Revista de Cirugia General

ISSN: 1022-6834
Includa en LILACS, CD-ROM

www.bireme.br
Home Page: www.asocirgua.com
Email: asocirgua@terra.com.gt
Rev. Guatem. Cir. Vol. 16, No. 2-3 Pags. 28 - 60. Guatemala, agosto - diciembre 2007
ASOCIACIN DE
CIRUJANOS DE GUATEMALA
JUNTA DIRECTIVA 2007 - 2008
PRESIDENTE
Dr. Emilio Mishaan Smeke
VICE-PRESIDENTE
Dr. Ren Gndara Grijalva
SECRETARIO
Dr. Julio Alemn Mairn
TESORERO
Dr. Eric Paz Sosa
VOCALES
Dr. Juan Luis Mart Baez
Dr. Luis Rodrigo Gonzlez Toledo
COMIT EDITORIAL
EDITOR FUNDADOR
Dr. Julio Csar Garca Prez
EDITOR ASOCIADO
Dr. Csar A. Paz Ortiz
EDITOR
Dr. Rodrigo Zepeda Herman
CO-EDITORES
Dr. Rudolf Garca Gallont
SECRETARIO
Dr. Roberto Gallardo Daz
COMITE EDITORIAL
Dr. Estuardo Behrens Estrada
Dr. Erwin Hernndez Daz
Dr. Hctor Sagastume Portillo
Dr. Julio Csar Morales Linares
Dr. John A. Poole Trennert
Dr. Rodrigo Gonzlez Toledo
DISEO DE PORTADA
Mnica Paz Morn
12 Calle 1-25, Zona 10
Edificio Gminis 10 Torre Sur
Nivel 13 Of. 1309
Tels.: 2335 2968 / 2335 2933 / 2335 2639
Fax: 2335 3591
E-mail: asocirgua@terra.com.gt
Home Page: www.asocirgua.com
Volumen 16
Nmero 2-3
Ao 2007
Guatemalteca
SUMARIO
EDITORIAL
Rodrigo Zepeda H.
ARTICULOS ORIGINALES
Muerte por trauma en la ciudad de Guatemala.
2004-2005
Death by trauma in Guatemala City. 2004-2005
Mario Napolen Mndez Rivera, et. al.................30
Medicina defensiva en Guatemala. Resultados de
una encuesta exploratoria entre cirujanos.
Defensive medicine in Guatemala. Results of an
explorator questionnaire among surgeons.
Marco Antonio Pealonzo Bendfeldt, et. al. .........33
Tratamiento del linfangioma en nios con fracciones
ribosmicas bacterianas.
Treatment of lymphangioma in clhidren with
bacterial ribosomal fractions
Hctor Santos Luna, et. al....................................38
CASOS QUIRRGICOS RELEVANTES
Separacin de gemelos siameses Thoracoomphalopagus en Guatemala
Separation of thoraco-omphalopagus siamese
twins in Guatemala
Javier Bolaos Bendfeldt, et. al............................42
Hipoglucemia neonatal: Es la ciruga una
alternativa teraputica?.
Neonatal hypoglicemia : Is surgery a therapeutic
alternative?.
Hctor Santos Luna, et. al....................................46
ARTICULO DE REVISIN
Diverticulitis aguda. Acute diverticulitis.
Hctor Alejandro Campos Ordez, Julio Csar Morales
Linares, Tito Jos Mara Gmez Mndez. ............. 50
PERSONAJES E HISTORIA
Una boda anatmica
Rolando Imeri Lorenzana. ....................................58
La Revista Guatemalteca de Ciruga, es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin de Cirujanos de Guatemala cuatrimestralmente. Los derechos de
autor y reproduccin quedan reservados conforme la ley que rige a los pases signatarios de la Convencin Interamericana sobre Derechos de Autor en obras
cientficas y por las disposiciones contenidas en el artculo 451 del Cdigo Civil de la Repblica de Guatemala. La propiedad y responsabilidad intelectual
de los artculos, revierten en los autores, sin embargo, slo la Asociacin de Cirujanos de Guatemala por medio de su Editor, podr utilizar cualquier tipo de
reproduccin total o parcial que se quiera hacer. Registrada como correspondencia de 2a. clase en la Direccin General de Correos bajo el No. 2,830 folio
No. 82, y registrada en el Centro Internacional ISSN (International Standard Serial Number) bajo el No. 1022-6834. Esta Revista fue diseada, producida e
impresa en Guatemala por Arte, Color y Texto.
NORMAS PARA LOS AUTORES

La Revista Guatemalteca de Ciruga considerar para
su publicacin aquellos trabajos clnicos experimentales
que ofrezcan contribuciones significativas para el conocimiento
de Ciruga y de la Educacin Quirrgica. La revista se publicar
cuatrimestralmente y tendr circulacin nacional en tanto
quede implementada su circulacin internacional.
Todos los trabajos que se reciban sern evaluados por el
Comit Editorial para su publicacin ulterior de ser aprobados;
debern ser inditos, escritos en Castellano (otros idiomas sern
considerados), respetando las normas de la Real Academia Espaola
de la Lengua, empleando trminos cientficos, tcnicos y
abreviaturas de aceptacin general, uso comn y gramtica correcta.
No contendrn tachaduras ni guiones al fin de cada lnea, esto se
usar solo cuando se divida la ltima palabra de esta lnea. Si se
emplea un procesador de palabras para preparar el manuscrito
deber asegurarse una ptima calidad de impresin y las grficas
obtenidas de la computadora debern tener la misma calidad que
las elaboradas profesionalmente.
Una vez publicado, el artculo se convierte en propiedad de
la Revista Guatemalteca de Ciruga. Se debern enviar 3 copias
del manuscrito y 3 originales de cada ilustracin. adems de un
CD debidamente rotulado e identificando el programa en el cual
fu levantado el texto.
Los trabajos podrn pertenecer a alguna de las siguientes
secciones, con que cuenta la revista: Editorial, Artculos Originales,
Artculos de Revisin, Casos Quirrgicos Relevantes, Personajes
e Historia de la Ciruga, Tesis Universitarias, Ciruga al Da y
Libros y Revistas.
La redaccin se reserva el derecho de introducir modificaciones
que no alteran el sentido del trabajo, con el fin de poderlo adaptar
a las normas de publicacin. Los trabajos que se rechacen sern
devueltos al primer firmante, comunicndole los motivos.
Organizacin del Manuscrito
Los originales debern ser mecanografiados en una sola cara
de hojas de papel bond tamao carta con mrgenes de por lo menos
2.5 cms, que contengan 70 pulsaciones por cada lnea y no ms
de 30 lneas por cada hoja.
Para los Artculos Originales y de Revisin se aceptar una
extensin mxima del texto de 12 hojas, 6 figuras y 6 tablas;
mientras que para los Casos Quirrgicos Relevantes el mximo
ser 5 hojas, 2 figuras y 2 tablas.
Cada componente del trabajo debe iniciarse en una nueva
hoja y stas deben estar numeradas correlativamente en el ngulo
superior derecho, siguiendo este orden:
Ttulo: Esta pgina contendr el ttulo del trabajo, los nombres
completos de los autores, sus crditos institucionales y/o personales,
y el nombre y direccin del autor responsable de la publicacin
a quien los lectores puedan dirigirse.
Resumen: No debe contener ms de 150 palabras y especificar
claramente; objetivo e hiptesis del trabajo, diseo del estudio
o material y mtodos, principales resultados, anlisis estadsticos
empleados, si los hubiere y conclusiones.
El resumen debe enviarse en Espaol e Ingls, y debajo de
ellos se debe citar de 3 a 5 palabras claves para ser usadas al
indexar el artculo.
Texto: La organizacin del texto se basar en el formato
IMRYD, establecido como norma por el American National
Standars Institute. IMRYD es la sigla de Introduccin, mtodos,
resultados y discusin. Palabras o frases que el autor desee que
sean enfatizadas con un tipo diferente debern ser subrayadas.
Puede consultarse los Requisitos Uniformes para preparar los
Manuscritos que se proponen para publicacin en Revistas
Biomdicas, publicados por el CIERM (Comit Internacional de
Editores de Revistas Mdicas) en Br Med J 1988; 296:401-405,
o en Ann Intern Med 1988; 108:258-265, o la traduccin de stos
ofrecida en la sede de la Revista.
Los casos clnicos comprendern los siguientes apartados:

breve introduccin con exposicin de los antecedentes del
problema y trascendencia de este, descripcin del caso en cuestin
con sus apoyos paraclnicos, discusin y comentarios.
Se ajustar adems el resto de normas generales.
Agradecimiento: En hoja separada el autor mencionar y
detallar su agradecimiento a personas o instituciones por apoyo
tcnico o financiero recibido.
Referencias: Estas deben numerarse por orden progresivo
segn aparece en el texto, no se acepta como referencias biogrficas
trabajos en prensa ni comunicaciones personales. Los
nombres de los autores deben mencionarse todos cuando sean
menos de seis, y utilizar et al cuando se trate de ms de seis,
mencionando solamente los tres primeros. Los nombres de las
Revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el
Index Medicus, Las citas de libro incluyen: 1) Autor, 2) Ttulo
del captulo, 3) Editor, 4) Ttulo del Libro, 5) Ciudad, 6) Editorial
y 7) Ao.
Fotografas: Sern de buena calidad, en blanco y negro,
omitiendo las que no ayuden a una mejor comprensin del texto,
en nmero mximo de seis. Deben presentarse en formato JPG
con una resolucin mnima de 300dpi. En las fotografas de
pacientes deber evitarse toda identificacin posible. Cuando se
desee que se impriman fotografas a color, el costo correspondiente
ser cubierto por el autor. Deben contener ttulo en la parte
superior y deben ser citadas en el texto.
Tablas: Se presentarn en hojas aparte que incluirn a)
numeracin de la tabla con nmeros arbigos; b) enunciado
(ttulo correspondiente y c) una sola tabla por hoja. Deben
contener ttulo en la parte superior y deben ser citadas en el
texto.
Citas: Para citas bibliogrficas, la abreviatura de Revista
Guatemalteca de Ciruga es: Rev Guatem Cir
MACG: Estas siglas significan Miembro Activo de la
Asociacin de Cirujanos de Guatemala.
LISTA DE REQUISITOS PARA AUTORES
(por favor revise antes de mandar su articulo):

Original redactado a doble espacio en papel bond tamano
carta.
CD debidamente rotulado e indicando el programa en el
cual fue levantado el texto.
Resumen estructurado en espanol e ingles (este ultimo no
indispensable).
Palabras clave y Key Words.
Articulo estructurado apropiadamente en secciones IMRD.
Tablas que incluyan titulo.
Figuras que incluyan leyenda.
Creditos de todos los autores.
Direccion del autor responsable para comunicaciones
posteriores.
Todas las referencias citadas en el texto entre parentesis.
Lista de referencias completa y en orden progresivo.
Referencias de acuerdo con el estilo utilizado en el Index
Medicus.
EDITORIAL
QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIN

DE CIRUJANOS DE GUATEMALA
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3
Agosto-diciembre 2007
DR. RODRIGO ZEPEDA HERMAN

M.A.C.G.*
La Asociacin de Cirujanos de Guatemala fue

fundada en 1964 por un grupo de mdicos que tenan en
comn el dedicarse a la ciruga, desde entonces han pasado
ms de 40 aos el nmero de miembros ha aumentado a
ms de 300 y seguimos obteniendo casi lo mismo de la
Asociacin, el reconocimiento como cirujanos que
actualmente lo otorga la Universidad de San Carlos de
Guatemala, un congreso al ao que con el aumento de
las especialidades quirrgicas no puede cubrir las
expectativas de todos, una sesin cientfica mensual y
tres revistas al ao. Valdr la pena entonces pertenecer
a la Asociacin si esto es lo que obtengo de ella? esta
pregunta la he odo muchas veces y esto es lo que les
puedo decir al respecto.
Es justo lo que obtenemos de la Asociacin? la
respuesta a esta interrogante puede darse desde distintas
perspectivas dependiendo de nuestro inters:
Si queremos obtener algo sin dar nada ms que la
cuota anual, que no todos la pagan, estamos recibiendo
ms de lo que damos, pues el dinero de los que pagamos
la cuota escasamente cubre los gastos de operacin de un
ao, segn los reportes de las distintas juntas directivas
en los ltimos aos, esto significa que para hacer el
congreso y las sesiones mensuales, la junta directiva debe
conseguir patrocinadores, por lo tanto, estas actividades
deben considerarse como ganancia para los que pagamos
la cuota y mucho ms para los que no la pagan y gozan
de ellas.
Si queremos compartir nuestras experiencias
quirrgicas con otros cirujanos y conocer su forma de
pensar o resolver algunos problemas especficos, estamos
en el lugar correcto, slo debemos asistir a las sesiones

mensuales y tendremos la oportunidad de compartir un
tema distinto cada mes. Si queremos que se discuta un
tema especfico, podemos ponernos en contacto con
alguien de la junta directiva para proponer un tema, lo
cual resulta de gran ayuda pues resulta difcil conocer el
inters de los asociados si estos no lo expresan.
Lamentablemente la asistencia de socios a las sesiones
mensuales es pobre, quienes la llenan son los residentes
de ciruga de los diferentes hospitales nacionales.
Si lo que queremos es respaldo al momento de tener
un problema mdico legal debemos conocer que la
Asociacin ha sido consultada para dar opinin en estos
casos con ms frecuencia en los ltimos aos, y que el
slo pertenecer a la Asociacin es un atenuante. Si adems
se conoce, como miembro de la Asociacin, el actuar de
un cirujano, obviamente es ms fcil emitir un juicio que
hacerlo de un desconocido.
Si queremos obtener otros beneficios como seguros,
fondo de pensiones y otros, tenemos grandes dificultades,
pues esto aumentara bastante el valor de la cuota anual
ya que somos un nmero poco atractivo para las
aseguradoras y financieras. En este sentido hay que
apoyar al Colegio de Mdicos y Cirujanos de Guatemala
quien ha logrado con mucho esfuerzo un seguro mdico
a un precio accecible.
Es esto todo lo que podemos esperar de la
Asociacin?. Realmente mucho ms debiramos obtener,
si nos comparamos con Asociaciones de otros pases nos
damos cuenta de lo mucho que nos falta como: apoyar la
investigacin, desarrollar cursos de adiestramiento en
distintas tcnicas y procedimientos, tener acceso a becas
de especializacin y algunas cosas ms.
Miembro Asociacin de Cirujanos de Guatemala (ACG)
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 (2007) pp 28 - 29
28
Vol. 16 No. 2
QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIN DE CIRUJANOS DE GUATEMALA
Como guatemaltecos estamos acostumbrados a

recibir sin dar nada a cambio, y esto no es posible, si
nosotros no hacemos nada para obtener algo distinto no
pensemos en obtenerlo, las cosas no suceden solas. As
como lo hacemos en nuestra vida o nuestro trabajo,
debemos tomar acciones especficas para obtener los
resultados que queremos. No creo que sea cierto que
nadie nos apoye en la Asociacin, ms creo que nos
molesta el trabajar sin remuneracin para que otros tengan
beneficios, si lo vemos as nunca vamos a progresar, pero
en esto tambin hay que ser creativos y formas de
financiamiento pueden obtenerse.
29
Debemos cambiar nuestra forma de pensar y no slo

dedicarnos a esperar que las cosas nos lleguen o que nos
llamen para hacer algo. Debemos ver en la Asociacin
un grupo de colegas que pueden ayudarnos y apoyarnos
para responder y aclarar nuestras inquietudes. Estoy
convencido que podemos lograr grandes cosas y que
somos capaces de hacerlo, solo necesitamos poner nuestro
esfuerzo, tiempo y dedicacin, juntarnos en grupos afines
y desarrollar lo que hemos esperado de la Asociacin. Si
lo vemos de esta manera, est ms que justificado
pertenecer a la Asociacin de Cirujanos de Guatemala
261
MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDAD

DE GUATEMALA. 2004-2005
MARIO NAPOLEN MNDEZ RIVERA, M.A.C.G.*
DAVID RECINOS
CARMEN OSOY
GABRIEL CHINCHILLA
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodo:
Resultados:
Conclusiones:
PALABRAS CLAVE: Muerte por trauma
DEATH BY TRAUMA IN GUATEMALA CITY.

2004-2005
ABSTRACT
Introduction:
Material and Methods:
Results:
Conclusions:
KEY WORDS: Trauma, Death by trauma
INTRODUCCIN
Lamentablemente el fenmeno de la violencia tiene
cifras muy elevadas. Un informe de la Organizacin
Mundial de la Salud indica que ms de un milln
seiscientas mil personas mueren cada ao por causa de
agresiones, guerras o suicidios, lo que representa una tasa
*
Sub-Jefe Emergencia Hospital General San Juan de Dios

Residente de Ciruga Hospital General San Juan de Dios
Estudiantes de Medicina USAC
de 28.8 fallecidos por cada 1.600,000 habitantes, estos

datos publicados en octubre 2002. Sin embargo estos
datos no muestran la globalidad de las lesiones traumticas;
nicamente muestran los fallecidos y por cada fallecido
se calcula que hay aproximadamente 20 personas que
demandan atencin mdica por hechos violentos.
La violencia est dentro de las primeras causas de
muerte en personas de 15-44 aos en todo el mundo,
esto afecta seriamente a la poblacin mundial
econmicamente activa; teniendo serias repercusiones en
el ncleo familiar de los afectados.
30
Vol. 16 No. 2
261 - MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDAD DE GUATEMALA. 2004-2005
Cada ao 59 millones de personas ameritan atencin

por algn tipo de trauma, la distribucin vara
geogrficamente y por las condiciones socio-econmicas
de cada pas. En los pases en desarrollo las tasas de
muerte violenta oscilan alrededor de 32 por cada 100,000
habitantes. En nuestro pas esta tasa lleg a 40 en los
ltimos aos. Hay das en que mueren hasta 20 personas
en hechos violentos(1).
El tipo de lesin traumtica tambin vara de regin
en regin; el trauma cerrado es ms frecuente en los
pases desarrollados, en algunas ciudades del mundo el
trauma por agresin de persona a persona es poco
frecuente. Sin embargo en Latinoamrica el fenmeno
provocado por agresin del hombre es mucho ms
frecuente que el trauma cerrado; y las lesiones por arma
de fuego son las ms frecuentes, fenmeno que tambin
se da en los pases que tienen conflictos armados de
diversa ndole(2-3).
En Guatemala se vivi un conflicto armado poltico
social durante varias dcadas, y como herencia de ello
vivimos una situacin en donde las malas condiciones
sociales y econmicas son disparadores de violencia,
entre ellos: analfabetismo, condiciones de pobreza,
desintegracin, presencia de pandillas y narcotrfico
entre otras. Este marco de condiciones ha provocado
incremento en los hechos delictivos. La ciudad de
Guatemala tiene las mayores cifras de trauma, por ello
los hospitales de la ciudad se han convertido
prcticamente en centros de trauma. Los gastos
individuales e institucionales derivados de esta situacin
son altos(4).
RESULTADOS
Se documentaron 4329 muertes por trauma en la
ciudad de Guatemala, para una tasa de mortalidad de 43
por 100,000 habitantes por ao. La edad promedio fue
de 31 aos con un mnimo de 0 y un mximo de 98. El
sexo ms afectado fue el masculino con 3743 casos
(86.5%), y sexo femenino 586 (13.5%).
El mecanismo principal de lesin fue el arma de
fuego con 2315 casos (53.5%), seguido del trauma cerrado
con 1567 casos (36.2%), arma blanca 187 (4.3 %), asfixia
177 (4.1 %) y quemaduras 83 (1.9%).
La causa directa de muerte fue principalmente el
choque hipovolmico con 3,633 casos 83.9 %), lesiones
cerebrales 333 (7.7%), asfixia 210 (4.9%), sepsis 134
(3.1%), tromboembolia pulmonar 19 (0.4 %).
El promedio de regin afectada fue de 1.6 con una
mnima de 1 y un mximo de 4; tomando como regiones
las siguientes: craneofacial, cuello, trax, abdomen,
extremidades. 2639 casos (61%) tuvieron afectada la
regin craneofacial, 868 (20.1 %) el cuello, 1755 (40.5
31
%) el trax, 1295 (29.9 %) el abdomen y 428 (9.9%) las

extremidades.
DISCUSIN
El problema de la violencia y la muerte por trauma
lleva consecuencias no solo individuales sino al entorno
familiar del individuo que la padece, especialmente debido
a que la mayora de vctimas son jvenes en edad
productiva. La epidemiologa de la muerte traumtica
vara de pas en pas; en las ciudades desarrolladas el
trauma generalmente obedece a accidentes de trnsito,
deportes extremos; pero en los pases en vas de desarrollo
la pobreza, el analfabetismo, desintegracin familiar y
desempleo entre otras causas, predisponen a las lesiones
traumticas por agresin; en esta poca especialmente
por arma de fuego(5).
Es importante conocer la epidemiologa del trauma;
ya que un significativo porcentaje de la poblacin que
atendemos en diversas instituciones es debido a este
fenmeno. La mortalidad por trauma ha alcanzado niveles
muy elevados en nuestro pas superando las tasas de 40
muertes por 100,000 habitantes; adems, que por cada
muerte hay decenas de individuos con heridas graves y
secuelas significativas por el trauma. Por lo tanto es
imperante conocer las caractersticas de esta patologa en
nuestro pas y ciudad.
Luego del trmino del conflicto armado interno,
la violencia se traslad a las urbes; y vemos como la
ciudad capital es de los lugares de nuestro pas que sufre
da a da, robos, asesinatos y muertes por agresin,
adems los accidentes de trnsito son cada vez ms
frecuentes.
En los 2 aos revisados se documentaron 4329
muertes en nuestra ciudad, siendo el grupo ms afectado
el masculino (86%). Sin embargo es alarmante la cantidad
de muertes en el grupo de mujeres (586 vctimas). La
comunidad internacional ha girado su vista hacia nuestro
pas por la preocupante ola de violencia y las caractersticas
crueles que conlleva, en donde no se respetan edades,
sexo ni ninguna condicin. Amnista internacional rindi
un reporte en donde se documentan 1,188 mujeres y nias
muertas por agresin en el perodo del ao 2000 hasta
agosto del 2004.
La lesin por arma de fuego predomina en nuestra
ciudad con 2,315 casos (54%), seguido por el trauma
cerrado (36%) y el arma blanca (4 %).
Las estadsticas de la presente revisin adems de
alarmarnos e impresionarnos; deben de servir de base
epidemiolgica para la atencin del grupo de vctimas de
trauma que no fallecen en el escenario traumatolgico y
demandan da a da la atencin de nuestros hospitales.
Es evidente que las autoridades de salud deben de prestar
MNDEZ y COL.
especial atencin a esta patologa, mejorar la infraestructura
de los actuales hospitales, y por otra parte iniciar campaas
de prevencin. Se demanda tambin de las autoridades
del pas un serio compromiso para mejorar la calidad y
el nivel de vida del guatemalteco. Es imperante como
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)
mdicos Guatemaltecos que tengamos un papel activo,

conociendo la realidad y exigiendo que las autoridades
gubernamentales cumplan con las condiciones mnimas
de vida; que en teora las garantiza la Constitucin Poltica
de la repblica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
CDC (center for Disease Control and Prevention).

Homicide and Sui9cide Rates-national Violent
Death Reporting System, six estates. 2005 abril;
54 (15): 377-389
Flores, M. Sistema Nacional de Trauma en Costa
Rica: una propuesta. Boletn informativo de la
Federacin Latinoamericana de Ciruga. 2001 OctDic; 6 (4): 73-78
Organizacin Panamericana de la Salud. informe
sobre la violencia y Salud. 15 marzo del 2006
www.ops-oms.org.re
4.
5.
Guatemala. Procurador de los Derechos Humanos.

Observaciones del Procurador de los Derechos
humanos sobre la aplicacin de la Convencin.
Presentado ante el comit contra la tortura en
Guatemala. www.apt.ch/cat2006_36
Drug, E.G et al. Notice to Readers: First World
Report on Violence and health. CEDC 2002 oct;
56 (17): 350-361
32
262
MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA. RESULTADOS

DE UNA ENCUESTA EXPLORATORIA ENTRE CIRUJANOS
MARCO ANTONIO PEALONZO BENDFELDT, M.A.C.G.*
ANA ISABEL ARGUETA CONTRERAS
MARA JOS ROJAS DE LEN
Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 2007
RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
PALABRAS CLAVE: medicina defensiva, mala prctica mdica, relacin mdico-paciente
DEFENSIVE MEDICINE IN GUATEMALA. RESULTS OF AN

EXPLORATORY QUESTIONNAIRE AMONG SURGEONS.
ABSTRACT
Introduction:
Materials and Methods:
Results:
Conclusions:
KEY WORDS: Defensive medicine, medical malpractice, patient-doctor relationship
INTRODUCCIN
La medicina defensiva se puede definir como la
aplicacin de tratamientos, pruebas y procedimientos
diagnsticos, con el propsito explcito de defender al
mdico de la crtica, contar con evidencias documentales
en caso de una demanda, y evitar controversias. Otros
*
Catedrtico Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroqun.

Miembro Asociacin de Cirujanos de Guatemala
Estudiante Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroqun.
33
autores han extendido la definicin a evitar y reducir los

riesgos en que el mdico incurre, en el manejo y
tratamiento de sus pacientes(1).
La prctica de medicina defensiva ha sido
documentada ampliamente en los Estados Unidos de
Norte Amrica; donde se reporta, que el ejercicio cotidiano
de la medicina ha sufrido cambios significativos por temor
a demandas y reclamos de los pacientes. En Amrica
Latina, los juicios por demandas de mala prctica son
cada vez ms frecuentes. Tanto, que en algunos pases
PEALONZO y COL.
como Colombia, se exige un seguro contra mala prctica,
como un requisito para ser aceptado en un programa de
entrenamiento en cualquier especialidad mdicoquirrgica(2). En Guatemala, la prctica de medicina
defensiva no ha sido estudiada, ni reportada. Sin embargo,
cada vez se tiene ms conciencia de ella, sobretodo;
estimulada por juicios en contra de mdicos por mala
prctica, que desgraciadamente, cada vez son ms
frecuentes. Adems, como agravante, en la legislacin
guatemalteca la mala prctica mdica no est contemplada,
ni tipificada, orientndose estas demandas a travs del
ramo penal, como lesiones intencionales u homicidio
culposo(3).
Este trabajo tuvo como objetivo primordial,
determinar si en Guatemala, y en particular entre los
cirujanos, considerados como un grupo de riesgo, se
practica medicina defensiva.
MATERIALES Y MTODOS
Se presenta un estudio observacional, transversal y
descriptivo de naturaleza exploratoria. Se tom como
muestra, los miembros activos de la Asociacin de
Cirujanos de Guatemala, que asistieron al XXXIII
Congreso Nacional de Ciruga, llevado a cabo en el mes
de abril del 2006. Su participacin fue voluntaria,
pidindoles que contestaran 13 preguntas formuladas en
un cuestionario prediseado para el efecto. El contenido
del cuestionario tuvo como modelo el utilizado por
Snchez y col.(4), con algunas modificaciones para
adaptarlo al medio guatemalteco. Once de las 13 preguntas
que constituan el cuestionario, exploraron, en mayor o
menor grado, actitudes y conductas relacionadas con la
prctica de medicina defensiva. Las preguntas 2, 8, 4, 5,
y 13, en ese orden, fueron consideradas las ms
representativas de acciones o actitudes defensivas y
sirvieron para establecer el grado de prctica defensiva.
Las preguntas 3 y 11 fueron incluidas como distractores.
El cuestionario completo aparece en el Cuadro I.
Se consider como prctica defensiva evidente
(Grado I), cuando las preguntas 2 y 8 fueron contestadas
afirmativamente. Se consider como prctica defensiva
moderada (Grado II), cuando las preguntas 2 u 8 y 2 de
las 4, 5 y 6, fueron contestadas afirmativamente. Se
consider como prctica defensiva incipiente (Grado III),
cuando 2 de las preguntas 4, 5 y 13 fueron contestadas
afirmativamente, sin importar cules.
Cuadro 1. Cuestionario con todas las preguntas. Las

respuestas posibles eran Si o No.
1. Cada vez utilizo mayor apoyo tcnico para aumentar
la certeza de mis decisiones
2. Frecuentemente siento temor de ser demandado
3. Mis decisiones estn orientadas a evitarle costos
excesivo a mi paciente
4. Evito emplear procedimientos de alto riego
5. Mis decisiones sobre el manejo del paciente estn
orientadas a evitar conflictos
6. Evito atender pacientes en situaciones de urgencia
7. Al tomar decisiones sobre el maneo del paciente trato
de complacerlo lo ms posible
8. He modificado mi practica para evitar ser demandado
9. Proporciono al paciente la mayor informacin posible
para evitar problemas
10. Para asegurarme de que no habrn problemas, cito
con mayor frecuencia que antes a los pacientes que
trato u opero
11. Me siento seguro de todas las decisiones de manejo
que tomo
12. Todos mis pacientes son referidos al internista para
una evaluacin pre operatoria
13. Cada vez refiero con mayor frecuencia pacientes
a subespecialistas para su atencin.
RESULTADOS
De los 240 miembros activos de la Asociacin de
Cirujanos de Guatemala, 114 (47.5%), respondieron el
cuestionario. El 94% (107) de los encuestados pertenecan
al sexo masculino, el 3% (3) al sexo femenino y en 4%
(4) no se precis el sexo. La edad promedio de los
participantes fue de 48 aos y el tiempo de ejercer como
cirujanos de 2 a 40 aos, con un promedio de 21 aos.
El 50% (57) de los encuestados ejercen como cirujanos
generales y el 50% restantes, tambin como
subespecialistas, siendo la ciruga oncolgica (8%),
laparoscpica (7%) y vascular (5.3%) las ms frecuentes.
EL 69% (79) de los participantes viven y trabajan en
la ciudad de Guatemala y el 31% (45), en el interior de
la repblica de Guatemala. Respecto al tipo de prctica,
84 (73%) trabajan en el sector pblico y privado, 16
(14%) solo en prctica privada, 7 (6%) slo en
instituciones del estado o la seguridad social y en 7
(6%), no se precis.
Todos los encuestados respondieron afirmativamente,
a por lo menos, cuatro preguntas relacionadas con actitudes
o conductas defensivas. Las preguntas que con ms
frecuencia se respondieron afirmativamente aparecen en
el cuadro II. El total de respuestas afirmativas y negativas
a las 13 preguntas del cuestionario, pueden observarse en
el cuadro III. De los 114 cirujanos encuestados, el 74%
(84/114) mostr algn grado de prctica de medicina
34
Vol. 16 No. 2
262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.
defensiva. Fue evidente (Grado I) en 14/114 (12%),

moderada (Grado II), en 23/14 (20%) e incipiente (Grado
III) en 47/114 (41%).
Cuadro 2. Preguntas que ms frecuentemente fueron
contestadas afirmativamente
Pregunta
No
9. Proporciono al paciente la mayor

informacin posible para evitar problemas
113
99
1. Cada vez utilizo mayor apoyo tcnico para

aumentar la certeza de mis decisiones
106 93
13. Cada vez refiero con mayor frecuencia

pacientes a subespecialistas para su atencin 78
68
Cuadro III.
Nmero y porcentaje de respuestas afirmativas y negativas
a las preguntas del cuestionario.
SI
Cada vez utilizo mayor apoyo tecnolgico para

aumentar la certeza de mis desiciones
7
106
62
Frecuentemente siento temor a ser demandado
52
Mis desiciones estn orientadas a evitarle costos

excesivos a mi paciente
10
104
48
Evito emplear procedimientos de alto riesgo
64
Mis desiciones sobre el manejo del paciente

estn orientadas a evitar conflictos
38
76
105
Evito atender pacientes en situaciones

de urgencia
Al tomar desiciones sobre el manejo del paciente

trato de complacerlo lo ms posible
44
66
85
He modificado mi prctica para evitar ser

demandado
29
Proporciono al paciente la mayor

informacin posible para evitar problemas
1
113
Para asegurarme de que no habrn problemas,

cito con mayor frecuencia que antes a los
pacientes que trato u opero
60
54
Me siento seguro de todas las desiciones

de manejo que tomo
10
103
Todos mis pacientes son referidos al

Internista para su evaluacin preOP
48
66
Cada vez refiero con mayor frecuencia pacientes

a subespecialistas para su atencin
34
78
35
NO
20
40
60
80
100
120
DISCUSIN
Slo en los Estados Unidos de Norte Amrica se
reportan ms de 120,000 demandas por mala prctica
mdica pendientes de veredicto por las cortes judiciales
y se estima que un tercio de los cirujanos estadounidenses
son demandados por ao(5). Segn Tanimoto, por el alto
nmero de demandas mdico legales, la Asociacin
Mdica Americana ha declarado en crisis a 18 estados (2).
En Latinoamrica, su frecuencia e incidencia,
aparentemente, no parecieran tener la misma envergadura,
sin embargo; cada vez con ms frecuencia el tema es
tratado en publicaciones y congresos.
Los juicios por mala prctica mdica debieran tener
como consecuencia: por un lado, la compensacin
econmica de la vctima o su familia, y por el otro; el
modificar e implementar servicios mdicos que brinden
a los pacientes seguridad y eficiencia(6). Desgraciadamente,
el veredicto de estos juicios no ha logrado una
compensacin adecuada de los daos a las vctimas y
tampoco ha hecho disminuir o prevenir la mala prctica
mdica. Lo que si se ha hecho evidente, es que ha
promovido la prctica generalizada de una medicina cada
vez ms defensiva. Aunque este tipo de prctica mdica
ha sido documentada desde los aos 60(7), estudios
recientes como el de Studdert(8), demuestra que en el ao
2005, nueve de cada 10 mdicos en los EEUU, admitieron
actitudes defensivas en el ejercicio mdico diario. Entre
las ms comunes se mencionan: ordenar pruebas
diagnsticas innecesarias para confirmar o descartar un
diagnstico, referencias frecuentes a subespecialistas en
casos que no lo ameritan y evadir el manejo de pacientes
de alto riesgo.
La prctica de medicina defensiva puede mejorar o
disminuir la calidad de atencin de los pacientes,
dependiendo de las circunstancias. En algunas ocasiones,
la solicitud de exmenes diagnsticos adicionales,
permitirn el descubrimiento de enfermedades
clnicamente no sospechadas. En otros casos, por el
contrario, procedimientos invasivos, expondrn
innecesariamente a riesgos y complicaciones. Sin embargo,
en la mayora de casos, los estudios diagnsticos o
procedimientos adicionales no ofrecen ningn beneficio,
haciendo incurrir al paciente en gastos, cuya relacin
costo / beneficio resulta desproporcionadamente alta.
Adems, cuestionan la honestidad y tica del mdico.
Desde el punto de vista econmico, esta prctica provoca,
a nivel de instituciones del estado, la escasez de recursos,
ya limitados en pases en vas de desarrollo(9); y a nivel
privado, el sentimiento de tener que dispensar ms dinero
del necesario para el mantenimiento de la salud,
favoreciendo demandas por mala prctica cuando los
resultados no son los esperados. De esta manera, se crea
PEALONZO y COL.
un crculo vicioso, en el que el mdico sigue practicando
medicina defensiva para protegerse y el paciente lo
contina resintiendo y demandando(10). Las especialidades
quirrgicas son consideradas ocupaciones mdicas de
alto riesgo para demandas por mala prctica, por lo que
en estos grupos, la prctica de medicina defensiva es ms
evidente. Un ejemplo de esto es que en algunos estados
de la Unin Americana, ya no se ofertan la obstetricia y
la neurociruga, debido al elevado costo de los seguros
de responsabilidad mdica y el alto ndice de demandas(11).
En Mxico, Snchez (4) , reporta una actitud
defensiva en la prctica de la medicina en el 61.3% , en
una muestra de 613 de mdicos generales y especialistas.
En nuestro estudio, el 74% de los cirujanos encuestados
mostr algn grado de prctica defensiva. Aunque de
acuerdo a estas cifras pareciera que en Guatemala se
practicar ms medicina defensiva que en Mxico,
debemos tomar en cuenta que en nuestra encuesta solo
se incluyeron cirujanos, que perse constituyen un grupo
de riesgo, que el 69% de ellos viven y trabajan en la
capital de la repblica, y que el 87% trabajan en el sector
privado en exclusividad o a tiempo compartido. Lo que
hace suponer, que la mayora, maneja pacientes
provenientes del sector urbano, con cierto grado de
escolaridad y recursos econmicos, informados y
demandantes; lo que en nuestra opinin explica estos
resultados. En nuestro estudio, el 93% de los encuestados
admiten usar con mayor frecuencia apoyo tecnolgico
con propsitos diagnsticos, el 68% refieren a sus pacientes
con mayor frecuencia al subespecialista y el 58%,
independientemente del tipo de ciruga, piden al internista
una evaluacin preoperatoria a todos sus pacientes. Pero,
lo ms relevante es que, 52 (46%) de los 114 cirujanos,
admitieron sentir frecuentemente temor a ser demandados
y el 56% (64), evitan utilizar procedimientos de alto
riesgo. Como consecuencia de esto y en beneficio de los
pacientes, el 99% (113), afirmaron que proporcionan al
paciente la mayor informacin posible para evitar
problemas.
Si bien la medicina sigue siendo una carrera
eminentemente humanstica, donde la vocacin de servicio
es su esencia, pareciera paradjico, que ofertar sus
servicios, conlleve en primera instancia, la necesidad de
defenderse. Sin embargo, debemos aceptar que la relacin
mdico-paciente y la posicin del mdico respecto a sus
pacientes han cambiado. El enfermo que escucha

pacientemente y acepta sin preguntar todo lo que el mdico
propone es la excepcin. La informacin mdica, antes
reservada a los profesionales de la medicina, ahora est
disponible para el pblico a travs de Internet y los medios
de comunicacin. Lo que sucede en el lugar ms alejado,
es conocido casi en el mismo momento en el resto del
mundo. El conocimiento es universal y accesible.
Desgraciadamente y paralelamente, se tiene la impresin
de que la medicina ha evolucionado y progresado a niveles
en que no hay enfermedades intratables, y que las
complicaciones o efectos indeseables de un tratamiento,
o la muerte de un paciente, slo pueden obedecer a
ignorancia o negligencia mdica. La transculturizacin
que ha sufrido nuestra sociedad, teniendo como modelo
la norteamericana, ha tenido como resultado el aumento
de demandas por mala prctica mdica y el ejercicio de
una medicina cada vez ms defensiva.
Pese a tratarse de una muestra seleccionada, en un
grupo mdico de alto riesgo, creemos que los resultados
de nuestro trabajo confirman la hiptesis de que entre los
cirujanos de Guatemala se practica medicina defensiva.
Consideramos que este fenmeno es irreversible y que
ir en aumento como ha sucedido en otros pases. La
nica manera de disminuir las demandas por mala prctica
mdica, y por tanto; la prctica de medicina defensiva,
ser mejorando la formacin mdica. No slo dotando a
los nuevos mdicos de conocimientos relacionados con
la prctica de la medicina, sino proveyndolos de
herramientas firmes y slidas en tcnicas de comunicacin.
Igualmente, deber fomentarse una actitud diferente frente
al error mdico, afrontndolo sin intentar ocultarlo y sin
satanizar a quien lo comete, reconociendo su existencia
y buscando sus causas para prevenirlo. De esta manera
podremos interactuar mejor con los pacientes,
explicndoles en trminos comprensibles sobre su
enfermedad y proponindoles adecuadamente las
alternativas teraputicas. Las decisiones entonces, sern
tomadas de mutuo acuerdo, considerando la opinin del
paciente y su familia, que obedecern a su nivel educativo,
idiosincrasia y percepcin de la vida. Una comunicacin
franca y abierta con el paciente y su familia, respetando
sus principios y creencias, disminuir el temor y permitir
al mdico actuar con libertad y juicio
36
Vol. 16 No. 2
262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
37
Summerton N. Positive and negative factors in

defensive medicine: a questionnaire study of
general practitioners. BMJ 1995;310:27-29.
Tanimoto M. Medicina Defensiva. Gac Med Mx
2002;138:344-346.
Munaz C. Negligencias en la sala de operaciones.
Errores mdicos sin castigo. Prensa Libre, 3 de
enero de 2005.
Snchez J, Tena C. Medicina Defensiva en Mxico:
Una encuesta exploratoria para su caracterizacin.
Cir Ciruj 2005; 3:199-206.
Defending the Practice of Medicine. Arch Intern
Med 2004;164:1173-1178.
Hellinger F, Encinosa W. The Impact of Sate Laws
Limiting Malpractice. Damage Awards on Health
Care Expenditures. American Journal of Public
Health. 2006;96:1375.
Hershey N. The Defensive Practice of Medicine:

Myth or Reality. The Milbank Memorial Fund
Quarterly 1972;50: 69-97.
8. Studdert D, Mello M, Sage W, DesRoches C, et al.
Defensive Medicine Among High-Risk Specialist
Physicians in a Volatile Malpractice Environment.
JAMA 2005; 293: 2609-2617.
9. Abood S, Tehan T. Medical Malpractice Crisis,
Pending legislation grapples with insurance reform.
American Journal of Nursing 2003;103:29-30.
10. Tena-Tamayo C, Sotelo J. Malpractice in Mexico:
a rbitra tio n n ot litig a tio n . BMJ 2005; 331:
448-451.
11. Kereiakef DJ, Willersom J. Health Care on Trial:
Americas Medical Malpractice Crisis. Circulation
2004;109:2939-2941.
7.
263
TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIOS CON

FRACCIONES RIBOSMICAS BACTERIANAS.
HCTOR ALBERTO SANTOS LUNA, M.A.C.G.*
FAUSTO HERNNDEZ ARAUJO.
MARIO ROBERTO SNCHEZ JARQUN.
MARIO LPEZ VIDAURRE.

RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
PALABRAS CLAVE: Linfangioma, inmunoestimulante, fracciones ribosmicas bacterianas, OK-432.
TREATMENT OF LYMPHANGIOMA IN CLHIDREN

WITH BACTERIAL RIBOSOMAL FRACTIONS
ABSTRACT
Introduction:
Results:
Conclusions:
Key Words: Lymphangioma, Immunostimulant, Bacterial Ribosomal Fractions, OK-432
INTRODUCCIN
Los linfangiomas constituyen un grupo heterogneo
de malformaciones del sistema vascular que proviene
del tejido linftico, compuesto de linfticos dilatados de
forma qustica cuya etiologa se desconoce, presentndose
*
Curujano Pediatra, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala

Miembro de Asociacin de Cirujanos de Guatemala
principalmente en el rea de cuello y la cabeza.(1,2).

El tratamiento del linfangioma ha sido controversial,
durante mucho tiempo se ha considerado la ciruga como
la mejor alterativa teraputica, sin embargo debido a su
naturaleza infiltrante frecuentemente la extirpacin
completa no se puede efectuar provocando con ello la
recidiva de la lesin(3,4). En los ltimos aos han cobrado
auge las preparaciones biolgicas aplicadas
intracavitariamente para el tratamiento del linfangioma,
reportndose con ellas las tasas mas altas de efectividad
en la resolucin de stos tumores benignos(5,19,20). Siendo
38
Vol. 16 No. 2
263 - TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIOS CON FRACCIONES RIBOSMICAS BACTERIANAS.
el OK-432, producto obtenido de la preparacin del

Streptococcus pyogenes, el que con mayor amplitud se
ha utilizado y estudiado para el tratamiento de stas
afecciones. Otro medicamento tambin utilizado con
ste propsito es el Paspat, inmuno estimulante que
contiene lisados bacterianos de Staphylococcus aureus,
Staphylococcus albus, Streptococcus viridans,
Streptococcus haemolyticus, Diplococcus pneumoniae,
Neisseria catarrhalis, Haemophilus influenzae y Candida
albicans, que tambin ha demostrado buenos resultados
teraputicos(5,6,7). Presentamos nuestra experiencia con
el Ribomunyl, un estimulante del sistema inmune
compuesto de fracciones ribosmicas obtenidas por
extraccin a partir de cultivos microbianos de Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes Grupo A, y Haemophilus influenzae el que se
llamar en ste reporte fracciones ribosmicas
bacterianas (FRB).
MATERIALES Y MTODOS
Para la realizacin del presente estudio se obtuvo
el consentimiento informado de los padres de todos los
pacientes. Se efectu un anlisis prospectivo de 26
pacientes consecutivos con diagnstico de linfangioma
en el perodo de tiempo comprendido de enero de 2003
a enero de 2006, el linfangioma fue medido clnicamente
y con ultrasonido al inicio y al final del tratamiento. Los
resultados obtenidos se clasificaron en: malo, nulo, bueno,
muy bueno y excelente, dependiendo de las variaciones
en el dimetro de la masa en respuesta al tratamiento.
Tabla No. 1. Se defini a la recurrencia como el
reaparecimiento clnico de la enfermedad durante el
tiempo de seguimiento luego que haya habido una
respuesta inicial adecuada.
RESULTADO
Malo
Nulo
Pobre
Bueno
Muy bueno
Excelente
VARIACIN EN LESIN
Incremento en el dimetro de la lesin.
Sin variacin.
Reduccin hasta del 25%
Reduccin de 25 a 50%.
Tabla No. 1 Clasificacin de resultados de la administracin

del EFRB.
Inicialmente se puncion y aspir el linfangioma,

con una aguja 23, extrayendo todo el lquido posible,
infiltrando 1 ml de FRB dentro del linfangioma. Si la
lesin persista despus de 1 mes, se repeta el
procedimiento anterior hasta un mximo de 3 punciones.
39
RESULTADOS
En el perodo de tiempo comprendido de enero de 2003
a 2006 consultaron 26 pacientes con diagnstico de
linfangioma, cuyo rango de edad estuvo comprendido
entre 8 meses a 12 aos con un promedio de 4.8 aos.
Se presentaron 15 mujeres y 11 hombres, con una
proporcin de 1.4:1 respectivamente. El motivo de
consulta en todos los casos fue el aparecimiento de una
masa indolora, no mvil de un rpido crecimiento inicial
que se haba estancado en su crecimiento posteriormente,
el promedio del tamao fue 5 cm. de dimetro. Todos
los casos se trataban de lesiones quisticas grandes, con
excepcin del linfangioma inguinal que era conformado
por mltiples trabeculaciones pequeas. La ubicacin
anatmica del linfangioma en nuestra serie fue 16 (61%)
pacientes en cuello, 2 (8%) en cuello y mediastino, 5
(19%) en el torso, 2 (8%) en las extremidades y 1(4%)
en la regin inguinal. El diagnstico fue realizado
clnicamente y confirmado con ultrasonido en el 78% de
los casos. El perodo de seguimiento fue de 2 meses a
35 meses con un promedio de 14. Los resultados obtenidos
se observan en la tabla No.2
RESULTADO
Excelentes
Muy bueno
Bueno
Regular
Nulo
Malo
No. De pacientes
17
3
1
1
4
0
Porcentaje
68
12
4
4
16
0
Tabla No. 2. Resultados del tratamiento con la aplicacin

de FRB.
El tiempo promedio para observar los resultados

teraputicos posteriores a la infiltracin fue de 6.5 semanas,
oscilando entre 3 a 15 semanas. Las reacciones locales
observadas luego de la infiltracin del EFRB en el sitio
de la aplicacin fueron similares a las que se presenta
cuando sta sustancia se infiltra en el tejido celular
subcutneo, es decir edema en 90%, eritema y calor local
90% los que resolvieron en un perodo promedio de 6
das. Las reacciones sistmicas fueron fiebre en 88%,
que se present por un mximo de 36 horas.
De los pacientes estudiados 3 haban sido operados
previamente a la infiltracin, siendo la respuesta en ellos
excelente. No observamos recurrencia alguna en ninguno
de los nios que mostraron respuesta al tratamiento.
SANTOS y COL.
DISCUSION
Los linfangiomas constituyen aproximadamente el 6%
de los tumores benignos en la poblacin infantil y se
presentan con la misma frecuencia en ambos sexos.
Sesenta por ciento de los casos se observan desde el
nacimiento y 90% se manifiestan antes del segundo ao
de vida. No tienen transformacin maligna ni poseen
tendencia familiar(8,9). La historia y el examen fsico
usualmente establecen el diagnstico del linfangioma,
sin embargo, eventualmente se requiere de practicar una
tomografa axial computarizada o un ultrasonido para
diferenciar entre lipoma, quiste dermoide, quiste branquial,
neurofibroma, meningoencefalocele o algn tumor tiroideo
o de las glndulas salivales(10).
El tratamiento del higroma qustico depende de la
presentacin clnica, tamao y ubicacin de la lesin, as
como de las complicaciones asociadas. Las opciones
teraputicas que se conocen son: observacin, ciruga,
aspiracin, radioterapia, uso de agentes esclerosantes y
utilizacin de sustancias que desencadenan respuestas
inmunes. Algunos cirujanos recomiendan el manejo
conservador en los pacientes asintomticos, basados en
algunos casos reportados de regresin espontnea;(10) sin
embargo este comportamiento parece no ser la historia
natural de la lesin de acuerdo a lo que se ha observado
en series en donde se incluyen un amplio nmero de
pacientes(11,12) . Alqahtani y col(12) reportaron la resolucin
espontnea del linfangioma en alrededor del 0.8% de los
pacientes. La aspiracin es til solamente para la
descompresin urgente y posee ndices de recurrencia
cercanas al 100%. La radioterapia ha cado en desuso
por el escaso xito logrado y el potencial de sus
complicaciones(8,10). La utilizacin de los agentes
esclerosantes tales como el morruato de sodio, dextrosa
hipertnica, bleomicina, tetraciclina, sellante de fibrina(21)
e incluso el agua hirviendo se emplea con cierto
escepticismo(9). La bleomicina oleosa se infiltra localmente
a una dosis de 0.3 a 0.6 mg/kg luego de aspirar el contenido
del linfangioma. Frecuentemente es necesario hospitalizar
a los pacientes por las reacciones secundarias observadas
tales como fiebre, diarrea, vmitos, infeccin, hemorragia
y disnea.
Tradicionalmente se ha considerado la excisin
completa y meticulosa de estas lesiones como el
tratamiento de eleccin, lo que a menudo es imposible o
se convierte en una tarea titnica de realizar. Las
complicaciones que se han observado con mayor
frecuencia con el tratamiento quirrgico son recurrencia,
infeccin, seroma, lesin del nervio recurrente larngeo
o del nervio facial y lesin a estructuras vasculares vecinas.
Cuando se realiza la excisin total de le lesin puede

ocurrir recurrencia en aproximadamente 17% de los
pacientes, mientras que cuando se practica la excisin
parcial el ndice de recidiva oscila alrededor del 40%(12).
El ndice regresin espontnea de las recidivas es inferior
al 5%(12).
Un medicamento que se emplea cada vez con mas
frecuencia es el OK-432, un preparado biolgico que
consiste en un polvo liofilizado que contiene Streptococcus
pyogenes (grupo A, tipo 3) tratado con benzilpenicilina
potsica(13,14,15,16,17). Esta preparacin induce la liberacin
de varias citokinas, la activacin de clulas efectoras
inmunolgicas as como un aumento en los niveles del
factor de crecimiento vascular endotelial, lo que provoca
un incremento en la permeabilidad vascular con exudacin
de protenas e induccin de la angiognesis. El resultando
final de esta cascada de eventos es un efecto antitumoral
provocado probablemente por un mecanismo citotxico
as como por la induccin de tejido fibrtico(18,19). La
respuesta teraputica con el OK 432 es de 75% a 80%,
habindose descrito algunas reacciones adversas como
edema y eritema en el 85%, fiebre 84%, dolor local 13%,
leucocitosis 64% e incremento en la PCR 71.8%. Por los
resultados obtenidos en los distintos estudios su utilizacin
teraputica ha incrementado de una manera importante.
Las FRB es un liofilizado que se obtiene a partir de
cultivos microbianos de Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes
Grupo A y Haemophilus influenzae, se ha utilizado
tradicionalmente en la profilaxis de las infecciones
respiratorias superiores, debido a su capacidad de provocar
una respuesta del sistema inmune para disminuir la
incidencia de este tipo de afecciones, consideramos que
es sta respuesta inmune el mecanismo que media para
causar la regresin del linfangioma observada en los
pacientes.
El tratamiento del linfangioma con las FRB demostr
en el presente estudio poseer un alto ndice de xito
teraputico, brindando una resolucin completa del 68%
y parcial del 20%, lo cual es comparable con los resultados
teraputicos obtenidos con el OK-432 que reportan
curacin completa entre 75 a 80% y parcial entre el 10
al 14%. Las complicaciones locales observadas fueron
mnimas (edema, eritema y calor local) se presentaron
en un promedio de 90%, lo cual es similar a las que se
reportan con el uso del OK-432. La fiebre, cuando se
present en los pacientes, fue de bajo impacto y
autolimitada a perodos cortos de tiempo.
A la luz de los buenos resultados obtenidos a corto
y mediano plazo con la inyeccin intracavitaria de las
FRB, creemos que es una alternativa altamente
recomendable para su uso en nuestro medio
40
Vol. 16 No. 2
263 - TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIOS CON FRACCIONES RIBOSMICAS BACTERIANAS.
Bill, A., Summers D. A un ified co n cept of
lymphangioma and cystic hygroma. Surg Gynecol
Obstet. 1965. 120:79-86.
2. Isaac H. Tumors of the fetus and newborn, in
majors problems in pathology, vol 35. Philadelphia,
P.A. Saunders. 1997 pp 69-72.
3. Cotran R., Kumar V., Robbins L. Tu mo r of
lymphtics. En Robins Pathologic Basis of Disease
(5ta ed). Philadelphia PA. Saunders. 1994,pp 512517.
4. Hancock B., St-Vil D., Luks F., et al. Complication
of lymphangiomas in children. J Pediatr Surg.
1992. 27:220-226.
5. Giguere C., Bauman N., Smith R. New treatment
options for lymphangioma in infants and children.
Ann otol Rhinol Laryngol 111: 2002. 1066-1075.
6. Ogita S. Tsuto T, Nakamura K., et al. Ok432 therapy
in 64 patients with lymphangioma. J Pediatr Surg.
1994. 29:784-785.
7. William H. Hemangiomas and lymphangiomas.
Adv Surg 1981. 15:317-349.
8. Stringel G. Hemangiomas and Lymphangiomas,
en Ashcraft K., Holder T (eds). Pediatric Surgery
(2da ed). Philadelphia, P.A. Saunders 1993. pp
812-822.
9. Schloss M., Sweet R., Blais C., et al. Lymphangioma
i n c h ild r e n . J Otolyngol 1984. 13:95-98.
10. Fageeh N., Monoukian J., Tewfik T., et al.
M a n a geme n t of h e a d a n d n eck l y mp h a tic
malformations in children. J Otolarynol. 1997.
26:23-258.
1.
41
11. Alqahtani A., Nguyen L., Flageole H., et al. 25

years experience with lymphangiomas in children.
J Pediatr Surg. 1999. 7:1164-1168.
12. Schmidt B., Schimpl G., Hollwart M. OK-432
therapy of lymphangiomas in children. Eur J Pedatr
1996. 155:649-652.
13. Mikhail M., Kennedy R., Cramer B. et al. Sclerosing
of recurrent lymp ha ngiom a usin g O K -432. J
Pediatr Surg. 1995. 30:1159-1160.
14. Ogita S., Tsuto T., Nakamura K. et al. OK-432
therapy in 64 patients with lymphangioma. J
Pediatr Surg. 1994. 29: 784-785.
15. Orford J., Barker A., Thonell S., et al. Bleomicin
therapy for cystic hygroma. J Pediatr Surg. 1995.
30: 1282-1286.
16. Fujimoto T., Duda R., Szilvasi A., et al. Streptococal
preparation OK-432, is a potent inducer of IL-12
and T helper cell I dominant state. J Inmunol 1997.
158:5619-5626.
17. Toge T., Hamamoto S., Aratani K., et al. Correlation
between the presence on intracellular OK-432 and
antitumor activity of peritoneal macrophages. Int
J inmunopharmacol 1986. 8:599-603.
18. Ozaki S., Suginoshita T., Watanabe T., et al.
Mechanism of tumorocidal activity of OK-432
specific L3T4 Lyt2 T cells. Cancer Res 1990.
50:4630-4634.,
19. Fujino A., Moriya C., Morikawa Y., et al. A role of
cytokines in OK-432 injection therapy for cystic
lymphangioma: an approach to the mechanism. J
Pediatr Surg 2003. 12:1806-1809.
264
CASOS QUIRRGICOS RELEVANTES

SEPARACIN DE GEMELOS SIAMESES
THORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA
JAVIER BOLAOS B. M.A.C.G.*
EDWIN HERNNDEZ, M.A.C.G.*
FERNANDO GONZLEZ.
MANUEL PREZ.
ARNOLDO LPEZ.

RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Gemelos siameses, Thoraco-omphalopagus
SEPARATION OF THORACO-OMPHALOPAGUS SIAMESE

TWINS IN GUATEMALA
ABSTRACT
KEY WORDS: Siamese Twins, Thoraco-Omphalopagus.
INTRODUCCIN
PRESENTACIN DE CASO
Los Gemelos Siameses representan uno de los retos ms

grandes para la ciruga peditrica moderna. A pesar de
la extensa y precisa investigacin pre-operatoria de la
anatoma de los siameses, esta definicin se logra a
menudo, nicamente al momento de la ciruga. En este
artculo hacemos el reporte de la separacin de gemelos
siameses thoraco-omphalopagus de 7 semanas de vida,
con la sobrevida de uno de ellos.
Las gemelas siamesas nacieron en junio, del 2006,

en el Hospital Nacional de Solol, de madre de 20 aos
de edad, primigesta, con un embarazo de 37 semanas de
gestacin, presentando control prenatal con comadrona.
El embarazo se desarroll sin ninguna complicacin
y el nacimiento fue producto de Cesrea Segmentaria
Transperitoneal con un peso combinado de 10 lbs. Las
gemelas de sexo femenino se encontraban unidas del
manubrio esternal hasta la insercin baja del ombligo en
el abdomen. El cordn umbilical nico presentaba 4
arterias y 2 venas. Ambas gemelas fueron trasladadas a
las 24 horas de vida de dicho hospital regional al Hospital
Roosevelt, en la Ciudad de Guatemala (figura 1).
Cirujano Pediatra Hospital Roosevelt Guatemala

Cirujano Pediatra Hospital Roosevelt Guatemala

Pediatra Neonatlogo Hospital Roosevelt Guatemala
42
Vol. 16 No. 2
264 - SEPARACIN DE GEMELOS SIAMESES THORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA
Los estudios radiolgicos se iniciaron a los 4 das

de vida con ecocardiografas cardacas demostrando en
la Gemela A un corazn normal con sus 4 cmaras y en
la Gemela B un corazn primitivo con la formacin de
solamente 2 cmaras, ambos corazones contenidos en un
mismo saco pericrdico, esto demostrado nicamente al
momento de la ciruga.
Fueron efectuados TAC, RMI y estudios de medio
de contraste gastrointestinales demostrando tractos
gastrointestinales separados y un nico hgado fusionado.
Un Centellograma heptico demostr 2 vesculas biliares
y una adecuada excrecin del medio de contraste, los
conductos biliares intrahepticos aparecan como imagen
en espejo uno del otro (figura 2). Un ultrasonido
abdominal demostr riones normales y estructuras
plvicas normales en cada una de las pacientes.
En las semanas siguientes previo a la separacin,
el crecimiento de ambas gemelas fue deficiente a pesar
de estar siendo alimentadas con frmulas de alto contenido
calrico por va oral. Los estudios ecocardiogrficos de
control evidenciaron hipertrofia cardiaca creciente en la
gemela A cuyo corazn era el normal, pues este se
encontraba alimentando y sosteniendo la hemodinamia
de ambas gemelas siameses. Al momento previo de la
ciruga el peso combinado de ambas gemelas era de 11
libras.
En vista del deterioro hemodinmico y nutricional
que ambas gemelas presentaban, se descart la opcin de
utilizar expansores tisulares, con el objeto de minimizar
el riesgo tan alto de someterlas a una ciruga y una
anestesia general y se consider la necesidad de efectuar
una ciruga definitiva en forma temprana por el riesgo
alto de desarrollar fallo cardiaco, ambas pacientes, debido
a la anomala cardiaca tan severa de la gemela B.
En la semana previa a la ciruga se efectuaron varios
ensayos con el grupo mdico de anestesia, cirujanos y
personal paramdico en sala de operaciones, con el objeto
de estandarizar cada paso a seguir al momento de la
ciruga definitiva.
SEPARACIN
Cada gemela fue anestesiada separadamente.
Accesos arteriales y venosos centrales y perifricos fueron
establecidos para cada una, para permitir un monitoreo
y administracin de lquidos y medicamentos en forma
independiente. Las pacientes fueron colocadas lado a
lado sobre la mesa de operaciones y despus de una
asepsia de cuerpo completo, del cuello hacia abajo, la
incisin fue hecha de acuerdo a la lnea de incisin
planificada el da anterior con los cirujanos plsticos,
esta se inici de arriba hacia abajo en todo el sentido
43
longitudinal anterior de las pacientes. Se efectu

laparotoma exploradora confirmando los hallazgos
radiolgicos y se procedi a dividir el hgado compartido
por ambas pacientes, con el uso de ultrasonido de alta
frecuencia y argon laser. Se encontraron imgenes en
espejo en el hgado unido por un puente amplio de tejido
observando las vesculas biliares separadas, as como las
vas biliares independientes. Un gran vaso comunicantes
de tipo arterial fue notado corriendo, en la parte central
del hgado de la gemela A hacia la B, ste fue clampeado
y ligado observndose cambios hemodinmicos inmediatos
en ambas gemelas con descenso de las presiones arteriales.
Se divide el saco pericrdico y se encuentran ambos
corazones dentro del mismo, siendo el de la gemela A de
tamao y forma normal y el de la B considerablemente
menor y anormal.
Figura 1. Fotografa que muestra siamesas.
La parte posterior de los cuerpos unidos, fue

terminada de dividir e inmediatamente el cuerpo de la
gemela B fue trasladado junto con todo el equipo de
anestesia y ciruga correspondientes a la sala de
operaciones contigua para ser trabajadas cada una de las
pacientes en forma independiente y personalizada.
Se resec un divertculo de Meckel en cada una de
las pacientes y se efectu apendicectoma por invaginacin.
El abdomen de la gemela A fue cerrado con sutura
absorbible sin tensin y el de la gemela B le fue colocada
una malla de material absorbible hacia los bordes de los
msculos abdominales. Se intent el cierre primario de
la cavidad pericrdica en la gemela A pero no fue bien
tolerado, colocando una malla de goretex para proteger
el corazn, se colocaron luego suturas separadas
absorbibles para cerrar la caja torcica intentando un
afrontamiento de la misma luego fue cerrada
BOLAOS y COL.
primariamente toda la piel en la lnea media en la gemela
A y se dej cerrada temporalmente con una malla de
Vicryl la gemela B quien presentaba la anomala cardiaca
severa para ver su evolucin.
El tiempo quirrgico completo fue de 6 horas y
aproximadamente 100 ml de sangre fueron transfundidos.
CURSO POST-OPERATORIO
Ambas pacientes fueron sedadas y ventiladas
mecnicamente en el post-operatorio. La gemela B se
deterior severamente con acidosis metablica y fallo
hemodinmica irreversible falleciendo 5 horas despus
de su separacin.
La gemela A se mantuvo estable y mejorando, siendo
retirada a los 5 das del ventilador mecnico y siendo
iniciada su alimentacin en forma enteral, al mismo
tiempo (figura 3). Le fueron retirados los tubos de drenajes
abdominales y torcicos. La paciente present apertura
del conducto arterioso provocndole edema agudo del
pulmn al inicio del 6 da post-operatorio, despus de
estabilizar su cuadro clnico fue llevada a sala de
operaciones para cerrar el conducto arterioso, 48 horas
ms tarde. Despus de esto, la evolucin de la gemela
sobreviviente fue excelente y fue descargada a casa 3
semanas posteriores a la ciruga inicial.
Figura 2. Tomografa que evidencia ambos corazones

compartiendo pericardio.
Tres meses despus, la paciente present un rea de

granuloma en la herida torcica y desarroll una celulitis
que avanz a la formacin de un absceso por lo que tuvo
que ser removida la prtesis de goretex del mediastino.
La gemela sobreviviente tiene ahora 9 meses de vida,
cursando con una excelente recuperacin clnica, teniendo
pendiente efectuar una ciruga correctiva del trax.
DISCUSIN
Los gemelos siameses son raros y plantean un
complejo reto, muchos de ellos nacen muertos. Su
incidencia oscila entre 1 en 50000 y 1 en 200000 nacidos
vivos. La ciruga ser necesaria para su separacin y el
xito depender de la extensin y sitio de unin, la
distribucin de rganos vitales compartidos y la existencia
de anomalas congnitas asociadas(1). Existen 2 teoras
de la formacin de los gemelos siameses, una de ellas
posiblemente la ms aceptada actualmente refiere la
divisin muy temprana de cigoto y la otra teora es la que
resulta de la divisin incompleta del cigoto entre los 13
y 15 das despus de la fertilizacin(2). Potter elabor
una clasificacin que ha sufrido pocas variaciones para
clasificar estas lesiones tan severas en estos gemelos
siameses. Tales gemelos son clasificados de acuerdo al
ms prominente sitio anatmico de unin:
1) Trax (thoracoagus);
2) Abdomen (emphalopagus);
3) Sacro (pygopagus);
4) Pelvis (ischiopagus);
5) Craneo (craniopagus);
6) Cara (cephalopagus);
7) Espalda (rachipagus), y
8) Tronco (parapagus)(3).
Los gemelos thoraco-omphalopagus comparten
estructuras anatmicas importantes que involucran varios
sistemas, entre ellos: el sistema msculo esqueltico con
lesiones de esternn y costillas, diafragma y pared de
abdomen superior; sistema gastrointestinal, con fusiones
hepticas comunes y malformaciones intestinales desde
fusiones intestinales, atresias de vas biliares y divertculos
de Meckel(4). El sistema cardiovascular presenta desde
lesiones mnimas hasta anomalas ms severas en uno o
ambos siameses. En este caso, una de las siameses
presentaba un corazn primitivo incompatible con la vida,
con formacin de una aurcula y un ventrculo nicos,
y la persistencia de conducto arterioso.
Reportes previos enfatizan la importancia de una
exhaustiva investigacin pre-operatoria para facilitar la
planeacin de una ciruga de separacin. El rea de unin
determinar la modalidad diagnstica preferida. La unin
torcica es comn y necesita una evaluacin cardiaca
precisa. La ecocardiografa proporciona una informacin
precisa, pero algunos casos necesitarn estudios
hemodinmicos con medio de contraste. La resonancia
magntica y la tomografa computarizada proveen
detalles anatmicos muy precisos, demostrando posicin
de los rganos, vsceras compartidas, detalles seos y
anomalas vasculares. Estudios de contraste permiten
evaluar adecuadamente los sistemas gastrointestinales y
tractos urogenitales.
44
Vol. 16 No. 2
264 - SEPARACIN DE GEMELOS SIAMESES THORACO-OMPHALOPAGUS EN GUATEMALA
Figura 3. Fotografa que muestra gemela A en cuidado crtico.
Estudios radioisotpicos son adecuados para evaluar

hgados compartidos y ver su drenaje biliar (5) .
Cada par de gemelos siameses son nicos y requieren
una precisa y adecuada planificacin de estudios preoperatorios para definir su unin anatmica, anomalas
vasculares y otras anomalas asociadas; esto como un
evento previo indispensable para hacer una planificacin
quirrgica y tener informacin pronstica adecuada.
El cierre de la pared anterior del trax y del abdomen
es generalmente muy difcil en los siameses thoracopagus.
El uso de expansores tisulares ha representado una ventaja
en aquellos casos en que sea factible su utilizacin an
con riesgos de complicaciones como infecciones y
expulsin de los mismos. Las mallas sintticas de material
absorbible, facilitan el cierre de estas estructuras y su

utilizacin ha representado una gran ventaja en estos
casos, pues disminuye el ndice de rechazo y toleran
mejor las infecciones, como pudimos observar al colocar
una de estas mallas absorbible en el abdomen superior
de la paciente sobreviviente, no as la malla no absorbible
colocada en el mediastino, la cual tuvo que ser removida
varios meses despus por presentar infeccin y rechazo.
A pesar de que los defectos cardacos severos son
una contraindicacin para la separacin de estos pacientes,
las variaciones de estas anomalas en los pacientes
determinar el curso de las decisiones a tomar. Nuestras
pacientes presentaban ambos espectos: una con un corazn
estructural y fisiolgicamente normal y la otra con un
corazn incompatible con la vida; anomala que llevara
al fallecimiento de ambas siamesas, de no haber sido
separadas. Este fenmeno que fue observado en los
gemelos descritos aqu, tuvo sus implicaciones en el
manejo pre-operatorio, teniendo que tomar la decisin
de adelantar el tiempo quirrgico de separacin por la
sobrecarga hemodinmica que estaba representando a la
gemela sana y el riesgo de fallo cardaco inminente que
ello implicaba.
El monitoreo independiente venoso central y arterial
es importante para conocer y optimizar el estatus de
cada paciente durante y despus de la ciruga de
separacin.
Slo una cuidadosa atencin de los detalles previos
a la ciruga, as como durante la misma y en el postoperatorio, permitirn disminuir la mortalidad en estos
pacientes tan especiales
1.
2.
3.
45
Spitz L., Conjoined Twins. Br. J.Surg. 1996;83:

1028-1030
Zimmermann AA. Embryological and Anatomic
Considerations of Conjoined Twins. Birth Defects
1967;3:18-27
Spencer R. Anatomic description of Conjoined
Twins: A Plea for Standardized Terminology. J.
Pediatric Surgery 1996;31:941-944
4.
5.
Spitz L., Crabbe DCG, Kiely EM. Separation of

Thoraco-Omphalopagus Conjoined Twins with
Complex Hepato-biliary Anatomy. J.Pediatric
Surgery 1997;32:7887-789
Kingston CA, McHugh K, Kumaradevan J, Kiely E,
Spitz L, Imaging in the Preoperative Assessment
of Conjoined Twins Radiographics 2001;21:11871208
265
HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ES LA CIRUGA UNA

ALTERNATIVA TERAPUTICA?.
HCTOR ALBERTO SANTOS LUNA, M.A.C.G.*
MARIO ROBERTO SNCHEZ JARQUN.
FAUSTO HERNNDEZ ARAUJO.
MARIO LPEZ VIDAURRE.
ANA LUCRECIA ROMERO.
EVELYN COTTO.

RESUMEN
Introduccin:
Material y Mtodos:
Resultados:
Conclusiones:
PALABRAS CLAVE: Hipoglucemia, nesidioblastosis, pancreatectoma, octretido, esteroides.
NEONATAL HYPOGLICEMIA : IS SURGERY A

THERAPEUTIC ALTERNATIVE?.
ABSTRACT
Introduction:
Results:
Conclusions:
KEY WORDS: Hypoglicemias, nesidioblastosis, pancreatectomy, octreotid, steroids.
INTRODUCCIN
*

Pediatra Neonatlogo, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala
La hipoglucemia en los recin nacidos requiere de

un alto ndice de sospecha y su tratamiento se constituye
en una urgencia ya que una hipoglucemia persistente
puede llevar a un dao cerebral permanente. En los
46
Vol. 16 No. 2
265 - HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ES LA CIRUGA UNA ALTERNATIVA TERAPUTICA?
individuos normales al caer los niveles sricos de glucosa

tambin lo hacen los niveles sricos de insulina, sin
embargo en los individuos que se presentan con
hiperinsulinismo los niveles sricos de insulina estn
elevados ante la presencia de hipoglucemia. Durante los
ltimos aos se han logrado avances significativos en el
estudio de la hipoglucemia hiperinsulinmica refractaria
de la infancia (HHRI), conocida anteriormente como
nesidioblastosis, lo que ha permitido su reclasificacin,
logrando con ello un cambio en el abordaje diagnstico
y teraputico(1).
La HHRI constituye, aparentemente, una patologa
poco frecuente en nuestro medio por lo que revisamos
los ltimos 20 aos de experiencia de los pacientes con
diagnstico de HHRI o nesidioblastosis, estudiamos
adems el protocolo diagnstico y teraputico para sta
patologa en nuestro hospital.
MATERIALES Y METODOS
Se revisaron los expedientes clnicos de los casos
diagnosticados y tratados por HHRI o nesidioblastosis
en la unidad de neonatologa y de ciruga peditrica del
Hospital General San Juan de Dios de enero 1986 a
diciembre 2006. En los expedientes clnicos que se
revisaron se evaluaron las caractersticas clnicas de los
pacientes, antecedentes mdicos relacionados, laboratorios,
tratamiento mdico preoperatorio, tipo de ciruga
efectuada, evolucin postoperatoria y complicaciones.
RESULTADOS
Se encontraron solamente dos pacientes que fueron
diagnosticados y tratados por HHTI o nesidioblastosis. El
perodo de seguimiento fue de 18 meses y 6 meses para
cada uno de ellos. No hubo complicaciones importantes
observadas en el seguimiento postoperatorio.
El tiempo promedio entre el primer episodio de
hipoglucemia y el tratamiento quirrgico fue de 4 semanas.
En ambos casos el aporte promedio de glucosa para
mantener la glucemia en valores normales fue de 22
mg/kg/minuto, el tratamiento con octretido y esteroides
no contribuy a disminuir el aporte requerido de glucosa.
Ambos pacientes cursaron con hiperinsulinismo y cuerpos
cetnicos en sangre negativos. El procedimiento quirrgico
empleado fue la reseccin pancrtica del 90% con lo que
se logr un buen control de la glucemia. A continuacin
presentamos un resumen de ambos casos para ilustracin:
CASO No. 1
Recin nacida, femenina, 38 semanas de edad
gestacional por Ballard, grande para edad gestacional,
47
peso al nacer 9 lb., macrosmica. Foto No1 Sin

antecedentes de importancia, quien presenta una glucemia
de 20 mg/dl por lo que se incrementa el aporte de glucosa
a 8mg/kg/minuto, tres das despus de su ingreso presenta
otro episodio de hipoglucemia por lo que se incrementa
el aporte de glucosa a 14 mg/kg/minuto y se inicia
tratamiento con hidrocortisona a 5mg/kg/da. Ocho das
despus presenta otro episodio de hipoglucemia por lo
que se incrementa el aporte de glucosa a 12 mg/kg/minuto
se inicia octretido a 0.1 U/kg., por persistir la
hipoglucemia se incrementa el aporte de glucosa a
24mg/kg/minuto y se incrementa la hidrocortisona a 10
mg/kg/da con lo que se logra mantener la glucemia a 98
mg/dl, sin embargo al disminuir la infusin de glucosa
la paciente se torna hipoglucemica. Laboratorios: insulina
79.2 (0-35) UI/ml; cortisol 4.8 (5-25) microgr/dl; TSH
2.1 (0.4-4) microUI/ml, ACTH 10 (10-40) picogr/ml.
Cuerpos cetnicos negativo. La paciente es llevada a
sala de operaciones en donde se encuentra un pncreas
de aspecto normal y se efecta una pancreatectoma del
90%. Paciente se logra disminuir el aporte de glucosa,
se retiran los esteroides y el octretido y es dada de alta
al 10mo da postoperatorio con niveles sricos de glucosa
normales. El informe de patologa tejido pancretico
conteniendo islotes aumentados de tamao, complejos
islotes-conductillo y numerosos focos de clulas con
citoplasma claro, ubicados en lobulillos de acinos excrinos
consistente con nesiodioblastosis. Foto No2. Durante el
seguimiento postoperatorio de 18 meses la paciente ha
presentado niveles sricos de glucemia normales y ha
tenido un crecimiento y desarrollo adecuados.
Fig. 1. Paciente macrosmico con HHRI
CASO No.2
Masculino 40 semanas de edad gestacional, peso al
nacer 10 lb., macrosmico. Sin antecedentes de
importancia, quien presenta un cuadro de hipoglucemia
SANTOS y COL.
Fig. 2. Tejido pancretico conteniendo islotes aumentados de tamao,

complejos islotes-conductillo y numerosos focos de clulas con
citoplasma claro, ubicados en lobulillos de acinos excrinos.
neonatal que requiere un incremento paulatino del aporte

de glucosa desde 5mg/kg/minuto hasta 18 mg/kg/minuto.
Se administr adems hidrocortisona 5 mg/kg/da y ante
la persistencia de la hipoglucemia se agrega octretido
0.1 mg/kg/da. Laboratorios: Insulina 82 UI/ml, cortisol:
6 microgr/DL, TSH: 3 microUI/ml, ACTH 20 picogr/ml.
Con el tratamiento anteriormente establecido se trat de
disminuir el aporte de glucosa a 14mg/kg/minuto sin xito
ya que el paciente presentaba al intentarlo episodios de
hipoglucemia. Se decidi por ello efectuar una
pancreatectoma del 90%, seguido de la misma se logr
disminuir el aporte de glucosa, as como retirar por
completo los esteroides y el octretido. El informe de
patologa fue consistente con una nesidioblastosis. El
paciente present una infeccin localizada de la herida
operatoria. En el seguimiento de 6 meses postoperatorio
ha tenido un crecimiento y desarrollo adecuado sin
presentar nuevamente episodios de hipoglucemia.
DISCUSIN
La hipoglucemia en los recin nacidos requiere de
un alto ndice de sospecha y su tratamiento constituye
una urgencia ya que una hipoglucemia persistente puede
llevar a un dao cerebral permanente. En los individuos
normales al caer los niveles sricos de glucosa tambin
lo hacen los niveles sricos de insulina, sin embargo en
los individuos que se presentan con hiperinsulinismo los
niveles sricos de insulina estn elevados ante la presencia
de hipoglucemia. La mayora de los casos (95%) de los
pacientes con HHRI son espordicos, de ellos un 30% al
40% de los casos reportados son focales, mientras que el
60 al 70% de los restantes son del tipo difuso(2,3). La
HHRI focal esta caracterizada por hiperplasia focal de
las clulas de los islotes, con ncleos pequeos de las
clulas beta, los que estn ntimamente en contacto. Por

otro lado en la HHPI difusa los islotes de Langerhans son
irregulares en su tamao a lo largo del pncreas, con
hipertrofia de las clulas secretoras de insulina con ncleos
beta anormalmente grandes. La etiologa de la mayora
de casos espordicos de HHRI con fenotipo difuso no
est claro.
El diagnstico de hiperinsulinismo esta basado en
los siguientes criterios:(1) Incremento inadecuado de los
niveles sricos de insulina en relacin a los niveles de
glucemia medidos durante perodos de ayuno y
postprandiales.(2) Tasa de infusin de glucosa mayor de
10mg/kg/minuto capaz de mantener una glucosa srica
mayor de 35mg/dl en ausencia de glucosuria. (3)
Concentracin plasmtica baja de cidos graso libres y
cuerpos cetnicos durante la hipoglucemia, ya que la
insulina inhibe la liplisis y por ello la produccin de
cuerpos cetnicos.(4) Respuesta glucemia al glucagn a
pesar de la hipoglucemia.
Se debe de sospechar de un hiperinsulinismo
asociado a un defecto funcional de los canales de KATP
en los pacientes macrosmicos que no tienen estigmas
de un sndrome de Beckwith-Wiedemann y que no son
hijos de madres diabticas. En estos infantes la
hipoglucemia puede presentarse pocas horas o das despus
de nacer, lo que hace el diagnstico altamente probable3.
El cateterismo percutaneo portal transheptico y de la
vena pancretica con mediciones seriadas de insulina que
han sido utilizados en los adultos4 se esta investigando
recientemente en los nios. Glucosa, insulina y la relacin
insulina y pptido C en las venas que drenan cada porcin
del pncreas son medidos para localizar la lesin. Estos
estudios son limitados y su utilidad es cuestionable debido
al tiempo que toma su anlisis (5).
El tratamiento de estos pacientes incluye la
administracin de glucosa IV al 15% o 20% para evitar
la hipoglucemia. Adems se debe de proveer de una
alimentacin frecuente. Se han utilizado algunos
medicamentos como diazoxido, glucagn y octretido.
Los anlogos de la somatostatina, particularmente el
octretido, poseen un ndice de xito reportado del 50%
(6,7,8). Un fallo en el manejo mdico constituye una clara
indicacin para efectuar una pancreatectoma en un intento
de evitar secuelas neurolgicas a largo plazo (9) .
El objetivo de la ciruga es reducir la cantidad de
insulina que se produce(10, 11), siendo la recomendacin
actual efectuar una reseccin del 90 al 95% en lugar de
la reseccin tradicional del 75%. La complicacin
quirrgica mas frecuente es la persistencia de la
hipoglucemia; sin embargo uno de los mayores temores
es el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, el cual se
ha demostrado que es relativamente bajo(12). Spitz
report solamente a un paciente de 21 que requiri de
48
Vol. 16 No. 2
265 - HIPOGLUCEMIA NEONATAL: ES LA CIRUGA UNA ALTERNATIVA TERAPUTICA?
insulina para el manejo de la hiperglucemia postoperatoria

luego de la pancreatectoma del 95%. Adems de lo
anterior no se han reportado alteracin de la funcin
excrina en el seguimiento a largo plazo de los pacientes
sometidos a pancreatectoma(13,14).
En nuestros pacientes se demostr que la causa de
la hipoglucemia era un hiperinsulinismo refractario al
tratamiento mdico, por lo que fueron tratados con una
reseccin del 90% del pncreas que fue suficiente para
el control de la glucemia as como para proveer una
buena evolucin clnica a corto y mediano plazo.
Aunque se ha reportado que la HHRI ocurre con una
frecuencia de 1 en 50,000(12) para los casos espordicos,
nuestra incidencia parece ser inferior a ella. No sabemos

exactamente la causa pero es probable que la aparente
baja incidencia ocurra porque no busquemos con la
acuciosidad que deberamos entre las causas de
hipoglucemia a sta entidad, o bien sea que nuestras
caractersticas genticas poblacionales nos confieren
algn grado de proteccin contra sta patologa.
Independientemente de lo anterior debemos de tener en
mente que la hipoglucemia persistente puede causar serios
daos cerebrales irreversibles y por ello estar atentos a
tratarla inmediatamente, sin olvidar que debe de seguirse
un protocolo estricto y un manejo multidiciplinario en el
estudio y tratamiento de la misma
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
49
Sperling M., Menon R. H y pei n s u li n emic

hypoglycemia of infancy. Pediatric Endocrinol
1999; 28: 695-698.
De Lonlay P., Fournet J., Rahier J., et al. Somatic
deletion of the imprinted 11015 refion in sporadic
pe rsiste n t h y pe ri n s u li n emic h y pogl y cemi a of
infancy is specific of focal adenomatous hyperplasia
and endorses partial pancreatectomy. J Clin Invest.
1997; 10:802-806.
Vane D., Grosfeld J., West K., et al. Pancreatic
disorders in infancy and childhood: experiences
with 92 cases. J Pediatr Surg. 1989; 24:771-775.
Ingemansson S., Kuhl C., Larsson Ll. Et al.
Loc a li z a tio n of i n s u li n om a s a n d islet cell
hyperplasia by pancratic vein catheterization and
i n s u li n a ss a y. Surg Gynecol Obstet. 1978:
146:725-729.
Spitz L., Bhargava R., Grant D., et al. Surgical
treatment of hyperinsulinemic hypoglycemia in
i n f a n c y a n d c h ild h ood. Arch Dis Child.
1992;67:201-204.
Glaser B. Hirch J., Landau H. P e r isite n t
hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy: Long
term octretido treatment without pancreatecomy.
J Pediatr 1993;123:644-648.
Lamberts S., Vander Lely A., Holfland L. Octreotide.
N Engl J Med 1996; 334:246-250.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Lindley K., Dune M., Kane C. et al. Ionic control

of beta cell function in nesidioblastosis: A possible
therapeutic role of calcium channel blockade. Arch
Dis Child 1996; 74: 373-377.
Thorton P., Alter C., Katz L., et al. Short and long
term use of octretido in the treatment of congenital
hyperinsulinism. J Pediatr 1993; 123: 637-640.
Cretolle C, Fekete C. Jan D., et al. Partial elective
p a n c r e a tectom y is c u r a ti v e i n foc a l fo r m of
permanent hyperinsulinemic hypoglycemia in
infancy. A report of 45 cases from 1983-2000. J
Pediatr Surg 2002; 37:155-159.
Stanley C., Baker L. Hyperinsulinism in infancy
and children. Diagnosis and therapy. Adv Pediatr.
1976; 23: 315-319.
Spit L., Buick D., Grant O. et al. Surgical treatment
of nesidioblastosis. Pediatr Surg Int. 1986; 1:126130.
Dunger D., Burns C., Ghale G., et al. Pancreatic
exocrine and endocrine function after subtotal
pancratectomy for nesidioblastosis. J Pediatr Surg
1988; 23:112-116.
Schonau E., Deeg K., Huemmer H.et al. Pancreatic
growth and function following surgical tratment
of nesidioblastosis in infancy. Eur J Pediatr 1991;
50: 550-556.
266
ARTCULO DE REVISIN
DIVERTICULITIS AGUDA
HCTOR ALEJANDRO CAMPOS-ORDEZ*
JULIO CSAR MORALES-LINARES**
TITO JOS MARA GMEZ-MNDEZ**
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Divertculos del colon, Diverticulitis Aguda.
ACUTE DIVERTICULITIS
ABSTRACT
KEY WORDS: Colonic diverticulum, Acute diverticulitis.
INTRODUCCIN
La diverticulitis aguda (DA) es una patologa
inflamatoria asociada a perforacin (microperforacin)
de un divertculo. Esta perforacin puede presentarse
como un proceso inflamatorio local, formacin de absceso
pericolnico, abdominal o peritonitis purulenta o
fecaloidea(1,2). El cuadro clnico es inespecfico, pudiendo
Clnica de Colon y Recto
Departamento de Ciruga Hospital Roosevelt
* Estudiante de medicina
** MACG y MACCRG
encontrarse dolor abdominal, fiebre, leucocitosis o

sangrado rectal. Se utiliza frecuentemente la clasificacin
de Hinchey dividida en 4 estadios, los cuales son de gran
valor pronstico. Aunque inespecfico, puede utilizarse
la radiografa de trax y abdomen para orientar al
diagnstico, siendo el mtodo de eleccin la Tomografa
Computada, seguido por el ultrasonido y enema de bario.
El tratamiento inicial consiste en terapia con antibiticos
en DA, recurriendo a la ciruga en caso de abdomen agudo
por perforacin o formacin de abscesos pericolnicos.
50
Vol. 16 No. 2
266 - DIVERTICULITIS AGUDA
HISTORIA
FISIOPATOLOGA
En la dcada de los setenta el abordaje quirrgico

de la enfermedad diverticular aguda se efectuaba en tres
tiempos para la reseccin del segmento afectado,
encontrndose mortalidad del 11%(3), sin embargo,
algunos estudios de esa poca demostraron disminucin
de la morbilidad en pacientes intervenidos en dos
tiempos(4), recomendando nicamente la reseccin en
tres tiempos para casos muy complicados(5). Como
experiencia inicial en la dcada de los setentas, Marsh.
et al. public un estudio demostrando baja morbilidad
con reseccin primaria, adems de mayor morbilidad y
mortalidad con la reseccin en 2 tiempos encontrando
como principal complicacin la infeccin y la sepsis(6).
El primer paso es la formacin de un divertculo,

debido a dos factores principales:
1. Incremento de la presin intraluminal
2. Debilitamiento de la pared del intestino,
aumentndose as las presiones de reposo del colon,
as como la frecuencia de las ondas de alta presin,
por lo que es posible que el sigmoides sea el ms
afectado debido a su dimetro pequeo.
Arfwidsson. et al. estudiaron los pacientes
asintomticos y sin divertculos pero con caractersticas
a menudo encontradas en la enfermedad diverticular, as
como con presiones intracolnicas elevadas,
engrosamiento del tejido, con el colon sigmoides
corrugado, y estrechamiento luminal, a quienes se les
clasific en un estado prediverticular. Adicionalmente,
las dietas bajas en fibra provocaron alteraciones del tiempo
de trnsito intestinal, elevndose la presin del colon(1,12).
En los lugares donde penetra la vasa recta en el
colon existe debilitamiento de la pared, donde la
hipersegmentacin y el aumento de la presin intracolnica
causan herniacin de la mucosa del colon. Los
divertculos, sin embargo, tienden a localizarse en filas,
entre las tenias coli lateral y mesentrica. Al formarse el
divertculo, partculas de comida ingresan al mismo. La
obstruccin posterior del cuello del divertculo da lugar
a la fase de distensin del mismo, como resultado de la
secrecin mucosa y crecimiento bacteriano normal del
colon. La pared debilitada del divertculo, formado de
mucosa, es altamente susceptible de compromiso vascular
y subsiguiente necrosis focal y perforacin macro o
microscpica e inflamacin resultantes.(1)
Fleischner y Ming enfatizan que la diverticulitis
clnica representa siempre una micro perforacin y adems
demostraron que en la DA, la mucosa del colon es macro
y microscpicamente normales, a pesar de la considerable
inflamacin del tejido pericolnico.(1)
Los estadios de Hinchey (TABLA # 1) son utilizados
ampliamente por su correlacin entre la mortalidad y
severidad de la enfermedad(15).
EPIDEMIOLOGA
En la sociedad occidental, la enfermedad diverticular
afecta del 5 al 10 por ciento de la poblacin mayor de 45
aos y ms del 80 por ciento de los mayores de 85 aos.
Ms del 20% de los pacientes con diverticulitis son
menores de 50 aos, siendo rara en menores de 20 aos(1,8).
La cuarta parte de los pacientes con diverticulitis presentan
complicaciones. En la poblacin asitica ocurre con
mayor frecuencia en el colon ascendente(9). En el
continente asitico y africano, la incidencia es del
0.2%(10,11). La relacin de mujeres y hombres vara en
los estudios, encontrndose de 3:2 (1) y de 1:1 (8) .
ETIOLOGA
Existe consenso en cuanto a que el principal factor
causal de la enfermedad diverticular es la dieta baja en
fibra y alta en carbohidratos refinados propia de los pases
occidentales, demostrndose que esta afeccin es menos
comn en vegetarianos, asocindose tambin este tipo de
dieta a padecer de hemorroides, venas varicosas, clculos
en la vescula biliar y hernias abdominales (1,12) .
Se ha sealado adems que en los pacientes
inmunocomprometidos a causa del uso prolongado de
terapia esteroide o del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida, las secuelas y severidad de la diverticulitis
suele ser mayor(1,14).
La Diverticulitis Aguda puede presentarse como(2):
Flemn (proceso inflamatorio localizado)
Absceso Peri clico
Absceso Peritoneal
Peritonitis Purulenta generalizada
Peritonitis Fecal generalizada
51
TABLA No. 1
ESTADIOS HINCHEY
I
Pacientes con abscesos pericolnicos pequeos y

localizados
II Pacientes con colecciones mayores

III Pacientes con peritonitis supurativa generalizada
IV Pacientes con peritonitis fecal
CAMPOS y COL.
La ruptura de un absceso localizado peridiverticular
hacia la cavidad abdominal (estado III) no resulta en
peritonitis fecal, debido posiblemente a la obstruccin
del cuello diverticular por un fecalito. En la menos comn
perforacin libre del colon (estado IV), hay peritonitis
fecaloidea difusa por desgarro en un divertculo, sin
acompaarse de inflamacin. En cualquier caso, la
perforacin con peritonitis fecal o purulenta ocurre ms
frecuentemente en personas mayores e
inmunocomprometidas, con alta mortalidad(1). La escala
APACHE II (TABLA # 2) ha demostrado ser til como
factor predictivo de mortalidad en pacientes con
complicaciones por enfermedad diverticular (15) ,
utilizndose tambin el ndice de peritonitis
Mannheim(16,17), para elegir entre anastomosis primaria
o Hartmann(18).
complicacin de la diverticulitis, hay adems neumaturia,

fecaluria e infeccin recurrente del tracto urinario(1).
Puede aparecer una fstula colovaginal por diverticulitis,
sobre todo si existi histerectoma previa (20) .
Al examen fsico puede encontrarse, adems del
dolor mencionado, una masa abdominal o rectal que
podra confundirse con un cncer de recto, por lo que el
diagnstico diferencial es importante (VER FIGURA # 1).
TABLA No. 2
ESCALA DE APACHE II
PUNTAJE APS
Incluye variables como

temperatura, frecuencia
cardaca, respiratoria, PAFiO2,
entre otras.
PUNTAJE DE EDAD
Se asigna una puntuacin de

0 a 5 dependiendo del rango
de edad
CHRONIC HEALTH POINTS 5 puntos en paciente no

quirrgico
TOTAL
2 puntos en ciruga electiva

Se suman las puntuaciones
obtenidas obteniendo el
puntaje de apache.
DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas y signos de diverticulitis son
inespecficos siendo muchas veces indistinguibles de la
sintomatologa del colon irritable; puede encontrarse dolor
abdominal que usualmente comienza en el hipogastrio y
luego se localiza en el cuadrante inferior izquierdo
(93-100%) adems de fiebre (57-100%) y leucocitosis
(69-83%), pudiendo tambin encontrarse signo de Rebote
positivo si hay compromiso peritoneal y sangrado
rectal(1,7,9).
Se hacen evidentes tambin las alteraciones en los
hbitos intestinales, disuria e incontinencia urinaria si el
segmento del colon afectado se encuentra cerca de la
vejiga urinaria. En un estudio de 51 pacientes efectuado
por Moss RL. et al. diagnosticados con fstula
enterovesical, el mayor porcentaje correspondi a
diverticulitis en 41%, seguido de enfermedad de Crohn,
17% (19) . Si existe una fstula colovesical como
Figura 1. Fotografa que evidencia masa abdominal que ocupa el

cuadrante inferior izquierdo.
Cuando se encuentra peritonitis generalizada, se

sospecha ruptura de un absceso peridiverticular o ruptura
de un divertculo no inflamado. En una radiografa de
abdomen, si se observa el colon masivamente dilatado
puede ser signo de necrosis cecal o presentarse obstruccin
del intestino en casos que se encuentre un absceso
peridiverticular el cual es fcilmente confundido con
apendicitis, especialmente si se presenta del lado derecho,
con un colon sigmoides redundante en la regin
suprapbica o en el cuadrante inferior derecho. As tambin
se puede identificar un colon desplazado hacia la lnea
media por la coleccin, imagen que puede hacerse evidente
a travs de una radiografa simple de abdomen o en la
primera imagen tomogrfica del abdomen completo(1,15).
( VER FIGURA # 2).
Figura 2. Imagen
que muestra un
desplazamiento del
colon descendente
hacia la lnea media
52
Vol. 16 No. 2
Bahadursingh AM. et al. en Estados Unidos encontr

como sntoma ms frecuente, el dolor abdominal en
cuadrante inferior izquierdo primordialmente, luego los
dems sntomas se presentaron en promedio a los 14 das,
en mujeres quienes haban tenido ataques previos de
diverticulitis(21).
MTODOS DIAGNSTICOS
Mediante las radiografas de abdomen y trax se puede
descartar o confirmar la presencia de aire libre
subdiafragmtico lo que es indicativo de perforacin
intestinal, as tambin puede revelar un cuadro de
obstruccin, aunque dichos hallazgos son inespecficos(22).
Enema de bario: es un mtodo diagnstico para la
diverticulitis perforada (Hinchey IV), observndose salida
del material de contraste por la fstula formada, hacia el
absceso o con menor frecuencia hacia la cavidad
abdominal. Un absceso diverticular provoca compresin
extrnseca de la luz del colon, que se observa inicialmente
en el borde mesentrico pudiendo luego rodear
completamente el lumen. El estrechamiento y
extravasacin puede asociarse adems a la Enfermedad
de Crohn, cuyas caractersticas evidencias un
desplazamiento o deformidad del colon, o masa con
niveles de aire o gas y lquido. La limitante de este
mtodo diagnstico consiste en la incapacidad del mismo
para detectar un absceso o cavidad que no comunica con
el colon. Est contraindicado en presencia de gas libre,
pudiendo en este caso utilizarse un medio hidrosoluble(1,22).
de utilidad el medio de contraste va oral, ya que

nicamente se visualiza hasta intestino delgado. En caso
de haber divertculos se observan saculaciones en la pared
del colon, que pueden contener aire, gas, medio de
contraste, o material fecal. Si hay diverticulitis se observa
adems engrosamiento de la pared del colon e inflamacin
de la grasa parablica, divertculos del colon,
adelgazamiento de la pared intestinal y colecciones
pequeas de lquido o aire hasta abscesos grandes en los
casos ms severos (VER FIGURA # 4). La ventaja de
este mtodo es que no es invasivo y se pueden observar
tanto la pared del colon como los tejidos
pericolnicos(1,7,22).
Figura 3. Imagen por colonoscopa que evidencia mltiples divertculos

en la luz de colon.
Ultrasonido: El ultrasonido de alta resolucin tiene un

rango de especificidad del 85 al 98% y del 80 al 98% de
sensibilidad, disminuyendo a 66% en detectar
debilitamiento de la pared y la presencia de divertculos(23),
con un valor predictivo positivo de 95.5%. Los hallazgos
incluyen adelgazamiento de la pared del colon,
encontrando divertculos inflamados como estructuras
hiperecognicas ovoides o circulares con un artefacto
anular. Pueden adems detectarse abscesos y grasa
periclica inflamada.(3,7,22)
Colonoscopa: Existe consenso en cuanto a utilizar este
mtodo diagnstico en caso de enfermedad diverticular
sintomtica para descartar un proceso neoplsico,
omitindose este estudio en diverticulitis aguda por el
riesgo de perforacin. (22) (VER FIGURA # 3)
Tomografa: Es el mtodo diagnstico de eleccin,
pudiendo aplicarse medio de contraste por va rectal en
casos de dificultad o para la bsqueda de fstulas. No es
53
Figura 4. Corte tomogrfico que evidencia coleccin intraabdominal

por Diverticulitis Aguda
CAMPOS y COL.
MANEJO
El tratamiento mdico se utiliza en ausencia de
sntomas sistmicos y abdomen benigno; ste incluye
terapia antibitica con Trimetropim-sulfametoxazol
combinado con Metronidazol e incremento de fibra en la
dieta. Si existe fiebre, intolerancia a las comidas y dolor
abdominal o peritonitis localizada, se requiere
hospitalizacin y manejo conservador colocando sonda
naso gstrica (nicamente si hay obstruccin e
incompetencia de la vlvula ileocecal con distensin del
intestino delgado) adems de antibiticos que cubran
grmenes anaerobios y Gram negativos(1). Para pacientes
con DA, los antibiticos Ampicilina, Gentaminicina,
Metronidazol, Piperacilina y Tazobactam pueden ser
utilizados tambin satisfactoriamente(24).
Se requiere el tratamiento quirrgico de emergencia
cuando existe peritonitis difusa y el estado del paciente
se deteriora (aumento del dolor, incremento leucocitosis)
adems de encontrar un absceso que no pudo ser drenado.
Se puede operar de forma electiva a los pacientes que
han tenido un episodio de diverticulitis aguda complicada
o dos episodios confirmados de DA lo suficientemente
severa para requerir hospitalizacin.(9,25)
En pacientes inmunocomprometidos, pacientes
jvenes o aquellos con enfermedades de tejido conectivo
est indicado el tratamiento quirrgico despus de un
episodio de DA, pudindose decidir tratamiento mdico
con la sola presencia de dolor abdominal, hbitos
defecatorios irregulares o hemorragia que puede resolver
espontneamente, decidiendo la intervencin quirrgica
si la hemorragia es persistente.(25,26)
En la actualidad, los abscesos pericolonicos de
origen diverticular pueden drenarse va percutnea,
reduciendo as el nmero de complicaciones evitando el
drenaje quirrgico y pudiendo realizar luego reseccin
primaria en forma ms segura.(10,11) El drenaje guiado
por tomografa tambin est indicado cuando existen
abscesos, ya que evita una ciruga de emergencia, lo que
permite un procedimiento en un tiempo, reduciendo as
los rangos de morbilidad y mortalidad (9,13,22,27) .
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La preparacin mecnica del colon es indispensable
para la ciruga electiva del colon como lo sealan algunos
estudios(28); sin embargo Ram E. et al. realiz un estudio
con 329 pacientes divididos en dos grupos, uno con
preparacin previa y otro sin ella, sin encontrar diferencia
significativa en la morbilidad comparando ambos grupos.
Es importante sealar, sin embargo, que el 81.5% de
estos pacientes fueron operados por cncer colorectal y
el resto por causas benignas(29).
En ciruga de colon no electiva, el lavado intra

operatorio con anastomosis primaria ha demostrado ser
segura(30,31), segn lo demuestra otro estudio Murray JJ.
et al. con 25 pacientes, quien identific un paciente con
absceso plvico despus de colectoma sigmoidea por
diverticulitis(32).
Existen distintas opciones de tratamiento quirrgico
que pueden ser divididas en tiempos. (TABLA # 3)
TABLA No. 3
TRATAMIENTO QUIRRGICO PARA LA DIVERTICULITIS AGUDA
MANEJO
En tres tiempos
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
1. Colostoma del transverso y drenaje de absceso.
2. Reseccin del segmento con o sin anastomosis.
3. Cierre de la colostoma.
En dos tiempos
Existen varias alternativas

1.- Reseccin intestinal con colostoma + cierre del
mun rectal (Operacin de Hartmann)
- Exteriorizacin con reseccin intestinal, colostoma
y fstula mucosa.
- Reseccin intestinal con anastomosis primaria e
ileostoma protectora
2. Cierre de colostoma
En un tiempo
Reseccin y cierre primario.
Va laparoscpica
Permite drenaje de absceso, lavado de la cavidad y en un

segundo tiempo efectuar la reseccin intestinal.
Reseccin y anastomosis primaria:

Existe acuerdo en cuanto a la reseccin del segmento
afectado, pero hacer anastomosis de inmediato o
reconstruir el colon posteriormente es controversial; esto
debido a la fragilidad de la anastomosis cuando existe
infeccin o contaminacin fecal, que son factores nocivos
para la cicatrizacin, lo que podra en teora provocar la
formacin de un absceso perianastomtico. Hay estudios
que demuestran que los pacientes responden mejor a la
ciruga en dos tiempos que en uno solo.(33) Mientras que
otros estudios demuestran que el hallazgo de peritonitis
fecal no es contraindicacin para hacer reconstruccin
primaria del colon, siendo sta completamente segura
adems de evitar una reintervencin, teniendo adems
ventaja sobre la operacin de Hartmann en cuanto a
complicaciones postoperatorias.(30,34,35,36) En algunos
casos se ha realizado la reseccin primaria como en
pacientes con diverticulitis aguda, encontrando mayor
mortalidad en Operacin de Hartmann y teniendo como
complicacin ms frecuente la infeccin de herida
operatoria (TABLA # 4)(37,51,52,53,54,55,56)
Un estudio realizado en Francia durante 8 aos
consecutivos con 105 pacientes intervenidos por
diverticulitis complicada del sigmoides, demostr que
realizar la reseccin primaria disminuy significativamente
54
Vol. 16 No. 2
la peritonitis postoperatoria, as como las reintervenciones

necesarias y tiempo hospitalario, comparado con reseccin
secundaria(38)
TABLA No. 4
EXPERIENCIA LATINOAMERICANA EN EL MANEJO DE DIVERTICULITIS AGUDA
Autor
Pas
Ao
Ciruga ms
No.
Pacientes frecuente
Complicacin postop. Mortalidad

+ frecuente
Bannura Guillermo, et al. Chile
1981 -2003
100
Primaria
Infeccin herida op.
Lopez, Francisco, et al. Chile
2000 -2002
57
Primaria
Infeccin herida op.
0%
Gil O. et al.
Argentina 1989 -2001
51
Hartmann
----
11.75%
Donelly, E. et al.
Argentina
108
Primaria
----
0.9%
Ziga Diaz, Alvaro
Chile
--1978 -1997
91
0%
Hemicolectoma Filtracin anastomosis
1%
Actualmente se ha demostrado que el manejo

laparoscpico de la diverticulitis perforada con peritonitis
es menos agresivo y permite una reseccin laparoscpica
electiva, asocindose a baja morbilidad (comparable con
la ciruga convencional), menor estancia hospitalaria
mejorando la calidad de vida del paciente obvindose la
colostoma, comparado con la clsica ciruga en dos
tiempos, aunque algunas veces debe convertirse dicho
procedimiento al encontrar peritonitis fecal extensa. En
peritonitis purulenta es todava controversial el uso de
este procedimiento(39). El seguimiento a dos aos para
pacientes operados por diverticulitis Hinchey Clase I y
II no evidenci diferencias significativas entre el manejo
laparoscpico y abierto en cuanto a calidad de vida segn
un estudio publicado en Alemania(40). La mortalidad es
similar a la ciruga abierta. La diverticulitis no complicada
tambin puede tratarse con dicho procedimiento(41,42,43,44,45).
Se ha comprobado que la morbilidad y mortalidad
de los pacientes operados por diverticulitis aguda es ms
dependiente de la tcnica quirrgica meticulosa y del
lavado extenso de la cavidad, que del tipo de reseccin
y anastomosis, pudiendo confiar en el procedimiento en
un tiempo siendo menos costoso y con recuperacin ms
rpida(36,46,47).
Operacin de Hartmann:
Es una tcnica que implica una segunda intervencin
adems del riesgo de la colostoma terminal. Sin embargo,
es una tcnica preferida por muchos cirujanos, encontrando
una mortalidad similar a la reseccin primaria (2) .
EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
Se ha demostrado que en pacientes menores de 50
aos, la posibilidad a desarrollar complicaciones como
recurrencia de diverticulitis es mayor despus de un
tratamiento conservador, mientras que los pacientes de
mayor edad requirieron ciruga ms frecuente durante la
primera hospitalizacin(48,49).
55
Thorn M. et al. public un estudio de 75 pacientes

en Suecia quien report un predominio de complicaciones
postoperatorias por fuga de la anastomosis, sangrado y
obstruccin en 10 pacientes (13%), seguido de diverticulitis
recurrentes en 6 pacientes (8%).(50)
En cuanto a la mortalidad para la DA, se public
un estudio que report un rango entre 10% y 13%,
encontrndose tambin otros autores cuyas cifras oscilan
alrededor del 24% a consecuencia de la perforacin
intestinal, seguida de fuga de la anastomosis. (31)
En conclusin, la Diverticulitis Aguda Complicada
es un cuadro que se puede catalogar de urgencia mdica
y quirrgica por lo que amerita la atencin clnica
pertinente de la historia del enfermo (a) en cuanto al
nmero de ataques previos, junto a la sospecha clnica
inicial ms los mtodos diagnsticos sricos y de imagen
que puedan orientar en forma fehaciente a la sospecha
clnica.
La decisin quirrgica depender del grado de
actividad en que se encuentre la enfermedad al momento
del diagnstico, cuya decisin depender del juicio clnico
y quirrgico del cirujano experto. En casos complejos y
spticos hacer la reseccin del segmento afectado y derivar
juegan un papel fundamental en el tratamiento de urgencia
a pesar de que tambin el abordaje laparoscopico y asistido
representan actualmente alternativa viable y posible para
los enfermos con DA.
Figura 5. Fotografa que muestra una cavidad con material purulento

ms plastronamiento de asas de intestino delgado en Diverticulitis
Aguda Complicada.
CAMPOS y COL.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ferzoco, L.B. MD, Raptopoulos, V. MD, Silen, W.

MD. Acute Diverticulitis N Engl J Med 1998;
338:1521-1526.
Santos, J.C. Doena Diverticular Dos Clons Dverticulite Complicada Tratamento Cirrgico,
Rev Bras Coloproct, 2001;21(4):259-270
Classen JN, Bonardi R, O'Mara CS, Finney DC,
Sterioff S. Surgical treatment of acute diverticulitis
by staged procedures. Ann Surg. 1976;184(5):582-6.
Rugtiv GM. Di v e r tic u litis : selecti v e s u r gic a l
management. Am J Surg. 1975;130(2):219-25.
Stevens LW. Surgical management of colonic
diverticulitis and complicated diverticulosis. Postgrad
Med. 1976;60(6):122-5.
Marsh J, Liem RK, Byrd BF Jr, Daniel RA. One
hundred consecutive operations for diverticulitis of
t h e colo n . South Med J. 1975;68(2):133-7.
Godoy, Briceo et al. Complicaciones agudas de la
enfermedad diverticular. Rev Venez Cir 2003;
56(4):121-129.
Blachut K, Paradowski L, Garcarek J. Prevalence
and distribution of the colonic diverticulosis. Review
of 417 cases from Lower Silesia in Poland. Rom J
Gastroenterol. 2004;13(4):281-5.
Kang JY, Melville D, Maxwell JD. Epidemiology
and management of diverticular disease of the colon.
Drugs Aging. 2004;21(4):211-28
Neff CC et al. Diverticular abscesses: percutaneous
d r a i n a ge. Radiology. 1987;163(1):15-8.
Hamy A, et al. Percutaneous drainage of perisigmoid
a bscesses of di v e r tic u l a r o r igi n . Ann Chir.
2001;126(2):133-7.
Ozic LA, Salazar CO, Donelson SS. Pathogenesis,
diagnosis, and treatment of diverticular disease of
the colon. Gastroenterologist. 1994; 2(4):299-310
Durmishi Y, et al. Results from precutaneous
drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided
by computed tomography scan. Surg Endosc.
2006;20(7):1129-33.
Tyau ES, Prystowsky JB, Joehl RJ, Nahrwold DL.
Acute diverticulitis. A complicated problem in the
imm un ocomp r omised p a tie n t. Arch Surg.
1991;126(7):855-8
Setti Carraro PG, Magenta A, Segala M, Ravizzini C,
Nespoli A, Tiberio G. P redicti v e v a l u e of a
pathophysiological score in the surgical treatment of
perforated diverticular disease. Chir Ital. 1999;51(1):31-6
Makela J, Kiviniemi H, Laitinen S. Prevalence of
perforated sigmoid diverticulitis is increasing. Dis
Colon Rectum. 2002;45(7):955-61.
17. Billing A, Frohlich D, Schildberg FW. Prediction of

outcome using the Mannheim peritonitis index in
2003 patients. Peritonitis Study Group. Br J Surg.
1994;81(2):209-13.
18. Seiler CA, Brugger L, Maurer CA, Renzulli P, Buchler
MW. Peritonitis in diverticulitis: the Bern concept
Zentralbl Chir. 1998;123(12):1394-9.
19. Moss RL, Ryan JA Jr. Management of enterovesical
fist u l a s. Am J Surg. 1990;159(5):514-7.
20. Bahadursingh AM, Longo WE. Colovaginal fistulas.
E tiolog y a n d m a n a geme n t. J Reprod Med.
2003;48(7):489-95.
21. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo
WE. Spectrum of disease and outcome of complicated
diverticular disease. Am J Surg. 2003;186(6):696-701.
22. Salzman Holly S, Dustin L. Diverticular Disease:
Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2005;
72(7):1229-34.
23. Alberti A, Dattola P, Parisi A, Maccarone P, Basile
M. Role of ultrasonographic imaging in the surgical
management of acute diverticulitis of the colon Chir
Ital. 2002;54(1):71-5.
24. Tursi A. Acute diverticulitis of the colon--current
medical therapeutic management. Expert Opin
Pharmacother. 2004;5(1):55-9.
25. Elfrink RJ, Miedema BW. Colonic diverticula. When
complications require surgery and when they don't.
Postgrad Med. 1992;92(6):97-8.
26. Germer CT, Buhr HJ. Sigmoid diverticulitis. Surgical
indications and timing. Chirurg. 2002;73(7):681-9.
27. Bertram P, Truong S, Schumpelick V. Sigmoid
diverticulitis. Emergency intervention in abscess,
hemorrhage and stenosis Chirurg. 2002;73(7):675-80.
28. Nichols RL, Choe EU, Weldon CB. Mechanical and
antibacterial bowel preparation in colon and rectal
s u r ge r y. Chemotherapy. 2005;51(1):115-21.
29. Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D,
Dreznik Z. I s mec h a n ic a l bo w el p rep a ra tio n
mandatory for elective colon surgery? A prospective
randomized study. Arch Surg. 2005;140(3):285-8.
30. Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, Lermite E,
Tuech JJ, Brehant O, Arnaud JP. Primary anastomosis
after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's
procedure in generalized peritonitis complicating
diverticular disease of the colon. Int J Colorectal
Dis. 2003;18(6):503-7.
31. Kiss L. The intraoperative colonic irrigation in
eme r ge n c y s u r ge r y Chirurgia (Bucur).
2001;96(5):499-504.
56
Vol. 16 No. 2
32. Murray JJ, Schoetz DJ Jr, Coller JA, Roberts PL,

Veidenheimer MC. Intraoperative colonic lavage
and primary anastomosis in nonelective colon
resection. Dis Colon Rectum. 1991;34(7):527-31.
33. Minardi AJ Jr, Johnson LW, Sehon JK, Zibari GB,
McDonald JC. Diverticulitis in the young patient.
Am Surg. 2001;67(5):458-61.
34. Medina VA, Papanicolaou GK, Tadros RR, Fielding
LP. Acute perforated diverticulitis: primary resection
and anastomosis? Conn Med. 1991;55(5):258-61.
35. A. W. Gooszen, R. A. E. M. Tollenaar, R. H.
Geelkerken, H. J. Smeets, W. A. Bemelman, P. Van
Schaardenburgh, H. G. Gooszen Prospective study
of primary anastomosis following sigmoid resection
for suspected acute complicated diverticular disease
Br J Surgery 2001;88:693-7.
36. Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW.
Primary vs. secondary anastomosis after sigmoid
colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey
Stage III and IV): a prospective outcome and cost
analysis. Dis Colon Rectum. 2001;44(5):699-703.
37. Chandra V, Nelson H, Larson DR, Harrington JR.
Impact of primary resection on the outcome of
patients with perforated diverticulitis. Arch Surg.
2004;139(11):1221-4.
38. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, Hay J, Fingerhut A,
Paquet J, Peillon C, Research TF. Multicentre,
randomized clinical trial of primary versus secondary
sigmoid r esectio n i n ge n e r a li z ed pe r ito n itis
complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg.
2000;87(10):1366-74.
39. Pugliese R, Di Lernia S, Sansonna F, Scandroglio I,
Maggioni D, Ferrari C, Costanzi A, Chiara O.
Laparoscopic treatment of sigmoid diverticulitis: a
retrospective review of 103 cases. Surg Endosc.
2004;18(9):1344-8..
40. Roblick UJ, Massmann A, Schwandner O, Sterk P,
Krug F, Bruch HP, Schiedeck TH. Quality of life
assessment after surgery for diverticulitis - a followu p st u d y Zentralbl Chir. 2002;127(1):31-5.
41. Faranda C; Barrat C; Catheline JM; Champault GG
Two-stage laparoscopic management of generalized
peritonitis due to perforated sigmoid diverticula:
eighteen cases. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2000;10(3):135-138
42. Burgel JS; Navarro F; Lemoine MC; Michel J;
Carabalona JP; Fabre JM; Domergue J Elective
laparoscopic colectomy for sigmoid diverticulitis.
P r ospecti v e st u d y of 56 c a ses Ann Chir
2000;125(3):231-7
57
43. Sam C. Rossi, M.D., Roberto Bergamaschi, M.D.

Laparoscopic approach in colonic diverticular
disease: the state of the art Societ Italiana di
Chirurgia ColoRettale 2005; 1:1-8.
44. Schwandner O, Farke S, Fischer F, Eckmann C,
Schiedeck TH, Bruch HP Laparoscopic colectomy
for recurrent and complicated diverticulitis: a
prospective study of 396 patients. Langenbecks Arch
Surg. 2004;389(2):97-103.
45. Bouillot JL, Berthou JC, Champault G, Meyer C,
Arnaud JP, Samama G, Collet D, Bressler P, Gainant
A, Delaitre B. Elective laparoscopic colonic resection
for diverticular disease: results of a multicenter
study in 179 patients. Surg Endosc. 2002;16(9):1320-3.
46. Koruth NM, Hunter DC, Krukowski ZH, Matheson
NA. Immediate resection in emergency large bowel
surgery: a 7 year audit. Br J Surg. 1985;72(9):703-7.
47. Saccomani GE, Santi F, Gramegna A. Primary
r esectio n w it h a n d w it h o u t a n a stomosis fo r
perforation of acute diverticulitis. Acta Chir Belg.
1993;93(4):169-72.
48. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D,
Mathey P, Borst F, Rohner A. Acute left colonic
di v e r tic u litis : a p r ospecti v e a n a l y sis of 226
consecutive cases. Surgery. 1994;115(5):546-50.
49. Spivak H, Weinrauch S, Harvey JC, Surick B,
Ferstenberg H, Friedman I. A c u te colo n ic
diverticulitis in the young. Dis Colon Rectum.
1997;40(5):570-4.
50. Thorn M, Graf W, Stefansson T, Pahlman L. Clinical
and functional results after elective colonic resection
in 75 consecutive patients with diverticular disease.
Am J Surg. 2002;183(1):7-11.
51. Bannura C. et al. Indicaciones Resultados Alejados
del Tr a t a mie n to Q u i r r gico E lecti v o de l a
Enfermedad Diverticular del Colon Sigmoides. Rev
Med Chile. 2005;133(9):1037-1042.
52. Lopez Francisco, et al. Ciruga Laparoscpica
Electiva en Enfermedad Diverticular. Un Estudio
Comparativo con la Ciruga Convencional. Rev Med
Chile. 2003;131(7):719-726.
53. Gil O, et al. Colopata Diverticular Inflamatoria.
Prens Md Argent. 2003;90(7):579-587.
54. Donelly, E. J, et al. Enfermedad Diverticular del
Colon. Tratamiento quirrgico. Nuestra Experiencia.
Rev. Argen. Cir 2005;89(5/6):236-244.
55. Ziga Diaz, Alvaro, et al. Enfermedad Diverticular
del Colon: Resultados del Tratamiento Quirrgico
E lecti v o. Rev. Chil. Cir. 2001;53(4):342-346.
CIRUGA
Personajes e Historia
UNA BODA ANATMICA

Tom como base para esta conferencia el ttulo que

el Doctor V. M. Posadas (mdico salvadoreo) us en
1934 para relatar la boda de la nia del ojo con el Gran
Simptico quin le pone el anillo de Zinn. Utiliza 133
trminos anatmicos para hacer el relato.
La anatoma no es la nica boda que tiene el cirujano,
somos polgamos, hay boda con otras materias que
debemos saber, el listado es largo y no hay penalizacin
por esta poligamia.
El cuerpo humano tiene de 9 a10 millones de clulas
y de la reunin de ellas en diferentes tejidos, aparatos y
sistemas se forma la base del cuerpo humano en el cual
trabajamos.
Anatoma: ciencia que estudia la estructura del
cuerpo. Del griego ANATOMOS: ana que significa por
medio de y tom: corte. El equivalente latino es diseccin:
dis que significa separar y secarse: cortar.
Vesalio (1543) en el prefacio de su DE FBRICA
escribi: se debe considerar a la anatoma como
fundamento y elemento esencial de todo el arte de la
medicina.
Aunque la anatoma estudia la estructura, siempre
se deben considerar estructura y funcin en conjunto
Clases de anatoma: 1. Anatoma comparada 2.
Anatoma Sistemtica 3. Anatoma Regional Topogrfica.
4. Anatoma Clnica 5. Anatoma Microscpica estructural
6. Anatoma del desarrollo 7. Anatoma Fisiolgica 8.
Anatoma Patolgica 9. Anatoma Anormal o Teratolgica
10. Anatoma Artstica 11. Anatoma Radiolgica 12
Anatoma Endoscopia. 13. Anatoma Antropolgica 14.
Anatoma Quirrgica 15. Anatoma Gammagrfica 16.
Anatoma Ultrasonogrfica 17. Anatoma Taxidrmica
como la que hace Gunter von Hagens substituyendo el
componente del 70% del agua del cuerpo por un polmetro
de silicn. Hace exhibiciones que fascinan, escandalizan,
repugnan y admiran miles de personas.
Mi primer contacto con la anatoma fue en primaria
donde aprendimos en coro, por ejemplo, los huesos del
crneo: un frontal un occipital, dos parietales, dos
temporales, un etmoides y un esfenoides.
DR. ROLANDO IMERI LORENZANA

Despus, ya de manera formal en la Facultad de
Medicina de la Universidad de San Carlos de Guatemala,
teniendo como texto los 4 tomos del Tratado de Anatoma
Humano por L. Testut y A. Latarjet. Obra laureada por
la Academia de Medicina de Paris( Premio Saintour 1902)
(9 Edicin 1959) con un total de 4,975 pginas y 4,144
ilustraciones.
Iniciamos con Osteologa: minucias como el hueso
mas difcil: el Temporal: El estudio de las articulaciones
tan detalladas como las sinartrosis (articulaciones
inmviles).
a) Sutura dentada (huesos del crneo
b) Sutura Escamosa (temporal con el parietal)
c) Sutura Armnica (huesos de la nariz)
Mi debut con las disecciones en cadver fue con la
mano donde el plano de la regin palmar media en la
capa superficial al trabajar con los msculos lumbicales
llamados as por su forma de lombrices. Encontr una
variante anatmica no descrita: estaban bifurcados en su
origen (si se describan variantes numerosas del 12 al
45% pero dstales).
Terminologa: se usan trminos y nombres vulgares
que son tiles para la descripcin la nomenclatura
anatmica fue fundada por Jacobo Silvio (1478-1555).
A finales del siglo XIX se usaban alrededor de 50,000
nombres para unas 5,000 estructuras anatmicas en el
cuerpo humano. En 1895 una lista de 4,500 trminos
fueron aceptados en Basilea. En 1955 en Paris hubo un
acuerdo internacional sobre un sistema de terminologa
en latn basado en gran parte en la nomenclatura de
Basilea.
En lenguaje cientfico se usa la palabra epnimo
para un trmino o frase formada a partir del nombre de
una persona. Ejemplo: ohm, voltio, roentgenologa. Deben
evitarse en anatoma porque se usan con mucho desorden,
no dan idea del tipo de estructura a la que se refieren,
equivocan la historia porque en muchos casos, la persona
a la que se refieren de ninguna manera ha sido la primera
en describir la estructura, por ejemplo: Poupart no fue el
primero que describi el ligamento inguinal.
58
A propsito de la regin inguinal, conocemos el

ligamento de Cooper (Sir Astley Paston Cooper, cirujano
ingls iliopectinea y con la espina del Pubis (Hay adems
otro ligamento de Cooper que son fascculos ligamentosos
arciformes desde la base del olcranon a la apfisis
coronoides). El ligamento de Gimbernat (Antonio de
Gimbernat Anatomista y cirujano espaol 1734-1816) es
una expansin fibrosa triangular de la aponeurosis del
oblicuo mayor que se desprende de la parte posterior e
interna del arco crural y va a fijarse a la cresta pectinea,
formando la parte interna del anillo crural.
Hay estructuras cuya traduccin puede ser pintoresca
como la del msculo dorsal ancho: a) Ani Scalptor
(Vesalio): rascador o frotador del ano, b) Ani Tersor
(Riojano): limpiador del ano.
Estructuras de las que casi nadie se recuerda como
el aparato motor del odo medio: a) Msculo del martillo
de 20 a25 milmetros de largo, inervado por la raz motora
del ganglio tico del trigmino, b) Msculo del estribo
ms dbil de 8 milmetros inervado por una porcin del
facial,
Se nos olvida que los msculos ms numerosos son
los msculos erectores del pelo.
El anillo de Zinn o ligamento anular es el origen
comn de los msculos rectos del ojo, inserto en los
bordes del agujero ptico y en la parte interna de la
hendidura esfenoidea.
La ampolla de Vater (Abraham Vater, anatomista
alemn 1984-1751)
Silvio (Francois de la Boe Sylvius, anatomista
Francs 1614-1672) a) Acuerducto que une el 3 y 4
ventrculos cerebrales b) Arteria: es el cerebral media c)
Cisura separa los lbulos anterior y medio del Orebro.
Existe otro Silvio: Jaques Du Bois Sylvius anatomista
francs 1478-1555 confundido con el anterior, se dice
que fue maestro de Vesalio. Describi el huesecillo
lenticular.
Rolando: Luigui Rolando, anatomista Italiano
1773-1831. a) rea Rolndica: rea motora b) cisura de
Rolando: central entre lbulos pariental y frontal c)
substancia gelatinosa de Rolando: substancia que envaina
el extremo del cuerno posterior de la substancia gris de
la mdula.
Se recordarn del msculo Ancneo en la cara
superficial de la regin posterior del antebrazo, del codo
entre el cubital posterior y el triceps. Es un extensor del
antebrazo.
Anatoma Clnica: hace resaltar las caractersticas
anatmicas que pueden ser de utilidad prctica, su
desconocimiento en un serio obstculo cuando se tratan
de interpretar los resultados de un examen mdico.
Ejemplo: Angulo de Lousi: (Antoine Louis, cirujano
francs 1732-1792) formado entre el manubrio y cuerpo
59
del esternn. All se encuentra el segundo cartlago costal.

Paul Broca: Fue cirujano neurlogo y antroplogo.
Realiz importantes trabajos en el estudio de la patologa
cancerosa y en el tratamiento de los aneurismas, as como
una contribucin esencial en la comprensin de los origines
de la afasia: Fue el fundador de la moderna ciruga
cerebral. Su trabajo ms celebrado es el descubrimiento
de una pequea regin ubicada en la tercera circunvolucin
del lbulo frontal izquierdo de la corteza cerebral y la
que en honor de su descubridor denominamos hoy rea
de Broca El rea de Broca puede considerarse una de las
sedes fundamentales de nuestra humanidad.
La primera persona que localiz desde la perspectiva
neuroanatmica la inteligencia humana en la cabeza fue
Herfilo de Calcedonia (300 a.C.) Tambin fue el primero
en distinguir entre nervios motores y sensitivos y efectu
el estudio ms completo de la anatoma cerebral intentado
hasta el Renacimiento.
El cerebro tiene quizs un total de 100,000 millones
de neuronas (otros dan 10,000 millones). Una neurona
tpica tiene ms o menos 1,000 conexiones. Cada conexin
es un bit de informacin, el total de cosas cognoscibles
por el cerebro humano no excede los 100 billones. Algo
as como el 1% del nmero de tomos que contiene una
pequea partcula de sal.
Desde los 35 aos mueren 100,000 clulas por da
(36.5 millones por ao) Imaginense el Alzheimer.
No se hacen nuevos descubrimientos anatmicos,
pero si se estudia y se localizan reas del cerebro que son
sede de emociones y funciones del cuerpo por medio de
la PET.
Un ser humano que viviera 60 aos reunira ms de
43 millones de vivencias en su memoria declarativa.
Lo que pretendo es dar el mensaje de estimular los
cerebros de nuestros estudiantes para que no se pierda la
posibilidad de que hagan mejor las cosas.
Un estudiante de medicina debe aprender unos
30,000 datos, unos 100 por da en el primer ao.
Tenemos que lidiar con ms de 3,000 de antes, de
las cuales hay unas 6,000 de origen gentico.
En el libro The Meme Machina de Susan Blackmore
nos habla de los Memes como pequeas unidades de
conocimiento. Son para la cultura lo que los genes son
para la vida segn Richard Dawkins (1976) en el libro
El gen egosta. Lo llama bits de patrones de replicacin
mental. Se propagan saltando de cerebro en cerebro, en
lo que llamamos en un sentido general imitacin Los
memes se replican porque las personas en ambos sentidos
aprenden y ensean. Diseminar sistemas de meme tiles
es como ofrecer semillas tiles a un amigo con un jardn
(Engines of Creation por Erick Drexler).
No siempre una estructura apropiada asegura una
buena calidad, slo la hace posible.
El sistema ha hecho un excelente trabajo para el

30% de la gente.
Es de la competencia de los colegios ayudar a
ensear a las personas a valerse de su mente.
La Ley de Moore nos dice que en la era de la
informacin la cantidad de informacin se duplica cada
18 meses.
A lo largo de todo el genoma hay casi 3 millones
de variaciones entre cualesquiera de dos personas, de tal
manera que no nos creamos la gran cosa por ms que
sepamos, ya que segn dijo Homero Simpson, el de las
caricaturas: no importa cuan bueno seas, siempre habr
un milln mejores que t.
Por supuesto que hay personas que por ms que se

les quiera estimular sern como el gran contrasentido que
nos dice Hichtengerg: un cuchillo sin hoja al cual le
faltaba el mango o sea que no hay cuchillo = no hay
estudiante
Finalmente aprender de la integracin de los
participantes conforme compartimos nuestras opiniones
y descubrimientos personales es razn de este congreso,
ya que si se es un buen maestro, se es eficaz, aunque todo
lo dems sea malo. No olvidemos que en cualquier medio,
en cualquier pas y en cualquier grado de enseanza,
ningn maestro es bueno si no tiene sus ribetes de sacerdote
y de hroe.
Muchas gracias profesores que vinieron a ensearnos
60

Revista de Cirugia General

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Revista de Cirugia General

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ISSN: 1022-6834

Includa en LILACS, CD-ROM

NORMAS PARA LOS AUTORES

Los casos clnicos comprendern los siguientes apartados:

LISTA DE REQUISITOS PARA AUTORES

(por favor revise antes de mandar su articulo):

QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIN

DR. RODRIGO ZEPEDA HERMAN

La Asociacin de Cirujanos de Guatemala fue

en el lugar correcto, slo debemos asistir a las sesiones

Miembro Asociacin de Cirujanos de Guatemala (ACG)

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 (2007) pp 28 - 29

QUE PODEMOS ESPERAR DE LA ASOCIACIN DE CIRUJANOS DE GUATEMALA

Como guatemaltecos estamos acostumbrados a

Debemos cambiar nuestra forma de pensar y no slo

MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDAD

PALABRAS CLAVE: Muerte por trauma

DEATH BY TRAUMA IN GUATEMALA CITY.

KEY WORDS: Trauma, Death by trauma

Sub-Jefe Emergencia Hospital General San Juan de Dios

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 (2007) pp 30 - 32

de 28.8 fallecidos por cada 1.600,000 habitantes, estos

261 - MUERTE POR TRAUMA EN LA CIUDAD DE GUATEMALA. 2004-2005

Cada ao 59 millones de personas ameritan atencin

%) el trax, 1295 (29.9 %) el abdomen y 428 (9.9%) las

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

mdicos Guatemaltecos que tengamos un papel activo,

CDC (center for Disease Control and Prevention).

Guatemala. Procurador de los Derechos Humanos.

MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA. RESULTADOS

PALABRAS CLAVE: medicina defensiva, mala prctica mdica, relacin mdico-paciente

DEFENSIVE MEDICINE IN GUATEMALA. RESULTS OF AN

KEY WORDS: Defensive medicine, medical malpractice, patient-doctor relationship

Catedrtico Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroqun.

Estudiante Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroqun.

autores han extendido la definicin a evitar y reducir los

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2-3 (2007) pp 33 - 37

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

Cuadro 1. Cuestionario con todas las preguntas. Las

262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.

defensiva. Fue evidente (Grado I) en 14/114 (12%),

9. Proporciono al paciente la mayor

1. Cada vez utilizo mayor apoyo tcnico para

13. Cada vez refiero con mayor frecuencia

Cada vez utilizo mayor apoyo tecnolgico para

Frecuentemente siento temor a ser demandado

Mis desiciones estn orientadas a evitarle costos

Evito emplear procedimientos de alto riesgo

Mis desiciones sobre el manejo del paciente

Evito atender pacientes en situaciones

Al tomar desiciones sobre el manejo del paciente

He modificado mi prctica para evitar ser

Proporciono al paciente la mayor

Para asegurarme de que no habrn problemas,

Me siento seguro de todas las desiciones

Todos mis pacientes son referidos al

Cada vez refiero con mayor frecuencia pacientes

Rev Guatem Cir Vol 16 No. 2 (2007)

pacientes han cambiado. El enfermo que escucha

262 - MEDICINA DEFENSIVA EN GUATEMALA.

Summerton N. Positive and negative factors in

Hershey N. The Defensive Practice of Medicine:

TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA EN NIOS CON