Dina Drogas

Ortoptista

Desvio Vertical Dissociado

ELABORADO POR:
Dina do Carmo Drogas
(Tcnica Diagnstico e Teraputica de Ortptica)

Dina Drogas
Ortoptista

ndice

Caractersticas Clnicas Explorao e Diagnstico.......................................... 4

Medio do Desvio.......................................................................................... 7
Estado Sensorial ............................................................................................. 8
Diagnsticos Diferenciais ................................................................................ 8
Associao com Hiperaces dos Msculos Oblquos ................................... 9
Etiopatogenia .................................................................................................... 10
Tratamento ....................................................................................................... 11
Bibliografia ........................................................................................................ 12

Dina Drogas
Ortoptista

Desvio Vertical Dissociado (DVD)

O DVD consiste certamente no tipo de desvio que mais dvida suscita no
que diz respeito, principalmente sua etiologia. Existem de facto inmeras
teorias que tentam explicar a origem desde desvio, no entanto, no existe
consenso, permanecendo correlacionado a um enigma.
A maioria dos autores designa este desvio como um Desvio Vertical
Dissociado, no entanto, pode ainda ser designado como divergncia vertical
dissociada, hipertropia de ocluso, hiperforia alternante ou ainda hiperdesvio
dissociado.
Segundo Jlio Prieto Diaz (2002) o DVD uma complexa anomalia
supranuclear, que afecta os sistemas motor e sensorial, sendo maioritariamente
bilateral. Os seus sinais preponderantes so a elevao intermitente do olho,
que por vezes alterna, a abduo de grau varivel e extorso do olho que sobe,
juntamente com a intorso do olho fixador. Tambm Jeanrot (1996) considera
que este desvio tem causa inervacional e no motora, sendo um sinal de
imaturidade.
Segundo Speilmann (1990) este tipo de desvio manifesta-se quando o olho
est ocludo, quando a luz ambiente reduzida ou quando h perda de nitidez
da imagem retiniana, ou mesmo espontaneamente em situaes de fadiga ou
falta de ateno.
Geralmente o DVD encontra-se associado esotropia congnita e ao
nistagmus latente, no entanto, pode tambm ser encontrado em qualquer caso
de interrupo prematura da viso binocular, como na catarata congnita
unilateral, entre outras situaes similares. Existem ainda relatos de casos em
que o DVD foi desenvolvido individualmente, em pacientes adultos que tinham
viso binocular normal, mas que a perderam, tendo ento desenvolvido DVD.
O DVD pode ento ser definido como um fenmeno inervacional de
origem supranuclear, no qual h uma elevao de um olho, sem o consequente
movimento conjugado do outro olho no mesmo sentido (contrariando a lei de
Hering), realizando ao mesmo tempo uma exciclotorso e ligeira abduo (Rui
Castela, 2006:91).

Dina Drogas
Ortoptista

Caractersticas Clnicas Explorao e Diagnstico

No que diz respeito idade de aparecimento, alguns autores consideram
que por volta dos 3 meses de idade ocorreriam alteraes na viso binocular,
que consequentemente provocariam as alteraes supranucleares, que seriam
a causa dos transtornos musculares perifricos (Rui Castela, 2006). No
entanto, Anette Spielmann (1990) considera que este tipo de desvio, mesmo
aquando da sua associao com o estrabismo convergente congnito,
raramente surge antes dos 18 meses de idade, uma vez que a maturao dos
movimentos verticais ocorre mais tardiamente que as verses horizontais. Por
outro lado, Von Norden (1996) refere que o diagnstico deste tipo de desvio
mais comummente efectuado entre os dois e os cindo anos de idade,
nomeadamente aps o alinhamento cirrgico dos eixos visuais do desvio
horizontal.

Embora seja caracterizado como um desvio que ocorre em elevao,

abduo e exciclotorso, de facto a componente vertical aquela que se
torna mais evidente. Por estar sempre associado a este desvio vertical um
exodesvio e nistagmus latente, o DVD poder ento ser considerado como uma
sndrome, tal como Bielschowsky, citado por Von Norden (1996) o havia
considerado.

Durante a realizao do Coverteste, verifica-se um desvio vertical de

elevao que produzido no olho que se encontra ocludo, podendo
permanecer hipertrpico ou descer para a sua posio inicial, normalmente em
esotropia. Quando a ocluso transferida para o olho que se encontrava a
fixar, o olho que foi desocludo inicia a fixao por meio de um movimento
rpido, por vezes sacdico, enquanto que o olho que agora se encontra ocludo
sobe lentamente. este fenmeno que diferencia um DVD de uma hipertropia,
uma vez que nesta situao quando os pacientes so obrigados a fixar com o
olho hipertrpico, o outro olho desloca-se para baixo e torna-se hipotrpico,
respeitando a lei de Hering.
A realizao do Coverteste alternado em pacientes com DVD evidencia
que cada olho sobe lentamente aps ocluso e desce rapidamente aquando da
4

Dina Drogas
Ortoptista
desocluso, no obedecendo Lei de Hering. No entanto, durante o teste de
ocluso alternada, quando o olho ocludo, este faz um movimento rpido e
pequeno para baixo e s depois inicia o movimento de elevao; este
movimento para baixo representa a resposta Lei de Hering, que logo
superada pela tendncia ascendente do DVD (Jlio Prieto Diaz, 2002).
Tambm a realizao das provas de relaxamento, com a prova do
deslumbramento e a prova com os ecrs translcidos de Spielmann, possvel
verificar o movimento de elevao de ambos os olhos ou de um s olho DVD
consoante o oclusor seja colocado frente aos dois olhos ou apenas num
(Jeanrot, 1996).

O DVD pode ainda ser classificado em compensado ou descompensado.

Ou seja, se apresentar caractersticas de hiperforia, ocorrendo apenas quando
o olho ocludo, designado de compensado, se ocorrer espontaneamente
designado de descompensado, apresentando caractersticas de hipertropia.
No entanto, na maioria dos casos o DVD no apresenta um padro tpico,
sendo algumas vezes compensado, com perodos de descompensado.
Se a hipertropia a mesma ao se fixar com um olho ou outro, o DVD
chamado de simtrico; por outro lado se existir diferena ao se fixar com um
ou outro olho designado de DVD assimtrico, sendo esta a forma
predominante. Em alguns casos a assimetria tal, que o fenmeno pode
parecer monocular, no entanto, o DVD uma anomalia que envolve todo o
sistema visual, afectando consequentemente os dois olhos (Jlio Prieto Diaz,
2002).

Tambm caracterstico a associao de uma posio de torcicolo ao

DVD, sendo o padro mais caracterstico a inclinao da cabea para o ombro
do lado do olho fixador, o que explicado pelo movimento de incicloturso que
este olho tem de realizar ao adoptar a fixao. (Rui Castela, 2006).

Para o diagnstico do DVD, Jlio Prieto Diaz (2002) descreve a Prova de

Posner, a qual realizada num ambiente mespico, onde o paciente fixa uma
luz a 5m, sendo ocludo um dos olhos com um oclusor colocado a 10-12cm de
distncia. Quando se oclui um dos olhos, este sobe, deixando-se manter a
5

Dina Drogas
Ortoptista
fixao pelo outro olho. Entretanto, enquanto mantida a fixao, o olho fixador
igualmente ocludo, ficando os dois sob ocluso, verificando-se em seguida o
olho que estava hipertrpico a descer. Quando o olho fixador novamente
desocludo o outro olho sobe novamente.

Ilustrao 1: Teste de Posner.

Fonte: Diaz, Julio Prieto; Dias, Carlos de Souza; (2002);
Estrabismo (4 edio). So Paulo: Santos.

Dada a complexidade do diagnstico do DVD, pode ainda ser realizada

uma prova com a barra de filtros vermelhos (Barra de Bagolini), de forma a
efectuar um diagnstico preciso. Esta prova consiste na colocao da barra de
filtros de densidade crescente diante do olho que se encontra a fixar uma luz,
verificando-se em seguida que o outro olho, sob ocluso (oclusor translcido),
realiza um movimento descendente, lento e com ligeira aduo Sinal de
Bielschowsky. Este fenmeno devido diminuio da estimulao luminosa
do olho fixador que desencadeia a contraco do recto inferior para que o olho
no se eleve, originando no olho contralateral um movimento descendente, pois
o seu recto inferior est sujeito Lei de Hering. ainda importante referir que o
olho detrs do oclusor pode inclusivamente descer mais baixo do que o olho

Dina Drogas
Ortoptista
fixador, o que devido a um desequilbrio oculomotor associado, como
contracturas e sndromes alfabticas (Spielmann, 1990).

Ilustrao 2: Sinal de Bielschowsky.

Fonte: Castela, Rui; (2006); Estrabismo; Lidel;
Lisboa.

Segundo Von Norden (1996), tal como j foi referido, o DVD pode ocorrer
como um fenmeno isolado, em pacientes com Viso binocular normal, no
entanto, est maioritariamente associado a esotropias ou exotropias, tendo sido
tambm descrito em associao com a Sndrome de Duane. De qualquer
forma, com a esotropia essencial infantil que o DVD se associa
preferencialmente.
ento importante referir que este tipo de desvio apesar de surgir em
associao e simultaneamente com o nistagmus (esotropia essencial infantil),
este no consiste num fenmeno de bloqueio do nistagmus, sendo parmetros
independentes.
De referir ainda que mesmo aps a correco cirrgica do desvio
convergente congnito, o comportamento clnico do DVD mantido
(Spielmann, 1990).

Medio do Desvio
Para a quantificao do desvio necessrio efectuar o Coverteste
prismtico com algumas modificaes.
Dado que o DVD maioritariamente assimtrico, essencial efectuar a
medio do desvio fixando um olho e fixando o outro olho, na posio primria
do olhar:

Dina Drogas
Ortoptista
- O paciente fixa um ponto com um dos olhos;
- O outro olho ocludo por um perodo de tempo superior ao normal para
que tenha tempo de subir completamente;
- Quando o olho ocludo parar de subir, coloca-se um prisma de base
inferior com potncia capaz de eliminar o desvio diante do olho ocludo,
passando-se em seguida o oclusor para o olho adelfo a fim de verificar se ainda
existe algum movimento descendente do olho que se encontrava ocludo;
- Se o prisma colocado no tiver neutralizado o desvio por completo,
repete-se o procedimento at este ponto ser atingido;
- De seguida o procedimento repetido no outro olho, tornando o olho
previamente ocludo, agora fixador (Jlio Prieto Diaz, 2002).

Estado Sensorial
No que diz respeito ao estado sensorial, importante referir que aquando
da associao do DVD a outro tipo de desvio, a sensorialidade estar sempre
condicionada pelo desvio preponderante, estabelecendo-se CRN, CRA ou
supresso consoante as caractersticas do mesmo.
Segundo Von Norden (1996), o mecanismo de supresso elimina a
diplopia em pacientes com DVD. Contudo a dupla imagem pode ser manifesta
aquando da colocao de uma lente vermelha escura, em que o grau de
separao das duas imagens dar informao acerca da amplitude do desvio
Sinal de Bielschowsky. A imagem vermelha situar-se- acima ou abaixo do
ponto luminoso de fixao, consoante o olho que se encontre a fixar.

Diagnsticos Diferenciais
Em primeira instncia torna-se de extrema importncia efectuar o
diagnstico diferencial entre um DVD e uma hiperaco dos pequenos
oblquos, uma vez que no DVD os msculos maioritariamente atingidos so o
Recto Superior e o Pequeno Oblquo, podendo sempre permanecer alguma
dvida:
- Na prova dos ecrs translcidos de Spielmann, o DVD visvel pela
elevao do olho detrs do oclusor, em aduo e em abduo, no entanto,
aquando de uma hiperaco do pequeno obliquo o olho eleva em aduo com
a descida do olho no fixador em abduo;

Dina Drogas
Ortoptista
- O movimento do olho mais lento e a dissociao progressiva, ao
contrrio do que acontece numa hiperaco do pequeno oblquo;
- O Fenmeno de Bielschowsky apenas positivo em situaes de DVD,
podendo efectuar-se em qualquer posio do olhar, que sempre ser positivo;
- Por outro lado, o movimento de hiperaco do pequeno oblquo um
verdadeiro up-shoot, enquanto que no DVD o movimento lento e progressivo
(Rui Castela, 2006 et Jeanrot, 1996).

Podem ainda surgir dvidas entre o diagnstico de um DVD e um desvio

paraltico do grande oblquo:
Apesar de poder existir dvidas, o diagnstico diferencial entre um desvio
paraltico e um DVD bastante mais simples:
- Ao desequilbrio paraltico est sempre associada a hiperaco do
antagonista do msculo paralisado homolateral, a hiperaco do seu sinergista
contralateral e a hipoaco do seu antagonista contralateral;
- No caso de um elemento vertical paraltico, a uma hipertropia de um olho
corresponde um hipotropia do outro olho;
- As provas de relaxamento, nos desvios paralticos, so sempre negativas
(Jeanrot, 1996).

Associao com Hiperaces dos Msculos Oblquos

Quando a este desvio est combinada uma hiperaco dos msculos
oblquos, a inconcomitncia e a magnitude da hipertropia em posies
diferentes do olhar variam significativamente. Quando existe uma hiperaco
do grande oblquo, a hipertropia maior em abduo e infraverso; por outro
lado, quando o pequeno oblquo que se encontra hiperactivo, a hipertropia
maior em aduo e supraverso (Jlio Prieto Diaz, 2002).
A Sndrome em A associa-se frequentemente com o DVD, por hiperaco
dos grandes oblquos, originando hipertropia alternante em posio primria. O
desvio vertical do olho em aduo, estando ocludo, depender da relao
entre o componente elevatrio do DVD e a hiperaco do grande oblquo desse
olho. Quando se muda o oclusor do olho em abduo para o olho em aduo,

Dina Drogas
Ortoptista
este executa um movimento rpido de descida (por aco do grande obliquo)
seguido de um movimento lento de subida devido ao DVD.
Embora seja raro, pode ainda existir uma associao com hiperaco dos
pequenos oblquos, dando origem sndrome em V (Rui Castela, 2006).

Desta forma, torna-se de extrema importncia efectuar sempre o

diagnstico diferencial entre as hiperaces dos msculos oblquos e DVD,
uma vez que pode de facto coexistir com o DVD a hiperaco de algum dos
msculos oblquos, ou por outro lado existir somente hiperaco destes ou
DVD.

Etiopatogenia
Segundo Jlio Prieto Diaz (2002) a disfuno cortical desempenha um
papel preponderante na gnese do DVD, uma vez que a resposta motora
binocular a mudanas na iluminao s pode ser compreendida pela aceitao
de que o DVD programado nas clulas corticais visuais. Tambm Jeanrot
(1996) partilha desta considerao, afirmando que de causa inervacional e
no muscular (Jeanrot, 1996: 122)
Bielschowsky, citado por Jlio Prieto Diaz (2002), defendia que o DVD
consistia na alterao de um suposto centro de divergncia, o qual nunca foi
provado que de facto existia. Defendia ainda que a enervao do DVD seria
intermitente e alternante, ou anmala, e que quando a estimulao luminosa se
mantinha uniforme sobre os dois olhos, o DVD manter-se-ia latente, se por
outro lado a estimulao luminosa se tornasse unilateral ou assimtrica tornarse-ia manifesto o desvio.
Crone, citado por Jlio Prieto diaz (2002) por outro lado considerava que
os fenmenos encontrados no DVD seriam devidos estimulao luminosa do
olho fixador que induzia reaco anormal de infraduo, aduo e
incicloduo, os quais seriam compensados, e seriam ento detectados os
movimentos conjugados no outro olho, compreendidos pela lei de Hering.
Segundo Von Norden (1996) so possveis suposies quanto etiologia
deste tipo de desvio uma preponderncia elstica dos msculos elevadores ou
depressores, factores particos, nomeadamente parsia bilateral dos msculos

10

Dina Drogas
Ortoptista
depressores e ainda uma disparidade entre a quantidade de enervao
originria em cada rgo vestibular.
Actualmente, o DVD poder ser considerado como a manifestao de uma
eventual anomalia de divergncia vertical, que poder ser assimtrica, a qual
seria ento desencadeada pela reduo do estmulo luminoso ou mesmo pela
falta de nitidez dos objectos (Jlio Prieto Diaz, 2002).

Tratamento
Segundo Spielmann (1990), aconselhada a utilizao de Filtros de Ryser
sobre o olho dominante, de forma a equilibrar os estmulos luminosos de ambos
os olhos, em situaes que o DVD se manifeste maioritariamente em
monocular. No entanto, Rui Castela (2006) refere que a colocao destes filtros
no tm surtido efeitos, pois mesmo os DVDs compensados acabam por
descompensar ao fim de algum tempo. H ainda autores que defendem que se
deve optar pela colocao de prismas, no entanto, este mesmo autor refere
que o uso de prismas, tal como os filtros no surtem efeitos uma vez que no
existe viso binocular, pelo que no so uma opo a tomar.
Von Norden (1996) refere que o DVD, quando compensado, ou seja,
quando se manifesta apenas quando o olho ocludo ou em desigualdade de
estimulao luminosa, ele no necessita ser tratado, uma vez que no
frequente a existncia de diplopia, mesmo durante a descompensao. Por
outro lado, segundo Jlio Prieto Diaz (2002) se este estiver descompensado e
existir hipertropia, o seu tratamento passa pela cirurgia, e com urgncia, uma
vez que contribui para a instabilidade do desvio horizontal. Acrescenta ainda
que o tratamento ortptico totalmente ineficaz, sendo a cirurgia a nica
soluo.
Desta forma, o DVD s deve ser corrigido cirurgicamente quando o desvio
notrio e o torcicolo seja perturbador. Caso o desvio seja inferior a 8 ,
esteticamente aceitvel e muito raro no se deve operar. importante ter em
conta que o DVD tende a melhorar com o tempo na maioria dos casos, pelo
que se deve aguardar por operar at que se torne esteticamente inaceitvel,
caso no ocorra regresso (Rui Castela, 2006).

11

Dina Drogas
Ortoptista

Bibliografia

Castela, Rui; (2006); Estrabismo; Lidel; Lisboa.

Diaz, Julio Prieto; Dias, Carlos de Souza; (2002); Estrabismo (4

edio). So Paulo: Santos.

Jeanrot, Nicole; Jeanrot, Franois; (1996); Manual de Estrabologa

Prtica - Aspectos clnicos y Teraputicos. Barcelona: Masson.

Spielmann, A.; (1990); Les Strabismes (2 Edio). Paris: Masson.

Von Norden, Gunter; (1996); Binocular Vision and Ocular Motility:

Theory and Management of Strabismus (5 Edio). St. Louis: Mosby.

12