EL PROCESO PSICOLOGICO DE LA PROMOCION Y DE LA

PREVENCION
LUIS FLOREZ-ALARCON*
Departamento de Psicologa, Universidad Nacional de Colombia

ABSTRACT
From a psychological viewpoint, health promotion and diseases prevention are conceived
under a partial approximation framework, such as the adoption of healthy behaviors
through the implementation of healthy educational procedures. These procedures derive
from

diverse

models

or

from

theoretical

approximations

concerning

the

promotion/prevention psychological dimension. Such models may adjust to all of the

psychological process involved, whether in a great extent or to a lesser extent. This process
fluctuates between the knowledge of a given behavior and its actual practice, going as far
as recovery in case of relapse. It is hereby proposed that the so called stagemodels set up
a better approximation to the process than the so called cognitive-socialmodels. Finally,
it is emphasized here the need to place health educational psychological procedures under
more general frames of work, that take into account the biological, social and cultural
aspects of promotion/prevention, such as the so called PRECEDE-PROCEED frame
structure.
Key words:

Health promotion, diseases prevention, social-cognitive models, stage

models.
RESUMEN
Se conceptualiza psicolgicamente a la promocin de la salud y a la prevencin, en una
aproximacin parcial, como la adquisicin de comportamientos saludables mediante la
implementacin de procedimientos de educacin para la salud. Dichos procedimientos se
derivan de diversos modelos o aproximaciones tericas acerca de la dimensin psicolgica
de la promocin/prevencin, modelos que pueden ajustarse en mayor o menor grado a todo
el proceso psicolgico involucrado; este proceso oscila entre el conocimiento acerca del
comportamiento y su prctica efectiva, extendindose hasta la recuperacin en casos de
recaida. Se propone que los modelos denominados de etapas constituyen una mejor
aproximacin

a dicho proceso que los modelos denominados cognoscitivo-sociales.

Finalmente, se enfatiza la necesidad de enmarcar los procedimientos psicolgicos de

*

luis@florez.info
Avances en Psicologa Clnica Latinoamericana, Vol. 18, 2.000, 13-22.

EL PROCESO PSICOLOGICO

educacin para la salud dentro de marcos de trabajo ms generales, que tomen en cuenta
los aspectos biolgicos, sociales y culturales de la promocin/prevencin, tales como el
marco denominado PRECEDE-PROCEED.
Palabras clave: Promocin de la salud; prevencin, modelos cognoscitivo-sociales;
modelos de etapas.

Si se acepta la amplia conceptualizacin de la psicologa de la salud como campo

de interseccin entre toda la ciencia psicolgica, de una parte, con el sistema total de la
salud, de otra (Stone, 1988), se puede comprender el papel protagnico que tiene la
explicacin y la modificacin del estilo de vida de la persona en los niveles de promocin
y de prevencin propios del sistema de salud. Ese papel resulta cada vez ms decisorio en
la medida en que dentro del cuadro epidemiolgico de la poblacin se combinan los
problemas o enfermedades crnicos, asociados al desarrollo de la sociedad industrial, con
los problemas infecciosos y otros ms, caractersticos de etapas sociales anteriores; bien
se conoce la relacin estrecha entre el estilo de vida y la aparicin o la evolucin de las
enfermedades crnicas como el cncer, los accidentes cerebrovasculares y otras, que se
constituyen e importantes causas actuales de morbimortalidad, lo cual demanda a la
psicologa el aporte de respuestas ms contundentes que las que ha dado hasta el
momento al campo de la promocin y de la prevencin (Fernndez-Ros, Cornes y
Codesido, 1997).
La anterior conceptualizacin de la psicologa de la salud, no obstante, debe
hacerse en una marco que tambin tome en cuenta que los factores individuales propios
del estilo de vida son determinantes de la salud en interaccin con otros factores de tipo
orgnico, con las influencias sociales y comunitarias, con las condiciones de vida y de
trabajo, y con las condiciones socioeconmicas, culturales y medioambientales en
general. No hacerlo as conduce al riesgo de incurrir en un sesgo individualista, que lleva
a descargar sobre la persona toda la responsabilidad por su salud y su enfermedad
(Marks, 1996).

EL PROCESO PSICOLOGICO

Hecha la aclaracin anterior, desde una perspectiva psicolgica, parcialmente se

puede considerar a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades como
dos caras de una misma moneda. En este sentido la prevencin se refiere a la adquisicin
de aprendizajes dirigidos a la disminucin de factores de riesgo propios de un estilo de
vida insano, mientras que la promocin se refiere a la adquisicin de hbitos saludables o
de factores protectores de la salud. Ambas metas forman parte de una estrategia de
educacin para la salud, entendida como una compleja combinacin de mtodos de
aprendizaje conducentes a la adopcin de comportamientos tiles para mejorar o sostener
a la salud (Polaino-Lorente, 1987).
La adquisicin de un comportamiento saludable, o, en general, la modificacin de
un comportamiento que afecte a la salud, constituye un proceso multideterminado por
factores interactuantes, ms que un fenmeno simple y continuo de sumatoria algebraica
de diversos factores aislados. Dicho proceso abarca una secuencia de etapas o de fases
que van desde la informacin sobre los comportamientos, hasta el diseo de estrategias
de autocontrol para su adquisicin, mantenimiento o recuperacin en casos de recaida. La
secuencia representa la propuesta acerca de una dimensin psicolgica de la
promocin/prevencin concebida como proceso y comprende, por lo menos, las
siguientes fases:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS/PROTECCIONES

CLARIDAD SOBRE LA PROPIA EXPOSICION AL RIESGO/PROTECCION
INTENCIONES DE INVOLUCRARSE EN LA MODIFICACION DEL RIESGO/PROTECCION
TOMA DE DECISIONES PARA MODIFICAR EFECTIVAMENTE EL RIESGO/PROTECCION
ELABORACION DE PLANES DE AUTOCONTROL O DE MANEJO DE CONTINGENCIAS,
CONDUCENTES A LA IMPLEMENTACION DE LAS DECISIONES
MANTENIMIENTO DE LAS ACCIONES
PLANES DE RECUPERACION EN CASO DE RECAIDAS

Son mltiples las aproximaciones conceptuales o modelos que se han propuesto

para tratar de explicar la manera como ocurre el aprendizaje de un hbito saludable;
dichos modelos abarcan en alguna medida las fases del proceso mencionado antes, y han
encontrado validez para algunos propsitos parciales de promocin/prevencin. No es el
propsito de este escrito hacer una revisin de dichos modelos, ni mucho menos de los
hallazgos en torno a su aplicabilidad para fines de promocin/prevencin, pero s sealar
las caractersticas sobresaliente de algunos que se consideran importantes, ya sea por la

EL PROCESO PSICOLOGICO

frecuencia con que se utilizan, o por su grado de adecuacin a la dimensin psicolgica

de la promocin/prevencin.
Los modelos denominados cognoscitivo-sociales acerca de la adquisicin de los
comportamientos saludables (Conner y Norman, 1995) han enfatizado el rol de las
percepciones de vulnerabilidad o susceptibilidad al dao, la percepcin de la severidad del
dao potencial, la percepcin de la amenaza, las actitudes hacia los comportamientos, las
motivaciones hacia la salud, la percepcin de autoeficacia, el locus de control hacia la
salud, y la percepcin de costos-beneficios, como variables esenciales para programar y
predecir el aprendizaje (Vase el artculo de Sanabria y Cols. en este mismo volumen).
Desde esta perspectiva cognoscitivo-social la probabilidad de adquisicin de los
hbitos se analiza ms como continuo, que como interaccin de variables. En la ecuacin
predictiva de la probabilidad de adquisicin entran a sumar las percepciones de severidad
y susceptibilidad, de beneficios, de motivacin hacia la salud, de locus interno, y de alta
autoeficacia frente al comportamiento, y a restar las percepciones de costos, de baja
autoeficacia, y de locus externo. Igualmente, se valora en extremo el papel de los
conocimientos sobre y de las actitudes hacia los riesgos/protecciones como funcin
predictiva de la probabilidad acerca de su modificacin, hecho que, tal como se ha
demostrado en mltiples experiencias, no corresponde totalmente con la realidad. Por
otra parte, es baja la importancia predictiva que se atribuye dentro de estos modelos a las
variables de tipo sociodemogrfico, lo cual conduce a sobreenfatizar el efecto de los
factores puramente individuales.
Una perspectiva de anlisis alternativa, muy en boga actualmente, es la constituida
por los denominados modelos de etapas (Weinstein, Rothman y Sutton, 1998). Esta
alternativa representa una aproximacin a la promocin/prevencin como proceso, en la
medida en que se toman en cuenta diversos momentos conducentes a la adquisicin del
comportamiento saludable, momentos que se caracterizan por la presencia de algunos
factores psicolgicos determinantes de una etapa especfica, y por la ausencia de otros,
los cuales deben ser, precisamente, el centro de inters para igualar a las personas al inicio

EL PROCESO PSICOLOGICO

y para programar las acciones de promocin/prevencin que se requieran para las

personas que se ubican en la etapa. Ejemplos de estos modelos son el Modelo
Transterico (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992) y el Proceso de Adopcin de
Precauciones (Weinstein, 1988).
Una gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas a la dimensin
psicolgica de la promocin/prevencin, radica en el grado en que hacerlo as permite
ubicar a las personas en un punto de arranque determinado para iniciar las actividades de
cambio de una manera ms apropiada para ellas, la cual tome en cuenta cules son las
barreras precisas que deben superarse para avanzar hacia la adopcin del comportamiento
saludable, y prescribir los procedimientos de educacin para la salud adecuados en va a
la superacin de dichas barreras.
Se ha criticado, con razn, a los programas preventivos que se quedan en el
suministro de informacin (ver a Rodrguez y Louro en este mismo volumen), con el fin
de mejorar algunas percepciones, o que pretenden conducir a la persona hacia la accin, a
partir de una modificacin de actitudes que se refleje en cambio de intenciones. Tal es el
caso de muchos programas preventivos que se fundamentan en el modelo de creencias en
salud o en la teora de la accin razonada, los cuales no logran conducir efectivamente a
la persona ms all de la fase de manifestacin de una intencin de cambio. Una buena
comparacin de las acciones correspondientes a los modelos mencionados antes, y de las
derivadas de un modelo de etapas como el transterico, la puede encontrar el lector en el
anlisis sobre la probabilidad de practicarse una mamografa, cuando se acta desde una u
otra perspectiva (Curry y Emmons, 1994).
El punto esencial que se sostiene en este artculo es que la dimensin psicolgica
de la promocin/prevencin constituye un proceso, y que en dicho proceso los diversos
momentos se caracterizan por la presencia o ausencia de un factor psicolgico oscilante
entre el conocimiento y la prctica acerca del comportamiento. A partir de una
experiencia sobre prevencin primaria de la farmacodependencia en escolares, y
siguiendo las pautas del Proceso de Adopcin de Precauciones en la versin de siete

EL PROCESO PSICOLOGICO

etapas, Flrez (1998) propone el diagrama que se presenta en la Fig. 1 para caracterizar
el proceso de la promocin/prevencin.
INSERTAR APROXIMADAMENTE AQU LA FIGURA 1
En la Fig. 1 se representan mediante lneas dentro de cuadros puntuados los
procesos psicolgicos subyacentes a una determinada etapa. Si X es cualquier
comportamiento de riesgo o de proteccin (Ej. practicarse una mamografa, usar el
condn en una relacin sexual, dar leche materna al hijo recin nacido, practicar un
comportamiento

de

autoestima,

asumir las

propias

decisiones,

practicar

un

comportamiento de tolerancia a la frustracin, etc.), entonces las barreras hacia la

prctica final del comportamiento saludable pueden ser de conocimiento (etapa 1),
percepcin de severidad y expectativa de resultado (etapa 2) expectativa de costos y de
autoeficacia (etapa 3), invulnerabilidad percibida (etapa 4), o planificacin del cambio
(etapa 5). Lo que determina el acceso al comportamiento es, finalmente, la planificacin
explcita o implcita del cambio, requisito fundamental de acceso a la etapa 6 o etapa de
accin. Estas caractersticas de las etapas y los procesos psicolgicos subyacentes se
especifican ms detalladamente en la Tabla 1.
INSERTAR LA TABLA 1 APROXIMADAMENTE AQUI
Es poco probable que la culminacin exitosa en la adopcin de un
comportamiento de prevencin/proteccin se logre si los procedimientos de educacin
para la salud no incluyen suficientemente a las prcticas de autocontrol requeridas para su
logro (Flrez, 1997; vanse algunas reflexiones sobre la psicologa del control en
Fernndez-Ros y Garca-Fernndez, en este mismo volumen). Ello constituye, quiz, la
explicacin parcial del fracaso de muchos programas (talleres) de prevencin en boga
actualmente, los cuales no han logrado conducir a una disminucin significativa de
prcticas como el consumo de sustancias psicoactivas y del sexo inseguro.
De todas formas, no debe olvidarse que un modelo no es otra cosa que un intento
terico de relacionar algunas variables cruciales, con el fin de explicar un fenmeno y de

EL PROCESO PSICOLOGICO

intentar realizar algunas predicciones, en este caso de realizar predicciones sobre la

probabilidad final de que la persona adopte el comportamiento de promocin/prevencin.
De ah que cualquier modelo, cognoscitivo-social o de etapas, pueda resultar
parcialmente adecuado para el logro final del resultado. En este mismo volumen,
Bermdez, Snchez y Buela-Casal proponen un instrumento de evaluacin de actitudes
ante los pares, respecto de la prctica del sexo seguro, en un grupo de adolescentes; para
ello adaptaron un instrumento construido a partir de la Teora de la Accin Razonada,
modelo que, precisamente, se centra en el anlisis de las normas subjetivas (actitudes ante
pares) como uno de los factores relevantes para predecir la intencin de accin.
Lo que s resulta imprescindible, es actuar siempre bajo la gua de alguna
aproximacin terica a la dimensin psicolgica de la promocin/prevencin y enmarcar
dicha aproximacin o modelo terico dentro de marcos de trabajo ms generales que
lleven a tomar en cuenta otros aspectos biolgicos, sociales y culturales. Ejemplo de
estos marcos ms amplios puede ser el denominado PRECEDE-PROCEED (Green y
Kreuter, 1991), el cual conduce a contextualizar el procedimiento particular de educacin
para la salud, fundamentado en algn modelo psicolgico, dentro de un flujo ms amplio
de acciones de diagnstico, ejecucin y evaluacin, tal como se representa en la Tabla 2.
All puede apreciarse con claridad que el xito de un programa de
promocin/prevencin no depende tan slo de su adecuacin a un modelo psicolgico,
sino tambin del cumplimiento de fases como el diagnstico (social, epidemiolgico,
etc.), la seleccin de metas, el diseo y venta del programa, su implementacin en un
contexto de permanente evaluacin, y el retorno a la poblacin de sus resultados.
INSERTAR LA TABLA 2 APROXIMADAMENTE AQUI
REFERENCIAS
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EL PROCESO PSICOLOGICO

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EL PROCESO PSICOLOGICO

X= CUALQUIER COMPORTAMIENTO DE PROTECCION O DE RIESGO

Conoce la importancia de X?
ETAPA

Desconocimiento
No

Proceso
antecedente a la
etapa

Etapa 1

Autocontrol

Se mantiene en
prctica de X?

Practica X?
S

Etapa 6

No

Cul de los siguientes pensamientos acerca de practicar X refleja mejor el suyo?

No pienso acerca de practicar
X

Control de
Obstculos a la
prctica
Etapa 7

Etapa 2

Conocimiento general. Actitud negativa

Pienso en practicar X, pero

an no me he decidido

Etapa 3
Compromiso, Motivacin, Actitudes positivas

Decid no practicar X

Etapa 4

INVULNERABILIDAD PERCIBIDA
Decid practicar X
pero an no
empiezo

Etapa 5
Autoidentificacin frente al riesgo. Toma de decisiones, Intenciones

FIGURA 1: Etapas del Proceso de Adopcin de Precauciones

EL PROCESO PSICOLOGICO

10

TABLA 1
PROCESOS PSICOLOGICOS SUBYACENTES A LA ADOPCION DEL COMPORTAMIENTO
SALUDABLE EN LAS ETAPAS DEL MODELO PROCESO DE ADOPCION DE PRECAUCIONES

CARACTERISTICA

ETAPA

PROCESOS SUBYACENTES

1: IGNORA LA
IMPORTANCIA DE X

IGNORANCIA ACERCA DEL FACTOR

DE RIESGO

DESCONOCIMIENTO ACERCA DE LA
IMPORTANCIA DEL FACTOR DE RIESGO

2: NO SE DETIENE A
PENSAR EN LA
CONVENIENCIA DE
PRACTICAR X
3. PIENSA EN PRACTICAR
X, PERO NO SE DECIDE

LA PERSONA NO SE INVOLUCRA
COGNOSCITIVAMENTE CON X

CONOCIMIENTO GLOBAL DEL FACTOR DE

RIESGO
BAJA SEVERIDAD PERCIBIDA
NULA EXPECTATIVA DE RESULTADO

4. RECONOCE
IMPORTANCIA DE X PERO
DECIDE QUE NO VA A
PRACTICARLO

5. SE DECIDE A
PRACTICAR X, PERO AUN
NO INICIA

VACILACIONES EN LA TOMA DE
DECISIONES

MOTIVACION NEGATIVA ANTE LA

PRACTICA
FIRMEZA EN LA TOMA DE
DECISIONES NEGATIVAS, DE
FORMA EXPLICITA O DE FORMA
IMPLICITA
TOMA DE DECISION
INCOHERENCIA ENRE
PROPOSITOS Y PRACTICAS

6. PRACTICA X

EJECUCION REAL DE LA ACCION

7. MANTENIMIENTO Y
GENERALIZACION DE LA
PRACTICA

PERMANENCIA EN LA ACCION
IDENTIFICACION DE OBSTACULOS

BUENA PERCEPCION DE SEVERIDAD Y BAJA

DE SUSCEPTIBILIDAD
BUENA EXPECTATIVA DE RESULTADO
MOTIVACIONES POSITIVAS
ALTA EXPECTATIVA DE COSTOS
BAJA EXPECTATIVA DE AUTOEFICACIA
PERCEPCION INDEFINIDA DE AMENAZA
MOTIVACIONES NEGATIVAS
ALTA INVULNERABILIDAD PERCIBIDA O
ALTO SESGO OPTIMISTA NO-REALISTA
INOPERANCIA DE CLAVES PARA LA ACCION
AUTOIDENTIFICACION ANTE EL RIESGO
BALANCES DECISIONALES FAVORABLES
MANIFESTACION EXPRESA DE
INTENCIONES DE CAMBIO
AUSENCIA DE PLANIFICACION DEL
CAMBIO
OPERACIN DE CLAVES PARA LA ACCION
(CONTROL EXTERNO): COMUNICACIN
PERSUASIVA
MANEJO DE CONTINGENCIAS
SITUACIONALES
AUTOCONTROL
OPERACIN DE CLAVES PARA LA ACCION
(CONTROL EXTERNO): COMUNICACIN
PERSUASIVA
MANEJO DE CONTINGENCIAS
SITUACIONALES
AUTOCONTROL

EL PROCESO PSICOLOGICO

11

TABLA 2

INSERCION DE UN PROGRAMA DE PROMOCION/PREVENCION EN UN MARCO DE

TRABAJO COMO PRECEDE-PROCEED
FASE
DIAGNOSTICO

OBJETIVO
SOCIAL

EPIDEMIOLOGICO

CONDUCTUAL Y
MEDIO AMBIENTAL

EDUCACIONAL

POLITICO
ADMINISTRATIVO

PROPOSICION
DE METAS

ESTABLECIMIENTO
DE LAS
NECESIDADES DE
LA POBLACION

DISEO,
PLANEACION Y
VENTA DEL
PROGRAMA

OPERACIONALIZACION DE LAS
ESTRATEGIAS Y
PRESENTACION A LA
COMUNIDAD

IMPLEMENTACION DEL
PROGRAMA

EJECUCION DE LAS
ACTIVIDADES
PROGRAMADAS

EVALUACION
DEL
PROGRAMA

JUICIOS OBJETIVOS
QUE RESPONDEN A
DIVERSOS

EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA DE LA POBLACION QUE

RECIBIRA EL PROGRAMA.
AMPLIA PARTICIPACION DE LOS PROPIOS AFECTADOS PARA DAR
INDICADORES SUBJETIVOS ACERCA DE TEMAS COMO SALUD,
ALIMENTACION, EMPLEO, CRIMEN, TRABAJO, FELICIDAD,
AUTOESTIMA, Etc.
USO DE DATOS MAS OBJETIVOS QUE PERMITAN IDENTIFICAR Y
PRIORIZAR LAS METAS DE SALUD EN LA POBLACION.
CIFRAS DE INCIDENCIA, PREVALENCIA, MORBI-MORTALIDAD,
LONGEVIDAD, FERTILIDAD.
FUENTES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE INFORMACION.
FACTORES CONDUCTUALES Y MEDIO-AMBIENTALES
RELEVANTES PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD DETECTADOS.
CONDUCTUALES: CUMPLIMIENTO, AFRONTAMIENTO,
AUTOCUIDADO.
MEDIOAMBIENTALES: SOCIALES, ECONOMICOS, FISICOS,
SERVICIOS, OPORTUNIDADES, EQUIDAD
FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONER, FACILITAR O REFORZAR
LA ACEPTACION Y EJECUCION DEL PROGRAMA.

PREDISPONER: ACTITUDES, VALORES, CREENCIAS

FACILITAR: ACCESO A SERVICIOS, DISPONIBILIDAD DE

RECURSOS

REFORZAR: RECOMPENSAS QUE RECIBE LA POBLACIN POR

SU PARTICIPACION
FILOSOFIA ENTRE LOS LIDERES DE LA ORGANIZACIN ACERCA
DE LA PROMOCION DE LA SALUD E INTERES EN SU
MODIFICACION
CULTURA ORGANIZACIONAL Y DISPONIBILIDAD PARA RECIBIR
EL PROGRAMA
COMPROMISO ADQUIRIDO POR QUIENES TOMAN LAS
DECISIONES EN LA ORGANIZACION
RECURSOS POTENCIALES DE LOS QUE DISPONE LA
ORGANIZACIN PARA DESTINARLOS AL PROGRAMA
FOMENTO DE LA CONCIENCIA ACERCA DE LA EXISTENCIA DE
DIVERSOS PROBLEMAS
JERARQUIZACION DE LOS PROBLEMAS
PROPOSICION JUSTIFICADA DE LAS NECESIDADES INMEDIATAS A
RESOLVERSE MEDIANTE LA IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA
DISEO DE ESTRATEGIAS EDUCACIONALES CONFORME A UN
MODELO TEORICO DE PREVENCION/PROMOCION
REALIZACION DE PROGRAMAS DE DEMOSTRACION O DE
RESPALDO MEDIANTE INVESTIGACION CIENTIFICA
COMPROMISO DE LIDERES Y DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA
COMUNIDAD MEDIANTE LA CONFORMACION DE UN COMITE DE
PLANEACION
EVALUACION DEL PROGRAMA EN SI MISMO
ACEPTACION DEL PROGRAMA POR PARTE DE QUIENES TOMAN
LAS DECISIONES
ASIGNACION DE RECURSOS
CUMPLIMIENTO DE LAS FASES PROGRAMADAS
REALIZACION DE LA EVALUACION FORMATIVA
TOMA DE DECISIONES PARA CORREGIR PROBLEMAS SURGIDOS
EN LA EJECUCION
EVALUACION DEL PROGRAMA EN SI MISMO: CALIDAD
INTRINSECA, ADECUACION A DESTINATARIOS, Y ADECUACION A
LA SITUACION DE PARTIDA

12

EL PROCESO PSICOLOGICO

INTERROGANTES Y
CUMPLEN DIVERSAS
METAS

Fuentes:
McKenzie, J.F. & Smeltzer (1997).
Torres, I.A. & Beltrn, F.J. (1999)

EVALUACION DEL PROGRAMA EN SU DESARROLLO: DURANTE SU

EJECUCION Y CARACTERISTICAS DEL MARCO O CONTEXTO EN
EL CUAL SE EJECUTO
EVALUACION DE LOS RESULTADOS: LOGROS, CRITERIOS Y
REFERENCIAS, CONTINUIDAD
INFORMACION DE RETORNO A LA COMUNIDAD
PRESENTACION FORMAL DE RESULTADOS