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1.- Una nia de 9 aos presenta astenia, adinamia, decaimiento y prdida de 3 kilogramos
de su peso habitual. Desde hace 15 das ha padecido fiebre de 39C, disfagia y epistaxis. Al
explorarla se encuentra plida, con adenomegalia cervical y axilar; se palpa
hepatoesplenomegalia y se observan quimosis en las piernas.
El diagnostico ms probable es:
a)
b)
c)
d)
Mononucleosis infecciosa.
Linfoma de hodgkin.
Tuberculosis extrapulmonar.
Leucemia aguda.
Sntomas sistmicos:
Sntomas sistmicos no especficos pueden ser fatiga, anorexia y ligera prdida de peso.
Sntomas especficos (fiebre inexplicada, prdida de peso de 10% en los 6 meses previos y
sudor nocturno abundante) tienen significado pronstico.
Algunos pacientes tienen prurito.
Exmenes de laboratorio
En el hemograma, se observa leucocitosis con neutrofilia, linfopenia, eosinofilia y
monocitosis. La anemia puede indicar la presencia de enfermedad avanzada.
Se ha observado anemia hemoltica asociada a EH, con test de Coombs positivo,
reticulocitosis e hiperplasia normoblstica de mdula sea. La asociacin de prpura
trombopnica idioptica (PTI) tambin ha sido referida y la respuesta al
2.- Paciente con infeccin por VIH, diagnosticado hace 2 aos, asintomtico. Acude a
consultarlo porque no ha podido ir con el infectlogo que lo ha revisado en los ltimos 6
meses y quien haba solicitado como control una carga viral que se report con 100,000
copias, y una cuenta de CD4 de 33 clulas. Usted le recomienda.
a)
b)
c)
d)
El conteo de CD4 tan bajo pone al paciente en riesgo de desarrollar un evento por
infeccin oportunista potencialmente mortal en el siguiente ao por arriba del 80%. Es
indispensable, en tanto recibe atencin por el especialista, iniciar tratamiento profilctico
contra Pneumocystis jiroveci y Mycobacterium avium-intracellulare.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons
Principles of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1076 p.
3.- Se trata de masculino de 40 aos de edad con leucemia mieloblstica aguda recibi su
tercer ciclo de quimioterapia. Una semana despus inicia con fiebre y un sbito
empeoramiento del estado general. Al realizar una exploracin fsica se presenta una lesin
nodular equimtica y dolorosa, con centro ulcerado y rodeada de eritema y edema, en el
MPI. Present menos de 100 leucocitos/mm3, hemoglobina 7 gr/dL y 30.000
plaquetas/mm3. El germen que es aislado con mayor frecuencia en un caso como ste es?
a) Aeromonas hydrophila.
b) Klebsiella pneumoniae.
c) Staphyloccocus aureus.
d) Pseudomonas aeruginosa.
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8. MedlinePlus - Enciclopedia Mdica: Foliculitis de la tina.
4.- Una mujer de 36 aos es valorada porque presenta dolor de garganta y adenopata
cervical. Su temperatura es de 37C., pulso de 90/min. y presin arterial de 110/70 mmHg.
El ganglio cervical anterior derecho mide 2.5 x 3 cm. No hay adenopata supraclavicular,
axilar, epitroclear o inguinal palpable. La exploracin abdominal no es relevante. En los
siguientes seis meses la paciente es revalorada por infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores. Durante este perodo hubo alguna regresin de ganglios
cervicales, pero al parecer el tamao aumenta y disminuye en respuesta a los antibiticos.
Por su adenopata persistente, la enferma es enviada con un cirujano y se realiza una
biopsia del ganglio. Cul de los siguientes describe la histopatologa correspondiente al
diagnstico de la enferma?
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 4 XVI C 2, D 2). El linfoma folicular de clulas hendidas pequeas, llamado
antes linfoma linfoctico nodular mal diferenciado, es una de las variedades ms comunes de
linfomas no hodgkinianos indolentes. A menudo los pacientes presentan enfermedad en
etapa III o IV. Aun sin tratamiento, los individuos pueden tener adenopata que aparece y
desaparece, pero con el tiempo la enfermedad progresa y se requiere quimioterapia. Un
pequeo porcentaje de sujetos presenta un linfoma ms agresivo, casi siempre de
variedades de clulas grandes o inmunoblsticos.
5.- En la hiponatremia intensa (inferiores 120 mEq/L se debe de tratar con soluciones
salinas hipertnicas mediante el calculo del dficit, reponiendo de la siguiente manera:
a)
b)
c)
d)
Farreas. Medicina Interna. Cap. 222, Decimoquinta edicin 2004, Pp. 1844-1847. La
hiponatremia con volumen extracelular disminuido se trata con la administracin de
soluciones salinas isotnicas (al 0.9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes de sodio se
calcula de acuerdo a la siguiente formula:
Na (mEq)= Na x agua total corporal, es decir
Na (mEq)= (140- Na actual) x (0.6 x peso en Kg)
Donde:
Agua total corporal= 60% del peso = 0.6 x peso en kg
En la practica, suele administrase la mitad de esa cantidad en el transcurso de las primeras
12- 24 h y luego se efectan reevaluaciones correctoras.
6.- Su frecuencia es de 1/10,000, bajo peso al nacimiento, LPH (Labio paladar hendido)
microftalmia, holoprosencefalia, aplasia cutis vertex, riones poliqusticos, malrotacin del
colon, y en nias puede existir tero bicorne, son manifestaciones de:
a)
b)
c)
d)
Trisoma 21
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 11
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Lectura recomendada:
Revista Chilena de Ultrasonografa. Vol 2/N1/1999 Rendimiento de la translucencia nucal
en 120 biopsias de vellosidades coriales
Trisoma 13: Diagnstico citogentico prenatal y hallazgos ultrasonogrficos
Trisoma 13: Diagnstico citogentico prenatal y hallazgos ultrasonogrficos.
7.- Se trata de paciente femenino de 28 que acude por presentar en la mueca una lesin
ppuloescamosa, pruriginosa, violcea y poligonal, con una red de lneas grisceas (estras
de Wickham). Esta lesin es compatible con:
a) Pitiriasis rosada.
b) Liquen plano.
c) Tia versicolor.
e) Melanoma.
Liquen plano
El liquen plano es una enfermedad dermatolgica consistente en una erupcin papular,
prurtica, inflamatoria, de curso crnico que afecta a la piel y mucosas. Los cambios clnicos
y histolgicos son caractersticos de esta enfermedad, pudindose presentar con diversas
formas clnicas. El liquen plano afecta a 1,5-5% de los pacientes de consultas externas de
un servicio de dermatologa. Es de causa desconocida, existen datos que muestran que el
liquen plano representa una reaccin autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida
contra los queratinocitos basales que expresan autoantgenos en su superficie que han sido
modificados por diversas causas como son infecciones virales (hepatitis C),
medicaciones, alergenos de contacto, neoplasias internas. Esta reaccin de los linfocitos T
contra los autoantgenos modificados por los agentes externos se vera seguida de la
reaccin cruzada frente autoantgenos previamente ignorados dando lugar a una
perpetuacin de la reaccin autoinmune mediada por los linfocitos T que caracteriza el
liquen plano. La lesin clnica elemental cutnea es la existencia de una ppula poligonal,
brillante, con una depresin central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever
unas lneas blanquecinas que se conocen como estras de Wickham. Las lesiones se
distribuyen de forma simtrica afectando a las caras extensoras de las extremidades,
especialmente en las muecas, regin lumbar, cara lateral de cuello y rea genital. La mayor
parte de los pacientes refieren un inicio brusco de su enfermedad, que se desarrolla en un
perodo corto de unas semanas. El prurito suele ser muy intenso. El liquen plano, al igual que
la psoriasis, desarrolla el fenmeno de Koebner, siendo frecuente el desarrollo de nuevas
lesiones en reas de rascado o traumatismo. Las lesiones de liquen plano curan
espontneamente o con tratamiento dejando una hiperpigmentacin residual que es ms
intensa en fototipos de piel IV, V y VI. Existen muchas variantes clnicas de liquen plano
que varan con relacin a la zona de aparicin y su morfologa.
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Factores de riesgo:
{ Exposicin solar.
{ Nmero de nevos (5-6 =3 veces + riesgo)
{ Nevos congnitos.
{ Historia previa de melanoma.
{ Historia familiar.
{ Transplante e inmunosupresin.
{ Xeroderma pigmentoso.
A = ASIMETRIA
B = BORDE
C = COLOR
D = DIAMETRO.
GROSOR.
Fx Px ms importante de sobrevida.
Correlaciona con riesgo de recurrencia local.
Riesgo de metstasis en transito.
Determina mrgenes de reseccin quirrgica.
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Lectura:
Melanoma maligno: Consideraciones sobre su diagnstico precoz, prevencin y tipos clnicos.
Dermatlogo
Correspondencia:
Xavier Jeremas Torruella
Hospital del Mar
Servicio de Dermatologa. Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Barcelona
Passeig Martim, 25. 08003 Barcelona
9.-Masculino de 35 aos con datos clnicos de importancia para diagnstico de leo mecnico
simple, los datos radiogrficos de esta patologa son:
a) Retencin de contenido en colon, sin niveles hidroaereos.
b) Liquido y aire libres en cavidad peritoneal.
c) Niveles hidroareos a diferentes alturas, con dilatacin de asas.
e) Asas fijas y lisas, con niveles largos.
ILEO MECANICO
A/ Extraluminal
Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%)
Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.)
Hernias internas
Torsiones
Vlvulos
Invaginaciones
Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)
B/ Parietal
Neoplasias
Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.)
C/ Intraluminal
Ileo biliar
Bezoar
Parasitosis
Cuerpo extrao
Impactacin fecal
Tumoraciones
leo mecnico
Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:
BIBLIOGRAFA:
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10.- Cuando se observa una imagen histolgica de acantosis con elongacin de las crestas
interpapilares-que incluso se fusionan entre s, hiperparaqueratosis y acmulos epidrmicos
de leucocitos polimorfonucleares, estamos hablando de:
a) Icitiosis.
b) Dermatitis (eccema).
c) Psoriasis.
d) Epidermlisis.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad cutnea caracterizada por un curso crnico, que cursa a
brotes y tiene hallazgos clnicos variables. Las manifestaciones cutneas de esta
enfermedad son tan caractersticas (Tabla 1) que el diagnstico suele realizarse con
facilidad. En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad de base
inmunolgica, mediada por los linfocitos T, que asocia inflamacin drmica y
secundariamente hiperplasia epidrmica.
Es probablemente la enfermedad dermatolgica mediada inmunolgicamente ms
prevalente.
Tabla 1
Caractersticas clnicas de la psoriasis:
1.
2.
3.
4.
5.
Placa eritematosa.
Escamas blanquecinas.
Buena delimitacin.
Signo de Auspitz.
Fenmeno de Koebner.
Infiltracininflamatoria
Pustula espongiforme de Kogog
Microabscesos de Munro
Infiltrado de linfocitos CD4 y CD8 en dermis
Cambios vasculares
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11.- Si el estudio de triple marcador en suero materno indica una elevacin de AFP (alfa
feto-protena) respecto a la edad gestacional, usted debe sospechar como primera opcin:
a) Trisoma 21 (Down)
b) Trastorno monognico
c) Defecto de cierre de tubo neural o de pared abdominal
d) Labio hendido
12.- Una paciente de 25 aos con una historia de contactos sexuales con distintas parejas
en los ltimos meses, consulta por fiebre elevada, cefalea, adenopatas inguinales y
ulcerosas dolorosas en vulva. Cul es el diagnstico ms adecuado?
a) Vaginitis candidisica.
b) Enfermedad plvica inflamatoria por Chlamydia.
c) Infeccin por Citomegalovirus.
d) Primoinfeccin por Herpes simple tipo 2.
Los virus Herpes simplex (VHS) tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2), dos alfaherpesvirus
estrechamente relacionados, causan el herpes genital, un problema de salud pblica global,
de rango epidmico, cuya verdadera dimensin empezamos a advertir. En nuestro entorno,
el herpes es la tercera enfermedad de transmisin sexual (ETS) por orden de frecuencia y
la primera causa de lceras anogenitales. Se estima que en el mundo hay alrededor de 90
millones de individuos que sufren la enfermedad crnica recurrente sintomtica y, lo que
resulta ms inquietante, el nmero de infectados que desconocen serlo podra exceder esa
cifra. En Espaa, al igual que en otros pases de la Europa mediterrnea, la prevalencia de la
infeccin por VHS-2 en la poblacin general se sita en torno al 5-10% y alcanza el 25-40%
cuando se considera nicamente a individuos atendidos en clnicas de ETS.
El VHS-2 causa la mayora de los herpes genitales, si bien, durante los ltimos aos, se ha
producido un incremento del nmero de casos debidos al VHS-1, particularmente en
occidente, en adolescentes y adultos jvenes; este hecho es atribuible al aumento de los
adolescentes susceptibles al VHS-1 y a un cambio sustancial en el modelo de conducta
sexual de la poblacin.
La primoinfeccin genital por ambos VHS es, frecuentemente, asintomtica o "subclnica".
En su forma caracterstica, el herpes anogenital sintomtico cursa con lesiones vesiculosas
y ulcerativas dolorosas situadas, generalmente, en los labios y el introito vaginales, glande y
prepucio, adenopatas regionales, y, especialmente en la mujer, con disuria; no es
infrecuente que se acompae de sntomas generales tales como fiebre y cefalea. La
infeccin previa por el VHS-1 suele aminorar la sintomatologa asociada a la primoinfeccin
por el VHS-2. Las reactivaciones son asintomticas en ms del 80% de los casos,
independientemente del VHS causal, y los episodios de recurrencia sintomticos son, en
general, menos llamativos clnicamente que los vinculados a las primoinfecciones.
Los VHS-1 y VHS-2 difieren en cuanto a su capacidad de causar lesiones anogenitales
recurrentes; el VHS-2 las genera con mayor frecuencia que el VHS-1, particularmente
durante el ao siguiente a la primoinfeccin, en una proporcin de 5:1. Es de gran inters
epidemiolgico, por otra parte, el hecho de que mientras que el VHS-1 se excreta
infrecuentemente en ausencia de lesiones, el VHS-2 lo hace habitualmente, de forma
intermitente (entre 4-75% de los das del ao) e impredecible (no hay manera de prever
quines lo harn, en qu medida y con qu frecuencia), de modo que la mayora de
infecciones de novo por el VHS-2 son consecuencia de contactos sexuales con individuos
que excretan el virus de forma "subclnica" o asintomtica; no hay duda de que la poblacin
sexualmente activa que ignora estar infectada por el VHS-2 es el reservorio ms
trascendente del virus y la fuente de diseminacin de la infeccin.
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13.- Masculino de 18 aos que desde la infancia padece anemia, esplenomegalia e ictericia.
El frotis de sangre perifrica muestra eritrocitos pequeos con palidez central y una
fragilidad osmtica muy incrementada. Ud. sospecha de:
a) Esferocitosis hereditaria
b) Anemia perniciosa
c) Talasemia mayor
e) Leucemia linfoblstica
posteriormente, se han podido precisar las alteraciones moleculares mediante las tcnicas
del ADN recombinante. La EH es una enfermedad muy heterognea que se produce por un
defecto intrnseco del glbulo rojo, y existen otras alteraciones secundarias a esta
afeccin. La prueba ms utilizada para el diagnstico de la EH es la fragilidad osmtica del
glbulo rojo. Se ha demostrado que esta enfermedad es producida por defectos de las
protenas que intervienen en las interacciones verticales entre el esqueleto de la membrana
y la bicapa lipdica. El tratamiento de eleccin en la EH es la esplenectoma, ya que es el
Formas Clnicas
La EH es una enfermedad muy heterognea desde el punto de vista clnico. Se puede
observar desde el portador asintomtico hasta pacientes que presentan una anemia
hemoltica crnica con grandes requerimientos transfusionales.24,25.
Dependiendo de la severidad del cuadro clnico, de las cifras de hemoglobina, los niveles de
bilirrubina y el conteo de reticulocitos, esta enfermedad se clasifica en 4 formas:
portador asintomtico, EH ligera, EH tpica y EH severa.26,27.
dominante, los que pueden presentar una hemlisis ligera compensada.3,27 Los individuos
son frecuentemente asintomticos y algunos casos son difciles de diagnosticar, ya que la
anemia y la esplenomegalia son muy ligeras y en ocasiones pueden estar ausentes.28
Muchos de estos pacientes se diagnostican durante estudios familiares o cuando en la
etapa adulta aparece el ctero y la esplenomegalia. Episodios hemolticos pueden
presentarse en el curso de algunos procesos infecciosos como mononucleosis, parvovirus o
citomegalovirus, as como durante el embarazo, por esfuerzos fsicos intensos o por
sangramientos.27-30.
forma clnica. Presentan una hemlisis compensada incompleta y una anemia de ligera a
moderada. El ctero es comn en nios, aunque se puede ver tambin en los adultos y est
asociado con infecciones virales ligeras, debido a la estimulacin reticuloendotelial y a un
aumento de la hemlisis. Los requerimientos transfusionales son espordicos. La
esplenomegalia est presente en el 50 % de los nios y en el 75 % de los adultos.2,3,31,32.
EH severa. Estos pacientes (5-10 %) evolucionan con una hemlisis severa y presentan
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14.- Masculino de 34 que acude por fatiga y palidez. Su Hto es del 32% y su Hb de
10.3g/100mL. El frotis de sangre perifrica revela macrocitosis. Su nivel de vitamina B12
srica es 90 pg/mL (normal 170-940). Su diagnstico es:
a) Leucemia linfoctica
b) Anemia microctica
c) Prpura tromboctiopnica
d) Anemia megaloblstica
a) Hidrocarburos
b) Organofosforados
c) Anticolinergicos
d) Salicilatos
Los primeros sntomas son usualmente nausea, cefalea, fatiga, vrtigo, visin borrosa muchas veces descrita "como un velo sobre los ojos"- y constriccin pupilar. Dependiendo
de la severidad de la intoxicacin estos sntomas pueden agravarse agregndose vmito,
dolor abdominal, diarrea, diaforesis y sialorrea. El empeoramiento progresivo se
caracteriza por espasmos musculares que usualmente inician en la lengua y los prpados,
progresando a crisis convulsivas y finalmente parlisis. Tambin hay broncoconstriccin e
hipersecrecin bronquial y en la etapa final se observa parlisis, convulsiones, depresin
respiratoria y coma. En la intoxicacin fatal por organofosforados la causa inmediata de
muerte es generalmente la asfixia como resultado de depresin respiratoria.
Para la mayora de los plaguicidas organofosforados, la exposicin dermal y la
subsecuente absorcin a travs de la piel intacta representa la ruta de entrada ms
importante en caso de exposicin ocupacional.
La ruta oral es importante en caso de ingestin accidental o con fines suicidas. La
ingestin ocupacional accidental ocurre como resultado de un deficiente adestramento en
el trabajo y la falta de higiene personal.
La ruta respiratoria es generalmente la menos importante. La inhalacin de
organofosforados depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulacin y de la
tcnica de aplicacin.
a)
b)
c)
d)
18.- En la enfermedad por reflujo los siguientes pacientes tiene una indicacin ms clara
de tratamiento quirrgico:
Infeccin por Candida del lecho ungueal que se presenta con mayor frecuencia como una
onicolisis asociada con paroniquia, aunque tambin se observa la destruccin completa del
lecho ungueal y la erosin de la zona distal y lateral de las uas de los dedos, sin distrofia
ungueal total. La perionixis candidisica se trata de la inflamacin con eritema, edema,
dolor y salida ocasional de pus blanquecino escaso y espeso del reborde ungueal de uno o
varios dedos de la mano. Con frecuencia, se acompaa de onicopata (discoloracin,
onicolisis, distrofia total, etc.).
Predisponentes: Todas las labores manuales que generen humedad. (muy frecuente en amas
de casas, trabajadores de restaurantes, lavanderas, etc.)
BIBLIOGRAFA:
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en nuestro medio. CO7. II Congreso Nacional de Micologa. Santiago de Compostela. Junio,
1994.
20.-Masculino de 12 aos que inicia con dolor intraescrotal intenso de aparicin brusca al
encontarse realizando actividad fsica, se tiene la sospecha de una torsin de testculo,
Cul es, entre las siguientes, la prueba diagnstica de eleccin?
a) Ecografa-doppler.
b) Ecografa.
c) Radiografa escrotal.
d) Palpacin bimanual.
Bibliografa:
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3) Bedos F et al: Manual de Urologa. Ed Masson SA. Barcelona 1996. 297-335.
a)
b)
c)
d)
Psoriasis
Sndrome de Stevens-Johnson
Eritema Multiforme
Pnfigo Vulgar
El cuadro tpico de NET, descrito por Lyell (8), se caracteriza por la aparicin brusca, tras
un prdromo catarral, de lesiones eritematosas, dolorosas, inicialmente distribuidas de
forma simtrica en cara y tronco, aunque luego se puedan extender hacia las partes acras.
Las lesiones comienzan siendo mculas eritematosas, pero pronto aparece el signo
caracterstico de la enfermedad: la necrosis y desprendimiento de la epidermis que
produce ampollas flcidas y signo de Nikolsky con despegamiento de amplias zonas
epidrmicas que dejan erosiones exudativas. La extensin de este despegamiento es uno de
los factores pronsticos principales. Un pequeo porcentaje de enfermos presenta slo
eritema confluente y zonas erosivas, pero el 90% tienen adems lesiones aisladas,
salpicadas en la proximidad de las erosiones. stas son mculas de borde mal definido, con
forma irregular, y pueden tener un centro ms oscuro o ampolloso.
Casi todos los pacientes presentan lesiones mucosas, incluyendo erosiones dolorosas orales
y farngeas, lesiones oculares (que conllevan un riesgo elevado de secuelas) y genitales. El
dao de otros epitelios, como el respiratorio o digestivo, y las complicaciones de la
insuficiencia cutnea aguda agravan el cuadro
Signo de NIKOLSKY: desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana, por
efecto de la presin tangencial del dedo, con una ventosa o con un esparadrapo.
1. Avakian R, Flowers FP, Arajo OE, Ramos-Caro FA. Toxic epidermal necrolysis: a review.
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5. Bttiger LE, Strandberg I, Westernholm B. Drug induced febrile mucocutaneous
syndrome. Acta Med Scand 1975.
22.- Una mujer de 35 aos de edad, afroamericana, acude a consulta debido a que presenta
lesiones de piel acrmicas que han ido desarrollndose en los ltimos aos. Una vez que una
placa se desarrolla, parece ser que nunca vuelve a colorearse normalmente de nuevo, y se
quema fcilmente a la exposicin solar. La EF demuestra 6 placas hipopigmentadas de piel
en cuello y trax que varan en tamao de 1 a 6cm. La piel afectada no presenta otras
alteraciones. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)
Albinismo
Lentigo
Vitiligo
Hipocroma idiomtica
Bibliografa:
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Presentacin clnica
La mayora de los casos de carcinoma renal presenta una trada clsica de hematuria, dolor
abdominal en el flanco y una masa palpable. La hematuria gruesa se encuentra en un 45% de
los pacientes. Un 40% de ellos presentan un cuadro clnico llamado sndrome paraneoplsico
que comprende anemia, dolor seo, hipercalcemia, fiebre, prdida de peso.
La evaluacin inicial de un paciente con cncer renal debe incluir un buen historial y examen
fsico, laboratorio de rutina y una tomografa computarizada (CT scan) del abdomen y la
pelvis, as como una radiografa de pecho. Si hay evidencia o sospecha de trombosis de la
vena cava o trombosis tumoral venosa (que ocurre en un 5% a 10% de los casos), se
recomienda hacer una resonancia magntica (MRI).
En general, no se recomienda realizar una biopsia percutnea de la masa renal, a menos que
se sospeche que se trate de una metstasis de otra neoplasia, como cncer de colon o
linfoma, entre otros.
La reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento de eleccin para los tumores localizados,
ya que se sabe que dicha neoplasia es resistente a la quimioterapia y a la radioterapia.
Klein EA, RM Bukowski, JH Finke: Renal Cell Carcinoma. Immunotherapy and cellular Biology.
MARCEL DEKKER, Inc. 1993.
2. RE Lenhard, Jr, RT Osteen, T Gansler: The American Cancer Societys Clinical Oncology.
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7. R. Nelson: Renal cell carcinoma is being increasingly diagnosed at early stages. Medscape
Medical News. Medscape.com. May 22, 2008.
24.- Paciente masculino de 40 aos de edad, empleado en una fbrica, homosexual, con
infeccin por VIH diagnosticada hace 2 aos, acude al servicio de urgencias por presentar
fiebre de 15 das de evolucin, ataque al estado general, prdida de peso, disnea progresiva
y tos productiva. Se realiz tincin de la expectoracin, que report bacilos cido-alcohol
resistente. Su cuenta de CD4 realizada hace 1 mes fue de 100 cl/mL y una carga viral
reciente fue de 250,000 copias. En qu estadio CDC se encuentra el paciente?
a)
b)
c)
d)
B3
C3
B2
A3
El estadio C3 est definido por una cuenta de CD4 menor de 200 cl/mL y la presencia de
una condicin clnica indicativa de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, entre las que
se encuentra la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en cualquier variedad.
B
Sintomtico*
(no A o C)
C
Indicador de
SIDA
> 500/mm3
A1
B1
C1
200-499/mm3
A2
B2
C2
< 200/mm3
A3
B3
C3
Categora CD4
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1076 p.
DEFINICIN
Enfermedades cutneas que se producen por el aumento de capacidad de reaccin de la piel
a las radiaciones lumnicas tras la administracin de una sustancia fotosensibilizante. Se
conocen como reacciones de fotosensibilidad y pueden desencadenarse tanto por contacto
como por la administracin sistmica del agente fotosensibilizante. Si existe implicacin
inmunolgica se denomina dermatitis fotoalrgica y si no dermatitis fototxica.
Dermatitis fototxica
No existe un mecanismo inmunolgico, puede afectar a muchas personas siempre que exista
dosis elevada de irradiacin y cantidad suficiente de sustancia qumica. Las lesiones
aparecen tras la primera exposicin, son monomorfas, y se caracterizan por eritema
intenso, edema y vesiculacin en reas de piel fotoexpuestas, marcando claramente los
bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal . Formas particulares de fototoxia:
fitofotodermatitis (dermatitis de los prados, apio) (Fig. 3), dermatitis de Berloque,
fotosensibilidad en tatuajes (sulfuro de cadmio), frmacos (tetraciclinas, AINEs,
amiodarona (color azulado), clorpromacina (color gris).
Figura 3. Fitofotodermatitis
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9. Kockevar IE. Phototoxicity of nonsteroidal inflammatory drugs. Coincidence or specific
mechanism?. Arch Dermatol 1989;125:824-6.
a)
b)
c)
d)
Equimosis (Moretones)
Pueden producirse moretones por pequeos accidentes, que pueden producir un
hematoma grande (una acumulacin de sangre debajo de la piel que causa
inflamacin).
Sangra con facilidad
La tendencia a sangrar por la nariz, la boca y las encas por un traumatismo sin
importancia, cepillarse los dientes y, o trabajo dental es a menudo una indicacin de
hemofilia.
Hemorragia en una articulacin
La hemartrosis (hemorragia en una articulacin) puede producir dolor, inmovilidad y,
con el tiempo, deformacin si no se trata mdicamente de la forma adecuada. sta
es la zona ms comn de complicaciones debido a la hemorragia por hemofilia. Estas
hemorragias de las articulaciones pueden producir la artritis crnica y dolorosa,
deformaciones y parlisis si se repiten.
Hemorragia en los msculos
La hemorragia en los msculos puede causar hinchazn, dolor y enrojecimiento. La
hinchazn por el exceso de sangre en estas zonas puede producir un aumento de la
presin en los tejidos y nervios de la zona, provocando dao y, o deformacin
permanente.
Roberts HR. Hemophilia A and Hemophilia B. In: Lichtman, MA, et al., eds. Williams
Hematology. 7th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006:chap 115.
27.- Femenino de 45 aos de edad que se encuentra en terapia intensiva por manejo de
spsis abdominal. Lleva dos das con tratamiento a base de ceftriaxona, metronidazol y
amikacina, el cual provee de una cobertura conveniente para los microorganismos
probablemente involucrados. Despus de revisar al paciente que ha tenido una evolucin
favorable, usted sugiere que se aplique el aminoglucsido en monodosis ya que:
a)
b)
c)
c)
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 789-806 pp.
28.- Un varn de 18 aos presenta cefalea persistente y fiebre, y despus de cinco das, un
cuadro de crisis convulsiva tnica focal. Una tomografia computadorizada de la cabeza
muestra una lesin con reforzamiento anular en el lbulo frontal derecho y un nivel
hidroareo en el seno frontal del mismo lado. Lo ms probable es que un aspirado
neuroquirrgico de la lesin muestre:
a)
b)
c)
d)
El absceso cerebral es una patologa que se da entre personas jvenes o de edad media
(entre la segunda y cuarta dcadas de la vida), con una inexplicable predileccin por el sexo
masculino (Doble de frecuencia).
El
25%
de
los
abscesos
cerebrales
ocurren
en
nios
menores
de
15
aos.
De forma rara se presentan en neonatos pero tienen una alta morbi-mortalidad (Wu, Lai et
al.2006).
Localizacin:
La localizacin de los abscesos est muy relacionada con la etiologa de la infeccin, siendo
la predileccin de los abscesos de origen otgeno por el lbulo temporal o cerebelo, los de
senos paranasales por el lbulo frontal, o la frecuente multiplicidad de los de origen
hematgeno.
Etiologa:
El absceso cerebral se inicia cuando los grmenes alcanzan el parnquima cerebral, lo cual
se produce a travs de tres vas fundamentales: por inoculacin directa o fstulas, en el
caso de traumatismos o ciruga; por una infeccin en contigidad (bien por invasin directa,
bien por tromboflebitis de las venas emisarias); o por embolismos spticos procedentes de
infecciones a distancia. Tradicionalmente las infecciones crnicas del odo y de los senos
paranasales han sido la causa ms frecuente de abscesos cerebrales, pero su incidencia ha
disminuido con la mejora del tratamiento de estas infecciones, producindose as un
relativo incremento de la infeccin de origen hematgeno.
RM de un absceso multilobulado
Bibliografa:
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acute myeloid leukaemia successfully treated with voriconazole." Clin Lab Haematol 28(2):
130-3.
29.- Femenino que desde hace varias semanas le han aparecido de forma eruptiva unas
mculas y placas eritematosas en el tronco, refiere que hubo una lesin ms grande que
precedi a las dems. Las lesiones presentan una descamacin fina en la periferia y son discretamente pruriginosas. No existe afectacin palmoplantar. La serologa lutica es
negativa. Qu tipo de pitiriasis es la ms probable?
a) P. liquenoide crnica.
b) P. rubra pilaris.
c) P. rosada.
d) P. versicolor
Afecta con ms frecuencia a nios mayores y jvenes adultos (10-35 aos) y es ligeramente
ms frecuente en mujeres (Chuang TY, 1982).
El cuadro tpico se inicia con una lesin redondeada u oval, de 4-8 cm. nica, generalmente
situada en el tronco, de color asalmonado, discretamente descamativa y en ocasiones
ligeramente pruriginosa, llamada madre. Puede acompaarse de sntomas generales leves:
astenia, anorexia, odinofagia, cefalea y artralgias.
En 1-2 semanas esta lesin se torna ms escamosa y clara en el centro al tiempo que
aparecen otras de menor tamao que se diseminan por las extremidades (reas proximales)
y por el tronco distribuyndose simtricamente en forma arbrea a lo largo de las
hendiduras costales. En la espalda es ms evidente (signo del rbol de Navidad) (Stulberg
DL, 2004)
La evolucin de las lesiones es similar a las de la lesin madre desapareciendo en 5-6
semanas, aunque en algunos casos puede permanecer ms tiempo y en otros verse reas
hiper o hipo pigmentadas durante algn tiempo. La tasa de recurrencia a los 5 aos es
inferior al 2% (Chuang TY, 1982).
Pitiriasis Rosada
Chuh A, Chan H, Zawar V. Pityriasis rosea--evidence for and against an infectious
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Miranda SB, Lupi O, Lucas E. Vesicular pityriasis rosea: response to erythromycin
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30.- Recibe el siguiente perfil de hepatitis viral: anticuerpos contra Hepatitis C negativos
(-); Hepatitis B: Antgeno de superficie positivo (+), Anticuerpos contra antgeno de
superficie negativos (-), inmunoglobulina G contra Antgeno core positiva (+), Antgeno e
(Anti-HBe) positivo (+). Con lo anterior diagnostica?
a)
b)
c)
d)
Infeccin aguda C.
Infeccin antigua C.
Infeccin aguda por hepatitis B.
Infeccin crnica por hepatitis B, con replicacin viral.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Determinar la presencia de infeccin crnica por el VHB, que vendr dictada por la
positividad del HBsAg durante ms de 6 meses.
2. Determinar la existencia de replicacin viral activa, caracterizada por la presencia en
suero del ADN-VHB. Existen distintos mtodos para determinar el ADN-VHB srico; si se
utilizan mtodos poco sensibles, como la hibridacin molecular, se pueden obtener
resultados falsamente negativos y por el contrario, tcnicas muy sensibles, como la
reaccin en cadena de la polimerasa, pueden ofrecer resultados positivos en portadores del
VHB en los que la replicacin del virus no tiene repercusin clnica relevante.
3. Determinar la existencia de enfermedad heptica y conocer su estado. La elevacin de
los valores de transaminasas constituye el marcador ms sencillo de la existencia de
enfermedad heptica activa. En tales casos, la realizacin de una biopsia heptica permitir
confirmar el diagnstico de hepatitis crnica, conocer su grado de actividad, as como el
estadio de fibrosis existente.
4. Descartar otras causas de enfermedad heptica. Otros virus de la hepatitis (VHD o
VHC), o incluso otras causas de enfermedad heptica pueden ser los responsables, en
asociacin o no con el VHB, de la lesin heptica en portadores crnicos de este virus. El
conocimiento de estas otras posibles causas de enfermedad heptica es imprescindible
para planificar el tratamiento oportuno.
La infeccin crnica por el VHB es un proceso dinmico, sujeto a la interaccin entre el
propio virus y el sistema inmune, que tiene como resultado la existencia de distintas fases,
con datos virolgicos y clnicos diferenciales:
ADN-VHB
Transaminasas
Positivo
Positivo
Normales
Positivo
Positivo
HBeAg+
Positivo
Elevadas
Negativo
Portador sano
Positivo
Normal
del VHB
hepatitis "residual"
Negativo
Cambios
Mnimos
Hepatitis crnica
Hepatitis
crnica
Positivo
Negativo
Elevadas
Normales
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31.- Una nia de 2 aos de edad presenta lesiones rojas, con costras melicricas en la cara,
cuero cabelludo, rea de paal y extremidades, desde aproximadamente los 2 meses de
edad. El evitar sustancias irritantes no ha funcionado en el tratamiento. La nia se rasca
constantemente las reas afectadas. Hay una historia familiar positiva para asma y fiebre.
Cul es el diagnstico ms probable?
a)
b)
c)
d)
Dermatitis atpica
Celulitis
Dermatitis de contacto
Liquen cimple crnico
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La enfermedad originalmente conocida como prrigo de Besnier y eccema constitucional,
es ubicua, afecta a todas las razas y existe en todos los pases. Se seala su existencia
hasta en el 2% de la poblacin general y en el 14% de los nios. La enfermedad se inicia
antes del primer aos de la vida en ms del 60% de los casos, la curva desciende hacia los
12 aos de la cifra de inicio es apenas del 5%-y es excepcional que la enfermedad se inicie
en la edad adulta. La enfermedad sufre exacerbaciones en las temporadas de calor o de
fro cuando hay sequedad de la atmsfera.
CUADRO CLNICO
Tradicionalmente se han descrito tres etapas que en la actualidad ya no se presentan pues
se suman unas a otras debido a los tratamientos que reciben los pacientes desde su inicio.
Etapa de lactante. La enfermedad suele iniciarse en los primeros meses de vida, a veces
casi desde el nacimiento. Las lesiones afectan la cara: mejillas, frente (respetando su
centro); afectan tambin la piel cabelluda, los pliegues, las nalgas y el dorso de los pies. Las
lesiones son de tipo eccematosos (piel llorosa): eritema, vescular y costras melicricas con
costras hemticas como signo del rascado. Estas lesiones altamente pruriginosas
evolucionan por brotes y en general si el paciente no es yatrognicamente tratado, tienen
tendencia a involucionar al ao de edad.
Fase del escolar. Se inicia hacia los 3 a 7 aos, cuando el nio empieza a ir a la escuela. Las
lesiones son preferentemente flexurales: Cuello, pliegues de codo y huecos poplteos y la
morfologa corresponde a la de una dermatitis crnica: zonas de eritema y liquenificacin
(ndice de rascado crnico) y costras hemticas peridicamente sufren un proceso de
eccematizacin sobre todo por los tratamientos indebidos. La enfermedad evoluciona por
brotes, hay temporadas en que no existen lesiones aun cuando persiste a veces una piel
xertica (seca) y pigmentada con intenso prurito.
Etapa del adulto. Se vea con poca frecuencia y ahora es habitual en las consultas diarias
debido a los malos tratamientos. En este caso adems de las zonas flexurales, se presenta
lesiones periorbitarias; y peribucales y lesiones vesiculosas en las manos. Son lesiones tanto
liquenificadas como eccematosas, muy pruriginosas, que alternan con periodos
asintomticos.
Con el uso inmoderado de los corticoesteroides no hay diferenciacin entre las etapas de la
enfermedad y se ven casos que arrastran su enfermedad casi desde que nacen hasta la
edad adulta.
DIAGNSTICO
Es clnico y relativamente sencillo, aunque no toda dermatitis flexural es necesariamente
de origen atpico. Deben tomarse en cuenta los antecedentes del propio enfermo y los
familiares. En los lactantes debe diferenciarse de la dermatitis seborreica que afecta
sobre todo la piel cabelluda y el centro de la cara. En ocasiones hay mezcla de las dos
dermatitis: la atpica y la seborreica y es difcil diferenciarlas. La dermatitis del paal
predomina en los lactante; en las zonas glteas y genitales, se presenta con eritema y
lesiones vesculopapulosas muy pruriginosas. La pitiriasis alba corresponde a los clsicos
jiotes de los nios: manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama en la cara.
Estos procesos pueden coincidir con manifestaciones de DA, pero nunca se ha demostrado
la relacin de causa efecto.
TRATAMIENTO
Medidas generales. Es conveniente una explicacin amplia al paciente y su familia
sealando la naturaleza y evolucin de la enfermedad y lo que se espera del tratamiento
que vamos a indicar.
Evitar el sol excesivo, el agua clorada de las albercas, el uso de jabn (indicar jabones
neutros o sustitutos de jabn), prohibir el uso de pomadas y remedios caseros as como los
cosmticos que irritan a la piel.
Las dietas restrictivas han sido y siguen siendo un tema muy controversial, pues mientras
los alergistras siguen insistiendo sin muchas bases en el beneficio de estas dietas, los ms
hemos comprobado su inutilidad. Existe un grupo muy limitado en que se puede demostrar
que una dieta restrictiva de huevo, leche, fresas, etc. puede mejorar los brotes de DA y en
tales casos (slo en esos casos) se aconsejara la supresin de tales medicamentos; en lo
general se permite al paciente que coma de todo. En la actualidad se estn limitando por los
pediatras ciertos alimentos como el huevo, las fresas, el pltano y la leche de vaca en el
primer ao de vida por ser muy alergnicos y se discute la utilidad de la leche materna en
estos nios.
Es necesario hacer ver que estos pacientes requieren de una atencin ms personal, que
sienten la necesidad de cario por lo que es de recomendarse que el nio sea atendido
personalmente por la madre.
Tratamiento tpico. Depende del estado de la piel; si est eccematosa debe secarse antes
de aplicar cualquier pomada que ser rechazada por la piel llorosa. El uso de fomentos con
agua de manzanilla o suero fisiolgico es til. Los fometos con agua de vgeto (subacetato
de plomo) al 20% son potentes antiexudativos, pero deben limitarse a reas restringidas y
no usarse en nios. Estando la piel ya seca, se usan pasta inertes que llevan xido de zinc y
calamina en una base de vaselina y lanolina que son protectoras a la vez que antiprutiginosas.
Si la piel est muy seca y liquenificada, los fomentos y baos sern emolientes, con almidn
y aceites seguidos de cremas o pomadas ms grasosas que llevan vaselina, coldcream y
xido de zinc. En el comercio existen numerosos preparados humectantes que ayudan a
mantener el manto cido grasa-agua, que se pierde en la DA. Si hay dermatitis por contacto
o imptigo hay que tratar primero estas complicaciones con sulfato de cobre al 1: 1000 y
pomadas con vioformo o mupirocn. En el caso de eritrodermia, los baos emolientes y el uso
del petrolato (vaselina) ser lo indicado.
Cuando hay mucha liquenificacin, pueden usarse cremas con alquitrn de hulla al 3% en
base de coldcream por tiempo y zonas limitadas.
Los corticoesteroides tpicos son los medicamentos ms usados en esta enfermedad y
muchas veces causa de las complicaciones que se presentan. Estos medicamentos no curan
nada, solo engaan al paciente y al mdico hacindoles creer que la enfermedad va curando
cuando slo se oculta y modifica. Al pasar el efecto de estos medicamentos,
invariablemente se presenta el rebote y ms tarde la corticodependencia, haciendo a la
enfermedad incontrolable. Nunca deben usarse los corticoesteroides fluorinados en nios y
en la cara y zonas genitales o en los pliegues por su posibilidad de absorcin. La
hidrocortisona es de baja potencia, hace menos dao, pero tambin es menos efectiva;
algunos la recomiendan.
Tratamiento sistmico. El uso de antihistamnicos sobre todo de la primera generacin que
son sedantes como la clorfeniramina y la hidroxicina ayudan a mejorar el prurito; el
ketotifeno y la oxotamida por su accin dual: inhiben la produccin de histamina por los
mastocitos y bloquean los receptores Hl, tambin son de ayuda, al igual que los sedantes
suaves tanto para el paciente como para la madre que est en perenne angustia que
transmite al pequeo paciente. La talidomida ha mostrados ser de ayuda en casos de DA
conticoestropeada, en su fase eritrodrmica, no tanto en los nios, a dosis de 100 mg al da.
Los antibiticos tipo dicloxacilina, sern necesarios cuando haya infeccin o simplemente
eccematizacin por el papel que tiene el estafilococo dorado.
CLNICA
La dermatitis seborreica se puede clasificar en: 1) Dermatitis Seborreica en la infancia: a)
Costra lctea. B) Dermatitis seborreica infantil. C) Falsa tia amiantcea. D) Eritrodermia
descamativa de Leiner-Mousses. 2. Dermatitis Seborreica en el adulto: Pitiriasis cpitis. B)
Pitiriasis esteatoide.
C) Dermatitis seborreica facial, mediotracica y medioescapular y pbica. 3. Dermatitis
placas escamosas, untuosas al tacto, de color grisceo que localizan en cuero cabelludo (Fig.
1). Tambin pueden existir lesiones eritemato-descamativas centrofaciales y
mediotorcicas. La falsa tia amiantcea se manifiesta como gruesas escamocostras en
cuero cabelludo, de color blanco-grisceo que al despegarse dejan zonas hmedas. La
eritrodermia descamativa de Leiner Mousses comienza de forma repentina, a los pocos
meses de vida, con lesiones en cuero cabelludo, evolucionando de forma rpida a lesiones
eritematosas y descamativas que ocupan casi todo el tegumento.
Suele acompaarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistmicas, diarreas. A
veces el pronstico es malo. Las manifestaciones clnicas de la dermatitis seborreica
infantil o clsica del adulto slo se manifiestan en la edad de presentacin.
Conforman lesiones eritemato-descamativas que localizan en la zona de insercin de cuero
cabelludos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo externo, surcos nasolabiales y
nasogeniamos, cejas, glabela, zona mediotorcia e interescapular, axilas, ingles, ombligo,
pubis . Suele ser pruriginosa. En pacientes HIV (+) las manifestacionesclnicas de la
dermatitis seborreica son mucho ms intensas.
DERMATITIS SEBORREICA
Dres. E. Herrera y G. Ruz del Portal.
33.- Femenino de 52 aos con antecedente: Dx. De sndrome anmico sin causa aparente.
Exmenes de Laboratorio Reportan: Hb de 8,5 g/dl, VCM de 75 fl, y HCM de 25 pg. El
examen de laboratorio que conforma el origen del diagnstico de esta paciente es la
determinacin de:
a)
Sideremia.
b)
Saturacin de la transferrina.
c) Hemoglobina A2.
d) Ferritina.
Talasemia
Talasemia es el nombre genrico con el que se conoce a un grupo de enfermedades
hereditarias de la sangre que incluyen anomalas en la hemoglobina, el componente de los
(y, en ocasiones, de las dos). En consecuencia, sus glbulos rojos pueden ser anormales y no
estar en condiciones de transportar suficiente oxgeno por todo el cuerpo.
Los dos tipos principales de talasemia se denominan talasemia alfa y talasemia beta. Las
personas afectadas por talasemia alfa no producen suficiente cantidad de globina alfa y las
afectadas por talasemia beta no producen suficiente cantidad de globina beta. Existen
distintos tipos de talasemia alfa y beta, con sntomas que van de leves a graves.
La talasemia se encuentra entre los trastornos genticos ms comunes en todo el mundo.1
Cada ao nacen en todo el mundo ms de 100,000 bebs afectados con formas graves de
talasemia.2 Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en personas de ascendencia
italiana, griega, asitica y africana, as como en aquellas de familias oriundas del Medio
Oriente.3
Qu es la talasemia alfa?
Existen al menos cinco tipos principales de talasemia alfa, que afectan principalmente a
personas de ascendencia hind, africana, del sur de China, de Medio Oriente y del sudeste
asitico.4 Los genes que controlan la produccin de globina alfa son cuatro. La gravedad de
la enfermedad se determina de acuerdo con el nmero de genes anormales o faltantes.
Las personas con talasemia alfa menor (tambin denominada rasgo talasmico alfa)
tienen dos genes de globina alfa anormales o faltantes. Por lo general, las personas
afectadas no presentan sntomas o presentan una anemia leve pero pueden
transmitir la enfermedad a sus hijos.
Qu es la talasemia beta?
Existen tres formas principales de talasemia beta, que afectan principalmente a personas
con ascendencia griega, italiana, africana, de Medio Oriente, del sudeste asitico y del sur
de China.4 El control de la produccin de globina beta est a cargo de dos genes y las
mutaciones en uno o ambos genes pueden provocar este trastorno. La gravedad de la
enfermedad depende de si uno o ambos genes de globina beta son portadores de una
mutacin y de la gravedad de la mutacin.
Referencias:
1. Rund, D. and Rachmilewitz, E. Medical Progress: Beta-Thalassemia. New England Journal
of Medicine, volumen 353, nmero 11, 15 de septiembre de 2005, pgs. 1135-1146.
2. New York Academy of Sciences. Cooleys Anemia Eighth Symposium. Publicado 22 de
julio de 2005, consultado 2 de mayo de 2008, www.nyas.org/cooleys.
3. National Heart, Lung and Blood Institute. Thalassemias. Publicado
www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_All.html.
1/08,
4.
Cooleys
Anemia
Foundation.
http://www.cooleysanemia.org/.
2007,
About
Thalassemia.
Actualizado
36. - A 19 year old man with acute non lymhocytic leukemia is admitted to he hospital 2
weeks after hi first round of chemotherapy. His temperature is 39.2 C, and physical
examination shows a no localized abnormalities. Chest radiograph shows a Hickman
catheter with its tip in the right atrium. The white blood cell is 300/uL with no
polymorphonuclear or band cells in the differential count. Blood cultures are obtained. The
next step is to
IDSA Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Clinical
Infectious Diseases 2001; 32:1249.
Centers for Disease Control/ Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
Guidelines for Prevention of Intravascular
Device-Related Infections American Journal of Infection Control 1996: 24: 262-293.
Carcinoma basocelular
Enfermedad de Graves
Adenoma txico
Sndrome del eutiroideo enferm
Introduccin
La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) constituye la entidad ms importante, por su
frecuencia, entre las enfermedades que producen hipertiroidismo. Se caracteriza por la
presentacin de la trada sintomtica constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y
oftalmopata (50%). Es ms frecuente en la 3 y 4 dcada de la vida y afecta con ms
frecuencia a mujeres (7/1 en zonas no bocigenas y 3/1 a partir de los 45 aos en zonas de
bocio endmico) 1.
Etiopatogenia
Aunque no se conocen exactamente los factores que inician y mantienen la enfermedad, hay
elementos que permiten encuadrarla en el marco de la patologa autoinmunitaria, como la
presencia de autoanticuerpos antitiroglobulina y antitiroperoxidasas (TPO), as como la
presencia de inmunoglobulinas antireceptor de la TSH (TRAb) que son estimuladoras de la
funcin y del crecimiento del tiroides.
Para el desarrollo de la enfermedad parece que es necesaria la intervencin de factores
genticos y ambientales (exceso de Yodo) 2.
Clnica
La enfermedad se caracteriza por la presencia de sntomas de hipertiroidismo (nerviosismo
99%, sudoracin 91%, intolerancia al calor y palpitaciones 89%, prdida de peso 85%,
aumento de apetito 69% y sntomas oculares 55%) y signos clnicos (aumento uniforme del
tamao de la glndula 97%, oftalmopata 60%, taquicardia en reposo 90%, temblor 70% y
retraccin palpebral 38%) relacionados con el aumento de receptores adrenrgicos que
determinan las hormonas tiroideas 1,2.
La historia natural de la enfermedad se caracteriza por fases cclicas de exacerbacin y
remisin, de duracin y presentacin imprevistas; aunque, hoy en da, est artefactada por
los tratamientos utilizados. En aproximadamente el 25% de los pacientes, especialmente
en aquellos con una forma leve de enfermedad, el proceso se autolimita al ao o ms,
regresando espontneamente a un estado eutiroideo 3.
En cuanto a la oftalmopata, hay una forma no infiltrativa o plpebro-retrctil (afecta ms
frecuentemente al sexo femenino, afecta simtricamente a ambos ojos y que evoluciona
paralelamente al hipertiroidismo) y una forma infiltrativa (infiltracin del tejido
retroorbitario por mucopolisacridos y linfocitaria con protusin ocular asimtrica)1.
Otras manifestaciones menos frecuentes son la aparicin de mixedema pretibial o
dermopata infiltrativa y, la acropaquia tiroidea 1.
Referencias
1.- Foz M. Enfermedades del tiroides. En Rozman C (ed): Farreras-Rozman Medicina interna.
Editorial Doyma. Barcelona, 1992:1997.
2.- Wartofsky L. Diseases of the thyroid. En Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (eds): Harrisons principles of internal medicine. Editorial
McGraw-Hill. EEUU, 1994: 1930.
3.- De Groot. Graves diseases and the manifestations of thyrotoxicosis. En De Groot LJ,
Reed Larsen P, Hennemann G.(eds): The thyroid and its diseases. 1996: 371.
4.- Haynes RC, Murad F. Drogas tiroideas y antitiroideas. En Goodman LS, Gilman A (eds):
Las Bases farmacolgicas de la teraputica. Editorial Panamericana. Mxico, 1982: 1376.
5. - Feliciano DV. Everything you wanted to know about Graves disease. Am J Surg 1992,
(164): 404.
38.- Se trata de masculino de 70 aos que consulta por pirosis, disfagia leve ocasional y
episodios de regurgitacin nocturna desde hace 15 das. Comenta que desde hace 2 aos
viene presentando por ocasiones pirosis y regurgitacin. Se reporta endoscopia alta con
esofagitis erosiva grave. Qu tratamiento farmacolgico entre los siguientes, es el ms
adecuado?
a) Antagonistas de los receptores H2.
b) Sucralfato.
c) Inhibidores de la bomba de protones.
d) Tratamiento combinado con anti-H2 y sucralfato.
Se ha demostrado que existe una relacin directa entre la duracin de la supresin del
acido gstrico y la menor acidez del esfago.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los agentes preferidos para la curacin
de las lesiones agudas y para la mantencin de remisin. Los bloqueadores H2 presentan
como nica ventaja su rapidez de accin, pero su potencia es menor. Su uso de rutina
asociado con los IBP no se recomienda, ya que los IBP actan sobre las bombas de cido
activadas y cualquier inhibicin de la secrecin por otro agente retarda su mximo efecto
Los anticidos son tiles para sntomas ocasionales y su uso no se contrapone con los IBP.
De no existir factores significativos modificables en los hbitos o en la anatoma, la ERGE
debe considerarse frecuentemente una patologa crnica. No existe evidencia de peso que
contraindique el uso crnico de IBP. Los pacientes con esofagitis erosiva son los ms
susceptibles a desarrollar complicaciones que los en GERD (endoscopy negative
Gastroesophageal reflux disease).Todos los IBP son tiles pero no son necesariamente
iguales. Puede haber diferencias tnicas en el nmero de clulas parietales o polimorfismo
del citocromo p450 con diferente metabolizacin de los IBP.
La infeccin por Helicobacter pylori confunde cualquier intento de comparar IBP. La
gastritis de predominio antral puede producir hipergastrinemia e hipersecrecin. Si es de
predominio corporal puede disminuir la produccin de cido. Los estudios comparativos
deben hacerse en individuos sin esta infeccin.
La duracin del efecto de los IBP es importante. Muchas publicaciones demuestran la
mayor duracin de la accin de la accin del esomeprazol, pero clnicamente doble dosis de
los otros IBP pueden tener resultados comparables. Katz y cols compararon los 5 IBP
disponibles en pacientes con ERGE, todos resultaron en pH > 4 por al menos 8 a 10 h, pero
la duracin de accin del esomeprazol fue superior en el rango de los pH intragstricos
entre 2 a 6.
En los pacientes con enGERD el efecto de los IBP no es tan dramtico, puede deberse a que
no hay tantos elementos objetivos de juicio como la curacin de las erosiones.
Los IBP pueden usarse una vez al da, en la maana y antes del desayuno. Los pacientes con
dao extraesofgico o cuadros severos obtienen mejor efecto con doble dosis fraccionada
(Antes de desayuno y cena). Esto mejora el control de la acidez nocturna.
En los pacientes cuya pHmetra demuestre que persiste escape nocturno algunos favorecen
agregar un antagonista H2 al acostarse. Rackoff y cols demostraron que 74% de los
pacientes presentaban mejora de los sntomas nocturnos. Una nueva formulacin de
liberacin y absorcin rpida de omeprazol tambin podra ser til en estos casos.
La ausencia de sntomas no significa ausencia de dao. Los casos graves (y por supuesto el
Barrett) deben tener seguimiento endoscpico para asegurar su evolucin. Un porcentaje
significativo de pacientes sin Barrett continan presentando RGE patolgico y bajo pH
intragstrico a pesar de IBP bien llevado con total remisin de sntomas.
El primer objetivo es la remisin de los sntomas de reflujo clsico. Esto debe lograrse en
la primera semana si la prescripcin es adecuada. Las manifestaciones extraesofgicas
tardan varios meses en controlarse, pero deben exhibir una mejora rpida en las primeras
semanas que confirme la buena orientacin de las medidas indicadas.
La estrategia teraputica de comenzar el tratamiento en forma poco agresiva y escalarlo si
no hay respuesta, me parece poco adecuada.
Al paciente se le debe insistir que los frmacos son una parte importante del tratamiento
pero no la nica y que los cambios de hbitos y costumbres, la baja de peso, el ejercicio
Etc, son claves para el xito.
Bibliografa:
1.- Miner P, Katz P, Chen Y, Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole,
lansoprazole, omeprazole,
pantoprazole, and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98:
2616-20.
39.- Se trata de paciente masculino de 72 aos que cursa con evento vascular cerebral
isqumico El tratamiento de eleccin en este padecimiento es?
Tratamiento:
z
41.- Masculino de 40 aos recin llegado del estado de Chiapas, Mx. Acude a consulta por
referir presentar fiebre elevada de tres das de tres das de evolucin refiere artralgias
francas y cefalea intensa. El mismo da de su visita a urgencias comenz a presentar un
exantema maculo-papuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los siguientes datos:
Valor hematocrito 38%, Leucocitos 3600 p.mm3 con 82% neutrfilos y 12% linfocitos.
Plaquetas 115.000 p.mm3. Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el
diagnstico de cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor.
A las 48 horas volvi a urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tena confusin
mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso
110 l.p.min. de amplitud pequeo. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor
hematocrito 46%, leucocitos 3600 p.mm3 sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000
p.mm3. Glucosa 106 mg.p. dl. Creatinina 1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La
placa de trax mostraba un pequeo derrame pleural bilateral. Cul es, entre los
siguientes, el diagnstico ms probable?
a) Dengue.
b) Meningoencefalitis bacteriana.
c) Fiebre tifoidea.
d) Neumona por Legionella Neumophila.
Cuadro clnico
El curso de la enfermedad, desde el punto de vista clnico, se puede dividir en cuatro fases:
Inicial, crtica, de recuperacin y de convalecencia.
Fase inicial: En ella el enfermo tiene un sndrome febril sin localizacin. Es muy
sintomtica y adems de la fiebre predominan las manifestaciones generales como cefalea,
artromialgias, dolor retroocular y malestar, puede aparecer rash.
Suele durar alrededor de 3 das, tras lo cual la fiebre cede y algunos casos de dengue
clsico comienzan a presentar manifestaciones hemorrgicas leves, pero la mayora tienden
a mejorar. Otro grupo menor de pacientes desarrollar la FHD/SCD. Los llamados signos de
alarma que preceden al choque pueden comenzar en esta fase.
Fase crtica: Transcurre entre el 4to y 7mo da de la enfermedad, en ella se presentan los
sntomas que definen al DH, como son la extravasacin de plasma, la trombocitopenia, y las
manifestaciones hemorrgicas. Algunos pacientes desarrollan el sndrome de choque por
dengue que es la forma ms severa de la enfermedad. Las manifestaciones hemorrgicas
pueden ser tan leves que solo se hacen evidentes a travs de la prueba del torniquete, o tan
severas como sangramientos digestivos graves con compromiso hemodinmico.
Los signos de extravasacin de lquidos (derrame en serosas, hemoconcentracin) son
indispensables para hablar de FHD/SCD, ya que es la fuga de lquido la que casi siempre
lleva el paciente al choque y no las hemorragias. Este hecho es de gran importancia pues
influenciado por el nombre de fiebre hemorrgica de dengue, en no pocas ocasiones los
mdicos asistentes esperan las grandes hemorragias que nunca llegan y el paciente cae en
choque por la extravasacin de plasma.
Referencias:
1. Guzman MG, Kouri G. Dengue-an update. The Lancet Inf Dis 2002;2:33-42.
2. Gubler DJ, Clark CG. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global
health problem. Emerging Infectious Diseases. Atlanta USA. 1995;1:55-57.
3. Kour GP, Guzmn MG, Bravo JR, Triana C. Dengue haemorrhagic fever/ dengue shock
syndrome: lessons from the Cuban epidemic. 1981. Bull World Health Organ 1989;87:37580.
4. Organizacin Panamericana de la Salud. 2003: Number of reported cases of dengue and
dengue hemorrhagic fever (DHF), region of the Americas (by country and subregion).
[citado del 25 de agosto de 2003].
5. Valdes L, Guzman MG, Kouri G, Delgado J, Carbonell I, Cabrera MV, Rosario D, Vazquez
S. La Epidemiologa del Dengue en Cuba en 1997. Rev Panam Salud Publica/Pan American
Journal of Public Health 1999;6:16-25.
6. Pelaez O et al. Havana dengue 3 epidemic, 2001. Enviada a Emerging Infection Diseases.
7. George R, Lum LCS. Clinical spectrum of dengue infection. In: Gubler DJ, Kuno G, eds.
Dengue and dengue hemorrhagic fever. London: CAB International, UK, 1997; 89-113.
8. Kour G, Guzmn MG, Bravo J. Why dengue haemorrhagic fever in Cuba? 2: An integral
analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1987;81:821-23.
42.- Paciente de 4 aos de edad tiene lesiones eczematosas crnicas en flexuras de brazos
y piernas que producen intenso picor, asociadas a una queilitis descamativa de labios. Cul,
entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?
a) Una dermatitis atpica.
b) Un eczema seborrico.
c) Un prrigo nodular.
d) Un eczema microbiano.
Clnica
Las manifestaciones clnicas tpicas de la dermatitis atpica se dividen en tres etapas, que
suelen denominarse del lactante, infantil y del adulto. Junto a ellas se encuentran otras,
con frecuencia llamadas atpicas, a pesar de que muchas, como la xerosis, son muy
constantes.
Este periodo suele considerarse con un inicio hacia los dos aos y un final entre los siete
aos y la pubertad. Las lesiones caractersticas se observan sobre todo en las flexuras, en
especial en los codos y las rodillas (Fig. ), pero pueden aparecer en otras zonas.
En esta fase es ms fcil ver lesiones eccematosas con vesculas, pero el intenso prurito
hace que enseguida se transformen en erosiones, con exudacin y formacin de costras.
Bibliografa:
1. Bielsa Marsol I. Eccemas (II). En: Ferrndiz C, ed. Dermatologa Clnica. Madrid, Mosby/
Doyma Libros 1996, 113-124.
2. Fernndez Vozmediano JM y cols. Dermatitis atpica. Madrid, Jarpyo 1994.
3. Fernndez Vozmediano JM, Armario Hita JC. Tacrolimus. Piel 2001;16:48-54.
4. Fonseca Capdevila E. Dermatitis atpica. Protocolo teraputico. (En lnea) (14.02.2001).
Disponible en www.especialistasdermatologia.com.
5. Fonseca E. Dermatitis atpica en la infancia. Salud Rural 1997;14:92-105.
6. Guerra Tapia A. Dermatitis atpica. En: Fonseca Capdevila E, ed. Dermatologa
Peditrica.
Madrid, Aula Mdica 1999, 83-180.
43.- Un hombre de 55 aos acude a consulta por una historia de 2 meses de dificultad para
tragar. En un principio, la dificultad era nicamente con bocados grandes de alimentos
slidos, pero ahora tiene problema hasta con los lquidos. Tiene una historia de uso de
alcohol y tabaco. La esofagoscopa demuestra una masa polipoide grande e irregular que
ocluye casi completamente el tercio superior del esfago. Cul de los siguientes es el tipo
histolgico de este tumor?
a)
b)
c)
d)
Clasificacin:
Los cnceres de esfago son generalmente carcinomas que surgen a partir del epitelio o
revestimiento de superficie, del esfago. La mayora de los cnceres del esfago caen en
una de dos clases: Los carcinomas de clulas escamosas, que son similares a cncer de
cabeza y cuello en su apariencia y su asociacin con el tabaco y el consumo de alcohol, y los
adenocarcinomas, que se asocian a menudo con antecedentes de enfermedad por reflujo
gastroesofgico y esfago de Barrett. Una regla del pulgar general es que un cncer en la
parte superior de dos tercios es un carcinoma de clulas escamosas y uno en el tercio
inferior es un adenocarcinoma.
44.- Masculino de 7 meses de edad que inicia con rechazo al alimento, irritabilidad, llanto
constante, inquietud, delirio, convulsiones y estado epilptico los datos clnicos del menor
son compatibles con intoxicacin por:
a) Capuln tullidor.
b) T de ans estrella.
c) Papaver somniferum
d) Picadura de alacrn.
a)
b)
c)
d)
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 8
Trisoma 11
46.- Paciente femenino de 10 aos de edad que la llevan sus padres por conducta rara.
Actualmente se est recuperando de un cuadro diarreico. No presenta rigidez de nuca,
nusea, vmito u otra alteracin. Se presenta combativa, hiperreflxica, midritica,
mucosas secas y rubicunda. Signos vitales: FC 140 por min, FR 20 por min, TA 110/70
mmHg, Temp. 40C, peso 35 Kg. Esta paciente presenta un toxndrome, cual sera?
a)
b)
c)
d)
ANTICOLINRGICOS
El grupo de frmacos de esta clase actan en el nivel uno es decir a nivel del rgano y son
los llamados frmacos anticolinrgicos o antimuscarnicos y a estos frmacos se los define
como aquellos que bloquean la accin muscarnica de la Acetilcolina (Ach) es decir son los
que inhiben la funcin del sistema parasimptico.
ANTICOLINRGICOS
Agitacin
Atropina
Alucinaciones
Antidepresivos tricclicos
Midriasis
Fenotiacidas
Boca Seca
Antihistamnicos
Taquicardia, arritmias
Hongos
Retencin urinaria
Calor
Piel seca
Movs. Extrapiramidales
47.-Un hombre de 29 aos con historia de actividad homosexual hace 5 aos y HIV-1
positivo con tratamiento con HAART , el cual hace 8 meses suspende el medicamento por
sentirse bien y que ha presentado hace dos meses una neumona por neumocictis carinii , en
caso de presentar una infeccin del SNC por papovavirus tiene un riesgo de producir :
a)
b)
c)
d)
Adrenoleucodistrofia.
Esclerosis mltiple.
Panencefalitis subaguda esclerosante. (SSPE)
Leucoencefalopatia multifocal progresiva. (PML)
Bibliografa
1 . Corradi H. Leucoencefalopata multifocal progresiva. In: Salamano R (coord). Temas de
Neuroinfectologa. Montevideo: Oficina del Libro-AEM, 1998: 105-8.
2 . Astrom KE, Mancall EL, Richardson EP Jr. Progressive Multifocal Encephalopathy.
Brain 1958; 81: 930.
48. Acude a consulta un hombre de 35 aos de edad, soltero, previamente sano. Sus
familiares refieren que en los 5 das previos ha presentado fiebre, cefalea, cambios del
estado de nimo, y en el ltimo da, somnolencia que se ha convertido en estupor. A la
exploracin fsica no encuentra alteraciones. Realiza una puncin lumbar y encuentra como
nica alteracin del lquido cerebroespinal la presencia de eritrocitos. Se solicit una
resonancia magntica de crneo. Usted esperara encontrar para apoyar su diagnstico:
El cuadro clnico y los hallazgos del lquido cerebroespinal sugieren fuertemente infeccin
por virus del herpes simple. Los cambios en el estudio de imagen ms caractersticos, sobre
todo en resonancia magntica, se observan en los lbulos temporales.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 2471-2490 p.
49.- Paciente femenino de 5 aos quien llega al servicio de urgencias por presentar fiebre,
cefalea, nusea, vmito y variabilidad en el estado de despierto. A la exploracin fsica
confirma la fiebre en 39C, FC 110x, y presenta lesiones purpricas en extremidades.
Usted sospecha meningitis por meningococo y hace una puncin lumbar. Cul de las
siguientes opciones sera compatible con su diagnstico:
a) Aspecto de agua de roca, glucorraqua normal y celularidad aumentada con predominio
de linfocitos.
b) Aspecto de agua de roca, glucorraqua normal, celularidad aumentada con predominio de
linfocitos y algunas clulas de aspecto neoplsico.
c) Aspecto turbio, glucorraqua normal y celularidad aumentada con predominio de
polimorfonucleares.
d) Aspecto turbio, glucorraqua disminuda y celularidad aumentada con predominio de
polimorfonucleares.
50.- Durante su servicio social le llevan en la noche a un paciente de 3 das de nacido, cuyo
parto fue atendido en el domicilio de su madre por una partera emprica. El nio ha
rechazado la alimentacin al seno materno en las ltimas 24 horas, y se ha mostrado
hipoactivo. Al revisarlo encuentra que presenta la fontanela con tensin aumentada y
fiebre. Se le pasa por la mente el diagnstico de meningitis. Uno de los microorganismos
ms probables es:
a)
b)
c)
d)
Meningococo.
Neumococo.
Estreptococo del grupo B (S agalactiae)
Listeria monocytogenes
Los microorganismos ms frecuentes en este grupo de edad son el estreptococo del grupo
B y la Escherichia coli, con los que se colonizan algunos recin nacidos por su paso a travs
del canal del parto. Listeria aparece en pacientes de mayor edad, lo mismo que meningo y
neumococo.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 2471-2490 p.
51.- Femenino de 62 aos refiere hace unos das dolor brusco en espalda tras un intento
de levantar un bulto de aproximados 15 kg. Menopausia a los 50 aos. Fumadora.
Exploracin fsica normal, salvo dolor a la percusin sobre apfisis espinosas de D5-D6.
Calcemia en lmite normal alto; fsforo, fosfatasa alcalina y niveles de vitamina D normales.
Urea y creatinina en lmite superior de la normalidad. Hb 11 g/dl. Protenas totales 9 g/dl
con albmina 3,8 g/dl. VSG de 90 en primera hora. Proteinuria de 1,2 g (24 horas).
Radiologa lateral de columna dorsal: acuamiento posterior de D6, sugerente de
osteoporosis generalizada. La paciente tendr ms probablemente:
a)
b)
c)
d)
Osteoporosis postmenopusica.
Osteomalacia.
Mieloma mltiple.
Hiperparatiroidismo.
Definicin
OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o mltiple, y que se
caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas pero
con
diversos
grados
de
inmadurez,
incluyendo
formas
atpicas.
Presentacin clnica:
Ms frecuente en los hombres 2:1. El 75% de los casos entre 50 y 70 aos de edad.
Se localiza, preferentemente, en los huesos donde existe mdula sea roja: vrtebras,
costillas, esternn, pelvis, crneo y huesos largos (tercio proximal fmur y hmero).
Aproximadamente el 80% de pacientes tienen como queja principal el dolor seo con
sensibilidad difusa de hueso, particularmente sobre el esternn, pelvis y columna vertebral.
Posteriormente pueden aparecer sntomas radiculares.
La sensacin de tumor es menos frecuente, ya que a veces los ndulos mielomatosos son
pequeos o asientan en huesos profundos, a la palpacin suele ser de dos a tres cm. de
dimetro
El crecimiento de clulas plasmticas interfiere con la produccin de glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas, por lo que se desarrolla anemia, susceptibilidad a infecciones
y tendencia al sangrado.
Tambin pueden parecer sntomas constitucionales, fiebre, anemia, trombocitopenia, y
fracaso
renal.
Las fracturas patolgicas de columna o fmur pueden ser el primer sntoma. Se producen
con
un
traumatismo
mnimo
o
incluso
sin
trauma.
El rango de duracin de los sntomas es tan corto como pocas semanas hasta ms de 2 aos
Mieloma Mltiple
Mieloma mltiple en estadio I
En estadio I se presenta con:
1. Estructura sea normal.
2. Calcio srico normal.
3. Hemoglobina superior a 10 g/dL.
4. Produccin baja de protena M indicada por:
a. IgG inferior a 5.0 g/dL
b. IgA inferior a 3.0 g/dL
c. kappa o lambda de la orina
inferior a 4 g/24 horas.
Masa estimada de las clulas del mieloma: inferior a 0.6 billones de clulas por metro
cuadrado (carga baja)
Se usa la siguiente subclasificacin de estadios:
A. creatinina inferior a 2.0 mg/dL
B. creatinina superior o igual a 2.0 mg/dL
La insuficiencia renal empeora el pronstico independientemente del estadio.
Mieloma mltiple en estadio II
En este estadio II el mieloma mltiple se presenta con:
Masa estimada de clulas del mieloma: 0.6 a 1.2 billones de clulas por metro
cuadrado (carga intermedia)
Se usa la siguiente subclasificacin de estadios:
A. creatinina inferior a 2.0 mg/dL
B. creatinina superior o igual a 2.0 mg/dL
La insuficiencia renal empeora el pronstico independientemente del estadio.
Mieloma mltiple en estadio III
a)
b)
c)
d)
Contusin miocrdica
Contusin pulmonar
Ruptura traumtica de la aorta
Hemotrax
Diagnstico
Generalmente se lo hace con base en los datos clnicos, el conocimiento del mecanismo de la
lesin y la confirmacin mediante la radiografa de trax y la Tc.
Datos clnicos.- No existen signos fsicos especficos de contusin, los datos ms tpicos
son taquipnea, si la contusin es severa y est presente un trax inestable, o si hay lesiones
asociadas como neumotrax, el distrs respiratorio puede ser extremo. La cianosis es rara
excepto en casos de lesin de todo el trax cuando una decoloracin ciantica de cabeza y
cuello frecuentemente en asociacin con petequias es caracterstico.3
Radiologa.- La contusin pulmonar se muestra como un infiltrado pulmonar de densidad
variable con bordes pobremente definidos en el rea de mximo impacto. En el trauma
contuso la densidad es perifrica y tiende a disminuir hacia el hilio. (Fig. 4 Y 5) Estas
lesiones tpicamente aparecen 4 a 6 horas despus del trauma, clsicamente empeoran en
aproximadamente 24 horas y luego tienden a resolverse desapareciendo en 3 a 4 das,
aunque la cicatrizacin posiblemente se complete a los 7 a 10 das.I-3-?
Existe una interrelacin entre la extensin de las anormalidades vistas en la radiografa de
trax y la severidad de los datos clnicos. Cuando sobreviene neumona, frecuentemente
esta se desarrolla en el segmento que estuvo contuso y se superpone en el sitio lesionado
de forma tal que el infiltrado nunca se aclara totalmente en la placa radiogrfica. (Fig. 6)
Las fracturas costales generalmente estn presentes alrededor del rea de contusin
sealando el rea de mximo impacto.
En el trauma penetrante la contusin corresponde a un cilindro de tejido lesionado
alrededor del tracto de la herida o del tejido directamente lesionado cuando hay mltiples
fragmentos. Estas imgenes pueden estar ligeramente alteradas debido a hemorragia
dentro del trayecto de la herida.
Hemoneumotrax universalmente est presente, en contraste con el trauma contuso en
donde a menudo est ausente.
Tanto en el trauma penetrante o contuso las lesiones no tienen bordes anatmicos
definidos, en caso de presentarse, es probable que la lesin no corresponda precisamente a
una contusin.
Fig. 5. Contusin pulmonar. Imagen obtenida de la misma paciente luego de 8h del trauma.
Ntese las fracturas costales alIado izquierdo y la imagen de condensacin compatible con
contusin pulmonar.
Bibliografa
l. Cohn SM. Contusion pulmonary. Review of the Clinical Entity. J Trauma 1997; 42:973979.
2. Velmahos GC. Traumatismos contusos de trax. En: Naude GP, Bongar
FS, Demetriades D. Secretos del traumatismo. Editorial McGraw-Hill Interamericana.
Mxico DF-Mxico 1999:97-101.
3. Lewis FR. Pulmonary Co~tusion. In: Callaham MI.. Current Therapy in Emergency
Medicine. BC. Decker Inc. Toronto - Philadelphia. 1987: 123-126.
4. Thomson FG. Notes on penetrating chest wounds. BMJ 1940; 1 :44.
5. Wintermark M., Schnyder P. The Macklin Effect. A frequent Etiology
forPneumomediastinum in Severe Blunt Chest Trauma. Chest 2001; 120:543-547.
6. Hooker DR. Physiological effects of air concussion. Am J Physiol 1924; 67:219
7. Moseley RV, Vemick JJ, Doty DE. Response to blunt chest injury: a new experimental
model. J Trauma 1970; 10:673.
Indicaciones:
54.- A la probabilidad de que una persona que en realidad padece la enfermedad de inters
tenga un resultado positivo en su prueba diagnstica se le conoce como:
a)
b)
c)
d)
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
La sensibilidad se define como la capacidad que tiene una prueba diagnstica para clasificar
correctamente al enfermo como enfermo o como la probabilidad de tener un resultado
positivo dado que se est enfermo.
55.-El diagnstico mas probable en un paciente femenino de 23 aos que presenta en una
radiografa con datos de tumoracin multiloculada en la zona epifisiaria del extremo distal
de fmur izquierdo, es el siguiente:
a) Sarcoma osteognico.
b) Tumor de clulas gigantes.
c) Sarcoma de Ewing.
d) Mieloma mltiple
INTRODUCCIN:
El tumor de clulas gigantes es un tumor raro, constituye el 5% de los tumores seos
primarios (1). Ocurre en pacientes entre los 20 y 40 aos, siendo raro en los menores de 10
y en mayores de 50 aos. Tiene un ligero predominio del sexo femenino y es ms frecuente
en pases orientales que occidentales (2).
Habitualmente se localizan en huesos largos, con afectacin de la epfisis y de localizacin
excntrica, pueden propagarse a metfisis, provocar destruccin cortical y extensin
eventual a tejidos blandos y al espacio articular. Los tres sitios ms habituales de
localizacin (3), por orden de frecuencia, son:
1 Extremo distal del fmur
2 Extremo proximal de tibia
3 Extremo distal del radio.
Clnicamente, el dolor es el signo ms frecuente de presentacin, tanto si se asocia o no a
fractura patolgica (4).
Localmente la piel puede estar hiperrmica, eritematosa y si el tumor crece puede
aparecer circulacin colateral con presencia de masa palpable. La clnica sistmica es
infrecuente y si el TCG tiene localizacin raqudea o sacra presenta signos y sntomas
neurolgicos (5).
El diagnstico del TCG suele realizarse por las manifestaciones clnicas y radiogrficas
(tabla I), teniendo siempre en cuenta los posibles diagnsticos diferenciales (tabla II).
Como pruebas complementarias, la RMN es el mtodo ms provechoso para determinar la
extensin y el estadiaje, la Gammagrafa es utilizada para detectar TCG multicntricos que
son raros (< 1%) (6) y los parmetros de laboratorio suelen ser normales.
Pals, S.D., and Wilkins, R.M.:Giant cell tumor of bone treated by curettage, cementation,
and bone grafting. Orthopedics.
1992. 15: 703-708
a)
b)
c)
d)
Fibroadenoma.
Carcinoma.
Ectasia de los conductos mamarios.
Quiste solitario.
FIBROADENOMA MAMARIO
Tumor benigno ms frecuente en las mujeres entre los 20 y 35 aos.
ETIOLOGIA
Existen mltiples teoras siendo la ms aceptada la hormonal, generalmente son nicos, solo
el 20% son mltiples o bilaterales. De tamao variable hasta de 10 cm. Ocupa el 13.6% de
la patologa mamaria benigna.
CUADRO CLNICO
Lesin nodular de consistencia dura, de larga evolucin y no dolorosa. Normalmente llegan a
los 3 cm. De dimetro. Durante la fase tarda del ciclo menstrual el tumor suele presentar
un leve aumento de tamao. Durante la menopausia presentan regresin hasta la
calcificacin (signo de palomitas de maz).
DIAGNOSTICO
hospitalgeneral.salud.gob.mx
BIBLIOGRAFIA
1. Snchez BC. Tratado de Enfermedades de la glndula mamaria. Ed. Manual Moderno. Cap.
13- 15.
2.- De Vita V. Cancer of the Breast. In Cancer: Principles and Practice of Oncology: Fifth
Ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, Chapter 36; pp: 1521-1616.
3.-Consenso Nacional Acerca del Tratamiento de Cncer de Mama. En Tumores de mama:
Diagnstico y Tratamiento. 2 Ed. McGraw-Hill Interamericana; pp: 119-126.
4.-Eberlein T. Current management of carcinoma of the breast. Ann Surgery 1994; 220:
121-136.
5. Encyclopedie Medico. Chirurgicale Praxis Medica, Editions Techiques de Mxico, tomo 5,
ao 2005.
57.- Se presenta a consulta paciente de 25 aos de edad refiere que desde hace varios
das ha presentado flujo vaginal cuyas caractersticas son: blanquecino, grumoso, sin mal
olor, muy irritante El agente causal ms probable en esta patologa es?
a) Gardnerella
b) Tricomonas
c) Cndida albicans
d) Gonococo
Leucorreas micticas: Los hongos dan un flujo abundante, blanco, con grumos (aspecto como
de quesillo cortado) sin mal olor y que es muy irritante de la piel de la regin genital y por
lo tanto genera gran ardor vaginal y prurito (picazn). Son muy frecuentes y por lo general
son producidas por el hongo Candida albicans.
Consistencia
Olor
Blancoamarillento
Grumosa
Indiferente
Tricomonas Aumentada
Amarilloverdoso
Espumosa
Maloliente
Vaginosis
Blancogrisceo
Homogneoadherente
Maloliente
Candidiasis
Escasamoderada
Color
Moderada
Speroff Leon and Fritz Marc A. Clinical Gynecologic endocrinology and infertility. 7 ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. p. 25 44.
58.- Se trata de masculino de 39 aos que sufre colisin automovilstica de frente, poli
contundido y con fx expuesta de fmur llama la atencin una equimosis periorbitaria por
el trauma facial, este signo traduce fractura de:
a)
b)
c)
d)
Piso posterior
Piso medio
Piso anterior
Macizo facial
En la valoracin ocular se deben tener en cuenta las heridas de los tejidos blandos de
prpado, crnea y conjuntiva. El signo de mapache (equimosis periorbitaria bilateral) se
encuentra frecuentemente asociado a las fracturas de la base anterior del crneo.
(Figura 3).
rbita o con fractura en el sitio donde se insertan los ligamentos suspensorios del globo
ocular (tubrculo de Whitnall, ligamento de Lookwood).
H. Ric Harnsberger. 2004. ISBN 848174753x Translation of PocketRadiologist Head & Neck: Top 100 Diagnoses.
59.- Un varn de 42 aos con antecedente de trastornos convulsivos experimenta una crisis
de gran mal. Sus pruebas de laboratorio, tomadas poco despus, revelan lo siguiente: Sodio
srico a 140 meq/L; potasio srico, 4.1 meq/L; cloruro srico, 97 meq/L; bicarbonato
plasmtico (HCO3-), 16 meq/L; pH arterial, 7.15 y Paco2, 46 mmHg. Cul de los siguientes
describe mejor la alteracin acidobsica?
a)
b)
c)
d)
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica ms acidosis respiratoria
Acidosis respiratoria ms alcalosis respiratoria
Alcalosis mixta
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 6, parte II: IV B-D). El paciente tiene acidemia importante, (bajo pH
arterial), relacionada con bajo Hco3- srico; por tanto, debe haber acidosis metablica.
Este trastorno se debe a acumulacin de lactato debida a actividad convulsiva. Otro dato
es la gran brecha aninica. Adems, el paciente tambin tiene acidosis respiratoria, como
se manifiesta por PaCO2 alta. Con frecuencia, la hiperventilacin acompaa a convulsiones
de gran mal.
60.- Los anti inflamatorios no esteroideos son frmacos muy utilizados, se absorben
fcilmente en el tracto gastrointestinal, una consecuencia idiosincrsica importante que
puede ocurrir an en pacientes previamente sanos, que es reversible si se detecta a tiempo
y que debe considerarse con ms frecuencia en el caso del ibuprofeno es:
61.-Un varn de 30 aos presenta dolor y tumefaccin del testculo derecho. Su mdico
solicita un ultrasonido que revela una masa testicular de 2 x 2.5 cm. Se realizan una
exploracin inguinal y una orquiectoma. El estudio histopatolgico revel un seminoma puro.
Una tomografa computadorizada de trax, abdomen y pelvis mostr dos ganglios
retroperitoneales de 3cm que estn aumentados de tamao. La biometra hemtica, la
qumica sangunea y los marcadores tumorales estn todos dentro de los lmites normales.
Cul de los siguientes sera la mejor conducta?
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 4IX G 2). El cncer testicular es el ms comn en varones adultos jvenes
variedades ms frecuentes son seminomas y tumores de clulas germinales no
seminomatosos; ambos sor rabies aun en etapas avanzadas. Los seminomas son muy
sensibles a la radioterapia; por tanto, los pacientes enfermedad de etapa II (la limitada a
testculo y a ganglios por abajo del diafragma) pueden tratarse con < bajas de radiacin.
Debido a la toxicidad de la mdula sea producida por la radioterapia mediastnica, y est
indicada la radiacin profilctica del mediastino. En este contexto, los ganglios linfticos
retroperitoneales aumentados de tamao denotan la existencia de enfermedad metastsica
y est indicado el tratamiento.
62.- En un paciente del sexo masculino de 35 aos de edad con una dermatosis diseminada a
codos y rodillas con placas eritemato-escamosas Cul de los siguientes diagnsticos es el
de mayor probabilidad?
a) Dermatitis atpica
b) Dermatitis seborreica
c) Psoriasis
d) Dermatitis de contacto
La psoriasis es una enfermedad crnica que evoluciona en brotes de causa desconocida, que
se caracteriza por placas eritemato escamosas en diferentes partes de la piel. Se presenta
por igual en hombres y en mujeres, en todas las edades, predominando en jvenes y ms
frecuentemente en personas de piel blanca (parece que la presencia de melanina protege
contra la enfermedad.
Tambin es ampliamente reconocido que la psoriasis es una enfermedad familiar y
hereditaria (ditesis psorisica).
Los sitios de predileccin para que aparezcan las lesiones, son los salientes seos como
codos, rodillas, y la piel cabelluda as como la regin sacrocoxgea.
63.- El encontrar elevacin de a-fetoprotena en sangre de una madre que cursa con
aproximadas 14 semanas de gestacin, nos hace pensar en:
a)
b)
c)
d)
Los Defectos de Cierre del Tubo Neural (DTN) son problemas congnitos severos en el
cierre del tejido nervioso, del que se forma el cerebro y el cordn espinal. La Anencefalia
es el caso ms extremo de los DTN. La bveda craneana est ausente y slo queda la
porcin basal de los huesos frontal parietal y occipital. Su defecto mximo lo constituye la
Craneorraquisquisis.
Diagnstico prenatal
1.
a)
b)
c)
d)
1.
66.- Un varn de 71 aos presenta gota de inicio agudo. Este problema ha recurrido
durante varios aos y por lo comn se manifiesta como artritis monoarticular aguda que
afecta la primera articulacin intertarsal proximal metatarsiana. Tambin tiene
antecedentes de larga duracin de insuficiencia renal crnica con cifras de creatinina
srica de 4 a 6 mg/100 mi en los ltimos cinco aos e hipertensin de mucho tiempo antes
tratada con diversos productos como diurticos y bloqueadores adrenrgicos. En la
exploracin fsica su presin sangunea es de 170/105 mmHg, su pulso es de 72/min, su
frecuencia respiratoria de 15/min y su temperatura de 37C. En la exploracin subsiguiente
se encuentra cardiomegalia moderada con galope con tercer ruido cardaco (S3) y cuarto
ruido cardaco (S4), as como tumefaccin e hipersensibilidad de la primera articulacin
metatarsiana derecha. En los estudios de laboratorio se encuentra lo siguiente: nitrgeno
ureico sanguneo (BUN) de 63 mg/100 mi; creatinina de 5.1 mg/100 mi; sodio srico de 136
meq/L; potasio srico de 5.9 meq/L; cloruro srico de 100 meq/L; C02 de 19 meq/L y cido
rico de 9.3 mg/100 mi. Cul de las siguientes es la causa ms probable del trastorno de
este paciente?
a)
b)
c)
d)
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 6, parte I: XII B 2 b). La nefropata crnica por plomo es la causa ms
probable del trastorno de este paciente; coexiste con afeccin de la excrecin de cido
rico y tambin con sndrome clnico de gota. Si bien sta y la insuficiencia renal crnica de
otras causas pueden coexistir, las prueba; actuales sugieren que la toxicidad por plomo es
la causa de gran parte de los casos en que concurren ambas enfermedades. El abuso de
analgsicos no debe relacionarse con una mayor incidencia de gota, aunque los dato: renales
pueden ser semejantes. La nefropata hipertensiva tambin puede explicar los datos,
aunque no la aparicin de gota en este paciente. Podra haber hipertensin renovascular en
este enfermo, pero se relaciona con hipertensin ms grave cuando hay insuficiencia renal.
Adems, aqulla coexiste con gota. Sin embargo, se necesitan imgenes del rbol vascular
renal para descartar por completo este diagnstico.
67.- Masculino de 46 aos de edad que inicia con dolor intenso en fosa renal izquierda ante
la sospecha de litiasis renoureteral se realizan estudios de laboratorio y gabinetem, los Rx
demuestran clculos radio lcidos, los cuales estn relacionados a:
a)
b)
c)
d)
Calcio
Estruvita
cido rico
Cistina
-Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi, Nacional Medical Series for Independent Study.
Wiliams & Wilkins, 3rd Edition: 451-475.
Los clculos que se pueden presentar en la va urinaria son formados por calcio, cido rico
y cistina, los nicos radiolucidos son los de cido rico que representan un reto diagnstico.
68.- Al existir la sospecha de lquido libre en la cavidad peritoneal y despus de analizar los
hallazgos de manera conjunta de las placas de abdomen y en el ultrasonido abdominoplvico, Dnde se debern de buscar los cambios de densidad de manera inicial?
a) Infradiafragmtico
b) Fondos de saco de Douglas y de Morrison
c) Transcavidad de los epiplones
d) Correderas parieto-clicas
Pedrosa C, Casanova R. Diagnstico por imgen. Mc Graw Hill 2001 p. 209, 210. La
diseminacin del lquido intraperitoneal est producida por la gravedad y la presin
hidrosttica secundaria al movimiento diafragmtico.la pelvis es la parte ms dependiente
de la cavidad peritoneal, su capacidad es de 300 cc, a partir de lo cual el lquido asciende
por las correderas parietoclicas. El lquido plvico desplaza las asas intestinales que
rellenan los espacios plvicos, el leon del lado derecho y el colon sigmoides en el izquierdo,
lo que resulta de la paricin de una densidad homognea en al pelvis menor, en contra del
patrn poco homogneo de las asas intestinales que tienen gas y lquido. En la pelvis
femenina el lquido se acumula en los recesos laterales de la vejiga y al tero, y en el
hombre puede verse en la fosa vesicorrectal y los recesos plvicos laterales. En el
ultrasonido el diagnstico de pequeas cantidades de lquido debe hacerse
fundamentalmente en el saco de Douglas, en la bolsa de Morrison y en el receso
yuxtaesplnico.
69.- En la hiponatremia intensa (inferiores 120 mEq/L se debe de tratar con soluciones
salinas hipertnicas mediante el calculo del dficit, reponiendo de la siguiente manera:
a)
b)
c)
d)
Farreas. Medicina Interna. Cap. 222, Decimoquinta edicin 2004, Pp. 1844-1847. La
hiponatremia con volumen extracelular disminuido se trata con la administracin de
soluciones salinas isotnicas (al 0.9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes de sodio se
calcula de acuerdo a la siguiente formula:
Na (mEq)= Na x agua total corporal, es decir
Na (mEq)= (140- Na actual) x (0.6 x peso en Kg)
Donde:
Agua total corporal= 60% del peso = 0.6 x peso en kg
70.- Aunque la mayor parte de los casos de hepatitis vrica aguda cede espontneamente,
pueden sobrevenir complicaciones. Cul de las siguientes aseveraciones describe mejor las
complicaciones de la infeccin por virus de hepatitis B (HBV)?
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 5IX A1 f (1 )-(3)). El estado de portador crnico del virus de hepatitis B
(HBV) coexiste con mayor riesgo de hepatoma y se encuentra en 0.2% de la poblacin
estadounidense. No es posible diagnosticar hepatitis crnica activa hasta por lo menos seis
meses despus de la infeccin aguda con HBV. En la hepatitis activa crnica, la inflamacin
y la fibrosis rebasan el rea portal y por tanto, se correlacionan con deterioro profuso de
la funcin heptica, que puede resultar en cirrosis o insuficiencia heptica. Se presenta
hepatitis fulminante en alrededor de 1 a 2% de los casos de HBV, hepatitis C (HCV) y
hepatitis no A, no B y no C. Esta complicacin rara por lo regular se relaciona con baja de
las concentraciones de transaminasa conforme es destruido el tejido heptico y disminuye
el tamao del hgado.
71.- Se trata de paciente femenino de la tercera edad que acude por presentar durante
las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina, cefalea global y, durante los ltimos
das, le han notado confusin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se
observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia de VI par
derecho. La placa de trax muestra un discreto engrosamiento pleural apical derecho. La
biometra hemtica y qumica sanguinea se encuentra normal. Se realiza una puncin lumbar
con los siguiente resultados en LCR: presin de apertura 170mmHg, protenas 140 mg/dL,
a) Meningitis tuberculosa.
b) Encefalitis herptica.
c) Meningitis bacteriana.
d) Meningitis vrica.
Meningitis TB
Causas, incidencia y factores de riesgo
La meningitis tuberculosa es un trastorno muy poco comn, causado por la diseminacin de
la Mycobacterium tuberculosis al cerebro, desde otro sitio en el cuerpo. Generalmente, sus
sntomas se inician gradualmente. Entre los factores de riesgo se pueden mencionar
antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA u
otros trastornos que comprometen el sistema inmunitario.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los fenmenos clnicos evolucionan en varios periodos o etapas cuya duracin y contenido
semiolgico son muy variables, pero que tienen unas caractersticas generales que permiten
definirlos. En 1948 el British Medical Council defini los tres estadios evolutivos de la
enfermedad.(7)
Estadio I: consciente, sntomas inespecficos, ausencia de afectacin neurolgica.
Estadio II: cierto grado de afectacin de la conciencia, aparicin de signos de afectacin
neurolgica.
Estadio III: afectacin profunda del estado de conciencia, convulsiones, signos de
focalidad neurolgica.
La recuperacin total es la regla en los casos en estadio I mientras que las secuelas y
muerte son muy elevadas en los estadios II y III. En esta ltima etapa el porcentaje de
fallecimientos puede ser superior al 25%.(8,9).
Estadio I
En esta fase, los sntomas son muy inespecficos, sin que puedan atribuirse a alteracin del
SNC, salvo por la aparicin de alteraciones del carcter, que si bien no son especficas si
son bastante constantes.
Fiebre, generalmente de escasa entidad. Otros sntomas de este periodo son cefalea
moderada, apata, prdida de la alegra, anorexia, y con mucha frecuencia en el nio dolores
abdominales, acompaados o no de vmitos, estos ltimos sin caractersticas que sugieran
un origen central. Los sntomas de esta etapa en el lactante pueden pasar desapercibidos.
Estadio II
Junto a la persistencia de otros signos, entre ellos la fiebre, se ponen de manifiesto los
signos de afectacin neurolgica, coincidiendo con los signos menngeos.
Al principio predominan la cefalea y los vmitos, estos ltimos sobre todo en menores de
tres aos. Aparece rigidez de nuca, que puede ser muy intensa, y signos de Kernig y
Brudzinski.
En ms de 1/3 de pacientes con meningitis tuberculosa hay afectacin de pares craneales.
El sexto par, es el que se afecta con ms frecuencia, seguido por los pares III y IV, de
forma uni o bilateral. El facial se afecta ms raramente, as como otros pares craneales.
Puede afectarse el nervio ptico, conduciendo a la atrofia ptica y ceguera.
Las convulsiones son en el nio una manifestacin habitual y precoz de la
enfermedad.(10)Los signos de hipertensin endocraneal se van acentuando, aprecindose
una fontanela tensa en el lactante, aumento del permetro craneal, edema de papila en el
nio mayor, diplopia y visin borrosa.
Loa dficits motores que pueden presentarse a lo largo de la evolucin son secundarios a
los fenmenos vasculares descritos, que conducen a isquemia e infarto. Puede verse
hemipleja por afectacin del territorio de la arteria cerebral media o cartida interna.
Sntomas de afectacin medular pueden existir en casos muy evolucionados, con
presentacin progresiva de parapleja.
Durante este estadio las alteraciones del sensorio aun son discretas, y su empeoramiento
es el que define el paso al siguiente periodo.
Estadio III.
Presidido por la alteracin profunda del estado de conciencia, pasando de la apata e
irritabilidad, a la confusin, estupor y coma profundo en los casos avanzados. Los casos
terminales se caracterizan por coma profundo, rigidez de descerebracin, siendo la muerte
inminente.
Encefalopata tuberculosa.
En los nios hay un cuadro, denominado encefalopata tuberculosa por Udani en 1958 (11),
que se caracteriza por la presencia de signos de afectacin difusa con convulsiones estupor
o coma, y signos moderados de afectacin menngea. El coma sobreviene precozmente, y la
muerte sobreviene entre 1 y 2 meses despus del comienzo, aun con teraputica especfica.
Dominan el cuadro los fenmenos de hipertensin intracraneal.
Signos y exmenes
Para cualquier paciente con meningitis, es importante llevar a cabo una puncin lumbar:
LCR con alto nivel de protenas, bajo nivel de glucosa y aumento en el nmero de
linfocitos.
tuberculosis.
BIBLIOGRAFIA
5. Anggard E. Nitric oxide: Mediator, murderer ,and medicine. Lancet. 1994;343: 1199-206.
6. Jinkins JR,Gupta R,Hyun Chang K,Rodriguez-Carvajal J.MR imaging of cental nervous
system tuberculosis. Radiol Clin North Am 1995;33:771-786.
7. Medical Research Council.Streptomycin in Tuberculosis Trials Committee: Streptomycin
treatment of tuberculous meningitis.Lancet. 1948;1:582-596.
Snchez AC, Casanova R. Pedrosa. Diagnstico por imgen. Tratado de Radiologa Clnica.
McGraw Hill. Mxico 1997. p 80. Las reacciones adversas al contraste pueden ser de dos
tipos: yodosincrticas o quimiotxicas. La mayora son de origen yodosincrtico, es decir
anafilcticas y ocurren independientemente de la dosis administrada y la concentracin del
producto. Las de origen quimiotxico se deben a mecanismos fisicoqumicos especficos
sobre los rganos que prefunden, directamente dependientes de la dosis y la concentracin
inyectada. Los factores potencialmente responsables del efecto incluyen: la
a) Ndulos de Osler
b) Mancha de Roth
c) Lesiones de Janeway
d) Hemorragias en astilla
Las manchas de Roth son hemorragias retinales (retinianas) con centro plido o de color
blanco compuestas y rodeadas de fibrina coagulada o cmulos de hemates. Estas manchas
pueden observarse en el fondo de ojo mediante el uso de un oftalmoscopio.1
Las manchas de Roth generalmente son causadas vasculitis mediada por inmunocomplejos
debido a la endocarditis bacteriana, tambin pueden ser observadas en leucemia, diabetes,
anemia perniciosa, isquemia y raramente en retinopata por VIH.
Fowler VG Jr, Scheld WM, Bayer AS. Endocarditis and Intravascular Infections. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th
ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2009; chapt 77.
74.- Masculino de 36 aos acude al servicio por presentar fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias y esplenomegalia, como antecedentes refiere que realiz un viaje a Chiapas, se
realiza examen de gota gruesa observando formas asexuadas con tincin de Wright.
El laboratorio reporta, leucopenia con presencia de formas jvenes, trombocitopenia y
elevacin de transaminasas. El tratamiento de eleccin en este paciente es:
a)
b)
c)
d)
Cloroquina
Sulfato de quinina y doxiciclina
Mefloquina
Cloroquina y primaquina
9.1.2 Tratamiento supresivo. Aquel que se administra slo para eliminar el ciclo
eritroctico; utilizar la cloroquina como medicamento de eleccin en caso de infecciones de
paludismo vivax, y cloroquina ms primaquina en regiones con paludismo falciparum.
9.1.2.1 Indicacin. A toda persona sospechosa de padecer paludismo se le ministra al
momento de tomar la muestra hemtica, una dosis nica de cloroquina a dosis de 10 mg por
kg de peso o segn edad y en reas especiales (de falciparum) se agrega primaquina a dosis
de 0.25 mg por kg de peso (a los menores de 6 meses y embarazadas no se les ministra
este ltimo).
9.1.2.2 Tratamiento supresivo en reas con P. vivax. Se ministra slo cloroquina, indicado
para reas de baja transmisin o hipoendmicas, en las mesoendmicas e hiperendmicas el
tratamiento de primera eleccin es la dosis nica, posterior a la toma de muestra hemtica.
Tabla 5
Tratamiento supresivo en reas con transmisin de P. vivax.
GRUPO DE EDAD
No. COMPRIMIDOS
CLOROQUINA 150 mg
< 6 meses
1/4
6 meses a 1 ao
1/2
2 a 5 aos
6 a 12 aos
13 aos y ms,
3
con menos de 60 kg de peso
13 aos y ms,
con ms de 60 kg de peso
GRUPO DE EDAD
No. COMP.
CLOROQUINA
DE 150 mg
No. COMP.
PRIMAQUINA
DE 5 mg
No. COMP.
PRIMAQUINA
DE 15 mg
< 6 meses
1/4
6 meses a 1 ao
1/2
1/2
2 a 5 aos
6 a 12 aos
13 aos y ms,
con menos de 60 kg de peso
13 aos y ms,
con ms de 60 kg de peso
9.1.3 Tratamiento de cura radical (TCR). La cura radical se logra aplicando diferentes
esquemas teraputicos y su efectividad vara de acuerdo a lo referido en la "Tabla 7".
Tabla 7
Tratamiento de cura radical
Esquema
Objetivo/Indicacin
Eficacia
estimada
< 50%
TCR a 5 das
(cloroquina y
primaquina)
80%
TCR a 14 das
(cloroquina y
primaquina)
90%
95%
cloroquina y
primaquina) 3x3x3 o
seguimiento por 3
aos que equivale a 18
dosis mensuales cada
8 a 21 das durante 8
tomas
Los cuatro esquemas empleados para cura radical mencionados en la "Tabla 7" son:
9.1.3.1 Tratamiento en dosis nica (TDU). Se aplica para disminuir, rpida y
drsticamente la densidad de parsitos circulantes en un rea especfica.
Referencia:
NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica,
prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
75.- Masculino que es ingresado al servicio de urgencias por haber sufrido quemaduras en
el cuerpo, durante las primeras 24 hrs. despus de la lesin la resucitacin de lquidos en
ste tipo de pacientes incluye:
a)
b)
c)
d)
REANIMACION HIDRICA
Frmula de Parkland
Se utiliza en las primeras 24 hr.
Con cristaloides
4 ML / KG / % SCT Quemada
76.- Un nio de 6 aos con hemofilia tipo A (actividad del factor VIII del 10%) se da un
golpe en el codo y sufre, como consecuencia, inflamacin e hipersensibilidad en el lugar del
traumatismo. Cul es el tratamiento apropiado?
a)
b)
c)
d)
Infusin de desmopresina
Infusin de plasma fresco congelado
Infusin de concentrado de factor VIII
Inyeccin de vitamina K
Paul H. Dwaorkin. Nacional Medical Series for independent study. Pediatrics. Mc Graw Hill.
4th ed. 2000. Capitulo 15. VI D 2 a (2).
Con un nivel de factor VIII del 10%, el paciente tiene una hemofilia A leve. En ausencia de
hemorragia potencialmente letal o de ciruga mayor, estos pacientes pueden tratarse con
desmopresina (dDAVP), que elevara el nivel de factor VIII dentro del mbito teraputico
sin exponer al paciente al riesgo de infeccin vrica transmitida por la sangre. Aunque el
factor VIII recombinante, tambin est libre de contaminantes virales, son mucho ms
caros que la dDAVP. La vitamina K no tendra utilidad alguna en esta situacin, ya que el
factor VIII no es vitamina k- dependiente.
a)
b)
c)
d)
Trisoma 21
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 8
CONCEPTO
El Sndrome de Down (SD), tambin llamado trisoma 21, es la causa ms frecuente de
retraso mental identificable de origen gentico. Se trata de una anomala cromosmica que
tiene una incidencia de 1 de cada 800 nacidos, y que aumenta con la edad materna. Es la
cromosomopata ms frecuente y mejor conocida.
CLNICA
Los nios con SD se caracterizan por presentar una gran hipotona e hiperlaxitud
ligamentosa. Fenotpicamente presentan unos rasgos muy caractersticos.
CABEZA y CUELLO: leve microcefalia cuello es corto.
CARA: los ojos son almendrados, y si el iris es azul suele observarse una pigmentacin
moteada, son las manchas de B r u s h f i e l d. Las hendiduras palpebrales siguen una
direccin oblicua hacia arriba y afuera y presentan un pliegue de piel que cubre el ngulo
interno y la carncula del ojo (epicanto). La nariz es pequea con la raz nasal aplanada. La
boca tambin es pequea y la protusin lingual caracterstica.
Las orejas son pequeas con un helix muy plegado y habitualmente con ausencia del lbulo.
El conducto auditivo puede ser muy estrecho.
MANOS Y PIES: manos pequeas y cuadradas con metacarpianos y falanges cortas
(braquidactilia) y clinodactilia por hipoplasia de la falange media del 5 dedo.
Puede observarse un surco palmar nico.
En el pie existe una hendidura entre el primer y segundo dedo con un aumento de la
distancia entre los mismos (signo de la sandalia).
GENITALES: el tamao del pene es algo pequeo y el volumen testicular es menor que el de
los nios de su edad, una criptorqudia es relativamente frecuente en estos individuos.
PIEL y FANERAS: la piel es redundante en la regin cervical sobretodo en el perodo fetl
y neonatal. Puede observarse livedo reticularis (cutis marmorata) de predominio en
extremidades inferiores. Con el tiempo la piel se vuelve seca e hiperqueratsica.
El retraso mental es constante en mayor o menor grado.
BIBLIOGRAFA:
1. Cooley WC, Graham JM. Down syndrome: an update and review for the primary
pediatrician. Clin Pediatr. 1991;30:233-253.
2. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics Health Guidelines for Children
with Down syndrome.. Pediatrics 1994;93:855-859.
3. Cronk C, Crocker Ac, Pueschel SM, et al. Growth charts for children with Down
syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988;81:102-10.
78.- Se trata de recin nacido pretermino de 30 semanas de gestacin, peso de 1200 gr.
Curs con enfermedad de membranas hialinas por lo que se manejo con una dosis de
surfactante y manejo con ventilacin convencional por 3 das. Posteriormente inici con
alimentacin enteral por sonda orogstrica con leche humana, sin tolerancia a la misma
(residuo gstrico y distensin abdominal), existe la sospecha sospecha diagnstica de
enterocolitis necrotizante Los signos y sntomas esperados son:
a)
b)
c)
d)
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave que afecta a recin nacidos,
en especial prematuros, con una incidencia y morbimortalidad elevados. Constituye la
urgencia gastrointestinal ms frecuente en las UCI neonatales.
Se presenta como un sndrome gastrointestinal y sistmico que comprende sntomas
variados y variables, como distensin e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces,
intolerancia a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, CID y
shock.
El sndrome clnico ha sido clasificado en estadios por Bell y col. (1978) y modificado
por Walsh y Klegman (1986) para incluir hallazgos sistmicos, intestinales y
radiolgicos.
Los hallazgos radiolgicos, leo con asas dilatadas con reas focales de neumatosis
intestinal.
Los hallazgos intestinales incluyen edema que disemina, eritema e induracin del
abdomen.
leo paraltico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
79. - Which one of the following conditions results in prologation of the partial
thromboplastin time (PTT), but not the prothrombin time (PT)?
a)
b)
c)
d)
Manifestaciones
9
9
9
9
9
9
Epistaxis
60 %
Hemorragia transvaginal
50 %
Equimosis
40 %
Gingivorragias
35 %
Hematomas
5%
Hemartrosis
3%
EvW
Pruebas de escrutinio
T. Hemorragia
Prolongado
C. Plaquetaria
Normales, excepto 2B
TTPa
Normal o prolongado
TP
Normal
Gpo AB0
25 % bajo en 0
80.- Paciente obesa, con fractura de cadera que ser intervenida quirrgicamente para
reemplazo total de cadera se considera:
a)
b)
c)
d)
3.
4.
5.
6.
Bibliografa:
1.
Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. J Fam
Pract. 2001 Feb;50(2):167-71 [PubMed] [Texto completo]
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presente y futuro. Med Clin 2000; 114: 584-596. [PubMed]
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Michigan Health System 2004
[acceso 18/3/2007]
Disponible en:
http://cme.med.umich.edu/iCME/vte04/ [NGC]