1 GENERALIDADES

una palpacin combinada, omitiendo as la obtencin de

muchos datos semiolgicos por superposicin de
impresiones tctiles que impiden una correcta
discriminacin.

Examen genital de las vrgenes

En las vrgenes afectadas de una ginecopata el tacto
vaginal plantea situaciones molestas, porque la enferma se
opone a l por pudor y lo rechaza porque supone que le
provocar mucho dolor. Con el tacto rectal se recogen
elementos de juicio suficientes para formular un diagnstico en todas las circunstancias en que el proceso genital
permita contemporizar con los deseos de la paciente. Pero
existen casos de hemorragias genitales en los cuales no es
posible omitir el tacto vaginal; son aquellos en los que
resulta imperioso el tacto directo del hocico de tenca para
descartar lesiones locales hemorra-gparas que no son
accesibles a travs de la pared rectal. Cuando la enferma
es muy pusilnime recomendamos agregar al lubricante
sustancias anestsicas, o lo que es mejor, hacer el tacto
despus de anestesia local obtenida con la aplicacin de
un algodn embebido en una solucin de clorhidrato de
cocana al 5%, o de pantocana al 2%.
Si el orificio himenal por estrechez o rigidez no es
permeable al dedo, no queda otro recurso que proceder a
su desgarro, sea con el dedo o por seccin quirrgica.
Frente a posibles enfermedades del cuerpo uterino y
los anexos, la ecografa evita en muchos casos la molestia
del examen y proporcionan una excelente informacin.
PALPACIN COMBINADA
Se efecta utilizando ambas manos, una de las cuales
se ubica en el hipogastrio y ambas fosas ilacas, en tanto
que los dedos de la otra se sitan en la vagina (palpacin
combinada abdominovaginal), en el recto (palpacin combinada abdominorrectal) o simultneamente en el recto y
la vagina (palpacin combinada ab-dominovaginorrectal).
En la palpacin combinada ambas manos deben actuar
de consuno, con entendimiento recproco, en maniobras
sincronizadas para obtener el mximo de beneficio. Han
de evitarse las presiones excesivas y las maniobras
bruscas para no causar dolores innecesarios y provocar o
acentuar la contractura de la pared, que dificultar y hasta
impedir el examen. Adems, una palpacin brusca puede
determinar la rotura de una trompa grvida, de un
cistoadenoma del ovario, de una coleccin purulenta, con
las consiguientes graves consecuencias.
.Con la mano apoyada en el abdomen y los dedos
ligeramente flexionados se profundizar poco a poco,

ejerciendo una presin suave y sostenida mientras se

invita a la paciente a respirar por la boca, amplia y
lentamente, o se distrae su temerosa atencin con
preguntas vinculadas o no con el examen que se realiza.
Las precauciones deben acentuarse al explorar zonas
dolorosas, comenzando por las regiones indoloras.

Palpacin abdominovaginal
Practicado el tacto vaginal y obtenidos todos los datos
que es capaz de suministrar, se mantienen los dedos ndice
y medio dentro de la vagina aplicando sus pulpejos sobre
el hocico de tenca y se coloca la palma de la otra mano
sobre el hipogastrio inmediatamente por encima de la
snfisis pubiana, con los dedos ligeramente flexionados
dirigidos hacia el ombligo.
Las maniobras de la mano situada en el abdomen
tienden a hacer ms accesibles los rganos genitales a los
dedos introducidos en la vagina y viceversa, pues al ser
tomados entre las dos manos se puede determinar su
volumen, forma y otras caractersticas.
Palpacin del tero. La primera etapa y fundamental
es la identificacin del tero. Para lograrla se colocan los
dedos introducidos en la vagina en contacto con el orificio
cervical extemo, al mismo tiempo que se deprime la pared
abdominal en la lnea media del hipogastrio,
inmediatamente por encima de la snfisis. Con
movimientos combinados de ascenso y descenso de
ambas manos, peloteando, se individualiza un rgano
piriforme, de consistencia firme, indoloro y movible. Se
recoge la sensacin tctil de la transmisin directa, sin
ninguna interposicin, de los movimientos impresos a los
respectivos extremos de la formacin.
Localizado el tero se procede a su exploracin
metdica para determinar: a ) situacin; b ) volumen; c )
forma; d ) supeificie; e ) consistencia; f ) movilidad, y g )
sensibilidad.
o) Si el tero est en anteversoflexin, se re-conoce
porque la mano situada en el abdomer encuentra el fondo
uterino y la pared posterio: inmediatamente por detrs de
la snfisis pubia na y los dedos introducidos en la vagina
hallai el hocico de tenca orientado hacia la pared va ginal
posterior. Al insinuarse en el fmix ante rior palpan la
porcin inferior de la cara ante roinferior y el ngulo que
forma el cuerpo coi el cuello.
b ) Para apreciar el volumen del tero se ne cesita
cierta prctica, sobre todo cuando la modificaciones de
tamao no son tan evidente

SEMIOLOGA GINECOLGICA 39
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Fig. 2-6. Corte anteroposterior de la pelvis que muestra las relaciones del tero en anteversofle-xin.
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como para que cualquier examinador pueda

afirmar sin dificultad que se trata de un tero
pequeo o grande. Adems, las apreciaciones
del volumen de las visceras o tumores intraabdominales palpables deben ser sometidas a
la correccin mental para deducir el aumento
que les presta un panculo adiposo abundante.
En los casos dudosos se recurrir a la histerometra respetando sus contraindicaciones. El
tero de las nulparas es menor que el de las
multparas, y el de las menopusicas ms pequeo que el de las mujeres en actividad genital, pues al cesar la accin trfica del ovario
experimenta una involucin. El tero de una
mujer sexualmente activa tiene una longitud
extema aproximada de 8-9 cm y 7 cm de histerometra.
c ) Posee la forma de una pera invertida
achatada en sentido anteroposterior.
d ) Es de superficie lisa.
e ) La consistencia es semejante a la del
hocico de tenca, aunque un poco
disminuida. Es importante grabar
bien las caractersticas normales de
su consistencia, porque un ligero
ablandamiento es indicio de una
gestacin.

3 GENERALIDADES

f)

El
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g)

Los desplazamientos del rgano en

totalidad, hacia adelante, atrs, arriba, abajo y laterales, son ms
limitados.
La sensibilidad es la misma que la
del cuello, es decir, que la palpacin
del tero no provoca dolor.

Palpacin de los anexos. Individualizado el

tero y analizadas sus modalidades, se pasa a
examinar la trompa y el ovario, que se engloban con el nombre de anexos, de ah que la
zona por ellos ocupada se denomine regin
ane-xial. Para esto se desplaza la mano
introducida en la vagina a la derecha o
izquierda del cuello, segn sea el anexo que se
quiere examinar. Los dedos en supinacin se
deslizan levantando la bveda vaginal desde
el fondo del saco vaginal posterior para
detenerse en el lateral correspondiente donde
se elevan para ir al encuentro de los dedos de
la otra mano que desde el fondo uterino se han
desplazado a la fosa ilaca respectiva,
descendiendo levemente hacia los pliegues
inguinales.
La trompa sana slo es palpable como un
cordn, de menor grosor que el de un lpiz, de
consistencia firme, casi indolora que rueda
bajo los dedos cuando el panculo adiposo es
escaso y las paredes abdominales muy
depresibles.
El ovario es mucho ms fcilmente
tactable, aun con un panculo adiposo de
cierto espesor, pues su reconocimiento se
hace fundamentalmente por los dedos
introducidos en la vagina;
es identificable por su forma y tamao comparable a una almendra y por la sensibilidad se-

mejante a la de la compresin testicular. Su extraordinaria movilidad, que hace difcil su

apresamiento, es caracterstica de este rgano.
Ambos anexos pueden tocarse sin cambiar
la mano introducida en la vagina, aunque en
ciertos casos, para mayor precisin, convendr
modificar la posicin de las manos tactando el
anexo derecho con la mano derecha introducida en la vagina, y viceversa.
Los ligamentos anchos, los ligamentos redondos y el tejido pelvisubperitoneal son imperceptibles al tacto cuando no son asiento de
procesos patolgicos. Los ligamentos uterosacros, en cambio, se tocan fcilmente a travs
del fornix posterior como dos cuerdas anteroposteriores, con el dedo medio, cuando el ndice desplaza el cuello hacia la snfisis pubiana.
Para terminar con la palpacin combinada
conviene explorar la sensibilidad del fondo de
la vejiga y del cuello vesical, comprimiendo al
rgano contra la snfisis a travs del fmix anterior. En los casos de cistitis o de inflamaciones del cuello vesical, la maniobra provoca dolor intenso. Al retirar los dedos introducidos en
la vagina se examinarn las secreciones que
hayan quedado adheridas a los guantes. Se
observa as mayor o menor cantidad de flujo,
cuyas caractersticas se pueden apreciar por la
vista y el olfato. Cuando la secrecin proviene
del cuello es mucosa y al separar los dedos
quedan filamentos adherentes entre s, lo cual
no sucede cuando el flujo es vaginal. Si los
dedos salen manchados de sangre se ver si es
roja (hemorragia reciente) u oscura (sangre
retenida). Adems, pueden venir adheridos a
los dedos

pequeos trozos de tejidos, por lo general ne-crticos y

malolientes.

EXPLORACIN RECTAL
Debe emplearse sistemticamente en el examen
genital, aun cuando las enfermas opongan mayor
resistencia que al examen practicado por va vaginal.
Conviene entrenarse en este mtodo exploratorio, porque
adems de ser el nico posible en ciertas vrgenes
(hmenes poco permeables o imperforados), proporciona
ms datos que el examen vaginal cuando se trata de
procesos localizados en el fondo del saco de Douglas, cara
posterior del tero, anexos desplazados hacia atrs,
etctera. Asimismo, el tacto rectal es el nico
procedimiento que permite comprobar el grado de
propagacin parametrial del carcinoma del cuello y
reconocer adenopa-tas sobre las paredes laterales de la
pelvis.
Puesto que el tacto rectal se efecta despus del
vaginal, conviene adoptar todas las precauciones para no
llevar una infeccin del aparato genital al recto, se impone
jabonarse las manos enguantadas y colocarlas en una
solucin antisptica.
Es conveniente que la mujer haya evacuado su
intestino antes del tacto, pero, salvo los casos de gran
estreimiento, no es necesario practicar un enema
sistemticamente.

Tacto rectal
Se efecta con el dedo ndice lubricado con el fin de
facilitar su introduccin en el canal anorrectal. Con la
paciente siempre en posicin ginecolgica se la invita a
efectuar esfuerzos como si fuera a defecar, con lo cual se
relaja el esfnter estriado del ano, aprovechndose ese
momento para introducir el dedo suave y lentamente.
Vencida la mayor o menor resistencia del esfnter estriado
del ano, si el dedo se ha introducido siguiendo el eje del
recto, la amplitud de la ampolla rectal obliga a incurvar el
dedo en distintas direcciones para ponerse en contacto con
sus paredes. De stas la que interesa ms para el examen
genital es la anterior, y es una prctica recomendable
introducir el dedo con el pulpejo deslizando y levantando
dicha pared.
En la primera etapa la pared rectal es fcilmente
desplazada hacia la snfisis, porque el tabique rectovaginal
y la vagina no alcanzan a oponer gran resistencia. Ms
hacia arriba se nota ya una induracin mediana, de
consistencia firme, del tamao aproximado de una nuez,
constituida por el cuello uterino. Manteniendo siempre el

dedo en contacto con el cuello y ascendiendo por la lnea

media, se tactan el istmo y la cara posterior del cuepo con
tanta ms precisin cuanto ms retrovertido est el rgano.
La palpacin abdominorrectal se efecta con la otra
mano colocada en el abdomen, en la misma forma que
para la palpacin combinada abdominovaginal.
El tacto rectal se completa con la exploracin de las
restantes paredes del recto determinando su elasticidad,
estado de la mucosa y amplitud de la luz de la ampolla, as
como la cara anterior del sacrocccix.
En los casos de tumores desarrollados en la pared
vaginal posterior, tabique rectovaginal y muy
particularmente para establecer el estado evolutivo de un
carcinoma del cuello, es imprescindible la palpacin
combinada abdomi-novaginorrectal con el dedo medio en
el recto y el ndice en la vagina. Slo as podr comprobarse el grado de penetracin en profundidad de los
procesos desarrollados en la vagina y se limitar
perfectamente la porcin yuxta-cervical de los parametrios
laterales.
Los parametrios normales en una mujer en actividad
genital no son netamente individuali-zables, pues se
continan insensiblemente con el resto del tejido celular
pelvisubperitoneal. En cambio en las climatricas, por
esclerosis de aqullos, el dedo ndice colocado a la derecha
y a la izquierda del cuello toca entre ste y la pared
pelviana correspondiente una especie de cordn o banda
conjuntiva ms o menos elstica e indolora.
Para el examen de las mamas vase el captulo
respectivo.

EXAMEN INSTRUMENTAL
De los instrumentos empleados para el examen genital,
unos (espculos, valvas y/o colposcopies) tienen por objeto
permitir el examen visual de los rganos genitales internos;
otros (histermetros, pinzas sacabocados, cucharillas,
bujas, salpingoquimgrafo, etc.) son necesarios para
determinar el tamao o posicin uterina, obtener biopsias,
investigar la permeabilidad de las vas genitales, etctera.

Examen con el espculo

Debe efectuarse en forma sistemtica al terminar el
examen genital manual, excepto cuando se desea realizar
un examen microscpico del contenido vaginal o de las
secreciones cervicales, y en este caso su introduccin debe
preceder a la exploracin digital.
El espculo tiene por finalidad la observacin de la
vagina y del hocico de tenca. Aunque existen muchos
modelos, usamos solamente el autoesttico, bivalvo de
Collin, del cual