CASTRO CRUZ CRISTBAL RODRIGO 2 SEMESTRE GRUPO A

RELACIN MDICO-PACIENTE: DESAFOS PARA LA

FORMACIN DE PROFESIONALES DE LA SALUD
RESUMEN
La Relacin Clnica (RC) representa un mbito de la prctica mdica cuyo dominio es
de vital importancia para la efectividad de esta. El presente artculo trata de resaltar
cuatro trascendentales caractersticas de la RC como son: el ser una tcnica que obliga
por una parte a tener nuevos referentes tericos, a vindicar la importancia de la
persona paciente y de la persona mdico en el acto clnico, y a realizar una prctica
mdica reflexiva y fenomenolgica. A la vez, este artculo pretende llamar la atencin
sobre como estas caractersticas de la RC llevan consigo enfoques en la enseanza de
la medicina que son novedosos a la vez que cruciales en la educacin de todo mdico.
Palabras Clave: Relacin mdico-paciente. Comunicacin clnica. Educacin mdica.
Teora mdica.
La relacin mdico-paciente o relacin clnica (RC) ha ido adquiriendo en los ltimos
aos una importancia cada vez mayor en el mbito de la prctica clnica tanto en
Europa como en Amrica. Los motivos del inters de los profesionales de la salud pero
tambin de los pacientes y de las instituciones sanitarias por el desarrollo de esta
materia son principalmente tres: uno est relacionado con un incremento de la toma
de conciencia de los ciudadanos sobre sus propios derechos y responsabilidades
tambin en el mbito de la salud, otro con el desarrollo de las corrientes ticas y
humanitarias dentro de la propia profesin mdica y un tercero de tipo pragmtico, por
la repercusin que una adecuada implementacin de la relacin entre mdico y
paciente parece tener en cualquiera de los diferentes resultados sanitarios.
Evidentemente este desarrollo de la Comunicacin Clnica o RC en el mbito asistencial
se ha visto acompaado de un desarrollo en el mbito de la educacin mdica, el cual
sin embargo, aunque cada vez ms extendido, an resulta deficitario en comparacin
con la importancia que en el mbito de la prctica clnica tiene esta. Los motivos de
este retraso en la educacin sobre RC tienen que ver entre otros factores con la
dificultad para acoplar adecuadas y efectivas estrategias docentes, pero tambin con el
peso excesivo que los enfoques biomdicos tienen en la enseanza de la medicina en
nuestras universidades. En otro lugar hemos destacado, sin embargo, desde un punto
de vista ms prctico otros factores que sera necesario introducir o modificar para
hacer efectivo este tipo de enseanzas (Ruiz Moral, 2003a), entre ellos: una
incorporacin en pregrado precoz, una mayor libertad para la modificacin de los
curricula, un profesorado adecuadamente capacitado, el uso de una metodologa
docente interactiva y centrada en el que aprende, el simultanear seminarios de este
tipo de enseanzas con rotaciones prcticas adecuadas, y el desarrollo de una
investigacin paralela en este mbito, entre otras. La importancia de la introduccin de
la enseanza de la RC tanto en el grado como en la formacin especializada y la
formacin continuada (y aqu no solo dirigida a los mdicos de atencin primaria donde
hasta ahora se viene haciendo ms nfasis, sino a cualquier especialidad clnica o a
otros profesionales de la salud), tendra adems una especial trascendencia. Esta
transcendencia radicara en la propia naturaleza y caractersticas de la RC, que la
convierten en un ejemplo paradigmtico de lo que representa la esencia de la

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educacin mdica ya que a travs de la enseanza de la RC llegamos al autntico

ncleo curricular ("core currculo") de las enseanzas de la medicina. El objeto de este
ensayo es desvelar y explicar brevemente cuales son estas caractersticas claves
apuntando brevemente sus implicaciones en la enseanza mdica.
En este esfuerzo por desvelar la esencia y naturaleza de la RC dir para enmarcar la
discusin que aunque esta se nos revela a primera vista como un procedimiento, no
nos parece que sea algo en todo comparable a, por ejemplo, otros procedimientos
instrumentales, como la endoscopia o la tcnica infiltrativa, por citar slo dos. Qu
tendra entonces sta de particular? Cul sera su alcance real? Dnde podramos
ubicarla? Cmo podemos emplearla? He aqu algunos argumentos necesarios y sus
principales implicaciones educativas:
1 Caracterstica: la RC como procedimiento apunta a la necesidad de
teoras para la prctica. En primer lugar resaltare lo que para muchos ser una
obviedad: el hecho y las implicaciones de la RC como procedimiento, es decir, el
hecho de pertenecer al dominio de la tcnica. El uso de cualquier tcnica exige algo
imprescindible: la necesidad de poseer un conocimiento del mundo, descriptivo y a ser
posible explicativo, en nuestro caso de la medicina, de lo que va mal en el paciente.
La RC entonces no nos proporciona este conocimiento, sino que exige una teora que la
sustente (toda prctica sin teora es dbil). Pero la herramienta RC no nos est
exigiendo una determinada teora. Las teoras que pueden ser tiles en la prctica
clnica son muy variadas: las biomdicas (mal llamadas cientficas) proporcionan un
conocimiento de la enfermedad muy robusto; otras, como las psicodinmicas, las
teoras sobre el desarrollo personal, sobre la familia como sistema, el aprendizaje
social o la propia comunicacin, abordan ms los aspectos subjetivos (la dolencia) y
microsociales (el sickness).
Todas ellas son modelos que deben ayudar a entender y explicar lo que pasa, que nos
darn una mayor o menor capacidad de prediccin, a la vez que condicionarn y
apuntarn en gran medida la tcnica predominante de actuacin y tambin los valores
que priorizamos (toda teora sin prctica es estril). Por ejemplo, el abordaje de un
paciente con un problema ansioso depresivo puede hacerse desde una perspectiva ms
biomdica, conductual o psicodinmica, y en cada uno de los casos, el uso de la
tcnica relacional y de la figura del profesional ser diferente: en el primero,
tericamente, aqulla es mucho ms secundaria y tal vez pueda estar ms orientada a
ofrecer informacin sobre determinadas tcnicas quirrgicas o farmacolgicas; en el
segundo, de ms trascendencia, puede tener especial importancia en los aspectos de
motivacin para la participacin y la corresponsabilidad en las estrategias conductuales
propuestas; y en el tercero har nfasis seguramente en el dilogo que facilite la
introspeccin y ayude a descubrir significados ocultos. En esta indisoluble y
complementaria unidad entre teora y tcnica se ubica la RC. La competencia del
profesional abarca estas dos facetas; por tanto, no se puede entender la RC (como no
se entiende, p. ej., la exploracin fsica) si no es como una parte ms del acto clnico.
Implicaciones en la enseanza mdica. Desde un punto de vista educativo esta
faceta de la RC nos debe de llevar principalmente a resaltar la enseanza de otras
teoras diferentes a las habitualmente contempladas como marco de referencia de la
prctica clnica, pero tambin a clarificar e insistir sobre una enseanza de las

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habilidades integrada en la realidad de las diferentes situaciones clnicas. Esto es, a

una enseanza de la competencia "contexto dependiente".

2 Caracterstica: la RC coloca realmente al paciente en el centro de la

atencin La idoneidad de las teoras y los mtodos se miden en funcin de su
efectividad. Este enfoque pragmtico es especialmente cierto en medicina, donde slo
se tiene que interiorizar de una vez por todas la necesidad de contemplar objetivos
ms amplios que el de mantener la presin arterial en los lmites aconsejados por el
ltimo consenso, por ejemplo. La peculiaridad de la tcnica de la RC es que la
comprobacin del efecto que produce obliga ms que cualquier otra tcnica a
preguntar a nuestro interlocutor (a tener en cuenta su opinin, y las opiniones, claro!,
slo las tienen las personas).
Implicaciones en la enseanza mdica Desde un punto de vista educativo esta
faceta de la RC nos lleva principalmente a resaltar la enseanza de la valoracin de
otros resultados (outcomes) del acto clnico diferentes a los meramente objetivos y
biomdicos: aquellos que son considerados por los propios pacientes tambin como "de
valor" para ellos (Muoz Alamo et al., 2002). Se resaltara as el valor de una
educacin donde el paciente ocupara realmente un lugar central, donde lo
"humanstico" dejara de tener de una vez por todas una prioridad meramente
secundaria.
3 Caracterstica: la RC introduce al profesional en el acto clnico La exitosa
aplicacin de la RC depende de varios factores, pero el ms importante es el que lo liga
a la persona del profesional ya que, en gran medida, l es aqu la herramienta. A
travs de la RC nos damos cuenta que no es posible que el mdico se mantenga como
observador objetivo en sus intervenciones. Esto la distancia de otros procedimientos
instrumentales en los que el entrenamiento es meramente tcnico y por repeticin, y
nos lleva a la consideracin de la reflexin personal (tica) y el autoconocimiento como
elementos moduladores de su aplicacin.
Implicaciones en la enseanza mdica Como destacbamos en el punto anterior,
sin lugar a dudas que desde un punto de vista educativo la RC ha abierto en medicina
la puerta del entrenamiento profesional en el humanismo y los valores, en la tica
propiamente dicha a la vez que se convierte en la mejor forma para evaluar su calidad
(a travs de la valoracin de la puesta en prctica o no por el profesional de conductas
comunicativas concretas). Pero tambin abre una nueva puerta en educacin y es la
que se dirige a considerar objeto de estudio y de atencin al propio profesional, los
aspectos sobre el auto-conocimiento y crecimiento personal del mdico como parte
fundamental de la educacin mdica.
4 Caracterstica: la aplicacin de la tcnica de la RC obliga a centrarse en el
aqu ahora del acto clnicoFinalmente, el otro elemento que quiero resaltar aqu
sobre la RC tiene que ver con las claves implicadas en el desarrollo de cualquier
maestra tcnica. sta slo se consigue cuando somos capaces de abstraernos
precisamente de la teora que la fundamenta y podemos prescindir de la necesidad de
recordar las reglas de uso, los pasos que hay que seguir para una correcta aplicacin

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de la tcnica. Esto slo es posible en la medida en la que el maestro se centra en la

peculiaridad nica del "aqu y ahora" que representa el encuentro con un paciente
concreto y particular, para as adaptarse a esa situacin tan irrepetible, piedra de toque
del acto clnico. A esto es a lo que llamamos superar realmente el reduccionismo. No
es tampoco casualidad que esta necesaria superacin venga precisamente de la mano
de una tcnica como la RC. Tenemos que olvidarnos de las teoras que tanto
necesitamos, y tambin de las tcnicas, incluida la tcnica comunicativa: no ms
protocolos que aplicar, no ms tareas que desarrollar, no ms pasos obligados que dar!
Y... sin embargo, paradjicamente, slo podremos recomendar este aparente caos,
esta suspensin del juicio que hace protagonista a la intuicin, cuando hayamos
estudiado y aplicado una y otra vez en situaciones cambiantes, hasta el
desfallecimiento, los protocolos, las tareas recomendadas, las guas de prctica... La
diferencia entre el clnico experimentado (el maestro) y el aprendiz radica en esto. Esto
es especialmente verdad para la RC, donde la espontaneidad no impulsiva es la clave
para que esta tcnica sea efectiva (Ruiz Moral et al., 2003).
Implicaciones en la enseanza mdica Desde un punto de vista educativo esta
faceta de la RC nos lleva, como en el punto primero, tambin a enfatizar la enseanza
por una parte de las habilidades pero por otra parte enfoca la enseanza hacia la
forma en la que se lleva a cabo la prctica mdica, llamando la atencin sobre la
enseanza de lo que se ha denominado una prctica reflexiva (frente a una prctica
automatizada), en la que aspectos como la intuicin, la curiosidad, la mente del
principiante, o la realizacin de un abordaje fenomenolgico (como prembulo para
aplicar diferentes tipos de marcos tericos que expliquen los hechos y orienten sobre
las habilidades a aplicar), adquieren mayor transcendencia (Epstein, 1999).
Todos y cada uno de estos nuevos enfoques educativos hacia los que ahora dirige
nuestra atencin la propia RC estn estrechamente relacionados y estn aportando una
nueva visin de la prctica y de la educacin mdica ms acorde con los tiempos que
corren y sin duda ms efectiva, ya que, a diferencia de los enfoques clsicos
reduccionistas, este no excluye a ningn otro, sino que los integra y los pondera en
funcin de su transcendencia prctica. Es por lo tanto no solo ms tico sino ms
pragmtico.
Igualmente aspectos como la introduccin de la persona paciente y de la persona
mdico en el acto clnico, la integracin de nuevos enfoques tericos que justifiquen el
uso de nuevas tcnicas y la reivindicacin de una prctica mdica reflexiva y
fenomenolgica, exige de manera imperiosa un nuevo y ms amplio marco terico que
nos ayude a integrar estos enfoques y a entender esta ineludible y aparentemente
contradictoria complejidad de la prctica clnica que ahora se nos revela de forma ms
clara. Nosotros mismos, tomando como base corrientes como el estructuralismo tal y
como es concebido por los tericos de la escuela de Santiago de Chile y la de Palo Alto,
pero tambin a algunos semilogos y a ciertas corrientes de la filosofa posmoderna
como las de Deleuze y Guattari, hemos ofrecido un modelo para comprender e integrar
la RC en la prctica y en la enseanza.
Este modelo terico que hemos denominado "semitico-rizomtico", es una propuesta,
una invitacin, para que la RC sea considerada desde otra perspectiva, pero sobre todo
para que nos ayude a captar la esencia del mal entendido concepto de atencin

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centrada en el paciente y, as, aprehender dos cosas: por un lado, la esencia tica de
la atencin clnica, entendida esta como la imprescindible adaptabilidad espontnea al
paciente y a su necesidad (Ruiz Moral et al., 2003; Ruiz Moral, 2002) y, por otro, el
acto ms especializado de un mdico clnico, o sea, la intuitiva captacin de la
naturaleza del problema que ste presenta, prerrequisito fundamental para la
aplicacin del conocimiento terico ms adecuado en cada caso y momento, para el
xito del acto clnico (Rudebeck, 1991). Tambin desde esta perspectiva podemos
entender mejor la necesidad provisional de ofrecer guas y mtodos de actuacin.
Reivindicamos, pues, formas prcticas de actuar para aprenderlas y... olvidarlas slo
despus de haberlas interiorizado, como decamos. He aqu, por lo tanto, el papel que
deberan de tener las distintas guas de tareas propuestas en los ltimos aos para
la enseanza y el aprendizaje de la RC y he aqu tambin el enfoque educativo que con
esta cuestin debera adoptarse.
Finalmente, ya he resaltado que la RC es una tcnica que cualquier clnico (y en
especial los generales) debera dominar de manera absoluta, sin duda por encima de
otras ms (o menos) sofisticadas (pero tecnolgicamente ms de moda: ecografas,
nuevas tcnicas de ciruga y cualquier nueva propuesta con las que las administracin
sanitarias suelen bombardear y proponer a los mdicos generales para que estos las
incorporen en su cartera de servicios. Como profesionales deberamos estar
concienciados acerca de cules son nuestras mejores armas diagnstico-teraputicas y
darles as una oportunidad de uso para a la vez definirlas y mejorarlas. Slo desde esta
posicin (que conlleva el pragmatismo de la efectividad) sern crebles las
reivindicaciones de los profesionales mdicos para mejorar la salud de los ciudadanos.
Visto as, la RC puede sernos incluso de ayuda para darnos cuenta de lo que tiene que
hacer un mdico general o de familia, incluso ms all de los lmites de la consulta.

Bibliografa
Ruiz-Moral, R. (17 de Febrero de 2007). SciELO. Obtenido de Relacin mdicopaciente: desafos para la formacin de profesionales de la salud:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141432832007000300015