43

Pancreatitis crnica
y sus complicaciones
J. Enrique Domnguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago

Concepto
La pancreatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del pncreas, con fibrosis del parnquima y prdida de tejido funcional que comporta en fases avanzadas insuficiencia
exocrina y endocrina de la glndula. Clsicamente
se considera la pancreatitis crnica como una lesin irreversible, que persiste e incluso progresa
a pesar de eliminar el factor etiolgico primario.
No obstante, el conocimiento ms profundo de la
enfermedad, sobre todo de sus distintas etiologas,
obliga a aceptar la posibilidad de reversibilidad del
proceso en determinados casos, con la aplicacin
de las medidas teraputicas oportunas. El ejemplo
ms claro en este sentido lo constituye la pancreatitis crnica autoinmune, cuyas lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer con el tratamiento esteroideo, y la pancreatitis crnica obstructiva, que
puede mejorar tras el tratamiento de la obstruccin
del conducto pancretico.
Desde el punto de vista histolgico, la pancreatitis
crnica est definida por la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico, fibrosis del parnquima y
prdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservacin de islotes de Langerhans y del epitelio
ductal. La aparicin de calcificaciones y atrofia glandular constituye el estadio final de la enfermedad.

Objetivos de este captulo

Conocer la patogenia y los factores de

riesgo involucrados en el desarrollo de la
pancreatitis crnica.

Describir las caractersticas clnicas de la

pancreatitis crnica y los procedimientos
disponibles para su diagnstico.

Facilitar guas para un enfoque teraputico

de los pacientes con pancreatitis crnica y
sus complicaciones.

1.

Domnguez Muoz JE. Diagnosis of chronic

pancreatitis: Functional testing. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2010.

2.

Domnguez Muoz JE. Chronic pancreatitis

and persistent steatorrhea: What is the
correct dose of enzymes? Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:541-6.

3.

LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of

pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol
2011;27:467-74.

4.

Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet
2011;377:1184-97.

REFERENCIAS CLAVE

Epidemiologa
La pancreatitis crnica puede permanecer asintomtica durante aos, por lo que basar su diagnstico en sntomas sugestivos conlleva inexorablemente un infradiagnstico de la enfermedad.
Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa
ms frecuente, cerca de la mitad de los pacientes
diagnosticados presentan una etiologa distinta al
alcohol1. Debe conocerse, por otra parte, que la
susceptibilidad del pncreas al alcohol muestra una
importante variabilidad interindividual, de forma

que sujetos que ingieren cantidades socialmente

aceptadas de alcohol pueden igualmente padecer la enfermedad. A todas estas dificultades hay
que aadir la escasa sensibilidad de los mtodos
diagnsticos no invasivos, tanto funcionales como
de imagen, que limitan la relevancia de cualquier
resultado epidemiolgico poblacional. Todos estos
factores condicionan en gran medida la exactitud
de los datos publicados. En Espaa, por ejemplo,
la incidencia de pancreatitis crnica alcanza cifras

P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 645

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

de 14 nuevos casos por 100.000 habitantes y ao
y una prevalencia de unos 18 casos por 100.000
habitantes. Sin embargo, estudios en autopsias
demuestran la presencia de pancreatitis crnica
en ms del 70% de sujetos alcohlicos que fallecen
por causas no relacionadas con el alcoholismo. Al
ser una enfermedad incurable, la prevalencia de la
pancreatitis crnica, depende de la incidencia de la
enfermedad y de la supervivencia de los pacientes.
Estudios publicados demuestran una supervivencia
media desde el momento de diagnstico de entre
12 y 20 aos. Aceptando la incidencia de 14 nuevos
casos por 100.000 habitantes y ao, aunque muy
probablemente est infravalorada en funcin de
los datos expuestos ms arriba, y una supervivencia media de 16 aos, la prevalencia real de la enfermedad es superior a los 200 casos por 100.000
habitantes.

Clasificacin etiopatognica
Se conocen distintos factores predisponentes para
el desarrollo de pancreatitis crnica. Segn la clasificacin actual TIGAR-O, stos pueden ser divididos
en txico-metablicos, idiopticos, genticos, autoinmunes, pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance producido en los
ltimos aos en el conocimiento etiopatognico de
la pancreatitis crnica hace que progresivamente
vayan disminuyendo los casos alcohlicos e idiopticos, mientras aumentan bsicamente los casos
autoinmunes y, sobre todo, aquellos relacionados
con mutaciones genticas1:
En los pases industrializados, el alcohol es la
causa del 50-70% de los casos de pancreatitis
crnica. El dao pancretico inducido por al-

TABLA 1. Clasificacin etiolgica TIGAR-O de la

pancreatitis crnica
Txico-metablica.
Alcohol, tabaco.
Hipercalcemia, insuficiencia renal crnica.

Idioptica.
Gentica.
Mutaciones del PRSS1, SPINK1, CFTR.

Autoinmune.
Recidivante.
Pancreatitis aguda grave o recidivante.

Obstructiva.

646

cohol es probablemente multifactorial, incluyendo fenmenos de hipertensin intraductal,

disminucin del flujo sanguneo pancretico,
estrs oxidativo, toxicidad directa sobre la clula acinar, cambios en la sntesis proteica, incremento de la respuesta inflamatoria, y/o estimulacin de la fibrognesis pancretica.
Distintas mutaciones genticas se han relacionado con la activacin intracelular del tripsingeno (PRSS1), que es causa de pancreatitis hereditaria, con la disminucin de la capacidad de
inactivacin de tripsina intracelular (SPINK1) y
con la alteracin de la secrecin de bicarbonato
(CFTR), que predisponen al desarrollo de pancreatitis crnica3.
En la actualidad se reconocen dos tipos de pancreatitis autoinmune. El tipo 1 se asocia a afectacin autoinmune de otros rganos (colangitis
esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) y elevacin de los niveles sricos o tisulares de IgG4; por el contrario, el tipo 2 afecta
exclusivamente al pncreas y presenta niveles
sricos de IgG4 normales4. El reconocimiento
de esta etiologa autoinmune es de suma importancia por su buena respuesta al tratamiento esteroideo.
Los cambios de reparacin producidos tras un
episodio de pancreatitis aguda grave o tras
episodios de pancreatitis aguda recidivante
pueden conducir a la aparicin de fibrosis pancretica, fenmenos obstructivos y de atrofia
glandular, factores que determinan la progresin hacia pancreatitis crnica.
Por ltimo, cualquier obstruccin del conducto
pancretico puede favorecer el desarrollo de
atrofia glandular en los segmentos proximales.

Manifestaciones clnicas
El diagnstico de la pancreatitis crnica se ve limitado porque el ndice de sospecha clnica en
ausencia de alcoholismo crnico suele ser bajo.
Los sntomas y signos de pancreatitis crnica son
inespecficos. La edad de presentacin clnica est
en relacin con la etiologa de la enfermedad. En
la pancreatitis crnica alcohlica los sntomas aparecen frecuentemente entre la tercera y la quinta
dcada de la vida. Las formas hereditarias, sin embargo, suelen debutar en las primeras dos dcadas
de la vida, en forma de episodios de pancreatitis
aguda recidivante. Las formas idiopticas y otras
formas pueden debutar en edades ms tardas.
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente. Habitualmente se localiza en epigastrio y
frecuentemente irradia a la espalda o al hipo-

43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

condrio izquierdo. Es muy frecuente que el dolor no guarde una clara relacin con la ingesta.
Ello obedece a que la causa ms frecuente de
dolor es la infiltracin inflamatoria de los nervios intrapancreticos. Cuando el dolor es de
predominio postprandial, debe sospecharse un
proceso obstructivo ductal pancretico. El dolor
secundario a pancreatitis crnica puede ser ms
o menos continuo, pero frecuentemente aparece de forma recidivante, con ausencia de dolor
entre las crisis. La pancreatitis crnica supone
hasta el 3% de los pacientes con dispepsia no
investigada y la cuarta parte de los pacientes
diagnosticados de dispepsia funcional tipo sndrome de dolor epigstrico, lo que da una idea
de su elevada prevalencia real5. Ocasionalmente, la primera manifestacin clnica de una pancreatitis crnica es un episodio de pancreatitis
aguda. Contrariamente a lo que ocurre en la
pancreatitis crnica de inicio precoz, en la de
comienzo tardo, el dolor es poco frecuente y de
intensidad menos relevante.
La presencia de diarrea crnica con esteatorrea
es una manifestacin tarda de la enfermedad,
y requiere de la prdida de ms de un 90% de
la funcin exocrina pancretica. Sin embargo,
y debido al retraso diagnstico de muchos pacientes, hasta un tercio de los casos presentan
insuficiencia pancretica exocrina en el momento del diagnstico de la enfermedad. La prdida de la funcin exocrina se produce de forma
progresiva, a lo largo de muchos aos. Esto hace
que el paciente con pancreatitis crnica adapte progresivamente su dieta, a menudo de un
modo inconsciente, evitando comidas ricas en
grasa, lo que justifica la ausencia de diarrea en
muchos casos. De hecho, no es inhabitual encontrar pacientes con insuficiencia pancretica
exocrina y estreimiento. Es interesante resear
que alrededor del 6% de los pacientes diagnosticados de sndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad
pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica exocrina y, de hecho, el tratamiento enzimtico sustitutivo se asocia a la desaparicin de los
sntomas6.
La insuficiencia pancretica endocrina se manifiesta en forma de hiperglucemia y diabetes
mellitus insulinodependiente. Este hallazgo es,
lgicamente, poco especfico de pancreatitis
crnica, pero cualquier diabetes de difcil control, con tendencia a la hipoglucemia, debe hacer sospechar la presencia de esta enfermedad.
No es infrecuente que una pancreatitis crnica
idioptica de inicio tardo debute como diabetes

mellitus en un sujeto en la sexta dcada de la

vida.
La pancreatitis crnica se asocia a alteraciones de la motilidad gastrointestinal que son la
causa de sntomas disppticos, de predominio
postprandial. Son frecuentes la hinchazn abdominal y el meteorismo por sobrecrecimiento
bacteriano, as como la pesadez postprandial.
Estos sntomas disppticos tipo dismotilidad
pueden constituir la nica manifestacin clnica
de una pancreatitis crnica.
La prdida de peso es una manifestacin muy
tarda de la pancreatitis crnica y su origen es
multifactorial, pudiendo estar involucrada una
reduccin de la ingesta condicionada por las
molestias abdominales postprandiales, la maldigestion secundaria a insuficiencia pancretica
exocrina y el alcoholismo crnico.

Mtodos diagnsticos
Las dificultades clsicas asociadas a la toma de
biopsias del pncreas han limitado el papel de la
histologa en el diagnstico de la pancreatitis crnica. Aunque el advenimiento y desarrollo de la
ecografa endoscpica y la puncin guiada por la
misma pueden y deben cambiar esta situacin en
un futuro, el diagnstico de la pancreatitis crnica
sigue basndose en la demostracin de los cambios
morfolgicos y/o funcionales que son consecuencia
de las lesiones histolgicas.

Pruebas de imagen
La pancreatitis crnica determina la aparicin de
lesiones histopatolgicas de curso progresivo que
condicionan alteraciones tanto ductales, como parenquimatosas. Las primeras pueden detectarse
por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM) o ultrasonografa endoscpica (USE). Las segundas pueden demostrarse por
USE, tomografa computarizada (TC) o resonancia
nuclear magntica (RNM). Tanto unas como otras
pueden definirse de acuerdo con la clasificacin de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad se considera
la USE como el mtodo ms sensible y eficaz para
el diagnstico de pancreatitis crnica mediante la
valoracin de los criterios que se muestran en la
tabla 37. La CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una eficacia diagnstica similar a la USE. La decisin de realizar USE
o sCPRM+RNM en pacientes con sospecha de pancreatitis crnica depende bsicamente de la disponibilidad de estas tcnicas en los diferentes mbitos
y de la experiencia del explorador en la evaluacin

647

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

pancretica. La TC muestra una sensibilidad claramente inferior a la USE y a la sCPRM/RNM en casos
no avanzados de la enfermedad, mientras que la
CPRE en la actualidad ha perdido en gran medida
su papel diagnstico. Tanto la ecografa abdominal
como la radiografa simple de abdomen muestran
una sensibilidad muy baja para el diagnstico de
pancreatitis crnica, limitndose prcticamente a
los casos avanzados de calcificaciones pancreticas.

Papel de la USE (figura 1)

La USE permite el estudio con alta definicin tanto del parnquima pancretico como del conducto principal y sus colaterales7. Su sensibilidad es
muy alta para la deteccin de cambios precoces
de pancreatitis crnica. Una ventaja adicional es
la posibilidad de llevar a cabo una puncin guiada
del parnquima pancretico para su estudio histopatolgico. Los criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica se resumen en la tabla 3. Aunque

los estudios de eficacia diagnstica en pancreatitis

crnica siempre estn limitados por la ausencia de
un patrn oro aceptado, la presencia de 3 o ms
criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica
es muy sugestiva de la presencia de esta enfermedad, con una especificidad que aumenta progresivamente a medida que se incrementa el nmero
de criterios8. De hecho, el diagnstico es altamente
probable en casos con 5 o ms criterios, mientras
que es dudoso en casos con 3-4 criterios. Adems,
los estudios que emplean la histologa como patrn
oro demuestran que la pancreatitis crnica en estadios iniciales puede presentarse con menos de
3 criterios ecoendoscpicos de la enfermedad. Ms
recientemente, y con el fin de optimizar la eficacia
diagnstica de esta tcnica, un grupo de expertos
ha dividido los criterios ecoendoscpicos en mayores y menores en la denominada clasificacin
de Rosemont (tabla 3)7. No obstante esta clasificacin no ha sido todava adecuadamente validada.

TABLA 2. Criterios para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis crnica mediante CPRE o sCPRM (criterios ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)

Criterios ductales

Criterios parenquimatosos

Cambios equvocos
CPP normal y < 3 ramas colaterales
anormales
Cambios leves
CPP normal y > 3 ramas colaterales

anormales

Cambios moderados
CPP irregular y/o ligeramente dilatado



Cambios graves
CPP marcadamente irregular

y dilatado, y/o calcificaciones intraductales

Ligero aumento del tamao

glandular
Ligero aumento del tamao
glandular y parnquima
heterogneo
Contorno glandular irregular, y/o
quistes < 10mm, y/o pancreatitis
focal
Calcificaciones, y/o quistes
> 10 mm, y/o afectacin de
rganos vecinos

CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; sCPRM = colangiopancreatografa por resonancia magntica tras inyeccin iv de secretina; TC = tomografa computarizada; RNM = resonancia nuclear magntica;
CPP = conducto pancretico principal.

TABLA 3. Criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica

Criterios parenquimatosos

Criterios ductales

Puntos hiperecognicos con sombra acstica

Lobularidad con o sin patrn en panal de abeja
Puntos hiperecognicos sin sombra acstica
Quistes
Bandas hiperecognicas

Clculos en conducto pancretico principal

Contorno irregular del conducto pancretico principal
Dilatacin de ramas colaterales
Dilatacin del conducto pancretico principal
Mrgenes hiperecognicos del conducto pancretico
principal

648

43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

tre el 83-100% en la deteccin de dilatacin ductal, el 70-92% en la identificacin de estenosis, y el

92-100% en la deteccin de defectos de replecin
intraductal, segn las series. La sensibilidad de la
sCPRM en el diagnstico de pancreatitis crnica es
cercana al 90%, con un valor predictivo negativo de
enfermedad de hasta de un 98%. La sCPRM permite, por ltimo, disponer de informacin indirecta
sobre la capacidad funcional del pncreas exocrino
mediante la evaluacin del volumen de secrecin.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la CPRE son el
hecho de ser una prueba no invasiva y, por tanto, no
asociada a la morbilidad de aqulla y su capacidad
para evaluar los segmentos proximales a una obstruccin total del conducto pancretico.

Las alteraciones ductales que definen la presencia

de pancreatitis crnica se resumen en la tabla 2.
La eficacia de la CPRM para el estudio del sistema
ductal pancretico es muy elevada. No obstante, es
imprescindible el estudio pancretico basal y tras
inyeccin intravenosa de secretina para obtener
unas cifras de sensibilidad diagnstica adecuadas9.
Sin el empleo de secretina, el valor de la CPRM es
claramente inferior a la de otras tcnicas de imagen para el estudio del sistema ductal pancretico
y su uso no es recomendable. Teniendo esto en
cuenta, la concordancia entre la CPRE y la sCPRM
en el diagnstico de pancreatitis crnica oscila en-

Las alteraciones parenquimatosas que caracterizan

a la pancreatitis crnica se muestran en la tabla 2.
El papel de la TC en el diagnstico de pancreatitis
crnica es muy limitado. Su utilidad en la prctica
clnica se centra bsicamente en la deteccin de las
complicaciones de la enfermedad. La eficacia de la
RNM es muy similar a la de la TC pero, sin embargo,
permite evaluar el grado de fibrosis parenquimatosa a travs del estudio dinmico de la intensidad
de seal pancretica tras la inyeccin intravenosa
de gadolinio. Una relacin de intensidad de seal
pancretica tras gadolinio vs basal inferior a 1,7 en
la fase arterial, y/o un pico retrasado de realce tras
la inyeccin de gadolinio presenta una sensibilidad
cercana al 80% y una especificidad del 75% en el
diagnstico de pancreatitis crnica precoz, comparado con una sensibilidad del 50% obtenida mediante el anlisis de las alteraciones morfolgicas
del parnquima pancretico9. Estas caractersticas,
junto a la posibilidad de realizar la sCPRM en la
misma sesin, hacen de la RNM un mtodo ptimo

Figura 2.Colangiopancreatografa por resonancia magntica

tras inyeccin de secretina en un paciente con pancreatitis
crnica. Irregularidad del conducto pancretico principal con
dilatacin de colaterales y presencia de un pequeo clculo
prepapilar (flecha).

Figura 3.Resonancia nuclear magntica con gadolinio de un

paciente con pancreatitis crnica. Relacin intensidad mxima de contraste vs basal menor a 1,7. Mximo realce del
parnquima pancretico obtenido en fase venosa tarda.

Figura 1. Hallazgos ecoendoscpicos de pancreatitis crnica.

A) Lobularidad del parnquima pancretico. B) Puntos y
bandas hiperecognicas. C) Calcificaciones pancreticas.
D) Pseudoquiste.

CPRM con secretina asociada a RNM

con gadolinio (figuras 2 y 3)

649

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

para el diagnstico por imagen de pancreatitis crnica, claramente superior a la TC.

Pruebas de funcin pancretica

Las pruebas que permiten evaluar la funcin exocrina del pncreas incluyen bsicamente mtodos que
requieren intubacin duodenal, mtodos orales y
mtodos en heces (tabla 4). La eficacia diagnstica
de estas pruebas es muy variable, lo que obliga a
una eleccin adecuada de las mismas en funcin
de su indicacin. El diagnstico funcional de la pancreatitis crnica en fases iniciales solo es posible
mediante los mtodos de intubacin duodenal. Por
el contrario, otras pruebas como la cuantificacin
de grasa fecal y el test del aliento con 13C-triglicridos mixtos son de eleccin para el diagnstico de
insuficiencia pancretica exocrina con maldigestin
grasa en pacientes previamente diagnosticados de
pancreatitis crnica. Entre ambos extremos se sita
el test de elastasa fecal, cuya utilidad se centra en
el diagnstico de pacientes con pancreatitis crnica
moderada o grave.

Tests de intubacin duodenal

Se basan en la cuantificacin de la secrecin pancretica de enzimas y/o bicarbonato en muestras
de jugo duodenal obtenidas mediante intubacin
duodenal durante la estimulacin submxima del
pncreas con secretina y/o CCK o cerulena. El test
clsico de secretina-CCK es el ms eficaz para el
diagnstico de pancreatitis crnica, con cifras de
sensibilidad y especificidad que alcanzan el 95%10.
No obstante, este test tiene los inconvenientes de
su invasividad (requiere de la colocacin de una
sonda nasoduodenal), complejidad, elevado coste
y falta de estandarizacin, por lo que su empleo
queda reducido a unidades especializadas en enfermedades del pncreas. Ms recientemente ha
sido desarrollado el test endoscpico de funcin
pancretica que, a diferencia del test clsico, obtiene el jugo pancretico mediante la aspiracin del
contenido duodenal tras la inyeccin de secretina
en el curso de una endoscopia digestiva alta10. El
futuro del diagnstico funcional de la pancreatitis
crnica pasa probablemente por el test endoscpi-

co (cuantificacin de la concentracin de bicarbonato tras inyeccin de secretina) durante la realizacin de una ecoendoscopia en casos en los que los
hallazgos ecoendoscpicos no sean concluyentes.

Test de insuficiencia pancretica

exocrina-maldigestin
La cuantificacin de grasa fecal (test clsico de
Van de Kamer) sigue siendo el patrn oro para el
diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina
con maldigestin grasa. Se basa en el clculo del
coeficiente de absorcin grasa mediante el conocimiento de la grasa ingerida y excretada durante 72
horas consecutivas. Este mtodo tiene importantes
inconvenientes tanto para el paciente (dieta estricta con una cantidad concreta de grasa durante
5 das y recoleccin de la cantidad total de heces
excretadas durante los ltimos 3 das) como para
el personal de laboratorio (trabajo con un volumen
elevado de heces). Este hecho, unido al desarrollo
del test de aliento con 13C-MTG, hace de la cuantificacin de grasa fecal un test poco adecuado para la
prctica clnica diaria.
El objetivo del test de aliento con 13C-MTG es el
diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina
con maldigestin grasa como alternativa al test de
cuantificacin fecal de grasa en pacientes con pancreatitis crnica conocida. Tras la administracin
de una comida de prueba con 13C-MTG se evala
mediante espectrometra de masas o infrarrojos el
porcentaje de 13CO2 recuperado en aire espirado,
que es proporcional a la cantidad de grasa digerida
(normal > 29% a las 6 horas)10. Este test, que permite reemplazar a la cuantificacin de grasa fecal en
la prctica clnica, es muy eficaz en el diagnstico
de maldigestion grasa, as como en el control de la
eficacia del tratamiento enzimtico sustitutivo.

Tests en heces
Dentro de la cuantificacin de enzimas pancreticas
en una muestra aislada de heces, la quimotripsina
fecal se ha visto claramente superada por la cuantificacin de elastasa fecal. La elastasa es ms sensible y especfica que la quimotripsina y es un buen
test de cribado de pancreatitis crnica en pacientes

TABLA 4. Test de funcin pancretica con aplicabilidad clnica actual

Test de intubacin duodenal

Test orales

Test de secretina-CCK
Test de aliento con 13C-MTG
Test endoscpico

MTG = triglicridos mixtos; CFA = coeficiente de absorcin grasa.

650

Test en heces
Cuantificacin de grasa fecal (CFA)
Elastasa fecal
Quimotripsina fecal

43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

con sospecha clnica de esta enfermedad. El test de
elastasa fecal es muy simple y fcilmente aplicable a la prctica clnica. Los pacientes con cambios
moderados o graves de pancreatitis crnica tienen
tpicamente una concentracin fecal de elastasa inferior a 200 g/g10. La cuantificacin de la actividad
de quimotripsina fecal muestra una baja eficacia
en el diagnstico de pancreatitis crnica. Su uso ha
quedado relegado al control del cumplimiento teraputico con suplementos pancreticos.

Diagnstico de pancreatitis crnica

en la prctica clnica (figura 4)
La clave diagnstica en pancreatitis crnica es una
adecuada sospecha clnica. La situacin de menor
dificultad la constituye el paciente con pancreatitis aguda recidivante o de una pancreatitis aguda
alcohlica o idioptica, dado que todas estas condiciones requieren de una exploracin adecuada
del pncreas. La presencia de dolor epigstrico que
no cede con inhibidores de la bomba de protones o
que se irradia a la espalda, o incluso de un dolor de
espalda (dorsal bajo o lumbar alto) sin patologa osteoarticular o renal que lo justifique, obligan a sospechar enfermedad pancretica. Lo mismo ocurre
con el paciente que refiere una historia de intolerancia a las comidas grasas, la aparicin de una
diabetes mellitus de difcil control con tendencia
a la hipoglucemia (en este caso es imprescindible
descartar un cncer de pncreas), o la presencia de
episodios de diarrea crnica o de repeticin, especialmente si se asocian a la ingesta de grasa o de

prdida de peso. Todas estas circunstancias obligan

a descartar patologa pancretica (pancreatitis crnica o cncer de pncreas). Un elevado nivel de sospecha debe tenerse igualmente en pacientes con
enfermedades asociadas de origen autoinmune.
En caso de sospecha elevada, el primer mtodo diagnstico a aplicar es la ecoendoscopia o la
sCPRM/RNM. En el resto de casos con sospecha
clnica de pancreatitis crnica es adecuado comenzar el estudio con una ecografa abdominal y la
cuantificacin de elastasa fecal. La sensibilidad de
la ecografa abdominal para el diagnstico de pancreatitis crnica es muy baja, pero la demostracin
de calcificaciones y/o marcada dilatacin del Wirsung es altamente especfica de la enfermedad. La
elastasa fecal debe ser utilizada en asociacin a la
ecografa abdominal. Si la sospecha clnica persiste
y la ecografa abdominal es normal, debe realizarse una USE o, como alternativa, la sCPRM+RNM
en funcin de la disponibilidad y de la experiencia
local. La normalidad de estas pruebas permite descartar la presencia de enfermedad pancretica. La
realizacin de USE o sCPRM+RNM es igualmente
necesaria en pacientes diagnosticados de pancreatitis crnica mediante ecografa y/o test de funcin
para una adecuada caracterizacin y estadificacin
de la enfermedad. Tras el diagnstico, es necesaria
la realizacin de un test de aliento con 13C-MTG o
cuantificacin de grasa fecal para detectar insuficiencia pancretica exocrina y, en su caso, establecer la indicacin de tratamiento enzimtico sustitutivo.

Sospecha clnica de
pancreatitis crnica
Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM

Diagnstico de
pancreatitis crnica

Diagnstico
etiolgico

Ecografa abdominal +
elastasa fecal

Estudios normales, persiste

sospecha clnica

Diagnstico distinto a
pancreatitis crnica

Descartar insuficiencia
pancretica exocrina
y endocrina

Figura 4. Algoritmo diagnstico de pancreatitis crnica en la prctica clnica.

651

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

De suma importancia es realizar un diagnstico
etiolgico, ya que el enfoque teraputico depende
en gran medida del mismo. El estudio debe de incluir una adecuada anamnesis (consumo de alcohol
y tabaco, enfermedades asociadas, antecedentes
de enfermedades pancreticas y autoinmunes),
estudios apropiados de imagen del pncreas y, en
determinados casos, la realizacin de estudios de
inmunidad y genticos.

Enfoque teraputico
El tratamiento de la pancreatitis crnica incluye
tres aspectos primordiales: identificar y corregir la
causa de la enfermedad, controlar sus manifestaciones clnicas (dolor, maldigestion y diabetes mellitus) y tratar las complicaciones (ver ms adelante).
Respecto al tratamiento etiolgico, resulta obligada
la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en
todos los casos independientemente de la etiologa
de la enfermedad. El tratamiento con corticoides
es de eleccin en pancreatitis crnica de etiologa
autoinmune, mientras que el tratamiento endoscpico o quirrgico de un proceso obstructivo ductal
est indicado en pancreatitis obstructiva. En ambos
casos, es posible la reversibilidad o mejora de la
lesin pancretica.

Tratamiento del dolor

Existen cuatro causas bsicas de dolor abdominal
en pancreatitis crnica. Cada una de ellas puede
tener un enfoque teraputico diferente:

puesta clnica, mediante la reseccin quirrgica

de la misma.
Hipertensin intraductal e intrapancretica:
el dolor secundario a hipertensin intrapancretica presenta tpicamente un predominio
postprandial. En estos casos, el tratamiento
debe ir dirigido a reducir la secrecin postprandial pancretica. La administracin de derivados
de somatostatina, el tratamiento endoscpico de obstrucciones del conducto pancretico
principal, o las intervenciones de derivacin
quirrgica del conducto pancretico constituyen el armamentario teraputico global en este
escenario. El tratamiento de eleccin lo constituye el drenaje quirrgico (pancreaticoyeyunostoma laterolateral), que consigue una mayor
eficacia analgsica y calidad de vida que el drenaje endoscpico11. No obstante, la respuesta
analgsica al drenaje endoscpico mediante la
colocacin de un stent plstico puede permitir
predecir la respuesta a la derivacin quirrgica,
por lo que puede ser empleado como tcnica
inicial para una mejor seleccin del paciente
candidato a la ciruga.
Complicaciones: pseudoquistes pancreticos crnicos, obstruccin del coldoco intrapancretico
o de segmentos duodenales pueden causar dolor
abdominal en pacientes con pancreatitis crnica.
Aunque el papel de estas complicaciones en la
patogenia del dolor en estos pacientes es discutible, su presencia requiere en todo caso de un
tratamiento adecuado.

Inflamacin aguda del pncreas: estos pacientes presentan episodios recidivantes de reagudizacin de la pancreatitis crnica, hallndose
frecuentemente asintomticos entre los episodios. Clnicamente los episodios de reagudizacin se comportan como pancreatitis aguda,
habitualmente leve y, por tanto, el tratamiento
del dolor en estas circunstancias es similar al del
proceso agudo. Algunos autores recomiendan
el tratamiento con antioxidantes de mantenimiento en un intento de disminuir la frecuencia de las reagudizaciones, aunque la evidencia
cientfica al respecto es muy limitada.

El primer paso en el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica lo constituye siempre la abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas y tabaco. Esta
medida consigue eliminar el dolor incluso en ms
de un 50% de los pacientes. Una dieta pobre en grasas con el fin de reducir la estimulacin postprandial de la secrecin pancretica solo tiene sentido
en pacientes con dolor de predominio postprandial en los que, en cualquier caso, el tratamiento
de descompresin endoscpica o quirrgica es de
eleccin.

Infiltracin inflamatoria de las terminaciones

nerviosas intrapancreticas: la inflamacin
neural y perineural es una constante en pancreatitis crnica y probablemente la causa ms
relevante y frecuente de dolor en estos pacientes. En estos casos la administracin de analgsicos es la base del tratamiento. La presencia
de una masa inflamatoria, habitualmente de
cabeza de pncreas, causante de dolor, puede
ser tratada adecuadamente, con una buena res-

La administracin mantenida de antioxidantes (selenio 600 mg/da + vitamina C 540 mg/da + b-caroteno 9.000 U/da + vitamina E 270 U/da + metionina 2 g/da) es recomendable en todo paciente con
pancreatitis crnica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino tambin en un intento de frenar
la progresin del proceso inflamatorio. La evidencia cientfica sobre el papel de los antioxidantes en
la progresin de la enfermedad es, sin embargo,
inexistente.

652

43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

El tratamiento analgsico se realiza siguiendo el
protocolo habitual escalonado: 1) analgsicos no
opioides, 2) asociacin de analgsicos no opioides
con un opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) opioides
potentes (p. ej.: morfina, buprenorfina, parches de
fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y metamizol son
los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial
del dolor por pancreatitis crnica. En determinados
casos en los que se sospecha un importante componente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar
un antiinflamatorio no esteroideo a los analgsicos
anteriores. La evidencia cientfica actual permite
recomendar el uso de analgsicos habitualmente
empleados en el tratamiento del dolor neuroptico (pregabalina) en pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento analgsico inicial y antes de
prescribir un frmaco opioide12.
La inhibicin de la secrecin pancretica mediante
altas dosis de enzimas pancreticas puede ser de utilidad en algunos pacientes con dolor de predominio
postprandial, pero su eficacia es, al menos, controvertida. El uso de derivados de la somatostatina en
el tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica est
limitado a casos concretos, como prueba del papel
patognico de la secrecin pancretica en el origen
del dolor. Ello ayuda a seleccionar pacientes para tratamientos ms invasivos, bsicamente quirrgicos.
Los casos de dolor secundario a obstruccin del
conducto pancretico principal por estenosis, pseudoquiste o clculos, pueden beneficiarse del tratamiento endoscpico de dichos procesos. La eficacia
de estos procedimientos (esfinterotoma pancretica, dilatacin con baln del Wirsung, colocacin de
endoprtesis, extraccin de clculos, etc.) es controvertida y depende de una adecuada seleccin de
los pacientes11.

El tratamiento quirrgico mediante reseccin de

una masa inflamatoria de pncreas y/o el drenaje
del conducto pancretico principal mediante pancreaticoyeyunostoma latero-lateral es muy efectivo en el alivio del dolor secundario a pancreatitis
crnica (figura 5)13. No obstante, su eficacia disminuye a largo plazo, por lo que nuevamente es
fundamental una buena seleccin, tanto del candidato quirrgico como de la tcnica a realizar. En
este sentido, la adecuada respuesta analgsica a la
descompresin endoscpica es un buen factor predictivo de respuesta a la descompresin quirrgica.
Por ltimo, sealar como alternativa temporal
el bloqueo del plexo celiaco mediante inyeccin
percutnea o guiada por ecoendoscopia de corticoides bsicamente en pacientes con adiccin
a los opiceos, en un intento de suspender dicho
tratamiento. Algunos autores proponen el uso de
radioterapia a bajas dosis como tratamiento del
dolor grave e intratable por los mtodos anteriores
en pacientes con pancreatitis crnica sin dilatacin
ductal ni masa inflamatoria y, por tanto, sin clara
indicacin quirrgica.
La figura 6 resume las distintas opciones teraputicas para el tratamiento del dolor en pancreatitis
crnica en funcin de su probable etiopatogenia.

Tratamiento de la insuficiencia
pancretica exocrina
La insuficiencia pancretica exocrina define la situacin en la cual el pncreas no es capaz de mantener su funcin digestiva normal. Por tanto, y por
definicin, la insuficiencia pancretica exocrina
se asocia a maldigestin y cualquier paciente con

TABLA 5. Analgsicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica y su dosis
Tipo de frmaco

Nombre

Dosis habitual

Analgsicos no opioides

Paracetamol
Metamizol

0,5-1 g/6-8 h
500 mg/6-8 h

Antiinflamatorios no esteroideos

Diclofenaco
Naproxeno

50-100 mg/8-12 h
250-500 mg/12 h

Antiepilpticos

Pregabalina

150-300 mg/12 h

Opioides de baja potencia

Tramadol

50-100 mg/6-8 h

Opioides potentes

Fentanilo
Buprenorfina
Morfina

25-50 g/h (parche transdrmico)

35-52,5 g/h (parche transdrmico)
5-10 mg/4-8 h

653

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

dilatacin del conducto pancretico principal, se
asocian muy frecuentemente a insuficiencia pancretica exocrina14.

insuficiencia pancretica exocrina requiere tratamiento enzimtico sustitutivo independientemente de su modo de expresin clnica. La esteatorrea
clnicamente evidente no es frecuente en la pancreatitis crnica, ya que la reduccin progresiva de
la funcin pancretica a lo largo de los aos hace
que el paciente adapte su dieta limitando la ingesta
de grasas, frecuentemente de manera inconsciente. As, no es raro encontrar pacientes con maldigestion grasa y estreimiento. La prdida de peso
como manifestacin de insuficiencia pancretica
exocrina es un signo demasiado tardo. Es frecuente la presencia de datos bioqumicos de malnutricin, por maldigestion, en pacientes por otra parte
asintomticos. Por ello, es importante descartar
la presencia de insuficiencia pancretica exocrina
mediante un test de aliento con 13C-MTG o cuantificacin del coeficiente de absorcin grasa en todo
paciente diagnosticado de pancreatitis crnica13.
Como alternativa, una adecuada valoracin nutricional antropomtrica y bioqumica permite detectar pacientes con un estado nutricional deficiente
y, por tanto, con alta probabilidad de insuficiencia
pancretica exocrina. Del mismo modo, hallazgos
morfolgicos compatibles con pancreatitis crnica
avanzada, como la presencia de calcificaciones y la

El tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina se basa en la administracin de preparados enzimticos en minimicroesferas (con el fin de asegurar
el vaciamiento gstrico de las enzimas en paralelo
con el de la comida), y con cubierta entrica con
el fin de evitar la inactivacin de la lipasa mediada
por el cido gstrico. Se recomienda la ingesta de
estos preparados junto con las comidas principales.
La dosis inicial debe ser de 40.000-50.000 Eur.Ph.U.
de lipasa en cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es suficiente para normalizar la digestin en ms de la mitad de los casos
de insuficiencia pancretica exocrina secundaria a
pancreatitis crnica16. En caso de respuesta insuficiente, demostrada bien por test de aliento o por
la no normalizacin del estado nutricional, la asociacin de un inhibidor de la bomba de protones
a dosis doble (antes de desayuno y cena) permite
normalizar la digestin grasa en la mayora de los
pacientes, al elevar el pH en intestino proximal y
as facilitar la liberacin de la lipasa en los tramos
proximales del intestino y evitar la precipitacin de

Figura 5. Intervencin de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancreatitis crnica y dolor intratable (wirsungrafa preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatacin del Wirsung.
C) Pancreatectoma longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesa de los Drs. Omedes y Ligorred.

654

43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

las sales biliares17. En caso de respuesta insuficiente debe incrementarse progresivamente la dosis de
enzimas hasta 80.000-100.000 Eur.Ph.U. en cada
comida (40.000-50.000 Eur.Ph.U. con la merienda),
as como descartarse causas extrapancreticas de
maldigestion, bsicamente sobrecrecimiento bacteriano.
Las medidas dietticas, salvo la abstinencia alcohlica, juegan un papel secundario en el tratamiento
de la insuficiencia pancretica exocrina. Salvo en
pacientes con dolor de predominio postprandial, la
restriccin de la grasa en la dieta no es necesaria.
Solo en los casos excepcionales de esteatorrea incontrolable mediante las medidas comentadas anteriormente se recomienda la sustitucin de las grasas
de la dieta por triglicridos de cadena media.

Tratamiento de la insuficiencia
pancretica endocrina
Aunque la insuficiencia pancretica endocrina secundaria a pancreatitis crnica debe ser tratada
por endocrinlogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Bsicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crnica se asocia a alteracin de la sntesis y liberacin tanto de insulina como del resto
de hormonas de los islotes de Langerhans, como el
glucagn. Por ello, estos pacientes presentan una
importante tendencia a los episodios de hipoglucemia, que dificultan el tratamiento insulnico.

Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis crnica debe ser sometido a revisiones peridicas.
Como norma general, un control analtico anual
incluyendo hemograma y bioqumica habitual, y
una ecografa abdominal son suficientes junto con
la anamnesis y la exploracin fsica para descartar
complicaciones relevantes. Otras exploraciones
ms invasivas o costosas, como la ecografa endoscpica, la sCPRM+RNM o la TC deben reservarse a
situaciones de duda diagnstica o para planificar la
teraputica ms adecuada en cada caso. Las complicaciones relevantes que deben ser descartadas
en cada control, se muestran en la tabla 6.
Las complicaciones ms frecuentes de la pancreatitis crnica incluyen los pseudoquistes pancreticos
y la estenosis del coldoco intrapancretico con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
los pacientes con pancreatitis crnica desarrollan
pseudoquistes, habitualmente nicos y frecuentemente asintomticos. Un pseudoquiste pancretico crnico debe tratarse solo en caso de producir
sntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-

Abstinencia de alcohol y tabaco

Antioxidantes
Probable origen
obstructivo
Descompresin
endoscpica

Analgsicos no
opioides/AINE

+
Descompresin
quirrgica

Pregabalina

Analgsicos
opioides

Reseccin
quirrgica

Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pancreatitis crnica. El paso al siguiente escaln teraputico est
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
(+) Descompresin endoscpica eficaz en trminos de alivio
del dolor. (-) Descompresin endoscpica ineficaz en trminos de alivio del dolor.

menticia) o si se complica (infeccin, rotura, pseudoaneurisma). El tamao del pseudoquiste per se

no es indicacin de tratamiento. Siempre que sea
posible, un pseudoquiste pancretico debe drenarse endoscpicamente, bien a travs de la papila, si
existe comunicacin entre el quiste y el conducto
pancretico, o mediante drenaje transgstrico o
transduodenal guiado por USE, en caso contrario.
El drenaje percutneo o quirrgico es la alternativa en caso de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscpico. La erosin de una arteria por el quiste con produccin de un pseudoaneurisma es una
complicacin grave. El tratamiento de eleccin en
estos casos lo constituye la embolizacin del vaso
afecto guiada por radiologa vascular.
La progresin del proceso fibrtico del parnquima pancretico conlleva la estenosis del coldoco
intrapancretico en hasta la mitad de los casos de
pancreatitis crnica, y su tratamiento es quirrgico.

655

Seccin 5. Pncreas y vas biliares

En estos casos, el tratamiento de drenaje biliar endoscpico mediante la colocacin de endoprtesis
solo puede considerarse como un tratamiento provisional en aquellos casos en los que el tratamiento
quirrgico definitivo se retrase por cualquier motivo.
Otras complicaciones poco frecuentes (menos del
5%) incluyen la trombosis de la vena esplnica o
trombosis portal, cuyo tratamiento es el de sus
complicaciones (hemorragia digestiva alta por varices esofgicas o gstricas), la estenosis duodenal,
cuyo tratamiento es quirrgico, o el absceso pancretico. No debe olvidarse que la pancreatitis crnica supone un factor de riesgo para el desarrollo
de cncer de pncreas, que alcanza hasta el 4% a
los 20 aos tras el diagnstico de la enfermedad18.
Por ltimo, los pacientes con pancreatitis crnica
son frecuentemente bebedores y fumadores, por
lo que presentan el riesgo de las enfermedades extrapancreticas propias de estos hbitos.

Bibliografa
1. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it
changed in the last decade? World J Gastroenterol 2009;15:4737-40.
2. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis:
diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682707.
3. Derikx MH, Drenth JP. Genetic factors in chronic pancreatitis; implications for diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2010;24:251-70.
4. Sugumar A, Chari ST. Autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:1368-73.
5. Lee YT, Lai AC, Hui Y, Wu JC, Leung VK, Chan FK,
Chung SC, Sung JJ. EUS in the management of
uninvestigated dyspepsia. Gastrointest Endosc
2002;56:842-8.
6. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A,
Azadbakht N, Hoggard N, Morley S, Sanders
DS. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency.
Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:433-8.
7. Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J,
Wiersema M, Brugge W et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the
Rosemont classification. Gastrointest Endosc
2009;69:1251-61.
8. Stevens T. Update on the role of endoscopic
ultrasound in chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2011;13:117-22.
9. Balci C. MRI assessment of chronic pancreatitis. Diagn Interv Radiol 2011;17:249-54.
10. Domnguez Muoz JE. Diagnosis of chronic
pancreatitis: Functional testing. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2010.

656

TABLA 6. Complicaciones de la pancreatitis crnica

Pseudoquiste pancretico.
Absceso pancretico.
Estenosis biliar.
Obstruccin duodenal.
Cncer de pncreas.
Trombosis de la vena esplnica y/o portal.
Pseudoaneurisma.
Enfermedades extrapancreticas.

11. Cahen DL, Gouma DJ, Larame P, Nio Y, Rauws

EA, Boermeester MA et al. Long-term Outcomes
of Endoscopic Versus Surgical Drainage of the
Pancreatic Duct in Patients With Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 2011;141:1690-5.
12. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van
Goor H, Drewes AM. Pregabalin reduces pain in
patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011;
141:536-43.
13. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J. Oral
pancreatic enzyme substitution therapy in
chronic pancreatitis: is clinical response an
appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP 2010;11:158-62.
14. Domnguez-Muoz JE, lvarez-Castro A, Lario-Noia J, Nieto L, Iglesias-Garca J. Endoscopic
ultrasonography of the pancreas as an indirect
method to predict pancreatic exocrine insufficiency in patients with chronic pancreatitis.
Pancreas 2011 (in press).
15. Domnguez-Muoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr
Gastroenterol Rep 2007;9:116-22.
16. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J, Vilario-Insua M, Iglesias-Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme
substitution therapy in patients with chronic
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;
5:484-8.
17. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J, Iglesias-Rey M, Vilario-Insua M. Optimising the
therapy of exocrine pancreatic insufficiency by
the association of a proton pump inhibitor to
enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006;
55:1056-7.
18. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM,
Maisonneuve P, Pezzilli R. Pancreatic cancer in
chronic pancreatitis; aetiology, incidence and
early detection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:349-58.