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Revisin
Introduccin
La disciplina enfermera se encuentra en la actualidad en un proceso de afianzamiento y desarrollo de los conocimientos que fundamentan el
papel profesional autnomo. Una manera de profundizar en el conocimiento de la metodologa de cuidados, su aplicacin prctica y el intercambio de conocimientos empricos de los cuidados dispensados a
las personas es la realizacin de sesiones clnicas de
cuidados.
Las sesiones clnicas de cuidados pueden tener un
antecedente en las conferencias clinicopatolgicas
de la disciplina mdica. Con estas conferencias coinciden en el objetivo de contribuir a la formacin
continuada y de posgrado1.
Las sesiones de enfermera han sido utilizadas en
el mbito docente como un mtodo para que los
alumnos de pregrado apliquen y valoren los cuidados prestados a un paciente desde su ingreso hasta
su alta o fallecimiento, con el objetivo de que los
alumnos desarrollen la capacidad de expresin, exposicin, discusin y anlisis crtico2. De forma similar la realizacin de sesiones clnicas de cuidado
pueden ser consideradas un buen mtodo para evolucionar desde una visin biomdica de la prctica
profesional que se caracteriza por un pensamiento
emprico-pragmtico, poco reflexivo y no teorizador3 hacia el desarrollo del pensamiento crtico y
el desarrollo de la enfermera como ciencia humana
prctica a travs del anlisis de la prctica reflexiva4.
Del mismo modo que sucede en la formacin pregrado5, las sesiones clnicas de cuidados pueden ser
utilizadas como mtodo para afianzar y profundizar
en la aplicacin prctica del proceso enfermero6-9.
Correspondencia: Josep Adolf Guirao Goris.
Profesor ngel Lacalle, 4-12. 46014 Valencia.
adolf.guirao@ono.com
Aceptado para su publicacin el 21-5-2001.
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Errores diagnsticos: omisin, diagnstico errneo, diagnstico muy general, diagnstico no confirmado11,12.
Plan de cuidados.
Proceso de asignacin de prioridad.
Formulacin de objetivos.
Caractersticas de los objetivos: observables
y medibles, que establezcan comportamientos del
usuario, realistas y derivados de un solo diagnstico.
Tipo de objetivo elegido (corto o largo plazo).
Coherencia de objetivos y actividades con los
diagnsticos identificados.
Identificacin de soluciones a las barreras y falta
de recursos identificados.
Registro de las actividades.
Evaluacin.
Anlisis de la adecuacin de la intervencin
El anlisis de la adecuacin de la intervencin puede realizarse desde la ptica de los distintos componentes de la calidad, pero fundamentalmente desde
tres: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia.
La adecuacin cientificotcnica debe valorar la
idoneidad en s misma de la intervencin de acuerdo
con los estndares de calidad aceptados. La adecuacin de la efectividad permite evaluar en qu medida
la intervencin ha solucionado el diagnstico enfermero en el caso concreto. La adecuacin de la eficiencia supone valorar el grado de solucin del diagnstico en funcin del consumo de recursos.
En el caso de que las intervenciones no sean adecuadas debern de generarse alternativas de cuidado adecuadas. El anlisis de la adecuacin y posterior generacin de alternativas pueden realizarse a
partir de diversos tipos de fuentes. Para intentar clasificar dichas fuentes utilizaremos 2 criterios: el formato y la evidencia cientfica: a) en funcin del formato podemos distinguir: protocolos y/o guas de
prctica clnica, publicaciones y la experiencia del
grupo, y b) la evidencia cientfica, tambin denominada evidencia externa13, se define como la certeza
que proporcionan las pruebas cientficas obtenidas a
travs de la investigacin que cumple determinadas
exigencias metodolgicas14. En funcin de dicha evidencia tenemos (en orden decreciente): investigacin con un nivel aceptable de evidencia16: ensayos
clnicos y estudios observacionales analticos; protocolos y/o guas para la prctica clnica realizados a
partir de la investigacin de evidencia aceptable; experiencias sin contrastar (no evaluadas o evaluadas
de forma no experimental o preexperimental), y
protocolos realizados a partir de experiencias sin
contrastar desde el punto de vista positivista.
Otro punto de vista es el de la evidencia interna o
experiencia profesional17 que se analizar ms adelante en el anlisis de la prctica reflexiva.
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Todo este proceso puede verse reforzado si se acta sobre los diagnsticos enfermeros prevalentes
que previamente han debido de ser identificados en
la poblacin de referencia23. Al estudiar slo casos
con diagnsticos prevalentes se reduce el mbito de
estudio, potenciando as el efecto docente, y se establecen prioridades en las actuaciones posteriores de
formacin, calidad e investigacin.
El anlisis de la prctica reflexiva
La evidencia interna ha sido definida como la experiencia profesional. Sin embargo, consideramos
que la evidencia interna se puede identificar como
aquella evidencia que surge del anlisis de la prctica reflexiva. A diferencia de la racionalidad tcnica
que define la accin profesional como la aplicacin
desde el esterior de una serie de reglas a una realidad ajena al profesional, la prctica reflexiva asume
que el profesional forma parte de la realidad en la
que interviene y que para entenderla es necesario
comprender la forma en que l se relaciona con
ella24. Este enfoque de anlisis es indisociable de los
aspectos ticos. El saber moral o prctico es invocado cuando se toman decisiones prcticas, es, por
tanto, un componente presente siempre en la accin
profesional de la enfermera.
Desde una perspectiva de la reflexin en la accin,
el profesional se aproxima a los problemas que resuelve como si stos fuesen un caso nico. En la medida en que un caso nuevo presenta incompatibilidades con casos similares anteriores, es necesario que el
profesional acte de una nueva manera, dado que el
conocimiento tcito que se activa en la accin no ser
suficiente para catalogarlo y actuar. En esos momentos se activa la reflexin en la accin, que es una conversacin reflexiva con la situacin problemtica, la
estructura del conocimiento tcito y los resultados de
las acciones que se estn llevando a cabo25.
Despus de la reflexin en la accin el profesional
puede reconstruir y comprender retrospectivamente
sus procesos de reflexin en la prctica. El anlisis se
centrar en las caractersticas del problema, se cuestionar los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulacin de objetivos, la seleccin de los cursos de
accin realizada y las teoras implcitas, las comprensiones y los modos de presentar la realidad que se llevaron a cabo durante la accin. Segn Medina, la reflexin en la accin es similar a las investigaciones experimentales y consideraremos que el resultado de
este anlisis es la gnesis de la evidencia interna.
El conocimiento profesional que ha dominado en
la disciplina enfermera ha estado inspirado en la
doctrina racionalista basada en la filosofa positivista, aquella que defiende que la razn es la primera
fuente de conocimientos y que es independiente de
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elegirlos de uno u otro tipo, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje normalizado (NOC32, HHCC33,
etc.).
Una recomendacin que se realiza para que los
objetivos formulados sean coherentes con los diagnsticos identificados es numerar tanto los diagnsticos como los objetivos, de modo que ambos tengan
la misma numeracin en la exposicin.
Finalmente, es importante destacar cmo se tuvieron en cuenta los recursos de la persona, las barreras y la falta de recursos identificados al planificar los cuidados.
En cuanto a las intervenciones se identificarn
qu estrategia y qu tipo de intervenciones se realizaron, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje
normalizado (NIC34, HHCC, etc.).
Finalmente, se expondrn cules fueron los resultados obtenidos y la evaluacin del caso, y cmo se
registr en la documentacin clnica.
Anlisis metodolgico
En el anlisis metodolgico se utilizan los criterios
descritos anteriormente. Se debe constatar que se
han seguido las recomendaciones apuntadas en la
exposicin del caso.
Puede ser interesante recordar en este punto cules son los errores metodolgicos ms frecuentes:
Los diagnsticos formulados no se basan en datos clnicos o stos no se apuntaron en la exposicin.
No se formulan diagnsticos presentes de acuerdo con los datos aportados en la valoracin.
No se identifican factores etiolgicos en el diagnstico.
Los objetivos del plan no son evaluables ni mensurables.
Se formulan objetivos que no derivan de ninguno de los diagnsticos identificados.
Anlisis de la adecuacin de la intervencin
y anlisis de la prctica reflexiva
El alcance del anlisis de la adecuacin de la intervencin depender de las fuentes disponibles. Como
mnimo se ha de plantear el anlisis de la adecuacin
cientificotcnica. Si es posible abarcar todo el espectro, el orden de anlisis sugerido sera el siguiente: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia del
plan de cuidados y aspectos ticos del caso.
El alcance de la utilidad de las alternativas de cuidado tambin es relativo y est en funcin de su nivel de evidencia. Si bien hay resultados que son independientes de la evidencia (la modificacin del
plan de cuidados, la deteccin de problemas organizativos, de necesidades docentes o de problemas de
investigacin), el resto estara en funcin de dicho
nivel de evidencia.
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