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Diarrea aguda
de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramn Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterologa. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Introduccin
La diarrea aguda infecciosa es un sndrome caracterizado por la inflamacin o disfuncin del
intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas, que aparece en una persona hasta
ese momento asintomtica. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de diarrea aguda (menos de 14 das), definida por la realizacin de 3 o
ms deposiciones diarias de menor consistencia,
acompaada frecuentemente de otros sntomas
como sensacin nauseosa, vmitos, dolor abdominal y fiebre. La forma de adquisicin suele
ser por contagio de persona a persona o ms
frecuentemente por la ingesta de alimentos o
agua contaminada, y en la mayora de los casos
el cuadro clnico cede espontneamente en el
transcurso de varios das 1.
La diarrea aguda infecciosa representa la primera o segunda causa de muerte en la mayora de
los pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en nios como consecuencia de estados
de deshidratacin, y constituye una patologa
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha estimado que existen entre 200-300 millones de
nuevos casos de diarrea aguda cada ao y esta
cifra podra incluso estar infraestimada debido
a que la mayora de los episodios son autolimitados y los pacientes no solicitan asistencia
mdica. La repercusin econmica de estas infecciones no es menos importante ya que a los
costes mdicos se deben aadir los derivados de
la prdida de productividad laboral que podran
alcanzar los 23 billones de dlares/ao en Estados Unidos 2.
La mayora de los episodios de diarrea aguda infecciosa van a ser autolimitados y no van a precisar un estudio diagnstico especfico. La historia
Establecer las claves para un manejo costeefectivo del paciente con diarrea aguda.
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
Thielman, NM, Guerrant RL. Acute infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:
38-47.
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 593
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Infecciosa.
Bacterias.
Enteroinvasivas.
Enterotoxgenas.
Virus.
Citomegalovirus.
Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
Frmacos.
Aditivos alimentarios.
Txicos.
Colitis isqumica.
Enteritis rdica.
Sepsis generalizada.
Inflamacin plvica.
Impactacin fecal.
Estrs psicolgico.
No infecciosa.
Virus
Citomegalovirus 1.
Shigella 1.
E. coli enteroinvasivo 2.
E. coli enterohemorrgico.
Plesiomona shigelloides 1.
Clostridium difficile 1.
Vibrio parahemoltico
Salmonella tiphy.
Salmonella enteritidis.
Yersinia enterocoltica 1.
Trichenella espirales.
Spirilum.
Bacterias
Parsitos
Entamoeba histolytica .
Balantidium coli.
Schistosoma.
1
2
Inflamatoria
No inflamatoria
Diarrea
Aspecto de las heces
Dolor abdominal
Fiebre
Sensacin de urgencia
Tenesmo o dolor rectal
Localizacin
Voluminosa
Acuosas
Mesogastrio/difuso
Poco frecuente
No
No
Preferentemente I. delgado
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Diarrea inflamatoria.
En pacientes ancianos (mayores de 70 aos) o en
los que coexista un estado de inmunosupresin o
enfermedad crnica grave se deber considerar el
ingreso hospitalario segn la situacin clnica del
paciente.
Agente causal
Tos-coriza
Shigella, Campylobacter
Exantema
Shigella, Yersinia
Artritis reactiva
Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Yersinia enterocoltica
Eritema nodoso 1
Yersinia enterocoltica
Signos peritonticos 2
Clostridium difficile
E. coli enterohemorrgico
Pruebas de laboratorio
En todos los pacientes que requieren una valoracin mdica especfica debe procederse a la realizacin de algunas determinaciones analticas elementales, incluyendo un hemograma completo y
bioqumica, con determinacin de iones, funcin
renal y perfil heptico. Un estudio de coagulacin
puede ser obligado en los casos que exhiben signos
de toxicidad o bacteriemia persistente, para detectar precozmente una coagulopata de consumo
asociada a sepsis.
Las determinaciones anteriores deben ser completadas con una investigacin de leucocitos (o de
lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
requiere la documentacin de, al menos, tres leucocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este ltimo caso, la diarrea puede etiquetarse
sindrmicamente como inflamatoria y su ubicacin
ms probable ser el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicacin
en el intestino delgado. Existen casos particulares
que requieren una consideracin especial. As, en
casos de salmonelosis, infeccin por Yersinia, Vibrio
parahemoltico o Clostridium difficile, la presencia
de leucocitos en heces es variable, dependiendo
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Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de
test microbiolgicos, serolgicos y endoscpicos
dirigidos a investigar el agente causal. La eleccin
de estos procedimientos depende de la sospecha
clnica. En ltima instancia debe considerarse que,
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse
un diagnstico etiolgico.
597
598
E. coli
3-4 das Hamburguesas o Vmitos, dolor abdominal clico, diarrea acuosa
No indicado 1
enterohemorrgico
agua en
y posteriormente sanguinolenta
contenedores
Puede asociarse a sd. hemoltico urmico
Listeria
24 h
Agua, verduras,
Diarrea acuosa, vmitos, fiebre, mialgias y artralgias
En casos moderados
Ampicilina
TMP-SMZ
monocytogeness
y alimentos
Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves
2 g iv/4h
10-20 mg/kg
procesados
en inmunosupresin, neonatos, ancianos y embarazadas
(14-28 das) 2
iv/24 h
(carne, lcteos, etc.)
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilizacin de quinolonas o TMP-SMZ en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrgico que puede inducir la aparicin de un sndrome urmico-hemoltico.
2
En pacientes con inmunosupresin asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
TABLA 6. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas
parahemoltico
horas o marisco crudo
Aeromonas
24-72 Agua y mariscos
Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria)
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
y plesiomonas
horas
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h
(3-5 das)
(3-5 das)
E. coli
24-48 Agua
Diarrea del viajero
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
enterotoxignico
horas
Diarrea acuosa y dolor abdominal
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h
(3-5 das)
(3-5 das)
Estafilococo
2-4
Nata y crema,
Vmitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados
No indicado
aureus
horas jamn, carne
en 24-48 horas
enlatada
Bacillus cereus
8-10
Carne, patatas,
Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas
No indicado
horas pasta, crema,
arroz frito
Clostridium
2-8
Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas
No indicado
perfringens
horas y recalentada
Clostridium
Variable Toma reciente
Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa,
Siempre 2
Metronidazol
Vancomicina oral 3
difficile
de antibiticos1
dolor abdominal y fiebre
500 mg/8 h oral
125 mg/6 h
Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre
(10-14 das)
(10-14 das)
Puede evolucionar a megacolon txico
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibitico responsable del cuadro clnico. 3 Indicada en casos graves (leucocitosis, fiebre alta, etc). En caso de evolucin desfavorable (hipotensin, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
500 mg iv/8 horas.
TABLA 7. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxgenas
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600
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol.
Microorganismo
Incubacin
Va de contagio
Manifestaciones
Virus
Norkwalk (norovirus)
24-48 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en adultos
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus
48-72 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en nios
Afecta habitualmente a nios menores de 2 aos
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Adenovirus tipo 40 y 41
48-72 h
Contacto personal
Afecta habitualmente a nios
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Citomegalovirus
Variable
Asociado a inmunosupresin
Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria
Parsitos
Giardia lamblia
1-2 semanas
Contacto personal o agua
Causa frecuente de diarrea en los pases del Este
de Europa y Nepal
Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa
Puede ocasionar tambin diarrea crnica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas
Agua
Causa frecuente de diarrea en India, frica, Mxico
y Sudamrica
Diarrea inflamatoria
Riesgo de absceso heptico
Otros:
Criptosporidium
7-10 das
En pacientes inmunodeprimidos
Dolor abdominal clico y diarrea con malabsorcin
La diarrea por Criptosporidium en pacientes con
inmunosupresin severa puede ocasionar deshidratacin
Microsporidium
Variable
En pacientes inmunodeprimidos
Isospora belli
Variable
TABLA 8. Epidemiologa, clnica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parsitos
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)
No requiere
No requiere
No requiere
Tratamiento especfico
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de determinado tipo de agentes implica la necesidad de
una comunicacin especial con el laboratorio. As
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Microsporidium e Isospora belli, que requieren medios de cultivo especficos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica.
En el paciente homosexual masculino con clnica de proctitis. En estos pacientes la afectacin de los ltimos 15 cm sugiere infeccin por
herpes-virus, gonococo, clamidias o sfilis. Si la
colitis se extiende ms proximalmente debe
pensarse en una infeccin por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Endoscopia
La exploracin endoscpica del intestino grueso,
generalmente combinada con la biopsia para cultivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento
til en aquellos pacientes con clnica de proctitis
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
en la deposicin). En estos casos constituye una
valiosa ayuda para establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con diarrea
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o la colitis isqumica (figura 2). Otras
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
especial utilidad son las siguientes 3:
Tratamiento
Los principios bsicos del tratamiento son: prevenir
o corregir la deshidratacin, mejorar los sntomas y
controlar la infeccin.
En el husped inmunodeprimido. En los enfermos con sida, con un recuento de CD4 inferior a
Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitir establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isqumica o
la colitis seudomembranosa.
601
Diarrea aguda
Considerar:
Toxiinfeccin alimentaria
Abuso diettico
Frmacos, en especial antibiticos
Estrs psicolgico
Valorar:
Enfermedades asociadas
Viajes recientes
Homosexualidad
Estado de inmunodeficiencia
Tratamiento sintomtico
Investigar
leucocitos en heces
Cede
Persiste
< 3/campo
Toxicidad
(deshidratacin, fiebre,
diarrea inflamatoria)
Hospitalizacin
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
> 3/campo
Fluidoterapia
Antibioterapia emprica
(ciprofloxacino o
TMP-SMZ)
Tratamiento sintomtico
Cede
Persiste
> 7-10 das
Coprocultivos
Parasitocultivos
Negativos
Positivos
Tratamiento especfico
Persiste la diarrea
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.
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Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxilato y codena, suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y electrolticas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo
la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal,
aunque tienen tambin una mnima accin reduciendo la secrecin intestinal. La loperamida es el
ms comnmente utilizado, debindose realizar
una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin
llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe cierta controversia sobre el papel que una inhibicin profunda de la motilidad pudiera desempear en la patognesis del megacolon txico, de ah que deban ser
utilizados con precaucin o incluso no emplearse
en los casos de diarrea inflamatoria 7.
Otros frmacos con potencial antidiarreico son el
subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorcin de sodio y agua y
fija enterotoxinas bacterianas. La posologa empleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
hasta el cese de la diarrea o un mximo de 8 tomas. El racecadotrilo acta inhibiendo la encefalinasa intestinal, reduciendo la secrecin de agua y
electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa o secretora. Diversos estudios randomizados con
placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
seguridad tanto en nios como en adultos. La administracin de 100 mg/8 horas ha demostrado acortar el periodo sintomtico de la diarrea, disminuir
el nmero de deposiciones y reducir la necesidad
de rehidratacin 8.
Antibiticos
El tratamiento antibitico en la diarrea infecciosa
es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan tratamiento antibitico. Adems, la antibioterapia puede retrasar la eliminacin de la salmonela en heces,
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Situaciones especiales
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo occidental que viajan por reas subdesarrolladas o en
vas de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con enfermedades de base, y no deja de ser un
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
La mayora de los episodios son producidos por
cepas de E. coli, especialmente enterotoxgenas.
Otros agentes implicados son las bacterias del
genero de Salmonella y Shigella y parsitos como
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos
los casos, la transmisin es fecal oral, a travs de
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alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea suele aparecer varios das despus de haber llegado a
la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso
al pas de origen 10.
Dado que la mayora de los episodios se resuelven de
un modo espontneo, no se requiere un tratamiento
especfico, y basta con adoptar medidas dietticas y
de rehidratacin oral y administrar un antidiarreico,
como loperamida. El tratamiento antibitico con quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
400 mg/12 h durante 3 das) o azitromicina (500
mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
acortar la duracin de los sntomas cuando ste
se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
solamente se debe emplear en aquellos casos de
afectacin ms grave (ms de 4 deposiciones/da, o
bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
heces) o cuando existe una enfermedad sistmica
de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
renal o inmunosupresin) 7. Rifaximina a la dosis de
200 mg/8 horas durante 3 das ha demostrado ser
eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
de los casos de diarrea del viajero) 11.
Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos
Aquellos pacientes con enfermedades que conllevan un estado de inmunosupresin tienen un riesgo aumentado de infeccin por patgenos entricos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
de estos pacientes desarrollan diarrea en los pases desarrollados y hasta un 95% en los pases en
vas de desarrollo. Una investigacin de bacterias
y parsitos est indicada en cualquier paciente con
sida o inmusupresin de otro origen que presente
diarrea. Su finalidad es la identificacin de microorganismos ms comunes y la bsqueda intencionada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe realizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis isqumica o sarcoma de Kaposi. Si sta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendoscopia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tratamiento de estos pacientes vendr condicionado
por el agente causal 7 (tabla 8).
Bibliografa
1. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious
diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
2. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas. En:
Farreras-Rozman (ed.). Medicina interna. 16
edicin. Elsevier, Barcelona 2008;222-230.
3. Blesa E, Montoro MA. Cundo debo solicitar
un coprocultivo y cundo una exploracin endoscpica? En: Piqu J.M (ed.). Claves para un
605
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