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Protocolo de tratamiento
de las quemaduras en
atencin primaria
Puntos clave
Las quemaduras generalmente solo afectan
Las quemaduras son lesiones causadas por la accin del calor sobre los tejidos del organismo, con
resultado de muerte celular. El resultado de la lesin
ser proporcional al grado de temperatura y al tiempo de exposicin o contacto, entre otros factores.
Tambin se denomina quemaduras a las lesiones
causadas por otras etiologas: fro, sustancias qumicas, electricidad y radiaciones ionizantes, puesto
que todas ellas causan un efecto fisiopatolgico,
precisan un tratamiento y tienen una evolucin similar a la de las quemaduras trmicas.
La gravedad de una quemadura vara mucho en funcin de su profundidad, su extensin y de la zona anatmica afectada. Unas veces slo representan lesiones
superficiales y poco extensas, que evolucionan de forma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa
(superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%)
o son profundas (quemaduras drmicas profundas y
subdrmicas) requieren tratamiento en centros especializados, dejan graves secuelas estticas y desencadenan graves trastornos sistmicos de forma inmediata, que incluso pueden causar la muerte del paciente.
FMC Protocolos
El paciente quemado puede abordarse desde diferentes perspectivas: se puede abordar como un paciente
con heridas ms o menos graves que solamente requiere cuidados especficos de estas lesiones; cuando se trate de quemaduras graves, requerir un abordaje especializado, propio de un paciente crtico muy
singular y complejo; pero tambin se puede abordar
desde la perspectiva de la emergencia de un paciente
grave o leve, segn las circunstancias.
En este caso slo nos ocuparemos del manejo de las
herramientas de valoracin para establecer los criterios de derivacin en caso de quemaduras graves, y
de los cuidados locales (curas) y evolucin de las
quemaduras menores, que se puedan tratar de forma ambulatoria.
Valoracin y clasificacin
La valoracin y clasificacin de las quemaduras se
realiza en funcin de su profundidad (grados de las
quemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ),
de la zona anatmica afectada y de la etiologa causante. La combinacin de estos factores, junto a la
edad y el estado general previo del paciente, determinar su gravedad, los criterios de derivacin y la planificacin de las curas locales.
un ligero edema en zonas propensas: cara (especialmente en prpados), tobillos, genitales externos.
Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contacto, con sensacin de picor, escozor o quemazn
(dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer
sensacin de escalofros y piloereccin.
Dolor: generalmente de leve a moderado, puede
llegar a intenso en algunos casos (en funcin de la
etiologa, la zona anatmica afectada y del grado de
tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto
considerar que estas quemaduras slo pueden causar ligeras molestias, como algunos aseguran.
Evolucin: se produce una descamacin y renovacin del estrato crneo en un plazo aproximado de
3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo
paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel).
Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo
complicaciones.
No representan una prdida de la integridad cutnea y, por extensas que sean, no implican riesgo de
deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmicas (figs. 1, 2 y 3).
FMC Protocolos
Figura 2. Quemadura de primer grado. Etiologa: escaldadura. No hay flictenas ni prdida de la integridad
cutnea.
tognomnico. La epidermis puede estar retrada dejando la dermis al descubierto. Para poder realizar
un diagnstico preciso, es imprescindible desbridar
la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ceda a una traccin suave. Debajo de la flictena o de
la epidermis retirada aparecer una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar
superficial), lisa, brillante y muy exudativa.
Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el paciente notar hipersensibilidad puesto que la mayora
de las terminaciones sensitivas estn conservadas,
irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis.
Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa.
El contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el simple estmulo del aire que
las reseca, resulta muy doloroso.
Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida
(entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir de
los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la
herida.
Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de
discromas, que tienden a desaparecer con el paso
del tiempo (figs. 4, 5A y 5B).
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das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres meses, o incluso ms, cuando son muy extensas.
Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pueden dejar importantes secuelas funcionales y estticas (discromas permanentes, retracciones, cicatrices
hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) se
reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcional (figs. 6, 7A y 7B).
Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin
afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar
con todas las crestas epidrmicas queda necrosada.
Slo quedan viables las escasas clulas epidrmicas que forman el revestimiento de los segmentos
ms profundos de las glndulas sudorparas y de los
folculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivas
superficiales estn destruidas.
Signos: pueden presentar flictenas o zonas de dermis denudada por prdida o retraccin de la capa
epidrmica lesionada. En ocasiones puede confundir
el hecho de que la epidermis permanece adherida a
la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma
una coloracin rojo intenso o marroncea, que slo
se desprende al frotar con una gasa. La superficie de
la herida, una vez retiradas las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blanco (por colapso o coagulacin de los capilares del
plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa.
Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas,
pero menos molestas a la exploracin tctil que las
drmicas superficiales. Esto se explica por la destruccin de las terminaciones sensitivas, que provoca hipoestesia.
Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epitelizacin a partir de las escasas clulas epidrmicas
restantes en la raz de las glndulas y los folculos
pilosebceos, as como a partir de los bordes de la
lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20
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Figura 7B. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto despus de desbridar la flictena. Lecho de color
blanco. Presenta hipoestesia.
cin de los tejidos sanos colindantes y por la compresin que ejercen sobre los planos subyacentes,
entre otros factores.
Evolucin: la evolucin espontnea de estas quemaduras es muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamiento autoltico, granulacin desde
planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de
la migracin de las clulas epidrmicas desde los
bordes hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intencin slo es factible en lesiones muy poco
extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas
requieren tratamiento quirrgico (desbridamiento quirrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo).
Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas,
cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicolgicas de diversa consideracin (figs. 8, 9 y 10).
Figura 7A. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia el
color del lecho de la quemadura, ni es posible explorar
la sensibilidad.
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Figura 8. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura subdrmica
(hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total de
la epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectando
total o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectar
estructuras ms profundas. Esquema original tomado de
McDougal WS et al5.
objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distingue claramente entre si le tocamos o le pinchamos,
la quemadura es superficial; si no distingue clara-
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Figura 12A. Escaldadura con aceite hirviendo que presenta flictenas en el dorso de los dedos.
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Algunos autores aaden otros grados a la clasificacin por profundidad (cuarto grado, afectacin hasta
msculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendones o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso),
pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico y
est en desuso.
Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como la
biopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadas
en unidades especializadas.
Herramientas de valoracin de
la extensin: superficie corporal
total quemada
La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro
de mayor importancia al realizar la primera valoracin.
Este parmetro indica el grado de riesgo inmediato
de deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y
otras complicaciones sistmicas. Cuando el porcentaje de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% en
adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin al
porcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia,
hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estos
pacientes deben ser derivados a un centro especializado de forma inmediata. Durante el traslado deben
recibir una reposicin de lquido adecuada a sus necesidades para prevenir complicaciones.
Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (que
en primaria son muy frecuentes e importantes) recomendamos un adecuado uso de las siguientes herramientas de valoracin:
Porcentaje de SCT
Cabeza y cuello
Extremidad superior derecha
Extremidad superior izquierda
Cara anterior del tronco
Cara posterior del tronco
Extremidad inferior derecha
Extremidad inferior izquierda
Genitales
Total
9% de SCT
9% de SCT
9% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
1% de SCT
100% de SCT
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De 0 a 1 aos
De 1 a 5 aos
De 5 a 9 aos
De 9 a 14 aos
Adulto
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Nalgas
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
Genitales
Total
19%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
5,5%
5,5%
5%
5%
3,5%
3,5%
1%
100%
17%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
6,5%
6,5%
5%
5%
3,5%
3,5%
1%
100%
13%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
8%
8%
5,5%
5,5%
3,5%
3,5%
1%
100%
11%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
8,5%
8,5%
6%
6%
3,5%
3,5%
1%
100%
7%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
9,5%
9,5%
7%
7%
3,5%
3,5%
1%
100%
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Quemaduras trmicas
Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, por
llama, que pueden provocar inhalacin de humo, o
por contacto con superficies candentes.
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Figura 16. Las zonas oscurecidas corresponden a las zonas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.
fica y es recomendable monitorizar al paciente durante al menos 12 horas. No producen lesin en estructuras profundas (fig. 17).
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Quemaduras qumicas
Son lesiones producidas por sustancias cidas o
bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta la
total retirada o dilucin del producto agresor, ste
Quemaduras radiactivas
Son las lesiones producidas por el efecto de la radiacin ionizante. Despus de haber recibido la dosis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardar
entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radiacin recibida es muy alta, pueden ir acompaadas
o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar
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Quemaduras solares
La causa de la lesin es una exposicin excesiva a
la radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Se
pueden incluir en este grupo las quemaduras por rayos UVA, de caractersticas similares. Las quemaduras solares generalmente no revisten demasiada gra-
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Figura 23. Quemadura por exposicin a rayos UVA. Mayoritariamente de segundo grado superficial, aunque
presenta zonas de segundo grado profundo en la parte
proximal de ambos muslos (color ms plido con tonalidades verdosas).
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Fisiopatologa
de las quemaduras
Figura 24B. Quemadura solar de segundo grado superficial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativa
e hipersensible.
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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al torrente circulatorio, se dispersan por todo el organismo a travs de la circulacin sangunea, extendiendo
sus efectos a otros rganos y tejidos no quemados.
La histamina, la serotonina, los metabolitos del cido araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxano, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales libres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsables de la activacin de la cascada de la inflamacin.
A nivel local se evidencian un importante edema,
flictenas o exudado seroso.
Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de
SCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se extienden a todo el organismo y provocan importantes
alteraciones sobre la mayora de rganos, ocasionando importantes trastornos sistmicos. Es lo que
se conoce como sndrome del gran quemado o
SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico).
Inicialmente provoca una inflamacin del endotelio
vascular, de forma generalizada y proporcional a la
extensin de la quemadura. Esta inflamacin conlleva un aumento del coeficiente de filtracin capilar,
fenmeno que implica un importante paso de plasma (agua, iones y protenas plasmticas) del espacio vascular hacia el espacio intersticial, que se manifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el
exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta disminucin importante y brusca de la volemia conduce a
una situacin de choque hipovolmico, con aumento
de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica,
colapso circulatorio y fallo multiorgnico.
Una valoracin adecuada de la quemadura posibilita
el inicio precoz de una pauta de rehidratacin endovenosa adecuada (que debe ser suficiente pero no
excesiva), que junto al manejo local de la quemadura y el control del dolor, constituyen los puntos clave
en la terapia inicial del gran quemado.
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Criterios de derivacin
a una unidad de quemados
Es difcil definir con exactitud los criterios de derivacin ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisin, que incluyen los inherentes
al propio paciente, y otros referentes a aspectos estructurales y organizativos: caractersticas personales
fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursos
disponibles en cada centro, experiencia del profesional responsable, criterios de aceptacin del centro de
referencia, ndice de ocupacin, etc.
Basndonos en el protocolo de atencin prehospitalaria urgente al paciente quemado, consensuado entre los servicios de emergencia y proteccin civil de
Catalua y la unidad de grandes quemados del Hospital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en
1998 y con posteriores revisiones, proponemos la siguiente gua orientativa:
Quemaduras drmicas (superficial o profunda) >
al 10-15% de SCTQ.
Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.
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Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Estas lesiones pueden manifestarse de forma muy variada y diversa. En ocasiones los signos externos no
se corresponden con la verdadera gravedad de la
lesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendo
propiciar serios errores de diagnstico. Por estos
motivos, se considera justificado derivarlas todas a
un centro especializado para que sean valoradas
por profesionales expertos.
Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas,
cuando afecten zonas especiales o de forma circular
a extremidades o cuello.
(Estas referencias son slo orientativas y pueden
variar segn el estado general del paciente).
Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, no
deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provocan prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos.
Siempre que existan dudas sobre la valoracin o
evolucin, estar justificada la derivacin para obtener la opinin y orientacin de un especialista.
Hay que remarcar que el que un paciente rena criterios de derivacin no implica necesariamente que
se le deba aplicar siempre el mismo tratamiento e
instrumentalizacin que a un gran quemado, es decir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientes
derivados con quemaduras poco extensas se les coloque una o dos vas venosas perifricas (o incluso
va central), sondaje vesical, perfusin excesiva de
lquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e
incluso contraproducentes, en estos casos.
En general, no se precisan otros frmacos (ni antibiticos, ni diurticos, ni corticoides), que incluso
pueden ser contraproducentes.
Cuidado local
de las quemaduras
A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de
productos y practicado diversas tcnicas de cura a
las quemaduras, con resultados muy dispares. Durante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas han
llegado a ser conocidas como la pomada de las
quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base
la evidencia cientfica existente, se puede afirmar
que no existe ningn producto que sea el mejor para
todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas
las fases de una misma quemadura (ni pomada ni
otro tipo de apsito).
El tipo de apsito para la cobertura de una quemadura debe establecerse de forma individualizada, de
acuerdo a las caractersticas y la valoracin de cada
lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo
de infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado,
sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos
de infeccin, pauta de curas posible, caractersticas
del paciente, etc.
Cuidados y cobertura
en la emergencia
En el momento inmediato posterior al accidente, lo
prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del
agente causal para detener su accin (alta temperatura, sustancia qumica, etc.). En general, se debe
proceder al enfriamiento o refrigeracin de la quemadura. Los apsitos de gel de agua (water gel) son la
mejor opcin en las quemaduras de origen trmico.
Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quemadura con agua potable o suero salino, irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas
o paos limpios empapados sobre la zona quemada.
Con la refrigeracin de la zona quemada se persiguen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energa
destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir
la liberacin de sustancias inflamatorias (histamina,
etc.) y, sobre todo, calmar el dolor.
El lquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatura ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra
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de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se obtendran mejores beneficios y, sin embargo, la vasoconstriccin secundaria al fro podra provocar una
profundizacin de la quemadura.
En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta
maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o
ms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ >
10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutos
y, en cambio, debe procurarse una buena cobertura
para evitar la hipotermia y la contaminacin de la
quemadura durante el traslado. La mejor forma de
evitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantas
de gel de agua puesto que, a diferencia de las gasas
o toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida,
no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un
antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evita
la proliferacin de grmenes y, adems, evitan la
muy frecuente hipotermia, por su efecto de traje de
buzo (figs. 26 y 27).
contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmunodeprimidos) est indicada una limpieza previa con
agua y jabn o con un jabn que lleve incorporado
un antisptico de amplio espectro (solucin de polihexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betana
al 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al
1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes de
aplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abundantemente para eliminar los restos de jabn o de
antisptico que puedan quedar sobre la herida. En
los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar
solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a temperatura templada, 30-32 C) para eliminar exudado
o restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito elegido segn necesidades (fig. 28).
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recubre, que no es ms que epidermis desnaturalizada, tampoco ofrece una garanta total frente a la
posibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado,
como ya se ha mencionado anteriormente, si no se
desbrida y se retira completamente la epidermis que
recubre la flictena, no se puede valorar adecuadamente la quemadura. Adems, la presin que ejerce
el lquido de la flictena sobre la zona de estasis vascular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias
citotxicas que contiene, pueden ser la causa de
que la quemadura siga profundizando mientras se
mantenga la flictena sin desbridar.
As pues, se deben desbridar lo antes posible todas las flictenas y retirar todo el tejido orgnico
desvitalizado posible (epidermis desvitalizada adherida a la dermis o retrada sobre los bordes de la
quemadura) tan pronto como se disponga de un
apsito que ofrezca una cobertura adecuada. La
mejor forma de hacerlo es pellizcando la flictena
con una pinza o con la mano enguantada y tirando
de la epidermis desvitalizada hacia la periferia,
hasta que se rompa. Solamente en las palmas de
las manos y plantas de los pies, donde la epidermis es mucho ms gruesa y resistente, es necesario utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bistur) (figs. 30, 31 y 32).
Solamente se considera correcto no desbridar las
flictenas durante la emergencia si hay que trasladar
al paciente a un centro especializado. Y an cabra
una excepcin: cuando la quemadura es de etiologa
qumica se deben desbridar cuanto antes, forzar la
retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar
abundantemente, como primera medida en la emergencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).
Figura 29. Flictenas sin desbridar, claramente infectadas. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a su
alrededor.
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un gel o pomada con capacidad emoliente y limpiadora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, colagenasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.)
y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que se
vea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el lecho de la herida hmedo, se facilitar la expulsin
de estos pequeos cuerpos extraos por los propios
mecanismos fisiolgicos del organismo. Por el contrario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o
nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se
dificulta el proceso de expulsin de cuerpos extraos no visibles, la granulacin y la epitelizacin.
Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva los
restos de epidermis que a pesar de estar aparentemente desvitalizados estn fuertemente adheridos a la
dermis subyacente (excepto si la quemadura es de
etiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las
flictenas, no representan un riesgo elevado de infeccin y se irn desprendiendo paulatinamente de forma
incruenta y se podrn retirar en posteriores curas.
Una vez finalizados la limpieza y el desbridamiento
de flictenas y restos de epidermis necrosada, se proceder a la valoracin detallada de la quemadura.
A continuacin se cubrir con el apsito seleccionado de entre la inmensa gama de materiales tiles
disponibles en el mercado.
Figura 32. Tras la retirada de las flictenas se puede valorar correctamente (color y sensibilidad) que en este caso
corresponde a una quemadura drmica superficial.
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Figura 33. Retirada de apsitos de gasa con nitrofurazona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos,
resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana
y las curas resultan muy dolorosas.
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Figura 42. Coloracin tpica de una zona injertada durante las primeras sesiones de deambulacin.
Figura 43. Quemadura epitelizada que presenta una zona ms coloreada e indurada.
FMC Protocolos
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