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FACULTY
Emmanuele A. Jannini
Professore di endocrinologia Universit degli Studi di Tor Vergata
Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
H. San Raffaele Resnati di Milano
Donatella Alesso
Responsabile divisione formazione Fimmg Metis
Salvatore Scotto Di Fasano
Medico di medicina generale Presidente Fimmg Roma
Specializzazione in ginecologia e ostetricia
con la collaborazione di
Maria Laura Luchetta
Medico di medicina generale
Introduzione
La sessualit un aspetto fondamentale nello sviluppo dellindividuo che
condiziona in modo sostanziale la propria percezione di qualit di vita.
Essa coinvolge non solo la sfera fisica, ma anche quella psicologica e relazionale. Fin dal 1974 lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) si interessata della salute sessuale della persona, sostenendo che la salute
sessuale parte integrante della salute e del benessere dellindividuo. Per
salute sessuale si intende lesperienza positiva fisica, psicologica, socio-culturale correlata alla sessualit. Dalla definizione si comprende come essa
non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o infermit. Limportanza della valutazione attenta della salute sessuale ha un
significato non solo per la sua stretta correlazione con il benessere psicofisico, ma anche perch spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di allarme, indicatori di altre patologie. Basti pensare alla correlazione tra
disfunzione erettile e malattia cardiovascolare: in uno studio su 300 uomini
con dolore toracico acuto e malattia coronarica (CAD), il 67% aveva accusato sintomi di disfunzione erettile ancor prima che la CAD fosse sintomatica. Inoltre, la valutazione attenta della salute sessuale dovrebbe entrare
a far parte della pratica clinica quotidiana per lelevata prevalenza dei disturbi della sfera sessuale che, in effetti, angosciano il 9-29% degli uomini
e il 16-43% delle donne. A fronte di questi dati, per, negli ambulatori
della Medicina Generale solo in una minoranza dei casi vengono indagati
gli aspetti relativi alla sfera sessuale. Dai dati della letteratura, infatti,
emerge che i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti solo
quando questi riferiscono dei disturbi. Probabilmente si avverte il bisogno
di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore esperienza, o di riportare su un piano pi impersonale e tecnico un argomento
che pu inizialmente creare imbarazzo. Questo, senza tener conto del fatto
che la maggior parte dei pazienti vorrebbe parlarne con il proprio medico
di Medicina Generale e ritiene che sia un dovere del medico interessarsi
anche di questo aspetto.
Una non trascurabile conseguenza della mancanza di comunicazione tra
medico e paziente su questo argomento il fenomeno dellautoprescri-
10
tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41%. Per quanto riguarda gli uomini leiaculazione precoce risultato il principale disturbo, riferito dal 31% degli uomini
del sud-est Asiatico.
La prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile e maschili nellarea del Sud
Europa riportata in tabella 1 e 2.
Frequenza
del disturbo
Mancanza
di desiderio
sessuale
Incapacit
Orgasmo
a raggiungere raggiunto
lorgasmo
troppo
velocemente
Complessiva
29.6
24.2
(27.3,31.9) (22.0,26.4)
11.5
(9.9,13.0)
11.9
22.1
(10.3,13.4) (20,24,2)
16.1
(14.2,17.9)
Occasionale
8.7
(7.4,10.0)
4.3
(3.3,5.4)
3.4
(2.6,4.2)
6.9
(5.7,8.1)
3.9
(3.0,4.8)
Periodico
13.1
11.1
(11.4,14.8) (9.5,12.7)
5.5
(4.4,6.7)
5.4
(4.3,6.5)
11.2
(9.6,12.8)
7.5
(6.1,8.8)
Frequente
7.9
(6.4,9.3)
1.6
(1.0,2.2)
3.1
(2.2,4.0)
3.9
(2.9,5.0)
4.7
(3.6,5.8)
7.4
(6.1,8.6)
5.7
(4.5,6.9)
Dolore
durante
il rapporto
sessuale
Mancanza
di piacere
sessuale
Difficolt
nella
lubrificazione
Mancanza
di desiderio
sessuale
Incapacit
Eiaculazione
a raggiungere precoce
lorgasmo
Dolore
durante
il rapporto
sessuale
Mancanza
di piacere
sessuale
Disfunzione
erettile
Complessiva
13.0
12.2
(11.6,14.5) (10.8,13.6)
21.5
(19.8,23.3)
4.4
(3.6,5.3)
9.1
(7.9,10.3)
12.9
(11.5,14.3)
Occasionale
6.6
(5.6,7.7)
5.4
(4.4,6.3)
8.3
(7.1,9.4)
2.0
(1.4,2.6)
4.0
(3.2,4.8)
4.9
(3.9,5.8)
Periodico
5.1
(4.1,6.0)
5.2
(4.2,6.1)
10.1
(8.8,11.4)
1.8
(1.3,2.4)
3.7
(2.9,4.5)
6.1
(5.1,7.1)
Frequente
1.3
(0.9,1.8)
1.6
(1.1,2.2)
3.2
(2.4,3.9)
0.5
(0.2,0.8)
1.4
(0.9,1.9)
1.9
(1.3,2.5)
11
Dallo studio, inoltre, emerso che, a parit di fattori ambientali, let aumenta la probabilit di sviluppare disfunzioni sessuali negli uomini pi che
nelle donne. E anche stato documentato che lo stress legato al lavoro o a
problemi finanziari e le patologie psichiatriche (in particolare la depressione)
correlano positivamente con lo sviluppo di tali disturbi. Moreira ED et al
hanno condotto una sottoanalisi nella popolazione di questo studio per comprendere a chi si rivolgono i soggetti con disfunzioni sessuali per chiedere
consigli e aiuto, ottenendo dei risultati molto interessanti. In effetti hanno
osservato che, nonostante la met dei partecipanti sessualmente attivi avesse
riferito almeno un disturbo sessuale, solo il 19% di essi si era rivolto al medico
e solo il 9% riferiva di aver ricevuto dal medico domande per valutare la sua
salute sessuale nei precedenti 3 anni. La maggior parte degli uomini e delle
donne ha rivelato, inoltre, di ritenere che sia compito del medico sollevare
questioni relative alla salute sessuale e sarebbe contenta del fatto che il medico iniziasse la discussione su tali temi.
Per quanto riguarda i dati di prevalenza negli ambulatori della Medicina Generale Read S e collaboratori nel 1997 hanno condotto in Gran Bretagna uno
studio, tramite unintervista con un questionario per valutare la prevalenza
e la tipologia delle disfunzioni sessuali nei pazienti che afferivano negli ambulatori di Medicina Generale. Dallo studio emerso che il 35 % degli uomini
(n 22) riferivano alcune forme specifiche di disfunzioni sessuali: il 31% era
affetto da disfunzione erettile, il 17% da eiaculazione precoce. La prevalenza
delle disfunzioni sessuali nelle donne stata del 42% (n 41); il vaginismo
stato riferito dal 30% del campione, lanorgasmia dal 23%. Linsoddisfazione
sessuale risultata pi frequente delle specifiche disfunzioni, in effetti il 68%
(n 66) delle donne e il 75% (n 54) degli uomini ha riferito almeno una problematica relativa alla soddisfazione, evitamento, scarsa frequenza o mancata comunicazione. Un altro studio importante in questo contesto stato
condotto a Londra da Nazareth et al nel 2003 ed ha coinvolto 13 general
practices distribuite equamente in zone di alto, medio e basso livello socio
economico con il coinvolgimento di 55 general practitioners Londinesi. Sono
stati arruolati 1065 donne e 447 uomini che afferivano agli studi dei medici.
In questa analisi le disfunzioni sessuali sono risultate comuni: per il 40% delle
donne e il 22% degli uomini stata posta una diagnosi di un o pi disturbi
12
sessuali definiti secondo la classificazione internazionale ICD-10. Considerando entrambi i sessi, sono risultati predittori indipendenti per le differenti
diagnosi di disfunzioni sessuali tre aspetti:
una salute fisica inferiore (valutata secondo il punteggio di un questionario,
lSF-12, che attraverso 12 domande indaga lo stato di salute fisica e mentale)
laumentato stress psicologico
linsoddisfazione sessuale.
Infine interessante citare il lavoro di Sessa A et al che, in una lettera del
BMJ del 22 Agosto 2003 in relazione al lavoro di Nazareth et al, descrive una
Survey della Societ Italiana di Medicina Generale disegnata con lobiettivo
di verificare differenti aspetti relativi alle disfunzioni sessuali: la loro conoscenza e percezione da parte dei pazienti, la prevalenza nella popolazione
dei pazienti dei medici di Medicina Generale e la relazione tra medico e paziente quando si instaura una disfunzione sessuale. Le informazioni sono
state raccolte tramite un questionario. Sono stati raccolti 549 questionari,
270 compilati da uomini e 279 da donne, il 77% di essi aveva unet inferiore
ai 60 anni. Dal 29 al 35% degli uomini e dal 28 al 47% delle donne hanno dichiarato di essere affetti da almeno una disfunzione sessuale. Inoltre, il 7.6%
dei maschi e il 16.6% delle femmine ha riferito di non aver avuto rapporti
sessuali nellultimo mese.
In conclusione, possiamo affermare che le disfunzioni sessuali hanno unelevata prevalenza, possono essere sintomi di allarme e vanno indagate e ricercate con la stessa attenzione e capillarit con la quale si studia la
pressione arteriosa, il colesterolo e la glicemia. La valutazione della salute
sessuale deve diventare parte integrante del consueto controllo generale
del Medico di Medicina Generale, interlocutore ideale per i propri pazienti.
Possiamo affermare, inoltre, che i problemi pi frequenti nelluomo sono la
disfunzione erettile e i disturbi delleiaculazione. Per quanto riguarda il sesso
maschile si stima che ne soffrano circa 5 milioni di Italiani. Le disfunzioni sessuali pi frequenti nella donna sono il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e lanorgasmia.
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rapida riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato iniziale di non eccitazione. In questa fase esistono delle diversit sostanziali tra
uomo e donna. Nelluomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo lorgasmo, infatti, luomo completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo,
con tempi di latenza differenti in base allet. La donna, invece, non ha nessun periodo refrattario e, se adeguatamente stimolata, pu raggiungere subito un altro orgasmo.
In realt, vedremo come questa suddivisione in quattro fasi del ciclo della risposta sessuale estremamente utile da un punto di vista didattico, ma ha
dei limiti intrinseci dovuti alleccessiva semplificazione e schematizzazione,
che mal caratterizza la complessit e variabilit della risposta sessuale, soprattutto femminile.
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Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B)
Meccanismi responsabili dellerezione. Rec, receptor; G, G protein; PLC,
phospholipase C; SR, sarcoplasmic reticulum; AC, adenylate cyclase; GC,
guanylate cyclase; PDEs, phosphodiesterases; NO, nitric oxide. Tratta da
Maggi M et al 2000
nule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. nNOS e eNOS sono forme costitutive dellenzima e condividono alcune caratteristiche biochimiche: sono
calcio dipendenti, richiedono per la loro attivit catalitica calmodulina e bassi
livelli di NADPH. Per tale motivo risentono dellinibizione competitiva dei derivati dellarginina. Esiste, infine, una NOS inducibile calcio-indipendente
espressa in maniera non costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. E
abbastanza ben documento che lenzima nNOS inizia il processo erettile mentre leNOS responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conseguenza, del mantenimento dellerezione. L eNOS viene attivato da shear
stress/stimoli meccanici legati allaumento del flusso ematico arterioso e dilatazione dei sinusoidi ematici dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a
livello dellendotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento
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Laumento dei livelli di cGMP, associato alla riduzione del calcio ionizzato intracellulare, determina un rilasciamento della muscolatura liscia con conseguente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei sinusoidi.
Tutto questo comporta uno stiramento della tonaca albuginea, che avvolge
tutta la struttura del pene, con conseguente compressione venosa e blocco
del deflusso di sangue dal pene. Questi eventi producono unerezione con
una pressione intracavernosa di 100 mm Hg. Se la stimolazione sessuale viene
mantenuta, si attiva il riflesso bulbo-cavernoso. La contrazione del muscolo
ischio-cavernoso comprime la base dei corpi cavernosi pieni di sangue e il
pene raggiunge la completa erezione e la massima rigidit. A questo punto
la pressione intracavernosa raggiunge valori di 200 mm Hg o pi e cessa temporaneamente sia lafflusso arterioso che quello venoso. Cessato lo stimolo
parasimpatico inizia la detumescenza (Figura 1A) che, deriva proprio dallinterruzione del rilascio di neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri
ad opera della fosfodiesterasi e attivazione del sistema nervoso simpatico durante leiaculazione. Di fatto, si interrompe il rilascio di NO e una fosfodiesterasi specifica per il cGMP, la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), idrolizza il
cGMP. Il nucleotide ciclico non cos pi in grado di mediare il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce trabecolari e vascolari, determinando linizio della
detumescenza. La PDE5 fa parte della superfamiglia di enzimi idrolitici delle
fosfodiesterasi (PDE), che catalizzano lidrolisi dei nucleotidi ciclici, cAMP e
cGMP, nei corrispondenti nucleotidi lineari. Al momento attuale sono state
descritte 11 famiglie di PDE, con differente selettivit nei confronti di cAMP
o cGMP; nel corpo cavernoso penieno lisoenzima PDE5 sarebbe lunico a svolgere un ruolo chiave nellerezione. La PDE5 stata riscontrata a livello della
cellula muscolare liscia e della cellula endoteliale peniena, ma il suo ruolo in
questultima sede ancora oggetto di studio.
Il risultato finale dellinterruzione del rilascio di neurotrasmettitori e dellidrolisi dellcGMP la contrazione della muscolatura liscia trabecolare con riapertura delle vene, fuoriuscita di sangue e ritorno allo stato di flaccidit del pene.
Come abbiamo in parte gi accennato, i meccanismi parasimpatici in grado
di indurre lerezione sono controbilanciati dalle terminazioni nervose simpatiche che liberano noradrenalina. Il sistema nervoso simpatico, localizzato a
livello della regione midollare D4-L2, mantiene il pene in stato flaccido grazie
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al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA interagisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della
muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso.
Altri mediatori coinvolti sono lendotelina 1 e la prostaglandina F2, i quali,
come lNA attivano dei recettori sulla cellula muscolare liscia. Il legame con
il recettore determina lattivazione della fosfolipasi C con incremento dei livelli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo. Laccumulo di questi
mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e lapertura dei
canali del calcio a livello delle membrane cellulari. Laumento delle concentrazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio alla
calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera
della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. Un ulteriore meccanismo coinvolto nel mantenimento della flaccidit del pene lattivazione
della Rho chinasi A (RhoA), che influenza il tono della muscolatura liscia modulandone la sensibilit al calcio.
Fisiologia delleiaculazione
Sebbene leiaculazione venga considerata come un singolo evento, in realt
essa comprende tre distinte componenti: emissione, eiaculazione, orgasmo.
Questi eventi sono il risultato di una complessa integrazione di differenti circuiti
neuronali a livello del midollo spinale e del tronco dellencefalo (figura 3).
Lemissione, prima fase delleiaculazione, deriva da un riflesso spinale simpatico iniziato perifericamente o centralmente, che causa una rapida contrazione muscolare degli organi sessuali accessori con passaggio del liquido
seminale dallepididimo distale, vasi deferenti, vescichette seminali e prostata
nelluretra prostatica. La chiusura dello sfintere uretrale interno ed il rilasciamento dello sfintere esterno permettono il passaggio del seme nelluretra
bulbare, con conseguente emissione. Questo processo di emissione controllabile volontariamente, almeno parzialmente. Dopo questa prima brevissima
fase si verifica leiaculazione propriamente detta o espulsione. In questo stadio le efferenze somatomotrici del nervo pudendo producono contrazioni
ritmiche dei muscoli bulbo-cavernoso, bulbo-spongioso e di altri muscoli del
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alla base del rilesso multifattoriale e complesso delleiaculazione, il ruolo specifico e limportanza di ciascuno singolo neurotrasmettitore deve essere ancora chiarito del tutto. Comunque, considerata la relazione tra recettori
serotoninergici e i loro effetti inibitori ed eccitatori, verosimile che alterati
livelli di serotonina e/o unalterata sensibilit recettoriale nei centri del sistema nervoso centrale coinvolti nel riflesso eiaculatorio, potrebbero contribuire ai meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi delleiaculazione.
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mero di lavori longitudinali. Essi hanno utilizzato svariate metodologie, definizioni diverse di DE in una popolazione variegata identificata in maniera
differente. Di conseguenza, difficile confrontare tali studi per ottenere dati
attendibili in termini di prevalenza, incidenza e storia naturale della DE. I risultati, comunque sono concordi nel sostenere che questo disturbo aumenta
con laumentare dellet, in particolare vi unelevata prevalenza, incidenza
e rischio di progressione nei maschi di et superiore ai 50 anni. Si stima, allincirca, che il 2% degli uomini al di sotto dei 40-50 anni riferisce disturbi
della funzione erettile con una certa frequenza, mentre dal 40% al 50% degli
uomini di et compresa tra 60 e 70 anni riferisce significativi problemi di erezione. Il Massachusetts Male Ageing Study riporta una prevalenza complessiva di disfunzione erettile in uomini non istituzionalizzati tra i 40 e i 70 anni
nellarea di Boston del 52% e una prevalenza specifica per la DE lieve, moderata e grave rispettivamente del 17.2%, 25.2% e 9.6% .Lincidenza stimata
di DE 26 nuovi casi su 1000 uomini allanno. Le stime Italiane parlano di
circa 3 milioni di uomini colpiti.
La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che
insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale.
La DE riconosce cause organiche e cause non organiche o psicologiche e relazionali. Spesso queste cause si associano tra loro. Le cause vascolari costituiscono la principale origine di disfunzione erettile di natura organica. La
disfunzione vascolare pu essere determinata da problemi di afflusso arterioso e/o di deflusso venoso. La disfunzione endoteliale costituisce il meccanismo patogenetico pi rilevante nella genesi della disfunzione erettile su
base organica. In effetti i principali fattori di rischio della DE sono i fattori di
rischio cardiovascolari: fumo, diabete, dislipidemie, obesit. Tali fattori, sia
singolarmente che in associazione tra loro, possono determinare un danno
endoteliale.
Altre cause organiche di disfunzione erettile sono rappresentate da disendocrinopatie, patologie neurologiche e malattie sistemiche.
In alcune circostanze la DE pu essere secondaria allutilizzo di farmaci che
interferiscono con la funzione erettile (beta bloccanti, steroidi anabolizzanti)
o ad un intervento chirurgico (prostatectomia radicale). Nonostante lintroduzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con nerve sparing,
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Disturbi delleiaculazione
I disturbi delleiaculazione sono molto frequenti e possono essere di diverso
tipo. I principali disordini delleiaculazione sono leiaculazione precoce, la riduzione del volume delleiaculato, leiaculazione ritardata, laneiaculazione,
leiaculazione retrograda. Tra questi il pi comune leiaculazione precoce,
che, in realt, costituisce la pi frequente disfunzione sessuale maschile, con
unincidenza superiore al 20% della popolazione adulta.
Eiaculazione precoce
Fino a pochi anni fa si riteneva che le cause delleiaculazione precoce fossero
esclusivamente di natura psicologica. In realt, negli ultimi anni sono emerse
numerose evidenze che riconoscono alla base della stessa meccanismi patogenetici di natura organica o iatrogena.
Esistono differenti definizioni di eiaculazione precoce, in questo contesto citiamo i criteri diagnostici di eiaculazione precoce (EP) secondo il DSM-V che
sono i seguenti:
A. eiaculazione che in maniera persistente o ricorrente si verifica durante il
rapporto sessuale, approssimativamente entro 1 minuto dopo la penetrazione vaginale e prima che lindividuo lo desideri;
B. i sintomi descritti devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono verificarsi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali;
C. i sintomi suddetti causano distress significativo per lindividuo;
D. la disfunzione sessuale non pu essere spiegata sulla base della presenza
di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress
relazionale o di altri fattori significativi di stress e non attribuibile agli
effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
Nella definizione vengono riportati tre importanti aspetti che sono, poi,
quelli essenziali per linquadramento del disturbo e comuni a tutte le innumerevoli definizioni che si possono trovare in letteratura:
un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) breve
la percezione di un ridotto o assente controllo sul riflesso eiaculatorio
La presenza di disagio sia a livello personale che di coppia
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Il concetto di tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (noto con lacronimo inglese IELT, Intravaginal Ejaculation Latency Time) ossia il lasso di
tempo che intercorre fra la penetrazione vaginale e leiaculazione intravaginale un parametro molto utile sia per rendere pi omogenea e confrontabile la definizione di EP, sia per migliorare lapproccio diagnostico iniziale e
il follow-up terapeutico dellEP.
Leiaculazione precoce viene classificata in base allepoca di insorgenza in
primaria o lifelong, se presente fin dallinizio dellattivit sessuale;
secondaria o acquisita, quando si verifica dopo un periodo di normale funzione, durante il quale il soggetto riferiva una percezione di buon controllo
delleiaculazione.
In base alloccasione e alla frequenza di insorgenza lEP viene definita come:
assoluta, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e dalla
situazione;
relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe
situazioni;
Infine, in base alla presenza o meno di altre patologie associate viene definita:
semplice, se non si associa ad altre disfunzioni sessuali;
complicata, si associa ad altre disfunzioni sessuali.
Si parla di eiaculazione precoce ante portam per la forma pi grave di eiaculazione precoce, ovvero quando si verifica prima della penetrazione vaginale.
Le stime di prevalenza di questo disturbo sono estremamente variabili a causa
delle numerose e differenti definizioni di EP date nei vari studi. Comunque
nei differenti studi epidemiologici lEP risulta essere la pi frequente disfunzione sessuale maschile. Nel 2007 Porst H et al hanno condotto un ampio studio epidemiologico internazionale: lo studio PEPA (Premature Ejaculation
Prevalence and Attitude) una Survey disegnata per valutare in maniera specifica la prevalenza di eiaculazione precoce nella popolazione generale. Lo
studio stato effettuato in USA Germania e Italia su 12133 uomini Europei
di et compresa tra 18 e 60 anni e le rispettive partner. LEP era definita come
percezione di scarso o assente controllo delleiaculazione con conseguente
distress personale, del partner o di entrambi.
Questo studio ha riscontrato una prevalenza complessiva di eiaculazione pre-
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essere lipotesi pi suffragata, in effetti, una ridotta concentrazione di serotonina promuoverebbe la comparsa di eiaculazione precoce;
alcuni polimorfismi genetici: stato individuato il polimorfismo genetico
del gene 5-TTLPR (gene di trasporto della serotonina, che sembra essere in
grado di determinare la regolazione dello IELT), ma anche polimorfismi
del gene di trasporto della dopamina sarebbero coinvolti;
unaccelerata conduzione e/o amplificazione corticale di stimoli genitali.
LEP, inoltre pi frequente in uomini con disordini dansia, in particolare sociale (fobie sociali).
Per quanto riguarda la forma secondaria, i principali fattori responsabili sono:
distiroidismi, in particolar modo lipertiroidismo;
prostatiti croniche e sindrome da dolore pelvico cronico;
astensione dalluso di sostanze stupefacenti;
In generale possiamo affermare che gli uomini con EP secondaria rispetto a
quelli con EP primaria sono pi anziani, hanno unincidenza pi elevata di
disfunzione erettile, un numero pi elevato di fattori di rischio cardiovascolare, infine hanno uno IELT pi lungo.
Losservazione che spesso vi un overlap tra i valori dello IELT di soggetti diagnosticati come affetti da EP e di quelli senza EP, ha reso necessario il ricorso
a parametri di valutazione aggiuntivi da utilizzare insieme allo IELT per descrivere in modo migliore questa condizione. La letteratura scientifica di questi ultimi anni proprio per ovviare a questa necessit, ha analizzato e
introdotto diversi PRO (Patient Reported Outcome), ovvero obiettivi, esiti
del trattamento riferiti dalluomo e dalla partner, che includono: percezione
del controllo delleiaculazione, soddisfazione del rapporto sessuale, distress
personale, difficolt interpersonali, gravit dellEP. In questo modo possibile
un approccio multidimensionale allEP che permette una pi approfondita
analisi della condizione e un miglior trattamento della stessa.
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hanno influenze negative sulla salute fisica e il benessere emotivo della donna.
Si tratta di disturbi, come abbiamo visto diffusi e comuni, che per sono stati
poco studiati, sottovalutati e, soprattutto, considerati per tanti anni dalla comunit scientifica internazionale come disturbi psicogeni o comunque a genesi
relazionale con scarsa o assente componente organica. Questo ha comportato
una limitazione notevole ad un rigoroso approccio scientifico rispetto alle disfunzioni sessuali maschili. Solo negli ultimi anni la ricerca scientifica ha posto
crescente attenzione ai fattori biologici alla base di queste patologie con lo sviluppo di conoscenze maggiori in campo fisiopatologico, diagnostico e terapeutico. Un obiettivo estremamente importante da raggiungere sarebbe la
sensibilizzazione dei medici nei confronti di queste problematiche, affinch,
esse vengano gestite con rigore scientifico, ponendo attenzione alla componente organica che molto spesso alla base di tali patologie. In questo senso,
un ruolo chiave lo ha, e sempre di pi lo avr, il medico di famiglia, interlocutore
privilegiato per i suoi pazienti.
Da un punto di vista clinico, un chiaro inquadramento nosografico dei disturbi
sessuali femminili abbastanza problematico dal momento che essi risentono
di aspetti cognitivo-comportamentali e dei, gi citati, retaggi socio-culturali. In
aggiunta le varie problematiche sono quasi sempre associate e difficilmente distinguibili. In effetti in letteratura c stato negli anni un forte dibattito sulle
notevoli difficolt a far rientrare i disturbi sessuali riferiti dalle donne nelle classificazioni ICD 10 o del DSM IV, che, in realt, non tengono in considerazione
molti aspetti essenziali della sessualit femminile e dei disturbi ad essa correlati.
Di conseguenza, lobiettivo della ricerca scientifica stato quello di identificare
definizioni pi ampie in grado di descrivere in maniera completa i vari disturbi
e di considerare i peculiari aspetti della sessualit femminile. Basti pensare al
fatto che la sessualit delle donne fisiologicamente discontinua: pensiamo ai
cambiamenti legati alle varie fasi del ciclo mestruale, alla gravidanza, ai parti o
aborti, al puerperio, alla menopausa, per cause biologiche, psichiche e relazionali. Inoltre non va trascurata losservazione che non tutte le donne sono stressate quando hanno un disturbo o una limitazione della risposta sessuale.
Per tale motivo, Rosemary Basson et al. hanno proposto un ampliamento
nelle definizioni dei singoli campi della vecchia classificazione del 1998. Riportiamo in tabella questa classificazione, anche se per motivi di semplifi-
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Anorgasmia
I criteri diagnostici identificati dal DSM V sono:
A. presenza di uno dei seguenti sintomi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali:
1. ritardo o assenza dellorgasmo,
2. marcata riduzione dellintensit dellorgasmo,
3. i sintomi descritti al punto A devono avere una durata minima di 6 mesi;
B. i sintomi suddetti causano distress significativo per lindividuo;
C. la disfunzione sessuale non pu essere spiegata in base alla presenza di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress (violenza
da parte del partner) relazionale o di altri fattori significativi di stress e non
attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche.
Linibizione dellorgasmo pu essere lunica disfunzione sessuale presente, di
conseguenza il desiderio e la fase di eccitazione possono essere normali, oppure lanorgasmia pu essere associata ad altri disturbi e, quindi, a riduzione
del desiderio, delleccitazione e/o a presenza di dolore sessuale.
Viene classificata in base allepoca di insorgenza in
primaria o lifelong se presente fin dallinizio dellattivit sessuale
secondaria o acquisita quando si verifica dopo un periodo di normale
funzione sessuale.
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di sessualit, incertezza sul fatto che i problemi sessuali siano parte integrante dellassistenza sanitaria o su quale sia la figura di riferimento, sfiducia sullesito del colloquio. Un obiettivo fondamentale da raggiungere
nei prossimi anni sarebbe la valutazione della salute sessuale proattiva e
routinaria negli ambulatori di medicina generale. Recenti studi hanno dimostrato che un training adeguato, relativo agli aspetti fisiologici e patologici della sessualit umana, ma anche alle modalit di acquisizione di
informazioni sulla salute sessuale, migliora le capacit e il confort del medico nellapproccio a questa problematica. Le ripercussioni positive della
valutazione accurata e di routine della salute sessuale sono notevoli e variegate:
le disfunzioni sessuali possono essere spia di malattie organiche o psichiatriche; lindagine sulla salute sessuale pu portare alla diagnosi
precoce di diabete e depressione;
questi disturbi possono essere dovuti ad una reazione avversa ad un farmaco (antidepressivo) o ad una procedura chirurgica (es resezione transuretrale);
la storia sessuale pu spiegare alcuni problemi di salute (depressione o
ansia correlate ad una storia di abuso sessuale);
la salute sessuale parte integrante della salute della persona;
la valutazione di routine della salute sessuale fornisce al medico lopportunit di un counseling per la prevenzione delle malattie a trasmissione
sessuale o per lintercettazione precoce di queste patologie, inoltre,
offre al medico la possibilit di affrontare largomento contraccezione;
la percentuale di disturbi sessuali riportati dal paziente aumenta (secondo
alcuni studi anche di 6 volte) quando il medico valuta nella pratica
clinica quotidiana la salute sessuale.
Sarebbe utile per raggiungere questo obiettivo disporre di un modello
preimpostato utile per raccogliere lanamnesi sessuale che permetta di evitare giudizi morali sugli argomenti e che parta dal presupposto dellacquisizione del consenso del paziente sulla discussione degli aspetti relativi alla
sua vita sessuale.
Il modello P.L.I.S.S.I.T. riportato nella sottostante tabella riassume le componenti chiave di una corretta anamnesi sessuale.
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Infine, il questionario SEP (Sexual Encounter Profile) un questionario composto da 5 domande, che il paziente compila dopo ogni tentativo di rapporto
sessuale. Lo scopo quello di verificare, soprattutto attraverso le risposte
date alle domande 2 e 3, se il soggetto in grado di avere unerezione sufficiente a consentirgli di effettuare una penetrazione e/o avere un rapporto
sessuale. E sufficiente rispondere si o no alle domande, Se si risponde no, in
particolare alle domande 2 e 3, probabile che si sia in presenza di una disfunzione erettile. Di conseguenza, se ancora non stato fatto, consigliabile
consultare un medico. Il SEP riportato in figura 7.
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zionale. Nel caso dellEP importante indagare se il soggetto considera soddisfacenti i tempi della sua eiaculazione, se in grado di controllarla adeguatamente e, qualora ci non si verifichi, se questo rappresenti un problema
per s e la partner.
Nellesame obiettivo va valutato lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari
per individuare un ipogonadismo, la presenza di eventuali placche da Induratio Penis Plastica e la normalit dello scroto e dei testicoli. Pu essere
utile, per un pi facile approccio diagnostico al paziente con DE ed EP, utilizzare dei questionari validati, come il SEP, il PEDT e l'FSD-R_PE descritti nel
precedente paragrafo.
Gli esami ematobiochimici di primo livello da effettuare nel paziente con DE
sono emocromo (per le patologie ematologiche), un esame delle urine (per
glicosuria e patologia renale), glicemia, creatininemia, colesterolo totale e
frazionato, trigliceridi, VES. Leventuale presenza di unalterazione endocrina
pu essere valutata con il dosaggio del testosterone totale e della prolattina.
utile, infine, la valutazione del PSA, antigene prostatico specifico, in tutti i
soggetti al di sopra dei 50 anni con DE. Esistono, inoltre, accertamenti di secondo livello, come il dosaggio dellLH o alcune indagini strumentali: test di
iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (PGE1), ecodoppler penieno e
lerettometria notturna (misurazione degli episodi di erezione peniena notturna con un apposito strumento, il Rigiscan), da riservare a casi selezionati
dopo il confronto con lo specialista, tenendo in considerazione che nella
maggior parte dei casi un buon esame obiettivo e gli esami di primo livello
permettono spesso di completare liter diagnostico senza dover richiedere
esami di secondo livello costosi o invasivi e di impostare lapproccio terapeutico adeguato.
Per quanto riguarda lEP importante fare una diagnosi differenziale tra la
forma primaria e secondaria di EP. In figura 8 sono riportate le raccomandazioni della Societ Italiana di Urologia (SIU) per la diagnosi di EP.
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pu ledere la componente nervosa dellorgasmo) o eventuali patologie midollari. Nel successivo iter diagnostico di fondamentale importanza una valutazione ginecologica.
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del cGMP a livello della cellula muscolare liscia peniena. Questi farmaci,
quindi, potenziano lazione del cGMP, di conseguenza sono efficaci solo
quando, a seguito di eccitazione sessuale, di tipo centrale o riflesso, aumenta
la produzione di cGMP nei tessuti penieni (figura 9). Tali farmaci non agiscono sul desiderio sessuale. Gli inibitori della PDE5 aumentano la durata e
lentit della risposta erettile, ma non sono in grado di indurre unerezione
in assenza di stimoli adeguati. Essi vengono assunti on demand, ovvero al
bisogno, 30-60 minuti prima del rapporto sessuale. Tadalafil pu essere prescritto anche alla dose giornaliera di 2.5 e 5 mg in pazienti che rispondono
al trattamento al bisogno e che utilizzano il prodotto almeno due volte a
settimana.
Il primo inibitore della PDE5 ad essere immesso in commercio nel 1998
stato il sidenafil, successivamente sono stati commercializzati il tadalafil ed
il vardenafil.
Di recente stato approvato dalle autorit regolatorie Americana ed Europea ed immesso in commercio, anche in Italia, un nuovo inibitore, della PDE5
lavanafil disponibile sotto forma di compresse (50, 100 e 200 mg). La dose
raccomandata 100 mg, da prendere circa 30 minuti prima dellattivit sessuale. Avanafil un inibitore della PDE5 molto specifico e selettivo ad azione
rapida (Tmax 30-45 minuti) ed unemivita adeguata (emivita terminale di
circa 6-17 ore). Avanafil ha una cross reatttivit con altri isoenzimi della PDE
molto bassa: in studi in vitro di legame al recettore, su 11 isoenzimi della PDE,
leffetto inbitorio di avanafil risultato potente sulla PDE5, ma non stata
riscontrata uninibizione significativa nei confronti degli altri isoenzimi: PDE1
(presente a livello cardiaco), PDE6 (espresso a livello retinico) e PDE11
(espresso a livello del muscolo scheletrico). Lattivit inibitoria nei confronti
di questi isoenzimi stata, invece riscontrata per sildenafil, vardenafil e tadalafil. Queste differenze indicano una maggiore selettivit di avanafil per
lisoenzima PDE5, con possibile potenziale riduzione degli eventi avversi correlati al farmaco.
Lefficacia di avanafil stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco,
controllati verso placebo, a gruppi paralleli, che hanno coinvolto 3 400 pazienti, della durata massima di 3 mesi in uomini affetti da DE, in pazienti con
diabete di tipo 1 o di tipo 2 e DE, e in soggetti con DE in seguito a prostatec-
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orali. Lunico farmaco utilizzato in Italia lalprostadil, derivato della prostaglandina E1 (PGE1) . Questa terapia non necessita di stimolazione sessuale
ed lunica efficace in pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore senza
risparmio del fascio neuro-vascolare diretto ai corpi cavernosi.
Anche se in percentuale molto bassa, alcuni gruppi di pazienti non trovano
beneficio dallimpiego di queste terapie (pensiamo per esempio ai pazienti
con gravi vasculopatie, con neuropatie periferiche spesso associate al diabete,
con malattie degenerative del sistema nervoso, con lesioni spinali gravi). In
questi casi, lunica opzione terapeutica disponibile lintervento chirurgico
di impianto di una protesi peniena.
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nifestare lefficacia, hanno unemivita pi lunga e danno sintomi da astensione dopo la sospensione.
Un aspetto rilevante sul quale focalizzare sempre la nostra attenzione che
un intervento strettamente medico e farmacologico, se pur appropriato, rischia di trascurare tutti gli aspetti psico-relazionali che si accompagnano a
queste patologie.
Terapia di coppia
Il paziente con disfunzione sviluppa il suo sintomo sessuale in coppia, ovvero
nella coppia che il sintomo si manifesta.
Focalizzare lintervento clinico sulla coppia anche in fase diagnostica permette
di affrontarlo nel migliore dei modi. La terapia di coppia permette unaccettazione migliore anche di trattamenti solo apparentemente destinati al singolo.
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Figura 12: Risposta al quesito Nella Sua opinione perch il Medico di Medicina
Generale dovrebbe occuparsi della Salute Sessuale dei propri assistiti nella
Sua routine assistenziale?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
sere il primo curante di tutte le patologie croniche dellassistito, quindi anche
di quelle della sfera sessuale, e insieme la consapevolezza del legame tra questi disturbi e altre condizioni patologiche. (fig. 12)
Anche da parte degli assistiti risulta molto forte la tendenza a considerare il
MMG il primo referente per tutti gli aspetti della salute. Per il 56% questo
il motivo che ha condotto il paziente a rivolgersi a lui anche per questo tipo
di problemi.
Il 66% dei medici che hanno risposto al questionario riferisce di avere attualmente in cura per problemi di salute sessuale pi di 5 pazienti. La disfunzione
erettile di gran lunga (72%) la pi frequente tra le patologie della sfera
sessuale in trattamento, seguita dalla eiaculazione precoce (11%), mentre
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Figura 13: Risposta al quesito Tra i tuoi pazienti attualmente in cura per
problematiche di Salute Sessuale quale tra le seguenti pi frequente?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
pochissimo trattate risultano anorgasmia e dispareunia, malgrado le evidenze di forte prevalenza dei dati epidemiologici (Fig 13).
Solo un numero limitato di pazienti riferisce al MMG di aver acquistato farmaci
per problemi di salute sessuale senza ricetta o su internet. Il medico viene avvertito delluso di farmaci acquistati senza prescrizione medica o in rete sostanzialmente in seguito alla comparsa di effetti collaterali o per mancanza di
efficacia del farmaco (74% delle risposte figura 14). Si potrebbe ipotizzare che
la popolazione non abbia informazioni sulla regolamentazione della vendita
dei farmaci in rete, che sia abituata allautoprescrizione di alcuni farmaci e si
renda conto della pericolosit di tali pratiche solo di fronte a sospetti di danno.
Sembra essere in atto un cambiamento nelle abitudini degli assistiti, dal mo-
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Figura 14: Risposta al quesito I pazienti che Le hanno riferito effetti collaterali
o altre problematiche a seguito di utilizzo di farmaci per le disfunzioni
sessuali acquistati in internet cosa riferiscono?
Tratto da Survey FIMMG-METIS
mento che la percezione dei medici di famiglia che hanno risposto al questionario rileva un trend in ascesa (nel 63% delle risposte) del numero di assistiti desiderosi di parlare dei problemi di salute sessuale (Fig 15).
Si potrebbe concludere che latteggiamento degli Italiani, medici e assistiti,
sia ancora fortemente condizionato da uneducazione che crea grave imbarazzo nellaffrontare i disturbi della sfera sessuale e rende difficile per il medico condurre una routinaria anamnesi sessuale e per il paziente riferire i
problemi di questo tipo.
Tuttavia, si sta facendo strada lentamente la consapevolezza che la salute
sessuale parte integrante della salute globale dellindividuo e che in particolare il medico di famiglia pu e deve diventare il primo interlocutore anche
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su questo argomento. I medici ormai riconoscono quanto i problemi della salute sessuale siano prevalentemente di origine organica e siano spesso sintomi correlati o precoci di altre patologie croniche.
In questa ottica limpegno di FIMMG Metis si concretizzer nel prossimo
periodo in proposte di formazione e aggiornamento sui temi clinici e relazionali nellambito delle patologie della sfera sessuale che aiutino a superare
le barriere psicologiche di imbarazzo e ad affrontare i problemi dei pazienti
in questo campo con la necessaria competenza.
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Conclusioni
La survey FIMMG/METIS ha permesso di raccogliere informazioni su opinioni
e comportamenti degli assistiti e dei Medici di Medicina Generale riguardo
alla salute sessuale e ai disturbi ad essa legati. Analizzare le varie risposte dei
medici di medicina generale coinvolti ci permette di capire a che punto siamo
e la strada che c ancora da percorrere avendo come unico obiettivo il raggiungimento e mantenimento della salute dei propri assistiti; intendendo per
salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante risultato non
pu essere raggiunto se si prescinde da una valutazione attenta della salute
sessuale, valutazione che permette di intercettare precocemente e, successivamente, di gestire in maniera adeguata, integrata e multidisciplinare le disfunzioni sessuali, patologie ad elevata prevalenza, spesso sintomi di allarme
di altri importanti malattie e comunque disturbi con ripercussioni importanti
per lindividuo, il partner e la coppia.
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