1.

PELE: ANATOMIA E FISIOLOGIA

A pele o maior rgo externo que um adulto possui, pesando entre 2,7 a 3,6 kg e
abrangendo uma rea de aproximadamente 1,9m2, recebendo um tero do volume sanguneo
circulatrio corporal (Baranoski e Ayello, 2006). A sua espessura pode ser de 0,5 mm a 6mm
de acordo com a sua localizao.
Das suas principais funes, destacam-se a proteco, sensao, termorregulao e
excreo. A sua capacidade de proteco mantida atravs de uma barreira mecnica, uma
vez que a pele funciona como barreira invaso de organismos como as bactrias. No
entanto, algumas espcies estafiloccicas (como o Staphylococcus aureus ou Staphylococus
epidermis) toleram o sal, estando presentes em grande nmero, tornando-se assim bactrias
residentes na pele (Baranoski e Ayello, 2006). A pele tambm mantm uma barreira de
proteco atravs dos seus valores de pH cidos, pois este encontra-se entre 4,5 a 6
conferindo-lhe uma proteco que ajuda a manter a flora cutnea normal (Baranoski e Ayello,
2006).
A sensao uma das funes mais conhecidas, sendo as reas mais sensveis ao
toque as que tm maior nmero de terminaes nervosas. Em zonas corporais com plos, os
corpsculos tcteis so chamados de corpsculos de Meissner. A dor somtica (a partir das
reas extensas do corpo ou esqueleto) tambm recebida atravs da pele. A dor (aguda)
superficial numa rea local normalmente transmitida por impulsos nervosos muito rpidos,
pelas fibras A-delta. Tende a ser rpido e cessa quando o estmulo doloroso pra. Os impulsos
da dor (crnica) profunda so transmitidos lentamente ao longo de pequenas e finssimas
fibras C mielinizadas. Em contraste, este tipo de dor tende a ser sentida ao longo de uma rea
mais difusa, dura por maiores perodos de tempo e permanece mesmo depois do estmulo da
dor desaparecer (Baranoski e Ayello, 2006).
Apresenta funes ao nvel da regulao trmica, conseguindo mant-la equilibrada
devido ao controlo pelo hipotlamo em resposta ao centro interno da temperatura corporal e
pela ajuda dos receptores da temperatura perifrica na pele no processo de hemostase da
temperatura. Esta mantida atravs de fenmenos como transpirao ou perda insensvel de
gua, atravs da pele, pulmes e mucosa oral. Tambm controlada pela dilatao ou
contrio dos vasos sanguneos, pois quando a temperatura central corporal aumenta, o corpo
esfora-se por reduzir a temperatura libertando calor pela pele. Isto conseguido pelo envio
de sinal qumico que aumenta o fluxo sanguneo na pele pela vasodilatao, diminuindo assim
a temperatura cutnea. Ao contrrio, o oposto ocorre quando a temperatura central corporal
1

reduzida; o sinal qumico causa diminuio do fluxo sanguneo atravs da vasoconstrio para
diminuir a temperatura cutnea (Baranoski e Ayello, 2006).
A pele tem tambm funes ao nvel da excreo, pois ajuda a expelir os produtos
finais do metabolismo celular e a prevenir a perda excessiva de fluidos.
Apresenta um papel fundamental na sntese de vitamina D, em funo da exposio
aos raios UV. Dependendo desta exposio, a pr vitamina D transforma-se em vitamina D
que ajuda fixao do clcio (Baranoski e Ayello, 2006). A capacidade de absoro no
muito elevada, pois apesar da impermeabilidade da camada crnea, ocorrem, em pequena
escala, trocas de gases entre o ar e a pele (Baranoski e Ayello, 2006).
O papel da funo imunitria na pele no est ainda totalmente reconhecido. A pele
apresenta clulas de Langerhans e macrfagos tecidulares, que desempenham um papel
importante na digesto de bactrias, assim como mastcitos, necessrios para o
funcionamento imunitrio.
A pele humana composta por duas camadas distintas: a epiderme, a camada mais
externa; e a derme, a camada mais interna (Baranoski; Ayello, 2006). A juno dermoepidermal, normalmente referida como a zona da membrana basal, separa as duas camadas.
Sob a derme fica uma camada de tecido conectivo solto, chamado tecido subcutneo ou
hipoderme (Baranoski e Ayello, 2006).

Fig. 1 Anatomia da pele.

[Camadas da pele, figura encontrada no endereo: http://2.bp.blogspot.com/_jDXk77acxU/TGGCOzP7DZI/AAAAAAAAAFY/X14HcOQMeeI/s1600/camadas_da_pele.jpg]

A epiderme (Fig. 1) a camada mais fina da pele, que se repara e regenera a cada 28
dias (Irion, 2005). A epiderme composta por clulas queratincitas rgidas e crnea que
migram da camada nica de clulas mais profunda para o estrato crneo. Esta migrao
celular leva normalmente 28 dias e afectada pela quimioterapia e envelhecimento
(Baranoski e Ayello, 2006). A falta de cidos graxos essenciais responsvel pela pele seca
e escamosa e por um aumento da permeabilidade cutnea (Irion, 2005). Diversos factores de
crescimento afectam a pele, inclusive a o factor de crescimento epidrmico (EGF), o factor de
crescimento fibroblstico cido e bsico (aFGF e bFGF), a insulina, o factor de crescimento
do tipo insulnico I e II (ILGF-I e ILGF-II), a interleucina-2 (IL-2), os factores estimulantes
de colonizao, o factor de crescimento neural, o factor de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF) e o factor de crescimento transformador e (TGF e TGF ) (Irion, 2005).
Diferencia-se n os cabelos, unhas, clulas sudorparas e glndulas sebceas. Divide-se em
cinco camadas ou estratos (Fig. 2): crneo, lcido, granuloso, espinhoso e basal.
O estrato crneo consiste em clulas
queratincitas; camada e casca; facilmente
removida durante o banho. O estrato lcido
uma linha agrupada de clulas translcidas;
no observvel em pele fina encontra-se
apenas na palma das mos e na planta dos ps.
O estrato granuloso e o estrato espinho contm
clulas de Langerhans. O estrato basal ou
germinativo uma camada unida de clulas
que contm os melancitos e pode regenerar-se
(Baranoski e Ayello, 2006).
As principais funes da epiderme
Fig. 2 Divises dos estratos presentes na epiderme.
[Epiderme, figura encontrada no endereo:
http://projetoferidas.zip.net/images/epiderm1.jpg]

consistem na proteco da perda de gua da

epiderme e na manuteno da integridade
cutnea contra barreiras fsicas, tais como
foras de deslizamento, frico e irritantes
txicos.

A membrana basal divide a epiderme da derme. Contm fibronectinas (uma

glicoprotena adesiva), colagnio tipo IV (uma no fibra que forma o colagnio),
proteoglicano de sulfato de heparina e glicosaminoglicano. A cama basal tem uma superfcie
irregular chamada crista interpapilar que se projecta em sentido descendente a partir da
epiderme e liga-se s projeces ascendentes da derme (Baranoski e Ayello, 2006).
3

Na Fig. 1, podemos ver a segunda camada depois da epiderme, ou seja, a derme,

composta principalmente por colagnio e elastina, sintetizadas e segregados por fibroblastos.
O colagnio forma at 30% do volume ou 70% do peso seco da derme. Pode ser dividida em
duas sub-camadas (Fig. 3), a derme papilar e a derme reticular (Baranoski e Ayello, 2006).
A derme papilar composta por colagnios e fibras reticulares. Contm capilares para
receptores de manuteno cutnea e sinais de dor
(corpsculos

de

Pacini

corpsculos

de

Meissner). A derme reticular composta de feixes

de colagnio que unem a pele ao tecido
subcutneo.

Encontram-se

nesta

camada,

glndulas sebceas, folculos pilosos, nervos e

vasos sanguneos.
A principal funo da derme fornecer
fora tnsil, suporte, reteno da humidade, sangue
e oxignio pele. Atravs das glndulas sebceas
presentes, que segregam o sebo, tambm lubrificam

Fig. 3 Divises dos estratos presentes na derme.

[Derme, figura encontrada no endereo:
http://2.bp.blogspot.com/_JiGf_KyownY/SUbeheF
oOjI/AAAAAAAAAFw/BTttU1lF8BU/s400/Cam
ada_derme.jpg]

a pele (Baranoski e Ayello, 2006).

O tecido subcutneo tambm pode ser observado na figura 1, unindo a derme s
estruturas adjacentes. A sua funo promover um aporte sanguneo permanente derme
para regenerao. fundamentalmente composto por tecido conectivo e adiposo, que fornece
uma almofada entre as camadas cutneas, msculos e ossos. Promove a mobilidade cutnea,
molda o contorno humano e isola o corpo.
Ao longo destes ltimos tempos a populao idosa tem vindo a aumentar cada vez
mais e torna-se por isso uma populao especial que merece uma ateno mais pormenorizada
para uma prestao de melhores cuidados. Dessa forma, faz todo o sentido, serem abordadas
algumas das alteraes que decorrem do envelhecimento natural da pele.
O processo de envelhecimento da pele, torna a epiderme mais pobre com o passar dos
anos. Os nivelamentos da juno dermo-epidermal, a derme papilar e as cristas interpapilares
epidermais enfraquecem (Baranoski e Ayello, 2006), tornando a pele mais exposta a traumas
mecnicos. medida que a pele envelhece, a membrana basal enfraquece a rea de contacto
entre a epiderme e derme diminui em 50%, aumentando assim o risco de leso cutnea por
separao traumtica e acidental da epiderme da derme (Baranoski e Ayello, 2006).
Existe uma diminuio do nmero de glndulas excretoras o que explica a pele seca;
e diminuio da capacidade de reter humidade devido baixa quantidade de protenas o que
explica o risco de desidratao. pele mais facilmente rugosa devido diminuio de
4

elastina; menos eficaz contra a perda de gua, abraso e infeco. A derme diminui a sua
espessura em 20% contribuindo para a aparncia de pele fina normalmente observada nos
idosos (Baranoski e Ayello, 2006). Pensa-se que a diminuio ascendente da migrao
celular epidermal na camada de estrato crneo, contribui, em parte, para uma taxa de
cicatrizao mais longa nesta populao (Irion, 2005).

2. FERIDAS: FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

Quando se sofre um dano tecidular, seja de que tipo for, o nosso organismo tem
imediatamente uma resposta, sendo essencial que a hemostase seja rapidamente atingida e que
os tecidos sejam reparados para prevenir a invaso de agentes patognicos, permitindo a
restaurao a funo tecidular. O processo de cicatrizao de feridas uma sequncia
complexa de casos que comeam com uma leso e terminam com o encerrar completo da
ferida e uma organizao bem sucedida do tecido cicatricial (Baranoski e Ayello, 2006).
O encerrar da ferida no significa que a cicatrizao esteja completa; ela continua num
processo de remodelao, ao longo de 18 meses aps o encerramento. Durante esta fase, a
ferida apesar de encerrada, continua vulnervel (Baranoski e Ayello, 2006).
A primeira fase do processo de cicatrizao da ferida denomina-se de hemostase, pois
a ruptura entre os tecidos aps a leso causa hemorragia, que inicialmente preenche a ferida e
expe o sangue a vrios componentes da matriz extracelular. Uma sucesso de
acontecimentos desenrolam-se, comeando por uma agregao das plaquetas que se agregam
e se desgranulam, o que activa o factor XII (factor Hageman), resultando na formao do
cogulo e hemostase (Baranoski e Ayello, 2006). Durante esta fase, ocorre principalmente a
reteno da hemorragia no local do dano do vaso sanguneo, o que essencial, uma vez que
preserva a integridade do sistema circulatrio fechado e em alta-presso, para, dessa forma,
limitar a perda sangunea. Durante a coagulao, forma-se um cogulo fibrinoso, actuando
como uma matriz preliminar na rea da ferida onde as clulas podem migrar. Aps a
formao do cogulo fibrinoso, activado outro mecanismo, como parte do mecanismo de
defesa corporal a fibrinlise, no qual o cogulo de fibrina comea a desfazer-se. Este
processo evita a extenso do cogulo e dissolve o cogulo de fibrina para facilitar uma maior
migrao celular na rea da ferida, permitindo passar para a fase seguinte (Baranoski e
Ayello, 2006).
A fase seguinte ento chamada de fase inflamatria, porque medida que o cogulo
de fibrina se degrada, os capilares dilatam-se a tornam-se permeveis, permitindo fluxo de
fluidos no local da leso e activando o sistema complementar (Baranoski e Ayello, 2006). O
sistema complementar composto por uma srie de protenas solveis, interactivas,
encontradas no soro e fluido extracelular que induz a lise e a destruio de culas-alvo
(Baranoski e Ayello, 2006). A C3b, uma molcula complementar, ajuda a ligar os neutrfilos
bactria, facilitando a fagocitose e subsequente destruio bacteriana (Irion, 2005). No

espao da ferida, podemos encontrar nesta altura, as citoquinas e alguns fragmentos

proteolticos, os quimioatraentes, que vo iniciar uma chamada macia de outras clulas.
As principais clulas inflamatrias neutrfilos e macrfagos - so ento atradas para
o espao da ferida para estabelecer uma resposta inflamatria aguda. Os neutrfilos aparecem
na ferida pouco depois da leso e atingem o seu pico numrico nas 24 a 48 horas seguintes
(Irion, 2005). A sua principal funo destruir bactrias pelo processo de fagocitose. Os
neutrfilos tm um tempo de vida muito curto e o seu nmero reduz-se rapidamente aps 3
dias sem infeco (Baranoski e Ayello, 2006). Os macrfagos tecidulares so provenientes
dos moncitos sanguneos e aparecem aproximadamente 2 a 3 dias aps a leso, seguidos dos
linfcitos (Baranoski e Ayello, 2006). Os macrfagos tambm destoem as bactrias e
desbridam atravs da fagocitose e ao mesmo tempo so uma fonte rica de reguladores
biolgicos, incluindo citoquinas e factores de crescimento, produtos lipdicos bioactivos e
enzimas proteolticas que so tambm essenciais no processo normal de cicatrizao
(Baranoski e Ayello, 2006).
As citoquinas incluem factores de crescimento, interleuquinas, factores de necrose
tumoral e interferes. Os agentes patognicos, endotoxinas, produtos de degradao tecidular
e hipoxia so todos factores que estimulam clulas a produzir citoquinas aps a leso e as
principais fontes celulares para estas citoquinas so as plaquetas, fibroblastos, moncitos,
macrfagos e clulas endoteliais. No processo de cicatrizao desempenham um papel de
mediadores pois regulam a proliferao celular, migrao, sntese da matriz, deposio,
degradao e respostas inflamatrias no processo de reparao (Irion, 2005). Logo aps a
leso, a desgranulao das plaquetas liberta citoquinas em grande nmero, que atraem
neutrfilos e mais tarde macrfagos, tendo diversos efeitos na cicatrizao. Por exemplo, os
factores de crescimento de queratincitos aumentam a estimulao da sntese de colagnio
influenciado por um factor de crescimento como a insulina (Baranoski e Ayello, 2006). Os
factores de crescimento transformadores inibitrio ao crescimento de fibroblastos na
presena de factores de crescimento epidermais, mas estimula a diviso celular quando existe
factores de crescimento de plaquetas (Baranoski e Ayello, 2006).
A terceira fase do processo de cicatrizao, e chamada de proliferativa pois
caracterizada pela formao de tecido de granulao na zona da ferida e comea 3 dias aps a
leso e pode durar semanas (Baranoski e Ayello, 2006). O novo tecido compe-se de uma
matriz de fibrina, fibronectina, colagnios, proteoglicanos, glicosaminoglicanos e outras
glicoprotenas (Irion, 2005). Nesta etapa os fibroblastos movem-se para dentro da ferida e
proliferam e preciso especial cuidado pois nesta altura a pessoa tem um risco acrescido de

deiscncia da ferida, pois o colagnio tipo III, na ferida, diminui a fora tnsil (Baranoski e
Ayello, 2006).
Os fibroblastos desempenham nesta etapa um papel importante, surgindo um grande
nmero nos 3 dias aps a leso e atingindo o ponto mximo ao 7 dia. Durante este perodo
eles sintetizam e depositam protenas extracelulares, durante a cicatrizao da ferida,
produzindo factores de crescimento e factores angiognicos que regulam a proliferao
celular e angiognese (Baranoski e Ayello, 2006).
As protenas da matriz extracelular tambm desempenham uma funo importante
para fornecer a elasticidade e resistncia necessrios. A matriz extracelular consiste em
protenas, polissacardeos e os seus complexos produzidos pelas clulas na rea da ferida. As
duas principais classes de protenas da matriz so fibrosas (colagnio e elastina) e protenas
adesivas (fibronectina remodelao tecidular e laminina). A sntese e degradao do
colagnio minuciosamente equilibrada. A elastina a protena que fornece elasticidade e
resistncia (Baranoski e Ayello, 2006).
Durante este perodo d-se a angiognese, ou seja, a formao de novos vasos na rea
da ferida. A maior clula envolvida na angiognese a clula vascular endotelial, que surge a
partir das terminaes danificadas dos vasos e capilares. Os novos vasos originam capilares
que se desenvolvem a partir de pequenos vasos existentes nos bordos da ferida. As clulas
endoteliais oriundas destes vasos soltam-se da parede vascular, degradam e penetram
(invadem) a matriz provisria na ferida, formando um ndulo ou uma gmula vascular em
forma de cone ou boto. Estes botes estendem-se em comprimento at encontrarem outro
capilar, a que se ligam para formar laos vasculares e redes permitindo a circulao do sangue
(Baranoski e Ayello, 2006).
De seguida d-se a reepitelizao, que comea poucas horas aps a leso, e
fundamental para o processo de cicatrizao. As clulas basais marginais, que normalmente
esto firmemente ligadas derme subjacente, alteram a sua propriedade celular de adeso
comeando a perder a sua adeso firme, migrando em eixo ou de comboio atravs da matriz
provisria. O movimento horizontal interrompido quando as clulas se encontram. Este
processo e conhecido como inibio de contacto (Baranoski e Ayello, 2006).
A contraco da ferida, comea normalmente 5 dias aps a leso. A actividade
contrctil dos fibroblastos e miofibroblastos fornece a fora para esta contraco. Estas
clulas podem usar integrinas e outros mecanismos de adeso para se fixar rede de
colagnio e alterar a sua motilidade, transportando as fibrilas para mais perto dos bordos da
ferida. Vrias teorias esto descritas para explicar este fenmeno. A teoria dos
miofibroblastos sugere que a fora de contraco ocorre quando o movimento dos feixes
8

(tambm denominado de fibras de stress) de microfilamento (actina) contra o miofibroblasto

de uma forma muscular. Dado que os miofibroblastos desempenham muitos contactos clulaclula e clula-matriz, a contraco muscular empurra as fibrilas de colagnio contrata o
corpo dos miofibroblastos e detm-nos at se estabilizarem. Este conjunto de fibras de
colagnio contra o corpo das clulas dos miofibroblastos conduz a uma esfoliao de tecido
de granulao. A matriz extracelular da ferida contnua com as margens da ferida no
danificadas, favorecendo a esfoliao do tecido de granulao para rasgar o bordo da ferida,
conduzindo sua contraco (Irion, 2005). A teoria da traco sugere que os fibroblastos
provocam uma maior aproximao das fibrilas da matriz por foras de traco exercidas nas
fibras da matriz extracelular, qual esto ligadas. Uma fora mltipla, feita de foras de
traco de muitos fibroblastos individuais, e a responsvel pela contraco da matriz. Tais
foras de traco actuam como foras de deslizamento tangenciais superfcie da clula
gerada durante o alongamento e o alargamento (Irion, 2005).
A ltima fase, a fase da maturao comea normalmente 7 dias aps a leso e pode
durar 1 ano ou mais (Irion, 2005). A componente inicial da matriz extracelular depositada a
fibronectina e forma uma rede de fibra provisria. Outros componentes incluem cido
hialurnico e proteoglicanos. A deposio de colagnio torna-se o constituinte predominante
da matriz e depressa forma feixes fibrilares, fornecendo rigidez e fora tnsil ferida (Irion,
2005). A deposio de colagnio e remodelao contribui para o aumento da fora tnsil nas
feridas cutneas. Nas 3 semanas aps a leso, a fora tnsil restaurada a aproximadamente
20% da pele normal, sem leso (Baranoski e Ayello, 2006). Uma srie de colagenases
regulam o fim deste processo e tambm caracterizado pela reduo gradual na celularidade e
vascularidade. A cicatriz um produto final da cicatriz da ferida sendo uma massa de
colagnio relativamente avascular e acelular que serve para restaurar a continuidade celular e
algum grau da funo e fora tnsil (Baranoski e Ayello, 2006). No entanto, a fora de uma
cicatriz permanece inferior do tecido normal, mesmo muitos anos aps a leso, e nunca
restaurada (Irion, 2005;Baranoski e Ayello, 2006).
Apesar das fases apresentadas, nem todas as feridas seguem padres to lineares como
os acima descritos. Importa ento distinguir a cicatrizao de feridas por primeira inteno da
cicatrizao de feridas por segunda inteno.
As feridas que cicatrizam por primeira inteno, so normalmente chamadas de feridas
agudas, em que h uma interrupo na integridade da pele e tecidos subjacentes que progride
atravs do processo de cicatrizao de forma atempada e no complicada (Sousa e Santos,
2007). Estas envolvem pouca perda de tecido, os bordos podem ser aproximados sem tenso e
colados ou suturados. No encerramento primrio, a migrao epitelial de curta durao e
9

pode ser completada em 72 horas. Em 24 a 48 horas, as clulas epiteliais migram a partir dos
bordos da ferida num movimento linear, ao longo das margens reduzidas da derme (Baranoski
e Ayello, 2006).
Sangue e drenagem serosa tendem a extravasar das linhas de inciso durante as
primeiras 24 horas aps a cirurgia, se deixados no local da ferida, esses fluidos fornecem um
excelente meio para a proliferao bacteriana e podem potencializar a infeco de baixo grau
na forma de abcessos nos pontos (Gogia, 2003). Os pensos neste tipo de feridas,
normalmente, so deixados no local por um mnimo de 48 horas, as quais, num paciente
saudvel, so tempo suficiente para a reepitelizao ocorrer e a barreira de proteco da pele
ser restaurada. Se o penso repassar, o curativo deve ser trocado de imediato, uma vez que os
microrganismos entram e migram rapidamente para a zona no cicatrizada, aumentando o
risco de infeco. Aps 48 horas, a frequncia de troca ditada pela condio da ferida e pela
condio do paciente. Se os bordos da pele esto bem aproximados, a linha de sutura est
seca, a inciso pode ser deixada aberta ao ar (Gogia, 2003).
As feridas que cicatrizam por primeira inteno, so aquelas cuja exciso cirrgica
provoca perda de tecido e os bordos da ferida no podem ser aproximados. Temos tambm
aqui inseridas, neste tipo de cicatrizao por segunda inteno, as feridas crnicas,
identificadas como aquelas feridas que se desviam da sequncia esperada de reparao, em
termos temporais, aparncia e resposta a tratamentos agressivos e apropriados (Baranoski e
Ayello, 2006). Em ambas o processo de cicatrizao acontece primeiro com uma camada de
tecido de granulao a cobrir gradualmente a ferida, depois a contraco da ferida acontece,
aproximando os bordos da ferida e depois o encerramento completo com a cicatriz (Gogia,
2003).
A fisiologia da cicatrizao no poderia ficar completa sem abordar alguns factores
que podem interferir directamente com o processo de cicatrizao descrito. Dessa forma
podemos referir como um dos factores principais que pode atrasar o processo de cicatrizao
a idade avanada da pessoa (j descrito no captulo 1), uma vez que quanto mais idade
menos flexibilidade nos tecidos e diminuio de muitos dos factores como o colagnio entre
outros (Baranoski e Ayello, 2006).
O estado de nutrio pode atrasar a cicatrizao, assim como propiciar a atraco de
microrganismos. O jejum pode diminuir os factores como o colagnio e a perda de 15% a
25% do peso habitual tambm tem consequncias negativas no estado nutricional (Gogia,
2003). A diminuio de 2,0g/dl de albumina pode aumentar a incidncia de deiscncias e
atrasar a cicatrizao (Irion, 2005) e a deficincia de algumas vitaminas como a vitamina C

10

(sntese diminuda de colagnio), vitamina A (diminu a actividade dos moncitos) e zinco

podem comprometer a fase de epitelizao (Gogia, 2003).
A diabetes altera comprovadamente o processo de cicatrizao (Gogia, 2003), uma vez
que a hiperglicemia leva a alteraes dos pequenos vasos e por sua vez, altera a perfuso dos
tecidos. A sntese de colagnio est tambm diminuda devido deficincia de insulina
(Gogia, 2003).
O tabagismo tambm um factor retardador da cicatrizao, pois a nicotina um
vasoconstritor, levando isquemia tecidular, sendo tambm responsvel por uma diminuio
de fibroblastos e macrfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo
do oxignio (Gogia, 2003). A obesidade tambm um dos factores que altera o processo de
cicatrizao, devido em parte ao tecido adiposo ter menor vascularizao o que aumenta o
risco de infeco por deiscncia e eviscerao (Gogia, 2003). O estado imunolgico tambm
leva a alteraes, pois a ausncia de leuccitos, leva a um retardo da fagocitose e da lise de
restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco e tambm a ausncia de
moncitos leva a formao de fibroblastos deficitria (Gogia, 2003).
O uso drogas como esterides por exemplo, retarda e altera a cicatrizao, pelo seu
efeito anti-inflamatrio (Gogia, 2003). A quimioterapia, por levar a neutropenia, predispe
infeco; inibe a fase inflamatria inicial da cicatrizao e interfere nas mitoses celulares e na
sntese proteica (Gogia, 2003) e a radioterapia leva a fibrose vascular num espao de 4 a 6
semanas, com consequente hipoxia tecidual - h diminuio dos fibroblastos com menor
produo de colagnio (Gogia, 2003).

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3. TRATAMENTO DE FERIDAS: OPES

O tratamento de feridas envolve vrias decises, desde o tipo de desbridamento, tipo

de soluo usada para limpeza do leito da ferida e tipo de produto, como os pensos, a aplicar.
O desbridamento a remoo do tecido necrtico, exsudado e resduos metablicos da
ferida para melhorar ou cicatrizar a ferida. O principal objectivo do desbridamento reduzir a
carga bacteriana na ferida para controlar e prevenir a sua infeco, especialmente em feridas
que se esto a deteriorar. Se o tecido no vivel no for retirado no s atrasa a cicatrizao
mas tambm resulta em perdas de protenas, osteomielite, infeco generalizada, possibilidade
de septicemia, amputao do membro e morte (Baranoski e Ayello, 2006).
Existem vrias maneiras de efectuar desbridamento, como os mtodos mecnicos, o
cirrgico, o enzimtico o autoltico o qumico e o biolgico.
O desbridamento mecnico inclui os pensos hmidos/secos que envolve a colocao
de um penso de gaze, embebido em soro fisiolgico, na superfcie da ferida, removendo-o
quando este est seco, facilitando nessa altura a remoo do tecido desvitalizado e detritos da
ferida. Infelizmente o tecido de granulao e as novas clulas entretanto formadas tambm
so removidas, devendo o seu uso ser ponderado. Este tipo de desbridamento tambm inclui a
hidroterapia (whirlpool) para pacientes que necessitem de limpeza agressiva ou para amolecer
o tecido necrtico em feridas extensas; e a lavagem pulstil com um equipamento
especializado que combina um fluido de irrigao pulstil com suco. Dura entre 15 a 30
minutos e deve ser realizado duas vezes por dia se mais de metade da ferida estiver coberto
por tecido necrtico (Baranoski e Ayello, 2006).
O desbridamento cirrgico/cortante inclui o uso de bisturi, frceps, entre outros e deve
ser realizado com especial cuidado, uma vez que necessrio saber diferenciar com segurana
o tecido desvitalizado das estruturas prprias anatmicas (Baranoski e Ayello, 2006).
O desbridamento enzimtico considerado bastante eficaz, uma vez que as enzimas
so agentes de limpeza eficazes que aceleram a degradao e desbridamento, resultando na
iniciao precoce dos processos anablicos e na melhoria global da cicatrizao, ao facilitar a
remoo dos tecidos desvitalizados da superfcie da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).
O desbridamento autoltico, envolve o uso das enzimas autolticas do corpo para,
lentamente, libertar a ferida do tecido necrtico. Numa ferida hmida, as clulas fagocitrias e
as enzimas proteolticas podem amolecer e liquefazer o tecido necrtico, que ento
assimilado pelos macrfagos. fcil de realizar e faz-se atravs do uso de pensos

12

semioclusivos, como os filmes transparentes, hidrocolides e hidrogis (Baranoski e Ayello,

2006).
Aquando da execuo do tratamento a uma ferida, qualquer que seja a sua etiologia,
deve ser-se feita a sua limpeza, uma vez que a

presena de detritos orgnicos estranhos e

contaminantes na superfcie da ferida pode alojar microrganismos ou fornecer nutrientes para

o seu crescimento (Baranoski e Ayello, 2006). Este processo de limpeza deve ser um processo
realizado de forma correcta, por um lado porque se traduz numa oportunidade de remover
esses contaminantes inflamatrios, tornando a ferida menos permissiva ao crescimento
microbiano e por outro se no se proceder dessa forma, podemos causar trauma tecidular
(Baranoski e Ayello, 2006).
Os objectivos principais ao executar a limpeza da ferida so, a remoo dos detritos
orgnicos, a reduo da carga microbiana, a minimizao do trauma aquando da remoo de
material aderente, a hidratao da superfcie da ferida para promover e facilitar o
desenvolvimento da cicatrizao, o aumento do campo visual do leito da ferida para despistar
eventuais alteraes no processo de cicatrizao e principalmente a promoo do conforto do
doente (Faria, 2009).
Para a limpeza da ferida essencial que se utilize um mtodo cuja fora seja suficiente
para remover da superfcie os contaminantes e os detritos minimizando o trauma da ferida
(Baranoski e Ayello, 2006). Um desses mtodos a irrigao da ferida, que favorece a sua
limpeza criando foras hidrulicas geradas pelo jorro do fluido. Para que a irrigao seja
eficaz na limpeza da ferida, a fora do jorro deve ser superior s foras de aderncia que
prendem os detritos superfcie da ferida (Baranoski e Ayello, 2006). Muitos estudos tm
apoiado que a presso aumentada do jorro do fluido aumenta a remoo de bactrias e detritos
da ferida (Faria, 2009). O uso de agulha e seringa para distribuir fluido ao tecido da ferida
geralmente visto como um mtodo conveniente de produzir presso de irrigao efectiva,
estando o tamanho da seringa e o calibre da agulha a condicionar a quantidade de presso do
fluxo ao fluido (Baranoski e Ayello, 2006). Quanto maior for a seringa maior ser o fluxo do
fluido. Estudos tm demonstrado que utilizando uma seringa de 20cc e uma agulha de 19G se
produz a fora de irrigao necessria remoo eficaz dos detritos na ferida (Baranoski e
Ayello, 2006). Outra alternativa irrigao o banho whirlpool que limpa a ferida, expondo
todo o seu leito e pele circundante. Pensa-se que os benefcios associados exposio
prolongada da ferida agua, que amolece os detritos orgnicos da ferida e os torna mais fceis
de remover, adequando-se por esta razo melhor ao tratamento de feridas crnicas com tecido
necrtico espesso (Baranoski e Ayello, 2006). Uma vez que no possvel controlar a sua

13

fora de distribuio na ferida logo que o tecido necrtico seja removido deve descontinuar-se
este tratamento.
Para efectuar a limpeza da ferida podemos utilizar dos mais variados agentes de
limpeza, sendo a utilidade de agentes especficos, dependentes do equilbrio entre as suas
propriedades antibacterianas e a sua toxicidade para as clulas de cicatrizao da ferida, como
os glbulos brancos e fibroblastos (Baranoski e Ayello, 2006).
Para a maioria das feridas, o soro isotnico o adequado para a limpeza da superfcie
(Pereira e Rodrigues, 2009). A gua, embora no isotnica, uma alternativa adequada, desde
que no contenha qualquer contaminante potencial (Baranoski e Ayello, 2006). Uma vez que
o fluido apenas tem um breve contacto com a superfcie da ferida, no crucial que a soluo
seja isotnica. Pode preparar-se uma soluo salina barata dissolvendo duas colheres de ch
de sal no iodado num litro de gua engarrafa (Baranoski e Ayello, 2006, p.121).
Se a superfcie da ferida estiver demasiado cheia de detritos superficiais, pode utilizarse produtos para limpar as feridas. Estas substncias contm agentes superficiais activos ou
surfactantes que pela sua polaridade qumica quebram os laos que prendem os contaminantes
da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).
Deve ter-se em ateno, que este tipo de produtos apesar de ter um efeito oxidante
benfico na remoo de crostas, apresentando uma aco mecnica de limpeza e destruidora
de bactrias, quando usados numa ferida com tecido de granulao se verifica formao de
vesculas que quando abertas promovem uma maior deteriorao do leito da ferida; toxicidade
sobre os fibroblastos, embolias nas irrigaes em cavidades, irritao da pele circundante, em
concentraes menores que na proporo de 0,003% inibe a migrao e proliferao dos
queratincitos (Legerstee, 2005).
Apresentam-se de seguida algumas das opes disponveis para o uso na limpeza das
feridas.
Soro Fisiolgico 0,9%
O soro fisiolgico 0,9% isotnico, ou seja, tem a mesma concentrao de cloreto de
sdio que o sangue. actualmente o agente de limpeza de eleio para a maioria das feridas,
sendo o mais seguro (Baranoski e Ayello, 2006).
Deve utilizar-se fazendo irrigao sobre o leito da ferida com uma presso suficiente
para remover os resduos depositados no leito da ferida e deve aquecer-se temperatura
corporal, aproximadamente 37C, uma vez que a esta temperatura que se estimula a
actividade dos macrfagos e das mitoses. Se a fase da mitose (diviso celular) demora entre
90 minutos a 120 minutos temperatura de 37C, ao permitirmos o contacto de soro
14

fisiolgico a uma temperatura inferior vamos diminuir essa actividade das mitoses inibindo-as
por duas horas e demorando mais 40 minutos a voltarem sua velocidade de diviso,
atrasando bastante o processo de cicatrizao (Irion, 2005).
Limpa e humedece a ferida, amolece os tecidos desvitalizados, favorecendo o
desbridamento autoltico. Pode remover-se os exsudados limpando a ferida com uma gaze
embebida em soro com movimentos leves e lentos para no prejudicar o tecido (Baranoski e
Ayello, 2006).
Clorexidina
A clorexidina um anti-sptico com espectro de aco inferior quando comparado
com outros anti-spticos, tendo maior actividade para bactrias gram-positivas do que para
gram-negativas e sendo memso ineficaz contra bacilos da tuberculose, por exemplo e esporos,
estando indicada na profilaxia e tratamento de feridas infectadas (Baranoski e Ayello, 2006).
Tem baixa toxicidade para clulas vivas. Actua rapidamente, esterilizando no tempo mdio de
30 segundos a 5 minutos, dependendo da concentrao e do tipo de microrganismo a
exterminar, sendo que a aco bactericida mais rpida do que a fungicida. O modo de aco
caracteriza-se por uma rpida absoro por parte das clulas bacterianas, resultando numa
srie de modificaes citolgicas que afectam sua permeabilidade e suas propriedades pticas,
pois a clorexidina tem grande afinidade com a bactria devido ligao da sua molcula
catinica (positiva) parede celular aninica (negativa) do microrganismo, fazendo com que
se quebre essa parede e que o produto penetre no citoplasma, causando a morte da bactria
(Faria, 2009). A quantidade absorvida proporcional s sadas dos constituintes celulares.
Iodopovidona
A iodopovidona contm iodo, onde a sua parte livre ir actuar sobre os
microrganismos. Constitui um anti-sptico de largo espectro, que retarda a epitelizao e
baixa a resistncia tnsil da ferida. A iodopovidona interage com a membrana celular
destruindo os fibroblastos agentes importantes na sntese de colagnio e consequente
processo de cicatrizao (Legerstee, 2005). Est apenas indicado para desinfeco tpica
antes de tcnicas invasivas.
Perxido de hidrognio
O perxido de hidrognio uma substncia que na forma aquosa, conhecido
comercialmente como gua oxigenada. Tem um efeito oxidante que destri as bactrias
anaerbias. Actua por diversos mecanismos de degradao dos aminocidos pelo seu poder
15

oxidante elevado. Quando colocado sobre a ferida, ela vai oxidar algumas protenas presentes
nas bactrias. Em contacto com sangue e tecidos vivos o perxido de hidrognio decompe-se
e liberta oxignio, o que necessrio, contudo tambm pode libertar radicais livres, estando
por isso desaconselhado o seu uso (Faria, 2009).
Hipoclorito de sdio
O hipoclorito de sdio, conhecido vulgarmente como soluto de Dakin uma soluo
usada para dissolver o tecido necrtico e para desinfeco e destruio de microrganismos. A
sua aco d-se principalmente devido libertao de cloro na forma activa que actua sobre
as protenas formando cloraminas que so solveis na gua e inibindo a reaco enzimtica no
interior da clula por desnaturao e inactivao do cido nucleico (Faria, 2009). Tem efeito
desodorizante, tanto pela sua aco sobre as bactrias produtoras das substncias que
produzem odores como pela aco oxidante energtico. Tem baixo custo e a sua aplicao
deve ser efectuada a cada 12h (Faria, 2009). Apesar das suas conhecidas aplicaes muitos
estudos se tm realizado para um melhor conhecimento desta soluo e os resultados so
contraditrios at mesmo entre os mesmos autores.
Hidalgo e Dominguez, num estudo realizado em 2000, concluram que esta substncia
pode resultar em efeitos mutagnicos a longo prazo (Hidalgo e Dominguez, 2000) mas
tambm descobriram que em concentraes < ou = 0.005%, pode estimular a diviso celular
de fibroblastos. Outros estudos mais antigos (Avlicino e Newton, 1994; Bueren et al, 1995)
referenciaram a sua utilizao na inactivao de retrovrus no sentido de poder ser usado, em
menores concentraes, de modo a reduzir a carga vrica de um indivduo infectado, como
uma rea a explorar. Este produto tambm foi abordado no tratamento de processos
inflamatrios (Danilkov et al, 1998), para pielonefrite, cistite e uretrite.

Betana + Polihexanida
A betana um surfactante que penetra em fibrinas difceis, desbrida e remove
bactrias e biofilmes. tensoactivo de alta qualidade, existe compatibilidade tecidual,
ausncia total de componentes gordurosos e a pele e mucosas no so afectadas (Faria, 2009).
A polihexanida um conservante que previne o crescimento bacteriano e
comprovadamente no txico para os tecidos. Agente conservante que tem compatibilidade
tecidual, no seca a pele ou as mucosas, no irritante ou txico e tem baixo potencial
alergnico. Pode ser utilizado para feridas crnicas ou feridas muito sensveis como
queimaduras de 2 grau, por exemplo (Faria, 2009).
16

Existe no mercado, Prontosan da marca B. Braun, que conjuga estas duas

substncias acima citadas, para irrigao de feridas: a betana como substncia surfactante
activa e a polihexanida (preparao combinada) como conservante de limpeza, manuteno da
hidratao e eliminao de germens da ferida. Fragmenta e remove as crostas presentes
(biofilme) e proporciona um ambiente hmido ideal para o processo de cicatrizao. Pode e
deve ser aquecido para simular a temperatura corporal. Pode ser usado at 8 semanas aps
aberto. Pode ser aplicado directamente por irrigao ou com uma compressa hmida por um
perodo de 10 a 15 minutos (Catlogo B.Braun, 2010).
Assim, no que se refere utilizao de alguns destes produtos como agentes de
limpeza e quanto ao real benefcio que trazem ao processo de cicatrizao anda existem
muitas dvidas. A maioria dos trabalhos pesquisados recomenda que tais agentes,
comummente empregados para higienizao, limpeza e proteco das reas perifricas s
leses, no sejam usados no leito da ferida, pois como demonstram inmeros trabalhos
citados por Ribeiro (2003 cit. por (Baranoski e Ayello, 2006) os danos aos tecidos,
provocados pela maioria dos anti-spticos e produtos tpicos utilizados em feridas, costumam
ser maiores do que o benefcio, o que requer maior critrio e controle quanto a sua utilizao.
O uso dos mais variados materiais de penso, como a vulgar gaze seca, hoje em desuso,
j uma prtica antiga (Baranoski e Ayello, 2006), sendo que actualmente os profissionais de
sade dispem de uma grande diversidade destes produtos, fabricados de acordo com outros
princpios permitindo limitar a desidratao, diminuir a dor e proteger as leses com
consequente aumento da taxa de cicatrizao e diminuicao dos custos associados ao seu
tratamento (Pereira e Rodrigues, 2009). A diversidade existente possibilita uma seleco mais
criteriosa, em funo das necessidades concretas das caractersticas presentes na ferida, mas
dificulta a seleco do penso sobretudo face evoluo do mercado em consequncia do
desenvolvimento cada vez mais rpido do conhecimento cientfico (Pereira e Rodrigues,
2009). Assim, apresentam-se no s alguns dos remodelados materiais de penso como os
chamados materiais de futuro.
Penso transparente
So membranas de poliuretano finas que constituem pelculas transparentes e que
permitem ver atravs do penso (Baranoski e Ayello, 2006). Imitam a camada externa da pele
para fornecer um ambiente hmido, semelhante a uma flictena permitindo s clulas epiteliais
migrarem sobre a superfcie da ferida. No tm capacidade de absoro mas permitem ao
oxignio passar atravs da membrana e transmitem vapor hmido. Desta forma, o fluido em
quantidade escassa pode acumular-se sob o penso sendo um adjuvante til para criar um
17

ambiente autoltico, induzindo a limpeza sob a superfcie da ferida (Baranoski e Ayello,

2006). Podem usar-se nas lceras de presso I e II, feridas superficiais, pequenas
queimaduras, laceraes, suturas, locais de insero de cateteres, lceras drmicas e proteco
contra a frico como penso secundrio.
Existe disponvel o penso transparente Hydrofilm da marca Hartmann, que pode
deixar-se sob a pele durante 7 dias, a menos que o fluido sob o penso seja excessivo. Ao
remover o penso deve levantar-se o canto e puxar a pelcula em direco ao exterior da ferida
para separar a barreira adesiva (Catlogo Hartmann, 2010).

Hidrocolides

Os pensos hidrocolides so compostos por misturas opacas de adesivo, polmeros

absorventes, agentes de pectina glica e carboximeticelulose sdica (Baranoski e Ayello,
2006). As partculas hidrfilas nos pensos reagem com o fluido da ferida para formar um gel
suave sobre ela. De acordo com Choucair (2000 cit. por Baranoski e Ayello, 2006), alguns
pensos hidrocolides fornecem um ambiente cido e alguns formam uma barreira bacteriana
ou viral, alm disso, a sua aparncia translcida permite a visualizao da quantidade de
exsudado absorvido e acumulao de fluido sob o penso.
Este tipo de penso pode ser aplicado em feridas limpas, com mdia e pequena
quantidade de exsudado, como preveno de lceras de presso, em queimaduras de segundo
grau, como cobertura de incises, suturas cirrgicas e na fixao de tubos e drenos e ainda
para feridas cavitrias em forma de pasta ou grnulos. A frequncia de mudana deste penso,
deve ser definida de acordo com a sua saturao, ou seja, em mdia no 5/6 dia, altura em
que o hidrocolide adquire uma colorao mais clara e consistncia menos densa. Para que
haja uma aderncia ptima, o penso deve estender-se pelo menos 2,5cm na pele saudvel
volta da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).
No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Hydrocoll da marca
Hartmann, (Fig. 4) mais frequentemente usado. Este penso absorve as secrees das feridas
superficiais com exsudado ligeiro a moderado retendo-o de maneira segura na sua matriz de
gel. Assegura um ambiente hmido e equilibrado essencial para a granulao.
Fig. 4 Actuao do penso Hydrocoll da marca Hartmann
[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo:
http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.
pdf]
18

Hidrogis
um penso em forma de gel cuja sua forma polmera interna retm a gua e reduz a
temperatura do leito da ferida at 5C (Kumarasinghe, 2000; Bernard e Duarte, 2000; cit. por
Baranoski e Ayello, 2006). O ambiente hmido facilita a autlise e a remoo do tecido
desvitalizado (Irion, 2005). Aplicam-se principalmente para hidratar leitos de ferida secos e
amolecer e detritos de feridas necrticas, sendo que a sua capacidade de absoro reduzida
pois possuem uma elevada concentrao de gua (Baranoski e Ayello, 2006). Podem ser
usados em lceras de presso, feridas com perda parcial ou total da espessura da pele e lceras
vasculares.
Existem disponveis os hidrogis no adesivos simples: Hydrosorb gel e
Hydrosorb comfort ambos da marca Hartmann e Instrasite gel da marca
Smith&Nephew; o hidrogel adesivo Allevyn Lite da marca Smith&Nephew; e o
hidrogel para cavidades Intrasite conformable

tambm da marca Smith&Nephew.

Hydrosorb gel um hidrogel amorfo utilizado frequentemente para desbridar tecido

necrtico e fibrinoso. Pode ser deixado no leito da ferida at 48h e pode ser conjugado com
outros tipos de pensos. Atravs da aplicao com a seringa pode ser deixado no leito da ferida
dosagens especficas, uma vez que possui duas escalas, inclusive uma para determinar os
milmetros. Tem vantagens ao nvel de custos, uma vez que a seringa pode ser tapada e
guardada, caso o tratamento seja interrompido (Catlogo Hartmann, 2010).
Hydrosorb

comfort

um

penso

de

hidrogel

transparente

formado

de

aproximadamente 60% de gua e molculas de poliuretano em gel. Por ser transparente

permite que se faam anotaes e facilita a documentao completa do processo de
cicatrizao da ferida. O seu modo de actuao (Fig. 5) acontece principalmente por produzir
humidade e ao mesmo tempo absorver as secrees, estimulando a formao de fibroblastos e
epitelizao. Dispe de uma parte adesiva, no sendo por isso qualquer penso secundrio para
fixao. Deve ser aplicado de forma a que no exceda 1 a 2 cm dos bordos da ferida. Quando
existem secrees reduzidas o penso pode permanecer no leito da ferida at 7 dias. A
absoro da secreo da ferida visvel por um escurecimento e/ou formao de bolhas no
penso (Catlogo Hartmann, 2010).

19

Fig. 5 Penso Hydrosorb confort e a sua aco sobre o leito da ferida

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no
pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

endereo:

http://www.medicalplus-

Instrasite gel um gel amorfo e transparente composto por um polmero modificado

de carboximetilcelulose, propilenoglicol e gua. Actua desbridando o tecido necrtico ao
hidrata-lo e absorve o excesso de exsudado. Pode ser usado em todas as fases do processo de
cicatrizao. indicado para tecido desvitalizado, em feridas superficiais e profundas (lceras
de presso, lceras da perna, p diabtico, queimaduras, feridas cirrgicas, amputaes e
feridas infectadas sob superviso). O sistema de aplicao torna mais simples, direccionvel e
controlada a aplicao do gel e como este no adere ao leito da ferida pode ser facilmente
removido com irrigao de soro fisiolgico (Catlogo Smith&Nephew, 2010).
Allevyn Lite um penso hidrocelular com uma camada no aderente que resulta
num perturbao mnima do tecido de cicatrizao aps a remoo. Pode permanecer no local
at 5 dias uma vez que possui uma camada de contacto no aderente que permite que o
exsudado viscoso passe para o penso e uma camada absorvente hidrocelular central que
permite absorver o exsudado na sua estrutura microscpica, altamente adaptvel e para alm
de manter um ambiente hmido ideal no leito da ferida tambm mantm absoro sob
compresso. A cama exterior (Fig.6) a prova de gua e de microrganismos. Pode ser cortado
para se adequar s formas das feridas nos variados locais. Pode ser usado em todos os tipos de
feridas com tecido de granulao com uma quantidade de exsudado baixa a moderado. No
deve ser usado juntamente com produtos como hipoclorito ou perxido de hidrognio, uma
vez que estes quebram o seu componente hidrocelular (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

Fig. 6 Penso Allevyn Lite e as suas camadas

[Catlogo Smith&Nephew, 2010 produto disponvel no
endereohttp://www.medicalplus.pt/conteudo/uploaded/videos/pd
fs/Allevyn.pdf]

20

Intrasite conformable um penso em no tecido com hidrogel usado

preferencialmente para cavidades. Estimula o desbridamento do tecido necrtico ao mesmo
tempo que os hidrata. Proporciona um ambiente hmido ideal e facilita o tamponamento
suave das feridas de profundidade permitindo que cicatrizem a partir da sua base. indicado
para feridas superficiais, profundas, cavitrias ou irregulares, lceras de presso, lceras
venosas e feridas cirrgicas que fechem por segunda inteno (Catlogo Smith&Nephew,
2010).
Espumas
Os pensos de espuma j sofreram grandes alteraes ao longo dos anos mas as
caractersticas essenciais mantm-se, ou seja, o controlo da secreo por absoro, evaporao
e ocluso (Irion, 2005). So os mais absorventes dos curativos oclusivos, pois retm grandes
quantidades de lquido no interior da ferida, absorvendo a secreo excessiva em resultado
das suas propriedades hidrfilas. Este tipo de pensos permite tambm em alguns casos o
acolchoamento fisco das feridas e isolamento trmico para manter a temperatura da ferida
prxima da temperatura ideal para o crescimento de fibroblastos e clulas epiteliais (Irion,
2005). Os resultados dos estudos sobre os poliuretanos sugerem claramente a importncia da
ocluso na recuperao da funo de barreira cutnea, sugerindo que esta se torna mais
rpida nos stios tratados com este tipo de pensos (Pereira e Rodrigues, 2009). Esto indicados
para feridas com exsudado moderado a elevado, proteco profiltica sobre as proeminncias
sseas ou reas de frico, feridas com perda parcial a total da espessura da pele, leitos da
ferida a granular ou necrtico, quebras cutneas, zonas dadoras, coberturas sob compresso
feridas cirrgicas ou drmicas (Baranoski e Ayello, 2006). A maior parte deste tipo de pensos
pode ser mantido durante 7 dias, dependendo da quantidade absoro e da quantidade de
exsudado presente no leito da ferida (Baranoski e Ayello, 2006).
Existem disponveis os pensos de espuma poliuretanos, Permafoam Cavity e
Permafoam Confort e Hydrotul da marca Hartmann; Allevyn adhesive e Allevyn non
adhesive da marca Smith&Nephew.
O penso Permafoam Cavity um penso de espuma de poliuretano que pode ser
recortado, dobrado e usado em ambos os lados sem perder a capacidade de absoro,
controlando o exsudado e mantendo o leito da ferida um ambiente ptimo e potenciador de
cicatrizao. Tem um formato fenestrado e est indicado para feridas cavitrias, com alto grau
de exsudado, devendo ser trocado a cada 48 horas (Catlogo Hartmann, 2010).
O penso Permafoam Confort (fig. 7) uma espuma de poliuretano altamente
absorvente da cor da pele. A camada em contacto com a pele tem como compostos um
21

polmero de poliuretano de grande porosidade retendo at 90% do exsudado absorvido. Como

a sua cobertura semipermevel permite ao indivduo tomar banho de forma segura,
mantendo o leito da ferida hmida e temperatura ideal, com elevado grau de transpirao de
vapor de gua e constituindo uma barreira os germes. Est indicado para queimaduras de 1
grau, abrases superficiais, lceras de presso e lceras venosas (Catlogo Hartmann,
2010).

Fig. 7 Penso Permafoam e o seu modo de actuao.

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no
pt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

endereo:

http://www.medicalplus-

O penso Allevyn adhesive uma almofada hidrocelular absorvente que est entre
uma camada adesiva perfurada e uma pelcula externa impermevel. Na zona do sacro, deve
colocar-se a extremidade do penso a uma distncia de 2cm acima do esfncter anal e depois
alisar o penso at zona do osso do sacro. Este tipo de penso tem a capacidade de permanecer
no local colocado at 7 dias, excepto na zona do sacro, onde os pensos podem permanecer no
local at 5 dias, ou at o exsudado ser visvel e estiver a cerca de 2 cm da extremidade do
penso (Catlogo Smith&Nephew, 2010). Para remover o penso deve levantar-se um canto e
pux-lo para trs sobre o prprio penso, excepto na regio do sacro, que devem ser removidos
puxando pelo bordo superior para baixo em direco ao nus para minimizar a possibilidade
de transmisso de infeco (Catlogo Smith&Nephew, 2010). Est indicado para feridas a
cicatrizar por segunda inteno, feridas superficiais com tecido de granulao, feridas
exsudativas crnicas e agudas, feridas de espessura total e parcial, como lceras de decbito,
lceras da perna, feridas infectadas, lceras do p diabtico, feridas malignas, feridas
cirrgicas e queimaduras de primeiro e segundo grau (Catlogo Smith&Nephew, 2010).
O penso Allevyn non adhesive um penso trilaminado de estrutura no aderente ao
leito da ferida possuindo uma camada hidrocelular altamente absorvente, no adesivo e a
sua camada exterior impermevel a bactrias. O penso pode permanecer no local da ferida
at 7 dias devido s suas caractersticas principais, ou seja, a camada perfurada que fica
directamente em contacto com a ferida permite que at mesmo o exsudado viscoso passe para
22

a espuma absorvente retendo-o nesse local, alm de que permite que o excesso de humidade
se evapore atravs da sua camada externa. Como no tem adesivo pode ser aplicado um penso
transparente que se pode revelar til para controlar a quantidade de exsudado (Catlogo
Smith&Nephew, 2010).
Pensos impregnados
Gorduras (parafina/vaselina)
Os pensos impregnados com vaselina ou parafina so utilizados por protegerem o leito
da ferida sem que a compressa adira mesma, evitando dessa forma a destruio dos tecidos
formados aquando da remoo do penso. Esto indicados especialmente para a fase de
granulao com um exsudado escasso, quer sejam queimaduras de 1 e 2 graus, enxertos,
lceras, entre outros. So aplicados directamente sobre o leito da ferida e podem permanecer
entre 1 a 3 dias dependente das caractersticas presentes na ferida (Baranoski e Ayello, 2006).
No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Grassolind da
marca Hartmann, mais frequentemente usado. Este penso composto por compressas
neutras de gaze de algodo impregnada com uma pomada que tem nos seus constituintes
vaselina, ster de diglicerol de cidos gordos monocarboxlicos e dicarboxlicos e cera. A
larga camada de algodo permite que as secrees alcancem a camada secundria e
absorvente da ferida, evitando-se assim a acumulao de secrees. A pomada gorda mantm
os bordos da ferida lisos, promovendo a granulao e epitelizao evitando dessa forma que a
compressa adira ferida. Est indicado para o tratamento geral de feridas, especialmente para
feridas exsudativas superficiais (abrases, laceraes, feridas profundas, queimaduras,
queimaduras cidas, cobertura das zonas dadoras e receptoras de pele enxertada, em cirurgia
plstica, remoo de unhas, circuncises) (Catlogo Hartmann, 2010).
Gorduras neutras
Existe disponvel o penso Hydrotul da marca Hartmann, que um penso no
aderente hidroactivo, composto por poliamida, impregnado numa pomada hidroactiva sem
ingredientes activos baseada em triglicerideos (gorduras neutras). Em contacto com o
exsudado da ferida, a pomada de triglicerideos forma um gel que mantm a ferida em
condies ptimas de humidade estimulando o processo de cicatrizao. O princpio
hidroactivo da pomada, a carboximetilcelulose ajuda a absorver o exsudado para a compressa
secundria. Indicado para o tratamento de feridas crnicas e/ou agudas superficiais de

23

qualquer tipo. Os resduos do penso aps a remoo devero ser removidos com soluo de
Ringer (Catlogo Hartmann, 2010).
Alginatos
Os alginatos so polmeros de cadeia longa so fibras de no-tecido impregnadas de
alginato de clcio e sdio extradas das algas marinhas castanhas Laminaria, contendo cido
algnico como princpio activo (Braun, 2001; Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum, 2003;
cit. por Sousa e Santos, 2007).
um material de penso que absorve grandes quantidades de exsudado por capilaridade
(cerca de 20 vezes o seu peso), hidratando-se e produzindo um intercmbio de ies de clcio
para ies de sdio que passam a ser solveis em soluo salina para a sua posterior limpeza
(Baranoski e Ayello, 2006). Forma-se um gel viscoso, hidroflico, hemosttico e uniforme de
alginato sdio clcio que permite a troca de gases e cria um meio hmido na superfcie da
ferida que favorece a sua cicatrizao e proporciona um alvio da dor ao humidificar as
terminaes nervosas (Irion, 2005).
Normalmente estes tipos de penso mudam-se diariamente (Baranoski e Ayello, 2006)
dependendo sempre das caractersticas especficas da ferida, podendo por exemplo ser
mantido no leito da ferida at 7 dias, nos casos em que o exsudado estiver ser contido pelo
alginato de clcio (Rocha et al., 2000 cit. por Sousa e Santos, 2007). Por poderem deixar
resduos de fibras, necessria a sua remoo com irrigao de soro fisiolgico. Est
particularmente indicado para feridas superficiais com perda parcial de tecido (placa) ou
leses cavitrias profundas altamente exsudativas, com ou sem infeco. Alm disso, pode
aplicar-se em feridas sangrantes, agudas ou crnicas, colonizadas ou infectadas. A sua
utilizao encontra-se contra-indicada em feridas no exsudativas, lceras que necessitam de
uma terapia antibitica tpica, lceras de origem infecciosa, ocluso venosa ou arterial e nos
casos de alergia aos alginatos (Braun, 2001; Mandelbaum, Di Santis e Mandelbaum, 2003;
cit. por Sousa e Santos, 2007).
Existem alguns trabalhos cientficos que demonstram a capacidade dos alginatos
estimularem o crescimento dos fibroblastos e que quando combinados com hidrocolides,
aumentarem a sua capacidade de absoro (Braun, 2001; Rijswijk, 2003; cit. por Sousa e
Santos, 2007).
Existe disponvel o penso Sorbalgon da marca Hartmann, que um penso base
de fibras de alginato de clcio (Fig. 8) macio e altamente absorvente que formam um gel no
aderente hidroflico em contacto com os sais de sdio contido no sangue e exsudado da
ferida., em placas ou fitas, estril e recortvel. Absorve o exsudado em contacto com a
24

secreo da ferida, transformando-se em gel. Cria um microclima propcio para a granulao e

epitelizao do tecido presente na ferida. Pode permanecer no leito da ferida entre 24h a 72h
conforme o nvel de exsudado, devendo ser trocado quando de transformar em gel. No
apresenta filamentos tornando-o por isso macio, absorvente e indolor (Catlogo Hartmann,
2010).

Fig. 8 Apresentao e modo de actuao de Sorbalgon

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Compostos
Os pensos compostos so a combinao de dois ou mais produtos fisicamente distintos
fabricados num nico penso que fornece mltiplas funes, podendo constituir uma barreira
bacteriana, uma camada absorvente, espuma, hidrocolide ou hidrogel. Esto indicados como
pensos primrios ou secundrios para feridas com perda parcial a total da espessura da pele,
como lceras de presso I a IV (variando de acordo com o produto), feridas com drenagem
mnima a elevada, lceras drmicas e incises cirrgicas.
Existe disponvel um composto de poliacrilato com soluo de Ringer, o TenderWet
24 Active da marca Hartmann, que possui uma camada externa de polipropileno
hidrofbica (Fig. 9) que evita que o penso fique colado ferida e uma camada interna de
poliacrilato super absorvente que liga e retm as metaloprotenases da matriz
compartimentando-as e reduzindo a sua actividade no exsudado, alm disso, est impregnado
de Soluo Ringer simples, exercendo alta aco de limpeza sobre a ferida, absorvendo e
retendo na sua camada interna todo o exsudado e secreo da ferida, irrigando-a
constantemente com a soluo de Ringer, estimula e favorece a angiognese assim como
amolece e liberta o tecido necrtico (Catlogo Hartmann, 2010). Realiza desbridamento
autoltico de leses necrticas, secas, hmidas ou com intensa exsudao. A aco
bacteriosttica eficaz por 24h devido ao mecanismo "limpeza-absoro", que retm as
25

bactrias no seu ncleo (Catlogo Hartmann, 2010). Pela sua conjugao com a soluo de
Ringer, nutre o leito da ferida, preparando com maior rapidez o tecido de granulao. O
tempo de permanncia do curativo de 24 horas. Alguns efeitos secundrios podem surgir
como o aumento do tamanho da ferida devido reabsoro de tecidos j irreversivelmente
lesados, podendo ser um sinal que a cicatrizao j se iniciou; tambm pode ocorrer
ruborizao dos bordos da ferida, o que geralmente um sinal de reactivao da circulao
sangunea devido ao incio da cicatrizao (Catlogo Hartmann, 2010). Pode ser usado em
feridas de qualquer etiologia, infectada ou no. Estudos realizados revelaram que o
poliacrilato tem mais afinidade para os fluidos proteicos e que na presena de uma cultura de
Pseudomonas altamente eficaz (Bruggister et al, 2005).

Fig. 9 Apresentao e modo de actuao de TenderWet 24 Active

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Colagnios
O colagnio a maior protena do corpo e necessria para a cicatrizao e reparao
de feridas. Os pensos de colagnio so derivados de pele bovina (couro). Os pensos de
colagnio so 100% colagnio ou podem ser combinados com alginatos ou outros produtos.
So pensos da ferida hidrfilos muito absorventes da humidade. Seaman (2000 cit. por
Baranoski e Ayello, 2006) sugere que os ps de colagnio, partculas e almofadas so teis no
tratamento de feridas muito exsudativas. Se a ferida tiver pouco exsudado, devem usar-se as
folhas; se a ferida seca deve usar-se o gel. Este tipo de pensos pode ser usado em feridas a
granular ou necrticas e feridas com perda parcial ou total de espessura da pele. Um penso de
colagnio deve mudar-se pelo menos de 7 em 7 dias. Se a infeco estiver presente na ferida
recomenda-se a troca diria (Baranoski e Ayello, 2006).
No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Promogran plus da
marca Hartmann, (Fig. 10) mais frequentemente usado. Consiste num composto esterilizado
26

de celulose regenerada oxidada e colagnio, submetido a secagem por congelao. Na

presena de exsudado, o penso transforma-se num gel biodegradvel. Nas feridas secas dever
ser usado uma soluo salina para hidratar o penso. Estas caractersticas so possveis devido
a uma combinao de aces como a ligao e inactivao das proteases (ou seja, matriz de
metalo-proteases, elastase e plasmina) que demonstraram ser prejudiciais quando se
encontram em excesso nas feridas crnicas e a ligao e proteco dos factores de
crescimento naturais contra a degradao causada por estas proteases em excesso (Catlogo
Hartmann, 2010).

Fig. 10 Aco de Promogran plus no leito da ferida

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Este penso vai assim actuar removendo os elementos destrutivos do fluido da ferida,
proporcionando um ambiente de cicatrizao melhorado, vai destruir as bactrias clinicamente
relevantes existentes no penso (Fig. 11), para ajudar a manter o equilbrio bacteriano, reduzir
o crescimento de bactrias, o que pode ajudar a reduzir o risco de infeco, vai criar um
ambiente que promove a formao de tecido de granulao, a epitelizao e a cicatrizao
ideal das feridas (Catlogo Hartmann, 2010).

Fig. 11 Aco antimicrobiana de Promogran

plus demonstrada in vitro
[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel
no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas
_Hartmann.pdf]

27

Para se obter um efeito mximo deve aplicar-se sobre toda a superfcie da ferida,
devendo ser coberto com um penso no aderente ou com um penso de hidropolmero para
manter o ambiente hmido, devendo ser trocado a cada 72h (Catlogo Hartmann, 2010).
Pensos Antimicrobianos
J h muitos anos se tem vindo a estudar o fenmeno da contaminao da ferida por
microrganismos e de como isso pode atrasar ou mesmo estagnar o processo de cicatrizao.
Vrias armas ao nvel na antibioterapia tm sido usadas para tentar minimizar esses
problemas, mas vrios estudos tm demonstrado que os antibiticos administrados por via
sistmica atingem nveis insuficientes no tecido da ferida (Robson, 1999; Bello, 2001), sendo
por causa destas concluses que cada vez mais se assiste s recomendaes relativamente s
NABTMs (Non Antibiotic Treatment Modalities - Modalidades de Tratamento Sem
Antibitico) (Legerstee, 2005) que parecem ter resultados mais favorveis. Tambm o
comportamento dos microrganismos tem sido estudado no sentido de desenvolver os
melhores tratamentos para dar resposta a este fenmeno, constatando-se cada vez que na
maior parte das vezes os microrganismos se organizam em biofilmes1 onde ficam protegidos
da aco dos antimicrobianos (Pina-Grif, 2006). Assim para que se possa proceder ao controlo
da sobrecarga microbiana (bioburden) necessrio em primeira instncia remover o tecido
necrtico atravs de limpeza e desbridamento j que este fornece ao microrganismo o
alimento necessrio para a sua proliferao; manter o ambiente hmido controlando o
exsudado excessivo recorrendo aos pensos apropriados e utilizando pensos antimicrobianos
para impedir a proliferao microbiana (Pina-Grif, 2006).
Os pensos antimicrobianos podem conter prata, iodo, carvo entre outros.
Os pensos impregnados em iodo j so usados h mais de 30 anos (Baranoski e
Ayello, 2006) pois o iodo um elemento no metlico, com propriedades bactericidas, por
ligao irreversvel a protenas e oxidao do protoplasma bacteriano. Quando o leito da
ferida rico em exsudado ou em outros detritos orgnicos, o iodo forma ligaes com essas
protenas e fica rapidamente inactivo. Concentraes elevadas de iodo so txicas para os
fibroblastos (Irion, 2005). Contudo, o iodo presente nos pensos permite uma libertao
gradual, controlada do antissptico, constituindo uma opo de tratamento local de feridas
infectadas (Baranoski e Ayello, 2006).

Biofilmes so comunidades biolgicas com um elevado grau de organizao, onde os microrganismos formam
comunidades estruturadas, coordenadas e funcionais encontrando-se embebidas em matrizes polimricas
produzidas por elas prprias.
28

Existe disponvel o penso Inadine da marca Systagenix, uma compressa no

aderente impregnado com iodopovidona (10%) e glicol de polietileno assim como gua, que
fornece um efeito anti-sptico duradouro, que ajuda a gerir a infeco provocada por
bactrias, protozorios e organismos fngicos durante um perodo de tempo. o anti-sptico
de mais largo espectro para utilizao humana e no existem casos registados de resistncia
adquirida. Tem uma libertao contnua com iodopovidona (Langley, 2001) e a mudana da
cor indica quando o penso deve ser substitudo. Se existir alguma dificuldade na substituio
da compressa, a remoo pode ser facilitada distendendo suavemente os cantos diagonalmente
opostos da compressa. A compressa pode ser mudada at duas vezes por dia na fase inicial,
em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de exsudado. Est indicado
para lceras na perna e lceras de presso, profilaxia em leses menores, queimaduras
superficiais e ferimentos pequenos em que ocorreu perda de tecido (Catlogo Systagenix,
2009).
A utilizao de prata nos mais variados produtos est cada vez mais aceite como
agente antimicrobiano contra os mais variados agentes patognicos causadores de infeco
(Irion, 2005). Apesar da prata metlica ser relativamente inerte, a presena de humidade leva
sua libertao na forma ionizada, activa (Baranoski e Ayello, 2006). Independentemente da
forma de apresentao, a forma activa nos pensos sempre inica, uma vez que esta forma
destri bactrias, fungos, vrus e protozorios (menor actividade: esporos, micobactrias,
formaes qusticas de protozorios) (Legerstee, 2005; Lansdown, 2006), alm de apresentar
uma actividade potente face a Pseudomonas (Gogia, 2003). Tambm impede a formao de
biofilme, pois evita a sua reconstituio aps a limpeza da ferida (Irion, 2005; Pina-Grif,
2006).

Fig. 12 Aco da prata perante as bactrias

[Legerstee,2005]

A prata vai ter a sua aco antimicrobiana de modo inespecfica, ou seja, afectando
todos os mecanismos que a bactria utiliza para se manter viva (Fig. 12) (Legerstee, 2005) ao
unir-se com o grupo Tiol (-SH) e carboxilo (-COOH) das protenas funcionais e estruturais
das bactrias, inibindo a actividade das mesmas e inactivando os cidos nucleicos, causando
danos estruturais na parede celular bacteriana e alterando e danificando as protenas da
membrana celular bacteriana e diminuindo a actividade das metaloproteinases.
29

Apesar da forma de apresentao dos pensos ser varivel, a forma activa sempre a
inica e pode ser devido a esse facto que os pensos possam ter um efeito mais rpido em
comparao com outro tipo de antibacteriano, sendo eficazes ao fim de duas horas o que se
considera satisfatrio j que eles so mantidos durante pelo menos 24 horas, havendo assim
tempo suficiente para exercer a sua aco. O penso que mais rapidamente liberta prata o
penso nanocristalino de prata que destri os microrganismos em 30 minutos (Legerstee,
2005).
Existem disponveis dois pensos com prata, o hidroalginato com prata, Silvercel da
marca Systagenix e a compressa no aderente com prata, Atrauman Ag, da marca
Hartmann.
O penso Silvercel, um penso antimicrobiano de hidroalginato com prata no
aderente traduzido numa compressa esterilizada no tecido, constituda por um teor elevado
de fibras revestidas por um teor elevado de fibras revestidas por alginato G (cido
gulurnico), carboximetilcelulose (CMC) e prata, com uma camada de contacto com a ferida
de acrilato de metiletileno no aderente e perfurada. Esta juno de constituintes controla o
exsudado em feridas moderadas a altamente exsudativas, criando um ambiente equilibrado de
humidade para a cicatrizao (Catlogo Systagenix, 2009).

Fig. 13 Actuao de Silvercel na bactria

[Catlogo Systagenix, 2009 produto disponvel
no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Ferid
as_Hartmann.pdf]

As fibras de prata (Fig. 13) destroem

um amplo espectro de microrganismos associados colonizao e infeco bacteriana de
feridas e comeam a sua actuao logo aps 15 a 30 segundos de serem colocados no leito da
ferida. Os resultados clnicos da avaliao deste penso (Naylor, 2001; Addison et al, 2005 in
Catlogo Systagenix, 2009) demonstraram que o produto absorve o exsudado da ferida,
adapta-se ao leito da ferida e eficaz no combate da sua infeco, alm de promover a
formao de novo tecido de granulao. O penso super-absorvente (Teot et al, 2005;
Addison et al, 2005 in Catlogo Systagenix, 2009), eficiente e fcil de utilizar, minimiza o
potencial risco de macerao e fuga e est comprovado que absorve e retm o fluido, mesmo
sob compresso (Rennison et al, 2006 in Catlogo Systagenix, 2009). Tem uma libertao
contnua (Teot et al, 2005; Addison et al, 2005 in Catlogo Systagenix, 2009) de ies de
30

prata. Estudos in vitro demonstram que o nvel de prata libertada pelo penso se mantm
durante mais de 36 horas.

Fig. 14 Remoo do penso Silvercel

[Catlogo Systagenix, 2009 produto disponvel no endereo:
http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Permite uma remoo ntegra (Fig. 14), uma vez que a maioria dos agentes
patognicos tm propriedades hidrofbicas, eles unem-se a este material do penso e na
mudana do produto so retirados. Bactrias e fungos ligam-se s superfcies graas
interaco hidrofbica que se gera devido juno de duas partculas hidrofbicas em
contacto direito mais a presso das molculas de gua. Alm disso, estudos provam que a sua
elevada fora tnsil (Teot et al, 2005; Clark, 2009 in Catlogo Systagenix, 2009) mantm o
ambiente hmido na ferida, facilitando a remoo. Est indicado para feridas crnicas,
profundas ou superficiais, moderada a altamente exsudativas incluindo: lceras de presso,
lceras venosas, lceras do p diabtico, zonas dadoras, feridas traumticas e cirrgicas.
O penso Atrauman Ag uma compressa no aderente com prata, composto por
poliamida revestidos e est impregnada com uma pomada sem ingredientes activos baseada
em triglicerdeos (gorduras neutras). A superfcie com prata e pomada impedem que a
compressa adira ferida; por conseguinte, a remoo da compressa e efectuada sem dor. As
bactrias so destrudas na superfcie da compressa devido aos ies de prata que se formam no
ambiente hmido (Fig. 15). eficaz contra bactrias gram-negativo (por exemplo, Klebsiella
pneumoniae) bem como bactrias gram-positivo (por exemplo Staphylococcus aureus,
incluindo as linhagens de MRSA). Actua parcialmente contra micoses. Espcies como
Candida albicans so eliminadas em 90% dentro de 24h. As eficcias microbiolgicas das
compressas mantm-se, no mnimo, por sete dias. Deve aplicar-se um penso secundrio de
modo a absorver o exsudado da ferida (Catlogo Hartmann, 2010).

31

Fig. 15 Aco antimicrobiana de Atrauman Ag

[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Hidrofibra

O penso de hidrofibra um tipo de penso de fcil manipulao e altamente absorvente.

Quando em contacto com o exsudado da ferida forma um gel que para alm de manter o
ambiente hmido ideal no leito da ferida tambm favorece o desbridamento autoltico.
Estudos indicam que pode absorver at 30 vezes o seu peso sem perder a integridade
(Williams, 2002 cit. por Irion, 2005). Vai funcionar por aco hidroflica, absorvendo o fluido
directamente para a sua estrutura fibrosa, aumentando o volume do exsudado e mantendo-o
fora do alcance da pele circundante. Est indicado para laceraes, queimaduras de segundo
grau, lceras venosas e feridas cirrgicas e traumticas.
No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Aquacel da marca
Convatec, (Fig. 16) mais frequentemente usado. Na figura 16, podemos ver como aplicar
este tipo de penso. Depois de limepar a rea em redor da ferida, aplica-se o penso mantendo
1cm de margem em redor da ferida. Se for uma ferida cavitria, mantm-se at 2,5cm de
margem para uma fcil remoo, referindo o preenchimento de 80% da cavidade, uma vez
que o penso sofre expanso em contacto com o exsudado. A excepo neste caso, refere-se s
queimaduras de II grau, cuja indicao refere uma margem de 5 cm ao redor da ferida e faz
referncia aderncia do curativo ao leito da ferida, adquirindo uma cor marrom escura. Este
penso deve ser coberto com um penso secundrio. Pode ser removido aps 7 dias ou quando
clinicamente indicado sem dano, uma vez que este tipo de penso se vai desprendendo do leito
com a reepitelizao (Catlogo Convatec, 2009).

32

Fig. 16 Instrues de uso de Aquacel

[Catlogo Convatec, 2009 produto disponvel no endereo: http://www.medicalpluspt.com/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Trat_Feridas_Hartmann.pdf]

Enzimas proteolticas tpicas

O desbridamento enzimtico funciona pela aplicao de enzimas tpicas para remover
o tecido desvitalizado, digerindo-o e dissolvendo-o. A sua utilizao deve ser limitada ao
tecido necrosado ou desvitalizado, devendo ser evitada a sua aplicao no tecido circundante
(Irion, 2005). A colagenase uma das enzimas proteolticas que decompe o colagnio e que
tm sido encontradas em algumas bactrias do gnero Clostridium utilizadas no
desbridamento enzimtico. altamente eficaz, uma vez que desbrida exclusivamente as fibras
do colgenio natural, as quais esto envolvidas na reteno dos tecidos necrosados (Baranoski
e Ayello, 2006). Alm disso, alguns estudos sublinham a sua aco excitante para o tecido de
granulao , com estimulao do seu crescimento e preenchimento do vazio da
descontinuidade de tecido, bem como a sua epitelizao (Baranoski e Ayello, 2006).
Existe a colagenase Ulcerase, utilizado para limpeza

enzimtica removendo

necroses e restos de tecidos que impedem a cicatrizao. Estimula a granulao e no inibe a

epitelizao. Est indicado para queimaduras superficiais de 1 e 2 grau, lceras varicosas e
de decbito, assim como feridas superficiais da pele. Deve manter um contacto uniforme com
a superfcie da ferida, sendo aplicada de forma homognea e com uma espessura de
aproximadamente 2 milmetros, sendo as crostas secas amolecidas antecipadamente com a
aplicao de um penso hmido. Deve aplicar-se uma vez por dia, podendo no entanto, ser
aplicado at duas vezes por dia aumentando dessa forma o efeito enzimtico. aconselhado
aplicar nos bordos da ferida uma pasta de zinco, uma vez que no est totalmente esclarecido
se pode haver ou no irritao para os tecidos adjacentes. Se no ocorrer qualquer melhoria ao
nvel do tecido necrtico ou desvitalizado no perodo de 14 dias, deve optar-se por mudar o
tratamento (Catlogo Smith&Nephew, 2010).
A fibrinolisina uma enzima que hidrolisa a fibrina e os exsudados fibrinosos, sendo
que a sua aco fibrinoltica est direccionada contra protenas desnaturadas, como as

33

encontradas nos tecidos desvitalizados, mantendo os elementos proteicos das clulas vivas
inalterados (Irion, 2005).
Um dos produtos existentes no mercado que contm fibrinolisina a Fibrase, que faz
a associao para alm da referida, a desoxirribonuclease que vai hidrolisar especificamente
as molculas de desoxirribonuclico (DNA) e desoxirribonucleoprotenas e ainda o
cloranfenicol (1%), formando uma pomada suave. Estas substncias so os principais
componentes dos exsudados purulentos e por isso a quebra em polinucleotdeos mais simples
ajuda a liquefaco no processo de necrose do exsudado purulento e facilita sua remoo dos
ferimentos. indicada no tratamento de leses infectadas tais como queimaduras, lceras e
feridas onde a dupla aco como agente desbridante e antibitico tpico requerida. Esta
aco dupla especialmente benfica no tratamento de infeces causadas por organismos
que utilizam um processo de deposio de fibrina como meio de proteco (por exemplo
coagula estafilococos). A enzima deve ser aplicada no mnimo uma vez ao dia; sendo que a
aplicao a cada 6 ou 8 horas proporciona um melhor resultado do tratamento (Baranoski e
Ayello, 2006).
A papana uma enzima proteoltica extrada dos frutos do mamo (Carica papaya),
com aco proteoltica e anti-inflamatria, usada como agente desbridante tpico (em
ferimentos de pele) (Irion, 2005). Proporciona alinhamento das fibras de colagnio,
promovendo crescimento tecidual uniforme. A enzima possui amplo espectro de
especificidade, os peptdeos, amidas, steres e tiosteres so todos susceptveis para hidrlise
cataltica da papana. Est indicado como agente desbridante de tecido necrosado e
liquefaco de material necrosado em leses crnicas e agudas como: lceras de presso,
lcera varicosa, lcera diabtica, queimaduras, feridas ps operatrias, feridas traumticas ou
infectadas, deiscncia de sutura. Aplicar a cada 12 24 horas, e cobrir com um curativo.
Evitar lavar as leses com perxido de hidrognio em soluo, pois a papana pode ser
inactivada. Pode sentir-se uma sensao de queimadura. O exsudado liquefeito da digesto
enzimtica pode irritar a pele, sendo por isso aconselhado lavagens e limpezas frequentes da
rea ao redor da leso pode aliviar o desconforto (Baranoski e Ayello, 2006).
Substitutos de pele de engenharia tecidular
A engenharia tecidular envolve o desenvolvimento de materiais que combinam novos
materiais com clulas vivas, para produzir equivalente tecidulares funcionais, como os
substitutos da pele. Actualmente, esto aprovados nos Estados Unidos dois produtos de
engenharia tecidular contendo clulas vivas: o Apligraf e Dermagraft, ambos com clulas
do cordo umbilical Baranoski e Ayello, 2006). Uma nica camada do cordo umbilical pode
34

produzir mais de 200000 unidades de produto (Tanuma, 2000 cit. por Baranoski e Ayello,
2006).
Apligraf um produto de pele bilaterada, consistindo no equivalente drmico
composto por colagnio bovino tipo I, que contm fibroblastos drmicos humanos vivos
como uma camada epidermal cornificada sobreposta de queratincitos humanos vivos. No
contm clulas de Langerhans, melancitos ou clulas endoteliais, o que talvez explique
porque no rejeitado Baranoski e Ayello, 2006).
Dermagraft uma reposio drmica viva feita de malha de Vicryl e fibroblastos
derivados do cordo umbilical e dos seus produtos. Contem fibroblastos humanos e muito
testado para agentes infecciosos Baranoski e Ayello, 2006).
O local do enxerto deve ser protegido da leso; o penso secundrio mudado sem
perturbar o local do enxerto. Indicados para feridas com perda parcial a total da espessura da
pele, lceras venosas e feridas a granular.
Terapia tpica de presso negativa
Por vezes, quando existem feridas muito profundas com um acmulo de secrees no
interior da ferida elevado, opta-se por aplicar a terapia de presso negativa, uma vez que
sabido que estes factores acima descritos vo retardar o fornecimento de nutrientes
necessrios para a cicatrizao (Irion, 2005). A utilizao de presso negativa num
determinado espao, ou seja, uma presso inferior presso atmosfrica normal consegue-se
removendo molculas de ar da zona em tratamento, atravs da bomba de suco.
Dessa forma, aplica-se dobre a ferida um equipamento com um sistema de drenagem
que vai melhorar o ambiente da ferida ao remover a secreo excessiva, aliviar o edema
intersticial, controlar a carga bacteriana, aumentar o fluxo sanguneo na ferida, aumentar a
taxa de formao de tecido de granulao e estimular a proliferao de clulas endoteliais
(Irion, 2005). As mudanas de penso podem ser realizadas entre 48h a 72h ou sempre que o
selo estiver quebrado (Baranoski e Ayello, 2006).
Como se pode verificar pela figura 17, o vcuo conseguido atravs de uma bomba,
tudo, reservatrio e penso tipo espuma. A espuma recortada para se adaptar ferida e
colocada na cavidade com uma cobertura de filme, para vedar o vcuo criado pela bomba.

35

Fig. 17 Introduo de sistema de vcuo na ferida

[http://forumenfermagem.org/feridas/wpcontent/uploads/2011/02/Apresenta%C3%A7%C3%A3
o3.jpg]

No servio da Cirurgia C, existe Renasys plus (Fig. 18), um sistema de terapia por
vcuo que mant uma aspirao constante, aplicada ferida at que o seu tamanho diminua o
suficiente para que o curativo de espuma no precise de ser mais colocado. O recipiente pode
ser usado durante 1 semana ou at que esteja cheio (Irion, 2005) e o sistema possui 40 horas
de bateria (Catlogo Smith&Nephew, 2010).

Fig. 18 Sistema de terapia por vcuo Renasys plus

[Catlogo Smith&Nephew, 2010 - produto disponvel no endereo:
http://www.woundsource.com/files/woundsource/product-images/RenasysEZ-unit-frosted-canister-smith-nephew_0.jpg]

Terapia biolgica com larvas

Desde a dcada de 90, com os inmeros casos de multirresistncia aos antibiticos, as
bioterapias tm vindo a ganhar nova fora. O ano de 2004 foi um marco na bioterapia,
especialmente nos Estados Unidos e Reino Unido,

uma vez que foi aprovada vria

regulamentao sobre a terapia larval (Sherman, 2005).

A terapia com larvas consiste na aplicao de larvas necrfagas esterilizadas em
instalaes especializadas. Promove desbridamento, desinfeco e cicatrizao. A larva
utilizada a espcie Lucillia sericata que vai actuar por trs mecanismos de aco:
desbridando a ferida, removendo tecidos necrticos e infectados e desinfectando a ferida ao
eliminar as bactrias, estimulando dessa forma a cicatrizao de feridas (Sherman, 2005).
Na terapia larval so as larvas que, sendo necrfagas, desbridam instintivamente
tecidos necrosados de tecidos saudveis, fazendo-o com mais preciso do que numa cirurgia.
Simultaneamente, as larvas podem ficar na ferida entre 2 a 3 dias. O desbridamento da-se
atravs da secreo de enzimas, durante o processo de digesto extracorporal da larva. Essas
36

enzimas liquefazem o tecido necrtico que ser depois absorvido pela larva, servindo-lhe de
alimento. Deste modo, aps 2 ou 3 dias de actuao das larvas, ser possvel determinar se a
ferida se encontra limpa ou se ainda necessita de novo tratamento. Neste processo a larva
pode aumentar 5 a 10 vezes o seu tamanho (Sherman, 2005).
Encontra-se indicada para todos os tipos de feridas infectadas ou necrosadas, feridas
ps-cirrgicas, lceras diabticas, infeces sseas (osteomielite), abcessos, queimaduras,
leses ulcerativas e alguns tumores. Est contra-indicado para feridas facilmente sangrantes,
que tm comunicao com uma cavidade ou rgo, feridas demasiado secas, e prximas de
vasos sanguneos (Bastos e Torres, 2005)
Em estudos realizados em feridas infectadas com microrganismos patognicos
multirresistentes a antibiticos, a terapia larval conseguiu remover as bactrias numa mdia de
4 dias, algo que os tratamentos convencionais, no geral, no conseguiram num prazo de 18
meses. As secrees larvares contm tambm uma substncia chamada alantona (tambm
encontrada no gel de barbear) que tem um efeito apaziguador para a pele (Figueroa et al,
2006)
O penso com larvas deve ser semelhante a uma gaiola, bem ajustado aos bordos da
ferida (por forma s larvas no escaparem); podendo as larvas ser aplicadas directamente nas
feridas ou num saco fechado. O penso deve ser permevel ao oxignio e pode manter-se
durante 2 a 3 dias. Pode ser necessrio mais do que um tratamento.
Penso com Mel
J h muitos sculos que o mel usado no tratamento de feridas mas actualmente os
pensos com mel foram reinventados e comeam a impor-se cada vez mais na luta
antimicrobiana, surgindo a uma rpida velocidade cada vez mais estudos que provam, que
este tipo de pensos fornece uma barreira protectora para prevenir infeces cruzadas, criando
um ambiente antibacteriano de cicatrizao em ambiente hmido por apresentar
caractersticas como: elevada viscosidade, pH cido, factor de inibio, elevada osmolaridade
e contedo nutritivo facilitando o desbridamento (Toit e Page, 2009).
Os pensos impregnados em mel tem potencial para promover novo tecido e
regenerao e existe evidncia que suporta este facto (Bull e Rodgers, 2008). Alm disso
removem o odor, promovendo a quimiotaxia dos macrfagos e reduz o edema por ter
propriedades anti-inflamatrias.
Podem existir diversas apresentaes, sendo as mais frequentes: mel em pasta, mel com
alginato de clcio ou rede de acetato de etilovinilico impregnado com mel.

37

No mercado existem j vrias marcas disponveis, destacando-se o Algivon, da

marca Advancis Medical um penso de alginato impregnado com mel medicinal de Manuka
Activon com propriedades antibacterianas. eficaz contra um elevado nmero de bactrias,
mantm o ambiente hmido necessrio cicatrizao da ferida, absorve o exsudado e
desbrida a ferida. Algivon permite ainda a reduo e eliminao do mau odor prprio de
algumas feridas. Est indicado para lceras da perna, lceras de presso, feridas com mau
odor, queimaduras e feridas cirrgicas. O penso com mel pode causar desconforto quando
armazenado a temperaturas mais frias. Antes de utilizar, deve ser mantido temperatura
ambiente. Dependendo de vrios factores tais como os nveis de exsudado da ferida, o fluido
intersticial circundante e o edema, o penso pode necessitar de ser substitudo diariamente ou
permanecer na ferida at 7 dias. Ser menos eficaz medida que o mel diludo pelo
exsudado da ferida. Para manter um nvel eficaz, deve ser trocado o penso sempre que este
mude significativamente de cor. Num estudo realizado com quarenta doentes, todos com
deiscncias cirrgicas abdominais o penso de mel foi fixe um penso transparente e mudado de
3 em 3 dias, tendo uma semana depois 90% das feridas limpas e a granular, sem evidncia de
infeco (no foram administrados antibiticos durante o tratamento), sem dor local e sem
mau odor. Alm disso os paciente revelaram-se receptivos uma vez que se trata de um
produto natural (Catlogo Advancis Medical, 2010).
Terapia hiperbrica
O oxignio um nutriente necessrio para a sobrevivncia da maioria dos tecidos alm
de um tempo determinado. Especificamente, o que se refere cicatrizao das feridas, o
oxignio necessrio para a produo de colagneo, a funo neutroflica de reduo do risco
de infeco e a funo dos macrfagos no desbridamento autoltico. Alm disso, nveis
elevados de oxignio destroem bactrias anaerbias (Baranoski e Ayello, 2006).
O tratamento hiperbrico consiste na inalao de O2 puro em ambiente hiperbrico
(cmara hiperbrica, compartimento estanque, resistente a presses elevadas e pressurizado)
causando um fluxo supranormal de oxignio, que numa ferida crnica pode implementar
modificaes que aceleram a cicatrizao. Estudos demonstram a influncia do oxignio nas
etapas de cicatrizao: angiognese, epitelizao, multiplicao e activao de sntese
fibroblstica. Tambm se sabe que a diviso celular fica reduzida se a tenso superficial de
O2 for menor que 20mmHg, assim um aumento melhorador da cicatrizao (Baranoski e
Ayello, 2006). Alm disso, o oxignio tem efeito antibacteriano directamente para
anaerbios

indirectamente

para

aerbios

(efeito

pr-antibitico),

promove

neovascularizao alternncia entre hipoxia e hiperoxia estimula a formao de capilatres

38

viabilzando maior concentrao de nutrientes; a reepitelizao a proliferao de clulas

fbroblsticas e endoteliais maior sob presses parfciais de O2 entre 30 e 80 mmHg e a
sntese de colagnio inibida em hipoxia. Tambm tem feito hemorreolgico contribuindo
para o aumento da deformibilidade eritrocitria; efeito anti-isqumico e efeito metablico por
reduzir o consumo energtico basal (mais rentvel em anaerobiose), potenciadando a
formao de tecido de granulao no local central da leso (Lacerda et al, 2006).
Terapia compressiva
A terapia compressiva a base do tratamento vascular completo de lceras venosas.
As ligaduras de compresso so usadas para tratar o edema e melhorar o retorno venoso ao
corao. Esto disponveis vrios tipos de ligaduras compressivas e as instrues variam
(Baranoski e Ayello, 2006). Os sistemas de compresso podem existir na forma de duas
camadas impregnadas em zinco que fornece compresso real - usualmente oferece
compresso de 18 a 25mmHg como o caso da ligadura Varolast da marca Hartmann e na
forma de 3 a 4 camadas que oferecem compresso gradual sustentada - usualmente oferece
compresso de 30 a 40 mmHg como o caso da ligadura Proguide da marca
Smith&Nephew (Borges et al, 2007).
A ligadura Varolast uma ligadura de xido de zinco, com elasticidade longitudinal.
A fina estrutura do seu tecido e a especial maleabilidade da pasta de xido de zinco (10%),
permitem aplicar a ligadura com uma presso uniforme em todas as voltas (Fig. 19) para
conseguir uma compresso adequada e confortvel e que cause a mnima constrio. Depois
de aplicada, semi-rgida e no seca a pele. No deve cortada, ao invs, deve continuar a
desenrolar-se na perna pois s assim fornece o gradiente de presso necessrio. Dados os seus
constituintes, produz um ambiente hmido sobre a lcera da perna, diminuindo a irritao
cutnea e protegendo a pele circundante. Est indicada para auxiliar no tratamento de lceras
venosas da perna. tambm adequada para ser utilizada no tratamento de eczema/dermatite
crnicos,

nas

situaes

em

que

est

indicada

ocluso.

Fig. 19 Aplicao da ligadura Varolast da marca

Hartmann
[Catlogo Hartmann, 2010 produto disponvel no
endereo: http://www.hartmann.ro/images/Varolast__utilizare_72.jpg]

39

A ligadura Proguide foi desenvolvida especialmente para o tratamento de lceras

venosas da perna e outras condies associadas. O sistema consiste num penso de camada de
contacto com a ferida, uma ligadura almofadada e uma ligadura de compresso as quais
devem ser usadas juntas (Fig. 20) Pode ser usada durante 7 dias. (Catlogo Smith&Nephew,
2010).

Fig. 20 As trs camadas da ligadura Proguide

[Catlogo Smith&Nephew, 2010 produto disponvel no
endereohttp://www.medicalplus.pt/conteudo/uploaded/videos/pdfs/Allevyn.pdf]
40

Factores de crescimento
Os factores de crescimento so protenas (polipeptdeos) que ocorrem naturalmente no
corpo. Os factores de crescimento encontram-se fundamentalmente nas plaquetas e
macrfagos. Esto actualmente a ser pesquisados, vrios tipos de factores de crescimento,
como factores de crescimento epidermais, factores de crescimento derivados de plaquetas,
factores de crescimento de transformao e factores de crescimento de fibroblastos entre
outros. Os tipos de factores de crescimento, usados nas pesquisas podem ser classificados em
dois grandes grupos: factores de crescimento simples e fabricados atravs da tecnologia DNA
recombinante (Baranoski e Ayello, 2006).
Os factores de crescimento simples como o PDGF (o factor de crescimento derivado
de plaquetas) actuam n manuteno do tecido conjuntivo do tecido. Pode ser obtido atravs de
uma colheita de sangue do doente, que depois centrifugado num aparelho especfico desdobra
as plaquetas para libertar factores de crescimento, alm de separar os glbulos rubros do
plasma. O resultado final um composto de plasma altamente concentrado em anticorpos e
factores de crescimento. Depois esse composto aplicado na ferida, que depois fechada com
um penso evitando que as compressas fiquem em contacto directo. Pode ser deixado na ferida
durante 7 dias. Devido complexidade de materiais envolvidos os custos so elevados e
raramente este processo colocado em prtica (Catlogo Systagenix, 2009).
Os factores de crescimento fabricados atravs da tecnologia do DNA recombinante
apresentam-se por exemplo na forma do gel de beclapermina que constitudo por factores de
crescimento derivados de plaquetas endgenas geneticamente modificadas, produzido em
levedura e elaborado num gel (promove a proliferao de clulas e tecido de granulao)
(Baranoski e Ayello, 2006).
No mercado existe a marca Regranex da marca Systagenix cujo constituinte
principal a becaplermina, uma cpia da protena humana denominada Factor de Crescimento
Derivado das Plaquetas, que estimulam a multiplicao das clulas, ajudando o crescimento
do tecido normal para a cicatrizao. utilizado, principalmente para estimular a formao de
tecido de granulao de lceras diabticas, leses da pele crnicas ligadas diabetes, lceras
neuropticas at 5cm de tamanho. Antes de cada aplicao, a lcera deve ser limpa com gua
ou soro fisiolgico. O gel deve ser aplicado em camada fina, em toda a rea da ferida, uma
vez por dia, usando um suporte de aplicao limpo (por exemplo, um cotonete de algodo). O
local ou locais de aplicao devem em seguida ser cobertos com um penso de gaze
humidificado com soro fisiolgico para manter a humidade na zona da ferida durante a

41

cicatrizao. O penso no deve ser impermevel ao ar nem gua. Este tratamento no deve
exceder as 20 semanas (Regranex, 2009).
cidos Graxos Essenciais
Os cidos graxos essenciais so adquiridos atravs da dieta ou atravs da pele, uma
vez que o nosso organismo no os sintetiza naturalmente e so essenciais para a manuteno
da integridade da membrana celular e da camada de barreira da pele (Godoy e Prado, 2005).
Assim, em algumas pessoas essa aquisio pode estar comprometida o que vo tornar
deficitrio o processo de cicatrizao das feridas, uma vez que estes interferem no processo de
cicatrizao, favorecendo a restaurao do filme hidrolipdico, a renovao celular, a
restaurao da circulao capilar e o aumento da resistncia da pele perante os agentes
causadores das lceras de presso, por exemplo (Godoy e Prado, 2005). Podem ser embebidos
numa compressa esterilizada, pois como os cidos graxos tm caractersticas hidrofbicas,
permitem que ocorram fenmenos de absoro de microrganismos. Este fenmeno ocorre,
porque quando duas molculas hidrofbicas se encontram, as molculas de gua que as
rodeiam promovem a sua ligao por formao de pontes de hidrognio, mesmo que no
existam foras de atraco entre elas (GAIF, 2009).
No mercado existe Linovera da marca B.Braun que uma soluo composta por
cidos graxos hiperoxigenados, cido linolico, Aloe Vera e vitamina E de fcil absoro e
rpida aplicao nas zonas de risco 2 a 3 vezes por dia. Actua sobre a membrana celular,
aumentando sua permeabilidade; facilita a entrada de factores de crescimento; promove a
mitose e proliferao celular; estimula a neoangiognese (Catlogo B.Braun, 2010).
cido Hialurnico
O cido hialurnico de um hidrato de carbono, o principal componente da substncia
fundamental da derme. Existe na matriz extracelular da pele, joelhos, olhos - entre outros
rgos e tecidos - e est implicado na migrao e proliferao celular, nomeadamente na
formao e orientao do tecido de granulao, na modelao da resposta inflamatria e na
estimulao da angiognese, actuando em todas as fases do processo de cicatrizao,
acelerando a reepitelizao das leses cutneas. O seu poder higroscpico mantm um
ambiente hmido favorvel ao processo de regenerao tecidular (Baranoski e Ayello, 2006).
Na presena do exsudado da ferida forma-se um gel que proporciona um meio rico em cido
hialurnico capaz de promover a cicatrizao. Est indicado para feridas crnicas, como
lceras de presso, do p e da perna, livres de tecido necrosado e infeco. O penso deve ser
colocado directamente sob a ferida limpa, requerendo um penso secundrio (ex. gaze,
42

espuma) e pode permanecer na ferida at um mximo de 3 dias. Assim que a epitelizao se

tiver iniciado, a sua aplicao deve ser suspensa (Baranoski e Ayello, 2006).
No mercado existem vrias marcas disponveis, destacando-se o Hyalofilll da marca
Convatec, que um penso estril no aderente composto exclusivamente por ster de cido
hialurnico. Em contacto com o exsudado da leso, converte-se num gel hidroflico que cobre
a leso, proporcionando um meio rico em cido hialurnico no leito da ferida para estimular a
angiognese ao mesmo tempo que promove um meio hmido para favorecer a cicatrizao. O
tempo de permanncia do penso pode variar consoante as caractersticas da ferida,
normalmente sero 2 a 3 dias de permanncia, no entanto se as leses altamente exsudativas
poder ser necessrio fazer uma mudana diria (Catlogo Convatec, 2009).

43

4. PROCESSO DE DECISO: ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

Qualquer processo de deciso, perante algum fenmeno, sempre precedido de uma

avaliao. O processo de deciso face escolha de um tratamento de uma ferida no
excepo.
Deste modo, uma boa avaliao de uma ferida pode ser crucial nos resultados
posteriores. A ferida pode ser avaliada quanto ao seu tipo, localizao, tamanho (largura,
comprimento e profundidade), presena de fstulas, locas ou descolamentos, idade, quantidade
e caractersticas do exsudado, cheiro, tipo de tecido presente e pele circundante, sendo um
processo em constante actualizao.
A localizao de uma ferida deve ser documentada usando termos anatmicos
correctos, assim como a sua idade. A coerncia com que uma ferida medida importante
para a exactido do melhoramento da ferida. As medies lineares (comprimento/largura) so
os registos mais comuns das dimenses e devem ser tiradas pelo maior comprimento e a
maior largura perpendiculares uma outra. A linha de inciso cirrgica tambm pode ser
medida relativamente ao comprimento e se os bordos no estiverem unidos tambm se pode
acrescentar a largura (Baranoski e Ayello, 2006).
A profundidade pode ser medida pela utilizao de um aplicador de zaragatoa. Um
sinus tractus um canal que se estende por qualquer parte da ferida e pode passar atravs do
tecido subcutneo e msculo. O canal ou passagem envolve uma rea maior que a superfcie
da ferida visvel e pode resultar num espao morto e formao de abcesso, complicando
futuramente o processo de cicatrizao. A loca a destruio tecidular que corre volta do
permetro da ferida, sob a pele intacta; nestas feridas, os bordos foram removidos da base da
ferida. Para se fazer o registo pode usar-se a figura de um relgio. Uma fstula une rgos
viscosos uns aos outros. (Baranoski e Ayello, 2006).
O exsudado a acumulao de fluidos na ferida e contm soro, detritos celulares,
bactrias e leuccitos. Pode apresentar-se como tecido seco, desidratado, morto ou no vivel
(no drenante) ou ser hmido e drenante. A avaliao do exsudado inclui a quantidade
(escasso, moderado, abundante), cor e consistncia. O exsudado pode ser seroso (claro ou
amarelo-plido), serosanguneo (seroso ou com vestgios de sangue) ou sanguneo
(ensanguentado). A consistncia tambm importante, podendo ser espesso, leitoso ou
purulento (Baranoski e Ayello, 2006).
A presena de infeco causada por anaerbios e bactrias gram-negativas pode
ocorrer e a avaliao deve incluir informao sobre eritema, calor, edema, drenagem
44

purulenta ou aumentada, endurecimento e aumento da sensibilidade ou dor. A biopsia

tecidular o procedimento padro seguido de aspirao de fluidos (Baranoski e Ayello,
2006).
A pele circundante fornece informao importante, por exemplo eritema e calor
podem indicar infeco. A macerao ou pele seca pode indicar que o penso no apropriado
para a quantidade ou tipo de exsudado. Pode revelar endurecimento ou flutuao. A
macerao circundante pode evitar-se usando um creme de barreira volta da ferida. O tipo
de tecido presente no leito tambm uma informao preciosa na escolha do tratamento
(Baranoski e Ayello, 2006).
Actualmente, e segundo as recomendaes mais recentes (European Wound
Management Association, 2009 cit. por Faria, 2009), a limpeza e preparao do leito das
feridas tem por base quatro princpios que constituem o acrnimo TIME, ou seja, Tissue
(Tecido: gesto do tecido no vivel, fibrinoso, necrosado, com remoo do mesmo);
Infection /Inflamation (Infeco e inflamao: pretende-se optimizar o controlo destas duas
variantes); Moisture (Humidade: compreende o controlo do exsudado e a manuteno do
ambiente hmido favorvel ao processo de cicatrizao) e Edge (margens epiteliais: avano
centrpto do tecido epitelial) (Faria, 2009).
Assim a primeira deciso a tomar ser a de tratar o tecido no vivel ou deficiente,
pois a presena deste tecido, eliminando o tecido no vascularizado, bactrias e clulas que
impedem o processo de cicatrizao (carga celular), criando um a ambiente que estimula a
formao de tecido saudvel. particularmente importante o facto de o desbridamento
remover a carga celular e proporcionar o estabelecimento de um ambiente estimulante,
podendo as feridas crnicas necessitar de desbridamentos repetidos (Faria, 2009).
De seguida avalimos a presena ou no de infeco/inflamao. No h dvida que a
infeco que resulta num atraso de cicatrizao deve ser tratada de forma agressiva e
imediata. A evidncia mostra que uma carga bacteriana de 106 ou mais organismos por grama
de tecido impede significativamente a cicatrizao (Gogia, 2003) embora a razo para o facto
no esteja esclarecida.
Depois importante avaliar se o meio da ferida est em equilbrio ou no quanto ao
seu exsudado. A evidncia dos estudos experimentais que indicam que manter as feridas
hmidas acelera a reepitelizao foi um dos maiores avanos dos ltimos anos (Gogia, 2003)
e levou ao desenvolvimento de uma vasta gama de pensos absorventes de exsudado que
promovem o ambiente hmido no leito da ferida. O exsudado de feridas agudas parece
estimular a proliferao de fibroblastos, queratincitos e clulas endoteliais enquanto o
exsudado de feridas crnicas bloqueia a proliferao celular e angiognese, alm de conter
45

quantidades excessivas de metaloproteinases da matriz (Gogia, 2003) que destroem a matriz

extracelular.
Por fim, avalimos as caractersticas da epiderme e dos bordos se avanam ou se esto
elevados. A cicatrizao eficaz requer o restabelecimento de um epitlio intacto e das funes
da pele. No entanto o processo de epitelizao pode ser atrasado quer indirectamente, como
quando os defeitos na matriz da ferida ou da isquemia inibem a migrao dos queratincitos,
ou directamente, devido a defeitos de regulao, mobilidade celular afectada ou adeso dentro
dos queratincitos (Gogia, 2003).
Assim e seguindo os quatro princpios do acrnimo, TIME sugere-se a preparao do
leito da ferida de acordo com o algoritmo apresentado de seguida (Fig. 21) com os produtos
disponveis.

46

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