LA COMUNICACIN MDICO-PACIENTE

EN LA CONSULTA MDICA
Un modelo de consulta y algunas tcnicas
para una buena entrevista.
Syllabus

Dra. Inge Debrouwere

Herramientas para la calidad N 2

CAPITULO SIETE
Cmo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?
Comunicar una mala noticia siempre es difcil. Sin embargo, no se dedica
mucho tiempo a este aspecto de la atencin durante el proceso de
enseanza en Medicina u otras profesiones del sector salud. Esto lo hace
aun ms difcil y estresa mucho a los mdicos. Puede generar mucha
frustracin, tanto a nivel personal como a nivel profesional, cuando el
mdico no logra comunicar de manera adecuada o con buen tino la mala
noticia. Las victimas de esta mala comunicacin, los pacientes y/o sus
familiares, a su vez viven procesos de incorporacin y aceptacin mucho
ms dificultosos y/o largos que las personas a quienes se logr comunicar
de manera adecuada una noticia similar.
No todas las situaciones relacionadas a malas noticias tienen el mismo
grado drstico o radical. Los contenidos de las malas noticias son muy
diversos: El anuncio de una muerte sbita, del diagnostico de una
enfermedad crnica, de una afeccin con un pronstico malo, de la
necesidad de un ingreso al hospital. La noticia puede referirse a la persona
en cuestin o a un familiar u otra persona cercana. Puede tratar de una
situacin que de cierto modo se vea llegar y por ende a cuyo anuncio se
poda preparar o de una situacin sbita y totalmente inesperada. Por otro
lado puede ser que el mdico conoce muy bien a la persona a quien se
comunica la mala noticia, o a su vez no conocerla. Cada una de estas
situaciones es muy diferente y surgen problemas de diferente ndole. Lo
nico que tienen en comn es que comunicar una mala noticia es una
cuestin difcil a la cual nos debemos acercar con la sensibilidad pertinente.
1. Casos concretos
Es mircoles en la tarde. Un mdico de familia recibe una llamada telefnica
de la fabrica donde uno de sus pacientes trabaja. El paciente, Lucas, es
ingeniero civil, trabaja en la planta qumica de la fbrica, tiene 30 aos y es
papa de tres nios pequeos de los cuales el menor tiene apenas 4
semanas de edad. Ocurri una explosin en la fbrica por la cual falleci
Lucas. Se pide al mdico de familia avisar a su familia lo ocurrido.
La seora Anita Rodrguez, 45 aos de edad y madre de cuatro hijos, fue
llevado por emergencia al hospital ayer en la tarde debido a un dolor de
cabeza intenso y continuo. Al realizar los exmenes se diagnostica un
aneurisma en el cerebro. Unas horas despus de su llegada al hospital sufre
una hemorragia intracerebral y poco a poco pierde la conciencia. El mdico
tratante debe comunicar a su esposo e hijos lo que est sucediendo. El
pronstico es muy malo.
El seor Pedro Jurado, 73 aos de edad, viene a la consulta ya que hace
poco tiempo esta estreido. Despus de la anamnesis y el examen clnico,
el mdico propone pedir una interconsulta con el cirujano. El seor Jurado
pregunta si se trata de algo preocupante. El mdico dice que en este
momento no vale preocuparse ya que primero hay que investigar porque

esta estreido El seor Jurado se somete a los exmenes en el hospital

donde se le comunica que es necesario realizar una operacin para extirpar
un tumor en el intestino grueso. Si se interviene a tiempo, se podra sacar
todo el tumor y luego no tendra ninguna molestia mas El seor Jurado se
somete a dos operaciones seguidas en pocas semanas y todo sale muy
bien. Para l, ahora todo est bien Sin embargo, el mdico de familia
recibe una carta con la contrarreferencia del cirujano en la cual se
menciona que existen varias metstasis en el hgado. Aun no se ha
informado ni al paciente ni a sus familiares al respecto Por coincidencia, el
seor Jurado se acerca este da de nuevo donde el mdico de familia para
realizar un control postoperatorio y para ver si todo sigue bien
2. Tipos de malas noticias
En estos tres casos se trata de tres diferentes tipos de malas noticias, desde
el punto de vista del acontecimiento de la noticia. En el primer caso se trata
de un hecho terminado ya que el paciente falleci. En el segundo caso
estamos en el momento ahora, el momento en que est ocurriendo de
manera irreversible la mala noticia. En el tercer caso se trata ms bien de
una situacin negativa cuyas consecuencias solo se sentirn a mediano o
largo plazo. En la vivencia del paciente al momento todo est muy bien ya
que ni sospecha la existencia de las metstasis y por ende tampoco el
pronstico malo.
Por lo tanto, la comunicacin adecuada de cada una de estas malas noticias
ser diferente. Cuando se trata de un hecho terminado o de un hecho que
est ocurriendo es mejor comunicar la mala noticia de manera directa.
Cuando las consecuencias solamente sern sentidas a mediano o largo
plazo es mejor buscar el momento ms propicio para comunicar esta
noticia, dependiendo de la capacidad de sobrellevar del paciente en si, de la
gravedad de la noticia y del tiempo estimado durante el cual se deber vivir
con esta mala noticia. En este caso es aconsejable crear un ambiente que
brinda apoyo mediante la presencia de personas cercanas y/o la generacin
de las caractersticas pertinentes a esta situacin respecto a privacidad,
seguridad, etc. En los primeros dos casos es imposible tomar en cuenta la
capacidad de sobrellevar de las personas involucradas o la conveniencia del
momento.
En lo que viene a continuacin se describe primero un marco referencial
para la comunicacin de una mala noticia ya ocurrido o que est ocurriendo
(punto 3.). En el capitulo siguiente (punto 4.) se profundiza el tema de la
verdad en la comunicacin de un pronstico malo para la cual en cierto
modo se puede escoger el momento ms adecuado.
3. Un modelo de referencia para una consulta en la cual se
comunica una mala noticia
El modelo en si consiste de tres etapas: 1. El informar la mala noticia; 2. El
dar tiempo para el desahogo; y 3. Cuando el paciente retoma el control. En
el segundo paso se profundiza como el mdico puede acompaar para
sobrellevar emocionalmente esta etapa mientras que en el tercer paso se
trata ms del quehacer en relacin a las actitudes ms adecuadas en esta
situacin. No se trata de un esquema rgido sino de algunas directrices e
indicaciones que pueden ayudar en la prctica.

Es muy importante respetar estas tres etapas en el orden indicado. Debido

a la gran preocupacin y la compasin por el que recibe la mala noticia
ocurre que ya venimos con consejos prcticos y soluciones antes de haber
informado de manera definitiva respecto a la noticia en s. Se habla p.ej. de
la posibilidad de adoptar a un nio antes de comunicar que existe una
esterilidad definitiva en la pareja. Una segunda falta que ocurre a menudo
es no dar tiempo para la segunda etapa, el desahogo, y saltar de una a la
etapa de buscar soluciones y actuar. No obstante, las personas que acaban
de recibir una mala noticia ocurrida o que est ocurriendo no estn en la
capacidad de asimilar esta informacin cuando primero no tienen la
oportunidad de desahogarse emocionalmente.
a. Primer paso: el informar la mala noticia
La comunicacin de una mala noticia inicia con la informacin en si del
hecho. A lo mucho debe haber una introduccin de una o dos frases, como
p.ej.: Acabo de recibir una llamada telefnica de la empresa donde su
esposo trabajo. Ha ocurrido una explosin y su esposo no ha sobrevivido.
Se informa de manera rpida pero a la vez emptica una mala noticia,
limitndose a los hechos. Es mejor postergar la explicacin de los hechos o
cualquier otra informacin complementaria para otro momento.
Es importante que durante este paso se mantenga continuamente el
contacto visual con el que recibe la mala noticia, ya que esto expresa
empata. Sin embargo, la situacin a veces es tan dura emocionalmente,
tambin para el mdico, que este mas est ocupado con sus propias
emociones y que por lo tanto se tiene menos atencin para lo que ocurre
con el que recibe la mala noticia. Es importante que el mdico en algn
momento se analiza a si mismo respecto a sus reacciones en situaciones
muy emotivas. Entender su propio reaccionar es el primer paso para poder
cambiar su propia actitud y manejar de manera adecuada la situacin en
caso de tener que comunicar una mala noticia.
Existen cinco trampas o reacciones inadecuadas que se debera evitar:

La primera es postergar el momento en que se da la informacin en

s:
El mdico cuenta muchos detalles sobre el accidente antes que le
cuenta a la seora que ha fallecido su esposo: Hoy tarde recibimos
una llamada telefnica de la empresa donde trabaja su esposo. El
tena que hacer la inspeccin de algunos tanques de combustible.
Este es un trabajo que se hace de manera muy cuidadosa segn un
reglamento muy estricto. Solamente encomiendan este trabaja a
personas muy responsables como su esposo. Ellos saben que tan
peligroso puede ser esta tarea, pero generalmente se tiene estos
peligros bajo control. Sin embargo, hoy ha ocurrido algo inesperado,
algo que no se poda prevenir. Su esposo estaba trabajando con dos
compaeros cuando de repente se dio una mezcla equivocada de los
combustibles. El querra solucionar de manera inmediata el problema
cuando empez a calentarse esta mezcla equivocada. Luego ocurri

una explosin. El se cay de la plataforma. Su situacin es grave. El

no sobrevivi el accidente.
Un nio muere de manera sbita a los dos das de haber nacido. El
da anterior se haba dicho a la mam que no se preocupara
demasiado que la situacin estaba bajo control. El gineclogo debe
dar la mala noticia a la mama: Seora, ayer hemos conversado
respecto a la situacin de su hijo y sobre todas las posibilidades de
cuidado de los cuales dispone el servicio de neonatologa de este
hospital. Los pediatras se han preocupado mucho de su hijo y en el
servicio disponemos las 24 horas de un neonatlogo. Sin embargo,
debemos tomar en cuenta que siempre pueden ocurrir cosas
imprevistas. Repentinamente su bebe se puso mal. Hicimos todo lo
que pudimos pero l no resisti.
En este momento no son relevantes estas introducciones largas.
Aumentan la ansiedad y mientras ms intensa, ms difcil es asimilar
la mala noticia para el que la recibe.

Una segunda reaccin inadecuada es insinuar la mala noticia sin

decirla de manera clara y directa (hang-yourself-mtodo). El mdico
hace preguntas que insinan el hecho con el objetivo que el que
recibe la noticia la adivine.
El dolor de cabeza de su esposa ya dura algn tiempo y no ha
mejorado aun. Nos podemos imaginar que usted tambin ha estado
preocupado al respecto. El hecho que hemos transferido tan rpido su
esposa desde el servicio de emergencia a cuidados intensivos no es
una buena seal. Dgame Que es lo que usted mismo ha pensado al
respecto y que es lo que usted piensa hacer ahora?

La tercera reaccin inadecuada es dorar la pldora. El mdico

minimaliza los hechos o informa la noticia en trminos eufemsticos.
Tambin puede dar alternativas las cuales en este momento no le
sirven al que recibe la noticia. En estos casos se utiliza a menudo
diminutivos para debilitar la fuerza del mensaje.
Ocurri un pequeo problema en la empresa donde trabaja su
esposo y tenemos una noticia no tan buena para usted.
Una mujer intent durante varios aos tener un bebe y por fin se
embaraz. Todo va bien hasta la ltima semana del embarazo cuando
el nio muere en el tero. El mdico dice: Esto s es mala suerte.
Todos sabemos que esto ocurre. Pero bueno, usted es joven aun y
puede todava intentar de nuevo.

La cuarta reaccin inadecuada es justificar el hecho. En este caso

se menciona una serie de razones mediante las cuales se busca
convencer al que recibe la noticia es mejor que ocurri as.
Un nio prematuro falleci. El mdico dice a los padres: Estos nios
siempre tienen muchos problemas en su desarrollo y llegan a tener
varios discapacidades graves. Nunca hubiese sido un nio normal.
Solo hubiese sido un vegetal. Cuidar a un nio as les hubiese
cambiado totalmente la vida y solamente hubiese trado sufrimiento y

muchos gastos. Es mejor que ni l ni ustedes sufran. Tienen que

conformarse as.
Despus de informar respecto a la muerte del seor Lucas por la
explosin en la fbrica, el mdico dice: Quizs es mejor que no
sobrevivi la explosin. Si hubiese sobrevivido, hubiese quedado
invlido y totalmente dependiente de usted. Usted sabe que tanto
para l como para usted vivir as hubiese sido insoportable.

La quinta reaccin inadecuada es hablar de s mismo. En vez de

dedicarse a los sentimientos, pensamientos y reacciones del que
recibe la noticia, el mdico est ocupado con su propia impotencia y
preocupacin: Seora, debo contarle algo que me cuesta muchsimo.
Preferira poder darle otras noticias. Quisiera no tener que hacer lo
que ahora tengo que hacer. No me gusta para nada tener que
confrontarle con esta noticia. Para m tampoco es fcil lo que ahora le
vengo a contar.
b. Segundo paso: el dar tiempo para el desahogo

Despus de informar la mala noticia es indispensable dar tiempo a quien

recibi esta informacin para desahogarse. Caso contrario luego no habr
espacio para buscar y encontrar posibles soluciones o actitudes que
permiten continuar. El que recibi la informacin puede desahogarse mejor
cuando se crea un ambiente en el cual l se siente comprendido por el
mdico.
Algunas personas eligen en este momento no decir nada y encerrarse
totalmente. En este caso no vale la pena decir algo. Lo mejor que se puede
hacer es acompaar en silencio, escucharle y mantener el contacto visual.
Es mejor no quedarse detrs del escritorio o al pie de la cama. Una
presencia que busca apoyar pide cercana, claro que si siempre
respetando la distancia (fsica) que el que recibi la noticia desea mantener.
En este momento puede ser til dar mas informacin explicativa de manera
corta y segn el receptor de la noticia la solicita. Se debe postergar el dar
explicaciones ms largas o informacin de ndole mdico hasta cuando
pueda ser asimilada en su totalidad. Expresiones baratas de nimo o
aliento tampoco son tiles y pueden ser percibidas como un juicio negativo
sobre los sentimientos propios. Cuando una persona se siente aceptada en
relacin a sus sentimientos, estar en mejor capacidad de movilizar sus
propias estrategias para sobrellevar la situacin.
Es muy importante estimular la verbalizacin de los sentimientos para que
la persona pueda desahogarse. La persona que recibi la noticia debe sentir
que su pena profunda, su agresividad y su ira son reacciones normales para
el mdico. Es mejor que esta agresividad se dirige hacia el mdico que
hacia la persona en si ya que esta puede llevar hacia la autodestruccin. Sin
embargo, en muchas ocasiones los mdicos sienten que siempre son ellos el
blanco de las agresiones. Mediante una actitud paciente y emptica se
puede a su vez evitar que la agresin se dirija de manera exagerada hacia
el que comunica la noticia o hacia la unidad de salud en s.
Escuchar atentamente y activamente es mucho ms importante en este
momento que dirigir la conversacin. Una actitud no-directiva permite que

surjan las emociones. A veces se puede sintetizar lo que el otro dice o hacer
espejo para expresar su apoyo y soporte. Cuando la persona que recibi la
noticia no dice nada, puede ayudar la frase: Se qued en silencio.
Reacciones inadecuadas son: seguir hablando luego de dar la informacin,
iniciar demasiado temprano con explicaciones, entrar en discusin con la
persona involucrada. Tampoco es adecuado romper demasiado rpido la
negacin del hecho con un enunciado como: Como sea tendr que
conformarse.
Lo ms difcil para los mdicos es enfrentarse a las reacciones agresivas y a
menudo se intenta suprimirlas con enunciados como: Tampoco es nuestra
culpa. No va a cambiar nada con una reaccin tan enojada como la suya.
Una actitud contra-agresiva como la siguiente tampoco ayuda para
estimular el desahogo:
El esposo de la seora con la hemorragia intracerebral reacciona de manera
muy agresiva hacia el mdico que da la informacin: Ahora ella est en uno
de los hospitales supuestamente ms especializados y al parecer no pueden
hacer nada ms que lo que se hizo en la casa. Solo esperan y esperan
mientras mi mujer se empeora cada vez ms. El mdico replica: Usted no
puede esperar de nosotros que aqu hagamos un montn de intervenciones
muy caras que no ayudarn en nada. Tampoco es nuestra culpa que ella
vino tan tarde al hospital. No le ayuda nada insultarnos a nosotros,
justamente nosotros quienes da y noche nos sacrificamos por los
pacientes.
Esta actitud contra-agresiva no aporta en nada. Es mejor reaccionar de
manera emptica en el sentido de: Es normal que usted ahora lo ve as. En
su lugar yo tambin quizs reaccionaria tan enojado y sin saber que hacer.
c. Tercer paso: cuando el paciente retoma el control
Despus de algn tiempo llega el momento en que la persona que recibi la
noticia dir algo en el sentido de: Qu tengo que hacer ahora?. Cuando
se ha dado suficiente tiempo para el desahogo, llega ahora el momento del
y ahora que, lo cual no significa que debemos llegar con una serie de
soluciones y sugerencias.
Las reacciones adecuadas en esta etapa son: escuchar las ideas de las
personas involucradas, sintetizar de manera estimulante, hacer preguntas
abiertas respecto a cmo esta persona ahora lo piensa, lo siente y quiere
que se haga algo. Por ltimo se puede ofrecer ciertas sugerencias,
aceptando que estas pueden ser rechazadas y permitiendo siempre que de
nuevo surjan sentimientos que necesitan tiempo para ser desahogados. En
este caso tambin es necesario estar pendiente de no defender demasiado
estas sugerencias. Siempre hay que dar la oportunidad a la persona que
recibi el mensaje de aceptar o rechazar, aunque de manera temporal, toda
sugerencia, tan bien intencionado que sea.
No es eficiente iniciar muy pronto con esta etapa. Cuando alguien todava
est lleno de emociones, no ha llegado aun el momento para buscar
soluciones. A veces tan solo se puede llegar a esta etapa en una
conversacin posterior, luego de algunas horas o das.

Reacciones a la noticia
La pregunta principal es cmo la persona que recibe la noticia puede
reaccionar. Al no (re)conocer siempre la respuesta a esta pregunta, los
profesionales de la salud reaccionen a menudo no de manera adecuada. Su
inseguridad es muy grande ya que piensan que las personas pueden
reaccionar de mil formas diferentes. Sin embargo, esto no es correcto. En
realidad se puede esperar cuatro diferentes formas de reaccin a la noticia
mala: negacin, agresin, prdida del autocontrol y una actitud
estereotpica. Al saber que la persona que recibe la noticia reaccionar de
una de las cuatro formas mencionadas, el mdico est mejor preparado
para recibir una actitud supuestamente irracional frente a su propio
esfuerzo y empata, sin percibir esta reaccin como un ataque hacia su
persona o como menosprecio hacia su esfuerzo. En este caso una reaccin
adversa o defensiva por parte del mdico es muy irrelevante.
La primera forma de reaccionar es la negacin, la cual es un mecanismo
natural de defensa. Se trata de una negacin temporal de la realidad ya que
esta est demasiado duro para soportar. Lo importante es no romper esta
situacin de una manera demasiado brusca, sin que a su vez se estimule la
negacin. Una negacin fuerte a menudo es un signo de un miedo inmenso.
Al utilizar tcnicas empticas de comunicacin, se invita a la persona
verbalizar sus sentimientos. P.ej.: Siento que para usted es imposible
aceptar que eso le pas a su esposo. Luego es mejor mantener el silencio y
escuchar su reaccin.
La segunda forma de reaccin es mediante rebelda y agresin. Una mala
noticia derrumba un futuro lleno de expectativas y es normal que esta
frustracin genera agresin. La agresin puede dirigirse hacia la mala
noticia en si, hacia la persona que la comunica, hacia algn instituto o
servicio, pero tambin hacia la persona en si. Al hacer sentir que la reaccin
de la persona es normal en este caso y que quizs uno mismo tambin
reaccionaria de la misma manera, se da reconocimiento a la persona.
La tercera forma de reaccionar es perdiendo el autocontrol. La persona es
totalmente sorprendida y se ahoga en la pena y pierde toda forma de
control sobre la situacin. No sabe que hacer, ni se acuerda nada. En este
caso es mejor dar un poco de tiempo y no forzar nada.
La cuarta forma de reaccionar es mediante una actitud estereotpica. La
persona repite todo el tiempo la misma actitud (p.ej. caminar de arriba
hacia abajo, mover la cabeza,) o pronuncia todo el tiempo las mismas
palabras (p.ej. no puede ser, nunca sobrevivir esto,). Es como que la
persona entra en una situacin esttica y congelada.
Dar una mala noticia va telefnica
A veces ocurre que por circunstancias se debe llamar por telfono a la
persona para dar la mala noticia. A medida de lo posible hay que evitar esta
situacin ya que la persona pueda desmayarse o perder toda forma de
autocontrol, lo cual es peligroso sobre todo cuando esta persona est sola
en casa. Sin embargo, a su vez es mejor dar toda la noticia antes que dejar
a la persona en duda. Esta duda genera demasiado miedo y tensin, lo cual

puede ser peligroso p.ej. cuando la persona luego maneje el carro. Es mejor
perder la conciencia y el autocontrol al telfono que en pleno trfico.
Cuando una persona no logra concentrarse o cuando sube toda la agresin,
el carro se convierte fcilmente en un arma peligroso.
Lo que se puede hacer de antemano es averiguar si la persona est sola en
la casa o preguntar a que una persona de la vecindad se acerque. Tambin
se puede primero llamar a algn familiar a que este est en la casa cuando
se da la mala noticia a la persona en cuestin va telefnica.
Tambin siempre es muy importante primero saber con seguridad con quien
se est hablando. Es importante hablar de manera clara y lenta, sobre todo
cuando el mdico no conoce bien a la persona a quien se da la noticia.
Tambin es importante presentarse y decir cmo se relaciona con el
paciente con quien sucedi el hecho trgico y/o la persona a quien se est
llamando.
4. La verdad en la comunicacin de un pronstico malo
a. La actitud base
Los mdicos, pero tambin la poblacin en general no siempre han pensado
lo mismo en relacin a la comunicacin de un pronstico malo. Hace treinta
cuarenta aos solo una minora estaba de acuerdo con comunicar a un
paciente su pronstico, tambin cuando iba a morir en poco tiempo.
Actualmente toma fuerza la tendencia de comunicar este pronstico. La
forma como tanto los profesionales del sector salud como tambin los
pacientes y sus familiares tengan la capacidad de enfrentarse a la realidad
de una afeccin terminal se relaciona con la forma como estn en la
capacidad de aceptar la finalidad y los lmites de la vida. No se trata
solamente de los lmites de la vida en s pero tambin de los lmites de la
capacidad tcnica y del conocimiento. Tratar los lmites, tambin los lmites
de la vida, es una tarea fundamental que es propia de la vida de cada ser
humano. Esto significa que estemos en la capacidad de ponernos en las
manos de algo o alguien que esta fuera de nuestro poder y que
reconozcamos nuestra impotencia. La muerte es parte de la vida. Sin
embargo, tanto en la medicina como en la sociedad, la muerte se ha
convertido en tab, algo en lo cual es mejor no pensar. A menudo no
permitimos pensar en ella. Cuando tomamos esta actitud como punto de
partido, tanto el comunicar un pronstico malo como tambin escuchar esta
noticia es una tarea muy dura.
b. Tratar la verdad es ms que hablar
Sin embargo, mucha pena tanto del enfermo como de la familia surge desde
el bloqueo de la comunicacin, lo cual es mucho ms que tan solo hablar.
Tambin implica la comunicacin no verbal, el contacto visual o hasta el
contacto en general. La verdad no se expresa solamente mediante palabras.
La mayora de la informacin respecto al estado emocional se transmite
mediante la comunicacin no verbal, en especial mediante la expresin de
la cara y el tono de la voz. El otro recibe todo estas seales y la naturalidad
o acto forzoso con la cual son transmitidos. Por lo general, los pacientes son
muy atentos para los seales no verbales del mdico.

La comunicacin con personas que ya no pueden curarse debe ser ms

amplia que la comunicacin de un simple diagnostico. Se trata de mucho
ms que palabras. Se trata de la comunicacin del cuidar (Estaremos
aqu para cuidarle), del entender, del respeto y apoyo, de la comunicacin
de una disponibilidad continua y de un involucramiento, tanto con el
paciente como con la familia. Esto a su vez significa que es necesario
organizarse y ponerse de acuerdo en caso que el mdico no est disponible
todo el tiempo.
Contrario a las situaciones en las cuales de manera obligatoria se debe
comunicar la mala noticia de inmediato y de manera directa, a menudo se
puede tomar (un poco de) tiempo para preparar esta conversacin.
Generalmente se puede escoger el momento y el lugar, y tambin quien
estar presente o no.
Sin embargo, es muy importante estar consciente que, aunque se haya
preparado bien esta conversacin, no se puede suavizar la noticia en si. Una
mala noticia sigue siendo una mala noticia, sin importar que tan bien haya
sido comunicado. No obstante podemos tomarnos el tiempo para que el
paciente haga de manera gradual el traspaso desde una persona sano hacia
una persona que sufre una enfermedad terminal. Por lo tanto, en vez de
decir Pienso que usted sufre de una enfermedad terminal, se puede avisar
al paciente que hay que comunicarle una noticia grave, y continuar con una
frase abierta como Temo que se trata de algo mucho ms grave que una
ulcera en el estomago. Luego se puede esperar la reaccin del paciente y
continuar la conversacin segn esta reaccin.
Escuchar activamente a lo que el paciente pregunta o dice a menudo es
mucho ms importante que hablar. Existe la tentacin de dar toda la
atencin al hecho de comunicar la verdad. Sin embargo, nos parece mucho
ms relevante concentrarse en la pregunta: Cmo puede el mdico ayudar
al paciente y sus familiares sobrellevar esta verdad, aunque no haya sido
verbalizada aun? Esta pregunta surge desde una base mucho ms amplia
que tan solo comunicar la verdad: se trata del cuidado y del estar cerca.
Sobrellevar juntos esta verdad es una funcin para todos quienes como
seres humanos trabajan en el sector salud. Comunicar la verdad y
sobrellevar juntos el problema no es lo mismo. Lo ltimo es una actitud
bsica ya que se trata de una atencin continua para lo que el otro est
viviendo y de una respuesta atenta a aquello. Hay que decir la verdad
surge desde el mundo de los mdicos, mientras que con la pregunta Como
sobrellevar esta verdad? se concentra la preocupacin en la persona
enferma y sus familiares.
En muchas ocasiones los pacientes mismos sienten lo que est pasando, sin
que sea necesario informarles de manera explcita al respecto. En este caso
se trata de fijarnos en sus propias expresiones respecto a lo que est
pasando: afirmar y no negar; verificar como sobrellevar esta realidad y que
significa esta realidad para l; asegurar que estamos ah para ayudarle en
todo lo que le pasa; hacerle sentir que no le vamos a dejar solo. Es muy
importante nunca mentir y no evitar las oportunidades que el propio
paciente nos da para hablar respecto a su situacin sino aprovecharlas. A
menudo desaprovechamos sus preguntas y palabras como se ilustra con el

10

siguiente ejemplo: Un seor mayor contesta la pregunta del mdico

respecto a Cmo se siente hoy? de la siguiente manera:
Poco a poco voy para atrs, cada da un poco ms para atrs. Siento que
ya no tengo fuerzas. Ya no puedo hacer nada. Ha sido suficiente. El mdico
contesta: La medicina hoy en da puede mucho. Se puede curar muchas
enfermedades. Ya vers que todo estar bien. El paciente dice: Siento que
no voy para adelante. Yo s lo que significa eso. El mdico dice: Mientras
hay vida, hay esperanza. Finalmente el paciente tan solo repite esta frase
con un suspiro y cambia el tema de la conversacin hacia cosas
irrelevantes.
Una reaccin adecuada por parte del mdico hubiese sido: Dgame como
quisiera usted que ahora le ayudemos. Qu es lo que alegrara su da
hoy?.
c. Estimar la capacidad de sobrellevar (coping)
Cmo sabemos si el enfermo podr soportar el peso de la mala noticia? A
menudo pensamos que de antemano no podemos saber aquello, mientras
que la vivencia actual de la enfermedad y la historia de vida del paciente
puede darnos indicaciones claras al respecto. Para estimar la capacidad
para sobrellevar la mala noticia debemos tomar en cuenta los siguientes
tres aspectos al escuchar atentamente al paciente y sus familiares:

La vivencia actual de la enfermedad: Cmo vive actualmente el

paciente su enfermedad, su salud, sus perspectivas? Qu
preguntas hace al respecto? Hasta qu punto llega con sus
preguntas?
Su forma de sobrellevar otras experiencias de prdida a lo largo de su
vida: Cules son estas experiencias y cul ha sido su actitud frente a
ellas? Cmo vivi la muerte de sus propios padres, un divorcio en
caso de haber sucedido, la salida de los hijos de la casa, la
terminacin de su vida laboral y jubilacin, el cambio de su propio
casa hacia un casa hogar para adultos mayores, ? El paciente
realmente vivi estas experiencias en su interior para luego
sobrellevarlas o ha reaccionado mediante negacin? Puede integrar
una perdida en su vida y darla sentido para su vida? Sin embargo,
alguien quien nunca ha tenido dificultades con una prdida no
siempre es una persona que sobrelleva con facilidad estas
situaciones. En este caso hay que ser cuidadoso ya que est prdida
actual, la de su propia vida, difcilmente puede ser negado y una
confrontacin muy explcita puede ser fuente de mucho miedo y
angustia.
Apoyo y seguridad: Quines son las personas de real apoyo:
familiares, amigos, personal de los servicios de salud,? Hasta qu
punto es posible conversar sobre la noticia en la familia? Cul es su
religin o cual es su orientacin de vida que le pueda apoyar y que
significa esta para l: una forma de vivir ms libre o ms bien el
seguimiento obstinado de reglas y mandamientos?

En base a estos tres aspectos se puede evaluar la capacidad de sobrellevar

del paciente. No son la inteligencia o el nivel de estudios que definen esta
capacidad. A su vez depende del tiempo hasta cuando fallece el paciente. Ni

11

el enfermo ni la familia pueden vivir mucho tiempo con una seguridad fatal
absoluta. La empata emocional puede desvanecerse. El proceso de duelo
puede iniciar de manera anticipada, mediante el cual los familiares y/o
amigos ya se despiden emocionalmente mucho antes del momento de
morir. De esta manera, algunas personas mueren una muerte social mucho
tiempo antes de su muerte real. Esto no significa que hay que esperar lo
ms posible para conversar respecto al diagnostico y pronostico. Sin
embargo, esto implica dar suficiente atencin a los sentimientos del
paciente y de los familiares, en cada momento de nuevo. Implica una
actitud con la cual no se quita la esperanza, aunque ya no hay esperanza
para curar. Se puede mantener la esperanza en aun algunos das sin dolor y
buscar cmo se puede encontrar alegra en estos ltimos das, semanas,
meses o aos, aunque se sabe que son los ltimos.
d. La capacidad de sobrellevar de la familia y/o de las
personas cercanas
No hablar solamente con la familia
Respecto a la capacidad de sobrellevar de la familia y de las personas
cercanas existen muchos malos entendidos. A menudo pensamos que es
mejor conversar respecto a la noticia mala con la familia y no con el
paciente. Y a veces se les aconseja no comunicar nada al enfermo. En este
caso prescindimos del hecho que el paciente por su propia cuenta siente lo
que esta pasando: porque sus fuerzas disminuyen da a da, porque surgen
otros sntomas, Adems el siente muy rpido los cambios en la actitud de
los familiares: hay ms o a veces menos visitas, alguien demuestra
mayor preocupacin, alguien llora u otra persona no le mira a los ojos. Los
familiares cercanos no pueden esconder su preocupacin. Y al mantener un
silencio, se puede desvanecer la posibilidad de una conversacin, en la cual
ambos lados podran ser un apoyo el uno para el otro.
Solamente en ciertas circunstancias puede ser mejor conversar en primera
instancia solo con la familia. En estos casos se puede buscar junto con la
familia la forma como se comunicara la mala noticia y como se va a
sobrellevar esta situacin juntos. En muy pocas ocasiones se debera dar el
consejo de no comunicar nada al paciente respecto a la mala noticia. En el
caso que la propia familia propone no comunicar nada al enfermo, se puede
explicar que la mayora de las personas que estn enfermas sienten muy
rpido que algo est mal, que ellos son las personas que conocen mejor al
paciente y que por ende son su mejor apoyo. Es importante buscar cual es
la propia razn de no querer comunicarle al paciente lo que est pasando.
Se puede decir que la experiencia nos ha enseado que silenciar alguna
situacin solamente trae problemas. Luego se puede buscar junto como
sobrellevar y vivir la verdad y como se puede poner ms nfasis en las
cosas positivas, sin callar el resto. De esta manera ayudamos a que el
paciente y su familia se acerquen ms y que vivan este ltimo periodo
juntos y de manera muy intensa. La solicitud o exigencia de la familia de
callar un diagnostico y pronostico a menudo es una seal de amor, y no la
negacin de la gravedad de la situacin. Sin embargo, es mejor vivir de otra
manera este hecho.
Respeto por la cultura de la familia

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No siempre es necesario que en un contexto familiar se conversa de manera

explicita una realidad terminal. En algunas familias algunas cosas a menudo
no son conversadas pero son sentidas sin palabras. Con una actitud de
evitar el tema en si se puede sentir el dolor y la pena del otro y en ciertas
familias es su costumbre de no exteriorizar estos sentimientos mediante
palabras. Es importante respetar estas reglas propias del sistema y de la
historia familiar.
La familia no siempre es el mejor apoyo
Generalmente pensamos que la familia es el mejor apoyo para el paciente.
A menudo eso es verdad. Sin embargo, en ciertas circunstancias la pena de
los familiares cercanos es tan grande que no logran dar la atencin
oportuna a la persona enferma. La pena les envuelve totalmente 1. Por lo
tanto es indispensable que el mdico tambin de las suficientes
oportunidades a los familiares para expresar su pena y conversar al
respecto, lo cual permite oxigenar la situacin y libera espacio y energa que
permite girarse de nuevo hacia el paciente. La pena de los familiares y su
actitud egocntrica que esta pena conlleva, a menudo injustamente es vista
como indiferencia hacia el paciente.
La familia ya no es la misma
Cuando hablamos de la familia del enfermo debemos tomar en cuenta que
esta familia ya no existe como tal. En una familia hay diferentes personas
quienes cada uno se ha relacionado de su manera con el paciente: La
situacin es muy diferente para un esposo quien pierde su esposa luego de
cuarenta aos de matrimonio que para los hijos ya casados quienes cada
uno ya construyeron su propia vida. La hija que nunca se cas y vivi todo el
tiempo con su madre vivir de manera muy diferente est prdida que sus
hermanos casados. Escuchar esta mala noticia a veces es mucho ms difcil
para el uno que para el otro, dependiendo de su relacin con el enfermo, de
la magnitud de la perdida, de las experiencias vividas juntas y de los
conflictos que puedan existir. Por lo tanto debemos brindar atencin
individual a cada persona, sin que esto signifique que debemos, como
profesionales de la salud, cargarnos de todo el cuidado y la atencin integral
de toda la familia. Generalmente, la mayora de los familiares encuentran
juntos la suficiente energa para con el paciente todava vivir algn tiempo
lindo cuando a cada uno le damos el tiempo suficiente en momentos de
pena y dolor, cuando reaccionamos con un poco de comprensin y animo y
cuando les dejamos expresar todo su dolor. Los recuerdos a aquellos
momentos tan intensos son muy importantes para luego, durante el proceso
de duelo.
5. Consejos prcticos
a. El paciente es quien indica el camino
La estrategia principal que se aconseja utilizar en conversaciones sobre un
pronstico malo es dejarse guiar por las propias respuestas del paciente.
No siempre est claro cual respuesta busca el paciente cuando formula la
pregunta si Se trata de cncer? Puede querer escuchar la verdad como
1

Ya que quien ama, tambin absorbe la pena que se anido en la vida, la vida tan amada, del otro, como una sombra al
lado de la luz del sol como un solo tejido (Bertus Aafjes, poeta flamenco)

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tambin puede querer escuchar con seguridad que no se trata de cncer ya

que busca negar la realidad. Es solo el paciente quien nos puede guiar al
respecto y podemos buscar la respuesta mediante reacciones como Cmo
as hace esta pregunta? Puede ser que ya esta sospechando un diagnostico
malo y busca la confirmacin de su duda. Introducir momentos de silencio
es muy importante en una conversacin que trata una mala noticia. A
menudo hablamos demasiado y tambin demasiado rpido. Sin embargo,
nos ayuda mucho mas escuchar y observar de manera adecuada las seales
del que recibe la noticia, respetar el silencio y mantenerse presente en este
silencio. Continuar una conversacin tal como la habamos preparado,
seguir hablando cuando la otra persona quiere decir algo o utilizar palabras
muy tcnicas o dar informacin muy ampliada en este momento no es
eficiente. Comunicar una mala noticia tiene mucho ms que ver con
compartir el sentimiento de no saber qu hacer.
b. La negacin por parte del paciente y su familia
A menudo pensamos que los pacientes quienes niegan la realidad, no saben
lo que les esta pasando. Sin embargo, no se puede negar algo que no se
sospecha o teme. La negacin generalmente surge del miedo de esta
realidad. Cuando rompemos esta negacin, confrontamos al paciente con su
miedo. Antes de hacer eso, debemos evaluar muy bien la capacidad de
sobrellevar del paciente y analizar hasta qu punto esta confrontacin le
sirva.
Tambin vemos que esta actitud de negacin en cada momento regresa en
los familiares. A veces van a consultar a otros especialistas, en nombre del
paciente. Algunos padres quitan su hijo de todo tratamiento que aun pueda
servir, aunque sea de manera paliativa.
En una ocasin un padre deca de su hijo de 10 meses de edad: El mdico
nos ha dicho que nuestro hijo ya no puede curarse, que se va a morir, que
nosotros debemos dejarlo ir. Cuando el nio se muri luego de dos meses,
el papa dice sobre el mismo mdico: Porque el nunca nos dijo que mi hijo
estaba tan grave, que no se iba a curar. Nos ha mentido siempre y se
comportaba como que nada estaba pasando
A veces podemos prevenir estas reacciones al averiguar a menudo si el
paciente y/o su familia han entendido lo que se ha conversado.
La mayora de las reacciones de negacin en los profesionales de la salud
no son reacciones saludables. Sin embargo, en los pacientes a menudo no
es as. Un paciente quien se est muriendo tiene el derecho de saberlo
como tambin tiene el derecho de no saberlo. Una reaccin de negacin
puede dar la oportunidad mantener alguna esperanza y de esta manera
interiorizar de a poco la mala noticia. A veces, esta reaccin no es ms que
una seal que no logran soportar de manera continua esta realidad. Negar
es huir, pero si esto es algo positivo o negativo depende de lo que le lleva a
la negacin. Se podra comparar esta situacin con una persona en periodo
de exmenes de la universidad, cuyo primer examen fue tan malo que ya no
existe ninguna posibilidad de pasar el ao. Si todos los das el se hunde
totalmente en esta realidad, casi sera imposible de seguir estudiando.
Cuando logra negar la gravedad de la situacin, quizs encuentre de nuevo
algo de esperanza para seguir estudiando. De esta manera se hace ms

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soportable todo este episodio y de esta manera se convierte la negacin en

un instrumento constructivo.
c. La negacin por parte de los profesionales de salud
Tambin ocurre la negacin en los profesionales de salud. Puede ser una
primera reaccin a un diagnostico: No puede ser. No nos habramos
equivocado? Esta negacin a veces ayuda a los profesionales y los protege
de la decepcin y del desanimo. A veces se muestra esta negacin
mediante la solicitud de mas exmenes y mediante el continuar
tratamientos que ya no tienen ningn sentido. Otros profesionales se
sienten, de manera inconsciente, omnipotentes y piensan que lo pueden
curar todo. Consideran que la muerte de un paciente es una forma
inaceptable de terminar su trabajo. Cuando finalmente ya no pueden negar
la situacin, pueden llegar a negar o rechazar al paciente, p.ej. al ya no
visitarlo. De esta manera se exteriorizan los sentimientos que el mdico
siente para sobrellevar la realidad de la muerte. Mediante supervisin o
intervisin se puede trabajar de manera positiva el propio miedo de la
muerte del mdico.
d. Tratar la negacin
El acercamiento adecuado a la negacin por parte del paciente no es
romper la negacin sino ms bien buscar sus inquietudes y necesidades. Se
puede hacer eso mediante la pregunta: Qu quiere que yo hago para
usted? En este momento debemos escuchar de manera muy activa la(s)
necesidad(es) subliminar(es). Muchos mdicos no se atreven hacer esta
pregunta, como se puede ver en el siguiente ejemplo:
Un paciente terminal dice: Tengo miedo. Nadie le pregunta de que tiene
miedo sino porque tiene miedo. Cuando hacemos la pregunta porque
buscamos a menudo una razn racional mientras que tener miedo
generalmente no tiene razones racionales. Cuando le preguntaramos al
paciente de que tiene miedo, tememos que la respuesta sea: De la
muerte.
Es muy importante averiguar si la negacin es un problema para el mdico
y/o si esta es una necesidad del paciente. A menudo pensamos que es el
paciente quien niega la realidad, mientras que en realidad este siente que
son el mdico y/o los familiares quienes no logran confrontarse con el
pronstico malo. El mdico da este mensaje cuando al encontrarse con el
paciente comienza inmediatamente a hablar de cosas de todos los das.
En este caso, el paciente no va hacer preguntas difciles ya que ya sabe
que el mdico no va a entrar en la conversacin.
Cuando se trata de una negacin real por parte del paciente, debemos
tomar en cuenta que nuestra informacin a veces no llega totalmente. A
veces pensamos que hemos dicho todo al paciente o a su familia. Sin
embargo, esto no siempre significa que ellos tambin han escuchado todo.
Es mejor asegurar al paciente o a la familia que siempre estamos a las
rdenes para contestar todas sus preguntas. Cuando el paciente o su familia
llegan al momento de querer salir de esta negacin, se acordarn de esta
apertura y posibilidad y comenzarn hacer preguntas.

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Cuando un paciente y/o sus familiares no quiere(n) hablar, debemos

concederle esta negacin. Nadie puede ser obligado de hablar sobre su
muerte. A menudo, el paciente empezar a hablar sobre la gravedad de su
situacin de manera simblica, como en el siguiente ejemplo:
Un chofer de transporte pesado de 55 aos con un linfosarcoma en estado
avanzado, hablaba sobre cmo se senta cuando durante la noche
manejaba su camin por algn camino interprovincial. Describa con detalle
la oscuridad y el miedo porque la gasolina ya se acababa, y de que tan solo
se senta cuando pareca que no iba a llegar a la siguiente gasolinera.
Hablaba de la soledad, de la falta de contacto humano y de su miedo por la
situacin insegura. El mdico entr en el simbolismo del chofer y habl
durante media hora en idioma de chferes y camiones cuando en algn
momento el paciente le miraba directo a los ojos: Espero que usted se ha
dado cuenta que no he hablado sobre los camiones y el camino. El mdico
le dejo ver que haba entendido de que se trataba y le agradeca al paciente
que le haya compartido todos sus pensares y sentimientos
Al entrar de esta manera en lo que cuenta el paciente, se logra contacto con
su verdadero mundo de pensamientos y sentimientos. Nunca debemos
pensar que el paciente no busca contacto o apoyo porque niega la realidad.
Su negacin puede ser un llamado de no-poder-sobrellevar-la-situacin o
un grito en busca de compaa y apoyo.
Cuando no existe la necesidad de romper la negacin, no debemos
estimular esto. A menudo ocurre que el mdico estimula romper esta
negacin desde su propia necesidad.
Sin embargo, puede ocurrir al revs cuando el mdico sigui demasiado al
paciente en su negacin, la cual puede tornarse daina como p.ej. cuando
no se realiza un tratamiento necesario o cuando no se sigue una dieta
prescrita.
e. El lenguaje de la comunicacin
Los pacientes terminales buscan ellos mismos comunicarse de diferentes
maneras mediante la conversacin comn y corriente, mediante la
comunicacin no verbal (simblica o directa) y tambin mediante la
comunicacin verbal simblica. En el primer caso, el paciente formula su
mensaje de manera directa desde un nivel consciente y racional. Mediante
la comunicacin no verbal el paciente exterioriza sus preocupaciones y
necesidades mediante su actitud, ya que temen que no van a recibir una
respuesta cuando las demuestran de manera directa y verbal. De esta
manera van a pedir ayuda de los mdicos o de las personas que le cuidan
de manera constante, en vez de decirles de manera directa de sentarse un
rato y conversar. La tercera forma de buscar comunicacin es mediante la
comunicacin verbal simblica en la cual se dice el mensaje en palabras,
pero son smbolos o imgenes. De esta manera el paciente p.ej. habla de un
rbol que est perdiendo todas sus hojas y que busca contra viento y lluvia
mantenerse vivo En realidad est hablando de su vida. Con estos smbolos
el paciente esta explorando hasta donde llega la disposicin de escuchar del
otro.
f. La importancia de la comunicacin no-verbal

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La comunicacin no verbal juego un rol muy importante al comunicar una

mala noticia. No se trae una mala noticia con una sonrisa en la cara. La
mirada, el contacto visual directo, el tono de la voz, el lugar donde se
siente, todo eso es muy importante. El paciente siente que el mdico que
est sentado se siente mucho ms relacionado con el paciente que cuando
el mismo mdico con las mismas palabras y con la misma disponibilidad de
tiempo se queda parado. Tambin es mejor sentarse en un ngulo de 90
grados ya que de esta manera el mdico y el paciente pueden verse sin
mirarse todo el tiempo de manera directa a los ojos. As tambin estn ms
cerca y pueden tocarse o apoyarse en caso de ser necesario.

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LA COMUNICACIN DE UNA MALA NOTICIA

Puntos de atencin en la prctica diaria

Etapas de la
conversacin

Reacciones adecuadas

1. Informar la noticia

2. Dar tiempo
desahogo

para

el

Informar enseguida
De manera corta
Con un tono emptico y calido
Manteniendo contacto visual

Actitud de escucha activa, contacto

visual y mantener silencio
Estimular la verbalizacin de los
sentimientos
No mantener una actitud direccionalista
Dar apoyo
Dar informacin corta que aclara la
situacin
Sintetizar y hacer espejo

Escuchar el aporte del que recibi la

noticia
Sintetizar de manera estimulante
Profundizar la conversacin mediante

3.
Cuando
la
retoma el control

persona

Las trampas

Postergar el anuncio de la noticia

Insinuar la noticia en vez de
comunicarla de manera directa
Dorar la pldora
Justificar
Hablar de si mismo

Seguir hablando luego del anuncio de la

noticia
Reaccionar de manera contra-agresiva
Suprimir la agresin
Romper la negacin demasiado pronto
Entrar en discusin
Iniciar
demasiado
pronto
con
explicaciones

Iniciar demasiado pronto esta etapa

Buscar arduamente soluciones
Escuchar con enfoque hacia soluciones
Vender consejos

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preguntas abiertas
Ofrecer ciertos consejos sin imponerlos
Profundizar sentimientos subliminares

Y no aceptar su rechazo
Defenderse

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Esquema dos: Puntos de atencin para la comunicacin de un

pronstico malo
1. Preparar la conversacin lo mejor posible al revisar todos los
resultados y toda la informacin posible de antemano.
2. Planificar la conversacin en un lugar adecuado y ubicando las sillas
de antemano.
3. Reflexionar un momento respecto a sus propios sentimientos antes de
recibir al paciente y/o sus familiares.
4. Proveer suficiente tiempo y evitar interrupciones.
5. Tomar en cuenta que lo que para uno todava puede significar
esperanza, para el paciente puede ser mala noticia y al revs, segn
las circunstancias.
6. No suponer que otra persona ya haya comunicado informacin
importante.
7. No dar falsa esperanza pero tampoco quitarla del todo. Poner nfasis
en la disponibilidad y el apoyo practico y positivo, para que el
paciente se sienta menos solo.
8. Dejar suficiente tiempo para que el paciente asimile la informacin.
9. Verificar lo que el paciente ha entendido de la informacin antes de
cerrar la conversacin.
10.Repetir la informacin dada en otro momento ya que mucha
informacin no llega al paciente en momentos muy emotivos.
11.Evitar que los padres de un nio se informan el uno al otro: Es
indispensable informar a ambos padres juntos. De esta manera se
evita malos entendidos y mas aun agresiones dirigidos hacia la pareja
que da la mala noticia. Estimular que ambos padres exterioricen y
comparten sus emociones.
12.No hacer predicciones respecto al tiempo que queda. La pregunta
referente al tiempo que queda a menudo ms bien significa que
pueda aun suceder.
13.Hacer enseguida una cita para una siguiente conversacin,
preferiblemente a corto plazo. Dar un telfono donde las personas se
pueden comunicar con usted o dar las direcciones de los servicios
donde el paciente y su familia pueden acudir en caso de crisis o
emergencia.
14.Asegurarse del hecho que la persona que recibe la mala noticia se
encuentre en la capacidad de llegar a su casa. Eventualmente se
puede buscar otra persona que lo lleve.

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