Captulo VIII

Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico

Clculo de necesidades en el paciente

oncolgico
A. Mijn de la Torre* y A. Prez Garca**
*Servicio Medicina Interna (Nutricin). Hospital General Yage. Burgos. **C.S. Garca Lorca. Insalud. Burgos

RESUMEN
Habitualmente, las necesidades nutricionales globales en el paciente oncolgico estable son similares a las
de la poblacin general, respecto a su grupo de edad, sexo y situacin. Sin embargo, en muchas otras ocasiones
dichas necesidades nutricionales en sus aspectos cuali y
cuantitativos han de efectuarse a medida en cada paciente, dependiendo por un lado del tumor (variedad,
localizacin, estadio histolgico y agresividad del tumor) y por otro del husped (situacin clnica, tipo de
tratamiento, presencia o no de malnutricin energtico
proteica y estados funcional y emocional).
Los objetivos de un correcto clculo o medicin de las
necesidades nutricionales en el paciente oncolgico agudo o crnico han de ser: a) Mantener un peso corporal
lo ms cercano a la normalidad; b) Prevenir o corregir
dficit o disbalances en los nutrientes a aportar en la
alimentacin diaria; c) Reducir la incidencia de deshidratacin o hiperhidratacin, y d) Mantener o recuperar la funcin tisular.
El uso de frmulas, ecuaciones y mediciones apropiadas permite proporcionar al paciente oncolgico los
requerimientos en macro y micronutrientes adecuados
en diferentes situaciones clnicas.
Respecto a los micronutrientes, no hay evidencia de
que dosis de megavitaminas sean eficaces en el tratamiento del cncer. Se debe proporcionar un adecuado
pero no excesivo aporte de micronutrientes, suplemntandolos cuando sea necesario desde el punto de vista
clnico y/o biolgico.

Durante la fase terminal de cuidados paliativos en el

paciente oncolgico el tratamiento nutricional y, por ende, sus necesidades nutricionales, sirve ms de apoyo
que como curacin, por tanto, ha de estar confeccionado para mejorar su sensacin de confort y ayudar al alivio del dolor, proporcionndole en lo posible una mejor
calidad de vida.

INTRODUCCIN. SITUACIN CLNICA

En la poblacin general, las necesidades o requerimientos nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que un individuo
precisa ingerir de forma habitual para mantener un
adecuado estado nutricional y para prevenir la aparicin de la enfermedad1. Es ms adecuado y conveniente sustituir el trmino necesidades por el de
recomendaciones, dado que en muchas situaciones
normales o fisiolgicas existe amplia variabilidad en
las mismas e incluso no es conocida con claridad
dicha necesidad, ms an si nos referimos a algunos
micronutrientes y oligoelementos.
En la enfermedad, el concepto de recomendacin nutricional (RN) es ms complicado de precisar. Ello es ms patente en el enfermo oncolgico,
no slo porque como tal este concepto no existe en
singular, dado que es ms preciso hablar de enfermos con diferentes enfermedades oncolgicas. En
efecto, existen ms de 100 variedades de cncer; su
localizacin, estadio histolgico, agresividad del tu-

98 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

mor y, en suma, su situacin clnica, condicionarn

de modo definido y diferenciado las RN.
Tambin ser determinante para el clculo de las
RN no slo la situacin clnica del paciente oncolgico, sino la actitud teraputica planteada en el mismo, variando desde la muy intervencionista (reseccin amplia tumoral, trasplante mdular...) a la
paliativa, donde la atencin analgsica adquiere una
prioridad respecto al resto de las intervenciones. A
grandes rasgos, un paciente con cncer puede encontrarse en una de las siguientes situaciones:
1. Asintomtico, no diferencindose de un sujeto sano en sus RN.
2. En tratamiento con quimioterapia o radioterapia, con incremento de sus RN.
3. En programa de pre o post trasplante de mdula sea, con incremento y modificacin de
sus RN.
4. Paciente oncolgico al cual se la va a realizar
un acto quirrgico (pre, per o postoperatorio), con modificacin de sus RN.
5. Paciente oncolgico de evolucin crnica o
paciente terminal. Las RN en ellos pueden
variar desde las necesarias para actos paliativos a las precisas en un soporte de Nutricin
Artificial Domiciliaria o Ambulatoria.
El hecho de realizar un adecuado clculo de las
RN de los sustratos nutritivos ayudar a mejorar el
tratamiento nutricional de los pacientes. Decimos
ayudar, pues existen otros factores asociados, causa o efecto del estado nutricional presente, que influyen directamente en el mismo. Por ello, el objetivo que debemos perseguir con el soporte
nutricional y siempre dentro de un sentir realista es
llevar a cabo la mejor nutricin posible. Ello depende de su ajuste o no al estado del metabolismo
intermediario subyacente.
En general, el tratamiento nutricional ser eficaz
en situaciones caracterizadas por la presencia de
ayuno crnico o prolongado sin catabolismo proteico o hipermetabolismo. Ello se relaciona con
que la masa celular corporal es ms probable de recuperar mediante terapia nutricional en pacientes
con un simple dficit de macronutrientes que en
aquellos que presenten alteraciones primarias del
metabolismo2.
As mismo, un correcto clculo de los RN, junto
a la introduccin progresiva cuantitativa de los mismos, permitir no slo evitar la aparicin del sn-

drome de realimentacin (refeeding syndrome), sino tambin conseguir una mejora del cuadro de
malnutricin, mediante la consecucin de balances
energticos y nitrogenados positivos. Sin embargo,
en procesos clnicos con presencia de estrs metablico definidos por hipermetabolismo y/o catabolismo proteico, el soporte nutricional debe ser coadyuvante del proceso teraputico global. En esta
situacin, el organismo persigue como prioridad el
mantenimiento o recuperacin del status previo, y
para ello centra su atencin a lneas definidas: inmunidad, cicatrizacin, mecanismos contra la infeccin sistmica, etc. Los nutrientes aportados, independientemente de la presencia o no de ciclos
ftiles (mal llamados intiles) metablicos, se dirigirn a estas funciones referidas, siendo la reversin
del balance energtico o proteico negativo objetivo
secundario de los mismos.
Como conocemos en el paciente en general, el
catabolismo proteico y balance nitrogenado negativo se mantendrn durante los primeros das de la
fase postagresin, pudiendo ser perjudicial a nivel
de la economa y en determinados rganos o sistemas el aporte de altas cantidades de nutrientes intentando paliar lo referido. Por todo ello, un correcto clculo y distribucin de los sustratos
nutritivos ser el mecanismo de realizar el mejor
tratamiento nutricional, huyendo tanto de la posibilidad de realimentacin brusca e inadecuada como
del concepto antiguo pero an presente en alguna
literatura de hiperalimentar a los pacientes.

GASTO Y CONSUMO ENERGTICO

Conceptos y definiciones
El objetivo final tanto en sujetos sanos como enfermos es el conseguir el balance energtico mediante el adecuado aporte de sustratos. Todava hoy medimos las necesidades energticas en forma de
unidades de calor (kilocalora). Se considera ms
apropiado utilizar la variable kilojulio en su lugar,
dado que refleja el concepto ms amplio y general
de Trabajo en lugar de Calor. Para su transformacin recordemos que 1 kcal = 4,18 kjul, luego 1
kjul = 0,24 kcal. La energa es aportada por macronutrientes que producen energa como calor durante su oxidacin (combustin). Como ya sabemos,
en promedio 1 g de protena (P) e hidrato de car-

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 99

bono (HC) proporcionan 4 kcal, mientras que 1 g

de grasa (L) aporta 9 kcal.
En general, como ya conocemos, del total de
aporte energtico de la dieta oral, el 55-60% proviene de los HC, el 30-35% de los L y el 15% de
las P, contribuyendo los tres en dicha pro p o rc i n
como sustrato energtico. Sin embargo, en Nutricin Artificial (NA), fundamentalmente en Nutricin Parenteral Total (NPT), cuando consideramos los requerimientos energtico totales del
individuo, se tiende a completarlos a partir de los
sustratos de L e HC adicionados (kilocaloras no
proteicas) exclusivamente, dejando el sustrato
proteico como fuente no calrica en el clculo.
Ello a pesar de conocer que, incluso en NPT la
protena cede habitualmente un 20% de su valor
e n e rgtico en forma de calor oxidativo, y que en
situacin de ayuno prolongado la protena va neoglucognesis pro p o rcione un aporte energ t i c o
nada despreciable; por ltimo re c o rdemos la funcin energtica de algunos AA ramificados, de localizacin muscular sobre todo, que en situacin
de estrs metablico y mediante su transformacin pre f e rencial a alanina, se incorporan a la fosforilacin oxidativa mitocondrial.
Otro concepto interesante es el de Cociente Respiratorio (CR). Los nutrientes para producir energa,
dentro de la va aerbica, necesitan consumir O2 y a
cambio producen CO2 y H2O, liberando energa. El
CR es el resultado de dividir la produccin de CO2
entre el consumo de O2, as:
CR = VCO2/VO2.; siendo el CR constante para
los nutrientes pero estos difieren en su valor:
CR de HC = 1, CR de P = 0,8, CR de L = 0,7
Cuando el CR excede el valor de 1 estamos ante una situacin de almacenamiento de energa mediante lipognesis o sntesis de grasas, la cual supone un alto coste energtico. La importancia del
CR es que a travs de su medicin podremos conocer la proporcin de los sustratos que son utilizados como energa en ese instante y tambin, como veremos, los requerimientos energ t i c o s
necesarios para el sujeto en cuestin. Las limitaciones principales en el clculo del CR residen en que
no se contabiliza la produccin de energa re a l i z ada por va anaerobia (sin oxgeno, p. ej., glucolisis)
y tampoco el que un producto final de una va sea
d e s t ruido y utilizado, y luego resintetizado, ya que
mide el cmputo global.

Necesidades energticas
El gasto energtico total o global (GET) es el resultado de la suma de tres componentes principales: El Gasto energtico basal (GEB), definido como la
energa necesaria para mantener las funciones vitales del organismo en situacin basal de ayunas y reposo, la actividad fsica (AF) y el efecto trmico de la
dieta (ETD). Por lo general hablamos de Gasto Energtico en Reposo (GER) cuando nos referimos al GEB
sin situacin expresa de ayuno, estando en muchas
publicaciones GER y GEB mencionados como conceptos superponibles. Otros factores pueden aadirse a los anteriores, entre los que destacan la
edad, necesidades suplementarias del crecimiento
(5 kcal/g tejido), sexo, clima, etc. Como promedio,
el GET viene a ser entre 30-35 kcal/kg peso/da. El
ETD o termognesis postprandial est en relacin al
sustrato utilizado: 0-3% para L, 5-10% para HC y
20-30% para P. En general se promedia refiriendo
que el ETD supone un 10% sobre el GEB en una alimentacin tpica.
En referencia a la AF existen tablas que reflejan
la cantidad extra de energa sobre el GER que presentan diversas actividades fsicas, clasificndose estas en AF ligera, moderada y pesada. La AF es un
componente importante del GET en el sujeto sano.
Puede suponer un aumento del 100% sobre el GER,
hecho que suele ocurrir en adultos jvenes. Sin embargo, en adultos con vida sedentaria su contribucin al GET es ms pobre, viniendo a representar
un 25-30% sobre el GER. En pacientes estables y
sin estrs metablico, en contra de lo que se supona, su GET se acerca al del adulto sedentario sin
superarlo, ya que el incremento producido en el
mismo por la enfermedad se ve compensado por la
nula o muy escasa AF que realiza, dato de especial
relevancia en el paciente oncolgico.
Un mtodo simple para estimar el gasto energtico en pacientes es ajustar el aporte de kcal por kg
de peso. En general ser adecuado un rango entre
25-40 kcal/kg. Al respecto existe un consenso del
American College of Chest Physicians que sugiere
que el aporte de 25 kcal/kg peso usual es suficiente
para inducir anabolismo en pacientes en UCI.
Respecto al GER en el paciente oncolgico, durante cierto tiempo se ha presentado a ste como un
sujeto con hipermetabolismo sin ms, responsable
tanto de la caquexia tumoral como de los mecanismos que a ella conducen. Diversos estudios han

100 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

mostrado disparidades e inconsistencias al respecto,

motivado fundamentalmente por la heterogeneidad
en las poblaciones estudiadas y la diferente sensibilidad de la tcnica de medicin del GER. Por ello,
aunque diversas publicaciones refieren un aumento
del GER en el paciente oncolgico, otras no muestran diferencias o incluso precisan una reduccin
del GER3, 5. Otras investigaciones relacionan la localizacin tumoral con la intensidad del GER. Frederix comunica6 que los sujetos con cncer pulmonar
presentan un elevado GER, mientras que la localizacin del tumor en estmago, colorrectal o hepatobiliar se asociaba otras veces a normo o hipometabolismo7, 8. De inters es el referir como algunos
estudios muestran que tras la excisin tumoral, el
GER se normaliza9.

En donde el GER se expresa en kcal/da. La

ecuacin de HB es razonablemente predictora en
sujetos sanos de raza blanca, siendo ligeramente
superior a las necesidades reales del GER medidas
en hombres (5%) y en mujeres (5-10%). Sin embargo, la ecuacin de HB no es muy vlida en sujetos enfermos, ya que el GER se encuentra modificado por la enfermedad de base. Se han diseado
f rmulas e ndices correctores obtenidos a partir
del estudio de series de enfermos con cuadros clnicos concretos, siendo los resultados no muy favorables debido a la gran variabilidad inter- e intrasujeto con la misma enfermedad. La frmula ms
conocida de ajuste (ecuacin de Long) parte de la
de HB con datos aadidos:

Clculos y mediciones del Gasto Energtico

F. actividad: x 1,1 (reposo) x 1,2 (sentado) x 1,3

(deambular habitacin)
F. estrs: x 1,2 (ciruga electiva) x 1,3 (traumatismos) x 1,5 (sepsis) x 1,3 2 (quemados en funcin superficie corporal afectada). En caso de fiebre,
el resultado final se multiplica por 1.1 por cada grado de temperatura que exceda los 37.
Las ecuaciones de HB han mostrado ser poco
precisas en mltiples situaciones10, 12. En la prctica
existe sobreestimacin del GER mediante HB en pacientes con ayuno prolongado y marasmo nutricional as como del GET mediante frmula de Long en
pacientes crticos. Por todo ello, se recomienda
siempre que sea posible utilizar mediciones y no
clculos del GER.

La medicin del GER es el pilar fundamental del

clculo del GET y se calcula que el GER representa
en situacin normal unas:
25 kcal/kg peso/d
En los anlisis de prediccin del GER se ha observado que la variable biolgica que, de modo aislado, mejor predice el GER es la cantidad de masa
celular (magra o proteica) corporal, existiendo una
relacin positiva entre ambos parmetros. Ah reside el hecho de que en el ayuno prolongado-crnico
y debido a la prdida de masa magra se reduzcan las
necesidades de energa a travs de una disminucin
del GER.
El gasto energtico global (GET) se puede calcular o medir de modo directo o indirecto, veamos a
continuacin algunas tcnicas:

Frmula de Harris-Benedict (HB)

Se trata de una ecuacin de regresin mltiple,
predictiva, fruto de las tcnicas de anlisis multivariante, siendo la ms utilizada todava a pesar de su
antiguedad:
GER (Hombres) = 66 + (13,7 x peso en kg) +
(5 x altura en cm) (6,8 x edad en aos).
GER (Mujeres) = 665 + (9,6 x peso en kg) +
(1,7 x altura en cm) (4,7 x edad en aos)

F. de Long: GET (kcal/d) = GER (HB) x F. actividad

x F. agresin (estrs)

Frmulas de la OMS y RDA

Entre las recomendaciones energticas para la
poblacin general ms utilizadas figuran las de la
poblacin de Norteamrica. Conocidas como RDA,
fueron formuladas por el NRC en 198913, tras corregir por un factor de actividad las ecuaciones de la
OMS para el gasto energtico basal GEB14. Las RDA
proporcionan la ventaja de discriminar el aporte de
energa en funcin de la edad, sexo y situacin fisiolgica de la poblacin normal (tabla I).
Las ecuaciones de la OMS son de realizacin
sencilla y tienen la ventaja de poder calcular el gasto energtico si es necesario sin la altura o talla del
sujeto, con slo una pequea prdida de precisin.

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 101

Tabla I
Ingestas recomendadas para la poblacin norteamericana
Categora

Edad Energa Energa Protenas

(aos) (kcal) (kjul)
(g)

Lactantes 0,0-0,5
0,5-1,0

Fe
(mg)

Zn
(mg)

Se
(mg)

Vit. C
(mg)

Vit. A Vit. E
(mg ER) (mg ET)

Vit. K
(mg)

650
850

2.720
3.556

13
14

6
10

5
5

10
15

30
35

375
375

3
4

5
10

Nios/as

1-3
4-6
7-10

1.300
1.800
2.000

5.439
7.531
8.368

16
24
28

10
10
10

10
10
10

20
20
30

40
45
45

400
500
700

6
7
7

15
20
30

Varones

11-14
15-18
19-24
25-50
51 +

2.500
3.000
2.900
2.900
2.300

10.460
12.500
12.133
12.133
9.623

45
59
58
63
63

12
12
10
10
10

15
15
15
15
15

40
50
70
70
70

50
60
60
60
60

1.000
1.000
1.000
1.000
1.000

10
10
10
10
10

45
65
70
80
80

Mujeres

11-14
15-18
19-24
25-50
51 +

2.200
2.200
2.200
2.200
1.900

9.200
9.200
9.200
9.200
7.450

46
44
46
50
50

15
15
15
15
10

12
12
12
12
12

45
50
55
55
55

50
60
60
60
60

800
800
800
800
800

8
8
8
8
8

45
55
60
65
65

Gestacin 1.er TRI

2. TRI
3.er TRI

+0
+ 300
+ 300

+0
+ 1.250
+ 1.250

60

30

15

65

70

800

10

65

Lactancia 1. SEM
2. SEM

+ 500
+ 500

+ 2.100
+ 2.100

65
62

15
15

19
16

75
75

95
95

1.300
1.200

12
11

65
65

ER: equivalentes retinol; ET: equivalentes tocoferol, 1 mg de tocoferol = 1 ET.

Entre los inconvenientes figura el tener que utilizar

ecuaciones diferentes segn el rango de edad. Para
algunos autores15 estas ecuaciones son las que, de
manera prospectiva, mejor han predicho el gasto
energtico en la poblacin anciana. Dicho dato es
muy interesante de cara al paciente oncolgico, ya
que muchos de ellos presentan edad avanzada. Para sujetos mayores de 60 aos, las ecuaciones de la
OMS, tomado de (15), son:
Hombres, GER = 8,8 x peso + 1.128 x altura 1.071;
GER (kcal/da)
Mujeres, GER = 9,2 x peso + 637 x altura 302
En el sujeto anciano a veces es difcil obtener
con exactitud su talla. Las ecuaciones de la OMS,
como ya hemos referido, tambin permiten predecir el GEB sin la altura, tanto en el anciano como en
otros intervalos de edad (tabla II). Las ecuaciones
referidas, corregidas con el factor de actividad que
figura en la tabla II, estiman los aportes recomendados de energa en 24 horas, segn edad, gnero y

grado de actividad. Estas ecuaciones pueden ser utilizadas en pacientes oncolgicos estables normometablicos y con adecuado estado nutricional.

Ecuaciones de Ireton-Jones
Las ecuaciones de Ireton-Jones (IJEE) se han
desarrollado ms recientemente para estimar el gasto energtico total de pacientes graves en unidades
de cuidados intensivos, pero tambin de reas de
cuidados menos crticos16, 17. Se obtuvieron a partir
de mediciones de calorimetra indirecta (CI) en pacientes ingresados, correlacionando mediante anlisis multivariante con variables del tipo de peso, talla, edad, sexo, presencia de obesidad, diagnstico y
conexin o no a ventilacin mecnica. Respecto a
esta ltima variable se observ que exista una diferencia significativa en el gasto energtico entre los
pacientes dependientes de ventilacin mecnica
respecto de aquellos con respiracin espontnea.

102 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

Tabla II
Ecuaciones de la OMS para el clculo
de las Necesidades Energticas (P = peso kg)
Gnero

Edad (aos)

Gasto Energtico
Basal (BEE) (kcal/da)

Varones

0-3
4-10
11-18
19-30
31-60
> 60

(60,9 x P) - 54
(22,7 x P) + 495
(17,5 x P) + 651
(15,3 x P) + 679
(11,6 x P) + 879
(13,5 x P) + 487

0-3
4-10
11-18
19-30
31-60
> 60

(61 x P) - 51
(22,5 x P) + 499
(12,2 x P) + 746
(14,7 x P) + 496
(8,7 x P) + 829
(10,5 x P) + 596

Mujeres

Factor
actividad

Ligera

Moderada

Intensa

Varones

1,55

1,78

2,10

Mujeres

1,56

1,64

1,82

Necesidades de Energa = GEB x Factor Actividad.

Respecto al paciente oncolgico, muchos pacientes

hospitalizados pueden ser interpretados respecto a
su GET con estos clculos o ecuaciones:
IJEE (v) = 1.784 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) +
+ 239 (T) + 804 (Q)
IJEE (s) = 629 11 (E) + 25 (P) 609 (O)
donde: IJEE = Kcal/da; (v) = dependiente de ventilacin;
(s) = respiracin espontnea.
(E) = edad (aos); (P) = peso (kg); (S) = sexo (hombre =
1, mujer = 0).
(T) = trauma; (Q) = quemado; (O) = obesidad (presente
= 1, ausente = 0).

La variable obesidad se define como un IMC > 27

o un peso > 30% peso ideal.
Una vez descritas diversas ecuaciones multivariantes para el clculo de las necesidades energticas, debemos precisar algo respecto al paciente en
general y al enfermo oncolgico en particular. Ello
es que dichas ecuaciones fueron diseadas para una
poblacin determinada de sujetos sanos o enfermos, pudiendo o no ser aplicables a nuestro paciente en particular. Por ello, slo tras comprobar la

metodologa del estudio, poblacin, y estudios de

aplicabilidad que muestren una adecuada validez
externa de la tcnica en nuestros pacientes, deberemos utilizarlas. Entre los estudios de aplicabilidad
de determinadas ecuaciones en series especficas de
pacientes figuran, por su consideracin de patrn
oro para medir gasto energtico, las tcnicas de calorimetra indirecta, que vemos a continuacin.

Calorimetra Directa (CD)

Con ella se mide tanto el metabolismo basal como el GET. Requiere complejas habitaciones cuidadosamente aisladas o cmaras calorimtricas que
miden el GET a partir de las prdidas de calor, siguiendo el concepto definido por el 1.er principio de
la termodinmica. Recoge el calor proveniente de
las corrientes de radiacin, conduccin y conveccin junto al de la evaporacin cutnea del agua y
prdidas por la respiracin. A pesar de ser un mtodo muy exacto que puede ser considerado gold
standard, sus limitaciones vienen tanto de la escasa
disponibilidad de la tcnica como de no reflejar la
verdadera actividad del sujeto en libertad de accin
y movimientos, por lo que no son aplicables a los
pacientes oncolgicos en situacin clnica normal y
no experimental.

Calorimetra Indirecta (CI)

La CI relaciona el gasto energtico (GE) con el
consumo de O2 (VO2) y con la eliminacin de CO2
(VCO2) a travs del concepto ya definido por el CR:
[(VCO2)/(VO2)] y los respectivos coeficientes calricos en funcin de los tres macronutrientes. Tambin puede calcularse el EE, aunque no corre c t amente, a partir del VO2 aislado. Este frm u l a
asume que una mezcla constante de sustratos energticos est siendo oxidada, por lo que la combustin de 1 litro de O2 produce tambin de modo
constante o estndar 4,85 kcal, por lo que:
GE (kcal/min) = VO2 (l/min) x 4,85
Dado que la cantidad de CO2 p roveniente de la
combustin de protenas, grasas e hidratos de carbono es diferente y que la mezcla de nutrientes en
la oxidacin no siempre es constante, es mejor
utilizar frmulas donde se exprese la medicin

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 103

del VCO2. Si a este dato le aadimos las prd i d a s

de nitrgeno urinario (Norina) asumiendo que ste
refleja la recuperacin del nitrgeno que pro v i e n e
de la oxidacin proteica, obtendremos la frmula
de We i r, de gran aplicacin en la prctica clnica
diaria:
GE (Kcal/min) = 3,94 VO2 (l/min) +
+ 1,1 VCO2 (l/min) 2,2 Norina (g/min)
Una vez conocido la cantidad de nitrgeno oxidado, si se retira el mismo del CR total podremos
determinar el CR no proteico y ulteriormente el
porcentaje de oxidacin de lpidos e hidratos de
carbono. La CI puede tambin realizarse en cmaras o habitaciones donde el sujeto puede moverse
con relativa libertad. Este sistema no es til para la
mayora de los pacientes, por lo que se emplea un
sistema de circuito abierto con mscara ventilada
que mide tanto el CO2 producido como el O2 consumido. Su limitacin estriba en que obviamente
slo mide el GER. La tcnica de CI es especialmente til en el paciente oncolgico que presente alteraciones en el metabolismo intermediario que hagan suponer un supuesto hipo o hipermetabolismo,
ms an si presenta deterioro nutricional con prdida de masa celular activa. Su limitacin es tan slo econmica, ya que no todos los centros disponen
de esta tcnica.

Tcnica del doble marcaje de agua

Conocida tambin como tcnica de doble dilucin isotpica, permite la valoracin no slo del
GER sino del GET, incluyendo la actividad fsica,
mediante una tcnica ingeniosa a la vez que sofisticada. El mtodo se basa en la relacin entre el metabolismo del H2O y la respiracin. El O2 (espirado
como CO2) se encuentra en equilibrio con el oxgeno del H2O corporal. Tras la administracin de istopos estables, en este caso deuterio y O18 como
2
H2O18, la prdida de O18 en el agua corporal es un
reflejo de su salida tanto en forma de agua como de
CO2, mientras que la prdida en el agua corporal de
deuterio se relaciona exclusivamente con la prdida
de agua. Por ello, la diferencia de la velocidad de
eliminacin entre ambos istopos (O18 y H2) ser
proporcional a la produccin de CO2, lo cual podr
ser convertido en consumo de O2 mediante la estimacin del adecuado CR. La gran ventaja de esta

tcnica es que no impide ningn tipo de actividad,

con lo que la medicin del GET siempre ser real.
Los inconvenientes de la misma para la prctica
clnica habitual en el paciente oncolgico residen en
su escasa disponibilidad y el alto coste que suponen
los istopos estables, en especial el O18.

Distribucin del gasto energtico

Como ya hemos comentado, los criterios son diferentes segn nos refiramos a la dieta oral o a la nutricin artificial (NA), estando esta ltima tratada en
diferentes captulos de este libro. En la dieta oral se
persigue el reparto clsico [55-60% de HC, 30-35%
de Lpidos (L) y 15% de Protenas (P)], mientras
que en NA se distribuye el aporte energtico til,
que no real, que es superior, entre los HC y los L. El
porcentaje sobre el 100% total de ambos viene a ser
de un 50-70% para los HC y de un 30-50% del total para los L.
En el paciente oncolgico, el mayor o menor
porcentaje de un sustrato energtico sobre el otro
ir basado en la enfermedad subyacente fundamentalmente, persiguiendo los menores efectos colaterales posibles de la transgresin de estas recomendaciones, lo cual puede ser factible con la
utilizacin racional de todos los macronutrientes simultneamente en la dieta oral. Es evidente que la
distribucin en el aporte de nutrientes estar condicionado por la presencia o no de resecciones intestinales, malabsorcin intestinal y esteatorrea, enteritis actnica, insuficiencia respiratoria, hipercapnia,
entre tantas otras situaciones clnicas posibles.
Aunque los pacientes con respuesta insulnica
normal pueden tolerar un aporte de glucosa de hasta 7 mg/kg/min, se recomienda en pacientes en general y oncolgicos en particular, con estrs metablico que suponga una resistencia a la insulina un
aporte de glucosa no superior a 5 mg/kg/min ( 5
g/kg/da), pues cantidades o infusiones ms elevadas
pueden inducir hiperglucemia, lipgenesis y excesiva produccin de CO2, habindose demostrado que
no inducen un mayor ahorro en las prdidas de nitrgeno y, por ende, sobre la reversin del balance
nitrogenado negativo.
En cuanto a los lpidos, independientemente de
su utilizacin en la NA en forma de LCT, mezcla de
MCT/LCT o cidos grasos estructurados, se recomienda un aporte entre 1-1,5 g/kg/da, con la pre-

104 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

misa de que el 4% del total de las kcal de la dieta

han de venir como cidos grasos esenciales para
prevenir su dficit. Respecto a los lpidos es importante considerar no slo la cantidad, sino tambin
su fuente, especialmente en oncologa. Un aporte
equilibrado entre la grasa saturada y no saturada,
as como entre cidos grasos omega 3, 6 y 9 ser necesario no slo en el aspecto preventivo del cncer,
sino en el teraputico.

REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Conceptos
La protena difiere de los otros macronutrientes
en la capacidad de ceder de su molcula, gracias a
la presencia de grupos amino, nitrgeno que se utilizar para la sntesis de AA no esenciales con funcin plstica o anablica. En promedio, el porcentaje de nitrgeno en la molcula de protena viene a
ser del 16% del total, luego:
1 g de nitrgeno equivale a 6,25 g de protena
Este concepto es til, ya que en NA se acostumbra referir el aporte proteico en forma de g de nitrgeno.
El Balance Nitrogenado (BN) mide la diferencia
entre la ingesta de nitrgeno y la cantidad excretada en heces, orina y sudor y puede ser til para determinar tanto las prdidas globales de nitrgeno
(protenas) por el paciente como la cantidad necesaria de aporte en la dieta para mantener un balance neutro o positivo. Para su clculo se emplea la
frmula:
BN (g/24h) = N consumido N eliminado
N. consumido: Protenas aportadas por la dieta/6,25.
N. eliminado: Resultado de la suma de:
N. ureico/orina 24 h (g/24 h) = Urea/orina 24 h x 0,46.
N. no ureico/orina 24 h = 2 g/24 h.
N. eliminado en heces y sudor = 1 g/24 h.

En funcin del resultado del BN podemos conocer con aproximacin si el sujeto o paciente est en
BN positivo (anablico) o negativo (catablico).
Tambin las prdidas aisladas de nitrgeno ureico
(en 24 h) permiten calcular el grado de estrs metablico:
< 5 g, no estrs; 5-10 g, estrs leve; 10-15 g, estrs
moderado; > 15 g, estrs grave

Necesidades proteicas en el paciente oncolgico

En general, los requerimientos proteicos del organismo pueden ser evaluados mediante dos mtodos. El primero consiste en marcar determinadas
protenas, lo que permite la cuantificacin tanto de
su sntesis como de su degradacin. El segundo,
ms utilizado, es realizar el BN que resultar de la
diferencia entre la ingesta y las prdidas de nitrgeno a todos los niveles; en este caso, el aporte idneo
de nitrgeno ser el que permita un BN cero o positivo, dependiendo de la situacin y actividad fsica del sujeto.
En el sujeto sano, las necesidades mnimas de
p rotenas de la dieta para mantener la pro t e n a
corporal (masa magra) vienen condicionadas por
las prdidas obligadas de protenas debido al catabolismo proteico imprescindible, que se estiman en
unas 0,5 g/kg peso/da. Sin embargo, en la prctica clnica, la cantidad de protena de alto valor
biolgico necesaria para compensar estas prd i d a s
obligadas viene a ser sobre 0,6 g/kg peso/da.
Cuando queremos tener en consideracin todas
las variaciones individuales con la finalidad de cubrir las necesidades proteicas del 95% de la poblacin, los requerimientos ascienden a 0,75 g/kg peso/da de protena de alto valor biolgico (calidad
y digestibilidad de ovoalbmina o casena de la leche). En el momento actual algunos autores consideran que los requerimientos en el adulto de AA
esenciales establecidos por la WHO/FAO/ONU14
han sido infraestimados; sin embargo, dado que la
ingesta de protena de calidad en el mundo occidental suele pro p o rcionar tres veces ms las necesidades de AA, es poco probable que a ese nivel
detectemos dficit proteicos. La tabla I informa de
las recomendaciones en la ingesta de protenas para la poblacin USA y la tabla III de las recomendaciones de protenas en la poblacin general espaola18. En el sujeto enfermo, al igual que la
fuente energtica, el aporte nitrogenado se puede
dar mediante la va oral, enteral (NET) o pare n t eral (NPT), siendo el sustrato proteico pro p o rcionado en forma de protena entera (dieta y NET), pptidos (NET) o AA (NPT).
En el paciente oncolgico se han comunicado
mltiples alteraciones del metabolismo proteico19, 20
entre otras, fuera del alcance de este captulo. Los
requerimientos (AA en g/kg) de estos pacientes se
pueden ajustar en funcin del grado de estrs me-

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 105

106 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

tablico (dependiente de la agresin sufrida), por la

prdida de nitrgeno ureico (en orina de 24 h):
< 5 g: 1,0-1,2 g/kg; 5-10 g: 1,3-1,5 g/kg; 10-15 g:
1,5-1,8 g/kg; > 15 g: >1,5 g/kg
Tambin, en funcin del grado de estrs, podemos modificar la proporcin entre aporte energtico no proteico (HC + L) y aporte proteico (nitrgeno). A mayor estrs metablico, menor relacin;
inversamente, con un nivel inferior de estrs, mayor
relacin. La relacin kilocalora no proteica (KNP)/
gramo nitrgeno, ampliamente utilizada en NA,
aportada con la nutricin podemos evaluarla del siguiente modo, tambin en funcin del grado de estrs metablico:
< 5 g: 150:1; 5-10 g: 130:1; 10-15 g: 110:1;
> 15 g: 90-100:1
Lo anterior, traducido a porcentajes, hace aceptable la siguiente proporcin de macronutrientes en
el paciente oncolgico en estado grave:
P, 20%; HC, 40-45% y L, 30-40%
El incremento del aporte proteico viene condicionado, entre otros, porque la fuente proteica se
utiliza en proporcin elevada como energa en los
pacientes graves o crticos. Existen datos que apoyan que el aporte en estos casos de 1,5-2 g/kg peso/da de AA, junto con la energa suficiente mejora
y reduce el catabolismo proteico. Como resumen,
podemos citar las siguientes cifras sobre las necesidades proteicas en el paciente neoplsico:
Protenas de referencia, segn RDA: 0,6-0,75 g/kg.
Nivel mantenimiento normal: 0,8-1 g/kg.
Ingesta segura en pacientes sin estrs: 1-1,2 g/kg.
Ingesta en situaciones de aumento de demandas21: 1,52,5 g/kg (hipermetabolismo, caquexia extrema, etc.).

AGUA Y MINERALES
Agua
Conceptos
Con un enfoque diettico se considera un elemento nutritivo esencial, en general lquido, de origen mineral. Ampliamente distribuida en la naturaleza, es el elemento ms abundante en el organismo
humano. Tiene mltiples funciones vitales en el or-

ganismo humano, por lo que presenta un mecanismo de homeostasis muy estricto. La cantidad y localizacin del agua corporal depende de tres parmetros: edad, sexo y cantidad o peso del tejido
graso. Bsicamente el sexo femenino, una mayor
edad y mayor porcentaje de tejido graso, condicionan todos una reduccin proporcional del compartimento hdrico. En el adulto varn, el porcentaje
de agua respecto del peso total es de un 60% y de
un 50% en la mujer madura.
Dado el estrecho margen permitido en la variacin de la cantidad de agua total corporal, junto a la
no existencia de almacn hdrico que acte como
modulador estratgico ante fluctuaciones de volumen, ha de mantenerse un balance hdrico diario
que establezca que las entradas de agua sean iguales
a las prdidas, por tanto:
Balance Hdrico = Entrada Agua Prdida Agua = 0
(normalidad)
Las entradas de agua son aportadas por:
a) El agua metablica (resultante de la oxidacin
de los macronutrientes), que representa en el
adulto unos 350 cc.
b) La ingesta de agua y otros lquidos, en general
se estima una ingesta media diaria entre
1.000 y 1.500 cc, y
c) El agua de composicin de los alimentos. El
agua est presente en la mayora de alimentos, en cantidad variable; en general, el contenido medio suele ser del 60% del peso, por
lo que en la dieta representa unos 850 cc.
Las prdidas de agua ocurren mediante:
a) Evaporacin por va respiratoria, prdida insensible que no apreciamos y supone unos
350 cc/da.
b) Prdida insensible cutnea, representa unos
400 cc y se incrementa con la presencia de
fiebre y con la obesidad22.
c) Prdida sensible de agua en forma de sudor,
sirve para eliminar a travs de la piel el exceso de calor formado en el organismo (cada 1 cc de agua evaporada elimina 0,58
kcal de calor)23. La cantidad de sudor es variable, segn la actividad fsica y el medio
ambiente.
d) Prdida por aparato digestivo; se trata de un
excelente sistema de recuperacin hdrica, ya
que permite la absorcin no slo de los l-

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 107

quidos ingeridos y del agua constituyente de

los alimentos, sino de las secreciones endgenas producidas por l mismo, producindose en situaciones normales masas fecales
de 200 g/da, de los que la mitad (100 cc) corresponden a agua.
e) Prdida por riones. En forma de orina, la eliminacin urinaria es variable, en funcin de
la ingesta y del balance hdrico deseable,
siendo la cantidad mnima de orina alrededor de 640 cc/da y la deseable superior a
1.000 cc/24 h.

Necesidades hdricas
Las necesidades de agua son aquellas que mantienen un balance hdrico de 0 en el sujeto sano. En
pacientes oncolgicos deshidratados o hiperhidratados deberemos realizar un balance positivo o negativo, respectivamente. En general, las necesidades
van en funcin del peso y talla del sujeto (superficie corporal) y de la situacin subyacente (sujeto sano o enfermo), estando alrededor de los:
35 cc agua/kg peso/adultos; 150 cc/kg/lactantes
y 50-60 cc/kg/nios24
Tambin, el clculo de las necesidades hdricas
se puede basar en el aporte energtico; por lo general se requiere13:
1 cc de agua por cada kcal administrada, en adultos
1,5 cc/kcal administrada, en nios
Como dato de aporte hdrico adecuado tanto en
dieta oral como en NA, la diuresis se debe mantener
por encima de 1.000 cc/d. En enfermos neoplsicos
con situaciones como insuficiencia cardiaca, renal
crnica o patologa en relacin con edemas ser
conveniente la restriccin hdrica; por el contrario,
en otras, como estados febriles, DM y sndromes
diarreicos o malabsortivos, habr que incrementar
el aporte de agua exgena.
El paciente neoplsico en determinadas circunstancias clnicas requiere una minuciosa valoracin
de sus necesidades hdricas. En estos casos, los niveles de sodio en suero reflejan el balance hdrico
ms que el status del ion, por lo que se pueden emplear para detectar alteracin en el balance de agua.
La frmula siguiente puede ser til para calcular el
status de agua y necesidades suplementarias25:

[Na+] normal en suero [Na+] anormal en suero

x
[Na+] anormal en suero
x peso corporal (kg) x 0,6 = Agua (l)
Respecto al paciente oncolgico en Nutricin Enteral (NE), cada da es ms habitual su prctica. A
continuacin detallamos un modo muy simple que
permite calcular el agua extra o complementaria
que debe, cuanto menos, ser aportada a pacientes
en nutricin enteral (NE):
1. Calcular el volumen (ml) de aporte de NE en
24 h.
2. Multiplicar el total de ml por el % de agua libre
presente en la NE, para obtener el contenido
de agua de la frmula.
3. El valor resultante restarlo del total de entradas
hdricas requeridas en 24 h.
4. La cifra conseguida es el agua deficitaria que
debe ser suplida a la NE.
Nota: Las frmulas isocalricas (1 kcal/cc) aportan 80%
de agua libre. Las frmulas energticas (1,5 kcal/cc o 2
kcal/cc) aportan el 50 y 30%, respectivamente, de agua
libre26.

Minerales
Introduccin
Los minerales son elementos qumicos, presentes en los alimentos, que tras su absorcin son utilizados por el organismo, ejerciendo mltiples funciones, entre las que se incluyen la estructural,
como compuestos biolgicos, o coenzimticas. Nada desdeable es su funcin plstica; aparte de las
protenas, y junto a la glucosa y lpidos, los minerales son necesarios (fundamentalmente el potasio,
fsforo y sodio) para obtener un balance nitrogenado positivo, importante en muchos pacientes oncolgicos: algunos estudios han mostrado que por cada 1 g de nitrgeno retenido se requieren por
depsito y de modo constante determinados minerales (fsforo 0,08 g, potasio 3,1 mEq, sodio 3,5
mEq y cloro 2,7 mEq). Las necesidades en minerales estn bien establecidas para la poblacin general, no as en la poblacin enferma, oncolgica en
este caso, en la que se podrn observar alteraciones
en la homeostasis de los minerales. Los aportes
aconsejados pueden ser apropiados para una mayo-

108 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

ra de pacientes con neoplasia, asumiendo estabilidad metablica, necesidades y prdidas normales

de electrolitos, funcin renal conservada, etc.
Sin embargo, en muchos pacientes con cncer
habr que individualizar el aporte segn el estado,
localizacin de la enfermedad, evolucin clnica, balance electroltico y monitorizacin bioqumica de
los valores de minerales, incluso respecto de alteraciones metablicas inducidas por el tumor que produzcan, por ejemplo, hipercalcemia (aunque esta situacin no responda a una restriccin de calcio en la
dieta); en otras ocasiones, un paciente oncolgico
con edemas, I. cardiaca o ascitis requerir escaso
aporte de sodio en la dieta. Por ello, en otras situaciones es importante, por un lado, evaluar la cantidad de las prdidas por algunas vas, sondas de aspiracin, fstulas, estomas o deposiciones, y por otro
lado, el conocimiento de qu o cules minerales se
pierden por las mismas, sobre todo las digestivas (biliar, gstrica, pancretica, intestino delgado) y a travs del sudor en estados febriles prolongados, etc.
La cantidad de minerales en el organismo, segn
el tipo de mineral, es variable y tambin lo son sus
necesidades. Consideraremos en este apartado el
sodio, potasio y cloro as como el calcio, fsforo y
magnesio.

Electrolitos
Nos referiremos al sodio (Na+), potasio (K+) y cloro (Cl-). Estos iones, aunque tienen funciones diversas, en general son llamados electrolitos al ser empleados por el organismo para producir una
diferencia de carga elctrica a ambos lados de la membrana plasmtica en la mayora de clulas. Desde el
aspecto alimentario cabe mencionar de entrada, que
la mayora de dietas, incluso las restrictivas, aportan
suficiente cantidad de Na, K y Cl para cubrir las necesidades diarias. La tabla IV informa de las necesidades mnimas estimadas de estos iones en sujetos sanos13.

Sodio
Es el catin extracelular ms abundante. La ingesta de sodio se hace fundamentalmente como sal
de cloruro sdico (ClNa), que viene a contener entre el 39-40% del peso como Na, y se encuentra am-

Tabla IV
Necesidades mnimas estimadas de Na, K y Cl
en sujetos sanos
Peso
(kg)

Sodio
(mg)

Cloro
(mg)

Meses
0-5
6-11

4,5
8,9

120
200

180
300

500
700

Aos
1
2-5
6-9
10-18
> 18

11
16
25
50
70

225
300
400
500
500

350
500
600
750
750

1.000
1.400
1.600
2.000
2.000

Edad

Potasio
(mg)

pliamente distribuida en la naturaleza. En la racin

alimentaria, la sal comn de adicin a los alimentos
como condimento proporciona sobre el 50% del
aporte de sodio de la dieta. En el sodio, las siguientes equivalencias pueden ser de inters:
1 g sal (ClNa) = 0,4 g sodio (Na); 1 mEq Na =
= 23 mg Na
La ingesta oral por kg de peso recomendada es:
32-46 mg/kg en adultos
En pacientes que requieren aporte i.v. de sodio,
variado segn el paciente, las necesidades oscilan
entre:
1-2 m Eq/kg peso/da27
Las prdidas de sodio suceden fundamentalmente en la orina, que presenta una intensa capacidad de
reabsorcin del ion, hasta del 99% del Na filtrado28.
Escasa cantidad se pierde por la respiracin, que es
hipotnica (30-65 mEq/l), y por las heces.
En el mundo occidental, en general el aporte de
sodio en la dieta es excesivo, muy por encima de las
necesidades cotidianas.
Potasio
Es el catin intracelular ms importante. El paso
del K+ extracelular al interior de la clula es favorecido,
sobre todo tras la ingesta y en el perodo postabsortivo,
por la accin de la insulina que, estimulada por la hiperglucemia, eleva sus valores plasmticos y facilita dicho transporte. Dicho mecanismo es explicativo del
aumento de necesidades de K+ durante la realimenta-

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 109

cin de sujetos desnutridos, as como del descenso de

los niveles de K+ plasmtico en sujetos realimentados
bruscamente con elevado aporte energtico e insuficiente suplementos del ion, situaciones de inmediata
aplicacin en algunos sujetos con neoplasias.
La ingesta de K+ oscila en nuestro medio entre:
40 y 120 mEq/da (1 mEq = 39 mg de K+)
Los requerimientos, en funcin del peso corporal, son de:
68 mg/kg en nios y 29 mg/kg en adultos26
La ingesta recomendada de potasio para la retencin ptima de nitrgeno es de:
5 mEq (196 mg) K+/1 g Nitrgeno26
Sujetos en dieta absoluta que requieren aporte
i.v. de potasio, segn la enfermedad de base, necesitan una media de:
1-2 mEq/kg/da27
El rin es el principal regulador del balance de
potasio. En el paciente con cncer, al igual que en
otros, las prdidas de K+ se incrementan por heces
en presencia de diarrea crnica, por el contrario se
retiene K+ en la insuficiencia renal crnica; alcanzando, muchas veces niveles de toxicidad a pesar de
que fisiolgicamente se reduzca la absorcin intestinal del ion.
Cloro
Es el principal anin extracelular. Se absorbe en
el intestino y se elimina por orina y a travs del sudor. En pacientes oncolgicos que presenten vmitos intensos o aspiraciones gstricas continuas la
monitorizacin de este ion es fundamental, ante la
posible hipocloremia y alcalosis metablica hipoclormica asociada. La fuente alimentaria fundamental del cloro es, junto al sodio, la sal comn
(60% como cloro), o en comidas procesadas.
En general, el movimiento de cloro acompaa al
del sodio, tanto en entradas como en sus prdidas.
Los requerimientos de cloro son de:
1,4 mEq/kg en nios y de 0,4 mEq/kg en adultos

Otros minerales
Consideraremos el calcio (Ca), fsforo y magnesio (Mg):

Calcio
El organismo humano contiene sobre 1 kg de
calcio, el 99% del cual se encuentra en el hueso, estando el resto en sangre y tejidos. Su homeostasis es
muy estricta, interviniendo, entre otros, la vitamina
D, PTH y fsforo. Los valores normales en sangre
oscilan entre 8,5-10 mg/dl. Dado que parte del calcio en sangre circula unido a protenas plasmticas,
es interesante conocer que, en ausencia de poder
calcular calcio inico (libre), el valor de calcio total
en sangre debe corregirse con las cifras de albmina plasmtica, cuando est alterada, y fundamentalmente disminuida. Como regla general aceptaremos
que por cada 1 g de albmina reducida deberemos
aumentar 0,8 mg el valor del calcio total medido.
Con ello evitaremos ocasionales hipercalcemias no
deseadas al aadir calcio a pacientes con calcio total bajo, pero normal tras correccin por hipoalbuminemias francas, hecho nada infrecuente en pacientes con MEP mixta o tipo kwashiorkor. En el
adulto normal, las necesidades de calcio son de:
800-1.200 mg/da
En el paciente neoplsico recordemos que aparte de ciertos factores que reducen su absorcin intestinal (fibra, fitatos y oxalatos de la dieta) y dficit
de vitamina D entre otros, la utilizacin en los mismos de glucocorticoides o determinados frmacos
anticonvulsivos y antibiticos pueden producir una
menor absorcin o utilizacin del calcio diettico.
Tambin habr que aumentar su aporte en situacin
de intolerancia a la lactosa, malabsorcin intestinal
(en especial por gastrectoma, sndrome de intestino corto) y osteoporosis (frecuente en el paciente
oncolgico por la edad y situaciones de encamamiento prolongado). Por ltimo, sujetos con cncer
e IRC o hipoparatiroidismo pueden beneficiarse de
aumento en el aporte de calcio.
Respecto al tratamiento de la hipercalcemia en el
paciente con cncer, bien de origen seo o paraneoplsica, ya hemos comentado que la dieta pobre en
calcio es poco eficaz. En el tratamiento de la hipercalcemia crnica en general puede ser til la restriccin diettica de calcio, junto al tratamiento de la
enfermedad de base y una hidratacin y movilizacin apropiadas29.
En referencia al tratamiento con suplementos
orales de calcio en el paciente neoplsico, comentar
que no deben usarse indiscriminadamente, sino s-

110 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

lo cuando el calcio de la dieta resulta insuficiente, y

en cantidades que oscilen entre:
400-2.000 mg/da de calcio elemento
Fsforo
El organismo humano contiene una cantidad
notable de fsforo, la mayor parte como estructura
inorgnica del hueso, sin olvidar su funcin como
parte del ATP, fosfolpidos, cidos nucleicos, enzimas y metabolitos. En el adulto normal, las necesidades de fsforo son de:

Una dieta normal en el paciente oncolgico proporcionar los requerimientos anteriores (abunda
en verduras, hortalizas, legumbres y carnes). Su carencia fundamentalmente se asocia a dietas muy
restrictivas, a alcoholismo y en sujetos con resecciones intestinales amplias o fstulas enterocutneas.
En estas circunstancias, una dieta puede ser insuficiente y requerir nuestro paciente suplemento oral
o i.v. de magnesio.
La hipermagnesemia, infrecuente en el paciente
neoplsico, se asocia generalmente a la presencia de
IRC grave, sobre todo si se toman simultneamente
suplementos de magnesio orales.

800-1.000 mg/da
Sus fuentes dietticas son diversas y abundantes
(sobre todo en alimentos ricos en protenas), por lo
que resulta mucho ms fcil realizar una dieta rica
que pobre en fsforo en el paciente oncolgico. En
estos pacientes, la hipofosfatemia es una entidad posible en presencia de desnutricin grave y re a l i m e ntacin brusca con excesivo aporte de nutrientes, en
especial hidratos de carbono. Dicha situacin ocurre
por paso de fosfatos, junto a otros iones y nutrientes, del espacio extra al intracelular, motivado por la
hiperinsulinemia reactiva. Con ello, se establece una
entidad clnica conocida como Sndrome de Realimentacin, grave, que de no tratarse, puede poner
en peligro la vida del paciente. Tambin puede provocar hipofosfatemia en el paciente con cncer una
reduccin en la absorcin intestinal, motivada por
sndrome de intestino corto, enteritis por radiacin
o la simple ingesta crnica abusiva de anticidos.
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia en el
paciente oncolgico es la IRC, aunque tambin puede asociarse a hipoparatiroidismo, hipertiroidismo
o deshidratacin grave, entre otras. Estos casos se
beneficiarn de la restriccin de fsforo en la dieta,
con la precaucin de no limitar otros nutrientes claves para el paciente.
Magnesio
Aunque ms modesta que los minerales anteriores, la cantidad de magnesio en el organismo es importante, unos 25 g, interviniendo entre otras, como coenzima, en la placa motora o acciones de PTH
y vitamina D en el hueso. Las necesidades en la ingesta diaria oscilan entre:
300-350 mg/da

MICRONUTRIENTES
Conceptos
En sentido amplio se consideran micronutrientes todas aquellas sustancias nutritivas de la dieta
no incluidas en el grupo de los macronutrientes
(carbohidratos, grasas o protenas), esto es, los minerales y las vitaminas. Por sentido prctico, nos referimos en este apartado como micronutrientes al
hablar de las vitaminas junto a los minerales presentes en el organismo y no descritos en el punto
anterior. Dentro de los micronutrientes se conoce
como oligoelementos a los elementos qumicos que
adems de ser nutrientes esenciales, se precisan en
cantidades muy pequeas.
Micronutrientes son las vitaminas hidrosolubles
(B, C) y liposolubles (A, D, E y K). Tambin son,
junto a los minerales ya descritos y entre otros, el
azufre, hierro, flor y yodo; los oligoelementos zinc,
selenio, cobre, molidbeno, cromo, manganeso y vanadio, no conociendo todava con exactitud ni las
concentraciones de algunos de estos oligoelementos
en los alimentos ni tampoco sus necesidades.
En otro captulo de este libro se trata la relacin
entre micronutrientes y cncer desde un punto de
vista epidemiolgico, por lo que en el apartado siguiente nos limitaremos a resumir sus necesidades
en el paciente con cncer presente.

Requerimientos
Los micronutrientes se encuentran ampliamente
representados en la dieta normal, siendo las reco-

Clculo de necesidades en el paciente oncolgico 111

Tabla V
Ingestas Dietticas de Referencia: Ingestas Recomendadas e Ingestas Adecuadas* para la poblacin
norteamericana
Edad
(aos)

Ca
(mg)

Vit. D
(mg Cole)

Vit. B1
(mg)

Vit. B2
(mg)

Niacina
(mg EN)

Vit. B6
(mg)

Folatos
(mg EDF)

Vit. B12
(mg)

Lactantes

0,0-0,5
0,5-1,0

210
270

5
5

0,2
0,3

0,3
0,4

2
4

0,1
0,3

65
80

0,4
0,5

Nios/as

1-3
4-8

500
800

5
5

0,5
0,6

0,5
0,6

6
8

0,5
0,6

150
200

0,9
1,2

Varones

9-13
14-18
19-30
31-50
51-70
> 70

1.300
1.300
1.000
1.000
1.200
1.200

5
5
5
5
10
15

0,9
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2

0,9
1,3
1,3
1,3
1,3
1,3

12
16
16
16
16
16

1,0
1,3
1,3
1,3
1,7
1,7

300
400
400
400
400
400

1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4

Mujeres

9-13
14-18
19-30
31-50
51-70
> 70

1.300
1.300
1.000
1.000
1.200
1.200

5
5
5
5
10
15

0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1

0,9
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1

12
14
14
14
14
14

1,0
1,2
1,3
1,3
1,5
1,5

300
400
400
400
400
400

1,8
2,4
2,4
2,4
2,4
2,4

Gestacin

18
19-30
31-50

1.300
1.000
1.000

5
5
5

1,4
1,4
1,4

1,4
1,4
1,4

18
18
18

1,9
1,9
1,9

600
600
600

2,6
2,6
2,6

Lactancia

18
19-30
31-50

1.300
1.000
1.000

5
5
5

1,5
1,5
1,5

1,6
1,6
1,6

17
17
17

2,0
2,0
2,0

500
500
500

2,8
2,8
2,8

Categora

* Las ingestas recomendadas se expresan en letra corriente y las ingesta adecuadas en negrita. Para los nios sanos alimentados al
pecho las IA se refieren a las ingestas medias. Para los otros grupos de poblacin se cree que las IA cubren las necesidades de todos
los individuos del grupo, aunque no existen datos suficientes para especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos
por las IA.
Cole: Colecalciferol, en ausencia de la adecuada exposicin solar, 1mg de colecalciferol = 40U de vitamina D; EN: equivalentes de
niacina; EDF: equivalente diettico de folatos.

mendaciones para la poblacin general las reflejadas en las tablas I y III. La tabla V proporciona datos ms recientes respecto a ingestas dietticas de
referencia de algunas vitaminas y calcio, para la poblacin norteamericana30.
El paciente neoplsico estable no precisa aportes
extraordinarios en micronutrientes, por lo que las
recomendaciones referidas en las tablas I, III y V
son adecuadas en su situacin. Si el paciente est
comiendo de modo adecuado, no es preciso el consumo o suplemento adicional con micronutrientes.
Conviene recordar que no existe evidencia sustancial que avale el uso de megadosis de vitaminas en
el tratamiento del cncer y slo en casos de que la

ingesta sea insuficiente para los requerimientos diarios, un suplemento multivitamnico puede estar recomendado26.
Respecto a los micronutrientes en general, existe amplio consenso de que se debe proporcionar un
adecuado pero no excesivo aporte de micronutrientes31, 32. stos deben ser suplementados cuando sea
necesario desde el punto de vista clnico y/o biolgico. Los suplementos en micronutrientes, siempre
que sea posible, debern realizarse preferentemente
en forma de alimentos que contengan en alta cantidad y de modo natural dichos micronutrientes
(p.ej., vegetales y beta-carotenos), que como tratamientos aislados con los principios activos.

112 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

De cara al aporte de micronutrientes en el paciente oncolgico debemos conocer la biodisponiblidad de los mismos. No es igual la va digestiva
que la va i.v. Por la va digestiva un porcentaje limitado del micronutriente ingerido es absorbido y
utilizado (biodisponiblidad), mientras que por va
i.v. sta suele ser del 100% o cuanto menos ms elevada que por va digestiva. Por ello, las necesidades
i.v. sern en general ms reducidas que por va oral.
Otro apartado lo constituye en el paciente con
cncer la probable interaccin entre frmacos administrados en el tratamiento (inmunoterapia, agentes
antineoplsicos...) y absorcin o homeostasis de algunos micronutrientes. En estos casos hay que detectar la interaccin y evitarla o corregirla modificando la cantidad del nutriente aportado, ya que el
frmaco, incluida su accin catablica en el husped, puede actuar como un autntico antinutriente.
Tambin los efectos del tratamiento o situacin
clnica pueden modificar las necesidades de micronutrientes. Es evidente que sntomas o signos como
nuseas, vmitos, disgeusia o dolor abdominal pueden limitar la toma de alimentos en cantidad o en
tipo, haciendo el paciente dietas montonas sin suficiencia nutricional o modificando la ingesta de algn nutriente especfico. En otras ocasiones se trata
de problemas mecnicos especficos que limitan o
impiden la ingesta o el trnsito de micronutrientes
(neoplasia suelo boca, esfago, colon, etc.). Tambin la presencia de cuadros infecciosos, fiebre o alteraciones en el metabolismo del husped modifican los requerimientos en micronutrientes, que
deben ser detectados y corregidos.
Especial incidencia en los requerimientos de micronutrientes tienen las intervenciones sobre aparato digestivo. Resecciones intestinales limitadas como la gstrica total o pancreatectoma modifican su
absorcin: hierro y B12 en la primera y vitaminas liposolubles en la segunda. Resecciones ms amplias
o extensas del intestino pueden limitar nutrientes
ms numerosos (potasio, sodio, magnesio, zinc,
grasas, etc.). Lo mismo puede ocurrir a medio plazo como consecuencia de la enteritis actnica o postradioterapia. Otro ejemplo de necesidad aumentada de nutrientes (zinc, Mg, Na, bicarbonatos...)
podra ser la presencia de fstulas enterocutneas o
pancreticas. Como vemos, las situaciones clnicas
son mltiples y diferentes, con mayor o menor repercusin en la necesidad de suplementar con micronutrientes.

Por todo ello, el consejo a la hora de considerar

el suplemento de micronutrientes es: 1. Es imprescindible conocer las alteraciones en la fisiologa y
bioqumica nutricional que acontece en cada paciente; 2. Evaluarla; 3. Medirla y cuantificarla; 4.
Tratarla, y 5. Monitorizarla de manera individual,
como si hiciramos un traje a la medida del mismo.

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