Anatoma

correlativa
para el
esfago
Paula A. Ugalde, MD, Sergio Tadeu
Pereira, MD, Cesar Araujo, MD
Palabras clave: Esfago, Anatoma,
Diagnostico por imagen
El esfago es un tubo muscular que conecta la
faringe hasta el estmago, que acta como un
canal para el transporte de alimentos. Un
conocimiento exhaustivo de la anatoma es
esencial para entender los estados de la
enfermedad esofgica.
La obtencin de imgenes de los rganos
huecos del tracto gastrointestinal comenz
hace ms de un siglo. A principios del siglo XX,
las suspensiones de sulfato de bario se haban
convertido en el agente de contraste de
eleccin para la opacificacin y examen
radiogrfico del tracto gastrointestinal. Por la
dcada de 1970, la endoscopia con fibra
ptica y la tomografa computarizada (CT) se
haba inventado y desarrollado como formas
complementarias de obtencin de imgenes
del digestivo sistema.
Debido a que el esfago es un estructura
musculotubular slo parcialmente llena de
aire y rodeado por estructuras mayores
(vasos, pulmones y corazn), su evaluacin
radiolgica no se puede realizar nicamente
por la radiografa de trax convencional
(Fig.1) o estudios de bario. El conocimiento de
la superficies contactadas por el esfago a lo
largo su extensin desde el cuello hasta el

abdomen permite una comprensin de las

relaciones anatmicas con todas las
estructuras vecinas.
La aparicin de nuevas tcnicas ha tenido un
efecto dramtico en el uso de contrastes
luminales para la examinacin del tracto
gastrointestinal. Este artculo describe las
tecnicas radiogrficas actuales para examinar
el tracto gastrointestinal con materiales de
contraste, haciendo hincapi en el papel de
las suspensiones de bario, tomografa
computarizada, e imagen por resonancia
magntica (MRI), y anatoma normal para
ilustracin.

PANORAMA GENERAL DE LA
ANATOMA DEL ESFAGO
El esfago comienza en la unin
faringoesofgica en el borde inferior de la
sexta vrtebra cervical. Est formado
principalmente por el musculo cricofarngeo y
termina en el cardias en el nivel de la onceaba
vertebra torcica. Mide aproximadamente de
25 a 30 cm de largo, la mayor parte de este se
encuentra en trax, con pequeos segmentos
cervicales e intraabdominales. Es un tubo
muscular revestido por epitelio escamoso
estratificado
con
fibras
musculares
longitudinales externas y fibras musculares
circulares internas. La circunferencia interna
es de 2 a 3 cm en estado de relajacin. En los
adultos, en general, a 40 cm de los incisivos se
pueden identificar la unin gastroesofgica. El
cardias normalmente tiene un alto tono o
presin de descanso, que empieza a relajarse
aproximadamente 3 segundos despus del
comienzo de la ola de deglucin, permitiendo
as que el bolo alimenticio entre al estmago.

El esfago tiene varias relaciones importantes

en su curso a travs del trax.
El esfago en su porcin cervical est
relacionado anteriormente con la trquea,
arteria cartida comn, y la glndula tiroides
(Fig 4). La porcin toracica comienza en
mediastino anterosuperior (Fig. 5) y luego
progresa hacia el mediastino posterior. Pasa
a la derecha del arco artico y luego
desciende junto a la aorta descendente en el
lado izquierdo. Sus relaciones anteriores
principales son el bronquio principal
izquierdo, el pericardio y el corazn A lo largo
de la parte derecha, el esfago est confinado
por la pleura y la vena cigos (Fig. 6). Un corto
segmento pasa a travs del diafragma junto a
el lbulo izquierdo del hgado, terminando en
la unin gastroesofgica (Fig. 7).

RADIOGRAFIA SIMPLE
En general, las radiografas simples sin
contraste oral aaden poca informacin til a
la evaluacion de esfago debido a que es una
estructura plana central. Su apariencia en
estado de reposo est determinado por sus
estructuras vecinas y la presion de las
cavidades que atraviesa.
Debido a su estructura muscular, el diametro
normal del esfago y el grosor de la pared
esofgica en la examinacin por imagen
depende de la presencia de aire que puede
distender el lumen interno. La existencia de
aire en el lumen esofgico se considera un
hallazgo inusual en radiografas toracicas o
esofagografias de rutina.
Ocasionalmente, en pacientes con esfago
dilatado por ocupacin de gas, la pared
esofgica derecha se puede observar en
radiografas toracicas marcada por la raya
esofagopleural y la lnea azygoesofagica. Si se
encuentra presente estas lneas puedes estar
distorsionadas en ciertas condiciones, tales

como carcinoma esofgico. Por otro lado, no

hay uso rutinario para la radiografa simple de
esfago en el tratamiento de enfermedad
esofgica, con la excepcin de sospecha de
perforacin u objetos extraos radiopacos.

ESTUDIOS BARITADOS
Un estudio con bario es la examinacin ideal
para evaluar la deglucin, el pasaje del bolo,
perstalsis y la funcion del esfnter esofgico
superior e inferior y para dejar fuera la
perforacin y obstruccion endoluminal. La
examinacin comienza con el paciente erecto
y girado oblicuamente hacia la izquierda, para
que el cuerpo del esfago se encuentre libre
de la espina. Una suspensin de bario al 100%
peso/volumen es estndar, porque esto
permite buen revestimiento de la mucosa y
sin embargo no es muy denso. Con el paciente
horizontal y en posicin anterior oblicua
derecha el estudio con bario nos permite la
evaluacion de la motilidad esofgica y la
distencin
completa
de
la
unin
gastroesofgica. El esfago completamente
distendido y recubierto tiene una superficie
mucosa lisa, como puede ver visto tanto en el
perfil como por dentro. El bolo inicial se
observa fluoroscopicamente como un disparo
rpido para determinar si hay alguna
anormalidad estructural obvia. Aunque
esencialmente es una estructura de lnea
media, El esfago se desva ligeramente a la
izquierda en el cuello y hacia la derecha en el
trax, siguiendo la curvatura de la columna
vertebral. Luego se curva a la izquierda de
nuevo a su paso a travs del hiato en el
diafragma al nivel de T10. La porcin cervical
del esfago se aplana debido a la compresin
de estructuras adyacentes, la porcin torcica
es ms redondeada debido a la presin
intratorcica negativa, y la porcin abdominal
es plana de nuevo porque de la presin

intraabdominal positiva. Adems, hay 3 reas

normales de estrechamiento anatmico en el
esfago: en la entrada del esfago causada
por el msculo cricofarngeo, a nivel del
bronquio principal izquierdo y el arco artico,
y en el hiato debido a la presin del esfnter
esofgico inferior. Estas reas de constriccin
normales son importantes porque los objetos
extraos tragados tienden a permanecer
en estos puntos. En los casos en los que la
ruptura de esfago o desgarro se
sospechan, la opacificacin con agente
hidrosoluble de contraste es imprescindible.
Si un agente de contraste inico tal como
Gastrografin (diatrizoato de meglumina)
se aspira, puede causar problemas
pulmonares graves. En la prctica, un agente
de contraste tensioactivo no inico soluble en
agua tal como Gastromiro (iopamidol) es
la mejor opcin. Si este agente no muestra
fugas obvias, puede ser seguido por un
esofagograma baritado.
El paso del bolo est marcado por la
perstalsis primaria, que es una contraccin
muscular que impulsa el bolo hacia abajo y
colapsa el lumen del esfago. Cualquier
bario residual es entonces aclarado por una
segunda onda iniciada por la distensin
esofgica o reflujo gastrico ms que por la
deglucin. Ondas terciarias a veces se ven,
particularmente en pacientes de edad
avanzada pacientes, y estos por lo general
consisten en contracciones desorganizadas
no propulsivas que no logran avanzar el bolo
baritado.
El mecanismo de la deglucin se comprueba
luego en la fase faringoesofgica. Esta
inspeccin permite la deteccion de los
trastornos funcionales de la hipofaringe o el
esfnter esofgico superior, divertculo de
Zenker, y compresin extrnseca causada por
bocio tiroideo. A nivel del esfago torcico, el
estudio de deglucin puede revelar
acalasia,
espasmo
esofgico
difuso,

divertculos, tumores benignos o malignos, la

compresin por anomalas vasculares
aberrantes, o de compresin por tumores
mediastinales posteriores o por una
aurcula izquierda ampliada. En la unin
gastroesofgica la deglucin de bario permite
la verificacin de la flexibilidad normal del
esfago inferior, la funcin
del
LES,
esfago corto congnito, hernia de hiato, la
apariencia de la mucosa y varices de esfago.
Para los pacientes que se quejan de "comida
atorada en la parte posterior de la garganta,
"asfixia, o preocupado por neumona por
aspiracin, un trago de bario modificado
es la tcnica preferida. Sin embargo, en los
casos de disfagia, odinofagia, o ardor de
estmago, un bario esofagograma debe ser la
primera opcin. Vistas de distencin
completa
con
deglucin
contina
para evaluar la morfologa para descartar
tumores,
estenosis,
lcera,
y
as
sucesivamente. El engrosamiento de los
pliegues es una frecuente pero no especfica
manifestacin de la esofagitis ya sea
secundaria a la infeccin o a reflujo. La
erosin mucosa y la ulceracin son
caractersticos de esofagitis por reflujo, que
puede ser reconocida como rayas
o puntos de bario contra la mucosa plana del
esfago.

CT
El sello distintivo de la TC normal del esfago
es la delineacin de los planos tisulares
mediastnicos a lo largo de su extensin. Por
lo tanto, el conocimiento de la
relacin normal entre el esfago y
otras estructuras del mediastino permite el
reconocimiento
de
las
alteraciones
patolgicas producidas por esofgico
enfermedad. El cuello, trax y abdomen
superior deben siempre ser examinados. La

administracin intravenosa de contraste es

esencial para resaltar los vasos, y el uso de
contraste oral ayuda a dilatar el estmago y
opacificar toda la longitud del esfago
durante las exploraciones. En el pecho, los
lmites superior e inferior estn a nivel del
cuerpo vertebral T4 y el diafragma,
respectivamente. El esfago torcico, la aorta
descendente, y la vena cigos deben estar
claramente delineadas como estructuras
separadas y distintas en cada corte en un
paciente normal. Aunque el esfago se
reconoce fcilmente en TC torcica, poca
atencin se ha dirigido hacia su apariencia
normal y anormal. La TC no juega ningn
papel importante en la evaluacin de la
mayora enfermedades esofgicas benignas
El papel de la TC en la evaluacin de
enfermedad esofgica es principalmente:
1. Para evaluar y estadificar pacientes con
carcinoma de esfago y para proporcionar
medios para evaluar respuesta a la terapia y
sus complicaciones.
2. Evaluar y caracterizar anomalas esofgicas
detectadas en la esofagografa y su relacin
con masas intrnsecas o extrnsecas.
3. Evaluar los pacientes con sospecha de
perforacin en esfago y para evaluar el
grado de compromiso pleural y compromiso
mediastnico.
El desarrollo de la tomografa por emisin de
positrones ha aadido un nuevo papel
importante para la TC en la evaluacin de la
malignidad en esfago, debido a que la
participacin de los linfticos e hgado ahora
se pueden evaluar con mayor precisin.

ESFAGO CERVICAL
El esfago cervical es relativamente una
estructura de lnea media posterior a la
trquea. En el cuello, falta de suficiente grasa
paraesofgica hace que la diferenciacion

entre el esfago y tejidos blandos adyacentes

sea ms difcil. Por otra parte, los artefactos
de densidad desde las vrtebras cervicales
adyacentes y huesos de la cintura escapular
en restan de la imagen. Como resultado, a
menos que contraste oral est presente
la TC del esfago cervical no se justifica
debido a estas dificultades.

ESFAGO TORACICO
La relacin del esfago torcico a otras
estructuras del mediastino debe describirse
en bases regionales.
Desde la entrada torcica a la bifurcacin
traqueal, el esfago torcico est
ntimamente relacionado a la pared posterior
de la trquea y la fascia prevertebral. En la
entrada toracica de la trquea permanece
anterior pero cambia un poco hacia la
derecha del esfago y los pulmones son
posteriores y lateral. Estructuras vasculares
que pueden ser apreciadas en este nivel
incluyen la subclavia izquierda y las arterias
cartidas comunes lateralmente a la
izquierda,
el
tronco
braquioceflico
anterolateralmente a la derecha, y las venas
braquioceflicas ms lateralmente.
A nivel del arco artico, el esfago
sigue siendo una estructura relativamente de
lnea media. Anterior y a la derecha se
encuentra la trquea, lateralmente a la
derecha los ganglios linfticos y la vena cava
superior, y a la izquierda est la aorta
ascendente. La espina torcica es posterior. El
espacio retrotraqueal no debe exceder de
4mm, o un proceso patolgico debe
sospecharse.
A nivel de la bifurcacin traqueal, la va area
se ha movido hacia una posicin en la lnea
media, inmediatamente por delante del
esfago. La aorta descendente se encuentra
posterolateral al esfago del lado izquierdo, y

en el lado derecho es la vena cigos. Los

pulmones estn inmediatamente al lado del
esfago a este nivel. Caudal a la carina, el
esfago se encuentra en contacto ntimo con
el bronquio izquierdo principal. Esta relacin
representa la ocurrencia frecuente de las
fstulas esofagobronquiales en el carcinoma
de esfago avanzado. Sin embargo, estas 2
estructuras son claramente separables una de
otra. Por debajo de este nivel, el esfago
mantiene una proximidad bastante constante
a la pared posterior de la aurcula izquierda,
una relacin que da cuenta de la
compresin externa de la pared esofgica en
pacientes con agrandamiento de la aurcula
izquierda. A partir de ah hacia abajo, el
esfago pasa sobre la superficie posterior de
los ganglios linfticos subcarinales, y luego
desciende detrs del pericardio para llegar a
l hiato diafragmtico. Se encuentra justo a la
izquierda de la lnea media y anterior a la
aorta descendente.
La aorta descendente, la vena cigos, y la vena
cava inferior mantienen la misma interaccin
con el esfago a medida que pasan a travs
del diafragma.
Sin embargo, a medida que el esfago
atraviesa el hiato est rodeado por la
membrana frenoesofagica que en ltima
instancia se funde con el peritoneal visceral
cubriendo el estmago.
El aire es comnmente detectado
radiogrficamente en el esfago normal, pero
cunto, con qu frecuencia y en que
distribucin no es bien sabido. El aire en el
esfago por encima de las cigos y arcos
articos esboza la pared interna derecha y la
pared interna izquierda del esfago.
Los pulmones derecho e izquierdo delinean
las paredes exteriores del esfago cuando se
acercan uno con otro. En el nivel de la aorta y
ramas de la vena cigos, el aire esofgico

esboza de nuevo el interior de la pared del

esfago. La pared exterior no se denota
porque las ramas articas y los arcos de la
cigos previenen que el pulmn contacte la
pared esofgica izquierda y derecha,
respectivamente. Sin embargo, aire esofgico
debajo de la cigos y los arcos articos de
nuevo denota las paredes esofgicas
interiores hasta la proximidad con el esfnter
esofgico inferior.
Para recomendaciones de normalidad
podemos decir que el aire es normal en el
esfago, pero la distencin de ms de 10mm
en puntos pre-especficos, como la carina es
inusual. Tambien, el esfnter esofgico
inferior debe estar cerrado, sin aire adentro.

MRI
No hay protocolos definidos para la MRI
esofgica, pero hay algunas necesidades
bsicas. Sincronizacin cardaca puede ser
necesaria para reducir el problema de los
artefactos de movimiento. Imgenes
ponderadas tanto de T1 y T2 son necesarias,
idealmente utilizando secuencias de apnea.
Imgenes en planos coronal y sagital pueden
ser tiles adems de las secuencias axiales
estndar.
Los avances en la tecnologa de resonancia
magntica han permitido el desarrollo de
secuencias de imagen en alta resolucionespacial (pequeo campo de visin, cortes
delgados). Reconocimiento de planos de
reseccin especficos con la RM permite
medios preoperatorios para predecir la
resecabilidad de tumores de esfago y por lo
tanto ayuda en la seleccin de pacientes para
cirugia. Sin embargo, para nuestro
conocimiento la RMI de alta resolucin no ha
sido desarrollada para formar imgenes del
esfago. Las capas de la pared del esfago
pueden son claramente visibles en RMI de
alta resolucin. La mucosa normal produce

una capa fina de seal intermedia, que es a

menudo ondulada. Esta capa estaba rodeada
por una submucosa de alta intensidad y el
exterior por una muscular propia baja
intensidad. Sin embargo, con ponderacin en
T1 las imgenes de las capas individuales de la
pared no pueden ser diferenciadas. Por lo
tanto cualquier interrupcin de las capas del
tracto gastrointestinal, por el tumor por
ejemplo, es probable que sea mejor
delimitado con tecnica spin-eco rpida.
Imgenes recientes con RM identificaron una
capa fascial distinta que pasa por detrs del
esfago en el mediastino posterior y se
condensa bilateralmente con la pleura
parietal. Esta capa puede proporcionar los
mrgenes laterales y posteriores para la
reseccin quirrgica de la parte inferior del
esfago hasta el nivel de las venas
pulmonares. En aspecto anterior, la grasa
paraesofgica se extiende a la capa de tejido
conectivo fino posterior al bronquio principal
izquierdo e inferior en relacin al pericardio
fibroso.
Las imgenes de RM destacaron la relacin
ntima entre el esfago y la pared posterior
del bronquio principal izquierdo. Por tanto, no
es sorprendente que la invasin directa del
bronquio principal izquierdo sea una
complicacion del cancer del tercio medio del
esfago avanzado.
Entender la apariencia y seal caracterstica
de la RM de esfago y las relaciones con
estructuras cercanas, como la pleura,
pericardio, vena cigos, y aorta, es esencial
para la evaluacion potencial de reseccin
quirurgica en planos. En el tratamiento de
pacientes con cancer esofgico, el
conocimiento de la extensin del tumor en
relacin con los planos de reseccin debera
facilitar la planificacin preoperatoria y en la
identificacin
de
pacientes
que

probablemente se beneficien de terapia

neoadyuvante.

Resumen
El esfago es un rgano nico y peculiar ya
que atraviesa el cuello, torax, y el abdomen.
Por lo tanto, el conocimiento de su estructura
y anatoma es esencial para cualquier cirujano
toracico o general que trabaje en el rea.
Aprender como correlacionar la imagen con la
anatoma es fundamental para la mejor
planeacin quirurgica, no solo para la
indicacin, sino por las dificultades
potenciales. Debido a que son de bajo costo y
estn universalmente disponibles, el
esofagograma debera ser el primer estudio
de imagen para examinacin del esfago.
Aunque el esfago es tubular y usualmente
una estructura plana, la evaluacion moderna
con una nueva generacin de TC, RMI, y
endoscopios de fibra ptica ofrecen imagen
de precisa y alta calidad.