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terapia psicolgica

2009, Vol. 27, N 1, 93-102

Copyright 2008 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica


ISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia*


Clinical Formulations in Psychotherapy
Luis Antonio Gonzlez Bravo
Universidad San Sebastin, Chile
(Rec: 7 enero 2008 Acep: 29 diciembre 2008)

Resumen
El presente artculo hace una resea del concepto de formulaciones clnicas o formulaciones de caso para su
uso por parte de psiclogos, terapeutas jvenes y alumnos de psicologa. Se analizan sus componentes, su
estructura bsica, sus aplicaciones a la psicoterapia, sus limitaciones y precauciones para el (la) terapeuta,
con un nfasis en la integracin en psicoterapia.
Palabras Clave: Formulacin de caso, formulacin clnicas
Abstract
The present article makes a revision of the concept of clinical formulations or case formulations, for its use
by psychologists, young therapists and psychology students. Its components, basic structure, applications
in psychotherapy, limitations and therapist precautions are discussed.
Key Words: case formulation, clinical formulation

Introduccin
En los procesos de psicoterapia se necesita identificar
los problemas principales de un cliente y comprender los
factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de
aquellos problemas, as como la relacin que esos factores
tienen en la vida del paciente (Sim, Gwee & Bateman,
2005).*
En este contexto, una formulacin clnica es esencialmente una hiptesis acerca de las causas, precipitantes e
influencias mantenedoras de los problemas psicolgicos,
interpersonales y conductuales de una persona (Eells,
1997).
La formulacin de un caso (o conceptualizacin de
caso o formulacin explicativa) es un modelo de los mecanismos que causan, controlan o mantienen los problemas
psicolgicos de un paciente particular. La formulacin de
un caso indagado es vital en terapia porque la seleccin de
un tratamiento apropiado exige un conocimiento de lo que
est causando o manteniendo los problemas del paciente.
En otras palabras, la planificacin de un tratamiento se
basa directamente en la formulacin de un caso (Morris,
2003).
Otras definiciones sealadas en la literatura son aquellas
dadas por Sperry, Gudeman, Blackwell y Faulkner (2000),
Correspondencia a: Cruz 1577, tercer piso. Concepcin, Chile. e-mail:
lgonzale@uss.cl

quienes la conciben como un proceso de vincular un grupo


de datos e informacin para definir un patrn coherente y
as ayudar a establecer el diagnstico, facilitar la explicacin y preparar al clnico para el trabajo teraputico y la
intervencin. Wolpe y Turkat (1985) la definen como una
hiptesis que relaciona todos los componentes presentes,
explica por qu esas dificultades se han desarrollado, y
provee predicciones acerca de la condicin del paciente
(cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005).
Sperry (1989) la define como un breve enunciado por
escrito, que resume de forma integrativa, y que combina
significativamente los datos relevantes acerca del patrn
de un individuo, en torno a su funcionamiento actual y
psicopatologa. Es indispensable para la planificacin del
tratamiento y la negociacin de las intervenciones.
En pocas palabras, la formulacin clnica es un mapa
que orienta al terapeuta en la comprensin e intervencin
sobre el caso, y permite llenar el vaco que existe entre
diagnstico y tratamiento. Puede ser vista adems como un
vnculo en la interseccin de la etiologa y la descripcin,
la teora y la prctica, y la ciencia y el arte (Sim, Gwee &
Bateman, 2005).
Existe una variedad de mtodos sistemticos para la
construccin de la formulacin de un caso. Cada uno de
estos mtodos se basa en una teora gua que muestra
cmo usar los conceptos y principios de dicha teora para
la elaboracin de las formulaciones de un caso a partir de
la informacin clnica.

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En trminos generales, una formulacin de caso en


psicoterapia tambin incluye informacin descriptiva en
la cual est basada la hiptesis explicativa y recomendaciones prescriptivas que se derivan de ella. La informacin
descriptiva se centra en hechos que proveen una fuente de
informacin precisa, pero que sin embargo nunca puede
estar completamente libre de la percepcin desde un marco
terico particular. El componente prescriptivo se deriva
de estas descripciones y propone un plan de tratamiento
(Eells, 1997).
Una buena formulacin clnica tiene beneficios integrativos, en la medida que resume aspectos relevantes de un
caso en torno a ideas centrales; explicativos, en la medida
que provee insight en torno a los aspectos intrapersonales e
interpersonales del problema, as como tambin en cuanto
a la evolucin del problema; prescriptiva, en la medida que
facilita el diseo de metas adecuadas, puntos de intervencin, modalidades y estrategias; predictiva, en la medida que
provee una lnea base con la cual ir comparando los avances,
a la luz de la identificacin de facilitadores y obstaculizadores del proceso y, finalmente, es tambin una gua para la
relacin teraputica, al facilitarle al terapeuta la comprensin ms profunda de la relacin teraputica, identificar las
dificultades de la relacin, y finalmente facilitar la empata
con el (la) paciente acerca de la verdadera naturaleza de sus
problemas (Sim, Gwee & Bateman, 2005).
La existencia de una formulacin le permite al terapeuta
focalizarse en un factor cuya mejora podra tener el impacto
ms significativo en el problema o problemas centrales
de un cliente (Bergner, 2003). Las formulaciones clnicas
son fundamentales para proveer tratamientos efectivos, y
la capacidad para conceptualizar y escribir sucintamente
formulaciones de caso es considerada bsica en la prctica
clnica cotidiana. No slo es una herramienta conceptual y
clnica, sino que tiene un gran potencial como herramienta
de investigacin acerca de la efectividad de la psicoterapia
(Sim, Gwee & Bateman, 2005).
El contenido y estructura de una formulacin de caso
est inextricablemente unida, en forma implcita o explcita,
a las visiones de mundo del terapeuta acerca de la etiologa de los problemas emocionales, al debate acerca de las
enfermedades mentales y a las asunciones acerca de lo que
es normal y anormal en el funcionamiento psicolgico de
alguien (Eells, 1997).
Hasta la primera mitad de la dcada de los ochenta
se haba desarrollado poca investigacin acerca de las
habilidades para formular en los clnicos. Una temprana
excepcin a esta situacin es la investigacin de Seitz,
quien comprob la escasa concordancia en formulaciones
psicoanalticas realizadas por los distintos miembros de un
equipo de trabajo (Seitz, 1996, cit. en Eells, 1997).
Esto pude relacionarse con lo que haban sealado BenAron y McCormick (1980), quienes despus de revisar centros
de entrenamiento clnico en Canad, Estados Unidos y el Reino
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Unido, encontraron que slo un 31% de los centros evaluados


tenan referencias en el tema, demostrando una tendencia que a
menudo se ha observado, en torno a subestimar la importancia
de las formulaciones clnicas. Esto puede deberse a algunos
mitos que hay con respecto a las formulaciones, tales como que
solamente los casos de largo tratamiento requieren formulaciones clnicas, que las formulaciones clnicas consumen mucho
tiempo, que no hay necesidad de redactar formulaciones por
escrito o que las formulaciones clnicas pueden desviar el foco
del terapeuta de las comunicaciones actuales del paciente (Sim,
Gwee & Bateman, 2005).
Este escenario fue volvindose paulatinamente ms
optimista desde el ao 1985. Existen en la literatura hoy
ms de 15 esquemas diferentes para formulaciones de
caso desde distintas corrientes, entre muchas otras, el Core
Conflictual Relationship Theme (tema conflictivo nuclear
en la relacin), el mtodo de formulacin de caso, el patrn Maladaptativo Cclico, el psicodinmico, el cognitivo
conductual, etc (Eells, 1997).
A comienzos de los 90, Fleming y Patterson (1993)
indicaban que no exista un consenso acerca qu elementos
deba incluir una formulacin clnica o de caso. Hoy esta
situacin tambin ha cambiado, en la medida que se han
desarrollado y se siguen desarrollando investigaciones
y mtodos sistemticos para elaborar formulaciones de
casos (Eells, 2001).
Dicho de otra forma, a pesar de que existen algunas
sutiles diferencias entre estas propuestas, parecieran conservar algunos elementos comunes: se focalizan en las
interacciones de la relacin registradas en sesin, identifican
conflictos relacionales centrales basados en la frecuencia
en que esos patrones son mostrados en terapia, descansan
en el juicio clnico y no solamente en el autoreporte del
paciente y por ltimo, incluyen procedimientos que permiten medir el acuerdo interjueces acerca del mecanismo
psquico subyacente inferido. Otros tres aspectos pueden
ser destacados: primero, enfatizan niveles de inferencia
que permanecen cercanos a los enunciados observables o
conductas de un paciente. Segundo, la meta de conseguir
una formulacin comprensiva es enfrentada a travs de la
separacin de la formulacin en componentes, cada uno de
los cuales puede ser evaluado en su consistencia. Tercero,
una tendencia hacia la integracin en psicoterapia impregna muchos de los mtodos y conceptos sealados en las
formulaciones (Eells, 1997).
Las formulaciones de casos son una herramienta cientfica que ayuda a aumentar la congruencia entre la hiptesis
explicativa, mtodos e intervenciones, en el entendido que
una incongruencia en este sentido pueden provocar efectos
negativos importantes en la psicoterapia (Eells, 1997).
La investigacin y generacin de apoyo terico y
emprico en esta rea podra proveer a los clnicos de una
retroalimentacin acerca de su trabajo y contribuir a generar
entrenamientos clnicos ms especficos.

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia


La formulacin clnica es una interseccin de diagnstico, tratamiento, teora, prctica, descripcin, etiologa. De
este modo, los problemas psicolgicos y los objetivos del
tratamiento se pueden describir en trminos de sus componentes conductuales, afectivos, relacionales, para desde ah
articular las decisiones que guiarn la intervencin.

Componentes de una formulacin de caso.


Mientras ms complejo es un mtodo de formulacin
de caso, ms difcil es demostrar su confiabilidad y validez
ya que debe saber conservar un balance entre complejidad
y simplicidad. Una formulacin de un caso es fundamentalmente un enunciado acerca de las circunstancias vitales, necesidades, deseos, metas, puntos ciegos, temores,
pensamientos, y as sucesivamente, de un individuo. En
trminos generales, se plantea que una formulacin debe
guardar un adecuado balance entre la singularidad del
individuo y la generalidad de algunos enunciados tericos
y una actitud de humildad, al no tratar de forzar un caso al
modelo (Eells, 1997).
La mayora de las formulaciones clnicas consideran
los problemas psicolgicos, las caractersticas personales
disfuncionales y los orgenes de estas caractersticas personales (Morris, 2003), o dicho de otra manera (1) Una
lista de problemas psicolgicos, (Bergner, 2003) (2) las
caractersticas personales disfuncionales que hipotticamente provocan o mantienen los problemas, (3) el proceso
hipotetizado que explica de qu manera las caractersticas
personales disfuncionales provocan los problemas, y (4) el
origen de las caractersticas personales disfuncionales.
A su vez, la mayora de las formulaciones comparte tres
supuestos bsicos:
1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser
fcilmente sostenido por las afirmaciones del paciente
2) La informacin que contienen est basada ms que
en los reportes del paciente, en el juicio clnico
3) La formulacin de casos est compartamentalizada en componentes pre-definidos que son completados
individualmente en el proceso de formulacin y entonces
incorporados en una formulacin comprensiva.
Morris (2003) plantea como elementos para la formulacin de un caso:
1. Identificar los problemas psicolgicos especficos
del paciente.
2. Desarrollar las hiptesis acerca de las caractersticas
personales disfuncionales de los pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el
proceso por medio del cual estas caractersticas personales
disfuncionales dan origen a los problemas psicolgicos de
los pacientes. Al responder esta pregunta, el (la) terapeuta
describe cmo las caractersticas personales disfuncionales
del paciente producen los problemas.

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El informe de este proceso, basado en una teora, articula la manera en que los elementos estresantes activan las
caractersticas de la personalidad (es decir, ditesis) para
producir los problemas psicolgicos. El mecanismo psicolgico subyacente se compone de las caractersticas de la
personalidad hipotetizadas (construcciones) junto con su
proceso hipotetizado (en la forma de una red nomolgica)
que explica de qu manera estas caractersticas derivan
en problemas psicolgicos. Las teoras de la etiologa de
la psicopatologa son fuentes fructferas para desarrollar
teoras del proceso del cambio clnico
4. Identificar el origen de las caractersticas personales
disfuncionales del paciente. Este informe especulativo es la
aplicacin de una teora escogida para la vida del paciente
y proporciona un informe histrico del desarrollo de las
caractersticas de la personalidad disfuncional del paciente
con nfasis en los incidentes que involucran los primeros
cuidados.
5. Negociar los objetivos del tratamiento (resultados
finales).
6. Especificar las caractersticas personales revisadas
(resultados instrumentales).
7. Seleccionar las intervenciones.
Se debe sealar que se ha avanzado en la seleccin
de estos contenidos mnimos. Un excelente ejemplo es el
mtodo de codificacin de Contenido de la Formulacin de
Caso (CFCCM), que provee una herramienta para replicar
y categorizar comprensivamente la informacin que un clnico usa al conceptualizar un paciente, y que ha mostrado
tener buena confiabilidad (Kappa=0.86).
Este incluye:
1) Sntomas y problemas
2) Estresores precipitantes o eventos
3) Eventos de vida predisponentes o estresantes
4) Un mecanismo que ligue las categoras precedentes y ofrezca una explicacin de los precipitantes e
influencias mantenedoras de los problemas del individuo
(Eells, Kendjelic & Lucas, 1998).
En cualquiera de los casos anteriores, la identificacin
del mecanismo central dice relacin con la identificacin
de un patrn, que constituye el corazn de las dificultades
del cliente. Es una suerte de sendero comn que condensa
los problemas de ste en distintas situaciones.
La identificacin de estos patrones comunes debe claramente especificar no slo cmo se generaron los estados
disfuncionales, sino cmo se mantienen, de tal forma que
sea una visin que permita generar intervenciones teraputicas efectivas. Es respetar precisamente esta condicin, la
principal ventaja de la formulacin clnica, por sobre el
mero diagnstico mutiaxial (Bergner, 2003).
En el contexto de la psicologa clnica, lo ideal es generar formulaciones clnicas o explicaciones que permitan
implementar planes de tratamiento ajustados al paciente. La
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formulacin clnica proporciona un anlisis que transforma


el diagnstico, de un conjunto de cdigos a una pieza ms
rica de informacin descriptiva acerca de la historia personal
del cliente. Esta informacin descriptiva ayuda al clnico
a disear un plan de tratamiento que atienda los sntomas
del cliente, las experiencias nicas pasadas y el potencial
futuro de crecimiento (Halgin & Krauss, 2003).

Elementos de las corrientes tradicionales en


psicologa a incluir en las formulaciones de caso.
Las teoras de la psicoterapia postulan que las caractersticas particulares de los individuos provocan problemas
psicolgicos o condiciones psicopatolgicas. Estas caractersticas personales en las teoras son construcciones de
la personalidad central. Adems de identificar las caractersticas personales que crean los problemas, las teoras
proporcionan una descripcin de cmo estas caractersticas
producen los problemas psicolgicos.
Para analizar brevemente cmo algunas teoras conciben
a estos mecanismos subyacentes, se revisar el caso del psicoanlisis tradicional, de la terapia cognitiva y de la terapia
familiar sistmica (aquella basada an en la ciberntica de
primer orden). Se agregan, adems, algunas observaciones
acerca de la terapia rogeriana.

Formulaciones Clnicas en el enfoque


psicoanaltico
El psicoanlisis tiene al menos tres grandes contribuciones para la elaboracin de formulaciones clnicas. Primero,
Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de la personalidad y psicopatologa que marcaron significativamente la
experiencia y la conducta normal y anormal. Una segunda
contribucin es su visin de la entrevista, ya no solamente
orientada a la identificacin de sntomas. Un tercer aporte es
su nfasis en el estudio de caso. Es interesante hacer notar
que el psicoanlisis no ha incorporado el diagnstico en sus
formulaciones clnicas. Esto se arrastra desde los primeros
trabajos de Freud hasta nuestros das. En general, los psicoanalistas han sido criticados por aplicar formulaciones
generales de caso a los pacientes y tratar de hacerlos calzar
con ellas (Eells, 1997).
Segn el psicoanlisis, el origen de los problemas
psicolgicos est constituido por las experiencias de la primera infancia que provocan las fijaciones, las cuales dejan
vulnerables a los adultos a la regresin de un estado mental
que incita a la neurosis de la infancia. Este estado mental se
compone de los conflictos inconscientes que involucran las
defensas contra las ideas intolerables (deseos ocultos). Las
ideas intolerables incitan la ansiedad que, a su vez, pone las
defensas en movimiento. Los conflictos inconscientes son
las caractersticas personales disfuncionales que estn en
la raz de los problemas psicolgicos de los neurticos (es
decir, los sntomas). Las defensas del ego contra las ideas

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intolerables se manifiestan en sntomas que simbolizan al


conflicto inconsciente. Considerando el ritual Freudiano,
las intervenciones del analista, especialmente la interpretacin, promueven el insight y una anulacin del conflicto
inconsciente. El insight volver consciente al inconsciente conduce al alivio del sntoma as como tambin a la
reorganizacin de la personalidad (Morris, 2003).
El psicoanlisis tiene una larga tradicin durante el siglo
pasado, que se ha enriquecido con aportes desde distintas
orientaciones, que sera imposible resumir aqu. En medio
de estas distintas tradiciones, Perry et al (1987, cit. en Sim,
Gwee & Bateman, 2005) proponen un esquema de formulacin psicoanaltica que incluye un resumen, una descripcin
de los factores no dinmicos, descripcin de los elementos
psicodinmicos centrales usando la psicologa del Ego, las
relaciones objetales y el modelo de la psicologa del Self,
y finalmente una evaluacin del pronstico.
En esta lnea, Messer y Wolitzky (1997) sealan que
al menos en Estados Unidos de Norteamrica existen tres
grandes tendencias influyentes en forma destacada: el
enfoque freudiano tradicional, la teora de las relaciones
objetales y la psicologa del self. Estos autores, partiendo
del supuesto de que la formulacin clnica es una estructura
narrativa ms que una aseveracin de una realidad, plantean
una estructura y componentes bsicos para la formulacin
psicoanaltica:
1) Aspectos estructurales de la personalidad, que
alude a aquellos aspectos relativamente estables y permanentes. Estos pueden ser descompuestos en:
a) Funciones autnomas del ego. Incluye disrupciones biolgicas, perceptuales, motoras, etc. Aqu es muy
importante el juicio de realidad.
b) Afectos, impulsos y defensas. Esto se refiere a las
formas caractersticas que tiene la persona de experienciar
los impulsos y los sentimientos que los contienen. Aqu se
incluyen los mecanismos de defensa.
c) Funciones relacionadas con los objetos. Esto se
refiere a los modelos bsicos de la persona para relacionarse
con los otros, incluyendo sus representaciones internas del
self, del otro, y de la relacin entre el self y el otro.
d) Funciones relacionadas con el self. Alude a la habilidad de la persona para mantener coherencia, estabilidad
y una evaluacin positiva del self.
2) Aspectos dinmicos de la personalidad. Examina
los contenidos especficos del funcionamiento psicolgico.
Explora en profundidad los temas con que se relacionan los
deseos, instintos, necesidades, temores, del paciente, y sus
correspondientes conflictos, significados, motivaciones.
3) Antecedentes evolutivos. Se incluyen aqu los antecedentes de la vida del paciente que dan cuenta de cmo
ste ha ido enfrentando las diferentes etapas del desarrollo
con sus respectivas crisis en la familia, la escuela, el cuerpo,

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia


la sexualidad, la autonoma, focalizndose principalmente
en la infancia y la adolescencia.
4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades.
Este apartado recupera los puntos fuertes del funcionamiento del paciente, que permitirn hacer un pronstico
acerca de su adaptacin y desenvolvimiento futuro, tanto
en la terapia como fuera de ella.
Cabe destacar que estos autores acompaan esta descripcin con ejemplificaciones, un modelo de entrevista
y consideraciones para la investigacin que vuelven muy
significativa su sistematizacin. Finalmente, otra completa
sistematizacin del diagnstico psicodinmico y la formulacin explicativa (formulacin de caso psicodinmica)
que complementa lo dicho en esta seccin, se encuentra
en Gabbard (2006).

Formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo.


Revisar las formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo invita a una breve reflexin acerca de la tradicin en
el anlisis funcional de la conducta. A pesar de todas las
discrepancias y divergencias que existen con respecto a los
elementos que ste debe incluir, en l encontramos una de
las primeras aproximaciones sistemtica a la formulacin
de caso como un momento explicativo de la conducta.
Supera al anlisis funcional skinneriano al reconocer
autopercepciones del sujeto, sin por ello dejar de restarle preeminencia al ambiente en la determinacin de la
conducta observable. Supera al inductivismo acrrimo, al
aceptar una mirada idiogrfica sobre el sujeto que rescate
su individualidad. Supera a una mirada sincrnica en el
momento puramente presente, aceptando una mirada diacrnica acerca de las condiciones histricas que gatillaron
la emergencia de la conducta.
El anlisis funcional de la conducta propone la generacin de hiptesis explicativas para la conducta problemtica
actual, reconociendo sus antecedentes histricos y elementos ambientales presentes. Estas hiptesis son contrastadas
y revisadas, y buscan ser una gua para la intervencin
(Fernndez-Ballesteros, 1994). No obstante lo anterior,
desde la perspectiva del conductismo radical no es bien vista
la inclusin innecesaria de variables mediacionales intrapsquicas (Perez, 1996), lo cual provoca una discontinuidad
entre la tradicin del anlisis funcional de la conducta y las
formulaciones clnicas desde el enfoque cognitivo.
En una serie de influyentes volmenes, Beck y sus colegas han precisado varias formulaciones generales acerca
de las causas, precipitantes e influencias mantenedoras en
la depresin (Eells, 1997). Los errores de pensamiento
de los depresivos son descritos en trminos de inferencias
arbitrarias, abstraccin selectiva, sobregeneralizacin y
pensamiento dicotmico. En contraste, las de los individuos
ansiosos tienden a centrarse en los factores de vulnerabilidad (Eells, 1997).

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La terapia cognitiva enfatiza el rol del pensamiento disfuncional en los trastornos psicolgicos. Presumiblemente,
si el pensamiento est torcido, entonces tambin los sentimientos y acciones. El tratamiento proporciona un alivio
sintomtico cuando corrige el pensamiento disfuncional.
Las creencias irracionales tienen la calidad de exigencias, insistiendo mgicamente que el universo sera, debera
o tendra que ser como las personas desean que sea. Un
ejemplo claro es la idea que postula: DEBO ser aprobado
o aceptado por las personas que considero importantes.
Esta idea puede conducir a la ansiedad o a la depresin. La
frmula ABC de Ellis explica cmo las creencias irracionales conducen a problemas psicolgicos. De acuerdo a esta
frmula, en las alteraciones emocionales los acontecimientos activadores siempre son interpretados en trminos de
creencias irracionales exigentes, lo que inevitablemente
produce consecuencias disfuncionales (trastornos emocionales y conducta auto-destructiva) (Morris, 2003; Engler,
1988; Ellis, 1988).
Persons y Tompkins (1997) proponen una serie de siete
elementos que formaran parte de la formulacin cognitivo
conductual:
1) La lista de problemas. Es una exhaustiva lista de
las dificultades del paciente, expresados en trminos concretos, simples y descriptivos.
2) Creencias centrales. Aqu, el (la) terapeuta ofrece
hiptesis acerca de la visin que tiene el (la) paciente acerca
del self, de otros y del mundo y que contribuye a mantener
los problemas del paciente.
3) Precipitantes y situaciones activantes. Se especifican eventos externos y situaciones que activan creencias
centrales que producen sntomas y problemas o que sirven
como estmulo reforzadores en un anlisis funcional.
4) Hiptesis de trabajo. Es el ncleo de la formulacin, donde el (la) terapeuta relata una historia que vincula los problemas sealados en la lista de problemas, las
creencias centrales y los eventos activantes y situaciones.
5) Orgenes. El (la) terapeuta describe uno o pocos
incidentes o circunstancias de la historia temprana del
paciente, que explican cmo el (la) paciente podra haber
aprendido las creencias ya identificadas.
6) El plan de tratamiento. En esta seccin se sealan
las metas e intervenciones derivadas de los puntos anteriores ya mencionados, con los cuales guardan una relacin
directa.
7) Obstculos predichos para el tratamiento.
Eventualmente, estos componentes podran aplicarse a
(o modificarse desde) teoras y aportes como los de Kelly,
Mahoney, Guidano, etc (Mahoney & Freeman, 1988). Una
fortaleza principal del enfoque cognitivo conductual es su
abierto compromiso con la comprobacin emprica de sus
postulados. Esto tambin est presente en lo que concierne
a la formulacin clnica. Por ejemplo, Persons, Money y

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Padesky (1995) investigaron el grado de acuerdo existente


entre 46 clnicos entrenados, en el reconocimiento de una
lista de problemas psicolgicos, y de los mecanismos
cognitivos subyacentes a ellos. Si bien la mayora de los
clnicos identificaron de forma exitosa la mayora de los
problemas, un tercio de ellos no visualiz un problema
de empleo como tal, mientras que un cuarto no logr ver
un problema asociado a una prdida/duelo. En cuanto a la
consistencia (coeficientes de correlacin intraclase) en la
identificacin de los mecanismos cognitivos subyacentes,
sta aument significativamente al trabajar sobre los juicios
de 5 clnicos ms que sobre el de uno aislado.

Formulaciones clnicas en la terapia familiar


sistmica.
Como se sabe, la terapia familiar sistmica se ha consolidado desde la dcada del 50 como una influyente y
reconocida corriente en el mbito de la psicoterapia.
Desde los primeros trabajos de precursores como
Bateson, Watzlawick, Minuchin, Bowen, Ackerman,
Boyszormenyi-Nagy y muchos otros, hasta los enfoques
ms narrativos, existe una multiplicidad de escuelas diferentes que bajo el denominador comn de la mirada
interaccional sobre los fenmenos familiares, difieren en
posturas epistemolgicas, tcnicas, estrategias, etc (Ochoa
de Alda, 1995).
En trminos generales, se coincide en destacar dos
grandes momentos histricos en lo que concierne a la
Ciberntica, uno de los tres grandes pilares de la Terapia
Familiar Sistmica junto la Teora General de Sistemas y
la Teora de la Comunicacin: la Ciberntica de primer
orden y la Ciberntica de segundo orden (Sarquis,1993;
DeMicheli, 1995).
An cuando no es mi intencin detallar cada uno de los
elementos que caracterizan a este enfoque riqusimo, para
los fines de este artculo se mencionarn algunos elementos
que podran ser incluidos en una formulacin de caso en
trminos de Ciclo Vital, en trminos estructurales y en
trminos interaccionales.
El Ciclo Vital Familiar, tambin llamado modelo de
Duvall, conceptualiza etapas en las cuales la familia va
avanzando y tareas de desarrollo que la familia debe ir
resolviendo. Existiran Crisis Normativas (crisis transicionales), que corresponden a la evolucin normal de
una familia y Crisis no Normativas. As, por ejemplo,
Clemencia Sarquis y Sonia Rodhes sealan en sus conceptualizaciones las diferentes crisis y tareas que debera
enfrentar una familia.
Existen en psicologa modelos de continuidad evolutiva
tales como el propuesto por Skinner y modelos donde el
desarrollo se plantea de manera discontinua, con etapas cualitativamente distintas (Freud, Erikson). El modelo del Ciclo
Vital Familiar tambin plantea etapas, las cuales se derivan
fuertemente de la teora de Erikson (Sarquis, 1993).
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En cada etapa hay tareas de desarrollo; el ir resolviendo adecuadamente estas tareas es necesario para que la
familia se desarrolle y no se estanque. Las tareas propias
de cada etapa son construidas desde distintos niveles, en
una interaccin biolgica, cultural, familiar, las cuales van
constituyendo cada etapa (Sarquis, 1993; Rhodes, 1983).
Se distinguen 2 tipos de Crisis. En primer lugar, las
crisis normativas, que son de ndole transicional. Son las
crisis esperadas, que acompaan el desarrollo normal de
una familia. Toda familia las tiene que enfrentar a lo largo
del proceso de envejecimiento de sus miembros, y tiene un
fuerte componente cultural (Ej. el matrimonio). En segundo,
las crisis no normativas o accidentales. Son inesperadas,
no anticipadas y afectan y exigen a una familia recursos y
capacidad de adaptacin, por ejemplo, la cesanta.
Distinguir las diferentes demandas que cada etapa implica, a menudo, que las etapas reciban diferentes nombres. Por
ejemplo, Rodhes (1983) enumera las etapas de Intimidad
v/s Idealizacin o desilusin, Reabastecimiento v/s reabsorcin, Individualizacin v/s organizacin Pseudomutua,
Compaerismo v/s aislamiento, Reagrupacin v/s atadura
o expulsin, Redescubrimiento v/s desesperacin, Ayuda
mutua v/s inutilidad. Sarquis (1993), por su parte, enumera dentro de las etapas Galanteo y eleccin, Matrimonio
y consolidacin, Pareja sin hijos, Llegada de los hijos,
Comienzo de la escolaridad, Perodo intermedio del matrimonio, Cuando los hijos se van y La vejez, ltimo tiempo
compartido.
La tpica formulacin en trminos del ciclo vital, evala en qu etapa de este ciclo se encuentra la familia, qu
tareas del desarrollo est enfrentando, cules ya ha logrado
resolver y cules an no ha conseguido.
Pasando al enfoque estructural de Salvador Minuchin
(1982), ste se focaliza en la estructura y la organizacin
familiar. Esto es, la forma especfica que adopta un sistema
familiar. Minuchin identifica dimensiones estructurales, tal
forma que una hiptesis estructural incluira un anlisis y
una descripcin del sistema familiar en las dimensiones de
Cohesin, Subsistemas, Lmites (internos), Permeabilidad
(lmites externos), Poder y Alineamiento. A estas dimensiones se le puede agregar un mapa estructural y un anlisis
acerca de los mitos y los mapas de mundo de la familia
(Minuchin, 1982).
Por ltimo, el enfoque interaccional concibe a la comunicacin como un proceso predominantemente circular que
no puede ser comprendido a partir de los individuos sino
de la interaccin y relaciones que establecen. Entiende que
la unidad de anlisis ya no es el individuo sino la dada en
interaccin. Los mensajes dependen del contexto en que se
dan y del tipo de relacin que establecen los comunicantes.
As, se focaliza en efectos que la conducta comunicativa
de alguien tiene sobre el comportamiento de otro y sostiene que la comunicacin est regida por reglas. Desde este

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia


esquema, la explicacin interaccional podra incluir los
siguientes cuatro componentes:
1) Descripcin de los axiomas de la comunicacin y
sus patologas en el caso especfico (Watzlawick, Beavin
& Jackson, 1991).
2) Identificacin de la secuencia interaccional a partir
de la puntuacin de la secuencia de hechos.
3) Identificacin de las soluciones intentadas.
4) Explicacin del rol del paciente ndice como regulador homeosttico

Algunas observaciones con respecto al enfoque


rogeriano.
De acuerdo a Rogers (Rogers & Kinget, 1967), el desarrollo de los problemas psicolgicos es una historia de
socializacin donde los sujetos comienzan a dejar fuera de
su campo fenomnico aquellas experiencias que han sido
sancionadas en la interaccin con otros por medio de valoraciones condicionales. Cuando nios, los pacientes se dan
cuenta que para ganar el amor de sus padres, ellos deben
actuar (ellos deben ser) precisamente como sus padres lo
desean. Como resultado, desarrollan un yo falso, negando
aspectos de ellos mismos que comprometen el amor y la
aprobacin de sus padres y de otras personas importantes
en sus vidas. El resultado es desadaptacin psicolgica.
Cuando las consideraciones de los padres son condicionales
ms que incondicionales, los nios introyectan las condiciones de valor de sus padres hacindolas por su cuenta. Las
personas perciben con precisin y simbolizan en la conciencia aquellas experiencias y conductas que concuerdan con
sus condiciones de valor. En cuanto a las experiencias que
contradicen las condiciones de valor, estn distorsionadas
para que encajen en ellas (es decir, estn simbolizadas en
la conciencia en forma distorsionada) o tienen una simbolizacin de negacin en la conciencia.
A travs de las simbolizaciones de su experiencia, las
personas construyen un yo (un concepto propio o vista
consciente del yo). Debido a que algunas experiencias tienen
simbolizacin distorsionada o negada, el yo construido es
falso (Morris, 2003; Engler, 1988).
Los autores de la visin humanista en general han considerado a la formulacin clnica y al diagnstico psicolgico
como innecesario e incluso daino. Sin embargo, autores
recientes de las terapias fenomenolgicas contemporneas
rechazan menos dichas formulaciones pero tienden a
enfatizar formulaciones de las experiencias momento a
momento, en desmedro de aquellas que proponen patrones
globales que describan al cliente (Eells, 1997; Goldman
& Greenberg, 1997), y que deberan desde este enfoque
incluir la participacin y la experiencia del terapeuta en la
interaccin. El apelar al darse cuenta del terapeuta apunta a
la capacidad de conciencia del terapeuta tanto del paciente
como de s mismo, no slo de forma intelectual, sino que

99

a travs de percatarse del presente de la interaccin, de las


propias emociones y las del paciente, del propio cuerpo y
del cuerpo del paciente. El reconocer a ese sujeto como
singular es una experiencia nica, irrepetible, a la cual el
(la) terapeuta debe abrirse con una completa capacidad de
tener y ofrecer una presencia real.
Esa experiencia de conocimiento, que se va construyendo con el (la) paciente una vez que se ha afianzado la
relacin teraputica, es susceptible de ser descrita. An
cuando hay formas de experiencia sentida que son previas
a la simbolizacin, la interaccin didica est cargada de
significados teraputicos: el intercambio de pago por servicio, la expectativa cultural de excelencia, los diagnsticos
psiquitricos, la psicometra, son todo ellos ejemplos de que
la clnica es un entorno simbolizado y simbolizante, donde
el clnico que se relaciona con una persona que requiere una
aproximacin sistemtica a su padecer, realiza un proceso de
inferencia causal, ms o menos estructurada, que le permite
intervenir de una forma diferencial.
Un clnico serio sabe que existen ciertas patologas o
formas de estar en el mundo que son singulares y que
requieren formas de intervencin ajustadas a ese padecer
particular. Un esfuerzo interesante en este sentido es el
que desarrollan Winkler y Chacn (1991), quienes sealan
el trabajo de Kalawski, el concepto de mapa psicolgico,
como un buen camino para desarrollar formulaciones desde
el enfoque humanista. El mapa estara compuesto de cuatro
preguntas: quin es el (la) paciente?, qu le pasa?, cmo
es l? y qu hacer?:
a) Quin es el (la) paciente? Contempla una descripcin de caractersticas de la persona que permiten ubicarla
en categora sociales y una descripcin de caractersticas
externas peculiares. Se aaden algunos aspectos psicolgicos bsicos de la interaccin con el (la) terapeuta. Ej.
Tmido.
b) Qu le pasa? Considera una descripcin del problema de la persona junto con una consideracin del marco
de referencia desde donde esto se evala como problema. Se
incluye lo que tradicionalmente se considera como motivo
de consulta, con un anlisis de las circunstancias en que se
presenta y de la interaccin del problema con otros aspectos
de la vida del cliente. Se incluye adems una consideracin
acerca de lo que sera esperable para esa persona y que no
est ocurriendo. Ej. las tareas evolutivas.
c) Cmo es la persona? Se procura entender ac
de qu manera la persona se representa a s misma y a los
aspectos relevantes de su mundo. La pregunta central ac
es cmo percibo yo que la persona percibe?
d) Qu hacer? Se trata de implementar un plan de
accin incluyendo ciertas estrategias y tcnicas para ayudar
a la persona a determinar los caminos alternativos que puede
tomar, considerando las dificultades que le pueda traer hacer
uso de alguno de ellos. Ac se consideran tanto los recursos
y necesidades del terapeuta, como los del paciente.
terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1, 93-102

100

Luis Antonio Gonzlez Bravo

Aplicacin del esquema de la formulacin clnica a


un caso clnico.
Para ejemplificar la aplicacin prctica de la estructura
de la formulacin clnica se desarrollar muy brevemente
un caso clnico, identificando los elementos nucleares que
podran ser insumo para una formulacin clnica desde los
enfoques revisados hasta aqu. No es la intencin generar
las formulaciones con todos los elementos tericos posibles
en los cuatro modelos, sino ms bien ilustrar la aplicacin
de la metodologa descrita anteriormente.
Con fines expositivos se han resumido algunos elementos, manteniendo algunas verbalizaciones originales expresadas por el paciente. La idea es que sirva de base para el
trabajo que los terapeutas de los diversos enfoques puedan
realizar sobre ella, entendiendo que la profundizacin en la
informacin para su construccin depende de la habilidad
del (de la) terapeuta para guiar la anamnesis.

El caso de Flavio.
A su consulta particular llega Flavio, de 30 aos de edad,
propietario de un centro de fotocopiado en Talcahuano. Se
presenta muy ansioso pero muy corts, dicindole que hace
mucho tiempo que esperaba esta entrevista y que ahora no
sabe como empezar.
Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por una
serie de problemas que ha tenido con su actual esposa en
el mbito sexual. Con mucha vergenza relata que dura
muy poco tiempo al tener relaciones...que termina casi
junto con la penetracin. Dice que de los 5 aos que lleva
casado, tiene este problema hace aproximadamente dos. Su
esposa, Constanza, de 32 aos, profesora de matemticas,
est muy afectada por esta situacin.
Tuvo otras pololas antes del matrimonio, y nunca antes
haba sufrido este problema. Dice que no lo puede conversar con nadie, ya que no tiene hermanos y con su padre no
tiene mucha confianza pues siempre se preocupa mucho
por todo, padece de depresin...es muy frgil. Relata que
ste siempre ha sido una persona dependiente e insegura,
que nunca super la muerte de su madre, hace ya ms de
dos aos.
Con respecto a su propia relacin con su madre, dice
que era muy regaln de ella, casi sobreprotegido, pero
que nunca le gust lo mal que trataba a su pap. La describe como una mujer segura de s misma y muy atractiva.
Cuenta que se siente un poco culpable de no haberle dado
a su madre la satisfaccin de tener un ttulo antes que ella
muriera.
Flavio se describe a s mismo como un poco inseguro
pero porfiado, que siempre trata de solucionar solo sus
problemas. Cuenta, sin embargo, que no ha podido solucionar el suyo, a pesar de que constantemente se intenta
demostrar a s mismo que esta vez s que va a durar ms.
Al no poder cumplir su objetivo, se frustra, terminando a
terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1, 93-102

menudo discutiendo violentamente con su esposa acerca de


otras cosas, como las diferencias educacionales, de las que,
segn Flavio, Constanza a veces se jacta.

Anlisis, conclusiones y recomendaciones.


La formulacin clnica o formulacin de caso es una
herramienta de trabajo clnico. Facilita la comprensin
de los procesos centrales presentes en la experiencia del
paciente, o bien, permite articular explicaciones acerca de
la conducta de ste alrededor de ciertos temas centrales.
Durante la formacin de psiclogos y terapeutas, es una
excelente estrategia pedaggica en al menos dos momentos
de la formacin. La primera, para ejemplificar la aplicacin
de las teoras de la personalidad en la comprensin del
comportamiento de un individuo. La segunda, como parte
de la formacin de los psiclogos clnicos.
La formulacin de caso es una herramienta de trabajo
que se puede y se debe ocupar una vez que el contacto se
ha establecido y que la alianza de trabajo se ha consolidado.
La enseanza de esto, es uno de los aspectos que ms le ha
costado al autor del presente trabajo transmitir a los estudiantes que utilizan la formulacin clnica por primera vez.
Es bsico que la relacin teraputica, y en particular, una
relacin teraputica clara, son la condicin de posibilidad
de una buena formulacin clnica.
Se supone que la formulacin clnica debe facilitar la
comprensin del caso, y no entorpecerla. Por lo tanto, una
primera pregunta que se debe hacer el clnico, una vez que
tiene la formulacin clnica en sus manos, es si sta refleja
la experiencia que ha tenido con su paciente. Es decir, si su
paciente est ah. Si en esa formulacin realmente estn
contenidas las experiencias que l tuvo con ese paciente.
An cuando un relato no puede reemplazar la experiencia viva y palpitante de la presencia, s pude tener la
capacidad de articular temas nucleares, captar las recurrencias en los temas de la vida de un paciente, agrupar,
como dice Bergner (1998), los eventos recurrentes de la
vida del paciente en ciertas partes esenciales. Una vez
que el (la) terapeuta ha utilizado y ha puesto por escrito su
formulacin clnica, es imprescindible verificar si lo que ah
est puesto corresponde a la vivencia que el terapeuta tuvo
del paciente en la sesin. Muchos terapeutas, debido a un
exceso de intelectualismo o a una falta de conocimientos o
de insight personal, fuerzan el caso para que se ajuste a
la formulacin que han elaborado.
Bergner (1998) seala algunas otras precauciones y
limitaciones, que merecen un comentario aparte.
En primer lugar, destaca la idea de que la formulacin
clnica eficaz debe ser capaz de proveer lineamientos generales para la intervencin clnica. Si no es capaz de hacerlo,
debe ser revisada y reformulada. Asimismo, debe tenerse
siempre presente que es tentativa y que, por lo tanto, debe

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia


estar abierta a revisiones a partir del nuevo material clnico
que vaya surgiendo durante la terapia.
Tanto esta capacidad de reformulacin, como la competencia de utilizar las formulaciones de caso o formulaciones clnicas en la prctica clnica, debe ser llevada
a cabo por psicoterapeutas dispuestos a perfeccionarse
continuamente.
Otro elemento destacado por Bergner es el hecho de
que no siempre las formulaciones clnicas en torno a un
solo tema central son posibles de realizar. En pacientes
multiproblemticos, en determinadas familias, en algunos
casos ms crnicos, el encontrar uno o dos temas centrales
muchas veces es muy dificultoso.
Por ltimo, destacar que el mismo material clnico, en
psicoterapeutas distintos, puede generar formulaciones
clnicas completamente diferentes. Esto se debe por una
parte al reconocimiento de que los distintos enfoques en
psicologa (con los correspondientes marcos epistemolgicos) destacan elementos muy diferentes, generando
explicaciones distintas para los mismos fenmenos, y por
otra, al hecho de que los terapeutas tambin tienen sus
propias cegueras epistmicas, sus escotomas, sus puntos
ciegos. Se ha demostrado, por ejemplo, que las modalidades de terapia, el nivel de experiencia de los terapeuta
y experticia, y la interaccin, predice diferencias en las
formulaciones de caso y en las preconcepciones de ste
(Eells & Lombardt, 2003).
Esto se relaciona con la formacin personal del terapeuta, pero tambin alude al reconocimiento de una condicin
general de incertidumbre epistmica que debe ser tolerada
tanto por los psicoterapeutas (Nuttall, 2002) como por los
cientistas sociales en general a partir de la asuncin del
perspectivismo (Gonzlez, 2002).
Otros aspectos tienen que ver con el momento en que el
(la) paciente llega a consultar, ya que no siempre llega en
el estado del impasse o la crisis. Esto se ve claramente en
pacientes que llegan bajo coercin, contra su voluntad, pero
tambin en pacientes cuya forma habitual de funcionamiento an no le dificulta la adaptacin, siendo funcional.
En los casos en que de hecho no se sabe si se tiene
paciente, la formulacin pierde todo su valor de estimular
la intervencin ya que... quizs no es necesaria una intervencin!. Aqu, otras modalidades de tratamiento alternativas que realzan ms la perspectiva interaccional o ciertas
miradas ms psiquitricas pueden ser ms tiles (Hirsch &
Rosarios, 1987; Othmer & Othmer, 1996). Para ellas, desde
su ptica, podran generarse formulaciones clnicas.
En particular, en relacin a las formulaciones clnicas
desde un enfoque fenomenolgico (pero que se aplican a
muchos enfoques), vuelven a aparecer como figura algunas previsiones y problemas relacionados con el hecho de
que la formulacin clnica no sustituye al encuentro y al
proceso teraputico:

101

1. Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es


capaz de establecer un contacto completo y real, no ser
capaz de hacer formulaciones clnicas que realmente describan la experiencia del paciente y que integren los elementos
relevantes de su vida en una explicacin coherente. Para
el autor del presente artculo, ha sido un redescubrimiento
interesante el percatarse que los asuntos no resueltos de los
terapeutas, con sus correspondientes evitaciones y transferencias, pueden ser proyectadas incluso a textos tan
estructurados como una formulacin clnica. Estos procesos
involucran, entonces, tambin a quin ensea la lgica de
las formulaciones y a quin supervisa. Un segundo tema es
el de la coherencia interna. Los elementos de la anamnesis
y las resistencias deben ser coherentes. Cuando no es as,
generalmente el (la) terapeuta estar proyectando aspectos
no asumidos de l mismo en el caso y en la formulacin
misma.
2. Un terapeuta sin una formacin clnica adecuada
no ser capaz de integrar elementos diagnsticos y psicopatolgicos de una forma prudente y responsable en su
formulacin, y tender a ver a todos los pacientes como
neurticos.
3. La formulacin clnica funciona de forma adecuada slo si se tiene una buena anamnesis o al menos
una cantidad importante de antecedentes biogrficos del
paciente. A pesar de que la historia de interrupciones del
paciente se refleja en cada uno de sus gestos y evitaciones,
la nica forma de sistematizar esta informacin para generar
formulaciones ms robustas, que sustenten cambios de ms
largo plazo, es con una cantidad adecuada de informacin
acerca del paciente.
Un autor que est intentando generar formulaciones clnicas desde un enfoque experiencial es Greenberg (Goldman
& Greenberg, 1997). Dentro de los mltiples aportes que
este autor hace, uno que llama la atencin es el hacer investigacin en conceptos y tcnicas que tradicionalmente
se haban mantenido como dogmas de ciertos enfoques,
sin haber sido probados en su efectividad. El poder llegar
a hacer eso con las formulaciones clnicas, proveer de
herramientas conceptuales para la prctica clnica, basadas
en el conocimiento emprico.

Referencias
Ben-Aron, M. & McCormick, W. (1980) The teaching of formulation. Facts
and deficiencies. Canadian Journal of Psychiatry. 25, 163-166.
Bergner, R. (2003) Characteristics of optimal clinical case formulations: the
linchpin concept. American Journal of Psychotherapy, 52, 287-301.
Bieling, P. & Kuyken, W. (2003) Is cognitive case formulation science
or science fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10,
52-69.
Demicheli, G. (1995). La Comunicacin en Terapia Familiar Sistmica.
Valparaso: Ed. Universidad de Valparaso.
Eells, T. (1997) Handbook of psychotherapy case formulation. New
York: Guilford.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1, 93-102

102

Luis Antonio Gonzlez Bravo

Eells, T. (2001) Update on psychotherapy case formulation research.


Journal Of Psychotherapy Practice And Research, 10, 277-281.
Eells, T., Kendjelic, E. & Lucas, C. (1998) Whats in a case formulation?:
development and use of a content coding manual. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7, 144-153.
Eells T. & Lombardt, K. (2003) Case formulation and treatment concepts
among novice, experienced and expert cognitive-behavioral and psychodynamic therapists. Psychotherapy Research, 13, 187-204.
Ellis, A. (1988) . Desarrollando los ABC de la Terapia Racional Emotiva.
En Mahoney, M. y Freeman, A. Cognicin y Psicoterapia. Barcelona:
Ed. Paids.
Engler, B. (1988) Introduccin a las Teoras de la Personalidad. Mxico:
McGraw-Hill.
Fernndez-Ballesteros, R. (1994). Evaluacin Conductual Hoy: Un
Enfoque Para el Cambio en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid:
Pirmide.
Fleming, J. & Patterson, P. (1993) The teaching of case formulation in
Canada. Canadian Journal of Psychiatry, 38, 345-350.
Gabbard, G. (2006) Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica.
Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin.
Goldman, R. & Greenberg, L. (1997) Case formulation in processexperiential therapy. En: T. Eells, Handbook of Psychotherapy Case
Formulation. New York: Guilford.
Gonzlez, L. (2002) Perspectivas Autorreferenciales en Ciencias Sociales. Cinta de Moebio, Revista Electrnica de Epistemologa de las
Ciencias Sociales, Universidad de Chile. 14 de septiembre de 2002.
Recuperado el 10 de agosto del ao 2006 en http://www.moebio.uchile.
cl/14/gonzalez.htm
Halgin, R. & Krauss, S. (2003). Psicologa de la anormalidad. Mxico:
McGraw-Hill.
Hirsch, H & Rosarios, H. (1987) Estrategias Psicoteraputicas Institucionales. Buenos Aires: Nadir.
Mahoney, M. & Freeman, A. (1988). Cognicin y Psicoterapia. Paids,
Barcelona.
Messer, S, & Wolitsky, D. (1997) The tradicional psychoanalytic approach
to case formulation. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case
formulation. New York: Guilford.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1, 93-102

Minuchin, S. (1982). Familias y Terapia Familiar. Barcelona. Espaa:


Ed. Gedisa.
Morris, S. (2003) A Metamodel of Theories of Psychotherapy: A Guide to
Their Analysis, Comparison, Integration and Use. Clinical Psychology
and Psychotherapy, 10, 118.
Nuttall, J. (2002) Imperatives and perspectives of psychotherapy integration. International Journal of Psychotherapy, 7, 249-264.
Ochoa de Alda, I. (1995). Enfoques en Terapia Familiar Sistmica.
Barcelona: Herder.
Othmer, E. & Othmer, S. (1996). DSM-IV: La entrevista clnica. Barcelona: Masson.
Prez, M. (1996). La psicoterapia desde el punto de vista conductista.
Madrid: Biblioteca Nueva.
Persons, J., Mooney, K. & Padesky, C. (1995) Interrrater reliability of
cognitive-bahavioral case formulations. Cognitive Therapy and Research, 19, 21-34.
Persons, J. & Tompkins, M. (1997) Cognitive-Behavioral Case Formulation. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case formulation.
New York: Guilford.
Rodhes, S. (1983) Un enfoque de desarrollo del Ciclo de Vida Familiar,
Revista de la Escuela de Trabajo Social (39), 20-29.
Rogers, C. & Kinget, G. (1967) Psicoterapia y Relaciones Humanas.
Madrid: Alfaguara.
Sarquis, C. (1993). Introduccin al Estudio de la Pareja Humana. Santiago:
Ed. Universidad Catlica de Chile.
Sim, K., Gwee, K. & Bateman, A. (2005) Case formulation in Psychotherapy: revitalizing its usefulness as a clinical tool. Academic Psychiatry,
29, 289-292.
Sperry, L. (1989). Integrative case Formulations. What they are and how
to write them. Individual Psychology, 435, 500-508.
Sperry, L., Gudeman, J., Blackwell, B. & Faulkner, L. (2000). Psychiatric
Case Formulations. Washington: APA Editions.
Watzlawick, P., Beavin, J. & Jackson, D. (1991). Teora de la comunicacin
Humana. Espaa: Herder.
Winkler, M. & Chacn, M. (1991). Diagnstico en el enfoque humanista:
una visin crtica. Terapia Psicolgica, 16, 41-55.

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia

ANEXO
Estructura de la Formulacin del Caso de Flavio, segn cuatro modelos.
Enfoque Psicoanaltico
I) Aspectos estructurales de la
personalidad:
1) Funciones autnomas del
ego.
El funcionamiento cognitivo
de Flavio no se encuentra
alterado a pesar de la
ansiedad experimentada.
Sin embargo durante el
encuentro sexual, su yo se ve
abrumado por la ansiedad,
lo cual lo lleva una respuesta
disfuncional. En trminos
generales, su funcionamiento
yoico, incluyendo pruebas de
realidad, est en gran parte
intacto.

1)
-
-
-

Enfoque Cognitvo/
Conductual Clsico
La lista de problemas
Escasa duracin de la
relacin sexual.
Dificultad en el control de la
eyaculacin.
Conflictos en la relacin de
pareja.

Enfoque Sistmico Clsico

Enfoque Rogeriano

a) Quin es el (la) paciente?


Ciclo Vital:
Flavio de 30 aos de
a) etapa en que se encuentra la
edad es un hombre
familia:
casado, que trabaja como
Matrimonio y Consolidacin
microempresario dueo de
de la Pareja.
una fotocopiadora. No tiene
titulo profesional, y est
b) que tareas del desarrollo est
casado con Constanza que es
enfrentando
profesora de matemticas.
Formar una pareja
Se presenta a la consulta
Aceptar la idea de tener una
como ansioso, corts,
familia
vergonzoso y algo tmido.
Adaptarse a las relaciones
No obstante llama la atencin
con las familias extendidas
su disposicin de asistir a la
Independizarse de la familia
consulta a buscar solucin a
de origen
un problema muy ntimo.
Iniciar la formacin de una
identidad de pareja
Generar intimidad con su
pareja
Adaptarse a los roles y tareas
de una casa
Manejo del poder
Patrones de resolucin de
conflictos.
c) cuales ha logrado resolver
Formar una pareja
Aceptar la idea de tener una
familia

1) Afectos, impulsos y defensas. 2) Creencias centrales.


Flavio intenta racionalizar
un hombre no debe
los afectos contradictorios
permitirse seales de
que tiene hacia su madre de
debilidad ni de descontrol
cario y hostilidad. Proyecta los hombres somos
hostilidad hacia su esposa.
dominados por la
En el momento de la muerte
excitacin sexual y
de la madre, fallan las
tenemos escaso control
defensas que mantienen
sobre ella y sobre nosotros
inconcientes estos conflictos.
mismos(atribuciones
externas)

d) cuales an no ha conseguido.
Adaptarse a los roles y tareas
de una casa
Iniciar la formacin de una
identidad de pareja
Generar intimidad con su
pareja
Manejo del poder
Patrones de resolucin de
conflictos.
b) Qu le pasa?
Enfoque estructural:
Est muy angustiado por su
a) Cohesin: Existe una baja
desempeo en al rea sexual,
cohesin en el matrimonio.
y por las subsecuentes
b) Subsistemas
recriminaciones e
Aqu el subsistema conyugal
insatisfaccin que su esposa
aparece deteriorndose
le comunica a propsito de
paulatinamente en trminos
el.
de complementariedad,
Hace dos aos que el
intimidad, comunicacin.
problema se manifiesta,
c) Lmites (internos)
estando casado hace 5. El
Da la impresin por la baja
momento de aparicin,
diferenciacin (Bowen) y
coincide temporalmente con
por la sensacin de invasin
la muerte de la madre.
recproca de los espacios, que
los lmites fueran difusos.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1

Luis Antonio Gonzlez Bravo


d) Permeabilidad (lmites
externos)
Existen lmites difusos con
el ambiente
e) Poder
El poder se concentra
principalmente en Ximena.
f) Alineamiento.
No se detectan en el caso.
g) Mapa estructural

Eo
Ea

2) Funciones relacionadas con


3) Precipitantes y situaciones
los objetos.
activantes.
Experimenta sentimientos
contradictorios hacia el
Estimulacin, excitacin
objeto materno. Desde las
preliminar y acto sexual con
relaciones objetales se puede
la esposa.
decir que ha habido un
proceso de internalizacin
de la imagen del padre
dbil y frgil pero tambin
una internalizacin de una
madre agresiva (castratoria,
insatisfecha, demandante
de algo que el hombre no
puede hacer). Por primera
vez en esta relacin ms
estable simblicamente
sustituye a la madre por esta
nueva mujer generndole una
crisis interna.
Hay una prdida de objeto
que desempea, un papel
central en que se desencadene
el sntoma.

h) Mitos y mapas de mundo


Es deber del varn
solucionar sus problemas
de carcter sexual si estos
afectan la satisfaccin de la
esposa.
Enfoque interaccional

2) Identificacin de la secuencia
interaccional a partir de la
puntuacin de la secuencia
de hechos.
Constanza dice: Yo me
molesto y le exijo por que el

no me satisface.
Flavio: Yo me pongo ansioso
por que ella me exige.

4) Explicacin del rol del


paciente ndice como
regulador homeosttico

As como experimenta
vergenza hacia el terapeuta
y angustia hacia su esposa,
siente culpa con su madre por
no haber obtenido un ttulo
profesional.
A la edad del paciente, con
5 aos de matrimonio de
los cuales los tres primeros
fueron satisfactorios, sera
esperable un mayor bienestar
y sintona con su pareja en l
mbito sexual.

c) Cmo es la persona?

1) Descripcin de los axiomas


de la comunicacin y sus
patologas
Contenido y Relacin:
Acuerdo en contenido y
desacuerdo en relacin.
Interaccin de carcter
complementario.
Confusin respecto a los
niveles: tratar de resolver
problemas de relacin a nivel
de contenido.

A nivel de puntuacin de
secuencia de hechos: Circulo
vicioso y profeca que se
cumple a s misma.

3) Identificacin de las
soluciones intentadas.
Tratar de controlar los
sntomas. Mientras ms trata
de controlar el sntoma ms
aparece y los intentos de
solucin fracasan.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1

Flavio se percibe a si mismo


con una contradiccin
importante. Por una parte se
autodescribe como un poco
inseguro, y se presenta como
vergonzoso y culpgeno.
Tambin es este extremo de
su polaridad, se encontraran
los aspectos de su relacin
con su madre que conciernen
a ser regaln de ella y casi
sobreprotegido.
Sin embargo, tambin relata
ser porfiado y tratar de salir
solo de sus problemas. Este
intento por ser independiente
es coherente con otros
aspectos de la visin de si
mismo como son su trabajo
de forma independiente y
sus crticas a la excesiva
pasividad de su padre y
descalificaciones de su madre
hacia l.
Este sera el otro extremo de
su polaridad.

Formulaciones Clnicas en Psicoterapia


4) Funciones relacionadas con el 4) Hiptesis de trabajo.


self. El sentido de si mismo
Los encuentros sexuales
de Flavio es coherente y
bastante estable, pero tambin
con la esposa, en particular
la excitacin previa a la
bastante negativo, ya que est
penetracin, activan las
sujeto a fuertes sentimientos
creencias irracionales en
de vergenza acerca de su
torno al propio desempeo
funcionamiento sexual y
eventualmente acerca de las
y a la falta de control
diferencias educacionales con
sobre la eyaculacin. La
ansiedad provocada por las
su esposa. Probablemente,
creencias sealadas, gatilla la
producto de esta vergenza,
eyaculacin.
suprime parte de sus propios
deseos y aspiraciones.
Por todo esto l no seria
una persona individual
completamente.

El sntoma de Flavio, es un
indicador y un regulador
dentro de una relacin que
no se ha consolidado an
en trminos de intimidad,
sentimientos de igualdad de
valor, diferenciacin, etc.

d) Qu hacer?

Gran parte del problema


se mantiene por el hecho
de que reniega de sus
aspectos ms frgiles,
percibindolos distorsionados
y profundamente
amenazadores. Desde ah
lucha contra ellos.
Desde una perspectiva
humanista la sanacin tiene
que ver ms que con la lucha
contra los aspectos que no
calzan con el yo real, con su
integracin, de tal forma que
pierdan su poder amenazante.

II) Aspectos dinmicos de la


5) Orgenes.
personalidad. Un conflicto
central para Flavio,
Flavio aprendi por
mayormente inconsciente,
modelado de su padre y
son los sentimientos
madre, una percepcin de s
contradictorios que
mismo desvalorizada, con
experimenta hacia su madre
poco control de s mismo,
(de sentirse querido por
pusilnime.
ella y a la vez experimentar Probablemente estas
hostilidad por el trato hacia
creencias han sido
su padre) y hacia su padre,
reforzadas, as como el
al quererlo pero al mismo
propio desempeo castigado
tiempo molestarse por su
en las experiencias vividas.
excesiva pasividad. De aqu
deriva la confusin mental y
la tensin interna.
Existe adems una reedicin
del estilo de relacin de la
familia de origen. Existe
adems culpa u melancola en
la identificacin con el objeto
perdido.
Hay una relacin entre la
muerte de la madre y la
aparicin del sntoma (2
aos)
Est transfiriendo a la esposa
el no satisfacerla, tal como
no satisfizo a su madre al
darle el ttulo antes que
muriera.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1

Luis Antonio Gonzlez Bravo


III) Antecedentes evolutivos.
Hay elementos edpicos que
pueden ser inconscientes
interfiriendo con la
realizacin satisfactoria del
acto sexual. Un motivo para
que Flavio sienta ansiedad
durante el acto sexual puede
ser culpa edpica que requiere
que l deba fallar en orden
de no superar a su padre.

5) El plan de tratamiento.
Objetivo 1 : Aumentar la
expectativa de control sobre
la eyaculacin.
Tcnica: Dilogo socrtico.
Objetivo 2: Aumentar en un
50% el tiempo de duracin
de la relacin sexual sin
eyaculacin.
Tcnica: Tcnica de Semans.
Objetivo 3: Aumentar el
autoreporte de satisfaccin
en la relacin sexual.
Tcnica: Dilogo socrtico,
tcnica de Semans.
Objetivo 4: Mejorar la
calidad de la comunicacin
en la relacin.
Tcnica: Entrenamiento en
habilidades de comunicacin
y de resolucin de problemas
6) Obstculos predichos para el
tratamiento.

IV) Aspectos adaptativos:


fortalezas y debilidades.
A pesar de todas sus
dificultades, Flavio es muy

inteligente, tiene habilidades
en el mbito de los negocios
y la gestin lo que le ha
permito desempearse
laboralmente de forma
exitosa. Esto habla de sus
habilidades adolescentes
de auto preservacin.
Siente amor por su esposa.
Sus defensas son lo
suficientemente flexibles
ya que puede acceder a
sentimientos sin sentirse
abrumados por ellos.
l tambin se ve capaz de
confiar en el (la) entrevistador
(a) y de formar los comienzos
de una relacin teraputica.

terapia psicolgica 2009, Vol. 27, N1

Dificultades que puede


presentar Flavio y/o su
pareja para abordar la
problemtica de carcter
sexual.