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O ensino da psicopatologia:
do modelo asilar clnica da interao*
* Este texto surgiu de uma primeira verso apresentada no VI Encontro Cientfico da Rede
Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental Petrpolis set/2001.
Agradeo a Margarete Ferreira pela leitura e contribuies ao texto, e a Maria Lcia
Gonalves pela reviso do portugus.
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Introduo
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Vrias so as questes que envolvem o ensino da psicopatologia e da psiquiatria. Pretendo, com este artigo, continuar o debate iniciado no VI Encontro Cientfico da Rede de Psicopatologia
Fundamental, visando manter a interlocuo e o interesse nesta rea.
Apesar do ttulo poder sugerir a idia de uma epopia histrica, no
se trata, na verdade, de uma anlise histrica, mas sim da utilizao
de alguns elementos da histria que permitiram o surgimento da experincia clnica para, ento, revaloriz-la. A clnica constituda no final
do sculo XVIII ofereceu aos mdicos alienistas um mtodo de observao e de organizao da loucura num sistema racional. O clinicismo atravessou longos perodos, desde o olhar puro (Foucault, 1977)
que, junto ao leito transformado em santurio da investigao, aliouse ao dizer e organizou a sua experincia, delimitando a polissemia do
sofrimento no interior do corpo do indivduo. Hoje, o estudo da psicopatologia tende a tornar-se secundrio na formao do psiquiatra,
j que o diagnstico seria derivado da captao da presena estatstica de determinados sinais. Portanto, esta argumentao espera poder
sustentar o retorno clnica, onde a psicopatologia geral e a psicopatologia fundamental so convidadas a interagirem.
A partir de uma longa experincia de ensino e assistncia em
uma unidade universitria de psiquiatria,1 encontrei, na proposio do
VI Encontro Cientfico da Rede, a oportunidade de iniciar o debate
sobre esta temtica. Sua relevncia se coloca logo de incio pela carncia de bibliografia sobre o assunto, alm disso, parece haver um
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ferenciar entidades mrbidas, ficou caracterizada como simples exerccio acadmico, pois nela, o diagnstico negava a prpria prxis teraputica. Jung (Correspondncia Freud/Jung, 1986, p. 15), em suas Memrias, descreve o famoso
Burgolzli dirigido por Bleuler, e onde foi chefe de clnica por vrios anos, como
a cultura do provvel, do mediano, do convencional e destitudo de sentido, onde
se renunciava ao estranho e ao significativo, e o extraordinrio era reduzido ao
banal. Por conseguinte, havia apenas (...) estreitos horizontes opressivos e o
deserto infindo da rotina.
2. Freud, citado por Quinet (2001, p. 84) assim caracteriza Charcot: ... ele no negligenciava nada
do que pudesse penetrar em seu esprito pelos olhos, ele no falava jamais de um paciente sem
apresent-lo a seu auditrio, ele no descrevia jamais um sintoma sem faz-lo ao mesmo tempo
constatar de visu.
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pacientes. Foi a que Lacan o encontrou e o nomeou seu mestre. Mesmo depois de tornar-se psicanalista, Lacan continuou a praticar este mtodo no ensino
da psiquiatria, inspirando alguns seguidores que, hoje, esto retornando aos hospcios para desenvolverem a prtica da apresentao de pacientes.
Mas este ensino que ganhou legitimidade e eficcia do ponto de vista operatrio (Pereira, 1998), e que levou a psiquiatria a ser considerada como primeira especialidade mdica (Foucault, apud Americano do Brasil, 2001), teve, por
outro lado, dificuldades de provar a consistncia de seu objeto frente medicina
que a respalda. A partir da impotncia de detectar a loucura por meio dos sinais
sensoriais, os mdicos procuraram traar uma outra geografia. Foi necessrio
inventar uma cartografia da alma e de suas faculdades para fundar a disciplina
da psicopatologia. Esta vem suprir a carncia de uma antomo-fisiologia para os
novos peritos. Mas se os conceitos operatrios foram eficazes na conduo da
propedutica psiquitrica, faltou-lhes, por outro lado, uma consistncia epistemolgica, por isso o ensino se caracteriza mais como um treinamento. Como
afirma Americano do Brasil (2001, p. 82), ... a pedagogia e a experincia so
os meios que operacionalizam a ao da formao psiquitrica, mas no se transmite a sustentao epistmica deste campo.
Ao me contrapor reduo da prtica clnica captao dos sintomas atravs do visvel ou do sensorial, no estou refutando a anlise semiolgica e a importncia dos instrumentos propeduticos, mas afirmando que essa reduo
empobrece a viso sobre o sofrimento humano. Por isso, enfatizo a importncia
da vivncia e da experincia com o doente na formao do clnico e do psicopatlogo (cf. Caon, 2002). Na tica positivista, voltada para a percepo da presena-ausncia de sinais previstos nos cdigo classificatrios, torna-se difcil a
discusso dos elementos subjetivos. Se a psicanlise e a fenomenologia puderam manter uma longa interlocuo, a partir do domnio do modelo estatstico
do DSM-IV,3 torna-se impossvel esta contribuio, pois tudo que subjetivo
visto como perturbador ao modelo da quantificao. At mesmo diferenciar idia
delirante de idia deliride; uma alucinao verdadeira de uma pseudo-alucinao, torna-se suprfluo, j que os antipsicticos iro atuar sobre esses sintomas
do mesmo jeito (cf. Cheniaux Jr., 2002)
Se a clnica mdica nasceu da escuta atenciosa das queixas do doente, com
o estabelecimento da nosografia e de um olhar clnico diferenciador, o mdico
3. Surgido em 1952 nos Estados Unidos, o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos
Mentais (DSM-I) visa, desde o incio, universalidade, ampliando seu domnio dos limites da
Associao Psiquitrica Americana para o mundo. Do processo de elaborao e sistematizao
continuado resultou as novas verses: DSM-II (1968); DSM-III (1979); DSM-III-R (1986) e
DSM-IV (1994) (Ionescu, 1997).
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sustentam esta prtica de ensino. Segundo Quinet (2001, p. 9), haveria a uma
convergncia entre psicanlise e psiquiatria, pois ao acolher a fala do sujeito
com o auxlio dos conceitos psicanalticos, contribuiria para orientar o diagnstico e o tratamento. Este autor parte do modelo de apresentao de Charcot,
onde o paciente era tratado como objeto de observao e de exposio, para
contrap-lo ao mtodo lacaniano, onde a prtica de apresentao de pacientes
teria se transformado em encontro com um analista, com funes de ensino,
diagnstico, prognstico e de orientao teraputica a partir de uma clnica do
sujeito inconsciente (p. 86). Afirma ainda que, na apresentao de Lacan, no
se tratava de mostrao e ilustrao de quadros clnicos, mas de entrevista, encontro, onde o analista seria ensinado.
Caon (2002) tambm afirma, a partir de sua prtica de vrios anos, que a
apresentao psicanaltica de pacientes proporciona verdadeiras aulas de psicopatologia, medida que o paciente seja reconhecido do lugar de sua constituio de sujeito desejante. Penso que a apresentao de pacientes no a forma
mais interessante do analista entrar na instituio psiquitrica. Temo que essa
prtica possa retomar o clinicismo. O prprio Quinet (2001) assinala a falta das
apresentaes clssicas de Leme Lopes, exemplo este do clinicismo e do apego
ao hospcio.
Para Vertzman (1996), este tipo de ensino levaria s seguintes conseqncias: primeiro, implicaria dizer aos alunos que podemos fazer os pacientes falarem de seu sofrimento, sem que isto se reverta terapeuticamente a seu favor e
que esta conversa, no traria conseqncias para a sua evoluo. O enunciado
que sustenta esta prtica seria: ... pode-se travar contato com o que chamamos de doena mental a partir de uma posio de puros observadores (p. 119).
Este ponto seria crtico, pois impossvel no se colocar numa posio moral
diante do sofrimento psquico do outro. Seria, portanto, um equvoco terico, j
que esta posio no consideraria a influncia do contexto para a produo dos
contedos, o que favoreceria, e at reforaria, os esteretipos sobre o doente
mental. Vemos, pois, que o rompimento com a prtica clssica de ver pacientes
implica novas proposies para o ensino. Podemos afirmar com Vertzman, que
um bom ensino se faz num bom servio.
Historicamente os asilos serviram para sistematizar a formao mdica, que
era precria at o sculo XVIII. Com a sua sistematizao, houve um grande avano em relao ao conhecimento das doenas e da teraputica. Mas com a recluso do doente e com a interiorizao da doena no corpo do indivduo, houve
uma reduo da compreenso da dimenso do sofrimento, e tambm dos seus
fatores etiolgicos. O modelo clinicista sofreu os efeitos da clausura ao centrarse na doena. Com isso, perdeu-se muito da dimenso da vida e dos fatores que
sustentam a sade. Pode-se observar a resistncia em relao aos projetos de
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sade pblica, como foi no Brasil em relao aos projetos sanitaristas, onde
Oswaldo Cruz teve que organizar um verdadeiro exrcito para higienizar o Rio
de Janeiro. Hoje, quando vrias prticas demonstram outras possibilidades de
abordar o sujeito em sofrimento mental, cabe ao ensino da psicopatologia, encontrar outros mtodos para abordar o sujeito em interao e no mais o indivduo isolado.
Portanto, a transformao da prtica de ensino envolve uma mudana na
postura ideolgica e tica que a sustenta, onde exigido que o outro seja pensado em sua subjetividade e alteridade (Ferreira, 2000). O que engloba os vrios
profissionais que atuam na instituio, aos quais so reservados papis geralmente subalternos e compartimentados. Trata-se, ento, da possibilidade de se
convocar a todos para assumirem seus lugares no elo teraputico, onde o aluno
de graduao deve tambm ser includo. Ao contrrio da posio clssica, dever ser dito ao aluno que tudo o que ele fizer ou disser, mesmo s observando,
ter conseqncia para alguns sujeitos particulares ou para o servio (Vertzman,
1996, p. 120).
Diferentemente do leito hospitalar, a loucura vazava e extravasava no hospcio, inundando os espaos e os sentidos. Para os alienistas, era um desafio
conter esta polissemia na recm-inaugurada racionalidade mdica. A apresentao de pacientes recortava na massa indiferenciada do hospcio, um espao de
separao, para que o professor pudesse apresentar para os alunos as manifestaes tpicas das doenas no indivduo. Respondia, na verdade, a uma demanda
da formao clnica do psiquiatra que, em grande nmero, acorriam aos famosos hospcios europeus.
Se a alteridade do migrante, do louco, do ndio, do negro ou do outro,
somada no negativo, torna-se difcil imaginar que seja possvel alguma troca,
como se o outro no fosse tambm um eu, como foi com a representao
do ndio sem alma. Nesta perspectiva etnocntrica, pode-se fazer qualquer coisa com este outro, j que ele no circunscrito pela tica do dominante. A Europa foi violenta, tanto com os loucos quanto com os milhes de ndios que
foram dizimados no continente americano (Todorov, 1991; Ferreira, 1999). Recusado em sua diferena, o louco foi destitudo da razo e a loucura de sentido. Sendo, portanto, excludo da interlocuo, e sua fala singular deixou de
ser escutada como mensagem do eu e do outro. Tornou-se mero objeto de captao de sinais-sintomas, comprovantes da sua no existncia compartilhada.
Assim, para incorporar o doente mental ao ncleo identitrio (ns, todos aqueles
que pertencem ao mundo dos falantes) (Vertzman, 1996, p. 121) h que se redimensionar os valores de incluso e excluso. Se a modernidade criou as cidades abertas, por outro lado estabeleceu rigidamente a delimitao dos pertencentes
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e dos excludos. Para os designados como doentes mentais, essa diviso foi terrvel.
Na tica organicista, o paciente tratado como um corpo fsico ou anatmico, porque no se cr ser possvel estar em jogo um corpo discursivo no apelo
que este faz ao outro. Naquilo que se escuta da chamada loucura ou do delrio,
muitas vezes o que se solicita o reconhecimento de uma diferena (cf. Mannoni, 1976). O redimensionamento da comunicao com o psictico exige a mudana do estatuto da loucura como alteridade radical e como sem sentido. O
que no faz sentido a excluso de um plo na comunicao, pois s possvel
a comunicao onde o eu e o outro vivem sob o universo simblico humano e,
por tudo que sabemos, o psictico continua bastante humano.
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pela orientao operacional. 5 Como afirma Roudinesco, citada por Quinet (2001,
p. 8), a psicanlise serviu de cimento para a elaborao da nosologia psiquitrica durante trinta anos, mas foi rejeitada em prol dos psicotrpicos e dos modelos das novas mitologias cerebrais e do DSM-IV. Ao afirmar-se aterico, este
sistema busca uma purificao ideolgica para livrar-se do legado freudiano
(Pereira, 1998, p. 70). Como afirma Lantri-Laura (1989), este a-terico , na
verdade, uma doxa, onde o empirismo tomado como nova teoria.
Freud sempre enfatizou a importncia da psicanlise para ajudar a psiquiatria a aprofundar a compreenso do psquico e a superao de seu carter meramente descritivo. Assinala (Freud, 1916, p. 302) que mesmo sendo impotente
terapeuticamente, os benefcios da pesquisa poderiam advir, onde cada pequena parcela de conhecimento se transformaria em poder teraputico; afirma ainda que no h nada na natureza da prtica psiquitrica que possa se opor
psicanlise, a no ser os psiquiatras (p. 301). na prtica clnica onde esta
interlocuo exigida. Figueiredo (1999) prope que a relao da psicanlise com
a psiquiatria seja uma relao de suplementaridade acrescentar algo, ir alm.
O trabalho do psicanalista viria suplementar o trabalho do psiquiatra, uma vez
que valoriza a palavra do paciente mesmo que esta no apresente a coerncia
exigida para uma conversa (...), no sentido de ajudar ao sujeito se situar em sua
ao, seu delrio, ou seu sintoma. H um valor de verdade na fala que deve ser
reconhecido (p. 88).
Quinet (2001) procura ressaltar os pontos de convergncia entre a psicanlise e a psiquiatria. Seguindo Freud, ele afirma a necessidade da continuidade
destas prticas, pois ao seguir meramente os manuais de diagnstico e prescrever a substncia estabelecida pelas neurocincias, o psiquiatra estaria pondo em
risco a existncia da clnica psiquitrica (p. 9). Com Lacan, Quinet (p. 10) enfatiza a participao da psicanlise na formao do psiquiatra, para que em sua
clnica ele deixe surgir os fatos subjetivos. Se houver na prtica psiquitrica uma
ateno para as manifestaes do inconsciente, do desejo, da tristeza, da angstia e dos sintomas em geral como manifestaes subjetivas, haveria a uma chance
de convergncia entre as duas.
5. O sistema operacional pretende que os termos derivem da prpria ao. Segundo Ionescu (1997,
p. 22), so critrios descritivos, com definies precisas e de fidelidade interjuizes. Pereira
(1997, p. 109) exemplifica esta forma de proceder com o exemplo paradigmtico da sndrome
do pnico, cujo diagnstico definido a partir da eficcia da imipramina. Esta categoria reunia,
sob critrios empricos, operacionalmente organizados, aqueles pacientes cujos sintomas eram
suscetveis de melhora com tratamento base de imipramina.
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Psicopatologia Fundamental:
a pesquisa inclinada para o sujeito do pthos
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A criao de Laboratrio de Psicopatologia Fundamental surgiu na Universidade Paris VII, com Pierre Fdida, h mais de trinta anos e inspirou a experincia brasileira liderada pelo professor Manoel Berlinck. Em 1995, Berlinck
criou o primeiro Laboratrio no Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da PUC de So Paulo. Em 1997, ele teve a generosa iniciativa de
lanar uma chamada aos professores universitrios interessados pela rea e, fundou, assim, a Rede Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (Berlinck, 2000).6 Consideramos este projeto bastante promissor e seus frutos podem
ser avaliados pelos encontros cientficos, congressos e publicaes j realizados.
O primeiro ponto que assinalamos o ganho de autonomia do campo de
ensino da psicopatologia, no sentido de liberar-se do espao de recluso. Como
assinalamos acima, este ensino tem a longa tradio dos hospcios. O segundo
ponto a destacar relaciona-se com a criao de laboratrios de pesquisa nos espaos universitrios. O compromisso com a pesquisa poder trazer importantes
contribuies, posto que, nas ltimas dcadas, houve um estacionamento da pesquisa psicopatolgica. J se pode ter acesso a uma produo relevante neste sentido, seja atravs da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental,
que j est no terceiro ano, seja pelos livros que vm sendo lanados.
Para conceituar a psicopatologia fundamental, Berlinck (2000) faz um retorno Grcia antiga, visando resgatar a potncia do conceito de pthos. De
pthos deriva sofrimento, paixo e passividade, desta forma, a psicopatologia
6. Transformada, em 2002, em Associao.
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Consideraes finais
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No fcil estabelecer cdigos lingsticos que possam transmitir conceitos intercomunicveis em psicopatologia. A comunidade cientfica encontra muitas
dificuldades para estabelecer parmetros comuns. Para se fazer diagnstico em
medicina, foi necessrio que as doenas estivessem definidas. Esta condio parece ter sido preenchida pela psiquiatria, por meio das descries minuciosas dos
quadros nosogrficos dos clssicos e que foram sistematizados por kraepelinianos
no final do sculo XIX. Mas este o primeiro dos trs estgios que acompanham a epistemologia mdica (Kammerer/Wartel, 1989). O segundo estgio, de
localizao do substrato anatmico, se foi reconhecido em alguns quadros sndromes focais muitas destas deixaram de ser matria psiquitrica e passaram
para o campo da neurologia. Quanto ao terceiro, precisar o agente etiolgico,
sempre foi problemtico. Com a PGP, a medicina cumpriu suas etapas, mas o
tratamento etiolgico no psiquitrico e a demncia paraltica no modelo
para a esquizofrenia.
Diante das dificuldades com o modelo da etiologia, o pragmatismo americano assumiu a dianteira neste sentido, ao formular amplo intercmbio entre os
psiquiatras para criar parmetros universais e consensuais. A definio emprico-pragmtica das entidades psicopatolgicas, que resultou no Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana, atual DSM-IV ,
tornou-se hegemnica (Pereira, 1998; 2000). Para atingir sua meta de estabelecer um acordo sobre as categorias diagnsticas, esta corrente abriu mo da idia
de entidade mrbida e do critrio etiolgico. Os diagnsticos passam a ser meras convenes de carter pragmtico. No se trata mais de tentar exprimir ou
descrever a essncia do sofrimento humano, nem mesmo especular sobre suas
possveis determinaes (Pereira, 1998, p. 62).
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A psiquiatria sempre buscou a autoridade da medicina para sua sustentao sociojurdica, a tolerncia da aproximao com a psicanlise ocorreu pela
autoridade que esta ganhou no sculo XX. Houve tambm a necessidade de incorporar suas contribuies, tanto as tericas quanto as teraputicas, sobre as
neuroses, pois a psiquiatria do final do sculo no as reconhecia e no tinha o
que fazer com elas. A partir dos psicotrpicos, as neuroses tambm vo entrando no campo dos tratamentos sintomticos e os mdicos comeam a querer
explic-las pelo modelo fisicista. Mas se o psiquiatra seguir meramente este modelo e os manuais de diagnstico, prescrevendo simplesmente as drogas estabelecidas pelas neurocincias, ele estaria colocando em risco a prpria existncia
da clnica psiquitrica (Quinet, 2001, p. 9), at mesmo porque qualquer mdico receita psicotrpico. Sem uma reflexo mais aprofundada, os psicotrpicos
continuaro como meros tapadores do mal-estar. Como afirmou o criador dos
psicotrpicos, Laborit, citado por Americano do Brasil (p. 56), A humanidade,
ao longo de sua evoluo, foi obrigada a passar pelas drogas. Sem os psicotrpicos, talvez tivesse havido uma revoluo na conscincia humana...
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____ A residncia hospitalar como modalidade de especializao em psicologia
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Resumos
La cuestin de la enseanza de la psicopatologa es aqu abordada a partir de
retomar los elementos de la historia de la constitucin de la clnica mdica y de los
clsicos, hasta la constitucin de la psiquiatra clnica. En ese recorrido, se analizan
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