticas mediana y alta complejidad

Criterio
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen medios de
contraste.
Tambin podrn realizar las imgenes diagnsticas aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e
interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades
inherentes a sus especialidades, para lo cual cuentan con el respectivo certificado.
Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista. Esta supervisin implica que el mdico
especialista, en el mbito de su competencia, desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia
epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin.
La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser realizada por el mdico especialista, en el
mbito de su competencia.
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan
procedimientos de radiologa intervencionista, cuenta con:
1. rea con lavamanos quirrgicos.
2. rea para almacenamiento de material estril e insumos y dispositivos para el diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con disponibilidad de succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas para conexin de equipos, por cama de recuperacin.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Si se usa medio de contraste, disponibilidad de equipo bsico de reanimacin y desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios
ofrecidos (en especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas partes).
Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y punciones) con gua ecogrfica cuenta con:
1. Mesa de Mayo.
2. Elementos de asepsia segn protocolos.
3. Guas.
4. Agujas.
Si ofrece resonancia magntica cuenta con resonador magntico.
Si ofrece tomografa computarizada cuenta con Tomgrafo.

Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del tracto gastrointestinal, urolgico o cualquier procedimiento con medio de contraste yodado o baritado), cuenta
adems con sala de Rayos X para procedimientos especiales con fluoroscopia.
Aplica lo exigido para baja complejidad.

Para procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas, cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin y acceso al procedimiento.
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones.
2. Dosis de radiacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas.
3. Proceso de esterilizacin, cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas.
Criterio
Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o mdicos con especialidad mdico-quirrgica, que en su formacin acadmica hayan adquirido los
conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido, para establecer el diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades, que demuestren entrenamiento en ecografa
dentro de su pensum o formacin acadmica adicional y habilitarn el servicio como parte de su consulta especializada.
Aplica lo exigido para consulta externa.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.

No aplica.
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la prescripcin de la dosis y presencial en el momento de la administracin de las terapias.
En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea ambulatoria, cuenta con auxiliar de enfermera, para la vigilancia del paciente en aislamiento por radiacin.
Si cuenta con radiofarmacia:
Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear o tecnlogo en Manejo de fuentes abiertas de uso diagnstico y teraputico o tecnlogo en radiologa, quienes contarn con certificado de
formacin en administracin de radiofrmacos. En ningn caso podrn realizar modificacin o alteracin de los radiofrmacos.
Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia vigente de manejo de material radiactivo.
Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de velar por la ptima aplicacin de los principios de proteccin y seguridad radiolgica y actividades
de control de calidad.
Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits comerciales y manipulacin de generadores diferentes a Tecnecio 99 m, contar con qumico farmacutico, con
certificado de formacin del manejo de radiofrmacos.
Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de cuantificacin, cuenta con profesionales con especializacin en fsica mdica.
Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de positrones, cuenta con qumico farmacutico con certificado de
formacin del manejo de radiofrmacos PET.
Para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET), cuenta con una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida mximo por 2 pacientes y la radiofarmacia
PET, deber estar en un espacio fsicamente independiente del de las dems reas y ambientes.
Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona controlada y supervisada), haciendo uso del smbolo de radiacin internacionalmente aceptado (trbol magenta
sobre amarillo).
La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por la autoridad competente.
Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que posean baos individuales con aislamiento estricto. Estas habitaciones deben tener sistema que permita la vigilancia y
comunicacin con enfermera y estar separadas pero cercanas del ambiente para la segregacin y decaimiento de ropa y desechos.
Si se cuenta con equipos de PET o PET-CT, se debe garantizar la realizacin de los controles de calidad mensuales, por parte de un
profesional en fsica o ingeniero fsico o ingeniero biomdico o un fsico mdico, que tenga certificado de formacin en control de calidad PET.
Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad vigente.
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de procedimientos.
2. Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal
de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Adems, incluir: protocolo de desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del
personal expuesto.
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos para gammagrafas o estudios
PET.
Cuando se realicen terapias, cuenta con:
1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos para terapias.
2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia con radiofrmacos.
3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yodo.
4. Protocolos para procedimientos diagnsticos para gammagrafas, spect CT y PET.
5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de radiofrmacos.
6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.
7. Procedimientos de preparacin y control de calidad, si prepara, adeca, o dosifica radiofrmacos.
Adicional a lo exigido para todos los servicios:
1. La Institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la autoridad competente.
2. Lleva registro de resultados y tratamiento realizado a pacientes.
No aplica.
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico especialista, tecnlogo en radioterapia y
profesionales con ttulo de posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la realizacin de los respectivos
procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de material radiactivo.
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de
Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores lineales), expedida
por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento con su respectivo registro de las mediciones para
devolverlas al proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de

tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo
como paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de
electrones sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin.
4. Sistemas de monitoreo de radiacin (monitor de rea independiente, alimentados con UPS), con certificado de calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de calibracin y
dosimetra).
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio
con otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin.
Contar con:
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de imgenes portales).
2. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales, cuenta con un sistema dosimtrico de control diario.
Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los pacientes.
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:

1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Cuenta con:
1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin / paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la exactitud.
Disponibilidad de :
1. Urgencias de alta complejidad.
2. Ginecologa oncolgica, cuando se presta el servicio de braquiterapia.
3. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.
Criterio
Disponibilidad de onclogo o hematoonclogo o hematlogo, segn el tipo de cncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se ofrece en la modalidad de telemedicina, se debe brindar
la atencin en forma sincrnica.
Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado integral del paciente con quimioterapia y auxiliares de enfermera con certificado de formacin para el apoyo al
cuidado al paciente con quimioterapia.
Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con certificado de formacin del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia o con patologa oncohematolgica.
Cuenta con qumico farmacutico.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos en la que la distribucin de las sillas o camillas dentro del rea, debe permitir la movilizacin del personal y equipos necesarios para la
atencin del paciente.
5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas
de elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Succin.
12. Tomas elctricas por silla o camilla.
13. Ambiente para el manejo de desechos citostticos.
La sala de quimioterapia cuenta con:

1. Sillas reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclisis, bombas de infusin para administracin de quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos.
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
7. Rioneras.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:

1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, mezcla de medicamentos citostticos, cuenta con certificado de buenas prcticas de elaboracin, otorgado por el INVIMA; y en
caso de contrato con una central externa, sta debe contar con dicha certificacin y contrato vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos al paciente, se realiza en dosis unitaria directamente, por cada ciclo, por parte de la institucin prestadora de servicios de salud que prescribe el
tratamiento.
- La dispensacin y administracin de los medicamentos oncolgicos, ser responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud que atiende al paciente.
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los medicamentos y eviten la ruptura fcil.
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de
cadena fro o las establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte de los medicamentos preparados y no preparados es realizado por personal entrenado en su manipulacin.
- Las empresas que transportan los medicamentos son empresas especializadas en el transporte de los mismos.
- En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes.
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua o protocolo para informar al paciente, familia o cuidador, acerca del tratamiento requerido, que incluye informacin de los medicamentos sus efectos,
complicaciones y qu hacer cuando se presenten, como evitarlos, as como condiciones de almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la institucin prestadora de servicios de salud tratante por el mdico prescriptor, en conjunto con la enfermera y el grupo multidisciplinario
requerido, de acuerdo con la situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con frmulas que contengan la siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de historia, peso, talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en la institucin prestadora de servicios de salud,
cuando est hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio, denominacin
comn internacional de los medicamentos, forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de parmetros farmacocinticas, va
de administracin, vehculo a utilizar, volumen final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, nombre y firma del mdico, nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con frmulas

que contengan la siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de historia, peso, talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en la institucin prestadora de servicios de salud,
cuando est hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio, denominacin
comn internacional de los medicamentos, forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de parmetros farmacocinticas, va
de administracin, vehculo a utilizar, volumen final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, nombre y firma del mdico, nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Cuenta con:
1. Servicio farmacutico de alta complejidad.
Disponibilidad de:
2. Hospitalizacin.
3. Central de mezclas.
5. Urgencias.
ar
Criterio
Diagnstico no Invasivo: Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista (hemodinamista) o radiologa intervencionista o neuroradiologa intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su
competencia, encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, reas o espacios:
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:

1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
2. Sala de recuperacin, que puede ser la misma de procedimientos si el protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y
contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de alcantarillado).
Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de
mnimo 3 canales. Impresora para el registro de impresin de electrocardiografa simultnea, y tensimetro.
Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: equipo holter, impresora, computador, casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta adems de lo bsico con: ecocardigrafo de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo; ste debe
poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo con el ciclo cardaco. Tambin controles para definicin de
imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler y bidimensional para realizar cambios en el lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin,
compensacin; as como tiempo de ganancia con transductores y que stos sean electrnicos de disposicin fsica, o mecnicos, siempre y cuando sean de alta resolucin.
Si realiza procedimientos intervencionistas, cuenta adems en la Sala de rayos X para procedimientos especiales con:
1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin.
2. En sala de recuperacin, camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica establecidas por la institucin.
3. En sala de observacin, camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin.

Para procedimientos invasivos cuenta con:

1. Hospitalizacin.
3. Cuidado Intensivo.
4. Ciruga.
Criterio
Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento en el rea de
electrodiagnstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para procedimientos.
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo cuenta con especificaciones de:
1. Ser porttil.
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas.
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de oxgeno.
4. Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.
Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los procedimientos.

No aplica.
Criterio
En alta complejidad: cuenta con bacterilogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacterilogo o convenio con un Banco de Sangre para la realizacin de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de transfusin sangunea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:

1. rea para neveras.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios
prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse, cuando aplique.
6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura.
7. Pipetas automticas.
8. Centrfuga lavadora de clulas (serfugas) o su equivalente.
9. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
10. Incubadora para tubos de ensayo o su equivalente.
Cuenta con:
1. Manual de procedimientos tcnicos.
2. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del servicio.
3. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
4. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas.
Cuenta con:
1. Registros de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio.
2. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
3. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes.
4. Registro del Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud sobre la estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
5. Registro de temperatura de nevera, congelador y descongelador de plasma.
6. Registro de control de calidad interno.
7. Registro de entrega para incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas.
Cuenta con: convenio y/o contrato vigente con un Banco de Sangre para el suministro de sangre y/o componentes sanguneos y la realizacin de las pruebas pretransfusionales,
cuando la entidad no las realice.
Criterio
Cuenta con:
- Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
- Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de formacin en toma de muestras.
Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisin por parte del bacterilogo, esta no implica la supervisin directa de cada procedimiento, ni la presencia permanente del
bacterilogo.
Cuenta con:
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin.
3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material, cuando aplique. En ste no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierto con materiales lavables.
4. Mesn slido para la centrifuga.
5. Lavamanos.
Cuenta con los equipos necesarios, segn las muestras que se tomen.
Los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa, almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos y/o reactivos
de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems de tener el control de existencias a entradas, salidas y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de
vencimiento, cuando aplique.
Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la
Toma de Muestras del laboratorio clnico.
3. Manual de gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras actividades, ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico.
4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
5. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra.
Cuenta con:
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse que no se puedan
modificar los datos.
2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico, si aplica.
3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que la
entrega y quien la recibe.
4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona
que los realiz.
5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente con el nombre del laboratorio clnico
y la persona que lo realiz.
6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Si es profesional independiente de salud, adems de lo anterior, cuenta con registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con
el nombre del laboratorio clnico que los realizar.
Cuenta con contrato o convenio vigente con el o los laboratorios
donde se procesarn las muestras.
a, mediana y alta complejidad

Criterio
Cuenta con:
1. Bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico.
2. Personal profesional, si aplica, con certificado de formacin de las actividades relacionadas con el laboratorio clnico.
3. Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
4. En zonas rurales dispersas cuenta con personal para el desarrollo de los programas para diagnstico y control de enfermedades transmitidas por vectores, con el certificado de
formacin correspondiente.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo anterior con bacterilogos especializados o
con certificado de formacin del procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio.
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera o los auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en toma de muestra.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.
Cuenta con:
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes de salud, se acepta unidad
sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa.
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad: adems de los ambientes, reas o espacios y caractersticas del laboratorio de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos (no se exigir cuando la
institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio).
3. Depsito de materiales y reactivos.
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
5. Ambiente para metodologas radiactivas. En caso de realizar este tipo de pruebas, se debe contar con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear.
Baja, mediana y alta complejidad:

Todos los laboratorios clnicos cuentan con equipos manuales, semi-automatizados
procedimientos que realicen.
automatizados
necesarios
para
los
Alta complejidad:
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y/o profundas, cuenta con cabina de bioseguridad.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con:
- Cabina de bioseguridad, cuando aplique.
- Termociclador automtico, cuando aplique.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios, si preparan medios de cultivo.
Para toma e interpretacin de pruebas para enfermedades trasmitidas por vectores en zonas rurales, dispersas y endmicas, cuenta con microscopio.
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios:
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico cuenta con reactivos para pruebas de tamizaje.
2. Adems cumplirn con la normatividad vigente para reactivovigilancia.
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manuales de manejo y limpieza de equipos.
6. Manual de esterilizacin, si aplica.
7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas.
8. Manual de limpieza y desinfeccin del material que se utilice en el procesamiento de las muestras y/o de los elementos que se reutilicen.
9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de se servicio.
10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las guas y protocolos de
Vigilancia en Salud Pblica.
11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar atencin de 24 horas para los procesos de donacin y trasplante.
Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con:

1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, de exmenes ordenados y pruebas realizadas.
2. Registro de validacin de pruebas y ensayos.
3. Formato de reporte de resultados.
4. Registro de control de calidad interno y externo.
5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los resultados del control de calidad interno y
externo, deben mantenerse en archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia clnica vigente.
6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo relacionado con ese servicio.
Proceso de esterilizacin, cuando aplique.
cuello uterino
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
2. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano, podrn realizarlo auxiliares de enfermera.
Todo el personal involucrado en la toma de citologa cuenta con certificado de formacin en toma de citologas.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por mdico o enfermera.
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Ambiente fsico Independiente y delimitado.
2. Unidad sanitaria.
3. Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Camilla con estribos.
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente.
3. Escalerillas.
4. Mesa para dispositivos.
5. Bata para el paciente.

1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables.
4. Lmina portaobjetos.
5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina.
6. Kits de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten.
7. Gradillas que garanticen el almacenamiento de las muestras.
8. De acuerdo con la oferta, se cuenta con la dotacin definida en el protocolo de atencin.
Cuenta con:
2. Control de calidad de las muestras tomadas.
3. Procedimiento de control y entrega de resultados.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras tomadas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz.
4. Registro de control de calidad de la toma de muestras y medidas correctivas.
Disponibilidad del proceso de esterilizacin, cuando se reutilicen los espculos.
cervico-uterinas
Criterio
Cuenta con:
- Citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo.
Disponibilidad de mdico especialista en patologa.
Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo, quien har el control
de calidad.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
Ambiente tcnico para microscopa que cuenta con:

1. Lavamanos.
2. Mesn de trabajo que incluye poceta para coloracin.
Cuenta con:
1. Microscopio binocular.
2. Batera para coloracin.
3. Elementos para archivar lminas.
Cuenta con:
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
2. Protocolo de transporte de muestras.
3. Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios de salud pblica.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes realizados y resultados de los mismos.
5. Registro de control de calidad interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que le aplique.
7. Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
No aplica.
ologa
Criterio
Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes, reas o espacios:
- rea para histotecnologa.
- Lavamanos.
- Ventilacin natural y/o artificial
rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:

Cuenta con:
3. Registro de control de calidad.
4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
5. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
No aplica.
Criterio
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Cuenta
con: de:
Disponibilidad
1.
rea
de recepcin
de muestras y o
entrega
de resultados.
-Histotecnlogo
o citohistotecnlogo
histocitotecnlogo.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
- rea para histotecnologa.
- rea para macroscopa.
- Secciones identificadas.
- Lavamanos.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:

1. Microscopio binocular.
2. Material de diseccin: procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si remite
material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin).
3. Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Cuenta con:
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del laboratorio de citologa cervico- uterina.
Cuenta con:
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de citologa cervico- uterina y de la persona que los realiz.
5. Registro de control de calidad Interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina
del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.
No aplica.
Criterio
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos diagnsticos y/o teraputicos,
relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de formacin en la
realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
2. rea de procedimientos endoscpicos.
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
5. rea para almacenamiento de equipos.
Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental necesario adicional, de
acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para
el reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados en la sala de endoscopia, se necesitar un esterilizador y todo su proceso
documentado o enviar a la Central de Esterilizacin.
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para
extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el instrumental
indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del servicio.
Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador
de secreciones; acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen, fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo bsico de
reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas, papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Accesorios
para
ofrecer
opciones
teraputicas:
Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin.
rea de recuperacin de pacientes con: silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: camillas
mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y succin, monitores de signos vitales con alarmas.
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo, segn sea lo recomendado por el fabricante.
Disponibilidad de:
2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias teraputicas a nivel de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas, ablacin
por radiofrecuencia en esfago de Barret.
ritoneal
Criterio
Para cada unidad renal, disponibilidad de mdico especialista en nefrologa. Si la disponibilidad del especialista se ofrece bajo la modalidad de telemedicina, se prestar el servicio de
manera sincrnica.
Cuenta con mdico general, con certificado de formacin en control
de las complicaciones ms frecuentes en dilisis renal y soporte vital avanzado.
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar en enfermera.
Personal que cuenta con certificado de formacin en la atencin del paciente en dilisis renal.
Disponibilidad de:
-Psiclogo, nutricionista dietista y trabajadora social.
Las terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural (Unidad de Cuidado Intensivo, Hospitalizacin), cuentan con la prescripcin previa del nefrlogo y presencialidad
de enfermera en la conexin y desconexin del paciente. El control de esta terapia puede ser realizado por enfermera y/o auxiliar de enfermera, con certificado de formacin en atencin del
paciente en dilisis renal.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis peritoneal).
3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes.
4. rea o ambiente para el lavado de fstulas.
5. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos paredes y techos que permitan procesos de lavado y desinfeccin.
6. Ambiente de reparacin de mquina.
7. Consultorio.
Sala de hemodilisis, cuenta con:

1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis.
2. Lavamanos.
3. rea de trabajo limpio.
4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los pacientes.
5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe permitir, por el frente y los costados, la movilizacin del personal necesario para la atencin del
paciente.
6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina, de acuerdo con el requerimiento del equipo.
7. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se requiere mquina dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un rea que tenga una demarcacin
como medida para diferenciarla del resto de la sala de dilisis, con una barrera fsica que permita identificar perfectamente el rea en la que sern atendidos estos pacientes.
8. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se cuenta con equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas con requisitos mnimos de
seguridad y mantenimiento recomendados por el fabricante.
Disponibilidad de oxgeno.
La sala de procedimientos de los servicios de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, es un ambiente de circulacin restringida con ventilacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Mesn de trabajo.
2. Pisos, paredes y techos recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
3. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de
emergencia. Disponibilidad de:
1. Oxgeno.
2. Lavamanos.
Dilisis peritoneal, cuenta con:

1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal que cuenta con lavamanos.
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos).
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente.
- Lavamanos dentro de la sala. Disponibilidad de oxgeno.
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
- Sillas.
- Equipos de hemodilisis.
- Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B.
- Mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B (si atiende pacientes con Hepatitis B).
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en
dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Para todo el servicio, se cuenta con:

1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza.
Sala de procedimientos de unidad renal cuenta con:
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara de pie o de techo.
4. Oxgeno.
Dilisis peritoneal cuenta con:

1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal).
3. Bscula para pacientes. Disponibilidad de oxgeno.
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural, cuenta con: equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o
plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad fsico- qumico y bacteriolgico; as como contar con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento recomendadas por el
fabricante que garanticen la seguridad del tratamiento.
El prestador cuenta con la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del paciente.
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber garantizarse que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento previo adecuado y de
ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de agua cuya caracterstica sea nicamente potable.
Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo para:
1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad, seguimiento a riesgos y prevencin de la
infeccin cruzada y actividades de entrenamiento al personal.
2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en salas de hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la bacteriloga del laboratorio de referencia,
que permita garantizar las condiciones seguras para el paciente y confiables en la muestra.
3. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
4. Equipo de reanimacin.
5. Solicitud de interconsultas.
6. Sistema organizado de alerta.
Para terapia de hemodilisis, cuenta con protocolos para:

1. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de la nefropata lpica, manejo
de nefropata diabtica y manejo de HTA.
2. Las guas de la terapia de hemodilisis deben tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de
la infeccin del acceso vascular.
3. Protocolos de conexin y desconexin.
4. Protocolo de control de calidad del agua de la planta y de las mquinas de hemodilisis.
5. Protocolo de control de calidad del agua de las plantas de tratamiento, de las plantas porttiles de smosis inversa.
Para el caso de hemodilisis extramural, se cuenta adems de lo anterior con protocolos de transporte, conexin, funcionalidad y desconexin de la tecnologa y normas de bioseguridad.
En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de:

1. Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la urea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal,
tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal.
2. Criterios de ingreso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal.
Cuenta con servicio farmacutico.
Disponibilidad de:
1. Ciruga.
Criterio
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares), adems cuenta con algunos de los siguientes
elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
No aplica.
o de funcin pulmonar
Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con certificado de formacin para la realizacin de los estudios.
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
7. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno y si el volumen de
pacientes lo permite.
8. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
9. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz, aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con
regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Disponibilidad de oxgeno.
Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales segn guas del servicio.

Disponibilidad de proceso de esterilizacin.
Criterio
Cuenta con mdico especialista en hemodinamia o ciruga cardiovascular o cardilogo, ste ltimo con certificado de formacin para la realizacin de dicho procedimiento.
La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico.
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Vestier para el personal que funciona como filtro.
3. Vestier para pacientes.
4. Unidad sanitaria.
5. rea con lavamanos quirrgico.
6. rea para almacenamiento de material estril.
Cuenta con sala de procedimientos que permite la movilizacin de equipos y personal, la cual cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.
3. Ambiente para cuarto de control.
Ambiente para recuperacin localizada en forma contigua a la sala de procedimientos:
1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
2. Disponibilidad de succin.
3. Disponibilidad de oxgeno por camilla.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, con mesa radiogrfica, 2 delantales plomados, protector gonadal y de tiroides.
2. Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas.
3. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen.
4. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones.
5. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin.
6. Oxmetro digital.
7. Fuente de marcapaso externo.
8. Bombas de Infusin.
10. Desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con:

1. Camillas con barandas.
2. Monitores de signos vitales con alarmas.

Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
3. Ciruga.

Grupo: Internacin
Servicio: Hospitalizacin baja complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hospitalizacin mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado bsico neonatal

Estndar
Talento Humano
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Internacin parcial en hospital

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Hospitalizacin en unidad de salud mental

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Internacin Hospitalaria y Parcial para la atencin al consumidor de sustancias psicoactivas

Estndar
Talento Humano
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Atencin institucional de paciente crnico

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intermedio neonatal
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intermedio peditrico

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intermedio adultos

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intensivo neonatal

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intensivo peditrico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Cuidado intensivo adultos

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
abilitacin por Servicio
aja complejidad
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantizan como mnimo 24 horas de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva p
Condiciones de reas comunes:
1. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y
al final, y con protecciones, si existen espacios libres.
2. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas; en edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores
Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina.
3. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empa
carros de comida, etc.).
4. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes; o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso
servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin.
5. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.
6. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente y las puertas de tienen un a
cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres.
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, cuenta con ambiente de extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Disponibilidad de carro de paro que contenga el equipo bsico de reanimacin de acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios. Si el servicio de hospitalizacin est en vari
piso donde funcione el servicio.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
2. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto.
3. Glucmetro.
4. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
Cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.

Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn lo definido en la R
sustituya.
1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes.
2. Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
- Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
- Solicitud de interconsultas.
- Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
- Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
- Control de lquidos.
- Plan de cuidados de enfermera.
- Administracin de medicamentos.
- Inmovilizacin de pacientes.
- Venopuncin.
- Toma de muestras de laboratorio.
- Cateterismo vesical.
- Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
- Referencia y contrarreferencia.
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:

En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la madre y asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora.
Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitacin o similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que es asignada la cama al paciente y a
salud.
Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos.
Protocolos para:
1. Venopuncin, para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde se realicen este tipo de actividades, con el fin de prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.
2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
3. Prevencin y reduccin de cadas.
4. Prevencin de ulceras por presin.
5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la seguridad de su atencin.
6. Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera.
La institucin que ofrezca servicio de internacin, debe garantizar
el cumplimiento de los requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea que se preste de manera directa o contratada y cuenta con protocolos para:
1. El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las principales patologas que maneja la institucin.
2. La preparacin de dietas para la alimentacin va oral.
3. Garantizar el suministro de alimentacin a los pacientes hospitalizados.
Disponibilidad de:
2. Radiologa.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
ediana y alta complejidad

Criterio
Por cada especialidad ofertada, disponibilidad de mdico especialista.
Cuenta con:
-Mdico general.
Cuenta con:
-Enfermera y auxiliar de enfermera. Disponibilidad de:
-Nutricionista.
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, cuenta con:

1. Mdico internista.
2. Mdico general.
Disponibilidad de: Onclogo clnico o hematlogo o hematoonclogo, segn el tipo de cncer a tratar.
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
El servicio cuenta con:
- Enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado integral del paciente oncolgico.
- Auxiliar de enfermera con certificado de formacin para el apoyo al cuidado al paciente oncolgico.
Disponibilidad de:
1. Psicologa.
2. Trabajo social.
3. Nutricionista.
4. Fisioterapia o terapia respiratoria.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad,
cuando se oferta hospitalizacin peditrica, cuenta con:
1. Ventanas con sistemas de seguridad para los nios.
2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que los nios puedan lesionarse.
3. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos.
Cuenta con:
1. Ambiente de trabajo para procesos sucios.
2. Ambiente de trabajo para procesos limpios.
3. Ambiente de trabajo para procesos estriles.
4. Mesn de trabajo que incluye poceta.
5. Lavamanos.
6. Pisos, cielorasos y paredes lisos, impermeables y lavables.
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.
2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de oncologa peditrica.
Aplican lo de hospitalizacin de baja complejidad.

Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn lo definid
modifique, adicione o sustituya.
Aplican lo de hospitalizacin de baja complejidad

Para Hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con:
1. Protocolos de atencin de las principales patologas tratadas en la IPS, teniendo como referencia las guas publicadas por el Instituto Nacional de Cancerologa.
2. Procedimientos definidos para garantizar el manejo integral del paciente con cncer de acuerdo con el tipo de patologa.
3. Protocolos para prevencin y tratamiento de neutropenia febril.
4. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes.
Podr utilizar la gua que para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en evidencia cientfica.
5. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual se debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social4 y el manual de hemovigilancia d
6. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la administracin de antineoplsicos.
7. Protocolos de deteccin y manejo de dolor.
8. Protocolos de manejo de cuidados paliativos.
9. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de manejo.
10. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad coordinadora de control y asesora sobre la enfermedad.

Para hospitalizacin oncolgica, adems cuenta con:
1. Registro de tumores hospitalario.
2. Hoja o registro de quimioterapia.
Cuenta con:
3. Radiologa.
Disponibilidad de:
2. Nutricin.
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con:
1. Ciruga oncolgica.
2. Quimioterapia.
3. Cuidado intensivo.
4. Hematologa.
5. Servicio de transfusin sangunea.
6. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de procesar biopsias por congelacin y de realizar marcadores tumorales.
7. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografas simples, ecografa y tomografa axial computarizada.
8. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica, microbiologa y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna, marcadores tumorales, estudios virales,
inmunohistoqumica, inmunofenotipo, citogentica y marcadores para biologa molecular, con centro de referencia con experiencia en oncologa y hematologa.
Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos, adicionalmente disponibilidad de:

1. Trasplante de precursores hematopoyticos, cuando oferten oncologa hematolgica.
2. Radioterapia.
3. Gentica.
4. Medicina nuclear.
5. Braquiterapia.
6. Rehabilitacin.
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica, aplica lo anteriormente exigido pero para la especialidad peditrica.
bsttrica baja complejidad

Criterio
Disponibilidad de:
1. Mdico general.
2. Enfermera. Cuenta con:
Auxiliar en enfermera.
Cuenta con los siguientes ambientes o reas, sealizados y de circulacin restringida:
2. Ambiente de trabajo de parto, cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno.
Succin.
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro. Bao para personal.
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro.
5. Puesto de control de enfermera.
6. rea con lavamanos quirrgico.
7. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de esterilizacin anexa al servicio.
8. Ambiente de extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Sala de partos que cuenta con:
1. rea de atencin al recin nacido.
2. Oxgeno y succin en el ambiente de trabajo de partos.
3. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del rea.
4. Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas.
5. rea de adaptacin del recin nacido.
Sala de recuperacin (2 camillas por mesa de parto).
Para procedimientos quirrgicos de obstetricia, las reas y ambientes debern cumplir con las caractersticas del servicio quirrgico.
Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier.
Si la institucin ofrece servicios de trabajo de parto y recuperacin
en la misma rea, cuenta con:
1. Una sola cama por habitacin.
2. Bao.
3. Antecmara a manera de filtro que incluye mesn de trabajo con poceta y lavamanos.
4. rea para recuperacin del recin nacido.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos cuenta con:
1. Lmpara quirrgica porttil o cieltica.
2. Mesa de atencin de parto.
3. Equipos de atencin de partos.
4. Equipo de episiotoma y episiorrafia.
Para el rea de adaptacin de recin nacido, cuenta con:
1. Mesa para atencin del recin nacido.
2. Lmpara de calor radiante o equivalente.
3. Bscula para beb.
4. Infantmetro.
5. Cinta mtrica.
6. Fuente de oxgeno con mezclador.
7. Oxmetro de pulso.
8. Fonendoscopio.
9. Catteres para vena umbilical.
10. Reanimador pulmonar manual con accesorios para control del lmite de presin y manmetro.
Disponibilidad de:
-Incubadora de transporte.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guas de:

1. Atencin del parto.
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin.
4. Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la prevencin de infecciones asociadas
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso que se presente una urgencia en
atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente para la atencin segura del binomio madre hijo:
- Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras administrativas a las gestantes.
- Definir e implementar polticas institucionales donde se establezcan los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin del binomio madre hijo, desde la etapa precon
- Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atencin del binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85%.
- Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna e integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
- Identificar a todo recin nacido institucionalmente.
- Verificar con lista de chequeo, si se dispone de los insumos necesarios para el manejo inicial de las emergencias obsttricas (kit para el manejo de la emergencia obsttrica).
- Verificar, con lista de chequeo, que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la atencin del parto.
- Implementar una lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos mdicos y de enfermera, segn estado.
- Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y contra referencia para asegurar al binomio madre hijo el transporte y la atencin en los diferentes niveles de compleji
11. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin, pacientes a tamizaje de optometra, audiologa y terapia integral, segn necesidad.
12. Gua de remisin de pacientes a los programas de proteccin especfica y deteccin temprana.

Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto.
Disponibilidad de:
2. Radiologa.
6. Vacunacin.
bsttrica mediana y alta complejidad

Criterio
Cuenta con:
1. Mdico especialista en ginecoobstetricia.
2. Mdico general.
3. Enfermera.
4. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, disponibilidad de:
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de monitoreo fetal, tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentesis, bombas de infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte que puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obsttrico con cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
5. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con:

- Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.
- Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
- Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga.
Cuenta con guas de hemorragia post-parto y post-cesrea, y de complicaciones intraparto.
Cuenta con:
1. Ciruga.
3. Radiologa.
4. Ultrasonido.
Disponibilidad de:
Para Alta complejidad, adicional a lo anterior cuenta con:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Cuidado Intensivo de Adultos.
eonatal
Criterio
Cuenta con:
1. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal.
Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial no invasiva.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio neonatal.

Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro.
Disponibilidad de:
5. Radiologa.
l en hospital
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general con certificado de formacin en el control del paciente en salud mental, con supervisin por parte del mdico psiquiatra.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas:
Cuenta con terapeuta ocupacional.
Disponibilidad de:
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajador social.
Para hospitalizacin parcial en otras patologas, cuenta con el recurso humano requerido de acuerdo con la oferta de servicios.
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protec
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empa
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro.
Cuenta con:
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
Cuenta con:
1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en salud mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en la institucin.
3. Procedimiento para la canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las redes socio institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilid
requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio.
5. Gua para el manejo de paciente agitado.
7. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Prot
los criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar.
8. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumental, si se utilizan en el servicio.
10. Criterios explcitos y documentados de:
Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental, acorde a las condiciones del usuario.
11. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la alta complejidad
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar, por la condicin clnica del usuario.
Aplica la de todos los servicios.

Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
1. Urgencias.
n unidad de salud mental

Criterio
En Mediana Complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin para atencin al paciente de salud mental, excepto el psiquiatra.
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con mdico psiquiatra.
- Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de anestesilogo para la realizacin del procedimiento.
- El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Para mediana y alta complejidad:

Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
5. Si realizan procedimientos de terapia electroconvulsiva con anestesia relajante TECAR, cuenta con un ambiente con las caractersticas para sala de procedimientos.
6. La institucin garantiza la monitorizacin y/o visualizacin permanente de los pacientes.
Habitaciones de salud mental
Cuenta con:
Puertas de acceso que permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, abren hacia fuera, no tienen seguro interior y cuentan con dispositivo de observacin.
Dispone de:
Unidad sanitaria, que permite el fcil desplazamiento del paciente y las puertas no deben tener seguro.
Hospitalizacin de salud mental para nios y/o adolescentes, adems de las condiciones exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Es exclusivo para nios o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios.
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo.
3. Glucmetro.
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos de Inters en Salud Mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada en comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o consumo de sustancias psicoact
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con otras instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y Protecc
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes deben ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza
procedimientos, basado en la normatividad que el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine.
6. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
7. Procedimiento para la canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a las redes socio institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilid
requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos en salud mental.
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio para es
documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral expedidas por el Min
procedimientos para los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia de sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana complej
psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los contrarremitidos de la alta comple
documentado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:

1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados
en mediana complejidad y los que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los contrarremitidos de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin.

Disponibilidad de:
1. Alimentacin.
3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
talaria y Parcial para la atencin al consumidor de sustancias psicoactivas

Criterio
Internacin Parcial
Cuenta con alguno de los siguientes profesionales:
- Psiclogo o Terapeuta ocupacional.
- Talento humano adicional, de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de:
- Psiclogo o Terapeuta, si no cuenta con alguno de estos profesionales.
- Mdico especialista en psiquiatra.
- Trabajador social.
El talento humano asistencial cuenta con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental y certificado de formacin en soporte vi
El talento humano no asistencial cuenta con certificado de formacin de atencin en primeros auxilios.
Internacin Hospitalaria
Cuenta con:
1. Mdico general.
5. Enfermera.
7. Talento humano adicional de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de mdico especialista en psiquiatra. El talento humano asistencial cuenta con:
- Certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental y
- Certificado de formacin en soporte vital bsico.
El talento humano no asistencial cuenta con:
- Certificado de formacin de atencin en primeros auxilios.
El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Cuenta con:
1. Habitaciones de hospitalizacin, mximo de 4 camas, las puertas abren hacia fuera.
2. La relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios, su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo.
3. Baos que debern contar con divisiones fsicas, que garanticen la privacidad de los usuarios y puertas que no tengan seguros.
4. Si la institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de dormitorios y baos para hombres y mujeres.
5. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y visualizacin fcil de los mismos.
6. Consultorios de acuerdo a la oferta.
7. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el desarrollo de las terapias grupales, para la realizacin de las charlas educativas y talleres ocupacio
8. reas para el desarrollo de actividades de aprovechamiento y ocupacin del tiempo libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los usuarios.
9. Disponibilidad de reas al aire libre para recreacin.
10. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
11. rea para el desarrollo de actividades de terapia ocupacional.
12. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo bsico de reanimacin.
4. Electrocardigrafo,
glucmetro
y
elementos
para inmovilizacin y sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta poblacin.
8. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institucin sean valorados por psiquiatra.
3. Protocolos de reanimacin cardiopulmonar.
4. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Manual de procesos y procedimientos en Salud Mental para la atencin a los consumidores de sustancias psicoactivas.
7. Minuta patrn elaborado por nutricionista.
8. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales causas de internacin al consumidor de sustancias psicoactivas.
En internacin hospitalaria, disponibilidad de:
2. Nutricionista.
3. Toxicologa.
4. Neuropsicologa.
onal de paciente crnico

Criterio
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador:

Cuenta con:
1. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Mdico general
3. Terapeuta respiratoria.
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:

Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades, contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la misma instituc

Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador:

Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin cuenta con guas, protocolos, manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de valoracin por medicina general (mnimo 3 veces por semana) y medicina especializada, comit tcnico cientfic
- Consentimiento informado.
- Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, etc.), debe incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual cuenta con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe in
de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente
con trastornos del desarrollo intelectual.
- Auditora.

Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador, cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de equipos de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia o contrarreferencia, cuando la situacin del paciente amerite otro grado de complejidad.
Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador:
Disponibilidad de terapias que requiera el tratamiento del paciente.
io neonatal
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal, a excepcin de los especialistas en neonatologa.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con cuidado intensiv
reas de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:

Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos vitales.
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiografa.
4. Fonendoscopio neonatal.
5. Silla para el acompaante. Disponibilidad de:
1. Equipo de rayos X porttil.
2. Cmaras ceflicas.
3. Lmpara de fototerapia.
4. Bscula para bebs mecnica o electrnica.
5. Pesa paales.
6. Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que permita su impresin, si no est incluida en el monitor de signos vitales.
7. Incubadora abierta calefactor por radiacin trmica infantil.
8. Equipo de rganos.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con guas de prctica clnica sobre:
1. Manejo general del prematuro.
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de membranas.
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin.
18. Administracin de sangre y derivados.
19. Retinopata.
La institucin tiene e implementa procesos para:

1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias) asociadas al uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
4. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro.
Aplica lo de todos los servicios
Disponibilidad de:
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
io peditrico
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
3. Nutricionista.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de
circulacin restringida: Cuenta con:
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes caractersticas por cubculo:
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cuna o cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de pacientes.
7. Tensimetro y fonendoscopio peditrico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja

complejidad, cuenta con protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Colocacin de tubo de trax.
14. Paracentesis.
15. Lavados abdominales.
16. Venodiseccin.
17. Embolectoma.
18. Lavado peritoneal.
19. Dilisis peritoneal.
20. Hemodilisis.
21. Hemodiafiltracin.
22. Puncin lumbar.
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
25. Oxigenoterapia.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los servicios de unidad de
quemados, urgencias y obstetricia.
La institucin cuenta con procesos para:
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico.
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador con un protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin mecnica.
4. Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.

Disponibilidad de:
1. Fisioterapeuta.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin peditrica.
5. Radiologa.
io adultos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio adultos.
2. Enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o ciruga general o medicina de urgencias.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intens
La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de

circulacin restringida: Cuenta con:
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de transporte.
Estacin de enfermera. Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas por cubculo:
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
2. Glucmetro.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bombas de infusin.
4. Pulsoxmetros.
5. Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de pacientes.
7. Tensimetros y fonendoscopios adulto.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.

Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
neonatal
Criterio
Cuenta con:
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de
formacin para la atencin al paciente de cuidado intensivo
neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con ste recurso.
2. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la

Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiografa; para cada cubculo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Resucitador pulmonar manual con control de presin.
Disponibilidad de:
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de monitoreo central de los equipos.
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas o protocolos para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituy

Disponibilidad de:
1. Valoracin por oftalmlogo.
2. Valoracin por cardilogo.
3. Ecografa cerebral porttil.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
2. Cuidado bsico neonatal.
4. Ecografa porttil.
8. Radiologa.
peditrico
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra o mdico especialista en Cuidado Intensivo
Peditrico.
2. Enfermera.
4. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico cuenta con certificado de la formacin de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquel
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.

Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Alarma para gases medicinales.
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico.
3. Monitor de gasto cardaco.
5. Desfibrilador.
6. Marcapasos.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos.
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospit
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
2. Hospitalizacin.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magntica.
adultos
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo o Anestesiologa o Medicina Interna o Ginecobstetricia o Cirugia General o Medicina de Urgencias, segn la oferta de servicios.
2. Enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o certificado de formacin del control del paciente de
cuidado intensivo adultos.
4. Auxiliares de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formacin de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la ma
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensiv
Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.

Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.
6.
7.
8.
Cama de tres planos con baranda.

Ventilador.
Bomba de infusin.
Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiografa y oximetra de pulso.
Monitoreo de:
Presin invasiva.
Medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo. Ya sea en mdulos o incluido en el monitor.
Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
Aire medicinal.
Succin.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, disponibilidad

de:
4. Desfibrilador.
5. Marcapasos.
7. Equipo de gases arteriales.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos.
Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de conformidad
modifiquen o sustituyan.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
10. Alimentacin.
Disponibilidad de:
2. Tomografa Axial Computarizada.
3. Resonancia Nuclear Magntica.
dos adultos y peditricos
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias o cuidado intensivo o anestesia o medicina interna para adultos o pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin d
atencin al paciente quemado.
2. Mdico general con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
3. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
4. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
5. Auxiliar de enfermera. Disponibilidad de:
- Nutricionista.
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las siguientes condiciones especficas del servicio:
1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria.
2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos.
3. Sala de procedimientos para curacin.
4. Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y desinfeccin (No es exigible si el desbridamiento se efecta en quirfanos).
Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del servicio, cuenta con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y disponibilidad de lo
1. Instrumental bsico de ciruga plstica.
2. Dermatomo manual o electrnico.
3. Expansor de injertos.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin, la unidad cuenta con guas para:

1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras.
2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado.
3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz.
4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica.
5. Manejo de la cicatrizacin.
6. Manejo del dolor.
7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica.
9. Utilizacin de escalas del dolor.
Protocolos de:
1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado.
2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso.
3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y
4. Control de visitas de familiares.
Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalizacin de alta, cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Trasplante de piel.
3. Fisioterapia.
4. Salas de ciruga.
5. Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta del servicio.
6. Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.

Grupo: Quirrgicos
Servicio: Ciruga baja complejidad
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Ciruga mediana y alta complejidad

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Dotacin
Medicamentos,
Procesos Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Ciruga ambulatoria

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e in
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Trasplante de rganos

Estndar
Talento Humano
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e in
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Trasplante de tejidos

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Trasplante de progenitores hematopoyticos

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
acin por Servicio
ad
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente durante todo
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas dispersas con casos de
siempre que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio so
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en zonas dispersas, si no e
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera. Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Cuenta con:
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro.
3. Sala(s) de ciruga.
4. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de esterilizacin anexa.
5. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
6. rea con lavamanos quirrgicos.
7. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos, si se requiere.
Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:

1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del ambiente.
2. Las puertas tienen ancho mnimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina o de emergencia.
3. Cuenta con oxgeno.
4. Cuenta con aire medicinal.
5. Cuenta con succin.
6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, hacia el exterior.
7. El piso cuenta con caractersticas que permiten la conductividad elctrica.
8. Si existen ventanas de abrir, stas cuentan con un control de la apertura que garantice el cierre hermtico e
9. La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio.
10. Cuenta con tomas elctricas por sala para conexin de los equipos.
La sala de recuperacin cuenta con las siguientes reas y caractersticas:
1. Est localizada en forma contigua a las salas quirrgicas.
2. Est comunicada con el rea de recepcin y entrega de pacientes.
3. rea de control de enfermera.
4. Mesn para trabajo limpio.
5. Lavamanos.
6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesn de trabajo y poceta.
Cada cama de recuperacin cuenta con:

1. Tomas elctricas por camilla/paciente para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Succin.
Cada quirfano tiene disponibilidad de:

1. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
2. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardio
3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio.
4. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
Cuenta con la siguiente dotacin:

1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, monitor de
3. administrado, monitor de presiones en la va area, ventilador y analizador de gases anestsicos q
4. Lmpara cialtica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa).
5. Mesa para instrumental quirrgico.
6. Succin.
7. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
8. Fonendoscopio.
11. Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Si cuenta con red central debe tener planes
En sala de recuperacin, cuenta con:

1. Succin.
4. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva, electrocardiograf
Disponibilidad de: Desfibrilador.
Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:

1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
4. Reanimacin cardiocerebropulmonar.
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera.
7. Administracin de medicamentos.
8. Inmovilizacin de pacientes.
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Cuenta con guas o protocolos para:

1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio.
2. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, paciente, instrumental y equ
3. Guas de prctica clnica para la evaluacin y registro pre-anestsico a todo paciente que va a ser intervenido c
4. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente
postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia (Entrada):
- El paciente ha confirmado:
Su identidad.
Sitio quirrgico.
Procedimiento.
Consentimiento.
Demarcacin del sitio.
Control de la seguridad de la anestesia.
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente.
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios).
Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados.
2. Antes de la incisin cutnea (Pausa quirrgica):
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente:
La identidad del paciente.
El sitio quirrgico.
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida de sangre previ
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas o problemas relacionado
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales.
3. Antes que el paciente salga del quirfano (Salida):
- El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:

El nombre del procedimiento realizado.
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no proceden.
El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
- El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales aspectos de la recuperacin y el tratamiento
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para adaptarla a la prctica institucional.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
Disponibilidad de:
1. Radiologa e imgenes diagnsticas.
3. Patologa.
complejidad
Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad, cuenta con:
- Especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin.
- Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten en su pnsum o formacin acadmica adicional c
realizar esos procedimientos.
Si ofrece ciruga oncolgica, cuenta con:

- Especialista en ciruga oncolgica o especialista quirrgico que demuestre haber adquirido en su pensum
Si oferta ciruga oncolgica peditrica, cuenta con:
- Mdico especialista en ciruga peditrica o mdico con especialidad quirrgica y certificado de formacin de ciru
Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institucin realiza procedimientos de ciru
Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulacin extracorprea.
Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea y aire para la bomba si sta
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad:
Disponibilidad de:
2. Pulsoxmetro y/o monitor cardaco.
En sala de recuperacin, cuenta con:

1. Bombas de infusin.
2. Estimulador de nervio perifrico.
3. Presin arterial invasiva y no invasiva.
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga cardiovascular, neurociruga y e
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos,
7. Equipo de gases arteriales.
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
11. Equipo de intubacin retrgrada
En sala de recuperacin, disponibilidad de:

1. Rayos X porttil.
2. Equipo de gasometra arterial y electrolitos.
Para Ciruga cardiovascular, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
1. Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente, fuente de oxgeno y
aire comprimido y toma elctrica independiente.
2. Baln de contra pulsacin artica.
3. Intercambiador de calor.
4. Cobija trmica.
5. Salvador de clulas.
6. Fotforo de luz fra.
Para Ciruga oftalmolgica, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con instrumental y equipos pa
microscopio de acuerdo con los procedimientos que realice e instrumento de cauterizacin.
Si ofrece servicios de eximer lser, cuenta con unidad de eximer lser compuesta por: mesa o silla reclinab
Si ofrece servicio de trasplante de crnea cuenta con microscopio quirrgico binocular.
Para Ciruga otorrinolaringolgica, adems de la dotacin para servicios quirrgicos y segn el tipo de procedim
Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para odo, laringe
Para Ciruga plstica, maxilofacial y de la mano:

Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con: equipos e instrumental necesario para la prctica
Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa pa
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas.
Para Ciruga urolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos:

Si realiza reseccin transuretral de prstata, cuenta con: mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, sistem
Adicional a lo exigido para baja complejidad, cuenta con:

1. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la gua del Instituto Nacional de
2. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual se debe utilizar los lineamientos del
3. Cuando oferte procedimientos obsttricos, cuenta con guas y protocolos de:
a. Atencin para hemorragia post- cesrea.
b. Atencin de complicaciones de la cesrea.
Para mediana complejidad: Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
5. Proceso de esterilizacin. Disponibilidad:
2. Patologa.
4. Nutricin.
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Cuidado Intensivo, segn la oferta.
4. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
8. Patologa. Disponibilidad de:
2. Nutricin.
Criterio
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
No se requerir anestesilogo si se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local, que no i
se realicen en el marco de las competencias del ejercicio profesional.
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con:

1. Ambiente de vestier para pacientes.
2. Ambiente de preparacin para pacientes.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Ambiente para recuperacin tarda.
Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige sistema de extracci
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el procedimiento ofertado.
Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad:
Se debe tener definido un procedimiento de identificacin y gestin del riesgo que contemple:
1. Identificacin del riesgo anestsico, valoracin de posibles contraindicaciones, definicin de criterios de inclusin
ambulatoria.
2. Tipo de ciruga elegible de realizar como procedimiento ambulatorio que contemple, entre otros, la durac
3. Entrega de Informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias.
4. Actividades de seguimiento post- quirrgico.
Cuenta con:
Proceso de esterilizacin. Disponibilidad de:
1. Hospitalizacin.
3. Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
6. Patologa.
Criterio
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa cuenta con eq
enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el caso de las IPS que cuentan con ms de un ser
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, cuentan con certificado
formacin para la coordinacin operativa de la donacin.
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la IPS: para
neumlogo; y para intestino y multivisceral los especialistas clnicos para servicios de trasplante de rin e hgado.
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante su especi
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Para trasplante de pulmn: cirujano cardiovascular y cirujano de trax, uno de los dos con certificado de formacin
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin, especialidad en tr
certificar formacin en el trasplante ofertado.
Los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a travs de la
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante correspondiente
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos como primer ciruj
se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao, trasplantes del rgano en el program
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:

Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de trasplantes
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de formacin de anestesia y
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el suficiente
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes para el rescate p
podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada con servicio de trasplantes.
Enfermera, con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios quirrgicos de
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o es
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacion
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante estudios de a
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de trasplante que realiz el proc
el trasplante. Posterior a este periodo para el caso del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de
5. Los lineamientos tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la donacin que sern llevad
las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la informacin e indicadores
Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplantes, para lo cual deber garantizar que se cuenta
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de Registro
Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:

1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente trasplantado, donde queden c
cuenta para la asignacin del rgano con respecto a la lista de espera de pacientes activos para el momento de tra
relacionada con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos establecidos en la normatividad vigente.
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino mnimo entre la firma
juramentada ante notario pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en todos los
Este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta con:
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y experiencia certificad
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal, cuenta con:
1. Servicio de urologa y/o ciruga general y/o ciruga vascular.
2. Servicio de dilisis renal.
3. Servicio de nefrologa.
Para trasplante heptico, cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas.
2. Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
2. Hemodinamia.
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa.
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
3. Fibrobroncoscopia.
Para trasplante de pncreas, cuenta con:

1. Endocrinologa.
2. Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado pncreas rin: cuenta con urologa y/
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Criterio
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas
fetales, piel y componentes de la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con el especialista correspondient
oferta de servicios.
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los requisitos de infraestructura de se
de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales,
aplica los criterios de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa,
aplican los criterios de consulta externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de
mediana y alta complejidad para ciruga.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad competente, o co
de tejidos del exterior.
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal

del tejido, seguir las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las
recomendaciones en cuanto el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prest
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems cuenta con pr
interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de auditora de la Coor
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen, indistintamente del o
utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de fuera del pas; as como los incidentes o eventos adve
de calidad de tejidos, al banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin
o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de

los tejidos utilizados, deben reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la m
informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de tejidos, indistintame
los tejidos utilizados, debern contar con el comit de trasplantes
institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante

institucional, aprobar las guas de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos compon
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la especialidad del ti
trasplantado.
En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido suministrado p
o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar
con el certificado de necesidad teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingres
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes
deben contar con el soporte del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de ide
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad despus del traspla
personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el componente ana
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios de interdependencia
quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales,
aplica los criterios de interdependencia de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con proceso de esterilizacin y disponib
asistencial medicalizado.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de
interdependencia de mediana y alta complejidad para ciruga.
ores hematopoyticos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico hematlogo o hematoonclogo.
2. Enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente trasplantado.
Si realiza trasplante peditrico cuenta con: pediatra con especialidad en hematologa o hematooncologa.
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y pisos de material lavable no poroso, con
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
4. Suministro de gases medicinales centralizado.
5. Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/hora en cada habitacin y presin de aire positiv
Cuenta con:
Ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales, en el caso de servicios peditricos.
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de
Cuidado Intermedio Peditrico y/o adulto.
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se debe contar c
120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a menos 84 grados centgrados en el caso de infusin po
almacenar entre 2 y 8 grados centgrados.
Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar con cert
Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica de don
autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos del exterior.
Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya v
auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de audit
Cuenta con gua de prctica clnica de aislamiento del paciente.

El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo durante los prime
Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante, debern:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de coordinacin con las IPS
2. Estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aque
Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores, de conformidad con las normas que
tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de Registro N
La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en salas de ciruga
receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos, obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad d
Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de sangre o en la u
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante don
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del receptor y adem
Adems de las interdependencias anotadas en el servicio quirrgico, cuenta con:

2. Ciruga general y/o peditrica, segn el caso.
5. Hematologa y oncologa adulto y peditrico, segn la oferta.
6. Imgenes diagnsticas.
7. Nutricin.
9. Unidad de cuidado intensivo.
Disponibilidad de:
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular y oferta de inmunologa.
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes irradiados.
4. Patologa.
5. Psiquiatra y/o psicologa.
6. Medicina nuclear

Grupo: Transporte Asistencial
Servicio: Transporte asistencial bsico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Transporte asistencial Medicalizado
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
e Habilitacin por Servicio

encial
stencial bsico
Criterio
Cuenta con:
Tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en enfermera, en
Para transporte terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrest
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector salud, deben cum
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos.

Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el servicio, con ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos.
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos, de fcil lim
impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de salud, debe enco
ambiente para el manejo temporal de residuos y cumplir con las caractersticas definidas en la normatividad vigente
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
- Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual y auditiva entr
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura til de mnimo 1.10
adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre e
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad
- Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van so
- El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco com
- En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda AMBULANC A abricada en at
90% del frente del vehculo y estar escrita en sentido inverso.
- En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cua
- En los costados, puertas posteriores y en el techo de la a bulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o
4481 de 2012 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud
Luces exteriores:
- Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas
da.
- En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica, que puede se
- Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en cada costado
Condiciones generales del interior del vehculo:
- Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen elementos afilado
- El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra adherido al ve
- Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de seguridad y prote
- Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional.
- Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y e
- En el co parti iento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL C NTURN DE SEGUR DAD.
- Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agu
de las puertas.
- Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los medicamento
- En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos de
quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo.
- Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para sostener al perso
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interi
- Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sistema sonoro y de comunicaciones:

Tiene una sirena como sistema principal de alerta.
Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le perm
Para transporte asistencial martimo o fluvial: Condiciones generales de la embarcacin:

- La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y
- La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos
desinfectantes habituales.
- El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metr
- Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente.
- El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumula
las paredes hermticamente selladas.
- Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente
- La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que
- La embarcacin destinada al servicio de transporte asistencial, est fabricada en materiales resistente
- Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los compartimientos de
- El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta, luces y exploradora
rea del paciente:

- Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su respectivo espaldar.
- En el co parti iento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO SALVAV DAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes, co
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los elementos, de acuer
accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin.
Luces y otros elementos:
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para su correcta operaci
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) que puede ser de tip
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interio
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten.
Sistema de comunicaciones:
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre, tiene un sistema de perifoneo externo como m
de informacin.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:

1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de mnimo 120 kg. Permitie
transporte al interior de la ambulancia.
6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no invasiva, brazaletes adulto y pedi
7. Un tensimetro adultos.
8. Un tensimetro peditrico.
9. Un fonendoscopio adultos.
10. Un fonendoscopio peditrico.
11. Pinzas de Maguill.
12. Tijeras de material o cortatodo.
13. Un termmetro clnico.
14. Una perilla de succin.
15. Una rionera.
16. Un pato mujeres.
17. Un pato hombres.
18. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto.
19. Una manta trmica aluminizada.
20. Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos p
desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxgeno al paciente.
21. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de repuesto (cauchos de succin /ltex), co
22. Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales graduables adulto (2) y
pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares y vendas elsticas (varios tamaos).
23. Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos generados.
24. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de los compartime
25. Chalecos reflectivos para la tripulacin.
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o fluvial:

1. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kilogramos para la am
2. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la motonave.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con:

1. Guantes desechables.
2. Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
3. Ganchos de cordn umbilical estriles o similares.
4. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
5. Sbanas para la camilla.
6. Cobija para el paciente.
7. Tapabocas.
8. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos.
9. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico.
10. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio para adulto.
11. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio peditrica.
12. Una mscara de oxgeno simple para adulto.
13. Una mscara de oxgeno simple peditrica.
14. Cnula nasal de oxgeno para adulto.
15. Cnula nasal de oxgeno peditrico.
16. Dos (2) mangueras o conectores de oxigeno.
17. Aditamento supragltico de varias tallas adulto y peditrico.
18. Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones inspiradas de oxgeno.

19. Mscaras de oxgeno para sistema ventury adulto y peditrico.
20. Dos (2) vasos humidificadores simples.
21. Dos (2) vasos humidificadores ventury.
22. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
23. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
24. Recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes
25. Gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
26. Soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6 unds), Hartman o Lactato Ringer 500cc (4 unds), dextrosa
5% 500cc (2 unds).
27. Catteres venosos de diferentes tamaos.
28. Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaos.
29. Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6)
30. Torniquetes para acceso IV.
31. Un torniquete para control de hemorragias.
32. Jeringas desechables de diferentes tamaos(1cc a 50 cc).
33. Frascos con jabn antisptico y quirrgico.
34. Elementos de desinfeccin y aseo.
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o manuales para:
1. Manejo de urgencias.
2. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin acompaante.
3. Guas para el transporte asistencial en la modalidad ofertada.
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo del vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y dotacin que as lo requi
7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos biomdicos, camillas, etc.
8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendid
evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio.
stencial Medicalizado
Criterio
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el servicio, qu
Como tripulantes de ambulancia cuenta con:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria o Auxiliar de enfermera.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios.

En caso de transporte areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar adicionalmente con
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las especificaciones tcnico-mecnicas
y adicionalmente cumplir con los que para ste tipo de servicios determine la Autoridad
Aeronutica Civil de Colombia.
Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico terrestre:

Sistema elctrico:
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia adecuada
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Ci arrillo bien identi icados en e
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tom
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de longitud, con los e
Para transporte areo:

Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con los que para ste tipo de
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad, sin necesidad de flex
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a la estructura de la
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL C NTURN DE SEGUR DAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
- Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn en el interior de la c
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su funcionamiento bajo
aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de identificacin para gu
Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Sistema elctrico:
- Cuenta con fuente propia de energa o bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su funcionamie
disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones.
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita establecer contacto con s
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico terrestre
1. Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y peditrico), debe poseer mo
corriente y minuto, indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de la m
presin de aire, oxgeno y batera baja. Sistema de conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control, asi
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo electrocardiografa, oximetra de
batera baja. Batera mnimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos transcutneo., batera
4. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
5. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
6. Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
7. Un medidor de glicemia o dextrometer.
8. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
9. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y bateras de repuesto
10. Aditamento extragltico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y peditrico).
13. Guas de intubacin adulto y peditrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capngrafo.
Si es para traslado neonatal, adems de lo exigido para la dotacin

de traslado asistencial medicalizado, cuenta con:
1. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecnico de transporte adulto / peditrico, el ventilador neonata
2. Incubadora porttil.
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardiopulmonar.

Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y peditrico) desde 3.0 a
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo.
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Medicamentos:
Analgsicos, anticidos, cristaloides, anestsicos locales, antihistamnicos,
anticonvulsivantes,
card
musculares.
Para el transporte de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes dispositivos mdicos y med
1. Midazolam x 5mg ampollas.
2. Midazolam x 15mg ampollas.
3. Haloperidol x 5mg ampollas.
4. Lorazepam x 2mg tabletas.
5. Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual.
6. Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas.
7. Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para sujecin o contencin fsica) en tela de alta re
Adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico, contar con las guas bsicas de atencin mdica prehospitala
Aplica lo exigido en transporte asistencial bsico.

Grupo: Otros Servicios
Servicio: Atencin domiciliaria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Procesos
Prioritarios
Servicio: Atencin prehospitalaria

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Atencin Institucional No Hospitalaria al Consumidor de Sustancias Psicoactivas.

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio: Esterilizacin
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Servicio
Criterio
Atencin domiciliaria de paciente agudo: Disponibilidad de:
1. Mdico.
2. Enfermera.
Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:

1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera. La permanencia en el domicilio del paciente
paciente y las guas y protocolos de manejo institucional.
2. Disponibilidad de mdico general y enfermera con supervisin semanal mediante comit tcnico cientfico.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud generales o especializados, de acuer
de la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria, podr ser realizado por mdico gener
4. Disponibilidad de nutricin, psicologa, terapia fsica, ocupacional y de lenguaje.
Se requiere de un familiar o acompaante permanente.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador

1. Disponibilidad de mdico general y enfermera segn el plan de manejo, con supervisin semanal por mdico es
coordinacin del programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo con su condicin de salud
2. Cuenta con auxiliar de enfermera en el domicilio del paciente, bajo la supervisin de profesional de enfermera
mecnica.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud generales o especializados, de acuer
de la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria, podr ser realizado por mdico gener
4. Disponibilidad de nutricionista, psiclogo, terapeuta respiratoria, fsica, ocupacional y del lenguaje.
Todo el personal cuenta con certificado de la formacin para el apoyo para el soporte vital bsico.
Se requiere de un familiar o acompaante permanente.
Consulta domiciliaria.
Cuenta con mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador.
Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, el domicilio debe cumplir con las siguie
1. Accesibilidad al mismo.
2. Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o mvil.
3. Bao.
4. rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin de salud, para luego ser transportados a l
la IPS.
5. En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos, debe garantizar el traslado separado de estos
Corresponde al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aqu sealadas del domicilio del paci
En las instalaciones de la Institucin, se cuenta con:

1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e insumos asistenciales limpia, segur
acuerdo con las especificaciones tcnicas del fabricante.
2. rea para disposicin de equipos biomdicos.
3. rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin final.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador cuenta con:
1. El domicilio del paciente cuenta con nevera, en caso que los medicamentos requeridos por el paciente exijan qu
las condiciones aqu sealadas.
2. El prestador cuenta con:
a. La dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin p
residuos biolgicos- infecciosos generados en el domicilio del paciente.
b. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termme
c. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
d. Maletn con elementos de curaciones.
e. Maletn con medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa.
f. Atriles.
g. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral. h. Otros, segn el plan de manejo del paciente.
El prestador dispone de: Oxgeno.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin domiciliaria de paciente
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios asisto-controlado, volumen y pres
suministrar diferentes concentraciones de oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado
de soporte y batera externa que brinde soporte al menos 12 horas. Se excluye todo equipo de ventilacin mecnica
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia de va area, succionador, c
3. Aspirador de secreciones porttil.
4. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica.
El prestador dispone de:

1. Ventilador mecnico de respaldo.
2. Soporte tcnico para bombas de infusin y bombas de nutricin enteral.
Consulta domiciliaria
El prestador cuenta con:
1. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termme
2. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
3. Maletn con elementos de curaciones.
4. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa.
5. Atriles.
Aplican lo de todos los servicios.

El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de fro.
Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin, segn se
equipos o instrumental que se utilicen en la atencin de los pacientes.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas, protocolos o procedimientos par
1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso de pacientes, comit tcnico cient
2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte.
3. Atencin segn morbilidad.
4. El manejo del dolor y cuidado paliativo.
5. Atencin de enfermera.
6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, prcticas de esterilizacin, procedimiento de
7. Valoracin del domicilio, previo al ingreso al programa, para evaluar las condiciones de accesibilidad al mismo.
8. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del paciente para el manejo de los residuo
Ser responsabilidad del prestador, garantizar los insumos necesarios para la gestin integral de residuos.
9. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria.
10. Manejo de medicamentos en casa.
11. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos generados en el domicilio hasta su dis
Disponibilidad de:
Transporte asistencial Medicalizado.
Consulta domiciliaria no aplica criterios de interdependencia.
Criterio
Cuenta con tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o mdico.
En caso que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, o tecnlogo en atencin preho
En caso que el transporte que se habilite para los servicios de atencin prehospitalaria sea un servicio de transporte
segn la oferta.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el traslado de personal asistencial, no
al trasporte de pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito
al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de s
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional.
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:

1. Maletn de reanimacin.
2. Desfibrilador externo automtico.
3. Maletn de bsico trauma.
4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de acuerdo con inventario establecid
adaptados y/o adoptados por la Institucin.
5. Chaleco reflectivo para la tripulacin. Maletn para examen fsico:
1. Fonendoscopios (adultos y nios.
2. Tensimetros (adultos y nios).
3. Termmetro.
4. Lmpara porttil (linterna).
5. Guantes desechables y estriles.
6. Mascarillas o tapabocas desechables.
7. Gafas de bioproteccin.
8. Baja lenguas.
9. Tijeras corta todo.
10. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto.
11. Un medidor de glicemia dextrometer.
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equipos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y dotacin que as lo requieran
7. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin acompaante (Solo en c
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificacin de multitud de lesionados, debern contar con u
nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, no
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el progra
Dispone de proceso de esterilizacin, si aplica.
dor de sustancias psicoactivas

Criterio
Para Baja Complejidad:

Cuenta con:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor
psicoactivas y salud mental o posgrado en farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
Disponibilidad de: Trabajador social.
Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumido
Para Mediana Complejidad:
Adicional a lo exigido en Atencin Ambulatoria de sustancias psicoactivas de baja complejidad:
Cuando en la Institucin se administre metadona, disponibilidad de:
1. Psiquiatra.
2. Enfermera.
El psiquiatra y la enfermera cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Adicional a lo exigido en consulta externa general, cuenta con:

Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el desarrollo de las terapias e int
Para baja complejidad: aplica lo exigido en consulta externa general. Para mediana complejidad: aplica lo exigido e
General. Cuando en la institucin se administre Metadona, cuenta con carro de paro con equipo bsico de reanima
-Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
- Cuenta con Kits de determinacin de sustancias psicoactivas en orina.
Adicional a lo exigido en consulta externa general: Cuenta con:
2. Protocolo para que todo usuario a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Procedimientos para:
El control de ingreso de sustancias psicoactivas.
Manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin, si aplica.
Manejo de desrdenes internos, agresiones fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole e
4. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas asociadas al consumo de sustan
En mediana complejidad:
5. En caso de administracin de Metadona: Gua y protocolo de programa de mantenimiento con metadona (PMM).
6. Protocolo de reanimacin cardiopulmonar.

Disponibilidad de:
1. Psiquiatra, para valoracin de ingreso.
2. Servicio farmacutico, cuando administre metadona.
laria al Consumidor de Sustancias Psicoactivas.

Criterio
Cuenta con:
En horario diurno:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor de sus
adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
En horario nocturno: Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de: En horario diurno:

2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento del consumidor de su
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/ o colectivos, no ms de ocho camas por ambiente. La relacin camas versus espa
emergencia y las labores de aseo, con algn elemento de separacin entre camas que permitan privacidad a los pa
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen la privacidad de los usuarios.
4. Si la institucin es mixta se garantizara la separacin fsica por sexo de dormitorios y baos.
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y baos no se podrn compartir con
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el desarrollo de las terapias e
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la cual podr ser la m
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades vocacionales y/o ocupac
2. Muebles de comedor en nmero suficiente, de acuerdo a la organizacin de los horarios, para la alimentacin.
3. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin, con su dotacin.
5. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institucin cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de mecanismos de seguri
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con:
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con
VIH/SIDA dentro de la Institucin, si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones fsicas y psicolgicas y/o ab
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
9. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas asociadas al consumo de susta

Disponibilidad de psiquiatra para valoracin de ingreso.
Criterio
En centrales de esterilizacin cuenta con: Enfermera o instrumentadora.
En baja complejidad cuenta con: Auxiliar de enfermera.
Cuando la esterilizacin sea contratada, es responsabilidad del prestador garantizar el producto final.
En centrales de esterilizacin cuenta con los siguientes ambientes y reas sealizadas unidireccionales y d
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Cuenta con pocetas, mesones y suminist
2. Ambiente limpio con las siguientes reas:
- rea de empaque donde se arman y empacan los
equipos.
- rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de esterilizacin que se emplee.
- rea de almacenamiento de insumos.
3. Ambiente de almacenamiento de equipos donde se almacena el material estril.
4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con lavamanos.
5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y con una instalacin que siga las recome
6. Bao para el personal asistencial con lavamanos.
7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas.
8. Todo el servicio debe estar limpio, bien iluminado, con ventanas cerradas y no uso de ventiladores.
9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y
10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La madera no est indicada en stas reas.
Cuando el proceso de esterilizacin sea desarrollado por un prestador, fuera de una central de esterilizacin, c
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado de mano
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilizacin fuera de una centra
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los servicios de la Institucin o e
independientes.
2. Los esterilizadores cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validacin a la instalacin y recalif
3. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno, ste cuenta con aireador.
4. Cubetas plsticas profundas, de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos para lavado.
5. Selladoras, si el empaque lo requiere.
6. Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al menos 25 cm. y a 6 cm. de
Para centrales de esterilizacin, cuenta con:

1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin.
2. Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados para el traslado seguro de los
Disponibilidad de Incubadora para manejo de controles biolgicos, segn mtodo utilizado.

Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes que realicen el proceso de esterilizacin fuera de centra
1. Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de instrumental quirrgico y eq
2. Empaque grado mdico permeable al agente esterilizante a utilizar.
3. Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
4. Indicadores qumicos y biolgicos.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso de esterilizacin fuera de u
esterilizacin, cuentan con:
1. Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin.
- Recibo de material.
- Lavado, secado y lubricacin.
- Empaque.
- Esterilizado.
- Almacenaje y entrega.
2. Sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril, identificando cualquier deterioro que comprome
3. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno, cuenta con manual de procedimientos segu
4. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de almacenamiento del producto esterilizado,
esterilizado dentro y fuera de la central en servicios como urgencias, salas de parto, salas de ciruga, hospitalizaci
5. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos diseados para un solo uso, los p
procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica r
infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecci
6. Documento del procedimiento Institucional para el reso limitado de cada uno de los dispositivos mdicos que
lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas
7. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un nmero limitado de resos, cuenta con
recomienda.
8. Participacin en el comit de infecciones.
Para prestadores que contraten el proceso de esterilizacin con una central de esterilizacin externa cuentan con u
condiciones de esterilizacin del producto.
Para centrales de esterilizacin y para prestadores quienes realicen el proceso fuera de una central de esteriliz
1. Registro de reusos por cada uno de los dispositivos mdicos esterilizados.
2. Registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales definidos en se estndar.
3. Registro de las cargas.
4. Registro de los reportes de todos los controles.
5. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
6. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
7. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin.
No aplica.

Modalidades de prestacin
Modalidad: Intramural
Brigadas o jornadas (Modalidad Intramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Brigadas o jornadas (Modalidad Extramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Brigadas o Jornadas de salud (Atencin en unidad mvil terrestre)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Brigadas o Jornadas de salud (Atencin en unidad mvil acutica)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico

Estndar
Talento
Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Prestador remisor con Tele-UCI

Estndar
Talento Humano
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e Insumos
Procesos prioritarios
Historia clnica y registros
Historia clnica y registros
Interdependencia
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI

Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones o es
cumplen con lo definido en el mbito intramural que se est ofertando.
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, cuenta con habilitacin y mantiene l
Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se utilizarn duran
Cuenta con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud.
Si realiza procedimientos quirrgicos, cuenta con:
1 Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza.
2 Mquina de anestesia, la cual cuenta con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de ga
3 Fuente de luz garantizada.
4 Mesa para instrumental quirrgico.
5 Aspirador porttil.
6 Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas.
7 Tensimetro y fonendoscopio.
8 Camillas rodantes con barandas.
9 Equipo bsico de reanimacin.
10 Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: presin arterial no invasiva, electrocardiograma co
11 Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio.
12 Oxgeno.
Disponibilidad de desfibrilador.
En el rea de recuperacin cuenta con: aspirador de succin, camillas, equipo bsico de reanimacin, equipo
Cuenta con equipo de esterilizacin, segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin del oferente del se
Adicional a lo exigido en todos los servicios y servicios quirrgicos.
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural cuenta con los protocolos pa
comunicacin adecuada para el seguimiento postoperatorio de los mismos.
Cuenta con un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan servicios de brigadas o jornadas de sa
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, cuenta con los procedimientos para la informacin al paciente s
permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de proced
Si realiza transporte asistencial areo, terrestre o martimo, cuenta con guas para el transporte de pacientes, segn
Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de pacientes, cuando el caso as lo req
Cuenta con registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones anestsicas.
El oferente del servicio, cuenta con guas, protocolos o manuales donde se determine la posibilidad de comunicaci
orientada por el profesional responsable de la atencin, una vez la brigada termine. Igualmente cuenta con un dom
Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin, de acuerdo con los equipos e instrumental que
Adicional a lo exigido en todos los servicios, la historia clnica utilizada en la modalidad extramural en institucin, de
Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, cuenta con procedimiento que permita
Criterio
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del talento humano es
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares que participen en la
paciente, de acuerdo con los protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios, bajo la modalidad de brigadas o jornad
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no superarn los posi
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad extramural, cuenta con un

Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos, elctricos o mecnicos, que se utilizarn durante
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
Cuenta con equipo de reanimacin, cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud, tenie
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida, dichos di
Cuenta con la dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural, cuentan con los protocolos para el segu
el seguimiento, cuando el caso lo requiera.
El prestador cuenta con procedimientos para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
La historia clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que realiza la brigada
De
acuerdo
con
lo
ofertado,
cuenta
con
los
servicios interdependientes para garantizar seguridad en
errestre)
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la modalidad intramu
El vehculo cuenta con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que determine la au
El vehculo adems de los requisitos de salud, cumple con lo que para este tipo de servicios, determine la auto
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los vehculos ofertad
No se podrn prestar servicios de internacin, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo de vehculos. Slo
La institucin responsable del vehculo cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base ce
puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de salud.
El vehculo cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los servicios de salu
hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin, una vez el vehculo se retire de la zona. Igualmente cuen
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada uno de los servici
El vehculo dispone del servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera q
Las aguas residuales generadas, no terminan en la va pblica.

El vehculo dispone de acceso al servicio de energa elctrica y cuenta con fuente de energa de emergencia pa
En el vehculo no se podrn prestar servicios de salud mientras est en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con sealizacin y condiciones que garanticen la segu
El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y restriccione
Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con protecciones laterales a es
Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir el flujo de camillas
La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas res
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de combustibles, etc.), cuentan
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo garantizar en el manual, las
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes, para lavar
El vehculo deber estar identificado visualmente como unidad mvil terrestre.
La institucin responsable del vehculo cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el almacenamiento
Cuenta con equipos de radio-comunicacin.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en la ate
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas de influencia donde preste los
El proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad sobre el control d
Los procesos de atencin estn diseados de manera que se garantice su continuidad.

La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad y deber coord
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se presenten complicacion
cada localidad en la que preste servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de tran
Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental que se utilicen
Cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos en cada localidad, en los que s
atencin, que podrn estar contenido en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber
Dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado servicios y de los itinerarios futuro
Cuenta con registro de rutas, horarios y frecuencias respectivas.
Cumple con lo exigido para la atencin intramural del servicio ofertado.
acutica)
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la modalidad intramu
La embarcacin cuenta con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda. La tripulacin de
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provista de la respectiva pa
La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte martimo o
para este tipo de embarcaciones, as como tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad, para v
una de las embarcaciones.
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias existentes sobre l
Salud y Proteccin Social, en particular el cumplimiento de los requisitos sobre: estar debidamente habilitado, dispo
o presentar un plan de adquisicin de las mismas, indicar las rutas, horarios y frecuencias respectivos, cum
determine: aptitud para transporte de pasajeros, condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va m
equipos de radio comunicacin, navegacin y su estado de operabilidad y plizas de seguros.
No se podrn prestar servicios de internacin, de urgencias, ni atencin de partos en embarcaciones. Slo se podr
La institucin cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre y con los puntos
rea donde se prestaron los servicios de salud. La embarcacin cuenta con convenios con las instituciones en las
quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin una vez la em
La institucin responsable de la embarcacin cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el almacenamien
interior del medio de transporte, previa a su llegada a tierra.
En la embarcacin se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera permanente.
En la embarcacin se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de energa de emergencia que
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera q
En los quirfanos, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, laboratorio clnico, toma de muestras, servicios de tra
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto.
No podrn prestarse servicios de salud con la embarcacin en movimiento.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con la sealizacin y condiciones que garanticen la s
los usuarios sobre las condiciones, requisitos y restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condicione
Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser firmes, con protecciones
ruedas. La sealizacin al interior de la embarcacin deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las
de combustibles, etc.), cuenta con mecanismos que impidan el ingreso de usuarios, mientras estos permanezc
En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La embarcacin garantizar en el man
su tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes, para lavar
La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica de acuerdo con las reglamentac

Cuenta con los equipos con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico.
El estudio fsico que se efecta a la embarcacin para determinar su estado de navegabilidad, teniendo en cuenta a
Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de car
corriente. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo.
Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicio
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en la ate

Adicional a lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud, en las reas de influencia donde preste los
salud de la institucin de la localidad sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunica
Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su continuidad.

La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad y deber c
localidades a visitar.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se presenten complicacion
cada localidad en la que preste servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de tran
Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental que se utilicen
La embarcacin cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos en cada localid
la causa de atencin, que podrn estar contenidos en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo
Cumple lo exigido en todos los servicios.

La unidad mvil acutica no podr prestar servicios de internacin, de urgencias ni de atencin de partos. Si oferta
clnico.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes de
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el servicio ba
procesos y herramientas inherentes a la prestacin de servicios bajo esta modalidad.
Adicional a lo previsto para servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta
asincrnica segn sea el caso.
La institucin garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisin y almacenamiento de datos e img
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la calibracin de equipos, de co
La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios ofrecidos, de m
Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es equivalente a la origin
convencional.
Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la necesidad del especialista
urinario, cuenta con oftalmoscopio, otoscopio o los endoscopios que se requieran, segn el caso que permita la tran
referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares, fetocardia, respiratorios, intestinales o de otr
Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones tcnicas
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de alta resolucin que garan
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes cuentan con una distancia mxima de 0.25 mm. entre pxe
Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas:

1. Zoom manual.
2. Luz LED blanca con automticos de blanco.
3. Botn de congelamiento.
4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa.
5. Anillo de contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia mxima de 2,5 centmetros y tenga un co
6. Velocidad mxima de fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo est en la capacidad de capturar
Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico.

Adicional a lo exigido en los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta modalidad acorde
caractersticas y formas del relacionamiento con el Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsab
dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se van a
que atiende bajo esta modalidad y se realizan actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y transmisin de la
cumplimiento.
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de datos o imgen
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los casos en lo
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia clnica correspo
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacena
de Salud y Proteccin Social.
El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la reproducibilidad de la informacin
Los mecanismos de compresin utilizados por el prestador
garantizan que la informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdida
El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en caso de fal
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la modalidad de te
El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acue
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto cuenta con un sistema de segu
El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el contenid
de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta requiere, y que le permiten aum
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el servicio bajo
El prestador cuenta con mdicos generales con certificado de formacin en el manejo de la atencin por telem
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares arteriales y venosos
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente crtico de mnimo 160 horas, qu
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
4. Toma de muestras para cultivo.
5. Monitoreo hemodinmico.
6. Interpretacin gases sanguneos.
7. Protocolo de sedacin.
8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro.
10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico.
11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de lneas arteriales, intubacin
Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la atencin por telemedicina de mni
Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con certificado de formacin en aten
1. Intubacin en induccin de secuencia rpida.
2. Inicio de ventilacin mecnica.
3. Extubacin programada.
4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria.
5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda.
6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluyendo ventilacin no invas
7. Anlisis de gases sanguneos.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio de cuidados intermedio bajo la modalid
1. Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del paciente critico las 24 horas del da con una ve
y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con integridad y continuidad en fo
sincrnica (ancho de banda mnimo de 512 kbps, con reuso 2:1).
2. rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las instalaciones de la institucin.
3. rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuestas de manera que permitan el monito
4. Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo.
5. rea de trabajo limpio y sucio.
6. Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real.
7. Fuentes de oxgeno central o por cilindros.
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico, cuenta con:
Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos USB y salida w
requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico.
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos al centro de re
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es eq
en atencin presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para monitoreo remoto de s
transcutneo, mquina de gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de
dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desecha
impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar conformado por: electro
compuesto por bombas de infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina por
arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el trans
adicionalmente monitor fetal.
Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones tcnica
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los siguien
midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y bajo peso mole
vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas (5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina, bromuro de
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos, neonatales y peditric
transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de p
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo:
1. Condiciones clnicas que ameritan remisin.
2. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin.
3. Los destinos y flujos de pacientes en caso que las
condiciones clnicas del usuario lo requieran.
4. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.
5. Disponibilidad de los medios de transporte.
6. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador remisor adoptar las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenamiento d
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la informacin en
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada c
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en
La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acu
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se cuenta con un sistema de se
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el conteni
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de conectivid
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institucin presta servicio de cuidado intermedio ba
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de manera presencial y bajo la
y Tele-UCI
Criterio
El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado
El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de comunicarse directamente con la
de rutina.
El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un mdico radilogo que cuente c

La institucin garantiza el suministro permanente de energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn las n
La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los organismos de Inspeccin, Vigilanc
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y soporte tcnicoc
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de comunicaciones para garantiza
programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la calibracin de equipos, de conformidad co
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de 0.25 cm. ent
Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta resolucin o equipo que se
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta resolucin.
La institucin cuenta con procedimientos documentados para el despliegue, almacenamiento y transmisin de
Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenam
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la informaci
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada c
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en
La institucin cuenta con mecanismos que permitan garantizar la custodia, confidencialidad y conservacin int
institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerd
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber mantener un siste
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el conteni
No aplica.
pos de seguridad naval, as como para determinar su capacidad transportadora, lo realizar la autoridad martima o fluvial com

Servicios de salud y estándares de habilitación

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Grupo

Proteccin especfica y deteccin temprana

Cuidado intensivo peditrico

Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Historia Clnica y Registros

Historia Clnica y Registros

os de Habilitacin por Servicio

Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:

Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos

Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos

Medicamentos, Dispositivos Mdicos y otros

Historia Clnica y Registros

Servicio: Medicinas Alternativas

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos

Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con:

Aplica lo de consulta externa general.

Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante renal deber:

Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.

Instrumental para periodoncia:

Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad

acin por Servicio

Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:

Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:

Dotacin para todo el servicio:

En el rea de consulta mdica cuenta con :

Si dispone de salas ERA, cuenta con:

Adicional a todos los servicios:

En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera.

Elementos para todo el servicio:

Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.

Estndares y Criterios de Habilitacin por Servicio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Servicio: Medicina nuclear

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Servicio: Diagnstico cardiovascular

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Toma de muestras de laboratorio clnico

Servicio: Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Servicio: Laboratorio de histotecnologa

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

Servicio: Hemodilisis Dilisis peritoneal

Servicio: Terapias alternativas

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e

El servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:

Aplica lo de todos los servicios.

diana y alta complejidad

Cuenta con protocolo para la toma de rayos X.

agnsticas baja complejidad

Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:

Nmero de estudios rechazados por el mdico especialista y sus causas.

agnsticas mediana y alta complejidad

Si ofrece tomografa computarizada cuenta con Tomgrafo.