NORMAS Y PROTOCOLOS DE TRABAJO EN EL

SERVICIO DE CARDIOLOGIA HOSPITAL CALDERON

GUARDIA.
ELABORADO POR:
DR. MANUEL EDUARDO SAENZ MADRIGAL
CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA
JEFATURA DE HEMODINAMIA
HCG
DR. MARCO ANTONIO SILES VARELA
RESIDENTE DE CARDIOLOGIA.
HCG
2008

A)Funciones Administrativas:
1)- Coordinar con jefatura de cardiologa los tramites de
adquisicin

de

Marcapasos,

re

sincronizadores,

Cardio

desfibriladores que se necesita para determinado paciente de

forma rpida y oportuna.
3)- Llenar adecuadamente los documentos de egreso de cada
paciente (epicrisis, referencias, recetas, etc.)
4)- Llenar la hoja de estadstica de exmenes e interconsultas
solicitados y realizados durante el internamiento.
5)- Llenar en su totalidad con la mejor informacin clnica del
paciente cada solicitud de exmenes e interconsultas que se
soliciten.
6)- Llenar desde el ingreso del paciente la hoja del
consentimiento informado.

B) Funciones medicas:
a)-

Pasar

visita

contra

visita

diaria

con

el

orden

preestablecido, con la informacin lo ms detallada posible

orientada hacia la patologa cardiovascular.
b)- Verificar cumplimiento de enfermera de la diaria estrategia
indicada.
c)- Supervisar el trabajo del mdico interno tanto a nivel de lo
que se anota en el expediente como respecto a procedimientos
a realizarse en el paciente.

c)-Explicarle detalladamente cada procedimiento que se le va

ha realizar al paciente o familiares.
d)- Las interconsultas con los dems servicios debe ser
realizado personalmente por el mdico residente.
e)- Resumir y presentar los casos clnicos referidos a sesin
cardioquirurgica cada lunes.
f)- El residente deber anotar en el expediente los aspectos
ms importantes discutidos en la sesin, as como llenar las
referencias

exmenes

especiales

solicitados

en

ese

momento.
NOTA: DEBE PORTAR IMPLEMENTOS BASICOS A SABER:
ESTETOSCOPIO,

OFTALMOSCOPO,

DIAPAZON,

ESFINGOMANOMETRO, MICROFILAMENTO O SIMILAR,

CINTA METRICA, PALM.

C) Funciones acadmicas

1)- Presentacin de tema asignado por Dr. Senz, todos los

das a las 6 am en el aula del cuarto piso o en su defecto en la
consulta externa de cardiologa con Dr. Senz.

2)- Asignar temas de revisin en saln para los mdicos

internos sobre todo en relacin con pacientes hospitalizados
con determinada cardiopata.

3)- Presentacin de casos clnicos de saln, para discusin

grupal a las 6am das sealados por Dr. Senz.
3

Confeccin de la Historia Clnica y Examen Fsico.

El orden a seguir en la redaccin de la historia clnica y examen fsico
preferible es la siguiente:
- Fecha y hora
- Das de estancia hospitalaria.
- Enumeracin de los Problemas en orden de importancia.
- TOPOGRAFIA DE LA LESIN, Y ESTRATIFICACIN DEL PACIENTE
SEGN SEA EL CASO.( Utilizar las Escalas de CCS,BRAUWALD,SCORE
TIMI ,SCORE GRACE, NYHA, KILLIP-KIMBAL,FONTANE, KWV,AHA, ETC)
1-Ficha de identificacin:
a- Nombre y edad
b- Estado civil
c- Domicilio
d- Profesin u oficio
2- Factores de riesgo Coronarios.
3- Antecedentes de Enfermedades cardiovasculares.
4- Procedimientos realizados, anotar fecha y resultados ms
relevantes.
5- Clasificacin clnica y funcional ( NYHA,AHA,CCS,TIMI,FONTANE etc)
6- Tratamiento Actual ( medicamento, frecuencia y dosis)

7-Motivo de ingreso al servicio ( ICC,SCACEST,SCASEST, SINCOPE,etc)

8-Estrategia teraputica.
Ejemplo:

4/7/08
8:30am
#2 das de Estancia Hospitalaria.
Problemas:
1- SCASEST
TOPOGRAFIA: ANTEROLATERAL
- SCORE TIMI :5
SCORE GRACE 3% Y 9%
KILLIP-KIMBAL III
CCS III
Brawald IIIB
2- Cardiopata isqumica e hipertensiva.
3- Insuficiencia Cardiaca
Estadio B, NYHAIII
4- ACFA Persistente adecuada respuesta ventricular.
5- HTA riesgo C, riesgo Cardiovascular Total alto
6- Dislipidemia mixta
7- Enfermedad arterial Perifrica: Fontane IIb.
A-Ficha de identificacin:

Don Jorge, es un paciente de 62 aos, vecino de Guadalupe, casado,

mecnico de oficio.

B-Factores de Riesgo Coronario:

Edad
Genero

HTA desde hace 20 aos

Dislipidemico

Tabaquista desde los 15 aos, a razn de 3 paq/d.

C-Antecedentes de Enfermedades Cardiovasculares.
ACFA dx hace 5 aos.
Insuficiencia Cardiaca dx hace 10 aos.
Enfermedad arterial Perifrica
D-Procedimientos Realizados:
ECO Transtoracico:( 2004) FE 45% DSVI 50mm, Insuficiencia mitral
moderada, PAP 70mmhg.
EKG: (2007) ACFA de alta respuesta ventricular.
Doppler de MIS: obstruccin moderada al flujo arterial arteria popltea
izquierda.
Doppler de cartidas: (2002) placa no oclusiva en bifurcacin de la
cartida derecha con 40% de reduccin del lumen arterial.
E-Clasificacin Clnica y Funcional.
SCASESTE SCORE TIMI 5
6

SCORE GRACE 3% Y 9%
-CCS III
- Braumwald IIIC
- NYHA III
- FONTAIN IIB
F- Tratamiento Actual:
-Enalapril 20 mg/d
HCT 1 Comp./d

Furose mida 1 comp bid

Aldactone 25 mg/d

Digoxina 5 gotas por da Warfarina 5mg/d

Lovastatina 40mg/d

Clexane 80uds C /12h

G- Motivo de ingreso a Cardiologa:

Paciente ingreso el da 2/7/08 a las 3:00am al servicio de urgencias

con historia de dolor torcico tipo opresivo, no irradiado de 6 horas
de evolucin, asociado a disnea, sudoracin fra, que se presento en
reposo. Refiere dolor en MII de larga data al caminar 50 mts que
alivia en reposo.
Se le hizo un E Kg el cual evidencio infra desnivel del ST en cara
antero-lateral y enzimas cardiacas positivas.
Al examen fsico se encontr paciente disneico, con facies de dolor
agudo y edemas en MIS, se auscult soplo sistlico mitral, ruidos
cardiaco arrtmicos y crpitos en bases. Se le Dx.SCASESTE e ICC.

Estrategia:

ECO
7

Prueba de esfuerzo
Cateterismo.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRICOS.
PA, FC, FR, SO%, T
PESO Y TALLA
IMC:
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
INDICE TOBILLO/BRAZO
FONDO DE OJO
DESCRIPCION INSPECCION GENERAL.
POSTURA Y FACIES, ANOTAR SIEMPRE ULTIMO EPISODIO DE DOLOR TORACICO.
PATRON RESPIRATORIO, TOLERANCIA EN DECUBITO DORSAL CERO GRADOS.
INSPECION PULSO VENOSO Y ARTERIAL CENTRAL.
PALAPCION DE PULSOS, CENTRALES Y PERIFERICOS , (Palpar Todos)
DESCRIBIR:

RITMO, FRECUENCIA, AMPLITUD, SIMETRIA.

PALAPACION DE LATIDO APICAL

PALAPCION INDIVIDUAL DE ARTERIAS CAROTIDEAS Y ASCULTACION

CAROTIDEA.

ASCULTACION DESCRIBIR:
Primer ruido= S1
Segundo ruido=S2
Ritmicidad
8

Frecuencia Cardiaca
S3 y S4 si estn presentes.

EN CASO DE SOPLO DESCRIBIR EN EL SIGUIENTE ORDEN:

UBICACIN ANATOMICA ( COMPONENTE AORTICO,MITRAL,TRICUSOIDEO

O PULMONAR)
UBICACARLO EN EL CICLO CARDIACO ( SISTOLICO,DISTOLICO,CONTINUO)
MECANISMO ( EYECTIVO O REJURGITANTE)
MODIFICACION CON MANIOBRAS DE RESPIRACION O VALSALVA.
IRRADIACION
INTENSIDAD
REPERCUSION CLINICA.
VALORACION DE PULSOS EN MIS:
INSPECCION MINUCIOSA DEL LOS PIES EN EL DIABETICO.
VALORACION DEL ABI EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES

EXPLORACION PULSOS

Medicin ITB

SIMETRIA,
9

 LLENADO,
AMPLITUD,
COLORACION DE LA PIEL,
TEMPERATURA
LLENADO CAPILAR.
EDEMAS
VALORACION DEL AVI ( INDICE TOBILLO/BRAZO = PAS TOBILLO/BRAZO, SI
ES <0.9 ES INDICATIVO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.
ABDOMEN: la exploracin debe ir dirigida a la bsqueda de

masa pulstil sospechosa de aneurisma abdominal, soplos

tanto a nivel abdominal como en fosas renales, hepatomegalia
dolorosa y reflujo hepatoyugular.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete.

Realizar EKG diario a todos los pacientes.
Interpretacin y anlisis clnico de EKG, RX Trax, Biomarcadores ,
cateterismos, ECO, Pruebas de esfuerzo y dems exmenes.
Todo paciente con alto riesgo o con enfermedad cardiovascular
establecido se le debe de pedir de rutina los siguientes exmenes.

Perfil glicemico
Perfil lipidico
Pruebas de funcin renal
Hemograma completo
Grupo y Rh
Tiempos de coagulacin
10

 Electrolitos
Enzimas cardiacas en caso necesario.
Pro-BNP en caso de sospecha de IC subclinica.
Ex Trax
*Rx miembros inferiores
Electrocardiograma
**Doppler de Carotidas
**Ecocardiograma
**Prueba de esfuerzo
*indicado en todo paciente diabtico.
** individualizado segn el caso
NOTA: PACIENTE PARA CATETERISMO O MARCAPASO SE
DEBEN REALIZAR EXAMENES CONTROL CADA 72 HORAS.

Protocolo de pacientes que sern sometidos a Cateterismo

11

Llenar de forma completa la hoja de solicitud para cateterismo

cardiaco.
Indicaciones generales
Dejar NVO el da antes del procedimiento
Va perifrica en miembro superior izquierdo
Solucin Mixta 1000cc c/8 o cada 12 horas segn paciente
Suspender Clexane al menos 4 horas antes del procedimiento
Si el paciente tiene riesgo aumentado de lesin renal por el medio de
contraste, por ejemplo los DM, indicar N-Acetil-Cistena 600mg bid
por tres das y adecuada hidratacin antes y despus del
procedimiento.
Si el paciente tiene IR solicitar interconsulta con antelacin al servicio
de Nefrologa.

12

Revisin obligatoria e imprecindible

Verificar que el paciente cuente con todos lo exmenes al da lo mas
recientes posible. (hemograma completo, grupo Rh, PFR, TP, TPT, INR,
Glicemia).
Valoracin Clnica de paciente previo Cateterismo, destacar lo
siguiente:
-ltimo episodio de dolor torcico
-Valoracin de signos vitales
-Valoracin de los pulsos perifricos

Protocolo de Manejo de paciente pos Cateterismo

13

-Indagar sobre la presencia de angor, Disnea, palpitaciones, sudoracin fra,

dolor en herida qx, dolor en miembro intervenido, presencia de parestesias
perdida de la sensibilidad, frialdad de extremidad.
-Inspeccin de herida quirrgica, vigilar por sangrado persistente y
significativo.
-Palpar pulsos distales, valorar llenado capilar, movilidad y sensibilidad de
extremidad intervenida.
Examenes de control a realizar:
EKG stat y las veces que sea necesario.
Enzimas cardiacas, Hb, Hto, PFR, PCR, glicemia, TP,TPT,INR.
Cualquier situacin anmala comentarlo con hemodinmista.

14

Indicaciones
NVO al menos durante 6 horas
Reposo absoluto por 24horas
Monitoreo estricto de signos vitales
Vigilar por dolor , sangrado, inestabilidad hemodinmica y elctrica.
Reiniciar tratamiento previo a la intervencin.
Protocolo antes de colocacin de Marcapaso.
Las medidas generales son iguales a las de cateterismo.
Se debe dar profilaxis con ATB por tres das, se inicia inmediatamente antes
del procedimiento con 2 gramos de Kefln STAT y 500mg cada 6 horas por
tres das.
Electrocardiograma reciente
RX Reciente
S/S AAS,WARFARINA,CLEXANE CON PREVIA ANTICIPACION 5 DIAS ANTES.
NOTA: Todo paciente al cual se le realizar ciruga cardiaca se le debe
suspender la AAS o Warfarina al menos 7 das antes de la intervecin QX.

Protocolo despus de colocacin de Marcapaso

15

-Indagar sobre angor, disnea, palpitaciones, alteracin del sensorio

-Valoracin de herida quirrgica.
-Electrocardiograma Stat
-Rx Torx control Stat
-Monitoreo del ritmo cardiaco estricto.

CONTRAVISITA:
Consiste en una nota evolutiva con el objetivo de valorar al paciente
desde el punto de vista clnico, as como el cumplimiento de la
estrategia indicada y anlisis de exmenes pendientes.

16

ANEXOS TABLAS,
CLASIFICACIONES E INDICACIONES
SEGN AHA/ACC

17

18

19

20

21

22

23

TOPOGRAFIA Y ARTERIA CULPABLE

24

25

26

27

NUEVA CLASIFICACION DE SCACEST

28

29

30

CLASIFICACION CLINICA Y HEMODINAMICA

KILLIP-KIMBAL
CLASE
I ASINTOMATICO
II INSUFICINCIA CARDIACA

%MORTALIDAD
5%
13%

III EDEMA AGUDO PUL MON 32%

IV SCHOCK CARDIOGENICO

57%

31

FORRESTER SWAN
CLASE

% MORTALIDAD

I PECP<18, IC>2.2 ( HEMODINAMICA NORMAL)

3%

II PECP>18, IC>2.2 ( CONGESTIN PULMONAR)

9%

III PECP<18, IC<2.2 (HIPOPERFUSION PERIFERICA)

23%

IV PECP>18, IC<2.2 (CONGESTIN P Y HIPOP P)

51%

CLASIFICACION DE ANGINA DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR

CANADIENSE
CLASE ACTIVIDAD QUE EVOCA ANGINA

LIMITACION A LA ACTIVIDAD

FISICA
I

EJERCICIO PROLONGADO

NINGUNA

II

CAMINATA> 2 CUADRAS

LIGERA

III

CAMINATA<2 CUADRAS

MARCADA

IV

MINIMA O REPOSO

SEVERA

32

CLASIFICACION DE BRAUMWALD DE ANGINA INESTABLE

CIRCUNSTANCIAS CLINICAS
A. Se desarrolla en

B. Se desarrolla en

C.

Se desa

Presencia de condi

ausencia de con

rrolla 2

Ciones extracardiacas

diciones extra

despus de un

Que intensificacan

cardiacas.

IAM.

semana

La isquemia.

(AI secundaria)

(AI primaria) (AI.pos

IAM)
SEVERIDAD
I angina severa
O acelerada de

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

Inicio de novo,NO
En reposo.
II angina en reposo
En el ultimo mes
Pero No en las ultimas
48 horas previas.
III angina de reposo en

IIIC

Las ultimas 48 horas.

33

ESTRATIFICACION CLINICA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA.

CLASIFICACION DE FONTAINE.
CLASE

SINTOMAS

Asintomtico

II

Claudicacin intermitente

IIa

Claudicacin tras caminar mas de 200 metros.

IIb

Claudicacin tras caminar menos de 200 metros

III

Dolor en reposo y Nocturno.

IV

Necrosis, Gangrena

SCORE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO DE SCASEST

CRITERIOS
EDAD >65 AOS
USO DE AAS EN LOS ULTIMOS 7 DIAS
MAS DE 2 EPISODIOS DE DOLOR EN LAS ULTIMAS 24 HORAS
PRESENCIA DE MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS DEL ST
BIOMARCADORES POSITIVOS

34

EVIDENCIA ANGIOGRAFICA DE COMPROMISO DE >50% DE l LUMEN

ARETERIA CORONARIA
INTERPRETACION CLINICA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS

PUNTUACION

% MORTALIDAD

0/1

4.7%

8.3%

13.2%

19..9%

26.2%

6/7

40.9%

SCORE TIMI DE RIESGO DE MORTALIDAD AL MES EN EL SCACEST.

CRITERIOS
EDAD 65-74AOS/ >75AOS

2/3

PAS<100

FC>100

KILLIP-KIMBAL II/IV

IAM PREVIO O BRIHH

DM,HTA,ANGINA

PESO<67KG

INICIO DE TX>4HORAS.

35

ESTRATIFICACION DE RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS

PUNTUACION

% MORTALIDAD

0/1

1.6%

2.2%

4.4%

7.3%

12.4%

16.1%

23%

26.4

>8

35.9%

SCORE GRACE EVALUA RIESGO DE MORTALIDAD AL MES Y 6 MESES.

( PARA SU CALCULO SE REQUIERE DE UN PALM)
CRITERIOS
EDAD
PRESENCIA DE > 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO
CLASE KILLIP-KIMBAL
CREATININA SERICA
PRESION ARTERIAL SISTOLICA DE INGRESO
FRECUENCIA CARDIACA
ELEVACION DE ENZIMAS
36

HISTORIA DE IAM
CAMBIOS DEL ST

En 1939 Keith et al. definieron la clasificacin de Keith-Wagener- Barker (KWB)

para la Retinopata Hipertensiva Crnica:
Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de
tortuosidad en pacientes con hipertensin moderada.
Grupo II Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del
grupo I, con estrechamiento focal ms evidente y
angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes
sin o con mnimo compromiso sistmico.
Grupo III Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II
y tambin hemorragias, exudados, manchas algodonosas
y constriccin arteriolar focal. Muchos de estos
pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o
renal
Grupo IV Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y
usualmente son ms severas. Existe adems edema de
papila, y algunos pacientes presentan manchas de
Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es
ms severo.
Grupo I

CLASIFICACION FUNCIONAL DE NEW YORK DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

CLASE
I
Paciente asintomtico la actividad fsica ordinaria no causa fatiga
indebida o disnea.
II
Asintomtico en reposo. La actividad fsica ordinaria causa fatiga
indebida y disnea.
III

Una actividad fsica menor de la habitual les produce disnea o fatiga.

IV

Disnea o fatiga con mnimos esfuerzos o en reposo.

37

ESTRATIFICACION CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIO A
Paciente asintomtico,sin cardiopata estructural, pero con alto riesgo de
desarrollar insuficiencia cardiaca. Por ejemplo el paciente con arteriopata
coronaria, HTA, DM, Dislipidmico, Tabaquista, sndrome metablico.
El Tx esta dirigido a modifiaccin del estilo de vida, control estricto de su
HTA, DM, Dislipidemia etc, dar un IECA.
ESTADIO B
Paciente con criterios de estadio A pero con dao estrutural y sin sntomas
de insuficiencia cardiaca.
Sujetos con antecendente de IAM, disfuncin sistlica del VI o valvulopatas
asintomtica.
El manejo implica todas las medidas de TX no farmacolgico del estadio A
ms IECA y un BB.
ESTADIO C
Cardiopata estrutural con sntomas previos o actuales de insuficiencia
cardiaca.
Sujetos con cardiopata estructural conocida, disnea, ortopnea, fatiga e
intolerancia al ejercicio.
El manejo implica cambios en estilo de vida, restriccin de sal y lquidos
adems de IECA, BB, Digitlicos, Diureticos.
ESTADIO D
Insuficiencia cardiaca rebelde a tratamiento que obliga a intervenciones
especializadas.(implante de resincronizador cardiaco). Pacientes con
sntomas en reposo con tratamiento mximo.
38

PERFIL DE LIPIDOS DESEADO SEGN NCEP III

CATEGORIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR

OBJETIVO

FARCMACOS
LDL mg/dl

LDL

mg/dl
<2 factores de riesgo y riesgo<20%

>190

<160

>de 2 factores de riesgo y riesgo<10%

>160

<130

> de 2 factores de riesgo y riesgo entre 10 %y 20% >130

<130

Cardiopatia isqumica o equivalentes DM

<100

<100

Optimo <70

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59