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Hemorragia digestiva alta en el nio

Mara Dolores Garca Novo y Miguel Calabuig

Definicin

Etiologa

Se entiende como hemorragia digestiva alta

(HDA) aquella que se origina en segmentos
del tracto digestivo por encima del ngulo de
Treitz.

Son varias las posibilidades de clasificar las

causas de HDA en el nio. Una de ellas, de
forma prctica, hace referencia a si el sangrado es agudo o bien oculto y crnico, como se
refleja en la tabla I.

Aunque en la mayora de los casos su manifestacin en la edad peditrica suele limitarse

a prdidas de sangre que no comprometen la
estabilidad hemodinmica del nio, no hay
que olvidar que es una entidad que puede
tener, potencialmente, consecuencias graves.

Las imgenes de la figura 1 muestran algunas

de las causas de hemorragia mencionadas.

Diagnstico de la hemorragia
digestiva alta

Su forma de presentacin puede variar en

funcin de determinadas circunstancias,
como son el lugar de origen, rapidez de la prdida y volumen de la misma, dando lugar a:

En ocasiones se plantea la duda de si realmente es sangre lo emitido en el vmito o en

las heces, y si lo es, valorar si su origen es
digestivo o extradigestivo. Habr, pues, que
tener en cuenta estas situaciones que se reflejan en la tabla II.

Hematemesis: sangre expulsada por la

boca, habitualmente con el vmito y que
puede variar de color, desde rojo rutilante
(indicara sangrado proximal intenso) a
sangre degradada por el jugo gstrico
adoptando un color negro o negruzco
(poso de caf) y cuyo origen puede localizarse desde el esfago hasta el duodeno.

Confirmacin de la existencia de la
hemorragia y localizacin del origen
Dentro del grupo de falsa hemorragia, la del
recin nacido (RN) ocupa un lugar especial
dado que puede presentar tanto melena
franca como hematemesis; la procedencia
de la sangre puede ser de origen extradigestivo, bien sea por haberla deglutido en el
canal del parto o, en caso de ser lactado a
pecho, por sangrado de una fisura en el
pezn o areola.

Melena: expulsin por el recto, con las

heces, de sangre negra, consistencia alquitranada y muy mal oliente. Indica hemorragia en tramos altos del tubo digestivo.
Excepcionalmente, la sangre procedente
de aquel origen puede ser de color rojo o
rojizo, indicando que hemorragia puede
ser importante y asociada a un trnsito
intestinal acelerado.

En este caso, una prueba sencilla, el test de

Apt-Downey, nos indicar si la sangre pertenece al nio o a la madre.

Sangre oculta: no visible por tanto. Es

debida a la escasa cuanta de la hemorragia. Su deteccin requiere tcnicas diagnsticas de laboratorio.

La prueba consiste en mezclar una parte de la

sangre emitida (por ano o aspirado gstrico)

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I
Sangrado agudo

Sangrado crnico / oculto

Varices esofgicas

Esofagitis

Ulcus gastroduodenal

Ectasia antral vascular

S. de Mallory-Weiss

Gastritis de diversa etiologa

S. de Dielafoy

Tumores

Ulcus gstrico

Mallory Weiss

UD sangrante

Leiomioma

Gastritis por H. pylori

Esofagitis

Varices esofgicas

Sangrado activo VE

Figura 1.

TABLA II
Verdadera hemorragia de causa extradigestiva

Falsa hemorragia

Cavidad oral

Alimentos

ORL (epistaxis)

Aditivos

Ginecolgica

Frmacos

Alteraciones de la coagulacin

Excipientes
Deglutida de la madre (RN)

ser de color amarillo-marrn, indicando

que se trata de hemoglobina adulta.
Esta prueba no debe realizarse con sangre
desnaturalizada (melena o sangre en poso de
caf) ya que la oxihemoglobina ha sido convertida en hematina y puede ser falsamente
interpretada como hemoglobina adulta.

con cinco partes de agua. Centrifugar 1-2

minutos a 2.000 r.p.m. Decantar o filtrar el
sobrenadante y mezclar 5 ml del mismo con
1 ml de hidrxido sdico al 0,25 N (1%).
Tras esperar 2 minutos, observar la coloracin. Si es rosada, la sangre proceder del
nio (hemoglobina fetal). En caso contrario

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Gastroenterologa

Otra exploracin que nunca debe ser olvidada al explorar a un nio con hemorragia
digestiva es la realizacin de un tacto rectal,
que pondr en evidencia sangre en recto que
no hubiera sido expulsada.

pudieran provocar lesiones de la mucosa o

agravar una lesin preexistente.
La nica indicacin para lavado a travs de
la misma sera en la preparacin previa a la
endoscopia para dejar el campo libre de restos hemticos, pero aun as debe hacerse con
precaucin. Evitarla en lactantes y sobre
todo con soluciones de lavado fras.

Consideracin aparte merece la deteccin

de hemorragias ocultas. En la actualidad se
dispone de una tcnica basada en anticuerpos monoclonales que detectan de forma
exclusiva hemoglobina humana. Es fcilmente realizable a la cabecera del paciente, y
con ella se obvian muchos de los inconvenientes de otras tcnicas: tanto en la preparacin del paciente como en la valoracin de
resultados (falsos positivos y negativos).

Otra prueba que puede ayudar a discriminar

el origen del sangrado es la relacin BUN /
creatinina. Mayor de 30 en la HDA y menor
de 30 en la hemorragia digestiva baja.

Otra de las formas de aproximacin diagnstica ser la de comprobar mediante aspirado

gstrico la presencia o no de sangre en el
mismo.

Finalmente, dentro del apartado de exploraciones diagnsticas, la endoscopia, ser la

tcnica que definitivamente nos proporcione la mayor y mejor rentabilidad diagnstica. En ms del 95% de los casos se podr
establecer el origen de la hemorragia.

La utilizacin de la SNG deber limitarse a

este fin, evitando aspiraciones vigorosas que

La endoscopia proporcionar varias posibilidades diagnsticas, como las siguientes:

Signos directos
Lesin que sangra activamente, bien a chorro e
intermitente, como ocurre en la arteria sangrante,
o bien rezumante, como en el caso de las lesiones
venosas
Visualizacin de signos de hemostasia reciente:
cogulo sobre la lesin, indicativo de hemorragia
reciente. Precaucin para no desprenderlo!

Signos indirectos
Lesin que no es visualizada por el
endoscopista, pero existen datos para sealar la
localizacin del punto sangrante: reflujo de
sangre por el ploro o gran cogulo que ocupa el
bulbo, indicando que la lesin asienta en el
duodeno
Diagnstico por exclusin
Se establece cuando despus de explorar el
tramo gastroduodenal no se encuentra lesin
sangrante
Indica que la lesin se encuentra ms all de la
zona estudiada

Diagnstico falso
Por falsa interpretacin de la lesin sangrante,
por atribuir hemorragia a una lesin que no es la
responsable
Diagnstico no concluyente
En aquellos casos en los que por exceso de sangre
o por fallos del instrumental no se estableci el
origen del sangrado

121

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Una vez establecido el diagnstico endoscpico e identificada la fuente de la hemorragia, la

posibilidad de una recidiva de la misma viene
dada por los denominados criterios de Forrest
(tabla III).

Valoracin clnica del paciente

Es prioritario ante todo paciente en que sea
manifiesta, o refiera la existencia de una
hemorragia, su valoracin clnica, atendiendo
fundamentalmente a su estabilidad hemodinmica.

Si no se llega a un diagnstico y la hemorragia es grave, ser necesario utilizar otras tcnicas diagnsticas, tales como la arteriografa
selectiva y gammagrafa con hemates marcados con Tc 99. Si con ello tampoco se alcanza a determinar el lugar de sangrado, la laparotoma con o sin enteroscopia ser la ltima
solucin para detectar el origen de la hemorragia.

La exploracin clnica y la anamnesis pueden

hacerse al mismo tiempo o de forma secuencial inmediata valorando los parmetros que
se expresan en la tabla IV.
La afectacin hemodinmica se puede valorar
con arreglo a los 4 grados de shock definidos
por el Colegio Americano de Cirujanos, Sub-

TABLA III. Criterios endoscpicos predictivos de recidiva

Tipo

Caractersticas

Pronstico

Forrest Ia

Sangrado a chorro

Recidiva 80-90%

Forrest Ib

Sangrado babeante

Recidiva 60%

Forrest II, a, b, c

Vaso visible-cogulo-base negra

Recidiva variable 4-44%

Forrest III

Sin estigmas

No recidiva

TABLA IV
Exploracin clnica

Anamnesis

Estado general, color de piel, estabilidad

hemodinmica

Edad
Tos o epistaxis

Exploracin abdominal
Otros sntomas digestivos
Exploracin anorrectal
Cantidad de sangrado
Exploracin rea ORL
Relacin con las heces. Caractersticas de stas
Descartar hemorragia vaginal
Ingestin de frmacos gastrolesivos
Examen en fresco de heces o contenido
del vmito

Antecedentes de enfermedad digestiva o

heptica aguda o crnica

Caractersticas de la sangre
Sntomas extradigestivos
Tacto rectal
Antecedentes familiares

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Gastroenterologa

comit para la supervivencia del paciente

traumtico (tabla V).
Todo lo expuesto hasta ahora podra resumirse en el algoritmo de la figura 2.

4. Fox, VL. Gastrointestinal bleeding in infancy

and childhood. Gastroenterol Clin North Am
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TABLA V
Grado I

Grado III

Prdida sangunea < 15%

Prdida sangunea 30-35 %

PA normal

Signos de la clase II

Incremento del pulso en 10-20%

Diuresis < 1ml/kg/hora

Relleno capilar conservado

Grado II

Grado IV

Prdida sangunea 20-25%

Prdida sangunea 40-50 %

Taquicardia > 150 puls./min

Pulso no palpable

Taquipnea 35-40 respiraciones/min

Paciente comatoso

Relleno capilar prolongado

Disminucin de la PA
Hipotensin ortosttica
Diuresis > 1ml/kg/hora

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
(algoritmo diagnstico)
HDA
Anamnesis y exploracin clnica
SNG
Sangre oculta (antic. monoclonales)
Test de Apt-Downey (RN)

Paciente estabilizado

Valoracin y estabilizacin
hemodinmica
Colocar va venosa
Analtica (RF/Hto./Hb/urea
Creatinina/BUN/glucosa/hemostasia

Endoscopia

NO FILIADA

ACTIVA

NO ACTIVA

Arteriografa
Istopos

EXPECTANTE

NO FILIADA Y GRAVE
FILIADA

NO VARICOSA
CIRUGA

Figura 2. Hemorragia digestiva alta (algoritmo diagnstico).

NOTAS

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VARICOSA