UNIVERSIDAD DEL VALLE DE ATEMAJAC

Manual de
Dietoterapia
Diana Maril Robles Ziga
Lic. En Nutricin

Maestra: Lic. Mnica Contreras,

Cuatrimestre

7mo

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ndice
Introduccin 4
Trastornos Alimenticios .5
Anorexia ....6
Bulimia .11
Obesidad ..14
Dietoterapia en enfermedades cardiovasculares ..24
Ateroesclerosis .25
Hiperlipidemia ..27
Hiperlipoprotenas ....28
Hipertensin Arterial ....32
Infarto al Miocardio .....35
Sistema de Conteo de HCO ..39
Diabetes ....46
Paciente Renal ..52
Predilisis 60
Sndrome Nefrtico ..62
Glomerulonefritis .65

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Hepatopatas 67
Aguda .68
Crnica ...68
Alcohlica ..69
Complicaciones ..70
Cncer .71
Sida

....74

Anexos

...76

Hepatopatas ...76
Renal ...97
Exmenes ...131
Bibliografa ....134

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Introduccin
Al redactar el presente trabajo he conseguido hacer una
recopilacin de lo visto en un cuatrimestre en la carrera de
Nutricin, siendo ms especfica en 7mo cuatrimestre de la
Materia de Dietoterapia. Los temas abordados son de gran
relevancia clnica y son casos muy comunes en este mbito,
Parte del material presentado fue proporcionado por nuestra
maestra a cargo del Curso, Moni, algunos ms proporcionados
por compaeros amigos de la carrera, la Investigacin de los
libros de Dietoterapia y varios temas ms No se quedan atrs,
adems de todas las fuentes de internet que nos dan
fcilmente acceso a la informacin.
Quise plasmar los puntos ms importantes en cada tema, aun
que quera poner todo lo que encontraba porque me pareca
interesante, las opiniones y criticas de personas ayudaron a q
este trabajo pueda resultar lo mejor posible para el tiempo
dedicacin y empeo que estn aqu. Hay mucho que indagar,
hay mucho que conocer acerca de estos temas y al ponerlos
en prctica se sabr la satisfaccin que tiene el hecho de
aprender y espero algn da poder ayudar alguien a base de
los conocimientos que se adquirieron.
Siempre nos quejamos de los manuales, sin saber la gran
ventaja que es tener uno de ellos y ms cuando uno lo hace,
de lo tiles que son cuando queremos recordar algn tema o
punto, de lo emotivos que se vuelven con el paso del tiempo
porque te recuerdan tu etapa en la Universidad.
Agradecimientos a Mis compaeros que han demostrado ser
muy recprocos, con todos, tendiendo la mano para quien lo
necesite, Pero en especial A Antonio lvarez que apoy,
motiv y particip en el manual para as terminarlo, Gracias!.

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Trastornos Alimenticios
Un trastorno alimentario es una de las varias enfermedades crnicas y
progresivas que, a pesar de que se manifiestan a travs de la conducta
alimentaria, en realidad consisten en una gama muy compleja
de sntomas entre los que prevalece una alteracin o distorsin de la
auto-imagen corporal, un gran temor a subir de peso y la adquisicin de
una serie de valores a travs de una imagen corporal

Factores que causan trastornos alimentarios

Factores biolgicos: Hay estudios que indican que niveles anormales de

determinados componentes qumicos en el cerebro predisponen a algunas personas a
sufrir de ansiedad, perfeccionismo, comportamientos y pensamientos compulsivos.
Estas personas son ms vulnerables a sufrir un trastorno alimenticio.

Factores psicolgicos: Las personas con trastornos alimentarios tienden a tener

expectativas no realistas de ellos mismos y de las dems personas. A pesar de ser
exitosos se sienten incapaces, ineptos, defectivos, etc. No tienen sentido de identidad.
Por eso tratan de tomar control de su vida y muchas veces se enfocan en la apariencia
fsica para obtener ese control.

Factores familiares: Personas con familias sobre-protectoras, inflexibles e

ineficaces para resolver problemas tienden a desarrollar estos trastornos. Muchas veces
no muestran sus sentimientos y tienen grandes expectativas de xito. Los nios
aprenden a no mostrar sus sentimientos, ansiedades, dudas, etc., y toman el control por
medio del peso y la comida.

Factores sociales: Los medios de comunicacin asocian lo bueno con la belleza

fsica y lo malo con la imperfeccin fsica. Las personas populares, exitosas,
inteligentes, admiradas, son personas con el cuerpo perfecto, lo bello. Las personas que
no son delgadas y preciosas son asociadas con el fracaso.

Anorexia
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La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una prdida de

peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanicin. La anorexia se
caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepcin distorsionada y delirante
del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se encuentra
por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminucin progresiva del peso
mediante ayunos y la reduccin de la ingesta de alimentos.
Normalmente comienza con la eliminacin de los hidratos de carbono, ya que existe la falsa
creencia de que engordan. A continuacin rechaza las grasas, las protenas e incluso los
lquidos, llevando a casos de deshidratacin extrema. A estas medidas drsticas se le
pueden sumar otras conductas asociadas como la utilizacin de diurticos, laxantes, purgas,
vmitos provocados o exceso de ejercicio fsico. Las personas afectadas pueden perder
desde un 15 a un 50 por ciento, en los casos ms crticos, de su peso corporal. Esta
enfermedad suele asociarse con alteraciones psicolgicas graves que provocan cambios de
comportamiento, de la conducta emocional y una estigmatizacin del cuerpo.
Su causa es desconocida, pero los factores sociales parecen importantes. Aunque hay
muchos factores socioculturales que pueden desencadenar la anorexia, es probable que una
parte de la poblacin tenga una mayor predisposicin fsica a sufrir este trastorno,
independientemente de la presin que pueda ejercer el entorno. Por ello existen de factores
generales que se asocian a un factor desencadenante o cierta vulnerabilidad biolgica, que
es lo que precipita el desarrollo de la enfermedad.

La propia obesidad del enfermo.

Obesidad materna.
Muerte o enfermedad de un ser querido.

Separacin de los padres.

Alejamiento del hogar.

Fracasos escolares.

Accidentes.

Sucesos traumticos.

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Sntomas: Esta patologa se caracteriza por una prdida significativa de peso provocada
por el enfermo y por una percepcin errnea del propio cuerpo. En consecuencia, los
problemas endocrinos se hacen evidentes en un espacio de tiempo relativamente corto. Los
principales sntomas que determinan la aparicin de la enfermedad son los siguientes:

Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mnimo adecuado para la edad
y talla del enfermo.

Miedo al aumento de peso o a la obesidad incluso cuando el peso se encuentra por

debajo de lo recomendable.
Percepcin distorsionada del cuerpo, su peso y proporciones.

Ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos en las mujeres (amenorrea). Los

anorxicos
pueden
experimentar
una
serie
de
sntomas
muy
variados: estreimiento, amenorrea, dolor abdominal, vmitos, etc.
Pero es la familia la que detecta los sntomas que dan la voz de alarma:

Preocupacin excesiva por la composicin calrica de los alimentos y por la

preparacin de los alimentos

Constante sensacin de fro

Reduccin progresiva de los alimentos

Obsesin por la imagen, la bscula, los estudios y el deporte

Utilizacin de trampas para evitar la comida

Hiperactividad
A estos sntomas se le suman otros rasgos tpicos como la irritabilidad, la depresin y los
trastornos emocionales o de la personalidad. Asimismo, se manifiesta una alteracin de la
sensacin de saciedad y plenitud antes de las comidas, nuseas, hinchazn, o incluso
ausencia de sensaciones. En esta patologa tambin se observan numerosos trastornos
cognitivos que se centran en los alimentos, el peso corporal y el aspecto fsico:
Abstracciones selectivas
Uso selectivo de la informacin.
Generalizaciones
Supersticiones.
Se magnifica el lado negativo de cualquier situacin.
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Pensamiento dicotmico.
Ideas autorreferenciales.
Inferencia arbitraria
En cuanto a las consecuencias clnicas, los sntomas son los siguientes:
Las pulsaciones cardiacas se reducen.

Se producen arritmias que pueden derivar en un paro cardiaco.

Baja la presin arterial.
Desaparece la menstruacin en las mujeres (amenorrea).
Disminuye la masa sea y, en los casos muy tempranos, se frena la velocidad de
crecimiento.

Disminucin de la motilidad intestinal.

Anemia.
Aparece un vello fino y largo, llamado lanudo, en la espalda, los antebrazos, los
muslos, el cuello y las mejillas.
Estreimiento crnico.
La disminucin del gasto energtico produce una sensacin constante de fro.
La piel se deshidrata, se seca y se agrieta.
Coloracin amarillenta en las palmas de las manos y las plantas de los pies por la
acumulacin de cartenos en las glndulas sebceas.
Las uas se quiebran.
Prdida de cabello.
Problemas con los dientes y edemas perifricos. Hinchazones y dolores
abdominales.
Diagnostico: La anorexia nerviosa se diagnostica, generalmente, basndose en una
intensa prdida de peso y los sntomas psicolgicos caractersticos. La anorxica tpica es
una adolescente que ha perdido al menos un 15 por ciento de su peso corporal, teme
la obesidad, ha dejado de menstruar, niega estar enferma y parece sana.

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TX: Los objetivos globales del tratamiento son la correccin de la malnutricin y los
trastornos psquicos del paciente. En primer lugar se intenta conseguir un rpido aumento
de peso y la recuperacin de los hbitos alimenticios, ya que pueden implicar un mayor
riesgo de muerte. Pero una recuperacin total del peso corporal no es sinnimo de curacin.
La anorexia es una enfermedad psiquitrica y debe tratarse como tal.
El tratamiento debe basarse en tres aspectos:

Deteccin precoz de la enfermedad: conocimiento de los sntomas por parte de los

mdicos de atencin primaria y de los protocolos que fijan los criterios que el
mdico debe observar.

Coordinacin entre los servicios sanitarios implicados: psiquiatra, endocrinologa y

pediatra.

Seguimiento ambulatorio una vez que el paciente ha sido dado de alta, con visitas
regulares. Las hospitalizaciones suelen ser prolongadas, lo que supone una
desconexin del entorno que puede perjudicar el desarrollo normal del adolescente.

Por ello son aconsejables, siempre que se pueda, los tratamientos ambulatorios.

El ingreso en un centro mdico es necesario cuando:

La desnutricin es muy grave y hay alteraciones en los signos vitales

Cuando las relaciones familiares son insostenibles y es mejor aislar al paciente

Cuando se agravan los desrdenes psquicos.

El tratamiento ambulatorio es eficaz cuando:

Se detecta de manera precoz

No hay episodios de bulimia ni vmitos y existe un compromiso familiar de

cooperacin.

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De esta manera se inicia el tratamiento con la realimentacin, que en ocasiones puede

provocar molestias digestivas, ya que el cuerpo no est acostumbrado a ingerir alimentos.
Con el tiempo se restablece la situacin biolgica y vuelve la menstruacin. Despus
comienza el tratamiento psicolgico, que intenta reestructurar las ideas racionales, eliminar
la percepcin errnea del cuerpo, mejorar la autoestima, y desarrollar las habilidades
sociales y comunicativas entre el enfermo y su entorno. La familia debe tomar parte de
manera activa en el tratamiento porque en ocasiones el factor desencadenante de la
enfermedad se encuentra en su seno y, adems, la recuperacin se prolonga inevitablemente
en el hogar.
Cerca del 95 por ciento de las personas que sufren este trastorno son mujeres.
Generalmente comienza en la adolescencia, a veces antes y menos frecuentemente en la
etapa adulta. La anorexia nerviosa afecta primordialmente a las personas de clase
socioeconmica media y alta. En la sociedad occidental el nmero de personas con este
trastorno parece aumentar. La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y
duradera. Se han comunicado tasas letales tan altas como del 10 al 20 por ciento. Sin
embargo, como los casos leves pueden no ser diagnosticados, nadie sabe exactamente
cuntas personas tienen anorexia nerviosa o qu porcentaje muere de ella.
La edad de inicio de la anorexia se sita en la primera adolescencia, en torno a los 12 aos,
si bien la poblacin ms afectada se encuentra entre los 14 y 18. Es ms frecuente en las
clases sociales media y media-alta. En un 95 por ciento de los casos la anorexia afecta a
mujeres jvenes, aunque en los ltimos aos se ha producido un aumento en hombres, en
mujeres adultas y en nios. Existen colectivos ms propensos a sufrir estos trastornos, es el
caso de las gimnastas, las bailarinas o las modelos.
En la anorexia nerviosa se pueden distinguir dos subtipos:

Subtipo restrictivo: la reduccin de peso se consigue mediante dietas o ejercicio

fsico intenso y el enfermo no recurre a sobreingestas, atracones o purgas.

Subtipo bulmico: El enfermo recurre a las purgas aunque haya ingerido una
pequea cantidad de alimento

Bulimia

Es una enfermedad por la cual la persona come en exceso o tiene episodios regulares de
ingestin excesiva de alimento y siente una prdida de control. La persona utiliza luego
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diversos mtodos, tales como vomitar o consumir laxantes en exceso, para evitar el
aumento de peso.
Muchas personas con bulimia, aunque no todas, tambin sufren de anorexia nerviosa.
Causas
Muchas ms mujeres que hombres padecen de bulimia y el trastorno es ms comn en
nias adolescentes y mujeres jvenes. La persona afectada generalmente es consciente de
que su patrn de alimentacin es anormal y puede experimentar miedo o culpa con los
episodios de ingestin excesiva de alimento y purgas.
Se desconoce la causa exacta de la bulimia, pero los factores genticos, psicolgicos,
traumticos, familiares, sociales o culturales pueden jugar un papel. La bulimia
probablemente se debe a ms de un factor.
Sntomas
En la bulimia, pueden presentarse episodios de ingestin excesiva de alimentos con una
frecuencia de varias veces al da durante muchos meses.
Las personas bulmicas tpicamente comen grandes cantidades de alimentos ricos en
caloras, por lo regular en secreto. La persona generalmente siente una falta de control
sobre su alimentacin durante estos episodios.
Estos episodios de ingestin excesiva de alimentos provocan una sensacin de
autorrechazo, lo cual lleva a lo que se llama purga con el fin de evitar el aumento de peso.
La purga puede incluir:

Provocarse vmito.

Ejercicio excesivo.

Uso de laxantes, enemas o diurticos.

La purga a menudo produce una sensacin de alivio.

Las personas bulmicas con frecuencia estn en un peso normal, pero pueden verse a s
mismas con sobrepeso. Debido a que el peso a menudo es normal, es posible que los dems
no noten este trastorno alimentario.

Los sntomas que otras personas pueden ver abarcan:

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Ejercicio compulsivo.

Consumir repentinamente grandes cantidades de alimentos o comprar grandes

cantidades de alimentos que desaparecen de inmediato.

Ir al bao de manera regular inmediatamente despus de las comidas.

Botar empaques de laxantes, pastillas para adelgazar, emticos (frmacos que

causan el vmito) o diurticos.

Pruebas y exmenes
Un examen de los dientes puede mostrar caries dental o infecciones en las encas
(como gingivitis). El esmalte de los dientes puede estar erosionado o picado por la excesiva
exposicin al cido del vmito.
Un examen fsico tambin puede mostrar:

Vasos sanguneos rotos en los ojos (por el esfuerzo al vomitar).

Boca seca.

Apariencia similar a una bolsa en las mejillas.

Salpullidos y granos.

Pequeas cortaduras y callosidades a travs de las puntas de las articulaciones de los

dedos debido al vmito autoinducido.

Los exmenes de sangre pueden mostrar un desequilibrio electroltico (como hipocaliemia)

o deshidratacin.
Tratamiento
Las personas bulmicas rara vez necesitan ser hospitalizadas, a menos que:

Tengan anorexia.

Presenten depresin mayor.

Necesiten frmacos para ayudarles a suspender las purgas.

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Con mucha frecuencia, se utiliza un mtodo por pasos para los pacientes con bulimia. Este
mtodo de tratamiento depende de la gravedad de la bulimia y de la respuesta de la persona
a los tratamientos:

Los grupos de apoyo pueden servir para pacientes con afecciones leves que no
tengan ningn problema de salud.

La terapia cognitivo conductual (TCC) y la nutricional son los primeros

tratamientos para la bulimia que no responde a los grupos de apoyo.

Los antidepresivos conocidos como inhibidores selectivos de la recaptacin de la

serotonina (ISRS) se emplean a menudo para la bulimia. Una combinacin de
terapia cognitiva-conductual e ISRS es muy eficaz si la primera no funciona sola.

Los pacientes pueden abandonar los programas si tienen expectativas poco realistas de
"curarse" con la terapia solamente. Antes de que un programa empiece, usted debe saber lo
siguiente:

Es probable que sea necesario ensayar muchas terapias para superar este difcil
trastorno.

Es comn que la bulimia reaparezca (recada) y esto no es una causa para

desesperarse.

El proceso es doloroso y usted y su familia necesitarn hacer un gran esfuerzo.

Expectativas (pronstico)
La bulimia es una enfermedad crnica y muchas personas afectadas continan presentando
algunos sntomas incluso con tratamiento.
Las personas con menos complicaciones de salud debidas a la bulimia y aqullas que
desean y son capaces de tomar parte en una terapia tienen una mejor posibilidad de
recuperacin.
Posibles complicaciones
La bulimia puede ser peligrosa y llevar a que se presenten complicaciones graves con el
paso del tiempo. Por ejemplo, el vmito frecuente deja cido estomacal en el esfago (el
tubo que va de la boca al estmago), lo cual puede causar daos permanentes en esta rea.
Las posibles complicaciones abarcan:
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Estreimiento

Deshidratacin

Caries dentales

Desequilibrios electrolticos

Hemorroides

Pancreatitis

Inflamacin de la garganta

Rupturas del esfago a causa del vmito excesivo

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Obesidad

La obesidad es la enfermedad crnica de origen multifactorial prevenible que se caracteriza

por acumulacin excesiva de grasa ohipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo; es
decir cuando la reserva natural de energa de los humanos y otros mamferos, almacenada
en forma de grasa corporal se incrementa hasta un punto donde est asociada con
numerosas complicaciones como ciertas condiciones de salud o enfermedades y un
incremento de la mortalidad. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de
riesgo de defuncin en el mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas
adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define como obesidad cuando el IMC o ndice
de masa corporal (clculo entre la estatura y el peso del individuo) es igual o superior a 30
kg/m. Tambin se considera signo de obesidad un permetro abdominal aumentado en
hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm.

Qu son el sobrepeso y la obesidad?

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa
que puede ser perjudicial para la salud.
El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el peso y la
talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos.
Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros
(kg/m2).

La definicin de la OMS es la siguiente:

Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.

Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.
El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin, puesto
que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin embargo, hay
que considerarla a ttulo indicativo porque es posible que no se corresponda con el mismo
nivel de grosor en diferentes personas.

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Datos sobre el sobrepeso y la obesidad

El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defuncin en el
mundo. Cada ao fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como
consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Adems, el 44% de la carga de diabetes, el 23%
de la carga de cardiopatas isqumicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos
cnceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

A continuacin se presentan algunas estimaciones mundiales de la OMS correspondientes a

2008:
1400 millones de adultos de 20 y ms aos tenan sobrepeso.
De esta cifra, ms de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres
eran obesos.
En general, ms de una de cada 10 personas de la poblacin adulta mundial eran
obesas.
En 2010, alrededor de 40 millones de nios menores de cinco aos de edad tenan
sobrepeso. Si bien el sobrepeso y la obesidad tiempo atrs eran considerados un
problema propio de los pases de ingresos altos, actualmente ambos trastornos estn
aumentando en los pases de ingresos bajos y medianos, en particular en los
entornos urbanos. En los pases en desarrollo estn viviendo cerca de 35 millones de
nios con sobrepeso, mientras que en los pases desarrollados esa cifra es de 8
millones.
En el plano mundial, el sobrepeso y la obesidad estn relacionados con un mayor
nmero de defunciones que la insuficiencia ponderal. Por ejemplo, el 65% de la
poblacin mundial vive en pases donde el sobrepeso y la obesidad se cobran ms
vidas que la insuficiencia ponderal (estos pases incluyen a todos los de ingresos
altos y la mayora de los de ingresos medianos).

Qu causa el sobrepeso y la obesidad?

La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energtico
entre caloras consumidas y gastadas. En el mundo, se ha producido:
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Un aumento en la ingesta de alimentos hipercalricos que son ricos en grasa, sal y

azcares pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes, y
Un descenso en la actividad fsica como resultado de la naturaleza cada vez ms
sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de
una creciente urbanizacin.
A menudo los cambios en los hbitos de alimentacin y actividad fsica son
consecuencia de cambios ambientales y sociales asociados al desarrollo y de la falta de
polticas de apoyo en sectores como la salud; agricultura; transporte; planeamiento
urbano; medio ambiente; procesamiento, distribucin y comercializacin de alimentos,
y educacin.

Cules son las consecuencias comunes del sobrepeso y la obesidad para la salud?

Un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades no

transmisibles, como:
Las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopata y accidente
cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defuncin;
La diabetes;
Los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad
degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y
Las enfermedades cardiovasculares (principalmente cardiopata y accidente
cerebrovascular), que en 2008 fueron la causa principal de defuncin; la diabetes;
los trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis, una enfermedad
degenerativa de las articulaciones muy discapacitante), y algunos cnceres (del
endometrio, la mama y el colon).
El riesgo de contraer estas enfermedades no transmisibles crece con el aumento del
IMC.
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La obesidad infantil se asocia con una mayor probabilidad de obesidad, muerte

prematura y discapacidad en la edad adulta. Pero adems de estos mayores riesgos
futuros, los nios obesos sufren dificultad respiratoria, mayor riesgo de fracturas e
hipertensin, y presentan marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular,
resistencia a la insulina y efectos psicolgicos.

Cmo pueden reducirse el sobrepeso y la obesidad?

El sobrepeso y la obesidad, as como sus enfermedades no transmisibles asociadas, son en
gran parte prevenibles. Para apoyar a las personas en el proceso de realizar elecciones, de
modo que la opcin ms sencilla sea la ms saludable en materia de alimentos y actividad
fsica peridica, y en consecuencia prevenir la obesidad, son fundamentales unas
comunidades y unos entornos favorables.

En el plano individual, las personas pueden:

Limitar la ingesta energtica procedente de la cantidad de grasa total;
Aumentar el consumo de frutas y verduras, as como de legumbres, cereales
integrales y frutos secos;
Limitar la ingesta de azcares;
Realizar una actividad fsica peridica, y
Lograr un equilibrio energtico y un peso normal.
La responsabilidad individual solamente puede tener pleno efecto cuando las
personas tienen acceso a un modo de vida saludable. Por consiguiente, en el plano
social es importante:
Dar apoyo a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones mencionadas
ms arriba, mediante un compromiso poltico sostenido y la colaboracin de las
mltiples partes interesadas pblicas y privadas, y
Rograr que la actividad fsica peridica y los hbitos alimentarios ms saludables
sean econmicamente asequibles y fcilmente accesibles para todos, en particular
las personas ms pobres.
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La industria alimentaria puede desempear una funcin importante en la promocin

de una alimentacin saludable:
Reduciendo el contenido de grasa, azcar y sal de los alimentos elaborados;
Asegurando que todos los consumidores puedan acceder fsica y econmicamente a
unos alimentos sanos y nutritivos;
Poner en prctica una comercializacin responsable, y
Asegurar la disponibilidad de alimentos sanos y apoyar la prctica de una actividad
fsica peridica en el lugar de trabajo.

Evitar:

Azcar

Pescados grasos

Chocolate

Caldos grasos

Pastelera

Quesos grasos

Frutos secos

Yogur de frutas

Frutos secos grasos

Carnes grasas

Bebidas refrescantes
azucaradas

La respuesta de la OMS

Adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2004, la Estrategia mundial de la

OMS sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud expone las medidas
necesarias para apoyar una alimentacin saludable y una actividad fsica peridica.
La Estrategia exhorta a todas las partes interesadas a adoptar medidas en los planos
mundial, regional y local para mejorar los regmenes de alimentacin y actividad
fsica entre la poblacin.

La OMS ha establecido el Plan de accin 2008-2013 de la estrategia mundial para

la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles con miras a ayudar
a los millones de personas que ya estn afectados por estas enfermedades que duran
toda la vida a afrontarlas y prevenir las complicaciones secundarias. El Plan de
accin se basa en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la
Estrategia mundial de la OMS sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud, y

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proporciona una hoja de ruta para establecer y fortalecer iniciativas de vigilancia,

prevencin y tratamiento de las enfermedades no transmisibles.

Obesidad en Mxico

De las 1,200 millones de personas que tienen problemas de sobrepeso y obesidad en

el mundo, 80 millones son mexicanos

Datos de la OCDE colocan a Mxico en segundo lugar de los pases con mayor
ndice de obesidad en su poblacin con el30%. Superado nicamente por Estados
Unidos de Amrica con el 33.8%

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Los pases con menor ndice de obesidad son Japn y Corea con el 4%

La obesidad infantil es actualmente un problema de salud en Mxico. Hay ms de 4

millones de nios que sufren de sobrepeso y obesidad.

1 de cada 5 nios tiene problemas de sobrepeso.

Mxico ocupa el 4to lugar en Obesidad Infantil slo superado por: Grecia, Italia y
Estados Unidos

Cncer de seno
Cncer de clon
(hombres)
Cirrosis
Crecimiento del
hgado
Gastritis
Gota

Algunos Factores Asociados a la Obesidad

Reflujo
gastroesofgico
Diabetes mellitus
Depresin
Trastornos de
discos cervicales
Ansiedad
Hipertensin

Infertilidad
Trastornos
en rodillas
Osteoartriti
s

Adems del sndrome metablico, la obesidad es tambin correlacionada con una

variedad de otras complicaciones. Para algunas de estas dolencias, nos ha sido
establecido claramente hasta qu punto son causadas directamente por la obesidad
como tal o si tienen otra causa (tal como sedentarismo) que tambin causa obesidad.

Cardiovascular: Insuficiencia cardaca congestiva, corazn aumentado de tamao y

las arritmias y mareos asociados, cor pulmonar, vrices y embolismo pulmonar.
Endocrino: sndrome de ovario poliqustico, desrdenes menstruales e infertilidad
Gastrointestinal:
enfermedad
de reflujo
graso, colelitiasis, hernia y cncer colorectal.

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gastro-esofgico, hgado

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Renal y gnito-urinario: disfuncin erctil, incontinencia urinaria, insuficiencia

renal crnica,
hipogonadismo (hombres), cncer mamario (mujeres), cncer
uterino (mujeres),
Obsttrico: Sufrimiento fetal agudo con muerte fetal intrauterina.
Tegumentos (piel
y
apndices): estras, acantosis
nigricans, linfedema, celulitis, carbnculos, intertrigo.
Msculo esqueltico: hiperuricemia (que predispone a la gota), prdida de la
movilidad, osteoartritis, dolor de espalda.
Neurolgico: accidente
cerebrovascular, meralgia
parestsica, dolores
de
cabeza, sndrome del tnel del carpo; deterioro cognitivo,demencia y depresin;
hipertensin intracraneal idioptica.
Respiratorio: disnea, apnea obstructiva del sueo o sndrome de Pickwick, y asma.
Psicolgico: depresin, baja
estigmatizacin social.

autoestima, desorden

de

cuerpo

dismrfico,

Diabulimia:. Consiste en una reduccin intencionada de las dosis de insulina,

en los diabticos, con el fin de bajar de peso de manera intencionada. La insulina es
la hormona que regula el metabolismo de los distintos nutrientes, en particular el de
los hidratos de carbono o azcares.

Este nuevo trastorno conocido como diabulimia se fundamenta en seguir la

disciplina alimentaria y, sobre todo, el control de la insulina que debe llevar el
diabtico, para perder peso, ya que uno de los signos comunes que preceden al
diagnstico de la diabetes tipo 1 es la prdida de peso a causa del desequilibrio
hormonal que padecen.

Al carecer el organismo de la suficiente insulina no puede aprovechar todos los

azcares; por consiguiente, el aporte energtico es menor y de ah la prdida de
peso..

Drunkorexia: Seguir una dieta de adelgazamiento supone considerar todos

aquellos alimentos que, por su elevada carga energtica, deben ser limitados para no
exceder de las caloras adecuadas. Los dulces, galletas, patatas fritas, etc. estn ms
o menos prohibidos, pero existen tambin bebidas azucaradas y con alcohol.

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Debe tenerse en cuenta que un gramo de alcohol o etanol aporta aproximadamente 7

kilocaloras. Con ayuda de una frmula sencilla para determinar los gramos de
alcohol exactos de cada bebida y de unas tablas de composicin de alimentos, se
pueden estimar las caloras derivadas del consumo de distintas bebidas. Por
ejemplo: una lata de cerveza (330 ml) supone para el organismo un aporte de
alrededor de 110 caloras; un vaso de vino (125 ml), unas 80 caloras y un
combinado supera las 200 caloras.

La tendencia a dejar de comer durante horas o apenas comer durante el da para

compensar las caloras ingeridas con las bebidas se est extendiendo entre la gente
joven.

Geofagia: Es el trastorno de Pica ms estudiado y consiste en la apetencia por

comer tierra. No se conoce el origen de este deseo aunque algunos estudios lo han
relacionado con personas que padecen retraso mental, nios y mujeres
embarazadas. La razn principal podra ser la falta o deficiente asimilacin de
minerales como el hierro, el zinc o la sensacin de saciedad que produce en dietas
para reducir peso.

Hiperfagia: Se trata de un aumento considerable de la sensacin de tener apetito

con la consiguiente ingesta descontrolada de alimentos, aunque no presente una
razn aparente. Este deseo suele aparecer an despus de haber comido
normalmente.

Ortorexia nerviosa: Se caracteriza por una obsesin por la comida sana y

la dieta, llegando a interferir en la vida cotidiana de la persona, eliminndose de la
dieta todos los productos que no sean naturales y sanos como: carnes, grasas,
alimentos procesados o preparados, comida rpida, etc. Retirar algunos productos
de la dieta suele ocasionar problemas en el organismo al no recibir todos los
nutrientes que necesita. Por ejemplo, prescindir de los lcteos puede conducir a una
deficiencia de calcio, necesario para los huesos, msculos y sistema nervioso. En
cuanto a la carne priva al organismo de una fuente importante de protenas y hierro
cuya falta facilita la anemia, con la consiguiente falta de energa, problemas
respiratorios y baja concentracin.

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Tipo de adiccin que se presenta por diferentes causas como el estrs o la depresin
y a la que debera prestrsele mucha atencin. Adems de la estricta dieta se
combina con rutinas o tablas excesivas de ejercicio, lo que debilita an ms.

Pagofagia: Es el nombre que recibe el trastorno y consiste en unos deseos

irrefrenables de comer hielo. Puede deberse a diversas causas, por sndrome de pica,
alteraciones neurolgicas y/o mentales o, sencillamente, por placer.

Es conveniente descartar otro tipo de enfermedades como: erosin esofgica,

(reflujo, vmitos repetidos, bulimia, etc). Comer hielo disminuye el dolor
estomacal.

Permarexia: Nuevo desorden alimenticio que todava no se encuentra

catalogado como patologa o enfermedad y que suele darse con mayor incidencia
entre la poblacin femenina.

Este desarreglo recoge ciertas particularidades, una mujer que sufre permarexia
realiza un rgimen continuado de adelgazamiento pero no deja de comer ni tampoco
se provoca el vmito. Sin embargo, su pensamiento se centra en lo que est
comiendo llegando a lmites extremos.

Por lo general, suelen acompaar su alimentacin con suplementos vitamnicos.

Tambin, suelen utilizar diversos productos diurticos y con fibra. Las
permarxicas creen ser especialistas en nutricin considerando que realizan lo ms
adecuado para su organismo.

Pica: Se caracteriza por un deseo compulsivo de comer, masticar o lamer artculos

no alimenticios o con carencia de elementos nutritivos. Estos pueden incluir: tiza,
papel, yeso, pintura, bicarbonato de sodio, almidn, pegamento, moho, hielo, granos
de caf, cigarrillos, cenizas e, incluso, heces de animales. Estas personas son
incapaces de distinguir los alimentos de los que no lo son.

Para poder diagnosticar el trastorno de pica, es necesario que esta conducta se

prolongue durante un mes como mnimo. Se suele dar ms en nios de edades
comprendidas entre uno a seis aos, aunque tambin puede aparecer en franjas de
edades ms adultas.

Este tipo de trastorno est estrechamente relacionado con la presencia de altos

niveles de desnutricin, anemia o desordenes obsesivo-compulsivos que, por
supuesto, pueden llevar a posibles problemas de salud (intoxicaciones).

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Polifagia: Aumento anormal de la necesidad de comer debido a ciertos

trastornos psicolgicos o a alteraciones hormonales. Entre las patologas
desencadenantes de este trastorno encontramos: bulimia, hipertiroidismo,
hipoglucemia, ingesta de algunos relajantes musculares, as como el sndrome
premenstrual y otros. Tambin es una de los principales sntomas de la diabetes
mellitus.

Potomana: Se clasifica dentro de los trastornos alimenticios de tipo cualitativo, en

la subcategora de exceso y se centra en un deseo de beber grandes cantidades de
lquido.

Rumiacin o Mericismo: Trastorno alimenticio consistente en la regurgitacin

repetitiva, enviando a la boca alimentos que ya se encuentran en el estmago, con la
posterior masticacin de los mismos.

Para poder diagnosticarlo, se debe haber realizando idntico proceso durante al

menos un mes. Una de las caractersticas peculiares del trastorno consiste en que la
persona que lo padece no lo ve como algo desagradable, sino que lo contempla
como placentero.

Este trastorno suele iniciarse a partir de los 3 meses de edad y, por lo general,
despus de haber comido de forma adecuada. Lo habitual pues es que se presente en
bebs y raramente en adolescentes. Este problema se asocia a una falta de
estimulacin, rechazo o estrs.

Sndrome del comedor nocturno: Se caracteriza por una ingesta diurna

escasa de alimentos o inapetencia y un aumento anormal del apetito o polifagia
durante la noche (a menudo asociadas con insomnio y lesin en el hipotlamo).

Este desajuste en la sincronizacin de la ingesta de alimentos quiz no tendra

mayor importancia a no ser por los efectos no deseados de dicha conducta, ya que
debido a las frecuentes visitas a la cocina se propicia un estado de insomnio
altamente perturbador y que, seguro, va a influir en un bajo rendimiento al da
siguiente, adems de unas digestiones recurrentes que en nada han de beneficiar al
funcionamiento correcto del organismo.

Se diferencia de la bulimia en que no se producen comportamientos de eliminacin

de lo comido (vmitos provocados, laxantes, diurticos) Tambin se diferencia
del trastorno por atracn, a que la persona intenta compensar o calmar la ansiedad
y canalizar la euforia mediante comidas muy copiosas, a cualquier momento del da.

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Tragorexia: Se trata de un trastorno no muy comn caracterizado por un

aumento grave de peso originado por un apetito insaciable y compulsivo. Estas
personas sufren una distorsin de su cuerpo que les lleva a la creencia de que el
aumento de peso les har parecer ms saludables, aunque la realidad y llegados a un
extremo pueden padecer enfermedades cardacas.

Trastornos alimentarios no especificados: Se trata de unos

trastornos que afectan a personas del sexo femenino que sufren anorexia, pero que
todava tienen el perodo y que pueden incluso presentar un peso adecuado, pero
que tanto sus pensamientos como comportamiento son anorxicos o una
combinacin de conductas bulmicas con otro tipo de trastorno de conducta
alimentaria

Vigorexia: Es un trastorno representado por una preocupacin obsesiva por el

fsico junto con una distorsin del esquema corporal (dismorfofobia). Implica una
adiccin a la actividad fsica para desarrollar la musculatura.

A esta exigencia se suma una dieta poco equilibrada en la que se consume una
cantidad excesiva de protenas y carbohidratos que pueden ocasionar alteraciones
metablicas importantes, sobre todo cuando el vigorxico ingiere esteroides.

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Dietoterapia en enfermedades
cardiovasculares.
Factores de Importancia en el Desarrollo de la Enfermedad
Cardiovascular

Los hbitos alimentarios saludables pueden ayudar a prevenir los tres factores
ms importantes causantes de ataques al corazn - hipercolesterolemia, hipertensin
arterial y exceso de peso.
La hipercolesterolemia es reconocida como uno de los factores de riesgo ms
importantes en el desarrollo de la enfermedad coronaria y la progresin de las
lesiones aterosclerticas.
La dieta, junto a las drogas hipolipemiantes son el eje central para el tratamiento de
esta enfermedad. Lo que se busca, es prevenir la progresin de la placa
aterosclertica, inducir la regresin, y por lo tanto disminuir el riesgo de eventos
coronarios agudos en pacientes con enfermedad coronaria preexistente o
enfermedad vascular perifrica. En sujetos con alto riesgo de enfermedad coronaria
pero sin evidencia de aterosclerosis, el tratamiento est designado para prevenir el
desarrollo prematuro de enfermedad coronaria, mientras que en aquellos que
presentan hipertrigliceridemia, el tratamiento esta destinado a prevenir el desarrollo
de hepatomegalia, esplenomegalia, y pancreatitis.

Con respecto a la presin arterial, cada vez hay mayor evidencia de que la dieta
juega un papel importante en su regulacin. Una dieta reducida en sal puede
disminuir la presin sangunea y prevenir el incremento de la misma con la edad.
Adems, la presin sanguinea estara influenciada por otros factores adems de la
sal. En un estudio controlado aleatorio, los vegetales y las frutas disminuyeron la
presin sangunea, y la adicin de productos lcteos descremados aumento el
descenso.

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La presin arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular debe ser menor a

140/90 mmHg. Si esto no se consigue a travs de cambios en el estilo de vida,
deber considerarse el empleo de frmacos.

Como ya sabemos, el efecto de la dieta en el desarrollo de enfermedad

cardiovascular, es mediado a travs de la influencia de factores de riesgo biolgicos
(LDL, HDL, presin arterial y obesidad).

Ateroesclerosis

El endurecimiento de las arterias, tambin llamado ateroesclerosis, es un trastorno

comn que ocurre cuando se acumulan grasa, colesterol y otras sustancias en las
paredes de las arterias y forman estructuras duras llamadas placas.

Con el tiempo, estas placas pueden bloquear las arterias y causar problemas en todo
el cuerpo.

El endurecimiento de las arterias (ateroesclerosis) es un proceso que a menudo

ocurre con el envejecimiento. A medida que uno envejece, la acumulacin de placa
estrecha las arterias y las hace ms rgidas. Estos cambios dificultan el flujo de
sangre a travs de ellas.

En estas arterias
estrechas, se pueden
formar cogulos que
bloquean el flujo
sanguneo. Tambin
se pueden desprender
pedazos
de
placa, desplazarse
hasta
vasos
sanguneos
ms
pequeos
y
bloquearlos.

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De cualquier manera, el bloqueo priva a los tejidos de sangre y oxgeno, lo cual

puede producir dao o muerte tisular. sta es una causa comn de ataque cardaco y
accidente cerebrovascular. Los niveles altos de colesterol en la sangre pueden causar
endurecimiento de las arterias a una edad ms temprana.

Para muchas personas, los niveles de colesterol altos son el resultado de un estilo de
vida no saludable, sobre todo de consumir una dieta rica en grasa. Otros factores
relacinados con el estilo de vida son el consumo excesivo de alcohol, la falta de
ejercicio y tener sobrepeso.

Otros factores de riesgo para la ateroesclerosis son:

Diabetes

Antecedentes familiares de ateroesclerosis

Hipertensin arterial

Tabaquismo

Tx Dejar de fumar. ste es el cambio ms importante que usted puede hacer para
reducir su riesgo de cardiopata y accidente cerebrovascular.

Otros cambios en el estilo de vida tambin pueden ayudar a prevenir la

ateroesclerosis:

Evite los alimentos grasos. Consuma comidas bien balanceadas que sean bajas en
grasa y colesterol. Incluya varias porciones diarias de frutas y verduras. Aadir
pescado a la dieta al menos dos veces por semana puede ser til; sin embargo, no
coma pescado frito.

Limite la cantidad de alcohol que consume: un trago al da para las mujeres y dos
para los hombres.

Haga ejercicio durante 30 minutos por da si no tiene sobrepeso, y de 60 a 90

minutos por da si tiene sobrepeso. Hable con su mdico antes de comenzar un
nuevo plan de ejercicios, especialmente si le han diagnosticado cardiopata o ha
tenido alguna vez un ataque al corazn.

Hgase revisar la presin arterial cada 1 o 2 aos antes de los 50 aos y cada ao de
ah en adelante. Hgase tomar la presin arterial con ms frecuencia si sufre de

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hipertensin arterial, cardiopata o si ha tenido un accidente cerebrovascular. Hable

con el mdico respecto a la frecuencia con la cual debe hacerse estos chequeos.

Si su presin arterial est alta, es importante que la reduzca y la mantenga bajo

control.

Toda persona debe mantener su presin arterial por debajo de 140/90 mmHg.

Si tiene diabetes o ha tenido un accidente cerebrovascular o un ataque cardaco, su

presin arterial probablemente deba estar ms baja. Pregntele al mdico cul debe
ser su presin arterial.

Nutricin para la arterioesclerosis

Hay que disminuir el consumo de carnes rojas, huevos y lcteos como la leche
entera o mantequilla.
Hay que aumentar el consumo de pescado azul (caballa, sardinas, salmn, anchoas,
etc.)
Los frutos secos (nueces, avellanas, almendras...) son ricos en fibra y ayudan a bajar
el colesterol "malo". Adems son ricos en vitamina E (antioxidante)
Las frutas y verduras son ricas en fibra, carotenos y antioxidantes. Esto es vital para
mantener las arterias limpias. El ajo y la cebolla sern nuestros alimentos estrella.
Las legumbres tampoco deben faltar una o dos veces a la semana ya que su gran
riqueza en fibra nos ayuda a evitar absorber grasas y azcares innecesarios.
Un poco de vino al da tambin nos aporta una buena dosis de antioxidantes. En
exceso produce el efecto contrario. Un vasito en las comidas es ms que suficiente.
Las grasas monoinsaturadas del aceite de oliva son una de las claves de los pueblos
mediterrneos para evitar este tipo de enfermedades (la arterioesclerosis) As que
hemos de aumentar su consumo.
La lecitina de soja emulsiona y elimina las grasas de la sangre.

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Hiperlipidemia

Hiperlipidemia es cuando hay demasiadas grasas (o lpidos) en la

sangre. Estas grasas incluyen el colesterol y los triglicridos y son
importantes para que nuestros cuerpos funcionen.

La hiperlipidemia es causada por una dieta que contiene demasiado colesterol y

grasa

El cuerpo tiene tres clases de lipoprotena:

Lipoprotena de baja densidad (o LDL)

Lipoprotena de alta densidad (o HDL)

Triglicridos

Un exceso de LDL, el colesterol

malo, se puede acumular en las
arterias (los vasos sanguneos que
transportan la sangre a travs de todo el
cuerpo) y, con el pasar del tiempo,
pueden causar una enfermedad cardiaca
o un derrame cerebral. Si por el
contrario el cuerpo tiene un exceso de
HDL, el colesterol bueno, ste
protege al corazn porque ayuda a
eliminar el LDL acumulado en las
arterias. Un nivel bajo de HDL y triglicridos elevados tambin pueden aumentar la
acumulacin de grasa en las arterias y causar enfermedades cardiacas,
especialmente en las personas obesas o diabticas..

Hay medicamentos que pueden bajar el colesterol LDL y los triglicridos o subir el
colesterol HDL. Las estatinas son los medicamentos ms comunes para reducir el
colesterol LDL. Los fibratos y la niacina se utilizan para disminuir los triglicridos
y subir el colesterol HDL.

Existen guas para ajustar las metas de lpidos en cada persona

segn su riesgo y sus caractersticas. En trminos generales las
metas son:

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Hiperlipoproteinemias

Las Hiperlipoproteinemias comprenden las alteraciones producidas por el aumento

de las lipoprotenas, causadas por factores genticos, dietticos, secundarios u otros
procesos. Su diagnstico se realiza mediante el lipidograma y la prueba de fro. A
efectos clnicos prcticos se dividen en Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia e
Hiperlipemia mixta. Los pilares de su tratamiento son: el control de la enfermedad
causal, lo ms importante en las secundarias; la dietoterapia, que es la piedra
angular del tratamiento independientemente de la causa y los medicamentos
hipolipemiantes, cuando no se controlan con las medidas anteriores. El tratamiento
de las Hiperlipoproteinemias contribuye a disminuir la morbimortalidad de la
cardiopata isqumica y su control como factor de riesgo, debe acompaarse del
control de otros factores de riesgo conocidos.

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Las HLP comprenden las alteraciones producidas por el aumento de las lipoprotenas, que son complejos hidrosolubles de alto peso molecular, constituidas de una
parte lipdica (fosfolpidos, triglicridos, colesterol y cidos grasos) y otra proteica
llamada apoprotenas, de las que se conocen 7 formas libres, identificadas por letras
(A - G). Las lipoprotenas son la unidad funcional para el transporte de los lpidos.

Las familias fundamentales de las lipoprotenas son:

Los quilomicrones (Q).

Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).

Las lipoprotenas de densidad intermedia (IDL).

Las lipoprotenas de baja densidad (LDL).

Las lipoprotenas de alta densidad (HDL).

Los Q, las VLDL y las IDL son ricas en triglicridos; mientas que las LDL y HDL
contienen fundamentalmente colesterol en su estructura.

Del 60-75 % del colesterol plasmtico sintetizado en el hgado es transportado en

las LDL, lipoprotenas que van a los tejidos perifricos, entre estos las paredes

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arteriales; en tanto, del 20-25 % del

colesterol total circula en las HDL, que
llevan el colesterol extraheptico al
hgado, y por ende, remueven el
colesterol de los tejidos perifricos.
Esto hace que las LDL sean
consideradas las lipoprotenas ms
aterognicas, a diferencia de las HDL,
que son protectoras.

Los pilares fundamentales en los que

se sustenta el tratamiento de las HLP
son: el control de la enfermedad
causal, la dieta y medicamentos
hipolipemiantes.

La dietoterapia es la piedra angular del tratamiento de las HLP. Sea cual fuere la
causa de HLP (primaria o secundaria), el tratamiento alimentario lograr mejora.
En muchos pacientes los hbitos dietticos han sido la causa directa de las HLP, en
otros los desequilibrios alimentarios han puesto de manifiesto una predisposicin
gentica subyacente.

Cabe sealar que la dieta debe ser pobre en colesterol, grasas totales y saturadas,
alta en carbohidratos complejos y fibra vegetal, baja en densidad calrica (menos
grasas, azcar y alcohol) y proveedoras de las caloras necesarias para alcanzar y
mantener el peso ideal.

La dietoterapia de la hipercolesterolemia en la primera fase exige una ingestin de

grasa saturada por debajo del 10 % del ingreso calrico total, una de grasas totales
menor del 30 % de dicho ingreso y una de colesterol inferior a 300 mg/da.
Reevaluar los niveles de colesterol srico 4-6 semanas despus y a los 3 meses, as
como la dieta que ha estado ingiriendo el paciente; si hay respuesta favorable, debe
monitoriarse 2 veces al ao (manteniendo la dieta).

Descripcin general de la dieta

Carnes limitadas a 200 g/da. Comer slo pollo o pavo sin piel, o cortes magros de
pescados, cordero, vaca, ternero o cerdo.

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No ms de 2 huevos semanales, incluidos los que se emplean para cocinar.

Lcteos restringidos a leche descre-mada, helados, yogurt descremado congelado y

queso de bajo contenido en grasa.

Evitar las grasas slidas, emplear exclusivamente aceites vegetales o margarinas

blandas.

Excepto el coco, se permiten todas las frutas y vegetales, limitando en lo posible las
aceitunas y el aguacate.

Son preferibles los sistemas de cocinado bajos en grasas (hervido, coccin al vapor,
horno o plancha).

Pan, cereales, pastas, patatas y arroz estn permitidos, excepto si se hacen con
huevos; limitar los alimentos con fcula para evitar aumentar de peso.

Evitar derivados de leche entera, carnes grasas, huevas, vsceras, repostera a base
de huevo y grasas slidas y postres copiosos.

Si no se obtiene la respuesta esperada, debe pasarse entonces a una segunda etapa

en la restriccin diettica, donde se reducen las grasas saturadas a menos del 7 % de
las caloras totales y el colesterol a menos de 200 mg/da, siendo conveniente el
consejo de un experto en diettica para su instauracin

Si pasados 3 meses no hay respuesta (es decir el colesterol se mantiene > 5,2
mmol/L), se debe pasar entonces a iniciar el tratamiento medicamentoso, pero
manteniendo la dieta. Puesto que el tratamiento medicamentoso es posible que deba
ser mantenido de por vida, no debe indicarse a la ligera; la eleccin del agente
depende de perfil lipdico del paciente, de su precio, seguridad de manejo y efectos
secundarios en cada caso.

Resinas Catinicas
La colestiramina y el colestipol actan unindose a los cidos biliares, evitando la
reabsorcin del colesterol.

cido nicotnico y similar

El cido nicotnico (niacina) produce una disminucin en los niveles plasmticos,
tanto de VLDL como de LDL y aumenta la HDL. Est indicado en las hipercolesterolemia y en la hipertrigliceridemia, aunque muchos pacientes no la pueden
tolerar por producir ruboracin facial, prurito y TGI (nuseas y diarreas

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Estatinas
La lovastatina inhibe la enzima 3 hidroxi-3 metil-glutaril coenzima A (HMG CoA)
reductasa, que cataliza el paso limitante de la velocidad de sntesis del colesterol. Si
se emplea sola, parece ser el frmaco ms eficaz para reducir las concentraciones de
LDL, por lo que es muy til en el tratamiento de la hipercolesterolemia.. Se puede
presentar tambin insomnio, mialgias, erupciones cutneas, y TGI: nuseas,
vmitos, diarreas, meteorismo y flatulencia.

Derivados del cido fbrico

El gemfibrozilo es capaz de provocar una reduccin de los niveles de colesterol
total y de triglicridos e incrementar la HDL, por lo que resulta de utilidad en todos
los tipos de HLP (excepto en la I). Como efectos adversos tienen TGI: dolor
abdominal, diarreas, nuseas, vmitos y flatulencia; adems cefalea, vrtigos,
prurito y rash cutneo. Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y
tambin aumenta la saturacin del colesterol biliar, lo cual puede incrementar la
formacin de clculos biliares. Est contraindicado en pacientes con insuficiencia
heptica o renales, embarazadas, lactancia y en nios.

El clofibrato Es similar al anterior y con su empleo se ha reportado un aumento

significativo de mortalidad por cncer o enfermedad gastrointestinal y una tasa ms
elevada de colecistectomas por clculos biliares, Otro medicamento

El policosanol: Reduce los niveles de colesterol total y LDL, resultando til en el

tratamiento de la hipercolesterolemia. Adems reduce la agregacin plaquetaria, y
por ende la formacin de cogulos sanguneos (trombos). Por ser un medicamento
nuevo, su inocuidad a largo plazo no ha sido demostrada; no obstante es un
medicamento muy bien tolerado y las reacciones adversas referidas son leves y
transitorias: insomnio, nerviosismo, mareos y polifagia.

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Hipertensin Arterial

Es el trmino empleado para describir la presin arterial alta.

La presin arterial es una medicin de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo.

Las lecturas de la presin arterial generalmente se dan como dos nmeros. Por
ejemplo, 120 sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg). Uno o ambos de estos
nmeros pueden estar demasiado altos.

El nmero superior se denomina presin arterial sistlica y el nmero inferior

presin arterial diastlica.
La presin arterial normal es cuando mide menos de 120/80 mmHg la mayora de
las veces.
La presin arterial alta (hipertensin) es cuando la presin arterial es de140/90
mmHg o por encima la mayora de las veces.
Si los nmeros de su presin arterial estn entre 120/80 y 140/90 o superior, pero
por debajo de 140/90, esto se denomina prehipertensin.

Muchos factores pueden afectar la presin arterial, como:

o Qu tanta cantidad de agua y sal uno tiene en el organismo

o El estado de los riones, del sistema nervioso o los vasos sanguneos
o Los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo

A usted muy probablemente le dirn que su presin arterial est demasiado alta a
medida que vaya envejeciendo. Esto se debe a que sus vasos sanguneos se vuelven
ms rgidos con la edad. Cuando esto sucede, su presin arterial se eleva.

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La hipertensin arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente

cerebrovascular, un ataque cardaco, insuficiencia cardaca, enfermedad renal y la
muerte temprana.

Usted tiene un riesgo ms alto de sufrir hipertensin arterial si:

Es obeso.

Con frecuencia est estresado o ansioso.

Toma demasiado alcohol (ms de un trago al da para las mujeres y ms de dos para
los hombres).

Come demasiada sal en la dieta.

Tiene un antecedente familiar de hipertensin arterial.

Tiene diabetes.

Fuma.

La mayora de las veces no se identifica ninguna causa de presin arterial alta, lo

cual se denomina hipertensin esencial.

La hipertensin causada por otra afeccin mdica o medicamento se denomina

hipertensin secundaria y puede deberse a:

Enfermedad renal crnica.

Trastornos de las glndulas suprarrenales (feocromocitoma o sndrome de Cushing).

Embarazo (ver: preeclampsia).

Medicamentos como pldoras anticonceptivas, algunos medicamentos para el

resfriado y medicamentos para la migraa.

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El objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial, de tal manera que uno
tenga un riesgo menor de complicaciones. Usted y su mdico deben establecer una
meta de presin arterial para usted.

Si usted tiene prehipertensin, el mdico le recomendar cambios en el estilo de

vida para bajar la presin arterial a un rango normal. Los medicamentos rara vez se
utilizan para la prehipertensin.

Usted puede hacer muchas cosas para ayudar a controlar su presin arterial, como:
Consumir una alimentacin cardiosaludable, incluyendo potasio y fibra, y tomar
bastante agua. Ver:hipertensin arterial y dieta.
Hacer ejercicio regularmente (al menos 30 minutos de ejercicio aerbico por
da).
Si usted fuma, dejar de hacerlo (encuentre un programa que le ayude a dejar de
fumar).
Reducir la cantidad de alcohol que toma (1 trago al da para las mujeres, 2 para
los hombres).
Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume (procure que sea menos de 1,500
mg por da).
Reducir el estrs. Trate de evitar factores que le causen estrs e igualmente
puede ensayar meditacin o yoga.
Permanecer en un peso corporal saludable (busque un programa para adelgazar
que le ayude, si lo necesita).

Su mdico puede ayudarle a encontrar programas para bajar de peso, dejar de fumar
y hacer ejercicio. Usted tambin puede lograr que el mdico lo remita a un
nutricionista que pueda ayudarle a planear una dieta que sea saludable en su caso.

Otros Componentes Dietticos de Importancia

Da a da crece la evidencia de que una dieta rica en frutas y vegetales ayudara

a protegernos contra las enfermedades cardiovasculares. Las frutas y los vegetales,
son fuentes ricas de antioxidantes.

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Actualmente, existe un fuerte inters con respecto al tema de los antioxidantes, ya

que hay cada vez mayor evidencia de que la modificacin oxidativa de la
lipoprotenas en la pared arterial tiene un rol en la formacin de las lesiones
aterosclerticas.
Los flavonoides, presentes en el t, vino tinto, manzana y cebolla, tambin son
fuertes antioxidantes. Sin embargo, estudios de gran envergadura demostraron que
la incidencia de mortalidad cardiovascular era 9 a 26% mayor entre los sujetos que
utilizaban suplementos de -caroteno, que en el grupo control.
Se ha observado tambin en otros estudios que la combinacin de la suplementacin
de vitamina E y -carotenos, en fumadores, es nociva para la salud.
An existen dudas sobre si se debe suplementar a pacientes coronarios no
fumadores. Por el momento, el mejor consejo para estos pacientes, es el consumo de
una dieta rica en vegetales y frutas.
En la India se llev a cabo un estudio que demuestra el efecto protector de una
dieta saludable, baja en grasas saturadas y con grandes cantidades de frutas y
vegetales. Se asignaron, aleatoriamente, 400 sujetos, a una dieta saludable rica en
comidas vegetales a una dieta control. Los pacientes coronarios que siguieron la
dieta saludable mostraron una reduccin del 42% en la mortalidad cardaca y un
45% de reduccin en la mortalidad por todas las causas.

Infarto al Miocardio

Si el flujo sanguneo al miocardio se interrumpe, ocurre una lesin

conocida como infarto, o en otras palabras, un infarto de
miocardio, llamado de forma popular ataque cardaco o ataque de
corazn.

Enfermedad coronaria

La causa ms frecuente de infarto de miocardio se debe a una enfermedad de las

arterias coronarias. Para poder llevar a cabo la ardua tarea del bombeo de sangre, el

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msculo cardaco necesita un suministro abundante de sangre rica en oxgeno, el

cual proviene de la red de arterias coronarias. La enfermedad coronaria es el
resultado final de un complejo proceso denominado arterioesclerosis (comnmente
llamado "endurecimiento de las arterias").

Hay diferentes etapas en este proceso, y algunas de ellas no se conocen del todo:

Cuando los radicales libres se liberan de las paredes arteriales, reaccionan con las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), oxidndolas. (Las lipoprotenas son cuerpos
de forma esfrica que transportan colesterol, y a las LDL tambin se les conoce por
"colesterol malo").

Las LDL depositan capas espesas de colesterol oxidado en las paredes de la arteria.

El colesterol se acumula.

Las lesiones en las arterias durante este proceso avisan al sistema inmunolgico
para que liberen en ese punto glbulos blancos (especialmente los llamados
neutrfilos y macrfagos. Esto inicia un proceso daino e importante denominado
respuesta inflamatoria.

Los macrfagos se "comen" literalmente los cuerpos extraos, en este caso el

colesterol oxidado, y se convierten en clulas espumosas, las que se adhieren a las
clulas musculares de las paredes de las arterias, hacindolas crecer.

Con el tiempo el colesterol se endurece y forma la placa, que se acumula en las

paredes de las arterias.

El sistema inmunolgico, detectando otros daos, libera otros factores llamados

citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo completo,
causando lesiones persistentes en las arterias..

Las paredes internas de los vasos lesionados no producen suficiente xido ntrico,
una sustancia de vital importancia para mantener la elasticidad de las arterias.

Esta privacin de oxgeno en clulas vitales se denomina isquemia. Cuando afecta a

las arterias coronarias, causa lesiones en los tejidos del corazn.

El episodio de infarto de miocardio puede producirse como resultado de uno o dos

efectos de aterosclerosis:

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 42

Si la arteria se bloquea completamente y la isquemia es tan extensa que los tejidos

cardacos no reciben oxgeno, las clulas de los mismos mueren.
Si la misma placa desarrolla fisuras o desgarros. Las plaquetas se adhieren a ese punto
para sellar la placa y se forma un cogulo sanguneo (trombo). Entonces, puede
producirse un ataque cardiaco si el cogulo sanguneo formado obstruye completamente
el paso de la sangre rica en oxgeno hasta el corazn.
Energa

Las caloras totales de la dieta deben ser las adecuadas para obtener un peso lo ms
cercano posible al ideal y mantenerlo lo largo del tiempo. Asegurar un peso
saludable es fundamental en el tratamiento de las enfermedades coronarias, ya que
la obesidad es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables,
es decir, aqullos sobre los que podemos actuar.

Y es que la prdida de peso produce muchos beneficios:

Disminuye las cifras de colesterol malo (LDL).
Reduce los triglicridos.
Baja las cifras de presin arterial.
Eleva los niveles de colesterol bueno (HDL).
Evita que se sobrecargue de trabajo al corazn.

Por lo tanto, la estrategia diettica en pacientes coronarios con obesidad se basar en

un plan de alimentacin individualizado, hipocalrico, bajo en grasas, que tendr
como objetivo adecuar las caloras al gasto energtico que favoreces una prdida de
peso gradual y sostenible.

La aportacin de nutrientes debe ser equilibrada, rica en carbohidratos, suficiente en

protenas de alto valor biolgico y baja en grasas saturadas.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 43

Grasas totales

Se recomienda que las grasas totales cubran menos de un 30% del total de caloras.
Es muy importante distribuir los cidos grasos de manera saludable, o sea, se
favorezca la presencia de cidos grasos insaturados y se limite la cantidad de cidos
grasos saturados y colesterol.

cidos grasos saturados. La dieta en la enfermedad coronaria debe ser baja en

grasas saturada, aportando entre un 8-10% del total de caloras. En algunos casos, en una
segunda etapa es necesario reducir a menos del 7% de las caloras diarias. Este tipo de
cido graso se encuentra en los alimentos de origen animal, como los lcteos enteros,
quesos, carnes, mantequilla o aves. Tambin est presente en algunos aceites vegetales,
como el de coco, palma y palmiste, que son utilizados frecuentemente en productos
industrializados y bollera. Para cumplir las recomendaciones es necesario reducir la
cantidad de grasa saturada, adoptando unos simples cambios en la seleccin de alimentos.
Por ejemplo, reemplazar los lcteos enteros por semidesnatados o desnatados, retirar la
grasa visible de las carnes y la piel de las aves, sustituir la mantequilla por aceite de oliva y
utilizar mtodos de coccin como el hervido, el vapor, el asado o la plancha.
cidos grasos polinsaturados. Segn los especialistas, el aporte recomendado no
debe sobrepasar el 10% de caloras diarias. En este grupo se incluyen los cidos grasos
omega 3, presentes en pescados azules como las sardinas, el salmn, el jurel y la caballa, y
los omega 6 de las semillas y cereales. Es muy saludable consumir entre 3 y 5 raciones
semanales de pescado, procurando que al menos una de ellas sea de pescado azul.
cidos grasos monoinsaturados. Aportarn hasta el 15% de las caloras totales. El
aceite de oliva y los frutos secos son ricos en estos cidos grasos. Resulta muy saludable
incorporar este aceite en la alimentacin habitual, principalmente en reemplazo de cidos
grasos saturados.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 44

Representarn aproximadamente el 55% de las caloras totales. Para lograrlo, es

fundamental aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales. Al menos 5
raciones diarias deben provenir del grupo de frutas y verduras.

Protenas

Aportarn alrededor del 15% de las caloras totales. Estn presentes en carnes,
pescados, huevos, aves, legumbres y lcteos.

Hidratos de carbono

Colesterol

Menos de 200-300 mg al da. El colesterol se encuentra solamente en productos de

origen animal.

Sodio

Se restringe segn la prescripcin diettica. Es conveniente cocinar sin sal,

utilizando en su lugar condimentos como ajo, cebolla, tomillo, clavo de olor,
pimienta, organo, etc.

La adopcin de hbitos cardiosaludables, como dejar de fumar y hacer ejercicio, es

una medida imprescindible en el tratamiento de la enfermedad coronaria. En el caso
de la actividad fsica, sta debe emprenderse siempre bajo indicacin mdica y de
manera gradual. Otro hbito alimentario recomendable es realizar comidas de poca
cantidad, divididas en al menos cinco ingestas diferentes a lo largo del da (desauno,
media maana, comida, merienda, cena). Este fraccionamiento contribuye a que el
gasto cardiaco necesario para metabolizar los alimentos sea menor.

Requerimientos

Grasa saturada <7%

Grasa poliinsaturada 10%
Grasa monoinsaturada 10-15%
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 45

Protena 15%
Grasa Total 25% -35%
HC 50 60%
Fibra 0.015 a 0.02g/Kcal
Colesterol alimentario100mg/da

SISTEMA DE CONTEO DE HIDRATOS DE

CARBONO

Glucosa de 65 a 110 mas significa hiperglucemia, menos hipoglucemia

Segn la ADA los individuos que reciben insulinoterapia intensificada deben ajustar
sus dosis de insulina preprandial basadas en el contenido de hidratos de carbono de
la comida.

Las personas que tienen obesidad central o visceral pueden crear resistencia a la
insulina, en cambio una persona delgada puede ser autoinmune.

Insulina basada en conteo de hidratos de carbono, dextrostix preprandial y

postprandial.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 46

El objetivo es que el paciente pueda manejarse ms libremente con su plan

alimenticio. Consiste en conocer el contenido de hidratos de carbono de los
alimentos y porciones a consumir.

Ajustar dosis de insulina, realizar intercambios, insulinoterapia intensificada

Minimizar la valoracin glucmica secundaria a la ingesta de alimentos.

Otorgar ms libertad en el momento de la comida, mejorar el control glucmico,

tabla por ndice glucmico, lograr mayor flexibilidad en la vida social, minimizar
las variaciones de la glucemia, mejorar la calidad de vida.

Considerar aporte calrico, proteico, cantidad y calidad de grasas, aporte de

vitaminas, minerales y oligoelementos.

Al elevar la protena menor elevacin de glucemia, 40% de hidratos de carbono,

28% de protena; la cha controla la glucemia.

Postprandial de 80 necesitan colacin. Ms de 100 no necesita colacin.

Por qu contar HcO? Otorga ms libertad en el momento

de la comida

o
o
o
o

Mejora el control Glucmico

Logra mayor flexibilidad en la vida social
Minimiza las variaciones de la glucemia (post-prandiales)
Mejora la calidad de vida

Qu requisitos debe tener el paciente?

o
o
o
o
o

Debe ser disciplinado/responsable

Jvenes Motivados
Capacidad para realizar sumas y restas
Realizar registrar y registrar el automonitoreo glucmico y las comidas diarias
Familiarizarse con el uso de medidas caseras

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 47

HCO Nutriente primario que aumenta la Glicemia, considerar tambin, aporte

calrico. Aporte proteico cantidad y calidad de Grasa, Aporte de Vitaminas y
Minerales al igual que oligoelementos

Hc 40% P 25% L 32%

Nota: La Chia controla la Glucmia,

La Colacin acelera metabolismo, Ayuda a no tener Hambre (Bye Jcama hola

Pepino, salchichas)

1 porcin estndar = 15 gr de HcO = 1 unidad de intercambio de insulina

ASIGNACIN DE UNIDADES DE INSULINA

Unidad de
insulina
1
2
3
4
5
6
7

Hidratos de
carbono
15
30
45
60
75
100
115

Rango de
aceptacin
8-22
23-37
38-52
53-65
66- 80
81-105
105-120

Realizar ajuste de insulina rpida segn los hidratos de carbono que come. Indicar
cuanta insulina se necesita para metabolizar los hidratos de carbono consumidos en
un da.

RIESGO DE ALIMENTOS, GLUCEMIA Y DOSIS DE INSULINA

Robles
UNIVA

4 riesgo bajo

5-6 riesgo moderado

7-9 riesgo alto

10-11 riesgo aumentado

Len Gto

P g i n a | 48

12-13riesgos-critico

HbA1C
+ 10.2
9.3-10.2
8.5-9.3
7.3-8.5
-7.3

% BASAL
70
60
50
40
30

Postprandial
30
40
45
50
70

AJUSTE POR CONSUMO

Paso 1-. Registro de gramos de hidratos de carbono que ingiere

Paso 2-. Rango de insulina que recibe pre-ingesta que realmente alcanzan los
objetivos previstos de niveles glucmico.
Paso 3-. Para determinar la relacin de hidratos de carbono por unidad de insulina
se divide el total de gramos de hidratos de carbono de cada comida por el nmero
de unidades de insulina

Cuando la Hemoglobina Glucosilada es alta de 10% se debe a mal control de la

basal en un 70 % y a la posterior 30% mientras disminuye a 9% disminuye la basal
a un 60% y la post 40% con un 8% basal influye en 55% y la post a 45%

Ajuste por consumo se calcula la relacin insulina/HCO

Cmo Hago el clculo?

D: 45g/4ui=11.2g/ui

A: 60g/5ui= 12g/ui

M: 50g/4ui= 12.5g/ui

Totalizar los Gramos de HCO que

realmente se ingiri en cada comida: Desayuno 45 g Almuerzo 60g Merienda 50g
Cena 75g

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 49

C: 75g/6ui= 12.5/ui

11.2 + 12 + 12.5 + 12.5= 48.2 se divide por 4 =12

insulina

12 grs por unidad de

Ejemplo: totalizar los gramos de hidratos de carbono que realmente se ingieren en

cada comida.

Correccin de los valores de glucemia pre-ingesta

Factor de sensibilidad de la insulina

Cantidad de glucosa (mg/dl) reducida por una unidad de insulina rpida o regular.

Calcular factor de sensibilidad insulina (ISF)

1800 INSULINA ULTRARAPIDA

1500 INSULINA REGULAR

FACTOR DE SENSIBILIDAD

Dosis total
insulina

Robles
UNIVA

de

Unidad
insulina

de

Len Gto

ISF

P g i n a | 50

42 unidades
53 unidades
60 unidades

*Prctica

Objetivo Glucmico 100mg/dl

Glucmia capilar pre-Ingesta=226 mg/dl

ISF=53mg/dl

(126mg/dl / 53mg/dl= 2.3 ui pre-ingesta)

1/15 60gr de HCO/15 4UI 2.3 UI =6.3 UI

Nota: si resulta .5 sube

1800/ 42
1800/53
1800/60

(226mg/dl)

43
34
25

DDI: 34 UI rpida

RELACIN INSULINA/ HIDRATOS DE CARBONO

Normo peso

1U c/15 gramos de cidratos de carbono

Obesidad

1U c/10 gramos de cidratos de carbono

IRC

1u c/30 gramos de cidratos de carbono

Robles
UNIVA

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P g i n a | 51

OBJETIVOS

Proceso educativo de varias sesiones

Lograr que el paciente identifique los diferentes nutrientes de los alimentos.

Reconocer impacto sobre la glucemia

Hidratos de carbono

Protena

Grasas

Simples y complejos
Mayor elevacin de
glucosa

50% glucosa
Elevacin de
glucemia

No
alterar
significativamente la
glucemia

la

Determinar el requerimiento calrico

50-60% de las caloras provenientes de hidratos de carbono
Calcular los gramos de cidratos de carbono que debe consumir
Calcular el nmero de porciones de hidratos de carbono
Distribuir las porciones de hidratos de carbono a lo largo del da

FACTORES A TOMAR EN CUENTA

Grasa y fibras retrasan vaciamiento gstrico

Protenas parcialmente hidrolizadas se absorben rpidamente
Hidratos de carbono simple y compuesto que afectan diferentemente a la glucemia
Vaciamiento gstrico se eleva con glucemia baja y se disminuye con glucemias altas

CONSIDERACIONES
FSICA

FRENTE

LA

ACTIVIDAD

Actividad fsica
Duracin breve: 30 minutos de baja intensidad, caminata, bicicleta
Duracin moderada: 30-60 minutos e intensidad moderada como tenis, trote,
ciclismo.
Duracin larga: 60 minutos o ms e intensidad moderada como futbol, basquetbol,
jockeys, ciclismo
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 52

ALIMENTACIN MS LIBERAL
o
o
o
o

Menos de 200-400 caloras por da

Eliminar colaciones
Ejercicio
Tratar hipoglucemia en forma correcto

Robles
UNIVA

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P g i n a | 53

Diabetes

La diabetes generalmente es una enfermedad de por vida (crnica) en la cual hay

niveles altos de azcar en la sangre.

La insulina es una hormona producida por el pncreas para controlar el azcar en la

sangre. La diabetes puede ser causada por muy poca produccin de insulina,
resistencia a sta o ambas.

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por

medio del cual el alimento se descompone y es empleado por el cuerpo para obtener
energa. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:

Un azcar llamado glucosa, que es fuente de energa para el cuerpo, entra en el

torrente sanguneo.
Un rgano llamado pncreas produce la insulina, cuyo papel es transportar la
glucosa del torrente sanguneo hasta los msculos, la grasa y las clulas hepticas,
donde puede utilizarse como energa.

Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que su cuerpo no

puede movilizar el azcar hasta los adipocitos, hepatocitos y clulas musculares
para que sea almacenado como energa. Esto se debe a que:

El pncreas no produce suficiente insulina.

Las clulas no responden de manera normal a la insulina.
Ambas razones anteriores.

Hay dos tipos principales de diabetes. Las causas y los factores de riesgo son
diferentes para cada tipo:
Diabetes tipo 1: puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor
frecuencia en nios, adolescentes o adultos jvenes. En esta enfermedad, el cuerpo
no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta
hormona. La causa exacta se desconoce.
Diabetes tipo 2: corresponde a la mayora de los casos de diabetes. Generalmente se
presenta en la edad adulta; sin embargo, ahora se est diagnosticando en
adolescentes y adultos jvenes debido a las altas tasas de obesidad. Muchas
personas con este tipo de diabetes no saben que padecen esta enfermedad.

Robles
UNIVA

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P g i n a | 54

La diabetes gestacional es el azcar alto en la sangre que se presenta en cualquier

momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes.

La diabetes afecta a ms de 20 millones de estadounidenses, y alrededor de 40

millones tienen prediabetes (la cual a menudo aparece antes de la diabetes tipo 2).

Al comienzo de la diabetes tipo 2, se puede contrarrestar la enfermedad con

cambios en el estilo de vida. Adems, algunos casos de diabetes tipo 2 se pueden
curar con ciruga para bajar de peso.

No hay cura para la diabetes tipo 1.

El tratamiento tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2 consiste en

medicamentos, dieta y ejercicio para controlar los niveles de azcar en la sangre y
prevenir sntomas y problemas.

Lograr un mejor control del azcar en la sangre, el colesterol y los niveles de la

presin arterial ayuda a reducir el riesgo de enfermedad renal, enfermedad ocular,
enfermedad del sistema nervioso, ataque cardaco y accidente cerebrovascular.

Para prevenir las complicaciones de la diabetes, visite al mdico por lo menos de

dos a cuatro veces al ao y comntele acerca de los problemas que est teniendo.

Caso de paciente diabtico

(Ejemplo Jiemena)

Paciente masculino de 26 aos de 26 kg de peso, estatura de 180 cm, sedentario,

insulinoteraputico con 34 Unidades totales de insulina regular, con distribucin en
3 comidas:

Desayuno: 7 mg/dl unidades de insulina

Comida: 13.5 mg/dl unidades de insulina

Cena: 13.5 mg/dl unidades de insulina

Con esta pauta inicial el paciente manifiesta dextrostix:

Matutinos: de 240 mg/dl prepandial y 180 mg/dl postprandial con una ingesta de
340 g de hidratos de carbono

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 55

Comida: 320 mg/dl prepandial y 170 mg/dl postprandial con una ingesta de 280 g
de hidratos de carbono
Cena: 180 mg/dl prepandial y 65 mg/dl postprandial con una ingesta de 195 g de
hidratos de carbono

Calculo energtico

HARRIS
BENEDICT
HOMBRE

G
2,103.90

2,524.68

Distribucin de nutrimentos

CALCULO DE NUTRIMENTOS
HOMBRES
K

C
A
L

PROTEINA

Robles
UNIVA

5
0
4
.
9
4

G
R
A
M
O
S
1
2
6
.
2
3
Len Gto

P g i n a | 56

LIPIDOS

7
5
7
.
4
0

HIDRATOS DE
CARBONO

AGUA

1
,
2
6
2
.
3
4

8
4
.
1
6

3
1
5
.
5
9

2
.
1
5

FIBRA

5
0
.
4
9

Rangos de nutrimentos

RANGO DE NUTRIMIENTOS
HOMBRES
MAX
MINI
IMO
MO
ENER

GIA
2,65
2,39
0.91
8.45
PROTE

INAS
132.
119.
55
92
LIPIDO

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 57
S

HIDRA
TOS
DE
CARB
ONO

88.3
6

79.9
5

350.
36

299.
81

Gua alimentaria

Alime
nto

Subgrupo

Verdu
ra
Fruta

Cerea
les y
tubr
culos
Legu
minos
as
Poas

Leche

Equiv
alent
e

E
ne
rg
a
75

H
C

7
2

3
0
9
0
0

Sin grasa
Con
grasa

Mb

1
2
0

24
0

1
6

20
0
0

3
5
0

30
0
0

1
8
0

12
0
42
0
0

Descrem
ada
Semides
cremada
Entera

19
0
0

Con
azcar

Robles
UNIVA

Gua alimentaria

Len Gto

2
8
0

4
0

2
4
0

20

P g i n a | 58

Aceite
s

Azca
r

Bebid
as
alcoh
licas
Total

Sin
protena
Con
protena
Sin grasa

Con
grasa

22
5
21
0
80

17
0
0

22
30

1
2
4

25

15

10

2
0
2
0
0

81

3
5
0

Desayuno 30 %
2 fruta
3 grasas p/g
2 cereal s/g
1 leche descremada
2 azcar s/g

Men

Desayuno 30 %

Robles
UNIVA

Comida 45 %
2 verduras
3 cereal
3 POAS MB
2 POAS M
1 leguminosa
3 acetite s/p
2 azcar c/g

Comida 45 %

Len Gto

Cena 25%
1 verdura
1 cereal
2 POAS M
1 leche
1 leguminosa
2 aceite s/p
2 cereales con grasa

Cena 25%

P g i n a | 59

Cereza 10 piezas
Durazno 1 pieza
Manzana 1 pieza
Pera 1 pieza
Yogurt light taza
Granola 3
cucharaditas
Amaranto 2
cucharadas
Arroz inflado 2
cucharadas
Almendra 10 piezas
Nuez 9 gramos
Pin 2 cucharadas

Lechuga 1 taza
Jitomate pieza
Col morada 45
gramos
Zanahoria 45
gramos
20 gramos de elote
Filete de pescado
120 gramos
Filete de pollo 70
gramos
3 cucharaditas de
aceite para asar la
carne y frijoles
Totilla de harina de
trigo 3 piezas
Frijoles refritos
taza
Agua de cha con 2
cucharadas de
azcar en 300 ml de
agua

Chile serrano 1
pieza
Jitomate de pieza
Cebolla 15 gramos
Pollo 110 gramos
(en crudo)
Aceite 2
cucharaditas
Queso asadero 30
gramos
taza de frijoles de
la olla
tortillas de harina de
trigo 1 pieza
galletas de avena 42
gramos

Unidades de insulina

A 350 gramos de hidratos de carbono le corresponden 23 unidades de insulina al

da.

En el desayuno estar consumiendo 101 gramos de hidratos de carbono, lo que

equivale a 6 unidades de insulina, en la comida consumir 133 gramos de hidratos
de carbono, con lo cual se le administrar 9 unidades de de insulina, en la cena sern
116 gramos de hidratos de carbono lo que equivale a 8 unidades de insulina.

Factor de sensibilidad

23 unidades de insulina con 1500 de sensibilidad de insulina regular

65.2 ISF

Desayuno

Robles
UNIVA

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P g i n a | 60

240 mg/dl - 100 mg/dl= 140 mg/dl

140/65.2 ISF= 2.1

2.1 mg/dl+ 6 mg/dl= 8.1 unidades de insulina total en el desayuno

Comida

320 mg/dl - 100 mg/dl=220 mg/dl

220/65.2 ISF= 3.3 mg/dl

3.3 mg/dl + 9 mg/dl= 12.3 mg/dl

Cena

180 mg/dl - 100 mg/dl= 80 mg/dl

80/65.2 ISF= 1.22 mg/dl

1.22 mg/dl + 8 mg/dl= 9.22 mg/dl

Recomendaciones

Consumir 2 litros de agua al da

Caminar 30 minutos al da 4 veces a la semana
Evitar Hidratos de Carbono Simples: azcar, dulces, miel, jugos naturales y
exprimidos, gaseosas, golosinas, helados, tortas, masas, galletitas dulces, bombones,
gelatinas y productos que contengan jarabe de maz de alta fructosa. Reemplace por
edulcorantes permitidos y productos dietticos (sin Azcar), como mermeladas y
jaleas.
Checar los pies, cicatrizacin de heridas todos los das, informar al mdico y
nutrilogo de cualquier cambio en su cuerpo, como salpullido.
Toma de glucosa (30 minutos ) antes y despus (2 horas) de comer, y anotar lo que
se comi si la glucosa esta elevada
Usar edulcorantes en las bebidas que no marque la dieta, como caf, agua de limn,
de jamaica, pero se debe mencionar al nutrilogo dicha informacin.
Consumir Lcteos (leche, yogurt y quesos) siempre descremados para prevenir
complicaciones cardiovasculares, y en cantidades controladas, ya que aportan
"lactosa"
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 61

Moderar el consumo de sal. Condimentar con hierbas y especies aromticas, por

ejemplo el organo.
Preferir cereales y derivados integrales (arroz, pan, galletitas de bajo tenor graso,
harinas integrales para preparaciones) y legumbres (porotos, garbanzos, lentejas); ya
que aportan fibras y vitaminas del complejo "B", 1, 6 y 12. Distribuir su consumo
en cantidades moderadas y a lo largo del da.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 62

Paciente Renal

La enfermedad renal crnica (ERC) o Injuria Renal Crnica (IRC), anteriormente

conocida como insuficiencia renal crnica(IRC), es una prdida progresiva (por 3
meses o ms) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afeccin se
determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2. Como
consecuencia, los riones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar
la orina y conservar los electrolitos en la sangre.

Los sntomas de un deterioro de la funcin renal son inespecficos y pueden incluir

una sensacin de malestar general y una reduccin del apetito. A menudo, la
enfermedad renal crnica se diagnostica como resultado del estudio en personas en
las que se sabe que estn en riesgo de problemas renales, tales como aquellos
con presin arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con enfermedad renal
crnica. La insuficiencia renal crnica tambin puede ser identificada cuando
conduce a una de sus reconocidas complicaciones, como las enfermedades
cardiovasculares, anemia o pericarditis.

Evaluacin del Estado de

Nutricin del Paciente Renal
Bases para establecer el manejo y el
Monitoreo:

Se maneja en Esquemas:

Inicial: Hacer dx nutricio.

2da Etapa: Monitoreo.

analizan los aspectos Dieteticos.

Se

3ra Etapa: Monitoreo, para ver avances en estado Nutricio;

Indicadores a usar para el hacer el Dx: ABCD

Indicadores para usar Monitoreo de Segunda Etapa: DB

Indicadores para Monitoreo De Tercera Etapa: ABCD

Evaluacin Diagnostica:

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 63
1.
2.
3.
4.

Indicadores dietticos: Para conocer el consumo

Indicadores clnicos: Historia mdica
Indicadores Antropomtricos
Indicadores Bioqumicos: Aqullos que permiten Valorar el Edo. Nutricio y la adecuacin
de la Dieta

Indicadores Dieteticos

Historia Diettica :

Habitos y costumbres y los cambios en los mismos

Apetito, Rechazo, Hambre

Preferencias, Preparaciones
Ingresos, situacin familiar, disponibilidad.
Alergia e Intolerancias
Consumo de Sal
Consumo de Agua y lquidos
Consumo de complementos
Cambios en el peso
Medicamentos (por interaccin Frmacos-Nutrimentos)
Recordatorio de 24HR
Frecuencia de consumo semi-cuantitativa. En especial valorar protenas, Lpidos, HCO, en
Diabeticos, lquidos, Na, K , Ca, P, fibra energa, Vitaminas ADB

Indicadores Clnicos

Historia Mdica: Infecciones, tx, Otros padecimientos, medicamentos, signos y sntomas,

Uremia, Mal sabor de boca, Gastritis, Nauseas, vmitos, Edema, HTA, Signos seos.

Indicadores Antropomtricos

MCT: Peso, Talla, Complexin, Edad, sexo, (En el Obeso, ajustar el peso)

Peso seco: para el que tiene Edema. Lo que establece el agua corporal actual: H2O CTA=
(142 mEq/l xH2O Corporal NL)/ Na srico Predilisis.

Segn el porcentaje establecido: Hombres 60% del PCT, Mujeres 50% PCT

Exceden de Agua=H2ONL-H2OCTA

Peso seco= Peso Actual Exceso de H2O

Para determinar talla: Brazada, brazada, altura de rodilla

Paraplejia: Disminuir 15- 10% del PA

Cuadriplejica: Disminuir 10- 15%

Robles
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P g i n a | 64

En Amputacin:

1. Brazo y Codo: 6.2%

2. Antebrazo y mano: 2.6%
3. Mano: 0.3%

4. Pierna: 18.6%
5. Rodilla a Pie: 7%
6. Pi: 1.7%

7. MG Y MLG: La CB no se altera con edema. Calcular CMB YAMB. El nico pliegue que
no se altera es el PT.

8. En condiciones normales el aparato digestivo selecciona de los alimentos aquellos

nutrientes que necesita, eliminando lo que no se puede aprovechar y los productos
de desecho del metabolismo celular. Los riones son responsables de filtrar, depurar
y equilibrar la sangre. En la insuficiencia renal avanzada esta capacidad est
anulada y los productos nitrogenados (junto a fosfatos, sulfatos y cidos orgnicos)
se acumulan en proporcin a la prdida de masa nefrolgica, por lo que el manejo
nutricional y de la dieta se considera crucial en el tratamiento de la insuficiencia
renal (IRC).

9. 1.- Sodio y Agua.

10. La ingesta lquida variar segn la diuresis residual del sujeto. Para un indivduo normal se
estima que requiere 1.500-2.500 ml/da (aproximadamente 1ml por cada Kcal), variando
segn la actividad fsica y la superficie corporalDurante la etapa predilisis, normalmente
la diuresis se conserva, o es incluso superior a la normal (entre 1,5-3,5 l /da) por lo que no
tienen limitaciones. La restriccin salina suele bastar para frenar la sed y mantener el
equilibrio del agua. La medicin de la diuresis nos orienta sobre los requerimientos hdricos
de estos pacientes, que deben ser el volumen de diuresis, ms 500-1000 ml
aproximadamente.
11. Por regla general a los enfermos hipertensos y con IR (cuando la filtracin glomerular es
inferior a 10ml / min.) es necesaria la dieta hiposdica.
12. Sin embargo, existen nefropatas perdedoras de sal que conducen a un balance hidrosalino
negativo. Medir la excrecin de sodio urmico en 24 horas es enormemente til para
valorarlo.Por tanto los aportes de agua y potasio deben ser individualizados.
13. Prctica orientativa de la administracin:
14.

Restriccin moderada: 5 - 7 gramos de sal/da.

15. Restriccin severa: 1,5 - 2 gramos/da. En paciente con HTA o con retencin de lquidos.

16.

2.- Protenas

17. Dado que la IRC conduce a la retencin de productos nitrogenados, el principio de

restriccin protica ha prevalecido durante dcadas en el manejo diettico de la uremia.
Con la utilizacin de dietas hipoproticas se han conseguido bsicamente tres objetivos:
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P g i n a | 65
prevenir la funcin renal, prevenir la aparicin de sntomas urmicos y mantener al mismo
tiempo el estado nutricional del paciente. Sin embargo, a pesar de la amplia informacin, la
eficacia de la restriccin protica contina siendo un tema controvertido. Parece ser que
depende en cierta medida de la etiologa de la IRC.
18. Cando iniciar la restriccin protica?
19. El momento de iniciar la restriccin protica es otro tema a debate. Si buscamos retrasar lo
posible la progresin de la IRC, debera iniciarse la restriccin protica desde las etapas
tempranas de la misma, corrindose el riesgo de desnutricin. Si lo que se pretende es,
sobretodo, prevenir la aparicin de sntomas urmicos, debera iniciarse dicha restriccin
cuando el BUN est por encima de 90/da que corresponde a un aclaramiento aproximado
de 25 ml / min. Esta parece ser la postura ms prudente.
20. Como criterio orientativo esta puede ser la pauta:
21. Dieta hipocalrica: 0,6 - 0,8 mg/kg/da: de 100 gramos de carne, 100 gramos de pescado,
1huevo y 20 cc. de leche. Dos diarias.

22.

3.- Potasio

23. A.- El rin es la principal va de eliminacin de potasio y su acumulacin puede provocar

gravesarritmias. En la etapa predilisis no existen mayores dificultades para mantener la
homeostasis del potasio, aunque hay que actuar con cautela en paciente con
hipoaldosteronismo hiporreninmico, como en el caso de los diabticos, o que reciben
inhibidores de la enzima deconversin de la angiotensina (IECA). Estos enfermos cursan
con discreta hiperpotasemia, aunque la expresin clnica es infrecuente.

24.

4.- Fsforo

25. La retencin de fsforo es una complicacin frecuente de la IRC, que estimula la secrecin
de PTH y favorece la aparicin de calcificaciones extraesquelticas. La ingesta de fsforo
es proporcional a la de protenas, por lo que en la etapa predilisis, la restriccin protica
conlleva la reduccin discreta de la ingesta de fsforo. Sin embargo, sta no suele ser
suficiente cuando el filtrado glomerular es menor de 15 ml/min, debiendo recurrirse a los
ligantes intestinales del fsforo.
26. Criterio prctico orientativo:
27. Moderacin en la ingesta de fsforo: restriccin de protenas, bollera, pasta, leche y
derivados.
28. En resumen y de modo genrico podra explicarse as el tratamiento de un enfermo en
dilisis.
29. DIETA SIN SAL, POBRE EN POTASIO ( 1 pieza de fruta al da, verduras hervidas dos
veces, papas dejadas 12 horas en remojo, pocas legumbres, no frutos secos ni chocolate) y
POBRE EN LECHE Y DERIVADOS ( queso, yogur, natillas ).
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P g i n a | 66
30. Puede tomar al da 100-250 gramos de carne o pescado ms un huevo. Procurar no
acumular ms de 2 - 2,5 kgrs. de peso entre sesiones de dilisis
31.
32. A modo de conclusin
33. Es evidente que la diettica renal juega un papel esencial en el tratamiento conservador y
satisfactorio de la IR.
34. Pero el seguimiento del rgimen conlleva restricciones y limitaciones al paciente. El
enfermero/ra debe impartir los conocimientos y consejos de la diettica renal a los pacientes
y ayudarles con apoyo y afecto para que puedan cumplirla. Una informacin comprensible
y en plan positivo para los pacientes es el primer paso para un tratamiento satisfactorio.

35.

CASO DE PACIENTE RENAL

36.

37. DATOS DEL PACIENTE RENAL

38. Femenino
Edema
39. Talla: 1.70 mts

37 aos
Peso: 51 Kg

Catlica/ Recepcionista/ HTA/

IMC: 17.64 desnutrido

40. Na srico: 131 mEq Protenas: .6-1 gramo

CALCULAR PESO SECO

51* .047= 23.97

142 mEq* 23.97/131 mEq= 25.98 de agua corporal real

ACTM-ACR= 25.98-23,97= 2.01

51-2.01= 48.99 Kg peso seco

CALCULAR REQUERIMIENTOS

48.99*45 Kcal = 2204.55 Kcal/Kg/da

.7 gramo de protena por Kg= 39.82 gramos de protena

K: 60 mEq (.02557)= 2346.48

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P g i n a | 67

Na: 42 mEq (.0435)= 966.51

P: 58 mEq (.06443)= 900.20

Liq: 1000 ml

DETERMINAR CANTIDAD DE NUTRIMENTOS

P: 27.30 gramos de AVB

POAS: 2 equivalente
Lcteos: 1.5 equivalente

P= 26 gramos

P: 18.20 gramos en vegetales y cereales

Verdura: 1.5 equivalente

Cereal: 3.5 equivalente

P= 10 gramos en vegetales y cereales

Calcular lo nutrimentos en equivalentes

GRUPO
DE
ALIMENTO

DISTRIBUCION DE NUTIMENTOS

EQUIV
ALENT
E

CARNES

2
6
0

LTEOS

1.5

VERDURA

1.5

Robles
UNIVA

Na

30

2
5
5

90

2
2

30

1
4
0

Q
U
I
D
O

3
0

1
8
0

1
8
0

7
.

1
3

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P g i n a | 68
5

FRUTA

CEREALE
S

TOTAL

1
4
3
1
.
4
8

1
7
5

2
3
4
6
.
4
8

3.5

16

1
0
7
.
3
6

1
4
0

5
7
4
.
8
6
1

28

97

5
7
2
.
5
9
2

1
7
.
5

9
3
5
.
0
9
2

AGUA TOTAL A BEBER

CALCULO DE FRUTA EN BASE AL POTASIO

65

CALCULO DE FRUTA
EQUIVA
FRUTA
LENTE
2346.48 7
915=1431.48/200

Con fruta de alto contenido en potasio.

EQUIVALENTES DE GRUPOS DE ALIMENTOS

Robles
UNIVA

CARNES

EQIV
ALEN
TE
2

14

TO
TA
L
26
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P g i n a | 69

LACTEOS
VERDURAS
CEREAL

ELABORACION MEN TIPO

Macronutrim
entos
Protena
Grasas
Hidratos de
carbono

1.5
1.5
3.5

5.6
34.4
60

12
3
7

10

DRISTRIBUCION Y SELECCIN DE ALIMENTOS

ALIME
NTO
DESAY
UNO
COLA
CION
MATUT
INA
COMID
A

COLA
CION
VESPE
RTINA

Robles
UNIVA

PREPARACION

1 taza de yogurt, coctel de frutas (1 manzana, 1 pera, 1

durazno y 3 frezas), 1 cucharadita de miel
Pan tostado con mora y queso cotage

1 huevo, 15 gramos de pimiento, 15 gramos de jitomate, 5

gramos de cebolla, bolillo (no necesita sal, solo un poco de
pimienta)
Jugo de naranja natural 4 naranjas
Rollito de filadelfia (60 gramos), zarzamora ( de taza),
galletas (habanero sin sal) 4 piezas

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P g i n a | 70

CENA

Sndwich: 2 panes integrales, 1 lomo 45 gramos, de

aguacate, 2 rebanadas de jitomate, 1 cucharadita de crema

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P g i n a | 71

PREDILISIS

La predilisis es la fase anterior de la dilisis; es cuando ya la insuficiencia renal es

terminal.
Si se detecta con el suficiente tiempo de antelacin, el paciente iniciar un
tratamiento con medicacin y una dieta estricta, que le ayudar a retrasar la entrada
a dilisis.

reducir protena animal y sustituirla por protena vegetal (aceite de oliva, maz,
margarina
-Dieta hipoproteica:
Preservar la funcin renal.

Prevenir la aparicin de sntomas urmicos

Mantener, al mismo tiempo, un adecuado estado nutricional

HC 50 60% preferiblemente complejos de absorcin lenta, para disminuir la

sntesis de triglicridos y mejorar la tolerancia a la glucosa.

en caso de prevalecer hipertrigliceridemia reducir los HC 35 40%

Energa: 35 50kcal/Kg.
Protenas: 0.6 0.8g/Kg.

Azcares:
Tanto el azcar, como la miel, las mermeladas, las confituras, etc. se deben reducir
al mximo ya que, aparte de aportar azcar a la sangre, aportan tambin grasas.
Pan, pasta y cereales:
Consumirlos diariamente, de forma moderada.

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P g i n a | 72

Lquidos:
- sin restriccin sin edema
- con edema: Excrecin + 500 cc
preparar los alimentos asados, a la parrilla, al vapor, a la plancha o hervidos

RESTRICCION DE POTASIO EN PREDILISIS

-

La acidosis metablica, el hipercatabolismo, el hipoinsulinismo y el empleo de

inhibidores de la ECA constituyen factores de riesgo de hiperpotasemia y deben
controlarse

POTASIO: 2 3gr/da

APORTE DE CALCIO, SODIO Y FOSFORO EN PREDILISIS

1. La absorcin intestinal de calcio est disminuida en la IRC como consecuencia
del dficit de calcitril.
2. La hipocalcemia debe corregirse mediante suplementos orales de calcio

CALCIO: 1 1.5g/da

3. La retencin de fsforo es una frecuente complicacin de la IRC,

FOSFORO: 12 15mg/g protena

SODIO: 2gr/da

APORTE DE VITAMINAS Y MINERALES EN PREDILISIS

1. En la IRC existe un dficit de vitaminas hidrosolubles (Complejo B y vitamina

C).

2. Se recomienda suplementos de:

- Piridoxina
- Acido Flico
- Vitamina B12
- Vitamina C
El uso de estas vitaminas reducen los niveles de L-homocistena, aminocido que,
en concentraciones sanguneas elevadas, se considera como factor de riesgo
independiente de enfermedad cardiovascular.

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P g i n a | 73

* Los suplementos de hierro suelen ser necesarios puesto que la restriccin proteica
conlleva el dficit de este elemento

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P g i n a | 74

Sndrome Nefrtico

El modelo ms Adecuado para estudiarlo es la glomerulonefritis postinfecciosaaguda.

Es un sndrome de inicio Agudo, caracterizado, por hipertensin, edema, Hematuria

Macroscpica (en ocasiones), proteinuria (menor 1 g/dl) oliguria o anuria y
azotemia (ira), con frecuencia debido a la glomrulonefritis primaria o secundaria.

Causas:

Se Relaciona con: estreptococos (betahemoltico), salmonella, estafilococo aureus,

klebsiella, treponema pallidum, hepatitis B, citomegalovirus, varicela, rebeola,
nefropata por IGA, nefritis hereditaria, lupus, abscesos o derivaciones
ventrculoperitoneales infectadas.

50% de los pacientes pueden cursar subclnico o asintomticos.

Edema de dominio periorbital y facial.

Hematuria gruesa visible en 30% - 50 %, el resto es microscpica.
HTA
Palidez

Otros hallazgos: cuadro de faringoamigdalitis, escarlatina, artritis, rash, prpura,

dolor abdominal severo, carditis, evidencia de participacin Heptica

Tratamiento

1. Tx causas
2. Las modificaciones de la dieta no son cruciales, a menos que se present uremia o
hipercalemia
3. Na: La restriccin dependede si hay HTA u oliguria (restriccin severa)
4. Lquidos: si hay Oliguria, no restringirlos. Calcular Diuresis + Prdida
anormales. (Insensibles: .5 ml x kg de peso x 24 hrs, Anormales_ Lo que se pierde
por vmito, diarrea o drenajes)
5. Disminuir los alimentos ricos en Potasio, cuando hay hipercalemia.

Seguimiento de los Pacientes:

1.
2.
3.
4.

Peso diario en sx nefrtico mejor usar creatinina/talla

Balance diario de ingestin
Balance diario de lquidos; Ajustar Diario
BH 1 X SEM

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P g i n a | 75

5. Electrolitros 2Xsem, Bun Creatinina

a. Q<AZGlucosa 1xsem
6. Colesterol y Tag 1x sem
7. Excrecin de protenas en Orina de 24H 1xsem
8. Excrecin de Proteinas en Orina 24Hrs 1xsem
9. Evaluacin Integral del estado Nutricio 1xsem

Se caracteriza por una alteracin en el tamao y la carga permoselectiva de la

membraa glomerular, lo cual ocasiona Prdida urinaria de protenas con peso de 40150 kdal tones

Albmina, transferrina ceruloplasmina, protena ligada a la vit. B sndrome clnico

consistente en la presentacin de proteinuria masiva, hipoalbuminemia de grado
diverso, edema, hiperlipidemia y ocasionalmente Hipertensin arteial, ematuria.

Clasificacin:

Primaria o Idiopatica (90% de los nios que la padecen)

Secundaria: a infecciones relacionadas con glomerulonefritis, Tb, Neoplasias,

enferemdades de la colgena, en nios, en adultos, enfermedades inmunolgicas,
LES, AINES, Penicilina, Cefalosporinas, virus, herona, reumtica

Parmetros clnicos:

Hipoalbuminemia: albmina serica menor a 2.5 gr/dl

Hiperlipidemia: Aumenta colesterol total, triacligliceridos, lpidos totales, LDL,

VLD

Disminuye la actividad de la lipoproteinlipasa

Proteinuria: Caracteristicas

Adultos: mayor de 3.5 gr/dl

Los nios de 0.5 a 1 gramos/kg/da

Hipercoagulabilidad

Anemia Hipocromica, microcitica

Objetivos del Manejo Nutricio

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P g i n a | 76

a) Mantener el estado de nutricin adecuado

b) Prevenir la progresin del dao renal

Manejo nutricio de la proteinuria

En nios prot: 3g/kg/da

En adultos: prot 0.6 a 0.8g /kg/da
Restriccin de Na: 0.5 a 1g/d
Disminuir el consumo de colesterol y grasa saturas de la dieta
TX Farmacolgico
Balance neutro de lquidos
A.F.
Evitar contacto con personas
Recomendaciones Nutrimentales

Protenas:

0.6 a 0.8 g/kg/d relacin 3:1 indispensables/ dispensables

HCO

60% A 70% Evitar los Azcares simples preferir los complejos

Lpidos menos de 30% (10% saturados, 10% poliinsaturados, 10%

monoinsaturados, menos de 300mg de colesterol por da)
Fibra 20 a 35g/d

Na: 1 a 3g, de acuerdo con la severidad del edema.

Calcio: 800 mg/d
Fe: Complementarlo pero no de manera rutinaria
Zn: La recomendacin (15mg/d, ms la cant. que se pierda de
protena en la orina)
Cu: Recomendacin Normal 1.5mg/d, ms la perdida de P. en la
Orina
Si restringimos los Lquidos, ms se va a salir el lquido intravascular, y nos va
generar una IRA. Si recibe Diuretico, dar aporte normal de lquidos (1ml/Kcal)

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P g i n a | 77

o
o
o
o
o Glomerulonefritis

Proceso inflamatorio que se caracteriza por el aumento de la permeabilidad de la

membrana glomerular.

Apoptosis de clulas infiltrantes y exceso de clulas glomerulares residentes, la

cual puede llevar a la cicatrizacin.

Prdida de protenas plasmticas en la orina, seguida de una hipoalbuminemia y

edema.

Proteinuria > 3.5g/173m2 de Sup. Corporal/24hrs en adultos.

Puede presentarse a causa de: Enfermedades renales,

Nefropata por inmnoglobulina A o nefritis hereditaria.

Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis
Abscesos

Glomerulonefritis primarias

G. Focal y segmentaria. lesiones de esclerosis.

G. membranosa.

Engrosamiento de la membrana Basal glomerular e infiltrado celular. Se confirma

con IgG.

G. mesangiocapilar.

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P g i n a | 78

G. mesangial IgA. Depsitos difusos y generalizados de IgA en el mesangio

glomerular.

Glomerulonefritis secundarias

Nefropata diabtica.

Secundarias a enfermedades sistmicas, infecciones, neoplasias, frmacos.

Tratamiento
Protenas:(0.6g/Kg/Da) depende de proteinuria.

Energa. Balance de nitrgeno. 200Kcal/g Nitrgeno o 30-40Kcal/Kg de peso libre

de Edema
Si hay oliguria. (<400ml/24hrs)
Lquidos 500 a 700ml
Protenas (0.6g/Kg 0.8g/Kg
Vigilar Micronutrimentos (Fsforo, potasio)
Uricemia.
50% protenas de alto valor biolgico
Edema
2-3g Na

Glomerulonefritis Aguda

Dao a los glomrulos; ocasiona proteinuria

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P g i n a | 79

Causas: Diabetes Mellitus, Hipertensin, Nefropatas.

Signos y sntomas:
Oliguria

Convulsiones

Proteinuria

Uremia

Vmito
Fiebre

Hipertensin Arterial

Edema alrededor de los ojos

Hepatopatas

El trmino "enfermedad heptica o hepatopata" se aplica a

muchas enfermedades y trastornos que provocan que el hgado
funcione inadecuadamente o que deje de funcionar. El dolor
abdominal, el color amarillo de la piel o los ojos (ictericia) o los
resultados
anormales
de
las pruebas
de
la
funcin
heptica sugieren que usted padece una hepatopata.
El hgado es un rgano que desempea un protagonismo
trascendental en el metabolismo de los nutrientes. En efecto,
interviene en el metabolismo de los principios inmediatos
(glcidos, lpidos, grasas), en el almacenamiento de
componentes tan importantes como el glucgeno, vitamina A,
etc, en la activacin de algunas vitaminas (K, D, etc) y tambin
en la biotransformacin de frmacos, txicos y molculas
endgenas como la insulina.
Por todo ello es natural que las alteraciones nutricionales
ocupen un lugar destacado bien como causa (esteatosis
heptica, por ejemplo), bien como consecuencia de las
hepatopatas (encefalopata heptica, por ejemplo).
Las hepatopatas representan algunas de las causas ms
frecuentes de malnutricin calrico-proteica (MCP). sta es
infrecuente en los estadios precirrticos de la enfermedad, pero
en las fases avanzadas la prdida de peso, la existencia de
naseas o de anorexia tienen una gran incidencia (60%, 55% y
87%, respectivamente). La prevalencia de MCP est en un
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P g i n a | 80

rango de 35-80% de los pacientes cirrticos; es similar en los de

causa alcohlica a los de otras causas.
La gravedad de la malnutricin se relaciona con la funcin
heptica, de forma que la presencia de ascitis de gran volumen
puede tener una importancia especial, pues el estado
nutricional mejora tras la eliminacin del lquido asctico.
Una de las ms frecuentes es la inducida por los mdicos al
aportar a estos enfermos una dieta deficiente y poco apetecible
por el temor a originar en ellos una encefalopata heptica o
una retencin hidrosalina. La saciedad precoz es frecuente en
estos pacientes y ms si tienen ascitis. La disgeusia se ve
favorecida en ellos por la deficiencia de zinc.
En el caso de los enfermos hospitalizados no es raro que la
multitud de estudios diagnsticos que se realiza pueda
contribuir a la malnutricin por el uso de dietas inadecuadas.
La existencia de alteraciones nutricionales en los enfermos con
hepatopatas se asocia de forma importante con el pronstico,
de tal manera que la supervivencia es menor y mayor la
posibilidad de complicaciones postoperatorias.
Tras iniciarse la malnutricin sta origina a su vez unas
consecuencias que pueden agravar la hepatopata, por lo cual
es muy importante pensar en esta posibilidad de cara a su
prevencin, diagnstico precoz y tratamiento.

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P g i n a | 81

Hepatitis aguda

La dieta ser equilibrada y alcanzar las 2000- 3.000 Kcal en

forma de hidratos de carbono, protenas y grasas. A pesar de
que de modo tradicional se aconseja la disminucin del
consumo de grasa, en estos pacientes no debemos restringir la
ingesta lipdica ya que este tipo de dietas son poco apetecibles
y de gran volumen.
Por lo que atae a la composicin de la dieta, es recomendable
que sea el mismo paciente el que la regule; evitar de esta
manera los alimentos que no tolere.
Puesto que la anorexia es menor por la maana, la mayor parte
del aporte calrico lo deberemos dar en el desayuno. Slo en el
caso de que la evolucin del paciente sea desfavorable,
deberemos tomar las medidas pertinentes para evitar la ascitis
(restringir la sal) y para obviar la aparicin de encefalopata
heptica (restriccin de protenas).
Hepatopata crnica

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P g i n a | 82

La valoracin del estado nutricional del paciente afecto de una

hepatopata crnica es problemtica. Esto se debe a varias
circunstancias, entre ellas, que las medidas antropomtricas
clsicas se pueden sobrevalorar por la presencia frecuente de
edemas
en
estos
enfermos;
tambin
que
algunas
determinaciones, como acaece con el ndice creatinina/altura,
slo son fiables si no hay insuficiencia renal; asimismo, no
podemos hacer estimaciones nutricionales con la mayora de
las
protenas,
puesto
que
su
sntesis
depende
fundamentalmente de la funcin heptica, etc.
El aporte calrico debe ser adecuado y relacionado con los
requerimientos energticos. En estos pacientes las necesidades
calricas aconsejadas son el resultado de multiplicar por un
coeficiente (1,2 1,4) el gasto energtico basal (GEB) que se
calcula mediante la ecuacin de Harris-Benedict:
GEB hombres: 66,4 + 13,7(P) + 5(T) - 6,8(E)
GEB mujeres : 65,5 + 9,6(P) + 1,8(T) - 4,7(E)
Donde P es el peso en Kg, T es la talla en cm y E es la edad en
aos. En la prctica las necesidades calricas tras usar estos
datos equivale a cerca de 25 a 30 Kcal/Kg peso.
De estas caloras el 50-55% debe obtenerse de los
carbohidratos; el 30-35% de los lpidos, preferentemente grasas
insaturadas, e incluir los cidos grasos esenciales en cantidades
adecuadas, y si el paciente tiene esteatorrea aportar
triglicridos de cadena media (aceite MCT). La dieta ser normo
o hiperproteica y las protenas deben representar el 20% de las
caloras totales (de 1 a 1,5 g/Kg peso).
La sal y el agua se aportarn segn la situacin del enfermo en
lo que concierne a la retencin hidrosalina. Es aconsejable el
uso de preparados multivitamnicos y minerales para obviar las
carencias. Slo deberemos evitar el uso de preparados de hierro
o de cobre en el caso de que existan situaciones de sobrecarga
de estos minerales (hemocromatosis o enfermedad de Wilson).
En algunas ocasiones es necesario el uso de enzimas
pancreticas, especialmente en la cirrosis alcohlica y en la
colangitis esclerosante primaria.
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Hepatopata alcohlica

No hay gran restriccin en este apartado y se puede resumir

con la siguiente tabla, ya que se conoce exactamente la causa
y adems es de forma exgena.

Complicaciones de la hepatopata crnica

Ascitis

En el caso de existir ascitis deberemos disminuir, el aporte de

sodio. El regimen hiposdico de estos pacientes depender de
la magnitud de la ascitis y oscila de 22 a 87 mEq de este
elemento mineral. La restriccin de lquidos estar
especialmente indicada cuando exista una hiponatremia
dilucional (sodio menor de 120 mEq/l), aportando alrededor de
un litro de lquidos diario.

Encefalopata heptica
Esta complicacin se debe entre otros factores a un aumento de
la sntesis de amonaco en el intestino. Este txico procede de
la accin de las bacterias en el colon y de la deaminacin de la
glutamina en el intestino delgado. Es absorbido por difusin
pasiva y sufre
una
alta
extraccin en
su
primer
paso por el
hgado; por la
presencia de
insuficiencia
heptica y/o
shunts

portosistmicos aumentan los niveles de amonaco en sangre

arterial y la exposicin al mismo a nivel cerebral. El objetivo
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teraputico perseguido por la dieta se dirige, adems de

facilitar un apote energtico adecuado, a interferir la formacin
de este txico. Para ello se debe disminuir moderada y
progresivamente la ingesta proteica hasta que se restablezca el
paciente, tras lo cual la incrementaremos hasta alcanzar la
cuanta que tolere. El nico lmite en esta accin es que el
consumo proteico en estos casos no est por debajo de los 40
g/da, para evitar el desarrollo de una malnutricin. Por diversos
motivos, las protenas vegetales y las de los productos lcteos
provocan menos encefalopata que las protenas de la carne y
del pescado; es deseable, por tanto, el aporte de estos
alimentos en la encefalopata heptica.

Colestasis
La principal consecuencia sobre la nutricin es la disminucin
de la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles (A,
D, K, E) por un menor aporte de sales biliares al intestino
delgado. Por lo cual, si el enfermo no tolera las grasas,
deberemos disminuir stas y aumentar la cuanta de los
carbohidratos hasta conseguir una ingesta energtica
adecuada, pero teniendo presente que la disminucin de los
lpidos repercute sobre la palatabilidad de la dieta. En estos
casos suele ser muy til emplear los triglicridos de cadena
media en forma de emulsin lctea. En cuanto a las vitaminas
liposolubles, se dar vitamina D si la dieta de los enfermos es
pobre y toman poco el sol; se administran 100.000 unidades al
mes por va IM o por va oral el 25-hidroxicolecalciferol (50-100
ug/da). De vitamina A se darn 25.000 UI/da oral de forma
intermitente si hay alteraciones visuales. La vitamina K se
administrar si el tiempo de protrombina est disminuido; se
dan 10 mg por semana. La vitamina E se dar 20 mg al da de
forma oral. Es aconsejable tomar suplementos de calcio y
parece ser mejor su aporte en forma de hidroxiapatita que las
sales simples
Cncer

El cncer se origina de clulas normales en el cuerpo. Las clulas normales se

multiplican cuando el cuerpo las necesita y mueren cuando el cuerpo ya no las
necesita. El cncer parece ocurrir cuando el crecimiento de las clulas en el
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cuerpo est fuera de control y stas se dividen demasiado rpido. Igualmente,

puede ocurrir cuando las clulas olvidan cmo morir.
Existen muchos tipos diferentes de cncer. El cncer puede aparecer en casi
cualquier rgano o tejido, como el pulmn, el colon, los senos, la piel, los
huesos o el tejido nervioso.
Existen mltiples causas de cnceres como:

Benceno y otros qumicos

Consumo excesivo de alcohol

Toxinas ambientales, como ciertos hongos venenosos y un tipo de txico que puede
formarse en las plantas de cacahuete (aflatoxinas)

Exposicin excesiva a la luz solar

Problemas genticos

Obesidad

Radiacin

Virus
Sin embargo, la causa de muchos cnceres sigue siendo desconocida.
La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el pulmonar.
TRATAMIENTO DE LOS SNTOMAS

Signo/
Sntoma

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Tratamiento Nutricional

Anemia

Dieta equilibrada con protenas de alta calidad, vitaminas

del complejo B y vitamina C.

Anorexia

Determinar los factores que contribuyen a los sntomas.

Fomentar comidas pequeas y frecuentes. Recomendacin:
alimentos con alto contenido proteico y calrico.

Caquexia

Consumir comidas frecuentes y pequeas, as como

complementos.
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Enteriitis,
mucositis o esofagitis

Modificar la textura y consistencia de los alimentos. Dieta

blanda (menos condimentos, hierbas, chile, pimienta)

Emaciacin
Muscular

Incluir cantidades adecuadas de protenas y

aminocidos en la dieta o alimentacin enteral. (arginina,
glutamina, leucina)

Enteritis o
colitis por radiacin

Puede ser necesaria reseccin, TPN en casa o

nutricin parenteral crnica.

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Diarrea

Evitar alimentos con alto contenido en fibra y

lactosa. Reducir los alimentos grasosos. Aumentar lquidos
que contengan sodio y potasio.

Malabsorcin

Dieta va oral. Considerar Nutricin Parenteral

cuando no existan riesgos de infeccin.

Nusea y
Vmito

Bebidas y alimentos suaves y fros.

comidas pequeas pero frecuentes, alimentos con
bajo contenido en grasa, evitar alimentos calientes y
de aromas fuertes.

Alteracin del
gusto y el oflato

Probar frutas ctricas (excepto cuando hay llagas),

comidas pequea.
Utilizar condimentos, tales como perejil, especias,
etc.

Disfagia

Modificar la consistencia de la dieta. (Suave)

Considerar alimentacin con sonda de ser necesario.
Evitar las comidas muy fras o muy calientes. Usar
alimentos hmedos. Aadir salsas y aderezos.

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Disgeusia

Destacar el aroma y color de los alimentos.

Proporcionar diversidad y usar guarniciones. Incluir
alimentos y salsas de sabor atenuados.

Sign
Tratamiento
o/sn
toma
Estre
Adicin de fibra y lquidos a la dieta.
imi
Evitar los excesos de bebidas o alimentos que forman gas.
ento
Xero
Usar caramelos sin azcar, aderezos y salsas. Aumentar lquidos y
stom
consumir alimentos suaves y hmedos (flanes, guisados, sopas)
a
Qui
Aumentar el consumo de lquidos.
miot
Estar alerta a epistaxis, hematomas, heces negras.
erapi
a*
Radi
Puede ocasionar nusea, vmito. Se recomienda una dieta ligera antes del
otera
tratamiento.
pia*
Alimentos Recomendados

Frutas secas

Carne

Pollo

Pescado

Queso

Batidos

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Alimentos no recomendados
Carnes rojas, pollo, pescado y carne de caza cruda o mal cocida.
Evitar bebidas gaseosas y alimentos que producen gas (frijoles, lentejas, habas,
brcoli)
Huevos crudos o mal cocidos.
Lcteos
Germinados frescos (frijol o alfalfa)

SIDA

La palabra SIDA proviene de las iniciales de Sndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida, que consiste en la incapacidad del sistema inmunitario para hacer
frente a las infecciones y otros procesos patolgicos.
El SIDA no es consecuencia de un trastorno hereditario, sino resultado de la
exposicin a una infeccin por el VIH, que facilita el desarrollo de nuevas
infecciones oportunistas, tumores y otros procesos. Este virus permanece latente
y destruye un cierto tipo de linfocitos, clulas encargadas de la defensa del
sistema inmunitario del organismo.
La malnutricin es un serio peligro para las personas que viven con VIH/SIDA.
Aun en las primeras etapas de la infeccin de VIH, cuando los sntomas no se
han presentado, el virus repercute en la nutricin de la persona.
Muchas de las condiciones asociadas al VIH/SIDA repercuten en el consumo, la
digestin y el aprovechamiento de los alimentos, mientras que otras repercuten
en las funciones del organismo. Muchos de los sntomas de estas condiciones: la
diarrea, prdida de peso, dolor de la boca y la garganta, nusea o vmitos, son
ms tolerables con una nutricin apropiada.
Una buena nutricin no es capaz de curar el SIDA ni de evitar el contagio del
VIH, pero puede ayudar a mantener y a mejorar la nutricin de la persona que
tiene VIH/SIDA y demorar el avance del VIH a enfermedades relacionadas con
el SIDA. Por lo tanto, es capaz de mejorar la calidad de vida de las personas que
viven con VIH/SIDA.
La atencin y el apoyo en materia de nutricin son importantes desde las
primeras etapas de la infeccin, a fin de evitar deficiencias nutricionales. Una
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alimentacin saludable y equilibrada ayudar a mantener el peso corporal y la

buena condicin del organismo.
TRATAMIENTO

Protena de 2 a 2.5g/kg

Energa de 35 a 45 kcal/kg

Hidratacin 35 a 40ml/kg

Lpidos de 30 a 35%

Comidas pequeas y frecuentes 6 a 9/da

Evitar cafena, alcohol, alimentos fritos y ricos en grasa

Dar carnes magra suave(pollo, pescado)

Nutricin parenteral total

Mantener peso corporal de 95 a 100% peso habitual

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Hepatopatias Usted padece una enfermedad crnica del hgado.

Aunque en este momento se encuentra bien controlada, esta enfermedad, hace
que usted tenga una tendencia a desnutrirse. Por tanto, es muy importante que su
alimentacin sea variada y equilibrada. En su situacin actual, puede y debe
comer todo tipo de alimentos (carne, pescado, legumbres, leche y derivados,
verduras, frutas, huevos, etc.). Slo debe evitar todas las bebidas alcohlicas, sea
cual sea su graduacin (vino, cerveza, licores, etc.). El alcohol es lo nico que
no puede tomar, porque siempre es perjudicial para el hgado (es txico).
Recuerde que tambin es bueno que, adems de las tres comidas habituales
(desayuno, comida, cena), coma un poco a media maana, media tarde y antes
de acostarse. Estas recomendaciones son de tipo general. En el caso de que
necesite algn cambio especial en su dieta, su mdico se lo indicar.
Recomendaciones nutricionales para el paciente con cirrosis y retencin
hidrosalina (ascitis y/o edemas)
Usted padece una enfermedad crnica del hgado que se ha descompensado y se
le ha acumulado lquido en el abdomen. Por eso, es muy probable que est
desnutrido, en mayor o menor medida. Esta desnutricin es peligrosa porque
puede hacer que aparezcan otras complicaciones de su enfermedad.
Por tanto, es muy importante que su alimentacin sea variada y equilibrada.
Pero debe evitar las bebidas alcohlicas, sea cual sea su graduacin (vino,
cerveza, licores, etc.). El alcohol es lo nico que no puede tomar, porque
siempre es perjudicial para el hgado (es txico). Tambin es muy importante
que coma sin sal y tome pocos lquidos. Esto ayudar a la medicacin a eliminar
el lquido del abdomen y evitar que ste se vuelva a acumular. Recuerde que
tambin es bueno que, adems de las tres comidas habituales (desayuno, comida,
cena), coma un poco a media maana, media tarde y antes de acostarse. Ya que
la dieta sin sal es poco apetitosa, puede aadir a sus alimentos algunos productos
que alegren su sabor: hierbas aromticas (tomillo, organo, romero, laurel,
hinojo, etc.), zumo de limn, vinagre (el vinagre no contiene alcohol), ajo,
perejil, cebolla, pimienta, pimentn, etc. A continuacin le damos una lista
orientativa de los alimentos que puede y no puede comer:

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Estas recomendaciones son de tipo general. En el caso de que necesite algn

cambio especial en su dieta, su mdico se lo indicar.

Recomendaciones nutricionales para el paciente con cirrosis y encefalopata

crnica
e
intolerante
a
protenas
convencionales
Usted padece una enfermedad crnica del hgado.
En la fase en que se encuentra, su hgado no es capaz de eliminar determinadas
sustancias que contienen algunos alimentos (sobre todo las carnes). Eso le
produce una intoxicacin del cerebro que puede cambiarle el carcter y el
comportamiento, alterarle el sueo, amodorrarle. Si esta situacin no se controla
adecuadamente, puede incluso hacerle entrar en coma.
En estos momentos, para controlar su enfermedad es muy importante que,
adems de tomar determinados medicamentos e ir regularmente de vientre,
elimine radicalmente la carne y el pescado de la dieta. El problema es que la
carne y el pescado proporcionan protenas que evitan que se produzca
desnutricin, que es muy frecuente en las personas con enfermedades del
hgado. Por tanto, es necesario que, para compensar, coma otros alimentos ricos
en
protenas.
stos son:
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La leche y sus derivados.

Las legumbres (alubias, garbanzos, lentejas,
etc.).
Los huevos (la idea de que los huevos son perjudiciales para el hgado es
falsa).
Por otro lado, como cualquier enfermo del hgado debe evitar las bebidas
alcohlicas, sea cual sea su graduacin (vino, cerveza, licores, etc.). El alcohol
siempre es perjudicial para el hgado (es txico).
Recuerde que tambin es bueno que, adems de las tres comidas habituales
(desayuno, comida, cena), coma un poco a media maana, media tarde y antes
de acostarse.
A continuacin le damos una lista orientativa de los alimentos que puede y no
puede comer: su dieta, su mdico se lo indicar.

Estas recomendaciones son de tipo general. En el caso de que necesite algn

cambio especial en

Estas recomendaciones son de tipo general. En el caso de que necesite algn

cambio especial en su dieta, su mdico se lo
Recomendaciones nutricionales para el paciente con cirrosis y encefalopata
crnica, intolerante a protenas convencionales y retencin hidrosalina
(ascitis y/o edemas)
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Usted

padece

una

enfermedad

crnica

del

hgado.

En la fase en que se encuentra, su hgado no es capaz de eliminar ciertas

sustancias que contienen algunos alimentos (sobre todo las carnes). Eso le
produce una intoxicacin del cerebro que puede cambiarle el carcter y el
comportamiento, alterarle el sueo, amodorrarle. Si esta situacin no se controla
adecuadamente,
puede
incluso
hacerle
entrar
en
coma.
Pero, adems, su enfermedad heptica hace que usted acumule lquido en el
abdomen. Por todo ello:
Es muy importante que coma Ud. sin sal y tome pocos lquidos. Esto ayudar
a la medicacin a eliminar el lquido abdominal y evitar que ste se vuelva a
acumular.
Es fundamental que, aparte de tomar la medicacin e ir regularmente de
vientre, elimine radicalmente la carne y el pescado de la dieta.
Ya que la carne y el pescado proporcionan protenas que evitan que se produzca
desnutricin (que es muy frecuente en las personas con enfermedades del
hgado) y usted no puede comer estos alimentos, es necesario que, para
compensar, tome otros alimentos ricos en protenas. Estos son:
La leche y sus derivados.
Las legumbres (alubias, garbanzos, lentejas,
etc.).
Los huevos (la idea de que los huevos son perjudiciales para el hgado es
falsa).
Recuerde que tambin es bueno que, adems de las tres comidas habituales
(desayuno, comida, cena), coma un poco a media maana, media tarde y antes
de acostarse.
Para solucionar lo poco apetitosa que es la comida sin sal puede aadir a los
alimentos productos que alegren su sabor: hierbas aromticas (tomillo,
organo, romero, laurel, hinojo, etc.), zumo de limn, vinagre (el vinagre no
contiene alcohol), ajo, perejil, cebolla, pimienta, pimentn, etc.
Finalmente, como todos los enfermos del hgado, debe evitar las bebidas
alcohlicas, sea cual sea su graduacin (vino, cerveza, licores, etc.). El alcohol
siempre es perjudicial para el hgado (es txico).
A continuacin le damos una lista orientativa de los alimentos que puede y no
puede comer

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Estas recomendaciones son de tipo general. En el caso de que necesite algn

cambio especial en su dieta, su mdico se lo indicar.

Recomendaciones
asintomtica

nutricionales

para

el

paciente

con

colelitiasis

Su mdico le ha informado de que tiene clculos (piedras) en la vescula biliar.

De momento, estas piedras no le han producido ningn sntoma y es muy
probable que nunca le causen problemas. En estas circunstancias no es preciso,
en general, realizar ninguna operacin para eliminar su vescula.
El sntoma que producen las piedras de la vescula es el denominado clico
heptico, que se caracteriza por un dolor intenso en el lado derecho del vientre,
normalmente con vmitos, a veces con fiebre y escalofros, y de poca duracin
(a lo sumo, horas).
Otros sntomas como malestar de estmago, flatulencia (acumulacin de gases
en el intestino) o intolerancia a alimentos, no son debidos a los clculos o
piedras de la vescula.
Usted puede seguir una alimentacin normal y variada. No obstante, es
aconsejable que no tome gran cantidad (de una vez) de alimentos que contengan
grasa (el exceso de grasa puede causarle un clico heptico). Los alimentos ms
frecuentes con alta cantidad de grasa son:
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Embutidos y carnes grasas (cerdo, cordero).

Leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate, pasteles.
Huevos.
Aceitunas y frutos secos (nueces, avellanas, almendras, cacahuetes...).
Aceite, sebo.
Fritos en general.
Esto no significa que estos alimentos estn prohibidos, sino que los debe tomar
con moderacin.
Recomendaciones nutricionales para el paciente con colostasis crnica
Usted tiene una enfermedad que hace que la cantidad de bilis que produce su
hgado sea inferior a la normal, por lo que no puede digerir bien las grasas.
Es aconsejable que disminuya la cantidad de alimentos que contienen grasa. Los
alimentos ms frecuentes con alta cantidad de grasa son:
Embutidos y carnes grasas (cerdo, cordero).
Leche entera, mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate, pasteles.
Huevos.
Aceitunas y frutos secos (nueces, avellanas, almendras, cacahuetes...).
Aceite, sebo.
Fritos en general.
Su mdico le indicar hasta qu punto debe usted eliminar o limitar estos
alimentos (depender del grado de falta de bilis que padezca).
Es posible que necesite suplementos de algunas vitaminas que no puede
absorber bien a causa de su enfermedad. Tambin es posible que deba tomar
algn tipo especial de grasa (para suplir la que no puede). Si es as, su mdico se
lo indicar.
LA NUTRICIN EN EL
ENFERMO HEPTICO
N Gmez
J Herrero
J Quiroga
Las alteraciones del estado nutricional constituyen un fenomeno frecuente en los
pacientes con hepatopatia tanto aguda como cronica. Debido a su elevada
prevalencia, para algunos autores la desnutricion constituye la
complicacion mas frecuente de la cirrosis hepatica.
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La incidencia de la desnutricion proteico-calorica en pacientes cirrticos varia

entre el 10 y el 100% segun diferentes series. Se ha observado que esta
complicacion esta presente entre el 88 y el 100% de los cirrticos hospitalizados
y que su incidencia y gravedad muestran relacion directa con el estadio
evolutivo de la enfermedad. La desnutricion proteico-calorica constituye un
factor de riesgo para el desarrollo de ascitis, hemorragia digestiva e infecciones
en los pacientes cirroticos y aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con
hepatitis alcoholica, en cirroticos con ascitis hospitalizados y en pacientes
sometidos a cirugia de derivacion portal y trasplante hepatico.
Clinicamente la desnutricion del cirrotico se reconoce por la disminucin de la
grasa subcutanea y sobre todo por una marcada perdida de masa muscular en los
estadios mas avanzados, en general asociados al desarrollo de ascitis. Ademas de
la desnutricion proteico-calorica, pueden existir deficits de oligoelementos y
algunos pacientes, sobre todo alcoholicos y los afectos de colestasis cronica
pueden desarrollar deficits de vitaminas hidro y/o liposolubles.
Los mecanismos responsables de la desnutricion proteico-calorica de la cirrosis
no estan aclarados en su totalidad. Varios factores, tales como disminucion de la
ingesta, dieta incorrecta, alteraciones en la digestion y absorcion de nutrientes,
aumento del consumo de energia y alteraciones del metabolismo intermediario
participan en la genesis de la desnutricion en estos enfermos. El principal
disturbio metabolico conocido con influencia en el estado nutricional en los
pacientes cirroticos es la alteracion de las hormonas que gobiernan las fase
anabolica (insulina) y catabolica (glucagon) del metabolismo intermediario:
Existe hiperinsulinemia e hiperglucagonemia con resistencia periferica a la
accion de la insulina en la mayor parte de los pacientes cirroticos. Esta
combinacion tiende a desplazar el equilibrio metabolico hacia el lado catabolico,
dificultando el almacenamiento de principios inmediatos (glucogeno,
trigliceridos y proteinas) y favoreciendo la glucogeLA NUTRICION EN EL
ENFERMO HEPATICO
499
50
nolisis, lipolisis y proteolisis. Ademas, los depositos hepaticos de glucgeno son
menores en los cirroticos que en los sujetos sanos debido a la disminucin de la
masa hepatocelular funcionante. En consecuencia, el tiempo durante el cual los
cirroticos se mantienen normoglucemicos durante el ayuno a expensas de la
glucogenolisis hepatica es mas breve de lo normal. Ello ocasiona la estimulacion
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P g i n a | 97

mas precoz de la gluconeogenesis a partir de piruvato, lactato, alanina y glicerol,

lo que requiere lipolisis y proteolisis para liberar los precursores de la glucosa.
Por tanto, en los cirroticos durante las fases de ayuno hay una mayor utilizacion
de depositos y un mayor consumo de energia puesto que, a diferencia de la
glucogenolisis, la gluconeognesis requiere energia. Probablemente, anomalias
metabolicas adicionales aun no tipificadas contribuyan al desarrollo de la
desnutricion de la cirrosis.
EVALUACION NUTRICIONAL EN
LOS PACIENTES HEPATICOS
En lineas generales, la valoracion del estado nutricional en la practica clinica
incluye los siguientes elementos:
1) Historia clinica y exploracion fisica (incluida historia dietetica), 2)
Antropometria y estudio de la composicion corporal, 3) Parametros de
laboratorio que estiman el estado del compartimento proteico somatico y
visceral.
Sin embargo, las caracteristicas de las enfermedades hepticas hacen que
muchos de los parametros utilizados habitualmente en la evaluacin nutricional
no sean aplicables, lo que dificulta la valoracion objetiva del estado nutricional
de estos pacientes.
La evaluacion nutricional incluye una anamnesis dirigida (ver Addendum
1), datos de exploracion fisica (medidas antropometricas) (ver addendum
2) y determinaciones analiticas.
El examen nutricional inicial debe incluir el peso (aunque en los pacientes con
hepatopatias es poco fiable, ya que puede estar falsamente incrementado por la
presencia de ascitis y/o edemas), la talla y la evaluacin de la masa muscular y
de los depositos subcutaneos de grasa. La inspeccin simple permitira detectar
unicamente grados de desnutricion avanzados.
La evaluacion de la grasa subcutanea puede hacerse midiendo los pliegues
cutaneos subescapular y tricipital. La evaluacion de la masa muscular por medio
de la relacion peso/altura no sera valida en pacientes con ascitis o edemas; por
ello tiene mayor validez la medida de la circunferencia muscular en el brazo. El
indice creatinina/altura permite una buena evaluacin del peso magro, siempre
que el paciente no presente disfuncion renal, circunstancia que no es infrecuente
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en pacientes con enfermedad heptica avanzada. Otros parametros utilizados son

el indice de masa corporal y la fuerza ejercida al cerrar el puno.
500 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS Y BILIARES
Las concentraciones sericas de albumina, transferrina, prealbumina o proteina
ligadora de retinol, habitualmente usadas para evaluar el estado nutricional, son
de sintesis hepatica, por lo que su deficit en pacientes cirrticos puede tener mas
relacion con la gravedad de la enfermedad heptica que con el grado de
desnutricion del paciente. De hecho, sus niveles sricos no se correlacionan con
las medidas antropometricas en este grupo de enfermos.
Los tests de hipersensibilidad retardada, el recuento linfocitario y los niveles
sericos de inmunoglobulinas o complemento, tambien utilizados en la
evaluacion nutricional, pierden su validez en los pacientes hepticos porque se
alteran frecuentemente en relacion con la enfermedad de base.
Los estudios mas rigurosos en la evaluacion nutricional de los enfermos deben
incluir un analisis detallado de la composicion corporal, ya sea por metodos
relativamente sencillos, como la antropometria o por mtodos mas sofisticados,
como analisis de impedancia bioelectrica, metodos de dilucion de isotopos,
medida de potasio corporal total, absorciometria de rayos X de doble frecuencia
o pletismografia (BOD-POD). Estos metodos se utilizan en investigacion pero
no son aplicables en la practica clinica diaria.
El enfoque mas practico para la evaluacion del estado nutricional se basa en el
uso de datos anamnesicos especificos relativos al area nutricional y en la
obtencion de datos antropometricos fidedignos. En el addendum
1 figura un modelo de gvaloracion subjetiva del estado nutricionalh que
puede ser aplicado en pocos minutos, tanto a enfermos ambulatorios como
hospitalizados y que permite clasificarlos en 3 grados segun el estado
nutricional.
Esta aproximacion permite una valoracion clinica para la toma de decisiones
terapeuticas en el area nutricional. La valoracion subjetiva del estado nutricional
ha demostrado ser una herramienta valida y fiable para la estimacion del estado
nuricional de los pacientes, y segun algunos autores, es el metodo preferido para
la valoracion del estado nuricional de los pacientes candidatos a trasplante
hepatico.
NORMAS GENERALES

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1. Realizar una evaluacion nutricional del paciente. Puede utilizarse el metodo

descrito de Evaluacion nutricional subjetiva, que figura en el
Addendum 1. A continuacion debe hacerse un calculo de las necesidades
caloricas y proteicas diarias, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la
situacion clinica en el momento y el estado nutricional actual del paciente.
2. Siempre que sea posible, se preferira la alimentacion por via oral o enteral,
usando la via parenteral unicamente cuando sea imprescindible.
3. Deben indicarse limitaciones dieteticas unicamente cuando sean
LA NUTRICION EN EL ENFERMO HEPATICO 501 necesarias. Las unicas
establecidas en enfermos hepaticos son: la de sodio en pacientes con ascitis y/o
edemas, la de proteinas en pacientes con encefalopatia y la de grasas en
pacientes con colestasis y esteatorrea.
Aun en fases pre-asciticas de la cirrosis estan contraindicadas las dietas ricas en
sodio. Ademas, debe indicarse a los pacientes que eviten alimentos que toleren
mal por sintomas dispepticos. Dentro de lo posible, deben respetarse los gustos
gastronomicos del paciente, haciendo las comidas lo mas atractivas posible.
4. Aunque no es necesario contraindicar de forma absoluta el consumo de
pequenas cantidades de alcohol en pacientes con enfermedades
hepaticas de causa no alcoholica, la prudencia y el uso medico habitual
aconsejan hacerlo.
5. Debe indicarse la realizacion de 5 comidas cada dia y evitar siempre periodos
de ayuno de mas de 6 horas (respetando el sueno nocturno).
Es especialmente importante, como se comenta posteriormente, la ingesta de una
pequena cantidad de alimento unas horas antes de acostarse, a fin de evitar el
catabolismo nocturno.
6. Deben tenerse en cuenta enfermedades asociadas que requieran medidas
nutricionales adicionales (fundamentalmente diabetes mellitus).
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Los requerimientos de energia de los pacientes cirroticos son similares a los de
otros individuos (25-35 Kcal/kg/dia), segun la mayoria de los autores, aunque
existe una gran variabilidad individual cuando estos se miden por calorimetria
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P g i n a | 100

indirecta, sin que los requerimientos medidos coincidan exactamente con los
calculados segun la ecuacion de Harris-Benedict.
Por este motivo, en los casos en los que sea posible, se recomienda medir los
requerimientos energeticos mediante calorimetria indirecta. En los casos en los
que no se pueda realizar, las necesidades energeticas se pueden calcular con las
pautas que se describen a continuacion.
En general, se recomienda un aporte de 35-40 Kcal/kg/dia a fin de mantener
condiciones de anabolismo, fundamentalmente en pacientes con desnutricion, en
los que puede incrementarse hasta 50 Kcal/kg/dia.
En la hepatitis alcoholica habitualmente se administra una dieta hipercalorica de
modo empirico.
En la hepatitis aguda (farmacologica o viral) los requerimientos energeticosse
encuentran ligeramente incrementados, en torno a 30-40
Kcal/kg/dia. En la insuficiencia hepatica aguda grave debe administrarse un
aporte energetico de 35-50 Kcal/kg/dia (ver capitulo correspondiente).
502 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS Y BILIARES
En la tabla 1 se detallan las recomendaciones nutricionales para los enfermos
con hepatopatia en distintas situaciones.
Proteinas
El aporte proteico debe ir dirigido a obtener un balance nitrogenado neutro o
positivo, segun exista o no desnutricion proteica. Los requerimientos proteicos
para obtener un balance nitrogenado neutro en un paciente con una cirrosis
compensada se encuentran moderadamente elevados con respecto a los de un
individuo sano, situandose en 0.8-1 gramos de protena por kilogramo de peso al
dia (g/kg/dia), aunque en algunos pacientes puede ser de hasta 1.2 g/kg/dia. En
pacientes con cirrosis descompensada, desnutridos o con hepatitis alcoholica
puede ser necesaria la administracin de 1.5-2 g/kg/dia, la misma cantidad
requerida en situaciones de
hipercatabolismo (infeccion, postoperatorio). El uso de beta-bloqueantes puede
causar un aumento de la oxidacion proteica y, por tanto, aumentar los
requerimientos proteicos.
La utilizacion de las proteinas administradas en los pacientes cirrticos es
altamente eficaz, y a diferencia de lo que ocurre con los hidratos de carbono y
con los lipidos, la retencion nitrogenada no se satura con un aporte proteico
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determinado. El unico factor limitante del aporte proteico en el paciente cirrotico

es la aparicion de encefalopatia hepatica.
En los pacientes que no toleren una ingesta proteica que permita un balance
nitrogenado neutro porque provoque encefalopatia hepatica, pueden sustituirse
las proteinas de origen animal por proteinas vegetales o dietas basadas en
caseina que se han mostrado utiles en el manejo de pacientes con encefalopatia.
Su principal problema consiste en su mala tolerancia digestiva cuando se
administran mas de 50 gramos de proteina vegetal al
dia. Otras alternativas son el uso de soluciones de aminoacidos ramificados
(muy caros), caseina o alfa-cetoanalogos de los aminoacidos ramificados (aun
no disponibles).
En el tratamiento de los episodios de encefalopatia aguda, la ingesta proteica
oral se limita a 20 g/dia, incrementandose posteriormente de forma paulatina (10
g/2-3 dias) hasta la maxima cantidad tolerada o hasta
60-80 g/dia. A fin de evitar catabolismo proteico deben administrase
concomitantemente soluciones de aminoacidos por via intravenosa (no
necesariamente
aminoacidos ramificados, puesto que no se ha comprobado que las soluciones
estandar de aminoacidos por via intravenosa induzcan la aparicin o el
empeoramiento de la encefalopatia).
Es importante insistir en que la limitacion de la ingesta proteica ha de realizarse
exclusivamente en los pacientes en los que sea necesario y no de manera
indiscriminada, ya que la restriccion nitrogenada mantenida pueLA NUTRICION EN EL ENFERMO HEPATICO 503 de ser perjudicial para
estos pacientes. El mantener un balance nitrogenado positivo es necesario para
promover la regeneracion hepatica y la eliminacin muscular de nitrogeno en
forma de glutamina.
En las hepatitis agudas de origen viral o farmacologico los requerimientos
proteicos aumentan habitualmente hasta 1.5 g/kg/dia. Los pacientes con
insuficiencia hepatica aguda grave presentan un hipercatabolismo muy intenso y
requieren un tratamiento nutricional especifico y controlado (ver capitulos
correspondientes).
Cuando se requiera el uso de nutricion parenteral, los aminocidos deben
administrase junto con los demas principios inmediatos a fin de que puedan ser
asimilados correctamente. Ademas, todos los aminocidos esenciales deben
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administrarse simultaneamente a fin de permitir una sntesis proteica adecuada.

Por ultimo, en los pacientes cirroticos, la sntesis de cisteina y tirosina a partir de
metionina y fenilalanina, respectivamente, puede hallarse muy disminuida,
convirtiendose asi la cisteina y la tirosina en aminoacidos esenciales. Este hecho
debe tenerse en cuenta por la baja
concentracion de estos dos aminoacidos en las soluciones comerciales estandar
de aminoacidos.
La administracion de hormona de crecimiento (GH) con el fin de conseguir un
balance nitrogenado positivo en los pacientes con hepatopatia crnica podria
tener alguna aplicacion en la practica clinica, pero hasta ahora solo se dispone de
estudios preliminares. Su administracion durante 10 dias a un grupo de pacientes
con cirrosis hepatica se tradujo en una mejora del balance nitrogenado, pero los
resultados no pudieron ser confirmados en un estudio posterior.
Hidratos de carbono
En la cirrosis hepatica se produce frecuentemente hiperglucemia y resistencia
insulinica (se puede considerar que existe intolerancia hidrocarbonada en el 70%
de los pacientes cirroticos, y de ellos 40% son diabeticos).
Sin embargo, es infrecuente que esto suponga un problema clnico importante.
Los carbohidratos deben suponer el 40-50% del aporte calrico total, utilizando
insulina si es necesario. Deben evitarse los carbohidratos de absorcion rapida en
los pacientes con intolerancia hidrocarbonada. Es importante facilitar una fuente
constante de hidratos de carbono durante todo el dia, a fin de evitar la lipolisis y
el catabolismo proteico que se producen durante el ayuno con mayor precocidad
que en la poblacion general; esto se puede conseguir durante la noche con una
cena tardia acompaada de algun agente que retrase la absorcion de los hidratos
de carbono, como la acarbosa.
En la insuficiencia hepatica aguda grave la glucogenolisis y la neo504 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS Y BILIARES
glucogenesis estan muy disminuidas, lo que condiciona una marcada tendencia a
la hipoglucemia recurrente. Por ello, es preciso un control glucmico estricto y
mantener un aporte continuado de dextrosa parenteral (soluciones del 10 al 40%,
segun la necesidad de restriccion de volumen) para administrar 100-200 gramos
de glucosa al dia (o la necesaria para mantener normoglucemia).
Lipidos
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P g i n a | 103

Aproximadamente el 50% de los cirroticos, en ausencia de colestasis, presentan

cierto grado de malabsorcion grasa. En los pacientes cirrticos la utilizacion
celular de los lipidos es normal pero su oxidacion se satura cuando el aporte de
grasa supera 1 g/kg/dia, y en esta situacion el exceso de grasa se metaboliza por
via no oxidativa y se destina a almacenamiento.
Su uso como fuente de energia permite un menor catabolismo proteico, por lo
que se recomienda un aporte de 1-2 g/kg/dia, para administrar
30-35% de los requerimientos energeticos en forma de grasa. Para cubrir los
requerimientos de acidos grasos esenciales, deben administrarse diariamente
3 gr de acido linoleico. En pacientes con esteatorrea debida a colestasis o
cualquier otra alteracion en el metabolismo de las sales biliares deben
administrarse trigliceridos de cadena media, ya que estos lpidos se absorben
directamente sin depender de la presencia de sales biliares o lipasa pancreatica
para su hidrolisis. Los trigliceridos de cadena media se presentan en forma de
aceite que puede anadirse facilmente a ensaladas y salsas. Su aporte calorico es
de 8 Kcal/g y la administracion de 15-20 ml., tres veces al dia proporciona un
suplemento calorico de 350-480 calorias diarias.
En el caso de que los trigliceridos de cadena media sean la nica fuente de
lipidos, es necesario administrar un suplemento de acido linoleico, puesto que
no contienen acidos grasos esenciales.
Vitaminas
Los deficits vitaminicos son frecuentes en la cirrosis hepatica de cualquier
etiologia y especialmente en la alcoholica (hidro y liposolubles) y en las
colestasis cronicas (liposolubles). Ello se debe a dieta inadecuada,
malabsorcion, alteraciones en el metabolismo hepatico, aumento de necesidades
o uso de farmacos que impiden su absorcion como la colestiramina en el caso de
las vitaminas liposolubles.
Las concentraciones sanguineas de las vitaminas no reflejan fielmente su nivel
tisular, por lo que la investigacion de los deficits vitaminicos
subclinicos es poco fiable y muy costosa. En consecuencia, existe el habito de
indicar complejos polivitaminicos que, aunque poco cientifico, es inocuo,
economico y en ocasiones util (excepto las vitaminas A y D).
LA NUTRICION EN EL ENFERMO HEPATICO 505
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A continuacion se detallan aspectos relacionados con las vitaminas cuyo deficit

puede ser sintomatico con mayor frecuencia.
Vitamina A: Su deficit, como el de las demas vitaminas liposolubles, es
frecuente en las colestasis cronicas. Estos pacientes deben recibir mensualmente
una dosis de 10.000 UI (3 mg) de vitamina A por via intramuscular.
Por otro lado, los consumidores cronicos de alcohol pueden sufrir
hipogonadismo y mala adaptacion a la luz por deficit de vitamina A; su
tratamiento consiste en abandonar el habito etilico, iniciar una dieta equilibrada
y recibir 30.000 UI (9 mg) de vitamina A por via oral durante 3-5 dias. Debe
tenerse en cuenta la toxicidad de la vitamina A administrada a altas dosis por
periodos prolongados.
Vitamina D: Los pacientes con colestasis cronicas deben recibir mensualmente
una dosis profilactica de 10.000 UI (2,5 mg) de vitamina D3 intramuscular.
Vitamina E: Su deficit es infrecuente en adultos con hepatopatas cronicas
parenquimatosas o colestasicas. En cambio, en ninos con colestasis cronica
puede existir deficit, por lo que es conveniente administrar 68272 mg (50-200 UI) por kg de peso de .tocoferol por via oral. En los casos en
los que el suplemento oral no sea suficiente, se recomienda administrar
1-2 mg (1-2 UI) diarias/kg de peso por via parenteral inicialmente, y
posteriormente suplementos periodicos en funcion de los niveles plasmaticos.
Vitamina K: Imprescindible como cofactor de los factores de coagulacin
dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Los pacientes con colestasis
cronicas deben recibir 10 mg de vitamina K1 por via intramuscular cada mes. La
coagulopatia de los pacientes con enfermedades hepticas parenquimatosas
mejora tambien en ocasiones con la administracion de vitamina K parenteral.
Sin embargo, debe recordarse que la administracin de dosis elevadas de
vitamina K en pacientes con hepatopatias parenquimatosas avanzadas puede
provocar un mayor descenso de la tasa de protrombina.
Tiamina: Su deficit es frecuente en los consumidores cronicos de alcohol,
habitualmente de forma subclinica, en cuyo caso esta indicado administrar 10100 mg/dia de tiamina como correccion. Los deficits sintomaticos
(beri-beri, encefalopatia de Wernicke o psicosis de Korsakoff) requieren
tratamiento con dosis mas elevadas (hasta 600 mg/dia) por via oral o
intramuscular.
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Otras vitaminas: Las manifestaciones clinicas debidas a deficit de

riboflavina, cianocobalamina, acido pantotenico, acido folico o acido ascrbico
son muy infrecuentes en pacientes cirroticos, por lo que no suelen requerirse
suplementos de estas vitaminas.
506 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS Y BILIARES
Oligoelementos
Hierro: La deficiencia de hierro es rara en la cirrosis en ausencia de
malabsorcion o hemorragia digestiva manifiesta u oculta, y afecta
aproximadamente a un 25% del total de los pacientes cirroticos. Ademas de
como anemia ferropenica puede manifestarse por glositis, queilitis angular,
alteraciones ungueales y disfagia. El deficit de hierro se evalua mediante la
determinacion en suero de hierro, capacidad total de fijacion de transferrina y
ferritina.
Calcio: La deficiencia de calcio es frecuente en pacientes con enfermedades
colestasicas cronicas debido a malabsorcion de grasas y vitamina
D presente en estos enfermos debido a la disminucion de sales biliares en la luz
intestinal. El alcohol puede interferir tambien la absorcion de calcio.
La hipocalcemia da lugar a calambres musculares y, si es suficientemente
intensa a tetania. La alcalosis y la hipomagnesemia aumentan la sensibilidad a la
hipocalcemia. El deficit cronico de calcio contribuye al desarrollo de osteopenia
en estos enfermos. En algunas pacientes con cirrosis biliar primaria
la administracion intravenosa de calcio corrige el dolor oseo previamente
refractario a vitamina D y calcio oral. La evaluacion correcta del metabolismo
del calcio requiere la determinacion de calcio y fosforo en suero y orina de 24
horas y, en ocasiones, la determinacion concomitante de paratohormona.
En estos pacientes se recomienda la ingesta de una dieta rica en contenido
lacteo, asegurando el aporte de 800-1200 mg de calcio diarios.
En los casos en los que la dieta sea insuficiente, se administraran suplementos
orales de calcio.
Zinc: Hay evidencias circunstanciales de que los pacientes cirrticos pueden
presentar manifestaciones clinicas debidas a deficiencias de zinc, tales como
hemeralopia resistente a vitamina A, alteraciones del olfato y el gusto,
agravamiento de la encefalopatia hepatica y anomalias del metabolismo como la
deficiente conversion de ornitina en citrulina, entre otras, todas ellas reversibles
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total o parcialmente con la administracion de zinc. Tambien se ha implicado al

deficit de zinc en la produccion de fibrosis hepatica inducida por alcohol. La
determinacion de zinc serico tiene un valor limitado en la evaluacion de su
posible deficiencia, ya que no existe buena
correlacion entre los niveles sericos de zinc y los depositos corporales del
mismo. El zinc puede administrarse en forma de sulfato de zinc, siendo la dosis
aconsejada de 200 mg tres veces al dia.
Magnesio: Los cirroticos pueden desarrollar deficit de magnesio, aunque
raramente presentan clinica (calambres musculares). El deficit se produce
fundamentalmente por excesivas perdidas urinarias en pacientes con
hiperaldosteronismo tratados con diureticos. La ingesta de alcohol aumenta la
perdida urinaria de magnesio. Aunque la determinacion de magnesio en suero
refleja fielmente el magnesio oseo intercambiable, no se
LA NUTRICION EN EL ENFERMO HEPATICO 507 correlaciona tan
exactamente con el magnesio muscular. De hecho, en algunos
cirroticos con calambres y magnesio serico normal, la administracion de
magnesio hace remitir la irritabilidad muscular.
Selenio: Se han descrito deficiencias de selenio hepatico y serico en pacientes
con cirrosis no etilica y en alcoholicos con y sin enfermedad heptica
secundaria. Es imprescindible para la actividad de la glutation peroxidasa y, por
tanto, su deficit conduce a un aumento de la peroxidacion lipidica, por lo que se
ha involucrado en la patogenia del dano hepatico inducido por alcohol.
En las tablas 2 y 3 se muestran algunos de los suplementos nutricionales
enterales y modulos lipidicos disponibles en Espana.
Tabla 2: Modulos lipidicos con MCT disponibles en Espana

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LA NUTRICIN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

La nutricin constituye un aspecto central en la evolucin del paciente sometido
a trasplante heptico, tanto en el periodo postoperatorio inmediato como en el
manejo posterior a medio y largo plazo.
La desnutricin preoperatoria influye de manera negativa en la evolucin tras el
trasplante, aumentando tanto su morbilidad como su mortali508 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES
dad. Sin embargo, a pesar de su importancia pronstica, hasta el momento actual
no se ha realizado ningn estudio que evale la repercusin de la intervencin
nutricional en los pacientes candidatos a trasplante heptico.
Al analizar los requerimientos nutricionales del paciente trasplantado, debemos
distinguir dos fases: el periodo postoperatorio y la evolucin a largo plazo. Estas
dos fases difieren tanto en los objetivos de la intervencin nutricional como en
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los requerimientos metablicos y en las complicaciones asociadas a cada una de

ellas.
REQUERIMIENTOS EN EL PERIODO POST-TRASPLANTE
En esta primera fase, que comprende los 2-3 primeros meses tras el trasplante
heptico, el objetivo nutricional fundamental es la replecin de los depsitos
nutricionales, especialmente deficitarios en los receptores con insuficiencia
hepatocelular avanzada antes del trasplante.
El elemento fundamental que va a determinar los requerimientos nutricionales
en esta primera fase es la funcin del injerto. En los casos en los que el injerto es
normofuncionante, las necesidades nutricionales se normalizan rpidamente,
mientras que si existe disfuncin del injerto, son similares a las del periodo
pretrasplante.
En general, se recomienda reanudar la ingesta tras la ciruga tan pronto como sea
posible. Al igual que ocurra con los pacientes no trasplantados, se prefiere la
ingesta oral en los casos en los que sea factible.
Cuando sta no sea posible, si el tracto gastrointestinal es funcionante, se
prefiere la nutricin enteral a la parenteral, ya que sta se asocia a mayor
nmero de complicaciones, tiene un coste ms elevado, y no ha demostrado un
efecto beneficioso en trminos de supervivencia.
Energa. Los requerimientos energticos tras el trasplante heptico no varan con
respecto a los valores pretrasplante. Como se ha mencionado previamente, existe
una gran variabilidad individual con respecto al estado metablico de los
pacientes con hepatopata crnica, encontrando pacientes con metabolismo
normal, aumentado o incluso disminuido. Por este motivo, al igual que en la fase
pretrasplante, en los casos en los que sea posible se recomienda medir los
requerimientos energticos mediante calorimetra indirecta. En los casos en los
que no sea posible, el clculo de las necesidades energticas se realizar con la
ecuacin de Harris-Benedict, y aadiendo un incremento del 20-30%.
Es importante tener en cuenta que en los pacientes hipermetablicos antes del
trasplante, el patrn hipermetablico persiste aproximadamente durante todo el
primer ao tras la ciruga.
Protenas. El metabolismo de los pacientes con hepatopata crnica se
caracteriza por un marcado incremento del catabolismo proteico, que
LA NUTRICIN EN EL ENFERMO HEPTICO 509 determina la existencia
de un balance nitrogenado negativo. Si a esta situacin hipercatablica se aade
el estrs de la ciruga del trasplante, con liberacin de gran cantidad de
hormonas contrainsulares y las dosis elevadas de esteroides administradas en los
primeros das tras la ciruga, el resultado final es un incremento marcado de la
degradacin proteica en el periodo postrasplante inmediato. Por este motivo, en
este periodo inicial, los requerimientos proteicos se encuentran incrementados
con respecto a la poblacin normal, y se estima que son similares a los de los
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pacientes sometidos a ciruga mayor. El aporte proteico para garantizar un

balance nitrogenado equilibrado en esta primera fase debe ser de 1,3-2 g de
protena /kg/da.
Hidratos de carbono. Los carbohidratos junto con los lpidos constituyen la
principal fuente de energa tras el trasplante. En esta primera fase se recomienda
que los hidratos de carbono aporten el 70% de las caloras no proteicas. Sin
embargo, la liberacin de hormonas contrainsulares durante la ciruga del
trasplante y el tratamiento inmunosupresor, especialmente los esteroides,
contribuyen a que la hiperglucemia sea un problema frecuente en el periodo
postrasplante.
En los casos en los que aparece hiperglucemia, se recomienda reducir el aporte
calrico procedente de los carbohidratos a un 30-50% del total del aporte
calrico no proteico, incrementando en estos casos la proporcin de lpidos. Se
recomienda asimismo suprimir el consumo de azucares refinados, y la
utilizacin de insulina para conseguir un buen control glucmico cuando sea
necesario.
Otras consideraciones. Con el fin de prevenir la osteopenia, frecuente en los
pacientes con hepatopata crnica, se debe asegurar la ingesta diaria de al menos
800-1200 mg de calcio elemento diarios. En los casos en los que el aporte de
calcio de la dieta sea insuficiente, se administrarn suplementos orales de calcio.
Los recomendaciones nutricionales a corto y largo plazo para los pacientes
receptores de trasplante heptico se detallan en la tabla 4.
EVOLUCIN A LARGO PLAZO DE LOS PACIENTES TRAS EL
TRASPLANTE HEPTICO
Una vez superada la fase inicial de recuperacin nutricional, el objetivo
posterior en el paciente trasplantado es mantener un estado nutricional
equilibrado. Sin embargo, el manejo de estos pacientes a largo plazo se hace ms
complejo por la aparicin de distintas complicaciones metablicas, tales como
hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
y obesidad.
La importancia de estas complicaciones metablicas se debe a que algunas de
ellas son reconocidos factores de riesgo cardiovascular. Aunque
510 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES
hasta el momento actual no existen trabajos en pacientes con trasplante heptico
con el suficiente seguimiento como para demostrar su asociacin con la
aparicin de arteriosclerosis y eventos cardiovasculares, es probable que esta
asociacin exista, tal y como se ha demostrado en la poblacin general y en los
pacientes con trasplante renal.
Uno de los objetivos importantes en el manejo del paciente a largo plazo es
evitar la aparicin de sobrepeso, complicacin frecuente en estos pacientes, y
que se asocia a varias de las complicaciones metablicas enumeradas
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previamente. Como medida preventiva, se recomienda la realizacin de ejercicio

fsico moderado de manera regular.
Requerimientos nutricionales
Con respecto al periodo postrasplante inmediato, disminuyen las necesidades
energticas totales. Asimismo, disminuyen las necesidades proteicas con
respecto a la primera fase. El aporte de 1 g de protena por kg de peso y da es
suficiente para garantizar un balance nitrogenado equilibrado.
El 50-70% del aporte calrico se debe administrar en forma de hidratos de
carbono y el 30% en forma de lpidos, sobre todo en forma de grasas
insaturadas.
En el caso de aparicin de complicaciones metablicas como hiperlipidemia o
diabetes mellitus, el tratamiento se centrar en la reduccin de peso,
combinando ejercicio fsico con las restricciones dietticas adecuadas e
iniciando tratamiento farmacolgico cuando sea necesario. En muchos
pacientes, la reduccin progresiva de la dosis de esteroides hasta su supresin
supondr un elemento fundamental para el control metablico a largo plazo.
En la tabla 4 se indican las recomendaciones dietticas a largo plazo para los
pacientes con trasplante heptico.
Un problema adicional a largo plazo en estos pacientes es la aparicin de
osteoporosis, especialmente en los trasplantados por colestasis crnicas. Adems
de la malabsorcin de calcio y vitaminas liposolubles antes del trasplante, se
aade el efecto del tratamiento esteroideo tras el mismo. Al igual que se
recomendaba a corto plazo, se debe garantizar un aporte diario de 1000-1500 mg
de calcio elemento al da, administrando suplementos del calcio por va oral en
los casos en los que el aporte diettico no sea adecuado. Adems debe valorarse
la administracin de suplementos de vitamina D. El tratamiento con estrgenos
puede ser beneficioso en las mujeres postmenopusicas.

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VALORACIN SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL

A. Bien nutrido (restriccin de ingesta ausente o mnima, cambios mnimos en
funcin, peso estable o incrementado)
B. Moderadamente desnutrido ( reduccin de ingesta, algunos cambios
funcionales, cambio de masa corporal ausente o escaso)
C. Gravemente malnutrido (evidente descensos de ingesta, funcin y masa
corporal)
Modificado de Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is subjective
global assessment of nutritional status. J Parenter Enterol Nutr 1987; 11: 8.
ADDENDUM 2. ALGUNOS PARMETROS ANTROPOMTRICOS TILES
EN LA
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EVALUACIN Y TERAPUTICA NUTRICIONAL

Los valores de los parmetros que se citan, una vez obtenidos en un paciente
dado, deben compararse con los que constan en Tablas de Valores Normales para
la poblacin general.
1. Evaluacin del estado nutricional global
Indice de masa corporal = Peso (Kg) / Estatura (m)2
Cociente peso / estatura = Peso (Kg) / Estatura (cm)

MODIFICATION IN PROTEIN

Example:
Potassium (mg)

Amount

Protein (g)

Step 5:
Total potassium from sources other than fruit

1520

2340 mg potassium in prescription

- 1520 mg potassium from sources other than fruit and beverages
820 mg potassium for fruit and beverages

Step 6: Fruit exchanges

List A
200
List B
200

Fruit juices
List A
100
List B
200

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Other beverages
130
Total
2350

0
potassium

Step 7: Calculate the sodium (average figures)

Sodium from 1 egg
Sodium from 2 oz meat, low
spdium
Sodium from 1 oz meat, moderate
sodium
Sodium from 1/2 cup milk
Sodium from 6 regular breads
Sodium from unsalted vegetables
Sodium from 14 tsp salted (regular)
butter or margarine

75mg
50mg
150mg
60mg
900mg
35mg
700mg

Total
1970mg

sodium

Step 8: Calculate the phosphorus (average figures)

Phosphorus from 5 meats
Phosphorus from 1/2 cup milk
Phosphorus from 6 breads
Phosphorus from 2 "A" vegetables
Phosphorus from 1 "B" vegetable
Phosphorus from 2 "A" fruits and 1
"A" fruit juice
Phosphorus from 1 "B" fruit and 1
"B" fruit juice
Phosphorus from 1 "other" beverage
Total
910mg

350mg
120mg
240mg
60mg
50mg
45mg
40mg
5mg
phosphorus

Step 9: Calculate the fluid

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1/3 cup orange juice

1 cup instant coffee
1/2 cup milk
1 1/2 cups Kool-Aid
1/3 cup pineapple juice
1/2 cup 7-Up

80mg
240mg
120mg
360mg
80mg
120mg

Total
1000mg

fluid:

APPROXIMATE COMPOSITION OF SAMPLE MENU:

Calories
Protein g
Fat g
Carbohydrate g
Sodium mg
Potassium mg
Phosphorus mg

2010
61
65
300
2100
2480
910

SAMPLE MENU FOR A RENAL DIET (60 g protein, 60 mEq potassium, 2000
mg sodium, 910 mg phosphorus, 1000 ml fluid):

Breakfast
1/3 cup orange juice
1/2 cup Cream of
Wheat
1 slice toast, white
enriched
1 egg, soft cooked
2 tsp margarine

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Lunch
1/4 cup cottage
cheese
1 oz (30 g)
chicken,
unsalted
1/2 cup rice
1/2 cup green
beans, unsalted
1slice bread,
white enriched
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Dinner
1/3
cup
pineapple juice
2oz (60 g)
roast
beef,
unsalted
1/3 cup cubed
white potatoes
unsalted
1/3
cup carrots
unsalted
2/3
cup
lettuce
salad

P g i n a | 116

2 tsp grape jelly

2 tsp sugar
1 cup instant coffee
1/2 cup 2% milk

2halves canned
peaches,
drained
3tbsp cranberry
sauce
2 tsp margarine
1 cup tea

Midmommg
Nourishment
1 small apple

Midaftemoon
Nourishment
2 sugar cookies
15 jelly beans

1 slice bread,
white enriched
1 tbsp frenen
dressing
3tsp margarine
1/2 CUD KoolAid
Evening
Nourishment
2 halves canned
pears
drained 1/2 cup
7-Up

FOOD EXCHANGE LISTS FOR A RENAL DIET:

Meat and Meat Substitute Exchange List: Each exchange contains
approximately 8 g protein, 130 mg potassium, and 70 rag phosphorus. Because
the sodium content varies, the type of food allowed will depend on the patient's
restriction. Portion sizes of meat, poultry, and fish refer to cooked weights
without bone.

Cheese, low sodium

Cottage cheese, low sodium
Crab, fish, lobster, scallops, shrimp
Meat
Beef, fresh unprocessed ham (not
cured)
lamb, liver', pork, poultry, wild
game
Peanut gutter, low sodium
Tuna or salmon, low sodium, waterRobles
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1 oz(30g)
1/4 cup 1 oz (30 g)
1oz (30 g)

1 oz(30g)
2tbsp
1/4 cup
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pack

MODIFICATION IN PROTEIN

Moderate Sodium Conient: Each exchange contains approximately 75-150 mg

sodium.

Cheese1,2, natural (cheddar, colby,

mozzarella, swiss)
Cottage cheese, regular, creamed1'2
Egg, large1
Oysters
Peanut butter, regular 1,2,3

1 oz (30 g)
1/4 cup
1
1 oz (30 g)
2 tbsp

High Sodium Content: Each exchange contains approximately 350 mg sodium.

Bacon
Corned beef
Ham, processed (cured)
Luncheon meat
Meat or fish, canned with salt
Pork link sausages
Pork sausage

3 slices
1 oz (30 g)
1 oz (30 g)
1 oz (30 g)
1 oz (30 g)
2 links (30 g)
1 oz (30 g)

Very High Sodium Content: Each exchange contains approximately 600 mg

sodium.

Bacon, Canadian style

Frankfurter

1 oz (30 g)
1 oz (30 g)

The following are high in sodium and should be avoided:

Robles
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Chipped beef
Smoked fish, meat, or poultry
Dairy Products Exchange List: Each exchange contains approximately 4 g
protein, 170 mg potassium, 60 mg sodium, and 120 mg phosphorus.

Milk
Chocolate (commercial)
Evaporated
Instant nonfat dry
Sweetened condensed
Whole, 2%, or skim

4 1/2 cup
cup
2 1/2 tbsp
3 tbsp
1/2 cup

Cream
Half-and-half
Heavy (whipping, before whipping)
Desserts
Custard, made without salt
Ice cream or ice milk, any flavor
(no nuts or fruit)
Pudding, boxed or canned
Pudding, cornstarch made without
salt
Yogurt, plain or vanilla flavored

1/2 cup
3/4 cup
1/4 cup
3/4 cup
1/2 cup
1/2 cup
1/2 cup

RECENT ADVANCES IN THERAPEUTIC DIETS

Dairy Products Exchange List: (continued)

The following are high in sodium (Na) or potassium (K) (indicated in
parentheses) and should be avoided:

Buttermilk (Na)
Fruit flavored yogurt (K)
Low sodium milk (K)
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 119

Milk Substitutes Exchange List: Each exchange contains approximately 0.5 gms
protein, 60 mg sodium, 130 mg potassium and 60 mg phosphorus.

Coffee-mate
Coffee Rich
Mocha Mix
Poly Rich

1/2 cup
3/4 cup
-1/2 cup
3/4 cup

Bread Exchange Lists: Each exchange contains approximately 2 g protein, 50

mg potassium, and 40 mg phosphorus. Because sodium content varies, the type
of food allowed (low sodium or regular) will depend on the patient's restriction.

Low Sodium Content: Each serving contains approximately 10 mg sodium.

Robles
UNIVA

Breads and Crackers

1 slice

Bread, low sodium

Crackers, low sodium
Melba toast, low sodium
Oyster crackers, low sodium
Pretzels, low sodium
Rice wafers
Rusk
Tortilla, plain or corn Cereals,
cooked (prepared without salt)
Cream of Rice, Cream of Wheat,
commeal, farina,
hominy
grits,
Malt-O-Meal,
oatmeal1, rolled wheat Cereals, dry
(prepared without salt)
Frosted Mini Wheats'
Low sodium cornflakes, toasted rice
Puffed rice, puffed wheat, Puf fa Puf
fa Rice, Sugar
Smacks, Sugar Puffs, Sugar
Crisp
Shredded wheat,-biscuit1

6
4
30
4
10
1
1

cup

4 biscuits
cup

1 cup
1 large
Len Gto

P g i n a | 120

Desserts '
Ladyfingers
Marshmallows
Pie crust, double, made without salt
Sherbet
Shortbread cookies
Commeal, dry
Flour
Masa harina, uncooked

1 large or 2 small
20 large
1/8 of 9 in. crust
1/2 cup
4
2 1/2 tbsp
2 1/2 tbsp
3 tbsp

Pearl barley cooked Pasta and Rice

(cooked without salt)
Egg noodles cooked
Macaroni cooked
Rice white cooked
Spaghetti cooked Miscellaneous
Popcorn unsalted (average kernel)

3 tbsp
1/3 cup
1/2 cup
1/2 cup
1/2 cup
2 cups popped

The following are high in sodium (Na), potassium (K), protein, or phosphorus
(P) and should be avoided:
Bakery items containing low sodium baking powder (K)
Bran cereals (K,P)
Breads, crackers, and cereals of moderate sodium content (Na)
Cereals processed with fruit or nuts (K, protein)
High protein or protein-fortified cereals (protein, P)
Instant cereals (Na, P)
Wheat germ (K, protein, P)
Moderate Sodium Content: Each serving contains approximately 150 mg
sodium.

bread and crackers

Bagel, mdium
Robles
UNIVA

1/2 1
1
Len Gto

P g i n a | 121

Baking powder biscuit (2 in. diam)

Bread, regular white, vienna, french.
rye, kalian, whole wheat', raisin
Coffee cake1
Cornbread' (1 1/2 in. cube)
Crackers with unsalted tops
Dinner roi! 2 in. diam)
Doughnut, cake or yeast (3 in. diam)
English muffin, mdium
Graham crackers
Hot dog or hamburger bun
Muffin1,
plain,
homemade
(3x2x11/2 in.)
Pancake1 (3 in, diam)
Sweet roll or danish pastry, medium
Zwieback Cereals, cooked (lightly
salted in preparation)
Cream of Rice, Cream,of Wheat,
cornmeal, farina,
hominy
grits,
Malt-O-Meal,
oatmeal1, rolled wheat1 Cereals,
dry,* processed with salt;
without fruits or nuts
Desserts
Angel food or sponge cake (1 1/2 in.
wedge)
Animal crackers
Arrowroot cookies
Brownie (2 x 2 x 1 in.)
Cake, plain or frosted (3 x 2 in.)

1 slice
2 in square
1
6 squares
1
1 or 1 oz

4 squares
1 (12/pkg); or 1/2 (8/pkg)
1
1
or 1 oz
2 pieces

cup

cup
1
8
5
1
1 slice

Bread Exchange Lists: (continued)

Desserts (continuted)
Gelatin
Lemon pudding Oatmeal cookies (3
in. diam)
Pie crust, single (made with salt)
Pound cake (3 x 3 x 1 in.)
Rice Krispie bar (3 x 2 x 1 in.)
Sugar cookies (3 in. diam)
Sugar wafers
Robles
UNIVA

cup
cup
2
1/8 of 9 in. crust
1 slice
1
2
8
Len Gto

P g i n a | 122

small Vanilla wafers

10

The following are high in sodium (Na), potassium (K), protein, or phosphorus
(P) and should be
avoided: '
Cereals containing fruits or nuts (K and protein)
High protein or protein-fortified cereals such as Life, Post Oat Flakes,
Quaker Wheat Flakes (protein, P)
Pumpernickel bread (K)
Bran cereals (K, P)

Vegetable Exchange Lists:

Very Low Potassium Content: The following vegetables contain approximately
50 mg potassium, 5 mg phosphorus, and negligible amounts of * dium and
protein. One serving from this group may be used each day in addition to the
other servings of vegetables:

Cabbage, Chinese

1/2 cup

Chicory .fresh

1/4 cup

Chives, fresh chopped

2 bsp

Cucumber, fresh pared

1/2 medium

Escarole, fresh

1/4 cup

Green pepper

1/4 medium shell

Lettuce, chopped

1/2 cup

Lettuce leaf (5 x 5 in.)

Onion, fresh chopped

3 tbsp

Parsley, fresh chopped

1 tbsp

Parsley sprig
Robles
UNIVA

1 large
Len Gto

P g i n a | 123

Radish, fresh

Watercress

5 sprigs

List A. Low Potassium Content: Each exchange contains approximately 1 g

protein, 100 mg potassium, 30 mg phosphoras, and 10 mg sodium for fresh,
frozen, or low sodium canned and 200 mg sodium for regular canned. Items
marked by asterisks are naturally higher in sodium, averaging 35 mg per
serving.

Bean sprouts, fresh or fresh cooked

1/2 cup

Cabbage, fresh or fresh cooked or Chinese fresh

1/2 cup

Carrots*, canned or frozen

1/2 cup

Carrots*, fresh (1/4 x 3 in.)

6-8 sticks

.Carrots*,'fresh cooked

1/3 cup

Cauliflower, fresh, fresh or frozen cooked

1/3 cup

Celery*, fresh (6 x 1/2 in.)

1 stalk

Celery*, fresh chopped or cooked

Cucumber
Dandelion greens, fresh or cooked
Eggplant, fresh or fresh cooked
Endive
Escarole
Green beans, fresh, frozen or canned
Green pepper
Green pepper, chopped
Kale, fresh or frozen cooked
Leeks, fresh or cooked
Lettuce, chopped
Mixed vegetables*, frozen cooked
Onions, fresh or fresh cooked
Onions, green (5 x 1/2 in.)
Robles
UNIVA

1/4 cup

1/2 medium or 1/2 cup

1/2 cup
1/2 cup
2/3 cup
1/2 cup
1/2 cup
1/2 medium
1/2 cup
1/3 cup
1/2 cup
2/3 cup
1/3 cup
1/3 cup
2
Len Gto

P g i n a | 124

Parsley, fresh chopped

Peas, canned, fresh or frozen cooked
Radishes (1 in. diam)
Watercress
Watercress, chopped
Wax beans, fresh, frozen, or canned

4 tbsp
1/4 cup
8 or 1/2 cup
10 sprigs or 1 cup
1/3 cup
1/2 cup

List B. Moderate Potassium Content: Each exchange contains approximately 2 g

protein, 200 mg potassium, 50 mg phosphorus, and 15 mg sodium for fresh,
frozen, or low sodium cooked and 250 mg sodium for regular canned. Items
marked by asterisks are naturally higher in sodium, averaging 35 mg per
serving.

Artichoke
Asparagus, fresh, fresh cookecanned, or frozen
Beets*, fresh cooked or carme
Beet greens*, fresh or cooked
Broccoli, fresh, or fresh or frozen
cooked
Broccoli, chopped, fresh or frozen
cooked
Brussels sprouts, fresh or frozen
cooked
Chard, swiss, fresh cooked
Collards, fresh, or fresh or frozen
cooked
Corn-on-the-cob (4 x 2 in.)
Corn, fresh or frozen cooked
Corn, canned
Corn, cream-style
Cress, garden
Kohlrabi, fresh
Kohlrabi, cooked
Mushrooms, fresh
Mushrooms, canned
Mustard greens, fresh
Mustard greens, cooked
Parsnips, fresh cooked
Parsnips, mashed
Potatoes, mashed or boiled without
skin
Robles
UNIVA

cup
cup
1/3 cup
cup
3 in talk
cup
cup
cup
cup
1 ear
1/3 cup
cup
1/3 cup
cup
1/3 cup
cup
2/3 cup
cup
2/3 cup
1/3 cup
cup
1/3 cup
cup
Len Gto

P g i n a | 125

Potatoes, french fried (3 1/2 in. long,

frozen, oven heated)
Pumpkin, canned
Rutabaga, fresh or cooked
Spinach*, fresh, chopped '
Spinach*, fresh or frozen cooked, or
canned

10 strips

Vegetable
Exchange
Lists:
(continued)
Squash, Winter
Summer squash, fresh or frozen
cooked
Sweet potato, baked
Sweet potatoes, mashed
Sweet potatoes, canned
Sweet potatoes, candied
Tomato, fresh
Tomato, fresh cooked
Tomatoes, canned
Tomato juice or vegetable juice
cocktail
Turnips, fresh or mashed
Turnips, cooked
Turnips, mashed
Turnip greens, canned
Turnip greens, fresh cooked
Zucchini, fresh, fresh or frozen
cooked

1/3 cup

1/3 cup
1/3 cup
2/3 cup
cup

1/2 cup
1/2 small
1/3 cup
1/2 cup
2 halves
1/2 medium
1/4 cup
1/3 cup
1/3 cup
1/2 cup
2/3 cup
1/2 cup
1/2 cup
2/3 cup
1/2 cup
cup

The following foods are high in sodium (Na), potassium (K), protein, or
phosphorus (P) and should be avoided:

Avocado (K) Beans

Dry (K, protein, P)
Lima (K, protein, P)
Kidney (K, protein. P)
Pork and beans (Na, K, protein, P)
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 126

Soy (K, protein. Pi Lentils (K, protein, P) Pickled vegetables (Na) Potato, baked
(K) Sauerkraut (Na) Split peas (K, protein, P) Tomato puree (K)

Fruit and Fruit Juice Exchange Lists:

List A. Low Potassium Content: Each exchange contains approximately 100 mg

potassium, 15 mg phosphorus, and negligible protein and sodium.

Robles
UNIVA

Apple, fresh
Apple, fresh sliced
Apple, dried
Apple, frozen sliced
Apple juice
Applesauce, fresh or canned
Awake imitation orange juice
Blackberries, fresh, canned, or
frozen
Blueberries, fresh, canned, or frozen
Bovsenberries. fresh, canned, or
frozen

1 small (2 1/2 in.

1 cup
1/4 cup
3/4 cup
1/3 cup
1/3 cup
1 1/3 cups
1/2 cup

Cherries, red sour, canned or frozen

Cherries, sweet, canned or fresh
Crabapple. Fresh
Cranapple juice
Cranberry sauce
Dates, fresh or dried
Elderberries, fresh
Fig, fresh or dried
Figs, canned
Fruit cocktail
Gooseberries, fresh or canned
Grape juice, frozen and diluted
Grape juice, bottled or canned
Grape juice drink
Grapes, fresh

cup
1/3 cup
1 small or cup chopped
cup
1 cup
2 medium
cup
1 medium
2 medium
cup
cup
1 cup
1/3 cup
1 cup
12 or cup

cup
cup

Len Gto

P g i n a | 127

Grapes, canned
Hawaiian Punch
Hi-C peach drink
Hi-C strawberry drink
Lemon, fresh
Lime, fresh
Mandarin oranges, canned
Mango, fresh
Peach nctar
Pear, fresh
Pear nctar
Pears, canned
Pears, fresh sliced
Persirnrr.cr. 'native)
Pineapple, fresh (3 1/2 X 3/4 in.)
Pineapple, fresh, canned, or frozen
Pineapple juice
Pineapple-grapefruit drink
Plum, fresh
Plums, canned
Raisins
Raspberries (black or red), fresh,
canned, or frozen
Tang, regular, all flavors'
Tangerine, fresh

1/3 cup
cup
1 medium
1 medium
cup
1/3 cup
cup
medium
1 cup
2 small halves
cup
1 medium
1 slice
1/3 cup
1/3 cup
cup
1 medium
2 small
1 tsbsp
cup
1 cup
cup
1 cups
1 small

List B. Moderate Potassium Content: Each exchange contains approximately

200 mg potassium, 20 mg phosphorus, and negligible protein and sodium.

Apricots fresh
Apricots, canned, dried
Apricot nectar
Cantaloupe, cubed Cantaloupe (5 in.
diam)
Currants, fresh

2 medium
4 halves
1/2 cup
1/6 melon
1/2 cup

'Limit on phosphorus restricted diet due to higher phosphorus content (1 1/2

cups Tang = 100 mg potassium and 42 mg phosphorus).

Grapefruit, fresh (4 in. diam)

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 128

Grapefruit juice
Grapefruit-orange juice
Grapefruit sections, fresh or canned
Hi-C Fruit Punch
Honeydew, cubed
Honeydew (5 in. diam)
Kiwi fruit, fresh
Mulberries, fresh
Nectarine, fresh (2 1/2 in. diam)
Orange, fresh
Orange juice
Papaya, cubed
Peaches, canned
Peaches, sliced, canned, or frozen
Peach, fresh
Persimmon, Japanese (2 1/2 in.
diam)
Pomegranate, fresh (3 1/2 in. diam)
Prune juice
Prunes, dried
Prunes, canned
Rhubarb, fresh or frozen cooked
Strawberries, fresh whole
Strawberries, canned or frozen
Watermelon, cubed
Watermelon wedge (5 in. diara. 1 in.
thick)

cup
cup
cup
cup
cup
1/8 melon
1 small
cup

1 small (2 in. diam)

1/3 cup
cup
2 halves
2/3 cup
1 medium

1/3 cup
3 medium
5
cup
cup or 10 large
2/3 cup
1 cup
1

Other Beverages List (containing potassium): Each exchange contains

approximately 65 mg potassium, 5 mg phosphorus, and negligible protein and
sodium.

Coffee,
brewed,
regular
decaffeinated
Coffee, decaffeinated, instant
Coffee, instant
Postum
Tea, brewed
Tea, instant
Beer1
Gin, whiskey, rum
Robles
UNIVA

or

1/2 cup
1 tsp powder
1 tsp powder
1/2 cup
1 cup
1 tsp powder
8 oz
1 1/2 oz
Len Gto

P g i n a | 129

Table wine (burgundy, champagne,

claret, Chianti, ros, sauterne)

2 oz

The following are high in potassium (K), sodium (Na), protein, or phosphorus
(P) and should be avoided:
Flavored coffee (Na, K)
Gatorade (Na)
Instant hot cocoa and chocolate mixes (Na, protein, K, P)
Kava (K)

Fat Exchange Lists: These foods increase calories without adding significant
sodium, potassium, or phosphorus and should be used liberally to help maintain
normal weight. Butter or margarine should be added to cooked cereals, breads,
potatoes, and vegetables.

Low Sodium Content: These fats contain negligible amounts of protein, sodium,
potassium, o r phosphoras and may be used freely.

Butter or margarine, low sodium

Mayonnaise, low sodium
Oil
Salad dressings, low sodium, made without eggs or cheese
Vegetable shortening
Moderate Sodium Content: These fats contain 50 mg sodium and negligible
amounts of protein, potassium, and phosphorus.

Butter or margarine, salted

1 tsp

Mayonnaise-type salad dressing

Robles
UNIVA

2 tsp
Len Gto

P g i n a | 130

Mayonnaise
tsp

Sour cream
tbsp

Salad dressings (regular) made without cheese

2 tbsp

Avoid: Bacon drippings because of high sodium content.

Additional Foods Lists: The following foods are low in protein, sodium,
potassium, and phosphorus, and most add calories to the diet.

List A: Free (any amount may be eaten each day)

Chewing gum

Light corn syrup

Cool Whip

Lollipops, unfilled

ComstarchMints
Cotton candy

Pancake syrup

Fondants Popsicle (count as fluid)

Gumdrops Rich's Whip Topping
Hard candy

Sugar, confectioners'

Jelly beans

Sugar, granulated

Kool-Aid powder

Tapioca, granulated

List B: Limit to three servings each day. One serving contains approximately 10
mg potassium.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 131

Coffee-mate, powder
tsp

1/2

Cranberries, fresh

3 tbsp

Cranberry relish

3 tbsp

Cranberry sauce

3 tbsp

Honey
tbsp

Jam, jelly, marmalade

tbsp

Free Juices and Beverages List: These juices and beverages are very low in
potassium and phosphorus and may be used as desired within the daily fluid
allowance.

Country Time, all flavors

Lemonade, frozen and diluted

Hawaiian Punch, all flavors

Limeade, frozen and diluted

Hi-C fruit drinks:

Minute Maid fruit punch

Apple
Apple-cranberry
Candy apple cooler
Cherry
Grape
Lemonade
Wildberry

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 132

Soda Pop Lists: (carbonated beverages): The two most common minerals found
in soda pop or carbonated beverages that renal patients must limit are potassium
and phosphorus.
Phosphoric acid is added to carbonated beverages for flavoring. The colas are
the most common beverages that contain phosphoric acid. Pepsi Cola and
Coca-Cola have come out with a "Crystal Light" Pepsi and "Crystal Clear"
Tab. These products still contain phosphoric acid to give flavor to the product,
but they don't have the caramel color that is the usual color of the product. It is
very imponant to read the label of these products to check if phosphoric acid has
been added. If phosphoric acid is added, the beverage is probably high in
phosphorus and should not be consumed.
Carbonated beverages may also contain a significant amount of potassium,
which either is added as a preservative or comes from the juice that may be
added. The amount of soda pop allowed is dependent upon the fluid restriction.
The following soda pops are aliowed within the fluid allowance:

Regular soda pop

Sugar-free soda pop

Cream soda
Sprue*

Club soda

Die;

7-Up*

Mello Yello*
Mountain Dew
Minute Maid

Diet Cherry 7-Up*

Diet orange except Diet

Citrus 7
Ginger ale Lemon-lime soda 7-Up
Cherry 7-Up
Team Root beer
Orange except Minute Maid Orange
Shasta, all except cola,
cherry cola, Dr. Diablo
Fanta, all flavors
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 133

Nehi, all except orange,- Dr. Nehi*

Grape
Strawberry
Upper 10

The following soda pops are not recommended due to their high potassium (K)
or phosphorus (P) content:

Silce (k)
Mr. Pibb (p)
Dr. pepper (p)
Coca-Cola31, all flavors (P)
Pepsi-Cola*, all flavors (P)
RC Cola9, all flavors (P)
Minute Maid Orange (K)
Shasta cola, cherry cola, Dr. Diablo (P)
Nehi orange and Dr. Nehi (P)
Diet Sprite (K)
Fresca (K)
Diet Mountain Dew (K)
Caffeine-Free Diet Mountain Dew (K)
Diet Mello Yello (K)
Diet A&W Root Beer (K)
Diet Upper 10 (K)

-"...

Diet Nehi, all flavors (K)

Diet Slice (K)
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 134

Diet Rite Cola, salt-free (K, P)

Diet Cherry RC (K, P)
Tab (P)
Diet Coke, all flavors (P)
Caffeine-Free Diet Coke (P)
Diet Pepsi (P)
Caffeine-Free Diet Pepsi (K, P)
Diet Minute Maid Orange (K)

D. RENAL DIABETiC DIET

a J. Redlin. MS, RD. LD
DESCRIPTION: especially for patients with insulin-dependent diabetes. The
purpose of the renal diabetic diet is to minimize complications associated with
the metabolic changes of chronic kidney disease, as well as to control serum
glucose and lipid levels. This diet incorporates the principles of the diabetic diet
(Section 5A) and renal diet (Section 3C). The recommended dietary guidelines
for patients with renal failure in Table 3.3 can be used for diabetic and nondiabtic patients, since their nutritional requirements are similar.
The distribution of calories in the usual diabetic diet is 55 to 607c from
carbohydrate, 20 to 30 % from fat, and 10 to 25% from protein. In the renal
diabetic diet, the percentage of calories from protein will be less, necessitating a
higher proportion from carbohydrate and/or fat. Because of the increased risk of
cardiovascular disease due to diabetes and renal failure, it is generally
recommended that fat not exceed 32% of the calories. Most of the fat should be
in the form of polyunsaturated fatty acids. Diabetes control is typically more
difficult in renal failure. The amount, type, and timing of food intake and insulin
must be very carefully regulated to provide adequate nutrition without wide
fluctuations in blood glucose levels. When the protein is severely restricted,
some carbohydrate may need to be supplied in the form of simple sugars. This
form of dietary carbohydrate rarely presents problems with blood glucose
regulation. Although insulin requirements are often reduced as patients become
progressively uremic, more insulin is often needed after starting dialysis.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 135

Dietary compliance is difficult due to multiple restrictions. Making the diet as

liberal and individualized as possible within necessary modifications is
important for achieving optimal nutritional status as well as better compliance.
When a renal diabetic diet is ordered, the dietitian will develop a pattern using
the renal diabetic exchange lists. The foods are categorized according to their
composition of carbohydrate, protein, fat, calorics, sodium, phosphorus, and
potassium. Because the composition of manufactured products is subject to
change, labels and company literature should be checked periodically.

Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 136

SAMPLE PROCEDURE FOR CALCULATING A RENAL DIABETIC DIET:

Diet Prescription

Calories

2000

Protein
Potassium
Sodium
Phosphorus
Fluid

Robles
UNIVA

kcal
60

60

mEq
90

mq

65mEq
1000

ml

Len Gto

P g i n a | 137

Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el

pasado es presente
A. Garca Almansa y P. Garca Peris
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Resumen
Los pacientes con pancreatitis aguda sufren con frecuencia un acusado deterioro
de su estado nutricional. En algunos ste es ya anterior a su ingreso hospitalario,
como ocurre en muchos casos de etiologa alcohlica. En otras ocasiones la
desnutricin se manifiesta posteriormente en el seno de una pancreatitis de larga
evolucin o complicada, que impide una correcta alimentacin por un tiempo
prolongado. A todo ello hay que sumar el hipercatabolismo proteico y el estrs
que presentan estos enfermos.
Es norma habitual en el tratamiento de la pancreatitis aguda mantener al
enfermo en ayuno absoluto. En las pancreatitis leves este estado solo es
necesario durante muy pocos das, inicindose la realimentacin por va oral
progresivamente, y no se requieren especiales cuidados nutricionales, salvo que
presenten una desnutricin previa.
Ahora bien, en los pacientes con pancreatitis moderada y/o grave en los que se
prev un ayuno prolongado por ms de una semana, debemos siempre recurrir a
un soporte nutricional artificial, que preserve el estado nutricional de estos
enfermos, ya que no es suficiente la habitual reposicin hidroelectroltica.
En este captulo realizaremos una revisin actualizada del tratamiento
nutricional en estas situaciones, intentando responder a diferentes preguntas
entre las que se incluyen el tipo de soporte nutricional indicado, cundo hay que
instaurarlo y hasta qu momento.
(Nutr Hosp. 2008;23:52-58)
Palabras clave: Pancreatitis aguda grave. Nutricin enteral.
Nutricin parenteral.
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 138

Correspondencia: P. Garca Peris.

Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.
Hospital Generla Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa.
Recibido: 10-I-2008.
Aceptado: 15-II-2008.
NUTRITIONAL MANAGEMENT OF PATIENTS
WITH ACUTE PANCREATITIS: WHEN THE
PAST IS PRESENT
Abstract
Patients with acute pancreatitis usually present nutritional status impairment. In
alcoholic pancreatitis this impairment is usually presented before hospital
admission.
In patients with long-term complicated pancreatitis, malnutrition develops
during the course of the disease.
Besides, these patients present an increased stress and protein hypercatabolism.
Treatment of acute pancreatitis usually maintains patients in a short period of
starvation. In mild pancreatitis, starvation is needed for a few days, beginning
progressively oral feeding. These patients dont need special nutritional support,
unless they were previously malnourished.
Patients with severe acute pancreatitis should always receive artificial nutritional
support in order to preserve the nutritional status as starvation will be
maintained for more than one week.
In this paper, we review the nutritional treatment in these situations, trying to
answer some different questions: type of nutritional support, when it should be
started and when it is indicated to withdraw.
(Nutr Hosp. 2008;23:52-58)
Key words: Severe acute pancreatitis. Enteral nutrition.
Parenteral nutrition.
Robles
UNIVA

Len Gto

P g i n a | 139

Introduccin
El pncreas es una vscera retroperitoneal situada en la parte superior de la
cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el bazo. En esta glndula
distinguimos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola.
El pncreas exocrino est constituido por los acinos y los canalculos. Cada
acino, con su correspondiente canalculo, forma una unidad funcional. Las
clulas acinares constituyen el 80% del pncreas exocrino adulto. Estas clulas
acinares segregan las distintas enzimas del jugo pancretico: lipolticas,
glucolticas, proteolticas, nucleasas
Los canalculos producen el agua y los electrolitos, sobre todo bicarbonato,
sodio, potasio y cloro, necesarios todos para movilizar los enzimas hasta la luz
intestinal.
Diariamente el pncreas produce entre 1 y 2,5 litros de jugo pancretico (tabla
I)1. La secrecin de los distintos componentes del jugo pancretico est
regulada por un doble control, neuronal y hormonal, sometidos ambos a muy
variadas y complejas interrelaciones (fig. 1).
Gracias a ello la composicin de la secrecin pancretica no es uniforme, sino
que se adapta a la dieta consumida, y son las grasas y algunos aminocidos
como la fenilalanina, el triptfano y la valina los que ms estimulan la secrecin,
mientras que los hidratos de carbono tienen una accin menos potente. Tambin
influye el lugar de infusin de los nutrientes: cuanto ms lejos se realice en el
intestino delgado, menor es el efecto estimulador.
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas que cursa
con distinto grado de afectacin, tanto en la glndula como en los tejidos
vecinos o en otros rganos distantes, y que en los casos ms graves puede
condicionar un fallo multiorgnico. La prevalencia es de 5,4-78,8 casos por
100.000 habitantes y la edad ms frecuente se concentra entre los cincuenta y los
setenta aos.
La gravedad es muy variable: segn los criterios de
Atlanta2, el 75% de los episodios son formas leves, con una mortalidad entre el
1%-2%. Sin embargo, en las presentaciones graves-necrotizantes la mortalidad
puede alcanzar entre el 20%-40%, generalmente por un fallo multiorgnico3.
Las etiologas ms frecuentes de las pancreatitis agudas son la litiasis biliar y el
consumo de etanol, que representan en conjunto entre el 60% y el 85% de los
casos. Otras causas pueden ser la hiperlipidemia, los diurticos tiazdicos el
hiperparatiroidismo, etc. Un
10% son idiopticas.
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El diagnstico se basa en la clnica que presenta el enfermo (dolor abdominal,

nuseas, vmitos...), en datos analticos (elevacin de los enzimas pancreticos)
y en tcnicas de imagen, de las que la TAC es la prueba de eleccin, ya que,
como indicara Balthazar4, la existencia de necrosis pancretica y de colecciones
lquidas mediante este procedimiento indica en s mismo un criterio de
gravedad.
El tratamiento general de la pancreatitis aguda incluye sueroterapia, analgesia, y
con frecuencia, antibiticos o tratamiento insulnico. Con respecto al tratamiento
nutricional, en este captulo vamos a plantear varias cuestiones. En primer lugar,
es necesario?; en caso afirmativo, qu tipo de soporte nutricional est
indicado?, cundo debemos comenzarlo?, y hasta cundo lo mantendremos?
Tratamiento nutricional
Indicaciones del soporte nutricional
Con el fin de conseguir el reposo pancretico, es norma habitual mantener al
enfermo en ayuno. En la mayor parte de los casos de pancreatitis edematosa este
ayuno solo es necesario durante muy pocos das, inicindose pronto una
alimentacin oral progresiva. Por tanto, en estos casos no est indicado de forma
rutinaria instaurar un soporte nutricional, salvo que el paciente est previamente
desnutrido o que, por alguna complicacin aadida, el ayuno se deba mantener
por ms tiempo del previsto.
De hecho, la Sociedad Americana de Nutricin
Parenteral y Enteral5 (ASPEN), en las guas del ao
2002, sealaba con un grado de recomendacin B que el soporte nutricional no
debe emplearse de rutina en enfermos con pancreatitis aguda leve-moderada. Sin
embargo insiste con un grado de recomendacin tambin
B, que los enfermos con pancreatitis estn en riesgo nutricional y se les debe
realizar siempre un cribado para detectar quines necesitan una valoracin
posterior y un soporte nutricional.
La Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral6,
7 (ESPEN) tambin est de acuerdo en que las pancreatitis leves tienen poco
impacto sobre el estado nutricional, aunque no est claro si esto es cierto en
pacientes con desnutricin previa.
En la pancreatitis necrotizante grave el gasto energtico
basal8 y el catabolismo proteico estn claramente aumentados, de hecho las
prdidas de nitrgeno pueden alcanzar ms de 30 g/da9. Por todo ello es
recomendable instaurar un soporte nutricional, dado que ser necesario mantener
un ayuno superior a una semana en estos enfermos6, 7.
Con el tratamiento nutricional podemos conseguir tres objetivos. En primer
lugar, mejorar la evolucin de la enfermedad. Recordemos que el ayuno
prolongado y la desnutricin incrementan la morbi-mortalidad en cualquier
patologa y la pancreatitis no escapa a esta premisa. De hecho en distintos
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trabajos se demuestra una clara disminucin de la mortalidad en pancreatitis

severas atribuible fundamentalmente al soporte nutricional10.
En segundo lugar hacemos un tratamiento etiolgico. Sabemos que en la
etiopatogenia de la pancreatitis aguda juega un papel muy importante el
incremento de la permeabilidad vascular. El mejor medio de que disponemos
para mejorarla es mantener la albmina srica en un nivel adecuado, por encima
de 3,4 g/dl, y con ello la presin onctica. Un adecuado estado nutricional del
enfermo tambin nos asegura esta opcin. En tercer lugar, en los pacientes que
necesiten posteriormente una intervencin quirrgica evitamos el elevado riesgo
de complicaciones que supondra la
desnutricin11.
No debemos olvidar, sin embargo, que el soporte nutricional no est exento de
complicaciones, y adems en los pacientes con pancreatitis aguda corremos el
riesgo de estimular la secrecin pancretica, si aqul no es el adecuado. Con el
fin de evitar algunos de estos efectos deletreos es fundamental un clculo
correcto de los requerimientos nutricionales de estos enfermos.
La calorimetra indirecta es el mtodo de eleccin, pero cuando no se dispone de
ella se debe tener en cuenta que los requerimientos que estima la ecuacin de
HarrisBenedict deben incrementarse alrededor de un 130150%6, 7, 12. En cuanto a las protenas, un aporte entre el
1,0-1,5 g/kg/da6, 7, 12 suele ser suficiente. En cuanto a la

distribucin de los otros macronutrientes, los hidratos de carbono deben

representar el 50% del valor calrico total (VCT) de la dieta y su aporte nunca
debe ser superior a 4 mg/kg/min. Los lpidos deben corresponder al
30% del VCT y se debe vigilar estrechamente que los triglicridos plasmticos
no sobrepasen nunca los 400 mg/dl6, 7, 12. Especial cuidado hay que tener en
aportar cantidades suficientes de algunos micronutrientes como calcio, tiamina y
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folato, dadas las deficiencias que de ellos pueden presentar estos enfermos6, 7,
12.
Tipo de soporte nutricional: nutricin parenteral vs nutricin enteral
Conviene comenzar diciendo que ambas opciones no son excluyentes y que
muchas veces es necesario comenzar con nutricin parenteral total (NPT) y
despus se puede instaurar paulatinamente una nutricin enteral (NE). A veces,
incluso si la tolerancia a la NE no es del todo satisfactoria, el enfermo puede
estar con los dos tipos de soporte nutricional.
Hay que decir sin embargo que durante aos la NPT fue considerada como una
indicacin nica y absoluta en los enfermos con pancreatitis aguda de larga
evolucin.
Por el contrario, la NE estaba formalmente contraindicada en estas situaciones.
El motivo era que con la NPT se consigue un reposo pancretico similar o
mayor que con el ayuno, mantenindose por tanto una estimulacin pancretica
inhibida. Pero no debemos olvidar que la
NPT conlleva una serie de riesgos, a veces muy graves, derivados la mayora de
las veces de la falta de utilizacin del aparato digestivo y de las complicaciones
inherentes a la utilizacin de accesos venosos de corta o de larga duracin. Se ha
descrito incluso que la incidencia de sepsis en enfermos con NPT es mayor en
aquellos que presentan una pancreatitis aguda13.
Adems, hay datos experimentales y clnicos que revelan que la NPT conlleva
una hipoatrofia y disfuncin en la morfologa y fisiologa del pncreas14. Uno
de los factores implicados sera la inhibicin de la colecistoquinina (CCK),
debido a la falta de estimulacin de los nutrientes en el tracto digestivo.
Recientes estudios15 apuntan a que otras hormonas gastrointestinales, adems
de la CCK, estaran tambin directamente involucradas en el mantenimiento de
la estructura pancretica y que todo ello estara mediado por la presencia de
nutrientes en la luz intestinal. Por todo ello, y con el fin de obviar estos riesgos,
en los aos 80 se comenz a utilizar la NE, ms fisiolgica y con menos
complicaciones que la NPT, pero los resultados fueron muy dispares.
Creo que debemos mencionar al Dr. Abraham Garca
Almansa como uno de los pioneros en este campo.
En 1990 realiz su tesis doctoral, titulada Nuevas indicaciones de la nutricin
enteral en patologa digestiva
16. La segunda parte de la misma se dedica ntegramente al tratamiento de
treinta y cinco enfermos con pancreatitis aguda grave o de larga evolucin con
nutricin enteral, con dietas oligomonomricas, mediante sonda nasoyeyunal en
treinta y tres pacientes y con
yeyunostoma en dos de ellos, que tuvieron que ser
ometidos a ciruga. Los resultados con respecto a la tolerancia a la nutricin
enteral y con respecto a la evolucin de la pancreatitis aguda fueron excelentes.
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Este estudio no figura en las revisiones sistemticas que se realizan en este

campo, dado que nunca pudieron ser publicados en ninguna revista cientfica
debido al fallecimiento del autor inmediatamente despus de acabar dicha tesis.
Desde entonces, numerosos trabajos han corroborado estos resultados. De
hecho, en 2002 la ASPEN5 ya recomendaba con un grado A que la NE es la va
preferente de soporte nutricional en los pacientes con
54 Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 A. Garca Almansa y P. Garca Peris
Fig. 1.Control de la seccin pancretica. pancreatitis aguda. Tambin
sealaba que la NPT se debe en enfermos con PA, si el soporte nutricional est
indicado y no toleran la NE, con un grado de recomendacin B. No cabe duda
de que en la evolucin del tratamiento de las PA el meta-anlisis publicado por
Marik y Zaloga17 en 2004 ha marcado un antes y un despus en este terreno.
Estos autores demuestran que la NE se asocia a una menor incidencia de
infecciones, a un menor nmero de intervenciones quirrgicas y a una menor
estancia media frente a la NPT. No se demostraron diferencias significativas en
cuanto a mortalidad u otras complicaciones no infecciosas. Otras revisiones han
ratificado estas conclusiones18.
Todo ello ha llevado a que en 2006 la ESPEN7 haya recomendado con un grado
de recomendacin A que en la PA grave necrotizante la NE debe indicarse si es
posible; con un grado B, que en las PA leves la NE es innecesaria si el paciente
es capaz de consumir alimentacin oral tras 5-7 das de ayuno; con un grado A,
que la NE puede ser suplementada con una NPT si fuese necesario; y, por
ltimo, con un grado C, que en las PA complicadas con fstulas, ascitis,
pseudoquistes, etc., se puede utilizar la NE con xito.
Ms recientemente, en una revisin sistemtica de la
literatura19, en los enfermos con PA se demuestra quela
NE, cuando se compara con la NPT, est asociada a un mejor control de la
glucosa.
Tambin es importante desde el punto de vista clnico definir cundo se debe
comenzar con la NE, en el caso de que est indicado. A este respecto, las guas
de la ESPEN7 especifican con un grado de recomendacin
C que en las PA graves la NE precoz mejora el curso de la enfermedad. En una
revisin posterior, McClave20 demuestra que el inicio de la NE dentro de las
cuarenta y ocho horas siguientes al ingreso en el hospital, disminuye las
infecciones y la estancia media de estos pacientes, as como los das de terapia
nutricional.
Nuticin enteral: tipo de acceso
Una vez que existe consenso en que la NE puede ser eficaz en la PA frente a la
NPT, el intento de elegir la va de administracin ptima de esta NE ha dado
lugar a multitud de trabajos publicados. Ello es debido a que dependiendo del
lugar de infusin de los nutrientes en el tracto digestivo y de la calidad de los
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mismos, la estimulacin pancretica va a ser muy diferente. Contina todava en

discusin cul de las dos vas de administracin
gstrica o yeyunal puede ser ms eficaz a la hora de disminuir la secrecin
pancretica. No hay uniformidad de criterios porque los estudios no son
homogneos en cuanto a situacin clnica de los pacientes, es decir, en cuanto al
grado de gravedad de la PA. Tampoco son comparables en cuanto a las dietas
empleadas, ya que son diferentes la osmolaridad de las mismas, el pH, etc.
No obstante, parece que la va yeyunal es la que menos estimula la secrecin
enzimtica al eliminarse las fases ceflica y gstrica de la misma. De hecho, en
2006 la ESPEN7 recomienda con un grado C que la NE se debe infundir en
yeyuno, con bomba de perfusin continua durante veinticuatro horas.
Igualmente y con el mismo grado de recomendacin, insiste en que en caso de
ciruga se debe realizar una yeyunostoma
intraoperatoria a estos enfermos.
Sin embargo, la controversia contina y varios autores21,
22 recomiendan los accesos nasogstricos frente a los nasoyeyunales. No cabe
duda de que en la prctica clnica los accesos nasogstricos son ms fciles de
colocar. En general, en la literatura ms reciente, estos accesos se consideran
como seguros en los pacientes

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con PA, si no es posible el acceso yeyunal y siempre y cuando no existan

problemas de residuo gstrico.
Como en otras muchas situaciones, se necesitan ms estudios al respecto y
siempre hay que individualizar.
La situacin clnica del paciente y el grado de gravedad de la pancreatitis han de
ser determinantes a la hora de elegir uno u otro acceso.
Nutricin enteral: nutrientes
La mayora de los estudios realizados con NE en pacientes con PA estn basados
en dietas oligomonomricas.
La razn es que, por su composicin y osmolaridad, la estimulacin de la
secrecin pancretica es menor que con dietas polimricas. De hecho, la
ESPEN7 indica, con un grado de recomendacin A, que las dietas peptdicas
pueden ser utilizadas con seguridad en los enfermos con PA. Esta misma
sociedad solo reconoce con un grado de recomendacin C la utilizacin de
frmulas polimricas.
Sin embargo, hay algn trabajo23 en el que han sido utilizadas, con buenos
resultados, las dietas polimricas frente a las oligomricas, aunque algunos de
estos resultados han sido criticados24 por el escaso nmero de pacientes
incluidos en el estudio. No obstante, y aunque se necesitan ms investigaciones,
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es probable que en algunas circunstancias las dietas polimricas puedan ser

utilizadas si son bien toleradas7, 25.
Con respecto a la utilizacin de dietas inmunomoduladoras, existen varios
trabajos26, 27 en enfermos con PA.
Sin embargo, y a la luz de los conocimientos actuales, no se debe recomendar su
utilizacin rutinaria en dicha patologa, dado que algunos de estos
inmunonutrientes como la arginina pueden incluso tener efectos deletreos sobre
el pncreas28. En otros estudios estas dietas no han demostrado efectos
beneficiosos frente a dietas isocalricas e isonitrogenadas29.
Con respecto a la glutamina, varios trabajos30-32 han evaluado los beneficios
que tiene aadir este aminocido en NPT. Aunque en todos ellos se encuentra
que la glutamina puede tener efectos en la prevencin de complicaciones en los
enfermos con PA, en la actualidad no existe una evidencia cientfica clara para
recomendar la utilizacin sistemtica de glutamina en estos
enfermos18, 33. Sera interesante comprobar la eficacia de la glutamina por va
enteral.
En pacientes con PA grave tambin se han realizado estudios con probiticos y
simbiticos34, 35, y los primeros resultados fueron alentadores en tanto en
cuanto demostraban menos infecciones en el grupo control.
Sin embargo, en febrero de 2008 se han publicado en la revista Lancet36 los
resultados del estudio PROPATRIA, demostrando que en el grupo de pacientes
con probiticos no solo no se disminua el riesgo de infeccin sino que tambin
haba un incremento en la mortalidad.
De todo lo descrito se deduce que en la actualidad, y siempre y cuando la
situacin clnica del paciente y su tracto digestivo no lo contraindique, se puede
instaurar una NE en yeyuno o en estmago si se renen las condiciones antes
mencionadas. En ambos casos la administracin de la nutricin debe ser
continua durante veinticuatro horas, mediante una bomba de infusin y
comenzando a ritmo muy lento (20 ml/h) e ir aumentando progresivamente
segn la tolerancia del paciente12, 16. Si no se lograra alcanzar el total de los
requerimientos del paciente con la NE, se suplementara sta con una NPT. En
cuanto a la dieta enteral, no hay ningn problema en cuanto a la utilizacin de
dietas oligomonomricas y se precisan ms estudios para la recomendacin de
dietas polimricas y sobre todo para la suplementancin rutinaria con nutrientes
como la glutamina, arginina, omega-3 y probiticos entre otros.
La pregunta que surge en la prctica clnica es hasta cundo se mantiene la NE y
cmo y cundo se reanuda la dieta oral en estos enfermos.
Dieta oral
Hay muy pocos estudios7, 37 que hagan referencia a este apartado, sin embargo
en general se acepta que la va oral se puede reanudar cuando la motilidad
intestinal sea normal, exista ausencia de dolor abdominal durante al menos
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cuarenta y ocho horas, los niveles de amilasa y lipasa se encuentren dentro de su

rango normal, y no existan complicaciones aadidas. El mantenimiento de las
alteraciones morfolgicas en la TAC no impide la reanudacin de la va oral, ya
que pueden permanecer por bastante tiempo, sin que ello signifique una
reagudizacin del cuadro.
No hay consenso en la forma de iniciar la dieta oral, como normal general se
comenzar muy lentamente, incrementando progresivamente la cantidad y
calidad de los nutrientes, a la vez que se va disminuyendo el aporte de la NE
segn la tolerancia1, 12, 16. Teniendo en cuenta la fisiologa de la secrecin
pancretica, parece lgico empezar primero con hidratos de carbono para
posteriormente aadir protenas y mantener una dieta baja en grasas. Por
supuesto se recomienda la abstinencia absoluta de alcohol.
Se debe vigilar en cada momento la aparicin de dolor o el aumento de las
enzimas pancreticas. En muchos casos es necesario completar la dieta con
suplementos nutricionales orales7, 38.
Como gua prctica de actuacin ante un enfermo con PA, adjuntamos un
algoritmo de decisin39 (fig. 2).
Conclusiones
1. Todos los enfermos con pancreatitis aguda precisan una valoracin de su
estado nutricional.
2. El soporte nutricional es imprescindible en todos los pacientes con
pancreatitis aguda de larga evolucin o complicada.
56 Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 A. Garca Almansa y P. Garca Peris
3. La nutricin enteral se tolera de forma adecuada en estos enfermos, en
ausencia de leo paraltico u otra complicacin que la contraindique. Con ella se
consigue un reposo pancretico igual que con la nutricin parenteral, pero
evitando los riesgos de la misma.
4. Es conveniente que la dieta se infunda en yeyuno para evitar el estmulo de la
secrecin biliar y pancretica.
5. Las frmulas peptdicas pueden utilizarse con seguridad en estos enfermos.
6. La nutricin enteral debe ser precoz, en las 48 h siguientes al evento. Durante
este periodo puede ser til comenzar con nutricin parenteral total.
7. Se necesitan ms estudios para recomendar con seguridad la utilizacin de
nutrientes inmunomoduladores.
In memoriam
Con este artculo hemos querido rendir un pequeo homenaje al Dr. Abraham
Garca Almansa, teniendo en cuenta que fue un cientfico que ya a finales de los
aos 80 comenz a tratar a los enfermos con pancreatitis aguda grave con
nutricin enteral.
En aquella poca, esta patologa era una indicacin absoluta de nutricin
parenteral y l demostr que la nutricin enteral infundida a yeyuno y con dietas
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oligomonomricas eran una alternativa eficaz y segura. Su trabajo qued

nicamente plasmado en su tesis doctoral del ao 1990 y nunca en ninguna
publicacin cientfica, ya que su prematuro fallecimiento as lo impidi.
No obstante, dicha visin del tratamiento nutricional de estos enfermos cre
escuela, tanto, en los profesionales que tuvimos la oportunidad de conocerlo
como en generaciones posteriores. Todo ello mucho antes de que las actuales
guas de actuacin en este campo hayan venido a ratificar lo que el Dr. Abraham
Garca
Almansa promulgaba ya en los aos 80. Fue por tanto una persona claramente
adelantada a su tiempo.
Por este motivo, ha sido para nosotros un honor haber podido colaborar con este
artculo, en la divulgacin de sus investigaciones en el tratamiento nutricional de
los enfermos con pancreatitis aguda grave. Ya que como dijo el dramaturgo
Bertolt Brecht, hay hombres que luchan un da y son buenos; hay otros que
luchan un ao y son mejores; hay quienes luchan muchos aos y son muy
buenos, pero hay los que luchan toda la vida: esos son los imprescindibles.

Exmenes
Examen 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Clasificacion de anorexia y Bulimia

2 factores sociales, 2 familiares y 2 culturales de impacto para desarrollar un T.A
Aporte energa en fase uno para la anorexia restrictiva (Tx)
Menciona los factores detonantes para el desarrollo de un T.S.A
Antropometria evaluada en anorexia y bulimia
Factores clnico-fisicos de dficit nutricio en ambos casos.

Respuestas
1. Anorexia nerviosa: Restrictiva Purgativa
Bulimia: Compulsiva, Purgativa
2. Sociales: burlas por su aspecto, modelo de chava sin sobrepeso
Familiares: proyeccin madre en hija, mala educacin alimentaria
Culturales: oferta de alimentos de HC, falta ejercicio
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3.
4.
5.
6.

50 Kcal.. inicialmente
PSicologicos, Biologicos, socioculturales
Mueca, cintura, pliegues
Pelo de bandera, uas cncavas, dientes cncavos, amarillos extremas delgadez, piel
verdosa.

Examen 2
1. Se determina la existencia de obesidad cuanto existe un IMC mayor de 27 y en
poblacin de talla baja mayor de 25 y sobrepeso con IMc mayor de 23 menos que
25 y en poblacin de talla baja de 22 menor que 25
2. Talla baja en mujer es cuando la estatura es de 1.50 y hombre de 1.60
3. Menciona
4
caracteristicas
de
un
medicamento
secreto:
No lleva etiqueta, no nombre de medicamento, no forma farmacutica no cantidad,
no dosis.
4. Define
manejo
integral:
Resulta del estudio completo y personalizado del Px con obesidad, sobrepeso, en
conjunto con revisin medica, psicolgica, nutricia y fomento del ejercicio.
5. General
puntos
que
conlleva
la
participacin
del
nutrilogo:
Plan alimentacin, Mejora de la Dieta, Habitos Alimenticios, Fomento AF.
Examen 3
1.
2.
3.
4.
5.

Que es la hemoglobina glucosilada

Resultados por encima de 6.5% significa
Cuanto mas alto el valor de la hemoglobina glucosilada mayor riesgo de parecer
Cantidad de g en Hc metabolizados para una unidad de insulina
Protocolo de seguimiento para la asignacin de la Dietoterapia en el Px diabtico

Respuestas
1. Prueba que se realiza apra revisar valores de azcar en sangre y ver complicaciones
si se presentan valores arriba de 7
2. Normal, cuando empieza complicacin es arriba de 7
3. Diabetes
4. 15 g
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5. Evaluar ingesta de alimentos, valoracin diettica con lo que implica. En base a esto
modifcacion con AF. si responde con dieta no necesitara medicamentos evaluar
glucosa en sangre para monitoreo

1. En el estomago el quimo pasa al duodeno (primera parte del intestino

delgado) en pequeas porciones a travs de una vlvula o esfnter llamado ploro
2. En esta parte la masa se conoce como quilo, luego de combinarse con jugos
intestinales, biliares y pancreticos, neutralizando as la acidez gstrica para que
las
enzimas
del
pncreas
acten
sobre
l.
3. La bilis que es un liquido producido en el hgado y almacenada en vescula
biliar, separa las grasas en pequeas porciones para que las enzimas pancreticas
acten sobre l.
4. El quilo con una textura ms fina se dirige a la porcin media del intestino
yeyuno donde es descompuesto por jugo intestinal. Este proceso termina en la
seccin final conocida como leon
5. Los restos de quilo y sustancias no digeribles pasan a primera parte del
intestino grueso ciego aqu la flora intestinal desdobla los polisacridos y libera
azucares fermentados por bacteria. El resto residual de este material forma heces
eliminado posteriormente por orificio anal.
6. Dficit nutricio por reduccin de vescula biliar
7. Aplanamiento de 1 zona de vellosidad intestinal
8. Deficiencia de HCl por consumo elevado de anticidos
9. Dficit de factor intrnseco
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