UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERA
CARRERA DE ENFERMERA
MDULO DE PARTOS

TEMA: ABP

ELABORADO POR:

NOLE ALEXANDRA
OJEDA MARA BELN
OA JESSICA
PADILLA VALERIA
PACA MARA
VIERA FRANKLIN

REVISADO POR: LIC. IRMA SALTOS

SEMESTRE: CUARTO 3
QUITO, 26 DE FEBRERO 2014

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
TEMA: APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
TRABAJO EN GRUPO
PARTICIPANTES: Nole Alexandra, Ojeda Mara Beln, Oa Jessica, Paca Mara, Padilla
Valeria, Viera Franklin
FECHA: 24/02/2015
OBJETIVO GENERAL:
Identificar la fisiopatologa de la preeclampsia, para enfatizar los cuidados de enfermera
que se brindara a la madre y al recin nacido, mediante la utilizacin del ABP para adquirir
nuevos conocimientos y habilidades que permitan resolver un problema
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Conocer los principales factores de riesgo para la cual se da la aparicin de
preeclampsia.
Identificar el cuadro clnico de la preeclampsia.
Reconocer los diferentes mtodos de diagnstico para la preeclampsia.
Determinar el tratamiento y manejo oportuno de la preeclampsia en caso de una
emergencia.
Desarrollar el proceso de atencin de enfermera relacionado con la preeclampsia,
identificando cuidados de enfermera a especficos para esta patologa.
Instruir a la paciente y su familia sobre lo relacionado a la preeclampsia como
parte de una atencin integral.
POBLACIN DESTINATARIA:
Grupo de estudiantes de la Carrera de Enfermera de 4 semestre de la Facultad de Ciencias
Mdicas del Mdulo de Partos durante la prctica en el Hospital San Francisco de Quito
(IESS).
PRE-REQUISITOS:
o Examen fsico a la embarazada
o Fisiopatologa, diagnstico, tratamiento y cuidados de enfermera en trastornos
hipertensivos durante el embarazo
o Atencin inmediata en el trabajo de parto y posibles complicaciones que se puedan
presentar
o Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas), relacionados con la aparicin de

trastornos hipertensivos
o Hbitos alimenticios: consumo excesivo de sal, condimentos y grasas
DESARROLLO DEL CASO
1. - PRIMERA SESIN APERTURA DEL CASO
1.1.

PRESENTACIN DEL CASO:

Durante las prcticas realizadas en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) en el rea de
Centro Obsttrico, pudimos identificar el caso de una paciente de 16 aos de edad, sin
antecedentes de gestas anteriores, ni abortos.
La paciente cursa actualmente un embarazo de 33 semanas, ingresa por el servicio de
emergencia el da 09/02/2015 a las 23:00, por presentar dolor abdominal tipo clico desde
las 12:00 am aproximadamente y disminucin de movimientos fetales.
Al examen fsico se evidencia:
Signos vitales: T/A: 150/100 T: 36.5C
FR: 19 x min
FC: 95 x min
Se realizan maniobras de Leopold: se determina que el abdomen gestante est muy
pequeo para la edad gestacional, por lo cual la paciente permanece en observacin
en el cual se prescribe toma de T/A cada hora y monitorizacin fetal.
1.2. DEFINICIN DE TRMINOS
PREECLAMPSIA O TOXEMIA DEL EMBARAZO: Es una patologa exclusiva del
embarazo. Se presenta a partir de la semana 20 y hasta el da 30 posparto, y se caracteriza
por la aparicin de hipertensin arterial y proteinuria (protenas en la orina). La
preeclampsia tambin puede ir acompaada de edema, aunque no es una condicin
necesaria para diagnosticar la enfermedad.
HIPERTENSIN ARTERIAL: Se considera que hay hipertensin cuando hay una
elevacin sostenida de la presin arterial. As, los valores de presin sistlica estaran por
encima de 140 mmHg, mientras que los de la presin diastlica se situaran superando los
90 mmHg.
PROTEINURIA: Es la presencia de protenas en la orina, detectables mediante analtica.
Para hablar de proteinuria debe haber una excrecin urinaria de protenas mayor de 30
mg/dl en tiras reactivas o bien de 300 mg/dl si se hace un anlisis de orina de 24 horas.
EDEMA: El edema (o hidropesa) es la acumulacin de lquido en el espacio
tejido intercelular o intersticial, adems de las cavidades del organismo.
CESREA: Es un tipo de parto en el cual se practica una incisin quirrgica en
el abdomen (laparotoma) y el tero de la madre para extraer uno o ms bebs. Suele

practicarse cuando un parto vaginal podra conducir a complicaciones mdicas.

LOQUIOS: Secrecin vaginal normal durante el puerperio, contiene sangre, moco y
tejido placentario contina, tpicamente, por 4 a 6 semanas y progresa por tres estadios o
etapas. Por lo general, es una secrecin que huele similar al olor del flujo menstrual.
1.3. LISTA DE PROBLEMAS
Preeclampsia
Disminucin de movimientos fetales
Parto prematuro
1.4. ELABORACIN DE HIPTESIS DIAGNSTICAS DE ENFERMERA Y
EVALUACIN DE PRE-REQUISITOS
DOMINIO: XII CONFORT
DOLOR AGUDO LEVE R/C con la ciruga M/P informes verbales y expresiones faciales.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C procesos lesivos fsicos (ciruga)
M/P destruccin de las capas de la piel (herida quirrgica).
DOMINIO: IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
ANSIEDAD R/C el estado de salud de su beb M/P preocupacin, intranquilidad y falta de
informacin.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
RIESGO DE INFECCIN R/C defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel por
proceso quirrgico).
1.5. DEFINIR NECESIDADES DE APRENDIZAJE
o Tipo de ejercicio que debe realizar una mujer embaraza y sobre todo embarazo con
problemas de hipertensin
o Riesgos por los cuales se puede presentar crisis hipertensivas en el embarazo
o En qu tipos de madres se presenta ms las crisis de hipertensin (nulparas,
multparas)
1.6. DEFINIR ESTRATEGIAS PARA ALCANZAR LAS NECESIDADES DE
APRENDIZAJE (APOYO DE IMAGEN, LABORATORIO, ENTREVISTAS, ETC.)
Para determinar el tipo el tipo de ejercicio se debe tener un apoyo con un medico
gineclogo ya que este puede explicarnos el porqu de los ejercicios prescritos y
prohibidos a mujeres embarazadas con problemas de presin alta.
Para determinar los riesgos o constatar si la paciente tiene o no problemas de
presin en el embarazo necesitamos apoyo del laboratorio ya que se debe tomar
muestras de orina y de sangre
Para determinar en qu tipo de mujeres embarazadas (nulparas o multparas) hay
ms incidencia de hipertensin se necesita del mdico gineclogo y tambin del
laboratorio

2.

SEGUNDA SESIN MONITOREO

Cerca de las 19:00 la paciente sufre un aumento de T/A (170/110) se realiza el control
continuo y la presin no cesa por lo cual la paciente es transferida al servicio de centro
obsttrico donde se le realiza una cesrea de emergencia a las 21:00

2.1. ENTREGA DE NUEVA INFORMACIN:

Se realiza cesrea de emergencia, obtenindose un recin nacido sexo masculino, peso 2300
gramos.
2.2. PREGUNTAS MOTIVADORAS
En nuestra vida se nos hace difcil entender los cambios profundos y ms los fisiolgicos
cuando an no estamos preparadas para ello; por eso es necesario la colaboracin de la
paciente y nuestra retribucin hacia ella, buscar la forma de motivar para que siga en su
proceso ginecolgico que se encuentra. Preguntas como:
Cmo se encuentra?
Necesita algo?
tiene alguna molestia?
Esto le har sentir que nos preocupamos de su bienestar y que no est sola sino que cuenta
con su personal mdico dado ms confianza y permitiendo una mejor colaboracin.
2.3. MONITOREO DE NECESIDADES DE APRENDIZAJE
Vamos a estar constantemente al pendiente de la paciente con el fin de llenar todas sus
dudas ya la vez vamos a aportas respondiendo las dudas presentes en cada etapa que ella se
encuentra.
Al ya haber identificado las necesidades y al ya haber llenado sus inquietudes, demos saber
cmo se encuentra en el proceso o si necesita nuevamente una explicacin por ejemplo:
Tipo de ejercicio que debe realizar una mujer embaraza es una necesidad de aprendizaje
ahora veremos cmo va con los ejercicios y si es posible trataremos de ver como los
realiza.
2.4. REDEFINICIN DE LAS HIPTESIS DIAGNSTICAS DE ENFERMERA
(CONFIRMACIN/EXCLUSIN)
La dieta de la embarazada juega un papel muy importante en el transcurso de su
embarazo ya que comer alimentos muy condimentados y con mucha sal o grasa
pueden ser los causantes de que exista preeclampsia.

Tambien podemos decir que la preeclampsia se puede dar por transtornos

inmunitarios ya que el sistema inmunitario no diferencia entre tejido sano y
antgenos.

Los genes tambin tienen un papel importante en la aparicin de la preeclampsia ya

que es muy comn que si la madre en sus embarazos padeci esta enfermedad sus
hijas tambin puedan padecerla.

2.5. PLANTEAMIENTO DE NUEVAS NECESIDADES Y ESTRATEGIAS DE

APRENDIZAJE (TERAPUTICAS, BIOTICAS, INTERCULTURALES, ETC.)
Conocer ms a fondo sobre alimentos causantes de la preeclampsia
Conocer cules son las causas ms frecuentes para que se d la preeclampsia
3. TERCERA SESIN CIERRE DEL CASO
3.1. MONITOREO DE LAS NECESIDADES DE APRENDIZAJE
Tenemos que estar al pendiente de lo que pueda pasar en el estado de salud de la paciente
para as poder dar cuidados de enfermera adecuados y oportunos, disminuir sus miedos que
pueda presentar como ansiedad, temor, inquietudes.
El momento que ya hemos reducido sus miedos y dando los cuidados necesarios, estamos
en la obligacin de estar al pendiente de lo que pueda suceder con su estado de salud y
darle una explicacin sobre que lo que fue realizada y sobre el estado de la madre y del RN.
3.2. ABORDAJE TERAPUTICO INTEGRAL
Darle cuidados de enfermera de una forma integral y oportuna para asi prevenir
complicaciones que pueda presentar luego de la intervencin, ayudar con analgsicos si lo
es necesario, para asi mantener a la paciente sin dolor y tranquila. Ayudar en los
movimientos y cambios de posicin para evitar zonas de presin.
3.3. CIERRE DEL CASO
De esta intervencin se obtiene: Recin nacido vivo, sexo masculino peso 2100 gramos,
talla 33 cm, APGAR 8-9.
La paciente despus de salir del quirfano es trasladada a UCI, consiente, desorientada,
bajo efectos de anestesia, con signos vitales: T/A: 120/75
FC: 105Xmin, respiracin
asistida con O2 a 3 litros por minuto por medio de cnula nasal, VPP en MSD permeable,
tero tnico, AFU O+1, loquios hemticos en gran cantidad, MI edematizados no dejan
fvea
RECURSOS:
TUTORES FACILITADORES:
Enfermera.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS INFORMATIVOS
Nombre del paciente: Herrera Tobar Lorena Cristina
Edad: 16 aos
Estado civil: soltera
Instruccin: Secundaria
Lugar de nacimiento: Quito
Residencia: Quito
Ocupacin: estudiante
Servicio en el que se encuentra: centro obsttrico
Diagnstico clnico: post cesrea + preeclampsia
Ciruga realizada: Cesrea
Anestesia utilizada: General

VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

PATRN 1 PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD
Paciente femenina de 16 aos de edad. Tipo de sangre ORH+, nacida y residente en Quito,
soltera, cursando sexto curso de secundaria, con embarazo de 33 semanas, la paciente acude
por el servicio de emergencia del Hospital San Francisco por dolor abdominal tipo clico
desde el medioda tambin nota disminucin de movimientos fetales, al momento de la
valoracin movimientos fetales presentes FCF 145 LPM , feto nico vivo en posicin
ceflica, debido al aumento continuo de la presin se transfiere al centro obsttrico para
realizar cesrea
Despus de ciruga la paciente presenta herida quirrgica en zona infraumbilical debido a
cesrea, presenta dolor leve, diuresis por sonda Foley.
PATRN 2 NUTRICIN METABLICA

Paciente con un peso de 64 kg y una talla de 1.55 cm.

Signos vitales: T/A: 150/100

T: 36.5C

FR: 19 X min

FC: 95Xmin

Los hbitos alimentarios del paciente eran 3 veces al da y entre comidas consuma frutas o
coladas no tienen problemas al deglutir.
Piel plida, hidratada, favorable turgencia, no presenta diaforesis. Mucosas orales
semihumedas.
PATRN 3 ELIMINACIN
Paciente refiere:
Numero de diuresis: 4 a 5 veces al da, no presenta molestias al orinar
Deposiciones: 1 a 2 veces al da no presenta ni dolor ni sangrado al momento de realizar la
evacuacin.
Despus de la intervencin quirrgica presenta diuresis por sonda Foley de caractersticas y
volmenes normales.
PATRN 4 ACTIVIDAD-EJERCICIO
Paciente al momento tiene problemas para movilizarse debido a ciruga, por lo cual
necesitara ayuda para realizar sus movimientos.
Antes de acudir al hospital paciente refiere realizar caminatas de 10 a 20 minutos diarios.
PATRN 5 SUEO-DESCANSO
No utiliza tcnicas que le ayuden a conciliar el sueo pues duerme de forma normal en un
horario de 21:00-06:00 horas.
PATRN 6 COGNITIVO-PERCEPTUAL
Paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, responde a las preguntas con
normalidad, se observa que est preocupada debido a que su beb va a nacer prematuro y
esto implica muchos riesgos para su vida, presenta dolor a nivel de herida quirrgica.
Paciente refiere que no tiene problemas sensoriales ni problemas de aprendizaje.
PATRN 7 AUTOPERCEPCIN - AUTO CONCEPTO
Demuestra un nimo estable con bastante temor debido a la ciruga y al estado de salud de
su hijo, manifiesta que se encuentra a gusto consigo misma.

PATRN 8 ROL RELACIONES

Paciente refiere tener buena relacin con sus padres y que en estos momentos no se siente
sola ya que tiene el apoyo de su familia para juntos salir adelante.
PATRN 9 SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Menarquia a los 14 aos, G: 1, C 1, inicio su vida sexual a los 14 aos. No ha tenido
enfermedades de transmisin sexual, nunca se ha hecho u pap test ni una mamografa.
FUM: 25 junio de 2014.
PATRN 10 ADAPTACIN-TOLERANCIA
Paciente se muestra un poco preocupada por su bebe pero se siente apoyada por toda su
familia.
PATRN 11 VALORES CREENCIAS
Paciente de religin cristiana, refiere que pedirle a Cristo que cuide a su bebe y que lo
proteja.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA SEGN LA NANDA

DOMINIO: XII CONFORT
DOLOR AGUDO LEVE R/C con la ciruga M/P informes verbales y expresiones faciales.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C procesos lesivos fsicos (ciruga)
M/P destruccin de las capas de la piel (herida quirrgica).
DOMINIO: IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
ANSIEDAD R/C el estado de salud de su beb M/P preocupacin, intranquilidad y falta de
informacin.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
RIESGO DE INFECCIN R/C defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel por
proceso quirrgico).
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO

DIAGNSTICO
ENFERMERA

DE NOC

NIC

FUNDA
CIENT

Integridad tisular: piel y Cuidados de la piel

De todo
DETERIORO
DE membranas mucosas
del cuer
Dominio
XI LA INTEGRIDAD
Definicin.- Promover el ms
CUTNEA
R/C Definicin.Seguridad
Indemnidad la integridad de la piel y

proteccin

estructural
y
funcin minimizar la prdida de
fisiolgica normal de la piel solucin de continuidad.
y las membranas
Mucosas
1. Evitar el uso de
ropa de cama de
Clase: Integridad tisular(L)
textura spera.
Dominio.Salud
fisiolgica
2.
Mantener la ropa de
Definicin: Alteracin
(II)
la cama limpia, seca
de la epidermis y/o la
Cdigo.- (1101)
y sin arrugas.
dermis
Indicadores.Lesiones
3.
Realizar la limpieza
Dominio
XI
agua y
jabn
Seguridad / proteccin cutneas
Escalas
de
puntuacin
antibacteriano
Clase 2: Lesin fsica
durante el bao.
Cdigo.-(00046)
4.
No
se
aplique
Gravemente
1
Pg.- 310
ninguna
locin,
comprometido
crema, ni remedios
Sustancialmente
2
caseros en la herida
comprometido
o a su alrededor.
Moderadamente
3
5.
Evitar
esfuerzos
comprometido
fsicos.
Levemente
4
6.
Uso de fajas o
comprometido
calzn elstico.
No comprometido
5
procesos
lesivos
fsicos (ciruga) M/P
destruccin de las
capas de la piel (herida
quirrgica).

Explicacin.- color rojo

estado actual del paciente.
Color azul estado al que
quiero llegar con el paciente

PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO

DIAGNSTICO DE NOC
ENFERMERA

NIC

DOLOR

Manejo del Dolor

AGUDO Control del dolor

todos.
rgano
directa
constan
abierto
La pie
agentes
calor y
aire y l
de las
imperm
repara y
misma,
elimina
residuos
por lo
cuidado
ciruga
esencial
pronta r

Las fa
tienen
de ayud
abdomi
recoloca
mayor
que apl
la zon
debilita
una se
cmoda
mujer.
hacen
rganos
piel se
ms
funcion
un
para lle
etapa q
parto.
FUND
CIENT
1. La

Dominio:
Confort

XII LEVE R/C la ciruga

enfe
M/P
informes Definicin:
Acciones Definicin: Alivio del
mto
verbales
y personales para controlar el dolor o disminucin del
reco
expresiones faciales. dolor.
dolor a un nivel de
iden
tolerancia
que
sea
y a
Definicin:
Dominio: Conocimiento y aceptable
para
el
inter
Experiencia sensitiva conducta de salud (IV)
paciente.
enca
y
emocional Clase: Conducta de salud
solu
desagradable
(Q)
1. Realizar una valoracin
mini
ocasionada por una Cdigo: 1605
exhaustiva del dolor
prob
lesin
tisular
o Indicadores: Refiere dolor
que
incluya
la 2. Un
potencial o descrita controlado.
localizacin,
med
en tales trminos.
caractersticas,
dism
duracin, intensidad, 3. La m
NUNCA
1
Dominio:
XII DEMOSTRADO
etc.
traba
Confort
se p
RARAMENTE
2 2. Asegurarse de que el
Clase 1: Confort DEMOSTRADO
paciente reciba los
form
fsico
cuidados analgsicos
cont
A
VECES 3
Cdigo: 00132
correspondientes.
pens
DEMOSTRADO
Pgina: 349
actit
FRECUENTEMENT 4 3. Disminuir o eliminar
los
factores
que
man
E DEMOSTRADO
precipiten
o
aumenten
cuer
SIEMPRE
5
la experiencia del dolor
dolo
DEMOSTRADO
(miedo, fatiga, ropa 4. El u
apretada,
mala
farm
Explicacin.- color rojo
posicin).
ayud
estado actual del paciente.
no
dolo
Color azul estado al que 4. Mtodos
farmacolgicos
(calor,
may
quiero llegar con el paciente.
fro, masajes, msica,
cont
risa, acupuntura, etc.)

PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO

DIAGNSTICO
ENFERMERA

DE NOC

AUTOCONTROL DE LA
Dominio: IX
ANSIEDAD
R/C ANSIEDAD
Afrontamiento/ estado de salud propio
tolerancia
al y de su beb M/P DEFINICION:
Acciones
estrs
preocupacin,
personales para eliminar o
intranquilidad y falta reducir
sentimientos
de
de informacin.
aprensin, tensin
o inquietud de una fuente no
Definicin Sensacin identificada.
vaga
e
intranquilizadora
de Dominio: salud psicosocial III
malestar o amenaza Clase: autocontrol
acompaada de una Codigo: 1402

NIC

FUND
CIENT

DISMINUCIN DE 1. LA ANSIEDAD
pacien
expres
DEFINICIN:
preocu
Minimizar
la muy b
aprensin, temor o final e
presagios relacionados tranqu
con una fuente no
identificada de peligro 2.-Brin
por adelantado
una ac
de em
CODIGO: 5820
el pac

respuesta autonmica;
sentimiento
de
aprensin causado por
la anticipacin de un
peligro. Es una seal
de alerta que advierte
de
un
peligro
inminente y permite al
individuo
tomar
medidas para afrontar
la amenaza.
DOMINIO:
9
Afrontamiento/
tolerancia al estrs
CLASE: 2 Respuestas
de afrontamiento
CDIGO: 00146

PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO

en con
Indicador:
Ausencia
de ACTIVIDADES:
manifestaciones
de una conducta de ansiedad.
1.Animar
la
manifestacin
de
sentimientos,
NUNCA
1
percepciones
y
DEMOSTRADO
miedos.
RARAMENTE
2
DEMOSTRADO
2.- Crear un ambiente
A
VECES 3
que
facilite
la
DEMOSTRADO
confianza.
FRECUENTEMENT 4
E DEMOSTRADO
3.Escuchar
con
SIEMPRE
5
atencin.
DEMOSTRADO

3.necesi
escuch
sus p
sus ne
le
tranqu
desaho
se
tranqu
con qu

4.- L
adecua
4.Informar
sobre
las
ayuda
Explicacin.- color rojo
necesidades de la preocu
estado actual del paciente.
Color azul estado al que paciente.
quiero llegar con el paciente.
DIAGNSTICO DE NOC
NIC
FUN
ENFERMERA
CIE

DOMINIO XI RIESGO
DE
Seguridad
/ INFECCIN
proteccin
R/C
defensas
primarias inadecuadas
(rotura de la piel por
proceso quirrgico).
DEFINICIN:
Aumento del riesgo de
ser
invadido
por
organismos
patgenos.
DOMINIO:11
Seguridad/proteccin
CLASE: 1 Infeccin
CDIGO: 00004
PAG: 303

Control del riesgo

Definicin:
Acciones
personales para prevenir,
eliminar o reducir las
amenazas para la salud
modificables.
Dominio: Conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: Control del riesgo y
seguridad (I)
Cdigo: 1905
Indicadores: Evita exponerse
a las amenazas para la salud
Nunca demostrado
Raramente
demostrado
A veces demostrado
Frecuentemente

1
2
3
4

Cuidados de las heridas 1.La

D
pr
efinicin: Prevencin de
es
complicaciones de las
ma
heridas y estimulacin de
pe
la curacin de las mismas.
ad
fam
1. Realizar un correcto 2.Un
lavado de manos antes
pe
durante y despus del
tem
contacto con la herida.
inf
2. Controlar
las
tra
caractersticas de la 3.Se
herida, color, tamao y
co
olor. Identificar signos
tc
de infeccin y ensear
ev
al
paciente
a
alg
identificarlos.
qu
3. Mantener
tcnica
de
estril al realizar los 4.La
cuidados de la herida.
rep

4. Cambiar el apsito
mi
segn
la
cantidad
de
lo
5
exudado y drenaje, si
ma
ya
no
hay
apsito
lim
Explicacin.- color rojo
mantener la herida 5.Los
estado actual del paciente.
limpia y seca.
inh
Color azul estado al que
fo
quiero llegar con el paciente 5. Administrar terapia de
antibiticos
si
es
pa
necesario.
lis
demostrado
Siempre demostrado

INFORME DE ENFERMERA SOAP

Pcte. Herrera Tobar Lorena Cristina de 16 aos de edad de diagnstico puerperio inmediato 2 horas
por cesrea de embarazo de 33 semanas ms preeclampsia.
S: Paciente refiere dolor a nivel de incisin quirrgica y preocupacin por su estado de salud y la
de su bebpe.
O: Paciente al momento consciente, orientado, afebril e hidratado. Signos vitales: T/A 130/90,
pulso 96 por minuto, temperatura 37 C y 20 respiraciones por minuto.
Cabeza: normoceflica de implantacin de cabello normal, Ojos: escleras de caractersticas
normales. Boca: mucosas orales hmedas, piezas dentales en buen estado. Cuello: sin adenopatas,
movilidad conservada.
Trax: buena expansibilidad y simtrico. Mamas suaves, no dolorosas, hiposecretantes.
Abdomen: suave depresible, a la palpacin, doloroso a nivel de sitio quirrgico. Altura de fondo
uterino en O lateralizado a la derecha. Herida quirrgica con apsito limpio y seco, loquios
hemticos en moderada cantidad.
Extremidades: Normales, no edematosos. Presencia de va perifrica permeable en miembro
superior izquierdo.
A: Alteracin en los patrones:
DOMINIO: XII CONFORT
DOLOR AGUDO LEVE R/C con la ciruga M/P informes verbales y expresiones
faciales.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C procesos lesivos fsicos
(ciruga) M/P destruccin de las capas de la piel (herida quirrgica).
DOMINIO: IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
ANSIEDAD R/C el estado de salud de su beb M/P preocupacin, intranquilidad y
falta de informacin.
DOMINIO: XI SEGURIDAD - PROTECCIN
RIESGO DE INFECCIN R/C defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel
por proceso quirrgico).
P: Plan de cuidados
Dieta blanda
Control de signos vitales, AFU
Cuidados de herida quirrgica
Control de I/E
Dextrosa en agua 5% 1000 cc ms 24 g SO4Mg a 2 g/h de mantenimiento.
Protocolo de hidralazina si TA > o igual 160/110 mmHg
Tramadol 100 mg IV cada 12 horas diluido y lento.
Unasyn 1 g IV c/8 h
Metoclopramida 10 mg IV PRN
Pd eco heptico

BIBLIOGRFICOS:
Williams. Obstetricia
ENTREVISTAS A:
Medico gineclogo
Valoracin de Frecuencia Cardiaca Fetal
Valorar en el proceso de Labor de Parto
Mdico pediatra
Limpia con una gasita la cara del nio de las secreciones que se generan en
el nacimiento (sangre, lquido amnitico) y que podran impedirle respirar con
normalidad y contaminarle la boca, la nariz y los ojos.

Realiza valoracin de APGAR

Revisa al bebe la coloracin de su piel

Revisa minuciosamente al bebe para verificar si tiene alguna anomala

Pesar y mediar al bebe

Enfermera
Toma de Signos Vitales
Administracin de medicamentos segn indicaciones medicas
Valoracin cfalo caudal
Valoracin de Fondo Uterino, loquios y herida quirrgica
Medico de terapia intensiva:
Valoracin del estado de la paciente
Prescripcin de medicamentos segn valoracin
Laboratorista clnico:
Realizar exmenes de laboratorio segn indicaciones y facilitar los resultados lo ms rpido
posible