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Obesit parte 2

Sara Murgia
Lanoressia nervosa (dal greco privazione di appetito) disturbo del
comportamento

alimentare

che

porta

la

persona

malata

rifiutare

lalimentazione e ad avere una paura ossessiva di ingrassare. E una malattia


diffusa nei paesi occidentali,dal difficile trattamento e verso la quale si sta
concentrando molta attenzione del mondo medico. Non da confondere con
lanoressia che invece un sintomo.
La bulimia (dal greco fame da bue) pu essere considerato il disturbo
opposto allanoressia. Infatti la persona affetta da bulimia ingurgita grandi
quantit di cibo in modo compulsivo e cerca in seguito di eliminarlo tramite
vomito o lassativi.
Dopo aver parlato delle differenze riprende il discorso sulle sostanze prodotte
dal tessuto adiposo viscerale che stimolano linfiammazione.(riporto quello che
ho trovato su internet detto in maniera pi ordinata)
Il tessuto adiposo nei mammiferi presente in due forme:
- BAT (tessuto adiposo bruno)
- WAT (tessuto adiposo bianco).
Il tessuto adiposo bruno (BAT) ha come principale funzione quella
della termogenesi indipendente dal brivido, ossia un processo di produzione
del calore, attraverso il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa, che
interviene durante lesposizione al freddo. Questo tipo di termogenesi senza
contrazione muscolare il modo principale per generare calore nei mammiferi
ibernanti e nei neonati.
Luncoupling protein-1, o UCP-1 o termogenina, una proteina disaccoppiante
espressa allinterno della membrana mitocondriale del BAT, che genera energia
sotto forma di calore dalla fosforilazione non-ossidativa.
Il BAT caratterizzato da un basso numero di cellule adipose, molto ricche di

mitocondri e molto vascolarizzate. Risponde rapidamente alla stimolazione


simpatica che stimola la produzione di calore. Nelluomo adulto localizzato in
depositi a livello cervicale, sopraclavicolare, ascellare e paraventrale.
Il tessuto adiposo bianco (WAT) quello pi comune, in esso viene
accumulato il triacilglicerolo (trigliceridi) e da esso i lipidi sono mobilizzati come
FFA, utilizzati come substrati per generare ATP attraverso la fosforilazione
ossidativa.
Il WAT produce adipochine ed suddiviso nei depositi sottocutaneo e viscerale.
Contiene adipociti, pre-adipociti, cellule endoteliali, fibroblasti, vari tipi di
leucociti e in particolare macrofagi. Adipociti, preadipociti e macrofagi hanno
funzioni metaboliche e infiammatorie e rendono il WAT capace di rilasciare
diversi mediatori con diversi effetti biologici, i macrofagi in particolare
rilasciano specifiche molecole infiammatorie.
I macrofagi sono fagociti mononucleati, localizzati in quasi tutti i tessuti con
morfologia, localizzazione e funzioni tessuto-specifiche. I macrofagi attivati
rilasciano citochine e molecole attive, come NO, TNF-, IL-6 e IL-1 sia
nellinfiammazione acuta, sia nellobesit. I macrofagi che derivano dal midollo
osseo raggiungono il tessuto adiposo per diapedesi, ma si possono differenziare
anche dai pre-adipociti e dalle cellule staminali mesenchimali nel tessuto
adiposo.
Laccumulo di macrofagi nel tessuto adiposo proporzionale allentit della
massa grassa ed esiste una correlazione tra le dimensioni degli adipociti,
labbondanza di macrofagi contenuti e le loro funzioni. Oltre ai macrofagi
possono infiltrare il tessuto adiposo anche altre cellule immunitarie, come i
linfociti T.
In condizioni normali, gli adipociti accumulano lipidi e regolano lomeostasi
metabolica e i macrofagi si attivano nella risposta infiammatoria. Tuttavia,
entrambi i tipi di cellule possiedono la capacit di espletare entrambe le
funzioni. I macrofagi sono la maggior fonte di TNF-, mentre gli adipociti
producono un terzo dellIL-6 circolante nei pazienti obesi. Pertanto gli accumuli

di macrofagi nel WAT possono contribuire alla produzione di mediatori


infiammatori sia da soli, sia in cooperazione con gli adipociti.
Nellobesit, come condizione di eccesso energetico secondario ad
ipernutrizione, si altera lomeostasi metabolica sistemica, si sviluppa lobesit
viscerale e la conseguente attivazione di un processo infiammatorio da parte
del WAT. Questa risposta infiammatoria viene controbilanciata dallattivazione
dellasse HPA e del sistema nervoso autonomo. Ne consegue un aumento dei
glucocorticoidi, che inducono lo sviluppo e la differenziazione dei preadipociti in
adipociti e favoriscono un aumento del WAT.
Il WAT infiammato caratterizzato da un rimodellamento cellulare. Gli
adipociti aumentano di numero (iperplasia) e di dimensioni (ipertrofia).
Lipertrofia indotta dallaumentato accumulo di grassi e dallaumentata
espressione di mediatori infiammatori. Gli adipociti ipertrofici, a loro volta,
fanno virare la risposta immunitaria verso la produzione di ulteriori molecole
infiammatorie con conseguente aumento di infiltrato macrofagico.
Lipoperfusione, secondaria alaumento rapido della massa adiposa induce
ipossia che contribuisce ad aumentare la situazione infiammatoria.
Il tessuto adiposo viscerale, rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo,
produce una maggiore quantit di marker infiammatori, una maggiore
produzione di adipochine proinfiammatorie e protrombotiche ed
caratterizzato da una maggiore attivit lipolitica, con maggiore rilascio in
circolo di acidi grassi liberi (FFA) rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo.
Differente anche il drenaggio venoso, quello viscerale diretto al circolo
portale, mentre quello del tessuto adiposo sottocutaneo diretto al circolo
sistemico.
Gli FFA attivano sia i macrofagi, sia la produzione di adipochine infiammatorie
negli adipociti attraverso i Toll-like receptors 4(TLR). Questi sono recettori
dellimmunit innata, sono espressi nel WAT (soprattutto dagli adipociti,
preadipociti, macrofagi e cellule endoteliali ) e sono aumentati nei soggetti
obesi.

Il lipopolisaccaride (LPS) un altro fattore in grado di attivare i TLR4. Esso


continuamente prodotto dai batteri Gram-negativi nellintestino, aumenta a
seguito di diete ad alta percentuale di grassi, assorbito dai capillari intestinali
ed trasportato dalle lipoproteine. I microbi intestinali hanno quindi un ruolo
nellinduzione dellinfiammazione cronica secondaria ad obesit e i gramnegativi in particolare attivano anche direttamente i macrofagi.
Nel WAT degli obesi, gli organelli intracellulari, in particolare i mitocondri e il
reticolo endoplasmatico, sono molto sensibili agli stress metabolici. Inoltre, la
situazione ipossica nel WAT espanso comporta una aumentata produzione di
specie reattive dellossigeno che condizionano lo sviluppo di stress ossidativo.
I segnali metabolici sia dai fattori extracellulari, sia da quelli intracellulari
(mitocondri e reticolo endoplasmatico), culminano con lattivazione,
principalmente attraverso i TLR4, dellNFkB, un fattore di trascrizione
responsabile della produzione di mediatori infiammatori. La via dellNFkB
rappresenta quindi il principale fattore responsabile dellinfiammazione
metabolica indotta dallobesit.
DIAGNOSI
Molti la affrontano in maniera unidirezionale solo col trattamento nutrizionale.
Lesecuzione di unanamnesi accurata la parte pi delicata del procedimento
che, se non compiuta in maniera completa e adeguata, pu pregiudicare le
decisioni terapeutiche e alla fine vanificare gli investimenti terapeutici
compiuti. Lanamnesi familiare deve evidenziare in maniera esaustiva la
presenza dellobesit, del diabete mellito di tipo 2, dellipertensione arteriosa e
delle iperlipoproteinemie nei parenti di 1 grado (e in taluni casi anche di 2
grado, se possibile). Lanamnesi alimentare deve essere molto accurata, per
valutare sia le abitudini attuali sia quelle precedenti. Nelleffettuare lanamnesi
patologica, particolare attenzione va riservata alla valutazione della presenza
di ansia, depressione e ogni altra

patologia psichiatrica. Nellinquadramento clinico del paziente affetto da


obesit il metodo pi semplice, scientificamente corretto e pratico, per valutare
quantitativamente
leccesso ponderale rappresentato dal calcolo del BMI. Sono comunque
necessarie, oltre alla valutazione del BMI, la misurazione della circonferenza
vita, direttamente correlata alla presenza di grasso viscerale, e la misurazione
della circonferenza dei fianchi. La valutazione della composizione corporea del
paziente mediante esecuzione
della bioimpedenziometria corporea di indubbia utilit nellinquadramento e
nel followup
del paziente obeso.
La diagnosi si avvale di diversi numeriil paziente va valutato dal punto di
vista antropometrico)
BMI INDICE DI MASSA CORPOREA cio il rapporto tra il peso espresso in
kg e laltezza espressa in metri al quadrato. Questo ci fa identificare il
sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesit. I cut off sono: 25
sovrappeso e 30 obesit.
Peso e altezza (va pesato senza vestiti e misurata laltezza senza scarpe).
Circonferenze (la vita pu essere lunico parametro da misurare rispetto
anche al rapporto vita fianchi che un tempo si usava molto) si visto che
da diversi studi la sola circonferenza addominale correla col grasso
viscerale senza fare il rapporto vita fianchi che pi vicino a uno pi
indica che c abbastanza grasso
Valutazione composizione corporea per quanto riguarda il rapporto massa
grassa e massa magra(non grassa) che viene fatto con la
bioimpedenziometria.

Bisogna quantificare quindi leccesso di peso corporeo del paziente. I valori in


tabella non valgono per la popolazione pediatrica che ha una crescita staturale
considerata per semestri. Le tabelle hanno valori che variano e vanno
rapportati ai percentili delle curve di crescita.

Il BMI va valutato anche in funzione della percentuale della massa muscolare


(ad esempio negli atleti). un indice semplice i cui limiti sono il non distinguere
la massa grassa e magra e il non indicare la localizzazione delladipe.
Bisogna dunque localizzare ladipe e stabilire una stima del grasso viscerale.
Avrete senzaltro notato che il grasso corporeo si distribuisce in maniera
diversa nelluomo e nella donna: comunemente infatti il primo mette su
la pancetta, la seconda presenta i tanti odiati cuscinetti. Per questo motivo
quando il grasso si colloca a livello delladdome si parla di dislocazione del
grasso corporeo di tipo androide mentre quando questo localizzato su
glutei, cosce e fianchi si parla di dislocazione del grasso di tipo ginoide o
gluteo-femorale.
Inoltre, mentre nella donna il grasso si colloca prevalentemente nel tessuto
sottocutaneo, nelluomo si accumula a livello intraviscerale affluendo
direttamente al fegato e rendendolo maggiormente predisposto allinsorgenza
di malattie cardiovascolari e diabete. Se da un lato per la maggior
quantit di grasso viscerale presente nel corpo di un uomo rispetto a quello
di una donna costituisce un fattore di rischio pi elevato per la salute, dallaltro
questo viene smaltito pi facilmente del grasso sottocutaneo femminile a
causa della maggiore sensibilit delle cellule adipose viscerali allazione
lipolitica di adrenalina, noradrenalina (due neurotrasmettitori) e cortisolo (un
ormone) i cui livelli aumentano durante il dimagrimento.

ESAMI STRUMENTALI:
Impedenziometria:
un esame semplice che necessita di una strumentazione accessibile a tutti i
centri di costo molto limitato che ci d indicazioni su quella che la
composizione corporea. Si basa sul principio della diversa conduzione dei
tessuti al passaggio di una debolissima ed inavvertita corrente elettrica
alternata (800 microA a 50 Khz), in relazione al loro contenuto di acqua ed
elettroliti (sali minerali).

Plicometria:
non ha nessuna utilit, esiste una pinza che permette di valutare lo spessore
delle pliche in 4 sedi:

una misurazione che risente della variabilit tra operatori e intraoperatore. Se


vado a misurare in una stessa visita allo stesso paziente le pliche in momenti
diversi rischio di avere risultati diversi. Nel soggetto sovrappeso non ha senso.
TERAPIA
Va assolutamente affrontata e trattata per obiettivi clinici ma anche per
migliorare la qualit della vita che in questi pazienti assolutamente scarsa. La
qualit della vita tanto peggiore quanto pi elevato il BMI sia dal punto di
vista della percezione fisica che mentale.
Trattamento nutrizionale (considerato praticamente unico in passato).
Alcuni si affidano al fai da te, altri tramite dietologo, nutrizionista.
Controllo nutrizionale vuol dire badare sia allaspetto quantitativo calorico
sia alla composizione quantitativa e quindi al rapporto percentuale dei
macro nutrienti.

Contenuto calorico carboidrati = 4


Contenuto calorico lipidi = 9
Contenuto calorico proteine = 4
Le diete a basso contenuto calorico non possono essere eseguite per lungo
tempo e non possono essere autogestite(meno 800kcal al giorno)
Quelle invece con pi di 800kcal apportano tutti i nutrienti con una ripartizione
50% carboidrati 30% lipidi e il resto di proteine. Pu essere lievemente
aumentato il rapporto come la dieta a zone ma un eccessivo introito proteico
non porta a grandi risultati e non pu essere portato avanti per lungo termine.
Son state proposte varie diete purtroppo soggette alleffetto moda ma spesso
non sono controllate. In una normo proteica 1 grammo pro kilo. Nelle
iperproteiche 50% calorie totali. Abbiamo anche le diete chetogeniche nate per
la cura dellepilessia. Si era visto che unalimentazione ad assente contenuto
glucidico poteva avere effetti positivi sullepilessia.
La NEC invece tramite sondino e zainetto che contiene una miscela di
aminoacidi per garantire lapporto nutrizionale proposta 3 anni fa per persone
che per cicli di massimo 10 giorni inducono una chetogenesi attraverso questo
meccanismo. Il tutto con integrazione di vitamine, sali minerali, inibitori di
pompa. Mettendo a confronto vari tipi di diete la perdita di peso si aveva
comunque. Le scuole si distinguono in quelle che supportano gli effetti a basso
contenuto di carboidrati o a basso contenuto di grassi. Quella a basso
contenuto di carboidrati ha il vantaggio di presentare nella fase iniziale una
perdita di peso maggiore dovuta alla perdita di liquidi, nel lungo termine sono
uguali. In alcuni pazienti motivante usarne una che determini una perdita di
peso iniziale maggiore.
Man mano che ci si allontanava dai trattamenti per i pazienti le
abbandonavano.
Il problema portare avanti i cambiamenti nutrizionali. Tanto pi le diete sono
lontane dallo stile di vita del paziente tanto pi sono gravate dal fallimento.
Il paziente avr dunque pi difficolt a iniziale e sar portato a raggiungere il
livello massimo di peso.
consigliabile indurre un deficit energetico tra 500 e 1000kcal al giorno per
determinare la perdita di un kilo a settimana, questo per evitare una perdita di

massa magra. Per limitare al massimo i danni della dieta non bisogna evitare di
indurre un deficit maggiore.
Un modo per procedere avere uno schema bilanciato di macro nutrienti e
somministrarlo al paziente come un farmaco.
Fare uno schema alimentare tutta la vita molto difficile.
meglio che il paziente scriva le sue abitudini alimentari e descriva la sua
giornata tipo, da queste informazioni che devono essere il pi dettagliate
possibili possiamo effettuare unanalisi nutrizionale, stabilire lapporto calorico
e indurre un deficit che non sia maggiore di quel tanto correggendo anche gli
errori.
Bisogna fare uneducazione alimentare e non facile.
Per migliorare tutte le condizioni di rischio cardiometabolico e di mortalit
necessaria una perdita del 5-10 % allanno. necessario mantenere il peso per
almeno 5 anni.
Spesso consigliabile lintervento chirurgico con un BMI maggiore di 35 e
rischio di comorbilit.
Non sufficiente ridurre lintroito calorico, quindi non possiamo preescindere
dallintervento motorio. necessario un intervento cognitivo comportamentale
per andare a supportare il nostro paziente a indurre modifiche permanenti. In
cosa consiste lintervento motorio: incremento attivit spontanea e strutturata.
150min a settimana vanno bene per mantenere il peso ma per indurre un calo
150min non sono sufficienti. Almeno 250min a settimana nelle linee guida del
2009. Si parla di attivit motoria moderata aerobica. La terapia
comportamentale una terapia psichiatrica, per far imparare al paziente a
gestire il suo stile di vita. (es: non andare a fare la spesa quando hai fame o
carta di credito illimitata, bisogna andare dopo mangiato coi soldi contati).
necessario ci siano pi professionisti: dietologo, nutrizionista, psichiatra per
seguire il paziente.
Se il paziente non perde peso valutiamo le possibili soluzioni e riniziamo.
La terapia cognitivo comportamentale ha dei limiti, necessita di un supporto
cognitivo.
Il recupero del peso non avveniva in individui che:
controllavano periodicamente il peso
avevano dieta con ridotto apporto di grassi

facevano attivit fisica costante.


In italia la terapia farmacologica si avvale di un unico farmaco:
L'orlistat un derivato della lipostatina, un potente inibitore naturale
delle lipasi pancreatiche isolato dal batterio Streptomyces toxytricini. Per via
della sua relativa semplicit e stabilit l'orlistat stato scelto al posto della
lipostatina per sviluppare un farmaco anti-obesit. Se lapporto di grassi
maggiore di quello consigliato, si hanno effetti collaterali come diarrea, deficit
nellassorbimento di vitamine liposolubili e farmaci.
DPS (Diabetes Prevention Study) stato uno dei primi studi clinici
controllati e randomizzati che ha dimostrato come il diabete tipo 2 sia una
malattia prevenibile attraverso modificazioni degli stili di vita che riguardano
essenzialmente lalimentazione, il peso e lattivit fisica. Uno dei maggiori pregi
di DPS che lo studio stato progettato e realizzato in un contesto di cure
primarie (strutture sanitarie territoriali) e non in centri clinici ospedalieri a
elevata specializzazione. Al gruppo di controllo stato distribuito un dpliant
informativo che spiegava come adeguare lalimentazione e lattivit fisica per
calare di peso; questa informazione stata rinforzata una volta allanno, in
occasione della visita di controllo. Al gruppo trattato intensivamente, invece,
stata fornita informazione dettagliata e personalizzata su come perdere almeno
il 5% del peso, come mantenere i grassi alimentari al di sotto del 30% del cibo,
come garantire un apporto in fibre uguale o superiore a 15 g per 1000 kcal e su
come praticare attivit fisica per almeno 30 minuti al giorno. Il tutto ripetuto
sette volte nel corso del primo anno e ogni 3 mesi per gli anni seguenti. Dopo
soli 2 anni, la differenza tra i due gruppi stata statisticamente significativa,
con una riduzione del rischio diabetico del 58%. La stima della riduzione del
rischio , secondo gli autori, approssimata per difetto per almeno due ragioni.
La prima perch i soggetti del gruppo in trattamento intensivo sono stati
lasciati liberi di NON seguire le prescrizioni proposte senza che questo
determinasse luscita dallo studio. La seconda perch, per ragioni etiche, a
tutti i soggetti assegnati al gruppo di controllo sono state fornite anche
informazioni sanitarie su come mantenere un buono stato di salute, allinizio
del trattamento e alle visite annuali. In base ai risultati ottenuti, gli autori
concludono che necessario trattare 22 soggetti con ridotta tolleranza al

glucosio per un anno, oppure 5 soggetti per 5 anni, per prevenire 1 caso di
diabete.
Principali risultati di DPS
Riduzione del 25% del rischio di complicanze microvascolari (UKPDS-33)

con insulina o ipoglicemizzanti orali rispetto al gruppo trattato con sola dieta.
Nelle persone sovrappeso con DM2 il trattamento intensivo con

metformina associato a una riduzione del 32% del rischio di complicanze, del
42% del rischio di mortalit per cause correlate al diabete e del 36% del rischio
di mortalit per qualsiasi causa (UKPDS-34) rispetto al trattamento standard
(solo dieta).
La metformina il farmaco di prima scelta nelle persone sovrappeso con

DM2 (UKPDS-34).
TERAPIA CHIRURGICA
La chirurgia bariatrica non indicata per tutti i pazienti obesi e soprattutto non
pu essere richiesta per motivi puramente estetici (immagine negativa del
proprio corpo). Il suo principale scopo quello di prevenire e/o correggere i
problemi medici associati all'obesit. Tra i requisiti principali richiesti per
sottoporsi a un intervento di chirurgia bariatrica vi sono i seguenti:

Avere compiuto la maggiore et

Mancata o insoddisfacente risposta alla terapia conservativa (dieta


personalizzata, attivit fisica, farmaci)

Un indice di massa corporea (IMC) maggiore o uguale a 40 kg/m

Un IMC compreso tra 35 e 39,9 kg/m se associato a una o pi malattie o


complicanze correlate all'obesit per esempio: diabete mellito di tipo
2, malattie cardiache,ipertensione arteriosa, aumentati livelli di lipidi
nel sangue (ipercolesterolemia e iperlipidemie), problemi alle giunture,
apnee da sonno ecc.

In caso di diabete, valori di emoglobina glicata (HbA1c) superiori all'8%

Profonda consapevolezza, forte motivazione e disponibilit all'impegno


da parte del paziente, che dovr affrontare un percorso post-operatorio
prolungato per tutta la vita. Affinch i risultati della chirurgia siano
realmente soddisfacenti indispensabile la piena volont e determinazione
da parte del paziente ad attenersi a rigorose linee guida alimentari, di
attivit fisica e di trattamento farmacologico e no

Assenza di ostacoli medici o psicologici all'approccio chirurgico (per


esempio all'anestesia)

Il paziente dovr ovviamente astenersi dal consumo di alcolici, droghe e fumo a


partire da almeno 6 settimane prima dell'intervento di chirurgia bariatrica. La
chirurgia non una risoluzione immediata ma il paziente deve essere seguito.