Historia Clnica de Enfermera

Valoracin de Enfermera
segn Virginia Henderson
Instructivo de llenado
Dentro de los cuestionarios existen distintos tipos de preguntas las cuales se respondern de la
siguiente manera:
1. Preguntas de opcin mltiple en las que se pide que se subraye o indique con una marca
la opcin de acuerdo con el paciente.
Ejemplo:
Cantidad y tipo de lquidos que ingiere
250 - 500 ml
agua simple
600 1000 ml
agua de fruta natural
1250 1500 ml
agua de sabor artificial
1600 2000 ml
jugos, refrescos, otros.
2. En las preguntas abiertas se pide que se responda de acuerdo con la respuesta que de el
paciente.
Ejemplo:
Como influye el clima en la seleccin de sus prendas
_____________________________________________________________________
3. En el caso de que la primer pregunta se responda con un monoslabo (si no) es
necesario responder las preguntas que se desglosan en cada caso.
Ejemplo

Considera que el lugar donde vive, estudia, trabaja puede afectar su oxigenacin?
_____________________________________________________________________

En qu forma?

_________________________________________________________
4. En estas preguntas se sugiere se subraye la opcin que corresponda al paciente.

Esquema de vacunacin
Completo
Incompleto

Autoexploracin
Mamaria
Testculos
Podolgica
Fondo de ojo

Necesidades de Virginia Henderson

(Historia Clnica de Enfermera)
Caractersticas personales

Nombre_________________________________________________________________
Edad____________________
Gnero_____________________
Estado civil__________ Religin_______________ Etnia________________
Escolaridad___________________________Ocupacin________________________
Hospitalizaciones previas________________________________________________
Motivo de ingreso____________________________________________________
Est tomando medicamentos?_____ Qu medicamento?___________________
Signos Vitales:
Temp._________ Pulso___________ Resp__________ Presin arterial___________
1. Oxigenacin:

Patrn respiratorio:
o Ritmo:
______________________
o Regularidad:
______________________
o Profundidad:
______________________
Fuma? ______________________
o Desde hace cunto tiempo?
________________________________________
o Qu cantidad de cigarrillos fuma al da?
13
46
79
10 12
13 15
15 o ms

Considera que el lugar donde vive, estudia, trabaja puede afectar su

oxigenacin?
_______________________________________________________________
_______
o En qu forma?
__________________________________________________

Disnea:
o No presenta
o Sin esfuerzo
o Con esfuerzo

Dificultad para respirar debido a :

o Tos:
Seca
Productiva
o Caractersticas de las secreciones:
Hialinas
Amarillo verdosa
Hemoptisis
o Aleteo nasal

Dolor asociado con la respiracin

Inspiracin
Espiracin
Realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse?
(Disnea)__________________________________
o

Tiene antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial,

asma, taquicardia, hipertensin, anemia, vrices?
_______________________________________________________

Encuesta de tuberculosis
Realice las siguientes preguntas:
Tiene tos con flemas?
Las flemas son amarillas o verdes?
Tiene flemas con sangre
Presenta fiebre por las tardes o noches?
Ha perdido peso (sin dieta especial)?
Tiene sudoracin por la noche?
Convive con alguien que tiene tuberculosis?

3
2
4
1
1
1
3
__________

Total de puntos
En caso de que el puntaje total sea 10 o ms, la persona se encuentra en riesgo de
padecer Tuberculosis.
2. Nutricin e Hidratacin

Mencione el horario y nmero de comidas habituales

o Desayuno ______________________
o Colacin ______________________
o Comida
______________________
o Colacin ______________________
o Cena
______________________
Cantidad y tipo de lquidos que ingiere
250 - 500 ml
agua simple
600 1000 ml
agua de fruta natural
1100 1500 ml
agua de sabor artificial
1600 2000 ml
jugos, refrescos, otros.

Qu alimentos que prefiere?

_______________________________________________________________
_______

Qu alimentos le desagradan?
_______________________________________________________________
_______

Tiene dieta indicada? ______________________

Tiene presencia de trastornos digestivos posteriores a la ingestin de

alimentos?
Nauseas
Vomito
Hiperacidez

Utiliza suplementos alimenticios?

__________________________________________

Se alimenta solo? _____________

Se alimenta con ayuda?__________________________________

Capacidad para:

Hablar

Masticar

Deglutir

Estado de la lengua:
Hidratacin
Ulceras
Inflamacin

Estado de las encas:

Color

Edema

Hemorragia

Dolor

Estado de los dientes:

Caries
Prtesis
Sensibilidad
Fro
Calor

Estado de los labios:

Color

Hidratacin

Grietas

Alguna otra alteracin (especificar):

Patrones de aumento/prdida de
peso_________________________________________

Revisin: Peso__________Talla_______. Boca: capacidad para hablar, masticar y

deglutir._______

Qu medidas implementa para purificar el agua, (la hierve, desinfecta o es de

garrafn?_________________________

Tiene alguna indicacin sobre los medicamentos que ingiere en relacin con sus
alimentos? Por ejemplo: debe ingerirlos: antes, durante, en el primer bocado o
despus de los alimentos):
___________________________________________________________

3. Eliminacin

Cul
es
el
nmero
de
_________________________________
o Consistencia

diarias?

Suelta
Lquida
Espumosa

Constituyentes anormales

Formada
Coprolito
Pastosas
Blanda

evacuaciones

Moco
Parsitos

Sangre
Restos alimenticios

Nmero de micciones al da
______________________________________________
o Caractersticas
__________________________________________________

Nmero de micciones por noche

__________________________________________
Presencia
al
miccionar de:

Dolor

Ardor

Hemorragia

evacuar

y/o

Problemas de:
Retencin
Incontinencia
(especificar tipo)

Diarrea

Presenta erupciones e irritacin perianal?

__________________________________

Utiliza algn mtodo para evacuar (t, medicamentos, enemas, lquidos)?

_______________________________________________________________
__

4. Moverse y mantener una buena postura

Qu estilo de vida tiene?:

o Sedentaria
o Activa
Problemas para
caminar_____________________________________________
Problemas para subir escaleras
_______________________________________
Practica ejercicio?
o No
o Si, especifique (tipo, duracin):
______________________________________
Utiliza algn dispositivo para favorecer su movilidad?
o Bastn
o Andadera
o Silla de ruedas
En los ltimos 6 meses ha sufrido alguna cada?
______________________________
Qu consecuencias tuvo esa cada?
________________________________________
Qu postura habitual tiene en su
trabajo____________________________________

Presenta dolor muscular, inflamacin de articulaciones o defectos seos?

__________

Revisin: capacidad funcional, mano dominante, utilizacin de brazos, piernas

y manos, fuerza, presin, marcha, utilizacin de aparatos.

5. Descanso y sueo

Patrn de descanso y sueo:

______________________________________________
o Cuntas horas duerme?
___________________________________________
o Se duerme fcilmente?
____________________________________________
o Realiza siesta durante el da (especificar de cunto tiempo)?
_________________________________________________________
______
o Se siente cansado al levantarse?
_____________________________________
Usa de medicamentos para dormir?
________________________________________
Se levanta a miccionar por las noches?__________ Cuntas veces?
_____________
A qu hora consume sus ltimos alimentos del da (cena)?
______________________
Ingiere algn lquido antes de dormir?
_____________________________________
Emplea facilitadores del sueo (masaje, relajacin, msica, lectura,
medicamentos)?
_______________________________________________________________
______

6. Uso de prendas de vestir adecuadas

Necesita ayuda para vestirse o desvestirse?

_____________________________________________________
Elige su vestuario de forma personal de acuerdo a su edad?
_____________________________________________________
Cmo influye el clima en la seleccin de sus prendas?
_______________________________________________________________
______
Utiliza
paal?
__________________________________________________________

7. Termorregulacin

Se protege de los cambios de clima?

___________________________________
Tiene sensibilidad extrema al ..
o Fro
o Calor
Qu medidas emplea para mantener su temperatura corporal?
_______________________________________________________________
______
Cul es la temperatura de su vivienda?
_______________________________________________________________
______
Presenta sensibilidad a los cambios de temperatura (calor-fro) en pies?
___________

8. Higiene y proteccin de la piel

Frecuencia de hbitos higinicos

Bao
Diario
Cada tercer da

Otro,
especifique_________

Corte de uas de manos

Corte de uas de pies
Especifique____________

Higiene oral

Despus
de
alimento
Tres veces al da
Una vez al da
Otro, especifique

Lavado de manos
Antes de comer
Despus de ir al W.C.
Otro, especifique_______

Revisin de piel:
Pigmentacin
Temperatura
Textura
Turgencia
Cicatrices
Masas
Prurito
Edema
Lesiones
Contusiones
Otro, especifique

cada

Uso
de
algn
especfico:
Crema
Dentfrico
Jabn
Fragancia

producto

Presenta algn problema que altere la integridad cutnea en alguna parte del
cuerpo
o
en
pies?
_____________________________________________________________
Anteriormente
Ha
presentado
alguna
lesin
en
pies?
_________________________
Cmo
fue
tratada
esta
lesin?
____________________________________________
Presenta
alguna
patologa
dermatolgica?
__________________________________
Presenta
micosis
u
onicomicosis?
_________________________________________

9. Evitar peligros
Vive
__________________________________________________________

Esquema de vacunacin
Completo
Incompleto
Especificar de qu inmunolgico
carece _________________
Hbitos personales
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogas
Frmacos

solo?

Autoexploracin
Mamaria
Testculos
Podolgica

Revisin con especialista de:

Agudeza visual y auditiva
Fondo de ojo
Odontologa

Su domicilio presenta algn riesgo que le pueda condicionar a presentar una

cada?
___________________________________________________________________
_______
Su
habitacin
est
alejada
________________________________________

del

sanitario?

Conoce las medidas necesarias para tratar una hipoglucemia o hiperglucemia?

___________________________________________________________________
________

 Cuando realiza ejercicio sabe En qu momentos debe monitorear su glucosa y

presin
arterial?
___________________________________________________________________
________

10. Comunicarse

Presenta dificultad para hablar?:

_______________________________________________________________
___
Habla:
claro
confuso
Utiliza algn aditamento para comunicarse?
_______________________________________________________________
___
Expresa sus dudas, pensamientos, preocupaciones, sentimientos, etc.?
_______________________________________________________________
___
Cunto tiempo pasa solo?
_______________________________________________________________
___
Cmo considera sus relaciones personales?
_______________________________________________________________
___
Facilitadores o mecanismos de
defensa:
Confianza
Receptividad
Empata
Disponibilidad
Agresividad / hostilidad
Desplazamiento
Otro, especifique

Vive con:
Solo
Esposo (a)
Hijo(a)s
Padres
Hermano(a)s

Pertenece a algn grupo?

_______________________________________________________________
_______

11. Vivir segn valores y creencias

Practica alguna religin?

o Catlica
o Cristianismos
o Testigo de Jehov
o Otra:
_________________________________________________________
__
Su creencia religiosa interfiere con su tratamiento?
____________________________
Con
qu
frecuencia
de
asiste
a
algn
servicio
religioso?
_________________________

12. Trabajar y realizarse

Cul es su fuente de ingresos?

______________________________________________________
Su trabajo le da satisfaccin?
_______________________________________________________________
_______
Sus ingresos son suficientes?
_______________________________________________________________
_______
La enfermedad que presenta Le ha trado problemas en su vida laboral?
_______________________________________________________________
_______
Cul es su autoconcepto?
_______________________________________________________________
_______
_______________________________________________________________
_______
Se siente til?
_________________________________________________________
_______________________________________________________________
______
Mencione su historia laboral, tipo de trabajo y
duracin_________________________
_______________________________________________________________
_______
_______________________________________________________________
_______
Cmo es su capacidad de decisin y de resolucin de problemas?
_________________
_______________________________________________________________
________

13. Participar en actividades recreativas

Qu actividades recreativas realiza?

_______________________________________________________________
_______
Cundo fue la ltima vez que particip o realiz alguna actividad recreativa?
_______________________________________________________________
_______
Considera que la distribucin del tiempo entre trabajo / recreacin es
equilibrada?
_______________________________________________________________
_______
De qu manera influye su estado de nimo/salud para la realizacin de
actividades recreativas?
____________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______
Se integra con su familia y otras personas para realizacin de actividades
recreativas?
_______________________________________________________________
_______
Cmo se siente despus de realizar estas actividades?
_______________________________________________________________
_______
Pertenece usted a un grupo de ayuda mutua de su centro de salud de primer
nivel?
_______________________________________________________________
_______

14. Aprendizaje
Cul es su nivel de estudios o grado acadmico?
_______________________________________________________________
_______
Sabe leer?
_______________________________________________________________
_______
Sabe escribir?
_______________________________________________________________
_______
Padece algn problema que interfiera en su aprendizaje?
_______________________________________________________________
_______
Desea conocer su padecimiento?
_______________________________________________________________
_______

 Cul es su estado de la memoria?

_______________________________________________________________
_______
Tiene conocimientos en relacin a su salud/enfermedad?
_______________________________________________________________
_______
Sabe tomarse la presin arterial?
_______________________________________________________________
_______
Conoce
la
tcnica
de
la
toma
capilar
de
glucosa?
______________________________
Conoce
los
efectos
de
__________________________________

sus

medicamentos?

15. Sexualidad y reproduccin

Demuestra comodidad con la propia identidad sexual?

_________________________

Tiene capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y

reproductiva, de acuerdo con una tica personal y social?
______________________________________

Presenta superacin del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros

factores psicolgicos, que inhiben la respuesta sexual y deterioran las
relaciones
sexuales?
_______________________________________________________________

Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y

reproductivas____________________________________________________
_______

Mujer
Menstruacin
Tipo_________________Flujo__________________Cantidad________________
________
Dismenorrea___________Hipermenorrea___________________Metrorragia___
_______
Historia de embarazo. Gesta________ Partos_____ Abortos______
Cesreas___________
Mtodo de planificacin familiar?
_____________________________________________

Examen de papanicolau Si_____ No_________. Fecha de ltimo

examen______________
Otros
problemas_________________________________________________________
___