Da

Mes

N de
Adultos
Mayores

N de
Adultos

N de
Jvenes

N de
Adolescentes

LA FAMILIA

N de Nios

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

INTEGRANTES DE

N DE
Direccin Regional de Salud Huancavelica

Ao

FICHA FAMILIAR
N
DATOS DE LA FAMILIA

DATOS DEL DOMICILIO

Regin:

Provincia:

Distrito:

Microred:

Ncleo:

EESS:

Comunidad/Barrio/Comit/localidad:

Sector:

Familia:

Nmero de Vivienda:

Calle, Jr. Av.

Pasaje / N o lote:
Telfono:

Correo electrnico:

Ubicacin
de
La
Vivienda (Marcar con
X)
Tiempo que demora en
llegar al
Establecimiento de
Salud
Medio de Transporte:

Rural

Referencia:
Idioma predominante
de la familia:

Urbano
Marginal

Urbana

Tiempo de residencia
en el domicilio actual

De 7 meses
a 2 aos

Ms de 2
aos

Donde vivieron antes:

Horas
A PIE

Menos de 6
meses

Minutos
ACMILA

VEHCULO

OTRO

Religin:
Horario de visita:

Das de visita:

VISITA DOMICILIARIA
FECHA
Da

Mes

RESULTADO DE LA VISITA

RESPONSABLE
Ao

Atendido

Ausente

Rechazo

Abandono

CITA
Da

Mes

Ao

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA
HOMRE

MUJER

FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

GESTACIN

MATRIMONIO
CONVIVIENTES
SEPARACIN
MATRIMONIO

DIVORCIO
MATRIMONIO

PACIENTE EN ESTUDIO
MATRIMONIO

MUERTE
ABORTO
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE

FECHA DE ELABORACIN: ______________________

REALIZADO POR: ______________________________

CONFLICTIVA
ESTRECHA

CONFLICTIVA

CICLO VITAL FAMILIAR

A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no
tiene hijos
B. FAMILIAENEXPANSIN:
Pareja con nacimiento del 1er hijo
Pareja con hijo en edad pr-escolar
Pareja con hijo en edad escolar
Pareja con hijo adolescente
Pareja con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERSIN: Desde que se inicia
la partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los
hijos y La pareja queda sola.(o uno de los dos esposos
muere).

Marcar con una X

Fecha

TIPO DE FAMILIA
A. NUCLEAR: Ambos padres e
hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y
los hijos, adems de parientes en
la 3ra generacin
C. AMPLIADA: Ambos padres y
los hijos, adems de parientes
como tios, sobrinos, etc.
D. MONOPARENTAL: Un padre o
madre y los hijos
E. RECONSTITUDA: Uno de los
padres, su nueva pareja y los hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR:
Grupos de amigos, hermanos, etc.

Marcar con una X

Fecha

ECOMAPA

(Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participacin social,

organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).

Se ha indicado

Amigos y vecinos

Instituciones Comunitarias

FAMILIA
Trabajo

Iglesia

Escuela
Familiares

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

N de
HCL

NOMBRES

EDAD
Y
SEXO

APELLIDOS

DNI

LUGAR Y
FECHA DE
NACIMIENTO

PARENTESC
O
ESTADO
CIVIL

DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

GRADO DE INSTRUCCIN

ANALF

PRIM

SEC

SUP

SEGURO MEDICO
Nro. AFILI.
AUS/SIS.

ES SALUD

Sin
seguro

OCUPACIN
OTR
O

TIPO
DE
OCUPA
CIN

CONDICIN DE
SALUD:
aparentemente
sano, gestante,
enfermo o con
discapacidad.

1
2
3
4
5
6
7
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)
RIESGOS marcar X

FECHAS

Incompleto / NO tiene
PAIS de acuerdo a su
edad
Recin Nacido de parto
domiciliario
Recin Nacido (< 28 das)
Nio < 6 meses sin LME
adecuada
Nio < de 5 aos con
vacunas incompletas
Nio < de 3 aos sin
CRED
Nio < de 3 ao sin
suplemento de Hierro/ Vit
A
Sin descarte de Parsitos
Problemas visuales
Desercin Escolar
Sin evaluacin Odontolgica

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)

RIESGOS Marcar X

FECHAS

Incompleto / NO tiene PAIS

Problemas visuales
Sin evaluacin Dental

Problemas Visuales
Mujer(MSA) sin Papanicolaou
anual

Madre/Padre adolescente
Problemas de conducta y/o
alimentacin (
Mal control de impulsos *

Desercin Escolar
Sedentarismo
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras
sustancias ilcitas
Conductas Sexual de Riesgo
Participacin en
Pandillas/Delincuencia

Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso

HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad

QUIEN LA PADECE

FECHAS

ETAPA ADULTO MAYOR 60 aos a

mas

Riesgos Marcar X

Vacuna incompletas
Sin evaluacin Dental
Problemas Visuales
Apetito Disminuido

Mujer >35 /Hombre >35 sin

Examen de colesterol
Hombre >50 sin evaluacin de
Prstata
MEF/HEF sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras sustancias
ilcitas
Sedentarismo

Dependiente Parcial o total

Mujer(MSA) sin
Papanicolaou anual
Mujer sin Mamografa

Conducta sexual de Riesgo

FECHAS

Incompleto/ NO tiene PAIS

Mujer >50 aos sin Mamografa

Mal control de impulsos/violento

SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE

RIESGOS (Marcar con X)

RIESGOS Marcar con X

Incompleto / NO tiene PAIS
Vacunas Incompletas
Sin evaluacin Odontolgica

Vacunas incompletas

FECHAS

ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 aos)

Mujer sin Examen de

colesterol
Hombre sin evaluacin de
Prstata
Sin actividad Fsica
Conducta sexual de riesgo
Abandono Familiar/social

PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva;

CRED:Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad frtilMSAMujer sexualmente
activa; APN: Atencion Prenatal,Dependiente Parcial o Total: Ver Test de KATZ.
APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab soc.Inadecuadas

Puntaje: Bajo: 5, Mediano:6-10,Alto:>11

FAMILIA
RIEGOS Marcar
con X

FECHAS

Familia Monoparental
Mala comunicacin
intrafamiliar
Conflictos/Violencia
Familiar
Con malas pautas de
crianza o convivencia
Presencia de un
miembro de la
Familia con
discapacidad
Presencia de un
miembro con
Enfermedad Crnica

GESTANTE
RIESGOS
(Marcar con G1,
G2, ..)
Sin / incompleto
APNR (paquete
minimo)
Gestante
Adolescente
Gestante aosa
Gestante gran
multipara
vacunas incompletas
Sin/ Irregular APN
Sin Psicoprofilaxis

FECHA

PERTIN
ENCIA
TNICA

ESTADO CIVIL DEL JEFE

DE FAMILIA

GRUPO FAMILIAR

DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA

(Sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
TENENCIA DE LA
AGUA DE CONSUMO
ELIMINACIN DE EXCRETAS
VIVIENDA

CUNTAS HABITACIONES HAY

EN HOGAR?

(5) Viudo (a)

(5) ms de 9 miembros

(5) Alquiler

(5)Acequia, Rio, puquial

(5) Aire libre, campo abierto

1 (5)

(4) Soltero c/familia

(4 ) 7 a 8 miembros

(4) Cuidador/alojado

(4) Pozo

(4) Acequia, canal

2(4)

(3) Divorciado

(3) 5 a 6 miembros

(3) Plan Social

(3)Cisterna

(3) Letrina

3(3)

(2) Unin estable

(2) 3 a 4 miembros

(2) Alquiler venta

(2) Red pblica

(2) Bao pblico (red)

4(2)

(1) Soltero s/familia

(1) 1 a 2 miembros

(1) Propia

(1) Conexin domiciliaria

(1)Bao propio (red)

5(1)

ENERGIA ELCTRICA (EE)

NIVEL DE INSTRUCCIN
DE LA MADRE

OCUPACIN JEFE DE
FAMILIA

INGRESOS FAMILIARES

DATOS DE SALUD EN EL HOGAR

N DE PERSONAS X
DORMITORIO

Cuando un miembro de la familia se enferma en

donde se atiende?

(5) Sin energa

(5) Ninguna

(5 )Desocupado

(5) menos de 750 NS

(5) 6 y ms miembros

Clnica ( )

(4) Vela, otros

(4) Primaria

(4) Trabajo eventual

(4) de 751 a 1000 NS

(4) 5 miembros

Hospital ( )

(3) Lmpara (no elctrica)

(3) Secundaria

(3) Empleado sin seguro

(3) de 1001 a 1650NS

(3) 4 miembros

(2) EE Temporal

(2) Tcnica

(2) Contratado sin seguro

(2) de 1651 a 2200 NS

(2) 3 miembros

Botica-farmacia ( )

(1) EE permanente

(1) Profesional

(1) Profesional o productor

(1) de 2201 a ms NS

(1) 1 2 miembros

AMT(Agente de Medicina Tradicional) ( )

PUNTAJE
RESULTADO

Bajo= 11 al 23
2013=

TIPO DE VIVIENDA

Mediano= 24 al 36
2015=
VIVIENDA Y ENTORNO

2014=

C.S/P.S. ( )
Casa ( )

Alto=37 al 55
2016=

MATERIAL DE PAREDES

MATERIAL DEL PISO

Casa unifamiliar

Madera, estera

Tierra

Estera

Alacena

Rincn de aseo
(lavadero)

Vivienda multifamiliar

Adobe

Entablado

Paja u hojas

Refrigeradora ecolgica

Ducha

Pasaje

Estera y adobe

Piso pulido

Madera y barro

Cocina mejorada

Otros:

Quinta

Noble (Ladrillo y cemento)

Losetas, vinilitos o similares

Calamina

Organizador de ropa

Callejn

Otros:_____________

Noble (Ladrillo y cemento)

Otros:_____________

Camas

ARTEFACTOS DEL
HOGAR
Radio
Televisin
Telfono
DVD VHS
Refrigeradora

SI

NO

Parquet
Otros:________________

COMBUSTIBLE PARA COCINAR

Lea, carbn
Bosta
Kerosene
Gs
Electricidad

TENENCIA DE ANIMALES
SI

NO

Lavadora
Automvil
Motocicleta
Cocina y horno electrico
Horno microonda

DISPOSICIN DE BASURA
A campo abierto
Al ro
En un pozo

Computadora

Se entierra, quema

Otros: Coloque

Carro recolector

MATERIAL DE TECHO

SI

NO

ANIMALES

VACUNAS
SI
NO

Organizacin de la vivienda

RIESGO X ENTORNO
Depsito de agua no tapada
Sin alcantarillado

Perro
Gato
Aves de corral

Vectores (mosquitos, roedores,

etc.)

Cabras

Humos o vapores

Carneros
Cerdos
Vacas
Intradomiciliario
(zona de peste)
Cuy

BIOHUERTO
Ha implementado su biohuerto

No

Rudos
Si

Derrumbes
Inundaciones
Basural junto a la vivienda
Agua no clorada

Autofinancia
do

ONG

Municipio

Otros

Murcilago en vivienda

VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO)
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

Cdigo de ficha
familiar::....
EJE DE INTERVENCIN

NOMBRE DEL JEFE DE LA

FAMILIA...

DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO

APELLIDOS Y NOMBRES

1 . PAQUETE DE ATENCIN
INTEGRAL POR ETAPA DE
VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE
VIDA SALUDABLE
HIGIENE
(Utiliza jabn y agua para lavarse las
manos, consumo de Agua segura, etc.)
NUTRICIN Y ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentacin
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDADFISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas de
seguridad vial, etc.)

EDAD

PROBLEMA

COMUNIDAD: DIRECCIN:..
SECTOR. REFERENCIA:

ACUERDOS

RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION

TELEFONO/CELULAR:
.

VISITA FAMILIAR INTEGRAL

2da:
../../

3ra:
../../..

4ta:
../../.

5ta:
../../..

OBSERVACION
ES

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA
VIVIENDA
(Vivienda ordenada con separacin de
espacios (no hacinamiento ni colecho)
y en buenas condiciones de higiene y
segura, adecuada eliminacin de
excretas, habitaciones con buena
ventilacin, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para
crianza de animales, adecuada
eliminacin de basuras etc.)

4. CONSEJERA ANTICIPATORIA
PORCICLO VITAL FAMILIAR Y
DESARROLLO DE PAUTAS DE
CRIANZA Y CULTURA DE PAZ
YBUEN TRATO
(Cran adecuadamente a sus hijos,
promueve la unin entre sus miembros,
la moralidad y el comportamiento tico,
la disciplina y el seguimiento de reglas,
la participacin en actividades sociales
yde recreacin, los hijos ayudan en la
solucin de problemas del hogar,
Buena comunicacin familiar, etc.)
HABILIDADES PARA LA VIDA
(Los hijos tienen metas, objetivos
claros y sabe como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________