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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

LA MEDICINA DELLA COPPIA


NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE

ORE DI FORMAZIONE - 25 / CREDITI ECM EROGATI 25


PERIODO FORMATIVO 1 LUGLIO 2014 1 LUGLIO 2015
MATERIALE DIDATTICO - fascicolo di studio in forma cartacea
Laccreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina)
stato effettuato dal Provider Metis srl ID Agenas 247
Codice identificativo evento: 95241

PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELLAPPRENDIMENTO ECM


Questionario on-line con domande randomizzate a risposta multipla.

MODALIT DI FRUIZIONE CARATTERISTICHE


Il corso accreditato come progetto di Formazione a Distanza (FAD) con
erogazione di crediti ECM validi sul territorio nazionale. Dopo aver approfondito
i contenuti erogati tramite il fascicolo di studio, sar possibile ottenere i crediti
ECM collegandosi alla piattaforma FAD del provider Metis Srl secondo le modalit
illustrate di seguito.

REGISTRAZIONE SULLA PIATTAFORMA FAD


Per iscriversi al corso ed ottenere i crediti ECM sufficiente accedere alla pagina
web http://www.fimmg.org/index.php?action=pages&m=view&p=285&eve=59
dove

verr

messa

disposizione

la

documentazione

necessaria

allapprendimento, le info per laccesso e i questionari di apprendimento e di


gradimento. I crediti verranno poi inviati alla chiusura del corso.

OTTENIMENTO DEI CREDITI ECM


Per ottenere i crediti necessario:
Rispondere esattamente al 75% (soglia minima) delle domande del
questionario di valutazione randomizzato;
Compilare il test di valutazione della qualit percipita del corso (test Customer
satisfaction).

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FACULTY
Emmanuele A. Jannini
Professore di endocrinologia Universit degli Studi di Tor Vergata
Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
H. San Raffaele Resnati di Milano
Donatella Alesso
Responsabile divisione formazione Fimmg Metis
Salvatore Scotto Di Fasano
Medico di medicina generale Presidente Fimmg Roma
Specializzazione in ginecologia e ostetricia
con la collaborazione di
Maria Laura Luchetta
Medico di medicina generale

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LA MEDICINA DELLA COPPIA


NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE
La fad La medicina della coppia nel setting della Medicina generale" stata
redatta a cura di diversi autori:
Introduzione. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso,
Dr. Salvatore Scotto di Fasano
Le disfunzioni sessuali femminili e maschili. Inquadramento nosografico.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Disfunzioni sessuali femminili e maschili. Le dimensioni del problema
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Fisiologia della risposta sessuale. Fisiologia dell'erezione. Fisiologia
dell'eiaculazione.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Fisiologia della risposta sessuale. Risposta sessuale femminile.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Eziologia, fisiopatologia, clinica delle pi comuni disfunzioni sessuali maschili
e femminili. Disfunzioni sessuali maschili. La disfunzione erettile.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Disturbi dell'eiaculazione. Eiaculazione precoce.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
Disfunzioni sessuali femminili. Disturbo di interesse/eccitazione sessuale
nelle donne. Anorgasmia.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano

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Come valutare la salute sessuale del paziente nellambulatorio di Medicina


Generale? Il ruolo dei questionari.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo inquadramento,
approccio integrato con lo specialista. Disfunzioni sessuali maschili.
Disfunzioni sessuali femminili.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella
Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano
La terapia delle disfunzioni sessuali. L'approccio farmacologico alle
disfunzioni sessuali. Gli inibitori della fosfodiesterasi 5.
Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto
di Fasano
Dapoxetina ed eiaculazione precoce.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso
L'approccio non farmacologico alle disfunzioni sessuali.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
I dati della Survey FIMMG-METIS.
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano
Conclusioni
Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di
Fasano

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Introduzione
La sessualit un aspetto fondamentale nello sviluppo dellindividuo che
condiziona in modo sostanziale la propria percezione di qualit di vita.
Essa coinvolge non solo la sfera fisica, ma anche quella psicologica e relazionale. Fin dal 1974 lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) si interessata della salute sessuale della persona, sostenendo che la salute
sessuale parte integrante della salute e del benessere dellindividuo. Per
salute sessuale si intende lesperienza positiva fisica, psicologica, socio-culturale correlata alla sessualit. Dalla definizione si comprende come essa
non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o infermit. Limportanza della valutazione attenta della salute sessuale ha un
significato non solo per la sua stretta correlazione con il benessere psicofisico, ma anche perch spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di allarme, indicatori di altre patologie. Basti pensare alla correlazione tra
disfunzione erettile e malattia cardiovascolare: in uno studio su 300 uomini
con dolore toracico acuto e malattia coronarica (CAD), il 67% aveva accusato sintomi di disfunzione erettile ancor prima che la CAD fosse sintomatica. Inoltre, la valutazione attenta della salute sessuale dovrebbe entrare
a far parte della pratica clinica quotidiana per lelevata prevalenza dei disturbi della sfera sessuale che, in effetti, angosciano il 9-29% degli uomini
e il 16-43% delle donne. A fronte di questi dati, per, negli ambulatori
della Medicina Generale solo in una minoranza dei casi vengono indagati
gli aspetti relativi alla sfera sessuale. Dai dati della letteratura, infatti,
emerge che i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti solo
quando questi riferiscono dei disturbi. Probabilmente si avverte il bisogno
di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano pi impersonale e tecnico un argomento
che pu inizialmente creare imbarazzo. Questo, senza tener conto del fatto
che la maggior parte dei pazienti vorrebbe parlarne con il proprio medico
di Medicina Generale e ritiene che sia un dovere del medico interessarsi
anche di questo aspetto.
Una non trascurabile conseguenza della mancanza di comunicazione tra
medico e paziente su questo argomento il fenomeno dellautoprescri-

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zione. Il dato viene fotografato da una ricerca di mercato effettuata nelle


farmacie e tra i pazienti italiani:
nelle farmacie risulta che il 30,7% delle richieste di prodotti per la
disfunzione erettile senza ricetta;
tra i pazienti emerge che il 30% di questi farmaci acquistato senza
ricetta, e il 10% acquistato on line, con le conseguenze ben note sulla
possibile interazione con altri farmaci, di diagnosi falsate dallassunzione
di medicinali non noti al medico e di farmaci non garantiti nel caso di
canali di acquisto non ufficiali.
Il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si basa sullanamnesi generale,
orientata alla ricerca dellesistenza di fattori di rischio legati allo stile di vita,
di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e delleventuale impiego di farmaci. Inoltre,
deve essere ricercata la presenza di potenziali situazioni stressanti sociali o
familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Quindi, deve essere
condotta unapprofondita anamnesi sessuologica con lobiettivo di inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente. Il Medico di Medicina Generale un interlocutore fondamentale sia per la buona relazione che in
grado di instaurare con il suo paziente sia per lapprofondita conoscenza che
ha della sua storia fisiologica, patologica remota e prossima, ma anche del
suo ambiente familiare. E di fondamentale importanza che i medici di famiglia si informino anche sulla salute sessuale dei propri pazienti e sul loro livello di soddisfacimento nel rapporto di coppia. Per agevolare questo
compito un questionario sulla salute sessuale diventer parte integrante del
consueto controllo generale del medico di famiglia, aiutando medici e pazienti a valutare eventuali disturbi della sfera sessuale.
In definitiva, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) in questo campo
essenziale. Egli, infatti, nella sua attivit professionale quotidiana si pone
sempre pi come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento della salute
dei suoi assistiti, intendendo per salute il benessere fisico, psichico e sociale.
Questo importante obiettivo non potr mai essere raggiunto occupandosi solo
di prevenzione e gestione delle patologie acute e croniche, la persona che accede allo studio del MMG deve essere valutata globalmente, nel suo insieme,
ponendo lattenzione anche alla sfera del piacere e della salute sessuale.

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Le disfunzioni sessuali maschili e femminili


Le disfunzioni sessuali costituiscono un importante problema nella popolazione generale, anche se spesso vengono sottovalutate perch la maggiore
attenzione in questo campo rivolta alle malattie sessualmente trasmesse e
alla contraccezione. Si tratta, in realt, di condizioni notevolmente invalidanti
con dei risvolti importanti sullautostima, la qualit di vita e le relazioni dellindividuo.
Inquadramento nosografico
Le disfunzioni sessuali costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati da un disturbo clinicamente significativo della fase del desiderio
e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ciclo completo
della risposta sessuale. Un individuo pu presentare nello stesso momento
due o pi disfunzioni sessuali. Si definiscono generalizzate quando non sono
limitate a certi tipi di situazioni, stimolazioni o partner; situazionali quelle
disfunzioni sessuali che si verificano solo in presenza di certe situazioni, stimolazioni o partner. Lo studio delle disfunzioni sessuali reso difficile dal
fatto che non c ununivoca definizione delle problematiche.
Nel tentativo di fare chiarezza in questo campo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nel 1994 (DSM IV) ha suddiviso le disfunzioni sessuali in 4 categorie: disturbi del desiderio (desiderio ipoattivo e avversione
sessuale), disturbi delleccitazione, dellorgasmo e da dolore sessuale. La
nuova versione del DSM, ovvero la V (versione Inglese), ha aggiornato la classificazione delle disfunzioni sessuali identificando i seguenti sottotipi:
disturbo di interesse e di eccitazione sessuale nelle donne, che comprende il
disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale
riportati nella precedente versione del DSM e il disturbo di interesse sessuale
e di eccitazione sessuale nelluomo (ovvero la disfunzione erettile);
disturbi dellorgasmo femminile (anorgasmia) e maschile (eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata);
disturbi di penetrazione genito-pelvica dolorosa (vaginimo e dispareunia).

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Le dimensioni del problema


Le disfunzioni sessuali costituiscono un problema molto frequente. Nonostante laumentato consumo di farmaci per tali patologie e il potenziale impatto di questi disordini sulle relazioni interpersonali e la qualit di vita, i
dati epidemiologici relativi a questa problematica sono estremamente incompleti e frammentati. Va sottolineato, inoltre, che sono stati indagati pi
spesso i disturbi maschili, con particolare attenzione alla disfunzione erettile
e alleiaculazione precoce. Infine, i dati disponibili risentono di una variabilit
che rispecchia le differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni delle
patologie e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione studiati. Tuttavia, vale la pena evidenziare che negli ultimi 10 anni sono notevolmente incrementati gli studi sulle disfunzioni sessuali, sono stati, in effetti, condotti
pi di 50 studi che hanno fornito dati epidemiologici in merito a tali disturbi.
Uno dei pi importanti studi internazionali che ha riportato dati epidemiologici riguardo a tale problematica stato il GSSAB (Global Study of Sexual
Attittudes and Behaviors). Questo ampio studio ha valutato lo stato di salute,
le abitudini sessuali, i comportamenti e le aspirazioni sessuali di unampia popolazione composta da 13618 uomini e 13882 donne tra i 40 e gli 80 anni in
29 Paesi in rappresentanza di diverse regioni del mondo, suddivisi per aree
geografiche: Europa settentrionale (Austria, Belgio, Germania, Svezia, Gran
Bretagna) e meridionale (Francia, Israele, Italia e Spagna), occidente non europeo (Australia, Canada, Nuova Zelanda, Sud Africa e USA), America centro-meridionale (Brasile e Messico), medio oriente (Algeria, Egitto, Marocco
e Turchia), estremo oriente (Cina, Hong Kong, Giappone, Korea e Taiwan) e
sud-est asiatico (Indonesia, Malesia, Filippine, Singapore e Tailandia). Nello
studio, quindi, stata inclusa anche lItalia nellarea del Sud Europa. Questa
survey internazionale si posta lobiettivo di stimare la prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili e femminili oltre che di valutare linfluenza di una
serie di fattori, fisici, organici, relazionali, sociali, sullo sviluppo delle disfunzioni sessuali. Dai risultati dello stesso emerso che la mancanza di interesse
sessuale e la difficolt di raggiungimento dellorgasmo rappresentano le manifestazioni pi comuni tra le disfunzioni sessuali femminili in numerose aree
del pianeta, con percentuali variabili, rispettivamente, per le due condizioni,

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tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41%. Per quanto riguarda gli uomini leiaculazione precoce risultato il principale disturbo, riferito dal 31% degli uomini
del sud-est Asiatico.
La prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile e maschili nellarea del Sud
Europa riportata in tabella 1 e 2.
Frequenza
del disturbo

Mancanza
di desiderio
sessuale

Incapacit
Orgasmo
a raggiungere raggiunto
lorgasmo
troppo
velocemente

Complessiva

29.6
24.2
(27.3,31.9) (22.0,26.4)

11.5
(9.9,13.0)

11.9
22.1
(10.3,13.4) (20,24,2)

16.1
(14.2,17.9)

Occasionale

8.7
(7.4,10.0)

4.3
(3.3,5.4)

3.4
(2.6,4.2)

6.9
(5.7,8.1)

3.9
(3.0,4.8)

Periodico

13.1
11.1
(11.4,14.8) (9.5,12.7)

5.5
(4.4,6.7)

5.4
(4.3,6.5)

11.2
(9.6,12.8)

7.5
(6.1,8.8)

Frequente

7.9
(6.4,9.3)

1.6
(1.0,2.2)

3.1
(2.2,4.0)

3.9
(2.9,5.0)

4.7
(3.6,5.8)

7.4
(6.1,8.6)

5.7
(4.5,6.9)

Dolore
durante
il rapporto
sessuale

Mancanza
di piacere
sessuale

Difficolt
nella
lubrificazione

Tabella 1: Prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile nellarea del sud


Europa (n 1753). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di
confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study).
Frequenza
del disturbo

Mancanza
di desiderio
sessuale

Incapacit
Eiaculazione
a raggiungere precoce
lorgasmo

Dolore
durante
il rapporto
sessuale

Mancanza
di piacere
sessuale

Disfunzione
erettile

Complessiva

13.0
12.2
(11.6,14.5) (10.8,13.6)

21.5
(19.8,23.3)

4.4
(3.6,5.3)

9.1
(7.9,10.3)

12.9
(11.5,14.3)

Occasionale

6.6
(5.6,7.7)

5.4
(4.4,6.3)

8.3
(7.1,9.4)

2.0
(1.4,2.6)

4.0
(3.2,4.8)

4.9
(3.9,5.8)

Periodico

5.1
(4.1,6.0)

5.2
(4.2,6.1)

10.1
(8.8,11.4)

1.8
(1.3,2.4)

3.7
(2.9,4.5)

6.1
(5.1,7.1)

Frequente

1.3
(0.9,1.8)

1.6
(1.1,2.2)

3.2
(2.4,3.9)

0.5
(0.2,0.8)

1.4
(0.9,1.9)

1.9
(1.3,2.5)

Tabella 2: Prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili nellarea del sud


Europa (n2160). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di
confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study)

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Dallo studio, inoltre, emerso che, a parit di fattori ambientali, let aumenta la probabilit di sviluppare disfunzioni sessuali negli uomini pi che
nelle donne. E anche stato documentato che lo stress legato al lavoro o a
problemi finanziari e le patologie psichiatriche (in particolare la depressione)
correlano positivamente con lo sviluppo di tali disturbi. Moreira ED et al
hanno condotto una sottoanalisi nella popolazione di questo studio per comprendere a chi si rivolgono i soggetti con disfunzioni sessuali per chiedere
consigli e aiuto, ottenendo dei risultati molto interessanti. In effetti hanno
osservato che, nonostante la met dei partecipanti sessualmente attivi avesse
riferito almeno un disturbo sessuale, solo il 19% di essi si era rivolto al medico
e solo il 9% riferiva di aver ricevuto dal medico domande per valutare la sua
salute sessuale nei precedenti 3 anni. La maggior parte degli uomini e delle
donne ha rivelato, inoltre, di ritenere che sia compito del medico sollevare
questioni relative alla salute sessuale e sarebbe contenta del fatto che il medico iniziasse la discussione su tali temi.
Per quanto riguarda i dati di prevalenza negli ambulatori della Medicina Generale Read S e collaboratori nel 1997 hanno condotto in Gran Bretagna uno
studio, tramite unintervista con un questionario per valutare la prevalenza
e la tipologia delle disfunzioni sessuali nei pazienti che afferivano negli ambulatori di Medicina Generale. Dallo studio emerso che il 35 % degli uomini
(n 22) riferivano alcune forme specifiche di disfunzioni sessuali: il 31% era
affetto da disfunzione erettile, il 17% da eiaculazione precoce. La prevalenza
delle disfunzioni sessuali nelle donne stata del 42% (n 41); il vaginismo
stato riferito dal 30% del campione, lanorgasmia dal 23%. Linsoddisfazione
sessuale risultata pi frequente delle specifiche disfunzioni, in effetti il 68%
(n 66) delle donne e il 75% (n 54) degli uomini ha riferito almeno una problematica relativa alla soddisfazione, evitamento, scarsa frequenza o mancata comunicazione. Un altro studio importante in questo contesto stato
condotto a Londra da Nazareth et al nel 2003 ed ha coinvolto 13 general
practices distribuite equamente in zone di alto, medio e basso livello socio
economico con il coinvolgimento di 55 general practitioners Londinesi. Sono
stati arruolati 1065 donne e 447 uomini che afferivano agli studi dei medici.
In questa analisi le disfunzioni sessuali sono risultate comuni: per il 40% delle
donne e il 22% degli uomini stata posta una diagnosi di un o pi disturbi

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sessuali definiti secondo la classificazione internazionale ICD-10. Considerando entrambi i sessi, sono risultati predittori indipendenti per le differenti
diagnosi di disfunzioni sessuali tre aspetti:
una salute fisica inferiore (valutata secondo il punteggio di un questionario,
lSF-12, che attraverso 12 domande indaga lo stato di salute fisica e mentale)
laumentato stress psicologico
linsoddisfazione sessuale.
Infine interessante citare il lavoro di Sessa A et al che, in una lettera del
BMJ del 22 Agosto 2003 in relazione al lavoro di Nazareth et al, descrive una
Survey della Societ Italiana di Medicina Generale disegnata con lobiettivo
di verificare differenti aspetti relativi alle disfunzioni sessuali: la loro conoscenza e percezione da parte dei pazienti, la prevalenza nella popolazione
dei pazienti dei medici di Medicina Generale e la relazione tra medico e paziente quando si instaura una disfunzione sessuale. Le informazioni sono
state raccolte tramite un questionario. Sono stati raccolti 549 questionari,
270 compilati da uomini e 279 da donne, il 77% di essi aveva unet inferiore
ai 60 anni. Dal 29 al 35% degli uomini e dal 28 al 47% delle donne hanno dichiarato di essere affetti da almeno una disfunzione sessuale. Inoltre, il 7.6%
dei maschi e il 16.6% delle femmine ha riferito di non aver avuto rapporti
sessuali nellultimo mese.
In conclusione, possiamo affermare che le disfunzioni sessuali hanno unelevata prevalenza, possono essere sintomi di allarme e vanno indagate e ricercate con la stessa attenzione e capillarit con la quale si studia la
pressione arteriosa, il colesterolo e la glicemia. La valutazione della salute
sessuale deve diventare parte integrante del consueto controllo generale
del Medico di Medicina Generale, interlocutore ideale per i propri pazienti.
Possiamo affermare, inoltre, che i problemi pi frequenti nelluomo sono la
disfunzione erettile e i disturbi delleiaculazione. Per quanto riguarda il sesso
maschile si stima che ne soffrano circa 5 milioni di Italiani. Le disfunzioni sessuali pi frequenti nella donna sono il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e lanorgasmia.

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Fisiologia della risposta sessuale


La risposta sessuale divisa classicamente in 4 fasi sia negli uomini che nelle
donne: eccitazione, plateau, orgasmo, fase di risoluzione. Questa suddivisione stata descritta da unimportante ricerca pioneristica sul comportamento sessuale effettuata a met degli anni 50 da Master e Johnson. Le varie
fasi sono caratterizzata da diverse modificazioni psichiche e fisiche. In realt,
il ciclo di risposta sessuale un processo unico, continuo e in crescendo. In
questa schematizzazione non viene inserita la fase del desiderio che oggi
viene considerata come non facente parte della risposta, ma separata da
essa in quanto precedente. Un aspetto a volte non considerato che il primo
organo sessuale, in uomini e donne, il cervello. Questa affermazione rinforzata dalle recenti osservazioni derivate dalla tomografia ad emissione di
positroni (PET), e dalla risonanza magnetica, che hanno permesso di comprendere, almeno in parte, che cosa succede nel cervello durante leccitazione, in uomini e donne.
La fase delleccitazione caratterizzata da eventi che possono avvenire inizialmente a livello cerebrale (indotti da unimmagine, unidea, una fantasia,
un profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale) o a livello periferico, attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale, capezzoli),
risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche oggettiva di eccitazione, che nelluomo corrisponde allerezione peniena e nella donna ha
il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e, in alcuni casi, nellerezione clitoridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Nella fase di plateau aumenta il livello di eccitamento, fino al raggiungimento della terza fase ovvero
lorgasmo, attraverso il quale leccitamento raggiunge il suo culmine. Lorgasmo una fase in cui si ha una completa esclusione di tutte le influenze
esterne e si manifesta con un acme di piacere intenso e involontario. Compaiono contrazioni involontarie della muscolatura genitale e del pavimento
pelvico, leccitazione cresce rapidamente fino al culmine che, nelluomo, coincide con la prima contrazione eiaculatoria e nella donna, anche se in maniera
meno definibile, con contrazioni ritmiche riflesse a intervalli di 0.8 secondi,
che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo, ed i tessuti inturgiditi
della piattaforma orgasmica. Nella fase di risoluzione vi una progressiva e

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rapida riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato iniziale di non eccitazione. In questa fase esistono delle diversit sostanziali tra
uomo e donna. Nelluomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo lorgasmo, infatti, luomo completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo,
con tempi di latenza differenti in base allet. La donna, invece, non ha nessun periodo refrattario e, se adeguatamente stimolata, pu raggiungere subito un altro orgasmo.
In realt, vedremo come questa suddivisione in quattro fasi del ciclo della risposta sessuale estremamente utile da un punto di vista didattico, ma ha
dei limiti intrinseci dovuti alleccessiva semplificazione e schematizzazione,
che mal caratterizza la complessit e variabilit della risposta sessuale, soprattutto femminile.

Risposta sessuale maschile


Il primo fondamentale segno delleccitazione maschile lerezione peniena.
Fisiologia dellerezione peniena
Lerezione un fenomeno neuro-vascolare tessutale sotto il controllo ormonale. Essa dovuta al rilasciamento delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi e vasali del pene, con aumento del flusso ematico nel circolo penieno.
I segnali che determinano lerezione possono avere origine a livello cerebrale
o dei genitali.
In conseguenza della stimolazione sessuale (stimoli uditivi, visivi, tattili, sensoriali, emozionali) lipotalamo sollecitato da varie sostanze. Oltre alle vie
centrali, lo stimolo erettile pu originare nel centro spinale sacrale dellerezione, localizzato in regione S2-S4, in risposta a stimolazione diretta tattile
del pene. I neuroni efferenti dal centro erettile sacrale decorrono anteriormente e lateralmente al retto come nervi erigendi e raggiungono il plesso
pelvico, da dove si originano delle fibre post-gangliari non adrenergiche non
colinergiche (NANC) che attraverso i nervi cavernosi raggiungono i corpi cavernosi. Nel soggetto normale si hanno erezioni non solo in seguito alleccitazione sessuale, ma anche, in maniera completamente inconscia, durante la
fase REM del sonno: erezioni notturne.

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Classicamente si distinguono 5 successive fasi nel processo di erezione:


Fase 0 o flaccida in cui la muscolatura liscia trabecolare e vascolare del pene
si trova in uno stato di contrazione tonica, per effetto della modulazione simpatica; il flusso ematico del pene minimo, con drenaggio continuo del sangue da parte di alcuni rami delle vene peniene;
Fase 1 di latenza o di riempimento, in cui in risposta alla stimolazione sessuale,
riflessa o psicogena, la liberazione di sostanze vasoattive, come lacetilcolina
e lossido nitrico (NO), determina il rilassamento della muscolatura liscia della
parete dei sinusoidi e delle arteriole intratrabecolari peniene, con aumento
del flusso arterioso a livello dei corpi cavernosi e dei sinusoidi penieni;
Fase 2 di tumescenza, in cui si realizza un ulteriore rilassamento della muscolatura liscia ed aumenta il flusso ematico nellarteria pudenda interna, con
riempimento dei corpi cavernosi e modificazioni dimensionali del pene;
Fase 3 di erezione completa, in cui si ha la massima dilatazione dei sinusoidi
e il pene raggiunge la sua massima espansione; questo determina uno stiramento della tonaca albuginea e la compressione delle venule periferiche; la
capacit venosa ridotta al minimo;
Fase 4 di erezione rigida, che si realizza grazie alla contrazione volontaria e riflessa (riflesso bulbo-cavernoso) dei muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso;
Fase 5 di detumescenza, con recupero dello stato di flaccidit peniena; dopo
leiaculazione ritorna ad essere predominante il tono simpatico, si riduce lafflusso arterioso e aumenta il deflusso venoso.
Il tono della muscolatura liscia (arteriosa e trabecolare) il principale responsabile dei meccanismi vascolari alla base dello stato di flaccidit o di erezione
peniena.
Uno dei principali mediatori dellerezione (figura 1B) lossido nitrico (NO),
che viene rilasciato sia dalle terminazioni nervose NANC presenti nei corpi
cavernosi, in risposta alla stimolazione nervosa che, dallendotelio, in risposta
non solo al rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose endoteliali parasimpatiche ma anche allo shear stress determinato dallincremento del
flusso nei sinusoidi penieni.
Lossido nitrico prodotto dalla NO sintetasi (NOS), enzima responsabile della
conversione di L-arginina in NO e L-citrullina. Lenzima NOS stato identificato sia nel tessuto neuronale (nNOS) che nellendotelio (eNOS) delle caver-

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Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B)
Meccanismi responsabili dellerezione. Rec, receptor; G, G protein; PLC,
phospholipase C; SR, sarcoplasmic reticulum; AC, adenylate cyclase; GC,
guanylate cyclase; PDEs, phosphodiesterases; NO, nitric oxide. Tratta da
Maggi M et al 2000
nule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. nNOS e eNOS sono forme costitutive dellenzima e condividono alcune caratteristiche biochimiche: sono
calcio dipendenti, richiedono per la loro attivit catalitica calmodulina e bassi
livelli di NADPH. Per tale motivo risentono dellinibizione competitiva dei derivati dellarginina. Esiste, infine, una NOS inducibile calcio-indipendente
espressa in maniera non costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. E
abbastanza ben documento che lenzima nNOS inizia il processo erettile mentre leNOS responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conseguenza, del mantenimento dellerezione. L eNOS viene attivato da shear
stress/stimoli meccanici legati allaumento del flusso ematico arterioso e dilatazione dei sinusoidi ematici dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a
livello dellendotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento

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Figura 2: Rappresentazione schematica della via ossido-nitrico-cGMP per il


rilasciamento della cellula muscolare liscia e lerezione peniena. Tratto da
Corbin JD 2004.
della produzione di NO a livello endoteliale, con conseguente mantenimento
dellerezione peniena. Lossido nitrico prodotto diffonde attraverso la membrana delle cellule muscolari lisce vascolari e trabecolari ed attiva una guanilato ciclasi solubile che catalizza la produzione di guanosina monofosfato
ciclico (CGMP), vero effettore finale della vasodilatazione (figura 2). Il cGMP
attiva una protein-chinasi cGMP-dipendente, con conseguente iperpolarizzazione della membrana cellulare delle cellule muscolari lisce, blocco dei canali del calcio, riduzione dellafflusso di calcio e rilassamento delle cellule
muscolari lisce. Sono stati, inoltre, descritti altri neurotrasmettitori in grado
di mediare il rilasciamento della muscolatura liscia peniena: il peptide intestinale vasoattivo (VIP) attraverso la via del cAMP, la prostaglandina E (PGE)1, lATP, ladenosina. Comunque i livelli di cGMP intracellulare hanno il ruolo
principale nella regolazione del tono della cellula muscolare liscia peniena.

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Laumento dei livelli di cGMP, associato alla riduzione del calcio ionizzato intracellulare, determina un rilasciamento della muscolatura liscia con conseguente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei sinusoidi.
Tutto questo comporta uno stiramento della tonaca albuginea, che avvolge
tutta la struttura del pene, con conseguente compressione venosa e blocco
del deflusso di sangue dal pene. Questi eventi producono unerezione con
una pressione intracavernosa di 100 mm Hg. Se la stimolazione sessuale viene
mantenuta, si attiva il riflesso bulbo-cavernoso. La contrazione del muscolo
ischio-cavernoso comprime la base dei corpi cavernosi pieni di sangue e il
pene raggiunge la completa erezione e la massima rigidit. A questo punto
la pressione intracavernosa raggiunge valori di 200 mm Hg o pi e cessa temporaneamente sia lafflusso arterioso che quello venoso. Cessato lo stimolo
parasimpatico inizia la detumescenza (Figura 1A) che, deriva proprio dallinterruzione del rilascio di neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri
ad opera della fosfodiesterasi e attivazione del sistema nervoso simpatico durante leiaculazione. Di fatto, si interrompe il rilascio di NO e una fosfodiesterasi specifica per il cGMP, la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), idrolizza il
cGMP. Il nucleotide ciclico non cos pi in grado di mediare il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce trabecolari e vascolari, determinando linizio della
detumescenza. La PDE5 fa parte della superfamiglia di enzimi idrolitici delle
fosfodiesterasi (PDE), che catalizzano lidrolisi dei nucleotidi ciclici, cAMP e
cGMP, nei corrispondenti nucleotidi lineari. Al momento attuale sono state
descritte 11 famiglie di PDE, con differente selettivit nei confronti di cAMP
o cGMP; nel corpo cavernoso penieno lisoenzima PDE5 sarebbe lunico a svolgere un ruolo chiave nellerezione. La PDE5 stata riscontrata a livello della
cellula muscolare liscia e della cellula endoteliale peniena, ma il suo ruolo in
questultima sede ancora oggetto di studio.
Il risultato finale dellinterruzione del rilascio di neurotrasmettitori e dellidrolisi dellcGMP la contrazione della muscolatura liscia trabecolare con riapertura delle vene, fuoriuscita di sangue e ritorno allo stato di flaccidit del pene.
Come abbiamo in parte gi accennato, i meccanismi parasimpatici in grado
di indurre lerezione sono controbilanciati dalle terminazioni nervose simpatiche che liberano noradrenalina. Il sistema nervoso simpatico, localizzato a
livello della regione midollare D4-L2, mantiene il pene in stato flaccido grazie

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al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA interagisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della
muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso.
Altri mediatori coinvolti sono lendotelina 1 e la prostaglandina F2, i quali,
come lNA attivano dei recettori sulla cellula muscolare liscia. Il legame con
il recettore determina lattivazione della fosfolipasi C con incremento dei livelli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo. Laccumulo di questi
mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e lapertura dei
canali del calcio a livello delle membrane cellulari. Laumento delle concentrazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio alla
calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera
della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. Un ulteriore meccanismo coinvolto nel mantenimento della flaccidit del pene lattivazione
della Rho chinasi A (RhoA), che influenza il tono della muscolatura liscia modulandone la sensibilit al calcio.

Fisiologia delleiaculazione
Sebbene leiaculazione venga considerata come un singolo evento, in realt
essa comprende tre distinte componenti: emissione, eiaculazione, orgasmo.
Questi eventi sono il risultato di una complessa integrazione di differenti circuiti
neuronali a livello del midollo spinale e del tronco dellencefalo (figura 3).
Lemissione, prima fase delleiaculazione, deriva da un riflesso spinale simpatico iniziato perifericamente o centralmente, che causa una rapida contrazione muscolare degli organi sessuali accessori con passaggio del liquido
seminale dallepididimo distale, vasi deferenti, vescichette seminali e prostata
nelluretra prostatica. La chiusura dello sfintere uretrale interno ed il rilasciamento dello sfintere esterno permettono il passaggio del seme nelluretra
bulbare, con conseguente emissione. Questo processo di emissione controllabile volontariamente, almeno parzialmente. Dopo questa prima brevissima
fase si verifica leiaculazione propriamente detta o espulsione. In questo stadio le efferenze somatomotrici del nervo pudendo producono contrazioni
ritmiche dei muscoli bulbo-cavernoso, bulbo-spongioso e di altri muscoli del

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pavimento pelvico, forzando il passaggio delleiaculato attraverso il sottile


lume delluretra peniena, compresso dai corpi cavernosi congesti con conseguente emissione di 1-5 mL di eiaculato. In questa fase si ha la chiusura serrata del collo vescicale che previene leiaculazione retrograda del liquido
seminale in vescica, il rilasciamento dello sfintere uretrale esterno e la percezione dell avvio di un processo inarrestabile. In contemporanea con leiaculazione si manifesta lorgasmo che un evento neurofisiologico e soggettivo,
caratterizzato da sensazioni di piacere di variabile intensit. Lorgasmo il
risultato di una specifica elaborazione centrale, neuronale, degli stimoli sensitivi che originano dal nervo dorsale del pene e dal nervo pudendo e vengono integrati a livello centrale con stimoli emotivi. Emissione, eiaculazione
ed orgasmo si associano ad altre risposte non genitali concomitanti, ovvero
contrazioni ritmiche involontarie dello sfintere anale, iperventilazione, tachicardia, innalzamento della pressione arteriosa.
Le strutture coinvolte nel controllo neurologico della risposta eiaculatoria
sono molte: recettori sensitivi, le vie nervose afferenti al midollo lombosacrale, lintegrazione midollare, le vie spinali ascendenti, le aree cerebrali sensitive e motorie, i centri subcorticali e pontini eccitatori e inibitori, le vie
efferenti (figura 3). Altrettanto numerosi sono i mediatori chimici che modulano e controllano questo complesso fenomeno. Il riflesso eiaculatorio
regolato principalmente dai sistemi centrali serotoninergici e dopaminergici,
mentre altri neurotrasmettitori (acetilcolina, adrenalina, neuropeptidi, ossitocina, acido gamma-aminobutirrico [GABA] e ossido nitrico) giocano un
ruolo di secondo piano. Le vie discendenti cerebrali serotoninergiche esercitano unazione inibitoria sulleiaculazione. Sono stati individuati ben 16 recettori per la serotonina. E stato ipotizzato che tre sottotipi di recettori
serotoninergici (5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT2C) siano coinvolti nella attivit di modulazione della serotonina sulleiaculazione. Nel ratto la manipolazione farmacologica del sistema serotoninergico ottenuta tramite somministrazione
di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) lintervento di maggiore efficacia per ottenere un ritardo delleiaculazione.
E stato ipotizzato che gli autorecettori presinaptici somatodendritici (5HT1A)
localizzati nei nuclei del rafe mesencefalici e midollari siano responsabili del
blocco del rilascio della serotonina a livello dello spazio intersinaptico, con

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Figura 3: Localizzazione e distribuzione delle vie centrali inibitorie


delleiaculazione. SPFp, parte parvicellulare del talamo sottoparafascicolare;
MeAPD, nucleo mediale posterodorsale dellamigdala; MPOA, area preottica
mediale; PVN, nucleo talamico paraventricolare; BNSTpm, nucleo
posteromediale della stria terminale; PNpd, nucleo preottico posterodorsale;
PAG, grigio periaqueduttale grey; nPGi, nucleo paragigantocellulare. Tratta
da Wolters JP et al 2006
conseguente riduzione della latenza delleiaculazione. Al contrario, i recettori
post-sinaptici 5-HT1B e 5-HT2C, quando attivati, determinano un prolungamento della latenza eiaculatoria.
Inoltre, in modelli animali stato documentato che i livelli di dopamina nellarea preottica mediale dellipotalamo aumentano progressivamente nella
fase di eccitazione e durante il rapporto sessuale. Infine, stato visto che gli
antagonisti dei GABA-recettori inibiscono il comportamento sessuale, mentre
le contrazioni muscolari durante leiaculazione sarebbero mediate dallossitocina. Nonostante i notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi

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alla base del rilesso multifattoriale e complesso delleiaculazione, il ruolo specifico e limportanza di ciascuno singolo neurotrasmettitore deve essere ancora chiarito del tutto. Comunque, considerata la relazione tra recettori
serotoninergici e i loro effetti inibitori ed eccitatori, verosimile che alterati
livelli di serotonina e/o unalterata sensibilit recettoriale nei centri del sistema nervoso centrale coinvolti nel riflesso eiaculatorio, potrebbero contribuire ai meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi delleiaculazione.

Risposta sessuale femminile


Il primo essenziale segno di eccitazione femminile, che corrisponde allerezione maschile, la lubrificazione vaginale. La risposta eccitatoria determina
anche la congestione dei vasi sanguigni della parete vaginale, dei corpi cavernosi e bulbo-vestibolari del clitoride e dei vasi sanguigni periuretrali. La lubrificazione vaginale dovuta alle secrezioni provenienti dalle diverse strutture
dellapparato genitale ed principalmente costituita da secreto vaginale.
Il proseguire della fase di eccitamento porta alla fase di plateau, durante la
quale si ha la formazione della cosiddetta piattaforma orgasmica, momento
fondamentale per il raggiungimento dellorgasmo femminile. Questo termine si riferisce ad unarea di vasocongestione vulvo-vaginale (terzo esterno
della vagina) che si instaura in fase di plateau e alla cui formazione contribuisce, in maniera sostanziale, laumento del tono della muscolatura perineale superficiale, ma anche quella del muscolo pubo-coccigeo, uno dei
componenti del muscolo elevatore dellano. Una buona funzionalit della
muscolatura del pavimento pelvico contribuisce, pertanto, al buon funzionamento di tutte le fasi della risposta sessuale e, quindi, allinstaurarsi dellorgasmo. Il ruolo del pavimento pelvico femminile fondamentale nella
sessualit della donna. Lelevatore dellano in grado di modulare la recettivit e la responsivit della vagina; contribuendo al piacere fisico e alla risposta muscolare orgasmica. Lalta sensibilit dei genitali esterni femminili
non dovuta solo al clitoride, ma anche allepitelio sottile delle piccole labbra
e del vestibolo.
Lorgasmo femminile definito come una sensazione variabile di intenso piacere con unalterazione dello stato di coscienza, di solito accompagnato da

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contrazioni ritmiche involontarie della muscolatura striata circumvaginale ,


spesso con concomitante contrazione uterina e anale, in genere induce uno
stato di benessere e soddisfazione. Lorgasmo pu derivare dalla stimolazione
diretta dellarea genitale (clitoridea, vaginale), ma anche dalla stimolazione
di altre aree: ano, areola mammaria. Una normale funzione sessuale garantita dallintegrit dei substrati nervosi e muscolari, dei circuiti vascolari,
dellambiente ormonale e dei meccanismi modulatori che agiscono sulle
strutture corticali e ipotalamo-limbiche.
Un aspetto importante, sul quale si sta focalizzando linteresse del mondo
scientifico, legato al fatto che la classica e tradizionale visione della risposta
sessuale come di una graduale e lineare progressione attraverso le fasi del
desiderio, eccitazione, plateu, orgasmo e risoluzione una semplificazione
estrema, in particolare per quanto riguarda il sesso femminile. Unadeguata
valutazione della risposta sessuale, specialmente quella femminile, deve tenere in considerazione molte variabili e outcome differenti. Inoltre, questa
visione tradizionale poco aderente alla realt, perch si basa sulla presunzione che eccitazione e orgasmo si realizzino per spinte affettive e/o motivazionali e secondo processi biologici comuni ai due sessi.

Eziologia, fisiopatologia, clinica delle pi comuni


disfunzioni sessuali maschili e femminili
Disfunzioni sessuali maschili
La disfunzione erettile
La disfunzione erettile rappresenta sicuramente il pi studiato e conosciuto
disturbo della sfera sessuale. Per disfunzione erettile (DE) si intende lincapacit costante a raggiungere e/o a mantenere unerezione adeguata per
una prestazione soddisfacente. Questi sintomi devono persistere per una durata minima di 6 mesi. Si tratta di un disturbo spesso sottovalutato pur costituendo un importante problema sociale.
Negli ultimi 20 anni sono stati condotti e pubblicati un elevato numero di
studi epidemiologici relativi alla disfunzione erettile. Per lo pi si tratta di
studi cross-sectional e, allo stato attuale, sono disponibili solo un limitato nu-

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mero di lavori longitudinali. Essi hanno utilizzato svariate metodologie, definizioni diverse di DE in una popolazione variegata identificata in maniera
differente. Di conseguenza, difficile confrontare tali studi per ottenere dati
attendibili in termini di prevalenza, incidenza e storia naturale della DE. I risultati, comunque sono concordi nel sostenere che questo disturbo aumenta
con laumentare dellet, in particolare vi unelevata prevalenza, incidenza
e rischio di progressione nei maschi di et superiore ai 50 anni. Si stima, allincirca, che il 2% degli uomini al di sotto dei 40-50 anni riferisce disturbi
della funzione erettile con una certa frequenza, mentre dal 40% al 50% degli
uomini di et compresa tra 60 e 70 anni riferisce significativi problemi di erezione. Il Massachusetts Male Ageing Study riporta una prevalenza complessiva di disfunzione erettile in uomini non istituzionalizzati tra i 40 e i 70 anni
nellarea di Boston del 52% e una prevalenza specifica per la DE lieve, moderata e grave rispettivamente del 17.2%, 25.2% e 9.6% .Lincidenza stimata
di DE 26 nuovi casi su 1000 uomini allanno. Le stime Italiane parlano di
circa 3 milioni di uomini colpiti.
La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che
insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale.
La DE riconosce cause organiche e cause non organiche o psicologiche e relazionali. Spesso queste cause si associano tra loro. Le cause vascolari costituiscono la principale origine di disfunzione erettile di natura organica. La
disfunzione vascolare pu essere determinata da problemi di afflusso arterioso e/o di deflusso venoso. La disfunzione endoteliale costituisce il meccanismo patogenetico pi rilevante nella genesi della disfunzione erettile su
base organica. In effetti i principali fattori di rischio della DE sono i fattori di
rischio cardiovascolari: fumo, diabete, dislipidemie, obesit. Tali fattori, sia
singolarmente che in associazione tra loro, possono determinare un danno
endoteliale.
Altre cause organiche di disfunzione erettile sono rappresentate da disendocrinopatie, patologie neurologiche e malattie sistemiche.
In alcune circostanze la DE pu essere secondaria allutilizzo di farmaci che
interferiscono con la funzione erettile (beta bloccanti, steroidi anabolizzanti)
o ad un intervento chirurgico (prostatectomia radicale). Nonostante lintroduzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con nerve sparing,

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una buona percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di prostatectomia


radicale per carcinoma della prostata mostra DE post-chirurgica, verosimilmente per degenerazione dei nervi cavernosi.
Un importante aspetto che deve essere sottolineato che la DE pu essere
un sintomo di allarme o un sintomo sentinella di una coronaropatia o arteriopatia ostruttiva periferica. Di conseguenza, la presenza di disfunzione erettile deve indurre a ricercare e modificare gli eventuali fattori di rischio
cardiovascolari. In effetti, i dati della letteratura documentano che una certa
percentuale di diabetici viene diagnosticata proprio in seguito ad esami
emato-biochimici richiesti per la valutazione della DE. In questo contesto vale
la pena citare lo studio Italiano Cobra che ha coinvolto 162 uomini con coronaropatia documentata allangiografia. Nel 71% di questi pazienti veniva riferita linsorgenza di DE con un intervallo medio di 25 mesi prima del
verificarsi dei sintomi di infarto miocardico o angina pectoris.
In unanalisi cross-sectional dei dati (N = 2126) dal 20012002 del National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), allincirca met degli
uomini con storia di cardiopatia o diabete aveva anche DE.
Inoltre, non solo la DE un sintomo predittivo indipendente di problematiche cardiovascolari maggiori, ma anche un sintomo stadiante, in grado,
cio, di aiutare nella stadiazione della patologia di base, in particolare del
diabete. La presenza di disfunzione erettile in un diabetico , infatti, suggestiva di complicanze microangiopatiche e neuropatiche.
La disfunzione erettile si associa con unalta incidenza a sintomi depressivi, ha
un impatto negativo sulla salute fisica, psichica e sociale dellindividuo, con un
risvolto significativo sulla qualit di vita del paziente affetto e della partner.
Molto rilevanti sono, in effetti, le ripercussioni della DE sulla persona affetta,
la partner e la coppia.
Spesso la partner riferisce ansia e depressione, perch teme che la responsabilit sia sua, sensi di colpa per aver trascurato la relazione, calo dellautostima, frustrazione e perdita di sicurezza. Inoltre, si sviluppano dinamiche tali
per cui il rapporto sessuale viene incentrato sulla performance, con insoddisfazione per entrambi o con adattamento della partner, perdita di volont e
di interesse nel gestire il problema.

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Disturbi delleiaculazione
I disturbi delleiaculazione sono molto frequenti e possono essere di diverso
tipo. I principali disordini delleiaculazione sono leiaculazione precoce, la riduzione del volume delleiaculato, leiaculazione ritardata, laneiaculazione,
leiaculazione retrograda. Tra questi il pi comune leiaculazione precoce,
che, in realt, costituisce la pi frequente disfunzione sessuale maschile, con
unincidenza superiore al 20% della popolazione adulta.

Eiaculazione precoce
Fino a pochi anni fa si riteneva che le cause delleiaculazione precoce fossero
esclusivamente di natura psicologica. In realt, negli ultimi anni sono emerse
numerose evidenze che riconoscono alla base della stessa meccanismi patogenetici di natura organica o iatrogena.
Esistono differenti definizioni di eiaculazione precoce, in questo contesto citiamo i criteri diagnostici di eiaculazione precoce (EP) secondo il DSM-V che
sono i seguenti:
A. eiaculazione che in maniera persistente o ricorrente si verifica durante il
rapporto sessuale, approssimativamente entro 1 minuto dopo la penetrazione vaginale e prima che lindividuo lo desideri;
B. i sintomi descritti devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono verificarsi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali;
C. i sintomi suddetti causano distress significativo per lindividuo;
D. la disfunzione sessuale non pu essere spiegata sulla base della presenza
di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress
relazionale o di altri fattori significativi di stress e non attribuibile agli
effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
Nella definizione vengono riportati tre importanti aspetti che sono, poi,
quelli essenziali per linquadramento del disturbo e comuni a tutte le innumerevoli definizioni che si possono trovare in letteratura:
un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) breve
la percezione di un ridotto o assente controllo sul riflesso eiaculatorio
La presenza di disagio sia a livello personale che di coppia

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Il concetto di tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (noto con lacronimo inglese IELT, Intravaginal Ejaculation Latency Time) ossia il lasso di
tempo che intercorre fra la penetrazione vaginale e leiaculazione intravaginale un parametro molto utile sia per rendere pi omogenea e confrontabile la definizione di EP, sia per migliorare lapproccio diagnostico iniziale e
il follow-up terapeutico dellEP.
Leiaculazione precoce viene classificata in base allepoca di insorgenza in
primaria o lifelong, se presente fin dallinizio dellattivit sessuale;
secondaria o acquisita, quando si verifica dopo un periodo di normale funzione, durante il quale il soggetto riferiva una percezione di buon controllo
delleiaculazione.
In base alloccasione e alla frequenza di insorgenza lEP viene definita come:
assoluta, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e dalla
situazione;
relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe
situazioni;
Infine, in base alla presenza o meno di altre patologie associate viene definita:
semplice, se non si associa ad altre disfunzioni sessuali;
complicata, si associa ad altre disfunzioni sessuali.
Si parla di eiaculazione precoce ante portam per la forma pi grave di eiaculazione precoce, ovvero quando si verifica prima della penetrazione vaginale.
Le stime di prevalenza di questo disturbo sono estremamente variabili a causa
delle numerose e differenti definizioni di EP date nei vari studi. Comunque
nei differenti studi epidemiologici lEP risulta essere la pi frequente disfunzione sessuale maschile. Nel 2007 Porst H et al hanno condotto un ampio studio epidemiologico internazionale: lo studio PEPA (Premature Ejaculation
Prevalence and Attitude) una Survey disegnata per valutare in maniera specifica la prevalenza di eiaculazione precoce nella popolazione generale. Lo
studio stato effettuato in USA Germania e Italia su 12133 uomini Europei
di et compresa tra 18 e 60 anni e le rispettive partner. LEP era definita come
percezione di scarso o assente controllo delleiaculazione con conseguente
distress personale, del partner o di entrambi.
Questo studio ha riscontrato una prevalenza complessiva di eiaculazione pre-

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Figura 4: Prevalenza EP nello studio PEPA. Elaborazione grafica di dati tratti


da Porst H et al 2007
coce pari al 22.7%; simile nei vari paesi considerati (figura 4). In particolare,
in Italia, il 20% degli uomini (ovvero 1 italiano su 5) riferisce di soffrire di EP.
Inoltre dallo studio emerso che gli uomini con EP presentavano altre disfunzioni sessuali (anorgasmia, bassa libido, disfunzione erettile) e disturbi
psicologici (es., depressione, ansia, stress eccessivo) rispetto agli uomini senza
EP (p<0.05). Gli uomini affetti da EP, in aggiunta, riferivano di aver utilizzato
maggiormente durante il rapporto (>50%) posizioni particolari, interruzione
della stimolazione, masturbazione e rapporti pi frequenti per gestire il problema dellEP. Infine, solo il 9% degli uomini affetti da EP affermava di aver
consultato un medico per la sua condizione.
Classicamente vengono identificate cause organiche e cause psicologiche di EP.
Molti autori differenziano le cause dellEP a seconda che si tratti della forma
primaria o secondaria. Per quanto riguarda la forma primaria, sono stati chiamati in causa vari fattori:
ipersensibilit del glande:
anomalie morfologiche del pene, quale fimosi e frenulo breve;
disordini della trasmissione serotoninergica a livello centrale, che sembra

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essere lipotesi pi suffragata, in effetti, una ridotta concentrazione di serotonina promuoverebbe la comparsa di eiaculazione precoce;
alcuni polimorfismi genetici: stato individuato il polimorfismo genetico
del gene 5-TTLPR (gene di trasporto della serotonina, che sembra essere in
grado di determinare la regolazione dello IELT), ma anche polimorfismi
del gene di trasporto della dopamina sarebbero coinvolti;
unaccelerata conduzione e/o amplificazione corticale di stimoli genitali.
LEP, inoltre pi frequente in uomini con disordini dansia, in particolare sociale (fobie sociali).
Per quanto riguarda la forma secondaria, i principali fattori responsabili sono:
distiroidismi, in particolar modo lipertiroidismo;
prostatiti croniche e sindrome da dolore pelvico cronico;
astensione dalluso di sostanze stupefacenti;
In generale possiamo affermare che gli uomini con EP secondaria rispetto a
quelli con EP primaria sono pi anziani, hanno unincidenza pi elevata di
disfunzione erettile, un numero pi elevato di fattori di rischio cardiovascolare, infine hanno uno IELT pi lungo.
Losservazione che spesso vi un overlap tra i valori dello IELT di soggetti diagnosticati come affetti da EP e di quelli senza EP, ha reso necessario il ricorso
a parametri di valutazione aggiuntivi da utilizzare insieme allo IELT per descrivere in modo migliore questa condizione. La letteratura scientifica di questi ultimi anni proprio per ovviare a questa necessit, ha analizzato e
introdotto diversi PRO (Patient Reported Outcome), ovvero obiettivi, esiti
del trattamento riferiti dalluomo e dalla partner, che includono: percezione
del controllo delleiaculazione, soddisfazione del rapporto sessuale, distress
personale, difficolt interpersonali, gravit dellEP. In questo modo possibile
un approccio multidimensionale allEP che permette una pi approfondita
analisi della condizione e un miglior trattamento della stessa.

Disfunzioni sessuali femminili


Le disfunzioni sessuali femminili (DSF) costituiscono un disordine multi-fattoriale
e multidimensionale, che determinato da componenti anatomiche, fisiologiche, mediche, psicologiche e socio-culturali strettamente correlate tra loro, che

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hanno influenze negative sulla salute fisica e il benessere emotivo della donna.
Si tratta di disturbi, come abbiamo visto diffusi e comuni, che per sono stati
poco studiati, sottovalutati e, soprattutto, considerati per tanti anni dalla comunit scientifica internazionale come disturbi psicogeni o comunque a genesi
relazionale con scarsa o assente componente organica. Questo ha comportato
una limitazione notevole ad un rigoroso approccio scientifico rispetto alle disfunzioni sessuali maschili. Solo negli ultimi anni la ricerca scientifica ha posto
crescente attenzione ai fattori biologici alla base di queste patologie con lo sviluppo di conoscenze maggiori in campo fisiopatologico, diagnostico e terapeutico. Un obiettivo estremamente importante da raggiungere sarebbe la
sensibilizzazione dei medici nei confronti di queste problematiche, affinch,
esse vengano gestite con rigore scientifico, ponendo attenzione alla componente organica che molto spesso alla base di tali patologie. In questo senso,
un ruolo chiave lo ha, e sempre di pi lo avr, il medico di famiglia, interlocutore
privilegiato per i suoi pazienti.
Da un punto di vista clinico, un chiaro inquadramento nosografico dei disturbi
sessuali femminili abbastanza problematico dal momento che essi risentono
di aspetti cognitivo-comportamentali e dei, gi citati, retaggi socio-culturali. In
aggiunta le varie problematiche sono quasi sempre associate e difficilmente distinguibili. In effetti in letteratura c stato negli anni un forte dibattito sulle
notevoli difficolt a far rientrare i disturbi sessuali riferiti dalle donne nelle classificazioni ICD 10 o del DSM IV, che, in realt, non tengono in considerazione
molti aspetti essenziali della sessualit femminile e dei disturbi ad essa correlati.
Di conseguenza, lobiettivo della ricerca scientifica stato quello di identificare
definizioni pi ampie in grado di descrivere in maniera completa i vari disturbi
e di considerare i peculiari aspetti della sessualit femminile. Basti pensare al
fatto che la sessualit delle donne fisiologicamente discontinua: pensiamo ai
cambiamenti legati alle varie fasi del ciclo mestruale, alla gravidanza, ai parti o
aborti, al puerperio, alla menopausa, per cause biologiche, psichiche e relazionali. Inoltre non va trascurata losservazione che non tutte le donne sono stressate quando hanno un disturbo o una limitazione della risposta sessuale.
Per tale motivo, Rosemary Basson et al. hanno proposto un ampliamento
nelle definizioni dei singoli campi della vecchia classificazione del 1998. Riportiamo in tabella questa classificazione, anche se per motivi di semplifi-

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cazione descrittiva analizzeremo i disturbi sessuali femminili sulla base


delle definizioni riportate dal DSM V.
Disturbi del desiderio
Riduzione o assenza di desiderio sessuale e fantasie/pensieri sessuali,
associato alla perdita di risposta ai vari stimoli erotici e alla riduzione della
motivazione sessuale, in grado di provocare una profonda sensazione di
disagio personale e interpersonale
Disturbi combinati della fase di eccitazione
Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a
seguito di qualsiasi stimolo erotico, associata a mancata risposta genitale
(assenza di congestione e lubrificazione vaginale)
Disturbi soggettivi della fase di eccitazione
Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a
seguito di qualsiasi stimolo erotico, in presenza di una corretta risposta
genitale
Disturbi genitali della fase di eccitazione
Assente o ridotta risposta genitale agli stimoli erotici con conseguente
assente o ridotta congestione e lubrificazione vaginale, in presenza di
eccitazione soggettiva in risposta a stimoli erotici non-genitali
Disturbi persistenti della fase di eccitazione
Presenza indesiderata delle tipiche manifestazioni di eccitazione a livello
genitale, in assenza di stimoli erotici e desiderio sessuale; la sensazione
non si risolve con lorgasmo e pu protrarsi per ore o giorni
Disturbi della fase orgasmica
Assenza o marcata riduzione della capacit di raggiungere lorgasmo
nonostante la forte sensazione di eccitamento
Vaginismo
Difficolt persistente o ricorrente alla penetrazione o allintroduzione in
vagina di qualsiasi piccolo oggetto nonostante la donna lo desideri.
Spesso si verifica linsorgenza di ansia, anticipazione e paura di provare
dolore con conseguente contrazione muscolare involontaria
Dispareunia
Presenza persistente o ricorrente della sensazione di dolore durante la
penetrazione
Tabella 3: Classificazione e definizione delle disfunzioni sessuali femminili
secondo Basson et al 2000

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Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle


donne
Questa diagnosi include il Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il Disturbo da eccitazione sessuale femminile del DSM IV. I criteri per la diagnosi
sono:
A. mancanza di interesse/eccitazione sessuale per la durata di almeno 6 mesi
come manifestato da almeno 3 dei seguenti:
assente o ridotto interesse per lattivit sessuale;
assenti o ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotiche;
nessuna iniziativa di attivit sessuale e nessuna risposta ai tentativi da
parte del partner;
assente o ridotto piacere ed eccitazione sessuale durante lattivit sessuale;
il desiderio non scatenato da alcuno stimolo sessuale;
assenti o ridotti cambiamenti genitali e/o non-genitali durante lattivit
sessuale.
B. Il problema causa disagio clinicamente significativo o impedimenti
C. Disfunzione sessuale non meglio giustificata da un altro disturbo di asse
I e non dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale.
Le principali cause biologiche alla base di questo disturbo sono
depressione, che si associa anche ad altre disfunzioni sessuali;
squilibri ormonali fisiologici (gravidanza, puerperio, menopausa);
carenza di estrogeni;
carenza di testosterone (si verifica soprattutto in donne in menopausa e
ovariectomizzate, perch la maggior parte della produzione di androgeni
si ha a livello gonadico);
ipofunzione tiroidea;
prolattinoma, o aumento della prolattina da altre cause;
amenorrea;
radioterapia pelvica o vaginale;
danno neurologico del sistema nervoso autonomo;
farmaci (contraccettivi orali, antidepressivi in particolare SSRI).
Problemi a carico del pavimento pelvico possono contribuire alla perdita

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del desiderio in due differenti modi: lipotono, in particolar modo dopo il


parto vaginale, pu portare alla perdita di sensibilit durante il rapporto e,
dunque, diminuire la soddisfazione sessuale con successiva riduzione del desiderio, dal lato opposto lipertono pu causare dolore, inibizione riflessa
delleccitazione e di conseguenza calo del desiderio. Il disturbo da desiderio
ipoattivo pu associarsi, quindi, anche ai disturbi da dolore sessuale. Il dolore
che viene provocato con la penetrazione il pi forte riflesso inibitorio delleccitazione genitale: i disordini delleccitazione genitale con conseguente
ipolubrificazione vaginale si associano spesso alla dispareunia.
Dal punto di vista dei fattori psicologici correlati con questo tipo di disturbo, lansia e il trasporto emozionale con il partner sembrano essere i
pi importanti.

Anorgasmia
I criteri diagnostici identificati dal DSM V sono:
A. presenza di uno dei seguenti sintomi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali:
1. ritardo o assenza dellorgasmo,
2. marcata riduzione dellintensit dellorgasmo,
3. i sintomi descritti al punto A devono avere una durata minima di 6 mesi;
B. i sintomi suddetti causano distress significativo per lindividuo;
C. la disfunzione sessuale non pu essere spiegata in base alla presenza di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress (violenza
da parte del partner) relazionale o di altri fattori significativi di stress e non
attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
Linibizione dellorgasmo pu essere lunica disfunzione sessuale presente, di
conseguenza il desiderio e la fase di eccitazione possono essere normali, oppure lanorgasmia pu essere associata ad altri disturbi e, quindi, a riduzione
del desiderio, delleccitazione e/o a presenza di dolore sessuale.
Viene classificata in base allepoca di insorgenza in
primaria o lifelong se presente fin dallinizio dellattivit sessuale
secondaria o acquisita quando si verifica dopo un periodo di normale
funzione sessuale.

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In base alloccasione e frequenza di insorgenza viene definita come:


generalizzata, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e
dalla situazione;
relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe
situazioni.
Tra le cause biologiche di anorgasmia la pi frequente la carenza degli steroidi sessuali: estrogeni e androgeni, durante la menopausa fisiologica o iatrogena (conseguente a ovariectomia bilaterale, chemioterapia o radioterapia
pelvica o total body, per un trapianto di midollo in caso di neoplasie).
Lipoattivit del pavimento pelvico o i danni dei fasci pubococcigei, diminuiscono la sensibilit e il piacere della donna durante il rapporto. Alcuni eventi
fisiologici, come per esempio il parto vaginale, possono modificare la competenza sessuale dellelevatore dellano e, quindi, determinare questo disturbo. Altre cause allorigine di anorgasmia sono: malattie neurologiche,
come la sclerosi multipla che pu danneggiare la componente nervosa dellorgasmo, labuso cronico di alcol o droghe (es. eroina), che deprimono lattivit del SNC e possono inibire lorgasmo a causa di unazione sedativa sia
sul desiderio, sia sulleccitazione mentale.

Come valutare la salute sessuale del paziente


nellambulatorio di Medicina Generale? Il ruolo dei
questionari
Nonostante i disturbi della sfera sessuale siano molto frequenti, gli aspetti
relativi alla sessualit vengono troppo spesso trascurati nella pratica clinica
quotidiana. Esistono numerose barriere da rimuovere per gestire in maniera appropriata ed efficace la salute sessuale nellambulatorio di medicina generale. In effetti le ragioni addotte dal medico per evitare
lanamnesi sessuale sono essenzialmente riconducibili a disagio nel fare
domande sulla vita sessuale, mancanza di capacit di comunicazione e di
un training adeguato sulla gestione della salute sessuale, oltre che ad un
deficit di conoscenze specifiche in tale campo; dallaltro canto i pazienti
dichiarano di evitare largomento per vergogna, tab riguardo al parlare

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di sessualit, incertezza sul fatto che i problemi sessuali siano parte integrante dellassistenza sanitaria o su quale sia la figura di riferimento, sfiducia sullesito del colloquio. Un obiettivo fondamentale da raggiungere
nei prossimi anni sarebbe la valutazione della salute sessuale proattiva e
routinaria negli ambulatori di medicina generale. Recenti studi hanno dimostrato che un training adeguato, relativo agli aspetti fisiologici e patologici della sessualit umana, ma anche alle modalit di acquisizione di
informazioni sulla salute sessuale, migliora le capacit e il confort del medico nellapproccio a questa problematica. Le ripercussioni positive della
valutazione accurata e di routine della salute sessuale sono notevoli e variegate:
le disfunzioni sessuali possono essere spia di malattie organiche o psichiatriche; lindagine sulla salute sessuale pu portare alla diagnosi
precoce di diabete e depressione;
questi disturbi possono essere dovuti ad una reazione avversa ad un farmaco (antidepressivo) o ad una procedura chirurgica (es resezione transuretrale);
la storia sessuale pu spiegare alcuni problemi di salute (depressione o
ansia correlate ad una storia di abuso sessuale);
la salute sessuale parte integrante della salute della persona;
la valutazione di routine della salute sessuale fornisce al medico lopportunit di un counseling per la prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale o per lintercettazione precoce di queste patologie, inoltre,
offre al medico la possibilit di affrontare largomento contraccezione;
la percentuale di disturbi sessuali riportati dal paziente aumenta (secondo
alcuni studi anche di 6 volte) quando il medico valuta nella pratica
clinica quotidiana la salute sessuale.
Sarebbe utile per raggiungere questo obiettivo disporre di un modello
preimpostato utile per raccogliere lanamnesi sessuale che permetta di evitare giudizi morali sugli argomenti e che parta dal presupposto dellacquisizione del consenso del paziente sulla discussione degli aspetti relativi alla
sua vita sessuale.
Il modello P.L.I.S.S.I.T. riportato nella sottostante tabella riassume le componenti chiave di una corretta anamnesi sessuale.

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P.L.I.S.S.I.T. Modello utile per indagare I disturbi della salute sessuale


Permesso: (1) Necessario al medico per discutere di argomenti relativi alla
sessualit con il paziente; (2) per il paziente per discutere degli aspetti
realativi alla sessualit ora e in futuro; (3) per continuare comportamenti
sessuali normali (per esempio non potenzialmente pericolosi)
Limited Information: Chiarire le informazioni sbagliate, sfatare falsi miti
e fornire informazioni utili e limitate.
Specific Suggestions: Fornire suggerimenti specifici per quel particolare
problema
Intensive Treatment: Fornire terapie personalizzate per problemi pi complessi
Tabella 4: Modello di approccio alle problematiche riguardanti la salute
sessuale. Tratta da Nusbaum MR and Hamilton C 2002
Raccogliere una storia sessuale, come abbiamo visto richiede competenze specifiche e deve essere basata su un dialogo medico-paziente sufficientemente strutturato. Inoltre un ruolo importante per la valutazione della funzione sessuale
svolto dai questionari: strumenti validati di auto-somministrazione, di compilazione relativamente facile e rapida, che indagano aspetti multidimensionali e
psicometrici, utilizzabili sia nella pratica clinica che negli studi controllati. Si tratta
di strumenti predisposti che possono facilitare il lavoro del medico. Chiaramente
i questionari servono ad integrare, non a sostituire lanamnesi e la visita.
Esistono numerosi questionari validati in grado di indagare la salute sessuale,
le differenti disfunzioni sessuali maschili e femminili, il loro impatto sulla qualit di vita e sulla coppia. In questo contesto ne citiamo e analizziamo 3 per
la loro rilevanza e facilit di utilizzo nellambulatorio della Medicina generale.
Il questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) uno strumento
di facile e rapida compilazione, costituito da 5 domande volte ad indagare i
principali elementi dellEiaculazione Precoce, cio la percezione del controllo,
i tempi di eiaculazione, la frustrazione e le difficolt interpersonali. Ogni item
prevede 5 risposte a cui dato un punteggio da 1 a 4. Un punteggio totale <
o =8 indica assenza di EP; compreso tra 9 e 10 indica EP probabile; > o = 11

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Figura 5: Questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) per la


valutazione dellEP
indica EP. Il PEDT riportato in figura 5.
Il test FSD-R-PE , invece, un questionario messo a punto per indagare il grado
di soddisfazione sessuale e limpatto che lEiaculazione Precoce ha sulla

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Figura 6: Questionario FSDS-R-P-E per indagare il grado di soddisfazione


sessuale e l'impatto che l'Eiaculazione Precoce ha sulla donna partner di un
soggetto che soffre di questo disturbo
donna partner di un soggetto che soffre di questo disturbo. E composto da
13 domande; un punteggio maggiore o uguale a 12 indice di disagio sessuale. Il FSD-R-PE riportato in figura 6.

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Infine, il questionario SEP (Sexual Encounter Profile) un questionario composto da 5 domande, che il paziente compila dopo ogni tentativo di rapporto
sessuale. Lo scopo quello di verificare, soprattutto attraverso le risposte
date alle domande 2 e 3, se il soggetto in grado di avere unerezione sufficiente a consentirgli di effettuare una penetrazione e/o avere un rapporto
sessuale. E sufficiente rispondere si o no alle domande, Se si risponde no, in
particolare alle domande 2 e 3, probabile che si sia in presenza di una disfunzione erettile. Di conseguenza, se ancora non stato fatto, consigliabile
consultare un medico. Il SEP riportato in figura 7.

Figura 7: Questionario SEP per la valutazione della DE

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Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo


inquadramento, approccio integrato con lo specialista
Come abbiamo gi accennato, il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si
basa sullanamnesi generale, orientata alla ricerca dellesistenza di fattori di
rischio legati allo stile di vita, di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e sullimpiego
di farmaci. Inoltre, deve essere ricercata la presenza di eventuali situazioni
stressanti sociali o familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Queste considerazioni generali sono applicabili alla valutazione diagnostica di
tutte le disfunzioni sessuali maschili e femminili, chiaro che per ognuna di
esse andranno valutati gli aspetti peculiari dei singoli disturbi, sia nellanamnesi che nellesame obiettivo, per impostare un adeguato iter diagnostico. Il
Medico di Medicina Generale rappresenta il primo interlocutore per i propri
pazienti con disfunzioni sessuali. La stretta collaborazione ed integrazione
funzionale, di volta in volta, con landrologo, lurologo, lendocrinologo, il
ginecologo o il sessuologo, render possibile lapprofondimento diagnostico
e terapeutico in rapporto alla causa specifica della disfunzione, con lobiettivo di gestire nel migliore dei modi il disturbo riferito dal paziente.
Un aspetto da non sottovalutare, quando il Medico di Medicina Generale si
trova a gestire queste situazioni, il fatto che un problema riguardante la
sfera sessuale di un individuo non sempre e non necessariamente un disturbo. E importante studiare alcuni aspetti fondamentali per etichettarlo
come un disturbo: il disagio che il problema o lanomalia causa a livello interpersonale, come viene vissuto dal soggetto, se provoca danni o alterazioni
di vario tipo nel partner.

Disfunzioni sessuali maschili


Nellanamnesi del paziente con DE va valutata la presenza di fattori di rischio
cardiovascolari, eventuale presenza di patologie pregresse o in atto, impiego
di farmaci. Inoltre, devono essere valutate eventuali situazioni stressanti sociali o familiari. Lanamnesi sessuologica ha lobiettivo di studiare le relazioni
affettive e sessuali del paziente, la presenza di ansia da prestazione o rela-

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zionale. Nel caso dellEP importante indagare se il soggetto considera soddisfacenti i tempi della sua eiaculazione, se in grado di controllarla adeguatamente e, qualora ci non si verifichi, se questo rappresenti un problema
per s e la partner.
Nellesame obiettivo va valutato lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari
per individuare un ipogonadismo, la presenza di eventuali placche da Induratio Penis Plastica e la normalit dello scroto e dei testicoli. Pu essere
utile, per un pi facile approccio diagnostico al paziente con DE ed EP, utilizzare dei questionari validati, come il SEP, il PEDT e l'FSD-R_PE descritti nel
precedente paragrafo.
Gli esami ematobiochimici di primo livello da effettuare nel paziente con DE
sono emocromo (per le patologie ematologiche), un esame delle urine (per
glicosuria e patologia renale), glicemia, creatininemia, colesterolo totale e
frazionato, trigliceridi, VES. Leventuale presenza di unalterazione endocrina
pu essere valutata con il dosaggio del testosterone totale e della prolattina.
utile, infine, la valutazione del PSA, antigene prostatico specifico, in tutti i
soggetti al di sopra dei 50 anni con DE. Esistono, inoltre, accertamenti di secondo livello, come il dosaggio dellLH o alcune indagini strumentali: test di
iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (PGE1), ecodoppler penieno e
lerettometria notturna (misurazione degli episodi di erezione peniena notturna con un apposito strumento, il Rigiscan), da riservare a casi selezionati
dopo il confronto con lo specialista, tenendo in considerazione che nella
maggior parte dei casi un buon esame obiettivo e gli esami di primo livello
permettono spesso di completare liter diagnostico senza dover richiedere
esami di secondo livello costosi o invasivi e di impostare lapproccio terapeutico adeguato.
Per quanto riguarda lEP importante fare una diagnosi differenziale tra la
forma primaria e secondaria di EP. In figura 8 sono riportate le raccomandazioni della Societ Italiana di Urologia (SIU) per la diagnosi di EP.

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Figura 8: Algoritmo diagnostico nel paziente con EP. Modificato da


raccomandazioni Societ Italiana di Urologia

Disfunzioni sessuali femminili


Le difficolt diagnostiche che insorgono nello studio dei disturbi sessuali femminili, in particolare dellanorgasmia, sono spesso dovute alla mancanza di
parametri obiettivabili, oltre che alla mancanza di una definizione unanime
dellorgasmo stesso. Discorso analogo pu essere fatto per i disturbi di interesse ed eccitazione sessuale delle donne. Lanamnesi e lesame obiettivo devono essere orientate alla ricerca di uneventuale causa biologica: anemie,
calo ponderale significativo, ipotiroidismo, depressione. Inoltre deve essere
indagata la presenza di fattori di rischio cardiovascolari come fumo, ipertensione, dislipidemia, o lesistenza di un diabete o di una vasculopatia che possono alterare i fisiologici processi responsabili dellorgasmo.
Vanno escluse patologie neurologiche (per esempio la sclerosi multipla, che

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pu ledere la componente nervosa dellorgasmo) o eventuali patologie midollari. Nel successivo iter diagnostico di fondamentale importanza una valutazione ginecologica.

La terapia delle disfunzioni sessuali


Lapproccio terapeutico a questo tipo di patologia richiede un gruppo di lavoro multidisciplinare. Le terapie possono essere farmacologiche, riabilitative,
chirurgiche, sessuologiche, psicoterapiche, individuali e di coppia.
Come in ogni area clinica, il presupposto fondamentale per un adeguato ed
efficace approccio terapeutico una diagnosi corretta, che conduca sia al riconoscimento delle patologie organiche sottostanti responsabili del disturbo
sessuale in oggetto, sia allindividuazione del trattamento migliore per lo
specifico individuo. E evidente che se il disturbo ascrivibile ad una precisa
causa deve essere individuata e trattata. Particolare attenzione va fatta per
le possibili cause farmacologiche di disfunzioni sessuali. Inoltre, importante
anche in questo campo la modificazione degli stili di vita, devono essere incoraggiati lattivit fisica regolare, lastensione dal fumo di sigaretta e dal
consumo di alcol, il controllo del peso corporeo.

Lapproccio farmacologico alle disfunzioni sessuali


Negli ultimi due decenni sono stati fatti significativi passi in avanti nel campo
della ricerca relativa, in generale, alla fisiologia della risposta sessuale femminile
e maschile. In particolare, per quanto riguarda luomo stata oggetto di notevoli studi e attenzione la fisiologia dellerezione. Le ricerche in questo campo
hanno permesso di approfondire, come abbiamo gi descritto, i meccanismi intracellulari ed i fattori di mediazione biochimica che sono alla base dei processi
di contrattilit e rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso del
pene. Questo ha reso possibile la commercializzazione di diversi farmaci efficaci
per il trattamento della disfunzione erettile: gli inibitori della fosfodiesterasi di
tipo 5(PDE5). Lutilizzo di questi farmaci ha rivoluzionato lapproccio terapeutico
per la disfunzione erettile. Un altro elemento innovativo nel campo farmacologico la dapoxetina nel trattamento delleiaculazione precoce.

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Gli inibitori della fosfodiesterasi 5


La terapia farmacologica con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) il trattamento di scelta della disfunzione erettile. Tutte le linee guida nazionali ed
internazionali considerano la terapia con inibitori della PDE5 la classe farmacologica di riferimento per la disfunzione erettile e raccomandano questi farmaci come terapia di prima linea.
Come abbiamo gi visto, la PDE 5 lisoforma dellenzima presente in concentrazione elevata nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene. Abbiamo gi detto che il meccanismo fisiologico dellerezione, in seguito a
stimolazione sessuale, mediato dal rilascio di ossido di azoto (NO) a livello
dei corpi cavernosi; lNO stimola la guanilato-ciclasi nelle cellule muscolari
lisce che circondano i sinusoidi cavernosi, aumentando il contenuto di cGMP
che, a sua volta, provoca il rilasciamento delle cellule muscolari lisce, con conseguente vasodilatazione ed aumento del flusso sanguigno nei corpi cavernosi del pene, meccanismo chiave dellerezione. La PDE5 idrolizza il
mediatore cGMP, terminando, quindi, leffetto di tale segnale attivatorio. Gli
inibitori della PDE5 inibendo la fosfodiesterasi, rallentano la degradazione

Figura 9: Fisiologia dellerezione e impatto degli inibitori della PDE5


sullerezione. Tratta da Porst H 2013

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del cGMP a livello della cellula muscolare liscia peniena. Questi farmaci,
quindi, potenziano lazione del cGMP, di conseguenza sono efficaci solo
quando, a seguito di eccitazione sessuale, di tipo centrale o riflesso, aumenta
la produzione di cGMP nei tessuti penieni (figura 9). Tali farmaci non agiscono sul desiderio sessuale. Gli inibitori della PDE5 aumentano la durata e
lentit della risposta erettile, ma non sono in grado di indurre unerezione
in assenza di stimoli adeguati. Essi vengono assunti on demand, ovvero al
bisogno, 30-60 minuti prima del rapporto sessuale. Tadalafil pu essere prescritto anche alla dose giornaliera di 2.5 e 5 mg in pazienti che rispondono
al trattamento al bisogno e che utilizzano il prodotto almeno due volte a
settimana.
Il primo inibitore della PDE5 ad essere immesso in commercio nel 1998
stato il sidenafil, successivamente sono stati commercializzati il tadalafil ed
il vardenafil.
Di recente stato approvato dalle autorit regolatorie Americana ed Europea ed immesso in commercio, anche in Italia, un nuovo inibitore, della PDE5
lavanafil disponibile sotto forma di compresse (50, 100 e 200 mg). La dose
raccomandata 100 mg, da prendere circa 30 minuti prima dellattivit sessuale. Avanafil un inibitore della PDE5 molto specifico e selettivo ad azione
rapida (Tmax 30-45 minuti) ed unemivita adeguata (emivita terminale di
circa 6-17 ore). Avanafil ha una cross reatttivit con altri isoenzimi della PDE
molto bassa: in studi in vitro di legame al recettore, su 11 isoenzimi della PDE,
leffetto inbitorio di avanafil risultato potente sulla PDE5, ma non stata
riscontrata uninibizione significativa nei confronti degli altri isoenzimi: PDE1
(presente a livello cardiaco), PDE6 (espresso a livello retinico) e PDE11
(espresso a livello del muscolo scheletrico). Lattivit inibitoria nei confronti
di questi isoenzimi stata, invece riscontrata per sildenafil, vardenafil e tadalafil. Queste differenze indicano una maggiore selettivit di avanafil per
lisoenzima PDE5, con possibile potenziale riduzione degli eventi avversi correlati al farmaco.
Lefficacia di avanafil stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco,
controllati verso placebo, a gruppi paralleli, che hanno coinvolto 3 400 pazienti, della durata massima di 3 mesi in uomini affetti da DE, in pazienti con
diabete di tipo 1 o di tipo 2 e DE, e in soggetti con DE in seguito a prostatec-

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tomia radicale nerve-sparing bilaterale. Il farmaco in studio veniva assunto


circa 30 minuti prima dellinizio dellattivit sessuale ai dosaggi di 50 mg, 100
mg e 200 mg.
In questi studi, sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi,
per tutte e tre le dosi di avanafil rispetto al placebo, di tutte le misure di efficacia primaria: percentuale di erezioni di durata sufficiente a permettere
un rapporto sessuale completo (SEP3), percentuale di penetrazioni vaginali
(SEP2) e variazioni del punteggio per la valutazione della funzione erettile
(IIEF-EF). Queste differenze si sono mantenute nel trattamento a lungo termine. In questo contesto opportuno citare uno studio di estensione in
aperto nel quale sono stati inclusi 493 pazienti che hanno assunto avanafil
per almeno 6 mesi e 153 pazienti per almeno 12 mesi. I pazienti erano liberi
di modificare la dose del farmaco in aumento (200 mg) o in riduzione (50
mg) in base alla risposta individuale. In tale studio avanafil ha mostrato una
rapida insorgenza dazione di circa 15 minuti e una prolungata durata delleffetto (> 6 ore).
Nella popolazione generale affetta da DE, la percentuale media di tentativi
risultanti in un rapporto sessuale riuscito stata allincirca del 47%, 58% e
59%, rispettivamente nei gruppi trattati con 50 mg, 100 mg e 200 mg di avanafil, rispetto al 28% circa con placebo. Anche negli diabetici e nei pazienti
sottoposti a prostatectomia radicale, pazienti pi difficili da trattare, le percentuali di risposta sono state buone.
Dai dati della letteratura si evidenzia che le percentuali di efficacia degli inibitori della fosfodiesterasi sono pi basse in un gruppo di pazienti difficili
da trattare, con DE moderata, grave. In aggiunta possono essere resistenti
al trattamento con inibitori della PDE5 pazienti con danno neurologico
grave, dopo intervento di prostatectomia radicale, con diabete mellito o vasculopatia grave. Questa scarsa risposta riconducibile principalmente ad
una diminuita espressione o attivit della NO sintetasi (NOS) endoteliale e
neuronale, ad un alterato rilascio di NO o a distruzione dellNO che impedisce una produzione sufficiente di cGMP e perci rende inefficaci gli inibitori
della PDE5.
Le iniezioni intracavernose di farmaco sono considerate, al momento attuale,
una seconda linea di trattamento nei pazienti che non rispondono ai farmaci

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orali. Lunico farmaco utilizzato in Italia lalprostadil, derivato della prostaglandina E1 (PGE1) . Questa terapia non necessita di stimolazione sessuale
ed lunica efficace in pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore senza
risparmio del fascio neuro-vascolare diretto ai corpi cavernosi.
Anche se in percentuale molto bassa, alcuni gruppi di pazienti non trovano
beneficio dallimpiego di queste terapie (pensiamo per esempio ai pazienti
con gravi vasculopatie, con neuropatie periferiche spesso associate al diabete,
con malattie degenerative del sistema nervoso, con lesioni spinali gravi). In
questi casi, lunica opzione terapeutica disponibile lintervento chirurgico
di impianto di una protesi peniena.

Dapoxetina ed eiaculazione precoce


La dapoxetina un inibitore selettivo della ricaptazione neuronale della serotonina (SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor) short-acting in commercio in diversi Paesi Europei e registrato dallAgenzia Italiana del Farmaco
(AIFA) per il trattamento al bisogno delleiaculazione precoce primaria e secondaria. Come abbiamo gi visto, le cause della eiaculazione precoce non
sono del tutto chiare, ma una ridotta disponibilit di serotonina a livello del
sistema nervoso centrale svolgerebbe un ruolo di primo piano nei complessi
meccanismi alla base delleiaculazione.
Lefficacia della dapoxetina nel trattamento delleiaculazione precoce, assunta al bisogno da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, stata valutata in
5 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. Nei trials lo
IELT medio dopo la prima dose, obiettivo primario dello studio (misurato con
lausilio di un cronometro durante ogni rapporto sessuale) migliorato, in
maniera statisticamente significativa, fin dalla prima somministrazione, con
entrambi i dosaggi di dapoxetina 30 e 60 mg rispetto al placebo: per dapoxetina 30 mg, 2.3 minuti; per dapoxetina 60 mg, 2.7 minuti; con il placebo,
1.5 minuti, (P < 0.001 per entrambi i confronti). Inoltre stato documentato
un miglioramento dei PRO (ovvero degli esiti riferiti dal paziente). I soggetti,
infatti, hanno riferito un migliore controllo delleiaculazione (figura 10) nonch benefici emotivi (vale a dire riduzione dei livelli di disagio) in relazione
alla latenza eiaculatoria. Infine, una maggiore percentuale di partners ha ri-

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Figura 10: Percentuale di soggetti che riferiscono miglioramento o notevole


miglioramento dellEP alla dodicesima settimana (LPOCF) tutti i soggetti (A);
soggetti con IELT basale inferiore a 1 minuto (B); soggetti con IELT basale
<0,5 minuti. PE: eiaculazione precoce; LPOCF = last postbaseline observation
carried forward; IELT = intravaginal ejaculatory latency time. Tratto da Mc
Mahon CG et al 2011
ferito come buono o molto buono il controllo delleiaculazione con dapoxetina 30 e 60 mg rispetto al placebo.
Negli studi clinici di fase III, nellanalisi integrata di 5 studi condotti in 25 paesi
(Mc Mahon et al 2011) e in uno studio italiano di post-marketing surveillance
(Studio PAUSE), nel quale oltre 6000 pazienti sono stati trattati con dapoxetina,
il farmaco ha mostrato un buon profilo di tollerabilit, con una bassa prevalenza
di eventi avversi legati al trattamento (treatment-emergent adverse eventsTEAEs-), gli effetti indesiderate pi frequenti, dose-correlati, sono stati nausea,
diarrea, mal di testa, vertigini, sonnolenza. Inoltre nello Studio PAUSE non
stato osservato nessun caso di sincope nei soggetti trattati con Dapoxetina.

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Figura 11: Lalgoritmo di diagnosi, terapia e follow-up del paziente con


eiaculazione precoce delle raccomandazioni della Societ Italiana di Urologia
E importante sottolineare che i pazienti in terapia con dapoxetina devono
essere rivalutati dal medico dopo le prime quattro settimane di trattamento
(o dopo almeno 6 dosi di trattamento).
In figura 11 riportato lalgoritmo delle raccomandazioni della Societ Italiana di Urologia per la diagnosi, terapia e follow-up del paziente con eiaculazione precoce.
Nel trattamento dellEP venivano e vengono utilizzati ancora oggi, anche se
in maniera inappropriata, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina in commercio per il trattamento della depressione e di altre patologie
psichiatriche (paroxetina, fluoxetina) . Lutilizzo di questi farmaci per lEP va
scoraggiato perch anche se hanno dimostrato una certa efficacia, non sono
registrati per questa indicazione per cui il loro utilizzo off label. Inoltre non
possono essere somministrati al bisogno, hanno un periodo finestra per ma-

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nifestare lefficacia, hanno unemivita pi lunga e danno sintomi da astensione dopo la sospensione.
Un aspetto rilevante sul quale focalizzare sempre la nostra attenzione che
un intervento strettamente medico e farmacologico, se pur appropriato, rischia di trascurare tutti gli aspetti psico-relazionali che si accompagnano a
queste patologie.

Lapproccio non farmacologico alle disfunzioni


sessuali
Il counselling il primo intervento richiesto al sessuologo. Counselling vuol
dire dirigere, indirizzare con un approccio non giudicante e accogliente, il
paziente o la coppia. Fondamentale lutilizzo di un linguaggio semplice e
comprensibile per spiegare in modo chiaro la fase diagnostica e i suoi obbiettivi nonch le prospettive e le modalit terapeutiche.

Psicoterapia breve e terapie mansionali


La psicoterapia breve (o terapia sessuale), prevede una concentrazione terapeutica sul sintomo. Essa trae la sua origine dal sensate focus, ovvero la focalizzazione sensoriale teorizzata da Masters e Johnson e ripresa ed elaborata
dalla Kaplan.
Lo psicoterapeuta affida al singolo o, meglio, alla coppia, una serie di esercizi,
compiti (homeworks), mansioni sessuali da svolgere riducendo cos lansia da
prestazione.

Terapia di coppia
Il paziente con disfunzione sviluppa il suo sintomo sessuale in coppia, ovvero
nella coppia che il sintomo si manifesta.
Focalizzare lintervento clinico sulla coppia anche in fase diagnostica permette
di affrontarlo nel migliore dei modi. La terapia di coppia permette unaccettazione migliore anche di trattamenti solo apparentemente destinati al singolo.

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I dati della Survey FIMMG-METIS


A fronte dei dati epidemiologici che evidenziano una notevole prevalenza
delle patologie della sfera sessuale, sia nelle donne sia negli uomini, FIMMG
Metis ha promosso una indagine tra i medici di famiglia, per raccogliere
opinioni e dati su comportamenti degli assistiti riguardo ai disturbi sessuali.
Alla survey proposta sul sito FIMMG Metis hanno risposto iscritti FIMMG,
con una distribuzione anagrafica e geografica che rispecchia quella della Medicina Generale italiana.
Solo il 2% dei medici ha dichiarato di non occuparsi mai della salute sessuale
dei suoi pazienti, anche se per il 72% dei medici solo un limitato numero di
pazienti si rivolgono a loro per problemi di tale natura (da 1 a 10 nel corso
dellultimo anno). In gran parte (68%) i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti quando questi riferiscono i disturbi, mentre una parte molto
minore pratica in questo campo una medicina di iniziativa.
Pare che gli uomini siano pi propensi delle donne a parlare con il medico
dei problemi di salute sessuale, sia dei propri sia di quelli del partner.
Da gran parte (41%) delle risposte emerge un miglioramento del rapporto
con il paziente, o quantomeno nessun cambiamento (43%), quando si affrontano insieme anche i problemi della sfera sessuale; solo il 2% registra
una maggior difficolt nellinterazione con lassistito per limbarazzo reciproco venutosi a creare.
Il 56% dei pazienti che hanno consultato il Medico di famiglia per patologie
della sfera sessuale gli ha richiesto informazioni e consigli, riconoscendogli
quindi un ruolo attivo di curante, non di trascrittore di altrui prescrizioni. Per
quanto riguarda il comportamento del medico, il consulto con lo specialista
in questo tipo di patologie di largo uso: solo il 7% dei MMG dichiara di non
farvi ricorso, al contrario di un altro 7% che richiede sempre una consulenza.
La stragrande maggioranza consiglia laccesso alle cure specialistiche dal 25%
(42% delle risposte) al 75% dei casi (6% delle risposte). Probabilmente si avverte il bisogno di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano pi impersonale e tecnico un
argomento che pu inizialmente creare imbarazzo.
Sul piano della motivazione, risulta molto forte nei MMG la percezione di es-

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Figura 12: Risposta al quesito Nella Sua opinione perch il Medico di Medicina
Generale dovrebbe occuparsi della Salute Sessuale dei propri assistiti nella
Sua routine assistenziale?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
sere il primo curante di tutte le patologie croniche dellassistito, quindi anche
di quelle della sfera sessuale, e insieme la consapevolezza del legame tra questi disturbi e altre condizioni patologiche. (fig. 12)
Anche da parte degli assistiti risulta molto forte la tendenza a considerare il
MMG il primo referente per tutti gli aspetti della salute. Per il 56% questo
il motivo che ha condotto il paziente a rivolgersi a lui anche per questo tipo
di problemi.
Il 66% dei medici che hanno risposto al questionario riferisce di avere attualmente in cura per problemi di salute sessuale pi di 5 pazienti. La disfunzione
erettile di gran lunga (72%) la pi frequente tra le patologie della sfera
sessuale in trattamento, seguita dalla eiaculazione precoce (11%), mentre

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Figura 13: Risposta al quesito Tra i tuoi pazienti attualmente in cura per
problematiche di Salute Sessuale quale tra le seguenti pi frequente?
Tratto da Survey FIMMG-METIS

pochissimo trattate risultano anorgasmia e dispareunia, malgrado le evidenze di forte prevalenza dei dati epidemiologici (Fig 13).
Solo un numero limitato di pazienti riferisce al MMG di aver acquistato farmaci
per problemi di salute sessuale senza ricetta o su internet. Il medico viene avvertito delluso di farmaci acquistati senza prescrizione medica o in rete sostanzialmente in seguito alla comparsa di effetti collaterali o per mancanza di
efficacia del farmaco (74% delle risposte figura 14). Si potrebbe ipotizzare che
la popolazione non abbia informazioni sulla regolamentazione della vendita
dei farmaci in rete, che sia abituata allautoprescrizione di alcuni farmaci e si
renda conto della pericolosit di tali pratiche solo di fronte a sospetti di danno.
Sembra essere in atto un cambiamento nelle abitudini degli assistiti, dal mo-

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Figura 14: Risposta al quesito I pazienti che Le hanno riferito effetti collaterali
o altre problematiche a seguito di utilizzo di farmaci per le disfunzioni
sessuali acquistati in internet cosa riferiscono?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
mento che la percezione dei medici di famiglia che hanno risposto al questionario rileva un trend in ascesa (nel 63% delle risposte) del numero di assistiti desiderosi di parlare dei problemi di salute sessuale (Fig 15).
Si potrebbe concludere che latteggiamento degli Italiani, medici e assistiti,
sia ancora fortemente condizionato da uneducazione che crea grave imbarazzo nellaffrontare i disturbi della sfera sessuale e rende difficile per il medico condurre una routinaria anamnesi sessuale e per il paziente riferire i
problemi di questo tipo.
Tuttavia, si sta facendo strada lentamente la consapevolezza che la salute
sessuale parte integrante della salute globale dellindividuo e che in particolare il medico di famiglia pu e deve diventare il primo interlocutore anche

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Figura 15: Risposta al quesitoNellultimo anno il numero di pazienti che Le


hanno riferito di problemi di salute sessuale aumentato o diminuito rispetto
al passato?
Tratto da Survey FIMMG-METIS

su questo argomento. I medici ormai riconoscono quanto i problemi della salute sessuale siano prevalentemente di origine organica e siano spesso sintomi correlati o precoci di altre patologie croniche.
In questa ottica limpegno di FIMMG Metis si concretizzer nel prossimo
periodo in proposte di formazione e aggiornamento sui temi clinici e relazionali nellambito delle patologie della sfera sessuale che aiutino a superare
le barriere psicologiche di imbarazzo e ad affrontare i problemi dei pazienti
in questo campo con la necessaria competenza.

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Conclusioni
La survey FIMMG/METIS ha permesso di raccogliere informazioni su opinioni
e comportamenti degli assistiti e dei Medici di Medicina Generale riguardo
alla salute sessuale e ai disturbi ad essa legati. Analizzare le varie risposte dei
medici di medicina generale coinvolti ci permette di capire a che punto siamo
e la strada che c ancora da percorrere avendo come unico obiettivo il raggiungimento e mantenimento della salute dei propri assistiti; intendendo per
salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante risultato non
pu essere raggiunto se si prescinde da una valutazione attenta della salute
sessuale, valutazione che permette di intercettare precocemente e, successivamente, di gestire in maniera adeguata, integrata e multidisciplinare le disfunzioni sessuali, patologie ad elevata prevalenza, spesso sintomi di allarme
di altri importanti malattie e comunque disturbi con ripercussioni importanti
per lindividuo, il partner e la coppia.

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