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NTP 199: Reconocimientos mdicos de trabajadores

expuestos a plaguicidas
Examens mdicaux des travailleurs exposs pesticides
Medical examinations of workers exposed to pesticides

Las NTP son guas de buenas prcticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estn recogidas en una disposicin
normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente
tener en cuenta su fecha de edicin.

Redactor:
Antonio de la Iglesia Huerta
Doctor en Medicina
CENTRO NACIONAL DE MEDIOS DE PROTECCIN - SEVILLA

Objetivo
Sistematizacin de los Reconocimientos Mdicos de Trabajadores expuestos a Plaguicidas con el fin de planificar la vigilancia
epidemiolgica de esta parcela en el Sector Agrcola.

Introduccin
La prevencin mdica o sanitaria de los trabajadores expuestos a estos productos conlleva la misma lnea de actuacin que ya es
clsica en medicina del trabajo:

Reconocimientos previos.
Reconocimientos peridicos.
Reconocimientos especiales: seguimiento especfico.
Diagnstico y atencin mdica especializada.

El alcance de estos reconocimientos no es otro que el evitar que el trabajador enferme y, llegado el caso en que se evidencie una
exposicin al txico, lograr una pronta remisin de los sntomas a fin de que no se produzcan secuelas indeseables.
En la vigilancia epidemiolgica y/o en los reconocimientos mdicos laborales, el especialista en Medicina del Trabajo o el mdico de
empresa deber conocer perfectamente la sistemtica de actuacin para llevar a cabo este tipo de reconocimientos; nos referimos
concretamente a la periodicidad de los mismos. Esta actuacin implica fundamentalmente un conocimiento exhaustivo del puesto de
trabajo, as como de la toxicidad de los diferentes productos utilizados. En base a ello se deber prestar una especial atencin a la
identificacin de los trabajadores segn el grupo de riesgo y a las clasificaciones vigentes de la toxicidad de los plaguicidas.

Grupo de trabajadores objeto de estudio

Grupo de alto riesgo (GAR)

Incluye a los trabajadores que manejan directamente plaguicidas, diariamente o con mucha frecuencia:
Trabajadores de plantas de fabricacin o formulacin.
Aplicadores agrcolas: manuales, pilotos, maquinaria, sealizadores, cargadores y mezcladores.
Aplicadores de edificaciones urbanas, silos, industrias, etc.
Transportistas, almacenistas y vendedores de plaguicidas.
Tcnicos agrarios de plagas.

Grupo de moderado riesgo (GMR)

Incluye a los trabajadores que no manejan directamente los plaguicidas pero que s estn expuestos a ellos con relativa frecuencia:

Trabajadores agrcolas en zonas tratadas con plaguicidas o prximas a ellas.

Trabajadores en contacto con productos agrcolas tratados con plaguicidas:
Siega.
Recoleccin.
Almacenaje.
Trabajadores en contacto con alimentos sometidos a fumigacin:

Transporte.
Empaque - embalaje.
Procesos secundarios "in situ".

Grupo de bajo riesgo y/o riesgo ocasional (GBR)

Incluye a los trabajadores que manejan directamente los plaguicidas y que, a su vez, estn expuestos a ellos como consecuencia de
las diferentes faenas agrcolas, pero cuya exposicin es muy espordica y la cantidad de producto manejado es exigua, por ejemplo
pequeos propietarios y parcelistas.
El otro apartado a que hacamos referencia ms arriba era conocer perfectamente el grado de toxicidad de los productos y que
exponemos a continuacin:

Clasificacin de los plaguicidas

Toxicidad de los plaguicidas

En el cuadro se recoge la clasificacin vigente promulgada por la OMS y su equivalencia con la de nuestro pas (R. D. 3349/1983). La
clasificacin de la OMS est basada en la dosis letal media (DL 50) para la rata, y en ella se especifican la dosis segn la va de
entrada sea la oral o drmica, as como el estado fsico del producto (S = slido; L = lquido; E = Espaa).

Planificacin de los reconocimientos mdicos

En base a estos dos criterios, grupos de riesgo y toxicidad del producto, se pueden planificar de una manera general los
reconocimientos mdicos laborales:
Reconocimiento previo
GAR.
Manejo de MT y T.
Para estudios especficos y/o epidemiolgicos a todos los grupos.
Reconocimientos peridicos
Al mes de comenzar el trabajo: GAR + MT y/o T.
Cada 3 meses: GAR + MT y/o T.
Cada 6 meses: GAR + N y GMR + MT y/o T.
Cada 12 meses: GAR + BP; GMR + N y/o BP.

Al finalizar periodo de aplicacin: GBR + MT y/o T.

Reconocimientos especficos
Cuando se ha producido una intoxicacin aguda.
Cuando se ha producido una intoxicacin prolongada.
Vuelta al trabajo tras intoxicacin o enfermedad orgnica especial.
Las medidas para llevar a cabo este correcto seguimiento de los trabajadores expuestos a plaguicidas se contemplan desde dos
vertientes: Control clnico y control biolgico.
El control clnico supone por parte del mdico del trabajo un profundo conocimiento de la fisiopatologa y diagnstico de la intoxicacin
por plaguicidas.

Diagnstico clnico de la intoxicacin por plaguicidas

Desde un punto de vista puramente clnico podemos decir que la intoxicacin por estos tipos de productos es inespecfica: cefaleas,
anorexia, nerviosismo, insomnio, alteraciones digestivas, prurito de piel y mucosas y alteraciones de la visin. Esta sintomatologa no
se produce siempre al unsono, pues si consideramos que cada producto qumico acta de diferente forma, diferente ser tambin la
sintomatologa que presente cada uno de ellos. Es pues importante conocer los diferentes signos y sntomas a que cada grupo qumico
puede dar lugar:

Organoclorados
Actan estimulando el sistema nervioso, alterando el normal funcionamiento de los enzimas hepticos y acumulndose en el tejido
adiposo.
La clnica de la intoxicacin se caracterizar por: cefaleas, malestar general e irritabilidad en una primera fase, apareciendo
posteriormente mareos, nuseas y vmitos, contracciones musculares, crisis convulsivas y depresin del centro respiratorio.

Organofosforados
Actan alterando el proceso de transferencia de energa entre dos reas del nervio, en donde es esencial la acetilcolina (AC), y ello lo
llevan a cabo inhibiendo la enzima colinesterasa que es la responsable de mantener el nivel adecuado de AC dentro de los niveles
apropiados. Cuando la AC aumenta, por inhibicin de la colinesterasa, se alcanzan niveles incompatibles con la transmisin del
impulso nervioso y se produce un colapso del sistema nervioso que traducir una sintomatologa caracterizada por:
a. Sndrome muscarnico (estimulacin del sistema parasimptico): miosis acentuada, diaforesis, sialorrea, broncoconstriccin,
hipersecrecin pulmonar, tos, cianosis, bradicardia, hipertensin, palidez, nuseas, vmitos, diarreas, tenesmo, hipotermia y
relajacin de esfnteres.
b. Sndrome nicotnico (estimulacin ganglionar neurovegetativa y de los nervios motores): temblores musculares, que
comienzan por cara y cuello extendindose luego a todo el cuerpo, parlisis motora, incoordinacin y debilidad general. Hay
ocasiones en que el cuadro recuerda una crisis epileptiforme y en otros puede ser un enfermo de Parkinson a quien creemos
tener delante.
c. Afectacin del Sistema Nervioso Central que dar lugar a una sintomatologa caracterizada por apata, convulsiones, prdida
de reflejos y coma.

Carbamatos
Estos tienen una accin muy parecida a los del grupo anterior, inhibiendo por tanto la colinesterasa; su accin es ms rpida y tambin
ms fcilmente reversible la sintomatologa, encontrndonos la mayora de las veces una mejora al cabo de pocas horas.
La sintomatologa se caracteriza por: visin borrosa, lagrimeo, salivacin abundante, sudoracin, debilidad, mareos, dolores de
estmago y vmitos, y ya en una fase posterior aparece miosis, dificultad respiratoria, contracciones tnico-clnicas de los msculos,
crisis convulsivas y colapso.

Tiocarbamatos y piretrinas
Aunque son compuestos qumicos distintos, ambos actan sobre el sistema nervioso central; los primeros adems interfieren los
sistemas enzimticos del hgado y los segundos a su vez tienen cierta capacidad para actuar como alrgenos.
Los sntomas a que dan lugar estos compuestos son: prurito, hormigueo de prpados y labios, irritacin de la conjuntiva, dermatitis, tos,
afectacin larngea, excitacin y convulsiones, pudiendo producir los primeros adems: nuseas, vmitos, diarreas, ataxia y parlisis
muscular.

Bipiridilos

Los compuestos encuadrados en este grupo, adems de tener una accin irritante sobre las membranas mucosas, pueden producir
alteraciones graves a nivel de riones y pulmn, as como interferir el funcionamiento heptico.
La sintomatologa se caracteriza por: disfuncin renal, pulmonar y heptica, irritacin de la piel, conjuntivitis, epixtasis, ulceracin bucal
y dolor abdominal.

Triazinas, cloro y nitrofenoles y organomercuriales

Estos tres grupos qumicos diferentes se caracterizan entre s por ser fungicidas y herbicidas y por producir alteraciones cuya
sintomatologa es muy inespecfica: desde prdida de apetito, debilidad, nuseas y vmitos, a prurito localizado o generalizado y
dermatitis; los segundos pueden adems, por interferir en la cadena respiratoria, producir disnea, hipertermia, crisis convulsivas y coma.
Los primeros pueden alterar la funcin de la tiamina y riboflavina, as como influir en el funcionamiento adrenal.

cidos fenoxiacticos
Aunque tambin herbicidas, merecen un tratamiento aparte, toda vez que al interferir en la fosforilacin oxidativa, producen
desmielinizacin de los nervios, alteraciones hepticas y desrdenes msculo-esquelticos.
La sintomatologa se caracteriza por: prdida de apetito, prurito, mareos, alteraciones gastrointestinales, debilidad, vmitos, dolor
torcico y abdominal, confusin, convulsiones y coma.

Neurotoxicidad retardada
El mdico debe estar especialmente atento a un sndrome que puede presentarse das e incluso semanas despus de haber ingerido
accidentalmente un derivado rgano-fosforado.
Ciertos productos encuadrados en los anteriores originan una patologa relacionada con la inhibicin de la colinesterasa. La ms
conocida es la llamada "Neurotoxicidad Retardada", cuyo cuadro clnico puede prestarse a confusin con el de la esclerosis mltiple en
placa.
La etiopatogenia no est suficientemente aclarada, aunque parece ser que su gnesis se encuentra en la fosforilacin de una protena
con actividad enzimtica esterstica, la llamada "Esterasa neurotxica", la cual disminuye su valor hasta un 70% del inicial. Existen
indicios de que la fosforilizacin de esta enzima es el primer paso para la accin neurotxica, pero no se conoce la secuencia que lleva
a la desmielinizacin de los tejidos nerviosos, disminucin en la sntesis de protenas, defecto en el metabolismo de los fosfolpidos y
disminucin en el flujo axnico, que se observan en estos cuadros.
La sintomatologa del cuadro clnico consiste en:

Sbita diarrea y nuseas al poco tiempo de la ingestin. Este cuadro no suele durar ms de 48 horas.
A continuacin viene un periodo asintomtico que suele durar entre 8 y 35 das, siendo evidentemente un periodo peligroso si
no estamos sobre aviso.
Vuelven a aparecer cortos episodios de diarrea, conjuntivitis, rinitis, faringitis, laringitis y disfagia.
Aparecen alteracin sensorial y parestesias.
Despus de 10 a 40 das del comienzo aparece una sbita parlisis flcida que progresa rpidamente. Los grados (en relacin
con la severidad de la intoxicacin) van desde una forma suave hasta la parlisis total.
A esta parlisis puede suceder una espasticidad de las extremidades inferiores que darn lugar a hiperreflexia, hipertona y
marcado paso espstico.
Aproximadamente las 3/4 partes de los casos suelen experimentar una total mejora hasta el punto de no requerir tratamiento
despus de transcurridos uno o dos aos desde el envenenamiento. Slo el 5% permanece totalmente incapacitado.

Reconocimientos mdicos: control de los trabajadores

El reconocimiento mdico debe contemplar dos grandes apartados: el Control Clnico y el Control Biolgico. De otra parte, todo estudio
de grupo segn los diferentes puestos de trabajo debera incluir seriados estudios de control ambiental que se escapan del contenido
de esta Nota Tcnica de Prevencin.

Control clnico
En los reconocimientos mdicos previos o de ingreso y a la vista de las alteraciones que pueden producir estos compuestos, el mdico
deber exigir un perfecto estado de:

Sistema Nervioso.
Aparatos Digestivo y Renal.
Aparatos Respiratorio y Circulatorio.

Cualquier alteracin de estos sistemas deber suponer un rechazo del trabajador para encuadrarse en los grupos de alto o moderado
riesgo.
Del mismo modo, en los reconocimientos peridicos y especficos el mdico deber efectuar un control minucioso de los sistemas y

aparatos arriba indicados, para detectar cualquier alteracin por pequea que sea, lo que supondr, en estos casos, una vigilancia
especial del trabajador o la propuesta del cambio de puesto de trabajo.
Para llevar a cabo este Control Clnico y poder encuadrar estos reconocimientos en un ambicioso plan de vigilancia epidemiolgica, el
mdico deber plantearse la necesidad de seguir cualquier protocolo estandarizado que comprenda:
Anamnesis
Edad, hbitos, nivel socio-econmico.
Enfermedades anteriores, con especial atencin a antecedentes alrgicos cutneos y/o respiratorios, as como secuelas de
enfermedades hepticas, renales, del sistema nervioso central o perifrico.
Historia familiar.
Cuestionario de sntomas: especial atencin a eventuales alteraciones por plaguicidas.
Sexo: trastornos endocrinos, toma de anticonceptivos orales.
Toma regular de medicamentos: anticoagulantes, vasodilatadores, barbitricos.
Puesto de trabajo
Trabajos anteriores: especial atencin a manipulacin de plaguicidas. Aos de exposicin.
Higiene (hbitos durante y despus del trabajo).
Medios de proteccin personal: descripcin.
Descripcin del puesto de trabajo y/o tipo de aplicacin.
Caractersticas y toxicidad de los productos manipulados.
Horas/semana de exposicin.
Condiciones climatolgicas.
Manifestaciones de intolerancia
(Especialmente en reconocimientos peridicos.)
Fatiga anormal al final de la jornada.
Fatiga sbita durante el trabajo.
Sensacin de debilidad, embriaguez o inestabilidad.
Sensacin sbita de calor o fro.
Sudoracin abundante no habitual.
Prurito localizado o generalizado.
Sensacin de quemazn de conjuntivas y prpados.
Enrojecimiento de la piel y/o erupciones.
Dolor de cabeza, vrtigos, trastornos de la visin.
Sensacin de malestar torcico y dificultad para respirar.
Palpitaciones, nuseas, salivacin abundante.
Vmitos, dolores abdominales, diarreas.
Exploracin clnica

General y sistematizada por aparatos.

Estado de la piel, tegumentos y conjuntivas.
Estado del aparato digestivo con especial atencin al aspecto buco-dental y al tamao del hgado.
Aparato cardiovascular, presin arterial.
Aparato respiratorio y permeabilidad de las vas nasales.
Sistema nervioso central y perifrico: reflejos, sensibilidad y motricidad.
Controles analticos de rutina
Estudios hematolgicos
Hemograma completo.
E. de coagulacin.
Anlisis de orina
Proteinuria.
Glucosuria.
Acetonuria.
Hematuria microscpica (hemoglobinuria).
Estudios bioqumicos
Glucemia.
Transaminasas.
G.G.T.
Creatinina srica.
Creatin-fosfoquinasa.
Colesterol.
Fosfatasa alcalina.
Estudios especiales

Controles especficos
Los veremos a continuacin al tratar del control biolgico.

Control biolgico
El control biolgico (CB), dentro del aspecto preventivo, cobra ms importancia que el control clnico, toda vez que puede detectar
precozmente una exposicin excesiva de los trabajadores antes de que se produzcan alteraciones biolgicas importantes o de que
aparezcan sntomas clnicos.
El CB consiste en la realizacin de anlisis en medios biolgicos de los sujetos expuestos (sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, etc.),
que permiten evaluar la cantidad total de sustancias txicas absorbidas.
Este CB est basado en los conocimientos que tenemos del metabolismo y del mecanismo de accin de estas sustancias qumicas
que conforman el amplio grupo de plaguicidas. Este es el gran handicap del CB en el campo de los plaguicidas, pues las informaciones

de que disponemos en este terreno sobre el mecanismo de accin y/o el metabolismo de las sustancias a las que estn expuestos
estos trabajadores son insuficientes o inexistentes en muchos casos. Nuevos productos se aplican y manipulan antes de efectuarse
investigaciones toxicolgicas suficientes para poder realizar un control biolgico adecuado.
Con todo, en el cuadro 2 se recogen los principales anlisis en medios biolgicos utilizados para la evaluacin de la exposicin a
plaguicidas. Ya que no existe una prolija legislacin sobre los valores lmites biolgicos para la exposicin a plaguicidas, no incluimos
en el cuadro la concentracin mxima admisible para cada sustancia, habida cuenta de que dichas concentraciones iran en funcin del
mtodo utilizado por los distintos autores.

Cuadro 2: Indicadores biolgicos de exposicin a plaguicidas

Cuando se trata de plaguicidas organofosforados o carbamatos (ojo a estos ltimos en los que no se cumple sistemticamente todo lo
que a continuacin vamos a exponer), se deben determinar los niveles de la colinesterasa en sangre de los trabajadores antes y
despus de la exposicin, o peridicamente segn los grupos de riesgo que reflejbamos con anterioridad, a fin de determinar el
porcentaje de la inhibicin de esta colinesterasa.
Se admite de una manera generalizada que una inhibicin del 20% sobre el valor inicial es un indicador en el sentido de
sobreexposicin del trabajador. No obstante, existen discrepancias en cuanto al porcentaje de inhibicin respecto al nivel de
preexposicin que justifica la separacin del trabajador hasta que la actividad enzimtica vuelva a ser normal, estando comprendido
entre el 30 y el 50%.

Apndice
Control Biolgico en organofosforados
Cabra plantearse en esta Nota Tcnica el estudio de las variantes genticas de la colinesterasa en aquellos trabajadores que
sistemticamente presentan unas cifras bajas de colinesterasa y especialmente en aquellos que presentan un riesgo disminuido de
exposicin.
Se ha demostrado por diversos autores que individuos con alteraciones genticas o genticamente predispuestos pueden sufrir el
riesgo de una intoxicacin aun con niveles de contaminacin industrial aceptables.
De esta forma y ante casos de determinaciones de colinesterasa plasmtica sistemticamente bajas se debera efectuar el control de
las variantes genticas de dicha colinesterasa y en el caso de que los genotipos correspondan a las variantes Eu Ea; Eu Ef; Ea Ea y Ea
Ef, estos sujetos deberan ser declarados como No Aptos para trabajar en manipulacin de plaguicidas especialmente en relacin con
los Organofosforados.
La tipificacin de las diferentes variantes genticas se escapa del contenido de esta Nota.

Bibliografa
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