PSICOTERAPIA EN LA INFANCIA

TELMA RECA
CONSIDERACIONES TEORICAS

No es mi propsito discutir aqu el valor de las diferentes escuelas

psicoterpicas. Esta monografa est destinada, exclusivamente, a
presentar una experiencia y sus resultados. Debo, sin embargo,
describir los procedimientos utilizados en esta experiencia y
precisar sus fundamentos tericos. El captulo II est destinado al
estudio de los procedimientos, del punto de vista tcnico. El
presente a la exposicin de los conceptos que han guiado la
eleccin y la utilizacin de esos procedimientos, y a la indicacin de
sus fuentes.
La lectura de obras, monografas y artculos de diversos autores me
hizo advertir, desde el comienzo de mi trabajo, que investigadores
de distintas escuelas obtienen efectos semejantes por
procedimientos aparentemente distintos, y con fundamentos
tericos dispares.
Entre los europeos, Sigmund y Anna Freud, Jung y aquellos de sus
discpulos que, como Frances Wickes, trabajaron especialmente
con nios, Alfredo Adler, Melanie Klein y, entre los inspiradores de
nuevos puntos de vista, Otto Rank y Franz Alexander, ante todo;
entre los norteamericanos, el grupo de Judge Baker Guidance
Center encabezado por William Healy, Federico Allen y sus
colaboradores, Leo Kanner y los seguidores de la escuela de
Meyer, Carl Rogers y sus discpulos, y todo los nuevos y calificados
investigadores en el campo de la psicologa, psiquiatra y
psicoterapia que, partiendo de los principios generales de las
escuela dinmica, han creado mtodos para el tratamiento de la
neurosis y desviaciones de la conducta infantil, arriban a resultados
positivos por distintos caminos.
Con esta reflexin, y con el propsito de no atenerme estrictamente
a un nico punto de vista o tcnica, inicie mi trabajo. A medida que
la Clnica fue creciendo, los colaboradores que llegaron a ella
adoptaron una actitud similar.
La observacin directa del trabajo de varias Child Guidance Clinics
y clnicas psiquiatritas infantiles estadounidenses, que efecte en
1942 y 1943 Judge Baker Guidance Center, Philadelphia Child
Guidance Clinic, clnicas psiquiatritas infantiles de las universidades
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de Cornell, Columbia, John Kopkins y Yale (New Haven General

Hospital), confirmo esta opinin.
Deben existir, por lo tanto, ciertos elementos bsicos, comunes a
los varios sistemas, o ciertos efectos o influencias fundamentales
que todos ellos son capaces de producir, en los que reside la
posibilidad de efectuar modificaciones constructivas de la
personalidad, a travs del proceso psicoterpico.
Estos elementos comunes me parecen ser:
1) la comprensin dinmica del psiquismo, de la influencia de la
vida instintivo-afectiva en la conducta, y de la interrelacin
nio-ambiente;
2) el establecimiento de una determinada relacin con el nio
(relacin teraputica), de carcter singular y nico en la vida
del nio;
3) la creacin de las circunstancias y el ambiente, y la provisin
de los medios, a favor de los cuales el nio llega a expresar el
mundo oscuro de sus angustias, terrores, aversiones,
anhelos, sentimientos contradictorios y ambivalentes;
4) la comprensin y aceptacin del nio en el plano de sus
reacciones emocionales y de los procesos profundos,
inconscientes, de su vida instintivo-afectiva;
5) el estmulo al crecimiento que, de una u otra manera, deriva
del establecimiento de esta relacin, expresin y
comprensin;
6) la modificacin del medio ambiente del nio sea en el aspecto
material, sea, sobre todo, en el aspecto psquico, afectivo, de
sus relaciones humanas, en la medida en que es necesaria
para que llegue a feliz trmino este proceso de maduracin.
No se trata pues de adherirse a una frmula o doctrina particular de
modo estricto, sino de utilizar en forma dctil, segn los enfermos y
las posibilidades teraputicas, estos elementos que son comunes,
sea por su forma misma, sea por el resultado final que provocan,
teniendo en cuenta que siempre ser justo dar preferencia a
aquellos que, en el menor tiempo, con el mnimo de riesgo y con el
sufrimiento ms leve, conducen a la meta propuesta: la
normalizacin de la personalidad y el desarrollo del nio
psquicamente enfermo.

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Ante todo, tome como punto de partida para la comprensin del

proceso neurtico la concepcin freudiana de la estructura y la
dinmica de la personalidad. A esta concepcin aad, como base
general, las observaciones de aquellos investigadores y escuelas
que han estudiado especialmente la influencia del ambiente sobre el
nio y la interaccin medio-nio. Entre estos debo sealar los
aportes de Kurt Lewin como de particular inters para el trabajo de
nuestra clnica.
Desde luego utilizamos en ella los mtodos de la psicologa
experimental y la psicometra para estudiar algunos aspectos del
psiquismo, en especial las funciones intelectuales. La hiptesis de
Spearman sobre la energa psquica nos ha servido como gua para
interpretar y comprender muchos procesos, no solo intelectuales,
sino conjuntamente cognitivos y conativos, es decir, formas de
comportamiento de toda la personalidad.
Comparto las opiniones de Anna Freud sobre la tcnica de Melanie
Klein: Como toda interpretacin de smbolos, tiende a hacerse
rgida, impersonal y estereotipada, sin ser abierta a corroboracin
del nio. Tiende a descubrir los estratos mas profundos del
inconsciente sin haber trabajado las resistencias y torsiones
conscientes y preconscientes.
Creo con ella, asimismo, que la psicoterapia debe restringirse a los
casos ms serios de neurosis y problemas de conducta, y que, en
todos los otros, es suficiente la aplicacin de los conocimientos
psicolgicos y analticos a la educacin y organizacin de la vida del
nio.
Varios de los conceptos junguianos inspiraron desde el comienzo mi
trabajo. Uno de ellos fue el de procurar establecer el verdadero tipo
del nio, que puede, en su inconsciente, identificarse con padres o
maestros y tender a actuar y vivir como ellos, siendo
intrnsecamente distinto, llevarle a recuperar su autentico ser, y
cultivar y desarrollar los aspectos inicialmente mas pobres de su
personalidad.
Otro, el de comprender simblicamente el complejo de Edipo
(cuando es visible en la conducta o parece en la fantasa): el deseo
del nio por la madre como anhelo por continuar siendo pequeo,
alejado de las responsabilidades de la vida adulta, o como deseo de
poseer por entero para s el afecto y los cuidados maternos. Otro, el
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de emprender con gran cautela la tarea de dar al nio conciencia de

sus problemas, ya que el conocimiento de s mismo, que puede
constituir un instrumento de liberacin para un adulto, puede crear
en el nio una conciencia morbosa de s mismo, o llevarlo a un
mundo de fantasa que lo separa de la realidad. Otro el de prestar
atencin a la realidad del nio, en el momento presente.
De Adler se toma el estudio de la situacin general del nio y de su
medio social, en relacin con sus objetivos y con sus aptitudes y
deficiencias.
En lo tocante a la relacin con el nio, la actitud que me ha parecido
ms justa, que he observado yo misma y que he tratado de que mis
colaboradores adopten, se aproxima ms a la preconizada por Allen
y por Rogers que a la descripta por Anna Freud en su Introduccin
al psicoanlisis del nio. Me ha parecido indispensable, como Allen
postula principio de diferenciacin, que el terapeuta mantenga su
integridad, aunque su actitud sea por completo cordial y acogedora,
y procure hallar y crear, si es necesario, los medios para que el nio
se exprese, en caso que de espontneamente no lo haga. Creo
preferible, antes de obtener por cualquier medio el afecto del nio,
que l acte con espontaneidad, encontrando que sta, es decir, la
cualidad de hacer por s mismo, sin mediar exigencia externa, es lo
que interesa, sobre todo, como Adolfo Meyer lo ha hecho notar.
Sobre el carcter de la relacin teraputica me he atenido a
conceptos que las palabras de Rogers ilustran mejor que cualquier
disquisicin: La relacin psicoterpica no es la relacin entre padre
e hijo, con sus profundos lazos afectivos, su dependencia
caracterstica de un lado, y su sello de autoridad y responsabilidad
del otro. No es la relacin de amigo a amigo, de total
reciprocidad. No es la tpica relacin maestro-discpulo, con su
implicacin de superioridad e inferioridad, de enseanza y
aprendizaje, y su acento en los procesos intelectuales. No es la
terapia basada en la relacin mdico-enfermo, con sus rasgos de
diagnstico experto u consejos autoritario de parte del mdico, y
sumisa aceptacin del paciente. No es la del lder y el partidario.
No es la del sacerdote y el creyente,.
Es, en definitiva, una relacin cuyo carcter difiere de todas las que
el paciente ha experimentado, en la que existe comprensin y
acogida clida, pero cuyo timbre afectivo tiene un limite en la
intensidad y en el tiempo.
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No es, sin embargo, nuestra actitud rgida e inmodificable. Segn

los casos, nos inclinamos a una actitud particularmente afectuosa y
protectora con los nios angustiados e inseguros como Edna
Hernndez, por ejemplo, a una actitud indiferente ante los nios que
ostensiblemente adoptan todo de desafo, como Pedro Luciano
Ra, a una actitud de igualacin en el plano intelectual sobre todo
con los jvenes inteligentes y cultos, que hacen amplio uso de los
dinamismos de racionalizacin, como Anna Kelly, etc. Ms en todos
los casos privan la aceptacin y la comprensin del nio, tal como l
se presenta, y quedan proscriptos en absoluto todo gesto o palabra
que signifiquen juicio o censura.
Tambin segn los casos nuestro inters se centra en el presente
(casos de Lacha Trodi, Reina Adn, Basilio Gavorovich, etc.), como
lo hacen Allen y Rogers, o la terapia tiene un sentido analtico
gentico (casos de Edna Hernndez, Ana Kelly, etc.).
Aunque es nuestra finalidad principal obtener la expresin
espontnea del nio, nuestra actitud no es totalmente pasiva frente
a l.
Cuando el nio no acta por s mismo, lo estimulamos o dirigimos
su inters hacia los objetos y tipos de expresin en los que
presumiblemente cobrarn forma sus conflictos, aunque, por
supuesto, nunca prevemos o forzamos su expresin. Adoptamos
esta conducta una vez que esta bien afianzada la relacin con l, y
creemos que abrevia el proceso teraputico.
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

Dos condiciones aparecen ante todo como necesarias para el xito

de la psicoterapia: el establecimiento de un diagnstico completo,
tan exacto o aproximado cuanto sea posible, y la formulacin de un
plan de tratamiento adecuado al conocimiento del caso.
El diagnstico debe efectuarse en dos terrenos: a) el nio; b) su
familia y medio general.
En el nio es de importancia primordial el establecimiento de: los
caracteres, el grado de gravedad, el momento de la aparicin, y la
evolucin del trastorno; la personalidad actual (incluyendo,
naturalmente, el nivel intelectual, las eventuales deficiencias o
aptitudes, el conocimiento de las formas de conducta y reaccin
comunes en diferentes situaciones y ante distintas personas.); la
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personalidad en el pasado y el desarrollo de la personalidad; las

condiciones fsicas y el estado de salud.
El diagnostico del medio comprende el conocimiento y la valoracin
de varios elementos fundamentales: la vida de familia, la
personalidad de los padres y las relaciones entre los diversos
miembros de la familia; el concepto y la actitud de sta frente al
nio y a los trastornos que l padece, en los diversos momentos de
su evolucin; la salud y las posibilidades educativas de los padres;
la intervencin e influencia de personas ajenas al circulo familiar en
la vida del nio; la medida en que el medio por sus condiciones
culturales y materiales ha satisfecho y satisface las necesidades de
desarrollo del nio; la eventual existencia o aparicin de
circunstancias o episodios traumatizantes; las condiciones socioeconmicas y materiales de vida. Es el primer objeto del diagnostico
descartar los casos no pasibles de psicoterapia, en razn de
deficiencia mental o psicosis del nio; neurosis, rechazo profundo o
enfermedad de los progenitores; insuficiencia moral o material grave
del medio.
Dejados de lado estos casos, el estudio del nio y la interpretacin
de su vida dentro de su mundo, resultante del anlisis de aquellos
datos, conduce a la formulacin de un diagnostico aproximado del
trastorno, y de una conjetura previa sobre la etiopatogenia y la
dinmica del cuadro y, consecuentemente, al planteamiento de un
programa teraputico y a la eleccin de un procedimiento.

FORMULACION DE UN PLAN DE TRATAMIENTO

A grosso modo al estudiar el cuadro observamos que, en algunos

casos, ste parece surgir en un determinado momento de la vida,
tras una existencia normal o aproximadamente normal hasta
entonces (casos de Lacha Trodi, Horacio Velzquez, Reina Adn y
Mario Berdaner, por ejemplo). Otras veces, desde poca remota se
escalonan sntomas patolgicos, de mayor o menor gravedad, que
a veces por periodos de mejora y de acentuacin, hasta llegar a la
situacin presente (casos de Edna Hernndez y Ana Kelly, por
ejemplo).

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Es presumible, en el primer caso, que han ocurrido uno o varios

acontecimientos de valor singular, causantes del trastorno,
anteriores a la aparicin de este. El anlisis de la historia del
paciente y de la vida y cambios en la existencia familiar lleva a
veces a conjeturar la ndole de estos sucesos, aun antes de iniciar
el tratamiento del nio.
Los casos ms simples de este tipo son aquellos en que el cambio
de conducta ha seguido al nacimiento de un hermanito, o a un
cambio radical en la vida de la familia o del nio. En muchas
ocasiones no se puede formular tal conjetura. Con una personalidad
normal anterior cabe esperar una recuperacin rpida. La terapia
tendera a establecer, si es posible, el origen del trastorno, y a
desposeer de su valor angustioso las experiencias traumatizantes
que lo engendraron. No es, en general, necesario en estos casos un
tratamiento y una modificacin sustanciales del medio familiar, si
cabe juzgar a este, a grandes rasgos, como normal. Una vez curado
el trastorno, el hecho de haber llegado el nio a la clnica es
aprovechado para agregar a su vida, durante el tratamiento, los
elementos convenientes para su mejor desarrollo y adaptacin, e
inspirar, si es necesario, una orientacin educativa diferente a la
familia.
En los casos en que hay un encadenamiento de sntomas que
datan de antiguo, hallamos casi siempre, como circunstancias
causales, una suma de sucesos, que constituyen la experiencia
cotidiana de la vida (educacin, actitudes, privaciones, rivalidades,
mimos, castigos, amenazas, etc.), a los que pueden aadirse
experiencias particularmente traumatizantes. Este tipo de
experiencias repetidas y continuadas origina torsiones en la
personalidad y crea, en cada caso determinadas estructuras del yo
y supery, mecanismos de defensa y formas de reaccin, que tiene
que comprender y tener en cuenta el terapeuta al proyectar su
tratamiento. La terapia tiende en estos casos, fundamentalmente, a
la modificacin y normalizacin de la personalidad. Suele ser en
ellos necesaria una variacin ms o menos profunda del medio, y
en muchas ocasiones el tratamiento de los progenitores.
La relacin teraputica se entabla en el momento mismo en que por
primera vez el nio llega a presencia del psiquiatra. Hemos
descripto los caracteres de esta relacin, tal como la comprenden
los mas calificados psiquiatras y tal como hemos procurado
establecerla en nuestra Clnica.
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A contar del momento en que se formula un diagnstico y establece

un plan de tratamiento, teniendo en cuentas todas las
circunstancias anotadas, el xito de psicoterapia depende,
bsicamente, de los conocimientos y habilidad del psicoterapeuta;
de su capacidad para examinar con visin critica su propia
actuacin y sus procedimientos; de su aptitud para estar alerta
frente al nio, presto a advertir y comprender sus manifestaciones
externas y sus sentimientos subyacentes y responder a ellos en el
momento oportuno, o no responder que es, asimismo, una forma de
actuar, pero dndole siempre a entender que es comprendido y
aceptado; de su ductilidad, para no asirse definitiva y rgidamente a
la hiptesis inicial, y variar el enfoque y los mtodos de tratamiento,
cuando conviene hacerlo.
El establecimiento de un plan de tratamiento incluye la fijacin de
los objetivos que es dable proponerse en el caso en cuestin,
teniendo en cuenta sus caracteres. Tres rdenes de factores pesan
en la determinacin de los objetivos: el trastorno que padece el
nio, su personalidad, y el medio en que acta. Queda dicho ya
que, si la personalidad y el medio son, en general, normales, el
objetivo fundamental, prcticamente nico, es la curacin del
trastorno. Si hay una desviacin o torsin de la personalidad, el
tratamiento deber tender a establecer la estructura normal
autentica del paciente. Por otra parte, el tratamiento debe llevar al
nio a un estado de equilibrio y capacidad de utilizacin y gobierno
de sus energas que le permita adaptarse en forma constructiva y
activa a su medio, siempre que este no sea decididamente anormal.
El terapeuta debe tener buen cuidado de no fijar para su paciente
un plan de ideales de vida que no correspondan a su personalidad y
a las posibilidades de adaptacin a su medio. Sean cuales fueren
sus propios ideales de vida y los valores humanos que procura
alcanzar, no debe pretender inspirarlos a su paciente como fines
propios. sta sera tan solo una manera de realizarse a s mismo y
solucionar problemas propios a travs del paciente. En planos
distintos a la relacin teraputica puede luchar por imponer sus
ideales; no en ella.
Los individuos muy diferenciados y con alto nivel mental, si
proceden de un medio material o espiritualmente pobre, entrarn,
lgicamente, en pugna con su medio, una vez recuperada la
integridad de su personalidad. Pero esta ser una lucha con
finalidad constructiva, para la que tendrn fuerzas, y no un mero
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desafo con motivacin antagonstica neurtica. La fuente de

seguridad permanente para el nio es su familia y la relacin con
sus padres, y el terapeuta debe tender a normalizar estas
relaciones, y no a crear nuevas fuentes de disensin.
En casos como el de Ana Kelly, nia culta y con buen nivel mental,
por ejemplo, puede pensarse que el propsito primero de realizar
estudios universitarios es un anhelo justo de superacin. No
constituye sin embargo, ms que un intento de solucin neurtica
de su problema. Es, en realidad, una joven que acepta por
completo, activamente, las formas y los ideales de su medio social,
al que se incorpora sin dificultades cuando han desaparecido sus
trabas neurticas. Abandona entonces sus propsitos de realizar
estudios superiores.

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