Doena de Alzheimer | Dr.

Drauzio Varella

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QUADRO CLNICO

DOENA DE ALZHEIMER
Drauzio Varella

Enquanto na linguagem popular a palavrademncia tem a conotao de loucura, em medicina usada com osignificado de
declnio adquirido, persistente, em mltiplos domniosdas funes cognitivas e no cognitivas. O declnio das funescognitivas
caracterizado pela dificuldade progressiva em retermemrias recentes, adquirir novos conhecimentos, fazer
clculosnumricos e julgamentos de valor, manter-se alerta, expressar-se nalinguagem adequada, manter a motivao e outras
capacidades superiores.
Perder funes no cognitivas significa apresentar distrbios de comportamento que vo da apatia ao isolamento e
agressividade.
Doena de Alzheimer a forma mais comum de demncia neurodegenerativa em pessoas de idade. A causa da doena
desconhecida.
Fatores de risco
* Idade
Embora existam casos espordicos em pessoas de 50 anos e a prevalnciana faixa etria de 60 a 65 anos esteja abaixo de 1%, a
partir dos 65anos ela praticamente duplica a cada cinco anos. Depois dos 85 anos deidade, atinge 30 a 40% da populao.
* Histria familiar
O risco mais alto em pessoas que tm histria familiar de Alzheimerou outras demncias. Estudo conduzido na Sucia entre
65 pares deirmos gmeos mostrou que quando um deles apresentava Alzheimer, oirmo gmeo idntico era atingido pela
doena em 67% dos casos; o gmeodiferente, em 22%.
* Sndrome de Down
Emportadores da sndrome de Down a doena surge com frequncia mais altae as alteraes neuropatolgicas se instalam
mais precocemente.
* Apolipoprotena E
Alm de outras funes, o colesterol necessrio para a integridade dabainha de mielina que envolve as razes nervosas. A
apolipoprotena uma protena presente na circulao, importante no transporte decolesterol no sistema nervoso central.
Indivduos em que essa protenapossui determinadas caractersticas genticas tm probabilidade mais alta de desenvolver
Alzheimer.
* Sexo
Parecehaver pequeno predomnio da doena entre as mulheres. Para quem chegouaos 65 anos, o risco futuro de surgir
Alzheimer de 12% a 19% no sexofeminino; e de 6% a 10% nos homens.
* Trauma craniano
Boxeadores e pessoas que sofreram traumas cranianos parecem maissujeitos enfermidade, embora nem todos os estudos
comprovem essarelao.
Fatores protetores
* Escolaridade
A aquisio de conhecimentos cria novas conexes entre os neurnios(sinapses) e aumenta a reserva intelectual, fatores que
retardam oaparecimento das manifestaes de demncia. O analfabetismo e a baixaescolaridade esto associados maior
prevalncia.
* Atividade fsica
Vrios estudos sugerem que a atividade fsica tenha efeito protetor.
Quadro antomo-patolgico
Osdoentes apresentam crebros atrofiados de forma difusa, mas nouniforme; as reas mais atrofiadas so principalmente as
que coordenamatividades intelectuais.
Ao microscpio notam-se perda deneurnios e degenerao das sinapses. Duas alteraes patolgicasdominam o quadro: as
placas senis e os emaranhados neurofibrilares.
Placassenis so formadas pelo depsito de uma protena (beta-amilide), noespao existente entre os neurnios. J, os
emanharados neurofibrilaresso formados por uma protena (tau) que se deposita no interior dosneurnios.
As alteraes cerebrais precedem as manifestaes clnicas por 20 a 40 anos.
Quadro clnico
A doena se instala de forma insidiosa, com queixas de dificuldade
de memorizao e desinteresse pelos acontecimentos dirios, sintomasgeralmente menosprezados pelo paciente e familiares.
Inicialmente comprometida a memria de trabalho, memria de curtadurao que nos permite exercer a rotina diria. Os
pacientes esquecemonde deixaram as chaves do carro, a carteira, o talo de cheques, onome de um conhecido. Com o tempo, a
pessoa larga as tarefas pelametade, esquece o que foi fazer no quarto, deixa o fogo aceso, abre ochuveiro e sai do banheiro,
perde-se no caminho de volta para casa.
Caracteristicamente, esses esquecimentos se agravam quando o paciente obrigado a executar mais de uma tarefa ao mesmo
tempo. A perda dememria progressiva e obedece a um gradiente temporal, segundo o quala incapacidade para lembrar
fatos recentes, contrasta com a facilidadepara recordar o passado.
As primeiras habilidades perdidas so as mais complexas: manejo dasfinanas, planejamento de viagens, preparo de refeies.
A capacidadede executar atividades mais bsicas como vestir-se, cuidar da higieneou alimentar-se, perdida mais tardiamente.
Com o tempo a dificuldade de aprendizado se acentua. Quando
colocamos o paciente diante de uma lista de palavras e pedimos que asevoque ao terminar de memoriz-las, o desempenho
medocre.

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A linguagem, comprometida discretamente no incio do quadro, torna-se vazia, desprovida de significado, embora a fluncia
possa sermantida. A orientao espao-visual se deteriora, criando dificuldadede orientao e de reconhecimento de lugares
anteriormente bemconhecidos.
O quadro degenerativo se estende s funes motoras. Andar, subir escadas, vestir-se, executar um gesto sob comando, tornamse atividadesde execuo cada vez mais problemtica.
A percepo das prprias deficincias, preservada no incio, fica gradualmente comprometida. Na fase avanada, mutismo,
desorientaoespacial, incapacidade de reconhecer faces, de controlar esfncteres,de realizar as tarefas de rotina, pela
alterao do ciclo sono/vigliae pela dependncia total de terceiros so sintomas caractersticos dadoena.
Dos primeiros sintomas ao bito a sobrevida mdia de 6 a 9 anos.
Estgios
De acordo com a intensidade do quadro degenerativo h trs estgios clnicos: leve, moderado ou grave.
Existe grande variabilidade na durao desses estgios. Em alguns casos os sintomas evoluem lentamente possibilitando a
manuteno de nveis funcionais razoveis por muitos anos; em outros, a deteriorao mais rpida, mas ocorre em velocidade
constante; em outros, ainda, a doena evolui em surtos de piora seguidos de fases de estabilidade que chegam a durar um ano
ou mais.
Os estudos mostram que a durao de cada estgio tambm extremamente varivel. Em mdia, o primeiro estgio tem
durao de 2 a 10 anos; o segundo, de 1 a 3 anos; e o terceiro, de 8 a 12 anos.
Esses estgios podem ser subdivididos em sete outros, com as seguintes caractersticas:
1 Pr-clnico: silencioso; sem perda cognitiva observvel;
2 Transtorno cognitivo leve: primeiras evidncias de perda cognitiva;
3 Forma leve: esquecimentos; familiares e amigos notam o problema;
4 Forma moderada: confuso mental; agitao; ansiedade; apatia;
5 Forma moderadamente grave: no consegue lidar com afazeres pessoais; desorientao no tempo e espao; dependncia;
6 Forma grave: necessita de cuidados em tempo integral; incontinncia urinria e fecal; delrios; obsesses; freqentemente
requer internao;
7 Forma muito grave: perda da fala; incapacidade de locomoo; perda da conscincia.
Tratamento medicamentoso
O processo degenerativo na doena de Alzheimer leva deficincia de diversos neurotransmissores, molculas que atuam na
conduo dos estmulos nervosos transmitidos de um neurnio para outro.
Hoje, procuramos corrigir esse dficit com dois grupos de drogas: os inibidores das colinesterases e os antagonistas dos
receptores de glutamato.
A acetilcolina um neurotransmissor importante nos mecanismos de memria e aprendizagem. Na doena de Alzheimer, como
conseqncia da degenerao dos neurnios, ocorre reduo da atividade da acetilcolina por ao de enzimas que a degradam.
Essa perda de atividade est associada ao declnio cognitivo.
Embora vrias drogas estejam sendo testadas, atualmente, o tratamento mais eficaz se baseia na utilizao das que inibem a
ao enzimtica responsvel pela degradao da acetilcolina (inibidores da acetilcolinesterase).
Esses medicamentos tm eficcia documentada, e esto indicados no tratamento das formas leve ou moderada, com a
finalidade de ajudar os pacientes a manter a habilidade de executar as atividades de rotina por mais tempo e de preservar a
capacidade de relacionar-se com os familiares e amigos.
Resposta ao tratamento
A doena incurvel. O objetivo da teraputica retardar a evoluo e preservar por mais tempo possvel as funes
intelectuais. Os melhores resultados so obtidos quando o tratamento iniciado nas fases mais precoces.
Numa doena que progride inexoravelmente, nem sempre fcil avaliar resultados. Por essa razo, fundamental que os
familiares utilizem um dirio para anotar a evoluo dos sintomas.
A memria est melhor? Os afazeres dirios so cumpridos com mais facilidade? O quadro est estvel? O declnio ocorre de
forma mais lenta do que antes da medicao? Sem essas anotaes fica impossvel avaliar a eficcia do tratamento.
Princpios gerais
* Efeitos colaterais
As drogas pertencentes ao grupo dos anticolinestersicos podem provocar sintomas gastrointestinais, circulatrios e alteraes
relacionadas com o sistema nervoso central. Na maioria das vezes, esses efeitos indesejveis so passageiros, de curta durao e
podem ser controlados ou desaparecer quando o mdico reajusta as doses. Em caso de toxicidade, entre em contato com seu
mdico. No suspenda o tratamento por conta prpria.
* Durao do tratamento
Uma vez iniciado, o tratamento precisa ser reavaliado pelo mdico ao completar um ms, mas deve ser mantido
obrigatoriamente por um perodo mnimo de 3 a 6 meses, para que se possa ter idia da eficcia. Enquanto a resposta for
favorvel, o medicamento no deve ser suspenso.
* Adeso
fundamental a tomada diria nas doses e observar os intervalos prescritos. A administrao irregular compromete o resultado
final.
A populao de mulheres e homens com mais de 65 anos a que mais cresce no Brasil e em outros pases. Com o aumento da
longevidade, cada vez mais comum o aparecimento de quadros neuropsiquitricos caracterizados pelas seguintes
manifestaes:
* Falta de memria para acontecimentos recentes;
* Repetio da mesma pergunta vrias vezes;

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* Dificuldade para acompanhar conversaes ou pensamentos complexos;

* Incapacidade de elaborar estratgias para resolver problemas;
* Dificuldade para dirigir automvel e encontrar caminhos conhecidos;
* Dificuldade para encontrar palavras que exprimam idias ou sentimentos pessoais;
* Irritabilidade, suspeio injustificada, agressividade, passividade, interpretaes erradas de estmulos visuais ou auditivos,
tendncia ao isolamento.
Pessoas que apresentem manifestaes como essas devem ser acompanhadas de perto, porque uma parcela significativa delas
evolui para quadros de demncia. Calcula-se que de 10% a 15% das que atingem 65 anos j apresentem sinais da enfermidade.
Da em diante, a prevalncia cresce 3% ao ano, at atingir quase 50% das que chegam aos 85 anos.
Entre os quadros de demncia, o mais comum a doena de Alzheimer, descrita em 1907 pelo neurologista alemo Alois
Alzheimer. Estima-se que, no mundo, haver 22 milhes portadores desse mal em 2025.
A doena de Alzheimer instala-se quando o processamento de certas protenas do sistema nervoso central comea a dar errado.
Surgem, ento, fragmentos de protenas mal cortadas, txicas, dentro dos neurnios e nos espaos que existem entre eles. Como
consequncia dessa toxicidade, ocorre perda progressiva de neurnios em certas regies do crebro, como o hipocampo, que
controla a memria, e o crtex cerebral, essencial para a linguagem e o arrazoamento, memria, reconhecimento de estmulos
sensoriais e pensamento abstrato.
Estudos publicados na dcada de 1980 mostraram que a protena que se acumula dentro dos neurnios (tau) dos doentes com
Alzheimer, diferente da que se acumula nos espaos existentes entre eles (beta-amilide). A protena beta-amilide se
deposita em placas que causam destruio de neurnios por criar processo inflamatrio crnico nas regies afetadas, interferir
com a regulao de clcio, essencial para a conduo dos estmulos nervosos, e aumentar a produo de radicais livres, txicos
para as clulas nervosas.
Certas famlias apresentam prevalncia mais alta da doena de Alzheimer, mas podem surgir casos espordicos da doena em
famlias que nunca os apresentaram. Cerca de 10% a 60% dos pacientes com histrico familiar da doena apresentam instalao
precoce e evoluo rpida dos sintomas. Neles, foram descritas mutaes de genes presentes nos cromossomos 1 e 14. Nas
formas de Alzheimer que se instalam mais tardiamente, parece estarem envolvidos outros genes, ligados apolipoprotena E,
envolvida no transporte de colesterol e na reparao de defeitos celulares.
A doena de Alzheimer costuma evoluir de forma lenta e inexorvel. A partir do diagnstico, a sobrevida mdia oscila entre 8 e
10 anos. O quadro clnico costuma ser dividido em quatro estgios:
* Estgio 1 (forma inicial): Alteraes na memria, personalidade e nas habilidades visuais e espaciais;
* Estgio 2 (forma moderada): Dificuldade para falar, realizar tarefas simples e coordenar movimentos. Agitao e insnia;
* Estgio 3 (forma grave): Resistncia execuo de tarefas dirias. Incontinncia urinria e fecal. Dificuldade para comer.
Deficincia motora progressiva;
* Estgio 4 (terminal): Restrio ao leito. Mutismo. Dor deglutio. Infeces intercorrentes.
Os conhecimentos acumulados nos ltimos dez anos de pesquisas na doena de Alzheimer permitem esperar para breve o
aparecimento de tratamentos eficazes. Esto sendo desenvolvidos compostos que bloqueiam as enzimas responsveis pelo mau
processamento da protena beta-amilide.
Outras linhas de pesquisa procuram minimizar os efeitos txicos dessa protena administrando drogas antioxidantes,
antiinflamatrios e molculas que dissolvam os acmulos patolgicos que ela produz. Dale Schenck e colaboradores, da Elan
Pharmaceuticals de So Francisco (EUA), esto testando uma vacina contra as placas de protena beta-amilide.
Embora esses tratamentos ainda estejam em fase puramente experimental, comeam a surgir as primeiras evidncias de que a
doena pode ser controlada. Chegar aos 90 anos com lucidez parece que no ser to difcil quanto se imaginava h dez anos.

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