Guia Practica Clinica-Sindrome Coronario Agudo

Ula
P ractica
,
el'In/C
-
GUa de- Prctica
C/in/ca para el Diagnstico

AguaD
Tratamiento del. Sindrome,Corotiano
Gerencj'a.Centra{
Seguro Social de/Per

de Pr'staciones de Salud
1
I
I,
I
".'-
,.
Seguro Social del Pe'r'u

Gerencia
Central de' Prestaciones
Jr. Domingo
de Salud
Cueto N 120 Jesus Maria
-Telfono 2656000 anexo 2064

Gerencia de Prestaciones Hospitalarias
Instituto Nacional del Corazn -JNCOR
Gula Prctica Canica: Diagnostico y Tratamiento del Sindorme Coronario Agudo.-'200B
.Elaboracin
Diciembre 2007 - Mayo 2008
Fecha de Validacin
. 27 de Junio 2008
.
Primera Revisin
Junio 2010
66pginas:'<
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Geren'cia de Prestaciores'Hospilalarias
Insliluto Nacional del Corazn. INCOR :
~Uia
de PraUca Clinica . '"
"~
Seguro Social del Per

Gerencia Central de Prestaciones
Gua de Prctica Clinica para el Diagnstico y

Tratamiento del Sndrome Coronario AgUdo
,de' Salud
Guia de Prctica Clinca para el Oiagnstico,y

Tratamienlo del Sindrome Coronario Agudo
Seguro Social de! Per

Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Indice
1.
INTRODUCCION
07
11.-
OBJETIVOS
OS
OS
OS
111.-
Comit Tcnico
Dra_ Patricia
Cardiologia
no
Intensivos Coronarios
VI.Intensivos Coronarios
Invasiva.~cocardiografja
CORONARIO
INCOR-
VII:-
Coordinador General de la Actualizacin de Guias de Prctica Clnica

de Sindrome Coronario Agudo, Insuficiencia Cardiaca Crnica.e Hipertensin
Arterial.
AGUDO
OS
OS
111
B.
FISIOPATOlOGIA DEL SJNDROME CORONARIO AGUDO
10
CON DOLOR TORCICO
EN EMERGENCIA(1-15)
11
CON SINDROME
14
V A.-
DEFINICION (CRITERIOS EKG SON DE LA DEFINICiN UNIVERSAL) (1-3)
14
V B.-
MANEJO INICIAL (NE I C)
14
V C..
ESTRATIFICAC!ON DE RIESGO Y MANEJO SUBSECUENTE
17
DIAGNOSTICO
AGUDO STE
A.-
Dr. David Glvez Caballero
DEL SNDROME
DEFINICiN
B.-
Asistente
y FISIOPATOLOGIA
11lA.~
DIAGNOSTICO MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES

CORONARIO AGUGO SIN ELEVACION ST (SCA SEST)
Dr. Fernando C6rdova G6mez

Cardiologo
EsSalud
ESPECIFICOS
V.-
Dra. Ofelia Aroz Tarco

Unidad de Cuidados
11B.-
DEFINICiN
MANEJO DEL PACIENTE
Rebaza Miyasato
. CardiologoAsistente
INCOfl.-EsSalud
GENERALES
IV.-
para la Elaboracin
Cardiologo Asistente Unidad de Cuidados

INCOR-EsSalud
11A..
Y MANEJO
DE PACIENTES
CON SINDROME
CORONARIO
.24
DEFINICION (1-3)
24
.MEDIDAS INICIALES (PARA TODOS LOS NIVELES DE ATENCiN) (2, 3.6-15) 24
C.-
ESTRATIFICACION DE RIESGO (2,17,85)
25
0.-
TERAPIA DE REPERFusrON y MANEJO SUBSECUENTE

(2,3,18- 45,52,68,69,88.91-93,95,96,97,99)
26
TRATAMIENTO
A LARGO PLAZO Y PREVENCION
SECUNDARIAfTERCIARIA
31
A.-
FARMACOLOGIGAS
31
B.-
MODIFICACiN DEL ESTILO DE VIDA
32
C.
REHABILITACiN y RETORNO A LAACTIV1DAD FlslCA
33
Lic. Cecilia Alarcn Siancas

Coordinadora Tcnica de la Actualizacin
Sndrome Coronario Agudo, Insuficiencia
Arterial.
de Guias de Prctica CJinica de

Cardiaca Crnica e Hipertensin
Edicin y D1agramacin
VIII.-
ANEXOS
IX.-
BIBLlOGRAFIA
33
37
lJl.-
DEFINICiN Y FISJOPATOLOGiA
37
IV.-
MANEJO DEL DOLOR TORCICO EN EMERGENCIA
37
38
v.-
DIAGNOSTICO y MANEJO 1MSTNE
Sub Gerencia de Servicios Finares
VI..
DIAGNOSTICO Y MANEJO 1MSTE
51
Sub Gerencia de Coordinacin
VII.-
TRATAMIENTO ALARGO'PLAZO
63
VIH..
ANEXOS:
66
Gerencia de Preslaciones
Hospitalarias
Inslilulo Nacional del Corazn - INCOR
Guia de Prlca Clinica
Gerencia de Prestaciones
Hospitalarias
Tcnica
Publicado por EsSalud - Derechos del Autor; Copyright@2008,

EsSalud
Queda hecho el depsito que previene la ley
Este Documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico,
electrnico
mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magneticb o afinecin de"
datos,
Gerencia de Presfaciones Hospitalarias

InsUtulo Nacional del Corazn - INCOR
Guia de Prlica Clinica
.Guia de Prctica Clnica para el Diagnstico

'.Jratamiento del Sindrome Coronario Agudo
1.
"Seguro Social del Per

Gerencia Cenlral de Prestaciones de Safud
INTRODUCCION
."
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad I~'':)~incipal causa de muerte

en,los pases industrializados y se espera que tambin lo sea en los, pases en vas
de desarrollo., Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria es ,la mas frecuente y tiene
alta morb mortalidad, Las presentaciones clinicas incluyen isquemia silente, angina de
pecho estable, angina inestable, i,nfarto .de miocardio, insuficiencia cardiaca y muerte
. sbita, La presente gua ha sido elaborada con el propsito de ayudar al diagnostico,
manejo y tratamiento de los pacient~s ca/) Sindrome ,Coronario"Agudo pertenecientes a
las, redes de EsSalud: Dentro de,los objetivo's de la gua esta en mejorar la capacidad
diagnstica precoz del Sndrome Coronario Agudo (SeA) y el reconocimiento de las
potenciales complicaciones de esta patologa, que permitan el tratamiento oportuno y
estratificacin de riesgo correcta,
METODOLOGIA
DE BUSQUEDA
BIBLIOGRAFICA
Pa'ra la aplica~cin del mtodo de medicina basada en la evidencia.(MBE Para ello se

ha diseado una estrategia de bsqueda inteligente: utilizando MEDUNE y aplicando
las cuatro ,materias basicas: los trminos Mesh ms adecuados, tesau'ro, imitadores
(15 aos)',y texto libre y su combinacin, mediante filtros metodolgicos (ensayos
'aleatorizados, controlados, metaanlisis, guas dinia? y 'artculos ~e revisin) 7. ,
y:
. Se han ,consultad~ ta~bin las bases .'de 'd~to~ d~ Best-Eviden'~~

Cochrane
,'Collaboration
,y; por ltimo, se han aplicado los criterios' de 'I'0BE ,de';validacin,
relevanCIa y aplicabilIdad cIlnlCa a las eVIdenCias ~~ccintradas.
I""';i
.
....
,La pregunta se ha contestado en sentido positivo transmitiendo la validacin'; relevancia

'- y aplicabilidad clnica 'en trminos c~nocids por todos. y pla,sm.ad~ en la pre~ente gua.
Las indicaciones teraputi~s
se hacen siguiendo la clasificacin
of Cardiology y la American Heart A~sociation (ACC/AHA) en:
Clase 1: Existe evidencia y acuerdo general de que
diagnstico o tratamiento es valido y, efectivo..
del American College
determinado
procedimiento
'
Clase 11:,No' existe clara evidencia y adems hay divergencias,de pini6n acerca de
validez y eficacia 'del procedimiento diagnstico o de tratarnient~,:,.'"
la
Clase IIa: la mayora de la evidenia y las opiniones estn a favor de la validez

y eficacia.
,
,
,
.'Clase,",lb: la ~ficacia y validacin d~l 'pro~edTliento dag'ni~ico
,
tratamiento estan menos establecidas.
p'
o del
:;',:~
Clase 111:Existe evidencia o acuerdo de opinJn de que determinado procedimiento

, diagnstico o teraputico no es valido ni eficaz y en ocasiones puede ser
peligro~o.
Las' palabras claves a' utilizarse fueron sndrome coronario' agudo ,infarto agudo de
miocardio, dolor toracico"asi como el nombre de los frmacos utilizados(ej: alteplase,
enoxaparina). Se recurri asimismo 'a la revisin
Guias lnternacipnales de Manejo y
de
Gerenc de Preslaciones Hospitalarias

Ins{i{u!o Nacional del Corazn. INCOR
Guia de Pr(;{ica Clnica
Seguro Social del PanJ

Guia de Practica Clinica para el Diagnstico y

Tratamiento del Sridrome Coronario Agudo
de. Salud
Tratamiento de Sndrome
en libros de consulta ..
Coronario Agudo.Adems
se realiz' busqueda
bibliogrfica
Para determinar la bibliografa pertinente y aquellas no consideradas para la realizacin

de las guias ,nos basamos en los Criterios y Clasificacion Niveles de Evidencia utilizados
por el American College of Cardiology y The European Society of Cardiology
_l'IiyE~E~'E'E\\INCi~_
~.;~i\lEL~s'i?ElIDN.<:I~:~
y
Gerencia
Seguro Soci8/ del Per

Centra! de Prestaciones de Salud
~.-Dbib~;Jo'a~.~?"~_ . M~dL~Q~7fft9({'~~m~~'~ly~!~~:a~j~t
.l,~
0~".
ee~
Medidas Iniciales
Mdicos en todos los niveles de atencin
Manejo SCA Fiqrinolisis
Mdico Internista,lntensivista
capacitado
en el manejo de Fibrinoliticos Medico
Cardiologo
Angioplastia
Coronaria
Mdico Cardiologo hemodinamista
Primaria
~.~~
Prevencion
Primaria
Nivel de evidencia A: Informacin derivada

de mltiples ensayos clnicos aleatorizados
o meta anlisis
"
Secundaria
11.-
. CLASE 11:Evidencia discutible y/o

divergencia d~ opiniones sobre la .
utilidad/eficacia de un determinado
tratmienho
procedimiento
Nivel de evidencia B: Informacin derivad~

. de un ensayo cHnico randomizado o
grandes estudios no randomizados
CLASE lIa: El peso de la evidencia

es a favor de la utilidad/eficacia
Nivel de evidencia C : Consenso de opinin

de expertos y/o estudios pequeos,
estudios retrospectivos o-registros
~.
t).";9
A,-
Las recomendaciones han sido basadas en la literatura cientifica actualizada del tema
(medicina basada en evidencia), procurndose adaptar a nuestra realidad. Asimismo
se ha procurado la elaboracin de esquemas y recomendaciones segn los diferentes
niveles de atencin hospitalario en EsSalud.
Dado que la produccin cientifica
es amplia y constante en el tema de sndrome
coronario agudo, la presente guia requiere de su actualizacion anual. desde la fecha
de su pubticacion
A quienes esta dirigida e~ta guia?

La presente guia esta dirigida al personal medico de EsSalud que labora en los servicios
de Emergencia, Hospitalizacion,Unidades
de Cu.idados Inte~sivos.
el personal idealmente
competente
para la aplicacin
de
Mdico Cardilogo
diagnstica
de pacientes
B.-
1)",8
f)~e
ci4'
Reconocimiento
...~
adecuado de pacientes con SCA
los pacientes con SeA' segn estratificacin
y manejo de las complicaciones
Mejorar el conocimiento en las indicaciones

frmacos usados en SeA
111.-
en pacientes con SCA

u contraindicaciones
de
DEFINICiN Y FISIOPATOLOGiA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

A.-
.'.~
'J~{I
agudo con mayor
Establecer el manejo de pacientes con SCA segun nivel de atencin en

EsSalud
Establecer un sistema de referencia
fj.ae
coronario
ESPECiFICOS:
Optimizar el tratamiento.de
de riesgo
,;14
con sndrome
Reconocer aquellos pacientes con sndrome_coronario

.riesgo de complicaciones ..
t}4
.)t~
GENERALES:
.Mejorar la capacidad
.agudo (SeA)
84
CLASE 111:Evidencia"o acuerdo

general de que el procedimiento
o tratamiento no es til/efectivo
yen algunos casos puede ser
contraproducente
y terciaria:
Djsminuir la mortalidad y morbilidad en pacientes con sndrome coronario

agudo me~iante la mejora de la capacidad diagnstica y ma~ejo
tl",~
t).t'{$
tl4
Mdicos en todos los niveles de atencin
OBJETIVOS
&>.(~
CLASE II b: La utilidad/eficacia est

menos establecida por la evidencia!
opinin
A continuacin se especifica
la guia segn nivel:
~,.
~
~.~~
e..,.
e..~
CLASES
DERECOMENDACiN
CLASE I : Evidencia y/o acuerdo
general de que un determinado.
tratamiento o procedimiento es
. beneficioso, til y efectivo
Guia de Prctica CliniC8 para el Diagnstico

Tratamiento del Sindrome Coronario Agudo
1)
DEFINICiN
Aumento y disminucin de biomarcadores( Troponina) con por lo menos un
valor por encima del percetil 99 asociado a evidencia de isquemia miocardio
. con al menos uno de los siguientes:
a) Sfntomas de isquemia,
b)nuevos cambios ST.T. bloqueo nuevo de rama izquierda del Haz de His
(BRHHI),
.8
J:"~
Gerencia de Preslacionos
Hospitalarias
Instituto Nacion;:J! del Corazn -/NCOR
Guia de Prlir::a Clinica
""~
4,
~.,
Gerencia de Pros/acionas
Hospi/a/arias
Instituto Nacional del Corazn - INCOR
Guia de Pralica Clinica
,;, ;
Seguro Social del Per.

Gua de Prctica Clnica para el Diagnsfco y

Tratamiento de! Sfndrome Coronario Agudo
.
de Salud
e) desarrollo
de
d)evidencia
de nueva anormalidad
Guia de Prctica Clinica para el Diagnstico y

Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo'
IV.-
onda Q patolgica 0,
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

15)
de motilidad s:egmentaria o prdida de
Muerte Sbita Cardiaca (MSC) asociado a cambios nuevos STE, BRHHI

nuevo, evidencia de trombo coronario en coronariografia y/o autopsia
3)
.Intervencionismo coronario percutneo (ICP): 3 veces por encima del percentij

99 de biomarcadores (Troponina/CKMB)
.
4)
Ciruga Coronaria: 5 veces por encima del percentil 99 de biomarcadores

(Troponina/CKMB) asociado a nuevas ondas a, BRHHI nuevo, nueva oclusin
de arteria nativa o puente, nueva evidencia de perdida de miocardio viable
5)
Hallazgos antomo patolgicos
B.
FISIOPATOLOGIA'
. i .
Las placas que tienen mayor propensin a la inestabilidad y la. rotura tienen un ncleo
lipidico grande, baja densidad de clulas muscula'res lisas, 'alta concentracin de clulas
inflamatorias y una delgada capa fibrosa 5. Adems de la rotura de la placa, la erosin
de la placa es otro de los mecanismos subyacentes en los eventos coronarios agudos.
.Est bien demostrado que la infiltracin de macrfagos en las placas inestables es 6
a 9 veces mayor que en placas estables y es caracterstica la presencia de linfocitos T
.activados en el lugar de la rotura, que pueden liberar drfererytes citocinas que activan los
ma~'7fagos y promueven la proliferacin de clulas musculares lisas 6.
El ~cleo expuesto tras la rotura de la placa es muy'1:rombognico y tiene elevada
concentracin de factor tisular 7. El trombo se forma en el lugar de ia erosin rotura
y puede ocasionar una .oclusin total o subtotal' del vaso. El 'trombo es rico en fibrina
y completamente oclusivo en 1M con ST elevado, mientras que es rico en plaquetas
y parcial o intermitentemente
oclusivo en los sndromes coronarios sin elevacin del
segmento ST B.
Determiar citras. causas probables de dolor torxico', sobretodo cuado .el dolor no
,es tpico (ej:.costocondritis,
pleuritis, espasmo esofgico etc.). Realizar diagnstico
," "djferencial con:
CORONARIO AGUDO
La aterotrombosis
es una enfermedad
fibroproliferativa,
inmunoinflamatoria
y
multifocal crnica de las arterias de mediano a gran calibre, causada principalmente
por acumulacin Iipdica 2. En su evolucin se observan dos procesos ;jistintos uno
cOrJstante y apenas reversible que produce un estrechamiento gradual, en dcadas, y un
segundo proceso dinmico y reversible que consiste en la .suMa, impredecible y rapida
oclusin coronaria parcial o total ( trombosis, vasoespasmo ambos), Generalmente la
aterosclerosis predomina en lesiones. que originan la angina estable cranica, mientras
que la trombosis es el componente esencial de las lesiones que desencadenan
fas
s,ndr6mes coronarios agudos 3.4.
.
Determinar probabilidad de Cardiopata Coronaria Isqumica: La presencia de

factores de riesgo como: Diabetes Mellitus, HTA, edad >75 aos, tabaquismo,
'dislipidemia, 'antecedentes familiares o historia conocida de cardiopata coronaria
crnica (CCI), ..;ilfarto mjocrdico (1M) previo, 'ciruga .coronaria previa), asociado
dolor torxico tipico tienen mayor probabilidad de que sea, debido
sndrome
cor,onario agudo (SeA)
~
.t'
de IAM.1
DEL SNDROME
EN EMERGENCIA(l-
Definir si es Dolor Tpico: sensacin de presin o peso retroesternal ("angjna")

irradiada al brazo izquierdo, cuello o mandbula, pueden acompaarse de diaforesis,
nuseas, vmitos, disnea .EI dolor se prese'nta al reposo o incrementa con esfuerzos
y c~,de o disminuye con nitratos .
viabilidad.
2)
Seguro Social del Peru

Pleuritis: generalmente" unilateral, que se increment'a

pro,funda; aso,ciado a 'tos, hemoptisis.
.
"
Peticarditis: se incrementa-con' la res'piracin

qera;nte; asoci~da a fiebre y roce pericrdico
l'
C<?nla tc?s y .la respiracin
profunda,
calma al flcrinarse hacia

.
Patrn esofgiCo: ubicada 'en regin retroesternal: tipo ,quemazn ~o pirosis;

desencadenado
por la ingest,a de alimentos, decbito supino. Realizar pruebas de
pH metria o prueba terap~tica con bloqueadores de b<:,mba de protones'
Diseccin artica: de inicio brusco y muy agudo, como desgarro. que se irradia
.'generalmente. a . la regin posterior
o abdomen;
asociada
a hipertensin.
Para el diagnstico
diferencial soliCItar tomografa torcica
ecocardiografa
transesofagjca.
\
o'.
Tromboembolismo
pulmonar:
antecedente
de. reposo
prolongado
e intervencin
:t quirrgica reciente, los movimientos respiratorios lo intensifican, asociado a disnea

Realiza'r examen fsico dirigido' (e~alu~r si e paciente
taquicrdico,. plido que sugiera anemia, o con inestabilidad
Toma de EKG y Biomarcadores
(CKMB , Troponina)
.
est~ hp~rtnso o no,

hemodinmica etc)
al ingres
"
a Emergencia.
-
,"
10
Gerencia de Prestaciones Hospitalarias.

Ir/sUMo Nacional del Corazn.' INCOR
Guia de Pralica Cinlca
Hospitalarias
Instituto Nacional del Corazn"
INCOR
Guia de Pratlca Clinic(l
11
,.
Seguro Social del Pero
Guia de Prctica Clinica para el Diagnostico y

Tratamiento del Sindrorrie Coron.ario Agudo
de Salud
. Establecer un triaje inicial:
" Se solicitar EKG y Biomarcadores

inicial a la~ 6 y 12 horas,
Paciente con dolor toracico no traumatice
~0-.uro... .
_D-.0- .....
0O
A_n_te_c_ed_e_n_te_de_C_C_I?
__
-D,--_ESdi_betico
Tratamiento de! Sndrome" Coronado Agudo
de! Peru
de Salud
Se hospitalizar en emergencia, colocacin de una va venosa perifr;"ca, toma de

,"hemoglobina, hemograma, perfil de coagulacin, Radiografa de trax, glicemla,
urea, creatinina srica,
( Grafico 1) (15)
8J-o__
Seguro'Socia!
Gerencia Centra! de Prestaciones
Gua de Prctica Cfinica para' el Diagn'stico y
ad~ms de la muestra
Si no hay contraindicacin
(ej: alergia, discrasia sangunea) se administrar ASA
325mg va mas~icado., Se administrar dinitrato de isosorbide 5mg [sublingual y cJ4
horas (Si PAS>110mmhg).
.
.
Segn resultados de Biomarcadores, EKGs, cuadro clinico y probabilidad
establecer manejo posterior (figura 3):
GRAFICO.3:
MANEJO DE SICA POSIBlE.O
O.
de
cel
se
PROBABLE
D~.T~~
O
"O
El dolor'Toracico es opresivo?
(CKMS ,Troponina)
(j)
"O
O
O
El dolor Toracico es retroesternal?
O
..
eo.
EI.paciente tiene >40 a?
APlicar probabilidad clnica de Cel
GRAFICO 1: TRIAJE DE DOLOR TORACICO

DOLOR TORACICO
EN EMERGENCIA
EN EMERGENCIA:
Los antecedentes y factores de riesgo nos ayudaran a seleccionar qu pacientes deben

ingresar a la unidad de dolor toracico.CCI: Cardiopata Coronaria Isqumica.
Definir si (Grafico 2):
a. Dolor torcico de otra causa
b. Posible
seA:
c. SCA definido:
: tratar causa de fondo.
Protocolo de SCA STE o STNE segn sea el caso
Aquellos pacientes definidos como posible/probable
12
MANEJO
Protocolo de dolor torcico
SCA (14):
Gerencia de Prestaciones Hospitelarias

Instituto Nacional del Coran - rNCOR
Guia de Prtica Clnica
DEL SCA PROBABLE
O POSIBLE.
Monitorizar, con EKG y enzimas cardiacas para establecer los SCA definitivos.SCA:
sndrome coronario agudo, cel: cardiopata coronaria isqumica

Guia de Pr1J"caClinica
13

. Gerencia Central de Prestaciones
V.-
: Guia de Practia Clinca para. el Diagnsfco'y

Tratamento del Sndrome Coronario Agudo
Gua de Prctca Clnica para el Diagnstico y

Tratamento del Sndrome Coronario Agudo
de Salud
, Seguro Social del Per

DIAGNOSTICO MANEJO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON

SINDROME CORONARIO AGUGO SIN ELEVACION ST ( SCA SEST)
Si. la" PAS >120 mmH'administre

Isoket (dinitrato de isosorbide) 3 cc.
evo stat y luego en infusin. En caso de no contar (con dinitrato de
isosorbide pacientes) administre lsorbide SL Smg e inicie NTG EV.
A.-
Si la PAS
nitroglicerina.'
DEFINICION (criterios
Dolor tpico al reposo
dinmicos del EKG: .
Nuevo!
ekg son de la definicin
o a mnimos
esfuerzos
ST:<!:0"05 mv en dos derivaciones
contiguas
Inversin onda T :<!:0.1

mv en dos derivaciones
prominente o R/S>l .
y/o movilizacin
enzimtica
universal)
asociado
(1-3)
o no a cambios
con onda r
(troponina) ,CPK MB
2.
3.
4.
S.
6.
7.-
Tomar EKG durante el episod~~ de dolor y luego de calmado el dolor.

Identifica cambios dininicos del segmento ST u onda T 'durante el
episodio de dolor. Anote en los EKG nombre, fecha, hora, presencia
o no de dolor, la,intensidad y la PA. Luego indique EKG cada 8 hrs. el
primer da o ante un nuevo .episodio de dolor. (4-15)(NE I C)
Dos vias venosas ante cubitales: verifique proximidad y funcionamiento
del desfibriJador, oxmetro de pulso~ admi~istre oxgeno. si la S02
<90%.
Examen . fsico preferecial:
Identificar
signos
de inestabilidad
hemodinmica (hipotensin arterial, congestin pulmonar, tercer ruido,
spplo mitral nuevo), descartar estenosis artica, examen neurolgico
. general, pulsos femor~les~
Anamnesis dirfg"da: circunstancias del-inici
del dolor, duracin y
sntomas asociados. Descarta a~tecedentes de sangrado, EPOC,
asma severa, DM (uso de metformina en las ltimas 48 horas), alergia
a medicamentos y/o" sustancia de contraste yodadas. Todos los datos
positivos y negativos deben constar en la historia clinica.
Exmenes de laboratorio: CKMB inicial y cada 8 hrs. en las primeras
24 hrs: Troponlna (basal y'a las'6 horas). (16-47). Hemograma,
hemoglobina inicial y' diario durante las primeras 72 hrs. Perfil de
coagulacin cada 8 hrs. (si usa He"parina .no fraccionada); recuento
plaquet!3rio y perfil de coagulacin diario durante las primeras 72 hrs.
Glucosa (hemoglucotest obligatorio al ingreso), urea, creatinina inicjal
y a las 24 hrs. Grupo sanguneo y factor Rh al ingreso.
.Oxigeno .'ini~ialmente por canula nas~I,. Saturacin
Manejo farmacolgico
Nitratos(clase:l
Ipm.
inicial
.:
debe estar>90%
t,
;NE.A) No use nitratos si PAS <.100 mmHg y/o FC <60

.
Aspirina
(53-63)
..,
MANEJO INICIAL (NE I C)

1.
en
pacientes.
de
riesgo
."
-~
el~:
~l~
cp,~
e:1E.i'"
~Jii$
i\-:l~
e:-l~
~l~
~1ti1D
i}1~
~~
~4
.~
~
~
325mg a 500mg, masticado.
I ;NE :A) Dosis de carga 300~g
04
~~
.'~~
i.
,1"
vo_ stat y luego
Betabloqueadores (CLASE I ;NE:A): Descartar contraindicaciones.

No
administrar si FC <6S'lpm oPAS <100 mmHg, PR>O.24, en congestin
pulmonar, asma o EPOC. Administrar Propranolol 20-40 mg va. luego
20-40 mg VD. cada 8 hrs. (69-70)
CaJcioantagonistas:
usar
beta bloqueadores. (71.77)
Anticoagulacin
93) .
en
caso
(iniciar previos resultado
de
TIPA,
contraindicacin
Hb,pla'quetas)
(78-
"
Enoxaparina(CLASE
I ; NE A) lmg/Kg. se. cada 12 horas, con bolo
inicial de 0.5ug/Kg. si. es menor de 75 aos.
HNF: 60u/Kg. ev_ (4000u como mximo) y luego infusin 12u/Kg.lhr.
. (mantener TTPA 50-70). Solicitar TIPA a las 3hrs. del inicio y despus
cada 8 hrs. (97-102)
FONDAPARINUX
2.5 mg sel dia (CLASE I ;NE 8)(94-96)
No produce plaquetopenia
.r~o usar en caso de dep> 30%
.Se recomienda:
En pacientes mayores de 80 aos preferir HNF y en pacientes de muy
alto riesgo con inestabilidad hemodinmica.
En IRC (depuracin
SO%.
creatinina
<30%) la dosis de Enoxaparina
es del
.Evite el cambio de una a otra heparina ya que aumenta el riesgo de

sangrado;
La HNF acta de cofactor de la antitrombina Ill' potenciando de forma
importante la inhibicin de los factores XII, XI, IX, X Y trombina pero, as
mismo, la HNF se une a gran variedad de proteinas plasmticas y a las
clulas- endoteliales vasculares disminuyendo
su biodisponiblidad.
Las
HBPM tambin actan de cofactor de la .antitrpmbina III produciendo un
-"'~
Hospilalarias
Instiluto Nacional del Corazll - /NCOR
1:
)1
-,-'
14
1.
,t
(CLASE I ;. NE :A): Administrar
Clopidogrel(CLASE:
75mg/da (64-68)
'~,~J:
",
prefiera
Antiagregacin:
B.-
y/o
De no contar con nitratos evo administre Isorbide 5mg, 01 tableta SL.

hasta en tres oportunidades, con intervalos de'5-10 minutos hasta que
calme el dolor. Luego Isorbid 5mg, 01 tableta sI. cada 4 hrs. (48-52)
y/o'
contiguas
<110mmHg
1,

InstituiD Nacional del Corazn - fNCOR
Guia de Prlica C/inica
15
Seguro Social del Pen

de Salud
Guia de p'rctica Cli~(ca para el Diagnstico Ji

, Tratamiento del Smdrome Coronario Agudo
Gua de' Prctica'Clnica para el Diagnstico;

Tratamiento del Sndrome. Coronario Agudo
puede atribuirse errneamente al cuadro por el cual se esto?administrando la

heparina. pero por suerte es poco frecuente" aunque es serio. La incidencia
. de trombopenia con las HBPM es ms baja que con HNF.
cambio en su configuracin que multiplica por 1.000 su capacidad de inhibir

al.factor Xa y en menor proporcin a la trombina. Las HBPM se diferencian
,entre s precisamente por la relacin entre la inhibicin de estos dos factores.
cociente Xallla.
.
Otros efectos indeseables que se describen para la HNF son: osteoporosis,

hipoaldosteronismo,
necrosis cutneas, reacciones de hipersensibilidad,
alopecia reversible y transitoria: de todas ellas solo se han reportado casos
de necrosis cutneas con el uso de las HBPM.
La e~,tructura qumica de estos frmacos'repercute

de forma importante en
su me~anismo de accin, .as la HN~.es un a~t!coagulante de accin rpida,
que su efecto. lo ejerce acelerando la accin de la antitrombina 111(ATIII)
una 02 globullna; anticoagulante natural ,que adems tiene la capacidad de
neutralizar los factores de la coagulacin activados que tienen un residuo
de serina reactivo, como la trombina'(fador
lIa) y"IOS factores IXa, Xa, Xla
y Xlla y la calicreimi: Esta inactivacin
se realiza fisiolgicamente
con
lentitud. pero la velocidad de la misma puede acelerarse hasta mil veces
ms cuando.Ja heparina se. une a la'antitrorDbina 111y se producen en esta
ltima cambios conformacionales'que
amentan su afinidad por los factores
.de la coagL!lacili.
.', ..
"
ESTRATIFICACION
I
.....
Las HBPM tienen una. actividad selectiva sobre' el factor Xa al unirse a la

antitrombina 111por la presen"cia del'-penta'sacrido de alta afinidad, pero a
diferencia de la hepar~a no fraccionada, no potencian la interaccin entre
ant~trombina IlI.y t~ombina, pues no son capaces de unirse a la trombina
directamente por no tener la longitud de cadena necesaria para ello. Esto
les permite conservar un efecto antitrombtico
adecuado, con mnima
incidencia de complicaciones hemorrgicas. ,Este es el motivo por el cual la
HNF prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) ( la que
. determin.a .la funcin del si~tema intrnseco de.la coagulacin) mientras que
la HBPM no lo hace.
16
Hospitalarias
Instifulo Nacional del Corazn _INCOR
Guia de Prfica
Clinlca
DE RIESGO
r: '.:'~UY:ALTo'~iES:G:dolort~raci~o
Inestabilidad hemodinmica
, nuevo soplo mitral)' .
isqu'~ico aso~iad~a:
(hipotensin, arterial, congestin

.
Angina 'de reposo ton' descenso ST 2:1mm en tratamiento

refractaria
U)
- .'
'
.,
pulmonar,
pleno (angina
.
Angina asociada arritmia ventricular (TVS, FV)

. 'An.gina precoz
derivaciones.
pbst
IAM 14
das) con descenso
ST 2:1mm en dos
Angina asociada a descenso ST ;0>:1

mm V5-V6 + supr?desniv~l ST 2:1mm
, .AVR (sin:antecedente de ciruga coronaria)
.
"'**Angina Rfradaria:
. anticoagulad6n\por
Betabloqaaoies
11,
','
1,
angina a pe'sar de tratamiento
con nitratos,
24 hrs. co~ 2 TIPA adecuados-), 2 antiagregantes,

y/o a!cioaritagonis(a~.
MU~,LTORIESGO
HOSPITAL NIVELN
...
.REuIERE
MANEJ
O INSTITUTO
POR CARDIOLOGO
EN
ALTO RIESGO:
~ngj~a p~~~,'.~t:-'l pre!X>z sir de~censo ~T .2:1mm
'.'
Angin post IAM no precoz con descenso

.
:.
~~~ina,r'ec0rrEm~e sin de.sce~s9 ST

Troponina
La heparina caus~ yombocitopenia

moderada o tipo I en el 5% de los
casos, suele presentarse a los. pOCOSdias de.1niciado 'el tratamiento. Esta
desap~rece al susp~nder el medicamento, es producida con ms frecuencia
por la heparina de o~.igenbovino y PL!ede lograrse la mejora con solo cambiar
la heparina bovina po'r porcina. La tipo II (> severa es de naturaleza inmune y
suele: presentarse a los 6 - 12 di~s de iniciado el tratamiento con heparina.
.E~t relacionad~ con trombpsis venosa'o ar1erial aguda. La trombocitopenia
se debe al consumo de plaquetas dentro del trombo. Este efecto paradjico
l1
DE RIESGO Y MANEJO,SUBSECUENTE
."
ESTRATIFICACION
,'"
La heparina puede interactuar directamente con la trombina ejerciendo un

efecto inhibitorio sobre esta, pero para e1l9 es necesario que la heparina
se asocie' no solo'a la antitrombina 111.sino tambin a la propia trombina
formando un. complejo ternario. Para que se pueda formar este complejo las
. cadenas de hepariha han de tener una longitud al menos de 18 unidades de
sacridos (incluyendo lgicamente el pentasacrido esencial para su unin
a la antitrombina 111..
,;~
"
Ralizar' Estratificacin' de riesgo para mortalidad' a corto plazo por riesgo

trombtico. (ver Tabla 1) (103-107)
Luego la heparina es liberada intacta para su fija~in a ms antitrombina. La

actividad al')ticoagulante de la heparina, reside en una particular secuencia
pentasacrida que se encuentra irregularmente ,distribuida a lo largo de las
cadenas de heparina.
"

Gerncia Central de Prestaciones de Salud
sr 2: 1mm
~Jmm"
'
(+)
A~gina ~(m,d~s~censo ST 2:1'!1.:n.asciado
a DM
Descenso ST ;o>:1mmal ingres~ ya resuelta

T(-) simtrica 2:3mm derivaciones
precordiales
(cambios dinmicos)
TIMI SCORE > 4

Antecedente
Gerencia de Prestaciones HosPitalarias

Institulo Nacional del Corazn ',"JNCOR
Guia de Prtica Clinic8
.
de angioplastia
o cirugia coronaria en los 6 ltimos meses
17
,
Ge~ncia Central de Prestaciones
Guia de ~rclica CHnice para el Diagnstico y

Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo
de Salud
ALTO R[ESGO REQU[ERE MANEJO POR CARD[OLOGO

N[VEL [V O [NST[TUTO
111.
EN HOSP[TAL
GLla de PrCtica CJinica para el Diagnstico y

Tratamiento del Sndrome

Geroncia Central de Prestaciones de Salud
Coronado Agudo
Accidente cerebro-vascular:
Luego de las medidas iniciales y estratificacin
del aciente se roceder a determinar niveles de atencin
referencia
de riesgo
NO ALTO R[ESGO
T,.n"',
....
Sin cambios 'del ST
Nivel
Marcadores
Ho,piul
r-Io lNCOIl
sricos seriar;:fos (2) negativos
No angina recurrente
50,51N[
MlJ'!'ALTORlESGO
(onn".,t.>bilidad
h~lI\lImlca
OO,,"''''
NO ALTO R[ESGO PUEDE SER MANEJADO EN HOSP[TAL N[VEL

[11 y SER REFER[DOS A N[VEL IV O [NSTITUTO EN CASO DE
ESTRATIFICACION
NO INVASIVA POSTERIOR
DETERMINE ALTO
R[ESGO
_''''
ntil:<>O'!Jula<:ion
-1not'oplcos
-tn-hltblll.
-(ontid .' 8101.0

a Hosp. N1vcllV
Recordar:
'NOALTO.RIESGO no quiere decir SIN RIESGO ya que el 32% presentarn isquemia
recurrente durante la hospitalizacin. Adems a los 6 meses el 19% presenta re'hospitalizacin por evento cardiaco,.13% revasc"~larii.acin y 2% IAM. 'Por lo tanto,
en los pacientes de NO ALTO RIESGO se debe buscar los marcadores de riesgo
. a largo plazo (DM; IRC) y. realizar estratificacin no invasiva (prueba de esfuerzo,
per1usin miocrdica, eco stress)
Coronariografia se realizar en hospital.nivellV o institu10 'especializado que cuente con
Sala de Hemodi0mica, Cardiologia hemodinamista y Ciruga Cardiovascular
TAANsrE~I~
HOSPITAl
NIVEL IVO INCOR
Estatina }
TRANSFERIR
HOSPITAl
N1VELIII
Indicaciones de coronariografia:
Primero verificar pulsos femorales y.descartar alergia a sustancias yodadas.
4-6 horas.
/.
Urgente: ~ntes de las
11.
Temprana: Ant~s de las 72 horas. En pacientes de alto riesgo.
Ilf.
Electiva:
En pacientes
con enzimas cardiacas
negativ.as' (CPK-MB,
Troponina), no documentacin de cambios dinmicos del segmento ST u onda
T en las primeras 24 horas, no recurrencia de angina y no signos de falla
cardiaca y pruebas no invasivas para isquemia en tratamiento anti-jsquemico
yantianginoso.
Complicaciones
de coronariografia
En paci.entes de muy alto riesgo.
e intervencionismo
percuta neo coronario:

GRAFICO 4: MANEJO SEGN ESTRATIFICAC[ON
Muerte: El infarto agudo de mio~ard;o requiere de un nuevo proceso de revascularizacin

urgente (nueva angioplastia, ciruga de revascularizacin coronari~).
En el lugar de acceso arterial: se incluyen hematomas,
arteriovenosas, hematoma retroperitoneal:
18
pseudoaneurismas,
DE R[ESGO
MANEJO y ESTRATlF1CACION DE RIESGO ..Los seA de arto riesgo y muy al10 riesgo
requerirn intervencionismo perc,utneo e .SeA: srndrome coronario agudo,STNE: sin
fstulas
Gerencia de Pros/acionos Hosp/alarias

Instituto Nacional del Corazn - fNCOR
Gula de Pr4/iC8 Cfinica
Gerencia de Pros/aciones Hospitalarias

fnslituto Nacional da! Cotllzn - INCOR
Gllia de Prlica Clinlca
19

Gua de Practica Clinica para el Diagnslico

Tratamiento del Sindrome
de Salud
elevacin del segmento ST, PEG: prueba ergomtrica
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico

Coronario A~ud6
En IRC (depuracin
de la infusin).
graduada
Seguro Sodal del Peru

creatinina
<30%) reduzca la dosis al 50% (tanto del bolo como
Abxicimab (Reopro)
Frasco 10 mg/5ml. Generalmente
se inicia en sala de hemodinmica
antes de
laPC!.
Dosis: Bolo 0.25mg/Kg.
y luego infusin 0.125 ug/Kg.lmin.
en SF o Dextrosa
5%.
La inhibicin de la agregacin plaquetaria producida por inhibidores de glicoproteinas IIb
lila aumenta el riesgo de sangrado especialmente en los pacientes, predispuestos. El
tirofiban est contraindicado en los pacientes que hayan experimentado una pericarditis
aguda, aneurisma intracraneal, masas intracraneales,
malformacin
arteriovenosa,
cualquier tipo de coagulopatfa,
hemorragias gastrointestinales,
hipertensin severa
no controlada, trauma o ciruga recientes, historia de ictus en los 30 dias anteriores,
hemorragia craneal, sangrado de la retina, diseccin artica o cualquier evidencja
de sangrado anormal en los 30 dias anteriores. Si despus de la administracin se
produjera una hemorragia, se deber discontinuar su administracin as como la de la
heparina.
GRAFICO 5: DETERMINACION
DE NIVELES
DE REFERENCIA
El riesgo de sangrado .durante una angioplastia
NIVELES DE REFERENCIA. Los SC de alto riesgo y muy alto desgo deben ser referidos
a niveles de atencin III'y IV. SCA: sndrome coronario agudo, STNE: sin' elevacin del
segmento ST
El uso de Inhibidores de glicoproteinas
IIb/llla se restringe a niveles de atencin IV.
Indicado en: (101)-134)

Pacientes de muy alto riesgo (hipotensin que requiere vasopresores y/o BAlO) es
preferible esperar 'su uso hasta despus de la coronariografia, si exist~ la posibilidad
de realizar este estudio inmediatamente.
..
.
En pacientes de alto riesgo (angina asociada a: descenso ST >3mm, ~Ievacin ST
no persistente >1mml descenso ST'>1 mm y antecedente de PCI en los tres ltimos
meses, o coronariografia reciente qu~ :muestre trombo intracoronario.
Si se planea coronariografia
de urgencia y no se realizara hasta dentro de 6 horas.
Si se realiza pel ms impiante de stent luego de 24 horas de la dosis de carga de

clopidogrel y no ha recibido dosis de recarga.
.
Una vez iniciado IGR Ilbllla.debe realizarse coronariografia y revascularizacin dentro

de 72 hrs. ya que la reduccin de eventos cardiovasculares (IAM / angina recurrente I
re-IAM) debido a los IIbllla se produce en las primeras 72 hrs. del tratamiento mdico
y luego solamente si se realiza revascularizacin (PCI o ciruga coronaria).
Tirofiban (Agrastat): 1 frasco 0.25mg/ml (SOml) + SF 200 mI. Bolo en 30 minutos:
(Peso x 0.12)
ml/h y luego infusin: peso x 0.12
ml/hr.
se reduce si se toman las siguientes
precauciones:
Discontinuacin
de, ha heparina
inmediatamente
despus
de completar
el
procedimintq,
adherencia estricta a los protocolos de anticoagulacin,
retirada
temprana del catter femoral y vigilancia cuidadosa del paciente.
Se deben minimizar
las punciones
venosas
o arteriales,
las inyecciones
intramusculares, el uso de sondas urinarias y la intubacin nasotraqueal.
Si el.acceso venoso es imprescindible, se debe llevar a cabo en un vaso compresible
(evitando por ejemplo la yugular o la subclavia).
Los inhibidores.de
glicoproteinas
Ilb lila estn contraindicados
en' los sujetos con
historia de trombocitopenia
(recuento de plaquetas < 100.000/mm3) despus de una
administracin previa.de tirofiban, y se usara con precaucin en los que muestren un
nmero de plaquetas < '150.000/mm3. Durante el tratamiento con tirofiban,o reopro
se deben monitorizar las plaquetas antes, a las 6 horas y diriariamente despus. Si
se detectara trombocitopenia,
se discontinuar el tratamiento con tirofibanl reopro y
heparina y se tratar la misma de la forma adecuada, practicando transfusiones de
plaquetas si el nmero de las mismas 'cayera a < 50.000/mm3.
La incidencia de hemorra,gias es mayor en los pacientes de mayor edad, si bien no se
requieren reajustes en las dosis. En los sujetos renales, el aclaramiento de tirofiban
se reduce sensiblemente, por lo que este frmaco se utilizar con precaucin en los
pacientes con insuficiencia renal.
MANEJO SUBSECUENTE:
Se recomienda:
Luego de las 24 horas del evento:
20
Gerencia de Presleciones
Hospitalarias
Instituto Nacional del Corazn -INCOR
Guia de PrUca CJ/nlca

Instituto Nacional del Corazn -INCOR
Gu(; de Prtica Clinlca
.21
Seguro Social de' Per

Ecocardiografia
Atenolol50.100
de
Guia
Practica Clinca para e' Diagnstico y
Tratamiento del Sindrome -Coro"nario Ag'do
de Salud
;.
mg vo. por da s FE >45%.
inestable,
Los parches drmicos no estan indicados en el manejo inicial del dolor isqumico ya
que su efecto ocurre a las 24 horas de ser colocado: Pueden ser utilizados iuego de
24 horas, para destete de los !litratos endovenosos.
Estatinas:.Atorvastatina
BOmg vo.Sinvastatina
40mg-
va

Gerencia Central."de Prestaciones de Salud
Stent convencional: aspirina 325mg vo. por 1 mes y luego-100mg vo: da yclopidogrel
.75mg v.o. al dia mln)mo 1 ao.
dentro 48~72 horas de ingreso.
Nitratos por .24 horas en IAM STNE y hasta 48-72 horas en angina
Posteriormente iniciar por va oral o transdrmico.
Guia de Prctica Clinca para el Diagnstico y

Tratamiento del Sndrome Cronan"o Ag.udo
Manejo en grupos de corilorbilidad

En pacientes con RC (dep >30) '.Preferir el uso de: hepari.ha no fra~cinada o ajustar
.' la dosis de: enoxaparina.No
utilizar fondaparinux .. Ajustar dosis de inhjbidores de
glicoproteinas
En pacientes.>
75 aos .Preferir uso de Heparina n.o.fraceionada'o fondaparinux
QD Desde el primer dla
L~ ato"rvastatina/Sinvastatina
est~ contraindicada en paciente"s con hipersensibilidad a
cualquiera de .Ios componentes de "este medicamento, en pacientes con "enfermedad
heptica activa b con elevaciones injustifi'cadas y. persistentes de las transaminasas
sricas que superen el triple. del valor mx(mo de non:nalidad; miopata, durante el
embarazo,
.
Efectos hepticos: Se recomienda la realizacin de pruebas de funcin heptica antes
de iniciar el tratamiento y. posteriormente de forma peridica. En los pacientes que
presenten cualquier _signo o sntoma que sugiera lesin heptica deben .de realizarse
las pruebas de funcin heptica. -Los pacientes que presenten uf! aumento en los
niveles de transaminasas se deben de controlar hasta que e.sta(s) anomalia(s) quede(n)
resuelta(s). En caso de.un aumento persistente de las transaminasas.3
veces el valor
mximo de .normalidad, se recomienda una redu~in de la dosis o la retirada de la
atorvastatina/Si mvastatina
La atorvastatina/sivastatimi
debe utilizarse con precaucin en pacientes que consuman
cantidades importantes de alcohol y/o que posean ante~edentes de enfermedad
heptica..
.,
al ALTA
Tratamiento
m"d'cD
(no sten!l
Stcnt con
", drog'"
"
~
76-162mg
indefinidamente
(ClASES1;NE;A
Clopid09.el
75mg/d
Durante el tratamiento con otros frmacos de este grupo teraputico el riesgo de

miopata aumenta. con la administra.cin
concomitante
de ciclosporina,
fibratos,
antibiticos macrlidos, antifngicos azlicos o niacina y, en raras ocasiones, se ha
producido rabdomi6lisis con disfuncin renal. secundaria a mioglobinuria.
'.
seA STNE.
1 mes
(ClASE1;NE;A)
Idealmente 1 ao
(ClASE I ;NE,;B)
A>A
A>A
162-325 mg/d
162~23S
perlo
menos
1.mes y l"ego
75-162 mgld
indefinid"mente
(CLASE
I ;NE:Al
Cl<>pidogrel
75.mgldpor
lo meno. 1 me.
(CLASE
m"d
porl<>"";.cnos
3--6
me.".
y I""'go
75-162 mgld
ind"finid"m"nte
(ClASE
I ;NE;A)
Clopld09rel
75mgld
1 ;NE;Al
e ld",atm"nte
1 ao
por lo menos
.1 ao
(CLASE NE; B)
CLASE 1; N:8)
Las'reacciones adversas. mas frecuentes (1o/~o ms) asociadas con el.tratamiento con
atorvastatina,lsivastatina
fueron: estreimiento, flatulencia, dispepsia, dolor abdominal,
dolor de cbeza, nuseas, mialgia, astenia, diarrea e insomnio. Se han comunicado
las siguientes reaciones adversas poc frecuentes (no todas las reacciones adversas
citadas a continuacin
han sido asociadas
necesariamente
al tratamiento .con
atorvastatina)- : miositis, ,;,iopatra, rabdomilisis,
parestesia, neuropatia. perifrica,
pancreatitis, hepatitis, ictericia cols.sttica, anorexia, vmit.os, alopecia,prurito,
erupcin,
impotencia, hiperglucemia e hipoglucemia; dolor torcico~ vl1!gos, t~ombQcitopeni{l y
Si se realiza PCI e implante de stent: Stent medicado: aspirina 325ing vo.. por 3
meses y luego 100mg diarios, .adem.s c1opidogrel 150mg diarios por 72 horas y
luego 75mg diarios, ambos de uso continuo hasta que se_obtepgan mayores datos
sobre la duracin del tratamiento.
22
Gerencia de- Prestacione-s Hospitaladas

Instituto Nacional de-! Corazn - INCOR
Guia de Prtica Clinica .
Agrcga;
W.,f"nin<l
[CLASE Ilb: NE;B)
Gerencia de. Prestaciones Hospitalarias

Guia de Prlca Clinica
Continuar
con doble
anTlgregacln
plaquetaria
23
t Guia de Practica Clnica para ef Diagnstico

.. Tratamiento del Sindrome Coronario Agudo

Gerencia Centtal de Prestaciones
Gua de Prctica Cfinica para el Diagnstico y

de Salud
.El tiempo de antiagregacion depender del tip.o de stent insertado. SCASTNE:

coronario agudo sin elevacin del segmento.ST, ASA:
Tirofibn en infusin por 18 rrs. o Abciximab
A.-
quirrgica,
debemos
0-02
SINDROME
hipotenso,
congestionado,
por canula nasal (Iogra~ Sat>95%)
(Cla~e:1 NE:C)
N-Nitrat~s :Administrar si la PAS>100mmhg y FC>55 min (Clase:1 NE:A) en

las sig~iente~ Opci?,~es segn dispon~bilidad:
DEFINICION (1-3)
Dinitrato de Isosorbibe 5mg (1 tab SL).
Dolor tpico asociado' a cambios dinmic~s del EKG:
Dinitrato.de 'lsorbide(ISOKET)
1fco en 250cc de NaCL 9/000 empezar
co'.'l8cc1h Y regular cada 15 mino segn presin arteral sistlica,
Elevacin del ST en, dos o ms derivaciones contiguas que sea >;::

2mm en varone~ y >=1,5 mm en mujeres'en V2 y V3 y >=lmm en otras
derivaciones.
Nuevo bloqueo completo de rama izquierda
.Nitroglicerna EV 1fco en 2.50cc NaCI 9/000 empezar

. cada 15 min segn PAS
Diagnstico
concordante
9RS
.ST s 1mm V1 ,V2 , V3

tST~ 5mm Discordante
SCORE"
. 8etabloqueador.es
. (Clase:
J
NE: 8) .: .lnicie
Propranolol
20rng
BID~,
si no .hay contrairidicaciones:
Congestin
pulmonar
,PAS
.<90mmhg,FC<60,PR>0.24,
bloqueo. AV. 2 Y tercer grado asma,
~nfermedad vascl.!lar perifri~a severa, ;:;hock cardi~nco)
de SCA STE '?lnpacient~ con B.RIHH preyio (5):
.tST~lmm
(65-67,75-78,81,102,103,107)
Sp
.Especificidad
'
...:Lasmedidas iniciales deben realizarse 15min del ingreso por emergencia .

Tomar segundo EKG.
2p
Sensibilidad
...
. Solicitar examenes de laboratorio (Hb, hemograma, Glucosa, creatinina,

perfil de coag.ulacin( TIPA, plaquetas), CKMB, Jroponina)
3p
QRS
10cclh y regular
A-Administrar ASA 250-500mg MASTICADO (la absorcin por esta va es

mas .rapida) .No indicar en caso de alerga a ASA, discrasia sangunea,
. lcera pptica activa ( Clase: I NE.:A) .
.
Movilizain enzimtica principalmente

Troponina T o I , as como
CPK .total y CPK MB por encima del percentil 99 de la poblacin de
referencia, o evidencia de prdida de miocdio viable en exmenes de
cardiologa 'nuclear y alteracio,:!es regionales de motHidad nuevas por
ecocardiograf,a.
'
I .
si. esta
M-Calma~ el dolor Morfina (diluir lamp 10mg/lce) en 10ce y administrar

inicialmente 3cc ev si la :PAS>110 mmhg. En caso. de ST cara. inferior
administrar Demerol, si la frecuencia cardiaca es menor de 60 x min., 30 mg
..via intravenosa cada 5:'" 10. minutos (no ms de 300 mg). Diluir 100 mg en 10
mi o 50 mgen 5 mI. (Cla5e:1 NE:C)
.
.
sndrome
en infusin .por .12 hrs.
Si despus de la coronariografia, .se indica revascularizacin

suspender la ~dministraci6n de dopidogrel.
DIAGNOSTICO y MANEJO DE PACIENTES.CON

CORONARIO AGUDO STE
VI.-
~ Evaluar estado hemodinamico,

presenc!a de pulsos, etc.
<, .
GRAFICO 6: MANEJO DE SICA AL ALTA

y _.
C.78%
ESTRATlFICACION
DE RIESGO (2,17,85)
En las primeras 24 horas definir clase KiIlip Kimball (2)
1..
:-:'r,w'-"-tIl;Ki"'"'iE@'I1-I'-MoR'fmDAD-1
~geI!A~~~t;!].~~,,!~~,
..
~~
90%
~"'Mk""">f"~\"~~"~~
B.-
MEDIDAS INICIALES (PARA TODOS LOS NIVELES DE

ATENCiN) (2, 3,6-15) .
Solicitar colocacin de 02 vias venosas antecubitales
Monitorizacin
continua del paciente
Tomar EKG inicial

Realizar una anamness y examen fisico concreto y dirigido ( Hora de
ncio de dolor, enfermedades
concomitantes .como OM, HTA, EPOC,
Neoplasia, alergia a medicamentos o yodo, riesgo de sang~a~o, etc.).
Gerencia de PrestacionfJs Hospitalarias

lnstillJto Nacional del Corazn _INCOR
GlJa de Prtica Clnica

Instituto Nacional del Corazn _ /NCOR
Guia de PrliCa Clinica
.
25
Seguro Sqciaf del Pe,r.

gerencia Centra!
Prestaciones
de
Guia de Prctica Clinica para '131Diagnstico y

de,Salud
D.,
1: No' estertores'
~'...
>--
Guia. de Prctica 'clinica para el Diagnstico,y

"'. Tratamiento. de/Sndrome
Coronario Agudo
TERAPIA
.6%
11:Estertores ,tercer ruido
16
111:E~ema Agudo d~ Pulmon
33
IV: Choque cardiogenico
70
Seguro Social delPer

Gerencia Central de Preslacion-es de Salud
y MANEJO
DE RE PERFUSiN
SUBSECUENTE
.4
Paciente
Medicinas
con STE
Inici.:iles
~Estratificar en bas~ a Sco~e TIMI (17)
~YARAL!E~~
"'.
'"
'""._",.'
..
c"
-.
',.'
__
i;l
~jf!'@tA'~~~
Edad : 65~74 aos

> 75 aos
PAS < 100 mmHg .

Frecuencia cardiaca;>
"
, minuto.
,'.'
IC: I NE A) 12-24
~12hDT,
4.h
. En alto riesgo
(C I NE:C)
1
.
Peso < 67 Kg.
-;
h Dr.
Fibrinolisis
"
FRC: DM y/o HTA o CCI
lCPP<12
Clase Killip' II~IV
Timpo par.a.tratamiento>
coronaria
100 por
1M STE ant.erior o BCRIHH
....
Estrategia'
de reperfusin
2 puntos
.
1
1
Bajo: < 2
<2%
Intermedio: 3-7
10%
Alto: >=8
20%
- En centros
donde'
no se cuenta
'con APpe
.~Si el tiempo dolor
toracico <2 horas
~Si el' tiempo para
referir a centro
APpe es
> 120 min
-Si no hy acceso
vascular femoral
arterial
- ~n.centros
que cuentan
con APpe
(INCOR)
~Siel tiempo de
dolor toracico es
>2 horas y el
tiempo para que
referian a INCOR
es <::120min
-En STE
de alto riesgo.
-Si existe
contraindicaciones
para fibrinolisis
.f",,_
. De no contar el centro de atencin con alguna de estas dos estrategias de

reperfusin el paciente debe' ser inmediatamente referido a un nivel superior
de atencin. (Ver Grfico 7)
GRAFICO 7: ESTRATEGIA
ESTRATEGIA
26
Gerencia de Prestilciones
Hospital<mils
InstituiD Nacional d~1 Corazn -INCOR
Gua de Prlica Clinica
Gemncia de Prestaciones Hospitalarias

Instituto Nacionel del Coraz" -'lNeOR
Guia de Prtca Ctinics
DE
REPERFUSION
DE REPERFUSION:
27
,

Gua de Prctica Clinica para el Diagnstico y

Traramiento del Sndrome Coronan"o Agudo
de Salud
.Guia de Prctica Clinica para el Diagnstico

Trat8miento del Sindrome Coronan'o Agudo
Defina si realizar trombolisis o intervencionismo,ICPP:

intervencionismo
coronario percut~eo primario, APPC: angioplasta coronaria percutnea
primaria, STE: con elevacin del segmento ST
. La ICPP.entre.12*24
y --:.
Gerencia
1,02%
1,63%
2,49%
estara indicada (C: I NE:C), en pacientes con:

>:::
.4,11%
Falla cardiaca
IhestabHid~d hemodinamica
Persistencia
Es pr.eferible optar 'por' J\itE~~)'ase Ten.~~~PI~se antes que estreptocinasa
y/o arritmia ventricular
;.
Alteplase(Clase 1:NE:A) :Dosis'nixima lOOmg 15 mg EV bolo seguido de 50

mg(0.75mgfKg.) en 30min, luego 3Smg(O.Smg/Kg:) en 60 mino En pacientes
<60kg pref~rir dosis por Kg. peso.(77.)
En caso de FIBRINOLlSIS:
Antecedente
.,
La Dosis de Fibrinoltico:
de isquemia
Primero: Descartar Contraindicaciones

Centra! de Prestaciones de Salud
absolutas para fibrinolisis(3):
de HIC
, Tenecteplase(TNK) (ClaSe 1,N'E,A) 0.,53,MG/Kg. en bolo VEV (54)
Lesin vascular cerebral conocida (MAV)
f~p.4i~b'>$~'rit:~~if(?;iI
il',_,,,,p",c.~~,,,,tgLi:4t;-~i'grirF"-~~
,.,,{,.g)_, ~bg$.irrt1r~
,_
..,
LJ%__
Neo le conocido (primario o metasttico)

ACV. isqu"emico dentro de 3 meses
'<60
30
60',<70
35
',70.<80
40
Sospecha de diseccin de aorta

Sangrado actj~o o .diatesis hemorragica
TEC o facial significativo
dentro de 3 meses
Riesgo de sangrado IC ~4%.

Segundo: Evaluar riesgo de sangrado intracerebral (49-51). Si el riesgo de
sangrado es alto refiera para Angioplastia Primaria Percutnea Coronaria
(APPC)
_'..'F,ACfOR'oEtRiESG1
..~.'A."RAi.-'SAN(f'w
" ~-
'1,.J.,'", ""'1"',,",'"
."'"",,'
..I!:lJ\~~.B~~.
Edad>
50
10
., .. 1.
Streptocinasa(Clase 1:NE:A)1500000U even 1 hqra (la administracin produce

hipotensin arterial, por lo que. se. recomienda suspender nitratos durante su
administracin, no administrar en pacientes. que. r~cibieron anteriormente por
riesgo a reaccin anafilctic) (48). .,
.
Independientemente
, anticoagulacin:
Varn <: 80 Kg.
Tratamiento tPA
Sexo femenino
fibrinoltico.
usado
el .paciente
debe
recibir
Heparina no fraccion<3da(Clase :1NE:A):4000 u e v bolo ,seguido de gOO. 1000ulh (~8u/k). A~tic~:18gularpor 48 ~oras (98; 104,105)
ACV previo
Anticoagulacin
del
-Enoxa.parina (Clase 1:NE:A) 30mg ev luego 1mg/Kg, SC q 12h,iniciar 15

mino despus de 1era dosis de fihrinoltico. En >75 aos la dosis es de
0.75mg/Kg. SC q 12h, Si la creatini~a > 2.5mg.0 225 u mol/l ajustar la
dosis lmg/Kg, q ,24h,Anticoagulai por5.7 dias, (100.103)(108)(110.111)
HTA: PAS >= 160 mmHg
Fondaparinux(Clase
:1 NE:B) 2.5 mg ev al inicio de la fibrinolisis
de 2,5mg Se q 24 h. Anticoagular por 5:7 dias.(109)(112.114)
excesiva
~~J"NEJI!.;RI~~.Gg~jJ:E~E~Q~@e:;iA{(~[RAiiER,E!{M~
28
45
>=90
75 aos
Peso: Mujer < 65 Kg.
0-1
80. <90
0,64%
Gerencia
. Concomitante
a antic:oagulacin
seguido
paci~n,t~ recibir: .
Clopidogrel.300mg (C: Ila NE:C)VO (4tab) en pacientes < 75 a, a los 10min. de

iniciada la fibrinoli.sis, seguido de 7,5mg q 24h(Clase 1:NE A) (63,64,106,115)
de Preslaciones
Hospitalim'as
InsthJfo Nacional del Corazn

Guia de Prtica Clinica
- INCOR
..
Gerencia de Pmstaciones
Hospitalan'as
Institulo Nacionaf.del Corazn ~ tNCOR
Guia de Pr/ica Clnica
29'
.
Seguro Social de! Pero

Gua de Practica Clinfea para el Diagnstico

Tratamienlo del Sindrome Coronario Agudo
Guia de Practica Clinfca para el Diagnstico y

Tratamiento dol Sndrome Coronario Agudo
de Salud
Estatinas (Atorvcstatina 40-80mg d) (Clase:1 NE B)luego de administracin

carga de clopidogreL(117~120)
Percutanea
Coronaria
(APPC)(C:
ASA 190mg VO q 24 en caso de fibrinolisis y si no fue reperfundido

Clopideigrei'en todos los casos 75mg va C/24H, por 2 semanas si 1M
no fue repeffundido (C I NE: B), por lo menos 1 mes si se coloc stent
convencional y por lo menos 1 ao en stent con drQas.(C :1NE :8)
I NE: A)
informado del paciente y/o familiares
VII.-
Administrar clopidogrel 300mg vo, excepto el paciente se encuentre en

shock cardiognico o el EKG sugieraanato'ma
coronaria que requerir
cirugia.'
.
Es recomendable el uso concomitante de inhibidores de glicoproteinas Ilb

IIIA(TIrofiban (C IIb: NE: 6 ),Abixicimab(C lIa: NE 6)(53.55.56.57.58,61.105)
durante el intervencionismo percutneo. Mantener tirofibn por 18 horas
pos ICP y hasta 12 horas si se usa abciximab.
TRATAMIEi>lTO A LARGO PLAZO y PREVENCION SECUNDARIA!

TERCiARIA
A."
Refiera para ICP de Rescate'si:
Sintomas isqumicos
Manejo subsecuente
persistentes
Los lECA estn indicados para el tratamiento a largo plazo de todos

los pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda ~ 40% Y
pacientes, con diabetes, hipertensin o enfermedad renal crnica, - a
menos que estn contraindicados (I-A) 3.~.
(C :1NE C)
(C :lIa NE :C)
(2,3)
Los lECA deben considerarse para todos los dems pacientes para
prevenir la recurrencia de los episodios isqumicos (lIa-8). Estn
recomendados los frmacos y las dosis de eficacia probada (lIa-C) 5.6,7.
Paciente debe ser monitorizado las primeras 24 horas en unidad de

cuidados intensivos o emergencia. Debe realizarse EKG seriado e/ah
el primer dia . Solicitar CKMB y troponina c/8h el primer da, solicitar
segundo control de HB, Hma y creatinina.
2.- ARA~II (segn disponibilidad)

- Se debe considerar el tratamiento con ARA-Il en pacientes que no toleran
los lECA y/o que tenga~ insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio con
una fraccin de eyecci6n ventricular izquierda ~ 40%
U10.
Todo paciente de alto riesgo (1M anterior extenso, IPL,) o complicado (KK
mayor o igual de 11:congestin pulmonar, hipotenso, FC>100, presencia
de soplo, Infarto de VD, presencia de complicacin mecanica) debe ser
referido a un centro de referencia de nivel IV, que cuente con sala de
hemodinamica y ciruga .cardiaca. (2)(3)
30
FARMACOLOGICAS
l.-lECA
(C:I NE B)
Falla cardiaca congestiva y/o edema agudo de pulm~ (C:I NE B)

hemodinmica
fraccin de eyeccin (3)
Luego de la fase inicial, los pacientes con SCA.tienen un ,alto riesgo de recurrencias de
los episodios isqumicos. Por lo tanto, la prevencin secund!ria activa es un elemento
esencial del manejo a largo plazo. Varios registros han demostrado que las medidas
sobre el estilo de vida y los tratamientos farmacolgicos' estn infrautilizados. El papel
del mdico es asegurarse que los pacientes ean SeA reciban el tratamiento apropiado y
los consejos adecuados sobre el estilo de vida para mejorar el resultado dinico a largo
plazo12
.
Proteccin renal'( ver anexo)
con compromiso
para determinar
En caso de I~ reperfundido exitosamente con fibrinolisis o no reperfundido

.pero no eompli'cado realizar a 5to da una PEG.limitada por sntomas para
estratificacin lje riesgo. En caso de PEG de riesgo referir a Centro de IV
nivel (coronariografia)
Descartar alerg~a a lodo
Arritmias ventriculares
luego 100mg
ASA 325 va q24 x 3a 6 meses si se coloc STENT con drogas luego

100~voq24
Realizar Eco cardiografia
El paciente se encuentra en shock cardiognico
:(2)(4)
ASA 325 va q24 x 1 mes si se coloc STENT convencional

vo q24 (C :1NE:A)
Prefiera si el paciente se encuentra en Shock cardiognico,

tiene
contraindicaciones 'para trombolisis, el tiempo de inicio de sntomas es
mayor a 2 horas y el centro ms cercano que cuenta con ICP est a
menos de 2 horas
Solicitar consentimiento

Gerencia Central de Prestaciones do Salud
En caso de 1M no complicado
de
Realizar EKG control a los 90-120 minutos 'de iniciada la fibrinolisis. Si el

Segmento ST no cae >50% en el punto de mayor elevacin o en sumatoria
de todas las elevaciones con persistencia de angor, se considera fibrinoJisis
fallida(47,47) debindose transferir a Centro de referencia (INCOR) para
Angioplastia de rescate sobre todo a aquellos considerados de alto riesgo y
menores de 75 a.(C :1NE :6)(84.90.106-109)
En caso Angioplastia
Primaria
(2,3,60,71-74,82,83,86,87,89):
'y
<'-B}
Gerencia de Pmstaciones
Hospitalarias
(nstilvlo Nacional del Corazn -INCOR
Guia de Pratica Cfinica'
Gerencia de Prestaciones i"fospilaJarias

/nslitut Nacional del Corazn - INCOR
Guia de Pralica Clinica
''-
-~
3'
Seguro Social del PeriJ

Gerencia Central de 'Pr~stBciones
Guia ,de.Practica Cfinica para el Oiagnstico y

de Salud
3.~ Bloqueadores
beta.
Gua de Prctica d'incapara

el Oiagnstic;y
,,'.0 Tratamiento del Sindrome
Coron~rici Agudo
., ,
, ",'
En pacientes conF~>45%
PropanoloI1~.15.
'. ~
y,sin ,contraind!plciones
.
,~
deben recibir atenolol/
2.- Control de la presin arterial

El objetivo es alcanzar una presin arterial < 140/90 mmHg en pacientes no
diabticos y < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o disfuncin renal
crnica 2S.29:3O.
.
,"
4.- Estatinas
Estn recomendadas
en todos ros' padente's con SeA (en ausencia
de contraindicaciones),
independientemente
.de la concentracin
de
colesterol, y e,l tratamiento debe iniciarse prQl)to (los primeros 1--4das)
despus del ingreso, con el objeti,vo de alcanzar una concentracih de
.cLDL <1 00 mg/dl 2,6 ,!,molll) (I-B),
'
,
".'~
,L.
En pacientes con diabetes establecida, el objetivo

concentracin de Hemoglobina glicosHada (HbA 1C)
aconsejar la opinin de un endocrinlogo 35.
4 .. "oejar
1- {,'
C.
Esta recomendado realizar

despus de un SCA (I-C),
1.- Reduccin
32
VIII.-
Gerencia de Prestaciones Hospilalarias

Inslilulo Nacional del Corazn -INCOR
Guia de Pr~lica Cinica
funcional
. ANEXOS
1:- Proteccin renal 1,2;3
Bicarbonato ?odio' 150 mEq (7:h: ampollas al 8.4%) + 05% 850 cc,
En infusin: 3 ml/Kg/hr. por 1 hora ~ntes del procedimiento Y luego 1 ml/Kg /hr. hasta
por 6 horas 'despus del procedimiento (por cada 170 cc de contraste)
N-Acetil cisteina 1,2 gr. va. c/12 hrs., 24 hrs, antes-y despus del procedimiento.
Proteccin Renal con Bicarbonato
Sodio:
Si la creatinina de 1.1-2 mg/dl y/o score de riesgo de Mehran <9 (Tabla A Y B)

Proteccin Rena,l con Bicarbonato
Sodio + N.acetilcisteina:
Si la creatinina ~2mg/dl y/o depuracin de creatinina

riesgo Mehran ~9 y/o coronariografia de emergencia.
del peso
de la capacidad
Sobre la base del estado cardiovascular y los resultados de la evaluacin

de la capacidad fsica funcional, los pacientes deben ser informados
sobre el momento Y la forma en que pueden reanudar su actividad fsica.
incluidas las actividades de ocio, de trabajo Y sexuales (I-C) 3&,37,38.
MODIFICACiN DEL ESTIL.O DE VIDA
una evaluacin
Todos. los pa~ientes que han tenido un SeA deben someterse a una
prueba de esfuerzo guiada por ECG (cuan~o sea tcnicamente factible)
o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en las
primeras 4-7 semanas despus del alta hospitalaria (1Ia-C).
d aneurisma
Se. ha demostrado la efectividad de' diversas, intervenciones sobre el estilo

de vida para reducir el.riesgo de recurrenCia' de episodios a largo plazo en
pacientes con CCI, como. los que 'presentan un SCA 28.29.30.31.
El abandono del
tabaquismo es dificil ,de conseguir a largo, plazo. La reanudacin del habito
tabquico es frecuente, Es necesario realizar una .labor de orientacin activa,
ademas de las intervenciones farmacolgicas
adyuvantes. tales como la
sustitucin de la nicotina 'Y l tratamiento '-con bupropln 28,29.30.
O'ebe animarse
a los pacientes,a.realizar
una actividad fsica regular. Se recomienda realizar
,',', 30'min. de actividad aerbica de.intensjdad.moderada,
si es posible todos los
. ',,,das, o por 16 menos S.veces por semana.,'Es esencial una dieta saludable.
pobre en sal, con bajo aporte de grasas saturadas Y rica en frutas Y verduras
< 200 ,mg/dI16.17,18,19,20.
REHABILITACiN Y RETORNO A LA ACTIVIDAD FlslCA
6.~Warfarina
B.-
es alcanzar una
6.5%. Se debe
de fumar 28.29.JO.
Mantener LDL < 100 mg/dl y'triglicridos
del receptor 'de aldosterona
Solo si fibrilacin auricular, presenCia de trohibo:' ~resencia

en VI, mantener INR 2.3 (x 3-6 meses) 25.26.27"
:!
5,- Manejo de I(pilos.
El bloqueo del receptor de la' ~Idost'erona debe ron~de~arse en: pacientes

'con.IM que, ya estn -siendo ,tratados' con IECA"y bloqueadores beta,
que presenten ~m3fraccin de' eyecciri ventricular izquierda < 40% Y
que,. tengan diabetes o insuficiencia ca'rdiaca": sie/l.1pre' en ausencia de
disfunCin renal significativa o hiperpotasemia (I-B) iJ,24:
C".
"''"''
3.- Manejo de la diabetes
Es aconsejable
realizar un tratamiento, hipolipemiante
intenSivo con
el objetivo de alca~zar un~ concentracin de cLOL < 70 mg/dl 1,81
\ .. mmol/l)', y'se debe iniciar en los primeros 10'dias-ds'pus
del ingr'eso
(lla-B) 16,17,18,19,20,21.22.
.
5.': Antagonistas
La prdida de peso tiene

. QactOj:~le
en el perfilli:)idico y el control ..
glucmico. El objetivo terico es conseguir un ndice de masa corporal
e (IMC) ,< 2S O un,diametro abdominal <,102 cm en los varones y < 88 cm en
las mujeres. Aunque estos son 1.05.objetivos a, largo plazo. un primer paso
puede ser una prdida de peso del1 0% del peso de partida 33.34.
Los, 'bloqueadores 'beta (Carvedilol,

Bisoprolol.
Metoprolol)
deben
. administrarse
a todos los, pacientes con fun~jn, ventricular izquierda
<45% .Los pacientes deben ~star en uso por.lo menos 48 de IECAS(I-A)
11.12.13
.,
<'
S'
Gerencia da Prestaciones Hospita'larias

Instituto Nacional del Cor8Zn'- INeOR
Guia de Prafica C/inica
un criterio
<40 mlhnin/m2
y/o score de
33
SegufO Social de' Per

Gerencia Central
Prestaciones
qe
Recordar que
procedimiento.
Gua qe Practica CHncs para el Diagnstico

'
Tratamiento del Sindrome Coronario A9Ud~
de Salud
debemos
solicitar
cre,ati.nina y urea a las 24 y 48 hrs.
Gura de Prctica Clinfca para el Diagnstico

Dosis: Bolo 0.25mg/kg

5%.
post
En coronariografa de emergencia, la dosis de N-Acetilcisteina ser de 2400

antes del procedimiento yen pacientes con FE <40%, reducir el volumen de infu~g~
en 50%.'
4.-
w<":l:1YJ1 . "",
5
5
Mayores de 75 aos
Hemoglobina
<9
Diabetes meUitas
Por cada 100 mI de contraste
Creatinina >1.5mg/dl
Depuracin
de creatinina 40-60
l.
5.-
12 mi
50-59
1 mi.
60-80
igual goteo
81-90
1 ml/h
91-100
2 mVh
>100
! 3 mVh
Dextrosa
8
s5
7.5 %
0.84%
6-10
14%
0:12%
5io
250ml + 25 UI insulina C, iniciar 10ml/h
Si'EHpaciente est en NPO usar Dextrosa 10% 250ml + 25 UI insulina C,

e iniciar 5--1Oml/h . No olvidar controlar HGT el6 horas
; f~"~_.,~~
.~_ ~,"~
"_
Normograma
..
_g.li~~~tr!ia:
~'">'
_'
~t11~~'+~(IJ@~I~~,~<
11-16
26.1%;
1.09%
<70
Suspender
16
57.3%
12.6%
70-120
Disminuir 3 mi
121-180
No cambios
181-240
Aumentar 3 mI
241-300
Aumentar 6 mI
Agrastat
(Tirofiban)
Formulacin: 1 frasco 0.25mg'mJ (50ml) + SF 200 mLBolo en 30 minutos: 4

(peso x 0,12) = mJfhr y luego infusin: peso x 0.12' mJfhr.
Bolo convencional:
004 ug/kg/min en 30 minutos. dosis alta:
minutos y luego infusin: 0,1 ug/kg/min
En IRe (Dep'<40%)
Abxicimab
25 uglKg
en 3
reducir la dosis al 50%
301-400
Aumentar 10 mI
>400
0,1UI/Kg bolo ev e iniciar 2 infusin
Segunda infusin: 0.1 Ul/k/h (peso x 0.25 =mf/h)
(Reopro)
Frasco 10 mg/5mL
de la PCL
34
40-49
Si la glicemia >200mg en 2 muestra con 1 hora intervalo iniciar infusin
~e""''~
_Ir ~~.~!~~g.~:':~~)i~p'a~@;p.c?t~~q:il~~~:~
~Ri~~90~~.
:di"li~i..t:ii
3.-
bolo 60 U/Kg. 2 mi
Insulinoterapia
<20
2.-
40
20-40
de Heparina
:j~~INEUSfN'~~~
~1-Ijffl!'l'~;tr;';'\J~~~
-.,\i'.;'"
y",
~,. ,,- ~"'-,_"
' " ~'''~
FE <40%/ICC
en SF o Dextrosa
Luego infusin: Heparina 25000 u + SF 250 mI. infusin 12 u/kgfhr. Mantener

TIPA 5Q-!0. Solicitar TIPA a las 3hrs. del inicio y despus cada 8 hrs,
~.f4:J:~c'i1:es:a~s~f'6'~~[.'~
""',,
.,-, __ ",:-,.' .",'~,._""
"" __,..,9,,.. , ....
~~P~ni~j~~;t,~
Baln Contra pulsacin Artico
Nomograma
y luego infusin 0.125 ug/kg/min'.
Bolo: 4000 u (6 60u/kg) evo
Tabla A y B. Score de riesgo de Mehran
Hipertensin Arterial

Gerencia Cenlral de Prestaciones de Salud
Preparar 250 mI SF + 100 UI insulina. Realizar HGT horario

Generalmente
se inicia en sala de hemodinmjca
T 4ml fh'hasta alcanzar glicemia 250
antes
Luego pasar a infusin anterior
. Gerencia de Proslaciones
Hospitalarias
. InstituiD Nacional del Corazn - INCOR
Guia de Prolice Clinic8
35
GerenCIa do PraslaclonfJS Hospitalarias

Instituto NaclOfl<,1 del Cor8zn - INCOR
GUla do Pr(l/Ica ClinlcD
"
,----)
Seguro Socia! del Per

Gerencia ,Central de Prestaciones
Gua de Ptitclica Clinica para' el Diagnstico y

de Salud
debe evitarlas en pacientes hemodinmicamente

o con yalores de hemoglobina> 8 gIl (I-C).
Escala Mvil: HGT 30 mino antes de las comidas

~.''''''i'''l"'''*''dM;~
!itf,llli,~~m~i!,\S,'.~
~i~~~~''''$~
121-150
3 Ul se
151-200
5 UI se
201 '250
7 UI SC
IX,-
6,-SANGRADO.
DEFINICiN Y FISIOPATOLOGIA
1.-
Kristian Thygesen et al. Universal definition

Europe;m Heart Journal.20Q7; 28: 2525-2538.
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CLASIFICACiN TIMI
b." Menor:Sangrado
hemglobina.
C.- Mnimo: .Sangrado
hemoglobina.
clnicamente
dnicamente
manifiesto
manifiesto
manifiesta que disminuya
que disminuya.
entre
que disminuya
3 a 5 g/di de
menos
de 3 g/di de
CLASIFICACiN GUSTO
a . Severo: Hemorragia intracraneal o sangrado que ,cause compromiso
y/o requiera intervencin.
b.- Moderado:
compromiso
Sangrado' que, requiera. 'transfusin

hern.odinmica.
sangunea
hemodinmico
pero
no conlleva
c.~ Minimo Sangrado que no 'cumple los criterios de moderado o severo.

El sangr~do mayor. aume"nta el riesgo de' mortalidad intrahospitalaria
lo que es importante:
hasta 4 veces por
Evaluar el riesgo hemorrgico es un componente importante ,del proceso de toma

de decisiones. El riesgo ,hemorrgico aumenta con dosis altas b excesivas de
fnnacos antitrombticos, l duracin del tratamiento," las combinaciones de diversos
frmacos antitrombticos. los cambios entre distintos frmacos anlicoagulantes, la
edad avanzada, la funcin renal reducida, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la
hemoglobina basa"y los procedimientos'"invasivos
(I-S).Se debe tener en cuenta el riesgo he-morragico cuando se decide una estrategia
de tratamiento. Se debe .optar. por frmacos, combinaciones
farmacolgicas
y
procedimientos
no farmacolgicos (acceso. vascular)'que. se ,sepa que conllevan
menos riesgo de h~morragia en pacientes de alto riesgo hem,orrgico (1-8).
Las hemorragJs menores deben mahejarse preferiblemente
tratamientos activos (I-C).
.
sin interrupcin
de',los
Las hemorragias mayores precisan la interrupcin y/o neutralizacin del tratamiento

anlicoagulante y anti:)laque"tario, excepto'cuando
la hemorragia pueda controlarse
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