" Irritantes del Organo Dentino-Pulpar

Durante la Ejecucin de los Procedimientos

Restauradores "
por Dra. Miyin Hung Chang
Odontlogo, Universidad Central de Venezuela, 1998
Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 20012002
e-mail: miyinhung@hotmail.com

Introduccin
El tejido pulpar y la dentina conforman estructural, embriolgica y
funcionalmente una verdadera unidad biolgica denominada complejo
dentino-pulpar.
Durante la ejecucin de los procedimientos restauradores se pudiera
producir una respuesta inflamatoria o una necrosis pulpar por la accin
de los irritantes fsicos, qumicos y bacterianos del rgano dentinopulpar. Cuando el profesional realiza una preparacin cavitaria,
desinfecta una cavidad, coloca una base o un material restaurador
podra producir algn dao a la pulpa. Ms an, si existiera una gran
invasin de bacterias a la dentina, esto se podra traducir, a veces, en
una infeccin bacteriana de la pulpa.
Sin embargo, el rgano dentino-pulpar tiene cierta capacidad de
recuperacin, pero se desconoce el grado de la misma, la respuesta
pulpar es variable y depende de muchos factores que determinarn la
reaccin ante estos irritantes. Por lo tanto, es fundamental implementar
las medidas tendientes a disminuir la accin de los mismos y, con ello,
proteger el rgano dentino-pulpar.
El objetivo general de este trabajo es describir el efecto de los posibles
irritantes del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de los
procedimientos restauradores.

Organo Dentino-Pulpar
El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriolgica y
funcionalmente una verdadera unidad biolgica denominada complejo
dentino-pulpar.41 La dentina y la pulpa constituyen una unidad
estructural, por la inclusin de las prolongaciones de los odontoblastos
en la dentina; conforman una unidad funcional, debido a que la pulpa
mantiene la vitalidad de la dentina y sta protege a la pulpa. Tambin
comparten un origen embrionario comn, ambas derivan del
ectomesnquima que forma la papila del germen dentario.41,72,98,101

Anatoma del rgano dentino-pulpar

La dentina constituye el tejido mineralizado de la mayor parte de la
estructura dentaria. En la porcin coronaria est cubierta por el esmalte
y en la porcin radicular por el cemento. Internamente, la dentina est
limitada por una cavidad denominada cmara pulpar, que contiene a la
pulpa dental.41
En la dentina se distinguen dos componentes bsicos: la matriz
mineralizada y los tbulos dentinarios que la penetran en todo su
espesor y alojan a los procesos odontoblsticos, los cuales son largas
prolongaciones citoplasmticas de las clulas especializadas llamadas
odontoblastos, cuyos cuerpos se localizan en la zona ms perifrica de la
pulpa.41,98
Estas clulas producen la matriz colgena de la dentina e intervienen en
el proceso de calcificacin, son responsables de la induccin y el
mantenimiento de la dentina. Los cuerpos celulares de los odontoblastos
estn separados de la dentina mineralizada por una zona de matriz
orgnica no mineralizada denominada predentina.41
La composicin qumica de la dentina es, aproximadamente, de: un 70%
de materia inorgnica (cristales de hidroxiapatita), un 20% de materia
orgnica (fibras colgenas) y un 10% de agua.41,101 De la matriz
orgnica, alrededor del 91% es colgeno, la mayora es del tipo I, pero
tambin hay un menor porcentaje del tipo V.101
En la dentina se distinguen tres zonas: la dentina del manto localizada
perifricamente, la dentina alrededor de la pulpa y la predentina situada
adyacente a los odontoblastos de la pulpa.41

La dentina del manto es la primera dentina sintetizada por los

odontoblastos recin diferenciados y est localizada en una posicin
subyacente al esmalte y el cemento.41,101
La dentina alrededor de la pulpa es el resto de la dentina producida y
mineralizada, se forma despus de que la capa de la dentina del manto
se ha depositado, se extiende desde la zona del manto hasta la
predentina y constituye la parte principal del desarrollo de la
dentina.41,101
La predentina es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina,
situada entre la capa de odontoblastos y la dentina alrededor de la
pulpa.85 Sus componentes macromoleculares son colgenos polimricos
de los tipos I y II. Los elementos sin colgeno consisten en varios
proteoglicanos.85 La presencia de predentina constituye una fuente de
produccin continua de dentina.41,98,101
En la estructura dentaria se reconocen tres tipos de dentina: la dentina
primaria, se forma primero y se deposita durante la formacin del diente
hasta que el diente entra en oclusin. Comprende la dentina del manto y
la dentina alrededor de la pulpa. La dentina secundaria, producida
despus que se ha completado la formacin de la raz del diente. Esta
dentina se deposita ms lentamente que la primaria, pero su produccin
contina durante toda la vida del diente. Se forma por dentro de la
dentina alrededor de la pulpa y en toda la periferia de la cmara
pulpar.41,98
La dentina terciaria se conoce como dentina reparativa. Es la dentina
que se forma ms internamente, deformando la cmara, pero slo en las
zonas donde existe un estmulo localizado, es producida por los
odontoblastos directamente afectados. La cantidad y calidad de la
dentina terciaria que se genera est relacionada con la duracin e
intensidad del estmulo; cuanto ms acentuados sean estos, ms rpida
e irregular ser el depsito de dentina.41,98
La estructura histolgica de la dentina est constituida por unidades
estructurales bsicas y por unidades estructurales secundarias. Las
unidades estructurales bsicas que constituyen la dentina son: el tbulo
dentinario y la matriz intertubular. Las unidades estructurales
secundarias son: las lneas incrementales, la dentina interglobular, la
zona granulosa de Tomes, las lneas o las bandas dentinarias de
Schreger, la unin amelodentinaria y cementodentinaria.41
En relacin a las unidades estructurales bsicas, los tbulos dentinarios
son unas estructuras cilndricas delgadas que se extienden por todo el
espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unin amelodentinaria o

cementodentinaria. Estos tbulos estn llenos de lquido dentinario y

ocupados por las prolongaciones de los odontoblastos.41,98,101
Los tbulos dentinarios poseen sus extremos estrechos y miden,
aproximadamente, 2,5 micrmetros de dimetro cerca de la pulpa, 1,2
micrmetros en la porcin media de la dentina y 900 nanmetros cerca
de la unin amelodentinaria. En la dentina, a nivel de la corona hay,
aproximadamente, 20.000 tbulos por mm2 cerca del esmalte y 45.000
por mm2 cerca de la pulpa.98,101
Estos tbulos dentinarios hacen permeable a la dentina y permite una
va para la extensin de la caries. Tambin las sustancias qumicas y los
materiales restauradores pueden difundir a travs de la dentina y
ocasionar dao pulpar.98,101
La dentina que recubre los tbulos se denomina dentina peritubular y la
que se encuentra entre ellos es la dentina intertubular.85 La dentina
peritubular es la ms mineralizada, su formacin es un proceso continuo
que puede ser acelerado por estmulos nocivos y originar una reduccin
progresiva del tamao de la luz del tbulo.98
Este proceso produce una obliteracin parcial o completa de los tbulos
dentinarios. Cuando los tbulos se llenan con depsitos minerales, la
dentina se transforma en esclertica. Esta esclerosis ocasiona la
disminucin de la permeabilidad de la dentina, limitando la difusin de
las sustancias nocivas a travs de la dentina y a la vez ayuda a proteger
a la pulpa de la irritacin.98
Como se mencion anteriormente, el interior de los tbulos est
ocupado por la prolongacin odontoblstica, entre sta y la pared del
tbulo se encuentra el lquido dentinario. Al realizar una preparacin
cavitaria o cuando ocurre una fractura dentaria se exponen los tbulos y
se produce un movimiento del lquido dentinario que presionan las fibras
nerviosas dentales e inician el dolor.41,101
La matriz intertubular se distribuye entre las paredes de los tbulos
dentinarios y su componente fundamental son las fibras de colgeno
que constituyen una malla fibrilar en la cual se depositan los cristales de
hidroxiapatita. Conforma el mayor componente de la dentina y
representa el principal producto de odontoblastos.41,98
La dentina interglobular es una zona de dentina no mineralizada o
hipomineralizada que persiste dentro de la dentina madura. Se
encuentra ms frecuentemente en la dentina alrededor de la pulpa por
debajo de la dentina del manto.98,101

Las unidades estructurales secundarias son aquellas que se originan a

partir de las unidades estructurales bsicas o como resultado de la
interrelacin de las unidades bsicas con el esmalte o cemento
perifrico. Dichas estructuras, tal como se mencion anteriormente, son:
las lneas incrementales, la dentina interglobular, la zona granulosa de
Tomes, las lneas o bandas dentinarias de Schreger, la unin
amelodentinaria y la cementodentinaria.41
La pulpa es un tejido conectivo formado por clulas, sustancia
fundamental y fibras. Est ricamente vascularizada e inervada. En su
periferia (unin pulpa-predentina) se localizan los odontoblastos que son
clulas especializadas encargadas de sintetizar los distintos tipos de
dentina.41,85
La pulpa est formada por un 75% de agua y por un 25% de materia
orgnica. Esta ltima est constituida por clulas y por una matriz
extracelular representada por las fibras y la sustancia fundamental.41
Entre las poblaciones celulares de la pulpa normal se encuentran: los
odontoblastos, los fibroblastos, las clulas ectomesenquimticas, los
macrfagos y otras clulas del tejido pulpar como: los linfocitos, las
clulas plasmticas, los eosinfilos y los mastocitos.41,72,98,101
Por la disposicin de sus componentes estructurales, se reconocen
cuatro zonas diferentes en la pulpa: la zona o capa odontoblstica, la
zona pobre en clulas u oligocelular de Weil, la zona rica en clulas y la
zona central de la pulpa o la pulpa propiamente dicha.41,72,98,101
La zona o capa odontoblstica est conformada por los odontoblastos
dispuestos en empalizada, tambin se encuentran los capilares, las
fibras nerviosas y las clulas dendrticas. Los odontoblastos se conectan
entre s por diferentes complejos de unin. Funcionalmente, ellos
mantienen la integridad de la capa odontoblstica.41,101
La zona pobre en clulas est atravesada por los capilares sanguneos,
las fibras nerviosas no mielnicas y los procesos citoplasmticos finos de
los fibroblastos. La presencia o ausencia de la zona pobre en clulas
depende del estado funcional de la pulpa.85 En pulpas maduras se
reconocen el plexo nervioso de Raschkow, el plexo capilar
subodontoblstico y los fibroblastos subodontoblsticos que estn en
contacto con los odontoblastos.41
La zona rica en clulas se caracteriza por su alta densidad celular, en
ella se destacan las clulas ectomesenquimticas y los fibroblastos,
tambin puede incluir los macrfagos y los linfocitos.41,101

La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Contiene los

vasos sanguneos y los nervios. En esta zona se encuentran los
fibroblastos o las clulas pulpares como: las clulas
ectomesenquimticas, los macrfagos y escasas fibras.41,101
Los vasos sanguneos penetran en la pulpa acompaados de las fibras
nerviosas sensoriales y simpticas y salen a travs del foramen apical. El
tejido pulpar presenta nervios sensoriales y motores. La inervacin est
a cargo de las fibras nerviosas tipo A (mielnicas) y las fibras nerviosas
tipo C (amielnicas).41,98,101
Los nervios mielnicos estn constituidos por las fibras tipo A, son fibras
sensoriales, estn representadas por aferentes sensoriales del trigmino.
Se encuentran en la regin de la unin de la pulpa y la dentina, stas
van a originar un dolor de tipo agudo, punzante.41,101
Los nervios amielnicos estn constituidos por las fibras tipo C, son fibras
sensoriales. Estas fibras se distribuyen por toda la pulpa y van a originar
un dolor de tipo intenso, menos soportable que las sensaciones de las
fibras tipo A.41,101
Las fibras nerviosas forman un plexo nervioso extenso en la zona pobre
en clulas localizada por debajo de los cuerpos celulares de los
odontoblastos llamado plexo subodontoblstico.98
Estas fibras nerviosas al finalizar sobre los cuerpos de los odontoblastos
o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los tbulos
dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis.98
Este contacto entre la fibra nerviosa y la prolongacin odontoblstica
funciona como un receptor sensorial que juega un papel fundamental en
la sensibilidad dentinaria.98

Fisiologa del rgano dentino-pulpar

La actividad funcional del tejido dentinario consiste en actuar como
soporte mecnico en la actividad masticatoria normal de las estructuras
dentarias y en participar tambin, por sus caracteres estructurales y
biolgicos, en la defensa y en la sensibilidad del complejo dentinopulpar. Por lo tanto, la dentina posee una funcin mecnica, defensiva y
sensorial.41
La dentina presenta dos propiedades fsicas esenciales, la dureza y la
elasticidad, que son importantes para realizar su funcin mecnica en la

fisiologa de las estructuras dentarias. El rgano dentino-pulpar

responde por medio de su funcin defensiva ante los distintos irritantes
que actan sobre ella, formando la dentina terciaria, la dentina
traslcida o esclertica y la dentina opaca o tractos desvitalizados.41
Los estmulos nocivos ocasionan el depsito de dentina terciaria y se
pueden inducir cambios en los tbulos dentinarios de la dentina primaria
y de la secundaria. En las porciones dentinarias sometidas a estmulos
lentos, persistentes y no muy severos, se puede producir un depsito de
sales de calcio sobre las prolongaciones odontoblsticas en
degeneracin y se aumenta la cantidad de dentina peritubular, la cual
puede llegar a obliterar completamente los tbulos y en consecuencia
queda toda la regin constituida por una matriz mineralizada
denominada dentina traslcida o esclertica.41
Cuando una lesin relativamente intensa afecta la dentina, los
odontoblastos se defienden, retraen sus prolongaciones y quedan
segmentos de tbulos vacos sin proceso odontoblstico. Si el estmulo
es excesivo se produce la muerte de los odontoblastos y una necrosis de
las prolongaciones, los restos celulares quedan incluidos en los tbulos,
acompaados de lquido y sustancias gaseosas. Esta zona de dentina
afectada se conoce como dentina opaca o tractos desvitalizados.41
La dentina es un tejido excesivamente sensible y todos los estmulos
externos (calor, fro, entre otros) recibidos por las terminaciones
nerviosas de la pulpa producen la sensacin de dolor.41
Las actividades funcionales de la pulpa son: inductora, formativa,
nutritiva, sensorial y defensiva. El mecanismo inductor del complejo
dentino-pulpar se presenta durante la amelognesis. En sta actividad,
es necesario el depsito de dentina para que se produzca la sntesis y el
depsito del esmalte.41
La pulpa tiene como funcin formar dentina, los odontoblastos la
elaboran y de acuerdo al momento en que sta se produce, surgen los
distintos tipos de dentina (primaria, secundaria o terciaria). La dentina
primaria, se deposita durante la formacin del diente hasta que entra en
oclusin. La dentina secundaria, se forma despus de la formacin
completa de la raz. La dentina terciaria se forma en respuesta a
distintos estmulos irritantes como: biolgicos (caries), fsicos (calor,
presin) o qumicos (sustancias nocivas provenientes de algunos
materiales dentales).41,98
La pulpa nutre la dentina a travs de las prolongaciones odontoblsticas
y de los metabolitos provenientes del sistema vascular pulpar que se
difunden a travs del lquido dentinario. La pulpa por medio de los

nervios sensoriales responde ante los diferentes estmulos o irritantes

con dolor dentinario o pulpar.41
Brnnstrm15 propuso la teora hidrodinmica para explicar la
sensibilidad dentinaria. Esta teora postula que el lquido dentinario se
expande y contrae en respuesta al estmulo y causa el desplazamiento
del contenido de los tbulos dentinarios. Este desplazamiento
distorsiona a los mecanorreceptores, estimula los nervios pulpares y
entonces se conducen los impulsos a las fibras nerviosas de la pulpa.
Este movimiento del lquido dentinario se puede acelerar a travs de la
deshidratacin de la superficie dentinaria con la aplicacin de aire
comprimido o calor seco. Los productos bacterianos y otros
contaminantes se pueden incorporar al lquido dentinario como
consecuencia de una caries dental, de los procedimientos de
restauracin o por causa del crecimiento bacteriano bajo las
restauraciones. Por lo tanto, el lquido dentinario puede servir como un
colector por medio del cual los agentes infecciosos pueden filtrarse en la
pulpa y producir una respuesta inflamatoria.101
El tejido pulpar tiene una capacidad defensiva, al formar dentina
terciaria ante los irritantes. Las dos lneas de defensa son: la formacin
de dentina peritubular con la obliteracin parcial o completa de los
conductos y la formacin de dentina terciaria, elaborada por los nuevos
odontoblastos.41

Irritantes del Organo Dentino-Pulpar

Definicin de los irritantes del rgano dentino-pulpar

Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, irritacin deriva de
la accin y efecto de irritar, la cual es causar excitacin morbosa en un
rgano o parte del cuerpo.31
Los irritantes del rgano dentino-pulpar que pueden producir inflamacin
o muerte pulpar son innumerables y variables, la invasin bacteriana
ocasionada por una lesin cariosa es la causa ms frecuente de
inflamacin pulpar.50 La preparacin y restauracin cavitaria
inadecuada y el uso incorrecto de los materiales dentales durante la
ejecucin de los procedimientos restauradores son tambin, causas
frecuentes de irritacin del rgano dentino-pulpar.29,55,81

La pulpa tiene algunos mecanismos de defensa asociados para limitar el

dao ocasionado por los irritantes como: la formacin de dentina
peritubular y terciaria. Tambin, hay ciertos procedimientos dentales que
preservan la salud pulpar e intentan proveer una barrera contra los
irritantes externos mediante la colocacin de un protector pulpar.81 La
proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y
materiales que se utilizan durante la preparacin y restauracin cavitaria
con la finalidad de preservar la vitalidad del diente.23

Clasificacin de los irritantes del rgano dentino-pulpar

Los irritantes del rgano dentino-pulpar pueden tener vida o no; los
vitales por lo general son bacterias y los no vitales pueden ser fsicos y
qumicos.38,85
Los irritantes fsicos del rgano dentino-pulpar ms conocidos son: el
calor friccional, la desecacin de la dentina, la extensin de la
preparacin, la presin de condensado del material restaurador 29,85, la
contraccin de polimerizacin del material restaurador, el trauma
inducido por sobrecarga oclusal, los pernos peripulpares para la
retencin adicional de los materiales restauradores38, los rayos lser 53,
las impresiones dentales 56,85 y la cementacin de restauraciones.50
Los irritantes qumicos del rgano dentino-pulpar ms descritos son: los
antispticos, los desecantes y los desensibilizantes cavitarios 38,50,85,
los materiales de proteccin y restauracin dental.38,50,55,85 Los
irritantes bacterianos del rgano dentino-pulpar son: la caries dental
38,49,50,55,85, la capa de desecho 38,50,55, la microfiltracin marginal
38,49,50,55,85 y la desinfeccin y esterilizacin de los instrumentos.97

Irritantes fsicos del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de los

procedimientos restauradores
Calor friccional
El esmalte y la dentina son dos buenos aislantes trmicos y protegen a
la pulpa cuando la cantidad de calor no es excesiva y cuando queda
bastante espesor de tejido dentario. Cuanto ms dure el trabajo de corte
y mayor sea la temperatura local producida, mayor ser el riesgo de
lesin trmica.97

El calor friccional que se genera durante la preparacin cavitaria o el

pulido de restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar dao. Si se
producen altas temperaturas durante largos perodos de tiempo, los
vasos y las clulas resultan afectados y parte de la pulpa se puede
volver necrtica. Se deben considerar varios factores como: la velocidad
de corte, la refrigeracin, la presin de corte, el tamao y tipo del
instrumental cortante rotatorio y la tcnica de corte.38,55,85
La velocidad de rotacin de un instrumento durante el corte de la
estructura dentaria se mide en revoluciones por minuto (r.p.m.).
Generalmente existen tres intervalos de velocidades: bajas o lentas
(menores de 12.000 r.p.m.), medias o intermedias (de 12.000 a 200.000
r.p.m.) y altas o ultraaltas (ms de 200.000 r.p.m.).97
Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor ser el calor que se
genere. Cuando la velocidad supera las 4.000 r.p.m. se debe emplear la
refrigeracin con un chorro de agua continuo o un roco de aire-agua
dirigidos al sitio de aplicacin de la fresa.38
La velocidad y eficacia de corte de un instrumento rotatorio dependen
en cierta medida de la maquinaria y la calidad de fabricacin.62 El corte
a baja velocidad es poco eficaz, consume mucho tiempo y obliga a
aplicar una fuerza relativamente intensa. Esto da lugar a que se
produzca calor en la zona de trabajo y a que se generen vibraciones de
baja frecuencia y gran amplitud. A baja velocidad las fresas tienden a
salirse de la preparacin cavitaria y puede desfigurar la superficie
dentaria.97
A altas velocidades se puede conseguir la velocidad superficial necesaria
para trabajar eficazmente con instrumentos de corte ms pequeos y
verstiles. Los instrumentos de diamante y de carburo logran su efecto
sobre la estructura dentaria ms rpidamente con menos presin,
vibraciones y produccin de calor.97
El tejido dentario se puede cortar a diferentes velocidades y depende del
resultado que se persiga. Si es necesario eliminar una mayor cantidad
de estructura dentaria en muy poco tiempo, se puede utilizar una
ultraalta velocidad con refrigeracin adecuada. Pero, para conseguir
cavidades de contornos muy precisos, con mayor exactitud y con la
conservacin de la estructura dentaria remanente se recomienda
emplear una baja velocidad.62
Seltzer y Bender 85 han recomendado el uso de una ultraalta velocidad
para eliminar el esmalte y la dentina superficial y una baja velocidad
para el acabado de las preparaciones. Estos autores, concluyen, que las
velocidades de 3.000 r.p.m. o menores y de 200.000 r.p.m. o mayores

son las ms seguras siempre que se use la refrigeracin adecuada. Las

velocidades entre 3.000 y 30.000 r.p.m. son las ms dainas para la
pulpa, inclusive con refrigeracin.
La magnitud del dao es mayor a velocidades hasta de 50.000 r.p.m.,
generadas por instrumentos operados con turbinas. El dao ms leve
ocurre con velocidades de 150.000 a 250.000 r.p.m., siempre y cuando
se use refrigeracin adecuada.85
Zach y Cohen 106 demostraron que un aumento de temperatura
intrapulpar de 5,5C resultaba en un ndice del 15% de muerte pulpar,
mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de 11C resultaba
en un ndice de muerte pulpar del 60%.
El refrigerante aplicado a la fresa reduce el calor generado durante el
corte. Existen 3 tipos de refrigerantes: el aire, el agua, y la combinacin
de ambos. Los refrigerantes ms empleados son el aire o las
pulverizaciones de aire-agua. El aire solo no evita los daos pulpares,
deseca innecesariamente la dentina y lesiona los odontoblastos.97
La pulverizacin de aire-agua es el mtodo ms utilizado para refrigerar,
humedecer y limpiar la zona de corte. Tambin, la pulverizacin lubrica,
limpia y refrigera el instrumento cortante, incrementando su rendimiento
y su longevidad.97 Este aerosol refrigerante debe incidir en la parte
activa del instrumento cortante rotatorio.8
El corte seco provoca un elevado estrs trmico, por lo tanto, se
recomienda el uso del corte hmedo durante los procedimientos
restauradores. El corte seco produce fracturas en el esmalte y puede
causar, adems, dao biolgico pulpar cuando el corte esta cerca de 1 o
2 mm de la pulpa. El uso de refrigeracin con agua durante el corte
elimina estas fracturas cuando el refrigerante se aplica en la interfase
del corte.19
Zach y Cohen 105 realizaron un estudio en monos para medir la
elevacin de la temperatura causada por los instrumentos rotatorios,
tanto con baja y alta velocidad, como con y sin refrigeracin. Los
cambios de temperatura registrados establecieron que la tcnica de
campo-lavado evitaba el excesivo calor generado dentro de la pulpa,
incluso en perodos prolongados de reduccin dentaria.
Se ha demostrado que la posibilidad de lesionar la pulpa disminuye si se
utiliza agua como refrigerante.85 El dao pulpar inmediato es mayor en
dientes enfriados con aire que cuando se usa agua.105,106 El
enfriamiento con agua tiene una ventaja sobre otros mtodos, incluso a
travs de perodos cortos, por la considerable reduccin trmica.

Adems, la eliminacin de desechos que se logra mejora por el

enfriamiento con el agua.85
La presin de corte que se ejerce durante la preparacin cavitaria
resulta de dos factores que estn bajo el control del profesional, como
son: la fuerza y el rea de contacto del instrumento de corte con la
superficie dentaria.62
Stanley y Swerdlow 92 estudiaron la presin aplicada durante los
procedimientos operatorios, utilizando 3 turbinas de aire para preparar
cavidades en 42 dientes in vivo. Los dientes fueron extrados dentro de
las 24 a 48 horas y examinados histolgicamente. A pesar de utilizar una
refrigeracin adecuada para prevenir las lesiones quemantes no se
minimizaron las respuestas inflamatorias cuando la tcnica operatoria
requera una aplicacin de fuerzas por encima de 8 onzas.
Las grandes presiones elevaron la temperatura pulpar, lo cual contribuy
al desarrollo de lesiones pulpares. Durante la preparacin cavitaria, en la
aplicacin de presin influyeron dos factores: la fuerza que implicaba la
aplicacin de la pieza de mano hacia el diente y el rea de corte de la
fresa en contacto con la superficie dentaria en cualquier momento. Por
lo tanto, concluyeron que si se aplicaban fuerzas de presin mayores de
8 onzas, a pesar del control del calor friccional, se podra iniciar una gran
respuesta inflamatoria pulpar.92
El uso del instrumental rotatorio es un factor que debemos considerar
cuando analizamos el efecto del calor friccional sobre el rgano dentinopulpar.38,55,85 Estos instrumentos cortantes rotatorios se pueden
clasificar en: fresas, piedras y puntas abrasivas. Dentro de las fresas, se
incluyen todos los instrumentos de corte. Dentro de las piedras, se
incluyen todos los instrumentos que actan sobre el diente con accin
abrasiva y producen un desgaste sobre su superficie.9
La parte activa del instrumental rotatorio puede ser de acero, de carburo
o de diamante.62 Las fresas de acero cortan bien la dentina a bajas
velocidades, pero se amellan rpidamente a velocidades altas o al cortar
el esmalte pierden eficacia y generan ms calor y vibraciones. Las fresas
de carburo cortan mejor a cualquier velocidad y rinden ms a
velocidades altas.97 Las fresas de carburo generan menos calor que las
de acero debido a que estas ltimas tienen un poder de corte menor. Se
ha registrado un menor dao trmico con fresas de carburo que con las
de acero. Las fresas de carburo producen afeccin pulpar insignificante
cuando la refrigeracin es adecuada.85
Las piedras de diamante desgastan la estructura dentaria y producen un
desgaste uniforme dentro de un amplio margen de velocidades. Pero, se

deben usar con una adecuada refrigeracin para eliminar los detritos
que se depositan en los espacios entre los granos abrasivos, debido a
que la piedra se embota y su eficacia se reduce, con la produccin de
calor por friccin.9,62
Los instrumentos de diamante y carburo que se emplea sin refrigeracin
daan ms intensamente a la pulpa, cuando no se usan de forma
intermitente. Inclusive, las piedras de diamante pueden lesionar a la
pulpa, an con la utilizacin de refrigerantes; sin embargo, esto se
puede relacionar a la aplicacin de presin adicional.85
Mount 62 afirma que las piedras de diamante se pueden utilizar dentro
de un amplio margen de velocidades entre 10.000 y 100.000 r.p.m.,
mientras que las fresas de carburo de tungsteno slo funcionan
adecuadamente a ms de 100.000 r.p.m. y las fresas de acero se deben
usar slo a menos de 10.000 r.p.m. Por encima de 10.000 r.p.m. se debe
usar agua pulverizada como lubricante.62
Es necesario determinar el tamao ptimo de una fresa en relacin con
la velocidad superficial lineal y valorar con exactitud la fuerza a la que
se puede someter dicha fresa sin producir dao. Cuanto mayor sea la
velocidad con la que la superficie de un material se desliza sobre la de
otro, ms rpido ser el efecto abrasivo y mayor la cantidad de material
cortado. La velocidad superficial lineal, es la velocidad que ejerce un
instrumento rotatorio con respecto al dimetro de la fresa y el nmero
de revoluciones por minuto, sta velocidad vara de acuerdo a la forma
de la fresa.62
En relacin al tamao de las fresas que se utilizan, las de tamao grande
generan ms calor, en comparacin con los instrumentos pequeos.85
Adems, los instrumentos pequeos presentan una mayor eficacia de
corte y poder de penetracin.62,97 Sin embargo, cuando estamos en
presencia de una caries muy profunda, se recomienda su eliminacin
con fresas redondas grandes en relacin a la cavidad y a una baja
velocidad, comenzando por las paredes y terminando por el piso
cavitario. En este sentido, no se recomienda, el uso de fresas redondas
pequeas y a una ultraalta velocidad, debido al peligro de exponer la
pulpa.8,9
En general, la tcnica de corte o instrumentacin cavitaria se debe
realizar con presin leve y toques intermitentes, profundizando el piso
por capas para permitir la salida de los detritos y la entrada del
refrigerante al fondo de la preparacin. El buen estado de los
instrumentos de corte es otro factor que debe tenerse en cuenta para no
ejercer mayor presin y ocasionar ms calor.38

Nyborg y Brnnstrom 69 refieren que la mayora de los daos trmicos a

la pulpa dental comnmente ocurren durante la preparacin cavitaria. Al
evaluar los efectos del calor regulado aplicado sobre la pulpa dental
humana, demostraron que las cavidades de aquellos dientes no
expuestos al calor no presentaron cambios apreciables, mientras que las
cavidades expuestas al calor presentaron una marcada aspiracin y
prdida de odontoblastos.
El calor que se genera al cortar el tejido dentario puede daar
considerablemente las clulas pulpares y tambin alterar la presin
intrapulpar ocasionando reacciones pulpares inflamatorias.85
El enrojecimiento de los dientes durante o despus de la preparacin
cavitaria o del tallado de la corona se ha atribuido al calor friccional. Es
caracterstico que la dentina coronal desarrolle un tono sonrosado poco
despus de que haya sido cortada. Este tono representa el estasis
vascular en el flujo sanguneo del plexo capilar subodontoblstico. En
condiciones favorables, esta reaccin es reversible y la pulpa sobrevive.
Sin embargo, el color prpura oscuro indica la existencia de trombosis, lo
cual se asocia con un pronstico ms desfavorable.55 La quemadura de
la dentina destruye las protenas en la superficie y produce toxinas que
luego son absorbidas por los tbulos y pasan a la pulpa actuando como
irritantes del tejido pulpar.38
Stanley y Swerdlow 91 realizaron un estudio para determinar la tcnica
operatoria que involucrara una combinacin de velocidad, instrumento
cortante, refrigerante y presin para permitir una preparacin cavitaria
con mnima reaccin pulpar. Ellos afirman que la combinacin de alta
velocidad, temperatura controlada y ligera carga es conveniente para
una mnima alteracin pulpar patolgica.

Desecacin de la dentina
La desecacin o deshidratacin de la superficie de la dentina, por la
instrumentacin, el calor friccional y la aplicacin excesivamente
prolongada sobre la dentina de aire o de frmacos deshidratantes como:
alcohol, cloroformo, ter, cloruro de calcio, cemento de silicato origina
una diferencia de presin entre los extremos del tbulo dentinario y
causa en consecuencia la remocin del contenido de los tbulos
dentinarios, provocando el fenmeno denominado aspiracin de los
odontoblastos.14,38
Cuando la superficie de la dentina recin cortada se seca con un chorro
de aire, se produce un rpido movimiento de lquido hacia el exterior de

los tbulos dentinarios como consecuencia de la activacin de las

fuerzas capilares en el interior de los mismos.55
Segn la teora hidrodinmica de la sensibilidad dentinaria, este
movimiento de lquido se traduce en estimulacin de los nervios
sensoriales de la pulpa. El movimiento del lquido tambin puede
arrastrar el ncleo de los odontoblastos hacia los tbulos. Estos
odontoblastos mueren y desaparecen al sufrir autlisis.12,13,14,15,55
Sin embargo, un procedimiento de corte o un chorro de aire no
necesariamente daa la pulpa 12,55. Pero si se aplica en la preparacin
cavitaria un chorro de aire constante causar inmediatamente
desplazamiento de los odontoblastos y posiblemente de los eritrocitos
dentro de los tbulos dentinarios involucrados, con todas las
consecuencias de una preparacin seca.59
Cuando ocurre una desecacin excesiva despus de una preparacin
hmeda se causa inflamacin; cuando ocurre despus de una
preparacin seca se agrava la situacin. Experimentalmente, se ha
demostrado que una cuidadosa rfaga de aire de corta duracin y
secado del piso de la cavidad con una torunda de algodn no causa
ninguna reaccin.59
Brnnstrm 14 afirma que un chorro de aire es capaz de causar un
rpido movimiento del lquido dentinario en los tbulos y un
desplazamiento de los odontoblastos. Un chorro de aire por ms de 10 a
20 segundos es capaz de causar un movimiento del ncleo
odontoblstico de 20 a 50 micrmetros hacia fuera de los tbulos
dentinarios.
Incluso este mismo autor afirma que una exposicin de la dentina por 2
minutos con un chorro de aire causa una rpida y severa aspiracin de
los odontoblastos, los cuales posteriormente sufren autlisis.15
El secado constante y la dispersin de los fragmentos con el aire
caliente del instrumento de corte durante la preparacin cavitaria bajo el
dique de goma, tambin puede contribuir a la inflamacin pulpar y a la
posible necrosis.50
Se ha encontrado que la preparacin de cavidades en seco daa ms a
la pulpa que aquella realizada con aerosol de agua. La deshidratacin
prolongada con aire produce desplazamiento odontoblstico y edema
pulpar, situacin que no puede revertirse humedeciendo la dentina
despus de preparar la cavidad.85

En conclusin, cualquier procedimiento que ocasione desecacin en

cualquier circunstancia, caliente o fra, por tiempo prolongado, causar
efectos dainos en la pulpa.50

Extensin de la preparacin
La preparacin de cavidades produce un aumento en el ndice de
renovacin del colgeno dentinario y cierto grado de lesin
odontoblstica. Los odontoblastos ubicados directamente bajo o cerca
de la cavidad preparada disminuyen la sntesis de protenas. Por lo
tanto, conforme aumenta la profundidad de la preparacin y mayor es la
aproximacin al ncleo odontoblstico, ms grave es la lesin.85
Pashley demostr que la reduccin del grosor de la dentina aumenta
considerablemente su permeabilidad. A medida que la preparacin
dentinaria se aproxima ms a la pulpa, mayor es el nmero de tbulos
daados por unidad de superficie. El dimetro de cada tbulo tambin
aumenta cerca de la pulpa. Estos dos factores contribuyen al incremento
de la superficie dentinaria de difusin.85
El aumento de la reaccin inflamatoria pulpar es directamente
proporcional a la profundidad de la cavidad preparada. Cuando no queda
ms de 0,5 mm de dentina, entre el piso de la cavidad y la pulpa, cada
disminucin en 0,1 mm intensifica la inflamacin en forma progresiva,
cuando la preparacin se hace con baja velocidad y sin
refrigeracin.38,85
Cuando las preparaciones a baja velocidad se hacen con sistemas de
refrigeracin adecuada, el piso de la cavidad puede acercarse mucho
ms a la pulpa (0,3 mm) con menor riesgo de producir una respuesta
inflamatoria intensa. Si se usa alta velocidad para preparar cavidades
(200.000 r.p.m. o ms) el dao tambin es menos grave, siempre y
cuando se aplique una refrigeracin adecuada en la interfase de la fresa
y la dentina.85
Cuando el espesor de la dentina remanente entre el piso de la
preparacin y el techo de la cmara pulpar es de 2 mm o ms, no es
frecuente que el calor provocado por el tallado, la aplicacin de
sustancias qumicas, el secado o la colocacin de cualquier material
restaurador produzca dao.38 Con 1,5 mm de dentina remanente
aparecen modificaciones en la capa odontoblstica. A medida que
disminuye el espesor de la dentina, aumenta la intensidad de las
respuestas pulpares. La profundidad excesiva tambin produce el

debilitamiento del piso pulpar y su flexin ante las cargas oclusales

provoca dolor.38,93
Tal como se mencion, al realizar un mayor desgaste dentinario se
produce ms dao a los odontoblastos. En este caso, la formacin de
dentina terciaria comienza a disminuir y la estructura se torna irregular.
Por lo tanto, despus de la preparacin de cavidades, la velocidad con
que se forma la dentina terciaria va a depender de la variacin en la
profundidad de las mismas.85
La sobreextensin de la preparacin cavitaria produce mayor dao de la
capa odontoblstica y si estas clulas pulpares se cortan cerca del
ncleo odontoblstico, muchas degenerarn. Tambin se va a producir,
frecuentemente, un desplazamiento de los odontoblastos dentro de los
tbulos dentinarios, las cuales degeneraran, descargan sus productos e
inician la respuesta inflamatoria en la pulpa dental.84
Al realizar una preparacin para corona completa y tratar de obtener
paredes paralelas, se corre el riesgo, ocasionalmente, de la aparicin de
un cambio de color, rosado o pardo en la dentina durante la preparacin
de la misma, se produce una hemorragia pulpar e inflamacin.85
Por lo tanto, se puede afirmar que cuanto ms profunda sea la
preparacin, mayor ser la inflamacin pulpar. La preservacin de un
buen espesor de dentina en el piso de la preparacin o al realizar una
preparacin para corona completa es de gran importancia para
mantener la salud pulpar.38,50,85

Presin de condensado del material restaurador

La amalgama dental es un material restaurador que requiere ser
condensado durante su insercin en la preparacin cavitaria. La tcnica
de condensacin empleada es un factor que determina la calidad de la
restauracin. El objetivo de la condensacin es compactar la aleacin de
amalgama en la cavidad preparada para asegurar una completa
continuidad de la fase de matriz entre las partculas de la aleacin
remanente. Esto permite un aumento de la resistencia de la amalgama.5
Se puede ejercer presin durante las maniobras de condensacin o
insercin de los materiales restauradores por medio de los
condensadores manuales o mecnicos y por presin directa del
material.38

Al colocar la amalgama dentro de la cavidad preparada, debe ser

inmediatamente condensada con suficiente presin para remover
burbujas y adaptar el material a las paredes. La superficie de la punta
del condensador y la fuerza que el operador ejerce sobre ella rigen la
presin de condensacin. Cuando se aplica una carga determinada con
un condensador de punta pequea se ejercer mayor presin sobre la
amalgama. Si la punta del condensador es ms grande, el operador no
presionar lo suficiente para condensar la amalgama y forzarla o llevarla
a las reas de retencin.5
En cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la
amalgama pueden producir inflamacin pulpar.38 Las respuestas
pulpares slo aparecen cuando la condensacin ocurre sobre los tbulos
dentinarios recin cortados.38,54
Stanley y Swerdlow 95 realizaron un estudio sobre las respuestas
pulpares a la condensacin manual y mecnica de la amalgama, los
autores encontraron acumulaciones densas de neutrfilos entre la
predentina y la capa odontoblstica, inclusive estas aglomeraciones
hacan presin dentro de la profundidad del tejido pulpar.
Estos autores consideran que la insercin fsica de la amalgama podra
ser uno de los factores que contribuyen a la aparicin de reacciones
inflamatorias pulpares. Posiblemente, las fuerzas utilizadas en la
condensacin de la amalgama son capaces de aumentar la respuesta
pulpar. Tambin se considera que las cavidades con pequeo espesor de
dentina remanente no deben ser sujetas a los efectos directos de la
condensacin de la amalgama.95
Sin embargo, en aquellos casos en los que existe dentina terciaria
inducida por procesos de caries o restauraciones previas o si fue
colocada una base de cemento antes de la insercin de la restauracin
no pareciera que se presentara una respuesta pulpar negativa.38,54
Es importante, considerar que la presin excesiva al condensar o
insertar un material restaurador puede causar una respuesta pulpar ms
desfavorable que la provocada por la preparacin cavitaria.38 Por ello,
se prefiere una condensacin moderada del material restaurador y un
adecuado espesor de dentina remanente en la preparacin cavitaria.95

Contraccin de polimerizacin del material restaurador

En aquellos casos que se van a restaurar con resina compuesta se debe
tomar en cuenta la contraccin de polimerizacin de estos materiales.

La contraccin de polimerizacin de las resinas compuestas tiende a

producir la separacin de la restauracin de las paredes dentinarias, lo
que origina una brecha a travs de la cual se produce filtracin marginal.
Tambin, al contraerse la resina compuesta, las cspides se flexionan y
la estructura dentaria queda en tensin y con sensibilidad, a su vez se
producen fisuras en el esmalte.38
Esta contraccin de polimerizacin de las resinas compuestas juegan un
papel importante en la adaptacin marginal. La tensin interna
generada en el medio ambiente limitada de una cavidad dentaria puede
exceder la resistencia adhesiva del adhesivo y producir una interfase
entre la pared cavitaria y la restauracin.30,43
Cuando la resistencia adhesiva es ms alta, esta contraccin puede
fracturar el sustrato dentario marginal y la misma resina compuesta y
producir una brecha marginal que va a permitir el ingreso de fluidos
bucales y bacterias a travs de la filtracin.30
La contraccin volumtrica aproximada de los materiales de
macrorrelleno es de un 1,0 a un 2,5%, las de microrrelleno es de un 2,0
a un 3,5%. En el caso de los materiales fotopolimerizados,
aproximadamente un 60% de la contraccin total tiene lugar durante el
minuto de la fotopolimerizacin; la contraccin aumenta si se prolonga
el tiempo de activacin de 30 a 60 segundos, el material ms cercano a
la luz activadora polimeriza primero, la contraccin se producir hacia la
fuente de luz, tendiendo a separar la resina de las paredes cavitarias.20
En el caso de la polimerizacin qumica, la contraccin es ms lenta y
tiende a dirigirse hacia el centro de la restauracin. Por lo tanto, se
generan menos tensiones sobre la interfase restauracin-diente.20
Sin embargo, en un estudio se analiz la direccin de contraccin de las
resinas compuestas al ser polimerizadas. Los resultados demostraron
que la direccin de contraccin no est afectada significativamente por
la direccin ni por la orientacin de la fuente de polimerizacin, est
determinada por la adhesin de la restauracin al diente y por las
superficies libres. De acuerdo con este estudio, las resinas compuestas
no se contraen hacia la luz y la direccin de contraccin est
determinada por la forma de la cavidad y la calidad de adhesin.43
Estos efectos se pueden reducir con diseos cavitarios adecuados,
mediante la colocacin incremental de capas de resina compuesta no
mayores de 1,5 a 2 mm en forma oblicua, la polimerizacin sucesiva de
pequeas porciones de material durante 40 segundos para compensar la
contraccin de polimerizacin y la ubicacin conveniente del extremo de

la unidad de fotopolimerizado, de manera de controlar la direccin de

sta.38,43
Otro manera de reducir la contraccin de polimerizacin del material
consiste en rellenar la preparacin con vidrio ionmero hasta el lmite
amelodentinario para disminuir el volumen de la restauracin de resina
compuesta. Pero actualmente, este mtodo para contrarrestar la
contraccin de polimerizacin est en controversia.38
Por lo tanto, es importante disminuir la contraccin de polimerizacin de
las resinas compuestas mediante las medidas mencionadas
anteriormente como: realizar preparaciones cavitarias adecuadas,
colocar la resina compuesta en capas incrementales y controlar el
procedimiento de polimerizacin para reducir la posibilidad de crear
brechas entre la restauracin y la estructura dentaria que permitan la
penetracin bacteriana a travs de la microfiltracin marginal.43

Pernos peripulpares para la retencin adicional de los materiales

restauradores
El perno peripulpar es un aditamento de retencin adicional del material
restaurador, una varilla pequea que se ajusta en el canal preparado en
la dentina lejos del espacio pulpar. Los tipos de pernos peripulpares que
se utilizan para la retencin de los materiales restauradores son: los
atornillados y los cementados.52
Los pernos atornillados proporcionan mayor retencin, su retencin es
activa. Ofrecen el riesgo potencial de transmitir ms tensin a la
estructura dentaria, por lo que pueden causar fisuras en el esmalte y la
dentina.52
El uso de pernos peripulpares atornillados para la retencin adicional de
los materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de
exponer inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas
dentinarias provocadas durante su insercin.38
Sin embargo, Pameijer y Stallard han comprobado que los pernos
peripulpares atornillados, no ocasionan grietas dentinarias y los casos,
en los cuales se han observado estas grietas, se pueden deber al
empleo de una tcnica inadecuada.52
Los pernos cementados proporcionan menos retencin, su retencin es
pasiva, dependen de su cercana estrecha a las paredes de la dentina,
pero sobre todo de la adherencia del medio de cementacin.52 La

colocacin profunda de estos pernos peripulpares cementados puede

aumentar la irritacin en una pulpa con signos de inflamacin crnica y
su fijacin con cemento de fosfato de zinc puede aadir otra posibilidad
de irritar a la pulpa. El uso de cementos de oxido de zinc y eugenol o
carboxilato de endurecimiento rpido, podra disminuir o evitar la
inflamacin en una pulpa normal. 85
Suzuki et al.89 realizaron un estudio en perros sobre los efectos
biolgicos que causan los pernos cuando se encuentran cerca de la
pulpa y el posible alivio de la inflamacin pulpar mediante la aplicacin
de hidrxido de calcio en la preparacin. Ellos demostraron que con el
uso del hidrxido de calcio, la insercin del perno redujo la reaccin
inflamatoria y con la presencia de dentina remanente la respuesta
pulpar fue mnima.
Es importante tomar en cuenta que cuando se requiere la colocacin de
pernos peripulpares se puede proporcionar una excelente forma de
retencin y resistencia para los materiales restauradores. Sin embargo,
los riesgos que estn involucrados son: el agrietamiento de la estructura
dentaria, perforacin en la cmara pulpar y, en consecuencia,
inflamacin pulpar, debido a una tcnica de preparacin y colocacin de
los pernos peripulpares inadecuada.82,52

Trauma inducido por sobrecarga oclusal

Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas, pueden causar
alteraciones pulpares tales como: calcificacin intrapulpar, pulpitis y
necrosis. Cuando una restauracin queda con contactos oclusales
inadecuados, el contacto repetido puede dar como resultado una
sensibilidad pulpar posoperatoria. 38,85
En un estudio, se evaluaron los efectos de las excesivas fuerzas
oclusales sobre la pulpa. En un molar con una restauracin de amalgama
con contacto inadecuado, se observaron inicialmente, cambios en los
tejidos periodontales, pero posteriormente se evidenci cicatrizacin y el
tejido pulpar permaneci normal. Las fuerzas oclusales excesivas por un
perodo de tiempo corto no parecen causar cambios pulpares. Sin
embargo, las fuerzas oclusales excesivas por un perodo de tiempo largo
si generan cambios pulpares con concentracin de macrfagos y
linfocitos, trastorno de la capa odontoblstica y depsito de dentina
terciaria.26 Posteriormente, pueden aparecer otras respuestas pulpares
como calcificacin, resorcin o necrosis.55

Rayos lser
El lser es un sistema que produce un haz luminoso intenso y se utiliza
para el tratamiento de los tejidos blandos y la modificacin de las
estructuras dentales duras, consiste en una amplificacin de luz por
emisin estimulada de radiacin.97
Se excita un cristal o un gas para que emita fotones lumnicos de una
longitud de onda caracterstica, que posteriormente son amplificados y
filtrados para obtener un haz de luz coherente. Los efectos del lser
dependen de la potencia del haz y del grado de absorcin del mismo.
Existen varios tipos disponibles con diferentes longitudes de onda. La
longitud de onda del lser puede ser muy grande (infrarrojo), estar
dentro del espectro visible o ser muy corta (ultravioleta). 97
En la actualidad, los equipos de rayos lser ms prometedores son los
de CO2 (anhdrido carbnico), los de Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminiogranate) y los de Er:YAG (erbio: itrio-aluminio-granate) y Argn. Los
lseres dentales producen efectos fototrmicos sobre los tejidos duros o
blandos que se quieren eliminar.97,67
A temperaturas bajas, por debajo de los 100C, el calor desnaturaliza las
protenas y produce hemlisis, coagulacin y contraccin. Por encima de
los 100C hace hervir el agua de los tejidos duros o blandos,
produciendo una expansin explosiva. Por encima de los 400C se
produce total carbonizacin de los materiales orgnicos. A medida que
va aumentando la temperatura entre los 400C y los 1400C, los
componentes inorgnicos experimentan cambios qumicos, pueden
fundirse o recristalizarse y se pueden evaporar. Las temperaturas reales
dependern de la composicin inicial del tejido afectado.97
La exposicin de la superficie dentaria al rayo lser debe permanecer
por debajo de 10J para estar dentro del rango de estrs trmico seguro y
no debe exceder de 30J para evitar dao pulpar irreversible. La
temperatura que se libera entre 10 a 30J es de aproximadamente, 2,2 a
5,5C.61
En las aplicaciones dentales se debe evitar el calentamiento excesivo
para proteger la pulpa dental. Se pueden tolerar temperaturas
superficiales elevadas durante perodos muy breves siempre que se
disponga del tiempo o la va para que se disperse dicho calor.97
Taylor, Bayne y Sturdervant 97 afirman que los estudios clnicos
realizados indican que los lseres pueden ser utilizados sin provocar
lesiones pulpares. Sin embargo, generalmente se considera que es

daino cualquier aumento de la temperatura pulpar que exceda de 4,55,5C.

Actualmente, se evala la posibilidad del uso del rayo lser para lograr
la proteccin dentino-pulpar. La fusin y la evaporizacin originadas por
las altas temperaturas inducidas pueden ocasionar una disminucin
importante de la permeabilidad dentinaria con la oclusin de los tbulos
dentinarios. Tambin, la accin de la temperatura puede eliminar los
grmenes patgenos existentes.1
Jayawardena et al.53 evaluaron en primeros molares superiores de ratas,
la respuesta de la pulpa despus de una exposicin pulpar con el lser
Er: YAG. Se demostr que hubo una buena capacidad de cicatrizacin
pulpar con la formacin de un puente de dentina y dentina terciaria
despus de la exposicin pulpar con el lser Er: YAG y tratada con
hidrxido de calcio.
Powell et al.75 utilizaron un equipo lser de CO2 con un poder de
densidad de aproximadamente 13 a 102J por cm2 en dientes de perros,
posteriormente realizaron una evaluacin histolgica y no observaron
dao pulpar o inflamacin. Por lo tanto, parece que el rayo lser de CO2
se podra usar para irradiar el esmalte sin causar dao pulpar.
Sin embargo, Miserendino et al.61 realizaron un estudio en terceros
molares humanos para examinar los efectos trmicos causados por la
exposicin directa al lser de CO2 y observaron que a niveles altos de
energa (30 a 250 J) se produca una elevacin de la temperatura
intrapulpar de 5,5 a 32 C causando dao pulpar irreversible. Por lo
tanto, ellos sugieren que la exposicin al lser de las superficies
dentarias deben permanecer por debajo de 10 J para estar dentro del
rango de tolerancia pulpar y no exceder de 30 J para evitar una dao
pulpar irreversible.61
La carbonizacin de los tejidos dentinarios depende del grado de
hidratacin y de su contenido orgnico. Si la energa lser que incide
sobre la dentina, es absorbida en vez de ser reflejada, se convierte en
calor. Dependiendo de la intensidad del rayo, la dentina se puede
quemar, derretir o evaporizar su matriz.67
El uso del rayo lser YAG es seguro para la pulpa cuando se utiliza con
parmetros limitados. El efecto del lser sobre la pulpa vara
significativamente en funcin del espesor de la dentina remanente, el
poder de densidad entre 10 a 30J, en la cual se genera una temperatura
de aproximadamente 2,2 a 5,5C, el tiempo de exposicin y una
adecuada refrigeracin para evitar el dao pulpar.55,61,66

Impresiones dentales
Durante la toma de impresin se pueden presentar cambios pulpares
dainos. La presin que se ejerce durante el procedimiento y la presin
negativa creada al retirar una impresin puede ocasionar algn tipo de
respuesta pulpar.50
Se ha descrito que el compuesto de modelar caliente produce dao
pulpar, al ser aplicado a las cavidades o a dientes tallados para corona.
Probablemente, esto se deba a la combinacin de calor y presin
ejercidos sobre la pulpa. Se ha demostrado que se producen
temperaturas intrapulpares de hasta 52C.33
Incluso se han observado alteraciones vasculares y odontoblsticas,
dilatacin de las arteriolas y formacin de una capa de odontoblastos
irregular. El uso de compuesto de modelar con banda de cobre tiene dos
riesgos para la pulpa: la produccin de calor y la fuerza hidrulica. Sin
embargo, los materiales de impresin como los hidrocoloides y los
elastmeros son bien tolerados por la pulpa.56
Nahon et al.68 realizaron un estudio para evaluar el efecto de cinco
materiales de impresin (polivinilsiloxano, politer, polisulfuro e
hidrocoloide reversible e irreversible) sobre la superficie dentinaria de
molares humanos tratados con un agente adhesivo dentinario. Ellos
concluyeron que el agente adhesivo dentinario tuvo un efecto
significativo en la disminucin de la permeabilidad dentinaria y ninguno
de los materiales de impresin afect la capa de dentina hibridizada.
Estos autores tambin consideran que el sellado mecnico de la
superficie dentinaria expuesta con un adhesivo dentinario,
efectivamente previene la irritacin qumica y mecnica del rgano
dentino-pulpar.
Se ha demostrado que se pueden presentar cambios pulpares dainos al
hacer impresiones a presin. La presin negativa creada al retirar una
impresin puede producir reduccin de la capa odontoblstica y
aspiracin de los odontoblastos por la desecacin de la dentina.80,50,85
En conclusin, se ha descrito que los materiales de impresin dental,
como los hidrocoloides y los elastmeros, son bien tolerados por la
pulpa.56 Se recomienda sellar la superficie dentinaria expuesta con un
sistema adhesivo, que puede actuar como una barrera efectiva contra la
irritacin qumica y mecnica del rgano dentino-pulpar durante la toma
de impresin. 68

Cementacin de restauraciones indirectas

La cementacin de restauraciones indirectas como una incrustacin o
una corona, muchas veces implica posteriormente, una sintomatologa
dolorosa que no cede, se genera una pulpitis irreversible.
Frecuentemente, la irritacin qumica del lquido del cemento y la gran
fuerza hidrulica ejercida durante la cementacin contribuyen en el
impulso del lquido hacia la pulpa, estos factores pueden desencadenar
una reaccin inflamatoria.50
Brnnstrm y Nyborg 18 compararon la reaccin pulpar a los cementos
de fosfato de zinc y policarboxilato de zinc usados con incrustaciones en
preparaciones cavitarias profundas. Los resultados indicaron que estos
cementos no causaron inflamacin pulpar. Ellos consideran que la
irritacin pulpar se puede producir por los restos que contienen
bacterias que se dejan en la superficie dentaria y permiten el
crecimiento bacteriano en la pulpa. Por lo tanto, dan importancia a la
limpieza de la preparacin cavitaria.
Cuando la cementacin de restauraciones indirectas se realiza con un
cemento de vidrio ionomrico o con un cemento resinoso, se puede
presentar sensibilidad posoperatoria. Pero, esto puede ocurrir cuando
hay una pulpitis preexistente, una preparacin cavitaria profunda
asociada a un espesor de dentina mnimo o por una invasin bacteriana
en la interfase diente-cemento.5
Por lo tanto, la cementacin de las restauraciones indirectas puede
desencadenar una reaccin inflamatoria pulpar por la infiltracin
bacteriana, ms que por la presin hidrulica ejercida durante la
cementacin y la irritacin qumica del cemento.5

Irritantes Qumicos del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de los

procedimientos restauradores

Antispticos, desecantes y desensibilizantes cavitarios

Antes de colocar el material de restauracin es indispensable eliminar
los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su
correcta adaptacin y evitar la filtracin marginal. Tambin es necesario

tratar la dentina con alguna solucin antisptica que acte sobre los
microorganismos residuales.38
El lavado con agua a presin permite desalojar la mayor parte de los
restos de las paredes cavitarias, pero para eliminar los ms adheridos se
necesitan sustancias antispticas como: nitrato de plata, fenol,
hipoclorito de sodio, perxido de hidrgeno, cido etildiaminotetractico
(EDTA) y clorhexidina.38,85
La aplicacin de nitrato de plata para esterilizar la dentina permite la
difusin rpida de las sales de plata por los tbulos dentinarios, estos
llegan al tejido pulpar, la penetracin aumenta con el paso del tiempo y
puede atravesar vas muertas, dentina irregular esclertica y barreras
calcificadas. Por lo tanto, el nitrato de plata resulta daino para la pulpa
y no se recomienda su uso como antisptico.48,84 El fenol, tambin es
citotxico y aumenta la permeabilidad dentinaria en vez de reducirla, lo
que puede provocar dao pulpar.85
El hipoclorito de sodio es una solucin acuosa que acta como solvente
orgnico de las estructuras celulares y matrices orgnicas de la dentina
y de la pulpa. Posee una buena accin antibacteriana y baja toxicidad
cuando se emplea a bajas concentraciones.38 Se recomienda aplicar
sobre la preparacin cavitaria hipoclorito de sodio al 5% por 25 o 20
segundos.23
Las soluciones de perxido de hidrgeno son potencialmente dainas, si
no se lavan posteriormente con agua. Pohto y Scheinin encontraron que
la aplicacin del perxido de hidrgeno sobre la dentina profunda en
incisivos de ratas, pudo atravesarla para formar embolos en la pulpa que
rompieron vasos sanguneos y la presin del oxgeno liberado interfiri y
alter la circulacin.85 Se recomienda usar el perxido de hidrgeno al
3% por 20 segundos y luego se lava con agua.23
El EDTA es un agente quelante inorgnico usado durante la
instrumentacin de conductos radiculares estrechos y como
complemento para remover la capa de desecho dentinario.36 Esta
solucin no produce irritacin pulpar, pero no se puede usar como
antisptico, ya que abre y ampla los tbulos dentinarios dejando la
dentina ms permeable.16
Otro producto como el Consepsis (Ultradent Products Inc., South
Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% se utiliza para la limpieza y
desinfeccin de cavidades 23. Camejo et al.23 recomiendan esta
sustancia para eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes
dentinarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y,
en consecuencia, reducir la filtracin marginal. 22

Brannstrm y Nyborg17 recomendaron el empleo de un limpiador de

cavidades, compuesto por clorhexidina y dodecildiaminoetilglicina en
una solucin de fluoruro de sodio al 3 % conocido como Tubulicid,
(Dental Therapeutics AB; Ektorp, Sweden). Sus estudios indicaron que tal
solucin elimin todos los microorganismos residuales de la preparacin
cavitaria sin irritar a la pulpa.
Tambin se han usado sustancias desecantes como: alcohol, acetona y
ter para limpiar y secar la dentina antes de colocar el material
restaurador. El alcohol provoca deshidratacin de la dentina y lesiona los
odontoblastos, ya que desnaturaliza las protenas de las prolongaciones
odontoblsticas, si se aplica en cavidades profundas y durante ms de
10 segundos.38,85
Seltzer y Bender 85 dicen que la justificacin aparente para esterilizar
las cavidades que van a ser obturadas, es por los microorganismos
presentes en las lesiones cariosas, los cuales pueden descalcificar la
estructura dentaria y causar protelisis de la matriz dentinaria. Adems,
consideran extremadamente difcil esterilizar la dentina excepto por el
uso de poderosos germicidas, que son irritantes para el rgano dentinopulpar.
Una variedad de sustancias desensibilizantes cavitarios se han usado
para controlar la hipersensibilidad dentinaria como: fluoruro de sodio,
fluoruro estaoso, cloruro de estroncio y nitrato de potasio. La mayora
de estas sustancias producen respuestas pulpares mnimas en
concentraciones bajas. 85
El fluoruro de sodio tiene la capacidad de estimular la formacin de
dentina reparadora, protegiendo a la pulpa contra los irritantes. Sin
embargo, las soluciones de fluoruro de sodio no deben usarse sobre la
dentina recin cortada, en especial en concentraciones altas debido a
que pueden producir destruccin o lesin de los odontoblastos. Pero la
aplicacin de fluoruro de sodio al 2% durante 2 minutos en
preparaciones cavitarias no tienen efectos adversos sobre la pulpa. 85
Algunas soluciones y dentfricos que contienen nitrato de potasio se han
recomendado para regular la hipersensibilidad dentinaria. Esta sustancia
qumica no causa efectos pulpares adversos. El nitrato de potasio al 5%
es seguro para ser usado como agente desensibilizante con respecto a la
pulpa dental. 96
La mayora de las sustancias antispticas producen dolor cuando se
aplican sobre la dentina debido a un trastorno del equilibrio fisiolgico
del lquido dentinario. Por lo tanto, se prefiere secar la cavidad con

torundas de algodn provocando menor dao38 y lo ms aconsejable es

que se utilicen soluciones detergentes y microbicidas como el
Tubulicid, (Dental Therapeutics AB; Ektorp, Sweden) o el Consepsis
(Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que son efectivos, sin
resultar dainos para la pulpa. 38
En general, las sustancias antispticas, los desecantes y los
desensibilizantes cavitarios se deben emplear mediante la aplicacin de
los elementos adecuados, en sus concentraciones correctas y durante el
tiempo indicado para evitar dao pulpar. 38
``
Materiales de proteccin y restauracin dental
En aos anteriores, se consideraba que todos los materiales de
proteccin y restauracin eran nocivos para la pulpa.54,59,84,85
Actualmente, se sabe que la patologa pulpar atribuida a los materiales
de restauracin es causada por la invasin bacteriana en preparaciones
cavitarias incorrectamente selladas.12,17,18,29,38,47,88
Todos los materiales de proteccin y restauracin actuales evaluados
segn las normas del Instituto Nacional Americano Estndar /
Organizacin Internacional Estndar (ANSI/ISO) y aceptados por la
Asociacin Dental Americana y la Federacin Dental Internacional
(ADA/FDI), si son adecuadamente manipulados y en ausencia de
infeccin, son bien tolerados por la pulpa. Por lo tanto, la irritacin
qumica es secundaria a la filtracin bacteriana.38,54
Kafrawy 54 consideraba que una de las causas importantes de la lesin
pulpar iatrognica es la irritacin qumica producida por los materiales
de proteccin y restauracin dental.
Sin embargo, l consideraba que el factor ms importante que
determinaba la intensidad de las reacciones pulpares a los materiales
restauradores es el espesor de dentina remanente, una capa de 2 mm
de dentina remanente proporciona una adecuada proteccin pulpar.
Mientras que los materiales colocados sobre la dentina recin cortada y
con un espesor menor de 2 mm son ms dainos. Tambin influye la
presencia de dentina terciaria y la penetracin de las bacterias
residuales que quedan sobre el piso de la cavidad o que logran entrar en
la cavidad despus de la restauracin.54
Actualmente, se mantiene que la difusin de los productos bacterianos a
la pulpa, es la causa principal de reacciones inflamatorias pulpares,
asociados a la microfiltracin marginal.37

Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo es la colocacin de un medicamento o
apsito en una pulpa que qued expuesta durante la remocin de las
ltimas porciones de la caries dental profunda. La finalidad de este
mtodo es inducir a las pulpas sanas jvenes a formar un puente de
dentina, con el fin de aislar el sitio de la exposicin y conservar la
vitalidad pulpar.24,58
El material de mayor eleccin utilizado para recubrir las exposiciones e
inducir la cicatrizacin pulpar es el hidrxido de calcio. Este material
produce necrosis por coagulacin de la superficie pulpar,
diferencindose el tejido subyacente en odontoblastos, los cuales
elaboraran una matriz que estimula la formacin de un puente de
dentina, el cual es ocasionado por el efecto irritante que le confiere su
alta alcalinidad.58
El mecanismo por el cual el hidrxido de calcio forma el puente de
dentina pareciera que se debe a una irritacin de bajo grado del tejido
pulpar subyacente. Los compuestos de hidrxido de calcio
comercializados en forma modificada son menos alcalinos y por tanto
menos custicos para la pulpa.24
El tejido qumicamente modificado que se produce se reabsorbe y
despus se forma el puente en contacto con el material de
recubrimiento. Cuando se utiliza el polvo de hidrxido de calcio, se forma
el puente en la unin del tejido alterado qumicamente con el tejido
conservado en la pulpa vital subyacente. El tejido alterado degenera y
desaparece, dejando una solucin de continuidad entre el material de
recubrimiento y el puente de dentina.24
Se ha aceptado el hidrxido de calcio como el material de eleccin en el
recubrimiento pulpar directo, debido a su capacidad comprobada de
formacin del puente de dentina terciaria. Adems, sirve como una
barrera protectora para el tejido pulpar, bloquea los tbulos dentinarios
y neutraliza el ataque de cidos orgnicos provenientes de algunos
cementos y materiales restauradores.22
Otro material utilizado para el recubrimiento pulpar directo es el sistema
adhesivo resinoso. Se ha descrito que un material de resina compuesta
se podra colocar sobre la pulpa, produciendo una respuesta favorable.
Se ha demostrado que la pulpa tiene su propia capacidad reparativa, es
capaz de cicatrizar y producir un puente de dentina en ausencia de

hidrxido de calcio.55 Pero, existe la controversia en relacin a su

utilizacin, debido a que se han presentado resultados poco
favorables.23
Kitasako et al.57 realizaron un estudio en monos para evaluar la
respuesta pulpar de 4 sistemas adhesivos resinosos usados como
agentes de recubrimiento pulpar directo All-Bond 2 (Bisco, Inc., Itasca,
IL, USA) , Bond Well LC (GC, Co., Tokio, Japn), Liner Bond II (Kuraray
Co., Ltd, Osaka, Japn), Superbond C & B (Sun Medical, Co., Kioto,
Japn). Los resultados indicaron que no hubo reacciones inflamatorias
pulpares severas, como necrosis o formacin de abscesos. La principal
reaccin de la pulpa expuesta fue una ligera infiltracin de clulas
inflamatorias y el rea expuesta se ocluy con la formacin de un
puente de dentina.
Sin embargo, Hebling et al.46 utilizaron un sistema adhesivo resinoso All
Bond 2 (Bisco, Inc., Itasca, IL, USA) como recubrimiento pulpar directo
para evaluar la biocompatibilidad con el tejido pulpar, despus de
realizar un grabado total con cido fosfrico al 10% por 15 segundos.
Ellos encontraron una gran rea de infiltrado inflamatorio y
odontoblastos muertos subalterno al material de recubrimiento pulpar.
Pero con el tiempo la reaccin inflamatoria se reemplaz por una
proliferacin fibroblstica, con macrfagos y clulas gigantes alrededor
de glbulos de resina dispersa en el tejido pulpar coronal. La reaccin
inflamatoria persistente y la alteracin hialina de la matriz extracelular
inhibi la formacin del puente de dentina y la reparacin completa de la
pulpa.46
Pameijer y Stanley 70 realizaron un estudio histopatolgico para
determinar si el grabado de la pulpa expuesta y luego la colocacin de
un sistema adhesivo es un tratamiento clnico viable. Ellos por medio de
sus resultados, contraindican el uso de la tcnica de grabado total y
agentes adhesivos dentinarios en los procedimientos de recubrimiento
pulpar vital, la mayora de las pulpas se vuelven no vitales y hay poca
formacin de puente dentinario.
Existe controversia en relacin a la utilizacin de los sistemas adhesivos
como recubridores pulpares, se ha sugerido su capacidad para la
induccin de una cicatrizacin exitosa, pero se han descrito resultados
poco favorables usando una tcnica de grabado total como
procedimiento para el recubrimiento pulpar y se recomienda despus de
la exposicin, colocar hidrxido de calcio fotopolimerizado con luz sobre
la exposicin y luego el resto de la preparacin puede ser grabada y
restaurada con un sistema adhesivo y un material restaurador.22

Recubrimiento pulpar indirecto

El recubrimiento pulpar indirecto es el tratamiento y la proteccin de la
dentina profunda prepulpar, para que sta, a su vez, preserve la
pulpa.60 La proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras,
sustancias y materiales que se utilizan durante la preparacin y
restauracin de la cavidad con la finalidad de preservar la vitalidad del
rgano dentino-pulpar.23
Es una tcnica para evitar la exposicin pulpar en el tratamiento de
dientes con lesiones cariosas profundas en los que no haya evidencia
clnica de degeneracin pulpar o patologa periapical. Este
procedimiento permite al diente utilizar los mecanismos protectores de
la pulpa contra la caries. En la tcnica de recubrimiento pulpar indirecto
se eliminan las capas externas de la dentina cariada y la mayora de las
bacterias de la lesin. Esta tcnica se basa en el sellado de la lesin, la
eliminacin del substrato sobre el cual actan las bacterias para producir
cido, la detencin del proceso de caries y el mecanismo reparador que
sera capaz de depositar dentina terciaria y que evitara la exposicin
pulpar.22,24
Los materiales utilizados en el recubrimiento pulpar indirecto son: los
barnices, el hidrxido de calcio y las bases cavitarias. Los barnices son
soluciones de resinas naturales o sintticas en lquidos voltiles como
acetona, cloroformo, ter, entre otros, que una vez aplicados, se
evapora el solvente para dejar una delgada capa semipermeable y
proteger el fondo de la preparacin cavitaria. Estos actan como aislante
qumico y elctrico, pero no trmico. Su funcin principal es reducir la
microfiltracin marginal, sin embargo, su uso clnico ha disminudo, al
ser reemplazado por los sistemas adhesivos.23,38,60
El hidrxido de calcio, como se mencion anteriormente es el material
de eleccin como recubridor pulpar, promueve la formacin del puente
de dentina, pero es soluble en los lquidos bucales y puede llegar a
disolverse debido a su poca rigidez, resistencia compresiva y traccional,
adems no es adhesivo. Por lo tanto, es necesario la colocacin adicional
de otro material.23,60
Para aislar la pulpa de la difusin trmica que ocurre por restauraciones
metlicas y la accin irritante de los compuestos qumicos de algunos
materiales restauradores se usan diversas bases y cementos como:
cemento de xido de zinc-eugenol, fosfato de zinc, policarboxilato de
zinc y cemento de vidrio ionomrico.5,85

Los cementos a base de xido de zinc-eugenol son materiales de

restauracin provisional, tambin empleados como revestimiento y base
cavitaria; es sedativo. Bsicamente, el polvo contiene xido de zinc y el
lquido es eugenol. El eugenol es un derivado del fenol, es un producto
txico que puede producir trombosis de los vasos sanguneos si se aplica
directamente en el tejido pulpar.55,85
Brnnstrm 12 consider que el cemento de xido de zinc y eugenol
podra causar al principio una leve y, ocasionalmente, moderada
inflamacin en la pulpa, especialmente, cuando se aplic sobre una
pared dentinaria delgada.
Trowbridge et al.99 afirman que el eugenol es capaz de bloquear los
potenciales de accin de las fibras nerviosas, por lo cual tiene un efecto
directo sobre las membranas celulares nerviosas del complejo dentinopulpar.
Gerosa et al. 39 consideran que los efectos txicos del eugenol
dependen de la concentracin y el perodo de tiempo en que las clulas
se exponen al eugenol. La posibilidad que ocurra irritacin pulpar
aumenta conforme mayor es la cantidad de eugenol libre en la mezcla.
Por lo tanto, es poco probable que una mezcla espesa de xido de zinc y
eugenol irrite la pulpa. Adems, se ha observado que la irritacin pulpar
es leve despus que se coloca xido de zinc y eugenol en una
cavidad.85
El eugenol libre es el responsable del efecto sedativo, este tiene la
propiedad de bloquear la transmisin nerviosa e interferir con la
respiracin celular, debido a la penetracin del eugenol libre en las
clulas pulpares, en consecuencia, se puede producir una necrosis
pulpar.23,29 Meryon realiz varios pruebas con el cemento de xido de
zinc y eugenol para evaluar el efecto txico del eugenol y encontr que
ste podra pasar la barrera dentinaria. Sin embargo, cuando el espesor
de dentina es mayor, el efecto txico del eugenol es menor. 50
El cemento de fosfato de zinc se puede utilizar como base y como
agente de cementacin de restauraciones. 5 El polvo contiene xido de
zinc, xido de magnesio y pigmentos y el lquido contiene cido
fosfrico. Watts 104 realiz un estudio para evaluar la respuesta de la
pulpa expuesta al cemento de fosfato de zinc en ratas y encontr
extensa necrosis y abscesos apicales en 40% de los dientes. Si este
cemento no se manipula adecuadamente, pudiera daar gravemente a
la pulpa por sus propiedades irritantes esenciales, las cuales se
atribuyen al contenido de cido fosfrico y a la reaccin exotrmica.5,85

Por lo tanto, es necesario una adecuada manipulacin del cemento.

Durante la realizacin de la mezcla se debe utilizar una loseta fra para
disminuir el efecto exotrmico del material y tambin se debe proteger
la dentina subyacente contra la infiltracin del cido por los tbulos
dentinarios con un material de proteccin dentino-pulpar.5
El cemento de policarboxilato de zinc se utiliza para la cementacin de
restauraciones y como base cavitaria.5 Este cemento est compuesto
por polvo de xido de zinc modificado y una solucin acuosa de cido
poliacrlico. El material se adhiere al esmalte y la dentina por quelacin;
es bactericida y es bien tolerado por la pulpa. 55,85
El cemento de vidrio ionomrico se utiliza como: base cavitaria, material
de restauracin y agente de cementacin. Es un cemento que se adhiere
qumicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, presenta baja
solubilidad y contraccin al endurecer, produce un buen sellado de la
dentina y es biocompatible. Se considera un buen material en la
proteccin dentino-pulpar. 23
Sonoda et al. 88 evaluaron histopatolgicamente la reaccin del tejido
pulpar a cuatro cementos dentales comnmente usados (cemento de
vidrio ionomrico, cemento de policarboxilato de zinc, fosfato de zinc y
xido de zinc y eugenol) en pulpas expuestas de monos seguida por la
colocacin de una restauracin adhesiva. Todos los cementos causaron
una inflamacin pulpar aguda de moderada a severa.
Ellos concluyeron que las reacciones de las pulpas expuestas debajo de
estos cuatro cementos son diferentes dependiendo del material usado y
la irritacin qumica se debe a la ausencia de un espesor de dentina
remanente apropiado. Adems, afirman que la invasin bacteriana a
travs de la microfiltracin marginal, es el mayor riesgo de irritacin
pulpar que la toxicidad de los materiales dentales. 88
En este sentido, Brnnstrm y Nyborg18 afirman que el cemento de
fosfato de zinc y el de policarboxilato de zinc no causan inflamacin
pulpar per se y le atribuyen una gran importancia a la limpieza de la
cavidad y a la ausencia de una brecha entre la pared cavitaria y el
material que permita el crecimiento bacteriano.

Materiales de restauracin dental

Durante muchos aos se crea que los componentes txicos de los
materiales eran los responsables de la lesin pulpar. Entre las
propiedades de los materiales capaces de producir lesiones son: la

acidez, la absorcin de agua durante la colocacin, el calor generado

durante su colocacin y la pobre adaptacin marginal y como
consecuencia, la contaminacin bacteriana. 55
Por lo general, los materiales dentales no se adaptan perfectamente a la
estructura dentaria como para proporcionar un sellado hermtico,
permitiendo la penetracin de las bacterias por las brechas existentes
entre el material de restauracin y la pared cavitaria. Probablemente, las
bacterias que crecen debajo de las restauraciones originan productos
txicos que se pueden difundir a travs de los tbulos dentinarios y
producir una reaccin inflamatoria en la pulpa subyacente. 55
Entre los factores que determinan la posibilidad que las bacterias
situadas debajo de las restauraciones daen la pulpa, se incluyen: la
patogenicidad de los microorganismos, la permeabilidad de la dentina
subyacente y la capacidad de una pulpa irritada para generar dentina
terciaria. 55
Amalgama: La amalgama dental se utiliz por primera vez en el siglo XVI
para restaurar los dientes cariados. Este material es bien tolerado por la
pulpa85; sin embargo, se recomienda el uso de recubrimientos o bases
para prevenir las molestias de la conduccin trmica por el metal y
ayudar a disminuir los efectos de la condensacin de la amalgama.
55,85
Si se usa slo amalgama como material para restauracin, sin una capa
basal de resina, barniz, recubrimiento o base, se puede producir,
posteriormente, una inflamacin pulpar como consecuencia de las
microfiltraciones iniciales. 48
En cavidades superficiales restauradas con amalgama, no existen las
reacciones pulpares o son mnimas. En preparaciones ms profundas, la
inflamacin que ocurre despus de la insercin de la amalgama es leve
o moderada, pero hay inhibicin en la formacin de dentina terciaria
como consecuencia del dao odontoblstico que resulta de una
preparacin cavitaria profunda. 85
Actualmente, las amalgamas con alto contenido de cobre se usan en
odontologa debido a sus propiedades mecnicas, su resistencia
compresiva y su mejor integridad marginal. 5
Sin embargo, las restauraciones de amalgama pueden producir una
sensibilidad trmica postoperatoria.53 Por lo tanto, se recomienda usar
un barniz y una base (cuando sea necesario) debajo de la restauracin
de amalgama para proteger a la pulpa, sellando los tbulos detinarios y
evitando la sensibilidad postoperatoria. 50,55

Resinas compuestas: La aplicacin clnica de resina compuesta se

asoci, anteriormente, con una intensa irritacin de la pulpa debido a un
aumento y una congestin de los vasos sanguneos, un desplazamiento
de los odontoblastos y un depsito de dentina terciaria.46 Pareciera que
todas las resinas compuestas irritan la pulpa dental, pero, generalmente,
la irritacin es leve. Probablemente, la microfiltracin es el factor ms
importante en el dao del tejido pulpar. 85
En 1987, Fusayama recomend el uso de un nuevo sistema de resina
compuesta con el cual sugiri el grabado de la dentina y el esmalte con
cido fosfrico, esto acab con la controversia si el uso de los cidos
sobre la dentina vital causaban respuestas pulpares adversas.40
Gilpatrick et al. 40 evaluaron histopatolgicamente el efecto del grabado
total de la dentina con cido fosfrico al 10% en cavidades preparadas
slo hasta la unin dentina-esmalte, en pacientes jvenes. Los
resultados indicaron que la aplicacin de cido fosfrico al 10% en la
dentina, por un perodo de 20 segundos, en pacientes con un espesor
adecuado de dentina remanente no es perjudicial para los tejidos
pulpares.
La necesidad del grabado de la dentina con un cido, a travs del cual
se remueve la capa de desecho, produce la apertura de los tbulos
dentinarios y la desmineralizacin de la dentina intertubular. Esto
aumenta la permeabilidad y la posibilidad de penetracin de irritantes
hacia el rgano dentino-pulpar.23 En este sentido, los acondicionadores
de dentina y las resinas compuestas son biolgicamente activos y
pueden tener efectos nocivos sobre la microcirculacin pulpar cuando se
prolonga el tiempo de grabado cido.51
Para proteger la dentina del grabado cido es necesario lograr el sellado
de los tbulos dentinarios y la adhesin del material restaurador
mediante el empleo de sistemas adhesivos, en consecuencia se obtiene
una mejor resistencia adhesiva y una menor microfiltracin.40
Los sistemas adhesivos son resinas que difunden fcilmente a travs de
los tbulos dentinarios y en la dentina intertubular para formar la capa
hdrida. La hibridizacin es el proceso en el cual la superficie de la
dentina se desmineraliza por la accin de un cido y luego se impregna
con un sistema adhesivo que polimeriza, entrelazndose con la red de
fibras colgenas expuestas por la descalcificacin. Esta capa hbrida
acta como una proteccin pulpar que sella la superficie dentaria y
reduce la microfiltracin y la sensibilidad postoperatoria.23,45

Hashieh et al.44 compararon la citotoxicidad de nuevos agentes

adhesivos de cuarta y quinta generacin, debido a que se ha
demostrado que la polimerizacin de la resina no es completa, esto trae
como consecuencia la presencia de monmeros citotxicos capaces de
alcanzar el espacio pulpar a travs de la dentina residual, causando
inflamacin pulpar. Ellos demostraron que los sistemas adhesivos de
quinta generacin son menos citotxicos que los de cuarta generacin.
Hebling et al.46 evaluaron la respuesta del rgano dentino-pulpar al
aplicar un sistema adhesivo en una preparacin cavitaria profunda. Ellos
concluyeron que la aplicacin de un sistema adhesivo sobre la dentina
de una cavidad profunda ofreca una biocompatibilidad aceptable, pero
la intensidad de la respuesta del complejo dentino-pulpar depender del
espesor de dentina remanente.
Pameijer y Stanley 70 realizaron un estudio histopatolgico para
determinar si el grabado de la pulpa expuesta y luego la colocacin de
un sistema adhesivo es un tratamiento clnico viable. Los autores,
basados en estos resultados, contraindicaron el uso de la tcnica de
grabado total y agentes adhesivos dentinarios en los procedimientos de
recubrimiento pulpar vital, dado que la mayora de las pulpas se vuelven
no vitales y hay poca formacin de puente dentinario.
Cox et al. 27 evaluaron la respuesta histolgica de 127 pulpas expuestas
y 332 no expuestas para determinar la biocompatibilidad del
imprimador, del adhesivo y de la resina compuesta. Al aplicar los nueve
sistemas adhesivos, se demostr que no eran txicos ni para las pulpas
expuestas y ni para las no expuestas. Ellos concluyeron que estos
sistemas adhesivos son biolgicamente compatibles con la pulpa y si se
presenta inflamacin o necrosis, resulta de la microfiltracin marginal y
no del material.
El calor que se genera sobre la pulpa por la lmpara de fotopolimerizado
se debe ser tomar en cuenta cuando se polimerizan grandes
restauraciones o incrustaciones que necesitan varias exposiciones
consecutivas de fotopolimerizado, debido al posible dao trmico en el
proceso de endurecimiento de los materiales restauradores. Este calor
puede afectar la temperatura pulpar, producir una reaccin exotrmica
y, en consecuencia, sensibilidad postoperatoria. 73
Actualmente, se emplean con frecuencia las resinas compuestas que
implican el uso de un cido y un sistema adhesivo. Este procedimiento
se considera seguro debido a que se ha demostrado su
biocompatibilidad con la pulpa. Sin embargo, se debe tomar en cuenta el
espesor de dentina remanente, el cido utilizado en el tiempo indicado y
la colocacin inmediata del sistema adhesivo que va a permitir sellar los

tbulos dentinarios y va a mejorar la adhesin del material restaurador

con la estructura dentaria, esto evita la irritacin del rgano dentinopulpar por la microfiltracin marginal. 40,46,50
Vidrio ionomrico: El cemento de vidrio ionomrico consiste en un vidrio
de aluminosilicato y un cido polialquenoico que fragua mediante una
reaccin cido-bsica entre el relleno y la matriz.63
Los cementos de vidrio ionomrico que combinan las propiedades de
resistencia, rigidez y liberacin de fluoruro de un polvo de vidrio de
silicato, con las caractersticas de biocompatibilidad y de adhesin de un
lquido de cido poliacrlico. Tienen baja toxicidad y son potencialmente
anticariognicos. 50
Se ha demostrado que el cemento de vidrio ionomrico Fuji IX (GC,
Co., Tokio, Japn) tiene una buena biocompatibilidad y no induce efectos
dainos sobre las clulas pulpares .86 Pero el cemento de vidrio
ionomrico con partculas de plata es altamente txico e induce a un
dao pulpar irreversible.35
El vidrio ionomrico es bien tolerado, incluso en pulpas expuestas.69 Se
ha identificado que el problema principal en la odontologa restauradora
es la microfiltracin entre las paredes cavitarias y la restauracin, que
permite la entrada de bacterias y toxinas a travs de la interfase,
capaces de penetrar el complejo dentino-pulpar y ocasionar una
respuesta inflamatoria en la pulpa. 63
Sin embargo, hace muchos aos la acidez inicial de los cementos de
vidrio ionomrico se ha asociado con irritacin pulpar y posible necrosis.
Estos efectos del cido pueden ser el resultado de los efectos
hidrodinmicos en el complejo dentino-pulpar, especialmente, cuando la
dentina es delgada y el cido disuelve la capa de desecho y la dentina
peritubular, aumenta la permeabilidad de la dentina, y ocasiona
sensibilidad y dao pulpar. Esto ocurre cuando la manipulacin del
cemento, la preparacin dentaria y los procedimientos de cementacin
no son adecuados.87,90
Ms bien, se ha descrito que el vidrio ionomrico estimula la
remineralizacin de la dentina afectada debido a la liberacin de los
iones de fluoruro, calcio, estroncio y fosfato. Esto permite que la pulpa
inicie su recuperacin mediante el depsito de dentina terciaria que va a
proporcionar una proteccin adicional a futuras agresiones bacterianas.
63

Agentes de cementacin
Los cementos de fosfato de zinc y policarboxilato de zinc usados como
agente de cementacin de restauraciones indirectas no causan
inflamacin pulpar. Si se presenta una irritacin pulpar, probablemente,
es por las bacterias que permanecen en la preparacin cavitaria, stas
logran penetrar la pulpa y producir una respuesta inflamatoria pulpar. 17
Brnnstrm y Nyborg 18 realizaron una investigacin comparativa en 41
pares de dientes con cemento de fosfato de zinc y carboxilato de zinc.
Ellos, realizaron las preparaciones cavitarias en cada diente, se dej un
espesor de dentina de 1 mm, se limpi con un chorro de agua, se sec
con aire y se frot con una torunda de algodn impregnada con una
solucin microbicida. Luego, se cementaron en los dientes unas
incrustaciones con cemento de fosfato de zinc y otras con cemento de
policarboxilato de zinc.
Los autores, en sus resultados, no encontraron signos de inflamacin
pulpar en la mayora de los dientes. Pero, cuando se observ inflamacin
pulpar en ciertos dientes, probablemente, podra ser por una limpieza
deficiente de la preparacin cavitaria y por una remocin incompleta de
la capa de desecho y bacterias. Tambin, cuando exista un espacio
entre el cemento y la pared cavitaria, que permita el crecimiento
bacteriano. Por lo tanto, estos autores, afirman que el cemento de
fosfato de zinc y policarboxilato de zinc no causan inflamacin pulpar y
le dan importancia a la limpieza de la preparacin cavitaria antes de la
cementacin de la restauracin para remover las bacterias, debido a que
se disminuye la irritacin pulpar.18
El cemento de vidrio ionomrico y el cemento resinoso, pueden producir
cierta sensibilidad postoperatoria. Pero, esto puede ocurrir cuando hay
una pulpitis preexistente, una preparacin cavitaria profunda asociada a
un espesor de dentina mnimo o por una invasin bacteriana en la
interfase diente-cemento.5
Por lo tanto, es necesario considerar la presencia de bacterias entre las
restauraciones y el tejido dentario, debido a que stas son,
generalmente, las responsables de la inflamacin y necrosis pulpar. 21

Agentes blanqueadores dentales

El blanqueamiento dental es un tratamiento que consiste en aclarar el
color de una diente mediante la aplicacin de un agente qumico para
oxidar la pigmentacin orgnica del diente. 78

Los agentes blanqueadores dentales ms frecuentes son agentes

oxidantes, tambin pueden utilizarse agentes reductores. Suelen
emplearse soluciones acuosas con diversas concentraciones de perxido
de hidrgeno y perxido de carbamida.78,79 Estos actan sobre la
estructura orgnica de los tejidos dentarios.78
El perxido de hidrgeno es un agente oxidante, se presenta en
concentraciones del 30 al 35%. Este se difunde a travs de la matriz
orgnica del esmalte y la dentina. Este agente blanqueador es castico y
quema los tejidos por contacto, liberando radicales libres txicos,
aniones perhidroxilos o ambos compuestos. El perxido de carbamida,
tambin denominado perxido de hidrgeno y urea, se presenta en
concentraciones del 3 al 15%. 78 El perxido de hidrgeno y de
carbamida se utilizan generalmente, en el blanqueamiento
extracoronal.79
Las tcnicas de blanqueamiento de dientes vitales incluyen una tcnica
denominada blanqueamiento en el consultorio dental o blanqueamiento
de poder que consiste en el uso de calor y la luz halgena para activar al
perxido de hidrgeno, el calor que se genera puede producir dolor e
inflamacin y una tcnica denominada blanqueamiento a domicilio o
mediante frula nocturna que consiste en una tcnica autoaplicada por
el paciente, a travs de una placa plstica con un agente clareador a
base de perxido de carbamida, de frecuencia y duracin variables,
orientado y supervisado por el profesional. Tambin, se puede realizar
una combinacin de ambas tcnicas.78
Se han evaluado los efectos del perxido de carbamida al 10% en capas
subsuperficiales del esmalte humano, en cuanto a microdureza,
microestructura y contenido mineral y se comprob que el perxido de
carbamida al 10% no caus cambios, clnicamente significativos, locales
microestructurales y qumicos en el esmalte.74
Potocnik, Kosec y Gaspersic 74 consideran que la microdureza del
esmalte blanqueado con perxido de carbamida al 10%, generalmente,
no se afecta, pero creen que pueden ocurrir erosiones, los cuales causan
ms rpidamente en el esmalte cervical un mayor nmero de poros con
un gran dimetro y se produce una mayor adhesin de bacterias
cariognicas. Adems, el esmalte va a ser ms permeable a las
bacterias y en consecuencia, se presenta una progresin ms rpida de
las lesiones cariosas.
Se ha estudiado el efecto del perxido de hidrgeno sobre la estructura
y la resistencia del esmalte. Sin embargo, se ha descrito muy poco sobre

las alteraciones morfolgicas de la estructura externa del esmalte

despus del blanqueamiento. 78
Anderson et al.4 afirman que el blanqueamiento dental vital con
perxido de carbamida al 10%, es un procedimiento de rutina, en el cual
no se evidencia dao pulpar permanente.

Irritantes bacterianos del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de

los procedimientos restauradores

Caries dental
La caries dental es el producto de una serie de cambios que ocurren por
el desequilibrio inico en el proceso de desmineralizacin y
remineralizacin de los tejidos duros del diente, que resulta del
metabolismo de los carbohidratos por parte de las bacterias de la placa
y este proceso, en consecuencia, con el tiempo puede provocar una
prdida de minerales que podra terminar en la formacin de una
cavidad si no se interfiere a tiempo.7
Es, esencialmente, una enfermedad bacteriana pero tiene una etiologa
multifactorial. Los Streptococcus mutans son el principal factor etiolgico
en la formacin de la caries y los Lactobacilos son los microorganismos
secundarios que prosperan en el medio carioso y contribuyen a la
progresin de la caries.81
Los productos del metabolismo bacteriano, fundamentalmente, los
cidos orgnicos y las enzimas proteolticas, destruyen el esmalte y la
dentina, generando una reaccin inflamatoria pulpar, a su vez la extensa
invasin de la dentina se traduce, a veces, en una infeccin bacteriana
de la pulpa. La difusin de estas sustancias txicas se produce a travs
de los tbulos dentinarios. Entre las reacciones bsicas que tienden a
proteger la pulpa frente a la caries se encuentran: la disminucin de la
permeabilidad de la dentina, la formacin de una nueva dentina y las
reacciones inflamatorias e inmunolgicas. 55
Los cambios patolgicos que ocurren en la dentina como consecuencia
de la caries dental se dividen en cinco zonas: zona de degeneracin
grasa, zona de esclerosis dentinaria, zona de desmineralizacin, zona de
invasin bacteriana y zona de dentina descompuesta. 83

La respuesta ms frecuente a la caries es la esclerosis de la dentina.76

En esta reaccin, los tbulos dentinarios llegan a estar parcial o
completamente llenos de depsitos minerales. 55,85
La formacin de un tracto muerto en la dentina es otra posible reaccin
a la caries. Un tracto muerto es un rea de la dentina en que los tbulos
dentinarios estn desprovistos de procesos odontoblsticos. 55
El alcance de la inflamacin pulpar bajo la lesin cariosa depende de la
profundidad de la invasin bacteriana y el grado de reduccin de la
permeabilidad de la dentina producida por la esclerosis dentinaria y la
formacin de la dentina terciaria. 55
A medida que las bacterias convergen en la pulpa, se van manifestando
los rasgos caractersticos de la inflamacin aguda. Entre ellos se
incluyen las respuestas vasculares y celulares en forma de
vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular y acumulacin
de leucocitos. 55
El espesor de la dentina y el grado de mineralizacin de la dentina
restante es un factor determinante en el perfil de la dentina como una
barrera eficaz. La rapidez y el grado de flujo de estos estmulos nocivos
hacia la pulpa estn relacionados de manera directa con la ausencia o
presencia de una barrera dentinaria densa. Por lo tanto, las ms
permeables podran ser un tracto de dentina muerta (tbulos vacos) y le
seguira la dentina primaria. Por otra parte, la dentina terciaria es mucho
menos permeable. 50,100
Por ello, el avance lento o rpido de la caries como enfermedad sirve
para estimular la produccin de una barrera eficaz de dentina terciaria.
La lesin de avance rpido sobrepasa la capacidad de defensa pulpar
por calcificacin, mientras que la lesin de avance lento da el tiempo
necesario para que se forme dentina esclertica y terciaria, stas sirven
de defensa. 50,100
La dentina afectada y descalcificada por la caries podra ser la va para
la invasin y la penetracin bacteriana de la pulpa, se podra
desencadenar una pulpitis reversible, luego, una pulpitis irreversible y
finalmente, una necrosis pulpar. 50

Capa de desecho

La capa de desecho es una capa amorfa y relativamente lisa de detritos

microcristalinos, cuya superficie no posee rasgos distintivos y no puede
detectarse a simple vista. 55
Cuando la superficie dentaria se instrumenta con instrumentos rotatorios
y manuales durante la preparacin cavitaria, las virutas de detritos son
diseminadas sobre las superficies del esmalte y la dentina, formando la
capa de desecho. 102,103
Su espesor vara de 0,5 a 5 micrmetros, segn el instrumento de corte
empleado, la utilizacin de refrigeracin, la velocidad de corte y la
regin de la dentina preparada. 82,83,7. Su composicin indica la
estructura de la dentina subyacente, pricipalmente, hidroxiapatita
pulverizada y colgeno alterado, mezclado con saliva, bacterias y otros
detritos de la superficie cortada o desgastada. 102,103
La capa de desecho puede actuar como una barrera de difusin
disminuyendo la permeabilidad de la dentina en, aproximadamente, un
86%. Sin embargo, la capa de desecho es porosa y tiene microcanales
entre las partculas que puede permitir tanto la salida del fluido
dentinario como la entrada de toxinas microbianas y agentes
destructivos de la pulpa. 11
Brnnstrm 12 observ en la capa de desecho la presencia de bacterias
viables que podran inducir al fracaso de la restauracin. Las bacterias
se pueden multiplicar en las paredes cavitarias, obtienen los nutrientes
de la capa de desecho y del lquido dentinario. Adems, esta capa puede
ser fcilmente hidrolizada por los fluidos pulpares o por los originados de
la microfiltracin marginal y en consecuencia descomponerse con el
tiempo. El resultado es que los metabolitos bacterianos difunden a
travs de los tbulos dentinarios y lesionan la pulpa.55
Para remover la capa de desecho se puede aplicar cido ctrico al 50% o
cido fosfrico al 37% por 15 segundos, inclusive, se pueden aplicar
otros cidos ms dbiles por 30-60 segundos. Este procedimiento no
produce dao pulpar.16
Debido a que la preservacin de la capa de desecho puede dificultar la
penetracin de los adhesivos, se introdujeron los sistemas adhesivos
que remueven, sustituyen o modifican la capa de desecho.11

Microfiltracin marginal

La microfiltracin marginal es el ingreso de fluidos bucales a lo largo de

cualquier interfase entre la superficie dentaria y la restauracin.16 La
microfiltracin marginal en torno a diversos materiales de obturacin se
considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano
hacia la pulpa, caries y trastornos pulpares. 85,107
La microfiltracin es un proceso dinmico que puede o no, disminuir con
el tiempo, como un resultado de la exposicin a la saliva, pelcula y
placa bacteriana, con cambios que pueden alterar el espacio entre el
diente y la restauracin. 10,12,37
La causa principal de la microfiltracin es la pobre adaptacin de los
materiales restauradores a la estructura dentaria, por la condicin
misma del material o por la insercin incorrecta por parte del operador.
Otra causa es la contraccin del material por cambios qumicos o fsicos,
despus de colocados, como por ejemplo: la contraccin de
polimerizacin de las resinas acrlicas,89 la contraccin inicial en las
amalgamas o la contraccin por fluctuaciones trmicas. Tambin, la
deformacin elstica del diente por las fuerzas masticatorias puede
aumentar el espacio entre el diente y el material restaurador. 12,21
La manifestacin biolgica ms importante de la microfiltracin es el
reinicio de caries y la patologa pulpar, adems de la sensibilidad
postoperatoria. Hace algn tiempo se crey que los ingredientes txicos
de los materiales era la razn principal de los problemas pulpares
postrestauraciones. 28
Pero, actualmente se mantiene que la difusin de productos bacterianos
a la pulpa es la causa principal de problemas pulpares, asociados a la
microfiltracin. 12 Por lo tanto, las bacterias juegan el papel ms
importante en el desarrollo de la inflamacin pulpar, que el tipo de
material restaurador utilizado. 28
Con el desarrollo de la tecnologa adhesiva dental se puede prevenir y
disminuir la microfiltracin marginal, estos permiten el sellado de los
tbulos dentinarios, la preservacin de la estructura dentaria, la
adhesin de los materiales restauradores y la longevidad de las
restauraciones. 11,37

Desinfeccin y esterilizacin del instrumental utilizado durante la

ejecucin de los procedimientos restauradores
Los avances en el control de la infeccin generan cambios definitivos en
el consultorio y en el tratamiento odontolgico para evitar la transmisin

de enfermedades infecciosas. Los objetivos en el control de la infeccin

son: disminuir el nmero de microorganismos patgenos y eliminar la
contaminacin cruzada. Por lo tanto, es necesario mtodos de
esterilizacin y desinfeccin de los instrumentos empleados en los
procedimientos restauradores. 6,94
La esterilizacin es el proceso que destruye todos los tipos y formas de
microorganismos, se incluyen virus, bacterias, hongos y esporas. Los
principales mtodos de esterilizacin son: el autoclave a vapor, el calor
seco, el vapor qumico a presin y el xido de etileno. 6,94
La desinfeccin es un proceso menos letal que la esterilizacin. La
tcnica de desinfeccin empleada es por inmersin, se pueden usar las
soluciones de glutaraldehdo, dixido de cloro, hipoclorito de sodio,
yodforos, alcoholes y compuestos de amonio cuaternario. 6,94
Epstein et al. 32 considera el riesgo potencial de transmisin infecciosa
del virus herpes simple a travs de la pieza de mano y del instrumental
rotatorio dental, debido a que este virus se puede retener y sobrevivir en
los instrumentos odontolgicos. Sin embargo, el virus se puede eliminar
con una adecuada desinfeccin y esterilizacin. Estos autores, tambin
consideran otros virus como: la hepatitis B y el virus de
inmunodeficiencia humana, aunque no existen evidencias
epidemiolgicas de transmisin de estas enfermedades infecciosas.
Brnnstrm y Nyborg 17 han descrito la presencia de bacterias en las
preparaciones cavitarias, las mismas se encuentran en la cavidad bucal,
ellas logran penetrar y crecer en los tbulos dentinarios a travs de la
difusin de sus productos bacterianos y de esa manera van a producir
inflamacin pulpar. Por lo tanto, estos autores recomiendan el uso de
una solucin microbicida en las preparaciones cavitarias para eliminar
las bacterias.
En general, antes de comenzar el tratamiento odontolgico es
indispensable realizar una adecuada historia clnica e identificar a los
pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles para tomar las
precauciones en el manejo de sangre y lquidos corporales, evitndose la
contaminacin cruzada.94 Adems, debido al riesgo de transmitir
enfermedades infecciosas a travs del instrumental odontolgico y la
presencia de bacterias en la cavidad, es necesario, realizar una
adecuada desinfeccin y esterilizacin del instrumental y tambin, la
limpieza de la cavidad con una solucin microbicida que tiene un efecto
sobre los hongos y las bacterias. 17,32

Respuesta del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de los

procedimientos restauradores
Durante la ejecucin de los procedimientos restauradores se somete al
rgano dentino-pulpar a irritantes fsicos y qumicos y responde con una
reaccin inflamatoria. La pulpa irritada por estos estmulos externos
puede reaccionar de manera positiva, formando dentina terciaria y de
manera negativa, mediante la oclusin de sus vasos sanguneos por un
mecanismo exagerado de autodefensa que la lleva, en ltima instancia,
a la necrosis.8
Los estados pulpares pueden ser reversibles o irreversibles.5 Como se
mencion anteriormente, la respuesta inflamatoria de la pulpa hacia los
materiales restauradores es leve y transitoria; se puede producir una
reaccin pulpar adversa cuando estamos en presencia de una invasin
bacteriana. 54
Existen dos mecanismos bsicos de defensa de la pulpa: la
dentinognesis reparadora y la inflamacin. La dentina terciaria o de
reparacin se deposita debajo de los tbulos dentinarios afectados,
tambin hay formacin de zonas muertas debido a la degeneracin de
las fibras de Tomes y se puede desarrollar una esclerosis dentinaria.54 Si
la respuesta inflamatoria pulpar es severa, se perjudicar la actividad
dentinognica reparativa. 65
La respuesta pulpar a los procedimientos restauradores se puede
clasificar: en lesiones leves, las cuales son aquellas en las que la zona
rica en clulas no est afectada y se limitan a los tbulos dentinarios
cortados.5 La mayora de los odontoblastos situados bajo la zona daada
sobreviven a las lesiones leves que sufre la dentina. En la unin dentinapulpa se deposita dentina terciaria normal.48
En las lesiones moderadas, cuya zona rica en clulas est afectada y la
inflamacin se extiende hacia la pulpa central,8 las clulas pulpares
producirn un tejido duro reparador de caractersticas muy variables. La
forma depender del tipo y la fase de diferenciacin de las clulas que
se encargan del proceso primario de reparacin por calcificacin.49
Las lesiones graves que se caracterizan porque, tanto la zona rica en
clulas como la pulpa central, se presentan modificadas en sus
estructuras normales y las lesiones se extienden ms all de la zona
limitada por los tbulos cortados.8
Los procedimientos restauradores que daan a la dentina, irritan a las
prolongaciones protoplsmicas de los odontoblastos. Tambin puede
ocurrir el desplazamiento de los ncleos de los odontoblastos a la

dentina, los cuales sufren autlisis dentro de los tbulos dentinarios.

50,85
Como respuesta al dao odontoblstico se produce una aceleracin en la
formacin de dentina terciaria y en la predentina hay mineralizacin de
los ncleos degenerados. La formacin de dentina terciaria depender
de los estmulos nocivos persistentes. 50,85
La densidad de los odontoblastos y la actividad de reparacin de la
pulpa dental puede ser correlacionada con las dimensiones de la
preparacin cavitaria, los tratamientos de grabado y los materiales
restauradores utilizados en las preparaciones cavitarias. El dao
odontoblstico aumenta cuando el espesor de dentina remanente
disminuye. 2
La respuesta inflamatoria se relaciona con mecanismos directos e
inmunolgicos. La lesin directa de la pulpa se produce a travs de los
tbulos dentinarios, los irritantes penetran a travs de ellos para
establecer contacto y destruir los odontoblastos y las clulas
subyacentes. El proceso inmunolgico y la lesin concomitante
comprenden otro mecanismo que interviene en el desarrollo de las
pulpitis. 50
El resultado final es la liberacin de mediadores qumicos que inician la
inflamacin. Hay una respuesta vascular con extravasacin de lquido
hacia los espacios del tejido conectivo (edema), lo cual produce una
elevacin en la presin local y altera o destruye la capa de
odontoblastos. En el proceso inflamatorio predomina un infiltrado de
clulas agudas que a su vez son reemplazadas por clulas
mononucleares crnicas. 50
La capacidad de la pulpa para soportar la lesin se relaciona con la
gravedad de sta. Pudiera ocurrir una pulpitis reversible que se
caracteriza por una lesin de predominio crnico y la inflamacin se
circunscribe a la base de los tbulos afectados. Este proceso
inflamatorio reactivo se resuelve o disminuye al eliminar el factor
irritante.50
Si la lesin es ms severa se produce una pulpitis irreversible. La pulpa
se ha daado ms all de cualquier reparacin posible, aunque se
elimine el factor irritante. La pulpa se degenerar poco a poco y
ocasionar una necrosis y una destruccin reactiva. 50
Los factores que condicionan la respuesta pulpar son: un diente joven,
pequeo, con cmara pulpar amplia sin dentina terciaria, el estado de
defensas del paciente, el tamao del foramen apical (amplio o estrecho)

y la existencia o no de traumas agregados al producido por los

procedimientos restauradores. Otros factores que son inherentes al
operador son: la aplicacin de una tcnica inadecuada por la utilizacin
de una presin de corte excesiva, el uso de instrumental cortante
amellado o desafilado, el corte muy rpido, continuo y sin
intermitencias, sin refrigeracin o con refrigeracin deficiente. 8
Para preservar la integridad pulpar durante los procedimientos
restauradores, el profesional debe tener en cuenta ciertas precauciones
para evitar o disminuir las lesiones pulpares. En los procedimientos de
corte se debe utilizar una alta velocidad de rotacin de la fresa, un
sistema de refrigeracin eficaz, un instrumental estril para evitar la
transmisin de enfermedades infecciosas, una presin ligera, con un
corte intermitente, un instrumental manual o rotatorio de tamao y
forma de acuerdo a la preparacin cavitaria. 8,19,38,59,85,92,96,97
Tambin se debe evitar la desecacin de la dentina, dejar un espesor de
dentina remanente de 2 mm o ms, no aplicar una fuerza excesiva al
colocar una restauracin, emplear con cautela los pernos peripulpares
para retener el material restaurador, no colocar irritantes qumicos a la
dentina recin cortada, no emplear agentes esterilizantes casticos en la
cavidad, elegir cuidadosamente los materiales de restauracin,
considerando las propiedades fsicas y biolgicas de los mismos.
8,38,55,59,85
Como se mencion anteriormente, la difusin de los productos
bacterianos a la pulpa es la causa principal de las respuestas pulpares,
asociados a la microfiltracin, que se produce por una adaptacin
inadecuada de los materiales restauradores a la estructura dentaria. Por
lo tanto, es necesario prevenirla mediante el control de varios factores
como: la interfase diente-material, las propiedades fsicas de los
materiales y la tcnica de restauracin. 37
Finalmente, durante la ejecucin de los procedimientos restauradores se
puede presentar una reaccin pulpar, que va a depender de los irritantes
del rgano dentino-pulpar. La pulpa se va a defender y va a reparar el
dao sufrido, pero si el dao es severo, se puede producir una necrosis
pulpar. Por lo tanto, es necesario, conservar la vitalidad pulpar por medio
de ciertas precauciones para evitar una respuesta inflamatoria pulpar.
8,54,55

Discusin

El rgano dentino-pulpar est sometido a diversos irritantes durante la

ejecucin de los procedimientos restauradores, tales como: irritantes
fsicos, qumicos y bacterianos.38,50,55,85 Por lo tanto, es necesario
analizar los mecanismos para prevenir, disminuir y controlar el efecto de
estos irritantes.
El profesional ha estado mucho tiempo preocupado por el potencial dao
biolgico que pueda ocurrir en el tejido pulpar por las excesivas
temperaturas. Por lo tanto, es importante, conocer los factores que
desencadenan calor sobre el rgano dentino-pulpar. Zach y Cohen 106
despus de realizar varios experimentos en monos han demostrado que
un aumento de temperatura intrapulpar de 5,5C result en un 15% de
muerte pulpar, mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de
11C result en un 60% de muerte pulpar.
Estos valores de aumento de temperaturas que causan dao irreparable
en el tejido pulpar no se han establecido de manera concluyente. Sin
embargo, Brown, Christensen y Lloyd 19 recomiendan dejar 2 mm de
espesor de dentina entre el tejido pulpar y el piso de la preparacin
cavitaria para asegurar un adecuado aislamiento del tejido pulpar a las
tcnicas operatorias termognicas potencialmente traumticas.
Tambin, es importante considerar algunos factores que intervienen en
la produccin de calor sobre el rgano dentino-pulpar durante la
preparacin cavitaria como: la velocidad rotacional, la refrigeracin del
instrumental en el campo operatorio, la magnitud y direccin de la
presin sobre el instrumento de corte, la esterilizacin del instrumental,
la tcnica de corte, el tamao y la forma de la fresa. Adems, se incluye
el tipo de tejido cortado y el tiempo de contacto continuo del
instrumento con el tejido.85
Es importante conocer que la mayora de las sustancias qumicas como
antispticos, desecantes y desensibilizantes utilizadas durante los
procedimientos restauradores pueden irritar la pulpa si son aplicadas
inadecuadamente, en concentraciones mayores y en tiempo prolongado.
De igual modo la irritacin qumica que puedan causar estas sustancias
y los materiales restauradores, es secundaria a la invasin bacteriana.
La penetracin bacteriana al rgano dentino-pulpar se produce por
medio de la caries dental, la capa de desecho y la microfiltracin
marginal. La difusin de los productos bacterianos a la pulpa es la causa
principal de respuestas inflamatorias pulpares.38 Varios investigadores
han demostrado que la presencia de bacterias dentro de la brecha de la
restauracin y la dentina adyacente producen inflamacin pulpar y
necrosis. 10,12,17,21,28,29,38,64,107

Las respuestas del rgano dentino-pulpar ante una irritacin depende

del agente causante y de su proximidad a la pulpa. Generalmente,
cuando la irritacin es leve se forma dentina terciaria, pero si la lesin es
moderada o severa se presenta inflamacin pulpar.54 Las respuestas
pulpares se caracterizan por un proceso inflamatorio que tiende a
defender la integridad de la pulpa y a reparar el dao sufrido. Los
estados pulpares pueden ser reversibles o irreversibles.8 Cuando la
pulpa se daa ms all de cualquier reparacin posible, se degenerar
poco a poco y, en consecuencia, se producir una necrosis y una
destruccin reactiva. 50
Cuando se considera la eleccin de un tratamiento, los beneficios
teraputicos deben ser superiores a la probabilidad de causar una lesin.
Generalmente, no se puede evitar completamente una reaccin pulpar
durante la ejecucin de los procedimientos restauradores; inicialmente,
se provoca una respuesta inflamatoria transitoria. Por ello, el profesional
debe tomar en cuenta los peligros potenciales sobre el rgano dentinopulpar y evitar daos irreversibles. En este sentido, con la aplicacin de
una adecuada tcnica durante la ejecucin de los procedimientos
restauradores, el rgano dentino-pulpar podr tolerar bien dichos
procedimientos, debido a su capacidad de defensa y preservar la
integridad pulpar.55

Conclusiones
1. Los irritantes del rgano dentino-pulpar durante la ejecucin de los
procedimientos restauradores pueden ser: fsicos (calor friccional,
desecacin dentinaria, extensin de la preparacin, presin de
condensado del material, colocacin de pernos peripulpares, contraccin
de polimerizacin del material, rayos lser, impresiones dentales y la
cementacin de restauraciones), qumicos (sustancias antispticas y
materiales de proteccin y restauracin dental) y bacterianos (caries,
capa de desecho y microfiltracin marginal).
2. Las altas temperaturas generadas durante la preparacin cavitaria
por largos perodos de tiempo y sin refrigeracin adecuada pueden
daar considerablemente las clulas pulpares y alterar la presin
intrapulpar ocasionando reacciones pulpares inflamatorias irreversibles.
3. Para la proteccin del rgano dentino-pulpar se recomienda el uso de
ultraalta velocidad rotacional durante el corte, con una refrigeracin de
aire-agua, con una ligera presin, con la tcnica de toques intermitentes,
con el uso del instrumental rotatorio de tamao y forma de acuerdo a la
preparacin cavitaria.

4. La instrumentacin cavitaria se debe realizar con el instrumental

cortante rotatorio de tamao adecuado en relacin a la cavidad. Los
instrumentos pequeos presentan una mayor eficacia de corte y poder
de penetracin. Por ello, cuando estamos en presencia de una caries
profunda, se debe eliminar con fresas redondas grandes que tienen un
menor poder de penetracin y a una baja velocidad para evitar la
perforacin de la pared pulpar y la exposicin pulpar accidental.
5. En una preparacin cavitaria, cuando el espesor de la dentina
remanente entre el piso de la preparacin y el techo de la cmara pulpar
es de 2 mm o ms, no es frecuente que se produzcan reacciones
inflamatorias pulpares. La preservacin de un buen espesor de dentina
es de gran importancia para preservar la salud pulpar.
6. Durante la ejecucin de cualquier procedimiento, que ocasione
desecacin dentinaria, caliente o fra, por tiempo prolongado, causar
efectos dainos sobre el rgano dentino-pulpar.
7. El uso de pernos peripulpares atornillados para la retencin adicional
de los materiales restauradores es riesgoso tanto por la posibilidad de
exponer inadvertidamente la pulpa, como por las microfracturas
dentinarias provocadas durante su insercin. Sin embargo, con la
aplicacin de una adecuada tcnica de preparacin y colocacin de
estos pernos peripulpares disminuye tal riesgo.
8. Durante la toma de una impresin y la cementacin de una
restauracin indirecta se ejerce presin, en consecuencia, se pueden
producir cambios pulpares, bsicamente, por la presencia de la capa de
desecho y de bacterias en la preparacin cavitaria. En este caso, es
necesario la limpieza de la cavidad con una solucin microbicida.
9. Los materiales restauradores si son correctamente manipulados y en
ausencia de infeccin, son bien tolerados por la pulpa. La irritacin
qumica es secundaria a la filtracin bacteriana. La respuesta
inflamatoria de la pulpa hacia los materiales restauradores pareciera ser
leve y transitoria; una reaccin pulpar adversa solamente ocurre cuando
existe una invasin pulpar por bacterias o toxinas.
10. La contraccin de polimerizacin de las resinas compuestas tiende a
producir la separacin de la restauracin de las paredes dentinarias, lo
que origina una brecha a travs de la cual se puede producir invasin
bacteriana. Esto se reduce con un diseo cavitario y una tcnica de
restauracin adecuada.

11. La microfiltracin marginal en diversos materiales restauradores se

considera como la causa de hipersensibilidad, crecimiento bacteriano
hacia la pulpa, caries y trastornos pulpares.
12. El rgano dentino-pulpar responde hacia un irritante con una
respuesta inflamatoria. La pulpa puede reaccionar de manera positiva,
formando dentina terciaria y de manera negativa, mediante la oclusin
de sus vasos sanguneos por un mecanismo exagerado de autodefensa
que la lleva, en ltima instancia, a la necrosis.
13. Para preservar la integridad pulpar durante los procedimientos
restauradores, el profesional debe tener en cuenta ciertas precauciones
para evitar o disminuir las lesiones pulpares. Con la aplicacin de una
adecuada tcnica durante la ejecucin de los procedimientos
restauradores, el rgano dentino-pulpar puede tolerar bien algunos
irritantes, debido a su capacidad de defensa.