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Fiebre, caracterizada por elevacin de la temperatura corporal en 1-4 C y que es una

de las manifestaciones ms llamativas de la respuesta de fase aguda, sobre todo en la


infl amacin asociada a las infecciones. La fi ebre se produce en respuesta a unas
sustancias llamadas pirgenos, que actan estimulando la sntesis de prostaglandinas
en las clulas vasculares y perivasculares del hipotlamo.
Algunos productos bacterianos, como los LPS (llamados pirgenos exgenos ),
estimulan la liberacin de citocinas por los leucocitos, como IL-1 y TNF (llamados
pirgenos endgenos ), que
aumentan las enzimas (ciclooxigenasas) que convierten el AA en prostaglandinas. 84 En
el hipotlamo, las prostaglandinas, sobre todo PGE 2 , estimulan la produccin de
neurotransmisores, como la adenosina monofosfato cclica, que permite reajustar el
punto de ajuste de la temperatura a un nivel ms alto. Los AINE, incluido el cido
acetilsaliclico, reducen la fiebre al inhibir la sntesis de prostaglandinas. Se ha
demostrado que un aumento de la temperatura corporal ayuda a los anfibios a
defenderse de las infecciones microbianas, y se asume que la fiebre acta igual en los
mamferos, aunque se desconoce el mecanismo. Una hiptesis es que la fiebre puede
inducir a las protenas del choque trmico, que inducen las respuestas linfocitarias
frente a los antgenos microbianos.
Fiebres hemorrgicas vricas
Las fi ebres hemorrgicas vricas (FHV) son infecciones sistmicas.
Estn causadas por virus ARN con cubierta de cuatro familias diferentes:
arenavirus, fi lovirus, bunyavirus y fl avivirus. Aunque distintos
estructuralmente, todos estos virus dependen de un animal o
insecto anfi trin para su supervivencia y transmisin. Los virus de
las FHV estn limitados geogrfi camente a las reas en que residen
sus anfi triones. Los seres humanos se infectan cuando entran en
contacto con los anfi triones infectados o insectos vectores, pero el
hombre no es reservorio natural para ninguno de estos virus. Algunos
virus que causan fi ebre hemorrgica (bola, Marburg, Lassa)
tambin pueden diseminarse de persona a persona. Los virus de las
FHV producen un espectro de enfermedades que varan desde una
enfermedad aguda relativamente leve caracterizada por fi ebre, cefalea,
mialgias, exantema, neutropenia y trombocitopenia hasta una
enfermedad muy grave que amenaza la vida en la que existe un
deterioro hemodinmico sbito y shock. Estos virus son armas
biolgicas potenciales debido a sus propiedades infecciosas, morbilidad
y mortalidad y la ausencia de tratamiento y de vacunas.
La patogenia de las fi ebres hemorrgicas vricas no se conoce bien.
Las manifestaciones hemorrgicas son debidas a trombocitopenia
o disfuncin plaquetaria o endotelial grave. Tpicamente existe un
aumento de permeabilidad vascular. Pueden existir necrosis y hemorragia
en muchos rganos, particularmente en el hgado. Aunque
los virus que causan fi ebre hemorrgica pueden replicarse en las
clulas endoteliales y los efectos citopticos directos pueden contribuir
a la enfermedad, la mayor parte de manifestaciones de la enfermedad
est relacionada con la activacin de las respuestas inmunitarias
innatas. 49 La infeccin vrica de los macrfagos y las clulas
dendrticas determina la liberacin de mediadores que modifi can la
funcin vascular y tienen actividad procoagulante.
Fiebre recurrente
La fi ebre recurrente es una enfermedad transmitida por insectos caracterizada
por fi ebres recidivantes con espiroquetemia. La fi ebre recurrente
epidmica est causada por Borrelia recurrentes , transmitida por
el piojo del cuerpo que slo infecta al hombre. B. recurrentis , que se

asocia al hacinamiento debido a la pobreza o a las guerras, caus mltiples


grandes epidemias en frica, Europa del Este y Rusia en la primera
mitad del siglo xx , infectando a 15 millones de personas y matando
a 5 millones, y an es un problema en algunos pases en desarrollo.
La fi ebre recurrente endmica est causada por varias especies
de Borrelia que se transmiten desde pequeos animales hasta el hombre
por garrapatas del gnero Ornithodorus (de cuerpo blando).
Tanto en la borreliosis transmitida por piojos como por garrapatas,
existe un perodo de incubacin de 1 a 2 semanas despus de la
picadura mientras las espiroquetas se multiplican en la sangre. La
infeccin clnica se anuncia por escalofros, fi ebre, cefalea y fatiga,
seguidos de CID e insufi ciencia multiorgnica. Las espiroquetas se
eliminan transitoriamente de la sangre por los anticuerpos contra
Borrelia , que estn dirigidos hacia una protena de superfi cie principal
nica llamada protena principal variable. 91 Despus de unos
pocos das aparecen bacterias que llevan un antgeno de superfi cie
diferente y alcanzan una alta densidad en la sangre, con lo que los
sntomas vuelven hasta que un segundo conjunto de anticuerpos del
anfi trin elimina estos organismos. La gravedad en disminucin de los ataques
sucesivos de fi ebre recurrente y su curacin espontnea
en muchos pacientes no tratados se han atribuido al limitado repertorio
gentico de Borrelia , que permite al anfi trin producir anticuerpos
con reaccin cruzada, as como especfi cos de clon.
Morfologa. El diagnstico puede establecerse mediante
identifi cacin de las espiroquetas en frotis sanguneos obtenidos
durante los perodos febriles. En la enfermedad mortal
transmitida por el piojo, el bazo est moderadamente aumentado
de tamao (300-400 g) y muestra necrosis focal y
colecciones miliares de leucocitos, incluyendo neutrfi los, y
numerosas borrelias. Existe congestin e hipercelularidad
de la pulpa roja que contiene macrfagos con eritrocitos
fagocitados (eritrofagocitosis). El hgado tambin puede
estar aumentado de tamao y congestionado, con clulas
de Kupffer prominentes y focos spticos. Pueden encontrarse
hemorragias diseminadas resultantes de CID en las superfi cies serosas y mucosas, la piel y las vsceras. La sobreinfeccin
bacteriana pulmonar es una complicacin frecuente

FIEBRE REUMTICA Y CARDIOPATA


REUMTICA
La fi ebre reumtica (FR) es una enfermedad infl amatoria aguda
multiorgnica de origen inmunitario que aparece pocas semanas
despus de sufrir un episodio de faringitis por estreptococos del
grupo A. 78 La carditis reumtica aguda es una manifestacin frecuente
durante la fase activa de la FR y puede evolucionar con el
tiempo hacia una cardiopata reumtica (CR) crnica, cuya forma
clave de presentacin son las alteraciones valvulares.
La CR se caracteriza sobre todo por una valvulopata fi brosa deformante,
en especial una estenosis mitral, de la que prcticamente es
la nica causa. La incidencia y la mortalidad de la FR y la CR han
decado notablemente en muchas partes del mundo durante la ltima
dcada, como consecuencia de la mejora en las condiciones socioeconmicas
y de la rapidez en el diagnstico y el tratamiento de la faringitis
estreptoccica. No obstante, en los pases en desarrollo y en

muchas regiones urbanas superpobladas con una economa deprimida


en el mundo industrializado, la CR sigue representando un problema
importante de salud pblica, que afecta a unos 15 millones de personas
segn las estimaciones. La fi ebre reumtica slo sigue pocas veces a
las infecciones por estreptococos en otros lugares, como la piel.
Morfologa . Los rasgos anatomopatolgicos clave de la FR
aguda y la CR crnica estn recogidos en la fi gura 12-24 . Durante
la FR aguda se observan lesiones infl amatorias focales
en diversos tejidos. Las ms caractersticas se dan en el corazn,
con el nombre de cuerpos de Aschoff, que constan de
focos de linfocitos (primordialmente de tipo T), clulas plasmticas
sueltas y macrfagos activados redondeados, llamados

clulas de Anitschkov (patognomnicas de la FR). Estos macrfagos


presentan un citoplasma abundante y unos ncleos
centrales redondos u ovoideos, cuya cromatina est dispuesta
en una cinta central, fi na y ondulada (de ah su designacin de
clulas en oruga ), y pueden volverse multinucleados.
Durante la FR aguda, en cualquiera de las tres capas del
corazn va a aparecer una infl amacin difusa con cuerpos
de Aschoff, originando una pericarditis, una miocarditis o
una endocarditis (pancarditis) .
La infl amacin del endocardio y de las vlvulas izquierdas
se asocia de manera especfica a una necrosis fibrinoide
dentro de las cspides o a lo largo de las cuerdas tendinosas.
Por encima de estos focos necrticos hay pequeas vegetaciones
(de 1 a 2 mm) denominadas verrugas, que siguen las
lneas de cierre. Estas vegetaciones colocan la CR en el seno
de un grupo reducido de trastornos asociados a una valvulopata
vegetante, cada uno con sus propios rasgos morfolgicos
peculiares ( fi g. 12-25 ). Las lesiones subendocrdicas,
tal vez agravadas por el refl ujo en chorro, pueden provocar
unos engrosamientos irregulares llamados placas de MacCallum, sobre todo en la aurcula izquierda.
Las transformaciones anatmicas esenciales en la vlvula
mitral tras la CR crnica son el espesamiento de las valvas, la
fusin de las comisuras y su acortamiento y el engrosamiento
y las adherencias de las cuerdas tendinosas (v. fi g. 12-24D ). En
la enfermedad crnica, casi siempre est afectada la vlvula
mitral; en el 65-70% de los casos slo lo est ella, y en otro 25%
se suma la vlvula artica. La participacin de la vlvula tricspide
es rara, y hasta la pulmonar no llega ms que pocas veces.
Debido al aumento experimentado por la estenosis artica
calcifi cada (v. ms arriba) y a la baja frecuencia de la CR, en la
actualidad la estenosis artica reumtica representa menos del
10% de los casos de estenosis articas adquiridas. Los puentes
fi brosos a travs de las comisuras valvulares y la calcifi cacin
crean estenosis en boca de pez o en ojal. En una estenosis
mitral muy angosta, la aurcula izquierda se dilata poco a poco
y puede albergar trombos parietales en la orejuela o a lo largo
de la pared, con el peligro de producir embolias. Los cambios
congestivos de larga evolucin en los pulmones pueden inducir
alteraciones vasculares y parenquimatosas en esta vscera, y
con el tiempo ocasionan una hipertrofi a ventricular derecha. El
ventrculo izquierdo permanece en buena medida indemne en
las estenosis mitrales aisladas puras. Desde el punto de vista
microscpico, en las valvas mitrales existe una organizacin
de la infl amacin aguda y la correspondiente fi brosis y neovascularizacin
difusa que borra la primitiva estructura avascular
y estratifi cada de las valvas. Casi nunca se observan cuerpos
de Aschoff en las piezas quirrgicas o en el tejido de autopsia
procedente de pacientes con CR crnica, como consecuencia
del largo intervalo transcurrido entre la lesin inicial y la aparicin
de la deformacin crnica.

Patogenia . La fi ebre reumtica aguda deriva de las respuestas


inmunitarias frente a los estreptococos del grupo A, que presentan
reactividad cruzada con los tejidos del anfi trin. Se ha demostrado
que los anticuerpos dirigidos contra las protenas M de estos microorganismos
responden as frente a los antgenos propios en el corazn.
Adems, los linfocitos T CD4 especfi cos para los pptidos estreptoccicos
tambin reaccionan con las protenas propias en el corazn, y producen citocinas que
activan los macrfagos (como los
presentes en los cuerpos de Aschoff ). As pues, los daos del tejido
cardaco pueden estar originados por una combinacin de reacciones
mediadas por anticuerpos y por linfocitos T (v. captulo 6 ).
Caractersticas clnicas . La FR se caracteriza por toda una constelacin
de observaciones que incluye como principalesmanifestaciones:
1) poliartritis migratoria de las grandes articulaciones; 2) pancarditis;
3) ndulos subcutneos; 4) eritema marginado de la piel, y
5) corea de Sydenham, un trastorno neurolgico que cursa con movimientos
involuntarios, rpidos y sin sentido. El diagnstico se sienta
mediante los llamados criterios de Jones: pruebas de una infeccin
precedente por estreptococos del grupo A, con presencia de dos de las
manifestaciones principales enumeradas ms arriba o una de ellas
ms dos secundarias (signos y sntomas inespecfi cos entre los que
fi guran la fi ebre, las artralgias o una elevacin de las concentraciones
sanguneas de las protenas de la fase aguda). 80
La aparicin tpica de la FR aguda tiene lugar de 10 das a 6 semanas
despus de un episodio de faringitis ocasionado por estreptococos del
grupo A, ms o menos en el 3% de los pacientes infectados. Se da ms
a menudo en los nios y adolescentes entre 5 y 15 aos, pero el primer
ataque puede suceder en una etapa intermedia de la vida o posterior.
Aunque los cultivos farngeos para los estreptococos son negativos en
el momento en que comienza la enfermedad, es posible detectar anticuerpos
contra una enzima estreptoccica o ms, como estreptolisina
O y desoxirribonucleasa B, en el suero de la mayora de los pacientes
con FR. Las manifestaciones clnicas predominantes son la carditis y la
artritis, siendo ms habitual esta ltima entre los adultos que en los
nios. El cuadro clnico ligado a la carditis aguda consiste en roce pericrdico,
debilidad de los tonos cardacos, taquicardia y arritmias. La
miocarditis puede provocar una dilatacin del corazn que evolucione
hacia una insufi ciencia mitral funcional o hasta una insufi ciencia cardaca.
Alrededor del 1% de los pacientes mueren por una FR fulminante.
La artritis empieza especficamente con una poliartritis migratoria
(acompaada de fi ebre) en la que las grandes articulaciones duelen y se
infl aman, una tras otra, durante un perodo de das y a continuacin
cede espontneamente, sin dejar ninguna secuela incapacitante.
Despus de un primer ataque, hay una mayor vulnerabilidad para
la reactivacin de la enfermedad con infecciones farngeas posteriores,
y en cada crisis recurrente es fcil que aparezcan las mismas manifestaciones.
El dao valvular es acumulativo. La turbulencia propiciada
por las deformidades valvulares persistentes engendra una mayor
fi brosis. Las manifestaciones clnicas aparecen aos o incluso dcadas
despus del episodio inicial de FR, y dependen de las vlvulas
cardacas afectadas. Aparte de los diversos soplos cardacos, la hipertrofi
a y la dilatacin del corazn, y la insufi ciencia cardaca, las
personas con una CR crnica pueden sufrir arritmias (sobre todo
fi brilacin auricular en el contexto de una estenosis mitral), complicaciones
tromboemblicas y endocarditis infecciosa (v. a continuacin).

El pronstico a largo plazo es muy variable. La reparacin


quirrgica o la sustitucin protsica de las vlvulas enfermas han
mejorado mucho las perspectivas en las personas con CR.
FIEBRE TIFOIDEA
La fi ebre tifoidea, que tambin se denomina fi ebre entrica, se debe
a la infeccin por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi. Afecta a
30 millones de personas en todo el mundo cada ao. La mayora de
los casos que se producen en pases endmicos se debe a S. typhi,
mientras que la infeccin por S. paratyphi es ms frecuente entre los
turistas, 75 quizs porque estos ltimos tienden a vacunarse frente a
S. typhi (no hay vacunas efi caces frente a S. paratyphi ). En las reas
endmicas se afectan principalmente los nios y adolescentes, pero
no hay preferencias de edad en los pases desarrollados. La infeccin
se asocia principalmente a viajes a India, Mxico, Filipinas, Pakistn,
El Salvador y Hait. 76 Al igual que sucede con la Shigella, el hombre
es el nico reservorio para S. typhi y S. paratyphi y la transmisin se
produce de persona a persona o a travs de alimentos o agua contaminados.
La colonizacin de la vescula biliar por S. typhi o
S. paratyphi se asocia a litiasis biliar y al estado de portador crnico.
Patogenia . S. typhi puede sobrevivir en el cido gstrico y, una
vez en el intestino delgado, es captada por las clulas M, a las que
invade. A continuacin, los microorganismos son engullidos por las
clulas mononucleadas en el tejido linftico subyacente. A diferencia
de S. enteritidis, S. typhi puede diseminarse desde all a travs de los
vasos linfticos y sanguneos, provocando la hiperplasia reactiva de
los fagocitos y tejidos linfticos de todo el cuerpo.
Morfologa. La infeccin provoca el aumento de tamao
de las placas de Peyer en el leon terminal, formando elevaciones
muy bien delimitadas a modo de mesetas de hasta
8 cm de dimetro. Los ganglios linfticos de drenaje mesentrico
tambin estn aumentados de tamao. Los neutrfi los
se acumulan dentro de la lmina propia superficial y los
macrfagos que contienen bacterias, eritrocitos y restos de
clulas nucleadas se mezclan con los linfocitos y las clulas
plasmticas en la lmina propia. La dispersin por la mucosa
da lugar a lceras ovaladas orientadas siguiendo el eje ileal
y pueden ser perforantes. Los ganglios linfticos de drenaje
tambin pueden albergar microorganismos y aumentan de
tamao debido a la acumulacin de fagocitos.
El bazo est aumentado de tamao y es blando, con una
pulpa uniformemente roja plida, marcas de folculos obliterados
e hiperplasia fagoctica prominente. El hgado muestra
focos pequeos y dispersos aleatoriamente de necrosis
parenquimatosa en los cuales los hepatocitos se sustituyen
por agregados de macrfagos, que se denominan ndulos
tifoideos, que tambin pueden aparecer en la mdula sea
y los ganglios linfticos.

Caractersticas clnicas . Los pacientes presentan anorexia, dolor


abdominal, distensin, nuseas, vmitos y diarrea sanguinolenta seguidos por una
breve fase asintomtica que da paso a la bacteriemia
y fi ebre con sntomas gripales. 77 Los hemocultivos son positivos
en ms del 90% de los sujetos afectados durante la fase febril, lo que
puede dar pie al tratamiento antibitico y prevenir una mayor progresin
de la enfermedad. 76 En los pacientes que no reciben tratamiento,
despus de la fase febril se produce un perodo de hasta
2 semanas de fi ebre alta mantenida y sensibilidad abdominal que
puede simular una apendicitis. Se ven manchas rojas, pequeas lesiones

maculopapulosas eritematosas, en el trax y abdomen. 77 Los


sntomas desaparecen despus de varias semanas en los casos que
sobreviven, aunque la enfermedad puede recidivar. 77 La diseminacin
sistmica causa complicaciones extraintestinales como encefalopata,
meningitis, convulsiones, endocarditis, miocarditis, neumona
y colecistitis. Los pacientes con enfermedad de clulas falciformes
son particularmente sensibles a la osteomielitis por Salmonella.