APLICACIN DE FRCEPS

Es un instrumento de gran utilidad. Su empleo debe estar exento de riesgos

siempre y cuando se aplique correctamente, pero si no se sigue la tcnica
adecuada, no se cumplen los requisitos o no se tiene la habilidad necesaria
para
su aplicacin; causar lesiones maternas y fetales de graves consecuencias.
1.1 Consta de dos partes o ramas: izquierda y derecha.
1.1.1 La rama izquierda se toma con la mano izquierda del operador y se aplica
del lado izquierdo de la cabeza fetal.
1.1.2 La rama derecha se empua con esa misma mano y se coloca en el lado
derecho del polo ceflico.
1.2 Cada una de las ramas del frceps tiene:
1.2.1 La cuchara que posee 2 curvaturas; una que se adapta a la cabeza y se
llama curvatura ceflica, y otra que sigue la curvatura del canal plvico,
curvatura
2.2 El tallo o pedculo que une la cuchara al mango.
2.3 Los frceps pueden tener ramas cruzadas o ramas paralelas.
2.4 Poseen una articulacin que mantiene fijas a las ramas una vez colocadas.
Las funciones fundamentales del frceps con: PRENSIN, ROTACIN Y
2.1 Prensin: Es inevitable que se ejerza cierta presin sobre la cabeza fetal;
las
cucharas se deben apoyar en las regiones parieto-malares.
2.2 Rotacin: Una de las por las que no desciende la presentacin, es la
dificultad

para que la cabeza lleva a cabo la rotacin interna; el frceps ayuda para que
el
polo ceflico rote dentro de la pelvis, siguiendo el mecanismo del trabajo de
parto
normal. Se debe tener presente que los frceps <<no rotadores>> pueden
lesionar
las partes blandas de la madre al realizar estos mecanismos de rotacin; para
evitarlo se deben de hacer grandes movimientos de los mangos para que
ocurran
pequeos movimientos de las cucharas.
2.3 Traccin: Mediante la traccin se logra que el polo ceflico se proyecte a
travs del canal del parto hacia afuera de la pelvis. El instrumento puede
resultar
peligroso en manos inexpertas si no se toma en cuenta la fuerza de la traccin,
siguiendo el eje del canal del parto; lo anterior se logra con la maniobra de
Pajot
que consiste en ejercer una fuerza sobre la articulacin y el tallo que se dirige
hacia el piso de la pelvis, y otra fuerza que se hace sobre los mangos en el
plano
horizontal (hacia el operador). La fuerza resultante de este proceso hace seguir
la
proyeccin del polo ceflico en la curva del canal plvico.
En la clasificacin es importante el concepto de estacin o altura de la
presentacin que es la relacin de la distancia estimada en centmetros, entre
la
parte sea prominente de a cabeza fetal y el plano a nivel de las espinas
citicas

Al clasificar las operaciones del frceps se debe sealar el grado de

encajamiento
de la cabeza fetal. Este se efecta cuando el dimetro biparietal est por
debajo
del estrecho superior de la pelvis y se diagnostica cuando la parte sea
prominente de la cabeza fetal esta a nivel por debajo de las espinas citicas,
esta
se considera estacin cero.
3.1 Frceps de salida: es aquel que se aplica cuando la cabeza fetal esta sobre
el
piso perineal y es visible entre las contracciones y la sutura sagital, esa en el
dimetro anteroposterior o en una variedad oblicua ya sea anterior o posterior.
Segn esta definicin la rotacin puede ser mayor de 45 grados.
3.2 Frceps bajo: es aquel en que la parte ms prominente de la presentacin
de
encuentra en la estacin +2 o ms bajo. Esta puede ser cuando se precisa una
rotacin de 45 grados o menor o bien cuando se requiere una rotacin mayor a
45
3.3 Frceps medio: es aquel que se aplica cuando la cabeza fetal esta encajada
pero la parte ms prominente est arriba de la estacin +2 es decir entre 0 y
+2.
El frceps alto solo menciona condenarlo ya que se encuentra proscrito en la
actualidad. La mayora de los casos caen en cualquiera de las categoras antes
descritas, no obstante existen diversas contingencias que deben tomarse en
cuenta, tales como el moldeamiento acentuado de la cabeza, deflexin y

asinelitismo que condicionan dificultades para relacionar la verdadera altura

para
una aplicacin del frceps.
4.1 Frceps indicado: es indispensable su aplicacin por existir una
complicacin
en el mecanismo del parto, sea en su rotacin en su descenso o en ambas.
4.2 Frceps electivo: se basa en los principios de reducir el esfuerzo fsico y
emocional de la madre, proteger el piso plvico de laceraciones por expulsin
intempesiva y proteger secundariamente al feto de lesiones cerebrales. La
condicin ineludible para abreviar el segundo periodo del trabajo de parto, es
que
la cabeza fetal se encuentre en el <<piso perineal y variedad de posicin en
4.3 Frceps profilctico: habitualmente es bajo y algunos lo consideran tambin
medio bajo. En estas circunstancias el mecanismo del parto normal no se ha
perturbado, por lo que de seguir este, ocurrir de todos modos la expulsin del
producto; la indicacin es habitualmente materna y previene complicaciones
de la
mujer que tiene cicatrices uterinas previas, cardiopatas, deshidratacin,
Se debe seleccionar el frceps segn el problema especifico que se debe
resolver,
sin dejar de tomar en cuenta la experiencia que el mdico tenga con ese
5.1 Frceps clsicos: estos instrumentos se caracterizan por la articulacin de
sus
5.1.1 Elliot y Tuckey Maclein: los pedculos se cruzaran inmediatamente detrs
del

taln de las cucharas, lo que imparte una curvatura ceflica redonda y corta.
Son
inminentemente tractores e ideales para las cabezas no moldeadas. (producto
2.2.1 Simpson, Simpson De Lee: Los pedculos se encuentran separados en su
forma paralela antes de su articulacin, lo cual les imparte a las cucharas una
curvatura ceflica ms alargada, lo que evita presiones innecesarias sobre la
cabeza fetal. Son tractorees y de eleccin en las cabezas moldadas, se pueden
usar con o sin sistema de traccin universal.
5.2 Frceps especiales: Son instrumentos de diseo muy particular y solo se
deben utilizar si el operador conoce y est familiarizado con el instrumento, se
requiere habilidad para su aplicacin.
5.2.1 Frceps de Kjielland: Tiene una articulacin deslizable y es un
instrumento
eminentemente rotador. Est contraindicado si la pelvis es platipeloide o
cuando la
cabeza fetal tiene asincitilismo posterior y el sacro es plano o dirigido hacia
2.2.2 Frceps de Salinas y Salas: tienen los pedculos separados en forma
paralela. Lo que hace que no tengan una gran presin pero s una traccin
suficiente, son especialmente de salida.
2.2.3 Frceps de Piper: Sus mangos son largos y tienen una curvatura plvica
mediana y posterior, ha probado su eficacia al probarse en cabeza ultima en
6. REQUISITOS PARA SU APLICACIN
6.1 Identificar plenamente el tipo de pelvis
6.2 Seguridad absoluta que no existe desproporcin cefaloplvica.

6.3 conocer el mecanismo del parto en cada caso.

6.4 El dimetro mayor de la cabeza fetal debe estar por debajo de las espinas
6.5.1 Altura de la presentacin (plano de Hodge)
6.5.3 Variedad de posicin
6.5.4 Grado de asinclitismo
6.5.5 Grado de Flexin
6.5.6 Dilatacin cervical completa
6.5.7 Membranas ovulares rotas
6.6.8 Vejiga y mpula rectal vacas
6.6.9 Anestesia adecuada
6.6.10 El operador debe estar familiarizado con el manejo del instrumento y la
tcnica correcta de su aplicacin.
7. INDICACIONES PARA LA APLICACIN DE FORCEPS
7.1 Cuando el periodo expulsivo se ha prolongado ms de una hora en
pacientes
multparas y ms de una hora y treinta minutos en pacientes primigestas
recordar
en relacin a esta indicacin los siguientes conceptos de inters:
7.1.1 Las contracciones uterinas anormales contribuyen en ms del 50% de los
casos en que existe la necesidad de la aplicacin de frceps.
7.1.2 El trabajo de parto prolongado e irregular puede obedecer a
desproporcin
cefalicoplvica absoluta o relativa.

7.1.3 La rigidez de las partes blandas impide el paso del feto en algunos casos.
7.1.4 La falta de flexin y/o rotacin puede obstaculizar el progreso del parto
7.2 Padecimientos o circunstancias en los que hay necesidad de acortar o
evitar el
periodo expulsivo, como la toxemia, cardiopatas, cicatrices uterinas previas,
deshidratacin materna, inestabilidad psicolgica de la madre, etc.
7.3 Causas de origen fetal. En los ltimos aos existe controversia sobre su uso
sistematizado en el parto pretrmino, la aplicacin debe limitarse
exclusivamente a
los casos en que exista indicacin para ella. En el sufrimiento fetal se debe
recordar que el frceps no es un instrumento <<heroico>>: se debe detectar
el
sufrimiento fetal en sus etapas ms precoces.
8. TECNICAS DE APLICACIN
8.1 Variedades de posicin anterior Se usa el FORCEPS SIMPSO SALINAS O
8.1.1 La paciente debe estar anestesiada y en posicin ginecolgica
8.1.2 Lavado y antisepsia del perineo reas adyacentes, haciendo embrocacin
del antisptico en la cavidad vaginal cuando esta sea posible.
8.1.3 Colocacin de compresas estriles
8.1.4 Vaciamiento vesical por sondeo
8.1.5 Verificacin de variedad de posicin y altura de la cabeza fetal.
8.1.6 El frceps articulado se sostiene con la curvatura plvica hacia arriba,
enfrente de la paciente.

8.1.7 Si la sutura sagital esta en un dimetro oblicuo de la pelvis se coloca

primero
la rama posterior (rama izquierda para occipito izquierdo anterior y rama
derecha
para occipito derecha anterior). Esta es una maniobra que se debe de hacer
con
8.1.8 Antes de articular los mangos del frceps en forma satisfactoria debe
verificarse la toma, esto se realiza localizando la fontanela posterior a la mitad
de
distancia entre ambas ramas y a travs del dedo por encima del plano de los
tallos. La sutura sagital debe encontrarse perpendicular al plano de los tallos
del
8.1.9 Previa episotoma medio lateral, la traccin debe de hacerse en el eje de
la
pelvis, aplicando la fuerza en un plano perpendicular al que la cabeza se
encuentre estacionada.
8.1.10 La fuerza de traccin debe aumentarse gradualmente, alternando con
periodos de descanso, para simular una actividad uterina normal o durante la
contraccin uterina. Si la variedad de posicin es oblicua, se har
simultneamente la rotacin a la posicin anterior.
8.1.11 La fuerza ejercida debe provenir nicamente de la flexin de los
antebrazos
del operador, manteniendo los codos cercanos al tronco del mismo.
8.1.12 La evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal debe hacerse a intervalos
frecuentes, de acuerdo con cada caso en particular.
8.1.13 Al extender la cabeza sobre el perineo, los mangos del frceps deben

elevarse y sostenerse con la mano izquierda en un ngulo de 45 grados con la

horizontal aproximadamente, la mano derecha proteger el perineo para evitar
la
salida brusca de la cabeza fetal al desarticular las ramas.
8.1.14 La rama derecha se retira primero, con excepcin de los casos en que se
encuentre resistencia, pudiendo hacerse en stos la extraccin de la rama
8.1.15 Despus de retirar el frceps, se termina el desprendimiento mediante
la
maniobra de Ritgen modificada, y la restitucin se completa manualmente.
8.2 Frceps en variedad de posicin transversa y posterior. Se utiliza el
FORCEPS
KIELLAND. En el empleo de este frceps la rama anterior debe aplicarse
primero,
tanto por el mtodo por deslizamiento, como el directo.
8.2.1 Variedad de posicin occipito izquierda transversa
8.2.1.1 La rama se introduce en la pared lateral de la vagina sobre la cara del
producto y despus se desliza hacia la oreja anterior, con el movimiento del
arco,
semejante al que se realiza cuando se aplica un frceps clsico.
8.2.1.2 La rama posterior o izquierda se introduce siempre entre el tallo de la
rama
anterior y el muslo derecho de la paciente, hacia la pared vaginal posterior,
esto
evita la necesidad de descruzar los mangos para articular el frceps. La
articulacin deslizable permite unir las dos ramas a cualquier nivel de los tallos.
Un

mango puede quedar a un nivel ms alto que el otro, debido a una aplicacin
8.2.1.3 Si la toma es asincltica se corrige por deslizamiento de las ramas sobre
s
mismas, y hasta igualar los mangos.
8.2.1.4 Se verifican la toma y se gira la cabeza 90 grados hacia la posicin
anterior. La rotacin no se realiza sobre un arco amplio, sino casi directamente
sobre el eje de los tallos.
8.2.1.5 Una vez terminada la rotacin, se verifica nuevamente la toma y se
hace la
traccin hacia abajo, en direccin de los mangos.
8.2.1.6 Al parecer la fontanela posterior en la comisura anterior de la vulva, se
levantan los mangos hacia el plano horizontal; nunca ms arriba de este plano,
porque la escasa curvatura plvica posterior del frceps puede producir
desgarros
8.2.1.7 El frceps se desarticula al hacer, primeramente, la extraccin de la
rama
superior o derecha con la tcnica habitual de los instrumentos clsicos.
8.2.2 Variedad de posicin occipito derecha transversa
8.2.2.1 En occipito iliaca derecha transversa se coloca primero la rama
izquierda,
que es la anterior, por el mtodo de deslizamiento descrito en los prrafos
8.2.2.2 La rama posterior (derecha) se aplica entre el tallo de la rama anterior
y el
muslo derecho de la paciente en el caso de la occipito iliaca izquierda
transversa.

Los puntos 3, 4, 5, 6 y 7 en igual forma que en los prrafos anteriores.

8.2.3 Variedad de posicin occipito izquierda posterior
8.2.3.1 Las ramas se introducen en direccin ascendente. El operador debe
estar
colocado frente a la paciente.
8.2.3.2 El frceps se coloca invertido, una vez articulado, los botones-gua
quedan
8.2.3.3 La rama derecha se toma con la mano izquierda y se introduce por el
lado
izquierdo de la vagina directamente sobre la oreja derecha del feto.
8.2.3.4 La rama izquierda se toma con la mano derecha, se introduce por el
lado
derecho de la vagina sobre la oreja izquierda del feto.
8.2.3.5 La cabeza se flexiona mediante la elevacin de los mangos.
8.2.3.6 Se hace la rotacin a la posicin anterior. Simultneamente un
ayudante
hace presin sobre el lado izquierdo del tero, tratando de girar los hombros
del
feto en la misma direccin.
8.2.3.7 Al terminar la rotacin se verifica la toma y se hace traccin en el eje
de la
pelvis, terminando el parto en la forma mencionada para los casos anteriores.
8.2.4 Variedad de posicin occipito derecha posterior
1 y 2 de los prrafos anteriores
8.2.4.3 La rama derecha se toma con la mano izquierda y se introduce, de
abajo

hacia arriba por el lado izquierdo de la vagina, sobre la oreja derecha del
producto.
8.2.4.4 La rama izquierda se toma con la mano derecha y se introduce en el
lado
derecho de la vagina, sobre la oreja izquierda del feto.
8.2.4.5 La cabeza se flexiona mediante la elevacin del frceps ya articulado.
8.2.4.6 Se hace la rotacin hacia la posicin anterior y simultneamente, un
ayudante hace presin sobre el lado derecho del tero, tratando de girar los
hombros del feto en la misma direccin.
8.2.4.7 De los prrafos anteriores (7).
Es el instrumento de eleccin para la extraccin de la cabeza ltima en los
partos
plvicos que requieren este tipo de intervencin.
La situacin de los mangos, en un plano inferior al de las cucharas, permite una
aplicacin directa sin elevar el cuerpo del producto por arriba del plano
horizontal.
La traccin se realiza en el eje, debido a la curvatura posterior de los tallos.
8.3.1 La rama izquierda, se aplica primero en el lado izquierdo de la pelvis,
usando
la mano derecha como gua en la introduccin de la cuchara.
8.3.2 Un ayudante sostiene el cuerpo del feto acercndolo hacia el muslo
izquierdo de la paciente para exponer mejor el lado derecho de la pelvis.
8.3.3 La rama derecha se introduce en el lado derecho de la pelvis con la
misma
tcnica empleada para la colocacin de la rama izquierda.

8.3.4 Se articulan los tallos y se sostienen los mangos, con la palma derecha
del
operador dirigida hacia arriba. El cuerpo del feto debe mantenerse paralelo al
8.3.5 Se hace traccin (asociada a la rotacin si la cabeza no est en posicin
directa anterior) en la direccin de los mangos hasta que el mentn aparezca
en la
8.3.6 Se elevan los mangos y la extraccin se realiza sin desarticular el frceps,
manteniendo el instrumento en el plano horizontal. La extraccin podlica debe
hacerse slo en contadas ocasiones y la principal indicacin es la extraccin
del
segundo gemelo en presentacin plvica.
ATENCIN DE PARTO PLVICO
El parto en presentacin plvica se presenta con una frecuencia variable
que flucta entre el 2.9 y el 5.2%. Representa un captulo importante en la
obstetricia, por las tasas de mortalidad y morbilidad materna y de
morbimortalidad
Si se compara con la ceflica, la presentacin plvica se asocia con otros
problemas como prematurez, bajo peso al nacimiento, retraso del crecimiento,
anomalas congnitas, complicaciones obsttricas como parto mltiple,
prolapso
del cordn umbilical, anomalas uterinas e insercin anmala de la placenta.
La presentacin plvica se divide en dos grandes grupos A) incompleta y B)
completa. Incluyendo dentro de stas ltimas las variedades de pies y rodillas,
el
mecanismo del parto es diferente para ambas. La pelvis fetal constituye el polo

conductor del parto y el punto toconmico es el sacro del feto.

La morbilidad materna vara entre el 15 y 20% de los casos con lesiones en
el canal de parto que pueden llegar hasta la ruptura del tero. La mortalidad
materna es tres veces mayor en el parto plvico que en el ceflico, como
resultado
final de hemorragias severas, choque o infecciones derivadas del trauma
La morbilidad perinatal oscila entre el 18 y 75%, se relaciona con retencin
de hombros, retencin de cabeza fetal; aspiracin de lquido amnitico,
fractura de
partes fetales, en el peor de los casos hemorragia cerebral y convulsiones.
La atencin del parto plvico exige:
A. Analgesia adecuada de preferencia bloqueo epidural continuo.
B. Es conveniente la asistencia por dos mdicos.
C. Se preferir siempre el parto plvico espontneo, convirtindolo en parto
plvico segn las caractersticas del descenso y expulsin, el cual se
reduce a la orientacin de hombros y dimetros ceflicos para facilitar la
expulsin del producto.
D. Para la extraccin de la cabeza, cuando no sale espontneamente, se
preferir el uso de frceps Piper por lo que ste siempre deber formar
parte del instrumental que se prepara para la atencin del mismo.
La pequea extraccin es aquella que se efecta cuando el producto es
expulsado por las fuerzas naturales hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo
es
extrado por el ginecobstetra.

El parto plvico asistido es el que siempre debe realizarse con el fin de evitar
La atencin del parto plvico asistido exige:
a. Sostener el feto y facilitar la salida de los miembros inferiores.
b. Evitar la compresin del cordn umbilical mediante la formacin de asa
c. Rotacin de los hombros, descenso de los brazos.
d. Extraccin de la cabeza por compresin suprapbica o extensin del
cuerpo del feto hacia el abdomen de la madre.
La gran extraccin es aquella en que el mdico extrae todo el cuerpo del
producto.
Se acepta para la atencin del segundo feto en el parto gemelar.
La presentacin plvica en trabajo de parto es motivo de cesrea por si
sola. La tcnica de eleccin es la cesrea Kerr.
La presentacin plvica en paciente con cesrea anterior debe resolverse
mediante operacin cesrea.
CERCLAJE CERVICAL
La incompetencia stmico cervical se define como la incapacidad del cuello
uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el trmino del mismo o a
la
Su frecuencia no se conoce exactamente pero se calcula que es del 0.5%
al 1% de todos los embarazos y que ocupa entre el 10 al 16% en las pacientes
Su etiologa es multifactorial y puede ser congnita, adquirida o relativa.
3.1 Dentro de las causas congnitas se encuentra asociada con anomalas
uterinas (tero tabicado, bicorne, didelfo, etc.), o bien por malformaciones

inducidas por el antecedente del uso del dietilestilbestrol

3.2 Entre las adquiridas se encuentran los antecedentes de conizacin,
desgarros
en eventos obsttricos o amputacin traumtica del crvix. As como legrados
con
3.3 Las relativas solo se presentan en embarazos mltiples, sobre todo en
aquellos casos de 3 o ms fetos.
4.1 Se puede establecer dentro o fuera de la gestacin.
4.1.1 Durante el embarazo se sospecha clnicamente en las pacientes con
antecedentes, vigilando la dilatacin o acortamiento del crvix, sin presencia
de
actividad uterina durante el control prenatal. El diagnstico se corrobora por
ultrasonografa, al encontrar un dimetro o dilatacin del orificio cervical
interno de
15mm en el primer trimestre, o de 20mm en el segundo trimestre.
4.1.2 Fuera de la gestacin, el diagnstico se establece con base en los
antecedentes de prdidas gestacionales del 2do. Trimestre y/o ruptura
prematura
de membranas sin trabajo de parto. Se corrobora este mediante la prueba de
dilatadores positiva (paso del dilatador de Hegar nmero 8 a travs del orificio
cervical interno, sin dolor ni dificultad); con histerosalpingografa (istmografa)
en
donde se encuentre una dilatacin del canal cervical de 8mm ms. Tambin
puede ser de gran ayuda la histeroscopa, en donde se visualiza directamente
el

canal y el orificio cervical interno.

5.1 El previo al embarazo consiste en la reparacin de los desgarros cervicales,
mediante la traqueloplastia.
5.2 Durante la gestacin el tratamiento quirrgico consiste en colocar el
cerclaje
alrededor del cuello para reforzar la resistencia del orificio cervical interno
previo
cultivo vaginal y tratamiento en su caso. La edad gestacional recomendada
para la
ciruga es entre la semana 14 y 16. Existen 3 tcnicas utilizadas en nuestro
medio.
5.2.1 La tcnica de Espinoza Flores es la ms utilizada en el Instituto, consiste
en
la colocacin de una cinta de mercilene alrededor del crvix, sin la abertura de
la
mucosa vaginal, tomando los ligamentos cardinales como sostn de la misma.
Se
debe retirar hacia la semana 37 de gestacin y se puede permitir la va vaginal
para la resolucin del embarazo.
5.2.2 La tcnica de Shirodkar, a diferencia de la anterior consiste en la
aplicacin
de la cinta de mercilene por debajo de la mucosa cervical y se puede dejar
para
embarazos subsecuentes, pero la resolucin del embarazo deber de ser por
va
abdominal antes del inicio del trabajo de parto.
5.2.3 La tcnica de McDonald est indicada principalmente cuando existe

dilatacin y/o acortamiento del crvix y consiste en efectuar una sutura en

forma
de bolsa de tabaco alrededor del mismo y al igual que la tcnica de Espinoza
Flores permite la resolucin del embarazo por va vaginal.
5.2.4 En casos seleccionados donde el cerclaje es tcnicamente difcil por dao
severo o ausencia de crvix, se puede realizar el cerclaje por va abdominal.
6. Contraindicaciones
No debe aplicarse cerclaje en ruptura prematura de membranas, infeccin
amnitica, contractilidad uterina, hemorragia, anomalas congnitas fetales, o
con
procesos infecciosos crvico-vaginales.
CORDOCENTESIS
Procedimiento invasivo diagnstico y/o teraputico el cual consiste en la
toma de una muestra de sangre fetal a travs de una puncin transabdominal
materna que permite valorar el estado fetal.
1. Indicaciones para la Cordocentesis:
1.1 Enfermedad hemoltica fetal (valorar el estado hematolgico y/o
transfusin
1.2 Enfermedades infecciosas (determinacin de anticuerpos, aislamiento viral,
bacteriano o parasitario).
1.3 Estudios cromosmicos o citogenticos.
1.4 Valoracin de enfermedades hematolgicas.
1.5 Determinacin del estado cido-Base fetal.
2. Eleccin del sitio de puncin

2.1 El sitio para la toma de muestra se debe seleccionar dependiendo de cada

paciente y de la evaluacin ultrasonogrfica, tratando de seleccionar de
manera
2.2 Insercin del cordn en la placenta.
2.3 Insercin del cordn en el abdomen fetal.
2.5 Asa libre del cordn.
El procedimiento ser realizado por los mdicos del Departamento de
3.1 Valoracin ultrasonogrfica de las condiciones fetales y placentarias.
3.2 Informar al rea correspondiente (Infectologa, Gentica, Hematologa) el
momento de realizacin del procedimiento.
3.3 Evaluacin de actividad uterina.
3.4 Asepsia y antisepsia abdominal.
3.5 Colocacin de campos estriles.
3.6 Gua ultrasonogrfica continua y puncin con agujas calibre 20 o 22 de
acuerdo a la edad gestacional.
3.7 Recoleccin y preparacin adecuadas de la muestra de sangre de acuerdo
a
la indicaicn de la toma (con o sin heparina, etc.).
3.8 Valoracin ultrasonogrfica posterior del sitio de puncin.
3.9 Valoracin de actividad uterina posterior al procedimiento.
4. En caso de que se tenga que realizar ms de una cordocentesis despus de
dos procedimientos se valorarn datos de infeccin relacionados al
procedimiento

DISTOCIA DE HOMBROS
La distocia de hombros es una de las complicaciones obsttricas ms
graves que pueden presentarse en la prctica mdica. Debe considerarse como
Se puede definir la distocia de hombros como la retencin de los hombros
despus de la salida de la cabeza fetal.
La distocia de hombros ocurre cuando el dimetro biacromial ocupa el plano
anteroposterior, y el hombro anterior queda atorado por arriba y por detrs de
la
snfisis del pubis. A menudo el diagnostico ocurre de manera inesperada
cuando
la traccin suave de la cabeza del feto hacia abajo no logra el parto expedito
del
hombro anterior del producto.
La incidencia de distocia de hombros varia de 0.6 al 2.8% en partos vaginales
4. Antecedente de distocias en productos previos
5 Pelvis antropoide y androide.
1. Macrosoma fetal (peso fetal 4000gr)
2. Productos postermino o postmaduro.
a. Analgesia adecuada, de preferencia bloqueo peridural
b. Es conveniente la asistencia de un ayudante, de un neonatlogo y de un
d. Previo vaciamiento vesical.
e. Dar instrucciones a la paciente para que deje de pujar.
f. Seguir alguna de las siguientes maniobras:

Maniobra de Mc Roberts: consiste en la hiperflexin de las caderas de la

paciente
causando rotacin de la snfisis del pubis y aplanamiento de la lordosis lumbar.
Aplicar presin suprapbica para ayudar a desprender el hombro impactado. La
presin puede ejercerse en una direccin posterior (maniobra de Mazzanti) o
lateral (maniobra de Rubin) para ayudar que el dimetro biacromal pase hacia
el
Se recomienda traccionar el polo ceflico con delicada firmeza, sin sacudidas
que
elonguen el plexo braquial posterior del feto pretendiendo descender ms el
Maniobra de Gaskin, se requieren de uno o dos minutos para que la paciente
adopte la posicin sobre las manos y las rodillas lo cual permite el descenso
adicional del hombro posterior del producto ms all del promontorio del sacro.
La fractura intencional de la clavcula al dirigir la presin anterior y superior (en
direccin contraria al pulmn), en la porcin distal de la clavcula, es otro
mtodo
para disminuir el dimetro biacromial. Las posibles complicaciones fetales de
esta
maniobra la hace poco recomendable.
Secuelas y complicaciones
Asfixia grave, lesin del plexo braquial, fractura clavicular y/o humeral,
parlisis de
Ruptura uterina, infeccin y hemorragia por atona uterina o traumatismo del
En caso de no tener xito con las maniobras descritas recurrir a la maniobra de
Zabanelli: recolocar el polo ceflico y realizar cesrea

EPISIOTOMA Y VAGINOTOMA
Episiotoma es la incisin que se practica en el perin con objeto de ampliar el
canal de parto y facilitar la salida del feto, que acorta el segundo periodo de
trabajo de parto, reduce el traumatismo fetal, evitando las laceraciones y hace
profilaxis de los problemas de esttica pelvi-genital. Puede ampliarse el corte
sobre la pared vaginal (vaginotoma) con las mismas facilidades.
A. Indicaciones de la Episiotoma y Vaginotoma
Debera practicar se en toda primigesta y en las multparas cuando la
elasticidad
del perin o el orifico vulvar sea un obstculo para la expulsin del producto,
en el
momento en que la presentacin apoya en el piso perineal.
Cuando se va a realizar una aplicacin de frceps para facilitar el parto de un
B. Etapas de la episiotoma
Episiotoma media.- Se incide el rafe medio del perin hasta las cercanas del
esfnter del ano. Es poco sangrante, muy anatmica en su reconstruccin; no
obstante es frecuente su prolongacin y puede interesar el esfnter del ano y el
Episiotoma media lateral.- Se incide a partir de la horquilla hacia abajo y fuera
en
direccin al isquion y puede ser derecha o izquierda con una longitud
suficiente.
Se prefiere siempre que se realice operacin obsttrica o en los casis de parto
espontaneo con producto grande o perin corto.
La reparacin de ambas tcnicas debe hacerse por planos previa hemostasis

satisfactoria. Puede usarse puntos separados para afrontar musculo y fascias

perineales; y sutura continua para mucosa vaginal, es aconsejable hacer
suturas
subdrmicas para afrontar la piel.
La vaginotoma se realiza con tijera interesando la mucosa de la pared vaginal
posterior a partir de la episiotoma y en una extensin satisfactoria y suficiente.
La reparacin puede practicarse con sutura continua o puntos separados,
asegurndose de iniciar la sutura por detrs del ngulo del corte.
En el puerperio debe observarse la posibilidad de infeccin o formacin de
hematomas. Se efecta aseo con agua y jabn dos veces al da, aplicacin de
calor seco a perin y pomadas analgsicas si hay dolor.
EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA
1. Cuando han transcurrido 15 minutos de la salida del feto, a pesar del uso de
oxitcicos y las maniobras adecuadas de placenta no expulsada, se puede
calificar como retencin placentaria y debe realizarse su extraccin manual.
2. Cuando despus de la expulsin del feto hay sangrado muy abundante por
separacin de la placenta y sta no se expulsa.
1. Asepsia cuidadosa de genitales externos y vagina. Cambio de guantes
estriles.
2. Corroborar analgesia adecuada de la paciente.
3. Una mano a travs de la pared abdominal fija el tero. Siguiendo el cordn
umbilical, se identifica el borde de la placenta y suavemente con el borde
cubital

de la mano se separa la placenta de la pared del tero, con movimientos

delicados
y una vez que se logro despegar en toda su extensin, se va retirando hasta
extraerla en su totalidad.
4. Terminada la maniobra anterior se practica revisin manual de cavidad
uterina
para constatar que no se dejaron fragmentos placentarios o membranas.