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Manual de Assistncia

Psiquitrica em HIV/AIDS

Conhecendo a aids
1.O que a aids?
Aids - Sndrome de Imunodeficincia Adquirida.
uma sndrome infecciosa crnica, causada por um retrovrus, que se caracteriza
pela progressiva destruio do sistema imunolgico humano, comprometendo
especialmente a imunidade do tipo celular. Tal acometimento to intenso que
predispe os infectados, gradativamente, a uma enorme diversidade de infeces
oportunistas, as quais com freqncia podem ter um xito letal.

2.Quando surgiu a aids?


Como de conhecimento de toda a comunidade cientfica, esta doena infecciosa
e transmissvel, foi identificada inicialmente nos Estados Unidos da Amrica, mais
precisamente nas cidades de So Francisco e Nova York, no ano de 1981. Aps
ampla investigao epidemiolgica, acredita-se hoje que esta retrovirose humana
originria do continente africano, provavelmente tendo como ancestral gentico
o SIV (Vrus da Imunodeficincia de Smios).
O Centro de Controle de Doenas de Atlanta identificou tal sndrome, pela
observao da ocorrncia de doenas indicativas de imunodeficincia em adultos
jovens, que no eram portadores de outras patologias que pudessem explicar
tamanha imunossupresso. Exemplos tpicos destas doenas eram a candidase
oral e invasiva, a Pneumonia por P. carinii e o Sarcoma de Kaposi, que se
apresentava com um comportamento agressivo, acometendo inclusive rgos
internos, distintamente da neoplasia benigna que se conhecia em idosos da regio
do Mediterrneo. Alm disso, diversos sinais e sintomas, como adenomegalia,
perda de peso, diarria crnica e febre prolongada estavam presentes e se
sobrepunham, ainda, uma grande diversidade de intercorrncias infecciosas,
definindo um quadro clnico at ento, totalmente desconhecido.
Inicialmente os grupos sociais mais atingidos nos Estados Unidos da Amrica e na
maioria dos outros continentes foram os homossexuais masculinos, no entanto,
em pouco tempo, surgiram casos registrados entre usurios de drogas injetveis,
receptores de sangue, heterossexuais de ambos os sexos e de crianas de vrias
idades, compondo assim um cenrio epidemiolgico bastante complexo.
A epidemia se expandiu rapidamente por todo o mundo, mostrando diferenas nos
perfis de transmisso em diversas regies, fato este provavelmente determinado
tanto por fatores biolgicos como scio-culturais. Considera-se a aids uma
pandemia que acomete milhes de pessoas e contabiliza um enorme nmero de
mortes.

*Mdico Sanitarista, Mestre em Sade Coletiva, Mdico Infectologista do Centro


de Referncia e Treinamento de Aids- SP

3.Qual o agente causador da aids?


O agente etiolgico, descoberto em 1983 por Luc Montagnier, foi identificado
como sendo um retrovrus, o qual foi denominado, depois de alguns anos de
discusso, como HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana. Em 1986, aps a
identificao na frica de um segundo agente, que apresentava pequenas
diferenas genmicas em relao ao HIV j conhecido e tambm causava a
mesma doena, determinou-se a classificao de tais vrus como HIV1 e HIV2,
respectivamente.
4.Como o HIV ?
O HIV como retrovrus, tem como material gentico no seu core ("ncleo") uma
molcula de cido ribonucleico-RNA, tendo por isso que ser transcrito novamente
em DNA para poder se reproduzir em novas clulas. Vide figura 1.
O vrus apresenta como estruturas importantes as glicoprotenas (GP)120 e
(GP)41; no capsdeo, as protenas (p)24/25 e (p)9/7; no core e finalmente as
protenas (p)17, (p)18 que se localizam entre o core viral e o envelope. H ainda
no seu interior uma enzima fundamental para seu ciclo reprodutivo denominada de
transcriptase reversa, responsvel pela reverso do RNA para DNA viral dentro do
citoplasma da clula infectada (figura 1).

5.Como o vrus causa a aids?


Sabe-se que os vrus no so capazes de realizar sua reproduo sem que se
utilizem de estruturas mais complexas, como outros microorganismos ou clulas
vegetais e animais.
O HIV, em funo da sua estrutura bioqumica e do processo evolutivo, apresenta
uma especificidade de infeco para clulas humanas. As glicoprotenas gp120 e
gp41, situadas na superfcie viral, so estruturas que tm a funo de acoplar o
HIV s clulas que apresentem receptores compatveis que, neste caso, so
aqueles denominados de CD4 (figura 2).

Figura 2

Tendo havido a acoplagem viral, d-se ento a transferncia do material gentico


da partcula para o citoplasma celular, local onde a transcriptase reversa, enzima
que foi introduzida junto com o RNA original, d incio transcrio reversa deste,
gerando o que se denomina de DNA proviral. Este, ento, se integrar ao genoma
celular que, por diversos mecanismos, desencadear a sntese de sub-unidades
virais, capazes de dar origem a novos vrus.
Nesta etapa do ciclo, so produzidas numerosas molculas de RNA e grandes
blocos de protenas virais, os quais so segmentados por outra enzima, tambm
codificada geneticamente pelo DNA proviral, conhecida como protease. Tais
protenas, agora individualizadas, sofrero um processo de integrao e sero
organizadas de modo a poder acondicionar o novo RNA produzido que receber
seu novo capsdeo, formado em parte pela membrana citoplasmtica, dando
origem a numerosos vrus (figura 3).

Uma vez no centro do citoplasma da clula, o genoma viral se transforma de RNA


em DNA, por meio da ao da transcriptase reversa e pode, ento, incorporar-se
ou no ao DNA da clula hospedeira, constituindo o chamado Provirus (DNA
proviral). A partir desse momento, h basicamente 3 processos:

1. Latncia: tanto o DNA proviral integrado quanto o no-integrado permanecem


quiescentes, at que um trator desencadeie o processo replicativo;
2. Replicao: o provirus comanda a replicao viral lentamente, poupando a
clula hospedeira;
3. Lise: o provirus comanda a replicao de forma to rpida, que leva a
destruio, ou lise, da clula hospedeira. O processo da lise s ocorre nos
linfcitos.

Na espcie humana, as clulas que possuem na sua superfcie receptores CD4


em grande quantidade so os linfcitos auxiliares (LT helpers ou OKT4) ou
linfcitos CD4. Tais clulas so nobres, pois dentro do sistema imune cumprem
um papel fundamental, tanto na destruio direta de agentes invasores, como na
apresentao de seus antgenos a outras clulas do mesmo sistema, que tm
como funo desencadear respostas imunes de maior complexidade. H, no
entanto, outras clulas que tambm possuem receptores CD4 e que so
infectadas, dentre elas os macrfagos, moncitos, clulas da glia, etc. A infeco
de tais clulas, apesar de ter menor impacto na destruio intensa do sistema
imune, quando comparada com o dano causado sobre os linfcitos CD4,
desempenham um papel de extrema importncia, pelo fato de se acreditar que
so as responsveis pela disseminao do vrus para outros rgos e em especial
para o Sistema Nervoso Central
6.Qual a histria natural da aids?
A concepo atual de que desde o momento da infeco, cerca de 2 bilhes de
linfcitos CD4 so infectados, destrudos e produzidos a cada dia, assim como
bilhes de novas partculas virais de HIV emergem das clulas infectadas. Muitos
destes vrus so destrudos pelo sistema imune ainda competente, porm parte
deles consegue repetir seu ciclo reprodutivo, infectando novas clulas. Na medida
que o tempo passa, a concentrao de vrus tende a aumentar, a reposio de
clulas CD4 torna-se declinante e o processo de falncia do sistema imune
comea a se estabelecer. Este lento desequilbrio levar o organismo afetado,
aps alguns anos, a um estado de profundo comprometimento imunolgico, cujo
desfecho ser a manifestao clnica da infeco, at ento inaparente.

Considera-se o indivduo imunocompetente quanto este tem mais de 500 clulas


CD4 por mm3 de sangue. Abaixo destes nveis, o sistema imunolgico j estaria
comprometido, ficando sujeito a infeces oportunistas. A faixa de maior gravidade
aquela onde os valores de CD4 tornam-se menores de 200 clulas/mm3. Esses
nveis muito baixos de linfcitos marcam a alta concentrao viral circulante, a
grande disseminao do vrus para outros rgos e a susceptibilidade deste
organismo a ter mltiplas infeces. Algumas manifestaes clnicas so mais
provveis de ocorrer em determinados nveis de CD4 e de carga viral,
possibilitando a previso do risco de progresso da doena.

7.Como a classificao clnica da infeco pelo HIV?


Infeco Aguda - tambm chamada de sndrome retroviral aguda, ou
mononucleose smile, em funo da semelhana clnica com esta doena. Os
primeiros sintomas surgem geralmente 2 a 4 semanas aps a exposio, podendo
durar por igual perodo de tempo. Apesar de se manifestar em 30 a 70% dos
indivduos recm-infectados, raramente diagnosticada por apresentar sintomas
de ordem geral que, muitas vezes, se confundem com quadros infecciosos autolimitados. No geral, esto presentes a febre, a mialgia, a fadiga e, com freqncia,
pode-se observar uma faringite, alm de linfoadenomegalia. No raro o
aparecimento de rash cutneo eritematoso, podendo ainda ocorrer outras
manifestaes menos freqentes, como a meningoencefalite e as neurites.
Infeco Assintomtica - perodo que tem durao varivel, estendendo-se, em
mdia, de 8 a 12 anos. No so observadas alteraes laboratoriais inicialmente,
porm estas podem se tornar evidentes com o passar do tempo, caracterizandose por anemia, leucopenia com neutropenia e/ou linfopenia. Boa parte dos
infectados, nesta fase, no apresentam nenhum sinal ou sintoma, no entanto, no

raro a presena de linfadenopatia generalizada persistente (durao maior que


trs meses), que parece no ter nenhum significado prognstico em relao
progresso para doena. Os soropositivos que se apresentam neste estado de
aparente higidez, tm sido denominados de portadores sos ou assintomticos da
infeco por HIV.
Infeco Sintomtica - nesta fase, geralmente surgem sintomas de ordem geral
como: perda de peso progressiva, astenia, febre intermitente, mialgia, sudorese
noturna, entre outros. Habitualmente, no muito prolongada, podendo reverter
para o estado anterior ou, na maioria das vezes, evoluir rapidamente para a
doena.
Infeco Sintomtica Tardia - este o perodo onde as infeces oportunistas e as
neoplasias se fazem presentes, estabelecendo um estado de doena decorrente
de grave acometimento da imunidade. So exemplos comuns em nosso pas a
ocorrncia de pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose pulmonar e
extrapulmonar, infeces por outras micobactrias, meningite por criptococos,
neurotoxoplasmose, sepse por Salmonella, citomegalovirose, herpes disseminado,
enfim, toda uma vasta gama de infeces causadas por bactrias, vrus, fungos,
protozorios e ainda outros agentes menos comuns.
Em funo da ocorrncia das doenas ou sinais/sintomas apresentados no quadro
a seguir, atualmente pode-se estimar a intensidade do dano imunolgico, como
sendo:
A. Imunodeficincia moderada:

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Emagrecimento maior que 10% do peso corporal;


Diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de 1 ms;
Febre prolongada sem etiologia definida por mais de um ms;
Candidase oral;
Candidase vaginal recorrente;
Leucoplasia pilosa;
Tuberculose pulmonar no ltimo ano;
Herpes zoster;
Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite).

B. Imunodeficincia grave:

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Pneumonia por Pneumocystis carinii;


Toxoplasmose cerebral;
Criptosporidase com diarria persistente, por mais de 1 ms;
Isosporase com diarria persistente por mais de 1 ms;
Doenas por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, bao ou
linfonodos;
Herpes com acometimento mucocutneo por mais de 1 ms, ou visceral de
qualquer durao;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada;
Candidase de esfago, traquia, brnquios ou pulmes;
Micobacteriose atpica disseminada;
Sepse recorrente por Salmonela (no tifide);
Tuberculose extrapulmonar disseminada ou extrapulmonar;
Linfoma primrio de crebro;
Lnfomas no-Hodgkin de clulas B;
Sarcoma de Kaposi;
Criptococose extrapulmonar

8.Como se faz o diagnstico da infeco?


O diagnstico da infeco feito pela pesquisa de anticorpos anti-HIV no sangue
perifrico. Importante lembrar que o tempo que se deve considerar entre a
exposio e a possibilidade de se encontrar anticorpos anti-HIV no sangue de
cerca de duas semanas a trs meses. Esse perodo denominado de janela
imunolgica, pois o indivduo pode estar infectado com alta viremia e o exame ser
negativo. Portanto, fundamental certificar-se que a exposio de risco ocorreu
h mais de trs meses.
Outra considerao relevante sobre o diagnstico da infeco que os
testes Elisa so muito sensveis, sendo possvel a ocorrncia de falso-positivos.
Desta forma, necessrio se faz a realizao de testes complementares que podem
ser a imunofluorescncia indireta, o imunoblot e o western blot, aps a ocorrncia
de um resultado inconclusivo ou positivo no teste de triagem (Elisa). O teste
western blot considerado o padro-ouro para o diagnstico da infeco pelo HIV,
sendo a amostra considerada positiva quando observada a presena de pelo
menos duas bandas dentre as gp 160 ou 120, gp 41ou p24. Caso o resultado final
da amostra tenha sido positivo, necessrio se faz a coleta de uma segunda
amostra para confirmar a positividade da primeira amostra.
O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV est normatizado por meio da
Portaria de No 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003.

9.Como se d a transmisso do HIV?


O HIV um agente cuja transmissibilidade se d essencialmente pela troca de
secrees sexuais, tanto masculinas como femininas; pela recepo de sangue
contaminado, seja ela atravs de transfuses, agulhas contaminadas ou atravs
do uso compartilhado de agulhas e seringas durante o uso de drogas injetveis;
atravs da barreira placentria, no parto e, finalmente, atravs do leite materno.
Transplantes de rgos infectados tambm podem causar a infeco do receptor.
No h transmisso no contato social, atravs do beijo, pelo suor, por saliva, por
fmites ou ainda por insetos.

10.Como se pode destruir o HIV?


O HIV um agente de fcil destruio (56C), sendo suficiente para inativ-lo, o
calor mido a 121C, durante 20 minutos, alm de outros processos fsicoqumicos bastante comuns, que podem ser encontrados descritos nos manuais de
biossegurana.

11.Como se trata a aids e em que se fundamenta a teraputica antiretroviral?


O tratamento atual da infeco pelo HIV se fundamenta no uso de drogas antiretrovirais especficas e antibiticos ou quimioterpicos, utilizados para o manejo
de infeces oportunistas e neoplasias.
Toda teraputica anti-retroviral tem como objetivo a supresso da replicao do
HIV, por meio do bloqueio de diferentes etapas do ciclo reprodutivo viral.
Atualmente, conta-se com 3 grupos de drogas:
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA
At pouco tempo atrs, esta classe era composta apenas por anlogos
nucleosdeos porm, no final de 2001, foi aprovada pelo FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION (FDA) uma nova droga que tem basicamente o mesmo
mecanismo de ao que as demais, e no entanto um anlogo a nucleotdeo,
inaugurando assim uma nova subclasse dentro dos j conhecidos ITRN.
As drogas anlogas a nuclosdeos e a nucleotdeos, tm como mecanismo de
ao, de maneira simplificada, a mimetizao de bases nitrogenadas impedindo
desta maneira a ao da transcriptase reversa em recompor o DNA viral a partir
do RNA presente no capsdeo, impedindo desta maneira que o HIV inicie seu ciclo
reprodutiva intra-celular.
At o momento, so conhecidos e autorizados para uso, dentre os anlogos a
nucleosdeos: AZT (zidovudina), DDI (didanosina), DDC (zalcitabina), 3TC

(lamivudina), D4T (estavudina), abacavir, e dentro dos anlogos a nucleotdeos, o


precursor da classe e, por enquanto nico, tenofovir.
INIBIDORES DA PROTEASE
a classe considerada a mais potente. Sua associao com os ITRN, em 1996,
foi denominada coquetel, esquema teraputico atualmente chamado de Terapia
Anti-retroviral de Alta Potncia, que revolucionou a histria da aids nos pases
desenvolvidos e no Brasil.
Inicialmente, contava-se com apenas trs drogas: ritonavir, saquinavir e indinavir.
Nos anos seguintes, outros IP surgiram, como o nelfinavir e amprenavir e, mais
recentemente, foi liberado o lopinavir/ritonavir, que traz a novidade dos IP
potencializados, ou seja IP associados com o ritonavir, que potencializa a
biodisponibilidade da droga principal.
INIBIDORES DA
NUCLEOSDEOS

TRANSCRIPTASE

REVERSA

NO

ANLOGOS

DE

So eles a nevirapina, a delavirdina e o efavirenz. Este ltimo parece ser muito


promissor, pois, alm de ser potente quando em associao com os
medicamentos das outras classes, tem a vantagem de ser usado em dose nica
diria.

TERAPUTICAS NOVAS AINDA EM FASE EXPERIMENTAL


No ltimo congresso mundial de aids, em Barcelona, foi apresentada uma nova
classe de medicamentos, denominada de INIBIDORES DE FUSO, que ainda no
esto disponveis comercialmente, mas certamente estaro em breve. A droga
representante desta nova modalidade farmacolgica conhecida por T20
(enfurvirtide) e parece ser uma boa possibilidade futura como coadjuvante no
tratamento da aids, por ter um mecanismo de ao at ento indito, ou seja,
impede que o vrus HIV se acople aos receptores CD4, inviabilizando, desta
maneira, a infeco de novas clulas.

CARACTERSTICAS DO TRATAMENTO
A teraputica anti-retroviral deve ser programada de acordo com critrios clnicos,
imunolgicos e virolgicos. A monoterapia e a terapia dupla no so mais
recomendadas, exceto em algumas situaes na preveno da transmisso
materno-infantil. O uso inadequado resultante de prescries incorretas ou falta de
adeso ao tratamento propicia o aparecimento da resistncia do HIV e,
conseqentemente, falha teraputica.

Os esquemas de tratamento hoje existentes so a terapia tripla, a terapia tripla


potencializada e outras associaes que vm sendo utilizadas, principalmente
para pacientes que apresentam falhas nos primeiros esquemas (resistncia),
denominadas de terapias de resgate.
O manejo atual da teraputica anti-retroviral complexo, as drogas tm grande
potencial txico e, por isto, deve ser feito por profissional experiente ou sob
superviso de profissionais com prtica no tratamento da aids.
Considerando a rapidez das mudanas que ocorrem nas condutas teraputicas,
decorrentes dos novos conhecimentos, todas as informaes aqui contidas podem
sofrer alteraes.

12.Por que h falhas no tratamento ?


Sabe-se que o HIV apresenta grande instabilidade de seu material gentico,
gerando, com alta freqncia, novas populaes virais mutantes, que continuam
viveis e so capazes de repetir o ciclo reprodutivo. A repercusso desta
particularidade da biologia do vrus, se faz sentir pelo desenvolvimento de
resistncia viral, diante da presso seletiva das drogas utilizadas, fato que define a
falha dos esquemas teraputicos.
De acordo com esta dinmica, pode-se ter perda da efetividade do tratamento,
induzida pela seleo de cepas mutantes, ou ainda facilitadas pelo uso
inadequado dos medicamentos, que, na prtica clnica, se mostra como principal
motivo.
A adeso terapia, portanto, fundamental, pois a exposio a subdoses ou a
regimes intermitentes, acelera a emergncia de vrus mutantes, inviabilizando o
uso de vrias drogas do arsenal e, muitas vezes, deixando o paciente sem
nenhuma alternativa de tratamento.
por isso que a maioria dos servios de aids, no momento, tem se preocupado
em traar estratgias de adeso aos medicamentos. Tais iniciativas tm como
objetivo facilitar a adaptao do paciente aos medicamentos, compatibilizando a
rotina da vida diria de cada um ao horrio das doses, ao nmero de doses por
dia, aos efeitos colaterais, etc.
13.Quais so os exames utilizados para avaliao imunolgica e
acompanhamento do tratamento?
Contagem de linfcitos CD4 - Este exame fundamental inicialmente, porque
definir qual o nvel de acometimento imunolgico da pessoa infectada (como j
foi citado anteriormente). Alm disso, o nmero de clulas CD4 tem geralmente
um aumento, quando a teraputica anti-retroviral tem sucesso, servindo, assim,
como um parmetro de avaliao de eficcia do tratamento.

Carga Viral Plasmtica - Este o exame mais recentemente introduzido no


acompanhamento clnico da aids. Ele determina o nmero de partculas virais que
esto circulantes no sangue perifrico do infectado. Sabe-se que, quanto maior
este nmero, maior a destruio do sistema imune, havendo inclusive a
possibilidade de se prever em funo da quantidade de vrus, qual o tempo e o
risco do infectado evoluir para uma doena grave.
Com a teraputica anti-retroviral adequada, espera-se que a carga viral se torne
indetectvel pelos mtodos atuais, impedindo a progresso da doena.
No se pode esquecer, que mesmo que a carga viral seja indetectvel, sabe-se
que o HIV continua albergado em uma srie de tecidos do corpo (santurios),
possibilitando, desta forma, a manuteno da reproduo viral.
Aumentos da carga viral, durante o uso de anti-retrovirais podem significar falha
do tratamento, havendo, muitas vezes, necessidade de mudana no esquema
medicamentoso.
14.Estes avanos tm contribudo no controle da doena?
Os novos avanos, sobre o conhecimento do vrus, do seu modo de ao e das
novas teraputicas anti-retrovirais, assim como, dos exames que permitem o
monitoramento do sucesso dos tratamentos, mudaram os rumos da epidemia de
aids em nosso meio, o que tem sido evidenciado pelo registro da drstica queda
de mortalidade em vrios estados do pas. Entretanto, importante que fique claro
que estes recursos aumentam a sobrevida e sua qualidade, mas que este arsenal
teraputico traz inmeros efeitos colaterais, que podem limitar o acesso de muitos
pacientes e que, ainda, o preo extremamente elevado de tais drogas,
impossibilita o tratamento de milhes de doentes nos pases pobres ou em
desenvolvimento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Veronesi R., Focaccia R. Tratado de Infectologia 9a edio, So Paulo, Ed.
ATHENEU,1997.
Mandell L.G.,Bennett E.J.,Dolin R.Principles and Practice of Infection Diseases, 4th
edition, New York, ED. Churchill Livisngstone,1995.
Rachid M., Schechter M. Manual de HIV/AIDS, 3a edio, Rio de Janeiro, Ed.
REVINTER,1998.

Secretaria Estadual da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia EpidemiolgicaCVE. Manual de Vigilncia Epidemiolgica - AIDS- Normas e Instrues, So
Paulo, 1995.
Sande A.M., Gilbert N.D., Moellering C.R. The Sanford Guia para o Tratamento
da AIDS/HIV 7 edio, Rio de Janeiro, EPUC Editora de Publicaes Mdicas
Ltda,1998.
Ministrio da Sade Fluxograma para a deteco de anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 2 anos. Dirio Oficial, 4, 18/06/98.
Ministrio da Sade. Consenso de terapia anti-retroviral, 1999.

ANSIEDADE
Maria de Ftima Lima de Morais*
Kathya Leonila do Monte e Moura**
1.Como se apresenta a ansiedade nos pacientes soropositivos?
Ansiedade e angstia so, com certeza, os sentimentos mais freqentes
entre nossos pacientes. A ansiedade pode se manifestar em diferentes momentos:
no aconselhamento pr-teste, na hora de receber o resultado e, se o resultado for
positivo, em vrias outras situaes durante o curso da infeco pelo HIV. Dentre
estas, nas ocorrncias que caracterizam ou sugerem a passagem da condio de
soropositivo para doente, ou seja, na manifestao inicial de sintomas ou das
primeiras infeces, quando se faz necessrio introduzir o tratamento, nas
internaes (particularmente na primeira) e no raro que a perspectiva da alta da
primeira internao desencadeie um processo de grande insegurana e
ansiedade.
A aids atualmente, passvel de tratamento eficaz embora sem a cura
efetiva, representa, por um lado, um grande avano na melhora da qualidade de
vida dos pacientes em tratamento com os anti-retrovirais. Por outro, no entanto,
faz eclodir as dificuldades prprias relacionadas ao convvio com doenas
crnicas, particularmente problemas de manuteno da adeso ao tratamento e
problemas relacionados aos efeitos colaterais mais desconfortveis ou complexos,
conseqentes do uso prolongado desses medicamentos. Pelo exposto se deduz
que o profissional de sade se defrontar com os sentimentos de ansiedade e
angstia dos pacientes em todos os nveis de servios: nas unidades externas
(ambulatrios, centros de triagem sorolgica, hospitaisdia) e nas enfermarias.
Um mnimo de preparo para lidar com essas situaes necessrio para todos
que lidam com pessoas vivendo com HIV e aids.
__________________________________________________________________
*1Psiquiatra do Hospital Giselda Trigueiro - Referncia para DST/AIDS no Rio
Grande do Norte.
** Psicloga do Hospital Giselda Trigueiro.

As situaes s quais nos referimos acima so as estreitamente ligadas


soropositividade e ao surgimento de sintomas da doena. claro que fatos ligados
ao cotidiano com a famlia, os amigos, o trabalho, principalmente relacionados ao
medo da rejeio, que lamentavelmente, ainda imperativo na vida desses
pacientes, tambm podero provocar a fragmentao de defesas psicolgicas e o
conseqente sofrimento psquico.
Sabemos que a situao de doena desorganiza no s o paciente como
seus familiares, pois a possibilidade do confronto com perdas, geralmente
inesperadas, irrompe dramaticamente, destruindo a iluso de que a vida
previsvel e controlvel, provocando medos, ansiedades intensas, depresses e
uma infinidade de conflitos emocionais. Alm disto, no devemos nos esquecer da
histria de vida anterior ao surgimento da soropositividade e da aids. importante
(como em todas as situaes em que nos defrontamos com o sofrimento psquico)
ouvir cuidadosamente as pessoas e, em suas histrias, identificar episdios de
ansiedade mais ou menos freqentes, bem como, dados que permitam construir
uma idia da personalidade e da forma com a qual essas pessoas costumam
enfrentar problemas e situaes limites.
No documento "Pontes: AIDS e assistncia", encontramos a seguinte
observao: as pessoas soropositivas, a princpio, s tm uma coisa em comum:
a singularidade de serem portadoras do HIV. A inteno de produzir um perfil
psicolgico vlido para a maioria da populao infectada, sempre teve o mesmo
resultado: encontramos tantos tipos de soropositivos quanto de pessoas no
contaminadas. No se pode perder de vista essa premissa quando lidamos com o
sofrimento dessas pessoas, ao tentar traar-lhes um perfil de personalidade e
escolher a forma de procurar ajud-las a enfrentar e superar a dor que lhes aflige.
preciso, portanto, compreender a doena na significao particular que
tem para cada sujeito. Diante da urgncia orgnica emerge a urgncia psquica, e
nesse campo que compreende a subjetividade, que somos convocados a
intervir, oferecendo uma escuta diferenciada que possibilite uma compreenso no
mais alm das palavras, que ter como efeito uma maior chance de o sujeito
participar do processo do seu tratamento e ajudar com a parte que lhe cabe. H
que se levar em conta, tambm, o momento da trajetria de convivncia com a
infeco ou doena: estratgias diferentes devero ser utilizadas nos diferentes
momentos.
2.Quais so os sinais e sintomas da ansiedade?
A ansiedade se manifesta por sentimentos subjetivos de apreenso, temor
ou de ameaa (sensao de insegurana fsica), dificuldades de concentrao,
hipervigilncia, insnia, diminuio da libido, sensao de apreenso e pelas
seguintes queixas somticas:
- Rigidez/tenso muscular, fraqueza, tremores, fadiga fcil, inquietao, dores
de cabea, cansao, espasmos musculares, dores lombares;
- palpitaes, batimentos cardacos rpidos, ondas de calor e frio, sudorese,
rubor, palidez;
- boca seca, diarria, indisposio estomacal, bolo na garganta, nuseas,
vmitos, dificuldade de deglutio, agonia no estmago;

mices freqentes;
tonturas, parestesias;
resposta de sobressalto;
hiperventilao, respirao curta, constrio no peito;
suores, mos pegajosas e/ou frias.
A maneira pela qual cada pessoa manifesta a ansiedade depender de
vrios fatores: da histria pessoal, dos traos de personalidade e defesas
psquicas que costuma utilizar em situaes de crise e sofrimento, de sua
formao intelectual, universo cultural e capacidade de verbalizar sensaes
subjetivas. As circunstncias e a maneira como enfrentou o diagnstico (a forma
como lhe foi comunicado e sua reao), o conhecimento efetivo que tem da
situao (soropositividade ou doena), as informaes sobre as possibilidades de
tratamento e as formas de transmisso tambm tm papel importante, seno
definitivo, na maneira como responder psicologicamente s mudanas na sua
vida e o grau maior ou menor de ansiedade (e/ou depresso) que apresentar.
Disso se depreende a importncia do aconselhamento pr-teste, do momento e da
forma como dado o diagnstico de soropositividade.
No menos importante ser o conhecimento de como se do as relaes
com os familiares, os amigos, os colegas de trabalho e com a vizinhana e qual foi
a reao dessas pessoas ao conhecimento do fato de a pessoa estar infectada ou
doente. Uma informao preciosa saber se o paciente comunicou o fato a
algum. Com quem est dividindo sua angstia e medos e qual a postura e
disponibilidade afetiva desses interlocutores nesse momento particular da vida de
todos. O conhecimento destas inter-relaes pessoais se constitui em uma
ferramenta importante no desenho do projeto teraputico voltado para a reverso
do quadro ansioso.
A perspectiva de alta hospitalar, principalmente na primeira internao,
tambm desencadeia crises de ansiedade. Muitas vezes, os pacientes se sentem
inseguros sobre a forma como sero recebidos de volta famlia e comunidade,
com medo de serem discriminados ou rejeitados e de se confrontarem com suas
prprias limitaes e mudanas no lidar com o cotidiano. Surgem, ento, queixas
somticas vagas, medo do reaparecimento dos sintomas da doena que provocou
a internao e, muitas vezes, sintomas como febre, tonturas, dor de cabea e
diarria, que acabam por retardar a alta (desejo inconsciente ou no do paciente).
necessrio que a equipe esteja alerta para essa possibilidade e seja capaz de
lidar adequadamente com o paciente e sua ansiedade nesse momento.
3.Como posso ajudar meu paciente?
A.O pr-teste
Em primeiro lugar, imprescindvel que os membros da equipe de
atendimento reconheam a prpria ansiedade e limitaes ao lidarem com as
diferentes situaes relacionadas ao problema em questo; isso lhes permitir
com mais facilidade escutar de forma paciente e atenta, em atitude de acolhimento

e compreenso e encontrar a melhor forma de esclarecer dvidas, desfazer


informaes destorcidas e informar de modo claro e compreensvel.
Um momento crucial de interveno e que assume caractersticas
fortemente preventivas do ponto de vista da sade mental o aconselhamento
pr-teste. A desinformao a respeito da evoluo da aids freqentemente
observada, mesmo em pessoas com bom nvel de instruo, levando elaborao
de fantasias que dificultam o enfrentamento da situao, compromete o
engajamento no tratamento clnico, gerando comportamentos que podem
desestruturar suas relaes familiares e de trabalho, causando total
desorganizao em sua vida. Portanto, conhecer as fantasias do paciente sobre
HIV e aids, esclarecer-lhe as dvidas e fornecer informaes corretas sobre o
tema e sobre as possibilidades de tratamento, sobrevida e qualidade de vida so
estratgias valiosas de tranqilizao e de preparao para um melhor
enfrentamento da condio de soropositividade e/ou doena, com
desdobramentos importantes na futura adeso ao tratamento.
Nessa fase do aconselhamento imprescindvel ajudar o paciente a pensar
sobre o que far e com quem poder contar de imediato, caso seu exame seja
reativo. Uma informao aparentemente simples e de extrema importncia que
tambm pode ser oferecida neste momento, ressaltar a diferena entre
soropositividade e doena, o que muito freqentemente no de conhecimento
das pessoas. Enfatizar (principalmente para os assintomticos), que se o
resultado for positivo, no significa estar com aids, pode minimizar o temor desse
resultado, e consequentemente, a ansiedade.
Apesar de ser um momento marcado freqentemente por grande
ansiedade, tende a ser mais adequado para uma conduta preventiva e de
construo de uma atitude de aceitao da situao futura, do que o momento do
resultado, quando o paciente, geralmente, sob o impacto do diagnstico positivo,
muito pouco consegue apreender do que lhe dito. preciso, ento, bastante
cuidado com a condio em que so dadas essas informaes ao paciente,
avaliando-se se ele estar apto a absorv-las naquele momento. Muitas vezes,
necessrio intervir para a diminuio do nvel de ansiedade, alm do
estabelecimento e consolidao de um bom vnculo entre paciente e membros da
equipe, para que tais informaes possam ser compreendidas e assimiladas, o
que demandar outros contatos com a equipe antes da entrevista para entrega do
resultado do teste sorolgico.
Para alguns pacientes, o perodo de espera do resultado, pode
desencadear uma intensa crise de ansiedade, sendo necessrio uma ateno
especial e, algumas vezes, assistncia psicoterpica.
O apoio e esclarecimento a pessoas do crculo de relaes do paciente que
podero ter papel importante na tarefa de tranqiliz-lo e ajud-lo em toda a sua
trajetria outro caminho a se seguir. Em resumo, fortalec-las para que possam
oferecer suporte ao paciente, quando necessrio, evitando temores infundados
quanto ao aspecto da contaminao no convvio, bem como, os cuidados
excessivos que fragilizam mais ainda, e podem provocar distrbios na rotina da
vida familiar. Muitas vezes, numa primeira entrevista, so essas pessoas as mais
acessveis ao trabalho de que estamos falando.

B. O ps-teste
O universo contido na situao que denominamos ps-teste compreende o
momento da entrega do resultado positivo da sorologia para o HIV e todas as
situaes crticas decorrentes: o surgimento de alguma intercorrncia clnica,
ligada ou no imunodepresso, o incio do uso de drogas anti-retrovirais e as
internaes em hospital-dia ou em enfermarias para tratamento mais prolongado.
Os sintomas de ansiedade descritos anteriormente so comuns em quaisquer das
distintas situaes.
Observa-se, contudo, que as conseqncias provocadas pelo impacto do
diagnstico, podem ser amenizadas pela forma mais adequada de dar este
resultado e pela preparao prvia do paciente. Algumas situaes especficas
podem funcionar como fatores ansiognicos: o medo de ter contaminado
parceiros e/ou filhos, medo da exposio de situaes desconhecidas por
familiares reveladas a partir do diagnstico, e de rejeies implcitas e explcitas.
Mudanas do esquema teraputico, por falncia ou intolerncia, variao nas
contagens de CD4 e CD8 e na carga viral, so tambm vividos com intensa
ansiedade, alm das dificuldades ligadas manuteno da prtica do sexo
seguro.
A valorizao dos sintomas psicolgicos ou seus equivalentes, tanto quanto
dos sintomas fsicos, j se constitui em atitude teraputica. A minimizao desses
sintomas poder ter como resultado o aumento da ansiedade do paciente e dos
sentimentos de solido, desamparo e de ser incompreendido. Ao mesmo tempo,
importante esclarecer o paciente sobre a ansiedade, seus mecanismos e
possveis motivos, com palavras claras e compreensveis, mostrando-lhe que, o
sofrimento psquico, alm de interessar aos membros da equipe, to importante
quanto o sofrimento fsico e tem grande influncia na evoluo e prognstico do
quadro clnico geral.
Configurada uma atitude compreensiva e esclarecedora sobre os sintomas
de ansiedade, necessrio que se faa o diagnstico diferencial com outras
situaes clnicas geradoras de sintomas semelhantes: os prdromos de quadros
orgnico-cerebrais (toxoplasmose, cisticercose, por ex.), outras patologias no
relacionadas obrigatoriamente aids (disfunes tiroidianas, cafeinismo,
dependncia de drogas) e, particularmente, os efeitos colaterais dos antiretrovirais. Muitos dos sintomas sugestivos de ansiedade podem ser devido ao
uso de medicamentos (insnia, cefalia, fadiga, parestesias, mal-estar difuso).
A orientao para se levar uma vida o mais prxima do normal possvel,
pode ajudar: o retorno s atividades profissionais, a manuteno de uma relao
afetiva e de relacionamentos sociais, e a prtica de atividades fsicas moderadas
(adequadas ao estado geral), como caminhadas e hidroginstica. No incomum
que alguns pacientes se sintam incapazes de levar uma vida normal, mesmo sem
motivos orgnicos para isso, e passem o dia inativos (veja o texto sobre
depresso), o que pode desencadear e agravar os sintomas ansiosos.
Ainda numa linha de interveno no medicamentosa, os pacientes podem
ser orientados prtica de exerccios respiratrios e de relaxamento (a ioga pode
ser uma alternativa), o que dever ser feito levando em considerao a cultura e o
perfil de cada um. O uso de chs calmantes como capim santo, laranja, camomila

e erva-doce e derivados do maracuj ou outros recursos fitoterpicos pode ser


uma alternativa; alm de diminuir os efeitos da medicalizao da vida dos
pacientes, so alternativas de baixo custo.
A prescrio de ansiolticos um recurso teraputico a ser utilizado quando
necessrio, associado a algumas das estratgias j descritas. Sugerimos o
emprego do clonazepan (Rivotril), de 0,5 mg a 6,0 mg/dia, conforme o caso, e do
cloxazolan (Olcadil), de 1 a 6 mg/dia, sendo que este ltimo tem a vantagem de
provocar boas respostas em caso de depresses ansiosas.
Caber equipe decidir sobre a necessidade e a oportunidade do
encaminhamento para tratamento especializado, com psiclogos ou psiquiatras.
Isso se tornar mais fcil se especialistas na rea fizerem parte da equipe.
Quando isso no ocorrer, a gravidade do quadro, a resposta s intervenes aqui
descritas, a disponibilidade do paciente e familiares e a acessibilidade a servios
ou profissionais de sade mental que determinaro o encaminhamento.
4.Como diagnosticar a insnia?
Queixas de dificuldades para dormir, sono inquieto e pouco restaurador (com
sensao de cansao ou sonolncia durante o dia) e despertar precoce so muito
comuns na prtica clnica. Essas queixas correspondem aos distrbios do sono
chamados insnias e, com grande freqncia so sintomas de quadros ansiosos
ou depressivos. Nos pacientes portadores do HIV e/ou aids, as queixas de insnia
desencadeada por depresso e ansiedade ou por outras causas tambm
aparecem com freqncia e, no caso, acrescidas de outros motivos, por exemplo,
os efeitos colaterais dos anti-retrovirais. Nessa situao em particular, qualquer
conduta deve ser precedida de cuidadosa histria clnica para avaliao
diagnstica. Desse modo, importante levantar informaes referentes a:
? ? Padres de sono anteriores ao surgimento das queixas;
? ? Freqncia da queixa e avaliao do tempo em que o paciente se mantm
acordado;
? ? Repercusso das alteraes do sono durante o dia (cansao, sonolncia etc.);
? ? Possveis fatores precipitantes;
? ? Hbitos diurnos e noturnos que podem estar afetando o sono (muito tempo no
leito durante o dia, alimentao, pouca atividade fsica), com especial ateno
para o caso de pacientes internados, em geral, mais vulnerveis ao problema;
? ? Quadros orgnicos relacionados ou no infeco pelo HIV, particularmente
as dificuldades respiratrias, quadros dolorosos, doenas de pele com prurido,
afeces cerebrais, hepticas, renais, msculo-esquelticas (problemas na
coluna vertebral) ou do sistema endcrino;
? ? Avaliao do esquema teraputico usado para o paciente, com o objetivo de
identificar possvel iatrognese da queixa de insnia.
Com relao ao ltimo item, vale lembrar que, ao lado de algumas drogas
usadas para o controle de infeces oportunistas, alguns anti-retrovirais podem
integrar o elenco de fatores causais da insnia, entre eles a zidovudina (AZT), a
estavudina (d4T), a lamivudina (3TC), o indinavir (Crixivam) e o efavirenz (Stocrin).

5.Como tratar a insnia de pacientes HIV positivos?


Feita a avaliao diagnstica, um primeiro passo tratar a ansiedade ou a
depresso, se estas forem identificadas como principais causas do problema, e
orientar o paciente para a adoo de medidas que configuram a higiene do sono
e que envolvem mudanas de comportamento, tais como:
? ? Estabelecer horrios fixos para dormir e despertar, adequando-os aos horrios
dos medicamentos de rotina (anti-retrovirais e outros);
? ? Evitar o uso de cafena e cigarros prximo hora de dormir;
? ? Estabelecer rotinas de exerccios fsicos regulares de manh e tarde;
? ? Evitar cochilos e sonecas durante o dia, tendncia comum e compreensvel em
pacientes internados e ociosos;
? ? Evitar o uso da cama para ler ou ver televiso, reservando-a para a hora de
dormir;
? ? Melhorar, se necessrio, o ambiente de dormir, com ateno especial para
rudos, iluminao, temperatura e caractersticas da cama;
? ? Sugerir exerccios respiratrios de relaxamento antes de dormir;
? ? Evitar a permanncia na cama, no caso de dificuldade para adormecer,
procurando envolver-se em alguma atividade que afaste a preocupao
centrada no sono;
? ? Prescrever, ocasionalmente e por curto perodo, quando necessrio,
benzodiazepnicos, observadas as interaes descritas no anexo 1 deste
manual:
clonazepam (Rivotril) 0,5 a 3,0 mg/noite
cloxazolam (Olcadil) - 1,0 a 3,0 mg/noite
lorazepam (Lorax) - 1,0 a 3,0 mg/noite
? ? Evitar o uso de hipnticos, em especial o midazolam (Dormonid), devido
perigosa interao deste medicamento com os anti-retrovirais.
6.Como lidar com os pacientes
constantemente infectados?

soronegativos

que

se

sentem

O medo, a desinformao e a maior vulnerabilidade psicolgica de algumas


pessoas tm feito com que a epidemia de aids tenha repercusses muito
particulares, desencadeando quadros psicolgicos e/ou psicopatolgicos de
importncia para os servios de atendimento aids e sade mental: essas
pessoas que, embora sem justificativa aparente, (sexo no seguro, uso de drogas
injetveis, transfuso de sangue) desenvolvem a convico de estarem infectadas,
mesmo aps sucessivos exames sorolgicos negativos. Crises de pnico,
ansiedade generalizada, distrbios obsessivos compulsivos, vivncias
hipocondracas (delrios hipocondracos) so alguns dos sintomas apresentados.
Com freqncia, se estabelece um quadro no qual os sintomas da doena (ou do
que o paciente pensa ser a doena) ou seus prdromos so mimetizados; mais
freqentemente, surgem queixas de diarria, acompanhadas de queda de
cabelos, perda de peso, falta de apetite e doenas de pele.

As equipes dos servios de aids e de sade mental devem estar


preparadas para lidar com essas situaes; pacincia, tolerncia e atitude de
acolhimento so to importantes para esses indivduos quanto para aqueles
portadores do HIV. A convico delirante de que se tem alguma doena (s vezes
a queixa se soma ao repertrio delirante de um paciente psictico) no responde
argumentao lgica e nem mesmo aos resultados negativos de exames
laboratoriais. Estes so casos srios, que envolvem complicados mecanismos
psicopatolgicos e requerem acompanhamento especializado. O encaminhamento
para o especialista deve ser feito de forma cuidadosa e no momento oportuno.
Como nas situaes anteriormente descritas, relacionadas a pacientes
soropositivos, o encaminhamento ter mais chances de ser bem sucedido na
medida em que se estabelea uma boa relao entre a equipe dos servios de
aids e o paciente aflito com os fantasmas da infeco ou doena.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Banco de Horas e IDAC - Pontes aids e assistncia.
FLAHERTY, J, CHANON. R.A, DAVIS. J.M. Psiquiatria, diagnstico e tratamento.
Porto Alegre: Artes Mdicas,1990.
KAPLAN. H.I, SADOCK. B.J. Manual de Psiquiatria Clnica. Rio de Janeiro: Ed
Mdica e Cientfica Ltda, 1992.
MINISTRIO DA SADE, Coordenao Nacional de DST/AIDS. Guia de
Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Adultos e Adolescente, Braslia,
1998.
MINISTRIO DA SADE/MPAS, Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade,
Diviso de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis. Manual de
Cuidados em Sade Mental; Braslia, 1987.
MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Polticas de Sade, Coordenao de DST
e AIDS. Aconselhamento em DST, HIV e AIDS Diretrizes e procedimentos
bsicos, 2a ed, Braslia, 1998.
SANFOR, J.P, SANDE, M.A, GILBERT D.N. Guia para tratamento de AIDS e
HIV,5 ed, Glaxo- Wellcome, 1997.

DEPRESSO
Vanja Maria Bessa Ferreira*
1.Ser que meu paciente est deprimido?
Se voc tem observado uma mudana no comportamento do seu paciente,
que se encontra mais tristonho ou desinteressado ou mais calado, ser muito
importante para o curso do tratamento que voc dedique um pouco mais de tempo
da consulta para uma avaliao mais detalhada. Seu paciente pode estar
passando por uma situao de perda, concreta ou simblica, e estar enfrentando
um processo de luto. A conscientizao de uma perda, os sentimentos
desencadeados por ela e o tempo dispendido na reestruturao pessoal para o
enfrentamento do problema se constituem no processo de luto, mecanismo
psquico normal e necessrio para a manuteno de um equilbrio psicolgico que
garanta uma vida qualitativamente satisfatria. Estar atento a este momento de
vida de seu paciente pode significar um conforto para ele e, tambm, garantir que,
mesmo neste perodo mais difcil, ele consiga seguir suas orientaes
teraputicas, no prejudicando a to necessria adeso ao tratamento.
Diversos trabalhos demonstram que sintomas depressivos so observados
em mais de 50% dos pacientes HIV positivos em algum momento da trajetria da
doena. A incidncia destes sintomas aumenta a medida em que a doena
progride e na associao com patologias cerebrais orgnicas associadas ao HIV.
Muitas vezes difcil diferenciar os sintomas da depresso daqueles gerados
pelos efeitos colaterais de algumas medicaes, dos sintomas comuns aos
pacientes gravemente doentes ou daqueles com patologias orgnicas cerebrais.
Algumas perguntas direcionadas ao paciente podem ser de grande utilidade na
avaliao de um comportamento depressivo.

*Psiquiatra. Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria de Estado de


Sade do Rio de Janeiro. Membro do Conselho Tcnico-editorial do Frum
Cientfico HIV/AIDS.

A fadiga crnica pode ser analisada ao se perguntar se o paciente tem


desejo de participar de alguma tarefa ou diverso e no consegue ou
simplesmente

no

tem

nenhum

desejo.

Perguntar

sobre

uma

vontade

incontrolvel de chorar ou uma irritabilidade renitente tambm pode facilitar o


diagnstico. H alguma alterao de apetite, desejo sexual ou sono? De que
maneira estas modificaes se apresentaram? Existem outros sintomas clnicos
associados aos sintomas psquicos, tais como, cefalia, alteraes de equilbrio ou
da marcha ou outra dor crnica? O paciente faz uso de alguma droga ou fez uso
recentemente e parou? Alm disto, fundamental perguntar, em cada consulta,
quais as medicaes que o paciente est tomando e de que maneira (freqncia,
horrios, etc) ele as est tomando. Desta forma, pode-se descobrir que ele no
conseguiu alguma medicao ou est tomando algo alm, ou no entendeu de
que forma seguir ou descontinuar um esquema. Alm de avaliar a adeso ao
tratamento, pode-se descobrir a causa de um sintoma depressivo.
A incidncia de depresso maior em pacientes com HIV/AIDS semelhante
quela observada na populao em geral. O diagnstico requer a presena de
humor deprimido, perda de interesse e pelo menos mais trs sintomas entre perda
ou ganho excessivo de peso, insnia ou sonolncia excessiva, agitao ou retardo
psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa, concentrao prejudicada e idias
suicidas durante pelo menos duas semanas. Neste caso, o encaminhamento do
paciente a um psiquiatra recomendado.

2. Como devo medicar meu paciente deprimido?


Seu paciente pode estar apresentando um distrbio depressivo ou um
episdio depressivo moderado que ir, provavelmente regredir com o uso de
medicao antidepressiva adequada. Sugerimos que no sejam utilizados os
medicamentos da classe dos inibidores da mono-amino-oxidase, por serem de
manejo difcil e causarem diversas interaes com medicamentos e alimentao.
A escolha do antidepressivo deve ser orientada pelo tipo de sintomatologia
apresentada:

? ? caso sejam predominantes a insnia, a perda de apetite, a perda de peso e a


ansiedade, os medicamentos tricclicos so recomendados. Dentre estes, podese optar pela imipramina (Tofranil), drgeas de 10 e 25 mg, mais sedativo, a
nortriptilina (Pamelor), cpsulas de 10, 25, 50, e 75 mg e a amitriptilina
(Tryptanol), comprimidos de 25 e 75 mg, muito til tambm no tratamento das
neuropatias perifricas. A dose inicial de 25 mg e a dose teraputica fica entre
75-125 mg, podendo ser atingida em duas semanas. A prescrio pode ser feita
numa nica tomada, noite. So comuns efeitos colaterais anti-colinrgicos, do
tipo boca seca, constipao intestinal, reteno urinria, vista turva, tonteira, que
podem aparecer isoladamente ou em conjunto, desde o primeiro dia de
tratamento, enquanto que os efeitos benficos surgem aps o 10-15 dia de
tratamento. Os tricclicos so remdios de baixo custo e devem constar da
farmcia bsica de cada hospital.
? ? em caso de predomnio dos sintomas de sonolncia, ganho de peso, apatia,
ideao suicida, recomendamos o uso dos inibidores seletivos da recaptao da
serotonina (ISRS), tais como a sertralina (Zoloft), comprimidos de 50mg, a
fluoxetina (Prozac, Eufor, Psiquial ou Verotina), comprimidos de 20mg, a
paroxetina (Aropax), comprimidos de 20mg e a venlafaxina (Efexor),
comprimidos de 37,5mg, 50mg e 75mg. O incio do tratamento com a sertralina
deve ser realizado com um comprimido ao dia, podendo-se chegar at trs
comprimidos/dia. A dose inicial da fluoxetina de 10mg, passando para a dose
teraputica de 20mg, uma semana depois. A paroxetina deve ser iniciada com
10mg/dia e atingir a dose teraputica de 20-30mg aps a primeira semana de
tratamento. A venlafaxina pode ser iniciada com a dose teraputica de 75 mg.
Todos podero ser ministrados em uma nica tomada, pela manh. Os efeitos
colaterais incluem sudorese, tremor, insnia, anorexia (menor com a sertralina),
nusea e diarria. A melhora dos sintomas depressivos costuma surgir aps o 5
dia de uso. Por competir menos com a enzima CYP2D6, responsvel pela
oxidao de inmeras drogas, e, portanto, interagir menos com os inibidores da
protease, a sertralina tem sido mais indicada nos esquemas dos pacientes que
fazem uso desta classe de medicamentos.

3. Meu paciente deprimido pode tentar o suicdio?


Alguns trabalhos demonstram que a incidncia de idias suicidas, e de
tentativas de suicdio em pacientes HIV/AIDS maior do que na populao em
geral. No entanto, contrariando o padro observado na populao em geral, a
ideao e o comportamento suicidas so mais prevalentes em homens do que em
mulheres HIV positivas.
A falta de perspectivas e a imagem de uma trajetria com perdas
sucessivas contribuem para o aparecimento de idias suicidas. Em pacientes
deprimidos, deve-se sempre avaliar o risco de suicdio, atravs da observao do
contedo do discurso do paciente, ou mesmo, perguntando-se diretamente se ele
j pensou sobre isto. Demonstrar compreenso, solidariedade e colocar-se
disponvel para ser procurado, mesmo fora da data marcada para a prxima
consulta pode ser de grande valia para quem no est enxergando uma sada. O
encaminhamento para um atendimento psicolgico deve ser feito quando houver
possibilidade, evitando que o paciente se sinta frustrado ou rejeitado, caso no
exista vaga ou este atendimento seja financeiramente impossvel para ele. Avaliar
o instrumental de suporte do paciente muito importante; saber com quem ele
mora, quais os recursos financeiros com os quais ele conta, se tem famlia,
amigos ou parceria afetiva, se est trabalhando. A partir desta avaliao, pode ser
traada uma estratgia de reforo com o paciente e as pessoas que o rodeiam.
No se esquecer que os antidepressivos no apresentam efeito imediato,
variando entre 5 a 15 dias para proporcionarem uma melhora dos sintomas
depressivos. Caso os recursos afetivos do paciente sejam precrios e a ideao
suicida seja intensa, deve-se considerar a possibilidade de encaminhar o paciente
para uma internao em servio psiquitrico.

4. A depresso pode agravar o quadro clnico do meu paciente?

Sim, em um estudo americano realizado com 765 mulheres soropositivas os


resultados indicaram que os sintomas depressivos em mulheres com HIV esto

associados progresso da doena, diminuio da contagem de clulas CD4 e


a um aumento de mortalidade por AIDS. O diagnstico precoce da depresso e o
encaminhamento para um tratamento adequado podem alterar positivamente o
curso da doena nas pacientes com HIV/AIDS. Cabe lembrar que o tratamento da
depresso alm de eliminar os sintomas depressivos, melhora a qualidade de vida
do paciente e aumenta a adeso ao tratamento.

5. A depresso pode ser desencadeada pelo tratamento anti-retroviral?

Sim, estudos j demonstraram que o efavirenz pode causar sintomas ansiosos,


depressivos e, at mesmo, ideao suicida. Observa-se que os sintomas tendem
a desaparecer com a continuidade do tratamento e que so mais severos de
acordo com o nvel plasmtico da droga. Em pacientes com histria prvia de
depresso, recomenda-se um monitoramento cuidadoso do efavirenz e o
acompanhamento do paciente por um psiquiatra.

DESCRITORES: Adeso - Depresso - Interaes Medicamentosas - Suicdio

REFERNCIAS:
BREITBART, W. 1998. Pain, Depression, and Physician-Assisted Suicide in AIDS.
The prn Notebook, 3(4): 19-22.
BROWN, G.R. & RUNDELL, J.R. 1990. Prospective Study of Psychiatric Morbidity
in HIV-Seropositive Women Without AIDS. General Hospital Psychiatry, 12: 30-35.
CABAJ, R.P. 1996. Management of Anxiety and Depression in HIV-Infected
Patients. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care, 2(6):
11-16.
CAPALDINI, L. 1994. Psychiatric Complications and Psychosocial Issues in HIV
Disease. AIDSFILE, 8(2): 15 pag.

ICKOVICS, J.R., HAMBURGER, M.E., VLAHOV, D., SCHOENBAUM, E.E.,


SCHUMAN, P., BOLAND, R.J. & MOORE, J. 2001. Mortality, CD4 cell count
decline and depressive symptoms among HIV-seropositive women. JAMA, Vol
285, n 11.
LIMA, A.L.L.M., KIFFER, C.R.V., UIP, D.E., OLIVEIRA, M.S. & LEITE, O .H.M.
1996. Perguntas e Respostas HIV/AIDS. So Paulo, Atheneu.
ODOWD, M. & MCKEGNEY, F.P. 1990. AIDS Patients Compared with Others
Seen in Psychiatric Consultation. General Hospital Psychiatry, 12: 50-55.
PERRY, P.J., ALEXANDER, B. & LISKOW, B.I. 1997. Psychotropic Drug
Handbook. Washington, American Psychiatric Press, Inc.
RACHID, M. & SCHECHTER, M. 1998. Manual de HIV/AIDS. Rio de Janeiro,
Revinter.
SETH, R., GRANVILLE-GROSSMAN, K., GOLDMEIER, D. & LYINCH, S. 1991.
Psychiatric Illnesses in Patients with HIV Infection and AIDS Referred to the
Liaison Psychiatrist. British Journal of Psychiatry, 159: 347-350.
TREISMAN, G., FISHMAN, M. & LYKETSOS, K. 1998. Mental Health. In:
BARTLETT, J.G. 1998 Medical Management of HIV Infection. Baltimore, Port City
Press.
TREISMAN, G.J. & KAPLIN, A. 2002. Neurologic and psychiatric complications of
antiretroviral agents. AIDS, 16:1201-1215.

SITES RECOMENDADOS:
MEDSCAPE - http://www.medscape.com
JOHNS HOPKINS AIDS SERVICE - http://www.hopkins-aids.com

ASPECTOS REFERENTES A REAES E TRANSTORNOS PSICTICOS


Carlos Fernando Bittencourt Neumann*
1.Pacientes HIV/aids podem ficar agitados e mesmo ter um surto psictico?
Sim, encontrar um paciente HIV/aids agitado freqente, mas deve-se ter
cuidado em fazer uma correlao simples entre "surto psictico" e aids.
2. Qual o quadro clnico mais comum nos transtornos psicticos
relacionados aids?
Geralmente, encontramos o paciente agitado, com grande impacto
naqueles que o conhecem, causando certa comoo nos profissionais de sade
que o atendem, principalmente por apresentar comportamento bizarro, por vezes
agressivo, manifestando-se esta agressividade, freqentemente, de modo sbito.
No raro que isto acontea em algum momento do desenvolvimento da doena,
ou numa complicao dela, especialmente nos quadros de infeco oportunista do
sistema nervoso central, tais como: neurotoxoplasmose, neurocriptococose,
neurotuberculose, neurolues (sfilis no SNC), encefalite herptica, entre outros.
Conselho prtico: avalie cuidadosamente! Muitas vezes, a agitao mimetiza um
quadro de intoxicao por abuso de drogas, sndrome de abstinncia ao lcool, ou
mesmo, transtornos transitrios de carter.
3.Como avaliar um paciente agitado?
Considerar:
? ? Se o paciente est desorientado no tempo e no espao: sabe onde est?,
qual o dia e ms?;
? ? Se o paciente se mostra confuso (h uma espcie de "delirium" ou
embriaguez, com falta de senso prtico mnimo, que pode faz-lo at
"engraado" aos olhos de quem o avalia);
? ? Qual a sua condio mdica geral neste momento: tem febre?, est
hidratado?;
? ? Se a mudana de comportamento foi abrupta;
? ? Se o nvel de conscincia est oscilatrio: altera lucidez e confuso mental,
agressividade e colaborao?;
? ? Se o paciente no tem antecedente de transtorno psiquitrico prvio.
Se estas condies se encontram preenchidas, parcial ou integralmente,
considere organicidade, sndrome confusional, ou seja, provvel manifestao
clnica comportamental, associada a uma condio clnica geral (secundria a
uma condio mdica), ou afeco do sistema nervoso central (oportunista).
Dica: alucinaes predominantemente visuais reforam a hiptese de
transtorno de base orgnica.
*Psiquiatra do Instituto de Infectologia Emlio Ribas.

4. Por que tanto critrio com o diagnstico diferencial?


Avaliaes de pacientes HIV-positivos em contexto hospitalar e de
emergncia indicam altssima casustica de transtorno psico-orgnico, mesmo em
pacientes que no preenchem aqueles critrios (acima) e se aproximam mais de
quadros mais tradicionais da psiquiatria.
5.Quais so estes outros quadros?
? ? QUADRO DELIRANTE PERSECUTRIO (PARANIDE):idias delirantes
de perseguio, por exemplo de que querem mat-lo, que geralmente
angustiam o entrevistador, fazendo temer maiores riscos; desconfiana;
alucinaes auditivas que corroboram a vivncia delirante ou pensamento
de teor mstico-messinico. Na maior parte, quadros como este
rapidamente remitem em pacientes que os desenvolveram sem ter
antecedente psiquitrico nenhum, fato este no to comum quando se trata
um quadro psictico "puro", ou no secundrio condio clnica geral,
como, por exemplo, numa esquizofrenia do tipo paranide.
? ? QUADRO MANACO OU HIPOMANACO: aumento do fluxo do
pensamento (verborragia), circunstancialidade (discurso tangencial, errtico
e inconcluso), exaltao do afeto, idias exticas e exageradas, muitas
vezes tendendo irritabilidade, se minimamente contrariado. Mesmo em
paciente com antecedente de perfil de preenchimento para caractersticas
de um transtorno bipolar prvio (conhecido tambm por psicose manacodepressiva) na infeco pelo HIV, tem havido rpida remisso deste tipo de
quadro, com intervenes psiquitricas de suporte ao tratamento da
condio clnica geral.
? ? OUTRO QUADRO PSICTICO AGUDO OU QUADROS REATIVOS:
delrios, agitao, alucinaes, muitas vezes se supondo um evento
predisponente de natureza psicolgica, como perda recente de
companheiro ou ente querido, freqentemente pela prpria aids, ou
comunicao recente de ser soro-positivo para o HIV.
6.Como tratar os pacientes nestas condies?
Devido alta incidncia de transtornos psiquitricos secundrios a uma
condio clnica ligada aids (geral ou neurolgica), caracterizveis como
manifestaes psicticas, e ao fato de que, mesmo no havendo condio clnica
evidencivel de maior importncia (considere-se aqui que os exames de
tomografia e de lquor s tero significao para descartar algumas patologias por
infeces oportunistas no sistema nervoso central) e levando-se em considerao
que o paciente com HIV ou aids necessita um seguimento clnico com vrias
tomadas de medicao ao dia e criteriosa avaliao de seu estado geral, pelas
oscilaes de seu quadro geral, recomendamos incisivamente que este paciente

seja internado numa unidade clnica com retaguarda psiquitrica e jamais em um


hospital psiquitrico clssico, conhecido no jargo mdico como macrohospital, manicmio ou depositrio de pacientes assim ditos como psiquitricos,
por ser isto contra as necessidades de ateno do paciente e contra as metas da
reforma psiquitrica.
necessrio insistir, mesmo na falta de um psiquiatra em determinadas
instituies de cuidado sade ou na insuficincia de profissionais de sade
mental, que o assim chamado "surto psictico" ou quadro psictico um
diagnstico mdico, sendo assim da competncia de um clnico, mesmo no
psiquiatra, trat-lo, ou ao menos iniciar o seu tratamento antes de chamar o
especialista, quando este for disponvel. O importante que o paciente possa
receber cuidados clnicos e psiquitricos.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
Consideraes gerais:
necessrio desmistificar este tpico, assinalando que, apesar das dvidas
referentes ao diagnstico diferencial, recomenda-se tratamento, visando a
remisso ou atenuao sintomtica, suficiente para que o paciente possa
permanecer em uma unidade para tratamento clnico, usufruindo-o em boa
condio, o que do seu direito como usurio de servio de sade e cidado, bem
como que o tratamento favorea sua manuteno de cuidado clnico, no
interferindo com seu tratamento da condio de base, HIV ou aids.
Uso dos antipsicticos:
A indicao do uso de neurolpticos deve ser, ao mesmo tempo,
parcimoniosa e eficaz. Deve ser criteriosa, considerando-se a condio de um
doente de alguma forma j debilitado e potencialmente com maior possibilidade de
se sensibilizar ao frmaco, bem como, se deve atinar gravidade e ao risco das
manifestaes psicticas.
Para as manifestaes mais agudas e graves (agitao importante, idias
delirantes, agressividade, alucinaes), toda experincia tem sido concordante
com as referncias que encontramos em outros autores e com a experincia mais
conhecida no tratamento desta condio clnica por geraes anteriores de
psiquiatras: recomendamos o uso do haloperidol (Haldol), inicialmente se
necessrio, atravs da via intramuscular, podendo ser feita a clssica associao
com a prometazina (Fenergan), ficando o ajuste da dose tateado pela observao
clnica. Muita ateno: contra-indicado veementemente o uso da associao
com o midazolam (Dormonid), especialmente para pacientes que usam inibidores
de protease, pois este frmaco, a exemplo da fluoxetina (Prozac), compete com
aquele grupo de frmacos no stio do citocromo p-450, acarretando grave risco de
super-disponibilidade txica. Para os pacientes internados e menos agitados,
doses entre 5 e 7,5 mg/dia tm se mostrado eficientes para a rpida remisso
sintomtica, evoluindo a maioria dos pacientes para controle sintomtico, com
doses menores e, muitas vezes, remisso completa e at a suspenso do
frmaco, no seguimento ambulatorial ps-alta. Deve-se vigiar quanto ao

aparecimento dos clssicos sintomas, sobejamente descritos, de sensibilizao a


este tipo de frmaco, a chamada impregnao pelo neurolptico (rigidez muscular,
sialorria ou salivao excessiva, dificuldades na coordenao e na marcha, que
geralmente em bloco ou do tipo "autmato") ou acatisia (paciente com franca
inquietude motora, no conseguindo parar de andar ou de se mexer de um lado
para o outro), no sendo rara a necessidade do uso de anti-parkinsonianos, como
o biperideno (Akineton), na impregnao, ou de tranqilizantes benzodiazepnicos,
na acatisia.
Para neurolpticos mais bloqueadores de dopamina, como o haloperidol,
deve-se ter em mente um maior risco potencial para o desenvolvimento da
chamada sndrome neurolptica maligna, por estar o paciente mais debilitado.
Esta condio clnica se caracteriza por rigidez muscular, febre com hemograma
com franca leucocitose, aumento considervel da CPK, milise e insuficincia
renal, podendo evoluir para o bito. Este um quadro para manejo em unidades
de cuidado clnico intensivista. Em pacientes cuja clnica menos de sintomas
produtivos, como delrios e alucinaes, e a necessidade de sedao mais
importante, indica-se o uso da clorpromazina (Amplictil), desde 25 at 150mg/dia,
cuidando-se de monitorizar uma possvel hipotenso ou sedao excessiva.
Tranqilizantes:
Recomendamos, entre os benzodiazepnicos, dado o seu menor potencial,
comparativamente aos outros frmacos deste grupo, ao desenvolvimento de
dependncia e a sua grande utilidade como suporte aos sintomas ansiosos
(pnico, fobias) e como coadjuvante dos moduladores de humor para transtornos
hipomanacos, manacos e assemelhados, o clonazepam (Rivotril), sendo til, a
nosso ver, o manuseio com doses a partir de 0,5 at 6mg, conforme o caso. Pode
ser usado tambm, devido sua maior disponibilidade nos servios de sade, o
diazepam (Valium, Kiatrium, Noan), com doses entre 5 e 30 mg ao dia.
Moduladores do humor e anti-convulsivantes:
No priorizamos, aqui, a indicao do ltio para este grupo de pacientes,
uma vez que grande parte dos quadros manietiformes psico-orgnica na sua
origem ou desencadeamento, alm do que, o ltio exige condies clnicas gerais
bem mais satisfatrias do que este grupo de pacientes pode oferecer. Alm disto,
o uso do ltio poderia somar ainda mais um prejuzo funcional. Tambm a
carbamazepina (Tegretol) de uso polmico, pois um frmaco muito eficiente
para pacientes que tm na irritabilidade um sintoma importante, porm, alm da
hepato-toxicidade, tem contra-indicao formal para pacientes leucopnicos ou
potencialmente leucopnicos. A associao da carbamazepina com o ritonavir
(Norvir) contra-indicada. Uma melhor alternativa tem sido o uso do cido
valprico (Depakene), em doses mdias entre 500 e 750mg/dia.
Observaes finais:
Recomenda-se monitorizao contnua e atenta reavaliao clnica, pois,
podendo todos estes transtornos serem caracterizados como transitrios, pelo
menos no tocante s manifestaes mais graves e agudas, deve-se considerar
que, especialmente estes indivduos que tomam inmeras outras medicaes

clnicas, necessitam usar o mnimo de psicofrmacos, sendo estes veiculados s


necessidades irrefutveis, sobretudo se considerarmos que o uso de inibidores de
protease muito recente e, certamente, muito ainda desconhecemos acerca das
inter-relaes farmacolgicas potencialmente danosas. Do que conhecemos,
sabemos, por outro lado, que a mais consagrada droga para o tratamento do
HIV/aids, o inibidor da transcriptase reversa zidovudina (AZT) o frmaco de mais
eficaz efeito neuro-protetor, sendo portanto altamente recomendvel no
tratamento conjugado das condies neuro-psiquitricas da aids, certamente
contribuindo para prevenir e tratar transtornos cognitivos e os de espectro
confusional e psicticos. Tambm possuem ao neuroprotetora a estavudina
(d4T) e a nevirapina (Viramune).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10:
Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas - Coord. Organiz. Mund. da Sade;
trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas,1993.
2.Grant,I.& Atkinson, H. Psychiatric aspects of Acquired Immune Deficiency
Syndrome. IN:Kaplan & Sadock. Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, sixth
ed.,v.2,Williams&Wilkins,Baltimore,1995.
3.Louz Neto, M.(org).Psiquiatria Bsica. Porto Alegre: Artes Mdicas,1995.
4.Mattos,P. Os Distrbios Mentais Orgnicos e a Sndrome de Imunodeficincia
Adquirida. Parte 1. J.Bras.Psiq.,v.40,n.6,pp.311-325,1991.
5.Mattos,P.Os Distrbios Mentais Orgnicos. Parte 2.J Bras Psiq.,v.40,n.7,pp.375381,1991.
6.The Psychiatric Clinics of North America, vol 17, Number I, March 1994.
7.WHO Neuropsychiatric AIDS Study, cross sectional phisi I. Study design and
psychiatric findings. Arch Gen Psychiatry, 1994 jan 51(1): p 39-49.

AFECES NEUROLGICAS
Augusto Csar Penalva de Oliveira*
1.Qual o impacto das manifestaes neurolgicas na infeco pelo HIV-1?
Desde o incio da epidemia da sndrome de imunodeficincia adquirida,
quando ainda se denominava GRID - (gay related immunodeficiency disorder),
no princpio da dcada de 80, as manifestaes neurolgicas, freqentes e
polimrficas, j chamavam a ateno dos clnicos e pesquisadores com ela
envolvidos. Comprometendo praticamente todos os sistemas e o todo da
topografia, estas aparecem desde o momento da soroconverso, at as fases
mais avanadas da imunossupresso e da expresso sintomtica da sndrome.
No entanto, as diferentes complicaes tm o seu momento particular de
aparecimento, baseado na fisiopatogenia evolutiva da infeco pelo HIV-1.
Tambm estas distintas manifestaes, a depender da etiologia, tm os seus
stios preferenciais, e podem ainda coexistir topogrfica e temporalmente.

2.Como abordar os sintomas neurolgicos no contexto da infeco pelo


HIV?

Alguns eixos essenciais organizam e orientam a abordagem clnica de um


quadro neurolgico, no contexto da infeco pelo HIV-1. Em primeira instncia, o
conhecimento da fase evolutiva desta infeco retroviral, para estabelecimento
dos possveis diagnsticos do perodo; segundo ponto, a localizao topogrfica
das leses e dos sistemas em disfuno, uma vez que mais de uma topografia
pode estar comprometida, e por uma ou mais etiologias, ao que chamamos de
investigao paralela; e por ltimo, a denominada flexibilidade diagnstica, ou
seja, admitir que mais de uma etiologia pode estar comprometendo um mesmo
local, o que torna a observao clnica e armada da resposta teraputica, um
elemento diagnstico de excluso de agentes associados.
*Supervisor da disciplina de Neurologia Clnica do Instituto de Infectologia Emlio
Ribas - So Paulo, Mdico assistente do Hospital de Clnicas da Universidade de
Campinas - So Paulo.

3.Como se apresentam clinicamente estas afeces?

As afeces neurolgicas, no contexto da infeco pelo HIV-1, so


freqentes, variando, a depender do local e do perodo, chegando s cifras de 3165%, em adultos e de 50-90%, em crianas. So extremamente polimrficas,
comprometendo praticamente todos os setores do sistema nervoso, em relao
direta ou indireta com o HIV-1. Podem ser assim classificadas: 1) segundo a
topografia - se acometem o SNC ou SNP; 2) segundo o estgio clnicoimunolgico evolutivo da infeco pelo HIV-1 - se acontecem no momento da
soroconverso, fase de latncia clnica, ou na fase tardia, onde j h
imunossupresso expressiva; 3) e de acordo com a etiologia da disfuno, sendo
a divididas em dois grandes grupos: as diretamente relacionadas com o HIV-1, e
as secundrias, responsabilidade de vrias outras etiologias, favorecidas pela
imunossupresso.

Afeces do Sistema Nervoso Perifrico

Apesar do grande tropismo do vrus da imunodeficincia adquirida pelo sistema


nervoso central (SNC), o sistema nervoso perifrico (SNP) est acometido de
forma bastante freqente e em todas as fases da evoluo da sndrome. Estimase que as neuropatias perifricas ocorram em freqncia variando de 30-95% dos
casos, nos estdios mais tardios da infeco, dependendo dos mtodos
diagnsticos empregados, e, assim como as miopatias, apresentam incidncia
crescente, em virtude do uso mais prolongado das drogas anti-retrovirais. Os
mecanismos de insulto ao SNP incluem a ao do prprio vrus, as alteraes
imunolgicas, o uso das drogas anti-retrovirais e as infeces oportunistas.
Dessa forma, as doenas do sistema nervoso perifrico podem ser consideradas
como marcadores da evoluo da aids.

Miopatias

O comprometimento muscular pode ser dividido em:


-miopatias ligadas ao HIV-1;
-miopatias secundrias ao uso de AZT;
-sndrome consumptiva da SIDA;
-sndromes miastnicas;
-rabdomilise;
-infiltraes tumorais - raramente descritas, sendo principalmente relacionadas
com o linfoma no-Hodgkin;
-piomiosites - tambm raras, onde o principal agente infeccioso o
Staphylococcus aureus, e o Toxoplasma gondii.
As manifestaes musculares podem ocorrer nas fases iniciais da infeco, mas
so mais freqentemente encontradas na doena completamente estabelecida.

Neuropatias perifricas
Vrias so as formas de apresentao das neuropatias perifricas ligadas
infeco pelo HIV, como em seqncia enumeramos:
-

Polineuropatias inflamatrias desmielinizantes (PID);

Polineuropatia sensitivo-motora distal simtrica;

Mononeurites e Mononeurites mltiplas;

Polirradiculopatias progressivas;

Ganglioneurites e Neuropatias autonmicas;

Neuropatias txicas; tendo como drogas mais freqentemente relacionadas:


ddC, DDI, D4T, isoniazida, dapsona, vincristina e metronidazol.

Fraqueza neuromuscular ascendente associada acidose metablica, e


secundria

efeitos

colaterais dos

Estavudina;
-

Sndrome da linfocitose infiltrativa difusa.

antirretrovirais,

principalmente

Alteraes de Sistema Nervoso Central - Perodos iniciais da infeco

No momento da infeco aguda ou soroconverso, vrios quadros neurolgicos


comprometendo o SNC j foram descritos. O mais freqentemente observado
uma sndrome do tipo meningtica ou meningoencefaltica aguda. Apresenta-se,
no mais das vezes, com instalao sbita de febre, cefalia, rigidez nucal e
fotofobia. Tem curso auto-limitado, mesmo quando no suspeitada e tratada,
como se fosse qualquer outra mais comum infeco viral aguda benigna do SNC.
Manifestaes mais raras, como mielopatia aguda j foram reportadas, contudo
em carter anedtico. Desta forma, a infeco aguda pelo HIV-1, constitui
diagnstico diferencial obrigatrio, entre as meningites lquor claro de evoluo
aguda em adultos. So raras nesta fase, apesar de j relatadas, as complicaes
do SNC secundrias a outras etiologias. Pois, ainda que exista algum impacto
debilitador imunolgico agudo, este tem carter transitrio, com restabelecimento
numrico proporcionado da linhagem linfocitria. Segue-se a esta uma fase de
relativo jejum sintomtico, chamada por Price de fase de latncia clnica, onde as
manifestaes neurolgicas do SNC, tambm se alinham com a escassez de
manifestaes clnicas sistmicas.

Alteraes de Sistema Nervoso Central - Perodo tardio da infeco

Esta a fase onde, em maior freqncia, acontecem as complicaes do SNC.


Caracterizado por uma importante diminuio da imunidade celular, de um modo
geral, considera-se um momento de risco para as afeces neurolgicas, quando
a contagem de linfcitos CD4+ est abaixo de 200 clulas/mm3. Este risco
progressivo e se mostra ainda mais aumentado nos pacientes com nmero de
linfcitos CD4+ abaixo de 50 clulas/mm3. Aqui, tanto esto presentes as
complicaes primariamente ligadas ao HIV-1, demncia, mielopatia e meningite,
como as complicaes secundrias a vrios agentes infecciosos e neoplasias.

Complicaes secundrias

Vrias so as complicaes e mltiplos so os agentes causais, infecciosos e no


infecciosos. No entanto, as diferentes etiologias geram distintas alteraes no
SNC. H o grupo das complicaes com comportamento de doena focal do SNC,
e os agentes que esto relacionados com uma alterao difusa, ou no focal.
Desta forma, h uma estreita relao entre o tipo da disfuno central encontrada
e o agente causador desta disfuno. Analisando o comprometimento focal, os
principais envolvidos so a neurotoxoplasmose, a leucoencefalopatia multifocal
progressiva e o linfoma primrio do SNC. Entre as manifestaes difusas, as
principais etiologias de nosso meio so a neurocriptococose e a tuberculose do
SNC.

Complicaes diretamente relacionadas ao HIV-1

Antes da descrio do HIV-1 e do estabelecimento de sua relao causal com a


aids, as complicaes neurolgicas eram todas atribudas a agentes secundrios,
como na clssica descrio de Snider et al, em 1983. Estes autores j tinham
demonstrado a existncia de uma encefalopatia que, contudo, atriburam ao
citomegalovrus (CMV). Aps o conhecimento do HIV-1 e de suas propriedades,
um entendimento mais profundo pde ser alcanado, determinando um papel mais
amplo ao HIV-1 em relao ao SNC, como nas destacadas contribuies de Navia
et al, em 1986. O complexo cognitivo-motor ligado ao HIV-1 (CCMHIV) ou
demncia associada ao HIV (melhor enfocado no captulo especfico) tem
evoluo progressiva, tornando o paciente cada vez mais comprometido, confuso
e dependente, at para as tarefas mais simples, como no quadro-1, onde
demonstramos a classificao gradual da evoluo. As alteraes motoras, como
as cognitivas, tm, na lentificao, um elemento comum e marcador bastante
expressivo deste transtorno. Um aumento do tremor fisiolgico e a alterao da
coordenao se somam sintomatologia, que pode ser completada por uma

paraparesia espstica, com comprometimento quase exclusivamente motor e


alterao de esfncteres, quando a mielopatia vacuolar (MV) coexiste. Por vezes,
esta mielopatia pode aparecer de modo isolado, sem alteraes cognitivas
concomitantes. Pode ainda ocorrer de modo conjunto com os sintomas supradescritos, ou ainda, de modo destacado, uma meningite, a qual tem o padro
sintomtico das chamadas meningites lquor claro, com cefalia, febre e rigidez
nucal. O exame de lquor mostra uma discreta pleiocitose linfomonocitria, uma
ligeira elevao dos nveis de protena e preservao dos nveis de glicose.
Importante lembrar que esta, bem como todas as complicaes diretamente
relacionadas ao HIV-1 aqui discutidas, bem como no captulo das alteraes
cognitivas, so diagnsticos de excluso, ou seja, esto consistentes quando h o
afastamento de outros agentes secundrios.

Quadro-1. Escala de graduao do CCMHIV


GRAVIDADE DA DEMNCIA
Estgio 0 (Normal) - Funes mentais e motricidade normais
Estgio 0.5 (Sub-clnico) - Ausentes ou mnimos sintomas, sem incapacidade
para o trabalho ou atividades do cotidiano. Exame clnico pode ser normal ou
com sinais discretamente anormais, que pode incluir aumento dos reflexos
profundos ou discreta lentificao dos movimentos oculares, mas sem clara
lentificao dos movimentos dos membros, ou alterao de fora e destreza.
Estgio 1 (Leve) - Capaz de desempenhar atividades mais simples no
trabalho ou no cotidiano, mas com inequvoca evidncia de alterao
intelectual ou motora (incluindo sintomas ou sinais obtidos atravs de
avaliao neuropsicolgica).
Estgio 2 (Moderado) - Capaz de desempenhar apenas as atividades mais
simples do cotidiano, como os cuidados pessoais. Incapaz para o trabalho.
Estgio 3 (Severo) - Maior incapacidade intelectual ou motora. Incapaz de
acompanhar notcias ou manter uma conversao mais complexa.
Performances lentificadas.
Estgio 4 (Terminal) - Interlocuo rudimentar, por alterao tanto da
compreenso quanto da expresso. Mutismo quase, ou absoluto.

GRAVIDADE DA MIELOPATIA
Estgio 0 - Normal
Estgio 1 - Marcha pode estar alterada, mas o paciente pode andar sem
assistncia.
Estgio 2 - Caminha com apoio manual.
Estgio 3 - Marcha com andador ou com apoio humano. Membros superiores
tambm podem estar comprometidos.
Estgio 4 - Parapartico ou paraplgico, com dupla incontinncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Harrison MJG, McArthur JC - AIDS and Neurology - Clinical Neurology and
Neurosurgery Monographs. Churchill Livingstone, 1995.
2 - Janssen R S, Cornblath D R, Epstein L G, et al. Nomenclatura and research
case definitions for neurological manifestations of human immunodeficiency virus
type-1 (HIV-1) infection. Report of a Working Group of the American Academy of
Neurology AIDS Task Force. Neurology, 41: 778-785, 1991.
3 - Navia BA, Jordan BD, Price RW. The AIDS dementia complex: I. Clinical
features. Ann Neurol, 19: 517-524, 1986.
4 - Navia BA, Cho E-S, Petito CK, Price RW. The AIDS dementia complex: II.
Neuropathology. Ann Neurol, 19: 525-535, 1986.
5 - Price R W. In Text book of AIDS Medicine (Second edition): 477-497. Edited by
Merigan T E, Bartlett J G, Bolognesi D. Willians & Wilkins, 1989. USA Baltimore,
Maryland.
6 - Selnes OA, Miller EN. Development of a screening battery for HIV related
cognitive impairment: The Macs experience. In Grant I, Martin A, editors.
Neuropsychology of HIV infection: Current research and direction. New York,
Oxford University Press, 1993.
7 - Snider WD, Simpson DM, Nielsen S, Gold JWM, Metroka CE, Posner JB Neurological complications of acquired immune deficiency syndrome: analysis of
50 patients. Ann Neurol, 14: 403-18, 1983.
8 - Kaul, M.; Garden, G.A.; Lipton, S.A. Pathways to neuronal injury and
apoptosis in HIV-associated dementia. Nature, 410: 988-994, 2001.

DISTRBIOS COGNITIVOS E DEMNCIA ASSOCIADOS AO HIV


Mauricio de Assis Tostes*1
Augusto Csar Penalva de Oliveira*2
1. O que so os distrbios cognitivos e a demncia associados infeco
pelo HIV-1?
Desde a descrio dos primeiros casos de aids em 1981 se observou a
existncia

de

quadros

demenciais

de

outros

quadros

neurolgicos

acompanhando a sndrome. O HIV-1 tem um tropismo pelo sistema nervoso


central (SNC) e j na fase aguda da infeco pode ser detectado no crebro. Ao
contrrio da demncia de Alzheimer, que se caracteriza por proeminentes
distrbios de memria e que atinge principalmente o crtex cerebral, a demncia
associada ao HIV-1 apresenta um comprometimento subcortical, tendo por isso
um quadro clnico distinto, caracterizado por uma lentificao dos processos
mentais. Com o avano do conhecimento percebeu-se que a demncia associada
ao HIV-1 acometia cerca de 5% dos indivduos j na fase sintomtica da infeco
quando h um comprometimento da resposta imune. Houve uma tendncia de
reduo da incidncia com a utilizao dos novos esquemas de antiretrovirais nos
ltimos anos. A queda dos nveis de linfcitos CD4+ e a carga viral alta tm sido
apontados como fatores de risco para o surgimento de quadros de demncia,
entretanto, mais recentemente, casos com contagens de linfcitos CD4+ mais
elevados foram relatados, bem como uma maior taxa de alteraes cognitivas
como doena definidora da aids. Os distrbios cognitivos associados ao HIV-1
apresentam grande variao na sua evoluo clnica e um espectro de sintomas
que vai de disfunes cognitivo-motoras leves a demncia profunda. Alguns
autores referem uma forma de apresentao de curso mais insidioso em sua
instalao e evoluo, aps a introduo em larga escala dos novos regimes
*1 Mdico do Instituto de Psiquiatria e do Servio de Psicologia Mdica e Sade Mental do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
*2Supervisor da disciplina de Neurologia Clnica do Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo, Mdico assistente do Hospital de Clnicas da Universidade de Campinas - So
Paulo.

teraputicos anti-retrovirais. Os pacientes queixam-se de leves dificuldades de


ateno, concentrao e memria, com longo tempo de evoluo do declnio,
semelhana do que se chamava complexo cognitivo-motor menor ligado ao HIV-1.
Classicamente, na fase assintomtica e na fase sintomtica inicial podem ser
observados

distrbios

cognitivos

mais

brandos,

caracterizados

por

comprometimento da ateno e concentrao, e por uma certa lentificao no


desempenho mental evidenciada por testes psicolgicos. Uma parte desses
quadros evolui para demncia com o avano da doena e da imunodeficincia.
Em alguns casos a demncia pode surgir de forma mais abrupta.
Na demncia associada ao HIV-1 se observa uma intensificao dos
distrbios observados nos indivduos com distrbios cognitivo-motores leves. Ou
seja, mais expressivo o comprometimento da ateno e da concentrao, a
dificuldade na aquisio de novos conhecimentos, havendo um conseqente
prejuzo do desempenho social e profissional dos indivduos. Acentua-se a
lentificao psicomotora, e pode observar-se apatia, isolamento social e abandono
das atividades habituais. Em alguns casos podem surgir alteraes no exame
neurolgico como hiperreflexia, sinais de liberao frontal, fraqueza nos membros
inferiores, tremores de extremidades e marcha instvel. Raramente se observa
agnosia, afasia e apraxia. Em certos casos podem surgir alteraes mais graves
do comportamento com a presena de delrios ou quadros maniformes alm dos
distrbios cognitivos. O exame do lquido cfalo-raquidiano til para afastar
outras afeces do SNC. A tomografia computadorizada de crnio e a ressonncia
magntica podem mostrar sinais de atrofia cortical e alargamento dos ventrculos.
A ressonncia magntica pode revelar ainda sinais de alterao na substncia
branca. Os exames de neuroimagem tambm so teis no diagnstico diferencial
com infeces e neoplasias do SNC. Os testes psicolgicos, particularmente
aqueles que avaliam o desempenho psicomotor, tambm podem ser teis na
caracterizao dos quadros. Deve-se considerar no diagnstico diferencial os
quadros depressivos, o delirium, as afeces secundrias do SNC, e os
transtornos mentais orgnicos secundrios a distrbios endcrinos, metablicos, a
desnutrio e os efeitos adversos de medicamentos.

2. Qual a importncia de se detectar os distrbios cognitivos e a demncia


nos pacientes com a infeco pelo HIV-1?
importante detectar estes quadros devido as suas repercusses na
qualidade de vida dos indivduos, em sua sobrevida e pela possibilidade de
tratamento eficaz dos mesmos, sobretudo quando abordados em fases mais
precoces da evoluo. Os pacientes muitas vezes se queixam de uma certa queda
no rendimento mental. Por vezes as queixas so vagas e isoladas. Podemos
observar nos pacientes uma dificuldade no usual, at ento, de manter a ateno
em determinadas atividades, como por exemplo, na leitura, dificuldade na
resoluo de problemas ou distrbios leves de memria. Tarefas que at ento
eles vinham desempenhando sem maiores problemas passam a ser feitas com
certa dificuldade. O quadro pode-se assemelhar a um transtorno depressivo. A
diferena que, em geral, na vigncia de transtornos na esfera cognitiva, o
indivduo mostra-se mais aptico ou desinteressado do que triste. Por vezes,
quem se queixa o familiar ou o acompanhante.
importante ter sempre em mente que outros quadros neurolgicos ou
psiquitricos podem causar distrbios cognitivos de varivel intensidade como a
toxoplasmose cerebral, a meningite tuberculosa ou criptoccica, a depresso, os
quadros de ansiedade entre outros. Portanto sempre deve-se avaliar se estes ou
outros quadros no so responsveis por estas manifestaes. Sempre que
suspeitarmos da presena de distrbios cognitivos devemos submeter o paciente
a um detalhado exame mental. Devem ser pesquisados os nveis de linfcitos
CD4+ e a carga viral, alm de reavaliar-se clinica e laboratorialmente o paciente,
submetendo-o aos exames de neuroimagem quando indicado.

3. O que devo fazer se meu paciente est com distrbios cognitivos ou


demncia associada ao HIV-1?
Como j mencionado, deve-se primeiro fazer o diagnstico diferencial com
afeces clnicas, neurolgicas e com outros quadros psiquitricos. Se houver
evidncias de imunodeficincia e de aumento da carga viral, ou se for confirmada

a presena de transtornos cognitivos, deve-se avaliar com o clnico a oportunidade


da utilizao de anti-retrovirais ou a modificao do esquema que vinha sendo
utilizado. Muitos desses dficits cognitivos estabilizam-se ou regridem, parcial ou
totalmente, com a terapia anti-retroviral, mesmo nos casos de demncia, o que
tem sido atribudo recuperao do estado imunolgico, evidenciado pelo
aumento dos linfcitos CD4+, pela reduo da carga viral ou pelo efeito antiretroviral direto no SNC.
J foi preconizado o uso de AZT em doses mais altas do que as
convencionais para o tratamento da demncia associada ao HIV-1, o que no
comumente feito. Os anti-retrovirais com maior penetrao no SNC, como o AZT
principalmente, a Estavudina, a Nevirapina, o Efavirenz e o Abacavir parecem ser
mais eficazes para tratar estes distrbios. Esto sendo testados alguns
tratamentos especficos para os distrbios cognitivos associados ao HIV-1 sem
resultados conclusivos at o momento.
Medidas gerais que auxiliem ao paciente a compensar a queda em seu
rendimento mental podem ser de grande utilidade, assim como a orientao e o
apoio a seus familiares. A psicoterapia para indivduos com distrbios cognitivos
pode ser de grande valia, devem ser feitas, no entanto, adaptaes tcnicas que
considerem o padro de funcionamento mental dos pacientes. Pode ser
necessria a utilizao de psicofrmacos para o controle de sintomas mentais
como insnia, agitao psicomotora, delrios, ansiedade entre outros. Considerar
que os indivduos com demncia mostram-se mais susceptveis aos efeitos
adversos dos medicamentos e que, em geral, respondem a doses mais baixas.
Cuidado com as interaes medicamentosas particularmente com os antiretrovirais. O uso de um psicoestimulante, como o metilfenidato, pode ser de
utilidade em pacientes com dficts cognitivos. Deve-se ter muita cautela em sua
utilizao devido ao risco de desenvolvimento de dependncia.
Sempre ter em mente a correo de distrbios metablicos, endcrinos, ou
da desnutrio, assim como a reverso de quadros depressivos, o controle de
outros sintomas mentais ou a suspenso de certos medicamentos com efeitos
adversos na cognio j que podem resultar em melhora do desempenho mental.

Bibliografia Recomendada:
Kaplan HI, Sadock BJ (editores). Compndio ou Tratado de Psiquiatria. Artes
Mdicas. 1998.
Grant I, Atkinson H. Psychiatric Aspects of Acquired Immunedeficiency Syndrome.
In: Kaplan HI, Sadock BJ (ed.). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6a ed.,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1995.
Moraes MJ, Oliveira ACP. (2002) AIDS e Psiquiatria. Em: Neury Jos Botega
(Editor). Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. Artmed.
Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS (2002). Manual para
Profissionais de Sade Mental.
Malbergier, A. (2002). AIDS e Psiquiatria. Um guia para os profissionais de sade.
Revinter. Rio de Janeiro.
Em ingls:
New York State Department of Health AIDS Institute. Mental Health Care for
people with HIV Infection. HIV Clinical Guidelines ffor the Primary care Practiter.
Manual on line no endereo: www.hivguidelines.org
A Guide to the Clinical Care of Women with HIV. Manual on line (procure
Womens Guide) no endereo: www.hab.hrsa.gov
Treisman G, Kaplin AI. (2002). Neurologic and psychiatric complications of
antiretroviral agents. AIDS, Volume 16(9): 1201-1215.
Kaul, M.; Garden, G.A.; Lipton, S.A. Pathways to neuronal injury and apoptosis in
HIV-associated dementia. Nature, 410: 988-994, 2001.

Internet: Home pages (em ingls):


Associao Americana de Psiquiatria: www. psych.org/aids
JAMA: www.ama-assn.org/special/hiv/hivhome.htm

LCOOL, DROGAS ILCITAS E ANTI-RETROVIRAIS


Vanja Maria Bessa Ferreira*
1.Meu paciente faz uso moderado de lcool. Como devo orient-lo em
relao ao uso concomitante de lcool e medicamentos anti-retrovirais?

O lcool aumenta os nveis sricos do abacavir em 41%. Bebidas alcolicas


tambm devem ser evitadas para aqueles pacientes que tomam o amprenavir em
soluo oral. A princpio, no h diferena na atuao do lcool em pessoas
infectadas ou no pelo HIV. Um trabalho americano concluiu que no havia
associao entre o uso de lcool e o desenvolvimento da doena aids em
pacientes infectados pelo HIV.
O uso concomitante de bebidas alcolicas com a didanosina potencializa a
toxicidade desta substncia, aumentando o risco de desenvolvimento de
pancreatite nos pacientes que estiverem utilizando esta medicao. Alm disto,
importante lembrar que pacientes HIV+ fazem uso de medicaes variadas e que
algumas associaes destas medicaes com o lcool produzem efeitos diversos,
entre os quais podemos citar os ansiolticos, que potencializam o efeito da
embriaguez; e o metronidazol, cuja associao com o lcool pode causar uma
psicose txica aguda. Cabe ainda lembrar que, sob o efeito euforizante do lcool,
indivduos soropositivos ou soronegativos podem se expor mais a prticas sexuais
menos seguras.

*Psiquiatra. Superintendncia de Sade Coletiva da Secretaria de Estado de


Sade do Rio de Janeiro. Membro do Conselho Tcnico-editorial do Frum
Cientfico HIV/AIDS.

2.O uso da maconha contra-indicado em pacientes infectados pelo HIV?

No foi, ainda, encontrada nenhuma associao entre o uso de maconha e


a progresso da doena em pacientes HIV+ assintomticos. Existem estudos
sobre os efeitos do delta9 tetrahidrocanabinol (THC) no sistema imunolgico, mas
os resultados so inconclusivos. Recentemente, um estudo apresentou como
resultado que o uso de maconha estava associado a uma discreta reduo dos
nveis de indinavir e de nelfinavir, sem nenhum efeito sobre a carga viral. No
Estado da Califrnia, USA, os mdicos tm autorizao legal para recomendar o
uso da maconha para pacientes HIV+ ou com aids que apresentem queixas de
nusea, anorexia ou perda de peso. Estudos americanos demonstram que o uso
de maconha bastante acentuado em pacientes soropositivos que apresentam
perda de peso. Alguns pacientes relatam que se sentem menos ansiosos quando
usam maconha.
No se deve esquecer que efeitos da maconha como a perturbao da
capacidade de calcular tempo e espao e os distrbios na memria e na ateno
podem levar a comportamentos de risco e a falhas na adeso ao tratamento, uma
vez que o paciente pode se descuidar dos horrios dos medicamentos.
Cabe

lembrar,

ainda,

dos

efeitos

do

alcatro

nos

pulmes.

desaconselhvel o uso de maconha em pacientes HIV+ que apresentem quadro


de infeco pulmonar.
O estmulo prtica de atividades fsicas ou caminhadas para os pacientes
que no esto acamados pode ser um substituto eficaz para os efeitos ansiolticos
da maconha.

3. De que forma as drogas psicotrpicas interagem com os anti-retrovirais?


Existe alguma relao entre o consumo dessas drogas e as mutaes do
HIV?

Publicaes sobre as interaes dos anti-retrovirais com as drogas ilcitas


so escassas. Alm disto, o que sabemos se refere ao metabolismo da forma pura
destas drogas no fgado. Cabe lembrar que as drogas compradas na rua
raramente so puras, sofrendo diversas misturas. Existe um caso fatal relatado de
interao entre ecstasy e Norvir, explicado atravs do aumento da concentrao
de ecstasy na corrente sangnea. O mesmo acontece com a anfetamina.
No caso da herona, ao contrrio das outras duas drogas, o nvel de droga
no sangue diminui, quando utilizada concomitantemente com o Norvir. Com
relao aos outros inibidores da protease, as interaes so teoricamente
possveis, mas no comprovadas.
Sobre interaes com os anti-retrovirais, nada foi encontrado com relao
cocana, ou o poppers. Alguns estudos tm demonstrado que a cocana aumenta
a replicao do HIV.
Com relao s drogas endovenosas, pesquisadores espanhis no
observaram mutaes no vrus, mas perceberam que os pacientes usurios de
drogas injetveis no apresentavam mutao em um receptor celular relacionado
resistncia ao HIV. Isto significa que as clulas ficam mais susceptveis ao vrus,
podendo haver uma acelerao da progresso da doena em pacientes que usam
drogas endovenosas.

4. Meu paciente HIV+ relata uso crnico de cocana inalada. Ele tem se
queixado de insnia, ansiedade e medo. Como ajud-lo?
recomendado o encaminhamento deste paciente para um psiquiatra que
possa atend-lo com uma freqncia maior de consultas (3 vezes por semana). O
primeiro passo para um tratamento bem sucedido nos casos de dependncia
qumica o desejo do paciente em deixar de usar a droga. O segundo passo a
formao de uma estreita relao terapeuta-paciente, atravs da qual o paciente
possa se sentir confiante e seguro e possa suportar o vazio da abstinncia.
Alguns estudos demonstram que as terapias comportamentais apresentam
resultados eficazes no tratamento do uso abusivo de cocana. Os pacientes

tambm costumam se beneficiar dos grupos de auto-ajuda para usurios de


drogas, do tipo narcticos annimos. Tambm podero ser usados medicamentos
benzodiazepnicos, para reduzir a ansiedade e os efeitos psquicos decorrentes da
sndrome de abstinncia. No caso de sndrome de pnico desencadeada pelo uso
da droga, pode ser utilizado o clonazepam (Rivotril) 2mg, 1 comprimido ao dia,
inicialmente, aumentando-se a dose para 1 1/2 comprimido, aps observao.

5. Como atender os pacientes soropositivos que so usurios de drogas


injetveis?

Tratar pacientes HIV+ usurios de drogas sempre muito estressante,


devido gravidade e complexidade das questes mdicas e psicossociais,
associadas ao comportamento problemtico destes pacientes. Usualmente, o
mdico assistente no sente nenhuma empatia pelo paciente que usa drogas e
pode tender a trat-lo com frieza, rispidez ou m vontade. Muitas vezes, isto
acontece porque o mdico no aceita o comportamento anti-social do paciente ou
no acredita que poder ajud-lo. No entanto, existem estudos que demonstram
que os pacientes soropositivos usurios de drogas injetveis podem se beneficiar
com um tratamento anti-retroviral adequado.
O mdico deve referenciar o paciente para um servio especializado para
dependentes qumicos, nos lugares onde isto for possvel. O encaminhamento
para um acompanhamento psiquitrico, um suporte psicoterpico ou consulta com
assistente social, dependendo do caso e nos servios onde houver esta
disponibilidade, pode ser extremamente benfico para o tratamento do paciente.
O estabelecimento de uma relao de respeito mtuo, isenta de
julgamentos morais e com limites pr-determinados, pode proporcionar ao
paciente mais segurana e confiana e ao mdico, menos frustrao e impotncia.
Algumas questes devem ser apontadas:

? ? So diversas as interaes de medicamentos utilizados por pacientes


soropositivos e a metadona, que deve ser prescrita por profissionais
especializados;
? ? O uso de medicao psicotrpica deve ser bastante controlado, dado o
potencial de abuso destas drogas;
? ? O paciente no deve fazer uso da droga antes de vir consulta ou quando
estiver internado, pois, desta forma, no se beneficiar das orientaes
mdicas;
? ? Deve-se sempre reforar o aconselhamento quanto aos mecanismos de
transmisso e adeso ao tratamento, uma vez que o uso de drogas ou lcool
diminui as inibies e altera a percepo de risco;
? ? A depresso est fortemente associada ao uso de drogas como os opiceos, a
cocana e o lcool;
? ? Deve-se pensar sempre no diagnstico diferencial entre os sintomas causados
pelo abuso de drogas e (a) sintomas constitucionais causados pela infeco
pelo HIV ou pelas doenas oportunistas; (b) infeces pulmonares
relacionadas ao HIV; (c) demncia pelo HIV ou infeces do sistema nervoso
central e (d) sintomas dermatolgicos;
? ? Os

usurios

de

drogas

injetveis

soropositivos

apresentam

mais

freqentemente infeces bacterianas, tuberculose, hepatite, cncer de pulmo


e outras doenas sexualmente transmissveis;
? ? Em caso de mulheres soropositivas usurias de drogas, fazer aconselhamento
sobre gestao, amamentao e transmisso vertical do HIV.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

ABRAMS, D.I. 1998. Medical marijuana:tribulations and trials. J Psychoactive


Drugs, 30(2):163-9.

ALVAREZ, V., LOPEZ-LARREA, C., COTO, E. 1998. Mutational analysis of the


CCR5 and CXCR4 genes (HIV-1 co-receptors) in resistance to HIV-1 infection and
AIDS development among intravenous drug users. Hum Genet, 102(4):483-6.
BARTLETT, J.G. & GALLANT, J.E. 2001-2002 Medical management of HIV
infection. Johns Hopkins University, Baltimore. 2001.
DI FRANCO, M.J., SHEPPARD, H.W., HUNTER, D.J., TOSTESON, T.D.,
ASCHER, M.S. 1996. The lack of association of marijuana and other recreational
drugs with progression to AIDS in the San Francisco Mens Health Study. Ann
Epidemiol, 6(4):283-9.
FAIRFIELD K.M., EISENBERG D.M., DAVIS R.B., LIBMAN H., PHILLIPS R.S.
1998. Patterns of use, expenditures, and perceived efficacy of complementary and
alternative therapies in HIV-infected patients. Arch Intern Med, 158(20):2257-64.
FERRANDO, S.J. 1997. Substance use disorders and HIV illness. The AIDS
Reader, 7(2):57-64.
KING, E. 1997. Recreational dangers. AIDS Treatment Update, issue 51.
http://www.nam.org.uk/atu/atu51.txt
OBRIEN, L.W. 1998. Interactions and toxicities of drugs for HIV disease. The
AIDS Reader, 8(1):28-36.
OCONNOR, P.G., SELWYN, P.A., SCHOTTENFELD, R.S. 1994. Medical
progress: medical care for injection-drug users with human immunodeficiency virus
infection. The NEJM, 331(7):
WANG M.Q., COLLINS C.B., DICLEMENTE R.J., WINGOOD G., KOHLER C.L.
1997. Depressive symptoms as correlates of polydrug use for blacks in a high-risk
community. South Med J, 90(11):1123-8.

SITES RECOMENDADOS:
MEDSCAPE - http://www.medscape.com
UCSF Center for AIDS Prevention Studies - http://www.caps.ucsf.edu
THE BODY http://www.thebody.com

Project inform http://www.projinf.org/fs/drugin.htm

Manifestaes Psicolgicas e Psiquitricas na Criana e no Adolescente


Carlos Eduardo de Moraes Honorato*1
Carlos Fernando Bittencourt Neumann*2
Rita de Cssia Mendes Ferreira*3
1.Como falar de doena e morte com a criana?
importante lembrar que a criana absolutamente dependente do adulto
para sua sobrevivncia, o que a deixa vulnervel na sua relao com o mundo
interno e externo. Portanto, o profissional que se ocupa de seus cuidados,
necessita levar em conta que, quanto mais verdadeira e segura for sua relao
com a criana, mais ele a estar ajudando a passar pelas dores e dificuldades que
o adoecer impe.
A capacidade de observao e percepo da criana extremamente
desenvolvida. Se levarmos em conta que a comunicao se faz mesmo antes da
aquisio da palavra, entenderemos que pelas expresses, pelo olhar e por tudo
aquilo que no se falseia, que ela capta o mundo.
Se somarmos vulnerabilidade da criana ao mundo externo, a sua
sensibilidade na percepo deste mesmo mundo, teremos a dimenso do
importante papel do adulto na traduo em palavras desta realidade vivida por ela,
tornando possvel um melhor entendimento e compreenso de suas ansiedades,
angstias e fantasias.
O profissional que lida com o adoecer da criana, sua morte ou a de um
amigo de sala de espera, a perda dos pais, muitas vezes associa o falar estas
verdades ao criar ou aumentar a dor. Quando o adulto mente ou oculta a verdade
para a criana, ela poder no voltar mais a perguntar, gerando confuso entre o
percebido e o falado, colocando-a parte, sem ter a quem recorrer para ajudar a
lidar com a situao dolorosa. Isto pode ter como efeito o aumento da ansiedade,
o medo, a irritabilidade, a agressividade, etc
O mais importante que, na relao com a criana, quanto mais verdadeiro
e claro o profissional for na conduo do tratamento, participando e explicando os
procedimentos, mais ela sentir segurana e conforto na relao, propiciando,
tambm, uma melhor adeso ao tratamento em geral.
Quanto s perguntas especficas sobre a doena e sobre a morte, a prpria
criana nos mostra o que ela pode e como ela deve ouvir. Para cada etapa do
desenvolvimento, a forma de comunicar por ela indicada.
Para o profissional, importante saber que, quanto mais confiante na
ateno e no cuidado que ele dispensa a criana, com mais segurana ele vai
conduzir a relao, ajudando a amenizar a ansiedade e a dor que advm do
adoecer e da proximidade da morte. E ter clareza de que o melhor que ele pode
fazer sempre o que possvel de ser feito.
*1 Psiquiatra da Colnia Juliano Moreira e do Hospital Municipal Loureno Jorge.
*2 Psiquiatra do Instituto de Infectologia Emlio Ribas.
*3 Psicloga da Coordenao de Doenas Transmissveis da Secretaria Municipal
de Sade do Rio de Janeiro.

2.Como conduzir as dificuldades na relao com o adolescente?


Uma boa relao com adolescente se sustenta na capacidade de
compreender essa difcil etapa da vida, que se caracteriza por mudanas que
operam tanto fsica (mudam a voz, o corpo, o cabelo, a pele) quanto
psicologicamente (a busca de independncia, o processo de identificao sexual,
a rejeio dos valores parentais). O corpo infantil substitudo pela vaidade das
marcas da moda, o desejo de liberdade e a rebeldia contra os horrios da escola e
de tudo aquilo que seja limitante .
Esse processo de crise vivido com muita ambigidade, o pai heri vira o
castrador, a me boa se transforma na opressora, e o profissional que cuidava da
sade e dizia o que deveria ser feito, sem questionamento, passa a ser aquele
que traz problemas e o diferencia do grupo, com os horrios rgidos dos remdios,
os exames constantes, etc...
importante que o profissional de sade escute esse indivduo, levando
seus questionamentos em conta, revendo seus prprios preconceitos, para se
relacionar mais abertamente com o universo plural desse jovem. Este caminho
possibilita que o profissional construa com o paciente a capacidade de decidir por
ele mesmo seu destino, nos vrios aspectos que dependem de negociao: na
adeso ao tratamento prolongado, na prtica de sexo seguro, uso de drogas e
suas conseqncias.
Deve ser levado em conta o fato de termos como clientela, grupos distintos
em relao transmisso do HIV/AIDS: as crianas que cresceram contaminadas
pela transmisso vertical, os hemoflicos, os adolescentes que se contaminaram
pelas suas prprias experincias sexuais ou pelo uso precoce de drogas
injetveis.
Em qualquer uma delas, na relao de confiana e aceitao que o
profissional vai poder discutir assuntos da ordem das prticas sexuais,
fundamental na relao com o paciente HIV/AIDS, para preveno da
transmisso, abordando o cuidado dele mesmo e do outro que ele gosta, bem
como os mtodos de contracepo, a fim de evitar gestao indesejada, uso de
drogas, e todo o universo de questes pelas quais o jovem se v cheio de
dvidas.
Falamos at agora do adolescente que vive sua crise reagindo e
externalizando seus conflitos, embora seja muito comum na adolescncia a
reao de depresso frente s mudanas. Nesse caso, fundamental um cuidado
redobrado na relao, e depender do profissional de sade trazer os temas
acima para serem conversados nas consultas de acompanhamento.
A indicao de acompanhamento psicolgico deve ser levada em conta,
possibilitando uma boa ajuda na conduo das questes fundamentais do
adolescente.

3.Que transtornos mentais podem ocorrer entre as crianas portadoras de


hiv-aids ?

As crianas, na quase totalidade dos casos, contraem a AIDS por via


vertical, ou seja, mais concretamente a recebem compulsoriamente, uma
incmoda herana que as acompanha desde o ato do nascimento. Pode parecer
extremamente dramtica esta apresentao, mas ela apenas retrata o que mais
marca o percurso sofrido e difcil destes seres humanos: uma histria constituda
por uma seqncia de perdas.
Sendo assim, no de se estranhar que, induzidas por este contexto
predisponente, reaes e transtornos psquicos possam ocorrer, alm de uma
sndrome neurolgica anloga quela descrita nos adultos.
Os mais freqentes so os transtornos depressivos, expressos segundo um
padro melanclico, caracterizado por apatia e desinteresse, evasividade,
dificuldade de concentrao, isolamento, inapetncia e contato verbal
empobrecido.
Entretanto, em crianas com um perfil no retrado e prximas do perodo
de latncia e da adolescncia, os quadros depressivos costumam seguir um
padro diverso: elas reagem privao afetiva de um modo agitado, mostrandose inquietas e irritveis, por vezes com agressividade e oposio hostil ou passivohostil ao tratamento.
Podemos incluir aqui tambm manifestaes hipercinticas, com agitao e
agressividade, as quais psicodinamicamente constituem um mecanismo de fuga
depresso como o a mania no adulto.
Cabe ressaltar a freqncia crescente no diagnstico de quadros de
Transtorno de Dficit da Ateno e Hiperatividade (TDAH), com transtorno de
oposio e desafio associados, particularmente em casos com histrias de
comprometimento precoce pela via vertical e subnutrio.
Os distrbios de aprendizagem so sintomas neurticos freqentes entre as
crianas em geral. Em portadoras do HIV/AIDS, podem significar um bloqueio
emocional relacionado a problemas de comunicao familiar, muitas vezes
dizendo respeito prpria doena.
Irrupes de sintomas da ordem psictica, tais como pensamento delirante
ou distrbio senso-perceptivo, como alucinaes visuais ou auditivas, parecem
guardar estreita ligao com pioras no quadro clnico geral ou seu agravamento
com debilitao do paciente. Tais quadros psicticos caracterizam-se mais como
equivalentes neuro-psiquitricos, no escopo de um processo reativo, circunstancial
e focal.
Assim como no adulto, existe tambm uma sndrome neurolgica na
criana anloga chamada Encefalopatia pelo HIV ou complexo Aids-demncia.
Esta seria expresso de um comprometimento direto do vrus no sistema nervoso
central. A tomografia computadorizada revela atrofia cerebral varivel com
dilatao ventricular e calcificaes, particularmente nos ganglios da base. O
aparecimento do quadro neurolgico geralmente evidencia uma progresso da
imunodeficincia com diminuio da populao das clulas CD4.
Entretanto, o diagnstico de demncia difcil de ser estabelecido em
crianas menores de 4 a 6 anos de idade, em virtude da imaturidade neurolgica
que impede a plena caracterizao do dficit das mltiplas habilidades cognitivas.

A taxa de encefalopatia descrita de 8 a 13% para sinais graves de


comprometimento neurolgico e de 8 a 19% para quadros mais leves (European
Collaborative Study, 1990).
Na infncia a encefalopatia pelo HIV pode iniciar-se com achados
inespecficos, como o fracasso na aquisio de habilidades, principalmente as da
esfera motora, ocorrendo tambm atraso no desenvolvimento das funes
expressivas da linguagem. Em crianas maiores o quadro pode iniciar com
desinteresse na escola, ou piora da ateno.
So descritos trs tipos de evoluo. Na forma subaguda progressiva, h
deteriorao do brincar, perda de linguagem e de etapas do desenvolvimento
previamente adquiridas e regresso afetiva e social. O dficit motor simtrico e
progressivo, com sinais neurolgicos focais , sndrome piramidal, mioclonias e
microcefalia adquirida. O estgio final de apatia e mutismo, convulses, coma e
morte. Na forma de plateau, h regresso cognitiva, e a taxa de aquisio de
novas aptides permanece baixa (QI 50-70). Na forma esttica, o dficit motor e
cognitivo no progride, e o desenvolvimento de novas capacidades adequado.
comum a hiperatividade, e o crescimento do crebro normal.
importante o diagnstico diferencial, pois existem outras causas de
declnio intelectual e neurolgico em crianas portadoras do HIV-AIDS. Doenas
secundrias podem alterar o estado mental, como os estados confusionais
infecciosos ou as neoplasias com comprometimento cerebral. No caso de filhos de
mes usurias de drogas, cabe considerar se a criana pode estar sofrendo de
sintomas de abstinncia da droga da me.

4.Como tratar os transtornos mentais que ocorrem em crianas e


adolescentes portadores de hiv/aids?
Considerando o fato de estarmos lidando com seres potencialmente
fragilizados tanto do ponto de vista clnico quanto psquico, uma primeira
observao refere-se preparao e esclarecimento acerca dos procedimentos
mdicos necessrios ao tratamento, que deve ser cuidadosamente realizado. O
manejo da ansiedade e a reduo do stress podem melhorar significativamente a
qualidade de vida da criana. O tratamento psicoterpico individual um
importante recurso teraputico para os distrbios psquicos neurticos, por
possibilitar o espao necessrio para que o alvio psquico ocorra, na elaborao
dos conflitos inconscientes. O objetivo, mesmo para as crianas mais
comprometidas psquicamente, manter aberto um canal de comunicao a fim
de que os sentimentos sejam explicitados. Com relao equipe de cuidadores,
tal atitude fundamental. Aqueles infectados por hemotransfuso, por exemplo,
podem experimentar raiva contra o clnico e a equipe mdica, o que acaba por
influenciar a adeso ao tratamento.
Crianas e adolescentes portadores de HIV/AIDS so freqentemente
carentes e problemticos, mas conforme a regra no tratamento psicoterpico
destas faixas etrias, seu estado mental expressa a sade mental das pessoas
que as cercam.

Grupos escolares, grupos de ajuda mtua e associaes tem funo


teraputica na relao do adolescente com sua doena. Ressaltamos
principalmente os encontros do tipo Vivendo com AIDS, onde as singularidades
das vivncias pessoais so compartilhadas e a fora grupal pode apontar solues
e segurana. Apoio e psicoterapia familiares fazem tambm parte essencial do
manejo. Negao inicial, culpa pela doena do filho e raiva da equipe mdica so
alguns dos sentimentos mais encontrados. Os pais devem ser esclarecidos acerca
dos problemas da criana e, no caso das doenas neurolgicas, como lidar com
as limitaes especficas das mesmas. Estas crianas necessitam de estabilidade
ambiental e tendem a entrar em crise de ansiedade e confuso mental com as
mudanas de ambiente e com as exigncias que lhes so feitas.
Devido ao nvel de sentimentos envolvendo questes vitais para todos
(infncia, crescimento, doena, sexo e morte), indicado que a equipe cuidadora
tenha acesso a um constante trabalho de apoio psicolgico.
O tratamento psicofarmacolgico das crianas portadoras de HIV/AIDS
deve ser cuidadosamente planejado, pois elas fazem uso de uma grande
quantidade de medicamentos que tendem a interagir entre si, potencializando ou
antagonizando efeitos farmacolgicos vrios. Existem atualmente poucas drogas
psicotrpicas aprovadas pela FDA para uso em crianas. Isto se deve falta de
ensaios clnicos bem delineados que possam atestar a segurana e eficcia das
substancias nesta faixa etria, seus efeitos idiossincrticos e a longo prazo.
Mesmo assim, tem-se verificado um aumento considervel, na ltima dcada, do
emprego de psicofrmacos na infncia e na adolescncia, o que um fato
preocupante.
As indicaes devem ser precisas, com objetivo teraputico e de melhora
da qualidade de vida da criana ou do .adolescente. A dose leva em considerao
o peso corporal da criana, devendo a escolha basear-se na relao efeito
teraputico versus efeitos indesejveis do mesmo. As funes heptica e renal
interferem no metabolismo e excreo da droga e de seus metablitos. Evitam-se
os efeitos colaterais indesejveis e, em relao ao uso de antiretrovirais, muito
importante o estudo prvio das interaes medicamentosas, ao prescrever uma
droga psicotrpica. Deve-se consultar os manuais especializados e atualizados
periodicamente para medicar com segurana.
Os antipsicticos esto indicados no tratamento dos transtornos psicticos
ou nos distrbios graves do comportamento, como belicosidade e explosividade, e
ainda no controle da agitao e agressividade dos quadros orgnicos, inclusive
nas demncias. So tambm usados nos deficits de ateno e hiperatividade,
como opo aos estimulantes do sistema nervoso central tipo anfetamina, mais
eficazes mas nem sempre disponveis no mercado.
Comea-se com doses baixas, aumentando gradativamente at o controle
dos sintomas e observando-se o manejo dos efeitos colaterais principalmente
extrapiramidais. So substncias que baixam o limiar convulsivante, um risco a ser
considerado em condies predisponentes. Recomendamos o haloperidol
(Haldol), em dosagens de 1 a 5 mg/dia, ou a periciazina (Neuleptil), em dose de
0,5 a 1,5 mg/dia, soluo lquida, sendo este til tambm como opo de
tranqilizante, podendo ser usado em pequenas e fracionadas tomadas ao longo

do dia, no caso de depresso muito agitada ou mesmo em hipercinesias, alm,


claro, da indicao para os quadros com sintomas psicticos.
Dentre os novos antipsicticos, com a vantagem da pouca incidncia de
efeitos colaterais extrapiramidais, a risperidona vem sendo introduzida na clnica
infanto-juvenil (doses iniciais de 1 mg/dia, aumentando-se at 4 ou 6 mg/dia,
mximo de 8 mg/dia).
Para os quadros de TDAH, o uso do estimulante do SNC metilfenidato
(ritalina), embora controvertido, pode gerar bons resultados, muitas vezes
associado a um neurolptico (haloperidol, periciazina ou risperidona).
Nos casos de depresso na infncia, tambm o uso de medicamentos
antidepressivos controvertido, no sendo recomendado como procedimento
teraputico para crianas menores de 12 anos de idade. A abordagem
psicoterpica a o recurso de primeira escolha, tanto da criana ou adolescente
quanto de seu meio familiar.
Os antidepressivos clssicos como os tricclicos esto indicados para os
quadros de depresso maior aps os 12 anos de idade. Abaixo desta faixa etria,
seu emprego no recomendado pelo FDA pois sua segurana e eficcia ainda
no esto bem estabelecidas. Efeitos colaterais anticolinrgicos e cardiotxicos
merecem ateno. A resposta antidepressiva pode demorar at 14 dias para
ocorrer. Recomendamos o uso da imipramina, medicao de consagrado uso
clnico e que tambm constitui uma alternativa de fcil acesso, seja para os
quadros de depresso bem como para o transtorno hipercintico, iniciando-se com
baixa dose, porm tendo-se em mente uma dose mdia razovel em torno de 5
mg por quilo de peso por dia, tateando-se em duas ou trs tomadas, reduzindo-se
ou aumentando-se criteriosamente segundo a monitorizao de efeitos teraputico
e colateral e possvel sensibilidade individual. Devemos lembrar que, de um modo
geral, as doses para crianas, em se tratando de psicotrpicos, usualmente so
em mdia proporcionalmente maiores do que para os adultos, pois crianas as
absorvem com diferente velocidade, sendo sua metabolizao e vida mdia
tambm diferentes.
Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (IRSS) foram
recentemente aprovados pelo FDA para uso em quadros depressivos, aps os 12
anos de idade. Considerando-se a maior segurana nas interaes
medicamentosas, boas opes so a sertralina e a venlafaxina (este ltimo sendo
um inibidor de recaptao de serotonina e noradrenalina). As doses so
semelhantes quelas dos adultos: mdia de 50 mg/dia para a sertralina, e de 75
mg/dia, em duas tomadas, para a venlafaxina.
Considerando os benzodiazepnicos, vemos que at o momento no existe
indicao formal de uso para qualquer transtorno psiquitrico na infncia.
Atualmente, os quadros psiquitricos infantis para os quais h fundamentos mais
convincentes a favor do emprego do benzodiazepnico, so o terror noturno e o
sonambulismo; tais distrbios, entretanto, s devem ser tratados com
farmacoterapia quando muito freqentes ou muito graves. Para adolescentes mais
velhos ou adultos, esto indicados no tratamento da ansiedade, como relaxantes
musculares, nos transtornos do sono e nas convulses. Em crianas so menos
usados como ansiolticos ou relaxantes musculares. Assim como em adultos, a
prescrio de benzodiazepnicos deve ter indicao precisa. Grande parte dos

quadros ansiosos da infncia mais bem tratada por meio de psicoterapia. Os


quadros fbicos respondero melhor terapia comportamental. O tratamento deve
ser bem planejado, idealmente por perodo curto, devido ao risco de tolerncia ,
dependncia fsica e sndrome de abstinncia importante. Na escolha do
benzodiazepnico temos que levar em conta a meia-vida plasmtica dos
compostos, que inversamente proporcional ao risco de dependncia fsica. Entre
os efeitos adversos esto as famosas reaes paradoxais relatadas em crianas
e adolescentes (uma reao de excitao e ansiedade intensas).
Em psiquiatria infantil os benzodiazepnicos mais usados so o diazepam e
o clonazepam. O diazepam (Valium, Diempax, etc) usado principalmente como
anticonvulsivante. Como tranqilizante, sugerimos o clonazepam (Rivotril), soluo
lquida, em dose de 0,5 a 1,5 mg/dia, em tomadas fracionadas, como opo de
coadjuvante em situaes nas quais o componente ansioso se faa importante.
Lembramos ainda que a criana, em situaes de sofrimento, como a
separao recente dos pais ou do ambiente com o qual est familiarizada, por
uma internao hospitalar, por exemplo, pode reagir regredindo um pouco em
sua idade. Ela pode pedir uma chupeta que j abandonara, ou ter enurese, etc.
No recomendamos medicalizao destas situaes, antes que um simples
manejo psicolgico de apoio e tranqilizao sejam realizados.

Bibliografia:
ABERASTURY, A. 1978. La Percepcion de la Muerte en Los Nios y outros
escritos. Ediciones Kargieman. Buenos Aires.
ABERASTURY, A. y Knobel, M. 1980. La Adolescncia Normal. Ed. Paids,
Buenos Aires.
AJURIAGUERRA. Manual de Psiquiatria Infantil. Ed. Masson, S.P., 2? ed.
BRASIL, Helosa Helena Alves. 1998. A Psicofarmacoterapia em Crianas e
Adolescentes: Entre o Conhecimento Cientfico e a Prtica, IN- Cadernos IPUB n?
13: Psicofarmacoterapia. Ed. UFRJ, R.J.
Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descries
Clnicas e Diretrizes Diagnsticas Coord. Organiz. Mund. Da Sade; 1993. Trad.
Dorgival Caetano Artes Mdicas, P.A.
EISENSTEIN, Evelyn, e SOUZA, Ronald P. 1993. Situaes de Risco Sade de
Crianas e Adolescentes. Ed. Vozes. R.J.
GREEN, Wayne Hugo. 1997. Psicofarmacologia Clinica na Infncia e na
Adolescncia. Ed. Artes Mdicas, P.A. 2? Ed.

RUTTER, M., TAYLOR, Eric, and HERSOV, Lionel. 1994. Child and Adolescent
Psychiatry. Blackwell Scientific Publications, Oxford. 3? Ed.
Site Recomendado:
Sociedade Viva Cazuza /Forum Cientfico- http://www.vivacazuza.org.br

ADESO AO TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL: O QUE PODEMOS FAZER PARA


MELHORAR?
Marco Antnio de vila Vitria*
1.Por que a adeso ao tratamento anti-retroviral importante no tratamento da
infeco pelo hiv?
Com a introduo da terapia anti-retroviral combinada como padro de qualidade no
tratamento das pessoas vivendo com HIV/AIDS, a adeso do paciente a esquemas
teraputicos com mltiplas drogas tornou-se fundamental no manejo clnico dessa doena.
Nos ltimos anos, tem sido observada uma importante diminuio das internaes
hospitalares, na ocorrncia de complicaes oportunistas e da mortalidade associada ao HIV
em diversos pases. A infeco pelo HIV passou a ser vista como uma doena de carter
evolutivo crnico e potencialmente controlvel. Embora isto esteja relacionado a diversos
fatores de melhoria no cuidado clnico e a alguns aspectos epidemiolgicos, o papel da
terapia combinada, particularmente com o advento dos inibidores de protease, foi
fundamental nesse novo cenrio teraputico.
Assim, a boa adeso ao tratamento anti-retroviral um dos fatores que promovem um
bom controle da infeco pelo HIV. Entretanto, a no adeso ao tratamento est diretamente
relacionada com o desenvolvimento de resistncia viral, com conseqente falncia
teraputica e surgimento de cepas virais multirresistentes. Todo o imenso investimento na
pesquisa e desenvolvimento de drogas anti-retrovirais, bem como na tecnologia necessria
para o acompanhamento da eficcia desta terapia, podero ser perdidos, se no forem
elaboradas e padronizadas algumas estratgias que visem aumentar a adeso do paciente
portador de HIV/AIDS ao tratamento anti-retroviral.
2.O que adeso ao tratamento anti-retroviral?
O termo adeso ao tratamento deve ser visto dentro de um contexto no qual o
paciente no apenas obedece as orientaes fornecidas pela equipe de sade, mas
entende, concorda e segue a prescrio estabelecida pelo seu mdico. Significa que deve
existir uma negociao entre o paciente e os profissionais de sade envolvidos em seu
cuidado, na qual so reconhecidas no apenas a responsabilidade especfica de cada um no
processo, mas tambm de todos que esto envolvidos (direta ou indiretamente) no
tratamento.
3.Quais so os principais fatores que afetam a capacidade de adeso terapia antiretroviral?
Nos primeiros estudos controlados utilizando-se a terapia anti-retroviral combinada, os
pacientes eram mantidos sob rigorosa superviso e acompanhamento do tratamento
proposto, observando-se uma alta eficcia, com nveis indetectveis da carga viral
plasmtica em cerca 85-90% dos casos. Porm, em situaes cotidianas, fora do ambiente
destes estudos, observou-se que um percentual bem menor de pacientes se mantem com
este nvel de controle da carga viral. Em uma avaliao feita no San Francisco General
Hospital (San Francisco, EUA) em 1998, observou-se que somente 47% dos pacientes em
terapia combinada foram capazes de manter a carga viral no detectvel aps um longo
perodo de tratamento. O fator independente mais fortemente relacionado com a falncia
teraputica neste estudo foi a no adeso ao tratamento.
*Assessor Tcnico da Unidade de Diagnstico, Assistncia e Tratamento da CN-DST/AIDS, Ministrio da
Sade

61

Em um outro estudo semelhante, com 462 pacientes em uso da combinao de


saquinavir com ritonavir, observou-se que os pacientes com boa adeso se mantinham com
carga viral no detectvel durante 90% do tempo de estudo, enquanto os pacientes com
baixa adeso somente a mantinham indetectvel em 65% do perodo.
Vrios estudos que avaliam os diversos fatores que afetam a capacidade de adeso
ao tratamento em pacientes com HIV/AIDS e outras doenas crnicas tm mostrado
algumas caractersticas bsicas, a saber:
? ? Os aspectos scio-econmicos e scio-demogrficos, quando analisados isoladamente,
no so geralmente fatores preditivos de adeso. Entretanto,um estudo realizado em
So Paulo mostrou que o comparecimento regular as consultas agendadas e a qualidade
de ateno no servio de sade so fatores que influenciam a adeso;
? ? A capacidade dos profissionais de sade em predizer se um paciente ter ou no uma
boa adeso ao tratamento geralmente baixa;
? ? At o momento, o uso de marcadores biolgicos, dosagem de nveis sangneos das
drogas ou de outros parmetros laboratoriais para a avaliao da adeso do paciente ao
tratamento apresentam, na maioria das vezes, mais desvantagens do que vantagens em
sua anlise, o que dificulta o seu uso em termos prticos.
? ? Aproximadamente 50% dos pacientes portadores de doenas crnicas apresentam boa
adeso aos esquemas teraputicos propostos;
? ? A adeso ao tratamento medicamentoso de qualquer doena crnica segue uma curva
de distribuio em forma de J, ou seja, com aproximadamente 50% dos pacientes
tomando a medicao corretamente em 80% do tempo, outros 20% dos pacientes
tomando a medicao entre 50 e 80% do tempo e os restantes 30% dos indivduos
tomando a medicao prescrita em menos de 50% do tempo total de tratamento;
? ? A adeso ao tratamento diminui medida que a complexidade (nmero de drogas,
nmero de comprimidos e nmero de doses ao dia) e a durao do esquema proposto
aumentam;
? ? A adeso ao tratamento diminui medida que o regime proposto interfere nas atividades
e estilo de vida do paciente;
? ? A adeso ao tratamento diminui medida que o esquema proposto interfere nos hbitos
alimentares do paciente (necessidade de se tomar os medicamentos em jejum ou com
refeies);
? ? A adeso ao tratamento diminui se o esquema teraputico apresenta muitos efeitos
colaterais;
? ? A adeso ao tratamento tende a ser menor em pacientes com uma atitude pessimista em
relao sua doena e com quadro depressivo;
? ? A adeso ao tratamento geralmente menor se a comunicao e a interao entre o
paciente e o profissional de sade deficiente ou inadequada.
No caso especfico da terapia anti-retroviral, os regimes teraputicos atualmente
recomendados apresentam-se ainda com alto grau de complexidade (2 a 3 doses ao dia,
podendo interferir no regime alimentar), com um grande nmero de comprimidos ou
cpsulas (freqentemente 20-25 unidades por dia) e utilizados por tempo indeterminado, o
que dificultam sobremaneira a adeso teraputica a longo prazo. Alm disso, est
demonstrado que uma adeso sub-tima ao tratamento pode resultar em uma supresso
inadequada da carga viral, com conseqente emergncia de cepas virais resistentes e
62

elevao da carga viral plasmtica, levando a uma repopulao dos tecidos linfides do
paciente e possvel recrudescimento da doena. Estudos preliminares no Brasil, sugerem
que a taxa de adeso a 100% dos medicamentos anti-retrovirais em uso nos 3 ltimos dias
de aproximadamente 68%, dado esse que semelhante ao encontrado em estudos mais
recentes realizados nos Estados Unidos e Europa.
Recentemente, estudos utilizando esquemas de medicamentos combinados que
permitem uma nica dose ao dia e administrados de forma supervisionada, semelhante
estratgia DOT utilizada no tratamento da tuberculose, tem mostrado bons resultados,
mesmo em pases com poucos recursos ou infra-estrutura de sade. Alm disso, a
formulao de anti-retrovirais em apresentaes de genricos em doses fixas combinadas,
permitindo uma reduo substancial no nmero de cpsulas ao dia, tem impacto na adeso
ao tratamento.
4.Quais so as principais estratgias recomendadas para estabelecer e manter uma
boa adeso ao tratamento anti-retroviral ?
Embora o paciente seja freqentemente o principal foco das intervenes de adeso
ao tratamento, este processo deve ser visto como uma responsabilidade compartilhada entre
o paciente e os profissionais de sade que o assistem, bem como do prprio sistema de
sade. Considerando-se os fatores que afetam a adeso teraputica, as seguintes
estratgias so recomendadas para se estabelecer e manter uma boa adeso ao tratamento
anti-retroviral:
1) A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e necessidade de adeso ao
tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. O profissional de sade deve
procurar elaborar um esquema teraputico o mais simples possvel, com orientaes
verbais e por escrito sobre a prescrio, de uma forma clara e precisa. Uma estratgia
importante para melhorar a adeso ao tratamento a simplificao do regime
teraputico, particularmente reduzindo o nmero de comprimidos e doses por dia. Porm,
isto freqentemente limitado pelas caractersticas farmacocinticas das drogas
atualmente disponveis. Os medicamentos devem ser identificados pela cor, formato e
nome. Indicaes quanto s restries ou exigncias alimentares, necessidade de
hidratao vigorosa, efeitos colaterais e interaes medicamentosas devem ser
enfatizadas. Certifique-se sempre se o paciente realmente sabe como tomar a
medicao e compreende as conseqncias da no adeso para o sucesso de seu
tratamento.
2) importante adequar o regime teraputico ao estilo de vida do paciente e no o
contrrio. Esta provavelmente a medida mais simples e efetiva para melhorar a
adeso ao tratamento. O profissional deve identificar junto com o paciente as rotinas de
vida diria e que so facilmente seguidas e que podem coincidir com os horrios
adequados para a ingesto dos medicamentos (ex: escovar os dentes, ler um jornal,
fazer exerccios etc.). Estes eventos rotineiros podem ser utilizados como lembretes para
se tomar os medicamentos. As refeies apesar de serem situaes com horrios
geralmente bem definidos, nem sempre funcionam como bons eventos, devido ao fato de
freqentemente existirem restries ou exigncias alimentares especficas para o
esquema proposto e o hbito alimentar ser muito varivel entre as pessoas. Recomendase que os pacientes tomem a medicao antes da atividade de rotina selecionada, no
sentido de reduzir a possibilidade de esquecimento e omisso da dose.

63

3) Sugira o uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos: Oriente
o paciente a utilizar dispositivos alarmes portteis, despertadores ou beepers para
lembr-lo das tomadas dos medicamentos. Lembrese que alguns medicamentos devem
ser tomados em horrios rgidos e com restries/exigncias alimentares devido s suas
propriedades farmacocinticas.
4) Faa uma escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos. Elabore
juntamente com o paciente uma tpica escala diria de tomada dos medicamentos,
definindo os horrios, as atividades relacionadas com as tomadas e o oriente para
anot-las em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau
de instruo prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e cores
ao invs de linguagem escrita.
5) Mantenha o paciente sempre bem informado. importante que o paciente conhea
todos os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus exames laboratoriais e
seu significado. Durante cada visita mdica de controle, importante rever com o
paciente todo o esquema teraputico. Tente sempre esclarecer qualquer dvida com
relao ao tratamento e atividades relacionadas com o mesmo nestas ocasies.
6) Oriente algum prximo ao paciente sobre o tratamento. Sempre que possvel, e
com a concordncia do paciente, explique o esquema teraputico proposto a alguma
pessoa na qual o paciente confie e que possa acompanhar o cotidiano do mesmo (ex:
familiares, parceiros, amigos), no intuito de ajud-lo a no esquecer ou omitir doses da
medicao.
7) Oriente o paciente a fazer um controle peridico das doses a serem tomadas.
recomendado que o paciente faa um inventrio dirio ou semanal do nmero de
comprimidos a serem ingeridos. A dose diria pode ser acondicionada em frascos
menores (ex: frascos de filmes fotogrficos vazios) ou mesmo caixas especialmente
desenhadas para este fim, que apresentam divises em compartimentos que separam as
diversas doses a serem tomados durante o dia. importante lembrar que alguns destes
medicamentos podem necessitar de acondicionamento em ambientes com temperatura e
umidade especficos, o que pode dificultar o uso deste tipo de sistema em certos locais e
ocasies, principalmente por perodos mais prolongados.
8) Tome alguns cuidados em casos de viagens, frias e finais de semana. Em caso de
mudanas na rotina de vida diria do paciente, mesmo que temporrias (finais de
semana, frias, viagens, etc.), planeje antecipadamente as modificaes necessrias nos
horrios e na escala de tomada dos medicamentos de forma a no prejudicar o efeito
global do tratamento. Em caso de viagens, importante orientar o paciente quanto s
condies de acondicionamento, necessidade de suprimentos extras de medicamentos e
ajustes de horrios em caso de diferenas de fuso horrio.
importante fazer um maior investimento nas estratgias visando o desenvolvimento
de uma boa adeso ao tratamento principalmente nas primeiras semanas aps seu incio, j
que diversos estudos demonstraram que uma taxa de adeso precoce um importante fator
preditivo de uma boa adeso a longo prazo. Pode-se testar a capacidade de adeso do
paciente a um determinado esquema posolgico antes de se iniciar o uso efetivo dos
medicamentos selecionados, substituindo-se cpsulas ou comprimidos das drogas do
esquema por comprimidos de complexos vitamnicos ou balas, na mesma quantidade e
escala posolgica, durante alguns dias ou semanas. Isto permitir ao paciente encontrar um
esquema que seja mais adequado ao seu estilo de vida, sem prejudicar o efeito antiviral de
64

seu tratamento. Um aconselhamento diettico com um nutricionista e a organizao de


grupos de suporte para pacientes que fazem uso de terapia anti-retroviral so outras
estratgias que podem ter sucesso em alguns casos. Recomenda-se que os retornos sejam
mais freqentes nas primeiras semanas aps o incio do tratamento.
Entretanto, estas estratgias podem no ser efetivas em todos os pacientes, devido
s diversidades culturais e scio-econmicas existentes no Pas. importante que o
profissional de sade perceba que as sugestes acima expostas podem ser mais
apropriadas para algumas pessoas do que para outras. Porm, independentemente das
estratgias adotadas, a forma mais efetiva de se conseguir uma adeso adequada ao
tratamento de qualquer doena de natureza crnica , em ltima instncia, motivar e
envolver o paciente no seu prprio tratamento, utilizando-se de medidas prticas, de baixo
custo e de fcil execuo, fazendo ajustes conforme as necessidades individuais a longo
prazo.

BIBLIOGRAFIA:
1. Blakeslee D. Adherence to Therapy. Journal of the American Medical Association Home
Page. http://www.ama-assn.org/special/hiv/newsline/briefing/adhere.html. Acessada em
30/0698.
2. Boyle BA. Efficacy and Safety of Once-Daily Antiretroviral Therapy. AIDS Reader 2002,
12(3):90-96.
3. Chessney M. Compliance: How physicians can help. University of California at San
Francisco Home Page. http://www.hivinsite.ucsf.edu/topics/adherence/2098.3540.html.
Acessada em 14/07/98.
4. Chessney M. Evolving HIV treatments: Advances and the challenge of adherence.
hHealthcare Communications Group Home Page.
http://www.healthcg.com/hiv/treatment/icaac97/adherence / chesney.html. Acessada em
23/03/98.
5. Chessney M. Strategies to establish and mantain optimal adherence. University of
California at San Francisco Home Page.
http://www.hivinsite.ucsf.edu/topics/adherence/2098.3541.html. Acessada em 14/07/98.
6. Chessney M. Which came first...adherence or effective medical therapy. Medscape Inc.
Home Page
http://www.medscape.com/Medascape/CNO/1998/AIDS/06.30/b25/aids.b25.html.
Acessada em 07/08/98.
7. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Anti-retroviral
Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Panel on Clinical Practices for Treatment
of HIV Infection. Journal of the American Medical Association Home Page.
http://www.ama-assn.org/special/hiv/treatment/guide/ rr4705b2/ panel.html. Acessada em
17/08/98.
8. Eldred L, Cheever L. Update on Adherence to HIV Therapy. The Johns Hopkins
University of Infectious Diseases Home Page. http://hopkinsaids.edu/publications/report/jan98_5.html. Acessada em 14/03/98.
9. Knobel H. Como y por qu debe monitorizarse la adherencia al tratmiento antirretroviral
en la actualidad. Enferm Infec. Microbiol Clin. 2002, 20(10) 481-3.
10. Levine A. Anti-retroviral Therapy: Adherence. Healthcare Communications Group Home
Page. http://www.healthcg.com/hiv/journal/scottsdale98/04.html. Acessada em 05/08/98.
65

11. Lucas G et al.Directly Administered Antiretroviral Therapy in the Treatment of HIV


Infection: Benefit or Burden? AIDS Patient Care STD 2002, 16(11):527-535.
12. Martin-Sanchez V et al. Fatores predictores de no adherencia a terapia antirretroviral de
grand actividad. Enferm Infec. Microbiol Clin., 2002, 20(10) 491-7.
13. Mehta S, Moore RD, Graham NMH. Potential factors affecting adherence with HIV
therapy. AIDS 1997, 11:1665-70.
14. Ministrio da Sade do Brasil. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e
Adolescentes Infectados pelo HIV, 2002/2003.
15. Sherer R. Adherence and Anti-retroviral Therapy in Injection Drug Users. JAMA 1998;
280:567-8.
16. Teixeira PR, Paiva V, Shimma E (Org.).T difcil de engolir? Experincias de adeso ao
tratamento anti-retroviral em So Paulo.So Paulo, NEPAIDS, 2000, 148 pp.
17. Williams A, Freindland G. Adherence, Compliance and HAART. Aids Clin. Care. 1997;
9:51-4.
18. Wright EC. Non-Compliance or how many aunts has Matilda? Lancet 1993, 342 (8876):
909-13.

66

ANEXO 1 INTERAES MEDICAMENTOSAS

Estamos listando aqui as drogas psiquitricas e os anticonvulsivantes cujo uso concomitante com os anti
estudado. Nenhuma fonte consultada de origem brasileira, portanto, alguns medicamentos utilizados some
no tiveram seus efeitos colaterais observados, quando utilizados em esquemas contendo anti-retrovirais.
existem pequenas diferenas entre as fontes quanto magnitude das interaes. Sugerimos que todas as
que no constem deste anexo sejam prescritas com cautela e monitorizadas permanentemente.
ANSIOLTICOS/HIPNTICOS:
Diazepam
Lorazepam
Alprazolam
Clorazepato
Flurazepam
Midazolam
Zolpidem
Estazolam
Triazolam

Indinavir
cautela
liberado
no usar
cautela
cautela
no usar
cautela
cautela
no usar

Ritonavir
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
no usar
cautela
cautela
no usar

Saquinavir
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
no usar
cautela
cautela
cautela

Nelfinavir
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
no usar
cautela
cautela
no usar

Amprenavir
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
no usar
cautela
cautela
no usar

Lopinavir
cautela
liberado
cautela
cautela
cautela
no usar
liberado
cautela
no usar

Atazanavir
Cautela
Cautela
Cautela
Cautela
Cautela
no usar
Cautela
Cautela
no usar

Nevirap
cautela
liberad
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

ANTICONVULSIVANTES:
Carbamazepina
Clonazepam
Fenobarbital
Fenitona
cido Valprico
Lamotrigina

Indinavir
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado
liberado

Ritonavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

Saquinavir
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado
liberado

Nelfinavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado

Amprenavir
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado
liberado

Lopinavir
cautela
liberado
cautela
cautela
liberado
liberado

Atazanavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

67

Nevirapin
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado

ANTIDEPRESSIVOS:
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Nefazodona

Indinavir
liberado
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
cautela

Ritonavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

Saquinavir
liberado
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
cautela

Nelfinavir
liberado
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
cautela

Amprenavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

Lopinavir
cautela
cautela
cautela
liberado
liberado
liberado
liberado

Atazanavir
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela

Nevirapina
liberado
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
cautela

NEUROLPTICOS:
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir
Atazanavir
Nevirapina
Haloperidol
liberado
cautela
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
liberado
Risperidona
liberado
cautela
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
liberado
Clorpromazina
cautela
cautela
cautela
cautela
cautela
liberado
cautela
liberado
no usar liberado
Clozapina
liberado
liberado
cautela
liberado
cautela
liberado
no usar
no usar no usar
no usar
no usar
no usar
no usar
Pimozide
liberado
Tioridazina
liberado
cautela
liberado
liberado
liberado
liberado
cautela
liberado
Fontes: Johns Hopkins AIDS Service; HIV InSite UCSF; Medscape HIV Clinical Management Series; Liverpool HIV Pharmacology
Inform

68

Interaes Medicamentosas com Drogas Ilcitas


Droga
lcool

Interao com os anti-retrovirais


Aumento de 41% da rea abaixo da curva
de tempo de concentrao de abacavir.
Anfetaminas
Ritonavir pode aumentar os nveis das
anfetaminas.
Cocana e derivados
Interao significativa improvvel, pois o
metabolismo dessa droga no usa
primariamente o sistema citocromo P-450.
Barbitricos
Reduo significativa dos nveis dos
inibidores de protease e dos anlogos de
nucleosdeos.
Herona, morfina e metadona Possvel reduo das concentraes dos
inibidores da protease (Ritonavir,
Nelfinavir e Amprenavir) por
glucoronizao da droga. Informaes
detalhadas sobre interaes significativas
somente disponveis com a metadona
(reduo da concentrao).
Maconha e derivados
Possvel aumento moderado nos nveis
de THC, que parcialmente metabolizado
pelo sistema citocromo P-450 (CYP-3A)
Aumento discreto nas concentraes de
indinavir e nelfinavir; as interaes com
outros anti-retrovirais so improvveis.
Metanfetamina (Ecstasy)
Interaes perigosas e fatais j descritas,
particularmente com o uso de Ritonavir
(elevao importante dos nveis de
Ecstasy).

69

ANEXO 2-EFEITOS NEUROPSIQUITRICOS DOS MEDICAMENTOS


UTILIZADOS NA INFECO PELO HIV
Drogas
Reaes
Comentrios
Acyclovir

Anfetamnicos

Anfotericina B
Anabolizantes

Anticonvulsivantes
Anti-inflamatrios no hormonais

Antidepressivos tricclicos
Benzodiazepnicos

Cetoconazol
Ciprofloxacina

Corticoesterides

Dapsona
DDI
Fluoxetina
Foscarnet
Ganciclovir

Antagonista do receptor H2

Indinavir
Interferon alfa

Isoniazida
Loperamida
Metilfenidato
Metoclopramida
Metronidazol

Alucinaes, delirium, insnia,


depresso, agitao, letargia e
tremores
Comportamento bizarro,
alucinaes, agitao, sintomas
paranides e maniatiformes
Delirium, cefalia, desorientao,
letargia, agitao e nusea
Agressividade, mania, depresso,
psicoses irritabilidade, confuso e
esquecimentos
Agitao, confuso, delirium,
depresso
Sintomas paranides, ansiedade,
depresso, desorientao e
alucinaes
Confuso, delirium, mania e
alucinaes
Hostilidade, fria, alucinaes,
delirium, depresso, sintomas
paranides e amnsia antergrada
Alucinaes
Inquietao, insnia, tontura,
alucinaes, confuso, ansiedade
e estado paranide
Depresso, confuso, alucinaes,
catatonia, sintomas paranides,
mania, ansiedade, insnia,
psicoses e delirium
Insnia, agitao, alucinaes,
mania, depresso
Confuso, cefalia e insnia
Mania, hipomania,
despersonalizao
Fadiga, cefalia e convulses
Alucinaes, delirium, confuso,
agitao, pesadelos, convulses e
mania
Alucinaes, delirium, depresso,
comportamento bizarro
Fadiga
Delirium, depresso, ansiedade,
pensamento suicida, letargia,
confuso, agressividade e
alteraes da memria
Depresso, agitao, alucinaes
Delirium
Alucinaes, sintomas paranides
Mania, depresso, delirium
Depresso, agitao, choro
incontrolvel, desorientao,
alucinaes, confuso, e delirium

Em doses altas, particularmente


com insuficincia renal
No uso abusivo, pode ocorrer
depresso na retirada
Com o uso intravenoso e intratecal

Geralmente, com altas doses e


concentraes plasmticas
Incomum; freqncia varia com
diferentes AINHs
Mania ou hipomania em cerca de
10%, tambm aps retirada
Durante tratamento ou retirada

Evento raro

Especialmente com altas doses,


podem ocorrer na retirada

Mesmo em baixas doses

Podem ocorrer tremor, mioclonia

Com disfuno renal

Geralmente em doses altas; mais


comum em idosos ou com
alteraes renais
Ocorre em at 20%; depresso
tratvel com fluoxetina

Vrios relatos
Evento raro
Vrios relatos
Vrios relatos
Vrios relatos, sobretudo com uso
intravenoso

Drogas

Reaes

Narcticos

Comentrios

Pesadelos, ansiedade, agitao,


Geralmente, em altas doses
euforia, disforia, depresso,
alucinaes, sintomas paranides
Pentamidina
Confuso, hipotenso e ansiedade Secundrios hipoglicemia
Vrios relatos; especialmente com
Procana
Confuso, ansiedade, psicoses,
agitao e comportamento bizarro penicilina G procana
Pseudoefedrina
Alucinaes, sintomas paranides Relatos em uso abusivo
Ritonavir
Fadiga, parestesias, insnia e
alterao do paladar
Salicilatos
Agitao, confuso, alucinaes e Na intoxicao crnica
sintomas paranides
Sulfonamidas
Confuso, desorientao, euforia
Vrios relatos
Psicoses, depresso,
Vrios relatos
Sulfametoxazol+Trimetoprim
desorientao, alucinaes
Vincristina
Disforia, letargia e convulses
Zidovudina
Mania, sintomas paranides,
depresso, insnia, agitao e
cefalia
Fontes: American Psychiatric Association; Catalan J, Burgess A, Klimmes I; Harrison MJG, McArthur JC.

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