Generalidades Paratiroides

ESTUDIO CLNICO DE LOS HIPERPARATIROIDISMOS EN ADULTOS EN EL HOSPITAL
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS ENTRE LOS AOS 1994-2000. Gutirrez Nates, David Delfo
Tesis UNMSM
GENERALIDADES
GLANDULAS PARATIROIDES
Embriologa y Anatoma
Suele haber cuatro glndulas paratiroides, cada una de ellas
mide comnmente 5 mm. Y pesa 30 mg (c/u). Las glndulas
superiores
se
originan
de
la
cuarta
bolsa
branquial
descienden al cuello junto con la tiroides. Las paratiroides

inferiores se originan de la tercera bolsa branquial y
descienden al cuello junto con el timo (10,21).
Histologa
La clula principal es la ms abundante de las clulas de las
glndulas
paratiroides
la
responsable
de
la
sntesis
secrecin de PTH. Las clulas principales han sido divididas

en dos tipos en base a los hallazgos ultraestructurales. La
clula principal "inactiva" mantiene una relacin de tamao de
3:1 con relacin a la clula principal "activa". Las clulas
oxiflicas aparecen despus de la pubertad e incrementan su
nmero con la edad, pueden representar una forma degenerativa
de las clulas principales (10).
HORMONA PARATIROIDEA
La hormona paratiroidea es una hormona peptdica que controla
minuto a minuto el nivel del calcio ionizado en la sangre y
los fluidos extracelulares (3).
como
BIOSINTESIS Y SECRECION DE LA HORMONA PARATIROIDEA:

La PTH, una proteina de 84 aminocidos, es sintetizada
un
precursor
mayor,
la
hormona
pre-proparatiroidea.
Elaboracin y diseo en formato Pdf, por la Oficina General de sistema de biblioteca y biblioteca central.

Tesis UNMSM
Aunque las catecolaminas, magnesio, y otros estmulos pueden

afectar la secrecin de PTH, el mayor regulador de la
secrecin de PTH es la secrecin de calcio ionizado en sangre,
el cual disminuye la secrecin de PTH. (3,12).
-
REGULACION DEL GEN DE LA HORMONA PARATIROIDEA

Aunque la forma activa de la vitamina D (1,25(OH)2D) no
tiene
efecto
directo
en
la
secrecin
de
la
PTH,
suprime
dramticamente la transcripcin gentica de la PTH. Esta

supresin no ocurre cuando la 1,25(OH)2D es administrada a
animales hipocalcemicos crnicos (3,12).
El calcio tambin regula la biosntesis de PTH. La
hipocalcemia aguda en ratas conduce, en una hora al incremento
en el RNA mensajero de la PTH. En contraste, la hipercalcemia
conduce a un pequeo o ningn cambio en el mRNA de la PTH. El
mecanismo para el incremento de la mRNA de la PTH en respuesta
a la hipocalcemia es incierto (3,12).
-
REGULACION DEL NUMERO DE CELULAS PARATIROIDEAS

Las
clulas
paratiroideas
se
dividen
durante
el
crecimiento pero se replican poco en la adultez. El nmero de

clulas paratiroideas puede incrementarse dramticamente, sin
embargo, en situaciones de hipocalcemia o bajos niveles de
1,25(OH)2D y durante crecimiento neoplsico (3,12).
el
METABOLISMO PERIFERICO DE LA HORMONA PARATIROIDEA

La PTH secretada (1-84) es rpidamente metabolizada por
higado (70%) y los riones (20%) y desaparece de la
circulacin con una vida media de 2 min. Menos del 1% de la

hormona secretada encuentra su camino a los receptores para la

Tesis UNMSM
PTH en los rganos blanco. (3,12).

-
ACCIONES DE LA HORMONA PARATIROIDEA

ACCIONES EN EL RION:
Estimulacin de la Reabsorcin del Calcio: Casi todo el
calcio del filtrado glomerular es reabsorbido, 65% por los

tbulos rectos y contorneados proximales. La mayor reabsorcin
ocurre por una ruta pasiva paracelular. Los cambios en el
gradiente del voltaje transepitelial determinados grandemente
por la tasa de reabsorcin de sodio, controlan la tasa del
transporte de calcio. La PTH afecta poco el flujo del calcio
en los tbulos proximales. La reabsorcin de la mitad del
calcio en el tubo ascendente grueso y virtualmente toda la
absorcin en los segmentos tubulares distales ocurre por una
ruta transcelular bajo el control de la PTH (3,12).
Inhibicin del transporte de fosfato: La reabsorcin del
fosfato ocurre principalmente en los tubulos proximales, lo
cual
reabsorve
casi
el
80%
de
la
carga
filtrada.
La
reabsorcin del fosfato en ambos tbulos proximal y distal

est fuertemente inhibida por la PTH, aunque el efecto
proximal es cuantitativamente el ms importante (3,12).
Otros
sntesis
efectos
de
la
renales
1,25(OH)2D
de
en
la
el
PTH:
La
tbulo
PTH
estimula
proximal
por
la
la
activacin de la 25(OH)D1-alfa-hidroxilasa y disminuyendo la

actividad de la 24-hidroxilasa renal (3,12).

Tesis UNMSM
ACCIONES DE LA PTH EN EL HUESO

La
PTH
estimula
la
reabsorcin
sea,
mediante
el
incremento de la actividad y nmero de osteoclastos por varios

mecanismos. Los osteoclastos son las nicas clulas en el
hueso con la capacidad para liberar calcio de la fase mineral
en el torrente sanguneo. En respuesta a la administracin de
PTH, la actividad de los osteoclastos maduros individuales se
incrementa (3,10,12).
-
BASES MOLECULARES DE LA ACCION DE LA PTH

Desde el descubrimiento que la PTH estimula la excrecin
de AMP cclico en la orina, se ha pensado que la PTH acta

activando
una
cascada
de
mensajeros
secundarios. Esta hiptesis guia postula
intracelulares
que todas las
acciones de la PTH resultan de la unin de la hormona a los

receptores
transmembrana
en
los
tejidos
blanco.
Estos
receptores son miembros de una gran familia de receptores

unidos a la protena G que cruzan la membrana plasmtica siete
veces.
La
unin
de
la
hormona
la
parte
externa
de
la
membrana
causa
cambios
conformacionales
en
la
molcula
receptora que activa la habilidad del receptor para liberar
GDP de la subunidad alfa de una protena G unida al receptor.
La protena G luego une GTP en lugar de GDP. La unin de la
GTP a la subunidad alfa de la proteina G luego se separa de
las subunidades beta y gama, y las subunidades separadas de la
protena luego modulan la actividad de enzimas y canales. La
actividad de estas enzimas y canales afectan el desarrollo de
las
protenas,
conduciendo
eventualmente
respuestas
fisiolgicas de las clulas del hueso y los riones (3).

Tesis UNMSM
ANALISIS LABORATORIALES DE LA HORMONA PARATIROIDEA

El mayor reto en la medicin de la PTH en sangre han sido los
bajos
niveles
de
la
PTH
circulante
la
presencia
de
fragmentos de PTH inactiva en mucha mayor abundancia que la

intacta molcula PTH biolgicamente activa. La medicin de
fragmentos inactivos no seran de inters si la relacin de
molculas de PTH inactivas y activas fuera constante.
Por
estas razones, los ensayos de dos sitios que requieren la

presencia de secuencias amino terminal y caboxiterminal de la
PTH completa (1-84) en la misma molcula, han reemplazado los
antiguos radioinmuensayos (3).
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
En el Hiperparatiroidismo primario, una anormalidad primaria
de
las
glndulas
inapropiada
de
paratiroideas
PTH.
Las
acciones
conduce
de
la
una
PTH
secrecin
producen
el
caracterstico
fenotipo
bioqumico
de
hipercalcemia
e
hipofosfatemia, prdida de hueso cortical, hipercalciuria y
las
varias
secuelas
clnicas
de
hipercalcemia
crnica.
El
hiperparatiroidismo primario resulta ms frecuentemente (75 a

80%) de la ocurrencia de uno o ms adenomas en glndulas
paratiroideas previamente normales; en 20% de los casos todas
las glndulas pueden ser hiperplsicas, y raramente un
carcinoma paratiroideo puede ser encontrado (menos del 1 a 2%)
(3,10,12,20).
CUADRO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO CLASICO
La afeccin esqueltica es debido a un incremento generalizado

Tesis UNMSM
en
la
resorcin
reemplazo
actividad
osteoclstica
del
hueso,
acompaada
por
fibrovascular de la mdula e incremento de la

osteoblstica. Las caractersticas radiogrficas
incluyen desmineralizacin generalizada del hueso, resorcin

subperistica,
osteoclastomas
o
tumores
pardos
y
las
fracturas patolgicas; pudiendo llegar en casos avanzados a la
osteitis fibrosa qustica (10).
Las manifestaciones renales del hiperparatiroidismo primario
severo
incluyen
nefrolitiasis
clcica
recurrente,
nefrocalcinosis, y anormalidades funcionales que van desde la
habilidad de concentracin disminuida hasta la falla renal en
estado terminal. Los sntomas asociados incluyen dolor en
flanco recurrente, poliuria y polidipsia (10).
Otras caractersticas del hiperparatiroidismo primario severo
clsico eran las calcificaciones conjuntivales, keratopata en
banda,
hipertensin
(50%),
sntomas
gastrointestinales
(anorexia, nasea, vmitos, constipacin o dolor abdominal),

enfermedad pptica ulcerosa, y pancreatitis aguda o crnica
(10).
CUADRO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO MODERNO
En
aos
recientes
la
incidencia
anual
reportada
de
hiperparatiroidismo primario en los Estados Unidos y Bretaa
fue de 0.3 por 1000 de poblacin aunque la incidencia aumenta
ms de 10 veces (de 0.7 a 1.5 por 1000) entre las edades de 15
a 65. Las mujeres estn afectadas al menos dos veces mas
frecuentemente que los hombres, y la incidencia parece tener
un pico en la sexta dcada de vida. (3).

Tesis UNMSM
La
historia
natural
de
hiperparatiroidismo
primario
no
tratado,
como
se
detecta
relativamente benigno. Aunque
corrientemente,
parece
ser
algunos reportes quirrgicos
sugieren
de
una
alta
incidencia
sntomas,
la
mayora
de
pacientes no seleccionados probablemente son asintmticos,

tienen hipercalcemia leve que flucta en no ms de 2 a 5%, y
no
progresa
hipercalcemia
severa
otras
complicaciones
significantes. (3).
Las anormalidades del hueso en el hiperparatiroidismo primario
leve
son
ms
sutiles
que
en
la
enfermedad
clsica.
Histolgicamente la tasa a la cual los ciclos de renovacin

del nuevo hueso son activados esta incrementada. La osteopenia
generalmente
no
es
evidente
radiogrficamente,
aunque
la
densidad mineral sea puede estar reducida, particularmente en

sitios en que predominan el hueso cortical, como la parte
media del radio, tanto como 10 a 20%. (3,12).
Los clculos renales son ahora reportados en solo 10 a 25% de
pacientes con hiperparatiroidismo primario, aunque algunos
grados
de
significativa
concentracin
disfuncin
renal,
tal
como
una
reduccin
en la depuracin de la creatinina o una

alterada o alteracin en la habilidad de
acidificacin, pueden ser encontradas en cerca de la tercera

parte de aquellas con enfermedad asintomtica. Al igual que
con la reduccin en la densidad mineral del hueso cortical,
estas
anormalidades
renales
son
usualmente
no
progresivas.
(3,12).
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS DEL HPT 1rio.

Tesis UNMSM
Los
adenomas
paratiroideos
son
causados
por
mutaciones
somticas en las clulas paratiroideas que confieren una

ventaja proliferativa o de sobrevida sobre las clulas
normales. Como consecuencia, los descendientes de una clula
paratiroidea particular (un clon de clulas) desarrollan una
expansin clonal que produce un adenoma. (3,12).
Mltiples
regiones
faltantes
en
paratiroideos
deleccin
de
cromosmicas
han
sido
mostradas
como
las
clulas
paratiroideas
de
adenomas
individuales,
probablemente
reflejando
la
los
genes
supresores
del
tumor.
Estos
locis
cromosmicos incluyen porciones de cromosomas 1p-pter (en 40%

de adenomas), 6q (en 32% de adenomas), 15q (en 30% de
adenomas), y 11q (en 25 a 30% de adenomas). (3).
La causa de la hiperplasia paratiroidea primaria espordica es
desconocida.
Los
estmulos
celular paratiroidea
1,25(OH)2D)
no
conocidos
(bajos
estn
niveles
presentes
para
la
de
calcio
en
esta
proliferacin
srico
de
enfermedad.
Presumiblemente algunos otros estmulos fuera de las glndulas

paratiroideas o un defecto gentico en las cuatro glndulas
paratiroideas
conducen
inapropiada. (3).
una
proliferacin
celular
MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

La estrategia para el manejo del hiperparatiroidismo primario
ha cambiado en paralelo con el cambio en la presentacin de la
enfermedad. La nica oportunidad para una cura permanente es
la remocin quirrgica de la glndula glndulas anormales,
un mtodo que claramente era apropiado para pacientes con la

Tesis UNMSM
clsica, forma severa de la enfermedad hace 40 a 50 aos y es

todava el tratamiento de eleccin para los pocos pacientes
con clculos renales recurrentes, nefrocalcinosis, enfermedad
sea clnicamente manifiesta, o hipercalcemia severa. Aunque
an permanece sujeto de controversia, el mtodo ms apropiado
para el tpico hiperparatiroidismo primario leve en pacientes
de 50 aos de edad o mayores puede ser la observacin no
intervencionista. Esta forma de tratamiento est basada en los
resultados
demuestra
de un
que
nmero de estudios de largo

la
enfermedad
tiende
a
trmino que
permanecer
remarcablemente estable por aos y que la progresin de la

osteopenia o la aparicin de fracturas, deterioro renal
significativo,
hipercalcemia
severa,
o
nuevos
sntomas
neurosiquitricos es inusual. (3,12,20).
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
El
hiperparatiroidismo
secundario
ocurre
cuando
una
resistencia parcial a las acciones metablicas de la hormona

conducen a una produccin de PTH excesiva. El principal factor
que lleva a secrecin de PTH y causa hiperplasia paratiroidea
es la perfusin de las glndulas con sangre que contienen
niveles reducidos de calcio ionizados. (12).
El
hiperparatiroidismo
secundario
ocurre
en
pacientes
falla renal, osteomalacia (deficiencia de vitamina

pseudohipoparatiroidismo (respuesta deficiente a la
nivel del receptor). (12).
D),
PTH
con
y
a

Tesis UNMSM
Se
ha
investigado
considerablemente
las
causas
de
la
hipocalcemia
y
las
consecuencias
del
hiperpartiroidismo
secundario en la insuficiencia renal. Los factores que pueden
contribuir a la hipocalcemia incluyen:
1)
La
retencin
de
fosfatos,
con
un
aumento
de
la
concentracin srica de fosfatos y una cada resultante de

la concentracin srica de calcio, lo cual estimulara la
secrecin de PTH. (2).
2)
La sntesis disminuida de 1,25(OH)2D3, sera responsable

de: 1)Absorcin intestinal disminuida de calcio y fsforo;
2) Respuesta calcmica disminuida a la accin sea de la
PTH; 3) Sntesis alterada del colgeno; 4) Desarrollo de
Miopata proximal
aumentada de PTH
y 5) Mantenimiento de una secrecin

para cualquier nivel dado de calcio
srico. (2).
3)
La resistencia sea a la accin calcemiante de la PTH. Es

posible que alteraciones del metabolismo de la vitamina D
puedan
ser
responsables
de
la
resistencia
la
accin
calcemiante de la PTH observada en la uremia. Otras

observaciones sugieren que una hiperfofatemia puede ser
responsable de la resistencia sea a la PTH. (2).
4)
El
papel
aumentada
de
de
la
degradacin
secrecin
de
reducida
PTH
es
de
un
PTH.
Una
factor
tasa
mayor
responsable de altos niveles plasmticos de PTH en

pacientes con insuficiencia renal. Dado que el rin
desempea un papel importante en la degradacin de la PTH
y
dado
que
la
depuracin
metablica
de
PTH
est

Tesis UNMSM
enlentecida
en
la
insuficiencia
factor
que
contribuye
hiperparatiroidismo. (2).
5)
en
renal,
la
podra
ser
patogenia
un
del
El punto mximo anormal para el calcio. Hay una desviacin

del punto mximo o la concentracin de calcio que causa
una disminucin del 50% de la liberacin de PTH. Este
mecanismo podra producir un aumento de la secrecin de
PTH en ausencia de una hipocalcemia verdadera. (2).
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
El Hiperparatiroidismo terciario es una secrecin paratiroidea
autnoma
producto
de
un
hiperparatiroidismo
secundario
complicado. Este fenmeno se debe a una marcada conversin de

las glndulas paratiroideas de un estado de hiperplasia
reversible
irreversible
(policlonal)
(monoclonal);
un
defecto
presumiblemente,
serio
de
hiperfuncin
glandular
transformacin monoclonal. (9,12).
ocurre
de
un
crecimiento
estado
despus
de
ms
la

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descienden al cuello junto con la tiroides. Las paratiroides

secrecin de PTH. Las clulas principales han sido divididas

BIOSINTESIS Y SECRECION DE LA HORMONA PARATIROIDEA:

ESTUDIO CLNICO DE LOS HIPERPARATIROIDISMOS EN ADULTOS EN EL HOSPITAL

Aunque las catecolaminas, magnesio, y otros estmulos pueden

REGULACION DEL GEN DE LA HORMONA PARATIROIDEA

dramticamente la transcripcin gentica de la PTH. Esta

REGULACION DEL NUMERO DE CELULAS PARATIROIDEAS

crecimiento pero se replican poco en la adultez. El nmero de

METABOLISMO PERIFERICO DE LA HORMONA PARATIROIDEA

circulacin con una vida media de 2 min. Menos del 1% de la

ESTUDIO CLNICO DE LOS HIPERPARATIROIDISMOS EN ADULTOS EN EL HOSPITAL

PTH en los rganos blanco. (3,12).

ACCIONES DE LA HORMONA PARATIROIDEA

calcio del filtrado glomerular es reabsorbido, 65% por los

reabsorcin del fosfato en ambos tbulos proximal y distal

activacin de la 25(OH)D1-alfa-hidroxilasa y disminuyendo la

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ACCIONES DE LA PTH EN EL HUESO

incremento de la actividad y nmero de osteoclastos por varios

BASES MOLECULARES DE LA ACCION DE LA PTH

de AMP cclico en la orina, se ha pensado que la PTH acta

acciones de la PTH resultan de la unin de la hormona a los

receptores son miembros de una gran familia de receptores

fisiolgicas de las clulas del hueso y los riones (3).

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ANALISIS LABORATORIALES DE LA HORMONA PARATIROIDEA

fragmentos de PTH inactiva en mucha mayor abundancia que la

estas razones, los ensayos de dos sitios que requieren la

hiperparatiroidismo primario resulta ms frecuentemente (75 a

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fibrovascular de la mdula e incremento de la

incluyen desmineralizacin generalizada del hueso, resorcin

(anorexia, nasea, vmitos, constipacin o dolor abdominal),

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pacientes no seleccionados probablemente son asintmticos,

Histolgicamente la tasa a la cual los ciclos de renovacin

densidad mineral sea puede estar reducida, particularmente en

en la depuracin de la creatinina o una

acidificacin, pueden ser encontradas en cerca de la tercera

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somticas en las clulas paratiroideas que confieren una

cromosmicos incluyen porciones de cromosomas 1p-pter (en 40%

Presumiblemente algunos otros estmulos fuera de las glndulas

MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

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clsica, forma severa de la enfermedad hace 40 a 50 aos y es

nmero de estudios de largo

remarcablemente estable por aos y que la progresin de la

resistencia parcial a las acciones metablicas de la hormona

falla renal, osteomalacia (deficiencia de vitamina

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concentracin srica de fosfatos y una cada resultante de

La sntesis disminuida de 1,25(OH)2D3, sera responsable

y 5) Mantenimiento de una secrecin

La resistencia sea a la accin calcemiante de la PTH. Es

calcemiante de la PTH observada en la uremia. Otras

responsable de altos niveles plasmticos de PTH en

ESTUDIO CLNICO DE LOS HIPERPARATIROIDISMOS EN ADULTOS EN EL HOSPITAL

El punto mximo anormal para el calcio. Hay una desviacin

complicado. Este fenmeno se debe a una marcada conversin de

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