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0103-5665
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Mnica Costa*
Catarina Pinheiro Mota**
Cludia Milheiro***
Resumo
O presente estudo de caso procura discutir a vivncia de Maria, de 32
anos de idade, onde est patente uma dinmica emocional e relacional marcada
por sentimentos de angstia. A avaliao revelou uma vivncia afetiva de tipo
neurtico, apresentando sinais clnicos evidentes da angstia da perda do objeto e da separao afetiva, revelando fortes sentimentos de culpabilidade frente a
conflitos internos. proposta uma interveno psicolgica no sentido de facilitar
a vivncia do luto passando pela aceitao e elaborao da perda. O processo de
acompanhamento psicolgico, concebido no modelo psicodinmico, surtiu um
efeito estruturante, verificando-se uma diminuio da ansiedade como atenuao
dos pensamentos ruminativos em torno da morte do pai e dependncia da me.
Embora ainda em processo, observou-se uma maior capacidade para pensar sobre
os seus sentimentos e emoes, facilitando o processo de elaborao dos seus
conflitos internos.
Palavras-chave: depresso neurtica; angstia; perda; luto.
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Abstract
Anguish of one lost Marys case: therapeutic approach
The present case study intend to discuss the experience of Maria, a 32 years
old woman with an emotional and relational dynamics characterize by anguish
feelings. The evaluation showed a neurotic type of emotional experience, with obvious clinical signs of anguish from the objects loss and the emotional separation,
revealing strong feelings of guilt face to internal conflicts. Psychological intervention is proposed to facilitate the experience of grief through the acceptance of loss
elaboration. The process of counseling, designed in the psychodynamic model,
has had a structural effect, verifying a decrease in anxiety as well as attenuation of
ruminating thoughts about her fathers death and mothers dependence. Although
still in the process, it was observed a greater capacity to think about their feelings
and emotions, facilitating the breeze process of their internal conflicts.
Keywords: neurotic depression; anguish; loss; mourning.
Resumen
Angustia de una perdida caso Mara: un abordaje teraputico
Este estudio de caso analiza la experiencia de Mara, 32 aos, con una dinmica emocional y relacional sellada por evidentes sentimientos de angustia. La
evaluacin revel un estilo afectivo de tipo neurtico, con signos clnicos evidentes de angustia hacia la prdida del objeto y la separacin emocional, revelando
un fuerte sentimiento de culpabilidad de acuerdo con los conflictos internos. Se
propone una intervencin psicolgica en el sentido de facilitar la experiencia de
luto a travs del desarrollo personal y la aceptacin de la prdida. El proceso de
seguimiento psicolgico, de acuerdo con el modelo psicodinmico, ha tenido un
efecto estructurante, verificando una disminucin de la ansiedad como la atenuacin de pensamientos ruminativos sobre la muerte de su padre y la dependencia
hacia la madre. Aunque todava permanezca en el proceso, hubo una mayor capacidad de pensar acerca de sus sentimientos y emociones, lo que facilita el proceso
de elaboracin de sus conflictos internos.
Palabras clave: depresin neurtica; angustia; prdida; luto.
Introduo
O presente trabalho debrua-se sobre um caso clnico seguido em contexto
hospitalar, destacado enquanto proposta de estudo de caso pela sua relevncia
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clnica e implicaes teraputicas. Neste sentido, a temtica que versa este trabalho relaciona-se com o desenvolvimento de uma depresso neurtica e as suas
contingncias na resoluo do luto, sendo descrita ao longo da vivncia de uma
mulher de 32 anos de idade.
O interesse sobre a psicopatologia em geral e a depresso patolgica em
especfico tem sido crescente, no s por fazer parte do quotidiano de muitos
profissionais de sade mental, mas por constituir um fenmeno marcante no
mundo contemporneo ocidental.
Na fenomenologia da depresso neurtica encontra-se com frequncia a
ideia prevalecente, ou seja, a ideia sobrevalorizada que persiste e permanece e
contra a qual o individuo no luta para expulsar da conscincia. Esta ideia prevalecente refere-se sempre, segundo Matos (2001), ao medo de ser abandonado pelo
objeto, de perder o seu amor. Neste sentido, a depresso neurtica caracteriza-se
por um estado mais ou menos permanente, pautado por exacerbaes em que o
desespero o sintoma dominante. De uma forma geral, a depresso neurtica
uma disposio depressiva, cuja vida predominada por um afeto depressivo base
(Matos, 2001).
Cabe ressaltar que um luto no resolvido pode agravar uma depresso, assim como uma depresso pode complicar a resoluo do luto. Neste sentido, Elizabeth Kbler-Ross (1969) destaca o desenvolvimento de um importante campo
de estudos, cujo objeto central a morte e o sentimento de perda por ela provocado. Desta feita, Kbler-Ross props um modelo constitudo por cinco estgios,
conhecidos como Os Cinco Estgios do Luto, pelos quais as pessoas passam ao
lidar com a perda e o luto. Neste sentido, a negao e o isolamento caracterizam
o primeiro estgio, entendidos como comportamentos protetores, embora temporrios, para lidar com a situao estressante. De uma forma geral, so mantidos
at que o individuo consiga assimilar a verdade e/ou aproximar-se de certo equilbrio psicolgico ps-traumtico. O segundo estgio caracterizado pela raiva
e revolta que a pessoa tem da situao, marcada pelo questionamento: por que
eu? Neste sentido, nascem a raiva e a revolta dirigidas contra Deus, entre outros.
Seguidas pelo terceiro estgio que se designa de negociao, em que a pessoa tenta
negociar com ela prpria, com os outros ou mesmo com Deus. uma fase em
que a pessoa ainda luta contra a situao vigente, procurando diversos meios de
fugir da situao. Aps a presso psicolgica das fases anteriores, o desgaste fsico e emocional traz o quarto estgio, marcado pela depresso. Por fim, na fase de
aceitao a pessoa comea a aceitar a situao vigente e pensar em meios racionais
de enfrentar os problemas. a fase em que a pessoa centraliza foras para passar
por aquela situao da melhor forma possvel (Kbler-Ross, 1969).
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Metodologia
Participante Histria clnica
A Maria tem 32 anos, vive em unio de fato e reside no Porto, Portugal.
A sua aparncia geral concordante com a idade, e tem uma apresentao limpa
e cuidada. Mantm numa primeira fase alguma inquietao acompanhada de
agitao motora e tremores nas mos, contudo consegue manter o contato ocular.
De uma maneira geral a sua fcies manteve-se congruente com o contedo do seu
discurso evidenciando uma marcada expresso emocional. Maria foi descrevendo a sua histria de forma coerente e organizada. Apresentava-se bem orientada
e colaborante com discurso lgico. Apresentava humor depressivo sem ideao
suicida e a crtica mantinha-se preservada.
A Maria tem um filho de 10 anos e uma filha de 15 meses. Completou o
9 ano de escolaridade. empregada de balco numa loja de brinquedos, porm
neste momento encontra-se em casa por ordem mdica desde Outubro de 2010.
Desde os 17 anos que seguida em psiquiatria no Hospital de So Joo
(H.S.J.), no Porto (Portugal), por patologia depressiva, apontando algumas oscilaes de humor pouco significativas (sic). Refere que em momentos de ansiedade registam-se tremores acompanhados de perda total da viso, pelo que
manifesta um medo constante em ficar cega (sic). Foi efetuado o despiste de problemas orgnicos, todavia a TAC (Tomografia Axial Computorizada.) e a RMN
(Ressonncia Magntica Nuclear.) cerebral apresentaram valores normais, tendo
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Objetivos
Motivo do encaminhamento e pedido de acompanhamento
Maria foi encaminhada para o Hospital de Magalhes Lemos pelo mdico de famlia do Centro de Sade da sua rea de residncia. Desde ento tem
acompanhamento na consulta de psiquiatria do Hospital de Magalhes Lemos,
que por sua vez a encaminhou para a consulta de psicologia por quadro compatvel com episdios depressivos recorrentes, com componente ansioso marcado.
Maria ressalta a postura dependente acompanhada de oscilaes de humor pouco
significativas, e em momentos de ansiedade e tremores acompanhados de perda
total da viso. O pedido foi realizado pela prpria, primeiramente ao mdico de
famlia e posteriormente na consulta de psiquiatria e psicologia, destacando mal-estar geral e incapacidade significativa no desenvolvimento das suas atividades
dirias (sic).
Procedimento
Trata-se de um trabalho desenvolvido no mbito da consulta psicolgica
do Servio de Psicologia do Hospital de Magalhes Lemos, sendo selecionado enquanto proposta de estudo de caso pela sua relevncia clnica em torno da depresso neurtica e pertinncia do processo psicoteraputico seguido na interveno.
Todos os dados pessoais do paciente foram salvaguardados, assim como todas as
questes ticas inerentes ao processo, obtendo-se aprovao da Direo Clnica
do Hospital de Magalhes Lemos para o desenvolvimento e divulgao deste trabalho. A explorao do caso e a elaborao do diagnstico foram realizadas tendo
em conta a anlise da histria clnica da paciente e o recurso a meios auxiliares de
diagnstico, nomeadamente o teste de personalidade de Rorschach (sistema compreensivo de Nina Raus, Rorschach, 1953), o SCL-90 (Symptom Checklist, Derogatis, 1994), ao Inventrio Clnico de Auto Conceito (Serra, 1986) e Escala
de Depresso de Auto Avaliao de Zung (Zung, 1965). O processo de interveno passou pelo acompanhamento individual de forma a desenvolver o sentido de
realidade e solidez interna de Maria. Neste sentido e tendo em conta a problemtica da paciente, considerou-se pertinente iniciar um processo teraputico face
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iluso idealizante que mantinha com o objeto perdido. Deste modo, a abordagem
face ao estado de depressividade passar por um agravamento da mesma, pois
somente assim Maria ser capaz de amar um objeto novo (Matos, 2001).
Dado que Maria vivencia um luto a interveno passar tambm pela aceitao e elaborao da perda. Sobretudo pelo que Matos (2001) designou de vivncia e aceitao do sentimento de perda. Nesse sentido a interveno visa a desconstruir a relao que Maria tenta manter com esse objeto ausente do real, que
idealizado, e desvincul-la do mesmo com vista ao crescimento e individuao.
Assim sendo, tratou-se de uma perspectiva de ajuda, sem que nenhuma estratgia especfica fosse concebida, ou seja, criou-se a oportunidade de que Maria
suscitasse os conflitos, com a certeza de que nada lhe seria imposto ou objetado.
Com o objetivo final de ajudar o seu desenvolvimento pessoal, com vista a permitir que viva com a sua realidade, pensar e elaborar sobre as dificuldades que lhe
causam angstia e sofrimento interno.
Avaliao psicolgica
No seguimento do processo de avaliao, verificou-se uma nfase em alguns aspectos em particular, como seja, a agitao interna e humor depressivo.
Para alm disso, ficou patente certa oscilao de humor, registrando-se ainda a
queixa de que, em momentos de ansiedade, desenvolve tremores acompanhados
de perda total da viso. Para alm disso, Maria manifesta irritabilidade e marcada
ansiedade. Apesar de Maria ter conseguido manter o contato ocular, a primeira
sesso foi marcada por inquietao motora. Ficou ainda patente um baixo sentido
de significaes em relao sua problemtica.
Aps a recolha da histria clnica, Maria foi esclarecida acerca da importncia de elaborar um conhecimento mais consistente de si, pelo que foi proposta
uma avaliao psicolgica. Salienta-se que Maria se manteve cooperante durante
todo o processo, embora denotando ansiedade. Deste modo, no seguimento da
avaliao psicolgica, tornou-se pertinente recorrer a meios auxiliares de diagnstico no sentido de obter uma descrio e compreenso, a mais profunda e completa possvel, da personalidade da Maria. Este processo incluiu vrios momentos
e resultou da complementao de diversos instrumentos. Neste sentido, recorreu-se ao teste de personalidade de Rorschach (Sistema Compreensivo de Nina
Rausch, Rorschach, 1953), ao SCL-90 (Symptom Checklist, Derogatis, 1994),
ao Inventrio Clnico de Auto Conceito (Serra, 1986), e Escala de Depresso de
Auto-Avaliao de Zung (Zung, 1965). Numa primeira fase e de forma a obter
um quadro geral sobre a sintomatologia da Maria recorreu-se escala de sintoPsic. Clin., Rio de Janeiro, vol. 25, n.11, p. 197 213, 2013
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matologia SCL-90. Assim sendo, Maria apresentou valores assinalveis nos itens
referentes a: somatizao, depresso, ansiedade, fobia e alteraes de sono. O alto
valor nos itens depresso e ansiedade est de acordo com alguns aspectos referentes vivncia pessoal de Maria. A somatizao est presente pelas queixas corporais frequentes que Maria revela, nomeadamente a perda de viso em momentos
de descontrole e as faltas de ar. Relativamente, o alto valor nos itens de fobia est
em conformidade com os medos constantes expressos por si. Apesar de ser uma
escala de autopreenchimento, os valores so congruentes com o relato da Maria.
Relativamente ao Inventrio Clnico de Auto Conceito a paciente demonstra um autoconceito geral abaixo da mdia. Revela uma viso de autoeficcia
pouco abaixo da mdia, viso de maturidade e viso de impulsividade pouco
acima da mdia, e ainda uma viso de aceitao social acima da mdia. Estes
dados encontram-se coerentes com sua histria, dado que a Maria manifesta falta
de confiana e extremamente autodesvalorizante, mostrando-se insegura em
relao a qualquer atitude que tenha de tomar (Derogatis, 1994).
Quanto Escala de Auto-avaliao de Depresso de Zung, Maria obteve
um resultado de 49 pontos, indicando a presena de um quadro depressivo grave.
Este resultado congruente com tudo o que nos foi possvel observar em relao
paciente durante todo o processo de avaliao psicolgica (Zung, 1965).
Por ltimo, o teste de personalidade de Rorschach foi aplicado na terceira
sesso, uma vez que, pelo seu cariz de abordagem, o estabelecimento de uma
relao de confiana e percepo de aceitao facilitou o processo. Maria aceitou
a tarefa de imediato, mostrando-se cooperante durante a avaliao psicolgica
realizada e percebendo, sem dificuldade, as indicaes para a execuo do teste
proposto.
Relativamente aos resultados do teste de personalidade de Rorschach, a
paciente adotou uma atitude de oposio face ao mesmo, bem como uma postura defensiva contra a angstia suscitada pelos contedos subjacentes a esta
prova clnica. O peso do real e do concreto paralisou e inibiu o movimento
associativo, evitando o confronto com os movimentos pulsionais reativados e
sentidos como perturbadores ou perigosos, optando, ento, por um controle
da realidade externa, percebida objetivamente, e pela manifestao reduzida
da realidade interna. Sugere tratar-se de uma pessoa com vivncia do tipo
introversivo misto, isto , mais orientada para o interior, menor capacidade
de adaptao ao real e contato mais intensivo do que extensivo. Apresenta capacidade apreensiva de forma globalizada, com pouca tendncia para
a particularidade. uma pessoa pouco perceptiva, ou seja, no se preocupa
com detalhes. Para alm disso, no utiliza o pensamento categorial como
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Maria acrescenta ainda que provavelmente no viveu a morte do pai como devia
ter sido, pois no se permitiu sofrer nem demonstrar emoo (sic). Atualmente,
reconhece que est a viver o que no viveu anteriormente.
Na sesso sete ficou patente uma maior estabilidade emocional por parte
de Maria. Revela um episdio especfico, que ainda no tinha sido capaz de fazer
desde a morte do pai, nomeadamente a sua ida ao cemitrio no dia do pai. Questionada sobre a forma como se sentiu nesta situao afirma que sentiu saudades,
acompanhadas de alguma tristeza por no ter o pai presente, mas, sobretudo,
sentiu-se aliviada (sic). Sublinha que o ter conseguido entrar no cemitrio foi
uma conquista. Para alm disso, acrescenta que se sentiu calma e tranquila naquele momento, ao contrrio do que antes acontecia. Foi devolvido paciente
que o poder recordar a morte do pai sem tanto sofrimento passaria por aceitar o
que aconteceu. Deste modo, Maria acrescenta que conseguiu tolerar a angstia e
no teve a vontade que tinha de querer arrancar o pai dali (sic). Para alm disso,
refere que ao entrar sozinha no cemitrio conseguiu estar mais consigo prpria e
com os seus pensamentos. Julgamos que este passo constituiu um aspecto fundamental para Maria que est mais capaz de se encontrar com os seus sentimentos e
tolerar os sofrimentos que estes acarretam.
Nas sesses oito e nove ficou patente certa labilidade de humor, pelo que a
vivncia de Maria oscila entre a calma vs. tranquilidade, irritao vs. impulsividade (sic). De acordo com Rebelo (2009), medida que os caminhos de busca
do objeto perdido fracassam, a impacincia aumenta, e a irritao generalizada e
agressividade passam a ser os eixos do comportamento com as pessoas prximas.
Questionada acerca desta oscilao, Maria no associa a nenhum evento especfico (sic). Destaca o cariz incomportvel da situao uma vez que a impulsividade
e irritabilidade fcil lhe provocam consequncias na relao com as pessoas prximas. Evidencia uma situao especfica com o marido, nomeadamente um desentendimento conjugal que Maria associa forma impulsiva e descontrolada como
lidou com o mesmo. Para alm disso, acrescenta que a impacincia se alastra aos
filhos. Descreve ainda que faz uma fuga de tudo o que lhe possa recordar o pai,
nomeadamente idas igreja.
Neste sentido, foi reformulado o pedido inicial da paciente em relao ao
acompanhamento psicolgico, acabando por manifestar o desejo que tem em se
tornar mais independente (sic). Acrescenta ainda que se comea a sentir demasiado dependente da me, e isso lhe provoca consequncias negativas a si e me.
Numa tentativa de compreenso da problemtica percebeu-se que Maria quer
mudar esta situao pelos sentimentos de insuportabilidade e repercusses que
lhe causa, em relao me verifica-se um esforo para autonomizar a filha. Maria
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sugere que tudo est relacionado com a morte do pai e com o medo que tem em
perder a me. De acordo com Matos (2001, p. 45) e sob a perspectiva de Freud,
o luto (depresso normal) e a melancolia (depresso patolgica) renem aspectos
em comum, apesar de distintos. Deste modo, o luto refere-se a uma reao normal e necessria em relao perda de um objeto importante, e a melancolia diz
respeito a uma reao patolgica de uma personalidade marcada pela extrema
dependncia objetal. Note-se que este medo excessivo no abrange outras pessoas, nomeadamente, o marido, o que refora a canalizao deste medo de perda
para as figuras primrias de cuidado.
Na sesso doze Maria sublinha em si a presena constante do pai pelo que
existem hbitos e rituais que perpetua pela iluso do regresso deste. A obsesso na
pessoa perdida um elemento constante da busca, em que a exigncia de presena
efetiva podendo-se revelar por diversas vias. Assim sendo, a demonstrao da
fixao de proximidade pode ser realizada atravs de rituais e comportamentos
ligados pessoa perdida (Rebelo, 2009).
As sesses seguintes tm como referncia um sentimento de angstia e
ansiedade, possivelmente pelo reconhecimento da perda e consequente desorganizao emocional. De acordo com Rebelo (2009) a desorganizao das emoes
constitui um processo que decorre com a reconhecida irreversibilidade da privao do ente querido. Percebemos uma Maria confusa e reticente que apesar de
tudo mantm uma luta interna, todavia parece ficar suspensa pelo medo que a
mudana acarreta.
Aps a sesso quinze Maria parece sugerir uma ligeira mudana, salientando que se sente mais relaxada, embora ainda angustiada, pelo que tem pensado
mais acerca de si (sic). Os sentimentos face figura paterna constituem ainda uma
parte significativa do seu mal-estar, todavia Maria afirma agora sentir saudades
e tristeza (sic), ao invs do sentimento de revolta de outrora. Possivelmente, a
tristeza advm do reconhecimento irreversvel da perda, constituindo um indcio
importante de que a paciente comea a ultrapassar uma das fases iniciais do luto,
que implica a passagem da revolta para uma fase de saudade, em que vai progressivamente aceitando o sucedido. Salientou-se a pertinncia de Maria se permitir
viver esta fase, estando consciente que a saudade e possvel aceitao no significam esquecer ou desrespeitar a memria do pai, tratando-se apenas de uma fase
necessria para uma vivncia mais saudvel. Devolveu-se paciente que a morte
do pai parece no ser a nica questo que constitui a problemtica vivencial, todavia ao permitir aceitar e resolver cada um desses aspectos poder conseguir viver
melhor e com menos sofrimento. Percebe-se uma fragilidade emocional significativa ao que acresce uma vivncia enquadrada na depresso neurtica, relacionada
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Nota
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Este trabalho financiado por Fundos FEDER atravs do Programa Operacional Factores de
Competitividade COMPETE e por Fundos Nacionais atravs da FCT Fundao para a
Cincia e a Tecnologia no mbito do projecto FCOMP-01-0124-FEDER-022714.
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