HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La
hiperplasia
endometrial
representa
un
espectro
de
alteraciones
morfolgicas
y
biolgicas de las glndulas y la
estroma endometriales que va
desde una exageracin de los
estadios fisiolgicos hasta el
carcinoma in situ. Las hiperplasias
clnicamente
significativas
habitualmente
surgen
de
un
ambiente endometrial proliferativo como consecuencia de la estimulacin con
estrgenos prolongada, en ausencia de progesterona. Las hiperplasias
endometriales tienen importancia clnica puesto que pueden provocar sangrado
anormal, asociarse con tumores ovricos productores de estrgenos, ser la
consecuencia de la terapia hormonal o preceder, o coexistir, con el cncer de
endometrio.

CLASIFICACIN
El esquema de clasificacin ms actual,
realizado por la International Society of
Gynecological Pathologists, se basa en las
caractersticas estructurales y citolgicas,
as como en los estudios a largo plazo que
muestran la evolucin natural de estas
lesiones.
Estructuralmente, las hiperplasias pueden
ser simples o complejas, siendo las
diferencias principales la complejidad y la
confluencia de los elementos glandulares. La hiperplasia simple se caracteriza por
glndulas dilatadas o qusticas con formas redondeadas o discretamente
irregulares, y un incremento de la relacin glndula-estroma sin aumento de la
confluencia glandular, ni atipias citolgicas. La hiperplasia compleja tiene
glndulas estructuralmente complejas (ramificadas y plegadas) con menos
estroma entre ellas y sin atipias. La hiperplasia atpica se refiere a atipias
citolgicas y puede clasificarse como simple o compleja, dependiendo de la
estructura glandular correspondiente. Los criterios de atipia citolgica incluyen

ncleos grandes de tamao y forma variable, que han perdido su polaridad,

aumento de la relacin ncleo-citoplasma, nuclolos prominentes y grumos
irregulares de cromatina con paracromatina

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL

En fecha reciente se introdujo el trmino neoplasia intraepitelial endometrial (EIN)
para distinguir con ms exactitud entre las dos categoras muy diferentes de
hiperplasia:
1) el endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal
anormal,
2) las lesiones monoclonales con proliferacin intrnseca, focal y que confieren un
alto riesgo de adenocarcinoma
Dicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones precancerosas
endometriales, lo que concuerda con los precedentes similares en el cuello
uterino, vagina y vulva.
Con este sistema, en general el endometrio anovulatorio no atpico o con
exposicin prolongada a estrgeno se designa como hiperplasia endometrial. En
cambio, el trmino neoplasia intraepitelial endometrial se usa para describir al
endometrio considerado premaligno por la combinacin de tres caractersticas
morfolgicas.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Los factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial casi siempre
reflejan los del carcinoma invasor. Dos tercios de las mujeres se presentan con
hemorragia posmenopusica. Sin embargo, casi cualquier tipo de hemorragia
uterina anormal obliga a valoracin diagnstica.
La ecografa transvaginal del grosor endometrial es un mtodo factible para
pronosticar hiperplasia endometrial. En mujeres posmenopusicas con mediciones
endometriales de 5 mm o menos, los estudios patolgicos ecogrficos
demostraron que la hemorragia puede atribuirse a atrofia endometrial.
Aquellas con endometrio grueso ameritan biopsia. Al principio, puede elegirse
entre una biopsia en consultorio o dilatacin y legrado ambulatorio.

El endometrio hiperplsico no se diferencia a simple vista, por lo que es inexacta

la identificacin visual mediante hieroscopia.
En ocasiones, durante la exploracin se puede palpar una tumoracin en los
anexos. Aunque lo ms probable es que se trate de un quiste ovrico benigno,
cualquier caracterstica slida identificada durante la ecografa transvaginal da
lugar a la posibilidad de un tumor ovrico de clulas de la granulosa coexistente.
Tales tumores producen un ambiente estrognico excesivo que deriva en un riesgo
de hasta 30% de hiperplasia endometrial o, con menor frecuencia, carcinoma.

TRATAMIENTO
Hiperplasia endometrial no atpica
Mujeres premenopusicas.
En estas pacientes con hiperplasia endometrial no atpica casi siempre es
necesario un ciclo de tres a seis meses de progestina en dosis bajas.
A menudo se usa acetato de medroxiprogesterona (MPA) administrado en
forma cclica por va oral en dosis de 10 a 20 mg al da durante 12 a 14 das
de cada mes.
Otra opcin de uso frecuente es iniciar una pastilla anticonceptiva oral
combinada.
Los DIU con progesterona tambin son eficaces.
Mujeres posmenopusicas.
La hiperplasia endometrial no atpica tambin puede tratarse con MPA
cclica en dosis bajas o un rgimen continuo de 2.5 mg al da.
En la prctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes
posmenopusicas con hiperplasia simple. La hiperplasia compleja sin atipia
casi siempre se trata con progestinas. Se realiza una biopsia endometrial
en el consultorio cada ao para vigilar a estas pacientes.

Hiperplasia endometrial atpica

La histerectoma es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier edad

con hiperplasia endometrial atpica por el riesgo alto de enfermedad
invasora subclnica concurrente.
Las mujeres premenopusicas con grandes deseos de conservar la
fertilidad son la principal excepcin.
El tratamiento con dosis alta de progestina puede ser el ms apropiado
para las pacientes ms motivadas.

Las pacientes que son malas candidatas quirrgicas tambin ameritan un

intento de ablacin hormonal con progestinas.

CNCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGA
Una
de
cada
38
mujeres
estadounidenses
(2.6%)
desarrolla
cncer endometrial durante su vida. La
mayora de las pacientes se diagnostica
temprano y se cura. Como resultado, el
cncer endometrial es el cuarto tumor
maligno en incidencia, pero el octavo
como causa de muerte. La edad
promedio al momento del diagnstico es
al principio del sexto decenio.

PATOGENIA
Parece que hay dos tipos anatomopatolgicamente distintos de cncer de
endometrio. El tipo I, responsable del 75 al 85% de los casos, aparece en las
mujeres posmenopusicas ms jvenes, con antecedentes de exposicin a
estrgenos sin contrarrestar, endgenos o exgenos. En estas mujeres, los
tumores comienzan como un endometrio hiperplsico que evoluciona hacia el
carcinoma. Estos tumores dependientes de estrgenos tienden a ser ms
diferenciados y tienen un pronstico ms favorable que los tumores que no estn
asociados con el hiperestrogenismo. El cncer de endometrio. Las mutaciones
genticas precoces ms frecuentes en los tumores tipo I son las que suceden en
el gen supresor tumoral PTEN y en el oncogn K-ras, y la inestabilidad
microsatlite.
Tipo II aparece en mujeres sin fuente de estimulacin estrognica del endometrio.
Estos
cnceres
de
aparicin
espontnea
no
estn
asociados
anatomopatolgicamente con la hiperplasia endometrial, sino que suelen surgir en
un entorno endometrial atrfico, estn menos diferenciados y tienen peor
pronstico que los tumores dependientes de estrgenos. Estos tumores
independientes de estrgenos tienden a aparecer en mujeres mayores,
posmenopusicas, delgadas y su incidencia es desproporcionada en
afroamericanas y asiticas. A lo largo de la ltima dcada, los estudios de gentica
molecular han mostrado que estos dos tipos de tumores surgen a travs de

distintas vas patognicas. Los tumores tipo II se asocian ms frecuentemente

con mutaciones delp53.

FACTORES DE RIESGO
Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo de dicho trastorno En
general, la mayor parte de estos factores se relaciona con la creacin directa o
indirecta de un ambiente estrognico excesivo.
(Tabla 33-1) FACTORES DE RIESGO DE CNCER DE
ENDOMETRIO
Factor
Riesgo Relativo
Nuliparidad
Menopausia tarda

2-3
2,4

Obesidad
9,5-22,5 kg de sobrepeso

>22,5 kg de sobrepeso

10

Diabetes mellitus
2,8
Tratamiento con estrgenos 4-8
no contrarrestados
Tratamiento con tamoxifeno
2-3
Hiperplasia
endometrial 8-29
atpica
Sndrome de CCHNP
20

SNTOMAS
Alrededor del 90 % de las mujeres con cncer de endometrio tienen sangrado o
secrecin vaginal como nico sntoma de presentacin. La mayora conocen la

importancia de este sntoma y consultan con el mdico en menos de 3 meses.

Algunas mujeres tienen presin o molestias plvicas indicativas del aumento del
tamao del tero o de la diseminacin extrauterina de la enfermedad.
El sangrado puede que no aparezca por estenosis cervical, sobre todo en
pacientes mayores, y puede estar asociado con hematmetra o piometra, que
provocan secrecin vaginal maloliente.
El sangrado anormal, perimenopusico o posmenopusico, siempre debe
considerarse importante y estudiarse adecuadamente, independientemente de que
sea mnimo o no persistente. Las causas pueden ser no genitales, genitales
extrauterinas o uterinas. Se deben considerar localizaciones no genitales
basndose en la historia clnica o la exploracin, incluyendo los estudios de
sangre oculta en orina y heces.
Las mujeres premenopusicas con cncer de endometrio invariablemente tendrn
metrorragia anormal, habitualmente caracterizada por menorragia, oligomenorrea
o sangrado cclico que contine ms all de la edad habitual de la menopausia. Se
debe considerar el diagnstico de cncer de endometrio en las mujeres
premenopusicas si la metrorragia es persistente o recurrente, o si est presente
la obesidad o la anovulacin crnica.

SIGNOS
La exploracin fsica rara vez muestra alguna evidencia de cncer de endometrio,
aunque la obesidad y la hipertensin son factores constitucionales frecuentemente
asociados. Se debe prestar especial atencin a los sitios ms habituales de
metstasis; los ganglios linfticos perifricos y las mamas deben explorarse
cuidadosamente. La exploracin abdominal casi siempre es inespecfica, excepto
en casos avanzados en los que pueden palparse la ascitis y las metstasis
hepticas o del omento. En la exploracin ginecolgica, el introito vaginal y la
regin suburetral, as como toda la vagina y el cuello del tero, deben
inspeccionarse y palparse cuidadosamente. Se debe realizar un tacto rectovaginal
bimanual para evaluar el tamao y la movilidad del tero, palpar los anejos en
busca de tumoraciones, buscar induraciones en los parametrios y ndulos en el
fondo de saco de Douglas.

DIAGNSTICO
Prueba de Papanicolaou

El frotis de Papanicolaou no ha sido una herramienta sensible para diagnosticar

cncer endometrial, 50% de las mujeres con esta neoplasia tiene resultados
normales.
En mujeres de 40 o ms aos de edad, en ocasiones se registran clulas
endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou sistemtico. En
premenopusicas, a menudo ste es un hallazgo de poca importancia, sobre todo
si el frotis se realiza despus de la menstruacin. Sin embargo, las
posmenopusicas con tales datos tienen un riesgo de 3 a 5% de cncer
endometrial con tratamiento de sustitucin hormonal, la prevalencia de las clulas
endometriales benignas en los frotis es mayor y el riesgo de malignidad es inferior
(1 a 2%)
Muestreo endometrial
La biopsia en el consultorio, con cnulas disponibles en el comercio, siempre es
preferible para la valoracin inicial de pacientes con hemorragia sospechosa de
malignidad . Sin embargo, si las tcnicas de muestreo no aportan informacin
diagnstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste, a veces es necesaria la
dilatacin con legrado para aclarar el diagnstico.
Pruebas de laboratorio
El nico marcador tumoral de utilidad clnica en el tratamiento del cncer
endometrial es la medicin de las concentraciones sricas de CA-125.
Estudios de imgenes
En general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien diferenciado, la
radiografa torcica es el nico estudio de imagen preoperatorio necesario.
La tomografa computadorizada (CT) y la imagen por resonancia magntica casi
nunca son necesarias. Sin embargo, la imagen MR a veces ayuda a distinguir un
cncer endometrial con extensin cervicouterina de un adenocarcinoma
endocervical primario.